医疗保险管理办法精选(九篇)

前言：一篇好文章的诞生，需要你不断地搜集资料、整理思路，本站小编为你收集了丰富的医疗保险管理办法主题范文，仅供参考，欢迎阅读并收藏。

第1篇：医疗保险管理办法范文

一、医疗保险档案管理的价值

医疗保险工作开展中，档案管理是其中极为重要的构成部分，对于医疗保险工作的顺利开展具有重要价值，主要可以从以下两点展开论述。第一，档案管理能够推动医疗保险工作开展的效率。从日常业务工作的角度来说，所谓的档案管理工作就是要对已经完成的业务工作的信息资料进行归纳和总结、对新开展的业务信息资料进行收集和处理，这样做能够为医疗保险工作的高效开展提供必要的数据信息，对于提高医疗保险工作开展的效率具有重要的推动价值。第二，档案管理能够引导医疗保险工作实现改革性的发展。从医疗保险工作的整体来说，档案管理是其中一项基本的业务构成项目，直接影响着医疗保险工作的整体发展状况，在社会不断发展的情况下，档案管理水平的提高能够有效的带动医疗保险工作的创新性发展，通过与社会发展相结合的改革为人们提供更加周到的服务。

二、医疗保险档案管理工作中存在的问题分析

现阶段，医疗保险档案管理工作并不健全，其中还存在着一系列的问题，主要有以下三方面的问题。第一，医疗保险工作开展轻视了档案管理工作的重要性。尽管在理论上档案管理工作对医疗保险工作具有重要的价值，但是在实际操作中，医疗保险工作的负责领导和执行人员都没有对档案管理形成深入的认识，也就在一定程度上忽视了档案管理工作的重要性，这种轻视的思维意识往往就造成了现实工作中档案管理的混乱。第二，档案管理的工作人员业务素质较低。医疗保险众多的档案管理属于一项具有专业性的管理业务，因而离不开专业管理人员的参与，但是实际的情况却是在医疗保险的档案管理中没有对档案管理的工作人员的业务素质形成重视，缺乏必要的教育培训，使得相关工作人员的素质水平无法满足档案管理工作的具体要求，与现代社会发展对档案管理提出的要求产生脱节。第三，档案管理采用的方法较为落后。经济型社会的发展推动了我国医疗保险事业的发展，使得医疗保险的业务量大大增加，这就在一定程度上增加了档案管理的难度，为了更好的适应工作难度的提升，就不得不借助于先进的技术手段辅助，但是当前很多单位中仍旧是将人工管理作为管理的主要方式，导致对计算机等技术的应用率较低，管理水平也始终无法得到有效的提高，带来人力、精力的浪费。

三、加强医疗保险档案管理的具体办法探究

1.加强对档案管理工作的重视。

鉴于忽略档案管理对医疗保险工作开展的重要价值造成医疗保险工作的开展的低效率，要推动医疗保险工作的开展就要重视档案管理工作，可以说加强对档案管理工作的重视是保障档案管理工作甚至是医疗保险工作顺利开展的重要前提条件。在日常的档案管理工作中，要加强对其重要性的宣传和教育，是工作负责领导和执行人员都能够认识到档案管理工作的重要性，从而在思想上和行动上都予以高度的重视，保证每一次档案管理工作都能够落实到位，有效提升档案管理工作水平。

2.提高工作人员的业务素质。

目前档案管理工作中的工作人员的整体业务素质水平较低，要加强档案管理就要加强对工作人员的素质培训。培训的重点要包括两方面，一是要向工作人员传授基本的法律法规和业务上的基本知识，以提高其专业化技能来应对复杂的工作任务，而是要对工作人员进行必要的思想教育，使其树立正确的工作态度。总而言之要提高档案管理工作人员的素质就要从理论知识与思想态度两方面展开培训，打造高素质的工作人员队伍。

3.提高档案管理工作的技术含量。

在档案管理工作中改变以往完全依靠人力开展工作的状态，有效利用各种详尽的技术设备来加强档案工作的管理，首先可以增加微机设备的投入，为各种先进管理技术的采用提供不可或缺的硬件设备支撑，其次要重视对各种应用软件的开发，不断提高管理的技术水平，开设一个专属的医疗保险档案管理工作系统平台。通过提高档案管理工作的技术含量来实现档案管理工作的自动化，有效弥补人力管理中的不足。

4.对档案的管理制度进行完善。

第2篇：医疗保险管理办法范文

第二条  本办法适用于参加医疗保险的单位和职工。

第三条  大型仪器检查是指：核磁共振（MRI）、CT、ECT、彩色超声诊断仪检查（含一次性检查费在200元以上的其他检查）。

第四条  职工就医需做大型仪器检查时，应由经治医师提出申请，主任或副主任医师同意并签字后方可进行（急诊者可先行检查，后补办手续）。

第五条  大型仪器检查费用，在职职工个人负担30％，退休人员负担15％，其余由医疗保险统筹基金支付。企业离休人员和建国前参加工作的退休老工人，全部由医疗保险统筹基金支付。

第六条  特殊治疗是指因病情需要采用特殊治疗方法，并发生高额医疗费用的治疗。主要包括：器官移植、组织移植、安装人工器官等。

第七条  职工因病情需要进行器官移植、组织移植（如肾脏移植、骨髓移植等），须经约定医疗机构出具证明，医疗保险经办机构批准。所需的购买器官或组织的费用，出院后使用的抗排斥药及免疫调节剂费用，由单位和个人分担。移植过程中的医疗费用，按照《大连市职工医疗保险暂行规定》执行。

第八条  职工因病情需要，经约定医疗机构出具证明，医疗保险经办机构批准，所需购买人工器官（如心脏起搏器、心脏瓣膜、人工晶体、人工喉、人工关节等）的费用，属于国产人工器官的，医疗保险统筹基金支付50％，属于进口人工器官的，医疗保险统筹基金支付35％，余额部分由单位和个人分担。安装人工器官过程中的医疗费用，按照《大连市职工医疗保险暂行规定》执行。

