职工医疗保险精选(九篇)
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第1篇：职工医疗保险范文
第一条为保障城镇职工的基本医疗，建立基本医疗保险制度，根据《中华人民共和国劳动法》及国家和省的有关规定，结合本市实际情况，制定本办法。
第二条本办法适用于本市行政区域内企业、个体经济组织、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位(以下统称用人单位)及其在职职工和退休人员(以下统称参保人员)。
第三条基本医疗保险实行属地管理。跨地区、生产流动性较大的用人单位及其职工，应当按相对集中的方式参加所在统筹地区的基本医疗保险。
第四条基本医疗保险的水平应当与本市生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应；基本医疗保险费应当由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人医疗帐户相结合；逐步形成多层次的医疗保障体系。
第五条市劳动保障行政部门主管本市城镇基本医疗保险工作，负责本办法的组织实施。区、县级市劳动保障行政部门依职权负责辖区内医疗保险的管理和服务工作。
劳动保障行政部门的社会保险经办机构具体办理医疗保险事务。
财政、地税、物价、卫生、食品药品监管、工商、审计、民政、人事、教育、工会等有关部门和组织，按照各自职责协同实施本办法。
第二章医疗保险费的征缴
第六条用人单位应当按照劳动保障行政部门的规定，到指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。
用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自终止或者变更之日起30日内，到原登记机构办理注销或者变更登记手续。
第七条在职职工和用人单位应当按月足额缴纳基本医疗保险费。
在职职工的缴费基数为本人上年度申报个人所得税工资、薪金收入的月平均数；单位新增职工的缴费基数为参加社会保险当月本人申报个人所得税工资、薪金收入总额。个人所得税工资、薪金收入月平均数超过上年度本市单位职工月平均工资300％的，超过部分不计入缴费基数；低于上年度本市单位职工月平均工资60％的，以上年度本市单位职工月平均工资的60％为缴费基数。用人单位的缴费基数为本单位在职职工缴费基数之和。
在职职工个人应当按其缴费基数的2％缴纳基本医疗保险费，用人单位应当按其缴费基数的8％缴纳基本医疗保险费。
第八条参保人员办理退休手续时，基本医疗保险实际缴费年限(以下简称缴费年限)须满10年，退休后方可享受基本医疗保险待遇。缴费年限不满10年的，应当一次性缴纳不足年限(按月计算)的过渡性基本医疗保险金(以下简称过渡金)；一次性缴纳确有困难的，经市劳动保障行政部门批准可以按月缴纳。过渡金的缴费标准为上年度本市单位职工月平均工资的7．5％。
用人单位应当按参保人员在本单位工作期间未参加基本医疗保险的年限为其一次性缴纳过渡金，仍不足缴费年限部分由其本人一次性缴纳，并由用人单位代收代缴。
军队转业或者经劳动、人事行政部门批准调入本市行政区内用人单位的职工，其之前的工作年限，由调入的首家用人单位承认，连续计算工龄，并按照前款的规定为其缴纳过渡金。
第九条用人单位与年满50岁的男性职工、年满40岁的女性职工解除或者终止劳动关系时，其职工达到以上年龄至解除或者终止劳动关系期间未参加基本医疗保险的年限，用人单位应当按其在本单位的实际工作年限一次性计缴过渡金，计算其参加基本医疗保险的缴费年限。
第十条社会申办退休的人员不足缴费年限应缴纳的过渡金，扣除单位计缴、计发部分后的剩余部分，按以下标准享受各级人民政府设立的专项资金资助：20*年12月1日前养老保险缴费年限(含视同养老保险缴费年限，下同)满25年的，由政府专项资金全额资助缴纳；满20年不满25年的，由政府专项资金资助缴纳50％，本人缴纳50％；不满20年的，其过渡金全部由本人缴纳。
具有本市城镇户籍，年满50岁的男性、年满40岁的女性失业后再就业的人员，在新单位退休时，应由个人缴纳的过渡金由各级人民政府设立的专项资金参照前款规定资助缴纳。
第十一条用人单位应当缴纳的基本医疗保险费和过渡金，按照财税部门的规定列支。职工个人按规定比例缴纳的基本医疗保险费，从个人所得税应纳税所得额中扣除。
第十二条用人单位应当缴纳的基本医疗保险费和过渡金，统一由地税部门征收，及时缴入社会保障基金财政专户。社会保险经办机构协同做好征缴的相关工作。
职工个人应当缴纳的基本医疗保险费，由用人单位按月从其本人工资中代扣代缴。
依法缴纳的基本医疗保险费和过渡金一经缴纳，不予退还。
第十三条基本医疗保险缴费率的调整，由市劳动保障行政部门会同财政部门提出，经省、市人民政府批准后，由市人民政府公布。
第十四条用人单位应当如实申报上年度个人所得税的工资、薪金收入的月平均数，社会保险经办机构按照规定核定基本医疗保险费缴费基数。
第十五条用人单位依法转让、分立、合并、关闭、破产时，应当依法清偿欠缴的基本医疗保险费、过渡金、利息及滞纳金。
第三章统筹基金和个人医疗帐户
第十六条用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费以及当期的过渡金，由社会保险经办机构建立统筹基金和个人医疗帐户，按照统帐的支付范围分别核算，不得互相挤占。
用人单位或者个人缴纳的过渡金，以及由各级人民政府设立的专项资金资助缴纳的过渡金，根据当月享受医疗保险待遇的退休人员人数，以上年度本市单位职工月平均工资7．5％的75％为标准，按月计提使用。
第十七条当年统筹基金由下列各项构成：
(一)用人单位缴纳的基本医疗保险费和当年划拨的过渡金，按规定划入个人医疗帐户的部分除外；
(二)统筹基金的结余及利息；
(三)按规定收取的滞纳金；
(四)政府资助金；
(五)合法收入。
第十八条参保人员个人医疗帐户由下列各项构成：
(一)在职职工个人缴费的全部；
(二)从用人单位缴纳的基本医疗保险费和过渡金中，按本办法第十九条规定划入的部分；
(三)个人医疗帐户的利息等合法收入。
第十九条个人医疗帐户划入基数：在职职工为本年度本人基本医疗保险月缴费基数，退休人员为上年度本市单位职工月平均工资。
从用人单位缴纳的基本医疗保险费和当期的过渡金中，按月划入个人医疗帐户的比例为：
(一)35周岁以下为1％；
(二)满35周岁至45周岁以下为2％；
(三)满45周岁至退休前为2．8％；
(四)退休人员为5．1％。
第二十条个人医疗帐户的本金和利息用于支付基本医疗费用，可以结转使用，不得提取现金或者挪作他用。
参保人员死亡后，个人医疗帐户余额划入其继承人的个人医疗帐户；继承人未参加基本医疗保险的，个人医疗帐户余额可以一次性支付给继承人；没有继承人的，个人医疗帐户余额纳入基本医疗保险统筹基金。
第二十一条个人医疗帐户年末储存余额的利率和计息办法，按照国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的有关规定执行。
社会保险经办机构及相关银行应当为参保人员查询个人医疗帐户资金收支情况提供便利。
第四章医疗保险费用的支付与结算
第二十二条用人单位及其职工按规定参加基本医疗保险并按时足额缴费的，参保人员可以在次月享受基本医疗保险待遇。终止医疗保险关系后，在停止缴费的次月，停止享受基本医疗保险待遇，但个人医疗帐户余额可以继续使用。
用人单位和参保人员不按时缴纳医疗保险费(以下简称欠缴费)的，在欠缴费次月起，参保人员暂不享受基本医疗保险待遇；在3个月内补缴欠缴费用、利息和滞纳金的，可以补付延期缴费期间应由统筹基金支付的医疗费用，累计参保人员缴费年限并将相应金额补划入个人医疗帐户；在3个月后补缴欠缴费用、利息和滞纳金的，累计参保人员缴费年限并补划拨个人医疗帐户，不补付基本医疗保险统筹待遇，期间参保人员发生的有关医疗费用由用人单位负责。
第二十三条医疗保险金支付参保人员的医疗费用，应当符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准及基本医疗保险的规定。
基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准根据国家、省的规定另行公布。
市劳动保障行政部门可以根据经济发展水平和实际情况调整基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施的统筹基金支付比例，报市人民政府批准后执行。
第二十四条统筹基金按比例支付起付标准以上、最高限额以下住院、门诊特定项目的基本医疗费用以及指定慢性病的基本医疗费用。
个人医疗帐户支付下列基本医疗费用：
(一)门诊普通疾病、急诊的基本医疗费用；
(二)住院、门诊特定项目及指定慢性病等基本医疗费用中，应当由个人负担的费用；
(三)持处方到定点零售药店配药，或者购买非处方药的费用；
(四)国家、省医疗保险政策规定的其他费用。
第二十五条门诊特定项目包括下列范围：
(一)在二、三级定点医疗机构急诊观察室留院观察进行的治疗；
(二)在一、二级定点医疗机构或者定点社区卫生服务机构开设的家庭病床进行的治疗；
(三)患恶性肿瘤在指定的定点医疗机构进行的门诊化学治疗、放射治疗及其期间的辅助治疗；患尿毒症在指定的定点医疗机构进行的门诊透析治疗；
(四)在指定的定点医疗机构施行肾移植治疗手术后，继续在指定的定点医疗机构门诊进行的抗排异治疗；
(五)患血友病在三级综合定点医疗机构进行的门诊治疗。
(六)按照本办法第三十条规定增设的疾病或者治疗项目。
第二十六条参保人员每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准(以下简称起付标准)，按以下标准确定：
(一)在职职工：一级医疗机构为500元；二级医疗机构为1，000元；三级医疗机构为2，000元。
(二)退休人员：一级医疗机构为350元；二级医疗机构为700元；三级医疗机构为l，400元。
参保人员住院发生的指定单病种、项目的起付标准，由市劳动保障行政部门和财政部门另行制定并公布。
第二十七条门诊特定项目基本医疗费用的起付标准，按以下标准确定：
(一)急诊留院观察起付标准按在职人员在三级定点医疗机构住院的起付标准确定，每一社会保险年度计算一次。
