门诊自查整改报告精选(九篇)

前言：一篇好文章的诞生，需要你不断地搜集资料、整理思路，本站小编为你收集了丰富的门诊自查整改报告主题范文，仅供参考，欢迎阅读并收藏。

第1篇：门诊自查整改报告范文

一、**年我院安全生产委员会组织相关人员对医院重点安全要求范围进行自查，先后对①供电供水设施，高压消毒锅等设施设备；②放射科设施设备；检验科室；毒麻药品管理；③内科、外科门诊、计划免疫等人员聚集科室进行检查，特别是供电系统保养，确保正常运转。

二、医院安全委员会组织健全，人员和责任明确，急救车辆状况良好，门诊、急诊等人员聚集场所安全，防火设施完好，疏散通道畅通，组织全院职工参加消防知识专题讲座，提高职工的消防意识，增强了火灾急救处理的能力，为杜绝消防安全隐患起到了积极的作用；向到我院就医的病人及陪护者发放控烟宣传材料，门诊、病房等病人聚集场所成立禁烟管理小组，科室主任、病房护士长负责组织本科室人员对在有氧气的病房和走廊内吸烟的病人及陪护者进行监督和劝诫工作。

三、加强财务安全，完善财务管理制度，确保医院帐单及现金安全。

四、结合检查活动，积极开展全院医疗安全教育，提高医疗安全意识，并进行自查，组织召开全院各科室人员和各村卫生所负责人会议，对自查情况进行汇总，对存在的安全隐患进行整改，力争为人民群众提供和谐、安全的就医环境。通过自查，提高了安全生产的意识，明确责任，确保五到位（责任到位、措施到位、医疗救援到位、急救药品到位、应急物资到位），加强节假日、急诊、病房的值班力量，严格执行安全生产值班和领导干部带班制度。

卫生院安全生产自查报告（二）

为搞好医院安全工作，按照区卫生局要求，全面贯彻落实卫生系统安全生产的重要精神，确保安全生产各项工作任务落实，我院安全生产领导小组认真组织学习，严格按要求进行排查，认真解决存在的问题。现将自查情况报告如下：

二、医院安全领导小组组织健全，建立了安全生产组织，配备了安全员，人员和责任明确，建立了安全生产管理制度，以及安全生产教育、培训、检查、评比、奖惩制度，门诊、急诊等人员聚集场所安全。组织全院职工参加“消防知识”专题讲座，提高职工的消防意识，增强了火灾急救处理的能力，为杜绝消防安全隐患起到了积极的作用；向到我院就医的病人及陪护者发放控烟宣传材料 门诊、病房等病人聚集场所成立禁烟管理小组，科室主任、病房护士长负责组织本科室人员对在有氧气的病房和走廊内吸烟的病人及陪护者进行监督和劝诫工作。组织有关人员开展院内矛盾纠纷排查工作，积极化解不稳定因素，医院以安全生产自查工作为契机，及时发现安全隐患，有效遏制事故发生。

三、抓好医疗安全。院领导及时召集各业务科室负责人围绕“以病人为中心”这个主题进行医疗安全专项活动专项研讨，统一思想，提高认识，组织开展全员医疗质量教育，提高医疗安全意识，医管组织在全院广泛开展检查，落实医疗管理制度与操作规程规范，严查质量环节，清除安全隐患，为人民群众提供和谐、安全的就医环境。

四、存在的问题

1、个别科室部分开关及电器损坏，存在隐患。

2、由于场所限制，院内建有临时房，就医环境拥挤。

五、整改措施

1、积极修理更换损坏电器确保安全用电；

第2篇：门诊自查整改报告范文

自昨年月份以来,我院认真实施省卫生厅开展民主评论行风工作的要求:在市卫生局的领导下，坚持以病患为中心,让病患满意在我院为宗旨,紧密围绕发扬“抗非”精神,做好“健康卫士”这一主题,扎扎实实地展开民主评议行风工作,通过民主评论行风工作,推进医院进一步更新服务理念，改变服务模式改进服务流程,改进服务态度优化服务环境,使医院的行风建设有了新的进展，获得了比较显著的成效。现将我院展开民主评论行风工作做如下汇报:

一、医院基本情况

市第一人民医院（医学院附属市立医院、市红十字医院、市眼科医院、医学院眼科教学医院）。创建于年。目前医院占地面积2.9万平方米，建筑面积4.6万平方米，编制床位700张；拥有1个省级重点专科，四个市级重点学科和五个院级重点专科。在职职工1037人，其中高级技术职务196名，享受国家政府津贴的专家3名，研究生83名，省“333”工程培养对象5名，市优秀专家4名，市拔尖人才5名。医院被命名为国家级爱婴医院，省医师进修基地，国际白内障复明基地，国际“微笑列车”定点唇腭裂手术医院；市眼病防治研究所、市脑血管病研究所和市不孕症研究所皆设于本院。本院是一所集医疗、教学、科研为一体的三级综合医院，设置20个病区，24个临床科室，8个医技科室，3个研究室，10个科研室，承担着本市和苏鲁豫皖的主要医疗及抢救任务。年医院门诊总量36万人次，出院1.6万人次，总收入1.47亿元。

二、开展民主评议行风工作情况

去年月份以来，我院根据省厅（）37号文件和市卫生局（）41号文件精神，按照省市纠风办和卫生部门的统一部署，以“三个代表”重要思想为指导，以人民满意为标准，以塑造高素质职工队伍，创建文明单位为根本，紧紧围绕市委、市政府实现富民强市，保持领先，保持淮海经济区领先，争做江北“两个”率先领头羊的目标，积极开展民主评议行风工作，坚持“谁主管、谁负责”，“管医院必须管行风”的原则，坚持“评”、“纠”、“建”共举，标本兼治，综合治理。全面促进医院行风建设。

1、切实加强组织领导，院领导班子高度重视医院行风工作。年月日，市卫生局召开民主评议行风工作动员之后，我院多次召开党委和行政会议，研究落实开展民评工作的总体思路和工作计划，成立了由院长、党委书记蒋明伟同志为组长，院职能科室各基层总支书记和工会、团委参加的民主评议行风工作领导小组，利用职工大会、办公会、院周会、政治学习等各种方式广泛动员，大力宣传开展民主评议行风的重大意义、目标和举措。全院共印发学习材料1000余份，组织民主评议专题学习四次，在落实组织机构的基础上，院评议领导小组明确责任，落实分工，实行职能科室包片定点的方法，深入基层，组织学习，查找差距，积极整改。在宣传发动阶段，我们坚持强化思想教育，在内强素质上下功夫，筑强思想道德的防线。通过大力开展宣传教育活动，提高了全院职工在民主评议行风中的责任意识，树立正确的世界观、人生观、价值观，自觉实行全心全意为人民服务的宗旨。在全院形成了大力宏扬救死扶伤、忠于职守、爱岗敬业、满腔热情、开拓进取、精益求精、乐于奉献、文明行医的行业新风貌。

