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小腿逆行岛状皮瓣可用于修复小腿下1/3和足踝创面，但筋膜组织的代谢率低，筋膜皮瓣抗感染能力差。我们利用肌肉代谢率高，抗感染能力强的优点，切取带蒂肌肉的远端腓肠筋膜皮瓣修复内踝皮肤缺损创面，获得成功。
资料与方法
1 临床资料
1.1 一般资料
男、女各一例，女，44岁，男，55岁，均为右侧小腿及内踝开放性骨折，创面闭合不良，术后软组织坏死，股外露伴感染，实验室细胞培养均为金黄色葡萄菌感染。
1.2 供区及修复部位，腓肠肌筋膜皮瓣修复内踝部位
2 手术方法
采取硬膜外麻醉。首先将肢体及创面以肥皂水反复冲洗，彻底消除创面周围未脱落的痂皮，污染的皮肤坏死组织及角质层，并用大量盐水、双氧水、稀碘仿冲洗，有创面边缘为中心，由浅入深，彻底消除感染创面周围的失活组织，并在的内踝骨质上钻3-5个孔，依据受区的部位，创面大小形状，邻近创面周围软组织条件，选择设合适的肌瓣供区。根据需要切取整块或部分面积和形状适合缺损部位的肌肉，肌瓣中要有一个主要血管以确保其血循环，（腓动脉穿支）腓肠肌筋膜由近及远掀起后，将岛状腓肠神经筋膜血管逆向旋转120度，腓肠肌肉覆盖于缺损区，供皮区行中后皮游离植皮术，术后两周拆线。
术中注意：（1）在腓肠肌内外侧头之间的近侧切口为皮下组织找到小隐静脉；（2）筋膜皮瓣应有腓肠神经和小隐静脉；（3）切取肌肉时不能用电刀，避免肌肉遇电收缩及可能损害的小血管的交通联系；（4）随时将切取的腓肠肌肉与浅层的深筋膜和皮下脂肪缝合固定，防止脱落。
3 结果
二例经彻底病灶清除采用带血管蒂肌瓣转移修复后，肌瓣均成活，伤口均在术后三周愈合，功能恢复良好。
[关键词]电厂 转载皮带 污染 粉尘治理
中图分类号：X701.2 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2015）24-0231-01
1、引言
南京金陵电厂目前装机容量为320万千瓦左右，是南京市总装机容量最大的燃煤发电企业，燃煤使用量大，在生产的多个环节中会产生大量的粉尘。如不采取有效的措施任其飞散，会对工作场所和周围大气环境造成粉尘污染，同时对人体的健康造成极大的危害。因此做好防尘、控尘、降尘，保护和改善作业环境是关系到职工健康、环境安全的大事。
2、输煤系统概况
南京金陵电厂二期工程使用的燃煤由火车从矿区运至北方下水港，再由海轮运至电厂专用卸煤码头。卸煤部分胶带输送机参数均为：B=1800mm，V=3.50m/s，Q=3600t/h。
从煤场至锅炉房煤仓间的上煤系统按2×1000MW机组为1个单元设计，上煤系统胶带输送机参数为：B=1400mm，V=2.50m/s，Q=1500t/h。上煤系统胶带输送机除煤仓间胶带输送机为3路布置外，其余均为双路布置，一路运行，一路备用，紧急情况下双路可同时运行。
3、现场工艺布置及现场情况
燃煤经由滚轴筛（Q=1500t/h），大块分离至破煤机（Q=1000t/h）破碎至颗粒度
本输煤转载皮带C-8A皮带、C-8B皮带输送长度为221m，栈桥宽度为7.4m，高度为2.8m，栈桥内C-8A皮带、C-8B皮带双机并行，两侧和中间均留有通道，具体如图2所示。
4、粉尘产生原因与分析
C-8A/C-8B皮带的燃煤是由滚轴筛和破煤机两台设备落煤送料下来，先由滚轴筛筛分出粒度30mm的燃煤经由滚轴筛落煤管落至破煤机，经破煤机破碎至粒度
第二、燃煤经由破碎筛分产生大量的细颗粒粉尘，而破碎煤粉（粒径
第三、由于转载输煤设备运行速度与皮带机牵引速度快，造成输煤皮带上的细小粉尘颗粒的飞逸，造成了设备四周粉尘的无组织扩散。
第四、C-8A、C-8B皮带由于采用间隔安装输煤滚筒进行燃煤运输结构，皮带机运行过程皮带非工作面在经过滚筒过程产生抖动，造成附着在皮带表面的粉尘进行进行四散飞扬。
第五、由于南京所在的气候和地理环境因素，导致了煤质外在含水量低，水增发量大，大大的增加了粉尘产生的几率。
5、粉尘治理措施
C-8A、C-8B皮带为平行对称布置，根据现场实际情况，无锡市华能电力机械有限公司对C-8A、C-8B皮带进行粉尘综合治理的方案设计，采用局部密封、微负压控制的方法进行粉尘治理，具体如图3所示。
⑴在C-8A、C-8B皮带尾部加装弓形导料槽，并在导料槽的出口处加装双密封挡尘箱，导料槽靠近机尾处加装灰斗，保证尘源点（滚轴筛落煤处、破煤机落煤处）与皮带之间一定范围形成一个相对密封空间，防止皮带转运时激起的煤尘和由于快速落煤而形成的正压吸附风所造成的粉尘逸出，使正压含尘空气得到有效的收集。通过布置导料槽的长度18m，使得绝大部分大粒径粉尘通过自然沉降而落回到物料表面。
⑵由于滚轴筛落煤管的落煤高度较大，在距滚轴筛落煤1.5m处布置LFD-45立式复膜扁布袋除尘器1台，在距破煤机0.6m处布置LFD-45卧式复膜扁布袋除尘器1台，保证在导料槽内形成负压空间，并通过除尘器将大部分粉尘进行有效的收集和过滤。在通过机械振打的方式将集中收集起来的煤尘在定时被排放在皮带上，除尘器滤袋选用了进口的“E-PTFE*1微孔复膜滤料”，过滤效率能达到99.98%。
⑶在落煤口与除尘器的两边加装振打降尘装置，保证除尘器在停机清灰过程中，进行喷雾加湿，让煤尘与水雾结合，沉降在皮带上，防止在停机清灰过程中的粉尘外溢。