(二)家庭病床起付标准按参保人员在一级定点医疗机构住院的起付标准确定，每90日计算一次。
(三)其他门诊特定项目不设基本医疗费用统筹基金起付标准。
第二十八条参保人员住院和门诊特定项目起付标准以上的基本医疗费用，统筹基金按以下比例支付：
(一)在职职工：一级医院为90％；二级医院为85％；三级医院为80％。
(二)退休人员：一级医院为93％；二级医院为89．5％；三级医院为86％。
家庭病床起付标准以上的基本医疗费用，统筹基金按参保人员在一级定点医疗机构住院的支付比例确定。
第二十九条在每一社会保险年度内，基本医疗保险统筹基金支付参保人员住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用，累计最高限额为上年度本市单位职工年平均工资的4倍。
第三十条统筹基金支付住院发生的指定单病种或者项目、门诊特定项目和指定慢性病的范围、标准及办法，由市劳动保障行政部门会同财政部门、卫生部门另行制定，并向社会公布。
参保人员住院及门诊特定项目基本医疗费用的起付标准及共付比例的调整，由市劳动保障行政部门会同财政部门根据医疗保金收支结余情况提出，报市人民政府批准后施行。
第三十一条有下列情形之一的，参保人员就医所发生的医疗费用，医疗保险金不予支付：
(一)自杀、自残的(精神病除外)；
(二)斗殴、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安违法行为所致伤病的；
(三)交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人承担医疗费赔偿责任的部分；
(四)未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售药店购药、配药的；
(五)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的；
(六)属于工伤保险或者生育保险支付范围的；
(七)按有关规定不予支付的情形。
第三十二条参保人员就医或者购药、配药所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，按照下列规定办理结算：
(一)属于统筹基金支付的，由定点医疗机构或者定点零售药店如实按标准记帐。定点医疗机构、定点零售药店以及结算银行对属于统筹基金支付的记帐医疗费用和从参保人员个人医疗帐户中划扣的医疗费用，每月向指定的社会保险经办机构申报结算。
(二)属于个人医疗帐户资金支付的，由定点医疗机构或者定点零售药店从参保人员的个人医疗帐户中划扣。个人医疗帐户不足支付的部分由本人自付。
第三十三条参保人员在境内异地安置、异地工作或者外出学习期间就医，以及在境内因公出差或者探亲、旅游期间急诊就医，在当地医疗机构发生的属于本市统筹基金支付的医疗费用，由市社会保险经办机构按规定予以报销。
参保人员异地就医办法由市劳动保障行政部门另行规定并公布。
第三十四条社会保险经办机构应当根据市劳动保障行政部门确定的有关标准，按下列付费方式与定点医疗机构结算医疗费用：
(一)普通门(急)诊及部分门诊特定项目基本医疗费用，按服务项目方式结算。
(二)一般疾病住院基本医疗费用，按年度人次或者床日平均费用定额方式结算或者按服务项目方式结算。
(三)指定慢性病及部分门诊特定项目基本医疗费用，按服务项目及月度最高支付限额相结合的方式结算。
(四)家庭病床基本医疗费用，按服务项目或者按床日(月)平均定额费用方式结算。
(五)部分指定病种或者治疗项目医疗费用，按年(月)度人次平均费用定额或者周期限额方式结算。
(六)其他付费方式。
第五章就医和医疗保险服务管理
第三十五条持有卫生行政部门或者食品药品监管行政部门颁发的有效执业许可证的医疗机构和零售药店，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以向市劳动保障行政部门提出承担基本医疗保险定点服务的申请，由市劳动保障行政部门审定其资格。符合定点资格的，与社会保险经办机构签订基本医疗保险服务协议书后确定为定点医疗机构、定点零售药店，由市劳动保障行政部门向社会公布。
承担特殊病种、诊疗科目、配药等基本医疗服务的医疗机构或者零售药店，由市劳动保障行政部门在取得医疗保险定点资格机构的范围内确定，并由社会保险经办部门与其签订补充协议。
根据经济社会发展水平、医疗保险金节余情况、医疗价格调整情况和医疗服务实际产生费用等情况，适时调整与医疗机构的结算标准。
第三十六条参保人员到定点医疗机构就医或者到定点零售药店购药、配药，须出示有效的医疗保险凭证；在其出示有效的医疗保险凭证前，就医、购药和配药所发生的费用全部由参保人员自行承担。
急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，应当在入院3日内补办相关手续。因参保人昏迷等原因不能出示的，家属或其他陪同人员应当配合办理相关手续。
第三十七条定点医疗机构、定点零售药店应当严格执行国家、省、市规定的价格政策和标准，执行基本医疗保险制度的有关规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，指定机构和必要的人员，负责基本医疗保险服务管理的具体工作，准确提供参保人员就医和医疗费用等有关资料。
第三十八条市人民政府有关部门根据各自的职责加强对定点医疗机构和定点零售药店提供医疗保险服务的管理。
第六章城镇职工其他医疗保障
第三十九条本市在实行基本医疗保险的基础上，建立重大疾病医疗补助制度，实行公务员医疗补助办法和工伤、生育医疗管理办法，建立城镇职工补充医疗保险制度，鼓励用人单位和个人建立互助医疗保障制度，参加商业医疗保险，实行社会医疗救助，满足不同医疗消费水平和不同经济承受能力的用人单位及其职工的多层次医疗保障需求。
第四十条建立重大疾病医疗补助制度。参保人员在参加基本医疗保险的基础上参加重大疾病医疗补助。
用人单位应当为其所属的参保人员每人每月按上年度本市单位职工月平均工资的0．26％缴纳重大疾病医疗补助金。
对享受政府专项资金资助或者用人单位计缴过渡金的参保人员，政府专项资金或者用人单位应当一并资助或者计缴相应年限的重大疾病医疗补助金。
在享受失业保险待遇期间参加基本医疗保险的失业人员，应当按规定标准缴纳重大疾病医疗补助金，并从发放的失业保险金中代扣代缴。但是，失业人员明确表示不同意代扣代缴的除外。
第四十一条参保人员发生的基本医疗费用，年度累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，由重大疾病医疗补助金按下列标准支付：
(一)住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按95％的标准支付。
(二)指定慢性病门诊基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准支付。
在一个社会保险年度内，重大疾病医疗补助金累计支付参保人员住院及门诊特定项目基本医疗费用和指定慢性病门诊基本医疗费用的最高限额为15万元。
参加基本医疗保险退休人员应缴纳的补充医疗保险费从重大疾病医疗补助金列支。
重大疾病医疗补助金缴费率和待遇标准、支付范围的调整，由市劳动保障行政部门会同财政部门根据医疗保险金收支结余情况提出，报市人民政府批准后施行。
第四十二条建立城镇职工补充医疗保险制度。用人单位及其在职职工在参加基本医疗保险和重大疾病医疗补助的基础上，可以参加补充医疗保险。
企业及其他经济组织，也可自行建立补充医疗保险制度，企业补充医疗保险办法应当报市劳动保障行政部门备案。
企业或者自收自支事业单位缴纳补充医疗保险费和自行建立补充医疗保险制度的费用，在本单位上年度工资总额4％以内的部分，按财务有关规定列支；财政核补事业单位的补充医疗保险经费在本单位上年度工资总额4％以内部分，在事业支出或者经营支出的社会保障费中列支。财务处理与税收规定不一致的，按税收规定在计算企业所得税时作纳税调整处理。
其他用人单位补充医疗保险经费的列支渠道参照执行。
第四十三条发展、完善本市的社会医疗救助制度，有关部门应当采取措施，多方筹集资金，解决城镇贫困人群的医疗问题。
符合本市城镇居民家庭最低生活保障标准的人员，无生活来源的人员，无劳动能力的人员，无法定赡养、抚养人或者法定赡养、抚养人没有赡养、扶养能力的人员，以及优抚对象，按照国家、省、市医疗保障的有关规定，享受相应的医疗救助和医疗补助，医疗经费按相应渠道解决。
第四十四条用人单位参加基本医疗保险后，应当继续承担职工体检、女工保健、公共卫生预防、劳动保护、家属劳保等基本医疗保险以外的医疗卫生保健的责任和义务。
第四十五条参保人员因患病治疗个人负担过重的，用人单位应当通过其他保障措施帮助解决。
第七章医疗保险金管理和监督
第四十六条劳动保障行政部门负责贯彻执行医疗保险的法律、法规和有关规定；组织实施医疗保险制度；研究制定医疗保险的政策、发展规划和有关标准；指导社会保险经办机构的工作；审核社会保险经办机构编制的医疗保险金预、决算；监督检查医疗保险费的征缴和医疗保险金的支付；监督检查定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险规定的情况。
第四十七条社会保险经办机构承担以下职责：
(一)办理本市城镇基本医疗保险及各种补充医疗保险等社会保险事务；
(二)医疗保险金的支付、管理和稽核；
(三)编制医疗保险金预、决算，审核支付医疗保险费用；
(四)建立和管理基本医疗保险个人医疗帐户；
(五)与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险服务协议；
(六)协助劳动保障行政部门对定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险政策、规定及服务协议等情况进行指导、监督、检查和考核，对考核较差或者违约、违规的医药机构，根据医疗保险有关规定和服务协议的约定给予处理；
(七)定期向社会公布参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的医、药费用总体情况；
(八)对医疗保险金收支、参保人员医疗费用等情况进行统计分析；
