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医院感染管理科、护理部和医院感染的管理委员会进行综合研究和分析,对医院感染的管理制度和控制标准进行制度的制定和完善。护理部和我院的感染科根据医院的实际情况给予管理制度的制定,可使各级人员在活动和操作时都能有章可循,并给予考核标准的制定,每个月都给予量化评分,将存在和反馈出现的问题给予整理和改正,把院感科的考核结果以及护理质量与奖金挂钩,使护理人员都能积极进行感染的防控。同时使工作人员明确自己的职责,对规章制度给予严格落实。因为患者入院的安排到离开医院的终末处置,在这一过程中随时都可能有医院感染的出现,因此在感染控制的工作中,必须落实到每个操作环节,对于医疗用品都要有明确的管理措施。
2加强管理和监督
重点科室中有较大的感染隐患,容易在医院导致感染报复,比如,手术室、处置室、供应室、内镜室、重症监护室等。医院感染管理科要使护士长的管理职能进行充分发挥,并加强相应的管理和监督。对无菌物品给予良好管理,首先对其给予分门别类的放置,保持整齐的摆放,坚持上进下出、左进右出的原则,并使无菌的存放间做到清洁干燥,而在无菌物品的拿取前要严格洗手,戴帽子和口罩,穿工作服。并检查每样物品的有效期,对于过期的物品要再次灭菌消毒。对于无菌物品要有专门人员负责管理和发放,避免对患者使用消毒不合格的物品。根据医疗的废物管理措施,将医疗废物全部收集存放,并按照要求进行处理,避免在医院出现交叉感染的情况,并设立专门的登记本,对转运进行记录,并要求双方签名进行交接,规范处理医疗废物。
3加强培训
提高医护人员对医院感染良好控制的依从性和执行力,则必须要对护理人员采取专项培训,提高这方面知识和操作的能力。首先要进行岗前培训和全员培训,作为新上岗的和在岗护理人员的一门必修课,主要内容有标准预防、手卫生、消毒灭菌、职业防护和隔离技术。尤其加强手卫生,因为护理人员在工作中较忙,有较多的操作,且没有完备的洗手设施,很多人员都只在操作后进行洗手,部分人员在操作前并没有洗手等清洁措施,因此就有戴手套操作不能够及时洗手的情况。在普及相关知识的同时,要在护理活动中积极贯穿这些防范措施,在相应的预防和控制中可使医院感染有所降低。增强护理人员的责任感和职业道德,使其认识到如果因为自己的疏忽,而导致患者出现医院感染会带来较大的痛苦,从而提高感染措施贯穿的依从性。
4消毒管理
为减少院内感染,就要给予全面的消毒和灭菌。其中包括对器械的消毒,要求配套的镊罐,并加盖,一周进行2次灭菌。对于无菌镊,要保持干式存放的原则。对消毒液进行浓度的检查,用试纸检测浓度是否符合要求。对护理盘也要给予消毒管理,对护理盘给予全面清洁,能用一次性用品的就用一次性的,对气圈的用物给予定期消毒,并对气管内的套管给予煮沸消毒,每8小时进行一次操作。体温表在使用后要给予常规的消毒处理,并对盛放器皿给予清洁处理,并与被污染过的体温表分开放置。每个病房中都要有空气消毒机,保持清洁,每天清洗滤网,每周进行消毒;在换药室、治疗室和处置室中每天给予空气消毒机消毒,并进行准确登记。对床头柜、椅子和病床每天都要进行擦拭,桌面每天擦拭2次,床单及时更换,保持床铺的整齐和清洁。并给予良好的物品管理,使物品的包装坚持标准化和规范化,针对物品的种类选择良好的包装材料,对于无菌物品选择专人负责,并药物放置物品的货架与地面有20厘米的距离,并与墙面有5厘米的距离,且月房顶有20厘米的距离。针对有效期进行先后发放。
5结束语