⑷通过对导料槽尾部出口处加装自动喷雾装置使得小粒径粉尘得到有效的水雾包络作用，使其与运输物料紧密结合而不会造成二次飞扬。
⑸在皮带机机尾下平面安装孔段清扫器，保证皮带非工作面的粉尘刮出，避免造成运转过程的扬尘。
⑹加强组织领导，制定防尘规章制度，设置专、兼职人员，加强内部管理，对于长期从事粉尘环境工作的工人，每年定期进行体检，如有发现，积极治疗。
6、总结
结合2014年5月，世界卫生组织（WHO）的《WHO（2014）女性生殖系统肿瘤分类》中，宫颈腺癌前驱病变分类与人状瘤病毒（HPV）感染最新基础研究进展，对宫颈腺上皮病变的相关病理学问题及其研究进展进行简要介绍。
【关键词】
宫颈腺上皮病变；腺癌；癌，鳞状细胞；癌，腺鳞状；病理学临床；人状瘤病毒感染；分类法；诊断；治疗；女性
在全球医务工作者的努力下，宫颈癌尤其是宫颈鳞癌的防治，取得了举世瞩目的成就［1］。在为此骄傲的同时，宫颈腺上皮病变的防治问题和困境，却逐渐凸显出来（图1）［2］，医务工作者应予以重视。
1宫颈腺上皮病变的流行病学现状及其诊治对策
2010年世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）有关宫颈腺癌的统计数据表明，在过去20年中，全球范围内宫颈腺癌在宫颈癌中所占比例，均具有大幅度增长。宫颈鳞癌防治较为成功的发达国家或地区，这一现象尤为突出，如经济发达的欧洲，这一比例甚至已达到30％（表1）［3］。与此同时，有关宫颈腺癌病因和发病机制的研究，已取得较大成就［4］。
1．1宫颈腺上皮病变的流行病学现状
2014年5月，WHO的《WHO（2014）女性生殖系统肿瘤分类》中首次明确提出，高达94％宫颈腺上皮病变与人状瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）感染有关。其中，HPV－16、－18及－45亚型是宫颈腺癌中检出率最高的3种HPV亚型，而HPV－18亚型最多，检出率最高［5］。这3种HPV亚型感染所致个体罹患宫颈腺癌的中位年龄为42～44岁，较其他常见高危型HPV（highrisk－HPV，hr－HPV）感染所致个体罹患宫颈鳞癌的中位年龄提前了10～20年。这项研究提示，宫颈腺癌主要累及对象为中、青年女性，因此其对女性健康和国家经济的影响，较宫颈鳞癌更为严重，应引起临床高度重视。在全球宫颈鳞癌发病数大幅度下降的同时，宫颈腺癌和宫颈腺鳞癌发病数却均逆势上扬［2］，见图1。1990－2010年，全球宫颈腺癌发病率及其在宫颈癌中所占比例趋势变化比较［3］，见表1。不同hr－HPV亚型感染所致宫颈癌患者的发病年龄比较［6］
1．2宫颈腺上皮病变发病率上升的原因
现有宫颈癌筛查及防治体系，对宫颈鳞癌的防治非常有效，但对宫颈腺上皮病变的防治效果，则相对较差。究其原因主要为：①宫颈腺上皮病变及其前驱病变，常发生于宫颈管内和（或）宫颈腺体的隐窝部位，因此宫颈脱落细胞学和阴道镜检查，均不易获得病变组织，见图2。②无论是宫颈脱落细胞学与阴道镜检查，还是组织病理组织学检查，对于宫颈腺上皮前驱病变的诊断标准，相对于宫颈鳞癌而言，迄今尚较模糊，对其组织形态学诊断，仍是本领域的难点，因此对该病变容易造成漏诊。③尽管HPVDNA检测具有高通量、客观、高灵敏感度的优势，可大幅度提高对宫颈癌，特别是对宫颈鳞癌筛查的确诊率，但由于HPV－16、－18和－45亚型均容易在HPV感染早期阶段就被整合入宿主的DNA中，形成“整合型”感染［7］。与HPV游离型感染相比，整合后的病毒在宿主细胞内的拷贝数较低，造成HPVDNA检测敏感度下降，这亦是导致该病变容易被临床漏诊的缘故之一。与此相对应的是，伴随全球尤其是我国青年人性生活观念和方式的转变，人群中HPV感染率整体呈升高趋势。同时，口服避孕药、促生殖药物、无孕激素拮抗雌激素类药物使用率的上升，使女性宫颈腺上皮病变发生率明显升高［8］。
1．3宫颈腺上皮病变的诊治对策
研究结果显示，超过50％宫颈腺癌及其前驱病变患者在宫颈癌初筛时，HPVDNA检测结果呈阳性，而细胞学检查结果却呈阴性。因此，虽然仍有部分该病患者因HPVDNA拷贝数低而被漏诊，但仍应积极推广HPVDNA检测，这样可明显提高宫颈腺癌筛查的敏感度。由于宫颈腺癌及其前驱病变常见HPV亚型感染属于ɑ－7家族成员，较女性生殖道其他常见hr－HPV亚型感染发生宿主整合的速率更快，导致宫颈癌的危险性更高。因此，HPVDNA分型检测，可进一步提高宫颈腺癌及其前驱病变筛查的针对性和有效性［9］。此外，HPV疫苗的广泛使用，将大大提高宫颈腺癌及其前驱病变的防治效率。
2《WHO（2014）女性生殖系统肿瘤分类》中宫颈腺癌的临床分类
《WHO（2014）女性生殖系统肿瘤分类》中宫颈腺癌的临床分类与2003版相比，首次在各个组织学亚型中，将HPV感染纳入宫颈腺癌的病因和发病机制［3］。因此，笔者将以此为线索，简要对《WHO（2014）女性生殖系统肿瘤分类》中宫颈腺癌的临床分类进行介绍如下。总而言之，94％宫颈腺癌都与HPV感染相关。《WHO（2014）女性生殖系统肿瘤分类》中关于浸润性宫颈腺癌的临床分类示意图［5］，见图3。
2．1100％与hr－HPV感染相关的宫颈腺癌分类及其预后