(九)向用人单位和参保人员提供医疗保险查询、咨询服务；
(十)国家、省和本市规定的其他职责。
第四十八条医疗保险金实行统一筹集、统一管理和统一使用。
医疗保险金纳入社会保障基金财政专户，分帐核算，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
社会保险经办机构所需经费由财政预算解决，不得从医疗保险金中提取。
第四十九条医疗保险金的银行计息按规定执行，医疗保险金免征税、费。
第五十条财政部门负责医疗保险有关财务会计管理制度的制定和监督检查，负责医疗保险金财政专户核算和审核社会保险经办机构编制的预、决算，按时拨付医疗保险金支出帐户所需资金和社会保险经办机构的经费。
第五十一条审计部门依法对医疗保险金收、支、结余情况和社会保障基金财政专户收、支、结余情况进行审计监督。
第八章其他规定
第五十二条建立城镇居民基本医疗保险制度。将本市城镇未成年人、非从业城镇居民以及达到国家规定的退休年龄不能按月领取基本养老金或者用人单位退休费的城镇居民等人群纳入城镇居民基本医疗保险范围。
第五十三条有关城镇居民基本医疗保险、非本市城镇户籍从业人员医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助及高等院校、中等职业学校、技工学校全日制学生的医疗保障、定点医疗机构和定点零售药店管理等具体办法，以及医疗费用结算方式及有关标准，由市劳动保障行政部门会同有关部门共同制定，报市人民政府批准后实施。
第五十四条具有本市城镇户籍，男年满60岁，女年满55岁，不能按月领取基本养老金或者用人单位退休费的人员，参加城镇职工基本医疗保险缴费年限满10年的，享受退休人员的基本医疗保险待遇；不足10年的，可以按本办法规定的标准，一次性缴纳过渡金后，享受退休人员的基本医疗保险待遇。
第五十五条具有本市城镇户籍、符合本市基本养老保险参保缴费年龄范围的自由职业者或者以非全日制、临时性或者弹性工作等形式就业的人员，以及未按月领取失业保险金的失业人员，按本市有关规定参加医疗保险。
第五十六条与用人单位建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员，可以由用人单位选择按本办法或者非本市城镇户籍从业人员医疗保险办法参加医疗保险。
第五十七条社会化管理退休人员在一次性缴纳过渡金和重大疾病补助金后，相关的医疗保险事务，由户籍所在区退休人员社会化管理服务机构协助社会保险经办机构办理。
第五十八条离休人员、老的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。
第五十九条因传染病流行、自然灾害和突发性事件等因素造成大范围急、危、重伤病员抢救的医疗费用，由市人民政府协调解决。
第九章法律责任
第六十条用人单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料，或者不设帐册，致使医疗保险费基数无法确定的，依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》处理；迟延缴费的，由劳动保障行政部门或者地税部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠费之日起，按日加收2‰的滞纳金并入医疗保险金，并对直接负责的主管人员和直接责任人员处5，000元以上20，000元以下的罚款。逾期拒不缴纳医疗保险金、滞纳金的，由劳动保障行政部门或者地税部门申请人民法院强制执行。
第六十一条用人单位未按照规定办理医疗保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应当缴纳的医疗保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对其直接负责的主管人员和直接责任人员可以处1，000元以上5，000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和直接责任人员可以处5，000元以上10，000元以下的罚款。
第六十二条用人单位未按规定从职工工资中代扣代缴医疗保险费，或者未按规定向职工公布本单位医疗保险费缴纳情况的，由劳动保障行政部门或者税务部门给予警告，并可以处500元以上1，000元以下的罚款。
第六十三条个人骗取医疗保险金的，由社会保险经办机构负责追回；情节严重，未构成犯罪的，由公安部门按照《治安管理处罚法》处理；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
第六十四条定点医疗机构有下列行为之一的，由社会保险经办机构向其追回已支付的医疗费用，由劳动保障行政部门给予警告，同时，可以处3，000元以上10，000元以下的罚款。对其机构负责人、直接负责的主管人员和直接责任人员可以处200元以上500元以下的罚款；情节严重构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：
(一)将未参加医疗保险人员的医疗费用由医疗保险统筹基金支付的；
(二)将应当由个人负担的医疗费用由医疗保险金支付的；
(三)将不符合现行住院标准的病人安排住院治疗；或者伪造病历挂名住院、分解住院；或者故意延长病人住院时间；或者将不符合出院标准的参保人员安排出院的；或者不遵守转院规定，不合理地重复使用大型设备为参保人员检查的；
(四)将属于基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用转由参保人员个人支付的；
(五)将不属于基本医疗保险支付的医疗费用转由医疗保险金支付的；
(六)采取不正当手段获取医疗保险金的。
有前款所禁止的行为，情节严重或者经警告仍不改正的，劳动保障行政部门应当取消其定点医疗机构的资格。
第六十五条定点零售药店有下列行为之一的，由社会保险经办机构向其追回已支付的费用，由劳动保障行政部门给予警告；同时，可以处3，000元以上10，000元以下的罚款；对药店负责人、直接负责的主管人员和直接责任人可以处200元以上500元以下的罚款；情节严重构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：
(一)不按处方药物、剂量配药的；
(二)将不属于基本医疗保险支付范围的费用由医疗保险金或者参保人员个人医疗帐户资金支付的；
(三)将处方药物换成其他药品、物品的；
(四)违反基本医疗保险管理规定的行为。
有前款所禁止的行为情节严重或者责令限期改正仍不改正的，劳动保障行政部门应当取消其定点零售药店的资格。
第六十六条社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令改正，对直，接负责的主管人员和直接责任人由劳动保障行政部门或者监察机关依法给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任；造成医疗保险金流失的，由劳动保障行政部门或者地税部门负责追回：
(一)减免用人单位和在职职工应当缴纳的医疗保险费的；
(二)不按规定审核用人单位、职工的缴费工资基数，以及违反医疗保险金使用管理规定，造成医疗保险金损失的；
(三)擅自更改基本医疗保险待遇或者放宽审批支付标准的。
有其他法律、法规和规章禁止行为的，依法追究行政或者刑事责任。
第六十七条劳动保障行政部门及其工作人员不履行本办法规定的监督检查职责或者、、的，对其部门负责人、直接负责的主管人员和直接责任人依法给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
第2篇：职工医疗保险范文
基本的范围包括：
1、门诊、急诊的医疗费用；
2、到定点零售药店购药的费用；
3、急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；
4、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。
但是，以下项目不在城镇职工医疗保险报销范围内：
1、服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费等。
2、非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
3、诊疗设备及医用材料类：比如大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
4、治疗项目类：比如功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅治疗项目。
5、其他：各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目等。
第3篇：职工医疗保险范文
关键词:医疗补助; 优化分配; 非线性规划
中图分类号：F840.684文献标识码：A文章编号：1001-6260(2008)01-0085-05
我国1998年开始实施职工社会医疗保险制度, 推行个人医保账户和社会医保账户相结合的医疗费用管理与控制办法。由于受到医疗保险费筹集的制约, 职工社会医疗保险具有低保障水平的特征, 基本体现在个人医保账户的低额度和社会医保账户用药目录、剂量、开支金额的严格控制。正因为如此, 不少原先医疗费用报销宽松的单位抵制参加职工社会医疗保险, 加剧了医疗保险费筹集的困难。如何提高医疗保险制度的效率，有效控制成本, 是近几年来的一个研究热点和难点问题。北京师范大学医疗保险课题组提出由政府作为医疗筹资的主体, 代表患者向医疗机构购买医疗服务(顾昕, 2007)。也有研究尝试建立模拟社会医疗保险体系运转的系统动力学模型, 对各种费用控制的改革方案进行了模拟和比较分析(王晓燕, 2007)。研究基本上都是围绕进入职工社会医疗保险制度以内的医疗保障展开的。事实上, 不少医疗费资源宽裕的单位, 在职工社会医疗保险制度之外仍然保留了相当程度的医疗费用报销福利, 来补偿社会医疗保险的低保障水平。其中不少单位存在着医疗费用开支的不合理或浪费现象。本文针对这些单位提出一种科学方法, 在不降低其职工医疗保障水平的前提下, 通过形成职工自身利益的激励约束机制, 依靠减少不合理或浪费来改进医疗费用开支的成效, 消除对于参加职工社会医疗保险的抵制倾向, 支持医疗保险制度的建立和逐步完善。