第九条  各种特殊治疗中涉及使用《大连市职工医疗保险费用支付和不予支付范围》以外的药品，其费用由单位和个人分担。

第十条  本办法规定由个人负担的费用或由单位和个人分担的费用，不从个人医疗帐户中支付，也不以《大连市职工医疗保险暂行规定》中规定的个人负担部分相抵。

第3篇：医疗保险管理办法范文

    第二条  南昌市城镇职工基本医疗保险参保人个人帐户实行IC卡管理。IC卡统一由医疗保险经办机构制发。IC卡制作的工本费由用人单位或参保人个人负担。

    第三条  IC卡用于记录参保人的基本情况和个人帐户资金的收支情况。

    第四条  个人帐户资金的构成：

    （一）参保人个人缴纳2％的基本医疗保险费全部划入个人帐户。

    （二）用人单位缴纳的基本医疗保险费，将其中的30％按在职参保人和退休参保人的不同年龄段划入个人帐户：

    1、35岁以下的，按其缴费工资的0.7％划入；

    2、35岁以上至45岁的，按其缴费工资的0.8％划入；

    3、45岁以上至退休年龄的，按其缴费工资的0.9％划入；

    4、退休人员按其基本养老金的3.2％划入。

    （三）从单位缴纳的公务员医疗补助资金和企业补充医疗保险费中按一定比例划入的部分。

    （四）个人帐户积累金在银行的利息。

    第五条  个人帐户资金的录入：

    （一）医疗保险经办机构为参保人建立个人缴费台帐及个人帐户资金划转记录台帐。

    （二）医疗保险经办机构应逐月审定参保人个人帐户划转记录情况，并按时足额划入个人帐户。

    （三）个人帐户由用人单位和医疗保险经办机构定期核对。

    第六条  参保人个人帐户的使用范围：

    （一）在定点医疗机构门诊的基本医疗费用（不含应由统筹基金支付特殊病种门诊的医疗费用）；

    （二）定点零售药店购药的费用；

    （三）其它应由个人负担的基本医疗费用。

    第七条  用人单位和参保人未按规定缴足基本医疗保险费的，不划入个人帐户，并且不享受基本医疗保险的待遇。

    第八条  医疗保险经办机构为参保人设置个人帐户，发放IC卡，并建立个人帐户微机管理系统。用人单位负责本单位参保人IC卡的领取和发放。定点医疗机构定点零售药店配备刷卡机，并负责个人帐户的结算和记录。

    第九条  参保人到定点医疗机构就诊和定点零售药店购药，必须凭IC卡进行结算。

    第十条  医疗保险经办机构对个人帐户实行统一管理，并定期或不定期检查个人帐户的有关情况。用人单位、参保人、定点医疗机构和定点零售药店应予以配合。

    第十一条  参保人个人帐户的资金，按城乡居民同期存款利率计息，经核定后划入个人帐户。个人帐户的本金和利息归个人所有，节余资金可结转使用，不得提取现金，不得透支。

    第十二条  参保人到法定退休年龄经批准退休的，用人单位应及时到医疗保险经办机构办理参保人身份变更手续，并为其一次性缴纳风险储备金。从参保人身份变更的下月起，参保人不再缴纳基本医疗保险费，并可继续享受基本医疗保险待遇。

    第十三条  常驻外地的工作人员和异地安置的退休人员不发放IC卡，其个人帐户的资金按月发放给本人。

    第十四条  参保人在本市范围内的工作异动，若调入单位已参保的，必须办理异动手续，其IC卡和个人帐户继续使用；若调入单位没有参保的，个人帐户使用至无余额为止，IC卡停止使用，并由本人保管，待重新参保后继续使用。参保人在本市范围外的工作异动，若调入单位已参保的，其个人帐户资金按规定转往调入地区的医疗保险经办机构，并由医疗保险经办机构收回IC卡；若调入单位没有参保的，其个人帐户资金余额一次性发放给本人，并由医疗保险经办机构收回IC卡。

    第十五条  参保人与参保单位因解除或终止劳动关系等原因，暂时中断缴纳基本医疗保险费的，由原参保单位办理异动手续，其个人帐户使用至无余额止，IC卡暂停使用，并由本人保管，待重新参保后继续使用。

    第十六条  参保人死亡后，个人帐户资金余额依据《中华人民共和国继承法》的规定，由其生前指定的受益人或合法继承人依法继承。若指定的受益人或合法继承人已参加基本医疗保险的，个人帐户资金余额转入指定受益人或合法继承人的个人帐户，并由医疗保险经办机构收回死亡人员的IC卡；若指定的受益人或合法继承人未参加基本医疗保险的，个人帐户资金余额一次性发给指定受益人或合法继承人，由医疗保险经办机构收回死亡人员的IC卡。

    第十七条  参保人的IC卡应妥善保管，如有遗失应及时报告本单位，由用人单位向医疗保险经办机构申请挂失，并办理补发手续。在遗失期间造成个人帐户资金的损失，由参保人本人负责。

    第十八条  参保人有权查询本人个人帐户的资金情况，对个人帐户资金筹集、使用和管理实施监督。医疗保险经办机构和用人单位对参保人个人帐户资金余额一年核对一次，并由用单位向参保人公布。

    第十九条  IC卡的记录权属本市医疗保险经办机构。用人单位或参保人涂改、伪造、盗用IC卡的，一经发现立即没收。对由此造成基本医疗保险基金严重损失的，移交司法机关处理，并依法追究其法律责任。

    第二十条  参保人的年龄确定，以上年12月31日为计算年度，每年的年初进行一次性核定。当年内其个人帐户划入比例不作变动，在下年度核定时统一调整。

    第二十一条  定点医疗机构和定点零售药店依据参保人的IC卡作为其就医和购药的凭证，并以此进行费用结算，核减个人帐户基金,在每月5日前报送上月医疗费用、购药费用凭证到医疗保险经办机构审核后办理拨付手续。

    第二十二条  定点医疗机构和定点零售药店每年应向用人单位和医疗保险经办机构提供个人帐户资金使用情况汇总表，以及时掌握个人帐户资金情况。

第4篇：医疗保险管理办法范文

[关键词] 医疗保险;门诊处方;质量控制

[中图分类号] R19[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)14-112-02

全民医疗保险是当前我国医疗保障体系的载体,提高基层医疗机构的服务质量从而提高其服务能力是提高全民医疗保障水平的前提。随着覆盖城乡居民基本医疗保障制度的建立和健全,医疗保险占据医院的医疗服务份额越来越大。为了进一步加强医疗保险门诊处方的质量控制、提高医疗保险服务质量,根据卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》和有关合理用药的规定,我们每月对医疗保险服务质量检查的门诊处方进行统计和分析评价,现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

从2008年1月～2009年12月每月随机抽查医疗保险门诊处方3000张,共72 000张,按标准分为合格与不合格处方,共检出不合格处方489张。

1.2处方质量评价标准与检查方法

由医院医疗保险管理科具有临床经验和管理经验的主任医师,根据临床路径原则,参照《深圳市疾病诊疗指南》[1]、《处方管理办法》[2]、《抗菌药物临床应用指导原则》[3]、《深圳市社会医疗保险管理办法》和有关合理用药的规定,对处方的一般项目前记、处方用药与临床诊断相符性、剂量与用法、剂型与给药途径、抗菌药物使用情况、医疗保险药品目录超限制使用等问题进行统计分析。

2处方质量检查结果

2.1处方类型选择及前记填写不合格

处方类型选择不正确2张。前记填写不全278张次(0.39%),主要是漏写性别、年龄、临床诊断、医疗保险卡号等,或无具体年龄而以“成”代替。

2.2处方用药与临床诊断不相符

处方用药与临床诊断不相符153张次(0.2%),主要是无指征滥用抗菌药物及处方药物与本次所患疾病的临床诊断不相符。

2.3处方药物书写不规范

处方药物书写不规范197张次(0.27%),主要是只写商品名而不写通用名,其次是药名拉丁与中文混写,无药品剂型或剂型错误,如处方上只写阿奇霉素,而阿奇霉素既有片剂又有针剂,剂型不明。

