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以前村民们在种地的同时还要给国家缴纳农业税,而现在人们不仅不用缴税还可以得到国家给的粮食补贴;以前村里的孩子没钱上学,现在却可以免费去上学甚至还有补贴的伙食费,以前村民们总是因为家电太贵而买不起,现在家电下乡工程更是大快人心,让那些没钱用电器的人们拥有了自己的家电。更令人欣喜的还要算那新型农村合作医疗制度了,村民们从此不用再愁有病没钱看的问题了。使更多的人民得到了实惠。
(一)“新型农村合作医疗制度”的具体内容。
新型农村合作医疗,简称“新农合”,是指由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。
(二)“新型农村合作医疗制度”的具体做法。
全县新型农村合作医疗试点工作开展以来,在县有关部门的大力支持下,在全镇上下的积极争取和共同努力下,我们村坚持把新型农村合作医疗作为大力改善民生,加快构建和谐社会的德政工程,切实加强领导,健全机制,强化责任,狠抓落实。以前在我们村,自费医疗制度仍然占主导地位,农民是当地最大的自费群体。前几年,本地农村人口老龄化医疗服务普及药品价格上涨,农民医疗费用攀升超过了农民平均收入增长幅度,越来越多农民无力承担。增长的医疗费用已成为我村医疗卫生保障问题“因病致贫”的主要成因,而现在县政府成立了新型农村合作医疗工作领导小组,各乡镇分别成立管理组织,并成立相应的监督组织。在村,村干部加大宣传教育力度,引导广大农民逐步树立互助共济的观念,积极参加合作医疗。农民以户为单位自愿缴纳,还采取了“个人缴费、集体扶持和政府资助”相结合的筹资原则,近年来全新型农村合作医疗工作取得了积极进展,村民们收到了政府的关怀和实惠的效果。
(三)“新型农村合作医疗制度”的存在问题。
新型农村合作医疗制度在我村的全面实施,有效地缓解了患病家庭的经济压力,在一定程度上遏制了因病返贫、因病致贫现象,促进了我村卫生事业的发展,受到农民的拥护和支持,但该制度推行过程中仍有不少问题需要解决。
(1)少数农民认识不够到位。由于部分基层干部和工作人员对推行新农合的目的、意义缺乏深入了解,宣传发动工作尚有差距,致使少数农民对实施新农合的认识还不足;加之合作医疗曾几经反复,一些农民对新农合制度还存有疑虑:
一怕合作医疗不持久;
二怕挤占挪用合作医疗基金;
三怕医疗单位多收费、乱收费。
同时,一些农民的健康投资观念、互助共济观念以及风险观念较为淡薄,自觉参合意愿还不强。
(2)参合群众的受益面和受益率均较低。新农合实施以来,我村主要对参合群众的住院医药费用给予报销,另有10种慢性病门诊可审核结报,加上享受体检和分娩补助缺乏稳定高效的筹资渠道。
(3)缺乏稳定高效的筹资渠道。尽管新农合强调农民参加要以自愿为原则,但为了保证参合率,目前参合群众个人筹资部分主要还是采取行政推动、层层包干、实绩考核的办法,由基层干部挨门逐户收缴,耗费了大量的人力、物力和财力,筹资成本较高。
(四)“新型农村合作医疗制度”的建议。
新型农村合作医疗是涉及千家万户、维系农民健康的“民心工程”,在农村,村干部要从执政为民、以人为本和建设和谐社会的高度,充分认识开展新农合工作的重大意义,把这项造福广大农民的大事抓紧、抓实、抓好。
(1)继续深入开展宣传教育工作。要结合本村实际,加大宣传力度,改进宣传方法,利用多种方式,帮助群众算大帐、算细帐、算长远帐,引导他们克服侥幸心理,转变单纯“受益”的观念,强化健康投入和互助共济意识,增强参合自觉性和主动性。要广泛宣传医疗服务机构不同的报销比例和医生用药告知制度,切实保障农民权益。要强化和普及农村健康知识教育,建立农民健康档案,切实提高农民的卫生意识和健康水平。
一、公费医疗药品报销范围不够合理
现行的《湖南省公费医疗药品报销范围》(以下简称《报销范围》)是医保用药报销的依据很大程度上影响着个人参保后自负金额的多寡。
2、甲、乙类药品划分不尽合理。比如安乃近、复方氨基比林、乙酰螺旋霉素等是医生最常用的常规退热、消炎药,却都划为乙类药品。
3、《报销范围》中少数品种偏离实际。如:青霉素甲类药中的凯德林、舒氨新、凯兰欣、优普林并不是大多数医生的常规用药,有的医生对此药还闻所未闻。相反,医生对划入乙类的苄星青霉素、羧苄青霉素情有独钟,病人也乐用这类常规药。价格便宜、纯属国产的麻醉药也分出了甲、乙类,不利于医生因人施药,及时治疗。
二、具体操作有诸多不便
1、报账、转院手续烦琐。报账要经过初审、复审、核审、审批四关,有的是同一部门几人分别审,有的是不同部门不同人员审。对因无法确诊的患者要求转院的,还要求本人提出申请后经主治医生、医务科、医保科、医保中心批准后方可转出。
2、结账程序不便于快捷操作。现有的医保出院费结算程序让操作人员无法做到快捷方便。
三、医疗单位工作难度加大
四、医疗单位、医保机构、患者之间产生摩擦
五、一些费用收取欠科学
一、何为新型农村合作医疗
新型农村合作医疗,简称新农合,是指由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。
2、新型农村合作医疗现状
首先就拿外沙乡人们政府副乡长袁芳在其《新型农村合作医疗现状调查与思考》一文提到的数据开始。文中提到新型农村合作医疗自展开以来,已取得了显着的成绩。截止2009年,外沙县参加新型农村合作医疗的人数比例已达到90%以上。通过调查,75%以上的农民表示,他们参加农村合作医疗可以报销看病的费用能够减轻家庭的负担。他还提到,参加医保后,更多人走进了大医院,大医院不再是一个令人望而生畏的地方了。
(1)真理解了吗?