一、单位参加医疗保险后职工医疗补助优化问题的现实性
单位参加职工社会医疗保险后，单位和在职职工每月都需要缴纳医疗保险费，依此建立个人医保账户和社会医保账户。在职职工的个人医保账户资金由个人缴费和单位缴费共同形成。在职职工个人每月需按本人上年度月平均工资的一定比例缴纳医疗保险费进入个人医保账户，单位缴费也按规定比例划入该职工个人医保账户。退休人员参加医保后个人不需要缴纳医疗保险费，本人的个人医保账户资金仅由单位缴费形成。单位缴费按当地上年度职工平均工资的一定比例划入该退休人员的个人医保账户。参加医保后的门诊医疗费首先从个人账户中支出，超额部分原则上由个人承担；住院门槛费自付，医疗费在医保范围和一定额度内的，由医疗保险办公室报销大部分，其余的原则上医疗保险不承担。
由于目前职工社会医疗保险具有低保障水平的特征, 许多地方政府在出台医保政策时又规定，单位在参加医保后，可以根据实际情况，本着由单位承担大部分费用的原则，自行制定对个人的医疗补助办法。所以对这些单位来说，怎样使单位参加医疗保险后的职工医疗补助优化，是一个备受关注的现实问题。
二、单位参加医疗保险后医疗费通常的补助办法及其缺陷
根据上述情况，有医疗费资源剩余的各单位，参加医保后自行制定的补助办法各不相同，如有的单位允许职工按比例报销超支医疗费，有的单位每年补助一次性铺底资金或实行医疗费包干等, 也有的单位不制定补助办法而事后由会议决定具体处理办法。一般是实行简单按比例报销的方式：职工的医疗费超出能够由社会医疗保险负担的部分，按比例报销。例如某单位对此规定，在职职工由单位报销90%，退休人员报销95%。这种办法的优点是比较容易理解和操作，缺点则主要有以下三个方面：
一是报销工作量大。因为个人医保账户的资金额度低，绝大部分职工的医疗费都会超过，每月补助报销的工作量很大。二是不同年龄段职工医疗费负担的相对不平衡问题较突出。年龄大的职工医疗费超支多,个人负担就多。三是不利于节约医疗费开支。由于大家都超支,超支的大部分医药费由单位报销，个人只是承担少部分，所以多开药、超出医疗需要开高档药、为亲友开药等情况很普遍。
三、单位参加医疗保险后职工医疗补助的优化原则、模型及求解方法
针对上述问题，我们提出把超支简单按比例报销的通常补助办法, 改进为按超支不同年龄段职工医疗费限额的比例报销。这样改进的关键是, 把超支的衡量标准从能够由社会医疗保险负担的金额, 改为本单位确定的不同年龄段职工医疗费限额。其实质是,依靠科学的方法确定不同限额, 形成职工自身利益的激励约束机制, 控制和改善医疗费使用效果。鉴于真实的医疗费支出属于个人基本的必要支出，立足于解决那些医疗费支出真正多的职工困难，我们确定不同限额的原则是：使不同年龄段职工的医疗费支出，扣除能够由社会医疗保险负担和得到的单位医疗补助后，实际最终自付医疗费占工资的比重尽可能相等。激励约束机制是, 如果限额节余, 也把节余部分以现金补助给职工本人。
在医疗费总额资源约束下，定额补助标准和超支报销比例是相互影响的。如果划定的定额补助金额多了，可用于超支报销的剩余金额就少了。但为了便于比较优化的结果和被接受,我们在模型中把超支报销比例取为所涉单位过去实行的给定值。又由于职工医疗费支出一般随着年龄增大而增多，因此我们在模型中采用等差数列的形式确定不同年龄段职工的定额补助标准。我们希望达到的结果是：通过科学地设定不同年龄段职工的限额补助标准，使得各个年龄段的大部分职工医疗费既不超过补助的限额，也没有过多节余，少数职工医疗费确实超过限额，也能够获得比较满意的超支报销，从而使有限的医疗费资源按照社会保障的实需原则得以优化使用。这样，单位参加医疗保险后职工医疗补助的优化问题，就具体转化为按照上述确立的优化原则，在既定的医疗费资源约束条件下，确定对不同年龄段职工的限额补助标准问题。
考虑到退休人员的工资性质与标准都与在职职工有很大差异,而且退休人员超定额医疗费报销比例大，在模型中就不把退休人员实际最终自付医疗费占工资的比重作为直接求解变量，而是通过按年龄段分组关系和总的医疗费约束条件间接求解。构建最小二乘法意义下的非线性规划模型如下：
为使计算结果有实际意义，在测算过程中，可以增加一些约束条件，如为了保证限定额补助不低于个人账户金额，可以确定最低年龄段的限定额补助等。
四、职工医疗补助优化模型的一个实例求解结果和实施成效
我们概括某个单位的2005年度个人门诊医疗费数据，对2006年的医疗费优化限定额补助进行了模型求解。实际经过6～7次迭代计算，就得到了一个满意解。
预算2006年该单位扣除缴纳地方医疗保险机构统筹后剩余能支配的医疗费总资源为222万元。实际计算过程中，用2005年的实际医疗费数据作为2006年的预算职工医疗费数据，并预测了2006年的职工工资,同时增加最低年龄段的定额补助不低于1100元、超支职工人均定额补助在2000元与2100元之间等约束条件。计算结果见表1与表2，其中年龄段共分为表1中所示的9组。解出的主要参数是定额补助基数b1为1100元;按职工年龄段等差递增的公差d为333.02元；各年龄段超支在职职工最终个人自付医疗费占本人工资的比重u超在均为0.65%。
根据以上模型计算出的结果，在能支配的医疗费总资源222万元当中，用于限定额补助125万元，用于在职职工和退休人员超限额报销72万元，剩余医疗费25万元。在职职工超支需要报销的为190人，占在职人数的47%；退休人员超支需要报销的为54人，也不到退休人员的一半。报销工作量可以大幅度减少。
以上计算结果，经过该单位职工的广泛讨论获得赞同，该单位据此制定的参加医保后实施限额补助与报销的方案从2006年起实际执行，仅仅是将公差d取整为300元。从2006年1年执行的情况看，取得了单位、个人、医保机构三方共赢的效果。
2006年，该单位实际在职职工420人、退休职工126人,总共546人参加地方职工基本医疗保险，单位对个人的限额补助合计124.06万元。补助限额有节余的在职职工和退休职工共获得限额补助结余现金16.8万元。从不降低职工原有医疗保障水平考虑，超补助限额报销的医药范围也维持参保前的不变，不限于医保规定药品目录和项目。参保人员中有31%的在职、退休职工超补助限额分别报销90％、95％，单位报销支出80.89万元。单位最后用于限定额补助和超限额报销共204.95万元，控制在预算安排能支配的医疗费总资源222万元以内。发生超补助限额报销的在职、退休职工共171人，低于上年的报销人数290人，也低于模型计算出的表2中的244人。地方医保基金从该单位缴费实际筹得资金81.67万元，扣除该单位参保职工大病及住院18人在医疗统筹机构报销20万元，从该单位获得净贡献医疗保险基金61.7万元。而该单位在向医疗保险基金净贡献61.7万元的情况下，全部医疗费支出仅比上年多10万元，与补助限额节余16.8万元相比，全部医疗费支出实际净减少6.8万元。综上结果，在丝毫没有降低职工的原有医疗保障水平的前提下,该单位通过参加地方医保后科学地实施限额补助与报销管理，不但大大减轻了工作量,而且有效提高了医疗费使用效果，减少了浪费，实现了单位、个人、医保基金三方共赢，获得总收益68.5万元。
五、研究结论
本文提出的方法和模型适用于那些医疗费资源相对宽裕的单位。这些单位有能力在参加职工社会医疗保险后，按政策规定在单位内实行职工医疗补助, 以弥补社会医疗保险的低保障水平之不足。由于一般单位都按职工工资的一定比例安排福利费, 而福利费可以用于职工医疗补助, 所以能够在职工社会医疗保险制度以外实行职工医疗补助的单位, 具有一定程度的普遍性。单位可以通过职工医疗补助优化, 形成职工自身利益的激励约束机制, 在不降低医疗保障水平的前提下, 靠减少虚高的医药费开支和浪费, 获得单位、个人、医保基金三方共赢的结果, 消除对于参加职工社会医疗保险的抵制倾向。单位进行职工医疗补助优化的参数, 需要依据本单位职工的医药费开支数据计算得出。配合实施职工医疗补助优化, 单位需要依托计算机技术,做好医药费开支数据和超出社会医疗保险目录用药及项目的记载和分析, 逐步形成本单位的用药及项目目录和控制用量标准。
参考文献:
顾昕. 2007. 中国医疗体制改革的新探索［R/OL］. 省略/cpipphtml/guxin/index.htm.
王晓燕. 2007. 社会医疗保险费用控制方案的系统动力学模拟［J］. 财贸研究(4)
Optimizing Medical Subsidy to Staff in Institutions
While Employees Participate in Social Medicare
TAO Weiqun1 LIANG Bin2
(1.The People′s Bank of China Nanjing Branch, Nanjing 210004;
2.The People′s Bank of China Hefei Central SubBranch, Hefei 230022)
Abstract: How to improve social medicare efficiency and control the cost is a hot topic in the last several years. It is necessary to support and perfect the social medicare without lowering the medical level, through employees′ selfstimulation and regulation system and reducing unnecessary expenditures and improving the efficiency. This paper studies the problems of optimizing special subsidy to staff in institutions while the employees participate in social medicare, and made up a model of nonelinear programming.