2.4处方修改处无医生签字或盖章

处方修改处无医生签字84张次(0.12%),在修改处既无签名或盖章,又未标明修改日期。

2.5药品剂量及用法欠准确

药品剂量及用法欠准确131张次(0.18%),主要是外用药不写剂量,用法欠准确、具体,处方常用 “外用”、“遵医嘱”、“照说明书”等含糊短语,而无口服、肌内注射、静脉滴注、外用药的用药部位和用药剂量等具体说明。

2.6处方药品超过5种

处方药品超过5种91张次(0.13%),用药针对性不强,不能充分体现因病施治,未能最大限度地减少因用药品种过多而引起的配伍禁忌。

2.7使用抗菌药物不合理

使用抗菌药物不合理247张次(0.3%),无明确使用指征87张次(0.12%),无联用指征46 张次(0.06%),抗菌药物用药起点过高101张次(0.14%),选药不当13 张次(0.02%)。

2.8违反医疗保险管理规定

不按序贯疗法或超限制使用医疗保险目录药品94张次(0.13%),超限制支付范围3例,分解处方15张次(0.02%)。

3讨论

3.1处方书写不规范的原因

(1)医生每天超负荷工作,或在患者危急情况下书写处方,使医生忽视处方前记、后记的完整性。(2)医生的安全意识、法律意识淡薄:医师没有正确认识《处方管理办法》所具有的权威性和严肃性,处方是重要的医疗文书之一,具有法律上、技术上和经济上的责任[4],其书写的规范和内容是评价医疗质量和法律责任的重要依据。(3)业务素质不高,或对医疗保险政策不熟悉:个别医生专业基础理论知识掌握不够,对药物相关信息和医疗保险的管理规定了解不详,对处方正文中药物的药名、剂型、规格、含量、包装、用法、性质及作用机制等了解不够,加上新药日新月异,如果不熟悉,就无法保证处方书写质量。

3.2抗菌药物使用不合理的原因

(1)缺乏针对性,盲目使用抗菌药物,认为用抗菌药物后心里踏实,如上呼吸道感染普遍使用抗菌疗法。(2)对抗菌药物的药理特点不熟悉,能用杀菌的却选用抑菌的,能用窄谱的却选用广谱的,能用短效的却用长效的。(3)热衷于用新的、价格昂贵的抗菌药物。目前抗菌药物的品种越来越多,档次越来越高,价格越来越贵,而少数医生用药求新,用量求大,片面地认为新药疗效好,用量越大,疗效越高。(4)不合理联合用药或配伍。抗菌药物联合用药的目的是增强疗效,减轻毒副作用,减少耐药性的产生,从而有效地控制感染。个别医生忽视抗菌药物的用药原则,错误地认为只要是抗菌药物就能消炎,甚至为使疾病早日痊愈,把几种抗菌药物一起应用。

3.3加强医疗保险处方质量控制的措施

3.3.1加强对医生的培训和医疗质量考核处方是医师在诊疗活动中为患者开具的具有法律责任的医疗文书,处方中的一个错误对患者来说可能就是一个巨大的损害,万一发生医疗纠纷,处方是必不可少的证据之一。因此,处方书写是医疗活动的重要内容,处方质量的高低关系到医疗质量和医疗安全。这就要求医生在工作中有高度的责任心,加强药学知识的学习,严格执行《处方管理办法》及有关规定,按照统一的项目、内容、格式严格要求书写,确保处方质量和医疗安全。我们在医疗质量控制环节中不断加强处方书写教育,针对存在的问题,对门诊医师的处方书写进行点评,强化质量意识,力求处方书写规范化。同时加强对处方的监督管理,建立处方差错登记制度和公示制度,定期对医保处方进行检查、分析和评价。此外,严格奖惩措施,将处方质量、医疗保险用药违规行为与医务人员的绩效考核挂钩。

3.3.2合理用药,加强抗菌药物的使用管理临床医生应做到熟悉每种药的作用、用法、不良反应及药物的相互作用。特别应充分认识合理应用抗菌药物的重要性,坚持用药原则,能口服的不肌注,能肌注的不静脉用药,能用一种的不用两种,能用两种的不用三种。能用普通药治疗的不用昂贵的,如果联合使用多种药物,一定要按药物的配伍禁忌,科学合理用药。医院医疗质量管理部门按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》制定本院的实施细则,建立抗菌药物分级管理制度。根据各类药物的作用特点、本院的细菌耐药趋势、不良反应的发生率及药品价格等,将抗菌药划分为非限制使用、限制使用与特殊管理三类,为各级医生的临床应用规定标准。只有要求各级医生严格按照权限使用药品,才能保证医疗质量,为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

[参考文献]

[1] 江捍平. 深圳市疾病诊疗指南[M]. 北京:人民卫生出版社,2007:135.

[2] 中华人民共和国卫生部. 处方管理办法[S]. 卫生部令[2007]第53号.

[3] 卫生部,国家中医药管理局,总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S]. 卫医发[2004]285号.

[4] 朱文军,周丽娟. 从统计分析门诊处方入手谈如何提高处方质量[J].吉林医学,2009,30(11):1045-1047.

第5篇：医疗保险管理办法范文

关键词:信息化;医疗保险;作用

随着近年来医疗改革制度的实行,我国的医疗保障制度有了进一步的完善和保障,医疗保险管理工作的重点应该是做好医疗保险的管理工作,保证医疗保险的安全性,提高医疗服务的质量。医疗的保险管理体系由医疗保险中心和医疗保险定点医院组成,为了保证双方的良好发展和利益,应保持长期的合作关系,确保医疗保险管理的安全性。在医疗保险管理中采用信息化的技术,有助于加强医疗保险工作的规范性,落实保证医疗保险制度。

一、信息化手段在医保管理中的应用

1、有效提高监控力度

医院作为医疗卫生机构也具有一定的盈利性,为了提高经济效益,有必要加大监控的力度来严格的审核保险费用。在一些医院采取刷卡结算方式,这种监控的力度比较小。而在医疗保险的管理过程中,因为人的因素影响,经常出现一些管理问题。通过信息化的手段进行管理时,可以通过计算机来监控操作,严格制止违规现象,有效了监督了医师的工作过程,端正人员工作态度,还能够避免违规操作,提高了医疗保险的管理效果。

2、有效提高管理效果

加强对于医疗保险的管理,可以有效的减少医疗费用并提高医疗保险的管理效率,通过信息化手段对医保进行管理,有助于合理控制医疗费用体统。采用分析数据、统计数据的方法,对比和评价各项指标,有效的科学的反应出医疗的服务水平,合理控制医疗保险的费用。在实际的应用中,医院要结合自身的实际情况,采取合理科学的管理办法,提高监控力度,严格的控制医疗保险费用。在年底时统一落实医院的指标落实情况,并且根据本年的情况来做出第二年的管理规划,拟定出医疗保险的指标协议,完成各相关负责人的签订工作。应用信息化的管理手段可以有效的提高管理效果,有利于医疗保险的实行。

