事故案例精选(九篇)

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第1篇：事故案例范文

（一）事故概况

2012年1月3日上午7时20分，湖北省随州市随县均川镇，李庭树胶合板厂发生一起锅炉爆炸事故，造成3人死亡。

事故锅炉型号为LSH0.5-0.4-II。额定蒸发量为0.5t/h。额定蒸汽压力为0.4MPa，额定蒸汽温度为151℃。该锅炉为河南某公司于2011年1月21日制造，于2011年2月私自安装，2月14日开始使用，安装时未办理告知手续，未进行安装监检，未办理使用登记。事故发生时当班锅炉操作工未经培训，无特种设备作业操作证。事故现场如图I所示。

（二）事故原因分析

1.蒸汽出口阀和排污阀均处于关闭状态。安全阀阀瓣锈死，失去正常保护作用，见图2。锅炉超压运行，导致炉胆失稳变形，拉开了炉门圈与锅壳连接焊缝，见图3和图4。冲天管与锅壳封头搭接焊缝，锅炉结构发生破坏，导致爆炸事故发生。

2.锅炉使用单位未建立安全培训教育制度，对作业人员未进行专门的安全教育和岗前教育培训，锅炉操作人员无证上岗。

3.事故锅炉属于非法安装，没有履行安装告知和报检手续，未经质监部门注册登记擅自投入使用，无管理制度，无操作规程，无运行记录。

（三）预防同类事故的措施

1.锅炉使用单位要严格按照锅炉法规和安全技术规范的要求建立锅炉安全管理制度和操作规程，锅炉安装必须请有合法资质的单位和人员进行，严格履行安装告知和报检手续，及时办理使用登记。

2.加强锅炉管理和操作人员的安全技术教育培训，提高管理、操作水平和应急处理能力，确保锅炉操作人员严格按照规程操作并持证上岗。

案例三十二 2011年7月16日广西桂林灵川古东景区“滑道”被抛出死亡事故

（一）事故概况

2011年7月16日19时10分左右，广西壮族自治区桂林市灵川县大圩镇古东景区，桂林古东旅游有限公司滑道项目。工作人员白某和秦某分别上两台滑道车，白某在前、秦某在后（两车之间有一定距离），白某先开动滑道车下去，在距离站台约60m时，白某突然被后面的车撞了一下，后头发现后面是空车，他立即感觉秦某可能出事了，马上停车并通知在下站台等待他们的工作人员。最后，他们在距白某下车点约240m的弯道出发现秦某，当时秦某脉搏已比较弱，头部出血、竖躺在滑道护栏的走道上。秦某随即被送往最近的卫生院进行抢救，但终因颅脑损伤严重抢救无效死亡。

（二）事故原因分析

事发滑道为管轨滑道，滑道落差为45m、最大坡度9°、最小转弯半径9m。据现场勘察，死者秦某被摔出滑道车的地点为弯道处，转弯半径为9m、坡度为7.5°，距滑道下站约300m左右，事故现场的滑道护栏已被变形，走道的铁丝网上留有血迹。

白某为该滑道站的滑车员兼检修员，死者秦某为滑道站当日的安全检查人员，事发前白某为系好安全带后再下滑，但并没看到秦某是否系好安全带；而根据事发后对秦某当时乘坐滑车的检查结果，并未发现该滑车的安全带有任何破损，坚固螺钉也没有任何松动，车辆四周也没有任何异常和特殊痕迹。此次事故的直接原因是：秦某身为安全员却违反规定，乘滑车回下站时未系好安全带，导致在下滑途中通过最小弯道时，身体受离心力作用被抛出轨道、头部撞击滑道护栏导致颅脑严重损伤而死亡。

据了解，相关检查机构在2011年6月17日层对事发设备进行过年度定期检验，发现了四个问题并要求运营单位6月24日前完成整改，其中一个问题是刹车片磨损严重，但直至事发时运营单位也未向检验机构提交整改情况回复。据此，不能排除秦某在进入弯道前是否有过刹车却无法正常减速的情况，这也可能是导致秦某被抛出弯道的另一个重要原因。

令据核实，秦某再事发前未取得过特种设备上岗作业证书，也属违规。

（三）预防同类事故的措施

1.运营使用单位应严格履行安全管理义务，建立健全相关安全管理制度，完善操作规程，强化对作业人员、维护保养人员的基本安全技能培训，切实提高其安全意识教育，并严格做到持证上岗。

2.运营使用单位应按照相关法规的要求，完善企业组织机构，对相关安全管理人员进行全面的培训考核，杜绝违章指挥、违章冒险作业行为。

3.运营单位应加强对设备的维护保养工作，必须保证正常维护所需的经费投入，杜绝设备带病运行状况的情况。

第2篇：事故案例范文

——安全事故案例分析教育专题片

近年来，随着集团跨越式发展，集团领导对安全工作的重视程度愈来愈高，加强安全文化建设，提升软实力，先后提出了一系列抓安全的先进理念，诸如：“三不四可”指导思想，“三基三抓一追究”理念，“五个到位”理念，“本质安全”理念，“安全执行力”理念等等，对企业的发展产生了广泛而深远的影响，同时加强质量标准化建设，安全工作取得了显著成绩。这些都充分说明了国有企业对安全工作的高度重视和对职工生命财产的高度负责。

******建立50多年来，对安全工作一直非常重视，曾连续取得11年无重大等级事故的好成绩，多次被评为集团公司和平顶山市安全生产先进单位。但是也发生了一些不该发生的事故，这些事故种类多样，有施工现场发生的事故；有违章指挥、违章作业造成的事故；有心存侥幸、麻痹大意造成的事故等等。这些事故，不仅给企业造成了不应有的损失，也给职工本人和家庭带来了痛苦。事实反复证明，安全是企业最好的效益，安全是职工最大的福利。

案例之一

安装公司职工×××在经调工地发生眼部伤害事故

事故主要经过：×××，男，时年33岁，安装公司电焊工。2002年6月11日上午10点40分，安装公司管工三班在经调中心三楼北部东段安装消防管时，电焊工×××焊好焊口在敲焊渣时，结果焊渣飞起击伤右眼，造成眼部伤害事故。

事故性质认定：违章作业，本人负直接责任。

教训与启示：焊花飞溅，虽好看却容易烧伤人。安全防护工作不能有丝毫大意，不仅进行电焊操作时要重视防护，而且在收尾时也要注意。刚焊完时，焊渣余热温度仍然很高，在检查时，要加强防护，敲焊渣时，要轻一点，慢一点。许多事情都是快成功时出了事故，造成功亏一篑，本人吃苦头，工作受影响，效益受损失，甚为遗憾。它启示我们：安全工作一点都不能马虎，一定要善始善终。

案例之二

项目部职工×××在星峰水泥厂厂房发生高处坠落事故

事故主要经过：×××，女，时年30岁，钢筋工。2003年7月8日上午，×××等人在窑头厂房地坑东侧壁外绑扎钢筋，墙壁高度为4米，壁外架为双排架。11点20分左右，×××从工作架下来喝水，于11点30分返回工作面。此时，由于扎绑钢筋中腿用力过猛，使架子外闪，导致小横杆里头下落，架板滑移，致使×××脚踏空，坠落地面（高度3米），造成其头部、脚部软组织损伤。

事故性质认定：架子搭设不规范，个人安全意识差，属责任事故。

教训与启示：这起事故首先与架子搭设不规范有直接关系。架子是为施工作业提供保证和服务的，必须搭设规范、稳固，为安全生产提供基础保证，做不好这一点，就为安全工作埋下了隐患。其次作为个人来说，要增强自保互保意识，施工中要注意安全，注意观察，谨慎小心，搞好防范，发现问题，应及时向有关人员反映，及时排除隐患，以避免事故的发生。

案例之三

构建公司职工×××在预制场发生机械伤害事故

事故主要经过：×××，男，砼工，时年39岁。2002年11月1日下午4点30分许，×××搅拌砼时，为观察砼的干湿情况，用左手掀搅拌机小盖未到位，盖又回来了，其又一次伸手去挡，左手腕随即被压住，左手无名指瞬间被搅拌机搅刀刮掉一节半，小指掸面一、二节肌肉被刮掉。

