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1.1指导合理运动
运动是治疗各类疾病的良方,糖尿病也不例外。运动对糖尿病患者来说,可以减少堆积的脂肪,消耗人体热量,增强自身体质,还能增强胰岛素的活性,有利控制血糖。医生推荐用药的糖尿病慢病教育患者在饭后一小时左右运动,未用药的患者可以空腹进行运动,并且应规律地制定运动强度。例如,中老年人可以采用慢跑、竞走、散步、打太极拳等方式运动,每周进行三次以上运动,每次持续时间为半小时以上,还可以组织老年人做游戏和旅游等。有效的锻炼胜过任何药补,运动是治疗疾病最有效的方法之一,既能增强自身体质,有减少了医药的费用,还能促进血液循环,可谓是一举多得,这种治病良方经济又适用。
1.2指导适当用药
一旦患上糖尿病,就需要终身服药治疗,因此糖尿病患者应调整好心态,愿意配合医生治疗,并坚持服药,才能维持和缓解病症。患病的老年人记忆力较差,经常忘记吃药,因此应设计出三餐服药的不同颜色水杯,并把药摆放在容易看到的地方,这样能督促患者按时按量服药,避免出现忘记服药的现象。宣讲人员还应提醒患者注意如何保存胰岛素以及怎样注射胰岛素,并且定期督促患者对血糖、尿糖进行测量,指导患者使用血糖仪等,这些都有益于糖尿病患者缓解病情,减轻病痛的的折磨。
通过在社区宣讲糖尿病的相关知识,使糖尿病患者及家属基本了解了糖尿病,懂得应该以良好的心态去面对糖尿病并积极采取措施来缓解病情。宣讲前后,人们的思想认识和态度行为都发生了很大的变化,而且在控制血糖和使用胰岛素等方面都做的非常好。调查研究表明,糖尿病患者在饮食、运动、服药等方面没有显著的变化,因为在宣讲之前人们已经非常重视这些方面知识的积累,基本上做到了心中有数。然而在吸烟、饮酒、定期测量血糖以及采取措施控制血糖等方面有明显的改善,患者大体上接受、采纳了减缓糖尿病病发的建议,并付诸行动。跟踪调查结果表明,宣讲前后糖尿病患者的血压、血脂均无显著效果,但测量显示空腹血糖有明显下降趋势,效果显著。社区的宣讲促使大多数糖尿病患者乐于接受社区的签约管理并欣然接受相应的管理费用。据进一步深入调查显示,与社区签约管理的糖尿病患者在血糖方面有明显的下降趋势,而未进行签约的糖尿病患者在甘油三酯、血糖和总胆固醇均有显著的上升趋势,总体来讲,非签约组血糖整体高于签约组。
3总结
1.1资料来源
北京天桥社区卫生服务中心、北京陶然亭社区卫生服务中心、北京方庄社区卫生服务中心及北京房山城关社区卫生服务中心建立社区居民的健康档案共466份,其中60岁以上老年人体检结果352份,社区内小型事业单位体检结果114份,对以上档案进行分析。
1.2调查方式
采用问卷调查的形式,了解以上四个社区卫生服务中心及北京友谊医院、北京同仁医院、北京佑安医院慢性乙肝、脂肪性肝病患者的月均就医费用,了解这些患者及医务工作者对于慢性肝病社区管理的认识及与三级医院之间合作转诊的态度及影响因素。
1.3分析方法
根据调查结果初步估算出慢性乙肝及脂肪性肝病患者的看病负担及对慢性肝病社区管理的意愿和认识。结合慢性脂肪性肝病在社区中的发病情况,就慢性肝病社区管理的可行性进行分析。
2结果
2.1脂肪肝患病率
结果显示,352例60岁以上老年人脂肪肝的患病率为33.7%36.9%,且93.5%的患者血脂升高。在心脑血管疾病患者中121例,45.1%的患者合并脂肪肝。这些脂肪肝患者中,91.9%的患者患有高血压,29.7%合并糖尿病,62.2%合并血脂异常。在小型事业单位中,脂肪肝的患病率为13.5%,这些患者中,24.5%的患者合并高血压,91.2%患者合并血脂异常。
2.2问卷调查结果
共完成调查问卷970份,其中慢性肝病患者800份,社区医师170份。慢性肝病患者有效回答问卷480份,其中慢性乙肝患者318份(男︰女=210︰108),脂肪性肝病162份(男︰女=97︰65)。
2.3治疗及花费情况
慢性乙型肝炎患者月均花费为994.2元。其中,85%以上的患者接受正规抗病毒治疗。脂肪性肝病患者月均药费花费为279.3元。其中,非酒精性脂肪性肝病患者的月均药费为165.4元,酒精性脂肪性肝病患者的月均药费681.2元。
2.4患者接受社区管理意愿
调查结果显示,慢性乙肝患者中,57.2%的患者愿意接受社区管理,16.4%不同意接受社区管理,26.4%的患者没有明确回答。在脂肪性肝病患者中,这三种患者的比率分别为80.9%、14.2%和4.9%。在这些患者中,有大约85.6%的患者希望通过社区医师判断患者是否需要转诊至三级医院,98.2%的患者希望由三级医院安排患者回到指定社区医院就诊,并与社区医院医生共同管理患者,尽可能于社区完成治疗,必要时再回三级医院看病。
2.5社区医师参与管理意愿
在接受调查的社区医师中,91.4%的城区社区医师和96.0%的郊区社区医师表示愿意参与慢性肝病的管理。且脂肪性肝病和慢性乙型肝炎正式他们在平时工作中最常遇到的肝病。
3讨论
3.1慢性肝病社区管理的必要性
调查结果显示,脂肪性肝病在社区人群中患病率很高,特别是60岁以上的老年人,达到35%左右,且90%以上合并高脂血症;脂肪性肝病患者且常合并心脑血管疾病、高血压及糖尿病。根据对高血压、糖尿病等慢性疾病社区管理工作的结果[9],对于脂肪性肝病患者的社区管理是很有必要的。调查结果显示,慢性乙肝和脂肪性肝病患者月均药费分别为994.2元和279.3元。以此计算,慢性乙肝患者的年平均费用约11940.4元。而据之前的统计,慢性乙肝患者每年直接和间接医疗费用为20477元,代偿期肝硬化患者为36323元,失代偿期肝硬化患者为36757元,肝细胞癌患者为38267元,其中失代偿性肝硬化和肝癌患者的直接医疗费用是其年人均收入的3~4倍[10]。显然,这些接受正规治疗的患者的药品消费明显低于之前的统计数字。这是因为,接受正规抗病毒治疗的患者,通过抑制病毒复制,减缓病程进展,防治或延缓肝硬化、肝癌和肝功能失代偿的发生。这样,不仅改善患者预后,还可能减少今后的医疗费用。以此对慢性乙肝患者进行长期慢病管理,监督指导其用药与治疗十分必要。目前,对于脂肪性肝病尚没有有效的治疗药物[11],其治疗方法主要为戒酒、控制饮食和增加运动、减轻体重。绝大多数患者服药后并未获得治愈,部分患者的肝功能实验室指标稍有好转,但停药后,实验室指标依旧如前。而对于酒精性脂肪性肝病患者,如果不能控制饮酒,则所有治疗均无效。可见,如果对于酒精性脂肪性肝病患者进行有效的戒酒督导,不仅可以获得满意疗效,还可减免药费负担。所以,对于脂肪性肝病患者的治疗,重在管理,而非用药。这需要社区医师的长期管理和宣教。综上所述,对于慢性乙肝患者,社区管理可帮助患者获得正确治疗,从而减慢病情进展,减少并发症的发生,从而保持和改善患者的生产生活的能力和治疗,从长远角度看,可以减轻患者的经济负担。对于脂肪性肝病患者,特别是酒精性脂肪性肝病患者,社区管理可以督促患者改善生活方式,进而真正控制疾病的进展,同时大大减少现有的不必要的花费。