3、有效细化管理过程

通过信息化的管理手段进行医疗保险管理工作时,可以细化管理过程,更加的具体分化管理工作。医疗保险的相关管理部门应根据医院的医疗保险现状,从实际出发,以医疗保险的操作流程为基础进行优化整合。比如一些医院已经建立了医疗保险的管理系统,分析了各科室的次均费用和药占比,这种方法虽然具体到了每个科室,但是管理方式还是略为粗放,不够细致。对于这种现象,可以采取细化的管理方式,采用信息化的手段建立三个级别的管理体系,从科室具体到个人树立全新的管理观念,真正的细化医疗保险的指标。对于所有可以量化的指标来进行严格考核,采取分级别的对比分析方式,对比细化各项指标。

二、如何建立信息化医疗保险体系

1、保证医疗保险信息化建设法制化

目前我国的医疗保险信息化制度不完善,相关的法规比较之后,这使医疗保险信息化的手段严重缺乏法律保护,这在一定程度上限制了医疗保险的信息化发展。因此相关部门要加强建设医疗保险信息化的管理,使信息处理在医疗保险方面做到有法可依,进而提高医疗保险的服务质量。

2、加强规划医疗保险信息化,使医疗制度政策与信息化管理同步

目前我国以初步建立了以城镇居民医疗保险、城镇职工保险和农村合作医疗为基本体系的医疗保障制度,而很多地区的城镇职工保险、居民保险和农村合作医疗并不在一个系统平台上,是经由不同的机构来办理的,造成很多不便,也体现了医疗保险系统并没有完善全面的建立。因此,我们应该整合资源系统,将目前的居民医疗保险、城镇职工保险和农村合作保险建立统一平台利用信息化的手段同步设计,做到资源共享。并且制定出符合现实状况的医疗保险政策,提高医疗保险的公平性和可靠性,为信息化医疗保险建设打好基础。

3、保证医疗保险各项指标的标准化

医疗保险的标准化包括了医保的各项指标和信息化技术手段。医保的各项指标必须要符合现代信息技术的要求,指标的统一有利于医保系统建设信息化平台。首先要严格执行国家统一标准,对于一些还未制定出行业标准和国家标准的保险部分,要由相关的部门来制定统一标准。另外要多借鉴和利用国际通用的标准和方法,使医保信息标准化,也为医保系统之后的发展奠定信息分类基础。医疗保险各项指标的标准化是包括了医保管理系统和定点医疗机构、税务、银行等相关部门的信息系统的技术指标和联网数据接口都要统一标准。信息系统的开放性和各个不同管理部门的独立性这是整个医疗系统信息化建设的基本要求,在我国各个城市的医疗保险建设的根据自身的需要和特点来开展的,没有统一的规划和标准,因此必须要加快信息化标准的建设,为医保的可持续发展打下基础。

三、结束语

充分的应用信息化手段可以提高医保工作的效率,建立先进的管理模式和系统,是社会保障系统信息化的重要内容,提高了医保的服务质量和管理水平。医疗保险的信息化是以采集医保的基本信息为基础,通过相关信息数据的传输和加工,并且由工作人员和计算机软硬件共同处理所完成的有机整体。信息化手段完善了医保管理制度,在实际的工作过程中加大监管力度,提高了医保的管理水平。

参考文献

[1]廖威,刘宗明.信息化手段在医疗保险管理中的作用「J].中国医药,2012,07(6):773-

第6篇：医疗保险管理办法范文

一、定点医疗机构和定点药店在医疗改革中的地位和作用

定点医疗机构是指经劳动保障行政部门审查，医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

定点药店是指经劳动保障行政部门审查，医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。因此，对定点医疗机构和定点药店的管理就成为医疗保险制度改革中一项基础工作，其在医疗保险制度改革中所具有的基础地位成为关系到医疗保险制度改革能否顺利进行的重要环节，对医疗保险制度改革的顺利推进发挥着重要作用。

（一）定点医疗机构和定点药店的管理对保证医疗保险管理部门合理使用医疗保险基金至关重要。定点医疗机构和定点药店在医疗过程和医疗费用支付方面起决定性作用,当医疗保险启动后，患者看病拿药由于花的是医疗保险基金的钱，使得医疗服务提供者与消费者都想从基金中尽可能获得更多的利益。医疗消费的特殊性造成医疗费用的多少取决于定点医疗机构和定点药店，由于医疗服务特有的专业性和垄断性，以及医疗市场供需双方信息的不对称性，使得作为医疗保险基金管理受托方和费用支付方的政府管理部门，无法确定一个科学合理的支付办法和评判标准对有限的医疗保险基金进行管理和合理支付费用，“以收定支，收支平衡”的基金管理原则操作起来困难很多。

（二）随着人民生活水平的逐渐提高，广大人民群众对身体的健康保健意识逐渐增强，个人开支中医疗保健的开支费用所占比重也在逐年增加，自然地对保险基金的需求和医疗服务的质量要求也在逐步提高。而在市场经济的作用下，作为定点医疗机构和定点药店追求的利润最大化同政府追求的“用比较低廉的费用提供比较优质的服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需求”产生了矛盾，使其在执行医疗保险政策中时有相左的行为发生。只有加强对定点医疗机构和定点药店的管理，通过提高医疗服务质量、在满足群众需求的同时，尽可能地降低医疗成本，节省医疗费用开支，从而实现医疗保险机制的运行目标。

（三）在新的医疗保险制度下，定点医疗机构和定点药店一方面作为参保人员的医疗服务和药品供给者，另一方面作为基本医疗保险基金的获取者，特殊的地位使得其成为政府医疗保险管理部门和社会参保人员联系的纽带，在其中发挥出特有的信息传递作用，医疗基金管理部门只有在同定点医疗机构和定点药店发生费用结算时，才能得到实际的基金支出情况，也就是说，基金支出的多少在一定程度上取决于定点医疗机构和定点药店对医疗行为的有效管理。

二、目前定点医疗机构和定点药店管理中存在的主要问题

据区医疗保险管理中心统计的数据显示，2005年1至6月，全区参保职工2501人，应缴基本医疗保险费90.55万元，月人均60.3元，要让有限的基金发挥最大的经济和社会效益，就必须完善对定点医疗机构和定点药店的管理，然而从目前全＊＊区已有的12家定点医疗机构和8家定点药店的管理情况看，除群众反映一些医院看病难，程序多，手续复杂，定点药店药品价格高等问题外，另一方面就是医疗保险基金的流失和不合理支出问题。医疗保险制度改革后，医疗行为发生后，用的是病人和医疗保险基金的钱，定点医疗机构和定点药店收益的多少与病人就诊人次和医疗保险基金支出的多少呈正比，基金使用越多，定点医疗机构和定点药店的收益就越大，由于利益关系，一些医疗机构和药店没有严格执行有关规定，未按要求操作，乱开药、乱检查、乱收费、多收费的现象依然存在。有的定点医疗机构甚至在病人出院时不提供费用清单或清单项目不清；个别定点药店甚至允许参保人员用医疗保险费购买保健药品等，导致了医疗保险基金的不合理支出。