事故性质认定：本人安全意识差，违章操作造成。

教训与启示：与运转中的机械设备打交道，最忌讳的就是光着手伸来伸去，这起事故就是这样一起违章操作造成的事故。搅拌机轰轰运转，带有一定震动性，掀搅拌机盖进行观察一定要掀到位，不能马虎行事。机盖掀不到位又返回来，不能用手去挡，光着手去挡就容易出事。当然，这可能是一个下意识的习惯动作，但是这一习惯动作是错误的，导致了事故的发生。应该让机盖返回后再重新开始。另外，防护措施做的不好，安全意识不强，是造成事故的一个重要原因，必须从中吸取教训。

案例之四

装饰公司职工×××在培新街1号楼施工中发生物体打击事故

事故主要经过：×××，男，时年39岁。2002年8月28日上午9点40分，×××等人在更换培新街1号楼破损玻璃时，将玻璃放在住户光滑的地板砖上，造成玻璃滑倒，破损玻璃割破其右脚脖，造成其大拇趾筋被割断。

事故性质认定：安全意识差，属违章作业。

第3篇：事故案例范文

甲生、乙生（被告）和丙生（原告）均系深圳市宝安区某小学四年级学生。甲乙丙三人都是男生，11周岁，平时爱在教室外的走廊上停留玩耍。2011年7月2日下午第一节课间休息时间，甲乙两人在教室外的走廊上玩滑水游戏。那几天正好大雨频繁，走廊上的地板（地板是瓷砖铺成的）较为湿滑，甲乙两生所在的走廊是三楼中间较为宽敞的地方，学生课间小游戏较爱在此处玩耍。那天雨水没有停过，即使负责楼层卫生的清洁阿姨已经马不停蹄地拖干地上积水，仍容易再次被雨水泼湿。甲乙两人一时兴起，就想玩起“双人滑冰”样式，乙生蹲下身子，甲生站着两手抓着乙生的双手，用力把乙生转动起来。而离他俩较近的地方站着丙生，他好奇甲乙两人的游戏，就站得比较前观看，随后他自己也觉得好玩，就自己滑起水来。就在这时，乙生在旋转的时候，幅度较大，脚刚好绊倒滑过来的丙生，丙生稳不住重心，整个人脸朝下摔倒，牙齿刚好磕到了地板，门牙当即掉了一颗。甲乙两生和其他同学见状，马上送丙生到校医室去。

班主任得知消息，也第一时间赶到校医室，校医告知学生牙齿磕掉一颗，没有流血，嘴唇有一点小擦伤，处理过没有什么大碍。班主任第一时间通知家长，告知孩子意外受伤的情况，家长听说校医说没有大碍，刚好家里有事，就说让孩子放学后自行回家，到时再看看牙齿要不要紧。放学后班主任把甲乙丙三生叫到办公室，具体询问事情的经过并进行了教育，也电话告知了甲乙两生的家长，并让甲乙两生陪同丙生一起回家。当晚丙生家长送孩子去医院检查，由于伤的是牙齿，医生说暂时还不能确定牙齿伤势的具体情况，要根据复查结果才能做出判断。

开学后丙生家长联系到原班主任，说孩子的门牙掉落，由于已经换过牙，只能种植，掉落门牙的两边，各有一颗门牙受到不同程度的损伤，其中一颗经检查已经神经坏死，也得拔掉种植新牙，根据医生的估算，要求向甲乙两生家长共索赔手术治疗及护理、交通等费用两到三万，并请学校出面处理此事。而甲乙两生家长则认为此为意外伤害事故，有学校的意外伤害保险赔偿，加上是在学校发生的事故，学校也要承担相应的责任，而且丙生本身也有过失，丙生家长也该承担一定的责任。

学校负责人则解释，学校在这件事情上，已经在事情发生后第一时间进行了较为妥善的处理，不存在不作为的过失责任。事后积极联系家长，协调三方家长，不存在推脱的责任。而学校在雨天也会特别加强安全教育，事故发生的当天也有在广播提醒学生雨天路滑，不要追逐打闹，班主任也在晨会放学时段提醒学生，注意路滑注意安全，还在每个走廊的醒目处摆放黄色的安全警告牌。学校认为不存在监管不力、教育不当的过失责任。

此案例中，我们看到教育法律的关系主体是甲乙丙三生以及家长、班主任老师和学校，教育法律的关系客体是甲乙两生对丙生造成的意外伤害行为、学校的监管行为，教育法律关系内容是甲乙两生过失损害丙生的人身权，至于学校是否存在监管不到位的责任则要具体分析。

公民的生命健康权受法律保护，学生在校学习期间受到他人损害，依法应得到赔偿，这是普通的法律常识。然而，应由谁赔偿，如何赔偿，则是解决问题的关键。换言之，校园伤害事故的法律责任如何承担或者如何分担，是值得深入研究的。

此案例中责任归因的话，首先是追究甲乙两生的责任，虽然是过失行为导致丙生牙齿受伤，并非故意行为，但两人仍然是侵害行为的主体，对丙生的伤害构成直接事实，应该负大部分的法律责任。而由于甲乙两人都属于未成年，由于无民事行为能力人不能正确理解自己行为的性质和后果，缺乏审慎自理自己事务的能力，无法对自己的行为及后果负责，其监护人应负有下列主要监护职责：保护被监护人的身体健康，照顾被监护人的生活，管理和保护被监护人的财产，被监护人进行民事活动，并对被监护人进行教育和管理。上述案例中，甲乙两生在学校广播提醒和班主任口头教育不要在走廊嬉戏打闹，注意路滑注意安全的前提下，仍进行有危险性的游戏，可推定两生家长平时对孩子缺乏安全教育，未能尽到充分的监护职责。监护责任是法律规定的义务，在监护人违背法定义务又有被监护人损害他人的事实时，应当承担赔偿责任，并且《民法通则》第133条也作出了这样的规定。同时，从该法条理解，即使监护人尽到监护职责，也只能减轻其民事责任，而非免除民事责任，这是法律确定监护人对社会应尽的责任，也更是基于公平原则考虑，充分保护受害者的利益。被告甲乙两生虽直接实施了侵权行为，但由于其属于无民事行为能力人，主观上不具有过错，故不符合过错责任的构成要件。而根据《民法通则》第133条关于“有财产的无民事行为能力人，造成他人损害的，从本人的财产中支付赔偿费用，不足部分，由监护人适当赔偿”的规定理解，被告甲乙应按照公平原则承担其民事责任。因此，甲乙两生监护人甲乙两生家长应当承担赔偿责任。

在此案例中，学校是否存在监管不到位而承担小部分的法律责任呢？学校是否属于学生的监护人之争，分清责任主体是承担损害赔偿的前提，妥善解决学生伤害引发的经济纠纷，是校方与家长之间化解矛盾、消除分歧、保证学校正常教学秩序、稳定社会的关键。当前我国校园伤害事故之所以难处理、处理难，就在于人们对校园伤害事故责任主体的认定上，存在着观点分歧，导致在法律规定上，无法可依，在实际问题的处理中，也无据可寻。是不是只要学生在上学（上课、课间）期间发生伤害事故，学校都要承担责任？如果不尽然，学校又是在什么情形下应对在校学习期间受到伤害的学生承担责任？在诸如此类的问题上，学校与家长之间的看法常常相悖。家长认为，学生只要到校学习，家长就将其监护责任转移给了学校，学校不仅应当对学生的学习负责，而且应当承担学生在校期间的安全；而校方则认为，学校不是学生在校期间的监护人，不负有对学生的监护职责，学校是否承担学生事故损害赔偿的责任，是基于教育法对学校管理职责的规定，对学生承担有限的管理责任。