3.2慢性肝病社区管理的可行性
3.2.1大部分患者希望在社区接受管理和治疗,并在病情需要时再转至三级医院就诊根据我们的调查,一半以上的慢性乙肝患者及80%的脂肪肝患者愿意接受社区医生的管理。可见,大多数患者有接受慢性肝病的社区管理意愿。同时,85.6%~98.2%的患者希望建立社区医院与三级医院的密切联系和转诊制度,并在随访治疗过程中由医生判断并协助转诊。这样不仅有利于患者管理,还可以有效缓解“看病难”的问题。社区卫生服务定位在“小病”和诊断明确的慢性病的医疗,对没有能力诊治的疾病及时转到大医院就诊。医院收治的有关病人在康复期也应根据情况转回社区护理。这种双向转诊的制度,既可以有效利用医疗资源,减轻大医院门诊压力,又可以减轻群众的经济负担,真正让老百姓受益[12]。这样看来,大多数慢性肝病患者主观上希望通过社区卫生服务解决看病及病情监测,这种要求与医改方向完全符合。因此,无论从患者本身还是从医改大环境看,实行慢性肝病的社区管理都具有主观上的可行性。
3.2.2社区医院具有完成慢性肝病管理的基本条件从医院设备上看,各级社区医院正在加强硬件设施建设。目前,各个社区卫生服务中心都在建立患者的电子健康档案,这就为慢性肝病社区管理提供了有力保障。此外,社区卫生服务中心可以完成血液生化、常规、甲胎蛋白、心电图、B超等检查。以上检查基本可以满足社区管理的需要。因此,从硬件条件来看,可以在社区完成慢性肝病的管理且不需要购买额外的仪器设备。从人员情况看,绝大多数社区医生愿意参与慢性肝病的管理。在接受调查的社区医师中,91.4%的城区社区医师和96.0%的郊区社区医师表示愿意参与慢性肝病的管理。且脂肪性肝病和慢性乙型肝炎也是他们在平时工作中最常遇到的肝病。对于慢性乙型肝炎,我国、欧洲和美国肝病学会都为患者制订了详细的随访计划和时间,对于病情稳定的患者完全可以在一段时间内于社区进行随访,定期与肝病专科医生进行沟通。社区医师欠缺的是专业知识,因此需对他们进行相关专业知识的培训,使其能够满足相应卫生服务的要求,将基本医疗卫生服务落到实处。本次研究中,在四个社区卫生服务中心开展了对部分医师的相关培训,使社区医生对于以上两种慢性肝病有了基本的认识,为完成对慢性肝病患者的管理进行了准备。在未来的工作中,我们会继续协助这些医生管理患者,并完善现有的转诊制度。同时,我们与社区医生共同制定的以上两种慢性肝病监测和转诊的规范,可以有针对性的指导社区医生的工作。综上所述,从患者角度看,大部分慢性肝病患者希望获得社区医师的管理指导;从社区医院的角度看,社区医院基本具备了完成常见慢性肝病管理的物质条件,社区医生在愿意参与这些患者管理的同时还接受了专业知识的培训,这使得社区医院从软件和硬件两个方面初步具备了完成慢性肝病管理能力。可见,对这两种常见慢性肝病进行社区管理具备一定的可行性。
3.3慢性肝病社区管理需要解决的问题
虽然慢性肝病社区管理具备了必要性和一定的可行性,但同时还存在比较多的问题和困难。
3.3.1社区居民健康档案还不够完善和健全社区居民健康档案的建立,为社区医疗单位与各层次医疗机构及医疗保险机构进行网络连接提供了良好的基础,为患者健康信息共享提供了系统资料[13]。更重要的是这些资料为了解人群健康、发病趋势奠定了可靠的基础,对预防疾病、提高人群健康素质提供了依据。慢性肝病社区管理是以居民的健康档案为基础,对于有相关疾病的患者进行管理。目前,各个社区开始建立居民的电子健康档案,但各个地方起步时间和完成水平有很大差异。即使是一般的体检资料也不够全面。这就为慢性肝病社区管理带来了不便。因此,应加快居民健康档案的建设,特别是脂肪性肝病,可以借鉴“四大慢病(高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中)”社区管理的经验,由于许多脂肪肝患者合并“四大慢病”,因此可以通过对这些病例的筛查,掌握部分脂肪肝患者的情况。
3.3.2社区医生对于常见慢性肝病的认识尚有不足,应完善专业知识的培训通过调查,我们发现部分社区医生还不了解常见慢性肝病的诊断、治疗和药物副作用等问题。这会直接影响管理的质量和患者的预后,是决定管理是否成功的关键,因此,应该下大力气做好医师的培训工作。此外,对超声医师也要进行培训。
3.3.3关于患者的隐私问题应给与充分重视在管理慢性乙型肝炎和酒精性脂肪性肝病患者时,可能会发生妨碍患者隐私的情况,特别是前者。由于国人对于乙型肝炎的不正确认识而导致歧视患者的情况应特别注意。我们考虑,部分不愿意参加社区管理的慢性乙肝患者正是出于对隐私泄露的担心。对于这类患者不能采取简单的工作方式,应在取得患者同意的情况下,建立患者的健康档案再对患者进行主动访视。在访视过程中对患者病情进行严格保密。这同样是影响管理结果和成本效益的关键,需要对社区医生严格要求。
3.3.4完善社区基本药物的配置目前,所有抗乙肝病毒的药物均未在社区医疗机构中使用,影响患者在社区医院就医。实际上,完善基本药物制度同样是医疗改革的重点,应使有效的抗病毒药物进入基本药物目录,不仅可以解决“看病难”,还可以缓解“看病贵”。不愿意参加社区管理的慢性乙肝患者多于脂肪性肝病患者,部分原因就在于社区目前没有治疗慢性乙肝的药物。
居家护理发展不均衡,管理制度不规范:我国大陆地区的居家护理仍处于初级发展阶段,各地市都处于对居家护理的探索状态,尚未形成规范的管理制度,家庭护理服务市场比较混乱。目前大陆地区开展的居家护理服务主要有2种方式:①由社区卫生服务中心的护士为患者提供一般常见病的居家护理服务;②通过医院为出院患者提供延续性的护理服务,包括饮食、运动、药物及专科护理指导,但惠及人群有限,患者仍需定期到医院[2]。中国港台地区的居家护理服务受国外影响,发展较为完善。中国台湾自20世纪70年代开始实行居家护理,目前已形成由政府、非营利机构、营利机构和社区共同构成的较为完善的多元化服务体系[8]。中国台湾的居家护理是由专业的医师及居家护师构成有组织、有系统的医疗服务团队,为个体提供合适与阶段性的居家护理。服务对象包括出院后仍需继续照顾的患者,长期患病需居家医疗的患者,病情稳定能在家中进行医疗措施者。在中国香港,有庞大的社工、义务团体作为后盾,保证医院延伸(居家)护理工作的顺利运作[2]。医疗保险体系不完善:我国尚未建立长期护理保险制度,居家护理的费用没有纳入社会保险报销范畴。出院后医保支付比例比住院时低,特别是一些慢性病患者需要的护理项目没有被覆盖,使得患者选择居家护理的意向降低。且三级医院尚无居家护理的规范收费项目。居家护理人才缺乏:居家护理要求护士不仅要掌握相关的医疗护理保健知识,还要有较强的沟通能力、管理能力和敬业精神。在我国,居家护理主要由社区护士承担。面对迅速增长的居家护理需求,护理人员数量严重不足。另一方面,我国社区护理人员大多未受过专门的居家护理培训,普遍存在知识老化、能力欠缺的问题。社会对社区护士的不信任:长期以来,社区卫生服务机构技术水平的相对落后使得大多数人对社区护士的护理服务持怀疑态度,从而影响社区家庭护理工作的开展。
