循证医学精选(九篇)

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第1篇：循证医学范文

探讨一种基于医院循证医学小组信息服务的循证医学实践模式，以满足医务工作者对循证医学信息服务日益增长的需要，对于医院医疗质量的提高和医师诊疗水平的提升有促进作用。

［关键词］

循证医学小组;信息服务;实践模式

循证医学是20世纪新兴医学的分支学科，对促进临床医学科学发展有着重要的价值，被认为是为每位患者做出最佳诊疗决策的一种医疗模式［1］，其实质是利用循证医学方法对临床研究后发表的大量论文和数据进行归纳总结，为疾病的治疗找出最佳证据，从而帮助医师进行临床决策［2－3］。循证医学价值的实现过程是运用临床流行病学和统计学的原理和方法，检索、阅读和评价相关的医学文献，科学地寻找能有效解决临床问题的最新科学研究成果，并将成果用于作为临床诊断和治疗决策，从而科学地指导临床实践。将循证医学应用于临床不仅使患者获得最科学、合理和有效的治疗，也会有助于提高医师自学效果和诊疗水平，培养出更加优秀的医师［4－5］。

1传统循证医学实践存在的问题

循证医学必须通过医学工作者的循证实践才能实现，这就意味着医师需要敏感地发现问题并根据问题检索资料和评估文献，得到现有最好的证据并应用于临床实践，这也是早期循证医学的重点任务。经过20多年的实践证明，依靠医学实践者自己检索文献、获取证据的方式在循证医学实践中存在诸多问题，并不是实现循证医学最有效的方法［6］。①随着网络化、数字化技术的不断发展，循证医学信息资源越来越丰富，同时新的诊疗方法和药物制剂研究文献也层出不穷，医学文献出版量每天达到8000篇［7］，但文献质量存在良莠不齐、驳杂分散的问题［8－9］，由于检索平台和模式也不尽相同，这就使得在浩如烟海的文献信息中筛选出最恰当和最优质的证据成为循证医学实践要解决的核心问题之一。②作为主要循证医学实践者的医院医务人员，其首要任务是将有限的时间和精力放在医学实践，而不是放在收集、整理和评估文献。有调查显示，大部分医疗实践者更希望由专业的循证医学评价人员或者高职业素质的图书馆情报人员进行证据检索和评价工作［10］。③循证医学实践者大多没有足够的时间检索文献［11］，并且缺乏各种平台和检索方法技巧，无法收集和选择循证医学信息资源［12］，甚至无法找到循证医学资源的出处。这种矛盾必然导致现行医学模式仍然停留在经验医学的状态，严重阻碍临床实践向循证医学模式过渡的进程。

2循证医学教育及实践在国内外差异

欧美医学生培养体系是精英式教育［13］，需要经过11年甚至更长的学制，经过严格的实习和资格考试才能够成为具有处方权主治医师［14］。在长学制的精英式教育中，医学生需要规范地学习流行病学、统计学、文献检索和循证医学方面的知识［15］，以便掌握搜索、评价医学文献的技能，为未来的临床循证决策打下良好的知识和技能储备。由于欧美就医大多实行预约制［16］，临床医师每周就诊量相对较少，所以除了诊疗工作，医师有相对充裕的时间针对临床问题进行循证医学研究，以发现解决临床诊疗问题的方法。在我国，医学生在经过5年的本科学制、3年的硕士学制和3年的博士学制学习后，工作一年后，如通过临床医师资格考试，就可以进行临床诊疗。我国医学教育中的大多数的情况是，文献检索是选修课，流行病学和统计学虽然是必修课，但是学时都比较短［17］，循证医学课程也是在21世纪后才逐渐开设［18］。这些情况使得本科学历的医师很难具备循证技巧用于临床决策诊疗，所以当面对临床问题时，常常向专家咨询后做出决策。硕士和博士学历的医师虽然因更深入的学习和研究，掌握更多的科研思维和技巧，由于我国高级别医院的门诊量大和工作量繁重的原因，高学历医师没有时间查阅文献，常常根据经验或者向上级医师、专家或者导师咨询后进行决策［19］(表1)。

3基于医学图书馆循证医学信息服务模式的局限性

医学院校的图书馆有着丰富的数据库资源和网络资源，是获取现代医学信息的主要场所［20］。同时，循证医学证据收集与传统的医学检索相比，不仅需要较高的检索方法和技巧，并涉及图书情报方面的技术，而医学图书馆员具有图书情报专业的优势和长期工作积累丰富的检索经验，所以图书馆为循证医学服务的模式得到很多专家学者的支持［21－23］。循证医学实践服务过程需要具有临床医学、流行病学、统计学和检索方面的知识的人员共同参与完成。而图书馆情报人员在知识背景、检索和评价专业技能、外语水平和循证医学资源等方面还存在局限性，特别是缺乏临床医学、流行病学和统计学的背景［21］。循证医学实践要求图书馆员积极参与到医疗活动中，提供切实可行服务。要成为合格的服务医学实践的临床医学图书馆员，不仅要为临床医师提供高质量的证据信息，还要参与查房、病历讨论，帮助临床医师妥善解决问题，更要针对医师的信息服务要求，主动提供咨询服务，以满足临床医师应用最新证据进行治疗决策和管理决策的需要。显然，图书馆循证医学信息服务模式尚不够完善，难以满足广大医务人员日益增长的循证医学信息服务需求。

4基于医院循证医学小组医学信息服务的模式的探讨

4．1医院循证医学小组的素质要求基于临床循证过程所涉及的专业领域，建议建立专业化的循证医学小组为临床提供信息服务，这个小组应具备以下要求。①有一定的临床医学背景，对循证医学理解更透彻;②扎实的流行病学、统计学知识，能对证据等级有充分的认识，能按照证据评价标准对医学证据进行科学的评价;③具有良好的文献检索基础，能对检索要求进行针对性的搜索。同时，循证医学小组要建立在医院，这样小组人员可以定期参加临床查房工作，依据临床实际诊疗情况进行科学的证据的评价，也便于小组人员及时与临床医师对循证过程进行商讨和调整。临床查房工作不仅有利于提高小组人员的临床知识水平，也有利于培养和提高医护人员的循证医学意识和思维。

4．2医院循证小组信息服务流程建立在医院的循证医学小组医学信息服务模式国内尚未见报道。将以往的循证医学信息服务模式流程与实际医院的临床工作相结合，提出基于医院循证医学小组的信息服务流程。①循证小组成员参加临床医师的定期查房工作，了解临床方面的知识，并主动提供最新的临床诊疗信息;②临床医师进行查房讨论，发现诊疗问题，循证小组人员参与查房讨论，便于后续提供高质量的证据提供服务，临床医师制定PICOS(PatientInterventionCon-trolOutcomeStudydesign)并提交给小组成员;③小组根据PICOS制定检索策略，依据“5s”证据等级金字塔［3］(系统、总结、摘要、综述、研究)，从上至下寻找最佳证据;④对检索证据结果进行筛选和评价;⑤如果没有公认的最佳证据，如临床指南、《临床证据》等，对原始研究证据进行定性或者定量分析，并形成初步总结;⑥与临床医师对总结进行商讨，形成最终书面报告;⑦临床医师依据循证报告，做出最终临床决策(图1)。

5循证医学服务的改进方面

5．1循证医学的全方位检索需要丰富的数据库资源［24］现在，只有医学院校图书馆拥有大量的医学信息资源［20］，而大多数医院图书馆经费有限，资源不是很充足［25］，限制循证医学证据的获取。此外现有的被动的服务模式已经难以满足循证医疗实践的需要。

5．2强化医务人员循证医学知识的普及医务人员需要有循证医学思维，以便有利于循证医学小组与临床医师对决策报告进行探讨，所以应采取多种多样的形式增加医务人员的循证意识，做到广泛宣传、全员培训、积极引导。建议可以通过系统规范的医院培训班向医师传授循证医学知识。

6总结

第2篇：循证医学范文

【关键词】 循证医学; 临床医疗模式; 个体化医学; 辨证论治

Abstract: In 21st century， clinical medicine moves toward a model of inpidualized health care. The development of the inpidualized model is based on the research findings of human genomics project including genotype and single nucleotide polymorphisms (SNPs)， as well as the new health care model， that is， biologicalpsychologicalsocialenvironmentalspiritual. It reflects the idea of patientcentered care， and corresponds to the traditional practice of Chinese medicine， which addressed the inpidualized therapy on the basis of symptom pattern differentiation. However， the era of evidencebased medicine affords new meanings of inpidualized health care and promotes the research on the practice. The practice based on evidence would happen upon the integration of external research evidence， the expertise and experience of practitioners， and the value and preference of patients， so the decision of health care will be conscientious， explicit and judicious. This assay describes the meanings of inpidualized health care in different medical contexts， the characteristics of inpidualized practice in Chinese medicine， and proposals for further research in practice.