学校与学生之间的权利与义务关系，总体上来讲是基于教育与受教育而形成的教育关系，存在一些不同于其他法律关系的特殊规律，应当适用教育法调整。因此，笔者认为，学校并非学生法定意义上的监护人，尽管学校在进行教育教学活动的同时，负有对学生进行安全教育、管理和保护的职责。

学校管理职责范围与学校事故责任承担根据过错责任归责原则，判断学校及教师对事故的发生及其后果有无过错、过错大小，来确定责任主体，依此进行损害赔偿，应是分析、解决此类纠纷遵循的一般原则。中小学生意外伤害事件是无法预见和不可避免的，学校及教师对事件无任何过错，不负任何责任。但如果事故发生之后，教师没有在学校条件允许的情况下采取措施救险，延误了治疗，造成伤害者伤情加重，就应负责，这是一种事后责任承担。

此案例中，我们看到学校在安全教育方面，从校园广播宣传、班主任老师的教育提醒到校园走廊告示牌的摆放，到已经具体落实到位，学校场所管理也不存在监管不力的问题，下雨天清洁工人已经在积极拖干地板，事故是学生个人原因直接导致的，综上所述学校不存在监管不力的过失责任。事后班主任老师及时处理，联系三方家长，汇报校领导，多方进行积极沟通协商，事故发生在课间，老师也不负有直接的监管责任，所以此事班主任老师以及校方都不负有赔偿责任，当然如果出于人道主义，学校可以给予适当的慰问金。

校园意外伤害事故，有其特殊性、突发性和不可控性，针对校园伤害事故这一特殊人身侵权行为，制定处理校园伤害事故的专项法律，依法处理，就成为解决校园伤害事故的必由之路。可喜的是：《学生伤害事故处理方法》（简称《方法》）已经实施。这是目前我国第一部处理校园伤害事故的专项法规。《方法》中明确了学校对学生承担的责任性质是教育、管理、保护责任，确立认定学校承担责任的划分原则是过错责任，细化了学校管理责任的范围，规定了处理校园伤害事故的方式，界定了学生伤害事故损害赔偿的项目和标准，提出了解决校园伤害事故损害赔偿的资金来源。

一、建立预防机制，提高安全意识

建立安全事故预防和快速反应行动机制。首先成立学校安全工作领导小组。以校长为领导小组组长，各行政分管具体工作，制定学习安全工作规章制度，狠抓校园内外的教学安全工作，定期或不定期检查安全工作和制度落实及执行情况。其次定期组织有关教学设施安全隐患的排查，及时维修、调整教学设备和校园设施等。

建立师生意外伤害保险和学校责任保险制度，学校还需要与保险公司共担风险。现在很多保险公司都推出了由学校购买的“校园责任险”和“学生意外险”，要由学生自愿购买。但学校要向学生及家长讲明保险的好处，绝大多数学生和家长是会接受的。

增强师生的安全意识，提高师生自我保护和救护能力。安全教育常抓不懈，做到定期以各种集会、校园广播电视、黑板报、墙报和设立专门宣传窗、展览等形式向全校师生进行全方位立体宣传，使每一位教师和学生确立明确的安全意识，掌握安全知识，提高自我预防、保护和救护能力。

落实各项教学活动的安全责任。在校内外开展各项教学活动时，主持教学工作的教师是教学安全的具体责任人，活动首先必须落实对学生的安全教育工作，落实教学活动的安全措施以及应急情况下的应对办法。

建立特殊体质师生档案。除了配合每年定期举行的师生体检工作，对身体有异常的师生要重点复查，掌握既往病史及所患的疾病，提出注意事项和相关保护及应对措施，并通知家长配合，做到有备无患。

二、建立快速应对机制，降低责任风险

学校建立一套校园安全快速应对机制，对于及时科学地处理安全事故，最大限度地减少事故伤害和经济损失是具有重要意义的。

建立首遇责任制。意外伤害事故发生时，第一目击者、发现者要第一时间采取急救措施，立即通知校医，对伤者先进行科学处理并组织护送去医院抢救，同时报告第一决策者校长和学生家长，马上决策救治方案。

建立事后调查认定和协调机制。及时调查事故原因和经过，认定具体责任，协调学校与家长的关系，尽最大努力把事故伤害程度降到最低程度。

提高安全防范意识，增强师生的自我保护意识，建立健全预防、应对和协调机制，可有效减少意外伤害事故的发生和降低责任风险。（作者单位：深圳市龙华新区民治第二小学）

参考文献：

[1] 穆书芹.论学生人身损害与学校的法律责任[J].武汉科技大学学报，2000（4）：15-16.

[2] 教育部.学生伤害事故处理办法[N].中国教育报，2002-08-21（2）.

[3] 王利明.民法侵权行为法[M].北京：中国人民大学出版社，1994.

[4] 刘士国.民法总论[M].上海：上海人民出版社，2001.

第4篇：事故案例范文

【关键词】调车作业 事故 问题分析 措施

调车作业是列车正点出发的保证，也是压缩货车停留时间、加快货车周转、提高货物送达速度的关键。调车作业技术含量高，安全隐患多，要求调车作业人员具有较高的技术水平，牢固树立“安全第一”的理念。作业过程中要严格遵守《技规》、《调标》、《站细》等规定，在确保安全的前提下不断提高调车作业效率。在现代物流快速发展的今天，铁路物流面临巨大的竞争压力，如何加速车辆周转，确保质量良好地完成运输生产任务，调车作业安全已经成为限制铁路运输发展的一个瓶颈，因此必须深刻吸取事故教训、避免事故重复发生。

1“8.28”调车挤岔事故

2015年8月28日8时43分，某车站单机（车务段站机一体化管理）由Ⅰ场4道向Ⅱ场1道转场作业时，由于车站没有向司机传达调车作业计划，且错误联控Ⅰ场1道进路好，司机也未认真联系和确认进路盲目动车，返岔时又误认1场2道开放的调车信号，挤坏112号道岔，构成铁路交通一般D类（D3）事故。主管车务段负主要责任，事发车站负重要责任。

2事故发生的原因分析

2.1职工层面存在问题

2.1.1作业标准不执行。本案机班乘务员对《调车作业细则》规定在作业中执行“问路调车”的规定置若罔闻，对事发车站应执行“问路调车”还是“指路调车”不清楚，仅凭以前的习惯作业。如8时40分车站联控由Ⅰ场4道向Ⅱ场1道进路好了，并未口头传达计划说明意图，司机也未进行询问；8时42分车站再次联控时，进路已经发生改变，司机停车后也未执行“问路调车”，仅应答联控后就盲目动车。

2.1.2安全意识差。该起事故暴露出机车乘务员简化作业、有章不循，也深层次说明部分机车乘务员作业习惯严重偏颇、责任意识淡化、存在侥幸心理的现状。如该机班听到车站的变更联控后，将机车停于无防护信号的道岔前，此时已埋下安全隐患；当发现进路道岔开通的股道与联控的股道不符时，虽然采取了停车措施，但在停车后没有及时向车站进行询问，也没有在同侧认真确认，依然确认白灯，盲目认为信号好了，错过了防止事故的最佳时机。

2.1.3乘务员业务不熟。《机车操作规程》第55条规定：“调车机车乘务员要熟悉《车站行车工作细则》及有关规定，熟记站内线路（包括专用线）、信号机以及各种标志等站场情况”，该站虽然在机车上配备了运行各站的站场示意图，但该机班没有进行学习，指导组也未对该项工作进行专项培训，致使乘务员对相关的设备不熟。

2.2车站层面存在问题

2.2.1车站管理人员盯控缺失。段专业科室针对该机车入库整备位置发生变化时制定了相关安全措施，规定“凡机车入折返段整备作业必须由车站管理干部（指导司机）添乘卡控”。车站虽安排调车指导跟车添乘，但在机车转线时，调车指导擅自离岗到外面吃饭，未落实补油整备期间盯控的要求，思想麻痹，存在侥幸心理，安全卡控流于形式。