2在我国发展居家护理的必要性
我国人口呈现出老龄化、高龄化的态势。与此同时,随着独生子女家庭的增多,“四二一”模式已经非常普遍,独生子女婚后要同时照顾老人和孩子,负担很重,导致家庭护理功能下降。三级医院虽然有明显的技术优势,但由于病房床位紧张和高昂的医疗费用,使很多老年慢性疾病患者不能很好地享受到有效和有限的医疗资源。加之医疗报销制度的改革和有些家庭因经济困难对医院住院的费用难以支付,有些老年病、慢性病患者希望能在家庭中得到治疗和护理。因此实施老年患者居家护理,为其提供安全而熟悉的环境,更有助于老年患者的身心健康,减轻其经济负担和家庭压力[2]。
3在我国发展居家护理的建议
3.1加大政府对于居家护理的政策支持:在英国和日本,政府在居家护理服务发挥着主导作用,特别是在居家护理资金方面给予大力支持,使得居家护理队伍得以壮大,居家护理模式渐趋完善。《中国护理事业发展规划纲要(2011—2015年)》中明确提出,需进一步完善医疗服务体系,开展长期护理服务模式,逐步建立和完善“以居家为基础、社区为依托”的长期居家护理服务体系。表明我国政府已开始重视居家护理的发展。
3.2建立健全我国的居家护理的相关法律体系:可借鉴美国、德国和日本等发达国家的经验,形成和完善长期护理保险制度,解决人口老龄化带来的护理需求和社会问题。建立居家护理服务相关的规范和相关法律政策。包括居家护理服务功能与执业范围、机构设置与执业登记、人员配备与管理、执业规则与业务管理、执业监管等,在保护患者权益的同时保障护士安全,保证居家护理服务顺利进行[9]。
3.3规范居家护理管理,健全制度:所有居家护理服务人员必须经过严格的培训后持证上岗,以保证居家护理的服务质量,保证患者的生命安全。健全居家护理各项制度,如访视制度、入户安全制度、查对制度、交接班制度(与患者或家属)、消毒制度、护理文件书写制度、查房制度、考核评价制度等[10]。
3.4成立由医院与社区共同组成的居家服务互助指导小组:从大中型公立医院选拔具有5年以上丰富临床经验的医生、营养师、康复师和护士及社区医生、护士组成居家护理服务团队,为出院患者提供居家护理服务。并由大医院医护人员对社区医护人员进行关键技术指导。大中型公立医院与基层社区卫生服务机构共建居家护理的优势在于可为社区居民提供延续性、便捷性、实效性的护理服务。既有利于医护人员及时了解出院患者的身体状况,及时调整护理方案。也使居民足不出户就可以享受到专业的护理服务,既节省了时间,节约了医疗费用,也减轻了家属的负担。同时还可缩短患者平均住院日,提高病床周转率,帮助患者监测疾病相关指标,提高患者出院后对治疗护理的依从性,减少疾病的复发,提高患者的生活质量,提供高品质服务以满足居民日益增长的基本医疗服务需求,节约国家医疗资源[11]。
3.5重视对居家护理人才的培养:各级护理院校应借鉴国外经验,开设居家护理、老年护理学等必修课程,培养出更多高素质的居家护理人才。政府还应通过提高社区居家护理人员的工资待遇,减轻其工作压力等措施,吸引更多的护理学生选择社区居家护理。同时要加强对现有护理人员的培训,通过正规、系统的护理培训,使居家护理人员具有丰富的知识和精湛的技术,以及良好的心理素质和沟通能力,使其能为居民提供更好的居家护理服务。
3.6合理调整居家护理收费价格:合理的居家护理收费是保证“居家护理”可持续发展的关键。可借鉴德国的经验,根据每天需要护理的时间来划分护理的等级标准,根据护理等级确定护理费用。同时,为充分调动居家护理服务人员积极性,可适当提高居家护理的收费价格。政府应充分发挥主导作用,加大资金投入,建立居家护理的合理经济补偿机制,拉开居家护理与医疗机构护理的自费承担比例,让更多老人接受居家护理[12]。
3.7对居家护理效果进行监督评价:可通过电话随访和问卷调查等形式,由居家护理人员和患者实行互评机制,并将评价结果纳入居家护理报酬的支付考核范围,以提高居家护理人员的积极性和服务水平。
3.8加大居家护理宣传,增强人们对居家护理的认识:可以利用电视、广播、报纸等媒体向社会介绍居家护理的优势,提高人们对居家护理的认识,转变人们的传统健康观念,提高人们的防病、保健意识,从而促进居家护理更好地发展。
信息社会的一项重要原则是准确地收集信息,科学地评价信息和有效地利用信息。这一原则在考核领域同样适用。所谓“全息”评价,是指教学评价必须反映学生参与教学活动的全部信息。具体含义可以概括为:评价的全面、全员和全程。即评价对象面向全体学生,评价内容指向学生应掌握的全部知识和技能,评价过程尽可能全方位采集反映学生思维、态度、能力等信息。评价主体应对评价目标实现全程监控,评价结果的使用应有助于促进学生全面发展和个性发展。所谓多元评价,是指在评价主体、评价内容和评价方式上对学生的学习状况进行全面的测量和评价。一是评价主体多元化,除了任课教师之外,班主任、辅导员、高年级学生、实际工作部门的负责人都可以纳入评价主体。二是评价内容多元化,包括学生的学习态度、学习动机、知识掌握程度、知识运用能力、社会沟通能力、团队协作能力、创新意识和创造能力等。三是评价方式多元化,除了传统的开卷和闭卷考核之外,课程论文,专题演讲,活动策划、调查报告、现场答疑都可以作为考核方式加以利用。在这里,全息评价是多元评价的基础,是保障多元评价信度和效度的重要依据。评价主体只有在全面、全员、全程掌握被评价者多元信息的基础之上,才能对被评价者进行准确的多元评价。也只有通过多元评价,才能进一步掌握被评价者的全部信息,并对评价结果进行分析、甄别、判断和使用。[2]60二者是相辅相成的关系,共同统一于一门课程的考核中。
二、“全息、多元”考核方式的特点和导向功能
(一)注重能力考核,有利于促进教师教学观念的转变“全息、多元”考核的导向作用首先体现在教师教学观念的转变上。传统考核目标大多注重学生对书本知识的了解和掌握程度,考核学生对书本知识记忆和默诵,而学生运用知识分析问题和解决问题的能力,社会实践能力,人际沟通能力,团队协作能力,口头表达能力、随机应变能力等无从考核。这种考核方式对教学活动的知识导向性非常明显,即教师的主要任务是传授知识,学生的主要任务是记忆知识。全息多元评价法一定程度上弥补了传统考核的缺陷。全息评价法贵在全面,它不是单一的一张试卷,而是全面设计多个考核环节,考核学生多方面的能力,评价内容指向学生应掌握的全部知识和技能,评价过程尽可能采集全部信息。在“社区管理”考核中,通过编写策划书考核学生活动策划能力,通过设计调查问卷和调查提纲考核学生信息收集和处理能力,通过撰写调查报告考核学生理论联系实际,分析问题和解决问题的能力,通过PPT制作考核学生主题设计、信息呈现能力,通过主题演讲考核学生语言表达能力,通过现场答疑考核学生临场发挥和随机应变能力。这种考核方式有助于教师树立“以培养能力为本位”的教学指导思想,通过项目驱动和任务驱动在各个教学环节中贯穿对学生能力的培养。