Keywords: evidencebased medicine; clinical practice patterns; inpidualized medicine; syndrome differentiation treatment

世界卫生组织（WHO）指出21世纪的医学将从疾病医学向健康医学发展，从群体治疗向个体治疗发展。个体化医疗的模式，反映了医疗卫生领域学科发展的前沿，在未来医学发展中具有举足轻重的作用。个体化医疗也是传统中医诊疗实践的基本方法。

1 中西医两种医疗体系下个体化医疗的含义

中西医两种不同的医疗体系对个体化医疗的理解不同。西方医学中，个体化医疗的概念最早于20世纪70年代提出，相继出现了个体化医学（inpidualized medicine）、个体化治疗（inpidualized treatment）、个体化医疗（inpidualized care）、个体化医疗保健（inpidualized health care）和客户订制治疗（tailormade medicine）。20世纪90年代末期，西方医学领域再次提出了个性化医疗（personalized medicine）的概念，首先是针对肿瘤的靶向治疗。其始动因素是由美、英、日、法、德和中国参与的人类基因组计划，个体基因遗传特征与临床疾病表型紧密相联，尤其是单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphisms， SNPs）的发现对预测个体对药物的反应发挥重要作用［1， 2］；为疾病个体化诊疗提供了科学基础，由此也产生了所谓的转化医学（translational medicine），即从实验室（试管）过渡到床旁实践。目前个体化医疗在临床的实际应用领域主要有肿瘤、糖尿病和高血压管理［35］。

许多发达国家相继启动了国家级的个体化医疗项目，如日本在2003年启动了个体化医疗计划（personalized medicine project），启动相关计划的国家还有美国、英国、瑞典等。西方的个体化医疗计划的主要研究内容包括建立高质量的生物资源（如疾病易感基因）数据库（Biological Bank）和临床信息数据库。在重大疾病个体化诊疗中的目标旨在发现疾病易感基因和各种药物敏感基因；鉴定特定的分子靶，研发新药或老药新用，提出新的诊疗方案；鉴定可用于预测个体化医疗的重要遗传信息；研究基因环境相互作用，并将之用于疾病的预防；提高药物疗效，减低药物副作用［2］。应当充分认识到这些努力仍然处于探索阶段，距离广泛的临床运用尚有相当的距离，因为对人类基因序列的研究尚处于结构的解读，而从结构到功能的表达是一个更为复杂的问题，现代诸多疾病是多基因疾病（如2型糖尿病），单靠基因分型是难以预测其发生和发展的。

另一个始动因素为医疗模式的转变，从生物医学模式向生物心理社会环境模式转变，强调人的个性属性、社会属性和人与环境的相互作用。个体的差异决定了诊疗的个体化和个性化。个体差异体现在生物学（基因遗传特征、代谢、生理）差异和个性、心理、价值观差异。根据人体基因分型，人们可以进行更具有针对性的靶向治疗（如肿瘤的个体化治疗）。而根据人的心理和气质特征，自古以来就有分类，如古希腊著名医生希波克拉底就提出了4种体液的气质学说，把气质分为多血质、胆汁质、黏液质和抑郁质。中医把人的体质分为9种类型：平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、瘀血质、痰湿质、湿热质、气郁质、特禀质［6］。

中医临床实践是最典型的个体化医疗，已有上千年的历史。整体观和辨证论治是中医的精髓。个体化诊疗是基于规范基础上的个体化实践，如《内经》因时、因地、因人制宜的个体化诊疗特点，《伤寒论》每个方证中都有其反映个体化诊疗特点的主证［7］，这些主证反映了适合某一方剂治疗的证候中最具有特征性的症状，具有重要的辨证价值。中医天人相应整体观，重视人的禀赋、体质、七情以及社会环境、自然环境对人体健康与疾病的影响。

然而，近些年来，综合性中医医疗机构中的个体化诊疗实践存在一定不足。首先是废医存药现象，比如按照《中药新药临床研究指导原则》开发的中药新药难以反映中医临床实践的特点；其次，中医与针灸治疗分离，如大型综合医院将中医与针灸分设为两个不同的科室；再次，在中西医结合医疗过程中逐渐丧失了中医的自身特点，辨证论治的实践已不再受重视。因此，如何在现代医疗体系中实现传统中医的个体化诊疗，是当前中医面临的一个不可忽视的问题。

2 循证医学与个体化诊疗的关系

循证医学与个体化医疗的关系是宏观与微观，群体证据与个体应用的关系，两者实际上是相一致的。循证医学强调临床实践应基于科学证据，促进证据使用的全球化，促进经验实践向循证实践转化，并将有效治疗推广运用，使更多患者受益；同时也强调，医疗决策应当本土化，即应用证据时应结合患者的具体情况做出明智、合理的个体化诊疗决策。从经典的循证医学定义可见，人们在做出决策时，需要慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合临床医生个人专业技能和临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施［8］。可见，证据本身并不是决策的唯一依据，而且，在使用证据时并不是死板教条、生搬硬套，而是要谨慎、准确而明智地使用，这就充分表明需要考虑患者的特征和实际情况。

临床流行病学用于临床研究证据的产生，包括设计、测量与评价，而循证医学则是介于证据与实践之间的桥梁，力求将证据应用于临床实践，影响个体的诊疗决策和政府的医疗卫生决策。循证医学与个体化医疗理念相通，目标相同，相辅相成，互为补充。例如，基于群体大样本证据的高血压治疗药物，在具体应用时需要进行调适以找到最佳的治疗药物和剂量［4］，糖尿病的降糖治疗和肿瘤的化疗也一样，是基于证据基础之上的个体化治疗。缺乏证据的个体化治疗又回到了传统的经验医学模式，而只强调证据不考虑患者具体情况的医学则不是循证医学。

应当指出，循证医学的证据并不仅仅限于临床研究证据，还包括基础研究，如基因分型和SNPs分析能够发现个体对药物治疗的敏感性，进而决定药物治疗的效果和毒副反应［9］，目前在肿瘤靶向药物治疗中已经得到初步应用［10］。

3 中医辨证论治的内涵与外延

中医学诊疗最具特色、最能体现个体化治疗的就是辨证论治，其中辨证的过程就是审证、查因、明性、定位的过程，而论治则是权衡利弊、选择标本、遣方用药的过程［11］。循证医学应用于中医个体化辨证论治研究，可以使证的内涵与外延得到新的解释，包括表象的、疾病的、心理的、精神的、环境的、社会的、经济的因素，而辨证的过程需要体现中医理论并综合上述因素，论治的过程需要考虑临床科研证据，体现干预的动态时空和人文关怀。当然，中医并非完全是个体化的，中医也重视群体诊疗，例如《伤寒论》中的方证对应即是在长期医疗实践中总结出来的规律的基础上提出，比如具有解表散寒功能的小青龙汤主治哮喘中的寒哮证。

拓展中医证的内涵和外延，就不会造成无证可辨的情况。根据人体病因、病机和功能状态的不同，将辨病、辨证、辨体相结合使用。在亚健康状态，可以通过辨体调理进行未病先防。此外，证的研究也可以与现代生物医学研究相结合，寻找某证的生物特征标记物，为证的客观化研究提供科学证据。

4 循证医学在中医个体化诊疗实践中的作用

循证医学在个体化诊疗实践中可以发挥以下几方面的作用：（1）促使经验实践向循证实践转化；（2）提升中医辨证论治的科学内涵；（3）创建体现中医特色的实践模式——整体医疗联合人文关怀；（4）促进中医临床疗效评价客观化；（5）制定中医优势病种临床诊疗指南；（6）采用整合医疗的模式，以病人为中心，针对患病的人，从心理、行为、饮食、锻炼、药物、针灸等方面进行综合调理，结合研究的证据，制定综合医疗保健方案，做出合理、有效的知情决策［12］。