100％与hr－HPV感染相关的宫颈腺癌，包括最常见的普通型宫颈内膜腺癌（约占90％）［5］、非特指型黏液腺癌、肠型黏液腺癌、绒毛状管状腺癌及腺和神经内分泌混合性腺癌。其中，值得注意的是：①绒毛状管状腺癌发病年龄一般较小，平均仅约为35岁［10］，组织病理学特征呈子宫内膜样分化。由于绒毛状管状腺癌以外生性生长方式为主，所以常缺乏肌层浸润或仅侵及很浅的肌层，故预后良好。部分绒毛状管状腺患者的锥切／根治标本中，甚至无癌组织残留。因此，建议尽可能对该病患者采取保守治疗措施，目的是保留患者生育功能。②与此相反，宫颈神经内分泌混合性腺癌，则主要为小细胞癌，是一种预后极差、化疗反应不良类型。该病患者多在发病后2年内死亡，即使进行根治性手术和大剂量化疗也难于幸免［5］。
2．2部分与HPV感染相关的宫颈腺癌分类及其预后
部分与HPV感染相关的宫颈腺癌包括以下几类。①子宫内膜样腺癌：需强调的是，该病在宫体和宫颈均可发生，但二者的发病机制和预后均不同。如果该病发生于宫体，则一般与缺乏孕激素拮抗的雌激素刺激有关，疾病预后良好；如果发生于宫颈，则大部分与HPV感染有关，少部分则继发于子宫内膜异位病灶，疾病预后与宫颈内膜样腺癌相似。宫颈内膜样腺癌患者的5年生存率明显低于宫体内膜样腺癌［5］。②宫颈透明细胞癌：大部分该病患者与HPV感染有关，少部分与患者母亲在孕期曾服用己烯雌酚有关。该病患者可同时伴宫颈和阴道发育异常。需特别说明的是，与生物学行为恶性程度较高的宫体和卵巢透明细胞癌不同，宫颈透明细胞癌预后一般较好。③宫颈浆液性癌：该病在宫颈腺癌中非常少见，其发病机制部分与宫体浆液性癌相同，与P53基因突变相关，其余则由HPV感染所致。④印戒细胞癌：该病作为宫颈黏液腺癌中分化最差的亚型，如果其来源于宫颈肠型黏液腺癌，则属于2．1中所述的100％与hr－HPV感染相关的宫颈腺癌，如果是继发于宫颈胃型黏液腺癌，曾被称为微小偏离型腺癌，则与HPV感染无关［11］。
2．3宫颈腺癌的罕见亚型分类及其预后
宫颈腺癌的罕见亚型均有其独特的病因，与HPV感染无关，包括以下几类。①宫颈胃型黏液腺癌：仅占宫颈腺癌的1％，该病的平均发病年龄仅为42岁。该病患者临床症状常表现为水样白带和桶状宫颈，这与Peutz－Jeghers综合征相关，约50％该病患者具有STK11基因（位于19p）突变［12］。宫颈胃型黏液腺癌与一般宫颈腺癌不同，免疫组化检查结果显示，其通常表达幽门腺黏液标志物（HIK1083和MUC6）、CK7、CEA及P53，而hr－HPV相关宫颈腺癌一般无这些病理学特征。同时，该病患者的CK20灶状可呈阳性（＋），作为HPV相关标志物，P16多呈阴性，或仅其灶状呈阳性（＋）。宫颈胃型黏液腺癌由于一般起病隐袭，临床早期诊断困难，故预后差，患者疾病无进展生存率仅为30％，显著低于一般宫颈腺癌的74％［5］。由于该病的肿瘤细胞异型性多不明显，故组织病理学活检的检出率极低，依赖组织病理学结果进行早期诊断的困难较大。②宫颈中肾管腺癌是另外一种罕见的宫颈腺癌，继发于胚胎发育残留于宫颈壁深部的中肾管残件，与HPV感染无关。宫颈中肾管腺癌一般分化良好，疾病预后较好［
3《WHO（2014）女性生殖系统肿瘤分类》中宫颈腺上皮前驱病变的临床分类
20世纪90年代前，依据《WHO（2014）女性生殖系统肿瘤分类》中，宫颈鳞状上皮前驱病变的命名系统和分类原则，最初将宫颈腺上皮前驱病变命名为宫颈腺上皮内瘤变（cervicalglandularintraepithelialneoplasia，CGIN），并分为Ⅰ～Ⅲ级［14］（图4）。在临床实践中逐渐发现，CGIN3级分类系统的重复性差，划分标准较难掌握。因此与宫颈鳞状上皮前驱病变的分级一样，将其演化为仅区分低级别（lowgrade）CGIN和高级别（highgrade）CGIN的2级分类系统。在《WHO（2013）女性生殖系统肿瘤分类》中，关于宫颈腺上皮前驱病变的临床分类，将宫颈腺上皮前驱病变分为腺体异型增生（glandulardysplasia）和腺体原位癌（adenocarcinomainsitu，AIS）。经过十几年的临床验证和HPV检测的验证发现，宫颈腺体异型增生／低级别CGIN与hr－HPV感染的相关性和临床意义均不确定，多为炎症刺激的继发变化，并非真正的宫颈腺上皮前驱病变。因此，《WHO（2014）女性生殖系统肿瘤分类》中，宫颈腺上皮前驱病变分类明确提出，仅将AIS／高级别CGIN作为明确的宫颈腺上皮前驱病变，并限定其组织学诊断标准为：①细胞具有重度和显著异型性；②可见核分裂象；③常见细胞凋亡。P16免疫组化结果呈弥漫强阳性，可用于宫颈腺上皮前驱病变的辅助诊断。由于需要将宫颈腺上皮前驱病变与子宫内膜异位、纤毛上皮化生、子宫下段腺体及反应性腺上皮异型性等病变和宫颈腺上皮前驱病变进行区别。因此，AIS的组织学诊断，是妇科病理诊断中的难点之一，这也进一步加剧了对宫颈腺癌筛查的难度。
3．1宫颈腺体原位癌