(二)注重过程考核,有利于督促学生学习风气的转变“全息、多元”考核的导向作用还表现在督促学生学习风气的转变上。传统考核方法过分注重结果考核,期末考核成绩比重过大,一般占总评分数70%,平时考核则以作业、出勤、课堂提问等形式进行,大约占总成绩的30%。在网络资讯如此发达的今天,学生作业抄袭雷同现象严重,起不到平时考核的作用;上课出勤虽然一定意义上能考查学生的学习态度,但起不到课程评价的作用;课堂提问虽然能够一定程度上检测学习状况,但受制于班级人数太多,无法覆盖到每个同学。因此,具有决定意义的考核还在期末考核上,客观上造成了学生平时学习不认真,上课玩手机、睡觉等现象比较普遍,期末考试临时突击背背书就能过关。全息考核法贵在全程上,它将考核过程贯穿于整个授课过程始终。在“社区管理”考核中,课程前9周采取撰写单元学习心得和体会的形式,考核学生对书本知识的理解和归纳。课程进行到第10周左右,开始给学生布置社会调查题目,接下来每一周都布置工作任务,这种变一次考核为多次考核,变一时考核为过程考核,让学生每周有任务,每周有事做的做法起到了督促学生功夫花在平时,有利于学生学习风气的改变。
(三)注重多元考核,有利于学生主体意识和批判精神的培养“全息、多元”考核的导向功能还体现在对学生主体意识和批判精神的培养上。传统考核方法在评价主体、评价内容、评价方法上都具有一元性。评价主体基本上是任课教师,评价内容基本上是课程的知识点,评价方式基本上是闭卷考核,评价依据是教师事先拟定好的标准答案。这种评价方式的最大弊端是抹煞了学生的主体性和参与性,学生在这种评价方式面前变成了被动的客体,不利于培养学生的主体意识,客观上造成了学生对教师的过度依赖和顺从,不利于学生批判和创新精神的养成。由于任课教师评价依据过于单一,那些善于背书,善于模仿跟随教师思路和表达方式的学生往往得高分,而那些有思想,有见解,具有创造性思维和动手能力的学生则不容易得高分,使考核失去了价值导向的功能。此外,来自任课教师的单方面评价容易受教师的关注点、个人喜好、思维和表达方式、对学生平时印象等方面的影响,不可避免的带有一定的主观性和随意性,无法保证考核的客观性和公正性。而多元评价在一定程度上可以弥补上述缺陷。在社区管理考核中,笔者成立了考核小组,由任课教师、学生代表、班主任、实际工作部门的负责人共同组成,对学生PPT演讲、现场答疑以及其他文本材料进行分别打分,取平均分作为学生的最后成绩,这种做法变学生被动接受为主动参与,既有利于学生主体意识和批判精神的培养,也在一定程度上保证了考核的公正性,
三、“全息、多元“考核方式在社区管理课程中应用的几点思考
(一)实现从考“识”到考“事”的转变是根本全息多元考核方法的核心是实现从知识考核到能力考核的转变。而实现这一转变的先决条件是考核内容的变化,即实现从考“知识”到考“做事”的转变,从考核学生对知识的掌握转变为考核学生做“事情”的能力、方法、步骤和结果。那么如何考“事”呢?经过多年摸索和实践,笔者在社区管理考核中探索出了一套具体的考“事”方法,将考核内容项目化,考核学生项目策划、项目实施、项目总结、项目汇报、项目反馈等方面的能力。通过对一个一个项目的考核,考核学生做事情的目的和意义是否清晰,做事情的目标设定是否具体可行,做事情的方法和步骤的是否合理,做事情的结果是否达到了自己的预期目的,做事情中碰到了哪些矛盾和困难,是如何解决的,在做事情中有哪些收获和体会等等。使学生在做事情中锻炼能力,使教师在考“事”中评价能力。由于任何一件事情都有若干个不同的环节、阶段或步骤组成,教师的考“事”必须贯穿学生做事情的全过程,这也是全息、多元考核方法题中应有之意。
(二)制定科学、合理的考核标准是关键全息、多元考核方法要求考核标准具有单元化,可观测化,流程化等特点,这样才能体现全息和多元的本质。所谓单元化是指将考核内容分成项目策划、项目实施、项目总结、项目展示汇报等多个单元,每个单元有具体的考核标准或观测点。例如,在项目策划单元,着重考核项目必要性和可行性是否科学,方法和步骤是否合理。在项目实施阶段,如果是社会调查项目,着重考核调查提纲是否详细和明确,问卷设计是否合理,调查工作量是否饱满,访谈笔记,观察日志、影像资料是否详实,有无数据资料、有无图片演示和场景记录等。可观测化是指每一个考核单元设计几个观测点,这些观测点有的要求用文字呈现,如项目策划书,项目报告等,有的要求用图片和声音呈现,如影像资料,DV短片等,有的要求用语音呈现,如PPT汇报,现场答疑等。流程化是指每个环节或单元应相互衔接,相互映衬,如项目实施有无体现项目策划书的要求,项目报告是否完全反映了项目实施,报告的真实性如何,项目反馈尤其是被服务单位的反馈则进一步印证了每个项目开展情况。现场答疑则如实反映了项目成员对项目的总体思考和把握,也能考核项目组成员的团队合作情况。
知识管理与虚拟学习社区有一定的关联,在知识管理情景下的知识获取,与虚拟学习社区情景下的知识获取过程,本质上没有区别,都是学习者习得知识、完成个体知识建构的过程。在研究中,如果将知识管理和虚拟学习社区的融合,将知识管理的相关理论应用于虚拟学习社区的建立中,运用知识管理的方法与工具,将知识管理工具融入学习基础设施中,促进虚拟学习社区中的知识共享、知识创造,让学习者更加方便地获取所需知识,提高他们的学习效率与学习能力,也能更好地辅助课堂教学。
2Java虚拟学习社区中的知识管理
在Java程序设计课程教学实践中不难发现,学生对编程普遍具有畏难情绪,缺乏学习的积极性,究其根源,主要在于学生缺乏对Java知识的有效建构,不能将知识很好地纳入到原有的认知结构中。Java课程本身具有实践性强、知识前后关联紧密的特点,如果学生在某一阶段没有能够有效地掌握相关知识,将导致后续程序编写工作无法顺利完成。因此需要运用知识管理的相关理论重新组织、整理知识,理清Java课程自身的体系结构,以帮助学习者进行有效的意义建构。在所开发的Java虚拟学习社区中,知识管理将从两方面开展,Java知识体系管理和个人Java知识管理。
2.1Java知识体系管理