1.1医院感染管理信息化系统的开发为了提高医院感染管理的效率,实现前瞻性的医院感染监测和暴发流行的预警管理,中心决定开发一套适合我中心实际情况和客观需求的医院感染管理信息化系统(IMSHI),在长达两年半的调研、设计、论证与招标等一系列工作后,选择了专业化的信息软件公司进驻,根据中心运作特点和医院感染要求设置各类模块接口,2013年7月医院感染上报等模块逐步投入使用。IMSHI的上线基本上替代了医院感染管理中的纸质材料,医师上报医院感染病例只需登录系统的临床医师端口进行简单操作即可。系统能按照预先设定的预警条件发现疑似医院感染病例,形成医院感染患者预警列表,点击列表中的患者条目,便能详细浏览该患者的医院感染相关因素的信息,例如抗菌药物和导管留置医嘱、体温、常规检验、病原体检查、病程记录、手术信息、特殊检查报告、转床记录、住院记录和感染记录,见图1。临床医师根据这些信息填报电子医院感染病例上报卡见图2。填写时只需要进行简单的勾选,然后提交即可,这样加快了医师处理医院感染病例上报的效率。
1.2IMSHI手机短信及消息提醒功能的开发医院感染上报模块的上线虽然极大方便了临床医师的上报工作,但由于日常医疗工作及科研任务繁重,经常忽视医院感染上报;同时,通常临床医师不会主动打开医院感染管理信息化系统进行浏览查看。对此,先后开发了手机短信提醒功能(SMSalerts)及电脑桌面“消息提醒”。
1.3IMSHI上线后配套管理的完善为改善临床医师医院感染上报依从性的目标初步拟定了以下的管理干预措施:(1)充分发挥各临床科室控感医师、护士的效能:各临床科室原已设立控制感染医师、护士各1名,除负责一般医护工作外,还负责协助科室领导管理科内的医院感染管理工作。(2)通知全院临床医师医院感染信息提醒必须7d内处理,超期按病例漏报处理,扣该科医院感染管理绩效分数;同时在发送干预信息时附加该类提醒,加强临床医师对医院感染上报的关注度。(3)医院感染管理工作人员定期下病房考察,迟迟未报的医院感染疑似患者的情况,与主管医师沟通,了解其不上报的原因,使医院感染管理科与临床医师在医院感染的诊断和处理上形成共识、和谐协作。(4)完善医院感染管理绩效考核制度,使之更加具体化。(5)向院领导建议设立医院感染管理绩效奖,通过权责具体、奖罚分明的制度改进及人性化的制度落实,与医院感染管理信息化平台相互配合,有效提高了防治中心临床医师医院感染病例上报的依从性及其他医院感染事务的管理效能。
2结果
本中心IMSHI系统于2013年7月份开始逐步上线使用,选取2013年9月-2014年2月医院感染管理数据作为改进后的数据,以2012年9月-2013年2月医院感染管理数据作为改进前数据进行同期比较,差异有统计学意义(P<0.01)。
3讨论
按照《医院感染管理办法》规定,医院设立了独立的医院感染管理科,由院感专职人员负责全院医院感染管理各项工作。医院感染预防与控制涉及多环节、多领域、多学科,单凭院感专职人员的力量远远不够。因此,建立以感染管理委员会-医院感染管理科-临床感染控制小组为主的三级管理网显得尤为重要。院长亲自担任院感委员会主任,职能部门、临床科室主任、重点科室护士长组成院感委员会成员;临床感染控制小组成员由科主任、护士长、住院总、护理骨干组成。领导重视是做好医院感染管理工作的前提,各职能部门的配合是医院感染控制工作的保障,三级院感管理网的建立有利于院感管理各项工作的开展。
2完善相关制度
制度是管理的基础与保证。院感专职人员应首先熟悉并掌握院感管理相关法规及规范要求,结合本院具体情况,制定出相应的医院感染管理制度、工作制度、工作流程、评价方法等。但应注意,制度不在于数量、文字的多少,必须根据国家或相关部门的文件要求,并结合本院实际制定才是最好的。制定好的制度不应长久不变,还应结合本院院感管理目标、工作要求及时进行修订、完善,以更好地指导、规范临床院感控制各项工作的开展,使各项制度真正落到实处而不停留于表面。
3重视全员培训
医院感染涉及临床、医技、后勤、行政等多个部门,医院感染预防与控制需要全体医务人员共同参与才能完成。因此,院感管理知识的培训应普及每一个工作人员。医院感染专职人员、医务人员、工勤人员应当掌握与其本职工作相关的医院感染预防与控制知识,充分认识医院感染管理工作的重要性,有效预防或控制医院感染的发生。
3.1专职人员的培训医院感染管理专职人员素质的高低直接关系到医院感染管理工作开展的好坏。院感专职人员必须熟悉相关法律法规、操作规范,具备丰富的专业知识、较强的管理能力,定期接受市级、区级医院感染防控知识的培训,以更好地开展各项工作,督导临床。