文中第一个比较吸引人的数字是90%,那还要的那少于10%的人是怎么回事,虽然相对于九,一显得不值一提,但是如果以一亿为基数,就有近一千万人没参加,这可就不是小事了。但为什么呢?是出于对该制度的不理解吗?当然90%的比率对于发展中的制度已经是不错了,但问题是他们又是否对于新型合作医疗制度有充分的理解?毕竟,该制度的推出不是为了显示人们对政府制度的支持,而是为了便民,利民,为人民服务。
调查发现不参加的群众中,很大一部分原因是他们并不真正了解新型农村合作医疗制度的意义,他们仅仅从自己短期得失的角度考虑,由于自己身体好,生病住院概率低,没有必要花那个冤枉钱。而参加的群众又普遍反映不满意,甚至抵触情绪。
这首先暴露的就是它宣传上面的问题。
记得有一次同学请我帮忙推销洗发卡,20元一张。她向我诉说了其许多好处,比如:可以免费洗4次头,白送你36元,做头发打六折,时间不限,永不过期。听着是不错,但当我问及洗发质量时,她也不了解;当大家认为那36元以后洗发能用,都挺心动时,我找她确认了一下,她告诉我那36不过是按原来洗4次头的价位能省下来的钱,实际上就是只能洗4次,末了,她还建议我别把事说透,就让人这么误会着,否则卖不了。结果,最后一共卖出一张,我自己买的,全当帮朋友。其他人听了事实,果然不出她所料,散了。
当收到普遍较低的对农村合作医疗的满意度时,我们不难联想到,那么多人的不满意是否就是因为为了有更多人参与,一开始就有意无意的没说清楚,让人产生了不该有的误解,产生了对农村合作医疗的过高期望。若无意那就是失责,有意就是欺骗,是犯罪。
对于失责,除了上文的说多了,还有一种就是说少了:没让人们看到它的长远利益。这直接影响到了那少于10%的人。
(2)真实惠了吗?
90%之后出现的另一个百分比是75%。用同样的方法,我们首先来分析一下它的对立面,那剩下的25%。不是给补贴了吗,怎么还会不减轻负担呢?
由于新型合作医疗一大病统筹为主,对于小病仍有农民个人负担;对于大病,由于农村内部也存在较大的贫富差距,那些贫穷的家庭一旦得了大病,即使去医院就诊,能够报销一部分,但剩下的一部分他们依然无力偿付,还是看不起病,于是就干脆不看,那样他们还是得不到实惠。
至于那75%,我还得问,是真的事实上减轻了负担呢,还是意识上感觉得到了实惠呢?这儿就有个认为得到实惠反而加重负担的例子:
父亲生病住院,在出院时,由于父亲参加了农村医疗合作保险,故可以报销一部分医疗费。回到家中,儿子给母亲说到农村合作医疗的好处时,遭到了母亲的反对,随之母亲就给儿子算了一笔账。
原来,在农村合作医疗保险规定中,住院是先提条件,且住院费必须高于200元。这样,像父亲这种可住可不住院的情况就必须住院才可以享受报销。
如果不参保,父亲仅需检查完后住院几天就可以回家休养。这样,费用如下:检查费658元;住院及护理费五天合计225元;生活费,交通费,杂费共合计200元;医疗费约合3000元;总计4008元,不反而比参保省了2545元。
上下一对比不难发现,多出了的,一是住院费,二是药费。前者好理解,这药费又是怎么回事,不是同样的药吗?
原来,同样的药物,在医院的价格是普通药店的几倍,参保者仅可享受药费报销45%,一来一回参保者实际上多消费了,却还以为自己的便宜了,难保这75%中就没有这样的人。
(3)真去大医院了吗?