Java知识体系管理主要指Java结构化知识体系。在虚拟学习社区建立之初,根据Java虚拟学习社区成立的目的,从Java课程体系的角度出发,针对Java程序设计的特点,同时考虑到教学具体需求,例如按照次序可以把Java课程分为Java基本语法、面向对象编程、图形用户界面3大知识板块,在各大知识板块中,再将知识点细分,如Java基本语法部分可以分为数据类型、常量与变量、运算符与表达式、数组、字符串等几个知识点。此后,将各大小知识点按编程的逻辑体系组织和呈现,供学生学习,帮助学生吸收知识。实际操作中,对Java课程的知识体系进行划分,采用多媒体技术将各个知识点以动态的卡片方式来呈现,将知识之间的关联通过概念图的方式进行关联,形成一棵“知识树”,学生在虚拟学习社区中,能够清晰地看到课程的体系结构,深化对课程的理解,提高实际编程能力。
2.2个人Java知识管理
学生个体的编程能力有着显著的差异,因此在Java虚拟学习社区中,以学生的学习心理为基础,结合建构主义理论与奥苏贝尔认知同化学习理论,强调不同个体对自身的知识管理,以此为基础,让学生完成自身程序设计知识的构建有着十分重要的意义。在个人Java知识管理方面,为了让学生更好地实现对知识的管理,需要一些知识管理工具,将学生所拥有的资料、掌握的信息、学习的内容变成更具价值的知识,帮助学生存储与吸收新知识,最终完成对编程知识的理解,实现积极的意义建构。在所创建的Java虚拟学习社区中,提供的个人知识管理方式有协作互助讨论区、学习日志、个人知识地图、学习热线等,以实现知识的个性化管理,促进知识的吸收与内化。
3Java虚拟学习社区的构建
3.1社区首页
在Java虚拟学习社区的首页,提供注册登陆模块。默认情况下,正在学习Java课程的学生可以根据所分配的用户名和密码直接登陆,登陆后,后续的互助小组划分和协作学习均在以自然班级为单位的学生群体中进行,学生也可以根据需要修改相应的密码。其他需要访问相应资源的访客,则需要注册完成实名认证,由任课教师来处理,进行相应的授权操作。此外,在首页还提供了站点内容分布导航以及导学教材,帮助学生尽快地了解社区的功能,以便更好地开展学习。
3.2知识显示与习得
在大学Java课堂中,每节课教学内容繁多,课堂上所讲授的知识学生不能完全消化吸收,为了弥补这一不足,在虚拟学习社区中,提供了一个知识显示与自主习得的环境。知识的显示不是简单地向学生呈现学习内容,而是按照知识管理的思想,将Java课堂知识以结构化的方式呈现。在此模块的构建中,需要教师先梳理出课程的知识体系结构,学生在课后可以根据自身的学习情况,登陆后,选择需要学习的相应知识点,温习教学视频。这里的视频不是简单的课堂实录,而是以微课的方式呈现,通过录屏的方式,结合各个知识点,对相应知识点、或者重点、难点进行针对性地讲解,并经过多媒体软件编辑制作完成。
3.3知识评价与进阶
对所学知识综合进行评价的目的是为了更好地了解学生所学的状况,在Java虚拟学习社区中,考虑到知识前后的关联性,在这个环节的设计中,采用“知识进阶”的方式,完成相应的知识点学习后,学生可以根据所习得的知识点进行自我学习测评,掌握情况较好的同学,可以直接进行测评。测评完成后,将测评情况在线提交给教师,教师进行对应的修改,对学生的学习效果进行评价,并对进一步学习进行针对性的指导。测评合格,学生已掌握前面必须掌握的知识点后,方可点击进入下一个知识点学习与测评。例如要进入“抽象类”知识点的测评,学生必须先理解“类”的基本概念,掌握类的定义与对象创建的方法,并通过相应测评。
3.4知识检索与应用
除前面所述对知识点的视频讲解,在Java虚拟学习社区中,还需要创建课程所涉及的若干知识卡片,各卡片与相应的知识点相对应。在诸多知识卡片中,提供知识检索功能,方便学生在诸多的知识点中,快速便捷地找到自己想要了解和学习的知识点,并根据需要展开学习。在检索到对应的知识点后,社区提供与知识点对应的案例应用区。这里的案例不是单纯的代码展示,而是从学生的思考角度,将每个案例从分析、设计到编码、调试的过程展示给学习者。例如在讲授完可视化图形界面中的“页面布局”这一知识点后,在案例应用区中即以“计算器”为案例,引导学生如何应用“网格式”布局管理器完成计算器的布局设计,后续再分别针对不同的按钮注册监听者,继而编写事件代码,并列出调试中的常见错误与解决方法,逐步完成程序的开发工作。
3.5协作互助平台
在Java虚拟学习社区中,根据自然课堂中学生的情况、学生的成绩基础、结合性格特征,充分考虑到组中成员的差异性,将不同层次的学生混合编组。而平台则提供包括从简单的“画板”、“多文本编辑器”到复杂的“学生信息管理系统”等多个Java项目案例,每个小组在虚拟学习提供的协作互助平台上,选择需要合作完成的项目案例,学生可利用平台在线合作完成,在完成过程中编程能力较好的同学可以对其他学生进行实时解答与帮助,学生之间讨论、协商、互助,直至最终完成项目的开发工作。
3.6个人知识空间
在Java虚拟学习社区中,个人知识空间模块的功能十分重要,它的功能主要包括几个方面。①学习日志:记录每次登陆所学习的内容,所需的时间,完成测评的情况,完成作业的情况,这些将为后期教师的学情分析提供基本信息。②个人知识地图:学生在完成相应知识模块的学习,通过测评后,在个人知识地图中添加相应内容。对比Java知识地图,学生能够知道自己已经掌握了多少,还有多少知识点尚未掌握。③知识学习指导:教师在阅读学生编写的程序,结合学生测评的情况,对学生知识掌握情况进行基本的学情分析,根据分析的结果,对学生进行恰当地指导。④学习热线:学生在学习过程中有任何的问题或者疑惑,都可以利用个人知识空间中的学习热线,借助于平台的即时消息功能,向教师求助,以获得解决的方法。⑤协作互助讨论区:学生能够在此区域查看到自己所在的小组以及小组所承担的项目、各人的分工与完成情况。
4技术实现
基于知识管理的Java虚拟学习社区在总体设计上采用MVC模式架构,具体开发时,以VisualStudio2014为开发平台,后台数据库为SQLServer,结合跨数据源于数据格式的LINQ技术,使用编程语言C#以及Ajax技术,结合使用脚本语言javaScript完成程序的开发。知识卡片、知识地图、概念图部分全部采用Flash、Authorware、PhotoShop、CamtasiaSudio等多媒体软件制作完成。
5结语
1.1社区医院护理质量管理人员管理素质较低:
目前,社区医院由于人员配置不足,护理质量管理人员多是从在社区医院选出来的优秀的护士,这些人员在学校及工作后很少接受系统管理知识的培训,从而欠缺科学严谨的管理知识。社区医院护理质量管理人员在管理过程中多以自己经验作为标准,造成一些弊端和误差。
1.2社区护理质量管理中缺少合理的考核考评体系:
目前,大多数社区护理主要由各个医院或者本地的卫生单位负责,尽管卫生系统了发展社区护理的相关文件,但并未明确制定规章制度及评价指标。卫生机构或者医院领导均把临床摆在第一位,而轻视了社区护理,导致社区护理质量评价处于杂乱无章,均是自发形成的考核考评体系。
1.3考核过程中忽略了社区医院服务的社区居民的重要性:
与国外发达地区相比,我国的社区护理人员还没有真正从以疾病为中心调整到以患者为中心。指标与质量评定及指标的制定缺乏务实性,违背了现代倡导的“以人为本”的理念,忽略了以医院内护理调整到以社区家庭护理,因此目前社区医院护理质量管理体制来看,在制定指标时未以社区居民为核心,仅强调“患者适应社区医院制度,而社区医院未适应患者需求”。在评价护理质量中忽略了社区居民对护理质量的诉求及感受,脱离了实际与群众。
1.4社区护理人员对质量管理疲于应付:
大多数社区医院护理质量评审多采用事后查,考核内容多为护士记录来评定护理质量,因此在考核时,很多护士为了应付检查,补写记录,甚至篡改记录,护士把考核看做包袱,疲于应对;同时,由于卫生资源分布不均,对社区医院物力投入较少,投入到社区护理上的资金更少,导致社区护理人员绩效奖励制度未有相应的财政支持,绩效难以准确执行,很难调动社区护理人员的积极性,因此社区护理人员很难重视护理质量的管理,不能起到提升护理质量的目的。
2对策
2.1加大对社区护理质量管理人员的管理培训:
现任的社区护理质量管理人员因为欠缺护理管理知识,致使在管理过程中会出现盲目性与偏差。因而对于管理人员的培训很有必要,管理素质培训后进行必要的考核,考核通过者允许上岗,从而提升管理人员的管理素质。
2.2建立健全社区护理质量管理考核考评体系:
社区医院的健康发展应有相应的规章制度作保证。随着城镇居民的医保的建立,相关部门应考虑怎样能够和社区医院充分结合,充分利用社区医院的医疗资源为居民服务,让每个居民都能得到快速、便捷、高水平的社区卫生服务,促进社区卫生服务的持续发展。因此,卫生部应促进有关部门增强对社区护理的管理,建立科学严谨的质量考核考评体系。
2.3以社区居民为中心,将重视社区居民对卫生服务的心理需求纳入考核指标:
随着社会的发展,以往单一的护理技术服务已经不适应现代社区医院的发展。社区医院的医护人员应以人为根本,以社区居民的需求为中心,在重视社区居民的生理疾病的同时,应给以居民足够的尊重和爱护,能够和居民深入交谈,关注社区居民对卫生服务的心理需求。在社区医院护理质量管理中应该把管理决策、制度和患者紧密联系起来,管理者应该充分重视护理人员在服务的过程中是否使社区居民满意,而不应该仅关注护理人员工作是否完成。社区医院护理质量管理人员应坚持“以人为本”,制定护理质量的考核标准。
2.4明确考核目的,增强护理人员对重视质量管理的重视程度:
1.1宣讲糖尿病知识
糖尿病知识的普及、知识的宣传和讲授会使社区居民提高对糖尿病的认识,有利于糖尿病患者更好地改善身体状况,减少患病率和病发率,从而提高生活质量,同时还有助于未患有糖尿病的居民加强预防,避免患病。
1.2指导科学饮食
通过合理摄食,可以使胰岛B细胞减负,减少糖尿病患者对胰岛素的需求量[2]。宣讲人员可以为糖尿病患者制定食谱,按照人体摄入的热量合理搭配肉类、五谷类、蔬菜类和奶制品的比例,制定合理的饮食结构并烹饪菜肴,这样既能使糖尿病患者得到初步治糖尿病的慢病教育和社区管理效果分析王海楠北京市东城区社区卫生服务中心 北京市 100010【摘 要】糖尿病是一直以来最为困扰广大患者的一种疾病,因此相关工作人员应积极采取措施缓解糖尿病患者的病情,为糖尿病患者的康复送去福音。本文首先阐述了糖尿病的概念,接着从宣讲糖尿病知识、指导科学饮食、指导合理运动和指导适当用药等四个角度叙述了社区糖尿病的慢病教育内容,然后根据数据采集样本以定量和定性的方法对社区管理效果进行分析并得出结论。
1.3指导合理运动
运动是治疗各类疾病的良方,糖尿病也不例外。运动对糖尿病患者来说,可以减少堆积的脂肪,消耗人体热量,增强自身体质,还能增强胰岛素的活性,有利控制血糖。医生推荐用药的糖尿病患者在饭后一小时左右运动,未用药的患者可以空腹进行运动,并且应规律地制定运动强度。例如,中老年人可以采用慢跑、竞走、散步、打太极拳等方式运动,每周进行三次以上运动,每次持续时间为半小时以上,还可以组织老年人做游戏和旅游等。有效的锻炼胜过任何药补,运动是治疗疾病最有效的方法之一,既能增强自身体质,有减少了医药的费用,还能促进血液循环,可谓是一举多得,这种治病良方经济又适用。
1.4指导适当用药
一旦患上糖尿病,就需要终身服药治疗,因此糖尿病患者应调整好心态,愿意配合医生治疗,并坚持服药,才能维持和缓解病症[3]。患病的老年人记忆力较差,经常忘记吃药,因此应设计出三餐服药的不同颜色水杯,并把药摆放在容易看到的地方,这样能督促患者按时按量服药,避免出现忘记服药的现象。宣讲人员还应提醒患者注意如何保存胰岛素以及怎样注射胰岛素,并且定期督促患者对血糖、尿糖进行测量,指导患者使用血糖仪等,这些都有益于糖尿病患者缓解病情,减轻病痛的的折磨。
2糖尿病的社区管理效果分析
通过在社区宣讲糖尿病的相关知识,使糖尿病患者及家属基本了解了糖尿病,懂得应该以良好的心态去面对糖尿病并积极采取措施来缓解病情。宣讲前后,人们的思想认识和态度行为都发生了很大的变化,而且在控制血糖和使用胰岛素等方面都做的非常好。调查研究表明,糖尿病患者在饮食、运动、服药等方面没有显著的变化,因为在宣讲之前人们已经非常重视这些方面知识的积累,基本上做到了心中有数。然而在吸烟、饮酒、定期测量血糖以及采取措施控制血糖等方面有明显的改善,患者大体上接受、采纳了减缓糖尿病病发的建议,并付诸行动。跟踪调查结果表明,宣讲前后糖尿病患者的血压、血脂均无显著效果,但测量显示空腹血糖有明显下降趋势,效果显著。社区的宣讲促使大多数糖尿病患者乐于接受社区的签约管理并欣然接受相应的管理费用。据进一步深入调查显示,与社区签约管理的糖尿病患者在血糖方面有明显的下降趋势,而未进行签约的糖尿病患者在甘油三酯、血糖和总胆固醇均有显著的上升趋势,总体来讲,非签约组血糖整体高于签约组。
3总结
经过多年的努力,克拉玛依市(区)的社区管理机制逐渐形成规范,硬件设施也趋于完善,社区中越来越多的居民也不同程度地参与到社区建设中来,市政府也越来越重视社区管理和建设。但我市关于新型社区的建设方面同沿海省市相比还是存在明显的差距,社区服务机制的起步也落后于中部地区的大城市,关于社区建设与管理还处在探索阶段,突出反映在以下几个问题:
1.管理体制缺乏科学性,社区工作人员专业性偏低
由于我国在过去几十年一直保持着高度计划经济体制,在这种惯性的影响下,人们对社区的含义和社区服务的价值还处在较浅的认识层面,社会工作专业几乎不为人知。“人们把社区工作等同于社区的管理和服务工作,把社区工作者等同于居委会大妈”。[2]所以在社区管理机制、服务方式等方面,反映出明显的行政化,政府制定的社区计划和任务,忽略了每个社区的特殊情况,采取“一视同仁”的态度,自上而下的执行;而所谓的“居委会大妈”,一般是在一个社区内工作工作了几年,还有的甚至超过十年,他们对社区工作的运作相当熟悉,对社区内家庭、邻里间的矛盾纠纷处理更是得心应手。但至于专业的社会工作方法技巧、社会工作的价值观、社会工作者角色等问题大都知之甚少。例如,在处理一起家庭矛盾时,他往往会把当事人双方看做是社区居民或邻居来处理,而不是以一个社会工作者的角度,把他们作为案主来对待,也不能运用“同理心”、“优势视角”等观点来分析问题的成因,或者鼓励案主潜能来化解矛盾。