从当代人体健康管理的角度，中医可以在治未病领域充分发挥其作用。这其中有两层含义。一是未病先防：大多数疾病是可以预防的，如70%的肿瘤是可预防的。从国家医疗卫生资源的有效利用来说，投入疾病预防所获得的投入产出比最高。因此，近年出现了健康风险评估和健康管理的概念，就是从个体水平对健康风险进行判断和干预。中医药可以通过体质辨识，干预亚健康，达到促进健康、预防疾病的目的。二是已病防变：通过辨证论治，提高患者的生活质量，治疗疾病，促进疾病康复。

个体化医疗将改变医生和患者的角色，要求医疗服务从疾病治疗向医疗健康管理转变，包括筛查、早期治疗和预防。医生需要学会使用电子医疗记录信息和决策支持系统；医疗体系要求政府部门、制药业、生物技术、诊断技术、信息技术、医疗服务行业、患者组织、企业、学术机构等进行整合，建立创新的个体化医疗体系［13］。

5 循证医学在中医个体化诊疗研究中的作用

促进个体化诊疗的研究，可以从以下几方面着手：（1）建立结构化的电子病例系统，实现个体化诊疗信息获取；（2）研究患病人群的证候分类系统、亚健康人群的体质辨识系统及分类诊断标准；（3）选择中医具有优势的病种开展辨证论治疗效评价研究；（4）制定循证的临床实践指南。

对于中医的疗效评价应当从不同的角度分别进行。首先应当加强中医医疗卫生服务研究，对疗法的评价优先于对一方一药的评价。中医个体化诊疗的疗效评价离不开循证医学的方法，其研究的思路应当从日常医疗的个案开始，通过对个案信息的收集、观察，通过回顾性病例对照研究、前瞻性队列研究和非随机的临床试验，直到实用型随机对照临床试验，在实施随机对照试验之前，观察性研究的结局评价十分重要。个体化诊疗效果的评价是基于个体基础上的评价，但要形成可推广的证据，基于群体的评价方法必不可少。单纯采用生物医学模式，从假说开始，或进行从Ⅰ期临床试验到Ⅲ期甚至Ⅳ期临床试验的模式似乎不适用于中医的个体化诊疗疗效评价，应当从实践的诊疗活动开始，然后采用前瞻性队列研究或实用型随机对照试验进行基于疗法的评价，最终才是基于复杂干预各构成要素的组分评价，即安慰剂对照的双盲随机对照试验。此外，可以在群体水平上从医疗卫生服务层次对健康进行监测、干预和随访评价。评价干预疗效的层次应当在个体水平之上，形成群体水平的证据。

引入社会学领域的定性研究方法也十分重要。通过定性研究中的参与观察法已经发现，中医辨证论治的过程是动态的，集中于功能状态评估和复杂性干预，其构成要素包括把握疾病的衍生和发展（辨证），是心理、饮食、锻炼、生活方式、药物、非药物的综合干预（论治）。中医历来重视养生调护，因此应当把疾病预防作为优先研究的领域。

个体化疗效评价要有创新的研究思路，采用多学科交叉的方法，比如临床流行病学、循证医学、医学统计学、社会学、心理学的方法；此外，系统生物学方法（基因组学、代谢组学、药理学、蛋白质组学的方法）可能也有助于中医体质类型和证候类型的分类，解释个体对于治疗效果应答的差异，以及对药物不良反应的差异。

参考文献

1 Subbiah MT. Nutrigenetics and nutraceuticals: the next wave riding on personalized medicine. Transl Res. 2007; 149(2): 5561.

2 Giacomini KM， Krauss RM， Roden DM， Eichelbaum M， Hayden MR， Nakamura Y. When good drugs go bad. Nature. 2007; 446(7139): 975977.

3 Hou MP， Qu HQ， Xiao ZR. Healthy accelerating pattern for inpidualized application of diabetes medical nutrient treatment. Zhongguo Lin Chuang Kang Fu. 2005; 9(39): 1719. Chinese with abstract in English.

侯梅萍， 曲惠卿， 肖筑蓉. 糖尿病医学营养治疗个体化应用的健康促进模式. 中国临床康复. 2005; 9(39): 1719.

4 Li YJ， Zhou XL， Xing YY. Neglecting the argument about the principal therapy， focusing on the personality therapy for hypertension: comprehension for the updated European guide for hypertension therapy. Yi Xue Yu Zhe Xue. 2008; 29(1): 2729. Chinese with abstract in English.

栗印军， 周晓龙， 邢芸芸. 抛开一线治疗的争论， 采取个体化的降压治疗——解读最新欧洲高血压治疗指南. 医学与哲学. 2008; 29(1): 2729.

5 Zhong H. The overtreatment of malignant tumor and its countermeasures. Zhongguo Yi Xue Lun Li Xue. 2007; 20(1): 107108. Chinese with abstract in English.

钟华. 恶性肿瘤的过度治疗与避免. 中国医学伦理学. 2007; 20(1): 107108.

6 Wang Q. Classification and diagnosis basis of nine basic constitutions in Chinese medicine. Beijing Zhong Yi Yao Da Xue Xue Bao. 2005; 28(4): 18. Chinese with abstract in English.

王琦. 9种基本中医体质类型的分类及其诊断表述依据. 北京中医药大学学报. 2005; 28(4): 18.

7 Miao Y， Xu H， Gao Z. Study of inpidualized treatment according to compatibility rule in Shanhan Lun. Beijing Zhong Yi. 2005; 24(2): 8990. Chinese.

苗阳， 徐浩， 高铸. 从《伤寒论》辨证组方看个体化诊疗. 北京中医. 2005; 24(2): 8990.

8 Sackett DL， Richardson WS， Rosenburg W. Evidencebased medicine. New York: Churchill Livingstone. 1997: 150.

9 Sioud M， Melien O. Treatment options and inpidualized medicine. Methods Mol Biol. 2007; 361: 327340.

10 Kaklamani V. A genetic signature can predict prognosis and response to therapy in breast cancer: Oncotype DX. Epert Rev Mol Diagn. 2006; 6(6): 803809.

11 Luo YF， Sun YH. On the development of syndrome in traditional Chinese medicine. Zhong Yi Yao Xin Xi. 2005; 22(6): 34. Chinese.

骆云丰， 孙月华. 浅谈中医“证”的发展. 中医药信息. 2005; 22(6): 34.

12 Cai DY. Basis for modern study of inpidualized medicine in traditional Chinese medicine. Zhongguo Zhong Yi Ji Chu Yi Xue Za Zhi. 2006; 12(2): 143144. Chinese.

第3篇：循证医学范文

在国家加强支持中医中药的新形势下，中药饮片的使用大幅增加，保证中药饮片质量的压力也随之增大，如何培养合格的验收入库中药师是当今的难题，一方面中药验收入库面临新知识新技术的挑战，中药入库迫切需要经验丰富的中药师，一方面中药师培养较慢，中药师的知识和经验传授方式滞后，学生自主学习的积极性不足。如何在新形势下引入新的思维方式进行药库带教是目前迫切需要解决的问题。循证医学(evidence-basedmedicine，EBM)意为“遵循证据的医学”，循证医学是指遵循科学依据的医学，它将最佳医学研究成果(证据)用于临床，对患者进行科学诊疗决策的一门学科［1］。笔者在传统的中药带教方面引入循证医学思维进行带教，取得了一定的效果。

1传统中药带教方式

目前，药库的高资历药师经长期积累，充分利用眼观、鼻闻、口尝、手感和耳听以鉴别药材，在实践中不断丰富起来，并以传统的带教方式传授给学生:

1．1自由跟带方式

自由跟带方式是目前普遍的带教方式，主要是在保证药库日常工作正常进行的前提下，采取让学生自行到中药格斗中认药，引导学生在认药过程中熟悉中药饮片的性状鉴别。这种方式学习不够系统，内容不够全面。

1．2集中讲解式

集中讲解式主要由带教老师按实习安排事先准备好实习内容，再将所有实习的学生集中起来以授课的形式讲解。这种带教方式由于需要组织较多的人员和占用一定的时间，安排讲解的次数和时间有限，学生对知识接受有限。传统的带教主要为师承方式，能够有效地继承经验，但也有效率较低、学生积极性不高、信息更新慢等不足，在信息爆炸式增长的新形势下必须改革，如何发挥学生的积极性，在有限的带教时间内取得更好的效果，是现阶段药库带教所面临的问题。

