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[关键词] 前盆底重建；生命质量；盆腔器官脱垂
[中图分类号] R711.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）08（b）-0065-03
盆腔器官脱垂的主要治疗方法是手术[1]，随着医疗技术不断发展，新术式在临床逐渐被应用。相对于传统术式，新术式是指添加网片的前盆底重建术[2]。很多文献指出：传统术式复发率高于新术式[3]。亦有文献报道[4]，经阴道网片修补并未优于传统手术。本文回顾性分析经本院手术治疗的120例且随访资料完整的患者，对术后效果、术前术后生命质量进行分析，总结临床经验。
1资料与方法
1.1 一般资料
选择2003年9月～2008年8月本院收治并进行盆腔器官脱垂手术且随访资料齐全的120例女性患者为研究对象，平均随访时间为40.25（6～102）个月，其中子宫全切除+阴道前后壁修补76例（传统术式组），前盆底重建+骶韧带悬吊术44例（新术式组）。平均随访时间：新术式组40.05月（6～101个月）， 传统术式组40.55个月（6～102个月）。两组的年龄、产次、体重指数、住院时间等差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，两组的术前资料情况见表1。
表1 两组的术前资料情况（n）
1.2 方法
1.2.1 麻醉 采取全身麻醉或腰硬联合麻醉。
1.2.2 传统术式组 采用阴道前后壁修补、子宫切除、骶韧带悬吊手术执行《妇产科手术学》第2版标准[5]。在宫颈前后侧阴道黏膜结合处，环形切开，然后分离阴道前壁与膀胱底并露出膀胱、子宫，将腹膜反折后剪开，然后分离宫颈与阴道后壁并进入子宫直肠窝，牵拉子宫露出左骶、主韧带，钳夹并切断，缝扎骶、主韧带。分离切开并缝扎子宫上的血管，完成后以相同的方法对另一侧进行手术。把宫底从直肠窝拉出，钳夹卵巢韧带、圆韧带及输卵管近端，切断后进行结扎，完成后同样方法处理另一侧。切下子宫缝合后腹膜，将两侧主、骶韧带对应缝合，结扎。切除多余阴道黏膜并褥式缝合，术后留置尿管3 d。阴道内放置碘仿纱条2 d后取出。
1.2.3 新术式组 采用改良前盆底重建术，采用美国强生公司Gynemesh聚丙烯网片，按照朱兰等[6]报道的步骤执行，方法如下：对尿道口及阴道进行消毒，以尿管导尿排空膀胱，牵拉宫颈前唇暴露阴道前壁脱垂处，在尿道外口4 cm钳夹阴道前壁，在膀胱阴道间隙注射氯化钠溶液，在尿道外口4 cm处向阴道顶端纵切前壁黏膜并钳夹黏膜边缘，耻骨宫颈筋膜保留在切开的阴道壁上，再分离膀胱阴道间隙，直达双侧闭孔内肌；于外阴左右各作两个切口以放置前、中两组网带。分别在距离耻骨后盆筋膜腱弓的耻骨端和坐骨棘端末梢1～2 cm处绕过且穿出闭孔牵引网片，放置在膀胱阴道间隙内、膀胱底下方，调整网片的切迹使膀胱颈有相当的活动度，利用宫颈旁前部的挂线缝合固定网片，以重建耻骨与宫颈筋膜的支持并阻滞前壁膨出。调整网片后紧贴皮肤剪断网带，以无菌敷料覆盖穿刺点。术后以抗生素滴注5 d，阴道放置碘仿纱条2 d后取出，术后留置导尿管24 h后拔除。密切观察拔除导尿管后患者阴道分泌物状况。
1.2.4 生命质量评分 采用盆底不适调查表短表20（PFDI-20）进行评价，内容有20个问题，1～6为对患者生命质量影响的相关问题[盆腔脏器脱垂症状调查表（POPDI-6）]，7～14为肠管脱垂相关影响[结直肠困扰量表（CRADI-8）]，15～20为排尿相关症状[排尿困扰量表（UDI-6）]。每题有术前、术后3个月、术后6个月3个空格，每个空格有4个选项1～4分，分别为，没有影响1分；轻度影响2分；中度影响3分；重度影响4分，生命质量越差则分值越高。
1.2.5 问卷调查 电话随访回顾术后1、2、5、7年。
1.3 统计学分析
数据采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P
2结果