在大力宣传卫生民主评议行风重要意义的同时，我院先后召开了两次院外监督员会议，召开了48家乡镇指导医院院长座谈会和新闻单位座谈会，向社会公布民主评议行风的热线电话，公开承诺接受社会各界的监督，让人民群众了解我院卫生行业建设要着重解决哪些问题，准备采取哪些措施，以及工作目标等。通过兑现承诺，提升我们的服务水平，使广大群众切实感受到医院的行风新变化，提高社会满意度。

2、从严要求，抓好自查自纠。从去年月旬到月，我院着重在民主评议行风的关键阶段－－自查自纠方面下功夫。对照评议标准，一是做好自我排查，先后召开领导班子民主生活会，印发住院、出院病人问卷调查表，召开座谈会，组织明查暗访等有效形式，逐级对医院行风建设的重点环节和突出问题进行排查。按照省市卫生系统民主评议行风工作考核方案的要求，从组织领导、服务承诺、自查整改、方便就医、规范服务、提高质量、合理收费、改善条件、药品招标和廉洁行医十个方面查找出需要改进的问题20余项，在查找问题的基础上，进行认真的梳理和分析，能改的立即整改，不能改的限期整改，暂时有困难做好宣传、解释工作。设立了一站式服务中心，结合门诊大厅改造，进一步方便就医，实行划价收费一次以及药房窗口柜台式服务，建立中心采血室，对各种检验、化验报告集中管理并提供药价查询，进一步完善医疗服务信息公示，针对病人看病等候时间较长的问题，实行分散挂号，分层收费，方便病人就诊，在规范服务提高质量方面，进一步推行病人选医生制度，实行医患沟通尊重病人知情同意权，同时严格执行各项诊疗技术规范和标准，医院考核委员会多次研究，印发了《市第一人民医院医疗综合考核体系》逐月进行考核，奖惩兑现。

在合理收费方面，严格执行省市物价收费标准，实行收费项目和服务价格公示，药品价格查询制度，进一步细化门诊住院费用清单制，并在门诊大厅药房实行门诊药品清单制（超市化服务），使老百姓明白就医，放心消费。

为了创造良好的就医环境，我院投资140余万元，改建扩建门诊大厅，装修了门诊输液室，调整了门诊用房，使病人就诊流程更加合理方便，为了给病人提供更优质的服务，我院为住院病人提供24小时就餐服务，在病区公布订餐电话，同时投入资金使住院病房的生活设施保持完好，基本解决了住院病人洗澡难、上厕所难的问题。

在廉洁行医、采购招标方面，我院坚持院务公开，对药品、器械和大中型医疗器械实行集中招标采购。同时大力加强职业道德教育和廉洁行医教育。去年一年来，医务人员共退红包价值1万余元，未发现收受红包等违规行为。

3、重视用民主评议的结果来推动医院行风建设。在民主评议阶段，我院先后接受了市纠风办和卫生局行风办组织的行风监督和测评工作，主动为评议人员提供热情、快捷、周到的服务，随时随地接受评议人员的检查和咨询。高度重视在评议过程中对我院提出的问题，认真查找原因及时进行整改，并将整改结果及时进行反馈。

4、抓好总结整改，巩固民评成果。在宣传发动自查自纠和民主评议阶段后，我院切实抓好总结阶段工作之后，针对卫生行风监督员及广大群众提出的问题、意见和建议，认真进行调查、核实和处理，针对卫生行风建设中存在的薄弱环节，进一步健全和完善了管理制度，制定了“员工手册”，修订了廉洁行医的有关规定并公示。加大监督制约和查处力度，使行风建设进一步制度化、规范化。我们在整改、总结过程中，还结合医院的实际情况，分级分阶段总结民评工作取得的成果，分析存在的差距，继续抓好各项承诺的落实。

三、开展民评工作的几点体会。

民主评议工作，是省市卫生行政主管部门为深入贯彻党的大精神，切实加强卫生行风建设，加快卫生事业改革与发展，更好地为人民健康服务所采取的一项重要举措。我们在半年的工作实践中深刻体会到：

1、组织健全、领导重视是搞好民主评议工作的基础。这次民主评议行风工作与以往工作相比，要求更高，操作更加规范，评议的范围更加广泛。搞好民主评议的关键前提是加强领导，纠正部门和行业不正之风，事关改革和发展、稳定的大局。医疗卫生行业关系广大人民群众的生命与健康，是社会主义精神文明建设的窗口。“民评”工作的开展，充分体现了党和人民政府对人民群众的关怀，对医疗卫生事业的重视。通过这次民主评议活动，能够进一步加强广大干部职工的教育，明确指出我们提倡什么，禁止什么，反对什么。对医疗工作中存在的突出问题，认真整改。切实树立卫生工作者服务人民、服务社会的崭新形象。

2、坚持依靠群众，开门，是民评取得良好成果的关键。我们在民主评议过程当中，清醒的认识到：民主评议行风实际就是开门，开门树新风。院党委、院各级职能部门，坚定地相信群众、依靠群众，虚心听取群众意见，自觉接受社会各界的监督。通过承诺公示、行风热线、院外监督员、问卷调查、座谈会等多种形式，广泛征集意见和建议，及时改进工作，对于群众反映的意见和建议，做到件件有着落，事事有回音。闻过则喜，虚心接受，认真改正，以评促纠，边评边改，使民评工作收到扎实的成果。

3、自查自纠，是保证民主评议成果的重要阶段。自查自纠工作的好与坏，直接关系到民主评议工作的实际效果。我们在民评过程中，按照省市卫生主管部门的要求，结合本院实际情况，切实做到“四查四找”：一查思想，在党性观念，群众观念，文明服务的意识上找差距；二查作风，在为群众服务措施效率上找问题；三查纪律，在执行纪律，规范服务，廉洁行医等情况上找不足；四查制度，在自身建设、制度建设和管理监督制约机制上找漏洞。通过“四查四找”，确保了整改阶段工作的深入扎实，使民评工作高标准，严要求，高质量。

第3篇：门诊自查整改报告范文

医院建立、健全完善的四级病案质量监控组织，保证病案质量监控工作落实到实处。有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩。

(一)科室一级病案质量的自我监控

由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成一级病案质量监控小组。每周自查自控本科或本病区的病案质量，不断提高实习医师、进修医师、院医师和主治医师病案质量意识和责任心，科室应有病历质控记录本，每周一次，要求有具体病案质量问题以及分析，改进措施及实施回馈记录，责任人及质控员、科主任要有签名；建立每月病案质控分析记录本及整改意见报病案科。