第4篇：职工医疗保险范文
医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。从当前我国医疗保险制度改革实践来看，形成了“直通型”、“分工型”、“存储型”、“大统筹型”等“统帐结合”模式。这些模式虽然都有其合理性，但却都在实践中暴露出基金收缴困难、医疗服务和支出管理机制失灵等一些深层次的矛盾和问题，难以形成一种模式。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》界定的“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本原则，借鉴国内外医疗保险制度改革的正反经验，笔者认为，我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式，这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。
一、建立多层次的医疗保险体系
根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：
1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。
2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。
3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。
二、建立合理的医疗保险费用筹措机制
基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。
补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。
三、建立科学的医疗费用支付方式
医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。
1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。
在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。
2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。
对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。
3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。
四、建立政事分开的医疗保险管理体制
政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。
第5篇：职工医疗保险范文
第一条为保障城镇职工基本医疗，建立适应社会主义市场经济体制需要的基本医疗保险制度，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本规定。
第二条本规定适用于本市行政区域内的城镇所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位及其在职职工和退休人员。
中央、省、部队驻青单位及其在职职工和退休人员按照本规定参加城镇职工基本医疗保险(以下简称基本医疗保险)。
城镇个体业主及其从业人员、自由职业者、城镇农工商企业及其从业人员的基本医疗保险办法由市劳动保障行政部门另行规定。
第三条基本医疗保险费实行市级统筹,分步实施。市南区、市北区、四方区、李沧区、崂山区、黄岛区、城阳区的基本医疗保险费按本规定纳入市级统筹；即墨市、胶州市、胶南市、莱西市、平度市的基本医疗保险费，暂由当地社会保险经办机构负责筹集和管理，适时纳入全市统筹。
第四条建立以基本医疗保险为基础，与大额医疗补助、单位补充医疗保险和社会医疗救助相结合的多层次医疗保障体系。
第五条建立基本医疗保险制度应当坚持以下原则：
(一)基本医疗保险的水平应当与本市生产力发展水平相适应；
(二)城镇所有用人单位及其职工和退休人员应当参加基本医疗保险，实行属地管理；
(三)基本医疗保险费由用人单位和在职职工双方共同负担；
(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；
(五)基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用。
第六条市劳动保障行政部门负责本市基本医疗保险的行政管理和监督检查工作。社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的征缴、管理和支付工作。
卫生、财政、物价、审计、食品药品监督等有关部门，应当按照各自的职责做好基本医疗保险的有关工作。
第二章基本医疗保险基金征缴
第七条用人单位应当按照规定向社会保险经办机构如实申报并缴纳基本医疗保险费。
第八条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
用人单位以在职职工工资总额为缴费基数，2005年驻市南区、市北区、四方区、李沧区用人单位按照8%，驻崂山区、黄岛区、城阳区用人单位按照7%；2006年驻七区用人单位统一按照8%；2007年起驻七区用人单位统一按照9%的比例缴纳。
在职职工以本人工资收入为缴费基数，按照2%的比例由所在单位代扣代缴。退休人员个人不缴费。
第九条用人单位缴纳的基本医疗保险费，企业从职工福利费和劳动保险费中列支，国家机关、事业单位及社会团体、民办非企业单位从社会保障费中列支。
职工个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。
第十条用人单位依法转让、分立、合并、破产时，应当优先清偿欠缴的基本医疗保险费。
第十一条新建单位应当在取得营业执照或者获准成立后的30日内，持营业执照或者登记证书等有关证照，到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。
用人单位招用人员，应当在招用后的30日内，到社会保险经办机构为所招用人员办理基本医疗保险参保手续。
用人单位基本医疗保险登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应当按照规定办理变更或注销登记手续。
第十二条市财政按照不低于当年筹集基本医疗保险社会统筹金部分的3-5%补助基本医疗保险基金。
第三章个人帐户和社会统筹基金
第十三条用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费，由社会保险经办机构分别建立基本医疗保险个人帐户(以下简称个人帐户)和社会统筹基金。
个人帐户包括职工个人缴纳的全部基本医疗保险费和单位缴纳基本医疗保险费的一部分。个人帐户暂按照下列规定计入：
(一)在职职工35周岁以下的，按照本人缴费工资的2.3%计入；
(二)在职职工35周岁及以上45周岁以下的，按照本人缴费工资的2.7%计入；
(三)在职职工45周岁及以上的，按照本人缴费工资的3.5%计入；
(四)退休人员按照本人养老金的5%计入。其中，70周岁以下月计入额低于60元的按60元计入；70周岁及以上月计入额低于70元的按70元计入。
个人帐户计入标准，由市劳动保障行政部门按照全部参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户部分占35%左右的原则测算确定，报市政府批准后适时调整。
单位缴纳的基本医疗保险费，在扣除计入个人帐户部分后，全部划入社会统筹基金。
第十四条个人帐户用于支付本人在定点医疗机构的门诊医疗费、住院医疗费中的个人自负部分以及定点药店购药的费用。社会统筹基金主要用于支付住院医疗费及经批准纳入社会统筹基金支付范围的特殊疾病门诊大额医疗费。
第十五条个人帐户资金归个人所有，滚存积累，超支不补，只能按照规定用于医疗消费。
计入个人帐户的资金，由社会保险经办机构按月划入。
参保人死亡，个人帐户仍有余额的可以按照规定继承。
第十六条参保人在本市内跨区(市)流动时，个人帐户随同转移。参保人离开本市时，个人帐户余额转入新的劳动关系所在地社会保险经办机构；无法转移的，可以将个人帐户余额一次性支付给本人。
第十七条基本医疗保险基金的银行计息办法按照国家有关规定执行，即：当年筹集的部分，按照活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按照3个月期整存整取存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第四章基本医疗保险待遇
第十八条用人单位和职工依照本规定参加基本医疗保险并且按照规定缴费的，从缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。未按照规定缴纳基本医疗保险费的，职工不享受基本医疗保险待遇。
第十九条实行基本医疗保险最低缴费年限制度。参保职工基本医疗保险累计缴费年限男满25年、女满20年的，退休(职)后个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。
基本医疗保险制度实施以前，参保职工的养老保险缴费年限视同基本医疗保险缴费年限；基本医疗保险制度实施以后，按照实际缴纳基本医疗保险费的时间计算缴费年限。基本医疗保险制度实施以前和实施以后的缴费年限之和为本人累计缴费年限。
职工符合退休(职)条件办理退休(职)手续时，达不到基本医疗保险最低缴费年限的，可以办理一次性补缴。其中，因单位欠缴造成缴费年限不足的，由单位和职工个人分别按照欠缴年度的缴费基数和比例补缴；其他原因造成缴费年限不足的，由本人以退休时上年度全市职工平均工资为基数，按照规定比例补缴。缴费年限不满，又不办理一次性补缴的，退休(职)后不得享受基本医疗保险待遇，终止基本医疗保险关系。
第二十条社会统筹基金支付的医疗费设立起付标准和最高支付限额。起付标准，是指统筹基金支付前先由个人帐户支付或个人自负的医疗费用额度。一、二、三级医疗机构的起付标准，分别为500元、670元、840元。
在一个医疗年度内，第一次住院的，起付标准按照100%执行；第二次住院的，起付标准按照50%执行；第三次及以上住院的，不再设立起付标准。
特殊疾病门诊医疗费实行限额或者定额管理，在一个医疗年度内单独设立一次起付标准。
参保人员在一个医疗年度内，由社会统筹基金支付的最高医疗费限额为4万元。
从第一次由社会统筹基金支付的医疗费发生之日起，满12个月为一个医疗年度。
基本医疗保险起付标准和最高支付限额，由市劳动保障行政部门根据职工工资增长和基本医疗保险基金收支情况提出意见，报市政府批准后适时调整。
第二十一条参保人员住院治疗或者患特殊疾病门诊治疗的医疗费，在社会统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按照分档累加计算的办法，由社会统筹基金和个人按照一定比例分别负担：5000元以下部分，个人负担比例在一、二、三级医疗机构分别为12%、14%、16%；5000元至10000元部分，个人负担比例在一、二、三级医疗机构分别为10%、12%、14%；10000元至20000元部分，个人负担10%；20000元至最高支付限额部分，个人负担5%。其余部分由社会统筹基金负担。
退休人员住院医疗费的自负比例，减半执行。
第二十二条基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准以及相应的管理办法，按照国家、省有关规定执行。
在维持基金收支平衡的前提下，市劳动保障行政部门会同卫生、财政、物价等部门，对基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准适时进行调整，提高参保人员基本医疗保障水平。
