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治疗后应定期对患者进行随访。(1)显效:原发病得到有效的控制,玻璃体内混浊物基本清除干净,视力清楚及其他临床症状及体征消失;(2)有效:玻璃体内混浊物减少和视力有所改善,临床症状及体征可见好转。(3)无效:玻璃体内混浊程度无明显改善,甚至临床症状有所加重。总有效率=显效率(%)+有效率(%)1.5统计学处理本次研究的数据资料均采取SPSS11.0的统计学软件进行数据分析与处理,两独立样本的数据比较用t检验,当两组间差异显著P<0.05或P<0.01,有统计学意义。计量资料以百分数(%)表示。
2结果
2.1对照组患者治疗后比较
显效率21.0%(17/81),有效率43.2%(35/81),无效率35.8%(29/81),治疗总有效率为64.2%;研讨组患者经超声波物理治疗后:显效率29.6%(24/81),有效率50.6%(41/81),无效率19.6%(16/81),治疗总有效率为80.2%。经两种方法治疗后治疗总有效率的比较,两组间差异显著P<0.05,有统计学意义。
2.2并发症
经术后各项检查未发现一过性眼压、角膜内皮损伤、眼底情况、视力视野、眼房角出血及短暂性视力下降等并发症的发生。术眼2年随访中未出现急性发作的病例,患眼未出现明显的异常及疾病恶化的情况。有本研究可知小剂量的超声不仅可以促进病灶出混浊物的吸收和改善眼部血液循环,而且对眼部是安全无副作用的。
3讨论
1.1心理护理
患者入院前由于受到疼痛的折磨,出现焦虑、烦躁的临床症状,再加上患者对于自己的病情缺乏临床了解,往往出现拒绝治疗的临床表现,特别是对于年龄较大的临床患者,此时,临床护理人员要在第一时间对患者进行劝慰,告诉患者的病情,对于文化水平较低的临床患者,可以以图画或者宣传册的形式进行教育,为了增强患者的信心,可以带领患者到隔壁病房进行参观一些已经手术治疗并且康复较好的患者。
1.2术前护理
手术前临床护理人员配合临床医生做好术前查体,对患者的身体状况做一个初步的临床评估,评估患者对于手术的耐受力,对患者进行血常规以及生化、血型、心电图检查,做好临床术前护理。术前应用一定的广谱抗菌药物,预防患者术后出现感染的可能。
1.3预防术后感染
患者术后,临床护理人员一定要时刻注意患者切口的变化,注意有无渗血以及渗液,定期为患者进行敷料更换,注意保持切口周围的清洁与干燥;对于采用引流的患者,时刻注意引流管液体的颜色改变,并对引流液体的量、引流时间以及引流液体的颜色做好记录,如果发生改变,及时报告给上级临床医生;注意患者有无黄疸症状,避免术后出现胆管阻塞。
1.4呼吸道护理
由于是全麻手术,患者术后要平卧,患者清醒后,可以根据患者的临床情况,由平卧状态改为半卧位;对于年龄较大的老年患者,一定要注意翻身,这样有利于痰液的排除,同时,护理人员一定要协助患者进行咳嗽,对于痰液咳出较为困难的患者可以进行雾化吸入,避免患者因为咳嗽过度,造成伤口撕裂。
1.5饮食护理
患者术后6h内严禁进食进水,等患者排气后,可以适量给予患者流质食物,等患者临床症状恢复一定程度后,可以给予半流质食物,患者完全恢复后可以改为普通食物,食物一定要高能量、高纤维、低脂肪饮食,同时多吃新鲜的蔬菜水果,避免出现大便干燥,影响患者伤口的康复。
1.6出院指导
患者出院后,嘱咐患者一定要养成良好的生活习惯,禁止吸烟喝酒以及长时间熬夜等,鼓励患者多进行体育锻炼,保持积极乐观向上的心态,定期进行体检复查,如果发现问题及时进行就医。
2结果
42例患者经过临床积极治疗与有效护理,40例患者完全康复,2例患者生活质量明显改善,2例患者主要是出现胆管内结石,导致术后无完全康复。
3临床体会
【关键词】临床医学研究 ;科学研究; 临床工作
【中图分类号】R-1
【文献标识码】A
【文章编号】1007-8231(2011)10-1670-01临床医学工作是一个不断的探索和研究的过程,对于临床医学科学研究工作要有的放矢,并在临床需要的立场上来发现、回答、解决问题。然而我国目前的状况却并不如人意,高水平高质量的临床研究成果依然寥寥无几,其形成原因是多方面的,本文旨在以医生角度给予深入探讨。
1急于求成急功近利
我国现在的临床科研现在的趋势是这样的一个不良趋势:为了才进行科学研究,为了研究成果拿奖而进行科学研究,而不是进行科学研究出成果之后。只要有新颖的题目,只要有热门的题目,只要是在当地或者本院内还没有开展的并能吸引大众的眼球,如果想要出成果并获奖,就抓紧做实验,不考虑本院是否具备研究实力、能力和条件,选题纸上谈兵,然后将关系调动起来立项,结题时东拼西凑。与生命科学和基础医学研究者不同,临床医学的研究工作的水平决定在于对疾病的诊断治疗上是不是有创新创意,并且其科学结果别人能重复,经得起临床验证的严格对照,基础医学则是从系统理论的角度来对问题进行回答。