2循证医学带教方式

2．1循证医学的思维方式

循证医学的核心思想是:以客观研究结果为依据，即在个人临床经验的基础上，从日新月异的医学科学的发展中获取最新、论据强度最高的证据，以不断提高临床诊疗水平［2］。循证医学实践的过程，主要包括5个步骤:①把所需要的信息转化为一个可回答的问题;②查找可以回答这一问题的最佳证据;③严格评估证据真实性和推广应用性;④把严格评价的结果与临床经验、病人的生物学特点、价值观和个体情况相结合，应用于解决实际问题;⑤评价执行①到④过程的效果和效率，并尽力去改善它们以便今后更好地应用。在现阶段，借助循证医学的思维方式带教可以克服传统带教中信息更新慢、学生积极性不高等不足。

2．2在传统带教方式引入循证医学思维方式探索

在充分应用传统的带教方式基础上，尝试运用循证医学思维方法进行实习带教。在传统带教中运用循证医学的观念进行教学，需要做到以下几方面:①树立循证医学观念:循证医学的教育模式与传统医学教育不同，它的核心内容是大量查找文献，这必须依托于网络信息化工具，也是现代学生所擅长和乐于接受的手段。②训练循证医学思维方式:实习学生通过传统的自由分散式学习后，教师根据学生的专业和兴趣提出一个问题，让学生学会充分利用图书馆的药学图书资源和互联网上的药学文献资源，根据所提的问题，制定可行的检索策略，搜索众多的数据库，收集大量的研究证据，再评价这些证据的作用，并解决实际问题。③循证医学思维方式要与传统的带教方式相结合:传统带教方式在培养中药师方面有较好的经验，引入循证医学思维方式是对传统的有效补充，其目的重在能力培养，即教会实习学生如何学习，有助于激发实习学生的内在兴趣，培养他们科学的医学观及提出问题、分析问题、解决问题的能力，避免填鸭式的被动接受知识的旧模式，避免在脱离带教老师的监管后不知道如何继续学习，使他们由知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动者，从死学转变为巧学，从被动接受转变为主动求索，由获取知识转变为探究知识，从终结性教育转变为终身教育。

3讨论

第4篇：循证医学范文

关键词 循证医学 临床医生 医学信息

循证医学实践过程的一般步骤

循证医学的基本实践过程为[1]：针对具体病人提出需要解决的临床实践问题；根据具体问题检索文献搜集研究证据；严格评价证据，循证的核心思想是指临床医疗决策应建立在当前最佳科学研究成果的基础之上；将研究结果指导具体的临床实践，即应用证据为病人服务；自我评估，依据最佳证据制定的临床决策应用于临床后是否达到了预期效果应进行评估，并据此提出改进建议，重新提出问题，进入新一轮循证过程，最终达到提高临床学术水平和医疗质量的效果。实践循证医学各个步骤，都需要获得大量信息资料，需要不断了解EBM的发展动态，终身学习，作为合格医生的基本素质，如今已为广大医务工作者所认同。那么循征医学如何应用于临床呢？

实践循证医学的基本条件及资源来源

首先，要从亲自参与试验研究做起，这将有助于循证医学的开展及应用，而通过系统评价及荟萃分析对临床问题给出最佳决策方案，才是循证医学对于临床工作最有利的指导。国外把临床医生分为两个层次[2]，一个层次是直接参与临床试验研究的医生，他们或是独立或是作为研究团队成员开展临床试验研究，为进行那些涉及成千甚至上百万的大规模、多中心病例调查提供了方便和可能；另一层次是那些不愿亲自参加研究的临床医生，他们则可以通过操作电脑而与容纳大量临床研究证据的数据库相联系，上网查找有关问题的最新资料，从而更新他们的技术，所以EBM同样会影响到他们的工作状况。由此可见，未来的临床医生应当将循证思想渗透到临床工作的每个环节。

其次，临床医生一定要掌握循证医学证据的来源。①Cochrane协作网，网址为省略，旨在通过系统评价，提高医疗保健干预措施的效率,帮助人们制定遵循证据的医疗决策，目前已在全世界13个国家发展成立了14个中心[3]，通过协作网可以免费查询和浏览Cochrane Library的系统评价摘要。Cochrane图书馆被认为是目前最全面的系统评价资料库[4],是循证医学最好的证据来源。②互联网上的Medline资源是医学界公认的最权威性生物医学资源数据库，也是从事EBM证据收集工作的重要途径。而它的免费网络版PubMed还提供了近百种医学期刊的全文检索。③DARE是由伦敦YORK大学的国立卫生服务系统的评价与传播中心(NHS-CRD)的医学专家和信息人员共同开发建立的。DARE中的记录覆盖了诊断、预防、康复、普查以及治疗等方面的内容。④临床证据(CE)是由英国医学杂志出版社主办，更新及时。CE包括了常见的重要的临床专题内容，其作者统计了本国内的会诊率、发病率和死亡率，并听取了全科医生和患者的意见。这些证据均经过严格的处理，保证其可靠性并与临床实践有关。

第三，临床医生要具有能够自如阅读和综合分析、评价外文文献的能力，只有这样才能有效地利用所找到的证据，为临床决策服务。

循证医学的最终目的在于系统地收集与当前临床题目切实相关的研究，系统地综合这些资料，通过解释论证以得出有意义的临床信息，从而帮助临床医生做出最佳决策。如果实现了循证医学的临床应用，临床治疗将会更高效，赔偿保险也将更合理，临床决策将有据可依。

参考文献

1 詹思延，主编.循证医学和循证保健.北京：北京医科大学出版社，2002:2-3

2 Schonfeld SE.J Calif Dent Assoc,2000,28(2):94-95

第5篇：循证医学范文

关键词：PBL；生物化学；循证医学

中图分类号：G642.4 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）31-0087-02

循证医学（Evidenced-based Medicine，EBM）是20世纪90年代初发展起来的一门新型交叉科学，是指慎重、准确和明智地应用当前所获得的最好的研究证据，便于指导临床实践[1]。以问题为中心的教学模式（Problem-based Learning，PBL），是指在学习过程中以设置问题为中心，最终围绕这一中心问题展开学习的过程，这一教学模式可以激发学生主动学习的兴趣，培养学生的创新性思维[2]。近年来，随着教育理念的更新，教育的主题思想是：老师要帮助学生学会学习，提高学生解决问题的能力。在这一新的形势下，循证医学思维方法和PBL教学法作为一种新的教学模式，终极目标是培养学生如何发现问题、分析问题、解决问题。在生物化学教学中，将这两种教学法联合应用，不仅可以培养学生独立思考问题的能力，还能够充分调动个体的求新和创新意识，进而提高生物化学的教学质量。因此，本人从提高生物化学的教学质量方面，近年来有意识地将EBM和PBL引入生物化学教学，结果提示这一方法可以有效地提高教学质量。

一、具体实施过程

1.研究对象。甘肃中医学院2012级预防医学本科生52人，随机分为5个讨论小组。

2.方法。采用PBL教学法的提问-讨论-总结三段式教学法，运用循证医学的手段和证据来研究和解决问题。（1）提出问题。选择合适的病例，对此提出有针对性的问题是循证医学应用的第一步，也是最关键的一步。在生物化学教学章节《物质代谢的调节与联系》中开篇之前，首先提出一系列与代谢相关的病例，并设置一系列问题，如，病例1：李××，男，61岁，家住天津市塘沽区。主诉：口渴多饮伴腰酸疲乏无力3年。患者既往体健，食欲好，工作能力强，身居要职，近3来出现口渴喜饮，食欲旺盛，腰膝酸软无力，周身疲乏，大便偏干。辅助化验检查：空腹血糖199mg/dl，餐后血糖232mg/dl，糖化血血红蛋白8.3%。针对病例1，设置下列问题：病人应该诊断为何种疾病？该病的病因、病机、治疗及预防措施各是什么？病例2：夏某，55岁，干部。患者无诱因于5年前出现手指、足趾关节肿痛，以夜间痛为甚，右手指关节僵硬破溃已2年。患者于5年前经常出差。频频饮酒，屡进膏粱厚味，兼之旅途劳顿，感受风寒，时感手指、足趾肿痛，因工作较忙，未曾介意。以后每于饮酒或劳累、受寒之后，即疼痛增剧，右手指关节及左足拇指内侧肿痛尤甚，以夜间痛为剧，即去医院就诊，以类风湿关节炎处理，曾服炎痛喜康、布洛芬等，疼痛有所缓解，时轻时重，未根治。2年前右手指近端破溃，流出白色脂膏，化验血尿酸高达918umol/L。针对病例2，设置下列问题：根据上述病例描述，该病人患有什么病？用生化的知识揭示其发病机理是什么？药物治疗的机理是什么？预防的措施是什么？病例3：郝某，男，48岁，干部。饮酒20余年，主诉：口苦、乏力、头昏、腹胀、胸闷、气短。血生化指标显示：ALT 29 U/L，ALT 29 U/L，r-GT 66 u/L，TC 4.67mmol/L，TG3.49 mmol/L；B超提示中度脂肪肝，脾大。针对上述病例设置下列问题：脂肪肝的发病机理是什么？如何治疗？如何预防？脂肪肝的危害是什么？病例4：患者女性，17岁，主诉恶心、发热2天，呕吐伴心悸1天。既往身体健康，近5年无任何医疗机构就诊史，无明确的心血管系统及消化道疾病史，最近2年患者出现多饮、多尿、多食等症状。其家族无遗传代谢疾病病史，生活环境及日常生活条件优良。尿常规检测结果：PH 5.0，GLu：56 mmol/L，KET 15 mmol/L，SG 1.02；动脉血气分析结果：PH