第二十三条建立大额医疗补助金。参加基本医疗保险的人员，每人每月按照5元标准缴纳大额医疗补助金。符合基本医疗保险支付范围的医疗费超过社会统筹基金最高支付限额以上的部分，由大额医疗补助金支付90%。在一个医疗年度内，大额医疗补助金最高支付20万元。
大额医疗补助金筹集和支付标准，由市劳动保障行政部门提出意见，报市政府批准后调整。
第二十四条职工因工伤、生育发生的医疗费，执行工伤保险和生育保险的有关规定，不得在基本医疗保险基金中支付。
第五章有关人员的医疗待遇
第二十五条离休人员、老和二等乙级以上革命伤残军人(含人民警察)的医疗待遇按照国家有关规定执行，医疗费用按照原资金渠道解决；支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。
第二十六条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，按照国家、省和本市有关规定享受医疗补助。
第二十七条有条件的企业及非财政收支统管的事业单位应当建立补充医疗保险。补充医疗保险具体实施方案，应当由本单位职工(代表)大会讨论决定，并报劳动保障行政部门备案。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，企业可直接从成本中列支。
补充医疗保险由单位按照有关规定管理或委托有关机构管理，主要用于本单位职工基本医疗保险社会统筹金支付范围以外、个人帐户支付不足部分的医疗费补助，不得计入个人帐户。
第二十八条失业人员个人帐户余额可以继续使用，不再享受基本医疗保险待遇。在享受失业保险待遇期间患病就医的，执行失业保险有关规定。
第二十九条原享受公费医疗的普通高等院校在校学生发生的医疗费，仍由财政部门按照规定标准拨付，所在学校负责管理。
职工供养直系亲属的医疗费，仍按原办法解决。
第六章医疗服务管理
第三十条基本医疗保险定点医疗机构和定点药店由劳动保障行政部门按照市场竞争、公开公平、方便参保人员的原则确定，由社会保险经办机构与其签订服务协议，明确各自的权利和义务。
基本医疗保险定点医疗机构和定点药店的资格审定和管理办法，由市劳动保障行政部门会同卫生、食品药品监督、财政、物价等部门制定。
第三十一条卫生行政部门应当指导基本医疗保险定点医疗机构加强内部管理，监督定点医疗机构执行基本医疗保险各项规定，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。
第三十二条食品药品监督部门应当加强定点医疗机构和定点药店使用或者出售各类药品的管理和监督，确保参保患者的用药安全。
第三十三条物价部门应当加强对基本医疗保险药品、诊疗项目价格和服务设施收费标准的管理和监督，合理控制价格水平。
第三十四条定点医疗机构应当建立和完善医疗保险内部管理制度，严格执行基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议，严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，严格控制基本医疗保险范围外费用，为参保患者提供优质的医疗服务。
劳动保障行政部门及社会保险经办机构有权审验定点医疗机构诊治参保患者的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料，有权监督检查定点药店执行医疗保险有关规定的情况，定点医疗机构和定点药店应当积极配合。对定点医疗机构超出规定的诊疗、服务或药品费用，社会保险经办机构不予支付。
定点医疗机构和定点药店有权对劳动保障行政部门、社会保险经办机构工作进行监督，提出意见和建议，对其工作人员违规违纪问题，可以向有关部门检举。
第三十五条基本医疗保险参保人员享有以下权利：
(一)持个人劳动和社会保障卡，可以按照有关规定到本市定点医疗机构和定点药店就医、购药；
(二)对定点医疗机构提供的医疗服务，享有知情权；
(三)对超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用，享有签字认可的权利；
(四)对个人参保信息、医疗消费信息，享有查询的权利。
第三十六条基本医疗保险参保人员应当承担以下义务：
(一)遵守基本医疗保险有关规定和定点医疗机构有关规章制度；
(二)配合定点医疗机构治疗，按照规定结算医疗费用；
(三)不得将个人基本医疗保险证、劳动和社会保障卡转借他人使用；
(四)符合出院条件的不得拖延出院。
第三十七条享受基本医疗保险待遇的人员需要异地转诊、转院的，应当由规定的定点医疗机构提出申请，经社会保险经办机构核准方可异地转诊、转院治疗。未经核准转诊、转院治疗或者未按照规定提供有效报销凭据等有关证明材料的，社会保险经办机构不予报销。
第三十八条社会保险经办机构与定点医疗机构医疗费的结算，按照基本医疗保险基金以收定支的原则，采取总量控制、弹性结算为主，与限额结算、单病种结算、项目结算相结合，同医疗服务质量挂钩的方式。
社会保险经办机构应当认真履行医疗服务协议，按月及时与定点医疗机构和定点药店结算医疗、医药费用。
第七章基本医疗保险基金的管理和监督
第三十九条基本医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。
第四十条社会保险经办机构负责基本医疗保险预决算草案的编制、基本医疗保险基金的筹集和医疗费的结算给付、基本医疗保险基金的会计核算以及基本医疗保险基金结余额的存期安排和个人医疗帐户的记录、管理等工作。
社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强基本医疗保险基金收支管理，并接受审计、财政、劳动保障等行政部门的监督检查。
社会保险经办机构所需事业经费由财政预算安排，不得从基金中提取。
第四十一条劳动保障行政部门负责对基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查，审核社会保险经办机构编制的基本医疗保险基金预决算草案。
劳动保障行政部门应当将医疗保险基金的征缴、支付情况定期向社会公布，接受参保人员和社会的监督。
第四十二条财政部门负责医疗保险基金财政专户核算，审定基本医疗保险基金预决算。
第四十三条审计部门依法负责对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。
第四十四条基本医疗保险基金的收支管理情况，应当定期报告市社会保险基金监督委员会。
第四十五条建立定点医疗机构的监督考核制度。劳动保障行政部门会同卫生、财政、物价等部门，对定点医疗机构执行基本医疗保险政策规定及定点医疗机构服务协议情况进行考核，根据考核结果给予奖励或者处罚。
第四十六条建立举报奖励制度。劳动保障部门应当设立并公开基本医疗保险监督举报电话和投诉信箱。参保人对本规定第五十二条、第五十三条、第五十四条、第五十五条所列情形可以向劳动保障部门举报。
对参保职工投诉举报案件，劳动保障部门应当及时调查核实，在15日内将调查及处理结果以书面形式回复举报投诉人。
对定点医疗机构、定点药店、参保人违反本规定的行为进行举报经查实的，可按照罚款额20%的比例奖励举报人。
举报受理机构应当为举报人保密。
第四十七条成立市城镇职工基本医疗保险领导小组，由市政府负责人和有关部门负责人组成，组织研究医疗保险有关政策，协调处理医疗保险运行中的有关问题。
第四十八条成立市城镇职工基本医疗保险监督委员会，邀请市人大、市政协有关负责人及市人大代表、政协委员、用人单位代表、工会代表、职工代表、医疗专家参加，定期听取医疗保险工作汇报，监督市劳动保障、财政、卫生、食品药品监督、物价、审计等部门履行基本医疗保险职责情况，向市委、市政府提出完善基本医疗保险政策的意见、建议。
第八章法律责任
第四十九条用人单位违反有关财务、会计、统计法律法规和国家有关规定，伪造、编造、故意毁灭有关账册材料，或者不设账册，致使基本医疗保险缴费基数无法确定的，依照有关规定给予处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第五十条用人单位未按照规定办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可处以1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，可处以5000元以上10000元以下的罚款。
第五十一条用人单位未按照规定缴纳基本医疗保险费的，由劳动保障行政部门责令限期缴纳；迟延缴纳的，除责令补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。
滞纳金并入基本医疗保险基金。
第五十二条参保人员有下列行为之一骗取基本医疗保险待遇或骗取基本医疗保险基金支出的，由劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款，暂停其一年的基本医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
(一)将本人基本医疗保险证、劳动和社会保障卡转借他人使用的；
(二)采取不正当手段骗取基本医疗保险基金的。
第五十三条基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门对定点医疗机构处以5000元以上20000元以下罚款，对直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款；情节较重的，暂停医疗保险业务，责令限期整改：
(一)为参保人提供与所患疾病无关的检查、治疗和用药服务的；
(二)将基本医疗保险支付范围内的费用转嫁个人负担的；
(三)不按照规定限量开药或搭车开药、串换药品的；
(四)未经参保患者同意，使用基本医疗保险范围外药品，或者提供基本医疗保险范围外诊疗项目和服务设施的；
(五)对参保患者限定住院费用的；
(六)无正当理由拒收参保患者住院治疗的；
(七)其他违反基本医疗保险管理规定的行为。
基本医疗保险定点医疗机构不执行药品及医疗收费价格规定，擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费的，由劳动保障行政部门责令退还；情节严重的，暂停医疗保险业务，责令限期整改。
第五十四条基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一骗取基本医疗保险基金支出的，由劳动保障行政部门责令退还，并处以骗取金额1倍以上3倍以下的罚款，对负直接责任的医务人员暂停其一年的基本医疗保险服务资格；情节严重的，取消其定点医疗机构资格，一年内不得重新定点；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
(一)将非参保对象的医疗费或将非基本医疗保险支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围，骗取基本医疗保险基金的；
(二)超出定点服务范围，擅自承揽住院、家庭病床、门诊特殊疾病医疗业务，骗取基本医疗保险基金的；
(三)采取挂床住院、分解住院等手段骗取基本医疗保险基金的；
(四)伪造医疗文书骗取基本医疗保险基金的；
(五)其他严重违反基本医疗保险管理规定骗取基本医疗保险基金的行为。
第五十五条基本医疗保险定点药店及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门对定点药店处以5000元以上20000元以下罚款，对直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款；情节较重的，暂停基本医疗保险业务，限期整改；情节严重的，取消其定点药店资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