袁芳副乡长在文中还提到了,医保让更多人走进大医院,得到更好的治疗。但事实上,许多地方的乡镇医院根本够不上那个大字,就比如说前几天,爸爸的老领导在青海旅游时出了车祸,送达那的省院,为了能先看病,还得塞钱给其他病人,让他们等等,因为器材太有限,不这么干还得等十几天,可当时人可就快死了!那的省院可远远及不上这的市院,更何提县院呢?而规定却严格要求如果你想报销,就只可以在当地的乡镇医院看病,而一般乡镇医院医务人员短缺,且整体素质不高,长期得不到培训,技术骨干严重流失,很难满足农民日益增长的,多层次的医疗需求。
(4)真的说不完
其实存在的问题还有许多,就比如对于外来务工人员,在他们的工作地就无法享受到许多,二在他乡更没人在这方面为他们服务。在我们社区,在8000余入住人口中近三分之二是外来人口,当去社区询问居民参保情况时,工作人员为我一一道来参加各种保种的人数,但我发现,这些人加在一起不过2000多人,这才知道外来人口根本不在关注人口范围内。还比如说受益面狭窄等。
就我今天只围绕了几个城市小范围讲,也可以发现,各城市差距大,上文提到的百分数或多或少还可以增加减少,也就说明着问题可能不我说的还严重。
三、对策及建议
养生Spa市场调查结果
近几年,养生Spa的数量没有什么变化,Day Spa的数量有增长,而医疗Spa的数量略有波动。估计美国共有800家养生Spa馆。这是根据110家经鉴定以养生Spa为主营的Spa馆回复的填写完整调查表得出的结论。2003年养生Spa的市场规模与2001年相比没有发生变化。
养生Spa的服务项目在四个方面发生了显著变化。养生Spa馆提供营养咨询和减肥项目减少了,现在只有58%的养生Spa馆提供这两项业务,而2001年这一数字为73%。但是,这两项业务仍然是养生Spa馆最赚钱的项目之一。同样地,电解/热解治疗项目(目前为8%,2001年这一数字为19%)、反射疗法(现在为70%,2001年这一数字为79%)、瑜珈、太极和其它锻炼项目(现在为35%,2001年这一数字为41%)等在养生Spa馆的业务量在上升。
养生Spa财务收入良好的状况没有大的变化,较高百分比的养生Spa馆年收入低于5万美元(现在为31%,2001年这一百分比为28%)。但是,年收入超过5万美元的养生Spa馆占全部养生Spa馆的百分比从2001年的1%跃升至现在的7%。另外的好消息是45%养生Spa馆的年收入20%以上来自零售额。较高比例(34%)的养生Spa其20%以上收入成为利润,这也许受到零售额与业务收入的比例影响造成的,但更大的可能会随着单一经营者的业务量而变化,因为90%以上的养生Spa馆雇佣5个或5个以下的专职雇员。
养生Spa、医疗Spa和Day Spa的比较
一般说来,Day Spa馆的规模比养生Spa馆和医疗Spa馆的规模都大。Day Spa馆雇佣全职员工的数量高于养生Spa馆和医疗Spa馆。Day Spa馆雇佣的独立合同工比医疗Spa馆雇佣的独立合同工多,但是比养生Spa馆雇佣的独立合同工少。这三种Spa之间的最大的区别是每周接待顾客的数量相差很大:Day Spa馆每周平均接待233位顾客,而医疗Spa馆和养生Spa馆每周接待顾客数量分别为71人和68人。但是,当Day Spa将接待更多顾客的时候,医疗Spa馆新吸纳的顾客与养生Spa馆和Day Spa馆相比在Spa馆内的消费更高。Day Spa馆中最赚钱的业务包括按摩、面部美容、头发护理、指甲修护和热蜡脱毛等。
医疗Spa市场调查结果
根据调查,我们估计全美国大约有500家医疗Spa馆。这是根据70家经鉴定以医疗Spa为主营的Spa馆寄回的完整调查表得出的结论。正如前所指,即可以用所提供的业务区分三种不同形式的Spa,这三种典型的经营模式分别为:
1.Day Spa馆的治疗室用于从事医疗类服务,如激光脱毛、光子美容和肉毒素注射等。
2.作为一个独立部门,在几间治疗室内更多的医疗操作,如激光脱毛、光子美容、祛除脂肪团以及面部脱皮等。
3.临床皮肤护理模式既不属于Day Spa也不属于医疗Spa,它是在轻松环境提供医疗服务和舒缓减压治疗。
提供医疗服务的Day Spa馆介绍
位于美国加利福尼亚州Dana Point的雷尼尤・莱瑟Day Spa馆(Reniu Laser Day Spa)就是一个以提供医学护肤服务闻名于全美国的Day Spa馆。雷尼尤・莱瑟Day Spa馆的面积为3100平方英尺,环境优雅怡人。其中的竹林居(Bamboo Room)完全采用斐济岛的模式进行了装修和装饰。顾客可选择全套Spa服务,包括具有鲜明特色的Pohaku按摩(Pohaku Massage),即全身涂满椰子油,并辅以热石按摩,时间75分钟;瑞典式按摩(Swedish Massage);一种欧式面部美容(European Facial)或尊贵面部回春驻颜美容(Epicuren Rejuvenating Facial);指甲修护和足疗以及热蜡脱毛等。就医疗项目而言,顾客可以选择高频脉冲光(Intense Pulsed Light, IPL)面部美容、激光脱毛、肉毒素注射以及激光静脉疗法等。顾客可以选择定期做Spa微晶脱皮术或增强型医疗微晶脱皮术,后者包括超声波和电流两种刺激,这两种物理疗法的结合功效显著,人们因此称之为微型除皱美容仪。
雷尼尤・莱瑟Day Spa馆主鲍勃・乌斯狄克(Bob Oosdyke)声称,“全部的Spa治疗项目均为斐济原汁原味技艺,即使用直接采用斐济岛的天然产物。Spa的理念完全源于斐济岛,甚至各种医疗项目也具有更多的斐济风格.”