2.2.2车站在管理上严重失职。车站管理干部对《站机一体化实施细则》中规定的干部必须完成的调机添乘、运记复检量化、检字牌抽查量化等不清楚。查2015年1-8月份该车站管理干部的违章考核情况，仅元月份发现3件乘务员作业问题，在长达7个月内未发现乘务员违章记录，充分说明该车站管理干部对站机一体化重视程度不够，对机车乘务员的作业标准落实情况检查不够。

2.3车务段层面存在问题

2.3.1专业管理存在不足。段主管科室针对该机车入折返段整备作业制定下发了安全卡控措施，虽前期能及时对该机车进行盯控，但因车站调机较多，工作重心偏移，导致后续跟踪检查力度不足。如段专业管理人员8月份仅对该机车补油整备添乘一次，对调机在外站作业存在的安全风险未引起重视。

2.3.2 日常检查不严不细。车务段对车站管理干部监督检查力度不够，虽检查发现问题，但仅仅停留在口头上，对车站的安全管理存在的问题未及时指出和帮教，导致该站基础管理、专业管理、干部履职、现场控制等方面存在的深层次问题被掩盖。

2.3.3 职工培训存在不足。车务段对乘务员业务培训重视程度不足，每月仅下发乘务员学习计划，未对学习计划落实情况及实际学习效果进行跟踪。特别是对该机车整备地点发生变化，没有针对该指导组进行重点讲解和培训，也没有通过添乘发现存在的整备地点变化这一情况组织专项培训。

3铁路车站调车事故的预防措施

3.1深刻吸取事故教训。认真分析事故暴露出作业方面的问题，深刻查找日常管理、现场盯控等方面存在的隐患。利用机车视频监控、运记等科技手段，分析查找各机班存在的安全隐患，落实管理人员添乘全过程盯控的制度。要始终坚持将机车出入库、转线、换挂、中间站穿越正线、越出站界、跟踪出站、尽头线、岔线调车作业，作为站机一体化安全的长期控制重点。

3.2强化作业标准的落实。车务部门要强化车站值班员、信号操纵员等相关人员的安全意识，把好计划传达、变更关，认真落实调车联控制度，严格执行《普速铁路行车组织规则》第82条第7款的规定，遇特殊情况需排列短进路时，必须电台通知司机或调车指挥人，听取复诵无误后方可办理。车务段专业管理人员要加强对机务班组的指导和检查，扎实开展调车、t望专项整治，加强调车安全控制，把好信号确认、t望、要道还道等关键环节，严格执行调车联控制度，坚决杜绝计划不清、不按规定联控、不确认信号而盲目动车等严重违章违纪行为。坚持既盯信号、又盯进路；坚持机车出入库（站）、转线挂车及调车作业径路写实。

3.3加强机车乘务员培训。重点对所作业区域的车站线路情况及车站信号机、标识位置进行培训，强化调车联控“问路调车”制度的落实，严格执行《铁路调车作业标准》，计划不清不得动车，没有联控不得动车。

3.4加强现场控制力度。遇机车跨区作业、辅修放车等非正常作业时，指导司机必须全过程添乘卡控，协助司机进行t望，并对司机作业中存在的不足面对面向司机提出，对典型问题要召开专题分析会。车务段专业管理人员加强对机务班组的指导和检查，定期对各站的典型问题进行通报。

第5篇：事故案例范文

一、深刻认识安全是最大的效益

什么是安全，对于我们职工来说，就是不出事故，就是人身不受到伤害。而一旦发生了工伤事故，即使是手上破个口子，也会让人承受一定的痛苦。出了重伤，有的失去了工作能力，有的长期卧床失去了生活自理能力，给自己和家庭增添无尽伤痛。特别是工亡事故，有的工亡职工，正是处在上有老、下有小的人生阶段，家庭的每个人都是他的至亲至爱，他的逝去，使子女失去了父爱，使年迈的父母失去依靠，使朝夕相处的妻子失去了伴侣。这种伤害是无法用语言来描述的，也是无法用金钱来衡量的。

二、算好安全是最大效益这笔账

煤炭生产是高危行业，煤矿企业的安全状况，关系到企业的社会形象，特别是在强调科学发展、安全发展、和谐发展的今天，煤矿的安全状况，更能体现出企业的管理水平和文明程度，实现安全生产现在已经成为煤矿企业发展的无形资源，会给企业带来意想不到的社会效益。而一旦安全上出了问题，特别是造成人员伤亡的重大事故，就会在社会上产生恶劣的影响，这种影响是很难在短期内能够消除的。分析集团公司11月份以来发生的工亡事故，有的发生在全集团公司开展的警示教育月活动中，有的发生在新年之初，有的发生在异地项目部，不仅使集团公司近一年来较好的安全态势大幅度下滑，既定的安全目标难以实现，也使企业在社会上产生一定的不良影响。

三、在实际工作中做好安全生产

第6篇：事故案例范文

关键词：凝气器；热井；爆炸

中图分类号：O643文献标识码： A

张家港某公司炼钢二厂利用低压余热蒸汽，拖动1700KW汽轮机带动同轴电机做功，节能减排的同时，节约厂用电，有较好的经济效益和社会效益。运行过程中，凝汽器热井突然发出巨大声响，混合水汽产生爆炸，彩钢厂房四周均撕裂。因发生于早上5点，无人在现场，未发生人员伤亡。

1常规冷凝机系统设计介绍

汽机的排汽进入凝汽器后，在凝汽器里与紫铜管内的循环水进行换热后冷却成50度左右的凝结水，通过凝结水泵送到除氧器等。

如图1所示，常规设计中，凝结水泵一直在连续运转，热井至最低水位时，再循环管上的电动调节阀开启，正常水位时关闭，保证热井里始终有水，防止水泵汽化。水泵接有一根空气管至凝汽器，排除泵内的不凝气体，防止泵效率下降。泵入口高度至凝汽器最低水位之间的高度应满足气蚀余量的要求。凝汽器抽真空约60KP，便于汽机排汽。当真空度下降后，有报警信号，下降过大时，连锁停机。有此连锁保护，所以6MW以上机组很少带安全膜板。

图1 冷凝系统的设计

2 爆炸原因分析

2.1 事故冷凝系统介绍

张家港某公司因汽机厂系统图及设备中未留有再循环管接口，未配备电动调节阀，同时热井较小，造成泵频繁起停，施工单位在未告知设计院的情况下，增加凝结水回收水箱，作出如图2的修改。其中，泵由原先的0M布置现场改为1M高左右平台布置,泵吸水口高度由3.5M左右降至1.5M左右。汽机厂家虽留有抽真空管的接口但靠近安全膜板处。

图2 事故冷凝系统

2.2 爆炸原因分析

2.5N6凝结水泵汽蚀余量为1.9m，现场修改后水位不到1m，很容易发生汽蚀。由于水流中含有汽泡破坏了水流的正常流动规律，改变了流道内过流面积和流动方向，因而叶轮与水流之间能量交换的稳定性遭到破坏，能量损失增加，从而引起离心泵的流量、扬程和效率的迅速下降，形成水泵断流，造成水位上升。如果水位上升至凝汽器中心附近，淹没一半铜管，换热面积降低，传热端差增大，真空度降低，排汽温度升高，水温升高。60KP时，水的汽化温度为86度，此时凝汽器内的水将汽化，产生大量蒸汽，压力突然升高。由于抽真空管在安全膜板处，那儿压力较低，没有动作，致使在较薄弱的热井处泄压，发生爆炸，同时有大量的水溅出。真空度降低汽机未带有停机连锁保护，也是造成原因之一。