所以,临床医生一定要站在临床需要的立场,发现、回答、解决问题。而回答和解决问题是需要有充足的证据的,而证据的来源就是经过长期的随机性前瞻性对照性研究才能够得到发现和解决问题的充足证据。这样的研究并不是三天两天三月两月就能得出的,这种研究一般是需要经过数年的时间,且要根据其假说和选题,在实际的临床研究过程中会不断的有新的问题新的情况的出现,这时必须根据实际情况对课题的设计进行调整,到时候即使经过多年的努力,当实际结果和假说不相符时,研究依然无法结题。病人的个体差异、病情演变和诊疗范围都直接影响着临床科学研究的进行和结果。
2科研成果满天飞
我国现在依然是以科研工作成果作为领导考核的重要政绩之一,科技的评价直接影响着研究者的职场,成了现实生活中的一根指挥棒,职称的评审晋升,工资的增加,立功受奖,推荐院士等,都与其有直接的联系,成为医务人员为了获得各种各样的待遇和荣誉的一个重要的来源之一。因此,不论是医学院校,科研院所,还是基层的医疗单位,每一层都在努力的抓科研,形成一种科研的风气。从表面上来看,这是非常有利于国家医疗创新性建设,并又利于医疗技术提高和病人的治疗及康复,但是实际却并非如此,只不过是为了一己之私,为了自己的晋升,为了多赚取科研经费来挥霍。回过来看看我们的临床研究,在药物技术设备上基本上已经和国际接轨了,可是许许多多的治疗和诊断方法都还是根据国外的医疗思路来进行,这只是一种重复别人的创新获得的经验,对于我国临床医学的发展和进步收效甚微,贡献很小。
3评审制度的腐败和学术造假
临床医学的科学研究是一件很艰苦的差事,因为临床工作本身就是一件压力很大的事情,并且需要充足的时间和充沛的精力去坐一些自己并不熟悉的领域。也只有这样,才可以培养出真正的懂得临床医学科学研究的,能做临床科学研究并静下心来搞临床科研的人,培养出这样的人才,才能为我国临床医学的发展奠定非常扎实的基础。可是当前的形式,并不能培养这样的人才,大家都为了快出成果早出成果多出成果,这样的做法违背了科学研究的原则。科学研究并不是为了拿一大堆奖项写一大堆,这是一项创造性德劳动,需要很长时间对规律的总结积累和沉淀,如果一位的追求快短,必然导致临床学术的腐败和造假,直接导致了我国医学的创新水平降低,影响我国临床医学科学的发展与进步。学术腐败这种现象的出现,并非某个教授或者学者的人品问题,这是一种不良的社会风气,学术领域出现这样的风气,和整个社会风气的浮躁,学术评价机构有瑕疵,学术制度存在缺陷有着很大的联系。学术界存在的一些不正之风,也是造成学术腐败的要数之一,这种作假造假的风气已波及到我们的临床正常诊疗中,比如某些医生为了获取所谓的临床数据违反伦理道德,违反诊疗规范,侵犯了患者的知情权而引发了医疗纠纷。同时,监督力的缺乏,也只导致学术腐败的重要原因,由于缺乏监督,许多项目结题后没人管,便出现了抄袭剽窃造假等。
4结合实际自我管理,杜绝学术腐败
我国人口众多,经济发展不平衡,看病难、看病贵的问题始终未能得到解决,病人多、病情重、病情复杂等诸多问题也始终困扰着临床,对临床医生而言,这里孕育着一个巨大的科学研究领域,有许多需要解决的问题,只有结合当地情况,结合当地医院情况,结合临床实际,围绕困惑临床的问题,围绕病人迫切需要解决的问题不断地进行思索,才能发现问题,才能在思索中不断地提出假说,在假说的基础上进行选题和验证,当假说被验证为理论后,才能改进和完善诊疗技术,反过来为临床服务,进而解决临床实际问题,实现医学理论和技术的创新。在当前学术道德下滑的情况下,应当建立科技评审的回避制和盲审制,成立评审的中介机构,建立异地评审体系。同时科学研究应与领导和单位的政绩、业绩相脱离。只有这样才能更好的解决学术造假和腐败的问题。
5实行分级管理,将临床科学研究落到实处
科研经费是有限的,作为各级管理部门应当有选择的使用,例如:对医科大学附属医院、对科研院所和省部级医院,要加大投入比例,制定相关的政策,大力鼓励、支持开展各种诊断和治疗技术以及基础方面的前瞻性研究,以尽快提升医疗的创新能力。医院实行分级管理,专科医生培养也将要实行准入制,那么科学研究与教学也必须实行分级管理和准入制,只有定位准确,才能集中优势、发挥特长,使临床医学真正地做到创新与提高,医生的专业水平和素质真正的适应广大人民群众日益增长的医疗需求。
参考文献
随着医学模式的转变,预防医学的地位和作用越来越重要,21世纪的预防医学专业人员不但要具备深厚的基础医学理论、丰富的临床医学和预防医学知识,还应具备发现问题、分析问题和解决实际问题的能力。预防医学专业人才的培养必须满足这一要求,符合疾病控制、卫生监督和健康、疾病管理等公共卫生服务的需求。提高学生的科研能力,是培养高素质预防医学专业人才的重要环节之一。近十几年,我国医学本科教育始终沿袭重教学、轻科研的模式,教学与科研严重脱钩。相反,国外医学的本科教学非常重视科研能力的培养,教学的重点是科研思维的训练和科研方法的培养,使教学与科研紧密结合。
2导师制在本科生临床科研思维能力培养中的作用