乌斯狄克说:“Spa业务收入和医疗美容的收入约各占本Spa馆年收入的50%”。他使出全身解数吸引即将举行婚礼的新娘们以及热衷无害面部除皱美容的女性到他的Spa馆。12间房每天9个小时、一周7天的工作,全职和兼职的人员共22人,业务进展得如此之好,乌斯狄克希望不久就可以做特许经营了。
医疗实践和医疗Spa
皮肤学家布鲁斯.卡茨经营的朱瓦护肤和激光治疗中心(Juva Skin & Center)经扩大经营规模和扩充服务项目后成为纽约市最早成立的医疗Spa馆之一,新的名称为朱瓦医疗Spa馆(Juva MediSpa)。朱瓦医疗Spa馆看上去就像是一座顶级Day Spa馆,装修精美,环境优雅,馆内播放舒缓的音乐,还有技艺高超、团结合作的员工队伍。与Day Spa馆的区别在于它所提供的服务仅限于护肤和按摩服务,没有诸如指甲修护和足疗、美容类服务等,而且一切医疗服务皆强调疗效第一。
另一个实例就是由医学博士米歇尔・普・戈德曼和他的夫人黛安娜・ 约克-戈德曼共同经营的La Jolla医疗Spa馆(La Jolla Spa MD)。La Jolla Spa馆设在加利福尼亚州,提供从欧式面部美容到最新推出的人们称为光动力疗法(Photodynamic Therapy)的非侵害皮肤护理疗法等。光动力疗法是用光动照明器发出的蓝光照射涂敷20%浓度氨基乙酰丙酸进行皮肤美容。氨基乙酰丙酸是一种光合成药物,既可以外用也可以内服。18小时内氨基乙酰丙酸被人体癌前皮肤细胞吸收,并被光动照明器发出的光破坏,但对周围健康皮肤的损害极小。该Spa馆内还提供海藻裹肤和热蜡脱毛等Spa项目。
一、太湖县卫生医疗机构的总体情况
太湖县属山区县、库区县,也是国家级贫困县,全县2300平方公里,人口56万人。全县乡镇卫生院机构数37个,在职职工739人(其中合同制242人,卫生技术人员505人,管理人员44人),离退休人员287人,床位414张,病床使用率为53.8%,全年门急诊53.4万人次,每门急诊人均平均收费水平61.81元,其中药品费40.6元,财政补助收入占总支出19.8%,XX年度业务收入4324万元,其中药品收入2558万元,占业务收入的59.16%,药品费1669万元,药品加价率为28.7%。农村卫生院医疗服务收费都是严格依据XX年3月市物价局、市卫生局印发的《**市医疗服务价格》(试行)(县级以下医疗机构价格)的标准,有些一般卫生院由于医疗市场的竞争还略低于此价格标准,乡镇卫生院一般都没有收取挂号费。
太湖县农村卫生院都是政府办的公益性、非营利性医疗机构,由于该县属大别山区贫困县,老百姓的经济还十分拮据,一年的收入用于基本生活外所剩无几,用于看病就医的钱就更少了,所以大部分农村卫生院还是以中医或者是以中西医结合为主的,“以药养医”的情况长期困扰着乡镇卫生院,制约着农村卫生院的发展,农村有些一般卫生院和分院甚至只能是医生开处方卖药,一年中药品收入占医疗收入的80%左右。
二、调查点的基本情况
为了更准确掌握乡村卫生医疗机构的经营状况,根据工作安排,我们按好、中、差三个等次分别选择了江塘卫生院、李杜卫生院、晋熙卫生院和新仓镇香茗山村卫生室进行了实地调查,基本情况如下:
(一)太湖县江塘乡卫生院现有专业技术人员26人。其中在编人员21人,聘用人员5人;执业助理医师以上13人,护理4人,其他卫技人员9人;退休人员12人。编制床位20张,实际床位20张。主要医疗设备有200ma
以前村民们在种地的同时还要给国家缴纳农业税,而现在人们不仅不用缴税还可以得到国家给的粮食补贴;以前村里的孩子没钱上学,现在却可以免费去上学甚至还有补贴的伙食费,以前村民们总是因为家电太贵而买不起,现在家电下乡工程更是大快人心,让那些没钱用电器的人们拥有了自己的家电.....更令人欣喜的还要算那新型农村合作医疗制度了,村民们从此不用再愁有病没钱看的问题了。使更多的人民得到了实惠。
(一)新型农村合作医疗制度的具体内容。
新型农村合作医疗,简称新农合,是指由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。
(二)新型农村合作医疗制度的具体做法。