3 解决方案

（1）凝泵仍按原设计0m布置，以降低凝泵吸入口高度，吸水口从回收水箱下部水平接出，水箱最低水位至出水口不宜小于2.5m；

（2）增加一根凝泵至凝汽器的空气管路DN15，阀门运行时微开；

（3）凝汽器的凝结水管接至水箱时，水平段应有>5%的坡度以便排水放气；

（4）泵频繁起停容易损坏，建议按常规做法增加再循环管路DN32，水位由电动阀调节；

（5）抽真空管应设置在凝汽器中间上方；

（6）水箱可增加安全阀及高液位报警。

（7）增加真空度低时停机连锁。

经过以上改造，机组运行一年来，热井水位正常，水泵未产生汽蚀，整套机组稳定安全生产。

参考文献

[1]杨金凤，胡善云，肖长歌.凝汽器热井水位测量与控制策略.华电技术.2010（11）：47-49

第7篇：事故案例范文

摘 要：对于违反信号灯指示通行和超速行驶两种违章行为何轻何重，现有法律没有明文规定，检察院在审查中对此案诉与不诉发生了争议。笔者认为本案符合条件，宜作处理。

关键词：交通肇事；事故责任认定；公诉

2010年9月24日晚20时20分许，犯罪嫌疑人甲驾驶川亚特重工牌重型特殊结构货车行至一十字路口，在交通信号灯呈黄灯信号时进入路口直行，遇乙（男，23岁）驾驶一辆北京现代牌轿车搭载丙（女，20岁）、丁（男，21岁）行至此，在交通信号灯呈绿灯信号时进入路口直行。甲所驾车与乙所驾车发生碰撞，致丁当场死亡，乙丙受伤，车物受损。经现场勘验与调查，交警认定：此事故中，甲驾驶机动车未按交通信号通行，违反《道法》第38条第2款规定，承担事故主要责任；乙因在过路口时未减速（该车道限速70公里/小时，而乙所驾轿车的瞬时速度71.2km/h-77.7km/h），违反《道法》第42条第2款规定，对事故承担次要责任。

对于违反信号灯指示通行和超速行驶两种违章行为何轻何重，现有法律没有明文规定。根据《道路交通安全违法行为记分分值》的规定，违反道路交通信号灯通行的和机动车行驶超过规定时速未达50%的都是处以一次记3分的扣分处罚；《四川省实施办法》第三十四条规定“机动车驾驶人未按照交通信号灯通行的，处50元以上100元以下罚款”，第四十一条规定“机动车在道路上行驶，超过限定时速低于50%的，处机动车驾驶人100元罚款”；据此甲违反信号灯通行和乙超速未达50%两种违章行为在行政处罚中的处罚种类和幅度是一致的。

对涉嫌交通肇事的犯罪嫌疑人甲应作何处理，案件移送检察院后，公诉方有四种意见：

1、从现有证据和法律依据看，认定甲对事故负主要责任的依据不足，但不能仅凭闯灯和超速50%以下两种违章行为处罚种类和幅度相同就认定甲和乙对事故负同等责任，建议对甲作存疑不诉处理。

2、根据甲违反信号灯通行和乙超速未达50%两种违章行为的处罚种类和幅度一致，认定二人对事故的发生负同等责任。根据最高人民法院《关于审理交通肇事刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第二条关于“交通肇事死亡一人或者重伤三人以上，负事故全部或者主要责任处三年以下有期徒刑或者拘役”的规定，犯罪嫌疑人甲的行为不构成交通肇事罪，建议作绝对不诉处理。

3、虽然道法对超速和闯信号灯的处罚力度是一致的，但是从道路通行权角度分析，乙有道路通行权的，而且超速在10%以内，属于轻微超速；而当信号灯为黄灯时，甲此时没有道路通行权，从驾驶常识上讲闯信号灯比轻微超速更严重，本案符合条件，应予。

4、交通肇事是过失犯罪，本案的事故系双方过错共同造成，而且民事赔偿已经解决，在认定甲系同等责任还是主要责任这一问题上存在较大认识分歧，同时考虑死者家属不同意刑事和解的情况下，可按情节轻微作微罪不诉。

检察院在审查中对《交通事故认定书》提出了质疑，认为违反信号灯通行和超速未达50%两种违章行为在行政处罚中的处罚种类和幅度是一致的，因此《交通事故认定书》判定肇事双方承担事故主次责任的依据不足。笔者认为检察院仅仅以两种违章行为处罚种类和幅度相同为理由质疑《交通事故认定书》对双方的责任分配，理由单薄，并不能支撑它的质疑，理由如下：

第一，对交通事故责任的认定，是一项专业性和技术性很强的工作。《道路交通安全法》第七十三条规定，公安机关交通管理部门应当根据交通事故现场勘验、检查、调查情况和有关的检验、鉴定结论，及时制作交通事故认定书，作为处理交通事故的证据。可见《交通事故认定书》是交通部门的专业人员，根据交通事故现场的客观情况，运用其具有的交通安全专门知识，对交通事故的性质及各方责任的大小做出的分析判断。交通事故认定过程中会涉及到路况安全工程鉴定、车况技术鉴定、痕迹鉴定、车速鉴定、法医鉴定、司法精神病学鉴定等一系列专业的技术性鉴定，责任认定工作具有技术性、复杂性和法律性的特征。责任的认定是一项专业性和技术性都很强的工作，检察官仅仅依据二违章行为处罚种类和幅度相同就质疑二者的责任分配，我们无意去怀疑检察官的知识水平和技能，但要否定《交通事故认定书》，不仅要求精通法律，还要求精通交通技术鉴定。

第二，认定事故责任要具体到事故发生时的实际情况，一切从实际出发，客观、准确地分清事故责任，不能因为处罚幅度和种类相同就笼统抽象地认为二违章行为难辨轻重。从一个笼统的处罚幅度来反推行为的责任大小是不科学的，故意杀人罪和传授犯罪方法罪的量刑幅度都能适用死刑，我们能笼统地说二行为的社会危害性是一样大的吗？一次杀死几十个人与向某一个人传授偷车技巧两种行为的社会危害性一样大吗？对一个晚期癌症病人安乐死与在社会上广泛传播杀人技巧的社会危害性一样大吗？具体到这次交通事故中，要结合车祸现场的实际情况具体认定两方的责任大小。虽然违反信号灯通行和超速未达50%两种违章行为在行政处罚中的处罚种类和幅度是一致的，但判断事故责任不仅要根据法律法规，更要根据当时交通事故现场的路况、车况、痕迹、车速、肇事双方主观心态、周围环境、甚至天气状况等实际情况，综合多方面的因素考虑。比如，该十字路口平时车流量大还是小，该十字路口是否有建筑物遮挡视线，重型特殊结构货车的司机踩刹车是否及时（有很多重型车司机依仗自己的车是个庞然大物，一般不主动避让别的车），当时天气晴朗还是阴雨，两车是直接相撞还是在滑行途中相撞，小车司机是轻微超速还是超速较多。试想一种情况，重型特殊结构货车的司机经常跑这一路段，该路口无建筑物遮挡视线较开阔，司机在明知该路口车流量较大的情况下，漠视交通法规，高速闯黄灯，在侧面路口小车驶来时未及时刹车，导致两车相撞的惨剧。试想另外一种情况，重型特殊结构货车的司机经常跑这一路段，该路段平时车流量较少，过往货车司机为了赶时间多有闯黄灯的行为，该十字路口路面较窄，两边建筑物遮挡视线，司机打望两边无过往车辆后低速闯黄灯，在看到侧面小车驶来后立马踩住刹车，急按喇叭提醒对方注意，只因对方车速较快，又未及时刹车，最终导致两车相撞的惨剧。由此可见，具体情况不同，两车主对事故发生的责任大小也不尽相同。

综上所述，笔者认为作出责任认定的交警部门的警察是最初到现场的证人，经过现场勘验与调查，其基于法律法规和交通安全专门知识，对交通事故的性质及各方责任的大小做出的分析判断具有较强的法律效力。检察官作为非专业技术人员，在不能提供充分有效的事实依据的情况下，应当采信交警部门的事故认定结论。本案符合条件，宜作处理。（作者单位：河北经贸大学）

参考文献：

［1］ 张禄兴. 《道路交通事故认定书》证据属性及完善机制探析［J］. 福建广播电视大学学报, 2006,(02) .

［2］ 李蕊. 交通事故责任与交通事故法律责任――争议与解决途径［J］. 中国人民公安大学学报, 2003,(05) .