表1结果表明：（1）大多数学生课前对EBM的内涵、实施流程、教学模式、评估、教学优点、考核等方面认识度不够，了解很少，更别提在基础医学学习中的重要性的认识了；通过在PBL教学中巧妙应用循证医学思维模式，几乎每位同学对EBM有了全新而深刻的认识，有显著性差异（经卡方检验，P

二、讨论

循证医学教育是随着EBM的普及，以解决临床问题为出发点，逐渐向医学教育领域发展而形成的一种思维方法，其核心是利用最佳的外部证据与教师个人的专业技能和学者的选择相结合，应用于医学教育[4]。可见，循证思维是形成临床思维的必要前提，锻炼个体在思维过程中不断产生问题，不断解决问题。而在解决问题的同时又产生新的证据，不断推动医学向更深层次发展。PBL（Problem Based Learning，PBL）的教学模式为“由教师指导，每小组6~7人为单位组成”，以学生为中心教师为辅进行自学与讨论的一种新的授课方式[5-7]。该教学模式教学的基本要点是以学生为中心，设置问题，通过交互式学习，可以提高学生学习兴趣和自主性。有助于培养和提高学生在自学、团队合作、分析问题和解决问题等方面的能力。

总之，EBM和PBL两者的共同特点都是以设置问题为中心展开。在基础医学教育中融入EBM和PBL，改变了传统的“填鸭式”教学模式，极大地提高了学生的学习兴趣，使其变被动接受为主动摄取，大大提升了学习效果；更有利于学生及早建立良好的临床思维模式，提高解决实际问题的能力；同时还有助于教师不断提高教学水平，有助于学生成为能自觉更新知识的终生自我教育者。

参考文献：

[1]谢瑜，李幼平.循证医学：从范式到文化[J].医学与哲学（人文社会医学版），2010，31（6）：4-6.

[2]徐红，李柳铭.循证医学对医学教育的影响及其对策[J].广西医科大学学报，2003，（20）（增刊）：39-40.

[3]王锦帆，季晓辉.循证医学教育的实践探讨[J].中国高等医学教育，2003，（3）：48-49.

课题编号为：甘中教研2011-ZBQN03

第6篇：循证医学范文

心梗治疗，存在棘手问题

临床中，对于心梗的第一线治疗大都采用介入或者溶栓的方法，但是有些患者治疗以后，心肌缺血的症状仍然得不到明显改善，心脏功能不能很好的得到恢复。之所以会出现这样的情况，是因为无论是介入还是溶栓治疗仅仅开通了心脏的大血管，而在大血管和心肌细胞之间，还存在着许多微小血管，它们是将血液运送到心肌细胞的最后通道，而这些微小血管由于缺血、缺氧，很多已经坏死，无法再向梗死区的心肌细胞运送营养，所以心梗的症状还是得不到很好的改善，这一现象被医学界称为“再灌注后心肌无复流”，是心梗治疗中的棘手问题。另外，由于人体全身的血管是一个大系统，粥样硬化斑块的形成不会只在一处，发生心梗以后，在狭窄严重的地方放上支架，可能其他地方的斑块，又会逐渐堵塞住血管，导致心梗再发，而且在放支架的部位也会出现再狭窄。因此，要想让更多的心梗患者远离心梗甚至是猝死带来的生命危险，提高他们的生存质量，就必须解决这些医学难题。

通络中药，发挥巨大优势

针对这一棘手问题，我国传统的中医中药表现出了巨大的优势，中药通络药物能让血液真正、彻底地到达梗死区域的心肌细胞，能有效治疗心梗，改善患者的心脏功能。比如通心络胶囊可以保护微血管，延长心脏微血管内皮细胞在缺血、缺氧环境中的存活时间，保证微血管的结构完整，维持心脏正常的血流通路，继续为心肌细胞输送营养，而且可以促进心肌缺血坏死区域的血管新生，为心肌细胞建立新的血液通路，恢复缺血区域的血液供应，缩小心梗面积，从而恢复心脏功能，改善心梗后遗留的心绞痛等症状。

中国医学科学院阜外心血管病医院等研究表明：通心络能保护心脏微血管内皮结构，明显缩小再灌注后心肌无复流面积，并促进微血管新生，这样冠脉大血管再通后，实现了真正的心肌再灌注，促进了心功能迅速恢复。因此，目前临床中治疗心梗常在采用介入或溶栓治疗的同时配以通络中药通心络胶囊，往往会取得更加令人满意的疗效。

通心络胶囊的另一大特点就是可有效防止血管再狭窄。辽宁省人民医院暨辽宁省心血管病医院研究证实，通心络胶囊能有效降低支架术后心绞痛的复发率、血管再狭窄的发生率，从而有效防止心梗再发。因此，该药被广泛应用于心梗防复发的治疗。

循证医学，证据客观公正

曾经听医学界的一位前辈这样评价医学“医学是一种不确定的科学和可能性的艺术，医生与病人应共同承担不确定性”，而循证医学的发展无疑是为这种不确定性带来了确凿可靠的医学证据，让医学这门可能性的艺术更加成为一种确定的科学。

第7篇：循证医学范文

关键词:经方;循证医学;方剂谱;痛经

《伤寒杂病论》为医圣张仲景所撰，是一部理法方药完备的方书，书中所蕴含的辨证论治思想开创了中医临床论治疾病的先河，因此被后世医家视为中医四大经典之一。书中所载方剂，组方严谨，选药简炼精当，疗效卓著，被称为经方，具有极高的临床实用性，为后世医家所推崇。自古至今，擅用经方者无一不是临床大家，由此便可略窥一二。然而由于经方组方药味多十分简炼，少则一二味，多则七八味，故而临证运用时对于方证病机的掌握就有较高的要求，难以圆机活法运用自如，因此推崇者大有其人，而真正善用者却不多。且随着后世方剂的增多，医家在临证时可选择的范围变的更加宽泛，以致时方后来居上而经方的运用则逐渐没落。经方立意明了，方证病机前后呼应，故而疗效卓著而经久不衰。正如徐大椿所言:“至张仲景先生，复申明用法，设为问难，注明主治之证，其《伤寒论》《金匮要略》，集千圣之大成，以承先而启后，万世不能出其范围，此之谓古方，与《内经》并垂不朽者。”［1］徐氏此论，确为肯綮之言。中医学对于妇科痛经一证认识较早，对于本病的治疗也较成熟。《伤寒杂病论》中即有对于妇科疾病的专篇讨论。通过现代循证医学的回顾性研究发现，有很多经方对于本病有较好的疗效。由于现行中医妇科学教材在治疗痛经时未采纳任何经方，故希望通过本次研究充分挖掘经方治疗本病的加减运用规律，以广其用，以期开拓临床思路和提高临床疗效，并补教材未备之处。

1资料与方法

1.1资料来源

基于课题组前期的研究结果《伤寒论》方循证医学疾病谱［2］和《伤寒论》方临床防治优势病证谱［3］，及《金匮要略》方循证医学疾病谱和《金匮要略》方临床防治优势病证谱四个数据库为资料来源，归纳出《伤寒杂病论》方高频病证谱。