全县新型农村合作医疗试点工作开展以来,在县有关部门的大力支持下,在全镇上下的积极争取和共同努力下,我们村坚持把新型农村合作医疗作为大力改善民生,加快构建 和谐社会 的德政工程,切实加强领导,健全机制,强化责任,狠抓落实。以前在我们村,自费医疗制度仍然占主导地位,农民是当地最大的自费群体。前几年,本地农村人口老龄化医疗服务普及药品价格上涨,农民医疗费用攀升超过了农民平均收入增长幅度,越来越多农民无力承担。增长的医疗费用已成为我村医疗卫生保障问题因病致贫的主要成因,而现在县政府成立了新型农村合作医疗工作领导小组,各乡镇分别成立管理组织,并成立相应的监督组织。在xx村,村干部加大宣传教育力度,引导广大农民逐步树立互助共济的观念,积极参加合作医疗。农民以户为单位自愿缴纳,还采取了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资原则,近年来全新型农村合作医疗工作取得了积极进展,村民们收到了政府的关怀和实惠的效果。
(三)新型农村合作医疗制度的存在问题。
新型农村合作医疗制度在我村的全面实施,有效地缓解了患病家庭的经济压力,在一定程度上遏制了因病返贫、因病致贫现象,促进了我村卫生事业的发展,受到农民的拥护和支持,但该制度推行过程中仍有不少问题需要解决。
(1)少数农民认识不够到位。由于部分基层干部和工作人员对推行新农合的目的、意义缺乏深入了解,宣传发动工作尚有差距,致使少数农民对实施新农合的认识还不足;加之合作医疗曾几经反复,一些农民对新农合制度还存有疑虑:一怕合作医疗不持久;二怕挤占挪用合作医疗基金;三怕医疗单位多收费、乱收费。同时,一些农民的健康投资观念、互助共济观念以及风险观念较为淡薄,自觉参合意愿还不强。
(2)参合群众的受益面和受益率均较低。新农合实施以来,我村主要对参合群众的住院医药费用给予报销,另有10种慢性病门诊可审核结报,加上享受体检和分娩补助缺乏稳定高效的筹资渠道。
(3)缺乏稳定高效的筹资渠道。尽管新农合强调农民参加要以自愿为原则,但为了保证参合率,目前参合群众个人筹资部分主要还是采取行政推动、层层包干、实绩考核的办法,由基层干部挨门逐户收缴,耗费了大量的人力、物力和财力,筹资成本较高。
(四)新型农村合作医疗制度的建议。
新型农村合作医疗是涉及千家万户、维系农民健康的民心工程,在农村,村干部要从执政为民、以人为本和建设 和谐社会 的高度,充分认识开展新农合工作的重大意义,把这项造福广大农民的大事抓紧、抓实、抓好。
(1)继续深入开展宣传教育工作。要结合本村实际,加大宣传力度,改进宣传方法,利用多种方式,帮助群众算大帐、算细帐、算长远帐,引导他们克服侥幸心理,转变单纯受益的观念,强化健康投入和互助共济意识,增强参合自觉性和主动性。要广泛宣传医疗服务机构不同的报销比例和医生用药告知制度,切实保障农民权益。要强化和普及农村健康知识教育,建立农民健康档案,切实提高农民的卫生意识和健康水平。
----以XX镇XX小学三年级学生XXX意外伤害为例
2015年11月9日,XX镇XX小学三年级学生W、Z等多名学生晚饭后,在校园内嬉戏玩耍,追逐过程中“W”向“Z”大腿部踢了一脚,第二天,“Z”感到大腿不适,学校及时通知涉事家长到校,并要求双方家长速带伤者去医疗诊治,经医院检查需住院治疗,但由于涉事双方都属建档立卡贫困户,均无力支付治疗费用,当时未按医生要求入院。事后,虽经学校、中心学校、XX镇综治办、司法所多轮调解,但因双方家庭贫困,均害怕承担巨额医疗费用,没有达成一致意见。现“Z”病情恶化,唯北京可以治疗,且前期医疗费用惊人,“Z”家长遂开始对学校进行纠缠,并要求学校承担全部责任。因事关学生安全、社会稳定,现将相关情况报告如下:
一、伤者检查过程及病情发展情况
11月10日,班主任发现“Z”状态异常,经过详细询问了解后,及时联系涉事双方家长带伤者到医院进行检查,并将相关情部上报中心学校。当日,伤者到院检查但未按要求入院治疗。11月23日,“Z”父XXX带其到地区中心医院检查,经查伤者大腿患有先天性疾病,“W”之前一脚踢中其要害,需进行截肢手术,但是家长不同意此治疗方案,只有进行“溶骨性”治疗方可保住其大腿,目前,全国只有北京能够施治,经地区院联系北京医院,入院先期费用需要十万元,后续治疗费用视治疗情况而定。11月24日,地区中心医院劝“Z”出院。12月1日,“Z”父再次带其到地区中心医院,院方不接受伤者入院,建议其筹备十万元前期诊疗费用至北京治疗。
二、学校处置过程及主要处置措施
(一)及时调查,送院诊治。事情发生后,校方与班主任一道,及时联系双方家长到校,第一时间送伤者入院检查,同时,启动了调查了解程序,通过与在场学生座谈,基本认定了“W”伤“Z”“非故意伤害、属意外伤害”的责任事实。
(二)敢于担当,垫付费用。在了解到涉事双方均为贫困家庭,且经过调解均不愿出医疗费的情况后,学校校长XX在家庭环境并不宽裕的前提下,本着“以人为本、生命至上”的原则,多方借支两万元,帮“吴”垫付“曾”入院检查和治疗所需的费用。