与宫颈腺癌相似，宫颈AIS的发病率在近年呈逐渐升高趋势。其发病高峰年龄较宫颈腺癌更小，为35～39岁女性个体。需特别强调的是，同样作为宫颈腺上皮前驱病变，宫颈AIS的危险性较高级别鳞状上皮内病变（high－gradesquamousintraepitheliallesion，HSIL）更高。文献报道，超过50％AIS患者同时伴HSIL或浸润性宫颈鳞癌［15］。同时，大部分该病患者无症状，偶尔出现异常阴道流血。AIS多在宫颈癌常规筛查中偶然发现，检出率仅为1／10。在《WHO（2014）女性生殖系统肿瘤分类》中，关于宫颈腺癌前驱病变的临床分类中新增加一种AIS亚型，即产生黏液的复层上皮内病变（stratifiedmucinous－producingintraepitheliallesion，SMILE）。该亚型于2000年首次被提出，绝大部分与宫颈HSIL、普通型宫颈AIS和宫颈浸润性癌相伴，独立存在较为罕见。SMILE细胞形态学既不同于鳞状上皮内病变（squamousintraepitheliallesion，SIL）细胞，因其虽然呈复层排列，但中表层细胞有明显黏液分泌；也不同于普通型宫颈AIS，因其虽然在宫颈上皮和间质交界处多呈现圆形或小叶状轮廓，并分泌黏液，但并不形成明确腺体［16］。因此，最初这种宫颈腺上皮前驱病变曾被当作具有鳞状上皮和腺上皮双重分化的前驱病变代表。《WHO（2014）女性生殖系统肿瘤分类》中，关于宫颈腺癌前驱病变的临床分类，将SMILE统一纳入宫颈腺上皮前驱病变，并作为宫颈腺癌前驱病变的特殊亚型而被列出。在临床应用中，考虑到SMILE常伴普通型宫颈AIS和宫颈浸润性癌，因此笔者认为最好不将这种新增AIS亚型作为独立诊断名词使用，而应当仔细检查周围病变，作出明确诊断。对于宫颈AIS相关的临床诊疗规程，包括如下几类。①若宫颈细胞学检查结果提示为不典型腺细胞／宫颈AIS，则按照2006年美国阴道镜检查与子宫颈病理学会（AmericanSocietyofColposcopy＆CervicalPathology，ASCCP）指南建议，应立即对其进行阴道镜＋宫颈管诊刮＋HPVDNA检测，以明确诊断。②若组织病理学活检结果提示为宫颈AIS，则约30％患者将最终被证明为早期浸润性腺癌，因此建议通过诊断性锥切术明确病变范围后，再决定实施进一步处理方案。③对于锥切结果提示为宫颈AIS的患者，临床应特别关注切缘情况。与宫颈HSIL不同，部分宫颈AIS为多病灶，多呈跳跃性分布，不同病灶之间可相距数毫米（mm）。有临床研究数据显示，锥切标本中显示“切缘组织病理学检查结果呈阴性（病理科对于切缘呈阴性的定义，一般为病变与切缘距离为1mm以上）”者，约50％患者在子宫全切标本中，仍可见残留病变；而锥切标本中显示“切缘呈阳性”者，75％患者仍可在全切子宫内见到残留病变。因此建议，病理科需详尽注明每个切缘与病变的具体距离（mm），甚至有学者提出，只有病变距切缘10mm以上，才可诊断为“切缘呈阴性”。综上所述，与宫颈HSIL相比，宫颈AIS对锥切标本的要求更为严格，如果不需要考虑患者的生育问题，全切子宫是比较谨慎的治疗措施，否则冷刀锥切或激光锥切活组织检查，均较宫颈环形电切术更为有效。
3．2宫颈早期浸润性腺癌
【关键词】 气管切开术；人工气道
经皮扩张气管切开术（percutaneous dilational tracheostomy，PDT）为临床提供了一种快速的床边气管切开的方法，能迅速建立人工气道，与常规开放式气管切开术（open tracheostomy，OT）相比更加简便，目前在临床上应用广泛。我院ICU自2004年7月～2007年10月间，对38例患者开展了PDT，效果满意，现报告如下。
临床资料
1 一般资料 我院ICU收治的76例危重病患者均因病情需要行气管切开，无明显禁忌证。其中，男性52例，女性24例；平均年龄42.36岁。气管切开前气管插管者67例，紧急气管切开9例。随机分为两组，38例采用PDT（PDT组），38例采用OT（OT组）。两组患者的手术由一组医师完成。术前常规检查血小板及凝血象，两组一般资料相仿。
2 方法 采用英国Portex公司经皮气管切开产品套装。患者仰卧，垫枕抬肩。常规穿刺部位消毒后，于气管2～3软骨环间皮肤局麻后切一约1.5cm大小横行切口，钝性分离至皮下组织，穿刺套管针抽取2ml液体后沿切口中心垂直刺人气管，抽出气泡后退穿刺针留套管外鞘于气管内，放导引钢丝进入气管内约15～20cm，拔出套管外鞘。扩张钳沿导丝扩张皮下至气管前壁，继续扩张气管间隙后经导丝置入气管导管。
3 统计学处理 计量数据以均值±标准差（±s）表示，用SPSS11.5统计软件进行t检验和χ2检验，P＜0.05为差异，具有统计学意义。
4 结果 38例PDT全部成功，手术所需时间及术中术后出血量与OT组比较见表1；OT组手术过程中有4例发生导管气囊破裂，而PDT组无1例发生；PDT组有1例发生切口感染，而OT组有2例发生；PDT组伤口愈合时间及瘢痕明显小于OT组（P＜0.05）；两组患者术后未见气管狭窄性呼吸困难、喉神经损伤、声音嘶哑、血气胸及气管-食管瘘等并发症。
表1 两组的手术时间及术中、术后出血量比较（略）
讨论
Ciaglia等［1］于1985年首次应用PDT技术行气管切开术，这种方法操作时不需较大切口，也不需要广泛暴露气管周围组织，甚至气管腔。因此，创伤和并发症发生率较低，手术操作十分简便，已在国外广泛应用，近年在国内危重患者的运用日渐增多。
我院自开展这项新技术以来，已成功对38例行PDT，与同期OT相比：手术时间显著缩短（P＜0.01）；出血量明显减少（P＜0.01）；局部损伤小，拔管后伤口更加容易愈合，并发症少。因此，PDT值得在临床推广运用，甚至替代OT。