1.2研究方法

以计算机检索为主，检索的数据库包括中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普中文科技期刊全文数据库(VIP)和万方医药期刊数据库(WF)，并辅以手工检索，尤其是未找到电子版全文的文献。检索关键词或主题词为《伤寒论》与《金匮要略》方的方名，如“桂枝汤”“百合知母汤”等，时间截止到2015年12月31日。纳入国内所有涉及《伤寒杂病论》方的临床研究文献和个案经验文献，并排除重复检出或发表的文献，理论探讨、实验研究、综述等文献。再对各方剂的临床研究文献和个案经验文献进行信息采集，建立临床研究文献和个案经验文献的信息采集表，内容有标题、作者、期刊、时间、病症/证规范病名、国际疾病编码、所属系统等一般情况，最后进行数据统计，形成各方剂的临床研究文献病证谱和个案经验文献病证谱。再在此病证谱的基础上，进行逆向研究，以各系统疾病为出发点，如本文痛经所属的泌尿生殖系统疾病，总结各病证谱中治疗同一疾病的《伤寒杂病论》方，做出各系统疾病的方剂谱。在方剂谱的基础上进行进一步的深度挖掘，充分探讨在现代临床环境下经方治疗痛经的证治规律。

1.3纳入标准

纳入上述《伤寒杂病论》方高频病证谱中，属于《中医妇科学》(新世纪第2版)［4］、《妇产科学》(第8版)［5］两书范畴内的泌尿生殖系统疾病，选取其中的痛经(非继发)一病进行研究。

1.4数据提取

采用Excel2010建立《痛经临床信息采集表》《痛经个案信息采集表》《经方治疗痛经主要加味药物信息表》，内容有标题、作者、期刊、时间、病症/证、规范病名、国际疾病编码、所属系统、药物频次、性味归类等一般情况。

2结果

本研究纳入疾病包括:痛经(未特指)、痛经(原发性)、痛经(膜样痛经)、痛经(顽固性)、痛经(青春期)。

3文献分析

根据辨证论治的原则，痛经可归属到不同的中医病证中，因此在临床实践中，经方的运用也较为广泛。此次研究发现用于治疗痛经的经方达49首，其中主要的高频经方依次为温经汤147次、当归芍药散77次、当归四逆汤70次、桂枝茯苓丸66次、四逆散57次、吴茱萸汤30次、芍药甘草汤26次、乌梅丸15次、桂枝汤15次、小柴胡汤13次。主要加味药物属性类别依次为理气药、活血化瘀药、补虚药、温里药、止血药等。

3.1高频经方解析

本次研究发现临床上用于治疗痛经的10个高频经方主要包含《金匮要略》中温经汤，当归芍药散，桂枝茯苓丸等3个;《伤寒论》中当归四逆汤，四逆散，吴茱萸汤，芍药甘草汤，乌梅丸，桂枝汤，小柴胡汤等7个。

3．1．1散寒逐瘀主以温经汤与桂枝茯苓丸

中医妇科学将痛经分为五个基本证型，其中以血瘀为主的有两个，分别为气滞血瘀证，治以膈下逐瘀汤加减;寒凝血瘀证，治以少腹逐瘀汤加减(或温经散寒汤)。经方的循证医学研究发现，温经汤［6］与桂枝茯苓丸［7］对于血瘀型痛经有较好的临床疗效。且痛经为温经汤病证谱内的主要高频病症。此二方俱主血瘀之证，一偏重于温经散寒，一偏重于行气逐瘀。温经汤是治疗冲任虚寒夹有瘀血而致崩漏的主方。以妇人年已五十，冲任皆虚，天癸当竭，地道不通。因旧有半产，瘀血停聚未散，加之风寒之邪客于胞宫，以致新血不生，阴血亏虚，冲任不荣，故有唇口干燥、五心烦热、少腹急满等证。其方经寒者温之以吴茱萸、生姜、桂枝;血瘀者行之以桂枝、丹皮;血虚者益以当归、芍药、川芎、阿胶;且多用人参、麦冬、甘草、生姜、半夏以助脾胃之气，盖因瘀久者荣必衰，且新血之生亦赖乎中焦之气。本方散寒逐瘀兼以补正，医家多认为本方为崩漏所设，然对于寒凝血瘀证之痛经实有良效。桂枝茯苓丸治宿有癥病而致妊娠下血证。盖以宿癥瘀血阻碍，血不归经以养胎，而溢于脉外，则漏下不止。方取桂枝、茯苓益心脾而调气，丹皮、桃仁、芍药活血而消癥，以丸剂常服，自无攻伐太过伤胎之虞。本方虽为安胎所设，实为活血化瘀，缓消癥积之剂。研究显示，本方可主治多种妇科疾病，尤以实质性病变为主，如子宫肌瘤、卵巢囊肿等。然而对于瘀血阻滞之痛经应用本方亦有较好的疗效，盖因病症表现虽然不一，但病机相同，异病同治，正显中医之妙。

3．1．2血水同调需予当归芍药散

“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”本方是张仲景专为疗妇人多种腹痛症所设，是一张血水同调的方子。仲景有“血不利则为水”之论，又明言“妇人则经水不通，经为血”。盖血不利轻者则为血滞，重者则为血瘀，血分水分常互相影响。《金匮要略》云:“问曰:病有血分水分，何也?师曰:经水前断，后病水，名曰血分，此病难治;先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故?去水，其经自下”。本条举妇人病为例，论述了血分与水分之间的差异以及相互影响关系。盖气血水湿运行不畅，乃停阻下焦而延及腹部，此即腹中痛所由来。故本方证之腹痛多兼有眩悸、小便不利、泄泻等水分证候。方以川芎、当归、芍药以和血，白术、茯苓、泽泻泄水而去湿，水湿去而血分调，则痛自止。日本汉方派将本方视作“妇人圣药”而广泛运用于妇科诸病。中医妇科学所载证型未包含本方所涵盖内容，不能引而申之以广其用实为憾事。

3．1．3调理枢机厥阴少阳并重

对于湿热瘀阻型痛经，中医妇科学治以清热调血汤。湿热瘀阻之生，多由气机之不畅，水湿代谢失常，郁而发热，久则成瘀。枢转一身之气血津液者，枢机之用，人身之枢机有二，厥阴为阴枢，少阳为阳枢，二者互为表里。厥阴肝为藏血之脏而主疏泄，少阳三焦主诸气而调水道。经水为血所化，血随气行，气充则血足，气顺则血和，气畅则经血通畅，自无疼痛之理。今寒邪客于厥阴，血为之凝而气为之滞，则经水不调而痛经之症作。当归四逆汤［8］、吴茱萸汤［9］辛通温热之方，俱为厥阴寒证所设，温经散寒兼以补虚，则疼痛自止。女子多郁，治之必兼开郁，必用微辛微润诸品，得春和之气，寓生发之机，乃能畅达气机。四逆散［10］、小柴胡汤［11］善调阳枢，条畅气机开解郁滞，正可疗气滞热郁之痛经。《伤寒论》144条亦明言小柴胡汤主妇人热入血室之证。厥阴为两阴交尽，宜无热证，然厥阴为风木之脏，肝胆相照，相火郁于内，则厥阴从热化者亦多。所谓厥阴之上，风气治之，中见少阳。此即阳明、厥阴不从标本从乎中也之谓。乌梅丸［12］为厥阴证之总方，所谓寒热错杂之方，正所以治寒热错杂之症。厥阴之脏本虚，疏泄失常而致水湿运行失序，与内郁之火相结合，造成湿热瘀阻胞宫而为痛经，故本方可以治之。

3．1．4阴阳虚损当从营卫入手

气血虚弱证或肾气亏损证，总不外乎一虚字，中医妇科学分别处方以治之。研究显示，对于此等虚证痛经，桂枝汤［13］亦有应用的机会，执简驭繁，一方而能统顾之。先贤有云:桂枝汤，外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳。极赞其功。柯韵伯谓本方为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方。实非过誉语。方以桂枝、生姜辛甘以化阳，芍药、大枣酸甘以化阴，取甘草大甘主入中焦而能主五脏六腑寒热邪气，调和诸药。本方醇柔平和而无壅滞之弊，可恃之以调周身之阴阳气血。肾主收藏，纳五脏六腑之精而藏之。所谓损其肾者益其精，精不足者，补之以味。营出于中焦，卫出于下焦，桂枝汤和营卫调阴阳，正可治之。且《金匮要略》血痹虚劳篇仲景即以本方加龙骨牡蛎治疗亡血失精之证，大有深意。芍药甘草汤［14］已蕴含于桂枝汤内，然本方甘草量重，与芍药相等且均用至四两，取甘以缓之，以缓解胞宫挛急状态，从而可以减轻疼痛。