(三)综合施策,积极调解。为妥善处理医疗费用问题,学校从11月20日起至11月24日,先后组织双方协商两次无果。11月28日,中心学校校长XXX组织协商,建议“Z”家长走司法程序,并愿意为其提供法律援助,但“Z”家长不同意走司法程序,一味要求学校负责。11月29日,XX镇组织综治办、安办、司法所、中心学校、XX小学、涉事双方家长召开调解会议,确立了“防止病情恶化,继续到地区中心医院住院治疗;‘W’家长马上筹集资金,交给‘Z’家长XXX;政府找相关部门申请援助;号召全镇师生募捐”等五条具体措施。
目前,因家长、学校、镇政府等难以筹集到如此大额资金,伤者“Z”仍在家休养,没法前往北京治疗。
三、解决问题面临的具体困难
(一)责任认定容易,费用落实困难。本起意外伤害责任明晰,但对象性质特殊,肇事方一方面不愿承担责任,另一方面承担责任的能力极其有限,导致受伤者不找肇事者找学校,如今,学校、镇政府,均感到进退两难,要及时妥善处置就需要出钱,但财经纪律红线又不能踩,若前期诊疗资金到位不及时导致学生残疾,引发社会矛盾,又将会被认定为不作为或慢作为,学校进退两难。
(二)家长不够理性,拒走司法程序。学校、中心学校、镇综治办及司法所,多次尝试将此事引入司法程序,让事故双方通过法治渠道理性解决问题,但因当务之急是筹钱治疗,诉讼过程“远水解不了近渴”,故伤者家长拒绝任何调解或走司法程序,并以在学校发生的事、要学校承担全部责任为由,开始对学校进行纠缠。
(三)保险据票赔款,不愿理事在前。保险公司根据治疗发票进行部分报销或者根据法庭的调解协议和判决书进行赔付比较主动,但是,十几家保险公司无序的保险乱象不能保证保险公司自身保险业绩,因此,对事件前期处置进行资金担保或先行垫资就推诿和不积极,况且此学生家长并未购买学生意外伤害保险等。
(四)救助注重事后,难解燃眉之急
目前,各救助部门均重事后补偿,难解燃眉之急。一是民政救助上线为3000元(镇长签字可提前支付);二是大病补偿、慈善、救助等机构虽多,但都是事件处置完毕凭发票进行补助,对解决伤者前期诊疗费用无任何积极作用;三是医保并未全国联网,一旦离开本地区治疗,便无法享受医保优惠政策。
(五)缺乏顶层设计,基层操作困难
《民法通则》、教育部《学生伤害处理办法》、地区《学校安全管理办法》等法律法规均注重事件后期处理,前期处置缺乏指导性意见,更没有前期处置实施细则,在校园意外伤害事故前期处置中找不到解决问题的政策依据,导致学校尴尬被动。
四、事件风险预测
(一)前期诊疗费用到位不及时,影响治疗进程,易导致受伤害学生终身致残;
(二)家长上访、非访,发展成老上访户;
(三)长期骚扰学校,影响正常教学秩序;
(四)因病返贫、难以脱贫;
五、意见和建议
为了妥善及时处理好校园意外伤害,本着“举一反三、应急谋远”的原则,现就处理类似事件提出以下建议:
(一)县乡两级人民政府负责筹措资金,借给伤者及时进行治疗,以免耽误伤者最佳治疗时间,以防伤者终身致残。
(二)规范学生意外保险行为、共同承担风险责任
目前各保险公司为满足其业务,无序进入校园开展学生保险工作(个别保险公司还有开白条的现象),只拉业务不积极承担责任的现象极为严重。建议对信誉好、实力强的保险公司进行招投标,实行校园保险准入制度。
(三)制定相关管理办法,立木树信,推进依法治校
建议制定《XX县校园意外伤害管理办法》或其它指导性意见,就学生意外伤害事故前期处置作出明确规定,以弥补《民法通则》、教育部《学生伤害处理办法》等法律法规前期处置的空白,解决依法治校无法可依的被动局面。同时对自伤、自残、自杀行为作出明确规定,为我县依法治校立下总规矩。
(四)建立XX县校园意外伤害事故管理中心
(1)调查对象所属地区。本次调查的273份有效问卷中,132份的填写者来自衡水市桃城区,141份的填写者来自衡水市景县。调查对象中城乡居民比例为13:12。
(2)调查对象年龄。本次调查主要针对中老年人,现将调查对象按年龄分为四组,各组人数如下图所示:
二、环境因素
1.调查对象的居住情况
在衡水市桃城区的132名被调查者中104人的居住地附近有公园,而在景县的141名被调查者中仅有65人的居住地附近有公园
2.一个月平均的看望者次数
3.您感觉自己在家中是否得到了足够的尊重
对这一问题,273名被调查者中仅2人认为自己在家中未得到足够的尊重。
三、行为特征
1.经济地位
(1)平均月收入:
(2)收入的主要来源:
2.日常活动
(1)是否积极参与社区的活动?