三、完善定点医疗机构和定点药店管理的难点

为加强对＊＊区定点医疗机构和定点药店的管理，劳动保障行政部门相应出台了管理办法，医疗保险管理中心按照规定，同各定点医疗机构和定点药店签订了“服务协议书”，制定考评办法，尽可能规范医疗费用支付行为，进行服务质量考核，并派出业务骨干组成巡视组到各定点医疗机构和定点药店进行督察，解决疑难问题。但受各种因素的影响和制约，使得在完善定点医疗机构和定点药店的实际管理中，仍然存在着一些困难。归纳起来主要表现为以下几点：

（一）定点医疗机构医疗保险管理还不完善，管理人员还待增加，人员素质还待提高。目前，定点医疗机构虽已设医疗保险管理办公室，定点药店也指定了分管负责人和专管员，但在实际工作中，机构临时，编制未定，人员尚缺的情况在一些定点医疗机构和定点药店依然存在。而且由于医疗保险制度改革刚开始不久，对定点医疗机构和定点药店的管理都还缺乏经验，管理人员也还存在经办业务不熟的状况。因此较容易造成执行政策的偏差和管理上的漏洞。亟待一批政治过硬、业务精良，懂理论，会操作的专业技术人才和管理人才充实到医疗保险的管理工作中来。

（二）计算机信息网络系统建设滞后，对定点医疗机构和定点药店的管理手段落后。＊＊区到目前为止仍未建起完整的计算机信息系统，参保人员住院后部分医院仍靠手工办理出院手续，这不仅工作量大，误差率也高，给管理工作增加了难度。并且个人帐户无法支付，参保人员看门诊或住院支付起付线等只能用现金，群众意见很大，医疗保险管理中心无法实现与医疗机构的有效结合。

（三）补偿机制不完善，定点医疗机构和定点药店“以药补医”传统机制未能根本扭转,由于定点医疗机构和定点药店追求的是利润最大化，因此在传统的卫生医疗体制下，医疗机构和药店普遍养成了“以药养医”，“以检查养医”的习惯,尽管新的医疗保险制度已经开始运行，但医疗机构靠药品收入来补贴经费不足的运行机制依然没有从根本上得到解决，财政对公立非营利医疗机构的补偿机制还不完善，一些医疗机构为了增加收入，采取分解处方，分解住院，增加不必要的医疗服务项目等办法，避开了医疗保险的管理，成为对定点医疗机构和定点药店管理的难题。

四、加强定点医疗机构和定点药店管理的主要对策

(一)建章立制，从根本上规范医疗行为。社会医疗保险制度改革模式确定后，法律就成为制度实施的保障，完善的政策是确保基金使用的关键，对医疗费用支出具有较强的调控作用。从医疗保险启动以来的情况分析，降低医疗费用和参保人员的自付比例仍有很大空间，但定点医疗机构和定点药店的违规行为也时有发生。今后应在此方面下工夫，规范定点医疗机构和定点药店的医疗服务行为，保证定点医疗机构和定点药店的规范操作。

（二）培养高素质的医疗保险管理人才和医疗机构管理人才。医疗保险是一项全新的工作，在世界上都是难题，由于我国这项工作起步较晚，人员缺乏，管理经验不足，要在实践中总结经验，提高素质。为此必须抓紧医疗保险干部队伍的培养，造就一支作风顽强、技术过硬的医疗保险管理干部队伍。同时，也要抓紧培养高素质的医疗机构管理人才，改变从临床一线提拔技术人才，在实际工作中积累管理经验的传统医疗机构管理人才的培养方法，造就一批高素质的医疗机构管理人才，这对促进医疗保险事业的发展至关重要。

（三）引进现代化的管理手段，完善医疗保险计算机信息网络系统建设。政策是前提，管理是手段，医疗保险制度改革本身对计算机信息系统建设提出了很高的要求，要认真研究管理过程和办法，在管理模式的设计阶段，充分引入信息化的概念，优化管理模型，强化管理手段，同时又避免僵化管理。首先要完善医疗机构内部的信息系统建设，可以建立比较完整的计算机住院病人医嘱处理系统，强化住院病人费用管理，堵塞大量因管理不善造成的不合理用药和浪费，检验、检查的漏洞和搭车开药等问题。其次要实现医疗保险部门同定点医疗机构和定点药店的联机，保证信息系统的安全、统一和联网运行，通过网络直接报审，满足当前医保细目审查的要求。再次是要建立和完善医疗保险管理统计指标体系，保证全面、及时、准确地掌握医疗保险基本情况和基本数据。在信息系统建设上，要强调系统设计的统一规划、统一标准、统一数据代码。

第7篇：医疗保险管理办法范文

一、建立企业补充医疗保险的必要性

大港油田自1997年在学习两江试点经验的基础上建立了基本医疗保险制度，成立了社会保险管理机构，自己制定了一套保障水平相对较高的管理办法，摆脱了过去劳保医疗的诸多诟病，医疗资源浪费现象得到了极大改善。2001年天津市实行基本医疗保险制度后，我们在政策上实行了接轨，经过一段时间的运行，新的问题逐步显现。主要表现在新的医疗保险制度与前期的的劳保医疗和企业内部的医疗保险制度在保障水平上有较大差距，属于“低水平、广覆盖”，基本医疗保险平均支付比例在70%左右，但由于患者就医时自费项目的普遍存在，根据我们统计患者在三级医院就医时的实际支付比例只能达到50%左右。因病致贫、因贫不医的现象逐渐增多，尤其是患恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后的患者，巨额的医疗费支出，超过了他们家庭的承受能力，职工队伍开始出现了不稳定因素。

二、建立企业补充医疗保险的原则

1.建立补充医疗保险的政策依据

国家及地方政府都相继出台了关于建立企业补充医疗保险制度的政策规定。天津市在开始实施基本医疗保险制度的同时就明确提出了“用人单位在参加基本医疗保险的基础上，可以建立补充医疗保险，用于职工和退休人员医疗费个人负担部分的补助。”以后又出台了《天津市企业补充医疗保险暂行办法》，大港油田隶属的行业管理机构中国石油天然气集团公司也出台了《中国石油天然气集团公司企业补充医疗保险管理办法》，这些政策和规定的出台，是我们建立补充医疗保险的法律保障。

2.补充医疗保险的制定要紧密结合基本医疗保险政策，实施上下游的有效衔接

我们在政策中明确规定，“补充医疗保险待遇是指针对职工及退休人员因病产生的医疗费用，经基本医疗保险和大额医疗费救助报销后需要个人负担的部分，企业按比例给予适当的补助，即按照个人医疗费用数额的不同，由补充医疗保险基金按规定比例报销部分费用。”享受的人员范围必须是在本企业参加天津市城镇职工基本医疗保险和天津市城镇职工大额医疗费救助的职工和退休人员。因此，企业全员参保。

3.资金的提取比例应与企业的发展相适应

补充医疗保险基金的合理提取和使用，是制定实施方案的重要保障。根据国家规定，补充医疗保险基金的提取比例应控制在职工上年度工资总额的4%以内，企业坚持本着“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，随着企业的不断发展，适时调整基金的提取比例，采取先易后难逐步完善的办法，优先保证大病患者，不搞撒芝麻盐，把有限的资金用于最困难的患病群体，突出解决因病致贫、因贫不医的问题，这样即保障了职工的待遇又不给企业增加过重的经济负担。