第8篇：事故案例范文

关键词：建筑工程；施工安全事故；事故类型；统计分析

中图分类号：TU198 文献标识码：A 文章编号：1009-2374（2013）20-0067-03

建筑施工属事故多发行业，建筑施工的特点是生产周期长、工人流动性大、露天高处作业多、手工操作多、劳动繁重、产品变化大、规则性差、施工机械品种繁多等，且是动态变化，具有一定的危险性。虽然目前我国建筑施工安全总体状况保持稳定，主要表现在：一是事故总量下降，二是事故造成的死亡人数减少。但形势仍然不容乐观，主要表现在：一是事故总量仍然较大，二是死亡人数下降幅度趋缓，三是部分地区形势严峻，四是较大及较大以上事故还时有发生。本文将对多年来建筑工程施工安全事故进行统计，并进行总结分析，为有效遏制建筑工程施工安全事故提供指导。

1 建筑结构引发事故的统计分析

排架结构是建筑结构中重要的组成部分，也是工业厂房建筑的常用结构类型，而预应力大跨结构则多受报告厅、体育馆等对空间需求大的建筑物青睐，办公楼、居民建筑以及图书馆等公共建筑多采用框架或框剪结构，部分还使用剪力墙结构。由于公共或民用建筑中多采用框架结构和大跨度结构，所以其引发事故的可能性比较高，大跨度结构引发事故的发生率为27.9%，框架结构引发事故的发生率为34.6%（事故统计详见表1）。

2 建筑施工中常见事故类型的统计分析

建筑安全事故的类型可参照在建筑安全事故后人员所受的伤害程度及经济财产的损失程度来划分，即为普通事故、较严重事故、重大事故与特大事故。重大事故判断依据如下：

（1）构筑物、主体结构及建筑物严重倒塌。（2）建筑物基础超出限定范围并出现不均匀的沉降现象；建筑物出现倾斜现象；建筑主体结构开裂、强度不足，对建筑结构稳定性、安全性及其使用周期均造成严重影响，并存在永久性且不可修复的缺陷。（3）对建筑物系统和相关设备使用功能造成严重影响，例如建筑设备严重变形、隔热效果和隔声效果较差等。（4）由于收集的事故资料中，很多经济损失和人员伤亡方面资料都无法取证，因此建筑工程施工安全事故统计分析大多都无据可依。

大跨度建筑工程混凝土结构与高层建筑或者多层建筑混凝土结构施工安全事故类型区别在于：大跨度建筑工程混凝土结构施工安全事故主要分为四类，即坍塌类、严重变形类、开裂类及其他类（如表2）。而高层或多层建筑混凝土结构施工安全事故主要分为五类，即坍塌类、严重变形类、开裂类、表面缺陷类及其他类（如表3）。从表2可知，大跨度建筑混凝土结构施工安全事故中，坍塌类和严重变形类安全事故比例较大，坍塌类占48.3%，严重变形类占34.5%。从表3可知，高层或多层建筑混凝土结构施工安全事故中，坍塌类和开裂类安全事故比例较大，坍塌类占37.4%，开裂类占33.3%。主要是由于大跨度建筑混凝土结构的跨度相对较大，变形控制难度大，且混凝土本身具有容易开裂性质。

3 事故发生时间段的统计分析

建筑工程施工安全事故发生时间段可分为两部分，即施工阶段和使用阶段，其发生时间段事故统计分析结果如表2、表3所示。从表2可知，不管是大跨度混凝土结构，还是高层或多层建筑混凝土结构，除了开裂类安全事故之外，其他安全事故发生在建筑工程施工阶段几率高于建筑工程使用阶段。其中大跨度建筑混凝土结构占69%，高层或多层混凝土结构占62.7%。主要是因为建筑混凝土结构施工工序较为复杂、影响因素较多且施工周期较长，施工质量难以控制，容易遗留下许多安全隐患，导致安全事故的产生。所以变形严重、表面缺陷、坍塌等安全事故均发生在建筑工程施工阶段。而混凝土裂缝形成需要一定时间，所以开裂事故通常发生在建筑工程使用阶段。

4 事故产生原因的统计与分析

4.1 设计方面的原因

4.1.1 地质勘查错误。由于建筑工程在地质勘察上出现严重错误，不能将建筑工程实际情况进行清楚反映或者不能及时发现建筑工程中存在的不良地质状况，导致地基基础在设计时出现误差，建筑结构严重失稳、主体结构开裂，甚至出现严重倒塌现象。

4.1.2 工程设计错误。在设计时，未对各种影响因素进行充分考虑或者直接套用同类施工图纸，导致工程内力分析或者荷载分析出现严重误差。例如，某建筑物倒塌事故产生的主要原因就是由于建筑梁柱承载力严重不足导致的，其南北方向边柱的轴压比值为1.53，超出了规定比值0.9，而中柱轴压比值则为2.82，也是超出了规定比值0.9。其配筋、地基、底板等承载力都不能承受上部结构荷载量。

4.1.3 构造处理不当。施工单位对建筑构造要求不够重视，采取的构造处理措施不合理。例如，框架结构的梁柱配筋未能达到配筋率的最小值，混凝土强度未能达到工程规程要求，框架梁柱上的节点未设置箍筋，梁端也未设置负筋，填充墙内也未设置有相应的拉结筋，锚固长度不符合要求。

4.2 施工方面的原因

4.2.1 施工违反设计。未能严格按照设计图纸施工，对于特殊性的建筑构造也未能按照规程要求制定具体的施工方案，临时使用设施也未按照规程要求进行搭设。例如，某建筑未能按照施工方案进行施工，导致工程质量较差，建筑中柱配筋率仅达到规定的70%，而边柱配筋率仅达到规定的60%，而框架柱基底面积承载力未能满足规程要求，混凝土强度不足规程标准的二分之一，导致整个建筑物需全部拆除。

4.2.2 施工现场混乱。由于施工现场管理较为混乱，导致很多违章施工现象的产生。大多数施工现场人员安全意识较为薄弱，对施工安全事故遗留隐患不够重视，也未采取相应的安全防护措施，导致施工安全事故的产生。

4.2.3 施工材料低劣。建筑工程施工材料质量较差，因为入场前未进行严格质检，导致不合格施工材料进入施工现场，对工程质量造成严重影响。例如，某综合建筑楼倒塌事故中，经过分析了解到，该建筑楼采用的混凝土强度仅为10.2MPa，而最低甚至达到6.1MPa。对其钢筋进行检测，发现大多数钢筋都不合格。

4.2.4 人员素质较低。施工人员和管理人员素质相对较低，未经过正规的培训和考核就上岗，很多人员对建筑工程施工知识了解甚少，不具备上岗就业资格。

4.3 使用方面的原因

图1 事故施工方面原因分析结果柱状图

图2 三个方面原因事故对比结果分布图

4.3.1 使用功能改造。使用功能不符合工程设计规程的要求，任意增减建筑工程使用荷载量，最终导致建筑物使用功能受到严重破坏。例如，某厂房由于机械故障，产生气体在屋面形成冰块，而其荷载量超出了设计规程的4倍，导致厂房屋面严重坍塌。

（下转第17页）

（上接第68页）

4.3.2 建筑结构改造。施工人员未经过准确运算，就对建筑物结构进行任意改造，如，在上部结构上增层；任意设置洞口或者减小结构处的承载力等。例如，在某建筑物接层施工中，未对接层进行有效计算，未对地质资料进行严格审查，也没与地质资料核对，盲目设计施工造成倒塌。

通过对各类施工安全事故产生原因进行统计和分析后，可以针对不同安全事故影响因素，采取相应的事故监督和控制措施，有效避免安全事故的再次产生。建筑施工安全事故产生的原因不是单一性的，也可能由设计、施工、使用三个方面原因导致。所以，对三方面导致的安全事故进行了统计和分析，具体如图1、图2所示。