(2)是否吸烟?
(3)一天利用多长时间锻炼身体?
3.信息技术的使用情况
(1)您是否利用网络获取健康知识?
(2)您是否愿意接受远程治疗?
(3)不愿意接受远程治疗的原因是什么?
4.服务使用情况
(1)平均多长时间进行一次体检?
(2)健康状况与满意度?
(3)您认为自己健康水平如何?
对社区卫生服务或乡镇卫生院的服务的满意程度调查表:
满意度
项目 很满意 较满意 一般 不满意 非常不满意
服务环境 18.2% 29.2% 33.5% 19.1% 0
服务态度 20.8% 26.6% 40.1% 12.5% 0
服务效率 12.2% 26.6% 40.1% 21.1% 0
费用报销的方便程度 17.3% 23.1% 41.6% 11.4%
提供预防性医疗服务(注射疫苗、体检等) 6.2% 24.6% 49.7% 19.5% 0
就医距离 31.2% 21.7% 24.3% 22.8% 0
医务人员的素质 6.7% 46.7% 26.1% 14.6% 5.9%
等待服务时间 19.1% 38.2% 24.7% 16.5% 1.5%
四、总结
通过此次调查,我发现本次调查地区的城乡居民在居住模式、健康行为与医疗行为存在以下特点:
(1)居民以与配偶同居和与子女同居为主,绝大多数人认为自己在家中得到了足够的尊重,并对现今的生活表示满意,可以推断多数居民能在生活中保持良好的心情,这为居民拥有健康身体奠定了基础。
IMO对人为因素调查的相关规定
1993年在IMO的海事安全委员会第62届会议上通过了针对疲劳作为事故原因之一的事故的调查导则:MSC/Circ.621。该导则指出对海事调查人员的正式培训应该包括针对疲劳识别的特殊培训,提出人为因素专家在特定事故调查中的重要性, 并列出了一系列能帮助调查人员收集与疲劳因素相关的事故信息的话题。
1999年的对A.849(20)的修正案IMO A.884(21)号决议是IMO目前关于海难中的人为因素调查的最重要的指导性文件,该导则提出了用于海事人为因素调查的系统方法和技术。其中指出了与海难事故有关的人为因素(或可能对人为因素产生影响的其他因素)共包括六个方面:个人因素,船上组织,工作和生活条件,船舶因素,岸上管理因素和对系统中人的外在影响因素及环境。
最新实施的于2010年生效的海安会强制性决议MSC.255(84)《海难调查规则》将海事安全调查的唯一目的定义为:“防止同类事故和事件的再次发生”,并规定海事安全调查报告应包括“对机械、人、组织等这些引起事故发生的因素的分析”。在作为指导性建议的第三部分16.5段中规则提到“海事安全调查不应仅仅辨识事故的直接原因还应包括整个责任链内存在的深层次原因”。
国外典型事故调查报告中对人为因素的分析
美国NTSB(国家交通安全局)对“M/V COSCO BUSAN”碰撞金门大桥事故的调查报告:2007年11月7日,香港籍集装箱货轮“M/V COSCO BUSAN”从旧金山港离泊准备开往韩国时,在大雾中碰撞了金门大桥的桥塔基座,造成船上53500加仑的燃油泄漏。这起污染事故给旧金山湾造成了严重的生态灾难,约26公里的海岸线受到污染,约50个种类的共2500只水鸟死亡,并使一个养殖场临时关闭。直接经济损失7000多万美元。
这是一起涉及人为因素较多的重大事故。从美国NTSB的调查报告来看,美国的海事调查人员从以下几个方面对事故当事人和各相关方进行了调查:当事船员和引航员,船上组织管理的情况,船上生活设施,船上重要航行设备的工作状况,公司安全管理,外部影响。
调查人员发现以下主要的事故原因:引航员有长期的药物使用史,药物已经影响到了他的感知能力,并造成了他在事故发生前的一连串错误;在开航前引航员与船长之间没有完成完整的信息交流、航行途中双方也没有维持有效的沟通;安全管理体系中强调,在开航前如遇大雾,应推迟离泊时间或降低航速,但船长既没有考虑延迟开航,也没有采用降低航速。值班船员没有阅读过体系的第10部分―《能见度受限时的航行程序》。公司提供给船上的安全管理体系文件为英语版本,而由于船上船员都是中国人,船上的工作语言为中文。这也是船员没有认真阅读体系文件的原因之一。
表1-NTSB对“M/V COSCO BUSAN”事故开展调查时所涉及的人为因素范围
表2-NTSB对“M/V COSCO BUSAN”事故中人为失误调查分析的深度
我国对人为因素进行调查分析的现状