4.根据企业自身特点，选择合适的资金管理模式

建立企业补充医疗保险制度以后，仍由企业内部社会保险经办机构负责补充医疗保险资金的管理，不与商业保险机构挂钩，这样既有利于基本医疗保险政策与补充保险政策的衔接管理，又节约了人工成本，确保了基金及其增值部分全部用于补充医疗保险支出，保障了职工利益的最大化，同时也有利于政策的及时调整和完善。

三、补充医疗保险方案的设计

1.根据人员类别和所患疾病种类确定补助标准

补充医疗保险的建立，充分考虑了各个患病群体的经济承受能力，对退休人员的补充报销比例高于对在职职工的补充报销比例，对患一类门诊特殊病（癌症、肾透析、肝、肾移植术后）的患者，低保户、特困户家庭的患者，建国前参加革命工作的老工人在政策上给予倾斜，对一年内多次住院的患者，政策上也适当予以照顾。他们是影响社会及家庭稳定的重要因素，也是需要社会倍加关怀的特殊群体，对他们伸出更多的援助之手是优秀企业文化的重要体现。

2.自费药物和自费项目的补助

随着基本医疗保险制度的建立和医改的不断完善与发展，国家及地方政府为了有效控制医疗资源浪费、减少过度服务的发生，相继制定了《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》、《基本医疗保险服务设施标准》，其中药品目录分甲乙两类，使用乙类药品需要参保人员增加自负比例。但在实际医疗服务过程中，由于信息及医学知识的不对称，病人使用自费药品及自费项目的现象较为普遍，其消费心理也较为复杂，尤其是患恶性肿瘤及疑难重症患者，在使用目录外药品、检查及治疗中具有盲目性和冲动性，是造成个人自负比例过高的重要因素。如果补充医疗保险对这部分的支付比例过高，必然会促进不合理医疗服务的大幅增长，因此在制定对自费项目的补充标准时企业采取了较高支付门槛，督促病人慎重选择，同时要求医疗服务机构，在使用自费项目之前必须征得病人及家属的同意。同时，对目录外项目给予一定比例的报销也体现了人性关怀。

3.补充医疗保险资金的管理和支付方式

第8篇：医疗保险管理办法范文

关键词：医疗保险；人力资源管理；问题；对策

从广义上来讲，人力资源是对社会上拥有智力及体力能力的一类人群的总称，它涉及到了质量和数量两个层面。从狭义角度来说，它是指一个机构组织所拥有的提供服务和制造产品的人力。医疗保险属于我国社会保障五大险种之一，是指通过法律或合同的形式，由参加医疗保险的企事业单位、机关团体或个人在事先确定的比例下，缴纳规定数量的医疗保险费汇集而成的、为被保险人提供基本医疗保障的一项社会保障制度。医疗保险基金的筹集和管理带有强制性，不以营利为目的。在目前的社会发展过程中，医疗保险已经成为一个可以整合和重组社会人力资源的重要部分。因此，我国的社会保障在不断规范的同时，也暴露出来一些问题。这些问题导致医保行业的人力资源出现了极大的不确定性，增加了人力资源管理过程的风险。目前医保管理机构的首要任务就是要解决医保行业出现的有关问题，促进我国医疗保险的人力资源管理以更好的态势向前发展。

一、 医疗保险及人力资源管理的相关理论

人力资源又被称为劳动力资源，它能够为社会经济的发展提供源源不断的动力，是指全部人口中具有劳动能力的人。在经济学中，把生产活动中能创造物质财富的诸类要素都称作为资源，包括了人力资源、信息资源、财力资源、物力资源等。在这些资源中，人力资源显得格外丰富宝贵，称之为第一资源。人力资源有智力与体力两个最基本的要素，从现实应用状态来剖析，可以将其分为智力、体质、技能、知识这四个内容。根据资料统计，有80%的部门只关注人力资源的技能和体质，而不注重另外两个方面。一般而言，人力资源可以分为质量与数量两个方面的内容。在社会的经济发展中，劳动力的数量与质量有着无法取代的推动促进作用，随着科学技术与生产力发展的不断提高，人力资源在社会的经济发展中的功能体现显得愈来愈重要。我国的社会保障是国家通过相应的立法强制实行的一种保障性的措施，而医疗保险是针对公民的健康和大病制定的一项社会保障，其基本目标是当劳动者这一人力资源受到伤害或者生病时，能够获得社会或国家给予的一定经济补偿和医疗服务的一项社会保障制度。因此，在我国人力资源管理的研究中，城镇职工基本医疗保险作为劳动者的一项社会保障，甚至可以说是用人单位给予员工的一项福利，它的全面覆盖能够极大提高劳动者的工作积极性，从而促进我国人力资源事业的健康发展。随着我国法律的不断完善，医疗保险的覆盖面更加的广泛，种类也更加的多元化，促进了我国社会的公平分配和社会进步。[1]

二、医疗保险从业人员人力资源管理问题及对策

医疗保险管理机关作为一个国家机构，其工作人员的录用必须严格遵守国家考录制度，这就要求广大医保工作者都必须爱祖国，爱人民，遵守社会主义道德观的同时，必须接受过良好的教育；医疗保险管理机关还是一个服务机构，这就要求广大医保从业人员有良好的道德操守，有为人民服务的信念，能够吃苦耐劳、任劳任怨；此外，医疗保险管理机关有巨额的医保基金及庞大的医保网络，因此医疗保险管理机关不仅需要健全的互联网以及财务方面的规章制度，还需要一定数量的计算机及财务方面知法、懂法、守法的专业技术人才。这样的人员结构，使得医疗保险管理机关的人力资源管理工作更显重要与刻不容缓。现阶段以来，医疗保险参保人群越来越多，覆盖面越来越广，呈现出 “高参保，广覆盖”的局面的同时也暴露出来一些管理上的问题：如厦门市的参保人员骗保案，莆田市医保管理机关工作人员索取病人药品回扣费案、三明市医保管理机构工作人员与参保人员内外勾结，伪造票据骗取医保基金案等，造成了恶劣的社会影响，也给医保基金的管理敲响了警钟。因此，我们的政府在吸取经验教训的同时，也要重视医保管理机构的人力资源管理。要加大对医保管理机构的财政、人员投入，保证医保经办机构有相应的财力、人力、物力；要解决当下医保工作人员工作负担过繁过重、一人兼多职的问题；要根据当地经济水平，切实提高医保工作人员的工资收入，提高医保工作人员的生活质量；关心员工、为员工解决生活中的实际困难，做到爱岗敬业；建立、健全晋升和奖励机制，调动工作人员的工作积极性。这些举措如果能够切实改善员工工作、生活条件，就能在一定程度上杜绝经济犯罪滋生的土壤，稳定医保工作人员队伍，减少人力资源管理中人员流失的极大的不确定性，降低人力资源管理过程人力成本重复投入与流失的风险。