两组的POPDI-6、CRADI-8、PFDI-20评分在术后1、2、5、7年比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后1、2年的UDI-6评分差异无统计学意义（P>0.05），第5、7年，新术式的UDI-6评分优于传统术式（P
3 讨论
盆底新术式随着医学技术的发展不断涌现。新术式较传统术式的优势为临床所关注[7]，疗效与预后是临床关注的焦点，传统术式一般已被广泛认可。传统术式已有大量文献报道[8]，但传统术式不能完全完成盆底支持组织恢复和重建，术后复发率较高。随访76例传统术式患者，只有5.27%患者于术后5～12个月感觉阴道有膨出物返院复查，其生命质量明显提高。对于轻度复发的患者，一般不需处理。Hirata等[9]报道，术后随访3年，患者的生命质量得到提高。本文采用国际通用的PFDI-20对76例传统术式的效果进行评价，结果显示，术后2年其UDI-6、POPDI-6、PFDI-20评分得到明显改善，而第5、7年UDI-6评分升高，且PFDI-20评分较第1、2年增高，可以认为，该术式5年以上的远期生活质量呈降低趋势，患者下尿路症状主要表现为尿失禁与排尿不尽，应提前采取预防性方案[10]。骶韧带高位悬吊术能够保持阴道长度，比较适合于轻脱垂女性。Silva等[11]认为，此术式治疗穹隆脱垂有效，能改善尿路及。本研究发现患者的生命质量明显提高，网片置入面积减少不影响阴道长度。盆底修复术后常常发生疼痛的问题是患者极其家属普遍关心的，Lowman等[12]报道认为，术后有9%～35%的患者有疼痛发生，可能是肛肌在时产生痉挛引起的；Helstrom 等[13]报道是手术形成瘢痕与网片的硬度导致阴道弹性降低，使阴道血液和神经受到影响，导致影响到患者的性生活。由于全盆底重建术治愈率较高，亦有王红等[14]报道，全盆底重建术患者术后性生活较好。另有文献[15]报道，新术式用于复发性重度盆腔器官脱垂的效果满意，但对的不良影响不容忽视，所以笔者认为，从慎重角度考虑，对于年龄较小的女性以及性生活较为频繁的女性，应该慎重选择盆底重建术。
本研究结果显示，新术式的PFDI-20总评分较术前降低，表明患者术后的生命质量提高，后期POPDI-6、PFDI-20、UDI-6评分呈降低趋势，可能与悬吊部位形成纤维化支持有关。在排便功能方面，两种术式无明显改善[16]，可能与术前评分较低有关。
总之，盆腔器官脱垂治疗中加用网片的前盆底重建并行骶韧带悬吊术的效果总体上优于传统方式，可在临床应用，但对患者预后应多加关注。
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Abstract: The coal mine construction peak in recent years not only intensifies the competition between the mine construction enterprise, also has caused the basical balance even excess between the coal supply and demand. Therefore, it is the best choice to implement lean management to enhance sustainable competitiveness and sustainable development ability for coal mine construction enterprise. Taking the Fifth Construction Co., Ltd. of China Coal as an example, this paper discusses the importance and possibilities of the implementation of lean management for coal mine construction enterprises.