(一)不严格按照处方剂量和配伍配药的；
(二)将生活用品等非药品纳入参保职工劳动和社会保障卡金支付范围的；
(三)不执行药品价格有关规定的；
(四)其他违反基本医疗保险管理规定的行为。
第五十六条社会保险经办机构及其工作人员有下列情况之一的，由劳动保障行政部门责令改正，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
(一)未按照规定将医疗保险费转入个人帐户、社会统筹基金帐户的；
(二)贪污、挪用基本医疗保险基金的；
(三)违反基本医疗保险基金使用管理规定，造成基金损失的；
(四)违反规定审批和支付医疗保险待遇的；
(五)对举报的违法行为不及时查处或者不予答复的；
(六)索贿受贿、的。
第五十七条劳动保障行政部门工作人员有下列情况之一的，由其上级主管部门或者监察机关给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
(一)对举报的违法行为不及时查处或者不予答复的；
(二)、的；
第6篇：职工医疗保险范文
一、调整统筹基金最高支付限额、住院医疗费用支付比例、住院床位费
在一个结算年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定的门诊特定项目和住院医疗费用，在6万元以内的，由统筹基金和参保人员按规定比例分担，其中起付标准以上的住院医疗费用，统筹基金对在职人员等支付90%、退休(退职)人员支付95%、建国前参加革命工作退休的老工人支付96%。住院床位费调整为每人每天最高30元。
二、调整门诊特定病药费补助标准
1.患高血压(II...III级)、糖尿病、慢性肝炎(中、重度)、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合症、精神病维持治疗期:单种疾病最高补助限额800元/年(退休、退职1000元/年);同时患两种以上疾病最高补助限额1200元/年(退休、退职1500元/年)。
2.恶性肿瘤最高补助限额2000元/年(退休、退职2400元/年);恶性肿瘤+其他特定病种:最高补助限额2400元/年(退休、退职2900元/年)。
3.在定点医疗机构和定点零售药店使用补助时统筹基金支付70%，个人自付30%，在定点社区卫生服务机构使用门诊特定病种药费补助的，统筹基金支付比例75%，个人白付25%。
4.原武政办发(20*)6号文件中的第一条第(三)项第3目和"恶性肿瘤、慢性肝炎(中、重度)应确定一家医院进行门诊用药、其符合特定病补助用药范围内的费用也按住院结算办法执行"不再执行。
三、适当调整退休人员个人帐户划拨标准及划拨办法
原以现金形式领取门诊医疗费用的企业退休人员，其领取的门诊医疗费用超过现定额划拨的部分予以保留。退休人员的个人帐户实行半年划拨的办法。
四、实行住院自付补助
从20*年7月1日起参保人员在一个结算年度内住院自付费用(不含公务员医疗补助报销部分)超过2万元以上部分的50%，每年7月份凭个人医保病历、IC卡，住院结算清单及原始发票等凭证，到医保中心申请补助，最高补助限额为5000元。
五、调整对定点医疗机构的医疗费用结算办法
1.医疗保险经办机构与定点医疗机构对参保人员住院医疗费用采取结算控制指标办法，每180日计算一次结算控制指标，按月预结，年终总清算。
2.定点医疗机构全年发生的参保人员次均住院医疗费用超过结算控制指标的超支部分按分段累进的办法进行分担(超结算控制指标不满5%的部分按基金应结付率的50%结付;超结算控制指标5%以上、10%以内的部分，按基金应结付率的30%结付;超结算控制指标10%以上的部分，不予结付)。
3.定点医疗机构全年发生的参保人员次均住院医疗费用未达结算控制指标的节余部分按基金应结付率的40%给予奖励。具体结算办法按*市劳动和社会保障局飞*市财政局、*市卫生局《*市市本级统筹区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用结算管理办法》(常劳社医(20*)17号)的文件规定执行。
第7篇：职工医疗保险范文
1）建立了统一的医疗保险管理系统。各煤炭企业均建立了职工基本医疗保险管理部门和各二级单位医保办事处，按照统一政策，分级管理。并且还制定了管理制度，明确了各自管理权限和范围。多数煤炭企业医疗保险工作推行计算机网络管理。医保机构与定点医院和药店联网。
2）建立了合理医疗保险基金筹措机制。以前患者就医费用由煤炭企业包揽，缺乏合理的医疗费用筹措机制。而现行医疗保险制度规定：用人单位和职工个人按医疗保险改革政策的规定统一缴纳医疗保险基金，医疗费用由单位和个人承担。以大同煤炭集团公司（以下称同煤集团）为例，单位交费率由2%提高到6.5%，在职职工由过去的不缴费改为个人缴费2%（记入个人账户内），退休人员不缴费。医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。医疗费的使用由过去的“小病放开、大病统筹”改为个人账户和统筹基金分别使用同煤集团社保处文件。
3）建立了医疗费用个人账户，制约了不合理的医疗费用支出。以前的医疗制度对医患双方缺乏有效地制约机制，医疗费用增长过快，浪费严重，一些职工缺乏节约医疗费意识，“小病大养”、免费“搭车”现象严重；一些单位不同程度地存在“一人看病，全家吃药”的现象。据有关部门估计，全部医疗费用的20%左右为不合理的医疗费用支出。1978年，全国职工医疗费用27亿元，1997年增加到774亿元，增长28倍，年递增约19%，同比财政只增长6.6倍，年递增约11%。职工医疗费用增长速度远远高于同期财政的增长速度。现行医疗保险建立了个人医疗账户，账户资金属个人所有，自主使用，结余归己，超支自负，还可以依法继承。这样可以使职工把原来”看病不花自己的钱不心疼”的心里，转变为自我约束医疗行为。这样可以很大程度地节约医疗费用。
4）有些煤炭企业在基本医疗保险之外，还建立了大额医疗保险，用来保障煤炭职工患重大疾病时的大额医疗费。例如：同煤集团医保从2015年将提高员工大额医疗保险征缴标准和报销标准。征缴标准由每人每年48元增加到120元，增加的72元全部由企业承担；报销标准由18万元提高到39万元，切实减轻了职工过去患大病后医疗费个人过重的经济负担，大大减少了职工家庭“因病致穷”现象。
5）有些地方对医保门诊慢性病医疗费用统筹金做出最高支付限额规定。例如：同煤集团医保门诊慢性病医疗费用统筹金最高支付限额规定：在一个自然年度内门诊慢性病医疗费用医疗保险统筹金最高支付限额为6000元。对于一人多病的，除恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、尿毒症透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂外，其余十一个病种可最多自主选择三种疾病享受门诊慢性病医疗费补助，每增加一种病种，门诊慢性病医疗费补助在本年度最高支付额基础上最多增加1000元，最高支付至8000元。这样的规定有效地规范了患者的医疗行为，控制了医疗费用不合理支出。
2煤炭行业医疗保险存在的问题
1）山西几大煤炭集团的职工医疗保险没有纳入社会统筹，一直实行内部“封闭运行”。煤炭职工有很多都居住在当地市区。对于他们来说，就近就医较难。平时小病门诊买药，则大多只能自己掏腰包。但是遇到突发的急诊大病如心脑血管病等，他们就来不及到煤炭集团医院。如果要在市区医院住院，必须煤炭定点医院认定、社保办事机构审批。否则无法报销医疗费。职工急诊医疗费的报销并不顺畅，往往会由于各种原因引起报销延期或停滞。这种“封闭运行”的机制不仅给职工患者带来诸多不便，同时也导致保险统筹基金的横向社会互差，不利于分散医疗风险，没有体现出社会医疗保险的共济性与公平性。
2）补充医疗保险制度不完善。虽然有些地方已建立了补充医疗保险制度，但补充医疗保险的实际发展依旧面临着法律法规不健全、政府角色错位、风险管控困难、与基本医疗保险衔接度低、发展不均衡和参与医药卫生服务体系建设能力低下等种种问题。
3）医疗保险发展存在一定的法律缺陷。医院、医保办事处和患者是三个互相关联的利益主体。医院想得到最大化的利益。参保患者想得到最优化的医疗服务。有些医院医务人员获得药品回扣，有的医务人员故意延长住院时间，有的医务人员诱导患者过度医疗消费等违法现象也时有发生。这些现象一定程度上是由于缺乏全国性的社会保障立法，相关法律法规不健全造成的。同时存在法律效力不够强，制度不够完善，缺少宣传教育，缺少更高层次的立法等多种不利因素。
4）医疗费用急剧膨胀。医疗服务价格难以科学而准确的确定。医疗服务机构通过增加医疗服务项目数量来提高医疗服务费用。煤企集团下属医院往往通过推销高价药品，用“以药养医”的方式来增加医院的收入和效益。受此影响，职工患者就医费用均偏高，也使得医保经办机构审查工作量大，管理难度大。
3进一步完善煤炭行业医疗保险制度建议
1）山西几大煤炭企业应先选几个市区定点医院，方便职工就医。通过逐年过渡最终纳入市级统筹范围。在医疗保险暂未能纳入市级统筹之前，可先通过在市区选择几所定点医院，本着方便职工看病就医原则，将这些医院视为煤炭职工医院。病人看病后，按照煤炭集团现有规定进行报销。然后医院再和煤炭企业医保部门审核结算。煤炭集团医疗机构多，职工多，如果一下子放开，那么集团内部的各大医院一定会存在患者流失和效益风险，甚至倒闭关门也是可能的。因此先选几个市区定点医院，然后经过几年过渡和完善相关措施逐步纳入市级统筹范围。
2）煤炭企业应该积极稳妥地建立和完善补充医疗保险制度。企业补充医疗保险是企业在参加城镇基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险形式。 实行企业补充医疗保险是为了解决职工住院治疗需个人自付的医疗费用和退休人员需个人负担的费用。煤炭职工存在贫富差别，有的职工得了大病个人自负费用负担很重。这就需要补充医疗保险给职工个人负担的医药费用冲抵，减轻职工患者的医疗费负担。煤炭企业应当根据煤炭职工的需求，积极开展多层次、灵活多样的补充医疗保险。建立和完善企业补充医疗保险就需要大家从整体思想上做出转变。现阶段的情况是很多人对补充医疗保险都还欠缺认知，人们需要对补充医疗保险有一定的了解并引起重视。所以相关部门应该做好宣传普及工作，还应该尽快制定出符合社会民情的补充医疗保险事业推进措施，为补充医疗保险的积极推广和发展提供坚实的保障，最后要加强补充医疗保险专业队伍业务能力建设。
3）医疗保险制度应该以健全的法律作为坚强的后盾。国家应进一步完善相关法律法规，对医保体系中就医和报销流程的各个环节加强监管和规范，强化对医疗机构的管理，努力建立医疗机构和社保部门之间良好的运行秩序，规范医疗机构的工作机制。做到严格按照相关规定工作，防止有关人员，侵害职工群众的合法权益。同时也保护了医务工作者的权益，使医疗保险事业不断提升并健康发展。
4）对医院加强监管，提高医务工作者的业务素质和职业道德，从而更好地为患者提供医疗服务。医保部门应该设立专业小组对医院的医疗行为进行监督，专业小组成员要不定时查病房，查用药不合理现象，服务诊断费用不合理现象。同时，还要加强医务人员的医德医风建设，努力使我们的医务人员思想端正、作风朴实，坚持医疗工作实事求是，一切从病患者实际出发，以正直、诚恳的态度对待病患者，全心全意为患者服务。
4结语
第8篇：职工医疗保险范文
关键词：城镇职工；医疗保险；改革
进行城镇医疗保险改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，为广大城镇职工提供基本的医疗保障，是党的十六大明确提出的重要任务，我国政府已明确提出城镇职工基本医疗保险制度的改革目标，虽然改革已取得了一些进展，但从目前看仍有相当差距。
一、城镇医疗保险取得的成效