三、医疗保险参保人员的人力资源管理问题及对策

最近十多年的发展过程中，我国医疗保险体制已经从公费医疗转化为基本医疗保险。从目前的发展过程中可以看到，医疗保险的覆盖面更加的广泛，险种也更加多元化；从服务层面来看，参保人群是医疗保险这项保障制度顺利实施的人力资源，我们必须发现并解决参保人群人力资源管理中存在的问题，尽量减少参保人员流失。调查发现，目前医疗保险虽然已经实现广覆盖，但也存在一些问题：

（一）在我国一些偏远的农村，存在一定数量的“漏保”人群，而且很大一部分人群是老年人；

（二）医疗保险的享受待遇即报销比例，因政策或是缴纳的保费不同，城乡有很大的差距；

（三）存在已参加城镇职工基本医疗保险人员由于各种原因暂时中断缴纳保费，从而在欠费期间失去享受医保待遇的现象。

以上“漏保”、“断保”问题侵蚀全民医保成果，造成这部分人群随时面临疾病的风险而不能获得基本医疗保障，既增加社会不稳定因素，又影响整个医保制度的公平和可持续发展。以上第一个问题属新型农村合作医疗，第二个问题因险种及政策差异暂不讨论。

我们讨论第三个问题。关于城镇职工基本医疗保险的“断保”问题，原因主要有以下几个方面：

1.部分参保人员风险意识淡薄，存在“精打细算”的心理。根据对江苏、四川、广东、福建等省市的调查，23%的城镇个体工商户、灵活就业人员、农民工对基本医疗保险认识不足，风险意识淡薄。在参保一段时间后，由于参保人员当前身体好，存在只交钱没享受“吃亏、浪费钱”的心理，于是退保，这部分人员在断保人数中约占36%。

2.相对来说，城镇职工基本医疗保险费率偏高，导致部分低收入人员缴不起保费，从而断保。以福建省宁德市为例，灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险，2015全年的保费为3006元，另加60元的商业补充保险费，基本需一次清，的确是一笔不小的负担。

3.跨统筹地区流动就业人员的医保关系不能及时接续，造成断保。以福建省为例，由于福建省医保有全省转移接续软件系统，福建省内的医保转移接续比较及时，可是如果是跨省的医保转移接续，因各种原因有少部分参保人员几年的时间没有接续上的例子是存在的。

以上三点，可以看出目前医疗保险管理机构的管理观念还是比较滞后。这可能与医疗保险管理机构财政、人员投入不足、服务方式单一、手段落后、服务观念陈旧等有关。根据多年在基层从事医保管理工作的感受，我认为医保管理机构首先必须从制度实效和参保患者受益实例的角度进行引导宣传，不仅让广大参保人员对医保政策耳熟能详，还要有到“因病返贫”的风险防范意识，才能做到“应保，尽保”。其次，改革医保缴费方式，积极考虑实行弹性的缴费，实施多档缴费管理办法。简单来说就是“多交多报销，少交少享受；享受待遇与参保年限挂钩”等原则；再次，建设全国统一的医保网络系统，实现参保数据共享原则，解决跨统筹地区医保关系转移接续，降低跨统筹区转移接续花费的时间成本和空间成本。以上几点看法虽然不能从根本上杜绝“断保”问题，却可以极大方便参保人群，让各种层面的参保人群可以根据自己的经济实力及身体状况选择适合自己的缴费方式，这样既可以降低参保人员的经济负担，又减少了参保人群的资源流失，真正体现“以人为本”的管理理念。[2]

四、改善医疗保险人力资源管理的策略

根据以上几点问题分析，可以相应的提出解决策略。首先，需要提升医保管理机构对人力资源管理的认知，想要改善目前的状况就需要在源头上改善。而观念是最先需要改善的一个方面。这就需要部门领导开展有关的培训，提升所有员工的素质和意识。同时，要做好宣传工作，让公民认识到参加医疗保险、及时缴纳医疗保险保费的重要性，这样双方才能建立起合作的意识，保证工作效率和工作实效性。其次，要建立健全医疗保障机制。在参保人员受到人身伤害或疾病等情况时，能够得到来自社会提供的基本医疗服务或是物质条件的帮助等社会保障。公众居民的医疗费用可以由个人、单位以及国家共同承担，从而减轻企业和个人的资金负担，避免不必要的浪费。这就需要我国有关部门积极建立有关的政策，完善立法，保证医疗保险的执法力度，出台相应的鼓励政策，如“参保时间长，享受待遇高；缴纳保费多，报销比例高”等，促进参保人员按时缴纳医疗保险费，使其建立医疗保险可以将疾病风险防范在可控范围，防止“因病返贫”的风险意识，从而在社会上形成良好的医疗保险参保的风尚。最后，需要发挥人力资源的最大作用。人力资源管理是进行一切工作的前提，如果不能进行人力资源的合理配置，社会秩序就会发生混乱。进行合理的人力资源配置，就可以保证社会良好的竞争水平，使单位保持积极创新的势头，才能在单位内部形成一定的凝聚力。[3]

五、结语

人力资源管理在基本医疗保险领域发挥重要的作用，需要管理机构高度重视人力资源的合理规划和分配，促进医疗保险的规范与实施，保证社会公平和分配。（作者单位：宁德市医疗保险管理中心）

参考文献：

[1] 贺秋硕. 区域人力资源开发与管理评价体系研究[D].中国地质大学，2004.

第9篇：医疗保险管理办法范文

关键词:铁路企业;基本医疗保险;管理

中图分类号:F840.6文献标识码:A文章编号:1672-3309(2009)0809-0057-03

铁路基本医疗保险制度开展以来,历经5年多的探索和实践,无论是从完善法规政策、创新管理制度上,还是从扩大覆盖范围、保障基本医疗保险待遇上,都取得了重要的阶段性成果。但是,随着铁路企业的进一步改革和发展,铁路企业基本医疗保险在管理上呈现出更多这样那样的新问题,仍然有相当一部分职工群众反映比较强烈,需要继续加强和完善。笔者针对成都铁路局在渝基本医疗保险管理中存在的问题进行了分析与思考。

一、职工医疗保险个人账户划账金额、消费明细、余额查询不方便,职工心中无数,不踏实

成都铁路局在渝基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担,基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合,个人账户是由参保人员缴纳的医疗保险费,以及用人单位缴纳的,按照参保人员的工作状态、年龄特征等因素,以一定比例划入的医疗保险基金,其中划入部分标准为:职工:35岁以下的职工,按本人基本医疗保险缴费基数的1.3%划入;35~44岁的职工,按本人基本医疗保险缴费基数的1.5%划入;45岁以上的职工,按本人基本医疗保险缴费基数的1.7%划入。退休人员:按上年度路局在职职工月平均工资的4%划入。医保经办机构在参保单位及参保人员应缴医疗保险费划入指定账户10个工作日内,为参保人员注入基本医疗保险个人账户资金。个人账户是解决参保人员的门诊或小额医疗费用,实现个人的自我保障。加强个人账户管理对维护参保人员的基本医疗保障权益、确保医保稳健运行具有重要意义。在医保工作中,经常碰到一些参保职工询问个人医疗账户有多少钱,每月什么时侯划钱,划多少钱,是否按时、准确划入应划款项,甚至怀疑个人账户余额出错等等。目前,铁路在渝医疗保险个人账户只开通了电话查询余额业务,明细无法查询,因此,铁路要利用各种宣传形式,加大宣传力度,让职工明白这些医疗保险常识,同时提高相应的配套便民服务。例如:在定点医疗机构或定点零售药店设置电子触摸屏或账户查询机,方便参保职工查询个人医疗账户,对当月发生过医疗消费的参保职工发放对账单,缴费基数变动后,必须通知参保职工,内容包括缴费基数、工资代扣金额、每月应划入金额等,让职工随时掌握自己账户的信息情况,做到心中有数。