教学与科研是相互依赖、相互促进、不可分割的整体。早在1969年,美国麻省理工学院就设立了“本科研究机会计划”,开创了本科生科研的先河。近年来,我国的大学教育对本科生科研能力的培养越来越重视,医学本科生在临床实习期间是科研能力训练的最佳时期,以科研为载体的科研训练是对医学本科生个人创新意识、创新思维和创新能力培养最有效的途径。导师制是通过选择具有一定临床科研能力,同时有科研项目的有经验的专业优秀教师担任导师,联合有参加实践活动愿望的本科生,利用课题平台,通过专项培训参与到科研工作中。导师制具有责任明确、便于沟通等优点,通过参与科研活动,医学本科生能够结合所学的专业知识,带着问题去学习和研究,提高学习兴趣和热情,能培养其创新意识和创新能力。
3导师制的实施方法
3.1导师制的具体内容实行医学本科教育导师制的基本方法是根据临床科室的条件和人员情况,由科室安排指导导师,在预防医学系本科生临床理论学习及临床轮转期间,以招募志愿者的形式,经过面试后将学生编入已有的科研小组参加科研活动。
3.2课题来源及申报经费和课题是科研的后盾,如何获得科研项目是科研活动的重要组成部分,对本科生科研思维和科研能力的训练非常重要。在课题组内,通过科研辅导及讨论,在导师指导下积极申报校内针对性的科研项目,另一方面从导师的现有课题中设立专项基金,作为医学本科生科研课题的立项、学术交流、学术成果的评审和奖励的支出。
3.3科研培训对科研人员的培训是科研活动的重点工作,也是科研思维和科研能力提升的必经之路。为使学生对课题有所了解,指导导师要为学生详细介绍课题的研究背景、技术路线、科研思路和方法等。在已有的基础课程的基础上,通过课题组内讲座为本科生进行科研设计、科研思维和研究方法的培训。加入课题组的学生将根据现有研究方向,在指导教师帮助下开展资料查阅、设计研究方案,并参与各组的科研会议。
3.4研究展开在导师和课题组的统一安排下,根据确定的研究项目,指导学生科研工作,参与科研的全过程。参与实验研究,收集、整理数据,并完成研究论文。在开展专题调查研究前,必须完成调查方案设计,形成开题报告。鼓励学生积极参加社会实践和调查研究等专题活动,增加学生了解现实卫生状况的机会,增加其社会责任感和使命感。预防医学本科生通过流行病学调查、数据录入和分析等实践活动,巩固了专业知识,强化了社会责任感和服务意识。
3.5考核有效的考核机制是激发学生积极性、主动性和创造性的重要环节,是组织目标实现的重要保证。通过制定奖励制度,鼓励在科研实践活动中表现突出的学生,给予评优、评先进和优秀论文等科研成果相应的奖励,并在本科生毕业时为其攻读硕士研究生或就业提供帮助。
4我院眼科以导师制带动预防医学系本科教学实践的思考
关键词:研究生 就业
中图分类号:G643文献标识码:A文章编号:1673-9795(2014)01(b)-0000-00
中山眼科中心是眼科学国家重点学科、眼科学全国继续医学教育基地、眼科学博士后培养站,同时还是住院医师规范化培养的单位、卫生部专科医师培训基地、全国唯一的眼科学专科医师准入试点单位。现有博士研究生导师31人,硕士研究生导师36人,每年招收博士研究生、硕士研究生和七年制硕士研究生70多人,肩负着200多名研究生和150多名进修生的培养任务,而我中心目前病床数为316张,如此规模已达到我中心可容纳能力上限,故必须严格控制招生规模,近几年来,每年招收硕士和博士研究生70人左右,每位导师年均招生2-3名左右,此举措可有效缓解了研究生的就业压力和有利于提高研究生的培养质量。
在面对当前社会日益严峻的就业形势下能取得如此好的就业率,个人觉得与以下方面的因素有密切关联:
1 抓好研究生入学质量关
加强研究生招生管理,严把入学质量关,从研究生初试、复试的命题,到复试的录取整个工作从严把关,组织成立复试专家组(复试专家组由副高职称以上专家组成),坚持公平、公正和公开的原则,积极采用综合性、多元化的考察方式和方法全面考查、科学选拔,依据考生初试和复试的综合成绩,并结合考生思想政治表现、业务素质、培养潜力,身体及心理健康状况,坚持德、智、体全面衡量,进行客观评价,宁缺毋滥、择优录取。
2 做好研究生培养过程管理
根据《中山大学博士研究生培养有关工作规定》等,并结合我中心的实际情况,重点抓好开题报告、文献综述、阶段汇报、教学评估、轮科考核、论文撰写等环节的质量,严格论文预答辩、答辩制度。
3 眼科学基础理论知识的学习
由本课程的各分专业方向的副高职称以上的专家教授授课,着重讲解眼科各分支学科临床诊疗技术和国内研究的进展。本部分要求学生掌握眼科常见病多发病和疑难病的发病机制、诊疗原则、临床检查方法、治疗方案、手术治疗和并发症的处理等,并结合这些问题介绍国内外使用的新方法、新技术以及基础领域和临床领域中的新进展,以及展望这些研究的可能结果。同时启迪研究生针对当下研究存在的问题进行进一步研究的方向和方法。
4 眼科学基本临床技能训练
要求掌握眼科手术及显微手术操作的基本原则、基本方法和基本技能:如裂隙灯检查,眼底镜的使用、眼压测量, 冲洗泪道,球结膜下注射、眼科麻醉、合理用药、眼科十大急症的诊治及全身急症的紧急处理原则等:
①能准确地完成病史采集,规范地进行眼部检查,正确书写相关的医疗文书(各项检验单、病历等);
②常见眼部检查、治疗操作规范、熟练;
③基本手术操作准确和熟练,熟练掌握显微手术操作;