由统计结果分布图可以看出，在导致事故的三方面原因中，施工原因占的比例最大，为59.5%，这与前面的事故发生阶段统计分析结果相吻合。在设计原因当中，设计方案不合理占到68.3%，这主要是事故中设计方往往没有对具体工况加以详细分析，随意套用图纸造成的。同时，方案的不合理也为日后其他事故的发生埋下隐患。在施工原因中，违反设计与规范以及现场管理混乱这两种因素所占比例最大，分别为42.0%和27.3%。而在使用原因中，擅改结构因素所占比例（57.9%）略大于改变使用功能因素（42.1%）。

5 结语

通过统计分析，我们发现在框架结构的事故最多，且在施工阶段的事故也较多。而从事故类型来看，坍塌事故与变形过大事故最多。最后就事故原因而言，施工原因所占的比例最大，为59.5%。总体来看，设计原因中的设计方案不合理，施工原因中的违反设计与规范以及现场管理混乱，还有使用原因中的擅改结构和改变使用功能，是引发事故最常见的原因。

毫无疑问，本文的统计分析结果可为今后建筑工程施工安全管理提供数据支持，同时也有助于工程界对建筑工程施工安全事故有一个全面的了解，从而在实际工程中可以更加有效地监督管理，以减少事故的发生。

参考文献

第9篇：事故案例范文

2001年12月29日，患者赵某因发热在个体诊所输液，未见好转。次日17点左右，赵某因头痛、下腹痛加重，到县医院住院诊治。入院诊断为：发热待诊。入院后医生钱某给予治菌必妥以及其他对症治疗。患者于19：30分头痛加剧伴恶心、胸闷，给予甘露醇250ML.20：30分出现呼吸困难，不能平卧，考虑左心衰，给予对症处理。21：40分病情明显加重，给予抢救治疗。21：50分患者突然呼吸、心跳停止，抢救无效死亡。尸检报告：心肌炎、心力衰竭。

赵某亲属认为诊疗过程中医生钱某“极端不负责任”、“滥用药物”，致使患者在输液过程中突然死亡，进行了不停止的上访、申诉。2002年1月 28日、2002年3月12日，县、市两级医疗事故技术鉴定委员会均依据《医疗事故处理办法》做出鉴定结论：不属于医疗事故。2004年1月15日，省医学会依据《医疗事故处理条例》做出鉴定结论：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。赵某父亲遂于2004年4月20日持省医学会组织做出的医疗事故鉴定结论到县公安局报案。2004年6月29日，钱某因涉嫌医疗事故罪被县公安局取保候审。2004年10月17日，县人民检察院以医疗事故罪向县人民法院提起公诉，10月22日赵某亲属提起刑事附带民事诉讼，请求医院赔偿100万元。

2004年12月6日，县人民法院组成合议庭公开审理了此案。在本案中，辩护人认为钱某的行为不构成医疗事故罪，遂从证据、事实、法律适用三个方面进行了无罪辩护。12月13日，经法庭准许，县人民检察院撤回公诉，随后公安局解除了对被告人的取保候审，本案终结。

案件分析

本案中省医学会的行为违反法定程序，故其做出的医疗事故技术鉴定书应属于非法证据之列，不应在刑事审判中被采纳。何谓非法证据？按照《牛津法律大辞典》的解释，非法是“指与法律相抵触、没有确切含义和后果的笼统概念。它可能指确实违反法律或是指被禁止的、应受惩罚的或犯罪的行为。或者也可能仅仅指违反法律义务，或与公众政策相悖且无法强制执行的行为。”有人认为，“非法证据排除规则通常指执法机关及其工作人员使用非法行为取得的证据不得在刑事审判中采纳的规则。”依据《医疗事故处理条例》第21条，首次医疗事故鉴定应当由地市级医学会组织，省医学会没有进行首次医疗事故鉴定的权力，因此本次医疗事故技术鉴定违反了《医疗事故处理条例》。医院及其医务人员（尤其是被告人）实际上被剥夺了按照《医疗事故处理条例》进行再次鉴定的权利，因此，该鉴定结论属于违反《医疗事故处理条例》规定的鉴定程序而取得的证据。

县、市两级医疗事故鉴定结论证明，患者的死亡结果主要是患者自身疾病转归的结果。对这一事实，在省医学会做出的医疗事故鉴定结论也予以了认定。在这里援引省医学会做出的医疗事故鉴定结论，并非承认其取得途径的合法性，仅为便于讨论而已。其次，本案中因患者方仅把患者当作一个“普通感冒”的孕妇，所以没有遵照医嘱及时到医院住院治疗，没有遵照医嘱及时服药，这一系列疏忽，致使延误有效的诊断治疗时机，对于心肌炎的发展、加重，患者方具有一定责任。在本案中，患者起病急，病情复杂，在这样的紧急情况下，被告人凭借临床经验，先行抗炎、对症治疗、先用药，再根据病情调整治疗方案，符合临床常规。

本案中钱某显然不存在重大过失。医务人员严重不负责任的情形往往是指有推诿、不予理睬、不积极采取措施等严重不负责任的行为，本案钱某及医院没有上述行为，其对患者的诊疗态度积极，表现在及时收治病人，并给予了积极的救治措施。加之，医疗行为没有“造成”患者死亡，即患者死亡与医疗行为没有直接的因果关系，医疗行为存在的过失仅限于“轻微”责任，患者的死亡属于疾病自然转归的结果。因此，被告人的行为没有“严重不负责任”并“造成”患者死亡，不属于刑法第335条规定的医疗事故罪的情形，不构成医疗事故罪。

在本案的过程中，几乎所有案件参加人员包括公诉人、法官、辩护人都感觉到我国刑法中关于医疗事故罪的规定过于抽象、原则，缺少指导司法机关办案的司法解释。回忆以往的几起涉嫌医疗事故罪案件，越发感觉有必要针对法律适用中容易产生异议的几个问题谈一谈：

（一） 关于医疗事故罪主体范围问题

医疗事故罪的主体是特殊主体，即具有执业资格，并经合法注册，且在合法卫生机构中从事医疗实践工作的医务人员。我国医务人员按其业务性质分为四类：医疗防疫人员、药剂人员、护理人员、其他技术人员。无论公立医院还是民营医院、个体诊所，只要实施医疗行为的医务人员拥有合法注册的执业证书，也就具备了构成本罪的主体资格。这一点一般不会有异议。

在合法医疗机构中，异地“走穴”的医务人员，是否能成为构成本罪的主体呢？笔者认为，医务人员跨行政地域的“走穴”行为，因行医主体资格存在瑕疵，因此医务人员不具备构成本罪的主体资格。那么，如果“走穴”的医务人员，确因过失行为导致了患者人身的严重损害，既然不能以“医疗事故罪”追究其刑事责任，是否可以以“非法行医罪” 追究其刑事责任呢？笔者认为，也是不妥的。因为刑法第三百三十六条规定的“非法行医罪”，其犯罪主体要求是未取得医生执业资格的人，而往往“走穴”的医务人员是具有执业资格取异地执业的人，所以也不能以“非法行医罪”追究其刑事责任。但是，对于由于“走穴”的医务人员，严重不负责任，过失造成患者严重损害或死亡的，可以以第二百三十五条“过失伤害罪”或第二百三十三条“过失杀人罪”追究其刑事责任。当然，如果“走穴”的医务人员，不仅存在跨行政地域执业的情形，还存在跨注册类别执业的情形（例如骨科医生在异地从事神经外科的手术），笔者认为，此种行为造成患者严重损害或死亡的，完全可以以“非法行医罪”追究其刑事责任。

医疗机构的其他工作人员，因严重不负责任，造成就诊人死亡或严重损害就诊人身体健康的，能否构成医疗事故罪呢？许多人认为，根据卫生部《关于〈医疗事故处理办法〉若干问题的说明》的精神，“因诊疗护理工作是群体性的活动，构成医疗事故的行为人，还应包括从事医疗管理、后勤服务等人员”，所以，医疗机构中除卫生技术人员以外的其他人员可以构成医疗事故罪的主体。但是笔者认为应是具体情况具体分析：

医疗机构中从事与诊疗护理工作无直接关系的工程技术人员、工勤人员不能成为医疗事故罪的主体；卫生技术人员是医疗事故罪的当然主体；行政管理人员的情况比较复杂，有的职责与诊疗护理工作无直接关系，如：财务人员、图书管理人员等，这些人不能成为医疗事故罪的主体。有的职责范围既包括与诊疗护理工作有直接关系的内容，又包括与诊疗护理工作无关系的内容，如：医院的业务副院长，对于这类人员能否成为医疗事故罪的主体，关键看就诊人死亡或严重损害就诊人身体健康的后果发生在行为人行使哪种职责时，如发生在履行与诊疗护理工作有直接关系的职责中，则可以成为医疗事故罪的主体。但是，如果医院业务副院长，长期疏于对医务人员的业务管理，造成医务人员普遍业务水平低下，医疗事故频繁发生，对该副院长不能以医疗事故罪追究刑事责任。

将党政、财会、后勤人员等纳入医疗事故的主体范畴中，确有轻纵减轻此类人员法律责任之嫌。因为刑法对医疗事故罪的惩治力度，是充分考虑到这种犯罪的特殊性的。党政干部或后勤人员，因严重不负责任，造成病人死亡或严重损害病人的身体健康，行为人如系国家机关工作人员，则可构成玩忽职守罪，如系一般主体，可构成过失类犯罪的主体。

（二） 关于“严重不负责任”的认定问题

医疗事故罪的主观方面是过失。所谓过失，是指应当预见自己的行为可能发生危害社会的结果，因为疏忽大意没有预见，或者已经预见而轻信能够避免，以致发生这种结果的心理态度。“严重不负责任”，是构成本罪的必要条件之一。医务人员的严重不负责任，是指在诊疗护理工作中违反规章制度和诊疗护理常规。《医疗事故处理办法》曾经将医疗事故按事故发生的原因分为责任事故和技术事故。而医疗事故罪就仅限定于责任事故的范畴。《医疗事故处理条例》将违反规章制度和诊疗护理常规作为了构成医疗事故的要件之一，显然也就不再区分责任事故和技术事故了。司法实践过程中，作为犯罪嫌疑人或其人，进行无罪辩护时，如果能够证实医疗行为并未违反规章制度和诊疗护理常规，则当然不能构成医疗事故罪。也就是说，如果未违反规章制度和诊疗护理常规，就不能构成医疗事故，不构成医疗事故，就当然不构成医疗事故罪。

（三） 关于“严重损害”的认定问题

医务人员严重不负责任的行为，究竟造成怎样的损害结果才算得上是“严重损害”呢？目前，在医疗事故罪损害后果的认定上，存《医疗事故处理条例》、《医疗事故分级标准（试行）》确定的标准，和《人体重伤鉴定标准》确定的标准。这两套标准包含的后果又分为若干等级。有的学者认为，“严重损害”应理解为《医疗事故处理条例》四级以上医疗事故。有的学者认为，作这样的理解过于宽泛，应当限定在三级以上医疗事故。还有的学者认为，一般是指按人体伤害标准，经鉴定属于轻伤害以上结果的。当然也有学者认为，医疗事故罪的损害结构至少要达到重伤。

笔者认为，如何理解医疗事故罪中严重损害就诊人身体健康，关键在于把握两点，一是医疗事故罪中这样规定的立法本意是什么。二是我们对医疗事故罪应采取什么样的刑事政策。首先，我们回顾一下1997年刑法典颁布前的几个刑法修改草案中关于本罪的规定，就不难发现刑法草案最初曾规定医疗事故罪的法定后果是造成病员重伤、死亡，只是到了修改后期才改为造成就诊人死亡或严重损害就诊人身体健康，这一变化本身并不重要，问题的焦点在于产生这一变化的背景是什么。我们知道，重伤作为法律术语，是刑法学上具有重要意义的概念，它是故意伤害罪重罪与轻罪的界限，是过失造成伤害行为罪与非罪的界限，也是其他一些可能给人体造成伤害的案件重罪与轻罪的界限或罪与非罪的界限，“重伤”，不仅在刑法上有明确的概念（1979年刑法典第85条、现行刑法第95条），而且司法部、公安部、最高人民法院、最高人民检察院还在总结长期实践经验的基础上，于1990年制定并颁布了《人体重伤鉴定标准》，可以说刑法中重伤的认定，在标准上相当明确，在实践中经验也相当丰富。那么现行刑法中的医疗事故罪为何最终抛弃了这个刑法中相当重要，且在实践中又有成熟经验的标准呢，答案显然要从医疗事故罪的来源中寻找。现行刑法的医疗事故罪直接来源于国务院《医疗事故处理办法》，而《医疗事故处理办法》在事故的等级认定上采用的是卫生部门制定的标准，而根本未考虑刑法上的重伤问题，这与当时解决医疗事故案件以民事赔偿为原则，以刑事处罚为例外的指导思想有着相当重要的关系。

因此，笔者认为医疗事故罪的打击面不宜过大，即医疗事故罪中的严重损害程度应等同于或至少近似于（但不低于）重伤的标准。司法实践中，应当将《医疗事故分级标准（试行）》与现行刑法第九十五条重伤的概念（本法所称重伤，是指有下列情形之一的伤害：使人肢体残废或者毁人容貌的，使人丧失听觉、视觉或其他器官机能的以及其他对人身体健康有重大伤害的）加以比较。显然，患者的残废、功能障碍都属于重伤范畴的。

（四）关于因果关系的认定问题

我国刑法罪责自负原则要求，一个人只能对自己的危害行为及其造成的危害结果承担刑事责任。因此，当危害结果发生时，要使某人对该结果负责任，就必须查明他所实施的危害行为与该结果之间具有因果关系。这种因果关系，是在危害结果发生时使行为人负刑事责任的必要条件。要特别注意的是，由于医疗事故的发生往往掺杂有许多偶合因素，例如原发疾病的参与。因此，在判断损害是否严重时，还必须考量在医疗事故中，医务人员的诊疗行为责任程度。笔者认为，医务人员对医疗事故的发生负完全责任或主要责任时，才能构成医疗事故罪。如果是次要责任，一般不宜追究医务人员的刑事责任。上述理解，只是笔者一家之见。由于对这一问题的理解直接涉及罪与非罪的界限，因此，应当由有关司法机关尽快作出司法解释为宜。

（五）国外关于医疗事故刑事责任的立法例

国外刑事立法因法律传统和医疗伦理的差异对医疗事故采取的方法不同：大陆法系国家多对医疗事故犯罪进行刑事立法，作为犯罪处理；而英美法系国家往往将其规定在侵权行为法中，寻求侵权行为法救济。规定医疗事故罪的国家一般将其规定在过失致人死亡、伤害等条款中，如法国刑法典第二百二十二条；也有将其规定业务过失致人死亡或伤害的条款中，如日本刑法典第二百一十一条，德国刑法典第三百四十条。联邦德国、瑞典刑法典均无相关的医事犯罪的特别规定，而是规定在过失致人死亡或杀人罪中，西班牙、巴西、加拿大也采取同样办法。

日本刑法典第二百一十一条规定了“业务上过失致死致伤”，是指懈怠业务上必要的注意，因而致人死伤的，处五年以下惩役、监禁或者五十万元以下罚金；因重大过失致人死亡的，也同样处罚。

法国刑法典第二百二十二条规定：因笨拙失误、轻率不慎、缺乏注意、怠慢疏忽，或者因未履行法律强制规定的安全或注意义务，致他人在超过3个月时间里完全丧失工作能力的，处2年监禁并科20万法郎罚金；蓄意不履行法律强制规定的安全或注意义务，所受的刑罚加至3年监禁并科30万法郎罚金。蓄意不履行法律强制规定的安全或注意义务，致他人在3个月或3个月时间里完全丧失工作能力的，处1年监禁并科10万法郎罚金。