开展PDT也有一定的风险［2，3］，为了保证PDT顺利完成，以下几点值得注意：（1）患者选择要合适，气管暴露要充分。对于颈短、肥胖、儿童等穿刺比较困难患者，应备好普通气管切开包，以便必要时迅速改行OT；（2）气管软骨环间隙要找准，否则穿刺不易进入；（3）若有气管插管者，应先将气管导管后退至气囊刚过声门为宜，这样既保证了术中呼吸道通畅及供氧，又不阻碍穿刺术和气管套管的置入；（4）在扩张前应上下移动导丝，避免打折，扩张到不应扩的组织；（5）专用扩张钳一定要夹紧，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，充分扩张前壁及皮下组织。
经皮扩张气管切开具有快速简单，出血少，损伤小的特点，对于颈部肥胖、颈部瘢痕患者也能迅速建立人工气道，适合ICU紧急抢救气管切开的操作。
参考文献
［1］Ciaglia P，Firsching R，Syniec C，et al.Percutaneous dilational tracheostomy［J］.Chest，1985，85（5）：715-719.
【关键词】 股骨近端； 解剖； 几何形态； 测量； 股骨颈骨折； 空心拉力螺钉
The Clinical Significance of the Measurement Parameters of the Proximal Femur in the Femoral Neck Fracture Percutaneous Cannulated Screw Technique/WEI Ji-hua，WEI Qing-jun，XIAO Shi-hui，et al.// Medical Innovation of China，2012，9(23):001-003
【Abstract】 Objective:To observe and measure the parameter of proximal femur anatomy， for percutaneous screw Fixation for the fractures of femoral neck.Method:90 dried femur specimens were included in this study.The angle of inclination of the posterior the femoral neck was measured and recorded as the posterior slant angle(Angle α).30 femur specimens were made into section and the projection of these section was determined.By measuring the borders of the projection，the projective line of anterior and posterior borders of the femoral neck in the head of femur was determined. According to the results acquired from this study，the projective parameters(Angle β，Angle θ) were acquired. the data were expressed as Mean±Standard Deviation and analyzing the data by using the descriptive methods with SPSS13.0，explored the “safe area” infemoral neck fractures surgery.Result：The proximal femoral femoral is irregular bone，and each part has some morphological character. Angleα(64.00°±2.31°)， Angleβ(29.93°±2.87°)，Angleθ(50.62°±2.69°).Through analyzing the angle of inclination of the posterior the femoral neck and the projective line of the femoral neck anterior and posterior borders in the head of femur and using anatomical knowledge，“safe area” in femoral neck fractures surgery can be established.Conclusion:It’s useful for operation of percutaneous screw fixation for the fractures of femoral neck to observe and measure the proximal femur.