一级质控小组是源头和环节管理最根本、最重要的质控组织。

(二)病案室质控员二级病案质量监控

病案室对病案归档、整理、编目、录入、病案质量检查，有严格检查把关的责任，发现资料缺失，主要诊断选择填写错误，手术名称不全面等质量问题的病案，立即通知临床医师，限定在24小时内补写和修改。病案质控员定期将检查结果向医务科、质控科汇报，建立奖惩制度，与科室及个人的奖金挂钩兑现。要有每月病案质量检查记录本以及检查结果、科室病案质量分析说明汇总后，备案并上报医务科或护理部，要建立病案质量控制分析记录本，具体要有病历号，质量问题说明，通知责任人的签名，以及整改后符合要求的备注，以及处罚奖惩记录。

(三)医务科、护理部三级病案质量监控

医务科是医疗行政管理主要部门，护理部是护理工作主管部门，其日常检查和抽查带有权威性。医务科、护理部每月定期和不定期，定量或不定量地抽检各病区和门诊各科病历。每月依据病案科的检查结果分析，要有全院病案质控分析记录本，提出整改意见及具体处理办法备案并有整改实施方案记录本，提交病案质量委员会决议。

(四)质量管理委员会四级病案质量监控

病案质量管理委员会是医院病案质量管理的最高权威组织，主任委员和副主任委员应不定期或定期，定量或不定量，普查与抽查全院各科病案，审查和评估各科的病案质量，特别是内涵质量。抽查可以侧重重大抢救、疑难病案、死亡病案、手术后10天之内死亡病案或有缺陷、纠纷、差错、事故的病案。从中吸取教训，总结经验，提高内涵质量。

建立健全医院病案质量管理制度并由分管领导安排相关人员负责落实，使该项工作常态化，要求各科室每月对出院病案进行质控自查、登记、形成报告表，每月对现症病案、归档病案进行抽查以及医务科、护理部的整改意见作出通知性决议，并向科室以书面形式反馈，并有整改责任人、科室负责人、具体实施情况反馈记录本；每季在医疗质量分析会上对病案质量检查情况进行分析，提出整改措施，要有每季度质量分析会议记录本。

甘谷县中医院病案质控流程图

质控记录；

每周一次。

质控分析；

每月一次。

临床科室

病历

检查

质控记录本

质控分析记录本

病

质控

整改

病案质量检查记录本,每月一次。病案质量质控分析记录本，每月一次。

出科

实施

病案科

案

质

量

上报

反馈

病案质量控制分析本，每月一次；病案质控整改实施方案记录本，每月一次。

管

医务科

护理部

理

体

系

意见

决议

病案质量管理委员会

病案质控整改实施方案决议记录本；（每月一次）。病案质量分析会议记录本；（每季度一次）

—

第4篇：门诊自查整改报告范文

通过专项检查，查找定点医疗服务机构使用医疗保险基金以及劳动保障事务机构、劳务派遣机构为人员、劳务派遣人员缴费管理存在的风险，查处违法、违规、违纪问题，提高管理水平，促进定点医疗服务机构、劳动保障事务机构、劳务派遣机构规范运行，逐步形成自我约束机制，更好地维护基金安全。

二、检查对象及内容

（一）定点医疗服务机构（含门诊医疗机构、康复机构、辅助器具配置机构等）：药品及医疗器械等加成情况，药品、医疗器械出入库、结存情况与临床实际应用数量情况，门诊管理、门规病种管理、住院管理、信息管理情况等。

（二）定点零售药店：医疗服务协议履行情况，药品加价情况，处方药、非处方药销售、财务与结算情况，POS机使用管理情况，单位执业资格情况等。

（三）劳动保障事务机构、劳务派遣机构：人员、劳务派遣人员的缴费管理情况，与协议单位（个人）协议签订、履行情况，人员、劳务派遣人员待遇申领及发放情况、账户管理情况等。

三、检查方式和方法

本次专项检查采取自查与省、市两级抽查同步进行的方式。市人社局成立了专项检查领导小组，下设专项检查办公室，由规划财务科负责牵头，就业促进科、社会保险科、工伤保险科和市社保局、市人管中心参与。

（一）各定点医疗服务机构、劳动保障事务机构和劳务派遣机构于3月15日前开展自查，并将书面自查报告于3月15日前报专项检查办公室。

（二）市检查组3月18日—3月31日对全市各定点医疗服务机构、劳动保障事务机构和劳务派遣机构进行全面检查，听取各被查单位自查情况汇报，查看有关资料。

（三）4月10日前形成全市的检查工作报告报市人社局。4月10日-5月20日迎接市人社局对我市的检查。

（四）迎接省人社厅抽查。

四、工作要求

（一）高度重视，认真组织。各定点医疗服务机构、劳动保障事务机构和劳务派遣机构要高度重视，安排专人负责，自查时要查全、查细、查彻底，发现问题及时纠正，保证省、市抽查不出任何问题。

第5篇：门诊自查整改报告范文

在市局督导检查评分后，我院认真组织广大职工学习，根据要求对医院各个方面的工作进行专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院自查时存在的问题及整改措施汇报如下：

一、存在的问题：

基础设施方面存在的问题

1.门诊科室存在的问题 根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率不高等情况。部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。

2.药房工作中存在的问题

药房药品管理工作不到位，过期失效药品仍存在。 医务人员业务技能素质不能适应医院的发展要求。医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员，由其他专业技术人员经市、县食品药品监督管理局培训合格后上岗从事药剂调配。对相关药品调剂知识了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生。

3.对口支援方面

在每个被帮扶周期，重点建设1个特色专科，培训了小儿捏脊，刮痧、针灸等事宜技术。

4.家庭签约服务方面按照国家、省、市下达的目标任务指标，常住居民签约率大到30%，重点人群签约率达到60%，建档立卡贫困户签约率100%，按要求履约。

5.落实补偿政策方面

落实财政对乡镇卫生院的基本建设、设备购置、人员经费等专项补助经费，基本公共卫生服务项目人均补助不低于国家标准，对村卫生室实行绩效考核制度，以服务数量、质量、患者满意度、任务完成情况等为主要内容，并将结果与财政补助挂钩。

6. 村卫生室方面

个别村卫生室存在设备和药品配备不全，收费项目未公示等问题。

二、整改措施

1.为确保卫生整改工作顺利进行，达到整改方案的要求，为此成立以院长为首的工作整改领导小组，负责医院整改工作，以提供坚强的领导保障机制。

2.强化医疗质量管理，建章建制，狠抓落实，杜绝医疗事故发生。建立医疗卫生工作整改制度的长效机制。医院每周组织相关科室人员对各科室医疗工作情况进行专项检查，将检查存在的问题登记在医疗卫生督察表，即时提出整改措施，责任到人，限期进行整改，并组织相关人员进行整改情况检查。

3.加强职工业务技能培训，提高医疗服务质量。

4.提高医务人员综合素质，加强医德医风建设。 进一步加强职工的思想教育，认真学习医务工作者道德规范，利用每周星期一政治学习和每天晨会时间加强医务工作人员道德素质修养。