1998年，中国开始建立城镇职工基本医疗保险制度。经过近十年的发展，城镇职工基本医疗保险工作已经取得了显著的成效，具体表现在：医疗服务领域的供给能力全面提高；医疗服务机构的数量有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高；建立了合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用制约机制,保障了职工的基本医疗；一定程度上抑制了医疗费用的过快增长，促进了医疗机构改革；在城镇中成功地建立起统筹医疗保险的基本框架，在农村中试行合作医疗模式。此外，通过所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。卫生部在此基础上于2008年进行新医改试点，安徽、云南、江苏等地有望成为首批新医改方案试点地。
各地医疗改革取得的具体成果有：
1.各地市响应卫生部在全国卫生工作会议上提出“限制兴建豪华医疗场所”的号召，选择了一部分综合公立医院建立平价医院或济困病房，实行预算式全额管理，收入上缴，支出由政府核拨。自2005年下半年起，全国各地就雨后春笋般地出现了大大小小的“平价医院”。2005年12月21日，北京首家“平价”医院——上地医院在海淀区树村西街正式开诊；新疆乌鲁木齐市推出济困医院，乌市计划在现有12家济困医院的基础上，再增加12家，全疆县以上医院设10%的扶贫病房；长沙市第六医院决定在其分院——长沙市公共卫生救治中心推出平价病房。
2.在城镇医疗改革中，以城镇医疗卫生结构与功能转变为核心，充分挖掘、整合和利用现有资源，最大限度地改造现有医疗机构，使其为社区卫生服务。以肃州为例，肃州每年由区财政划拨资金10万元用于社区卫生服务，增强了医疗机构参与社区卫生服务的积极性。在农村医疗卫生体制改革上，该区按照"控制总量、调整存量、优化增量、提高质量"的总体要求，在重点加强中心卫生院所和边远地区卫生院所建设，提高农村医疗水平，方便农村群众就医的同时，积极引导增量资源和存量资源向预防保健、村组及城市社区卫生薄弱环节转移，使医疗资源得到优化组合。肃州先后制定出台了《社区卫生服务机构动态管理办法（试行）》等8个配套文件和社区卫生基本职责、基本工作制度17项，推行了统一标志、统一管理、统一健康档案、统一微机管理的“四统一制度”，有力地促进了社区卫生服务机构健康有序的发展。目前，该区已建成两个社区卫生服务中心，12个社区卫生服务站，社区居民检查费用较以前降低了30％，药价降低了10％。
3.各地市推出了具有特色的收费机制。以镇江为例，镇江市第二人民医院2007年4月起在全省推出外科系统单病种限价收费，到目前为止限价病种已扩展到外科系统70个常见病、多发病，一年多来已有582名患者受益，共为病人节省费用36万元。单病种限价受惠的不仅仅是患者，医院也从中受益。与去年同期相比，50个单病种的工作同比增长12%，均费同比降低19%，其中一些常见病种的工作量增幅和均费降幅尤其明显，基本实现社会满意、患者实惠、医院得益的三赢局面。
二、城镇医疗保险改革仍存在的不足
1.改革中过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。改革开放开始以后，传统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展思路，而是被动地修修补补、维持局面。医疗卫生体制改革逐步提上议事日程后，在改革的目标设定上存在明显的偏差。更多地是服从于其他体制改革的需要，将医疗卫生体制改革视为一种工具性政策，忽视了其服务于保护公众基本健康权利目标的重要性。
2.对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识，简单将医疗服务机构视同于一般企业，政府放弃自己的责任，企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，这就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。鼓励医疗卫生机构追求经济目标，必然损害社会和患者的利益。在医疗费用筹集与分配方面，忽视疾病风险与个人经济能力之间的矛盾，忽视风险分担与社会共济，也违背了医疗卫生事业发展的基本规律和要求。此外，政府将医药生产流通企业视同一般的生产企业，放弃了必要的监督和规制，也是一个明显的失误。
3.自费比例太大。中国人看病的费用大部分要自己支付，看个感冒要花几百元，动个手术要一次性拿出几千元甚至上万元，这对于绝大多数人来说都是一笔很大的支出。这就是为什么在中国看病，不但穷人叫贵，连生活较为富裕的人也叫贵的主要原因。自费比重太大时，使得医院有条件利用信息不对称和自己的垄断地位来收取高额费用。
三、解决我国城镇职工医疗保险问题的对策和方案
1.建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系
我国社会经济发展很不平衡，不可能建立一个全国统一的医疗保障模式，必须设计多层次多样化的保障模式来适合不同人群多层次的医疗保障需求，这是发展中国医疗保障体系的必然之路。多层次医疗保障体系包括：第一层次：基本医疗保险。第二层次：补充医疗保险。第三层次：商业医疗保险。在多层次医疗保障体系中，监督和管理要在政府统一领导下进行。在社会保险和政府保险模式下，政府要有一套严格的监管标准，包括保险覆盖人群、保险待遇、基金管理机构的准入、基金操作规范等。对于非强制性保险，政府可以不直接干预保险计划的运行，但必须对其进行引导和监管。政府应主要是通过税收政策、市场准入制度、产品审核等手段对非强制性保险进行引导和监管。
2.建立新机制保证医疗卫生投资主体多元化、投资方式多样化、资金来源多渠道、项目建设市场化，鼓励社会资金进入医疗领域，不但可增加医疗资源供给，更重要的是加快医疗领域竞争机制的建立，有利于打破公立医疗机构一统天下的垄断格局。
3.恢复医院的公益性。应该调整公立医疗机构投入政策，公立非营利医疗机构是保证群众基本医疗需求的主体，应由政府承担责任，同时，实行医疗机构的收入上缴，其建设发展及运行费用由政府核定拨付，并实行严格的价格管理。建立“公立医院管理制度”，强化公立医院的公共服务职能，纠正片面追求经济收益的倾向，实行“政事分开”和“管办分开”以及“医药分开”。“政事分开”和“管办分开”意在强化政府对医疗机构的监管，“医药分开”的实质是改变医院“以药补医”的状况，逐步取消药品加成政策，政府财政对医院给予相应经费补贴，并实行药品收支两条线管理，切断药品收入与医院的经济联系。
4.加强城镇医疗保险的宣传和监督。治理认识偏差，让广大职工从被保护的救济对象转变为积极的社会保障参与者，使“基本保障人人有责、量入为出逐步积累、效益优先维护公平、社会服务公众监督”等医保理念深入人心。政府及其有关部门必须动用社会舆论以及行政监察手段进行有效的监督。对于长期抵制医保工作、拒缴医保费用的单位和个人，应当追究其责任、给予必要的行政处分。建立一套科学的医疗保障评价系统，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务和医药市场公平性、医疗卫生资源的配置、医疗保险基金的使用效率、健康改善与医疗保障的关系确定一套全面科学的评价指标。
笔者通过分析我国城镇职工医疗保险改革中存在的问题，提出了一系列解决策略。认为必须建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系，使医疗卫生投资主体多元化，恢复医院的公益性，建立全民的基层社区卫生服务体系，加强医疗保险的宣传和监督，才能积极稳妥地解决我国城镇职工医疗改革中存在的问题。
参考文献：
[1]孙宇挺.中国医药卫生体制深化改革总体框架初确定.中国新闻网，2007.
[2]汪言安.医卫改革拒搬国外模式坚持公益走中国道路[N].第一财经日报，2008.
[3]王俊秀.三大“药方”治医改病症[N].中国青年报，2005-7-28.
第9篇：职工医疗保险范文
2014年度城镇职工基金合计收入7485万元，其中统筹4578万元(统帐结合3663万元，单建统筹915万元)，占总收入的61.2%；个人账户收入2907万元，占总收入的38.8%。与2013年相比都有增长。收入总体增长的原因如下：一是加大了基金征收稽核征管工作，成立了单独的征管中心，出台全面细致的征管制度，专人专职负责征收工作，应收尽收。二是缴费人数的增加。2013年缴费人数为25500人，2014年的缴费人数为26500人，增长3.92%，做到了不漏缴、滞缴，应缴尽缴。三是缴费基数的提高。2013年人均缴费基数30100元，2014年人均缴费基数32063.57元，增长6.52%，与经济增长速度基本同步，确保了最低缴费水平又据实征收，应征尽征。四是缴费比例的上升。2013年的平均缴费比例8.69%，2014年的平均缴费比例8.94%，增长2.86%,从征收强度上有了强化提高。单建统筹基金负增长主要原因：一是受经济下滑和企业改造升级的影响，2013年全县破产改制企业退休员工大幅增加，政府制定政策，集中解决了大批破产企业退休职工的社保缴费问题；二是根据皖人社发[2014]11号《关于延续执行皖政[2013]5号文件有关政策的通知》精神，继续允许困难企业降低社会保险缴费基数，调整单位缴费基数，全县共有27家企业缴费基数降为人均1900元，3家企业降为人均1250元，2家企业降为人均860元。
二、基金支出情况统计分析
2014年度基金合计支出5610万元，其中统筹支出2962万元(统帐结合2222万元，单建统筹740万元)，占总支出的52.79%；个人账户支出2648万元，占总支出的47.21%。与2013年支出相比，都有所增长，
1、基金支出增长的主要原因如下
一是随着人们生活水平和质量的提高，对医疗保障水平期望很高，支出水平也自然提高。二是医疗资源分布不均衡，造成较大以上疾病就诊集中在县级以上的三级医院，统筹基金支出中转院就诊支出很高，2014年1122万，占统筹支出的37.88%，比2013年的996万也增长了12.65%。三是申报慢性病职工人数大幅增加，2013年2500人，2014年3000人，增加了500人，增长了20%。申报人数的增加导致支出也大幅增长，2013年支出338万，2014年支出463万，增长了125万，增幅为36.98%。四是定点医院违规现象依然严重，挂床住院、超标超量开药、变相开药、以病养病、小病大治等难以杜绝。五是定点药店违规刷卡现象严重，单日单次超标刷卡、刷卡购百货、刷卡套现等现象屡禁不止，导致个人账户支出增幅最大。
2、解决的措施和方法
一是加强政策宣传，引导广大参保职工树立正确合理科学的就医观，既要治好病，又要科学合理，是药三分毒，并不是吃的越多越好，关键要通过体育锻炼来增强体质、良好的生活习惯来保养体魄。二是加大县及以下医疗资源的投入力度，不但要加大资金和硬件设施的投入，更要加强人员队伍的建设，要让素质好、业务精的医生留下来、扎根基层，要全面提高乡村医生的医疗业务水平，做到小病不出乡村、大病不出县，让职工在家门口安心、便宜治好病。三是继续深化医疗卫生体制改革。达到以药补医全面取消，医药价格全面理顺，合理用药用材机制较为完善，现代医院管理制度和分级诊疗制度建立健全，药品、耗材、设备回归合理价值，管办分开的医保运行机制探索取得突破，科学有效的医保支付制度基本建立，相互衔接的基本医保、大病保险和医疗救助制度更加健全。四是加强对定点医疗机构的督查监管力度。医保中心要建立督查领导组，明确分工责任，制定考评细则，建立定期和不定期督查相结合制度，建立督查台账，考核通报，及时协调解决督查中发现的问题，加大对违规情况特别是屡禁不改现象的处罚力度，保障医保基金规范合理有效的使用。五是严格门诊慢性病的审批制度。全年慢性病分年中、年底两次集中申报，成立专家组集中审批，以市医保中心为业务主导，结合本县具体的申报情况，合理确定慢性重症的享受对象。六是合理配置个人账户，提高支付门槛。可采取降低个人帐户比例配置，设置起付标准，避免任意使用；调整门诊给付比，提高门诊起付线；享受慢性病补贴待遇者，取消个人帐户配置等措施。
三、基金结余情况统计分析