关键词：上市公司 研发费用资本化 会计处理 信息披露
国家近两年来出台了一系列政策和举措来鼓励全社会进行科技创新。上市公司作为全社会最具活力、最富创新精神的微观主体，承担着实施创新的重要责任。与此同时，上市公司在开展项目研发过程中，相关会计处理需要遵守企业会计准则的规定，信息披露同时受到证监会和证券交易所的监管。如何从政策层面上引导企业创新，营造良好的创新环境，又能规范上市公司的行为，准确反映公司创新情况和经营业绩，杜绝人为调节利润的发生，对研发费用资本化的会计处理与信息披露值得深入研究和探讨。
一、企业会计准则和国家相关政策对于研发费用资本化会计处理及信息披露的监管现状
国际上对研发支出的会计处理存在三种模式：完全费用化、完全资本化和有条件资本化。我国企业会计准则关于研发支出的会计处理经历过一段变迁，由最初的全部费用化逐渐转变为目前的有条件资本化，即根据所处的阶段将研究开发活动划分为研究阶段和开发阶段，研究阶段的支出全部费用化，计入当期损益；开发阶段的支出符合资本化条件的确认为资产，不符合的部分进行费用化处理。《企业会计准则第6号――无形资产》规定，开发阶段的有关支出只有满足以下条件才能计入无形资产成本：（1）完成该项目使之可以使用或出售在技术上具有可行性；（2）具有完成该无形资产并使用或出售的明确意图；（3）无形资产产生经济利益的方式，包括能够证明运用该无形资产生产的产品存在市场或无形资产自身存在市场，无形资产将在内部使用的，能够证明其有用性；（4）有足够的技术、财务资源和其他资源支持，以完成该无形资产的开发，并有能力使用或出售该无形资产；（5）归属于该无形资产开发阶段的支出能够可靠地计量。
财政部于2007年的《关于企业加强研发费用财务管理的若干意见》中，则对可在研发支出中列支的项目进行了详细规定，规范企业对研发费用支出的归集。
证监会及证券交易所对研发费用支出的信息披露也在不断完善，以深交所为例，年度报告中要求披露以下内容：（1）在管理层讨论与分析部分，要求披露研发投入情况，包括研发投入总金额、研发投入资本化金额及两者分别占营业收入的比重；（2）在会计报表附注中要求披露开发支出明细，包括项目名称、年初金额、本年变化及年末金额情况；研发投入费用化在总费用支出占比较高的，要求在管理费用明细中进行披露具体金额。
除企业会计准则、证监会及证券交易所相关要求外，其他相关部门也有相关规定，具体如下：（1）对于国有控股的上市公司，董事会在对上市公司管理层进行考核时，往往将国资委要求的EVA指标作为考核指标，在计算EVA时，通常将研发支出作为调整项，研发支出不仅包括计入当期损益的研发支出，同时也包括当期从开发支出转入无形资产的研发支出。（2）科技部在审核上市公司高新技术企业资格时，要求上市公司近三年研发费用总额必须达到营业收入总额的一定比例；国家税务总局允许上市公司在进行企业所得税汇算清缴时，对研发费用支出进行加计扣除，其中对费用化研发支出在按规定据实扣除的基础上，按照本年度实际发生额的50%，从本年度应纳税所得额中扣除；形成无形资产的，按照无形资产成本的150%在税前摊销。无论是高科技技术认定还是所得税加计扣除，对研发费用支出的范围和项目均进行了详细的规定。
综上所述，我国相关政府部门对上市公司的研发投入均从不同角度出台了相关监管制度，起到了较好的鼓励创新的作用，也在一定程度上规范了上市公司的会计核算和信息披露行为。
二、相关监管政策制定及实施过程中存在的主要问题
尽管财政部、证监会、证券交易所、国资委及国家税务总局均对上市公司研发投入出台了相关的监管政策，但从上市公司对研发费用的会计处理、应对考核及进行信息披露的实际情况来看，实际执行与政策监管期望出现了一定偏差。笔者认为，主要原因为存在相关政策制定不够完善以及可操作性不强等主要问题。
（一）研发支出会计核算相关规定的可操作性不强。如前所述，企业会计准则要求企业只有在满足五大条件情况下方可将开发支出转为无形资产，但是笔者认为五大条件过于笼统，缺乏可操作性，特别是研发费用资本化后预期为企业带来经济利益的可实现性缺乏基本的形式和数据支撑上的要求，完全依赖于企业财务人员的职业判断。一方面，企业财务人员能力有限，往往对技术缺乏充分的了解，同时对市场预期情况也缺乏足够的预判能力，这就导致了企业研发费用资本化的合理性和资本化确认金额的准确性难以得到保证；另一方面，企业财务人员即使具备足够的专业知识，正是由于存在上述缺陷，也可能主观上故意利用上述缺陷进行盈余管理，人为调节利润。
任何研发项目均需要经历从立项、预研到研发费用资本化的过程，也就是说研发项目从费用化到资本化需要经历两个不同阶段转换的过程。目前会计准则及指南对两个阶段转换所需准备的基本材料、立手续及评审过程缺乏具备可操作性的指导性意见。研发费用资本化比较普遍的上市公司所属的行业包括电子信息技术、生物与新医药技术、航空航天技术、新材料技术、新能源及节能技术、资源与环境技术等多个领域，不同领域和行业之间项目研发特点差异较大。以笔者所在的单位为例，从事的业务涵盖了电子信息技术、航空航天技术和资源与环境技术等多个新兴领域，研发项目周期呈现显著差异。这也导致了企业对研发支出费用化和资本化的划分比较随意，为人为调节利润留下了比较大的空间。
从研发费用资本化可以列支的项目情况来看，财政部、科技部及国税总局对可列支的项目也进行了较为明确的规定，但是各个项目支出占比的合理性也基本依靠财务人员的判断。笔者认为主要在于以下两个方面：一是将日常经营支出与研发项目混淆，将应计入当期损益的支出进行资本化；二是扩大试验费和制造费等支出的比例，特别是大量通过外协合同将本属于日常经营的支出进行资本化。