第6篇：门诊自查整改报告范文

关键词 等级保护；安全；定级；测评

中图分类号TP39 文献标识码A 文章编号 1674-6708（2013）99-0208-02

1 背景

随着医院信息化的迅猛发展，医院信息系统已经深入到医疗工作的各个环节之中，信息系统的安全一旦受到威胁将会严重影响到医疗活动的顺利开展，因此该工作受到了医院越来越高的重视。

信息安全等级保护是国家出台的针对信息安全分级保护的制度，其最终目的就是保护重要的信息系统的安全，提高信息系统的防护能力和应急水平。

为了信息安全等级保护制度能够更好的在各医院得到有效的落实，国家有关部门针对医疗行业的实际现状印发了《卫生行业信息安全等级保护工作的指导意见》的通知卫办发[2011] 85 号，此文件在信息安全保护和医疗行业信息安全管理之间起到承接桥梁的作用。根据文件精神，医院的核心业务信息系统安全保护等级原则上不低于第三级。

2 医院信息安全等级保护建设流程

2.1 信息系统定级

信息系统定级主要考虑两个方面，一是业务信息受到破坏时的客观对象是谁，二是对于客观对象的损坏程度如何。两方面结合根据表1来制定本单位的具体哪个信息系统应该定位第几级。

针对医院，一般门诊量都比较大，当在早晨挂号、就诊等高峰的时候就会有大量的患者排队，如果一旦发生系统瘫痪就会造成大面积患者排队，很容易引发。因此，定义为对“社会秩序、公共利益”造成“严重损害”，即信息安全等级保护定级为第三级。涉及的信息系统即与挂号、就诊等门诊患者密切相关的系统。

2.2 信息系统评审与备案

按照等级保护管理办法和定级指南要求，在完成对本单位信息系统的自主定级后需要将业务系统自主定级结果提交卫生部审批。在定级审批过程中，卫生部组织专家进行评审，并出具《审批意见》。

完成评审后，医院需要填写《信息系统安全等级保护备案表》和《信息系统安全等级保护定级报告》，备案表与报告范例可在“中国信息安全等级保护网”进行下载。最后医院持评审意见、备案表、定级报告到所在地管辖区的市级以上公安机关办理备案手续，在拿到备案回执和审核结果通知后完成定级备案。

2.3 信息系统安全建设与整改

在完成备案后需要开始对信息系统进行合规性建设与整改，主要分为以下几个步骤完成。

2.3.1 等级保护差距分析

等级保护的要求整体分为技术与管理两个方面，而技术又可以分为SAG三类，主要包括：

业务信息安全类（S类）：关注的是保护数据在存储、传输、处理过程中不被泄露、破坏和免受未授权的修改，比如在传输患者数据及费用数据是否进行了加密传输，在传输过程中如果出现异常能否及时发现等。

系统服务安全类（A类）：关注的是保护系统连续正常的运行，比如机房的电力方面、服务器的负载方面、HIS系统的容错性与资源控制，是否支持单机挂号、就诊、收费、取药，能够在系统服务器瘫痪的情况下保存现有数据，并继续开展诊疗活动，再有就是灾备的建设情况，是否可在系统瘫痪的情况下进行快速恢复。

通用安全保护类（G类）：大多数技术类安全要求都属于此类，属于基础类，如机房的物理安全，网络及主机的访问控制与审计、信息系统的审计等。

管理方面三级等级保护执行的是管理G3的要求，控制项为154项，医院需要根据自己的管理制度与控制项进行逐一比对，列出不符合项。

技术方面三级等级保护可进行选择性执行，主要分为 G3S3A3、G3S1A3、G3S2A3、G3S3A1、G3S3A2，及G类必须达到三级，A类和S类选择一个达到三级即可。医院可以根据自身的实际情况选择一个标准进行差距分析，最严格的G3S3A3控制项共计136项。

根据管理、技术共计290个控制项医院可进行自行评定得出与等级保护三级的差距分析。

2.3.2 安全需求分析

当前，医院对于信息安全的关注点主要集中在业务连续性与数据隐私保护方面，因此可根据差距分析结果结合医院实际安全需求进行集中分析，使信息安全的建设工作可以满足实际的临床需求，这样才能使资源有效利用，避免资金投入的浪费。

2.3.3 安全建设/整改方案

在明确需求后就要进行整体的方案设计，在设计过程中，要提出总体规划（近期、远期）和详细设计方案，将其细分为不同的子项目，逐一进行完善，最后应组织专家对方案进行评审。

2.3.4 方案实施

完成方案制定与评审后及进入实施阶段，实施过程中应注意管理和技术并重的原则，将技术措施和管理措施有机结合。简历信息系统综合防护体系，提高信息系统整体安全保护能力。

2.4 开展等级测评

信息系统建设完成后，可以着手进行等级保护测评工作，测评需要找公安局认可，具有“DICP”认证的测评机构，机构名称可以在“中国信息安全等级保护网”进行查询，测评机构测评周期一般为一个月。等级保护测评的主要流程。

2.4.1 测评准备阶段

这个阶段主要是测评公司于医院进行前期的沟通阶段，医院需要向测评机构介绍本单位的大致医疗流程，介绍数据流的输出过程，介绍系统的拓扑结构、设备的使用情况等，随后测评机构会根据医院提供的相关信息准备相关的测评工具及表单。

2.4.2 测评方案制定阶段

此阶段测评机构会定制测评指标、测评工具接入点，并对测评的内容进行确定，编制测评方案书。随后与医院进行沟通，确定现场测评的时间以及现场测评的主要内容和流程。

2.4.3 现场测评阶段

此阶段测评机构会进驻医院大约一周左右，主要对上文提到的管理与技术共计290个控制项进行逐一测评，此阶段与医院关系密切，需要逐一测评时双方要约定好时间，不能影响医院业务的正常开展，比如做漏洞扫描等需要占用服务器资源的操作时尽量选择下班等非业务高峰期进行。测评工具的接入前要进行充分测试，保证其对现有业务不会造成任何影响。在此阶段医院的网络工程师、系统工程师、审计工程师需要在场进行配合。

2.4.4 分析与报告编制阶段

完成现场测评后，测评机构会整理所有的单项测评结果，并对其进行分项判定，会对医院的整体结果进行分析，最后给出测评报告，告知医院存在的风险点、整改建议和测评结果。

测评结果是标准医院是否通过测评的主要依据，根据等级保护相关要求，测评结果分为：不符合、部分符合、全部符合，其中不符合为没有通过测评，部分符合和全部符合为通过测评。根据医院的逐项测评数据，290个控制项除必须达到的项目外，达到80%以上符合的即可通过测评。

2.5 做好自查与配合监管部门检查

根据等级保护制度要求，当信息系统定级为第三级时，每年至少进行一次等级保护自查，并且监管部门每年至少来医院现场检查一次。因此该项工作是一个长期工作，必须常抓不懈。

2.5.1 等级保护自查

目前公安局已开发出信息安全等级保护自查工具，医院可以利用工具进行自查，工具主要需要填写医院的信息安全组织机构、资产信息、制度信息等基础信息，然后再进行各备案系统的自查，自查过程需要关联之前填写的资产和制度信息。完成后提交当地公安部门。