④能正确地阅读眼部特殊检查报告,例如荧光素眼底血管造影、超声波、眼电生理检查和视野等;
⑤独立诊治眼科常见病、多发病,独立完成门诊中小手术、简单的内眼手术。
5 加强临床基地建设
中山眼科中心是国内分科最为齐全、病人种类和数量最多的眼科临床机构。眼科学一直以来是广东省重点专科。中心属下的眼科医院有12个专业科室(角膜病、青光眼、眼底外科、白内障、眼肿瘤和眼眶病、眼底内科、眼整形、眼外伤、眼肌屈光、中医眼科、神经眼科、准分子激光)和12个辅助科室;眼科研究所有11个专业实验室(病理、眼眶病与眼肿瘤、生化、白内障、遗传分子生物学、视觉科学、视觉生理、玻璃体视网膜病、免疫、药理、眼库),开设黄斑病、小儿遗传眼病、葡萄膜炎病、隐形眼镜等临床专科。充分发挥技术上的优势,不仅治愈了许多常见和多发性眼病,还治愈了不少疑难复杂的眼病,解除了病人的痛苦,使不少病人重见光明,取得了良好的社会效益。医务人员诊治来自海内外的眼疾患者,2010年门诊量达58万多人次、住院病人3.8万多人次、年住院眼科手术3万多例。许多国内外先进水平的手术和诊断治疗技术,成为国内复杂疑难眼病的会诊和治疗中心之一。这为眼科研究生提供了大量的典型病例和多样化的病种,有利于开展临床教学活动。
6 加强科研条件建设,为研究生打造一流的临床和科研实验平台
中山眼科中心是眼科学国家重点实验室依托单位,目前是我国唯一的眼科学方向的国家重点实验室。拥有流式细胞仪、激光共聚焦显微镜、质谱仪、荧光PCR仪、全自动遗传分析仪、细胞显微注射系统等国际上最先进的大型科研仪器设备,实验室仪器设备总值超过4300万元,硬件设备步入国际眼科先进行列。实验室包括一个750平方米的公共实验室,大型贵重设备集中在公共实验室,面向整个中心和向国内、外科研人员提供实验平台,开放使用,设备有专业的工程师和技术人员负责操作及进行培训使用;另有12个功能实验室。功能实验室包括视觉科学实验室、角膜病实验室、免疫病实验室、眼表疾病实验室、玻璃体视网膜病实验室、视觉生理实验室、生化实验室、病理实验室、遗传实验室、眼药理室、白内障实验室、眼眶病眼肿瘤学实验室,均为开放实验室。每年获得科技部投入750万元,2010年承担各级科研项目经费1400多万元。
投资1000多万元,建立的国际标准的实验动物中心,在国内眼科界首屈一指。占地约500平方米,分为普通区和屏障区。普通区约280平方米。有5个饲养室、2个动物手术室和1个动物检查室。屏障区约250平方米,有5个饲养室、1个动物手术室和1个动物检查室,可以进行SPF级的大鼠、小鼠、裸鼠、SCID小鼠、豚鼠和兔的动物实验和饲养。动物中心还装配有现代化的恒温恒湿系统、自动监控动物系统以及符合眼科学动物实验要求的有色光源系统;有价值600多万人民币的眼科检查设备。实验室按照SOP进行管理和运行,制度健全,操作规范。实验动物中心已建设成为完全符合眼科学动物实验需求并可开展国际水准的前沿性动物实验的现代化动物实验室。研究生可以在实验动物中心进行相关课题研究、显微手术训练等临床、科研技能训练。
7 要培养研究生良好的科学道德和心理素质,杜绝学术不端行为
科学研究的本质上是一个认识客观规律的过程,是一个去伪存真、追求真理的过程,对于一名研究生和将来的科技工作者来说,负责任的科研行为是最基本的要求,科学研究是一个容不得半点虚假和欺骗的事业,科研诚信教育的缺失,是引发科研不端行为的重要原因之一。故要引导研究生正确开展科学研究,不要急功近利,树立正确的价值观、道德观,以面对日益复杂的科研和社会问题。
8 支持研究生参加国内外眼科学术会议
大力支持和鼓励研究生参加国内外眼科学术会议,以拓宽研究生知识面、启迪创新思维,同时也是一次向眼科同行自我展示才华的场所和锻炼机会,使国内同行更好的了解眼科中心的研究生,为研究生未来就业打下基础。
9 发挥导师队伍在研究生培养的作用
我中心具有一支学术整体水平处于国内领先地位的高水平的师资队伍。师资队伍中现有研究人员121名,其中正高职称36名,副高职称51名,中级职称27名、初级职称7名;博士学位66名,有博士学位约占54%;博士导师31名,硕士导师36名。在研究生培养过程中,导师和指导小组对研究生的培养起着举足轻重的作用。因此,根据研究生培养目标,明确导师负责制,充分发挥导师在整个研究生培养过程中的作用。将招生、培养过程、学位、就业工作的考评与导师的工作业绩挂钩,从而促使导师狠抓培养质量,提高核心竞争力。
10 提升对研究生的重视程度
要把培养质量作为研究生教育的中心大事来抓,中心领导对研究生的招生、培养过程、毕业和就业负责。我中心有专门的教学管理机构,由分管教学的中心领导、科教处、教学科等相关部门组成,分工和工作职责明确,并已建立了一套严密的、行之有效的教学管理制度和教学质量监控体系和制度。制定眼科学临床教学目标、教学管理机制、教学纪律与教学差错事故的处理,理论课(大课)讲授要求、临床见习带教教师安排、带教教师职责、各临床科室配合临床教学要求、研究生参加教学实践要求、预讲、集体备课制度和要求、教学质量评估要求、教学管理人员职责等,发挥教学督导作用教学督导员定期监控和评估教学质量,有效地保证了教学的实施和质量。以确保教学的正常秩序,提高教学质量和效果,杜绝教学差错、事故的发生。