3.2护士长的培训护士长是临床感染控制小组重要成员之一,是各科消毒、隔离工作的管理者及执行者。护士长院感管理意识的高低直接关系到本科医务人员各项规范的执行情况及院感控制效果。因此,院感科每季度针对院感管理相关法律法规、操作规范及各科消毒灭菌、隔离技术、无菌操作、环境监测等存在的问题对各科护士长进行专场培训指导、提出整改措施、并限期整改。以提高各科护士长对院感管理的认识,重视医院感染管理,认真落实各项规章制度,预防或减少医院感染的发生。
3.3全院医务人员的培训感染管理科每年组织全院医务人员进行医院感染相关知识培训及考核1~2次,除值班人员、进修人员、生产生病人员外,其余人员均参加。提高医务人员医院感染防范意识,自觉执行各项规章制度、工作规范,将医院感染预防和控制工作始终贯穿于医疗活动中。
3.4院感控制小组的培训各科感染控制小组每季度针对相关法规、规范、存在的问题、薄弱环节、高危因素对本科医务人员进行一次培训指导。院感科统一制定培训登记本,各科建立培训登记记录,医务人员全年培训时间不得少于6学时。
3.5新上岗人员的培训每年新上岗医生、护士、医技人员,院感科集中进行岗前培训,考核合格后上岗;进修人员、实习人员由所在科室进行医院感染相关知识的培训及考核。
3.6工勤人员的培训工勤人员工作范围广、流动性大、缺乏基本医学常识、接触污染物、医疗废物机会较多,极易引起院内交叉感染。而后勤管理人员一般不是专业人员,相关专业知识缺乏,无法完成工勤人员院感知识的培训。因此,工勤人员院感知识的培训考核由院感专职人员完成,针对卫生知识、消毒隔离常识、手卫生、医疗废物的正确处理每年培训1~2次。
4医院感染监测
医院感染监测是预防和控制医院感染的基础。通过监测,可以减少医院感染危险因素,评价控制措施效果,提供医院感染本底率,及时发现和鉴别医院感染爆发,为医院在医院感染方面受到的指控提供辩护依据。
4.1医院感染病例监测我院医院感染病例监测工作经历了回顾性调查-前瞻性调查、全面综合性监测-目标性监测的过程。院感专职人员每周一次主动深入临床,针对重点部门、重点部位、重点环节、高危人群开展目标性监测。如:呼吸机相关性肺炎、导管相关性感染、外科手术部位医院感染、医务人员针刺伤、细菌耐药性的监测等。监测结果每季度以院感通讯的形式反馈院感委员会各成员。
4.2环境卫生学监测医院环境卫生监测涉及多个项目,院感科首先组织各科护士长或全院护士进行《医疗机构消毒技术规范》、《医院环境监测卫生标准》相关知识培训,使其掌握消毒方法、采样时间、采样高度、采样面积、采样方法等关键环节,以保证监测数据的准确性。各科每月按计划对各类环境的空气、物表、医务人员手进行监测采样,监测结果由院感科统一制表并随同监测单下发各科保存。院感科每季度对重点科室的环境卫生进行随机抽样监测,凡监测结果不合格的科室必须认真查找原因,提出整改措施,消毒后重新采样监测。
4.3消毒灭菌效果监测建立器械液监测、更换登记记录本,对使用中的消毒液、灭菌液按要求进行化学监测和生物监测,监测结果张贴于记录本上以备检查;建立内镜清洗消毒登记记录,灭菌内镜每月1次、消毒内镜每季度1次进行消毒灭菌效果监测;供应室、手术室、口腔科所使用的压力蒸汽灭菌器按要求进行工艺、化学、生物监测,灭菌物品每月随机采样进行灭菌效果监测;建立紫外线日常消毒记录,院感专职人员每半年对全院紫外线灯管进行强度监测1次,监测结果不合格的灯管科室立即更换,并重新进行强度监测。所有监测结果以月总形式反馈相关科室或部门。
5医院感染控制
医院感染的预防与控制是医院感染管理的目的。按照相关法律法规要求,院感科建立了适合本院的《万盛区人民医院感染管理考核细则》,交院感委员会讨论通过后执行。院感专职人员每月定期或不定期对各科消毒隔离、无菌操作、医务人员手卫生依从性、医疗废物的管理进行督查;对手术室、供应室、ICU、内镜室、口腔科、产房、新生儿病的建筑布局、工作流程、必备设施、手卫生、职业防护进行重点检查。督查存在的问题给予现场指导,提出整改意见或建议并限期整改。督查结果、督查意见每月以月报方式反馈护士长,必要时以院感通讯的形式通报全院,以引起大家的重视。按照《考核细则》要求,院感科每月对各科督查存在的问题、监测不合格项目打分,并给予相应的经济处罚;每季度评选三个院感管理优秀科室,给予一定的经济奖励,并全院通报。
王丽:女,硕士,护师
通讯作者:申玉洁,女,本科,护师,助理护士长
王丽 张先红 付利珍 吴序华 何莎莎 高雄 刘艳 代蓉华 申玉洁
摘要目的:探讨“品管圈”活动在新生儿留置胃管意外脱管中的作用。方法:成立品管圈小组,严格按照PDCA的步骤,通过确立活动主题,拟定活动计划,把握现况,设定目标,分析原因,进行对策的拟定实施及检讨等程序,开展“品管圈”活动。结果:新生儿留置胃管意外脱管率由改善前的82.50%降至改善后的21.43%,差异有统计学意义(P<0.05);此外,活动后每个患儿在胃管使用方面成本节约了3.36元。结论:“品管圈”活动能有效降低新生儿留置胃管的意外脱管率,减轻患儿痛苦,并能有效节约成本,避免浪费。
关键词 品管圈;新生儿;留置胃管;意外脱管doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.03.002
Effects of quality control circle activities in reducing the unplanned extubation of neonatal gastric tube
WANG Li,ZHANG Xian-hong,FU Li-zhen,et al(The Childnen′s Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing400014)
AbstractObjective:To explore the effects of quality control circle (QCC) activities in the unplanned extubation of neonatal gastric tube.Methods:A QCC work group was set up. Group member carried out the activities according to procedure of P-D-C-A. The phrases of the activities were composed of determining the subject, drawing up a plan, grasping existing circumstances, setting target, analyzing reasons, planning of game and so on.Results:The incidence rate of the unplanned extubation of neonatal gastric tube decreased from 82.50% to 21.43% after intervention. There was statistically significant difference (P<0.05). Additional, there was cost savings of 3.36 yuan RMB for the neonate using neonatal gastric tubes.Conclusion:The application of QCC activities can effectively decrease the incidence rate of the unplanned extubation of neonatal gastric tube, alleviate the suffering of patients, save cost.
Key wordsQuality control circle;Neonate;Gastric tube;Unplanned extubation
随着围产医学的迅猛发展,新生儿,尤其是早产儿的存活率已大大提高,但由于其吸吮、吞咽及消化功能都比较弱,往往带来喂养困难或是消化道的疾病,因此留置胃管不仅成为新生儿胃肠道喂养获得良好营养支持的主要渠道,也是评估及改善患儿胃内状况的重要工具。据调查显示,新生儿留置胃管意外脱管率显著高于成人[1,2]。反复的插管不仅会造成患儿的损伤,使其住院天数延长、住院费用增加,而且也增加了院内感染的机会[3,4],此外还增加了护士的工作量,不利于护理人员安全意识及责任心的培养。品管圈(quality control circle,QCC)是从事相同或相似工作的基层人员,自发进行的品质管理活动[5]。我院新生儿一病房自2012年成立QCC小组以来,针对患儿留置胃管意外脱管率高的问题,通过头脑风暴方式,不断发掘临床护理工作中存在的问题,并利用品管手法加以分析、改善,取得了良好效果,现报道如下。
1资料与方法
1.1组圈“品管圈”活动从2012年11月在我科首次发起,通过对全科护理人员进行QCC活动的知识培训后,我们遵循指导性原则进行组圈,最终确定“品管圈”成员共9人,其中副主任护师1人,主管护师2人,护师6人。研究生学历占11%,本科学历占89%。此外,我们选出辅导员1人,圈长1人,圈秘1人,圈员6人,并明确辅导员、圈长、圈秘、圈员的职责。
1.2圈名、圈徽及圈歌、圈舞的选定每1个品管圈都有1个圈名和圈徽[6],我们也不例外,为了集思广益,QCC小组成员发动全科护理人员开动脑筋,各自设计圈名和圈徽,最终通过两轮投票,“摇篮圈”成为QCC小组活动的圈名。圈名的寓意为:小小的摇篮象征着温暖的怀抱,它寄托着父母的期待,也承载着祖国的未来;新生儿一病房的每一位“临时妈妈”愿用自己温暖的双手铸就生命的摇篮,为折翅的小天使驱赶病痛,让他们重新自由翱翔。整个圈徽由3部分组成,底部代表着“临时妈妈”托起生命摇篮的双手;中间部分代表着降临人间的小天使甜甜的睡在温暖的摇篮里,顶部的繁星点点象征着祝福与希望。此外,为了丰富“品管圈”活动的文化内涵,我科QCC小组成员还制作了圈歌、圈舞。
1.3方法
1.3.1主题选定召开“摇篮圈”全体圈员会议,利用“头脑风暴法”,充分挖掘临床护理工作中需要解决的问题,分别依据上级政策、可行性、迫切性、圈能力,按5,3,1分来进行评分,最终选出“摇篮圈”第一圈活动的主题为“降低新生儿留置胃管的意外脱管率”。将本课题报我院护理品管办审批,通过后立即开展活动。
1.3.2活动安排一般3~5个月为1个“摇篮圈”活动的周期,一期活动解决1个主题,每1~2周召开1次圈会议,每次会议50~60 min,并有专门人员负责会议记录。“摇篮圈”第一圈活动开始于2013年1月7日,历时15周,按照计划、实施、确认、处置分别占30%,40%,20%,10%的比例开展活动,每项具体的步骤都指定2名负责人,并且绘制了详细的活动计划甘特图。
1.3.3现况把握为了对我科新生儿留置胃管的护理工作内容进行充分的掌握,“摇篮圈”小组成员首先绘制了“新生儿胃管护理流程图”;然后通过脑力激荡法讨论并设计出“新生儿留置胃管意外脱管原因调查表”,充分利用“三现原则”进行现况调查,以便制定查检表;最后根据查检表,绘制了改善前的柏拉图(图1)。同时我们得出了新生儿留置胃管意外脱管的原因主要为:患儿烦躁,镇静约束不到位;胃管固定方式不当;患儿分泌物多,易打湿胶布;护士操作不当等,共占83%。依据80/20原则,将以上原因列为本圈活动改善的重点。
1.3.4目标设定根据品管方法目标值设定公式[7],对新生儿留置胃管意外脱管率进行目标设定。目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)。现况值通过现况调查得出为82.5%;改善重点从柏拉图中得出为83%;圈能力通过圈小组成员的综合评定为70%。因此,我们的目标值=82.5%-(82.5%×83%×70%)=34.57%,即拟定我科新生儿留置胃管意外脱管率由82.5%降至34.57%,降幅为47.93%。
1.3.5解析明确目标后,组织圈员利用鱼骨图手法(图2),从人、物品、环境、方法4个方面对新生儿留置胃管意外脱管的原因进行分析,将所有的小原因进行评分,按80/20原则选定要因(椭圆框内表示要因)。
1.3.6对策拟定、实施及检讨针对要因,全体圈员通过头脑风暴寻求改善对策,并对每一对策依可行性、经济性、圈能力来进行评分,按80/20原则共拟定4个对策,经上级核准后进行改善实施。详细的对策方案具体如下:
1.3.6.1针对患儿烦躁易自行拔脱胃管情况,首先排查患儿烦躁的原因,尽量减少外界环境给患儿带来的不适,保持病区环境安静、温湿度及光线适宜,操作尽量集中进行,尽量减少对患儿的干扰;其次,严格落实基础护理,增强患儿的舒适度;最后,强化护士的责任心及爱心,加大对患儿的安抚力度。
1.3.6.2针对胃管固定方法不统一、不规范情况,通过查阅大量的文献资料后,制定了适合新生儿的合理有效的胃管固定方法,科室内小范围试验后,形成统一的标准,并组织全科护士进行学习。具体方法如下:清洁患儿一侧面颊,然后均匀涂抹3 M液体敷料,涂抹面积稍大于半张3 M透明敷贴的面积,将胃管外露部分沿嘴角至耳垂连线方向固定,从嘴角旁开1横指处起(以患儿示指为准),放置半张3 M透明敷贴,无张力平整覆盖后塑形、粘贴。
1.3.6.3针对患儿口、鼻腔分泌物多,易打湿胶布,导致胃管滑脱,我们固定胃管前,首先清洁患儿口鼻腔周围的皮肤,并选择防水、透气的3 M透明敷贴固定胃管;此外加强对患儿的巡视,发现口鼻腔分泌物及时清理,加强呼吸道的护理,如雾化、翻身拍背等,必要时遵医嘱合理使用抗感染的药物。
1.3.6.4针对医务人员、护理员过度牵拉导致胃管滑脱,我们首先加强管道、线路的规范放置,在胃管末端贴有醒目标识,同时床头放有温馨提示牌;其次,加强对全科医务人员、护理员的培训,尤其是新进科室人员(进修、实习、轮转人员),反复强调胃管的重要性及接触患儿动作轻柔的重要性,避免强行牵拉胃管。
1.4效果观察为了检验对策的效果,我们又制定了改善后的新生儿留置胃管意外脱管原因调查表,通过将近6周的调查,经确认以上四种对策有效。
1.5统计学处理应用spss 16.0统计学软件进行统计学分析,计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1有形成果
2.1.1新生儿留置胃管的意外脱管率明显降低通过QCC活动后,我科新生儿留置胃管的意外脱管率由活动前的82.5%降至活动后的21.43%,两者比较有统计学意义(P<0.05)(表1)。我们的目标达成率为:(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100%=(21.43%-82.5%)/(34.57%-82.5%)×100%=127.4%。进步率为:(改善前-改善后)/改善前×100%=(82.5%-21.43%)/82.5%×100%=74.02%。
2.1.2节约成本每根胃管的进价是5.5元,方法改进后,每位患儿在胃管使用上的成本节约为:(82.5%-21.43%)×5.5=3.36元。
2.2无形成果QCC活动前后对每一位圈员自信心、解决问题能力、团队凝聚力、责任心、积极性、成就感、沟通协调能力、品管手法8项内容进行调查,每项内容1~5分,计算出每项的总分及平均分,绘制出雷达图(图3)。结果显示,每项指标都有提高,尤其是在品管手法和团队凝聚力方面提高最为明显。
3讨论
“品管圈”活动是通过科学的方法找出并确定工作中存在的主要问题,并有针对性地解决这些问题[8]。我科通过开展QCC活动,全体圈员不仅学会了头脑风暴法、甘特图、查检表、柏拉图、鱼骨图、雷达图等基本的品质管理工具,而且能够从临床护理工作的实际出发,由外及内,由点到面的层层剖析,从诸多因素中找出要因,制定长久有效的实施对策,达到降低新生儿留置胃管的意外脱管率,节约了成本,减轻了患者的痛苦和经济负担,同时也降低了护士的工作量,减轻了工作压力,避免差错事故的发生,从而使临床的护理工作及质量管理更加科学化、系统化、精细化。
“品管圈”强调的是一种自下而上的新型管理模式,这种管理模式是对传统自上而下管理模式的合理补充,使医院充满活力和创造力[9]。在QCC活动的过程中,圈员自动自发的参与活动,享有自主权、参与权和管理权,在这种轻松愉悦的现场管理模式下,圈员既是工作的实施者,又是工作的管理者,获得工作中最大的成就感和满足感,从而提高了工作积极性、责任感和团队凝聚力等。
最后,通过成果汇报与学术总结提升了PPT制作能力,锻炼了演讲能力,也在一定程度上提升了学术论文撰写及科研能力,并通过成果分享,逐步带动全科及其他护理单元,推动全院实施科学管理,从而有效提高护理质量。
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