中国海事局分别于2004年和2007年出版了《典型海上交通事故调查报告2003-2004》和《典型海上交通事故调查报告2004-2006》,这2本书中的30个调查报告除1个为丹麦海事调查部门制作外,其余均由我国海事调查人员完成。
以IMO A.884(21)号决议第2.3段有关人为因素的话题中所列的人为因素作为标准对这29个海事调查报告进行统计分析后,发现我国目前海事调查中对“违反避碰规则”、“货物系固不良”等人为失误的调查基本实现了全面覆盖,对深层人为失误的调查还存在很多问题:一是对人为失误前提条件的调查还出现空白状态,如:船员个人情绪、精神状态,船员的身体状况(药物、酒精的影响,疲劳等),船员之间的沟通交流、团队协作、娱乐放松的空间和机会等等。二是我国目前的海事调查报告中虽然对组织管理上的人为失误有所涉及,但仍有较多管理上的人为因素没有得到调查,如:船员工作的复杂程度,工作/休息时间安排是否合理,船员工作合同、船员工会和船东组织的影响等。三是调查报告中对发现的管理失误表述上过于笼统,多用一些诸如:“公司安全管理不到位”、“安全管理混乱”等语句,至于公司管理具体在那个环节上出现了问题,未能给出明确的调查结论。很少有海事调查报告可以提供完整准确的类似“驾驶员了望疏忽―--疲劳的影响―--不合理的工作/休息时间安排----船员配备不足(虽然满足最低配员标准)”的事件链来表明整个事故发生的前因后果。
建议
1、立法
建议对《海上交通安全法》、《海上交通事故调查处理条例》和《内河交通事故调查处理规定》等法律进行修改,以达到下述目的:
改变对海事调查目的的定义。变“查明原因,判明责任”为单一的“查明事故发生的原因,防止同类事故的再次发生”。这也是已经并入SOLAS公约第XI-1章,于2010年生效的海安会强制性决议MSC.255(84)《海难调查规则》对海事调查的明确定义。
提高对海事调查基础上的安全建议的重视程度。首先要在法律、法规中明确海事调查报告应包括合理的安全管理建议,其次要建立海事管理机构对各相关方履行安全建议的监督机制,可以借鉴英国的闭环监督机制,即定期公布各责任方对安全建议的履行情况,让公众参与到监督活动中来。
扩大海事调查的范围,提高事故调查人员工作的独立性。法律、法规中应明确指出海事调查人员有对包括船长、船员和船舶检验、船舶修造、引航、通航管理的部门工作人员的询问权利和提取证据的权利。在必要的时候,海事调查人员可以在充分调查的基础上对现存不合理的法律条文提出改进建议;海事调查工作人员在调查现场,提取证据以及后期的事故分析,撰写调查报告的过程中应不受任何单位和个人的干扰和引导。
及时公布事故调查报告。海事调查人员应在事故调查工作结束后及时公布调查报告,以便公众从中吸取事故教训,这也是MSC.255(84)《海难调查规则》的要求之一。考虑到某些事故隐患的迫切性,事故调查人员应得到授权,将严重事故隐患以安全建议的形式提早公布出来。
2、工作机制改革
为有利于对事故中人为因素的深入调查分析,并考虑到《海难调查规则》的强制性要求,建议在海事局内部区分对事故的安全调查和行政调查,由不同的工作部门开展上述两种调查,确定安全调查的唯一目的是查明事故原因,防止类似事故再次发生。另外,为提升海事调查的独立性和扩大海事调查的范围,建议安全调查部门在业务上直接由部海事局指导,或完全直属于部海事局。这样的机构设置便于事故调查人员对涉及地方政府部门乃至海事管理部门内部工作的事故开展公正、客观、全面的调查,深入分析事故背后的人为失误。
3、人员培训
建议在部海事局建立一个常设的海事调查培训部门,有计划地对一线海事调查人员轮流进行定期培训,或借鉴其他行业对人为因素的调查经验,如民航、核工业等。另外,按照IMO决议A.849(20)和MSC.255(84)我国要建立海事调查国际合作机制,通过走出去、请进来的方式,也可以促进我国海事调查中人为因素调查分析水平早日与国际接轨。
4、技术支持
改善调查人员装备:对于有些涉及当事人心里和生理能力的人为因素,如酒精、等,海事调查人员需要随身携带必要的初步检测设备,以便在第一时间提取相关证据。
与医疗单位、科研单位等开展合作:事故中的人为因素涉及面非常广阔,而且相互之间往往存在着复杂的关系。这就需要有的实验分析能力的支持,如药物影响的医学鉴定,疲劳原因的综合分析等,开展合作能充分利用其专业的人员、设备及服务网络,节省海事部门的资金投入;人为因素的调查和研究属于新兴科研领域,与科研单位开展合作不但能够随时跟踪国际上的研究动态,而且还能够开发我国自己的人为因素调查分析方法和工具。
5、开展示范性调查并对调查人员进行引导和奖励