2.社区服务内容有待完善,存在资源分配不合理的现象
经过一段时间的社区建设,社区内的服务和活动渐渐趋于完善,包括针对全社区居民、青少年、老年人、残疾人等不同对象的分类,但在实际的社区服务和福利中,还存在一些突出的问题。首先,前期需求调查阶段,对社区居民服务需求的分类有待进一步细化。当前,虽然社区服务已开始针对不同群体提供不同服务,但在对不同服务对象的需求进行调查时的针对性仍然不足,无法满足不同群体的特殊需求;其次,社区服务的分配方式有待优化。在社区服务的实践中发现,社区服务的分配大多采取平均分配的方式,这样虽然保证了社区服务的公平性但却缺乏灵活性,使得一些服务需求较大的社区居民无法得到满足,而一些服务需求较小的社区居民则接受了过量的服务,甚至给居民带来不便。
3.社区文化建设薄弱,居民的民主参与意识较为淡薄
在长期计划经济体制下,行政化管理模式的社会生活影响社区管理的现象还大量存在,使得居民主要依赖政府的统一安排和指挥,对社区内开展活动的积极性不高,导致居民对参与社区建设和管理的意愿较低。近年来,由于社区宣传力度加大、居民受教育程度提高等因素,社区居民对社区建设方向路线、社区服务质量等方面问题的参与程度不断提高。但从总体上讲,居民参与社区建设和管理的规模依旧处在较低水平。
二、形成当前问题的原因
首先,社区工作人员构成方面。目前,克拉玛依市(区)的社区工作者,年龄大多在30至50岁之间,文化程度以高中或大专为主,而政府在近几年逐渐开始重视社会工作专业,作为老一辈的社区工作者,能受到的专业社会工作培训则十分有限。社会工作专业的发展,在国内仅有十余年,社会工作专业的毕业生普遍倾向于经济发达、社会工作专业较为成熟的东部沿海城市;而新疆,地处西北地区,经济相对落后,除非是家在新疆,或者待遇十分优厚,一般的毕业生大都不会把新疆作为首选。这几年社区工作专业的毕业生虽然为社区注入了新的血液,但在总数上还没有形成一定规模,至于拥有专业社会工作师资历的工作人员更是少之又少。其次,社区的管理体制方面。在我国,从真正意义上的社区的形成到现在已有几十年的历史。长久以来,行政性的社区管理模式占有主导地位,而近些年政府下放权力,倡导社区自理、居民自治,在改善民生的同时,也减轻了政府了在社会管理上的压力。但之前的惯性还没有彻底消除,在个别社区还存在“为了完成任务而完成任务”的现象;在社区管理上,没有在根据社区自身情况,制定有针对性的服务和计划,以及对服务对象的细分不足,在服务项目的开展上缺乏灵活性,使福利和资源没有做到合理利用,导致资源的浪费。最后,社区活动开展方面。就目前,还是有相当数量的居民仍然以为社区的建设与管理应由政府全权负责,而并不知道自己才是社区管理与建设的主体。社区活动的单一和宣传力度的不足,使得居民的参与意识一直处在较低水平,而参与社区工作的群体主要是年龄较大的离退休人员,通常是在社区工作者的劝说下被动的参与到社区活动中。参与的内容主要是偏娱乐性的,对社区的未来路线、服务需求、基础设施建设等问题上基本毫不关心。
三、克拉玛依市(区)社区建设与管理的主要路径
1.注重管理机制的科学性和实用性,定期组织社区人员培训
我国的城市社区管理一直以来的机制是,政府带头,以行政命令的方式下达给各街道办事处,再由街道办发动社区,通过社区工作人员完成福利发放、教育宣传等任务,是一种自上而下的、被行政化了的社区管理机制。应转变为把社区工作内容以服务的方式落实,突出服务于民、提升居民生活质量的工作重心,构建居民服务型社区,不能只注重行政管理和经济管理,而忽略了社区基础设施建设、服务质量标准等未来建设路线。首先,转变管理理念,改变管理方法。根据实际情况转变管理理念,把社区的服务功能放在第一位,以社区居民的利益为中心,做好社区服务项目的规划工作;实现服务机构和网络的配套实行,为社区居民能够顺利参与管理提供便利渠道,体现社区自治管理的真实性和民主性。“社区管理,其实就是社区居民对党和政府的政策、社区公共资源和服务事项的执行、分配是否达到居民成员平等和享受要求的管理。社区内居民、市场组织、业主委员会、物业公司、志愿者等社区成员以相互支持和合作关系形成一个参与社区公共事务民主管理的网络,共同处理社区内的公共事务”。[3]其次,通过对现有社区工作人员进行系统的、专业的培训能够在短时期内实现社区工作人员对社区工作的认识和社区工作基本方法的掌握。转变社区工作人员的工作思想,使其认识到社区工作是一种服务于社区居民的服务型工作而不是简简单单行政式的管理;用社会工作专业理论知识提高社区工作人员的服务能力和素质。主要利用现有社会工作院校、地方党校以及民政系统院校和培训中心等各种资源,通过拥有专业资格社会工作师培训和远程函授自学等方式,实现社区工作人员专业素质的稳定提高。
2.细化社区服务项目及对象,保障资源有效利用
随着社会经济的发展,人们在满足日常温饱问题后,逐渐体现出对多样化、多层次服务的需求,因此,社区已不能仅仅保持在满足人们基本需求的水平上,社区服务的范围也应该逐渐涉及居民生活的方方面面。“不仅包括文化娱乐服务、老年服务,还包括家政服务、劳动保障服务、卫生保洁服务、信息咨询服务、健康服务、教育服务、法律服务等等内容。注重社区老年娱乐服务、安全管理服务、卫生保洁服务,充实社区服务内涵,要围绕多元化、多层次、多方面、广泛化的定位拓宽社区服务领域”。[4]同时,根据社区内实际情况,将不同服务对象的不同需求进行细化,尽量使服务送到真正需要的居民手中,把资源有效的利用起来。
3.加快社区文化建设,提高居民民主参与意识
一、数学课堂情趣创设的原则
所谓课堂情趣,即是指一堂课的思维情境及趣味因素的总和.正确运用情趣创设原则指导教学,可以使课堂迭起,妙趣横生,从而克服教学中的随意盲目和呆板机械.从根本上改善数学学科枯躁乏味的负面特点,激发学生的学习热情,和谐师生感情,为素质教育铺路搭桥.当然,数学课堂情趣的创设必须符合数学的学科特点和学生的认知规律.根据广大同行的经验成果,结合笔者自身的实践感受,我们认为,数学课堂情趣的创设必须遵循以下原则:
1.一致性原则
教学无定法,但教学有法,不管采用什么办法,教学目标始终是教学活动的出发点和归宿.宏观上,教师显示自己的才华,能动地采用灵活多变的形式创设浓重的课堂情趣,其目的只有一个,即增效减负,提高质量.从这个意义上说,所有教学活动的大目标是一致的.即情趣的创设要服务于目标的完成.微观来看,课堂情趣的创设必须从课本内容出发,准确理解编者意图,恰当组织素材,切不可盲目地添加一些笑料,故弄弦虚,喧宾夺主.即是说,课堂情趣的创设必须与课本内容保持相对一致.