3．1．5低频经方运用或有深意

需要指出的是在治疗本病时一些低频经方的运用或许蕴含有深刻的道理，由于频次较低，在证据支持上或许不足，但由于中医辨证论治的特殊性，更注重个体化的治疗，因此任何一个案均有其临床意义。这里仅以麻黄汤、葛根汤二方为例。本次研究中发现，临床上有医师在治疗痛经时临时起意而使用二方，最终效果满意。因无相关文献可参考，且前人亦无相关论述，作者本人亦不能说明其中机理。故此类情况尚待有识之士发掘。盖经方权变不可思议，可探可寻者实无涯畔。

3.2高频加味药物简析

治病不离乎药，今在总体上略谈医家运用高频经方治疗痛经时常见的主要加味药物。盖证型已定，主病之方即明，然经方药味简炼，故于主证之外尚需加减方能与病情丝丝入扣。临床所见，痛经的基本证型在中医妇科学里均有论述，故在治疗本病时加味药物的使用亦未脱离此范围。其中理气药、活血化瘀药、补虚药、温里药、止血药等是加味药物的主要类型。气滞明显者当以理气药梳理气机，加味药中运用最多的为香附、乌药。二味皆为气分要药，香附为血中之气药，乃气病之总司，女科之主帅。《日华子本草》载乌药可治一切气，除一切冷。此二味于妇人诸疾之兼气滞者取效尤倍于它药。瘀血较重者当以活血化瘀药化其瘀滞，使旧血去新血生，自无疼痛之虞。此类药加味运用最多的为延胡索、益母草、川芎。《本草纲目》载延胡索能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛。丹溪谓茺蔚子活血行气，有补阴之功，故名益母。此即顾其名而思其义可知者。川芎，血中气药，行血之中而兼具补益之能。虚则补之，凡痛经伴见虚证者即可随证加相应补虚之品，此类药中运用最多的为当归，盖以妇人以血为本，而经带之疾与此关系尤为密切，当归乃血家要药，故此品最为常用。寒者温之，痛经一证与寒邪关系最为紧密。盖以冲、任、督一源三岐，皆起于胞宫，同出于会阴。督脉之阳气不足则胞宫失于温煦，或受寒邪侵袭，因寒性收引则经脉为之凝滞。且冲脉为血海，任脉为诸阴之会，血又为阴类，一遇寒邪则两相感召而痛经之症遂作。治之当以温经散寒之品，小茴香、吴茱萸皆辛热温散之品，尤善入下焦与厥阴，故此二味应用多于它药。止血药中运用最多的为艾叶，本品辛苦而温，善于温经止血，散寒调经。然证之临床，其止血之功亦得益于其温经之力，故《本草纲目》谓艾叶服之则走三阴而逐一切寒湿。

4结语

对于痛经一症，现代医学将其分为原发性与继发性两种，有较为详细的认识。本病在中医学范围内属“月水来腹痛”“吊阴痛”“经行腹痛”“痛经”“经来腹痛”“经后腹痛”等范畴。中医对本病的认识较早，古今医家对此亦多有论述，并有很成熟的理法方药体系。《素问•上古天真论》曰:“女子七岁，肾气盛，齿更发长;二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”［6］首论女子月经生理。其后张仲景在《金匮要略•妇人杂病脉证并治》云:“带下，经水不利。少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。”［7］第一次对痛经的证候特点进行了论述。其后历代医家在此基础上结合病因病机多有阐发。自隋代《诸病源候论》以至宋代《妇人大全良方》，金元时期《丹溪医集》到明清《景岳全书》《医宗金鉴》等均对此证有深刻的认识。治疗上，中医妇科学将其分为五个基本证型。分别为气滞血瘀证，治以膈下逐瘀汤加减;寒凝血瘀证，治以少腹逐瘀汤加减(或温经散寒汤);湿热瘀阻证，治以清热调血汤加减;气血虚弱证，治以圣愈汤加减;肾气亏损证，治以益肾调经汤加减或傅青主调肝汤加减。能基本涵盖临床上所见到的痛经证型，而所用方药无一经方及其加减方。张仲景《金匮要略》将妇科疾病列为专题讨论，其妇人三篇提纲挈领，论述了妇人常见的妊娠病、产后病、杂病证治等内容，创制了众多高效经方。然时间既久，经方反无用武之地，以至于临床鲜有运用实为可惜!本文对经方治疗痛经的应用规律进行了初步探讨和挖掘，以期加强医师对经方的理解，同时希望能于临床疗效的提高有所裨益。

参考文献

［1］徐大椿．徐灵胎医学全书［M］．北京:中国中医药出版社，1999:130．

［2］宋俊生．伤寒论方循证医学研究［M］．北京:中国中医药出版社，2011．

［3］宋俊生．伤寒论方治疗优势病证规律研究［M］．北京:中国中医药出版社，2012．

［4］张玉珍．中医妇科学［M］．2版．北京:中国中医药出版社，2012．

［5］谢幸，苟文丽．妇产科学［M］．8版．北京:人民卫生出版社，2013．

［6］武卫红．温经汤加减治疗宫寒血瘀型痛经38例［J］．中国现代药物应用，2012，6(16):65－66．

［7］伍哲欣．加味桂枝茯苓丸治疗气滞血瘀型原发性痛经的临床研究［D］．广州:广州中医药大学，2013．

［8］王俏．当归四逆汤治疗虚寒型痛经临床观察［J］．中国中医药现代远程教育，2014，12(15):33－34．

［9］郝志勇．吴茱萸汤加减治疗(寒凝气滞型)原发性痛经的临床观察［D］．长春:长春中医药大学，2010．

［10］杨家林．四逆散加减治疗痛经的临床应用［J］．湖北中医杂志，1995，17(4):33．

［11］刘军，傅建文．小柴胡汤加味治原发性痛经57例疗效观察［J］．江西中医药，1992，23(4):39．

［12］柴国胜．乌梅丸临床新用［J］．甘肃中医，2010，23(11):9－10．

［13］吴东腾．桂枝汤加味治疗痛经［J］．光明中医，2008，23(10):1507．

［14］黄钦，修显红，钱剑英．加味芍药甘草汤治疗痛经30例［J］．中国中医急症，2002，11(6):496．

［15］丛书编委会．黄帝内经•素问［M］．北京:人民卫生出版社，2013:2．

第8篇：循证医学范文

1　增强临床药师的证据意识证据,乃循证医学和循证药学理论内涵的核心。20世纪 80年代以前,临床药物治疗方案选择和治疗效果的评价大多以临床医师的经验和推论为基础,即根据某一药物对疾病的临床指标,如血压、血流动力学、血液生化指标(血糖、血脂等)、室性早搏或持续性室性心动过速等变化来推论其对疾病的治疗作用。临床药师也是以散在的药物临床研究资料、药物动力学研究资料为依据,凭经验并借助TDM结果参与临床药物治疗。这种传统的药物治疗对预后、诊断结果、治疗有效性的评价是建立在非系统观察的临床经验基础上,即对发病机理和病理、生理知识的理解基础上,在对专家和经验的依赖基础上。1993年,McMaster大学科研组开始撰写一系列有关循证医学原理的文献,并提出循证医学就是利用医学文献解决患者的疾病问题,由大量文献中测定、总结出的信息解决所遇到的临床个体问题。循证医学与循证药学是临床药物治疗实践的新范例,它并不调根据直觉所得的非系统的临床经验,而是强调临床证据,要求临床医师与临床药师用新的技巧广泛搜集有效的文献,运用正确的评价指南,筛选最有效的应用文献(即证据)指导临床实践。在临床药学实践中,临床药师面临新药和老药新适应证的不断提出,面对蜂拥而来的大量资讯,如何正确地搜集和利用有效的文献,判断研究报告中可能的偏倚,如何去伪存真,掌握和使用正确的文献评价方法成为关键。循证药学就是临床药师搜集、评价科研证据 (文献),评估其在制订治疗方案中的作用,并以此做出临床药物治疗决策的临床实践方法。