11 加强职业道德教育
在就业指导工作中加强人生观、世界观和价值观教育,加强职业道德教育,培养学生爱岗敬业、无私奉献的精神,鼓励研究生珍惜就业机会,选择正确的就业方向,干一行、爱一行、精一行,立足本职,能够有助于研究生调整各种偏差,使毕业生树立正确的择业观,充分发挥高校思想政治教育的功效,在本职工作中充分发挥自己的聪明才智,为卫生医疗事业发展贡献青春和力量。
12 正确面对就业压力和挑战
研究生也承受着前所未有的就业压力,我们在指导研究生就业的具体实践中必须强化心理健康教育,有针对性地引导毕业生正确认识自己,客观评价自己,增强自我调控能力,学会缓解压力,勇于面对挫折,以积极主动的心态参与就业活动,同时邀请有关专家学者为我中心研究生讲授有关求职技巧、就业心态、职业生涯规划等专题,使研究生客观对自己的职业选择进行科学合理定位。
13 做好研究生就业指导与服务工作
充分利用研究生导师和已毕业学生的人脉资源,拓展就业渠道。我中心的研究生导师其中有相当部分在国内眼科界具有较强影响力,直接或间接与国内各大医院有联系;而已毕业的研究生,有些已成为该单位科室负责人或业务骨干,努力为毕业研究生的就业问题穿针引线、铺路搭桥。
14 结语
虽然我中心近几年来一直采取总量控制的办法,但其它兄弟单位却在不断的扩大招生规模,新形势的变化为我们的教学工作既创造了机遇和条件,又提出了新的挑战。必须在研究生就业工作的人员配备、硬件投入上给予充分的支持;在活动经费上予以适当的倾斜,在招生规模保持不变的情况下,只有不断提高研究生培养质量,才能在激烈的竞争中立于不败之地。
参考文献
有一种叫湿性老年黄斑变性(此文简称AMD,AMD分干性和湿性,湿性较干性严重,以下的AMD特指湿性)的眼病是导致各国中老年人视力丧失的主要原因,据说在中国眼病患者中10个有一两个患有此病。目前在临床药物治疗方面,只有一种叫乐明清(商品名Lucentis;学名Ranibizumab)的药品明确把该眼病作为适应症,但价格极其昂贵;器械治疗方面,有光动力疗法等几种,但同样价格昂贵,而且效果不一定很好。几年之前,有美国医生发现一种叫阿瓦斯汀(商品名Avastin;学名Bevacizumab)的抗癌药可以用来治疗该眼病,而且价格低廉,费用只有乐明清和光动力疗法的几十分甚至上百分之一,于是阿瓦斯汀作为标示外药物(off-label use, 指医生依据自己的专业判断采用药物适应症以外的用法和用量,又称超适应症使用)被全世界眼科医生广泛使用。
在中国,至少过去三四年,眼科界同样把阿瓦斯汀用于治疗AMD,但除了若干国家定点临床医院之外,绝大部分医院却是“偷偷”用。因为直到去年9月底在中国大陆上市之前,阿瓦斯汀在大陆的存在都是通过境外走私获得,按现行中国法律,一旦药品是非法渠道进入,不管其疗效如何,都定义为“假药”。
不幸的是,去年9月爆发了上海第一医院眼科门事件,有61名患者在注射阿瓦斯汀之后出现不适反应,后据有关部门称,此批阿瓦斯汀乃几个不良药贩用生理盐水灌注而成。由于此事社会影响巨坏,相关医院又受到严肃惩处,并且关键是,在中国,药品的超适应症使用都有非法乃至犯罪的风险,于是整个中国眼科界谈阿瓦斯汀而色变,把阿瓦斯汀用于治疗AMD的行为至此基本偃旗息鼓。而结果是,患有AMD的广大中老年病人,从此要么面对高昂的医疗费用,要么只能采取保守治疗,这也意味着因AMD而失明的患者将可能大幅增加。
阿瓦斯汀:眼科界的福音
首先需要解释一下,为什么原本用于治疗结肠癌等癌症的药物阿瓦斯汀,被眼科医生用来治疗眼病AMD。据美国顶级医学杂志《新英格兰医学期刊》的说法,AMD的病理是这样的:在人的视网膜中,有一种很特殊的斑点,这种斑点与眼睛的视觉灵敏度息息相关。而在AMD患者的视网膜中,这种斑点内部的血管会出现非正常生长,非正常生长达到一定程度,就会导致失明。而斑点内血管之所以会非正常生长,是由于一种叫“血管内皮生长因子”(VEGF)的物质的存在。因此只要有一种药物能够消解VEGF,从而抑制血管的生长,就能够治疗AMD。而阿瓦斯汀恰恰是一种能够抑制血管生长的药物。
那么,AMD的适用药乐明清,与阿瓦斯汀在药理上又有怎样的关联性?据了解,两种药物都是由著名生物医药公司基因泰克(Genentech;罗氏公司的子公司)的科学家费拉拉所发明,两种药物都包含VEGF的抗体,这种抗体都来自老鼠体内,而且作用于VEGF的位置都是一样的,只是抗体的分子结构有所不同。
尽管药理相类,但把抗癌药用于治疗眼病,至少在不知情的外行人看来,仍然是惊世骇俗的,而广大病人之所以愿意接受这种治疗,原因是医疗成本。在美国治疗AMD,乐明清每次注射费用大约2000美元,而稀释后的阿瓦斯汀用于治疗AMD,每次注射费只要50美元左右。在中国,注射一次阿瓦斯汀的费用为六七百块左右,而注射乐明清则要1万多块钱,做光动力疗法,费用是2万块左右,类似的治疗效果,费用却有40倍的悬殊,一般的患者谁不心动?