2.启发性原则
“数学是思维的体操”.数学教学是思维活动的教学.学生的思维活动有赖于教师的循循善诱和精心的点拨和启发.因此,课堂情趣的创设应以启导学生思维为立足点.心理学研究表明,不好的思维情境会抑制学生的思维热情,所以,课堂上不论是设计提问、幽默,还是欣喜、竞争,都应考虑活动的启发性,孔子曰:“不愤不启,不悱不发”,如何使学生心理上有愤有悱,正是课堂情趣创设所要达到的目的
3.科学性原则
数学是一门严密而抽象的科学,其表达形式的规范性是有目共睹的.在课堂情趣创设中,一定要寓庄于谐,尽量使语言准确,认真处理好形象生动与严密准确的矛盾.切不可为了让学生发笑或叙述方便,信口比喻.如把“移项”说成“搬家”,把“多项式相乘”称为“打开”,把“提取公因式”说成“拿出来”等等.那些不恰当的比喻,将有碍于学生正确理解概念和准确使用数学语言能力的形成.教学中,一定要克服这些毛病,使我们的课堂语言生动而不失严密,形象而不失准确.
4.灵活性原则
教学工作之所以成为一门艺术而不是“教书匠”,就在于“每节课都是新的”.且不说教学内容和学生个性特点的千变万化,单就每堂课的偶发事件的处理,就已经是对一个老师教学能力的考验了.学生提一个意想不到的问题,或个别学生故意捣乱,或教师自己出了点差错,一个成熟的教师是能够灵巧地化解这些课堂障碍的,并由此而创设出美妙的课堂情趣.例如,一位老师在讲列方程解行程问题时,发现后排有两位同学在搞小动作,他点名要这两位同学上台来,这两位同学自知犯事,紧张地走上讲台,同学们在猜:这两小子该挨一顿训斥了!然而,事情并不象同学们想的那样.只见这位老师要这两位同学现场演示例题中甲、乙两人的追及过程,过后表扬他们表演生动,反应灵活,一定能学好数学.这两位同学回到座位,听课专心了.这节课既生动又有趣,效果不错.从这个事例不难看出,这位老师既悄然纠正了学生的错误,又给课堂带来了情趣,充分显示了他善于捕捉育人契机,灵活运用情趣创设方法,“误落点墨变蜜蜂”般的高超技艺.
二、数学课堂情趣创设的方法
一般说来,课堂教学离不开读、议、讲、练、看、问这些活动形式,而灵活选择某种形式进行教学,在某种形式里又恰当地采用某种情趣方法,则是一个教师创造性劳动的体现,一个有经验的教师在这一点上往往是有“先知先觉”的.那么,在数学课堂中,有些什么一般的情趣方法呢?
1.史料法
“数学史不愧是出色的教育指南”.为了使课堂更有情趣,结合教材内容,适当引入一些相关史实是很有必要的.从古埃及的土地丈量到几何学的形成,从勾股定理到《九章算术》,从终生勤奋的欧拉到才华横溢的高斯,从黄金分割到优选法.一个个历史镜头会让学生深深地沉浸在古人的奋斗情境中,它必将激励学生追求真理、努力上进.同时,学生们也会从数学家的成功与失败中得到不少启迪,从而产生学习数学的极大热情.要做到这一点,教师就得多读点数学史,上课时信手拈来,学生也会对你佩服有加.
2.故事法
数学知识点多,与一些知识点相关的故事也不少,尤其是一些脍炙人口的经典故事.如在讲“对数应用”时引进“印度皇帝锡拉赏给国际象棋发明者锡塔麦粒”的故事;在讲无理数的发现时引用“帕金斯被扔进大海的遭遇”;在讲到近似数时引用华罗庚教授关于“用0.84元钱买一斤酒(每斤0.84元)和一个饼(每个0.04元)”的故事.故事具有非凡的吸引力,尤其是在新班上课或一节课的中途,充分利用故事来增强课堂情趣是许多有经验老师的一大法宝.即便没有现成的故事,他也会恰当地编一个出来.
3.悬念法
悬念是一种心理机制,它对大脑皮层具有强烈而持续的刺激作用,使人一时猜不透想不通,又丢不开放不下,尤其能激发学生的学习热情,促使思维活跃,想象丰富,记忆加深.在数学课堂中,恰当设置悬念,对提高课堂效益、增强课堂情趣具有不可低估的作用设置悬念要适时适度,有的设置于课的引入较好,有的设置于结尾较好,太“悬”易伤学生的积极性,不“悬”又不足以吊胃口.
4.趣题法
数学课离不开例题和习题,如何使学生见题不怕,乐思善解,一直是每一个数学教师很关心的一个问题.所谓趣题法,就是充分挖掘例题、习题的趣味因素,选择一个有趣的载体来表达一个平淡枯躁的数学内容.九义教材在这方面作了很大努力,教材上的“想一想”、“做一做”、“章头图”、“章前引例”等都无不是在趣味方面做文章.作为教者,除了引用课本上的趣题外,还应多动脑筋,自编趣题.如讲了初一“一条直线上有六个点,图中一共有几条线段”时可类比出趣题:我班有50名同学,每两个同学都握一次手,一共要握多少次手才握遍?”这样的趣题学生感到亲切,愿意动脑筋,并容易发现问题的本质.
5.设疑法
疑能引思,思则生趣,实践证明,教师在课堂上有意识地设疑激思,创设问题情境,引发学生思维,是提高学生思维能力的重要途径.如在“直径所对的圆周角是直角”的新课引入中,教师在黑板上画了一个圆,故意把圆心搞“丢”了,发动学生用三角板把圆心找出来.但怎么找呢?通过实验,学生发现把三角板的顶点放在圆上,两直角边与圆的交点的连线就是直径.这样两条直径的交点就是圆心.教师然后启发学生用严密的推理来说明这个道理.于是,顺利地把学生的思维引到了课本问题上,学生思维活跃、探讨积极,课堂情趣浓.
6.惊异欣喜法
心理学研究表明:“认知矛盾是动机的根源”.课堂上,教师创设认知不协调的问题情境,以激起学生探索问题的动机,通过探索,消除剧烈矛盾,获得积极的心理满足.这种情趣创设法,我们称之为惊异欣喜法.如在讲分类讨论的必要性时,可举例“一个正方形,锯掉一个角,还有几个角?”个别学生毫不犹豫地回答“三个!”,也有的想了想回答“五个!”,也有的学生发现,只有四个角.教师否定了每一个同学的答案,同学们都感到茫然,通过实验发现,每个人都只答对了三分之一,于是由惊讶转而欣喜,理解了讨论的必要性.再如讲到为什么要逻辑推理时,我在黑板上画了形如“”的两条等长的线段,让学生观察,哪一条线段较长?学生们异口同声地答:竖着的那条较长,我用尺子一量,发现一样长,同学们感到不可思议,但又不得不承认这是事实.通过此例,使学生明白了数学问题光凭眼看,往往得不到正确结论,需要严密的推理.这样的课,学生感到印象深,趣味浓,余味长.
7.教具法
恰当地使用教具,除了能向学生直观形象地传授知识外,在课堂情趣创设方面也有奇妙的效果.在一个严冬的早晨,某老师摇着一把纸扇走进教室.同学们不解地望着他.当大家明白老师这节课要讲扇形的有关计算时,都露出了欣喜的微笑.又如某老师提了一副麻将牌到教室,同学们在猜,老师总不是教我们玩麻将牌吧?!那又是要干什么呢?只见他把牌一块一块地等距地摆在讲桌上,事后才知道,他正在用多米诺骨牌原理讲数学归纳法呢!