二、医保定点医院和药店覆盖范围窄,不适应铁路职工点多线长,分布广、散的局面

医保定点零售药店和医院是指经市劳动保障部门审查确认资格并与市医保中心签订服务协议书,为参保人员提供基本医疗保险处方外配和非处方药购药服务的零售药店和医院。在定点医院住院可以报销,在定点药店买药可以凭医疗卡冲销卡中的个人账户,无需现金支付,医疗卡不能提取现金。目前,地方其他企业医保卡可以在任何药店刷卡购药,定点医院也比比皆是,他们对药店和医院的选择范围很大。相比之下,铁路定点医院和药店不但很少而且大都分布在大、中型城市,离职工工作地点很远,定点药店规模小,药品品种少,经常是消费者想去买自己熟知的药,而药店却给推荐不知名的新药,价格无法比较而且总感觉偏贵,服务质量较差。铁路行业管辖里程长,跨越省份较多,仅成都铁路局就跨越渝、贵、黔、云三省一市,管辖几十个站段单位,站段职工大都工作在环境、生活条件差的偏远小站上,小站周围连卫生所都没有,更谈不上什么定点医院,医疗卡在那里根本起不到任何作用,只能装在包里当摆设,职工抱怨情绪很大,思想不稳定,影响铁路的运输生产与和谐稳定。建议铁路企业的定点药店适当多考虑“桐君阁”、“和平”、“万和”等规模较大、信誉度较高的药店,定点医院尽量延伸进偏远的小站周边,将医疗机构、药店的布局尽量合理化,以适应铁路生产力结构布局的实际特点。同时,要进一步加强定点药店和定点医院的管理,对定点药店的场地配置、经营范围作明确规定,加强定点医院、药店的检查,严格考核执行医疗保险政策规定和服务协议、药品管理、药品价格和医疗保险服务情况等,确保其为职工提供安全、有效、优质的零售药品和医疗服务,切实保障职工看病就医,让职工切切实实感到医疗保险就在身边,企业的关怀就在身边,从而增强企业的凝聚力。

三、定点医院联网率低,联网医院级别低,不能满足铁路职工看病的需要

在联网的定点医疗机构住院治疗,出院时可直接通过网络结算,属于个人负担的费用,由医院与个人结清。非联网定点医疗机构住院医疗费用先由个人垫付,再将有关资料交单位,由单位汇总统一到医保经办机构审核报销,由医疗保险基金支付部分由医保经办机构汇单位再转本人。因联网医院出院时资金即时结账,出院时自付现金较少,程序简化,受到广大职工的青睐。但是,目前铁路上联网的定点医院不仅级别低,基本上都是二级医院(原铁路医院),这些医院的设备多数较落后,而且联网的定点医院数量屈指可数,职工如果病情严重,就必须到级别高的大医院治疗,就必须先垫付大额现金。铁路职工的收入普遍不高,太高的现金垫付,给职工造成很大的经济压力,铁路相关部门应积极努力,克服一切困难开发新的网络连接形式,积极与医院协商,争取开放更多更好的级别较高的联网定点医院满足职工的需要。

四、异地就医限制过死,住院费用报销冗长烦锁

铁路职工在国内出差、出乘、进修、学习、考察、国家规定的休假外出期间,因突发疾病就医时;异地安置、异地居住以及长期驻外工作的人员就医时,就产生了异地就医问题。成都铁路局在渝医疗保险管理办法规定:异地就医只能选择异地的4家定点医疗机构,其中三级医院仅限1家,这对异地参保人员生病就医限制太死,使他们失去了选择更多更好医院的权利。另外,异地住院看病时,全部医疗费用要先由个人垫付,然后回参保地报销,很不方便。如一位重庆参保职工到珠海出差,一旦生病,他就需要把医疗费全部带齐,如果医疗费是5万元,那么他就要带5万元,出院后,要拿着5万元的医疗费发票回到重庆参保地报销,如果能够报销4万元钱,那么他要等到重庆医保中心审核报销下来,钱汇到他的单位,然后由原单位把钱再汇到他本人账上,他才能拿到这4万元的报销费,常常要经历一二个月的时间,这期间病人因未拿到报销款心里不踏实,同时要承担在异地住院备付大额现金的压力。如果实现异地就医结算后,这位参保职工只需要带1万元钱在身上就足够了,该医保基金支付的那4万元直接由医院和医保中心进行结算,节省了参保职工的时间和精力,参保职工看病就医也就更加方便。随着社会的发展,异地就业、异地居住等情况越来越多,特别是离退休人员要在异地安置和异地就医也会日益增多,因他们年龄通常偏大,一旦生病,病情严重,应尽快启动异地就医即时报销办法,放开对异地医院等级的过死限制,保证异地人员就医的方便。

五、基本养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险数据信息库分离,维护和查询费时费力

医疗保险信息系统是医疗保险政策的体现,随着医疗保险制度的不断完善以及医保业务需求的不断变化,医疗保险信息系统也需要不断地得到完善,成都铁路局这几年在医疗保险数据信息系统方面取得了很大进展,将以前单机版的医疗保险程序网络化了,可是基本养老保险、医疗保险、工伤保险信息数据仍各自运行不同的程序模块,使用不同的数据库,站段保险经办人员经常在查询、维护职工保险数据信息时,频繁地在养老保险、医疗保险、工伤保险等各个模块程序之间来回切换,费时费力,很不方便,还极易出错。每年年初站段保险经办人员要花大量时间对职工的基本养老保险基数按职工上年人均收入进行一次调整,到了年中,又要花大量时间对职工的基本医疗保险基数再进行一次调整,其实这两个基数是使用同一个基数,就因数据库未共用,使经办人员徒增了很多工作量。建议应尽快将养老保险、医疗保险、工伤保险等几项保险数据整合成同一个数据库,实现各项保险计算机网络的统一平台、统一数据库,建立一个完善高效的信息化保险管理系统,基层站段保险经办人员在调整养老保险基数时,就可以同时把其它保险基数一次性调整到位,维护查询职工保险信息时就可以一次查询和维护到职工的各项保险数据,轻松便捷,一目了然,能大大提高基层站段保险经办人员的工作效率,更好、更快、更优质地为奋斗在铁路沿线的广大基层职工服好务。

总之,铁路企业医疗保险管理的不断完善需要一个过程,它需要各个部门的相互配合、相互制约、共同管理,只有这样才能不浪费医保基金,才能真正为参保职工就医提供经济支持,才能取得医疗保险制度改革的成功。

参考文献: