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首先,随着新医改的深入,高校医院积极发展社区卫生服务已成必然选择,为高校社区居家养老人群提供医疗服务,是拓展医院业务,促进医院发展,更是高校医院的职责所在。其次,因为高校医院就近、方便及专业性,长期为高校老年教职工及社区老年居民提供医疗服务,有利于培养良好的医患关系,方便全面掌握老年人的健康状况,特别近些年国家重点针对基层医务人员的业务培训极大地提高了高校医院医务人员的全科意识和综合服务能力。此外,高校医院隶属于高校管理,能同时得到卫生部门和高校政策、资金、人员等的各种支持,如高校强大的教学科研力量及设施,有的高校还设医学、心理学、社会工作专业,健全的基层组织机构,如工会、离退休工作处、学生会等,将为校医院管理、开展志愿者和社工工作、全科医护人才培养等提供支持。因此,高校医院开展高校社区居家养老人群医疗服务优势可谓得天独厚。
二、高校居家养老人群医疗服务模式思考
采用多样化的居家养老医疗服务形式,满足不同类型老年人对居家养老社区医疗服务需求:①政府购买服务形式:指通过政府购买服务,由高校医院提供社区居家养老医疗服务的形式,特点是政府通过为居家养老居民购买居家养老医疗服务券、健康保险或居家护理险(如长期护理保险、临终护理险)等确保居家养老人群享有健康服务。我国尚不富裕,由政府全部承担居家养老医疗服务并不实际,但可通过发放政府购买的部分医疗项目免费服务券、提高社区居家养老医疗服务报销比例、提供专项补贴鼓励老年人购买健康保险及长期护理保险等保险产品、针对弱势老年人开展无偿或低收费的基本保障社区医疗服务等等,以体现尊重生命,人人享有社区居家养老医疗服务。②按生活自理程度分类服务形式:根据生活自理程度把居家养老老年人分为生活自理、半自理、不能自理3种人群,针对不同人群提供不同的居家养老医疗服务,特点是有限医疗资源的合理分配,各取所需。有研究提出对生活能够自理者主要开展健康教育增强自我保健意识,组织适宜的体育锻炼康复训练等活动,与居民订立契约式健康保健合同;半自理及不能自理老年人应开设家庭病床,定期上门巡诊,为照护者提供护理常识和技能培训,外出就医时提供上门接送等特殊服务。③按病症种类服务形式:根据老人所患病症种类,提供专项居家养老医疗服务,特点是有很强的针对性,方便同类患者一起管理,提高效率,针对病症不同阶段的健康问题由医疗服务团队修订实施健康促进计划、健康目标、评价效果等。如美国有专门为社区老年痴呆症患者提供的特别护理服务。研究表明通过实施多因素干预措施可降低社区老人跌倒发生率,居家医疗服务可强化城镇高血压患者依从性,促进血压的有效控制,提高患者的生存质量。
多层次的居家养老医疗服务内容,满足老年人日益增长的养老医疗服务需求,不断提高老年人的健康水平:①预防服务:老年人是疾病及突发事件的高发人群,重视预防,有利于防患于未然,内容有传染病预防(包括社区的一级病因预防、二级“五早预防”和三级预后康复预防)、非传染病预防(包括一级危险因素预防、二级早期疾病干预、三级防残预防)和突发事件的预防(如食物中毒、传染病爆发等)。应制定针对居家养老人群群体和个体的短期及长远预防服务计划,同时需结合考虑环境、季节、人员等诸多影响因素。②医疗服务:主要是对各种常见病、多发病的诊治和控制,对危重病例的救治及转诊,高校医院应引入现代老年医学观念,开设老年科,提供个体化综合医疗服务,为社区居家养老老年人建立健康档案,进行网络化管理,建立高校医院与老年人家庭医疗契约服务关系。建议开展家庭治疗、临终关怀等医疗服务,可先由家属或老人到医院相关部门填表申请,经老年健康评估小组评估后,按等级收取医疗服务费用,费用列入医疗保险的支付项目范围,政府可参考等级给予相应补助。③康复服务:高校医院应设康复室,备有基本的康复训练器材,为各种慢性病老年病所致功能障碍者进行康复治疗,开设家庭康复病床,定期派康复工作者到患者家中进行康复咨询、治疗和转诊服务,进行医院、社区和家庭康复工作,由健康评估小组定期进行评估,及时调整康复计划。服务费用应列入医疗保险的支付项目范围。④保健服务:居家养老老人常患有多种不可治愈的慢性病,连续性日常保健至关重要。可设立家庭医生责任制,使老年人拥有相对固定的家庭保健医生,进行网络化管理,针对老人的体质状况及患病情况,提供个性化保健计划建议,并进行有计划的药物管理、心身管理和行为管理,为社区设施及家庭环境改造提参考意见,开展一些保健性质的服务项目,如养生保健、中医养生、足疗、心理辅导、健康锻炼等。⑤健康教育服务:针对居家养老人群开展有计划的、系统的健康教育服务。特别要开展老年性多发病、常见病知识的健康教育,制定针对群体和个体的短期及长远健康教育服务计划,建立专家-高校医院专业人员-家庭医生-居民等多级健康教育服务体系,统一计划,合理安排时间、内容,开展多种形式健康教育服务,设立健康教育效果评价体系,不断完善健康教育服务。
除了具有服务本身所具有的无形性、异质性、不可分离性、不可储存性等特点外,医疗护理服务还有其本身的特征。从医疗服务整体概念来讲,它可包括3个层次的含义,一是核心医疗服务,二是便利服务,三是延伸服务。医疗服务评价的主要依据是患者在就医过程中感受到的质量,而并非是医院本身所声称或诠释的质量。
2务质量差距模型解释
该模型说明了服务质量是如何形成的。总体来讲,差距模型的核心是顾客期望和顾客感知之间的差距(差距5),为了缩小这一重要差距,医院就要努力缩小其他4个服务方提供的差距:认识差距(差距1)、标准差距(差距2)、服务传递差距(差距3)、沟通差距(差距4)。
3民营医院医疗护理服务问题的差距分析
3.1认知差距(差距1)
该差距的产生主要是医院管理者不能真正了解患者的需求和期望,或者不能正确认知患者怎样评价医疗护理服务不同的属性。医院开展多个层面多种方式的患者满意度调查,每天由院总值班深入临床随机与两位患者沟通,了解他们的就医感受;护理部每季度开展患者满意度调查;各科室每个病房备有护患沟通本,定期召开工休座谈会,收集患者意见和建议;市场部对出院患者进行电话随访或家庭随访;公示服务投诉电话,畅通投诉渠道。从整体上看,民营医院患者对医疗护理服务的主要期望集中在以下几个方面:①医疗技术及安全问题;②医疗护理服务的及时响应性;③消费的合理性和透明性;④就医流程的便捷程度。
3.2标准差距(差距2)
该差距的产生主要是医院管理层可能正确地认识到患者的需求,但没有建立一套完整、科学合理的服务标准,或没有根据自己的实际情况来制定标准。根据调研的信息,医院首先确定满足患者期望的可行性,对现行医疗护理服务进行全面、系统的梳理,设置服务目标,力争做到简单明了,操作性强。先后出台和修改了一系列制度和流程。包括:①《外请专家手术、会诊制度》,与上级医院联系合作,聘请相关专业的主任医师为我院客座专家,要求凡经本院院内会诊仍不能明确诊断的疑难、危重病人,Ⅲ、Ⅳ类手术的需请客座专家来院会诊或指导手术,患者无需支付会诊费;优化绿色通道流程;②增加护理人力资源的数量和弹性排班,灵活调配;建立巡视卡,加强护理分级制度的督导;③一日清单发放制度;④为了解决工作日不能到公立医院就诊患者的困难,率先开展全年无假日门诊,无假日检查;⑤实行通收通挂和电子叫号、投放自动挂号机,加强导医服务,在就诊过程中提供全方位的引导,大大简化了就诊流程。
3.3服务传递差距(差距3)
该差距的产生主要是在医疗护理服务过程中,医生护士的行为不符合服务标准,而造成的服务质量规范与实际提供服务之间的差距。调研显示,民营医院服务传递差距较大的原因有:①临床一线医护人员人力资源短缺,人才梯队不合理,技术力量薄弱,对服务质量提升有困难;②民营医院人员流动性大,与医院的心理契约较差,对自身的职业规划模糊,影响主动服务意识的建立;③民营医院还没有完全建立完善的支持保障系统,非护理工作占用了护士的大量时间,护士没有充足的时间护理患者,甚至产生“踢猫”心理反应,使护理服务措施不能落到实处;④民营医院由于生存发展的压力,偏重追求经济效益,相对缺乏医院文化建设。针对这些问题,医院着重从以下几个方面进行了改进:①与本地区三级医院建立合作关系,邀请各学科专家定期来院进行查房、讲座,并要求护士与专家直接沟通,请教护理要点及注意事项,以纪要形式交班。此制度运行一年来收效良好。不仅可以促进本院年轻医生护士业务水平的提高,也解决了群众去大医院“看病难、看病贵”的实际问题。从质量安全上提升了服务品质。②一方面,通过目标管理的手段,在客户维度中对服务标准、服务投诉进行量化和细化,纳入考核;另一方面,增强服务意识的培训,医生进行医患沟通、知情同意告知的专项培训。护理部提出“珍惜每一次服务,一次做好”的服务理念,对全院护士进行职业礼仪规范培训,开展流程化沟通模式的演示和推广。③完善后勤保障系统,形成“行政后勤围着临床转,临床围着患者转”的良性循环。④医院营造以人为本的管理理念,增强关爱职工、爱岗敬业的文化氛围。通过开展“十佳护士”、“十大杰出员工”等评选活动,树立典型,激发团队正能量。使大家都自觉主动朝着医院“技术精、管理精、服务精、设备精”的目标努力。
3.4沟通差距(差距4)
该差距主要是服务传递与外部沟通的差距。调研中发现,不管是出于竞争的需要,还是追求经济效益的结果,民营医院中的对外宣传和医/护患沟通中过度承诺的情况普遍存在。这无形中使患者的期望值增高,即便接受的实际服务水平没有改变,也会导致感知到的服务质量相对下降。医院从以下几个方面进行营销工作:①由办公室负责与正规媒体如当地电视台、报刊合作,对医院的名医名科、新技术新设备、特色服务、文化活动等进行宣传,保证了各种承诺的合理性和一致性;②由市场部负责,医院与周边社区、敬老院和企事业单位建立友好合作关系,通过企业代办工伤、社区义诊、入户回访等活动维系好这些重要的公共关系;③注重内部营销沟通,达到各部门目标、理念、观点相互协调,保证承诺与提供服务的一致性。
3.5感知服务质量差距(差距5)
患者对服务的期望是过去的经验、个人需求和口碑形成的,同时也受医院各种广告、沟通影响,患者对服务的感知是一系列内部决策和活动的结果。民营医院由于多种历史原因,公众形象或口碑不容乐观,影响着患者的预期服务质量,但在实际就医过程中,患者也感受到了医院护理服务品质的提升。我们相信,只要尽力缩小认知差距、标准差距、服务传递差距、沟通差距,必然会使患者给予民营医院护理服务积极评价,提高患者满意度和忠诚度。
4小结
50起妇产科医疗错误过失环节分布,医疗技术不足是妇产科医疗错误发生的主要原因,其中手术操作不当14例,28.0%;产前观察不力未能适时终止妊娠10例,20.0%;术前准备不充分3例,6.0%;术后观察不当4例,8.0%。其他原因病史询问模糊2例,4.0%;病例书写不合理3例,6.0%;医院管理疏忽2例,4.0%;责任意识欠缺5例,10.0%;漏诊、误诊7例,14.0%;见表2。
2、讨论
妇产科属于医院内风险较高的科室,如若产科病房护理中出现差错,极易造成严重的影响。本次研究结果显示,50起妇产科医疗错误年度分布,2010年8例,2011年11例,2012年14例,2013年17例,可见妇产科医疗事故呈逐年增多趋势;50起妇产科医疗错误过失环节分布,医疗技术不足是妇产科医疗错误发生的主要原因,其中手术操作不当14例,28.0%;产前观察不力未能适时终止妊娠10例,20.0%;术前准备不充分3例,6.0%;术后观察不当4例,8.0%。其他原因病史询问模糊2例,4.0%;病例书写不合理3例,6.0%;医院管理疏忽2例,4.0%;责任意识欠缺5例,10.0%;漏诊、误诊7例,14.0%。本次研究发现,妇产科病房诊疗错误原因主要为:①医患双方所了解的医学护理诊疗不对等,造成产妇及其家属对诊疗效果期望过高,如果产妇出现异常状况,产妇及其家属难以理解、接受,并将异常状况视为医疗事故从而与护理人员产生纠纷;②缺乏实际诊疗工作经验,对临床生理、病理产科缺乏足够认识,面对产生的异常情况无法及时辨别,从而延误处理时机;③行为不规范,妇产科诊疗工作相对复杂,医师行为不规范,造成产妇及家属对诊疗工作不满。针对上述妇产科医疗错误过失环节,要求:
(1)增强法制教育,提升医师法律观念。医师欠缺相应的法律观念,不懂法,面对一些临床诊疗操作仅根据临床经验而不遵守操作规程,造成各类医疗错误等的发生。妇产科医疗事故呈逐年增多趋势,其中由三生(实习医生、进修医生、研究生)参与诊疗过程引发的医疗错误最为明显[1]。由实习医生、进修医生展开的医疗活动及诊疗操作,受病史记录未得到上级医生及时签名影响,一旦发生医疗错误,将出现无证行医的困境,对医院形象造成不良影响。医院各级领导应注重对医护人员卫生管理法律法规的培训,提升其自我保护意识。严格推进《中国人民共和国执业医师法》,加强对实习医生、进修医生以及研究生的管理工作[2]。
(2)提升诊疗技术能力。加强诊疗常规操作、技术原则力度,手术操作要求快、准、稳,降低组织损伤;对手术参与医师进行有效分工,积极配合手术执行者,确保手术有序开展。医师要密切关注产妇的体温变化,产妇出现体温偏低的情况,医师要及时采取保暖措施,输入产妇体内的液体要经过恒温处理等。医护人员要及时对产妇进行抽血,送样检验,和护理人员有效合作,查找产后出血原因及立即止血[3]。
(3)严格把握诊疗操作步骤。借助规范化的诊疗操作,严格的控制各项监管工作,有效的避免了各种不正规的诊疗操作,综合提升了医师的整体协调能力,保证各项工作有效开展,完善各个工作责任和工作操作方式,使得诊疗工作能够更加的人性化、有序化,保证优质诊疗工作的良好有序开展。
(4)熟悉沟通技巧。展开“优质医疗服务”的护理管理,能够有效的确保医师把握优质诊疗的内在含义,诊疗过程中透过建设以患者为核心,在一般的诊疗工作基础上,为患者添加更加人性化的诊疗服务理念,以此有效的开展诊疗工作,融洽医患关系[4]。和患者多沟通交流,了解清楚患者的心理变化情况,并且及时的给予心理疏导。消除患者的心理负担,有效的配合医师开展各项康复治疗[5]。
管理层来自于医院的业务管理人员,对基本医疗的风险评估管理相对较好,对基本医疗的风险进行识别,建立风险预警机制,建立一系列医疗核心制度等风险降低措施,也采用购买“医疗责任险”进行风险分担的方法。但是对于作为基层医疗卫生机构的另一主要职责--基本公共卫生服务的风险评估比较薄弱,对风险控制目标、风险识别、风险分析和风险应对大都是被忽视的状态,国家也没有像“医疗责任险”一样的风险应对制度安排。
二、基层医疗机构对基本公共卫生服务业务风险控制活动的不足
1.社会责任风险控制方面社会责任风险表面看来其范畴比较大,紧急程度不那么高。但是这些风险一旦发生,对单位的经济利益流出可能性更大、利益流出的量也可能更大,且影响到居民的信任度、满意度,也影响其他业务的开展。2.业务安全风险控制方面管理层对业务安全风险认识不足,没有建立相应的管控制度,主要风险有:(1)业务信息安全风险。基本公共卫生服务涉及到健康、身份、住址、职业等居民隐私信息,这些信息的收集、整理、保管、利用等过程参与人员比较多,哪个环节都有泄露的可能。随着电子信息技术的进一步推广使用,电子信息还面临着系统漏洞被“黑客”攻击的风险、系统数据不稳定的风险等。(2)职工权益的保护风险。基本公共卫生大都要上门服务,需要控制的人身安全风险点也比较多,主要有:交通安全风险,上门服务的交通工具有限,基本上没有汽车等比较安全的交通工具。为了工作的便利性,电动自行车等成为出行的主要工具,这给交通带来很大的安全隐患。人身安全风险,工作人员上门服务也有一系列的人身安全风险。如提供重性精神病人管理服务时,面临受到精神病人的攻击;卫监协管中对非法行医和非法采血等监督协管的工作人员,就容易受非法者的攻击或打击报复;女性工作人员更易受到攻击和侵犯等。在对传染病人管理时,保护措施的不足容易受到传染的风险。公共秩序安全风险,聚众做健康教育讲座,或者义诊服务等服务项目,就隐含了公共秩序安全的风险,例如人员密集发生踩踏、天气炎热中暑等。3.服务质量风险方面(1)信息质量风险。大部分基本公共卫生服务项目是围绕着健康信息开展的。工作人员收集、更新信息的工作量比较大,市民对基本公共卫生服务还有不了解和不配合的情绪,这些影响到健康信息的真实性和准确性。(2)与医疗相关风险。临床医疗风险的应对一般都有多年积累起来的经验和方法,但针对于基本公共卫生服务中的与医疗相关风险管理比较少,特别是上门服务时产生医疗业务应急事件的处理风险。比如,老年人管理或者慢病管理服务对象的疾病都容易急性发作,有疾病突发不适处置不当的风险。4.收支业务控制风险方面(1)收入管理和票据管理风险。基本公共卫生服务是全免费服务,部分服务仅由一两个人上门提供,存在不用收费而“被收费”的风险。在服务对象需要超出基本公共服务之外服务确需收费的,有存在超范围收费、收费不提供票据等风险。(2)项目资金管理风险。国家对基本公共卫生服务提供了大量的项目资金,基本上整个机构的部门都参与基本公共卫生服务工作,都需要使用项目资金。对项目资金管理的面广而复杂,对支出的控制稍有不严就容易违规使用资金。5.资产管理风险上门服务需要携带医疗设备设施,药品、卫生材料,移动终端等办公设施设备,这些资产经常处于不规律的运动之中,与一般财产物资管理安全风险不同。一般财产物资管理的归口管理、限制接触等控制措施都难于实施,资产在运动过程容易流失、使用不恰当、人为损坏和维修维护不够及时等。6.合同控制风险有些基本公共卫生服务项目需要外单位协作完成,比如由卫生站派发通知、计划免疫查漏补种等。大部分外协业务都是口头协议,没有正式签订相关协议,明确双方的权利义务、质量要求、考核验收、劳务计价和支付等。
三、对建立基本公共卫生服务业务内部控控制制度的建议
(一)加强人员培训,强化内部控制责任
加强对全体员工内部控制基本理论的培训和《行政事业内部控制规范(试行)》等法律法规的学习,特别对是管理层的培训。让管理层明白其在单位内部控制中应负的责任,让机构负责人深知其是单位内部控制的第一责任人。单位上下职员都应树立良好的内控意识,单位负责人应真正的重视和支持单位内部控制的实施。
(二)建立相应的组织,保障内部控制的有效实施
成立专门的内控职能部门对基层医疗机构不现实,应指定财务部门或者其他部门为内部控制的牵头部门,建立包含各业务部门在内的协调机构。合理分配各部门的内控职责,使各部门能够形成有效的制衡。由牵头部门组织风险评估或者配合好中介机构做好风险评估。
(三)对业务进行全面梳理,系统评估业务各环节风险
组织人员对单位的业务进行全面综合的梳理,逐个环节进行风险点的识别、分析,单位在相关法律法规和主管部门规定的框架下设置风险目标,选择风险应对措施。但内部控制触及的内容非常全面,工作量大,风险评估也应注意实效性和渐进性。
(四)建立和完善内部控制制度体系,规范单位的经济行为
完善的内部控制制度体系,是对单位内部控制有效实施的根本保证。但是基本公共卫生服务内容广泛,制定内部控制制度既要实现制衡原则,又要充分考虑到基层医疗机构人力资源状况;既要实现内部控制的有效性,又要注意控制成本原则。内部控制制度应抓住各环节关键风险点,我们认为建立制度的重点有:1.在现有的基本公共卫生服务项目管理制度基础上进行修订完善,使之符合内部控制的原则要求确实可行有效。目前的项目管理制度仅保障了服务项目的指标完成,而基本没有考虑内部控制的需要,需新建目前基本处于忽视状态的社会责任风险控制等相关制度。2.修订现有的资产物资管理制度,特别关注处于不规律运动状态资产的管理。建立例如团队(部门)资产管理总负责人制度,落实总负债人的资产管理责任;资产外运的审批制度,资产流转台账登记制度,设备搬运保障制度,消耗物资的流向登记制度等。加大对资产物资的盘点清查频度。关键控制点是资产外运的申请和审批分开,资产(物资)的使用与归还(核销)分开,物资的使用与保管分开。3.修订现有的收支管理制度(1)鉴于外带票据的管理风险,应修订或废除对现有票据管理制度不适用部分,增加外带票据使用、交接、复核的管控制度,增加对外出服务执行物价的监管制度。关键控制点是外带票据的申请与审批分开、票据的开立与复核分开、票据的使用与核销分开。(2)修订基本公共卫生服务项目经费使用管理制度。加强基本公共卫生服务项目经费的管理,把预算细化到每个服务大项。加强项目经费支付流程控制,充分利用信息化管理手段,例如利用国库集中支付系统的预算指标管理、支付审核功能,来加强对每笔项目经费支出的管理。特别注意支出申请与审批岗位分开,完善预算与执行控制、会计系统控制、信息系统控制。4.建立业务合同管理制度,制度应包括需要合同签订的情形、合同谈判、签订权限、合同的审核、合同保管、合同履行和合同纠纷处理等。
(五)建立对内部控制执行的监督、评价机制
大家好!
首先感谢医院给予我展示自我的舞台和施展才华的机会!中层干部实行公平、公正、公开地竞争上岗,这是我院进一步深化人事制度改革的重大举措,也是我院加强干部队伍建设的有益尝试。我一是拥护,二是支持,三是参与。我将珍惜这次提高自己、锻炼自己的机会,勇敢地走上台来,接受大家的评判。
今天,我竞聘的岗位是医务科科长,是因为我具有以下几个优势:
第一、 敬业、务实的态度,打好了干好一切工作的基础。
我的敬业精神比较强,工作认真负责,勤勤恳恳,任劳任怨,做到干一行,爱一行,专一行。善于接受新事物,爱学习、爱思考,工作中注意发挥主观能动性;诚实做人,踏实办事。
第二、 不断的学习,提高了自己的专业水平。
常学习、勤看书,已经成为了我的生活习惯。通过坚持不断的学习,先后完成上海职工医学院临床医疗专业四年制大专学习;在上海第二医科大学一年的全科医学专业学习;交通大学医学院夜大临床医疗三年制专升本的学习,使自己的专业知识得到进一步充实、更新和扩展。工作以来,在国家级、省市级杂志上发表了多篇医学论文。其中发表在《中国健康教育杂志》和《中国全科医学杂志》上的2篇论文分别获中华医学优秀科技成果一等奖、全国医药卫生优秀成果二等奖和宝山区医学会04-05年度优秀论文一等奖。
第三、 多年的工作,积累了较为丰富的实践经验。
总之,多年的医疗及管理工作养成了我勤奋好学、吃苦耐劳、乐于奉献的品质,成为一行、爱一行、钻一行的内在动力。这是我做好这一极富挑战性工作的最大优势。
如果竟聘成功,在院部的领导下,我将努力做到坚持“一个中心”、实现“二个转变”、抓好“三项工作”具体地讲:
一、坚持“一个中心”
“以病人为中心”是医院工作的永恒主题,把病人是否满意作为衡量服务质量的尺度。近年来,在医疗服务中,患者不仅关注医院的医疗质量,而且更加关注医院的整体服务质量。这就要求医院不断更新服务理念,改善服务态度,更主要的是体现在对病人的人文关怀上,贯穿在医疗服务的细节之中,贯穿于医院各项活动的全过程。把方便病人、有利于病人作为一切工作的出发点,努力构建和谐医患关系。
二、实现“二个转变”
一是实现角色的转变。从“你是我的病人向我是你的保健医生”转变,从“被动服务向主动服务”转变。要正确认识现代医患关系,它是建立在相互平等、相互尊重的基础之上。
二是实现思维方式的转变。现代医学模式已经从单纯的生物医学模式转变为“生物-心理-社会”医学模式。患者不仅仅需要治病,而且需要人心化的关心。那种只注重治病、不注重待人、只注重技术、不注重心理的行医观念已经不适应当今医疗服务的需求。
三、抓好“三项工作”
一是抓好以医疗质量,确保医疗安全。进一步完善我院医疗质量管理体系,形成院、科、组三级质控网络;要抓紧"三基三严"训练,从每一份病历、每一张处方抓起,使病人从入院到出院,每一个环节都能得到规范的、高质量的医疗服务;要认真落实质量检查,突出重点,抓住难点,做到环节质量与终末质量检查相结合,专项检查与全面检查相结合,质量检查与考核评价相结合。重点抓全面质量管理(TQM)、PDCA循环的管理、目标质量管理等,使质量检查制度化、标准化、经常化,把各类医疗缺陷和差错消灭在萌芽状态。
二是抓好全科团队服务,推进社区卫生服务水平上新台阶。我将做到“四个进一步”: 进一步配合院部完善科室设置,理顺工作程序;进一步要求医务人员转变观念,从专科医生向全科医生转变;进一步开展以团队、户籍制形式的社区卫生服务,全方位开展“零距离” 贴身式社区卫生服务;进一步制订和完善《全科团队服务工作制度和岗位责任制》,等规章制度,使社区卫生服务工作有章可循、有法可依,规范管理,逐步建立起科学的考核、评价体系。
[论文摘要]本文主要阐述了服务营销的基本概念,医疗服务营销也是服务营销的一种,它有其自身的一些主要特征,本文列出了一些实施服务营销的理念和措施并分析了现在医疗服务营销所面临的机遇与挑战,为医院建设发展提供借鉴。
一、服务营销的基本概念
在服务营销文献的研究中,Fisk等(1993)对1992年以前的服务营销文献进行了回顾,发现1986年以来,服务营销的实证和理论研究的严密性不断提高,服务营销研究的主题主要包括:
(1)服务质量:关注企业中全面质量管理及顾客满意度,并为评估服务质量设计模型和测量工具。
(2)服务接触/服务经验:研究的重点是顾客与服务企业雇员之间的相互作用。
(3)服务设计:研究成果以服务蓝图和服务路径图为主。
(4)顾客保留和关系营销:关注企业如何吸引并保留顾客。
(5)内部营销:将雇员视作顾客的观点。
服务营销理念的基本属性如下:
(1)服务营销是一种关系营销。营销的核心概念即交换,就是企业内部关系及外部各子系统、环境的关系。培养其亲和感、归属感,满足其高层需求以期建立长期稳定的良好关系。
(2)服务营销是一种参与营销。企业要参与顾客消费,顾客参与企业的若干经营环节或自我选择、自我服务。
(3)服务营销也是文化营销。服务精神强调了人性化、文化性特点,必然要求有一种强大的服务理念为内核的企业文化作统领和底蕴,以形成良好的企业形象,品牌形象。
二、医疗服务在医院的实际应用
医疗是一种特殊的服务行业,所提供的产品就是满足社会民众不同层次需求的健康和医疗服务。随着我国医疗资本市场的对外开放及医疗机构产权结构的深刻变革,新一轮的医疗行业竞争将愈演愈烈。今天,人民群众对健康和医疗的需求,无论从观念上、物质和精神层面上都有了新的内涵。
1.医疗服务的主要特征
(1)医疗服务的无形性。无形性即:病人在购买治疗服务之前,无法肯定他们能得到什么样的服务。这一特点决定:其一,无法在客人消费之前直观地展示服务产品,以及使用价值,这就加大了商家与其潜在顾客进行有效沟通的难度;其二,顾客在购买产品之前既无法看到,也不能试用,无法预期其消费效果,不能预计其成本与效益,从而加大了顾客的购买风险。
(2)医疗服务的直接性。医疗服务的直接性即服务的生产与消费是同步进行的,医务人员提供服务的时候也是顾客在消费服务的时刻。因此,医疗服务活动、医务人员、患者三者的协调配合是提高医疗产品质量的重要条件。而医务人员与患者的即时产生和即时消费受客观条件、医务人员和患者的生理,以及心理等方面的影响,因此,即时生产和即时消费的产品质量具有不稳定性,从而加大了患者的消费风险。服务人员应树立服务营销观念,在服务过程中,尽量降低患者的消费风险,提高医疗单位的声誉。
(3)医疗服务的差异性。把服务当作产品是建立在顾客观念的基础上的,但由于在同一时间、地点,不同的客人有不同的需求,而在不同时间、地点,同一客人的需求侧重点不同,服务产品与宾客需求之间的关系也并不是一成不变的;另外,服务人员也会由于个人的情绪、意外情况、即时需求等不能提供同一标准的规范化服务。
2.医疗服务的营销理念
(1)切实贯彻以患者为中心的营销理念。患者营销理念是以“患者的需求都是不同的”、“产品或服务最终要满足顾客的需求”为理论基础,以顾客的消费心理、行为日益成熟,日益多元化、差异化、个性化为市场基础的营销模式。奉行人性化医疗服务也是现代化医院管理的基本理念,对医院来说就医环境、诊疗流程、医患接触和沟通交流,均应充分体现人性化的氛围。医务人员的行为仪表、周到热情的生活关怀、亲切温馨的语言交流和精神安慰,以及医院内部卫生环境、诊室病室的色调、光线等都应充分体现一种人文的呵护和人性的关爱。让患者感受到一种踏实的归属感,使患病的躯体在这种人文的环境中得到休养生息;另一方面应着重体现在对患者人身权利及人格的充分尊重与平等。首先病人及家属应该具有对病情、诊疗措施及方式的知情权、选择权,通过建立医护人员与病者之间的信息通道,让病人及家属分享对疾病诊疗方面的信息。人性化服务亦包含个性化服务和心理护理,注重每一患者情绪变化和情感需求;应该是具体的和面面俱到的服务,针对不同个体突出人格人性特点进行情感关怀。如何探究病人心理特性及个体差异,在此基础上因人施教,解除病人的心理障碍及负担,是心理护理要研究和解决的问题。
(2)树立内部营销服务的观念。单位内部人员都必须把自己视为其他同事的顾客(例如海尔下道工序是上道工序的客户一样)。如果员工没有把彼此当成顾客,并且没有像团队一样有效率地合作来协助满足彼此的需要,内部品质和服务都会受伤害,而外部顾客最后也将蒙受其害。因此,内部顾客观念常常被用来对企业员工推销服务理念与正确的价值观。一流的企业往往借助内部顾客观念使“顾客至上”深入员工心里,理所当然地视之为自己的职责。
(3)提供知识化的服务。医院应该是知识技术密集型的服务行业。医院在对患者医疗服务过程中,如何营造知识服务环境是现代医院面临的一个课题。首先知识服务是社会和广大患者的需求;此外知识服务也是医院参与医疗市场竞争,完善服务功能所必备的条件,同时知识服务还是现代医院社会公益价值的体现。所以有远见的医院管理者应将医院内的知识服务融于医疗服务的内涵之中,并贯穿整个医疗服务的始终,以知识服务为载体;彰显医院人文和科学知识的风采。患者在患病期间渴望获得防病治病知识,通过人性化、个性化健康知识传播,实现医方与患方的深刻沟通和互动,达到患者与医务人员在诊疗过程中的默契合作。有利于患者身心的康复并建立真诚的友谊和信任,也为医院赢得了永久的忠诚客户。
(4)注重服务的有形展示。医院应该注重医疗服务的有形宣传,给患者一个更加放心的有形环境,促进医患交流。例如可以通过发放健康教育知识手册、建立门诊及病区信息宣传栏、创办医院特色报纸宣传医院政策和提供疾病预防知识、应用闭路电视播放疾病防治专题讲座及医学科普宣传专题片、根据不同地区的疾病谱分类及慢性病流行特点定期进行面对患者及家属的疾病专题及健康教育讲座等方式给患者一个更加立体、形象的医院。中国其他服务行业也推行有形展示,如海尔空调安装人员自带鞋套、无尘安装、安装完毕10分钟内必定有电话回访等等这些服务的有形展示都给顾客留下了深刻的印象。
三、挑战与措施
加快医疗服务业发展,提高医疗服务业在国民经济中的地位,是中国政府近年来十分专注的国计民生问题。但此间国内专家研究却表明,10多年来,我国医疗服务业的增长却不符合上述导向和预期,明显低于同等发展水平的国家,更低于美国等西方高度发达国家60%~75%的一般标准。
1.挑战
中国加入WTO后,境外医疗服务大鳄也纷纷涉足大陆市场抢占先机。并且,我国将在加入WTO后,会逐步放开一些医疗服务市场。同时,对外商设立合营、合资医院的数量、地域、股权等限制也将有所宽松,这无疑将会对我国医疗服务业产生巨大的挑战。其主要体现在以下几个方面:
(1)服务营销理念的挑战。
(2)服务营销规模的挑战。
(3)服务营销创新方面的挑战。
2.措施
虽然外资企业在中国开展医疗服务营销具有相当大的优势,但他们的营销理念、营销方式及模式等的本土化,则还需一段时日,这为我国医疗服务业迎头赶上提供了机会。我国各级医院要迎接挑战,化挑战为机遇,可以采取下列对策:
(1)树立顾客满意和关系营销观念。
(2)加强服务产品创新。①创造服务新需求。②开发服务新产品。
(3)实施差异化策略。差异化策略的实质是创造出一种能被感觉到的独特服务,实现差异化有许多形式,主要包括医院品牌形象、顾客服务、服务产品等。
(4)实施内部营销。为成功地开展内部营销活动,医院应做好下列工作:①认真挑选并训练医务人员。②不断了解内部顾客的实际需要,关心他们的个人发展,以提高医院的凝聚力。③服务行为一致化。④建立高效的绩效评估系统和奖励系统,强化激励机制,教育和激励员工不断提高服务水平。
(5)增加服务的有形性,实施服务的实体化策略。通过创造良好的服务环境和气氛,建立顾客对企业形象和服务质量的认识,使顾客感到兴奋和惊喜,从而提高顾客对服务的满意度。
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关键词:医疗机构 价格规范 纠正策略
中图分类号:F233 文献标识码:A
文章编号:1004-4914(2017)01-238-02
一、价格与医疗服务成本
1.医院的成本核算,是为了进行科学的管理,按照医疗卫生服务的不同项目、不同阶段、不同范围,计算出医疗服务总成本和单位成本,并根据不同医疗服务项目的消耗,分配医疗服务费用的一种经济管理活动。从而避免因仪器的闲置而导致卫生资源的浪费,并且是制定医疗价格收费标准的重要依据,也是为了满足人们日益增长的医疗服务的要求。国家和政府给予医院经济补贴。医疗服务市场是一个特殊市场,医疗服务的健康发展直接关系到13亿人口健康,关系到社会稳定,是经济发展的保障。
2.在《中华人民共和国价格法》中,“价格”包括商品价格和服务价格。价值是决定价格的依据,是价格形成的基础。价格不仅受到商品价值的影响,而且也受到货币价值的影响。首先,我国有将近四分之三的医院花销来自于住院和非住院的医疗护理,并且超出一半的医疗花销是用在了药物上,这样一来,低收入患者和农民都没有能力去承受。近几年来,医院花销呈现加速增长的态势,这一趋势表明了消费者的负担也在增加。其次,我国医疗服务价格政策是由国家价格委员会制定的,价格政策的核心内容由政府发表的报告书中的价格表给出,列以千计的医疗、服务和诊断测试的详细价格表单。其中的价格本意是要控制足够高的价格,以保障发展医疗服务,同时也是控制国民收入在各个方面的失调。关系到群众的身体健康,体现党和政府对人民的责任,具有广泛的社会性。
3.医疗服务是在一定时间、地点、条件下通过药物、器械、卫生材料、人才技术、设备场所综合利用,满足消费者的需求。在上世纪60~70年代,政府曾通过降低门诊费用和住院天数,由政府制定了非盈利性的政策。医院享受国家一定的财政补助,让低收入家庭及农民负担得起看病。但是由于近些年来的通货膨胀,许多省份的医疗服务价格的制定一般低于医疗服务价值。由价格造成的困难可以清楚地在医疗服务中看到,许多医院出现了赤字。医院虽然可以收到来自政府的补助,但是从上世纪80年代开始,根据政府的财政能力,对每家医院设置了一个固定的预算。同时,医院有自治管理权,医院开始实行自负盈亏,大多数的医疗服务价格依然压得很低。但高科技服务价格却高于其成本,各个医疗服务机构由此来补偿其他医疗服务上的损失。另外,药品是医院提供医疗服务必不可少的重要物资,药品消耗占医院全部物资消耗的比重最大,而药品零售价被国家药品局所控制,最高只能到15%。随着改革开放,经济飞速发展,医疗定价中价格和价值的分离已成为很普通的现象。在医疗市场激烈的竞争中,在有关方面的大力支持和鼓励下,许多医院的广大职工苦练内功,挖掘潜能,积极开发自己的产品,取得了最大化的边际收益。
二、医疗服务价格的作用
我国处于过渡经济的阶段,人们可能认为在规范化价格下会使很多医院难以维持而关门,而事实上,这种情况并没有发生,这是为什么?受财政压力所迫,一方面是许多医院为了生存,想出很多方法来进行维持,采用高额的医疗服务收费,在很大程度上违反了价格调控。他们往往利用政策的漏洞,巧立名目,造成医疗服务价格与其价值脱节,对患者增加医疗服务项目的提供、收红包等问题也随之产生,而且屡禁不止,对患者的治疗收费也超过了成本。单由额外的收费带来的服务收益就可以覆盖掉医院成本和规范化费用的差距。因此,医疗服务价格收费问题成了社会关注的焦点问题,并一直排在前列。医疗机构经常与多收费、乱收费联系在一起。不但损害了卫生行业在老百姓心目中的白衣天使形象,更使人民群众轻易不敢踏进医院大门,从而降低了人民群众的健康质量。另一方面,医疗服务价格不能充分体现医务人员的技术劳务价值,而国家对医疗卫生事业的投入又很有限,因此,不但造成某些医务人员为了多拿提成,给患者多做检查、多开药,通过药品、检查多提回扣等形式来增加自己的收入,损害了消费者的利益,而且卫生技术人才流失现象也很严重。因此,应在当前国家经济条件有限的前提下,利用医疗服务价格的杠杆作用,减轻广大卫生技术人员的后顾之忧,充分发挥卫生人力资源的优势,确保卫生事业健康发展。
三、价格结构与刺激
前文讨论的是现有我国医疗领域的价格结构体系存在的问题,明确地指出刺激导致某些服务供应不足或者供应过多。按照前面的描述,并不是所有的服务项目都要价过低,存在着两方面的要价极端,大多数服务相对于实际成本而言都要价过低,而同时诊断测试和药物的高利润边际又刺激了这些领域的过度供应。那么,这种价格激励结构,又如何转变为最后行为呢?
1.高科技含量的医疗服务。我国医药事业现代化的推动力量,新引进的诊疗手段,如:X光、CT和核磁共振,它们的价格被设置在一个较高的水平。为了帮助它们被快速地广泛采纳和普及,CT扫描的成本和费用的对比,我们可以清楚看到带来的高额利润,并且利用不合理的价格结构,使医院管理者大力发展和提倡使用利润高的医疗机械来补偿其他方面的低价费用。现今,很多医疗服务单位看到这些利益,都积极组织去购买各种设备,以期用来争取更大的收益。
2.药物处方。我国的医疗健康服务提供有一个双重角色,医师对患者作出诊断、提供治疗和让患者购买他们所开的处方药。大多数医院都拥有并且运作药品,药品的价格对于医院产生利润而言是最重要的方式。据全国的统计数据显示,60%的医院收入是通过购买药品获得的,同r新闻也报道称,大约30%~40%的药物使用是不合理的,从而造成很大的浪费。
3.医疗管理存在的必然问题。我国公立医院的医师通常在医院实行轮换倒班,给患者提供住院和门诊的医疗服务,而医院的医师都是带薪员工,为了达成医院的财政目标和鼓励医师们提供更多的医疗服务和处方更多的药。从上世纪80年代开始,医师们就有了加班费、奖金,到后来又变成所谓的绩效奖金,就是将医师的奖金和他们通过提供医疗服务和处方开药获得的收入挂钩,最为常用的形式是医院的每一个部门都设置一个经济收入目标。如果超过了目标,就会按收益的多少来提取绩效奖金,收入越高提的越多。这些规定的刺激已被证明是非常有效的,但对于我国的医疗管理,必然导致在一定程度上的失控。
四、相应的医疗价格改革策略
1.我国和其他发展中国家一样,我国的医疗领域改革被描述成为管理经营责任的分散化,通过对消费者费用的成本回收的日益强调,我国政府对公立医院的预算逐渐减少了,费用水平依然被严格地控制在低于成本的水平。政府的用意是希望消费者免于额外的医疗消费。近几年来,各个医院在医院住院人数和非住院人数依然在快速增长,医院的成本也在逐年增L,医院服务项目的实际收费要比规范化价格高,这充分说明了价格并没有协调和控制好。
2.药物改革的策略。政府如果想解决药物的过度使用和误用,政府应该考虑和采取的手段,是将开处方的利润废除掉,为减少对非住院方药物处方的额外要求,要实行处方监控,并且给医生提供反馈,这样就能解决部分价格扭曲的问题。通过实施的改革,从而控制成本改进效率。
3.政府的公共补助。政府的公共补助应该被更好地定位,鉴于价格规范化政策,应该采取相应的政策,充分让弱势人群能够享受到医疗服务。政府应该考虑医院补助重新定位,来补助弱势人群以及低收入人员,特别是对弱势群体有利的项目上,如:母亲和儿童的健康项目或者是单个贫困家庭给予适当的优惠政策,让他们能够享受特定医院的医疗服务。
笔者目前在医疗机构从事医疗物资管理工作,对医疗机构的收入状况、收入结构以及现行医疗服务价格的构成比较熟悉。由于我国国情限制,经济实力薄弱,财政补贴呈逐年减少,导致了医疗机构想要进一步发展,就不得不走上以药养医,以检查手段来养医的道路。在当前市场经济条件下,医疗服务价格的制定和调整难度很大。由于医疗机构的收费项目多,收费环节多,建立一个能够有效地执行法律措施的机制迫在眉睫,如果没有这个机制作为前提,想要降低居民医疗费用,推进医疗改革,保障人民健康,将是一句空话。
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政府应当降低信息不对称程度,强制性要求医疗机构定期披露服务质量信息。患者挑选医疗机构时能获取的相关信息越多,市场就越能通过优胜劣汰机制促使医疗机构提高服务质量、降低服务价格,缓解“看病贵、看病难”问题。相反,如果信息披露不充分,市场竞争反而会带来负面影响。例如,在1991-1999年间,英国政府强制性公开各医院人院等候人数信息,但不公开医院住院死亡率信息。这样一来,市场竞争促使医院削减了降低死亡率的相关服务,提高了降低等候人数相关的服务水平,导致患者入院等候时间缩短,但死亡率却上升了。1999年以后,随着英国开始公布医院死亡率信息,市场竞争不仅使得患者入院等候时间缩短,而且还降低了住院病人的死亡率。
在由公立医院占主导的英国医疗体系,政府早已建立了医疗服务信息的强制性披露制度。1999年,英国设立国家医疗规范研究所,专门制定医疗服务规范。2001年,英国卫生部设立健康促进委员会,评价并公布医院的服务质量和经营绩效。健康促进委员会的功能于2004年被医疗服务调查和审计委员会取代,而后者的功能于2009年又被医疗和社会保障服务质量委员会取代。2006年,英国政府推出名为Choose and Book的网上挂号系统。患者可在这个系统中按距离远近搜索医院、查看医院的预计等待时间。2007年,政府建立新网站,为病人提供更为详细的信息供其选择,包括:医院的距离远近、不同科室的平均看病等待时间、死亡率、感染率、门诊量、停车场等。
在由私立医院占主导的美国医疗体系,政府也创办了免费提供医院距离远近、死亡率、感染率、患者评价等信息的网站。
虽然新医改已经走过了七个春秋,但中国迟迟未建立有关医院服务质量的强制性信息披露制度。因此,患者只能依据医院品牌、医院等级、医生职称、亲朋好友就医经验等十分粗糙的信息来挑选医院和医生。在这样的条件下,面临竞争压力的医院会竭尽全力评级升等,医生会绞尽脑汁评职称,甚至不惜论文造假;同时,也会导致过度用药、过度检查等违规诊疗行为泛滥,患者就医体验低下,医患冲突频频爆发。
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