但是,名不正则言不顺。尽管美国医学界是最早把阿瓦斯汀用于治疗AMD的,如今几乎在欧美国家,这种做法也相当普遍,但如果能用权威临床经验证明两种药物是等效的,也许才算真正能给眼科界,给患者最踏实的福音。
这种努力近日终于有了初步的结论。记者在《新英格兰医学期刊》的网站上了解到,由美国国家卫生研究院(NIH)资助的旨在比较阿瓦斯汀与乐明清治疗AMD的效果差异的一项大规模临床试验(一共三期)已经有了初步结果(第一期),论文4月28日发表在《新英格兰医学期刊》上。论文称,从美国43个临床中心对1185个湿性黄斑病人长达一年的治疗记录中显示,就视觉灵敏度提高的角度看,阿瓦斯汀和乐明清的效果一样。
这对多年来阿瓦斯汀已经广泛使用于治疗AMD的西方国家的眼科界来说,无疑是巨大的鼓舞。据美国媒体估计,一旦临床效果得到最终证实,阿瓦斯汀就可以名正言顺地作为适用药用于治疗AMD,而这一结果将给美国联邦政府每年节省8亿到9亿美元的药品开支。
AMD患者:没有阿瓦斯汀的日子
阿瓦斯汀对AMD的广泛适用,特别是美国国家卫生研究院的试验结果,让作为这两种药物制造者的国际药业巨头罗氏公司体会到左右手互搏术的痛苦。因为与乐明清效果类同,而价格却只是后者1/40的阿瓦斯汀,天然地会得到眼科界和AMD患者(不仅AMD,还有其他一些类似的眼病)的支持,而罗氏则要面临利润大幅缩水的窘境。这情形好比一部大片刚推出,却被另一大片抢了风头,票房大损。
所以可以说,上海第一医院眼药门事件,似乎是帮了罗氏公司的忙,因为至少从此会有好一阵时间,眼科医生人人自危,除了国家指定的极少数几家临床医院之外,再找不出几个人敢用阿瓦斯汀给病人治眼病。
但这对中国广大AMD患者来说不是好消息。据上海第六医院眼科医生吴大夫介绍,不能用阿瓦斯汀治疗眼病之后,中国的AMD患者就只能要么花大价钱注射乐明清(中国依然处于临床状态)或用光动力等器械疗法,要么采用疗效有限的保守治疗,严重起来将导致永久性失明。记者近日在虹口区某医院采访时,就感觉到AMD病人的不易。一大队眼病患者一大早就来排队看眼科医生,其中不乏AMD患者,仅一个上午,记者就碰到8个AMD病人。其中一位林大爷告诉记者,自己患AMD已经两年多了,去年在上海第一医院定期注射过阿瓦斯汀,视力恢复的效果还不错,后来出了眼科门事件,就不敢再去了,也没得打。以后去医院看病,医生动不动就建议打一针1万多元的药,或者建议做手术;也曾打过这么贵的针,但效果也只是维持一阵子,然后视力又下降;也曾跑到北京同仁医院去看过,注射阿瓦斯汀,每次注射只花费七八百块,但是路途遥远,不可常得,而且每次去都爆满,排个号都不容易。因此平时在家,也只能尽量接受一些保守的治疗,如吃一些活血化瘀的丹参、当归等。现在的视力比以前要差多了。
上海第一医院眼科医生刘伟(化名)告诉记者,在他每天接待的病人中,有1/5左右是AMD患者。他说,这种病的发病率是很高的,而且AMD患者在将来可能越来越多,因为随着老龄化的加剧,特别是生活水平的提高(血脂变高),以及城市光污染的严重等等,都容易导致AMD的产生。AMD患者如此之多,便宜的阿瓦斯汀不能使用,其他药物和器械疗法又都太贵,会不会催生黑医院或黑诊所注射阿瓦斯汀呢?刘伟认为这种情况就算有,也只会是少数。因为阿瓦斯汀的注射对消毒有很高要求,这一般只有正规的医院才能做到。而在正规医院,除了全国几家指定医院,没有医生敢给病人使用阿瓦斯汀。AMD患者只能干着急。
中国药监:福音有多远?
既然阿瓦斯汀在整个西方眼科界有如此广泛的使用和如此良好的临床记录,那么,引爆上海第一医院眼科门事件的几瓶假阿瓦斯汀原本不该成为制止医生用真阿瓦斯汀对AMD进行临床治疗的理由,但事实正是如此。在眼科门事件之前,全国有至少30家医院用阿瓦斯汀开展眼病临床治疗,其中不乏北京协和、同仁,四川华西等三级甲等医院,事件之后只有寥寥国家定点的几家。尽管对药物的超适应症使用被医学界认为是临床实践有必要的探索行为,而中国的《执业医师法》、《药品管理法》等法规对此也没有明文禁止,那么原则上不应该停止用阿瓦斯汀对AMD进行超适应症使用,但正如刘伟在眼科门事件后去一些眼科会议所感受到的精神:不能超说明书用药,风险很大。
这却似乎与医学的精神背道而驰。复旦大学社政学院副院长、上海市政府医疗改革咨询专家梁鸿认为,医学是一种探索性治疗,严格上并不存在一种药物只治疗一种病症的对应性,相反,任何一种药物在理论上都存在治疗多种病症的可能性,医生的职责之一正在于探索。在这一点上,医学历史中有数不胜数的例子。比如伟哥,发明最初是用来治疗心血管系统方面的疾病,后来发现可以用于障碍,于是喧宾夺主,后者慢慢地成了其主要适应症;又比如有些中草药,原本用来治疗心血管、活血化瘀,后来发现它有一个可以引起毛发生长的副作用。结果后来临床上就用来治疗斑秃、脱发了。事实证明,药物的超适应症使用在生活中广泛存在,许多药品在标示外的使用频率甚至超过了其审批的适应证,已经成为医生日常处方的重要组成部分。但是眼科门事件之后,对药品的超适应症使用似乎一下子有了违法风险,为此可能付出代价。
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【中国斜视与小儿眼科杂志投稿邮箱】:
【论文关键词】眼科;护理工作;满意度;对象
1提高眼科护理工作满意度的重要性
随着现代整体护理模式“以病人为中心”的普及和深化,随着社会物质文化水平的提高,随着医疗市场日益激烈的竞争,社会对医疗机构的信任危机日益显著,我们只有改变原有老的护理模式,才能优化护患关系,减少及避免护理纠纷_1。病人满意度是评价医院医疗服务态度、服务质量和效果的一项反馈性指标。它可以从另一侧面反映护理工作的实际情况。许多关于病人对护理工作满意度的调查工作表明,确实存在大量病人对眼科护理工作满意度较低的现象。因此,如何通过一系列的护理策略,提升眼科患者对我们眼科护理工作的满意度,是近年来护理专业领域在讨论和努力的方向,本文在通过对抽样病例经验分析的基础上,对眼科住院病人对临床护理工作满意度低的原因进行微观分析,并提出一系列提高护理工作满意度的策略。