关键词：精细化管理；企业管理；矿建施工
Key words: lean management；business management；mine construction
中图分类号：F272 文献标识码：A文章编号：1006-4311（2011）02-0114-02
0引言
矿建施工点多面广线长、流动性强、控制难度大，如果企业规模过大且管理粗放，就会导致高投入、低收益，最终影响企业的竞争力和可持续发展。中煤第五建设有限公司（简称“五建公司”）作为中煤能源集团矿建板块的核心企业，经过30多年的市场开拓，施工规模、产值和社会综合效益逐年提升，己进入了持续、快速发展的轨道，但与同业相比还存在一定差距。积极实施精益化管理策略，大力提升系统整体管理质量，是打造百年企业的最佳途径。
1实施精益管理是企业发展的现实需要
精益管理源于丰田公司的精益生产系统。所谓精益管理，就是以精益思想消除企业经营管理活动中不创造价值的业务流程，以最小投入创造最大价值。其核心是通过流程再造实现过程控制，从而消除浪费，降低成本，拓宽效益空间，增强企业竞争力。
1.1 有助于建设一流矿建施工企业目标的实现虽然煤炭在我国能源消费中的主导地位不可替代，国家对煤炭工业的重视程度和对煤炭行业的扶持程度在不断提高，煤炭消费需求也在不断增长，但矿建市场的竞争对手也很多，必然要求我们不断改善管理机制，拥有更先进的管理理念和管理模式。精益管理理念追求的企业管理的高质化和精细化、最佳价值链成本领先战略、更强的竞争力和可持续发展能力，正是我们追求的最有效管理方式。
1.2 有助于应对市场激烈竞争能力的增强煤矿建设市场是一较成熟的市场，透明度很高。分析其行业竞争结构可以发现，同业竞争者不断增加，业主持续压价，施工设备材料成本不断增长……这几种基本竞争力量的状况及其综合强度，决定着矿建市场竞争的激烈程度，也决定着获利的最终潜力。因此，五建公司必须通过实施精益化管理强化成本意识，加强成本控制，以最低成本打造精品工程。
1.3 有助于持续发展优势的形成五建公司具有丰富的国际施工经验和矿山工程施工总承包特级资质，在立井施工、大断面斜井机械化作业线快速施工等方面形成了自主知识产权，处于行业领先地位，这是多数同业无法竞争的优势。要把这些发展成为企业的核心能力，就要抓住精益管理的核心,运用更加科学的管理办法，从强化细节管理和执行力出发，夯实管理基础，从而形成持续的竞争优势和可持续发展能力。
2实施精益管理的主要途径
一个企业就像一只木桶，其实际容量不仅取决于最短木板的长度，还取决于木板之间的疏密度。如果木板之间存在缝隙或者缝隙过大，即使木板再长，也同样无法装满。因此，精益管理既要求优化流程，将短板变得越来越长，还要求狠抓精细化管理，实现木板之间的无缝对接。围绕经营管理过程中的关键环节和薄弱部分，有针对性地采取强化措施，才会使企业这只木桶越来越密，容量越来越大。
2.1 优化流程、提高效率优化流程是实施精益管理的一项核心内容，就是把一个系统的核心业务和相关流程按照主次细分为一个个不可再分的单元，在每一个流程上下功夫，把小事做细，把细事做精。一是优化或再造流程。近几年，五建公司做了大量的核心板块再造工作，如向与矿建施工性质相近的地铁隧道施工、煤炭生产服务和国际矿建市场转型，努力拓展主营业务板块，以求系统未来资源效益的最大化。二是加强项目管理，着重增强自我管控和盈利能力，消灭亏损项目。三是优化安全管理体系。加大安全管监和投入力度，推行“六个延伸”着力提高职工自主保安能力，努力创建本质安全型企业。四是优化资源配置、市场开拓等关键环节。如建立工程招投标协调管理机制和内部激励政策以提高中标率、抢占市场等。流程优化可有效连接企业内部各环节，五建公司正是在这种理念下保证了流程的清晰和高效运作，从而形成了螺旋式上升的良性发展。
2.2 关注难点问题并逐步解决2006年以来，五建公司借用“外脑”对机构和岗位进行评估，消除冗员，精简机构；在所有管理岗位推行竞聘上岗，增强团队危机意识，提高管理水平；每年吸收部分大学生充实各个岗位，利用“鲶鱼效应”提高整个团体效率；通过“择优留转”更新和优化技术骨干队伍，外聘劳务工等等，逐渐走上了人力资源高效运作的轨道；分别针对工资发放、劳保用品和资金管理等问题进行详细调研和重点解决。针对生产经营管理中的全局性、趋向性问题和细节组织专家会诊，一件事从头到尾抓出一个模式，再推而广之，显示了五建公司彻底解决阻碍发展难题的决心和力度，规范了事关企业长远发展的基础性工作程序。