（二）研发支出相关指标的考核存在人为可调节性，且不同年份间波动较大。国资委对中央企业引入EVA指标进行考核已近十年的时间，特别是在计算EVA时允许对研发支出进行调整，客观上起到了引导中央企业加大研发投入、提高核心竞争力的作用。国有控股的上市公司作为中央企业的一部分，自然也不例外。目前国资委对研发支出进行调整时，除费用化的部分直接调整外，对资本化的部分在开发支出转为无形资产的当年进行全部调整，笔者认为这一做法值得商榷。一方面，企业会计准则关于研发项目达到确认无形资产的条件缺乏可操作性，存在人为调节的空间；另一方面，研发项目在成功前周期往往较长，符合资产确认条件后的收益期也往往持续5―10年，在开发支出转为无形资产的当年对结转无形资产的金额全部进行调整，会导致结转当年与其他年份间EVA指标出现大幅波动，不同年份间缺乏可比性。
（三）研发费用资本化财务信息与非财务信息披露的内容有待进一步完善
阳光是最好的催化剂。上市公司通过完善财务信息披露和非财务信息披露，有利于监管机构和外部投资者全面了解项目进展情况，也有利于信息使用者对不同公司进行比较和判断。由于上述研发费用资本化会计核算存在较大的局限性，存在人为调节的可能，更应当通过改善信息披露，增强企业研发项目的透明度。证监会和交易所近年来不断加强了对研发支出信息披露的监管，如研发支出需按照项目披露年初、本年变动和年末金额情况，但是披露内容仍不够具体。特别是研发项目往往比较专业，单从名称上很难进行直观判断，财务信息披露缺乏如研发项目预算、项目研发进度、费用化及资本化所占比重等内容，对研发项目转为无形资产后缺乏对原预期收益与实际收益的对比，导致信息使用者难以通过预算与实际对比，以及外部不同企业间横向对比，从而对资本化的合理性进行有效判断。另外，除财务信息披露外，非财务信息披露较为缺乏，如重点研发项目技术上的先进性、该项研究所具有的优势与面临的风险等。
三、相关政策建议
（一）进一步完善会计准则有关研发费用资本化的操作指南。如前所述，现有的企业会计准则对研发费用资本化的规定缺乏可操作性，建议进一步完善会计准则有关研发费用资本化的操作指南。如明确要求企业制定研发费用资本化内部管理制度，明确立项和审批流程。特别是对于从研究阶段转为开发阶段，要求必须形成研究阶段完成情况报告及开发阶段立项报告，详细分析研究阶段预算执行情况、形成成果、开发阶段预算及可行性分析，并将全套相关文件作为支撑材料备案以备查。另外，对于开发费用入账的凭证和手续的合法性，也要严格地加以控制。
（二）强化会计师事务所及签字注册会计师的责任。 研发项目本身具有较大的不确定性，需要一定的职业判断，这就为研发支出的会计处理带来了较大的难度。为了防止人为调节报表情况的发生，需要强化会计师事务所及签字注册会计师的责任。注册会计师在审计过程中，需要充分取得企业的相关证明材料，并通过不同材料间以及不同企业间的比较，确认相关财务处理的真实性和准确性。
（三）完善与研发费用资本化相关财务指标的考核。在EVA计算中关于研发费用资本化的调整可能导致人为可调节性以及不同年份间的大幅波动，建议对研发费用资本化进行调整时，按照每年摊销金额进行调整，减小人为调节因素的影响及不同年份间的不平衡。
（四）完善研发费用资本化财务信息与非财务信息披露。建议对研发项目的财务信息披露增加单个项目预算金额、预算执行进度、费用化及Y本化占比等信息，对形成无形资产的，建议披露实现收入情况及与预期情况对比。同时，建议引导和加强非财务信息披露，特别是重点研发项目所采用技术的先进性以及对于研发时间的估计等，对项目研发已经取得的阶段性成果以及企业进行该项研究所具有的优势与面临的风险进行披露，使得报表使用者对于上市公司正在开展的研发活动相关的财务信息以及非财务信息有全面的了解，从而对上市公司的研发项目形成有效监督。J
由于戈达尔玩失踪，《好莱坞记者报》引用美国电影艺术与科学学院常务理事布鲁斯的说法，推测他可能不会出现在11月举行的颁奖晚宴上，而这在奥斯卡终身成就奖的历史上是非常少见的。“我们尝试通过电话、传真、电邮等方式联系了他的很多朋友及相关人士，还通过联邦快递发出了一封正武的邀请函，但我们仍然没有收到回信，不知道他是否会来领奖。”
不过，这个消息一点也不意外。作为法国新浪潮的代表人物，戈达尔一直厌恶追求票房的商业电影，反好莱坞情结已经根深蒂固。此外，戈达尔对获奖这类事情一直不上心，有人说是因为他讨厌长途飞行。
富家公子玩电影
戈达尔出生在一个富裕的家庭，但后来又突然与舒适的生活决裂他希望抛开充满诱惑的世界专心做电影。
对法国电影来说，戈达尔是一个传奇人物。这个自小就对电影有着狂热兴趣的绅士，把一生的光阴都献给了电影事业。
1930年12月3日，戈达尔出生干巴黎，他的父亲保罗是一名医生，母亲奥黛尔则是来自瑞士莫诺家族的大家闺秀。作为最显赫的家族之一，莫诺家族有众多的牧师、神学家、科学家和政治家，显赫的身份背后是巨大的家族财富。幼年时期，戈达尔随家人迁居到了日内瓦湖畔居住，并在10岁那年取得了瑞士国籍。
田园诗般的舒适生活成为了戈达尔童年的记忆，随后他进入瑞士尼翁学校学习，1949年回到巴黎入读公立罗默中学，一年后考入索邦大学(巴黎大学的前身)学习人类学，但这显然并非他的爱好――从高中开始，他就迷恋电影，在大学期间，经常出入巴黎拉丁区的电影院。在此期间，他结识了里维特和罗麦尔(后来也是新浪潮电影大师)，并在1950年和他们一起创办了电影杂志《La Gazette du Cinema》，一共出版了5期。这段时间，他整天泡在电影资料馆，观看和研究了大量的影片，积累了深厚的电影素养。