2　增强临床药师的效价意识 20世纪80年代以前,药物疗效及安全性评价多以经验和推论为基础,即根据某一药物对某些临床指标的作用(通常不包括预后指标),如血压、血液流变学指标、血液生化指标或某些临床症状、体征的改善来推断其对某些疾病的疗效。如治疗高血压的短效钙拮抗剂硝苯地平,临床观察能有效降低血压,又无明显的肾毒性,大多数患者也能耐受,因而被认为是一种安全有效的降压药。但自1995年以来,随着循证医学的发展,有学者从大规模、多中心、随机对照试验中,发现硝苯地平虽能有效降压,但也可能促使心脏缺血事件发生,心肌梗死危险性和冠心病的死亡率增加,且剂量越大,这种危险性越大。至于药物的经济学与有效性评价就少有人顾及了。循证理论的问世,为临床药师进行药品效价评估提供了有力的理论支持。循证模式在对药物进行科学评价时,多采用以预后指标为终点的多中心、大规模、前瞻性的随机对照试验,且尽可能对临床研究资料进行系统评价,增强了用药的可信度和准确度。

2.1　安全性与有效性评价　循证药学对药物的疗效及安全性研究证据有一套严格的分级和评价体系,疗效评价注重终点指标和生存质量,其原理和方法已得到现代医学的广泛接受和认可。临床药师可选择性或综合性利用循证分析手段从临床有效性、安全性、卫生经济学、伦理学等方面综合评价医疗干预措施的临床疗效和安全性。

2.1.1　回顾性调查研究　采用集群抽样(cluster sampling)与分层随机抽样(stratified random sampling)相结合的方式,选择公开发行的医药期刊、书籍、会议论文、报刊文摘、实验报告中相关的药物毒性、不良反应、配伍禁忌、饮食宜忌、中毒解救等文献进行系统全面收集整理,按剂量过大、违反配伍禁忌、误用伪品、质量不过关、分类方法进行分类,建立数据库,进一步进行系统Meta分析提供依据。

2.1.2　荟萃分析(meta-analysis)　根据循证药学的原则,对回顾性调查研究收集到的数据资料进行筛选、甄别与认定,通过进行系统Meta分析,总结分析药物不良反应的发生原因、解救的方法、临床救治的合理性、有效性,并把分析得出的结果进行多因素统计学处理,根据分析的结果与因素之间的依存关系,建立回归方程,根据实际情况进行多元线性回归、多元逐步回归、Logistic回归分析,通过数理分析,研究不良反应和药品之间的因果关系,探讨各个因素对结果作用的大小和方向,分析不良反应的发生原因及作用机制。此外,客观分析评价目前常用药品的安全性及有效性评价方法,总结分析其优点和不足,提出改进方案。

2.1.3　实验验证　对于不良反应出现频率高的药物进行实验验证,找出不良反应发生的原因,重新评价其疗效与安全性。从体外相互作用、理化反应、指纹图谱、主要药效学、毒理学、药物代谢动力学等方面分析,再进行实验研究。经循证药学严格评价确证其临床疗效后,充分运用基因组、蛋白质组、生物信息学等现代先进科技手段,探讨药物的整合作用,同时可以进一步优化配方,研发更安全、更有效的新型药物。

2.1.4　前瞻性临床试验　药物临床试验是指为了评价药物的疗效和安全性,在人体(患者或健康志愿者)进行的药物的系统性研究,以证实和揭示试验用药物的作用及不良反应等。临床流行病学认为,大样本、多中心、随机对照的前瞻性临床试验(randomized conrolled tria,l RCT)是评价一种治疗措施的最佳方法,也是该疗法有效性和安全性最可靠的依据。临床试验是新药研究开发的必经阶段,对评价新药的疗效和安全性起着无可替代的作用,其研究资料和结果是药品监督管理部门进行新药审批的重要内容和关键依据。

2.2　经济学与有效性评价　药物经济学不仅关注药物治疗的效果,同时也关注药物治疗的成本,其核心思想是为患者提供成本-效果好的治疗药物。常用的研究方法有最小成本分析法、成本-效果分析法、成本-效益分析法和成本-效用分析法。药物经济学在国外已有20多年的发展历史,但在我国尚处于起步阶段。鉴于药物经济学在药品费用控制中的独特作用,众多学者在卫生政策制定者已对其产生了浓厚的兴趣, 部分研究人员也已在从事这方面的研究工作。目前,民生问题是社会关注热点问题之一,尤重医疗成本问题。循证医药学理论不仅重视药品安全性与有效性的权衡,也重视药品经济学与有效性的权衡。

临床药师应具备高度的责任心从事临床合理用药工作。药品是一种特殊的商品,对任何一个机体来说,除非病情需要,并非多多益善,也非越贵越好,无论病人经济状况如何, 也不论是门诊还是住院病人,都不能利用技术的优势和职业崇拜强加于人,从而获得非法利益,违背自己的经济责任和职业道德。一般说来,按照临床药师的职责范围,病人要求临床药师的责任,仅仅在于治疗药物的安全性、有效性和经济性以及治疗方案的准确性和时效性,但实践中由于病情的变化及复杂程度、个体差异等因素,并非所有结果都在预料之中,由此产生的如住院日延长、不良反应及后遗症状等都可能导致超出正常经济责任的范围,需要临床药师结合每一病例的具体情况,从健康需要和科学经济的角度为病人着想,以最少的投入获得最佳的预后和最短的治疗周期,以科学的预见性向病人提供尽可能全面的信息和结果,防止理想化、盲目性和片面性。与经济医学相比,这是一种高科技、高效益和高风险的职业业务活动。是医院以病人为中心方针的具体表现。

第9篇：循证医学范文

1.1研究对象

2013年10月在该地区选取A药房和B药房两家药房作为研究对象，对这两个药房的硝苯地平缓释片、左氧氟沙星片和格列苯脲每月的销售量进行统计，三种药物平均每月销量如下：A药房硝苯地平缓释片3712.2盒，左氧氟沙星片301.4盒，格列苯脲1629.7盒；B药房硝苯地平缓释片3979.3盒，左氧氟沙星片299.9盒，格列苯脲1503.2盒。在进行研究前1年，A药房的月平均客流量为2412.3人，B药房的月平均客流量为2387.5人。

1.2研究方法

在本次研究中，A药房给予常规管理办法，B药房应用循证医学原理进行经营，两个药房采用同样的方式对药物进行储藏。1年后，对两家药房的硝苯地平缓释片、左氧氟沙星片、格列苯脲的销量以及客流量进行统计，计算两家药房3种药物的月平均销量、月平均客流量以及客流量的增长率，并对两家药房的平均月客流量、药物的销量以及客户的满意程度进行统计学比较。客户的满意程度通过问卷调查的方式进行统计。

1.3管理方法

常规管理办法：工作人员直接根据顾客的要求销售药物。循证医学原理下的管理方法：首先，药房需建立药剂科，在此基础上做好管理的原始记录，详细内容如下：①详细记录常用的处方，并进行分析；②详细记录顾客对药物进行咨询的情况，并做出独立的表格；③对顾客进行满意程度调查；④相似药物区别的分析，并做详细的记录；⑤对退药的患者病情进行分析，并做出记录；⑥对顾客进行合理用药的调查；⑦若出现不规范的处方，须进行分析和记录。此外，工作人员需要有相应的医学和药学知识，根据最有效的医学证据，向顾客推荐药物。

1.4评定标准

对两家药房的药物销售量与客流量进行统计时，若增加，用“＋”表示，说明该项为正增长；若减少，则用“－”表示，说明该项为负增长。现场发放自行设计的满意度调查表200份，每个药房100份，回收率100%。

1.5统计学方法

应用SPSS13.0统计分析软件对资料进行统计分析，计数资料以率表示，行卡方检验，计量资料以（均数±标准差）表示，行t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

1年后两家药房3种药物的月平均销售量的情况：A药房硝苯地平缓释片3309.5盒，左氧氟沙星片270.3盒，格列苯脲1289.6盒；B药房硝苯地平缓释片5433.8盒，左氧氟沙星片375.2盒，格列苯脲2316.7盒。两家药房客流量的情况：1年前，A药房的月平均客流量为2412.3人，B药房的月平均客流量为2387.5人；1年后，A药房的月平均客流量为2142.7人，B药房的月平均客流量为2877.9人。两家药房顾客满意程度情况：A药房100分调查问卷中非常满意48例（48%），基本满意30例（30%），不满意22例（22%），总满意率为78%；B药房100分调查问卷中非常满意84例（84%），基本满意12例（12%），不满意4例（4%），总满意率为96%。

3讨论