2.5.2 监督检查

监管部门多数为当地市属公安部门，公安部门每年定期对三级系统进行上门检查，检查依据主要是自查工具中提供的拓扑、自查以及管理文档，检查时间一般为半天，检查完成后公安部门会对检查结果进行评定，并对下一步安全工作给出建设性指导意见。

3 等级保护建设总结

信息安全等级保护建设可从合规性和系统内需驱动两方面考虑，并要定期检验建设的合规性、合理性。

合规性是指在政策要求指导下构建医院完整的信息安全体系。要落实国家等级保护标准；响应卫生部推进等级保护建设工作的指导精神；通过国家等级保护测评；为医疗行业信息安全体系建设以及等级保护建设方面起到试点示范效应。

系统内需驱动是指结合业务发展，进行系统化建设，切实提高自身信息安全防护水平。实现主动防御外部入侵威胁，防范内部不规范操作带来危害影响；降低日常信息化管理工作难度，提高对复杂、异构信息系统的运管效率，做到“有法可依，有技可行”；对已建、新建和拟建的信息系统进行合理规划，规范建设。

医院信息安全建设，要切合自身条件特点，分批分期循序建设，保证医院各系统能够长期稳定安全运行，以适应医院不断扩展的业务应用和管理需求，这才是信息安全等级保护建设的重要意义所在。

参考文献

[1]信息系统安全保护定级指南.

第7篇：门诊自查整改报告范文

[中图分类号]R197.32 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）11（a）-100-02

我院认真贯彻落实党的十六届六中全会和十七大精神，深入开展了干部作风整顿建设的学习教育和职业道德教育活动，加大了行风整治力度，规范了医务人员的服务行为，转变了服务观念。

1 加强领导，健全组织

医院将此项工作纳入了医院工作的议事日程，成立了行业作风建设领导小组，由党支部书记、院长任组长，行政副院长任副组长，业务院长、工会主席等院级领导和各职能科主任为成员。由办公室负责日常具体工作。

2 加强宣传教育，完善监督机制

结合医院实际，制定了“关于干部作风整顿建设活动的实施意见”。通过学习教育，使全体医护人员牢固树立了“患者第一，服务第一，质量第一”的职业观念，增强了责任感和自觉性，改善了服务态度，转变了服务意识，由被动型服务向主动型服务转变，在百姓心目中塑造了良好的形象。

在干部作风整顿活动中要求全体干部、职工以医院经济建设为中心，坚持 “以患者为中心”的服务理念，结合自身工作岗位，着重从3个方面入手：一是从工作作风整顿入手，纠正干部职工工作漂浮、安于现状、不思进取的思想，培养职工积极向上、不怕苦、不怕累、勤奋工作的工作作风；二是从学习作风整顿入手，增强干部职工的学习热情，提高职工的全面素质，培养职工细致工作的习惯，重点抓环节质量，从工作细节入手；三是从生活作风整顿入手，以整顿“三基”：基本礼貌、基本语言、基本行为为主。

为全面展示医院白衣天使“救死扶伤、崇高医德”的风采，医院积极发动和组织职工参与省卫生厅与四川日报联合举办的省医院杯“健康所系――医护笔记”有奖征文活动。共收到“笔记”18篇，先后在院刊和《资阳广播电视报》及专栏上发表。

进一步完善了行业作风监督机制。坚持了每月由质控员不定期对各门诊、住院部患者进行问卷调查，及时了解病员对医院的反映，不断改进服务态度和工作作风，提高医疗质量。坚持院务公开，广泛接受职工群众监督，提高医院工作透明度。严格执行市物价标准，收费价格上墙公示，广泛接受群众监督。今年多次组织相关部门对医院收费、医疗质量进行了全面清理自查、自纠，严格按标准收费，杜绝了不合理收费、检查和用药。坚决取缔开单提成，狠刹回扣风，受到患者和群众好评。加强了对药品购销、设备购置、重大建设项目的管理，坚持大宗药品、大型设备购置和重大项目实行招标购买。凡医院后勤物资、医疗器械购置实行三人以上谈价购买，坚决抵制了购销中的不正之风。

3 切实开展“为民健康，从我做起”活动

以全院集中或科室集中学习的方式，采取讲课、听汇报、观看录像等形式，学习各种法律、法规、文件。由医务科组织学习了各种医疗技术操作规范、医疗安全管理知识、医疗纠纷防范措施；请省人民医院专家来院讲授了医患沟通技巧；由护理部主任主讲了“医护人员礼仪”。通过以上措施，提高了广大医务人员的专业知识水平，强化了医护人员的言谈举止、行为礼仪和沟通技巧，增强了与患者的沟通能力。以向华益慰先进个人学习为契机，结合自身工作岗位在全院职工中开展了相关主题讨论活动。医院和各科室还分别结合实际分别召开了病区工休座谈会，邀请患者及家属参会，广泛听取了患方和社会的意见，取得了相互间的理解信任，促进了医患关系的和谐。

4 实行人性化服务，构建和谐医患关系

积极开展礼仪知识培训。一是请院外专家来院讲课，特邀省急救中心主任胡卫建来院做《人际关系与沟通》讲座；二是院内自培，在全体员工中开展礼仪知识培训；三是组织业务骨干外出参观及专业培训。通过送出去、请进来、自培训的方式，增强了全体员工的服务水平。医院坚持“以患者为中心”，树立良好的服务理念和意识，向各科室印发了各级人员礼仪服务标准。护理人员通过温馨的服务温暖患者。注意改进服务流程，通过实行提前半小时挂号，增加医保划卡和新农合报销点等措施，切实改变门诊“三长一短”状况，缩短了病人在门诊滞留时间。推行首问负责制，方便了患者就医。将“一切以病人为中心”的服务理念尽可能落实到每一个细微之处，架起了构建和谐医患关系的桥梁，充分体现“尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者”的人文精神。

5 严格管理制度，加大专项整治力度

药事管理委员会加强了对药事工作的管理，对药事工作的规章制度作了进一步规范。对进货的厂方要求生产许可证、经营许可证、产品合格证三证齐全。新增药品建立了报批制度，杜绝了医生与药商的直接往来。全院推行药品医疗费用微机化管理，每月调查分析，奖惩兑现。公开费用清单，严格药品比例控制，加强质控管理，对不合理用药实行了单项否决制。药品实行网上跟标采购。对医疗器械、设备实行按3家不同品牌的供应商一次性报价并投标；万元以上的由主管部门纪委及本院人大、政协委员、药管委等人员监督开标；5万元以上实行由卫生局统一招标。

6 坚持边查边改，深化“双服务“活动，积极创建群众“满意工程”

广泛开展交心谈心活动，用心撰写自查自纠及整改报告。要求全院职工写出“干部作风整顿建设自查自纠及整改措施”材料，由院长、分管院长亲自审查。对不符合要求的科室由科主任组织补课，深刻查找问题，重写整改报告。

医院紧紧围绕“与党同心，与民贴心”的主题，扎实开展了“服务基层，服务群众”活动。领导班子以“双心”实践活动和惠民活动为载体深入农村、社区和企业，切实开展义诊服务和健康教育知识讲座。精心组织医务人员扶持、指导清水乡卫生院，切实为群众排忧解难，真正把“为民、利民、惠民、亲民”的要求落实到实处，进一步密切了党群、干群关系，受到了社会和群众好评。

积极缓解群众“看病难、看病贵”的问题。医院推出了惠民举措：一是扩大内儿科住院病区，满足患者住院需求；二是实施电梯井改造，方便病人就诊；三是规范服务流程，实行节假日不休，为患者提供全程优质服务；四是通过承担新的“光明工程”项目，让更多的贫困盲人得到实惠；五是启动“全省重点中医院建设项目”，尽快实施我院改扩建工程；六是加强莲花社区卫生服务中心建设，展开“六位一体”功能，对辖区居民签定服务优惠合同，各类优惠让利60万元。

开展了集中整改，落实了整改措施，形成上下联动开展整改，构建了“干部受教育，群众得实惠”的长效机制。根据分析评议阶段收集到的群众意见，党支部制定出“整改提高实施方案”，针对存在的问题切实进行了整改。

我院在上级组织的正确领导下，狠抓了以干部作风整顿、治贿为重点的行业作风建设工作，积极改善服务态度，规范服务流程，创建群众满意工程，努力提高服务质量，深受广大患者及社会各界的一致好评。所以，只要我们切实改进服务质量，努力缓解群众“看病难、看病贵”，为群众提供更加优质的中医药服务，就一定能把行风建设这项工作做得更好。

[参考文献]

[1]刘作政，蒲晓兵.注重医德建设 构建和谐医院[J].成都医学院学报,2008,3(2)：142,144.

[2]昝加禄.医学教育实践中的文化逆因素分析[J].成都医学院学报,2006,1(2):143-146.

[3]于洁,许苹,连斌,等.医院文化与医院核心竞争力[J].成都医学院学报,2008,3(1):53-57.

[4]昝加禄,昝旺.浅议医学文化的社会功能[J].成都医学院学报，2007，2（2）:137-139.

[5]杨兴辰,许苹,连斌,等.医院核心竞争力的培养原则和条件[J].成都医学院学报,2008,3(1):58-60.

[6]李健全.医院行风建设工作[J].中国现代医生,2007,45(21):141,145.

[7]刁辉钦.培养先进医院文化 打造良好形象品牌[J].中国现代医生,2008,46(10):143.

[8]贝兰.论新时期医院医德建设[J].中国现代医生,2007,45(14):152-153.

第8篇：门诊自查整改报告范文

医院各科室(组)：

为进一步加强医院行业作风建设，切实解决好群众“看病难、看病贵”的问题，努力减轻人民群众医药费用负担，切实维护人民群众的根本利益，让人民群众享受到质量优良、价格合理的医疗卫生服务，经医院党支部、院部研究，决定在医疗服务过程中全面实施“合理检查、合理用药、合理收费”，文秘部落原创开展坚决纠正医疗服务中收受“红包”、药品回扣、“开单提成”、乱收费等不正之风的专项治理工作。最大限度的减轻群众负担，满足不同层次病员的需要。现就加强行风建设，全面实施“三个合理”作出如下具体安排：

一、指导思想

开展纠正医疗服务中不正之风专项治理，是深入贯彻“三个代表”重要思想的实际行动，我们要以对人民高度负责的态度和求真务实的精神，按照“为民、务实、清廉”的要求，坚持“标本兼治、综合治理、惩防并举、注重预防”的原则，强化教育、完善制度、加强监督、加大力度，坚决纠正医疗服务中收受“红包”、药品回扣、“开单提成”、乱收费等不正之风，维护好人民群众的根本利益，促进医院健康发展。

二、目标任务

通过在医疗服务过程中全面实施“合理检查、合理用药、合理收费”，开展坚决纠正医疗服务中收受“红包”、药品回扣、“开单提成”、乱收费等不正之风的专项治理工作，实现一个目标，完成二项任务。

一个目标：有效遏制不正之风,杜绝收受“红包”、药品回扣、“开单提成”、乱收费等现象。全面实施“合理检查、合理用药、合理收费”。围绕“三合理”想办法，添措施，切实解决好群众“看病难、看病贵”的问题，努力减轻人民群众医药费用负担，切实维护人民群众的根本利益，让人民群众享受到质量优良、价格合理的医疗卫生服务，为促进社会稳定，构建“和谐安县”作出贡献。

二项任务：

（一）加强医德医风教育，弘扬正气，倡导先进。建立健全教育、制度、监督、惩戒并重的纠风工作长效管理机制，强化医务人员的医德医风教育，规范廉洁行医行为，完善医疗服务收费行为、住院费用清单制和门诊药品价格清单制，严肃查处损害群众利益的不正之风，使“开单提成”，收受患者“红包”等问题得到有效解决，争创行风评议先进集体。

（二）建立和完善行风管理制度。包括院、科两级负责人责任制度，科室评价制度，医务人员考核、激励、惩戒制度，社会监督制度等，形成医院和社会群众相结合的行风监督机制。

三、治理措施

（一）加强行风建设及“三合理”实施工作的组织领导。

“三合理”是我院今年行风建设的重要内容之一。医院的行风建设工作由行风建设领导小组负责组织协调。院、科室两级领导要提高对行风建设及“三合理”实施工作重要性的认识。既要承担抓业务工作的责任，又要承担抓医德医风建设的责任，切实加强领导并抓出成效。

1、调整和充实医院行风建设领导小组：决定由邹兴贵院长为组长，张加宇、向维民为副组长，郑素蓉、王永科、谢国安、谭瑛、简明安、勇、李华成、刘翱为成员。行风建设领导小组负责完善医院行风建设的各项管理制度，指导、查检、监督各科行风建设及“三合理”的落实并评价其结果，听取各独立督察组的督察意见并按有关规定作出奖惩决定。

2、成立三个具有独立职能的督察小组，直接向医院行风建设领导小组和分管院长负责。督查组分别对各科室的用药、检查、收费情况进行督查，使之逐步形成党内监督、行政监督和民主监督的完整体系。

合理用药督察组：

组长：王永科

成员：谢国安李建华贾永强雍建张顺银张兴麟

职责：对科室用药进行指导、检查、评价；对本院具有争议的用药案例进行裁定；对不合理用药提出整改意见并向医院行风建设领导小组和分管院长提出处理建议。

合理检查督察组：

组长：刘翱

成员：谭瑛涂斌任明彪勇李华成李凤福

职责：对科室临床检查进行指导、检查、评价；对本院具有争议的临床检查案例进行裁定；对不合理检查提出整改意见并向医院行风建设领导小组和分管院长提出处理建议。

合理收费督察组：

组长：简明安

成员：郑素蓉杨小敏杨小兰汪迪陈红赖秀明

职责：对科室收费情况进行指导、检查、评价；对本院具有争议的收费项目进行裁定；对不合理收费提出整改意见并向医院行风建设领导小组和分管院长提出处理建议。

（二）加强职业教育，大力弘扬正气。

强化职业道德、职业纪律、职业责任和优良传统作风教育。牢固树立“群众利益无小事”和“情暖患者，优质服务”的服务理念，营造杜绝药品回扣、“开单提成”、拒收“红包”和严禁乱收费及实施“三合理”的强大舆论氛围。使尊重病人、关爱病人、服务病人、维护病人的权益成为我院医务人员的自觉行动，以实际行动取信于民。

（三）明确各项纪律和要求。

各科室要认真组织科室人员学习讨论卫生部和省卫生厅颁布的行业纪律与法规，以进一步明确省卫生厅关于制止医务人员收受“红包”、回扣责任追究的规定和关于重申、明确卫生行业“五不准”及医院“十不准”等行风建设工作的各项规定、政策界限和纪律要求，时刻保持清醒的头脑，决不违规违纪。

（四）加强管理，完善各项制度和监管措施。

1、坚持防范为主、标本兼治的原则。深入剖析医疗服务中不正之风的成因，完善相关管理制度、建立合理运行机制，切实采取防范措施，铲除不正之风滋生土壤，建立纠风长效机制，强化行风建设工作责任。建立科主任、护士长一手抓科室管理、一手抓行风建设的“一岗双责”制度，修订完善院、科领导任期目标责任制考核内容，把加强医德医风建设，规范医疗行为和实施“三合理”作为领导和中层干部的重要职责。

2、加强管理制度建设。依照法律、法规和政策规定，完善医疗质量管理制度、人事分配制度、财务管理制度和责任奖惩制度，约束和规范医务人员的执业行为。

3、加强医疗服务质量管理。医务科、护理部、门诊部要切实加强医疗质量监管。医务科要做好病历质量的检查、审评，认真落实医疗服务的各项制度，充分尊重患者的知情权和选择权，加强医患沟通。各科室要事先将治疗方案及相关费用告知患者，增加“透明度”。建立临床用药指导、抗菌抗肿瘤药物分级管理使用制度。继续开展大金额病历评价制度，每季从病案室随机抽取上月大金额（5000元以上）病历6份以上，交督导组围绕医疗质量，主要针对合理治疗、合理检查、合理用药三个方面进行分析讨论评价。护理部要配合医疗的各项工作，抓好护理人员的“三基”训练，确保护理质量能够适应治疗的要求，让患者满意。门诊部要组织做好就诊流程，病人选医生等各项工作，最大限度地方便病人，服务好病人。营造让患者安全、放心的就医环境。版权所有

4、加强对药品集中招标采购的管理监督。认真做好我院药品候选品种的确认工作，严格规范非标药品采购行为。经常对抗生素和抗肿瘤辅助用药的采购使用情况进行专项检查。

5、加强对医疗服务收费情况监管。检查内容包括：自立项目，自定标准收费；分解项目，重复收费；已取消的项目继续收费；不按标准计价单位收费；不按实际服务数量计算费用；超过政府规定的最高零售价格销售药品；混淆药品质量层次与规格，变相提高药品价格；招标采购药品不按国家有关规定作价销售；医用耗材以次充好，提高收费；医用耗材不按规定加成比例作价等问题。对存在的问题的科室和个人要严肃处理。加强收费管理，定期研究、解决在价格管理方面存在的问题，建立责任追究制，落实收费投诉查实处理办法，加大监管力度。

6、完善医疗信息公开制度。制定有效防范措施，保障患者的权益，完善医患协议书、知情同意书、手术及麻醉同意书和住院费用清单制、医疗收费及药品的价格公示制和查询制，耐心回答患者的问题，增强医疗服务和药品收费透明度。通过医院“电子显示屏”、“触摸屏查询系统”“住院须知”等形式及导医人员向患者和社会宣传行风纪律规定，自觉接受患者和社会的监督。积极运用座谈会和问卷调查等形式征求患者对医德医风的意见，接受患者和群众的投诉，及时核查处理。

（五）加大监督、查处力度。

医院设立举报箱、举报电话、接受群众举报。医院办公室、审计监审室负责核实和处理群众的举报。对提供证据，经核查属实者，将按医院相关规定予以奖励。对医务人员利用职权和工作之便收受“红包”、药品回扣、开单提成等违纪行为，一经查实，将按《中华人民共和国执业医师法》第三十七条规定和省卫生厅的有关规定，责令暂停执业活动；重犯者，吊销其执业证书。

（六）严格纠风责任追究制度。

按照“谁主管、谁负责”的原则，加大纠风责任追究力度，保证各项治理措施的落实并收到实效。医务人员顶风违纪，继续收受“红包”、药品回扣、“开单提成”、乱收费等不正之风，造成不良社会影响的，视情节轻重予以处罚，并追究责任。对纠风工作不力，监督管理不严，群众反映强烈，或对群众投诉不认真核查，不严肃处理的，要追究相关负责人的责任。

四、具体安排

根据卫生局党委的部署，2005年我院行风建设及实施“三合理”分以下步骤进行：

（一）学习教育阶段。

4-5月份，院部及各科室组织职工认真学习党和国家关于纠正医疗服务不正之风的部署和要求。开展职业道德、职业责任、职业纪律和优良传统教育，组织“以人为本、以病人为中心”的大讨论和“情暖患者、优质服务”活动，学习有关法律、法规和政策，使每一位职工树立“以病人为中心”的服务意识，牢记“情暖患者优质服务”活动要求，在全院形成重视行风建设的氛围。

（二）开展自查自纠。

6月份，各科室要根据本“三合理”实施意见和要求，采取各种方式深入开展自查自纠。要依据卫生行业“五不准”、医院“十不准”和服务承诺的内容，查廉洁自律，是否有收受红包、回扣、开单提成等行为；查经济纪律，是否有科室巧立名目乱收费等问题；查院、科公开，是否做到医疗服务项目、收费公开，规范，方便患者等；查职业道德，是否有乱开药，开大方，滥检查等现象；查服务质量，是否有生、冷、硬、推等现象；查言行举止，是否文明行医，礼貌待人等问题。对自查出来的问题，依照有关规定处理，同时要制订出切实可行的改进措施。自查自纠整改意见于7月20日前上报院行风建设领导小组。

（三）接受明察暗访。

7-9月，医院将会同有关部门并邀请人大代表、政协委员、行风监督员、新闻单位代表等对各医院专项治理情况进行明察暗访，并将检查结果向社会公告。我院要积极行动起来，以行风建设和实施“三合理”工作的实际成绩接受检查。

第9篇：门诊自查整改报告范文

一、指导思想和目标

全面贯彻落实医药卫生体制改革和2013年全省、全市、全区卫生工作会议精神，认真学习实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中心，进一步深化“医院管理年”和“医疗质量万里行”活动，完善医疗质量管理与控制体系，持续改进医疗质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

通过开展“医疗安全年”活动，达到“规范临床诊疗行为，提高医疗服务质量，强化质量安全意识，构建和谐医患关系，杜绝或减少医疗事故的发生”的目标。

二、活动主要内容

（一）加强岗位教育培训，强化医疗安全意识。各医疗机构要加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；要加大对医疗机构质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。开展以“大学习、大练兵、大比武”为主题的岗位技术大练兵活动，进一步强化医务人员“三基三严”训练，拓展医护药技岗位培训内容，不断增强医务人员的职业素养；组织急危重病抢救技能、临床常用诊疗技术等专题讲座，开展徒手心肺复苏技能考核评比，规范各项医疗操作规程，全面提升医疗服务水平。同时，围绕“医疗安全年”活动，组织开展形式多样的宣传报道活动，大力宣传医疗质量的新思路、新举措、新成绩，突出管理、突出质量、突出安全，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

（二）加强医疗安全管理，完善质量控制体系。进一步深化“医院管理年”和“医疗质量万里行”活动，以持续改进质量，保障医疗安全为主题，强化院长医疗安全第一责任人的意识，强化科室建设和规范管理，围绕医院管理的重点环节和重点部位，加大明察暗访力度，重点对急诊急救、围手术期安全管理、手术分级管理、医疗技术准入、病案质量、关键流程的患者识别措施、危急值报告、辅助科室病人抢救、抗菌药物合理应用和突发事件应急处置等薄弱环节进行检查，认真查找安全隐患，不断整改提高，推动病人安全目标和各项核心制度的落实。各医疗机构要以“医疗质量示范科室”和“护理服务示范病房”创建为抓手，进一步充实完善院、科两级质量管理体系，设置专人负责医疗质量和安全管理工作，切实承担起质量控制管理职能，定期进行医疗质量管理和医疗安全指标的分析与持续改进工作，不断提高临床科室自我管理能力和医院整体管理水平。

（三）规范诊疗行为，落实医疗核心制度。健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、知情同意制、病例讨论（包括术前、疑难病例、死亡病例等）制度、会诊制度、危重患者抢救制度、技术准入制度、值班和交接班制度等，加强医患沟通交流，落实各项病人安全目标。各医疗机构要认真落实《病历书写基本规范》和《省医疗文书书写规范（2013年版）》，重点加强运行病历的实时监控与管理，积极开展病历质量展评活动。各医疗机构要建立完善手术分级管理制度，实行手术资格准入、分级管理、重大手术报告与审批、手术安全核查与风险评估制度，加大对外科医师专业技术能力的考核，依据考核情况授予相应手术权限，并实施动态管理。

（四）加强执业管理，严格医疗服务要素准入。认真贯彻《医疗机构管理条例》、《执业医师法》和《护士条例》等卫生管理法律、法规，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目开展诊疗活动，严格医疗、护理、检验、药剂、影像等从业人员的资格审核，做到持证上岗，依法执业。认真贯彻《医疗技术临床应用管理办法》，严格落实医疗技术准入和分类管理制度，加强对各级各类医疗机构《第一类医疗技术项目》，尤其是手术和植（介）入医疗技术项目的备案审核，提高医疗质量，保障医疗安全。各医疗单位要认真做好医疗技术项目的自查审核工作，并及时报注册卫生行政部门备案。

（五）加强医院感染控制，落实病人安全目标。以贯彻落实《医院消毒供应中心管理规范》、《手术室管理规范》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等为重点，积极开展“控制医院感染，保障医疗安全”专项治理行动，组织各级各类医疗机构医院感染控制知识技能的全员培训、岗位练兵和知识竞赛活动。加强对手术室、消毒供应中心、血液透析室、内镜室、重症医学科等重点部门、重点环节的医院感染控制，有效预防和控制医院感染。对全区消毒供应中心进行考核评估，对血液透析开展专项检查，保障医疗质量和安全。

（六）改进医疗服务，构建和谐医患关系。继续深化“两好一满意”活动，积极推动公立医院开展预约诊疗工作，坚持无节假日门诊、检查和手术，不断促进各级各类医疗机构和广大医务人员强化以人为本的服务理念，改善服务态度，简化服务流程，优化就医环境，提高工作效率，方便群众就医，维护患者利益。各医疗机构要进一步建立和完善医患沟通制度体系，探索制订人性化的医患沟通协议书。全面落实卫生部、国家中医药管理局《医院投诉管理办法（试行）》，建立患者投诉管理机制，设立或指定专门部门接受、处理患者和医务人员投诉，及时有效化解矛盾纠纷，持续改进医疗质量。建立医疗质量安全预警和责任追究制度，严格执行《重大医疗过失和医疗事故报告制度》制度，以重大医疗安全事件为切入点，建立医疗质量安全告诫谈话制度，严厉查处由于核心制度不落实、责任心不强、三基三严不到位、知情同意缺陷造成重大医疗事故责任人，为公立医院改革全面启动创造良好环境和条件。

三、活动实施步骤

（一）动员部署阶段（2013年3-4月）。认真学习贯彻全国、省市区卫生工作会议精神，把“医疗安全年”活动与医院管理年、医疗质量管理效益年、医疗质量万里行活动有机结合起来，根据工作实际制定本单位具体实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容。

（二）组织实施阶段（2013年4—12月）。

1、医院自查与改进工作。各医疗机构针对2009年“医疗质量万里行”活动自查和各级卫生行政部门督导中发现的问题认真整改；对照本年度活动方案要求，再次进行全面自查，提出各项改进措施，并狠抓落实。医院在自查与改进工作阶段，要注重发挥医务人员的积极性和创造性，学习先进做法和经验，通过自查和改进工作，逐步实现“医疗安全年”活动目标。

2、区卫生局督查。在医院全面自查和改进工作的基础上，区卫生局对医院开展活动情况进行指导，对落实情况进行评价和监督检查。收集和总结活动中的好经验、好做法和好典型，及时推广。对重视不够，活动开展不力，成效不明显的，要通报批评，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理

（三）总结交流阶段（2011年1－2月）。各医疗单位要认真总结活动开展情况和整改结果，进一步加强医院内涵建设，提高医疗质量，保证医疗安全，改进医疗服务的经验。要选树一批管理好、服务好、社会反映好、效益好的先进典型，进行宣传报道。

四、工作要求

（一）强化质量意识，加强组织领导。医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医疗机构的声誉和影响，关系卫生系统的公众形象。在全区卫生系统开展“医疗安全年”活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、构建和谐医患关系、促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措。各级各类医疗机构要进一步强化质量、安全意识，明确医疗机构负责人为医疗安全管理工作第一责任人，切实加强组织领导，采取有效措施，加大自查、督导力度，确保活动取得实效。