1951年，戈达尔突然和家族断绝了关系，开始自谋生计。他用两年时间完成了环球旅行，然后回到瑞士做一名普通的建筑工人，这段经历在他拍摄的短片《混凝土效果》中有体现。有人怀疑，戈达尔决定自立是因为他的父母不支持他拍电影，其实并非如此，在晚年接受采访时他说，只有这样做才能让自己脱离充满溺爱和诱惑的世界。可以看出，当时的他已经做好了当“斗士”的准备。
从1955到1957年，戈达尔在日内瓦拍摄了一些实验性质的短片，并不时出现在好友们的电影镜头中。为了养活自己，他给《艺术》杂志撰写影评。谁也没有想到，几年之后，这个埋头苦干的小伙子可以成为一场风靡全球的电影运动的领头羊。法国电影的领头羊
以戈达尔为代表的法国电影新浪潮，成为世界电影史上的伟大运动但他本人却对赞誉之词没有什么感觉。
戈达尔有一句名言，“我不写剧本，所谓的剧本其实就是书写的电影，好让出钱的后台老板能够根据写好的剧本去揣摩未来电影的面貌。”这话听起来相当狂傲，尽管他谦虚地表示这么做是因为自己不会写剧本(其实他会)，但他的确有资本这么说，因为让他一举成名的《精疲力尽》就是这么拍下来的。
1960年的《精疲力尽》是戈达尔拍摄的第一部故事片，也是他最知名的一部作品。电影在拍摄的时候没有脚本，戈达尔常常连夜突击对白，并在排练中进行修改。该片男主角贝尔蒙多曾经说过，导演拍起戏来简直像不要命一样。在这部电影里，戈达尔用照片底片取代了胶片，采用生硬且无规则可循的剪接，叙事凌乱不堪，把整个剧组的人都折腾得“精疲力尽”，但他这种即兴式的拍摄风格却在圈内引起巨大反响。《精疲力尽》和特吕弗的《四百击》被视为“新浪潮”电影的代表作。
《精疲力尽》一炮打响之后，戈达尔并没有停止前进的脚步，整个60年代是他的高产期，他拍摄了《小兵》、《蔑视》、《美国制造》、《卡宾》、《狂人皮埃洛》等等，但在1967年拍摄《中国姑娘》，特别是1968年法国“五月风暴”之后，戈达尔的思想发生了重大转变。这一年，戛纳电影节在他和特吕弗等导演的强烈抗议下草草闭幕，他还组织了“维尔托夫小组”，声称信奉前苏联早期“电影眼”创始人维尔托夫的理论，要用影片作为无产阶级革命的武器，“不是拍一部政治电影，而是带着政治性地去拍电影。”于是，《真理》、《东风》、《意大利的斗争》、《直至胜利》以及《一切顺利》这类影片成为他该时期的主旋律。
1971年6月，戈达尔遭遇了一场非常严重的车祸，几乎丧命，伤愈后移居瑞士。由于政治和艺术上的分歧，他和老朋友特吕弗决裂，直到1980年才回法国拍片。1983年，凭借《芳名卡门》，他斩获了威尼斯电影节的金狮奖。作为一名“斗士”，戈达尔此时已近花甲之年，但他仍然继续前进，《李尔王》、《新浪潮》、《永远的莫扎特》、《爱的赞歌》等作品依旧惊喜不断。值得玩味的是，和这次对奥斯卡的态度一样，2007年欧洲电影奖将终身成就奖授予戈达尔，他也不买账，“我还很年轻，还要继续拍电影，这个终身成就奖我还不够格”。
混乱的爱情和人际关系
和他无视章法的电影创作思路一样，戈达尔在对女人和朋友的问题上，也有些凌乱。
每一个大师背后都有一个缪斯女神，站在戈达尔身后的是他的前妻安娜・卡里娜。两人相遇时的1959年，戈达尔还没有成名，安娜也只是个不知名的广告模特。安娜在―个香皂广告里的回眸一笑，让戈达尔魂牵梦萦，他费尽心思找到安娜的联系方式，邀请她出演自己的成名作《精疲力尽》。
由于电影中有一些镜头，安娜拒绝出演，但戈达尔并没有放弃，他又邀请安娜出演《小兵》。第一次合作两人就奠定了恋爱基础，并于1961年结为“新浪潮夫妻”，遗憾的是，1968年，安娜的流产摧毁了两人的婚姻。在《女人就是女人》里，戈达尔用感伤的笔触写道：“他爱着她，她也爱着他，他们之间的问题在于他们认为这爱可以天长地久。”而第二任妻子维亚泽姆斯基，则是通过布列松的电影而被戈达尔注意到，后来成为他的学生、妻子，只是这段婚姻也只维持了10年。
之后我们又去爬太阳山。我本以为太阳山不高，蛮好爬。谁晓得，那个累啊……我满脚都打的泡，腿都快断了，感觉那个躯体已不是我的了。长这么大第一次感觉这么累额……我终于体会到精疲力尽是什么感觉了……
虽说累，可过程真的很快乐。当我从那四座无名小山里出来时，我心里充满了成就感：我们多么勇敢啊！平日里娇生惯养的我们居然从荆棘从中出来了！先前的害怕全部烟消云散了，取而代之的是满心的欢喜……
盘旋的上山公路一眼都望不到尽头，我们吃着东西一路往上爬，爬到一半已是精疲力尽了，可既然来了，就得坚持到底，不是吗？我们将疲劳抛到脑后，继续往上爬……就像体育老师说的，当人累到极点了，等过了那个极限，就不会感觉累了。我真的体会到了。走到一半的时候我真的好累好累，可快到山顶的时候，我感觉我的疲倦都消失了，我的脚仿佛已没知觉，只是在机械的运动而已……
到了山顶，向下俯瞰，白色的雾气缭绕在树木之上，朦朦胧胧的，真漂亮！真的有“会当凌绝顶，一览众山小”的感觉……
别人都说“下山容易上山难”，可我怎么感觉下山要难些呢？我都不记得我是怎么下来的了。只知道每走一步脚就钻心的疼。也许我真的锻炼太少了。
2010年5月1日 星期六 晴
今天是“五一”劳动节，爸爸妈妈和我一起用劳动来纪念这个日子。首先，我们开始分工：我擦桌子、爸爸拖地、妈妈洗衣服。分完工我们就开始热火朝天地忙起来。最后，我们都精疲力尽了但看到家里非常干净、整洁，我们都很开心，爸爸还奖励我2元钱买冰棒。劳动真是件快乐的事！
南昌新建县实验小学一年级8班：陈仁川