【病例】选取2008年7—1O月我们院眼科住院的患者100例。病人年龄为16—75岁,平均47.8岁;男44例,女56例;收入:1000元/月18例;职业:干部36例,工人15例,农民32例,自由职业者17例;文化程度:小学15例,初中3O例,高中或中专25例,大专2O例,本科或以上1O例;费用支付方式:医保28例,公费14例,自费58例。采取深入访谈和电话回访的方式,获取患者的真实感受和体验。
2引发病人对护理工作满意度低的原因分析
2.1护士对病人的健康教育和心理指导不足:众所周知,病人往往希望了解药物的作用与不良反应以及手术的有关情况,希望护士能解除其担心治疗效果和害怕眼睛失明的恐惧感。正如王文兰等所报道],眼科患者入院时侧重对疾病知识、治疗、效果及主管医生治疗水平的了解,而术前则侧重于满足情感需求。但由于眼睛局部解剖结构抽象,致使病人对疾病知识难以理解。在不了解相关知识的情况下,病人担心手术后眼睛失明甚至丧失眼球,心理压力很大,因而对健康教育和心理指导的需求更高,这可能为成为健康教育及心理护理满意度不高的原因之一。另外,护士往往把大量的时间与精力投入常规的治疗与基础护理,而忽略了病人的心理护理和健康指导,加之由于护士本身对角色和护理功能定位普遍存在偏差_6j,护理教育中对护士的沟通能力的培养、心理知识的教育不足,致使护士缺乏健康教育与心理护理的能力,造成健康教育不足。
2.2临床护士主动服务意识不强,主动深入病房接触病人不够:一般来说,眼科病人以老年人居多,且多数有视力下降甚至失明,有的术后需包扎双眼,自我照顾能力下降,进食、穿衣、入厕等日常生活都需要别人帮助,此时病人对护士的主动服务需求显得尤为突出。而且可能由于护士只能做到病人要我做什么,而不能做到我应为病人做什么。另外,如果忽视患儿的特点也会使患儿产生相应的应激反应。另一方面,病人眼睛局部有病,但绝大部分病人全身状况良好,致使护理人员思想上麻痹,警惕性不高,放松了对病房的主动巡视。护理人员对治疗护理方面可监督检查的“硬指标”如注射、点眼等比较重视,因为不能完成就能被发现而受批评,严重的会引起医疗事故,而对巡视观察无法监测的非硬性项目则不重视,尤其是晚间无人监督时,不能按分级护理的要求认真及时地巡视病房,主动解决问题。
2.3没有考虑到病人的收入、学历情况对其满意度的影响:刘伟等研究指出具有较高的经济收入和文化水平的人需要更多的尊重,更重视服务态度,提示病人对护理工作满意度的评价不仅取决于护理服务的质量,同时病人的经济状况、文化也影响其对满意度的评价”。因而在临床护理实践中,既要注重护理质量的全方位提高,又要针对特殊人群制定特殊的政策,以满足不同人群的健康需求,提高护理服务的满意度。一般地,病人收入、文化程度越高,其对医疗护理的期望值越高,病人所期望的护理服务质量不仅仅是服务态度好、技术操作好,而且对病房环境、生活服务、心理服务、健康指导等有更高的要求,因此收入与文化程度高的患者对护理工作的满意度不高。而收入与受教育程度低的患者,其主要重视医疗护理结果,对环境、生活服务及心理护理的要求相对低,因而其对护理工作的满意度相对较高。
3提高眼科护理工作满意度的若干策略
现代“以病人为中心”整体护理模式要求要在有限的时间内与患者进行及时有效的交流沟通,并对患者要进行适当的心理护理,让患者感受到手术室护士的热情与亲切,让尽快地消除焦虑、恐惧、紧张的心理。
3.1与病人进行及时有效的沟通:沟通能力从来没有象现在这样成为个人成功的必要条件!一个人成功的因素75%靠沟通,25%靠天才和能力。建立良好的管理沟通意识,逐渐养成在任何沟通场合下都能够有意识地运用管理沟通的理论和技巧进行有效沟通的习惯,达到事半功倍的效果,对于在护士与病人不断互动的眼科护理工作显得尤为重要。随着整体护理工作的不断深入开展,人们越来越意识到心理护理工作的重要性,要做好这项工作,护患之间的有效沟通是必不可少的环节,作为护士应充分认识到沟通交流的重要性,并将沟通交流落实到工作的一言一行中。
但在临床上为什么有的护患关系和谐而有的却总是发生冲突呢?这就有一个沟通的技巧问题。沟通可大致分语言沟通和非语言性沟通。在语言沟通护士要首先注意在语言表情及动作上表现出对患者的友善和同情,态度诚恳而温和;其次,要注意在谈话方式和谈话的内容。在非语言性沟通过程中,要语调舒缓而温和,使患者感到亲切和信任;同时,在与病人交谈时,眼神可以显示出一个人的特征,可以表达和传递情感。有人说:“微笑是最美好的语言”这话颇有道理。
总之,护理工作始终与沟通相伴随,沟通能建立相互理解、信任、支持的护患关系,特别是对那些病情较重,病程较长的病人更应该体现出同情、体贴和尊重,使我们的心理护理工作能够做到病人的“心坎”上,能够运用我们的沟通技巧更加有效的提高医疗水平和服务质量。
3.2对眼科病人进行心理护理:温和友善的态度,热情亲切的语言,真诚备至的关怀,恰如其分的解释宣传指导等,会使病人尽快熟悉适应环境,感到欣慰,得到启迪,受到鼓舞,起到其他任何治疗措施包括药物和手术等所起不到的和不能取代的心理治疗作用。因为良好的心理过程,有利于机体调动自身的全部抗病防御系统功能,稳定和改善内环境,提高机体对外环境的适应能力。
为此,护人员应该根据患者的性格、职业、文化程度等,恰当地向患者解释病情及手术的必要性和术后情况,同时,让患者充分了解医院的概况,增强其战胜疾病的信心及对医生的信任。有条件的医院可让患者观看以往手术过程的录像,增加对手术成功的信心和安全感。具体地:
a.满足病人的自尊心。当病人踏人科室时,护士应立即主动热情地上前迎接病人。表现出主人的亲切和友善,使病人有宾至如归的感觉。
b.消除紧张不安的心理。以热情诚恳的态度,亲切柔和的语言来接待病人,使其尽快熟悉医院环境,消除陌生感,产生安全感,增强对医护人员的信任。
c.消除病人对疾病所产生的恐惧。病人人院后,护士应及时完成各项检查,详细询问病史,了解病人的心理状态。向病人耐心、细致地讲解有关疾病的发生、发展及入科后的治疗护理等。尽量使用通俗易懂的语言来回答病人所提出的有关疾病的问题,并给予鼓励,指导病人在治疗期间应注意的有关注意事项,以减轻病人对疾病的焦虑,使病人增强战胜疾病的信心,使病人处于良好的治疗状态,达到医患协同治疗的目的。
d.避免和缓解焦虑悲观心理。病人手术后急于知道手术效果,必然产生焦虑心理,甚至会出现悲观绝望的心理,从而引起神经内分泌紊乱,不利于术后机体康复。因此,在心理护理中,应根据病人的心态,分析其心理活动规律,使心理冲突得到解脱,由悲观转为乐观,由失望转为充满希望,从而增强与疾病作斗争的信心和毅力,把焦虑的心理转移到积极配合治疗与护理中去。
综上所述,眼科病人特别需要高水平的心理护理。因此,应该通过努力加强心理护理工作,来不断改进和提高眼科护理工作质量。
3.3运用马斯洛的需要层次理论与赫茨伯格的双因素理论:马斯洛的需要层次论告诉我们,人的需要分为五个层次:生理需要、安全需要、归属与感情的需要、尊重需要和自我实现的需要。这也说明不同年龄、职业、工作和收入状况的人的需求是不同的,因此,应该针对不同情况分别护理。例如,在满足患儿及家属的要求时,由于患儿来到陌生环境,主要表现是惧怕陌生人、陌生环境以及日常生活习惯的改变等。因此,可以给患儿安排了单间温馨病房,室内挂放卡通图片,允许摆放患儿喜爱的玩具、图书、鲜花,但要保持整洁。配置电视、录音机,低声播放音乐,使病房里的气氛轻松、活波、充满童趣,降低患儿的应激反应,他们的满意度就高。如从边远山区来的病人,家中条件非常艰苦,医院的环境、饮食可能优于家里的生活环境,如果视力恢复良好,他们的满意度就高;而一个教授住院了,由于其平时生活优越,对医院的环境自然要求高,而且其对疾病的病因、治疗方法、滴眼液的作用与不良反应、眼病与全身病的关系等知识都急于了解,如果护理人员不能对其进行这些相关知识的健康教育,病人满意度就会相应下降。
赫茨伯格的双因素论告诉我们,影响人们行为的因素有两类:一类是保健因素;如果缺乏,人们对环境将产生不满意。另一类是激励因素,这类因素却能提高人们的满意度。因此,在眼科护理工作中,我们不但要注重健全保健因素,更要注重采用激励因素。在保证患者基本要求的前提下,尽力提高服务水平和服务质量,提高病人对护理的满意度。
3.4体现人文关怀精神:为了更好地适应市场经济体制的发展,积极应对“人世”后医疗市场形成大市场、大竞争的格局,更好地服务经济建设,保障人民身体健康;面对随着人类社会的进步,医学科学的发展,病人的诊疗要求也会发生相应的变化,为了满足病人需要,提高病人的满意率,在护理病人的过程中,人文关怀始终贯穿其中。
a.更新观念、学习和掌握人性化服务理念。将以疾病为中心的护理转变为以患者为中心的整体护理。把方便护士转变为方便患者是护士工作的宗旨,一切从患者的利益出发,让患者收益,不断提高护理服务的质量。要把病人当亲人。处处尊敬患者,服务细致周到。
b.转变护理工作模式。责任护士在病人人院时,热情接待,介绍人院须知,做好导诊导检服务,合理安排护理时段。尊重病人的知情权,实行事先告知制度。检查前后,手术前后,护理工作做到有解释、有指导、有效果。
C.实施人情化管理,使病人有“病房是一个舒适的家”的感觉。在抓管理过程中,护理人员把情与管有机地结合起来,在同情心爱心的驱使下,恰到好处地进行管理,让病人在住院期间感到病区是个家,这里有温暖、有爱心、有同情、有支持、有理解、从而有治愈的信心。
d.加强护士礼仪服务的规范建设,提高护理队伍的整体素质。把人文关怀贯穿到临床护理工作的整个过程中,为病人提供全方位的优质服务。
【关键词】学术论文;被引用
【文章编号】1004-7484(2014)07-4107-02
荆州市妇幼保健院是日前湖北省地市级规模最大的集医疗,科研、教学、预防、保健及康复于一体的大型专科医院,是湖北省卫生厅核准的专科三级甲等医院。医院坚持“以病人为中心,以质量为核心”的服务宗旨,积极创建“平安医院、和谐医院、学习型医院”,近几年来大力提倡科技兴院,深信科技发展是医院永恒的生命线。在这一目标指引下,医院的数量和质量逐年提高。本文对该院2000~2012年的被引情况进行计量学统计,以期从这一方面分析该院学术研究与医疗技术水平情况,为评价其科研绩效促进其科技进步等提供参考。
1 材料与方法
以荆州市妇幼保健院2000~2012年在《万方医学网期刊全文数据库》(CNKI)中被收录的论文及其被其他论文引用的情况为研究对象,利用高级搜索和跨库检索为工具,在检索区输入“作者机构”,对应栏中输入“荆州市妇幼保健院”,时间栏选择“1998至2012”,以“被引次数”和有全文为条件,检索出各年度的及其被引用情况,对各数据进行统计分析。
2 结果
2.1 被CNKI收录的论文及被引用情况
2006年以前,医院每年均不足20篇,2007年至2010年间平均43篇,2011年医院出台加大科技兴院的力度,切实推进重点学科和专科建设,论文数量突飞猛进年平均数量增至96篇。2000~2012年CNKI收录荆州市妇幼保健院发表的期刊和会议428篇,其中期刊论文407篇,仅有39篇被CNKI收录的其他论文引用,共计61次,被引率9.11%,年度发表文章被引率2006年最高(见表1)。
3 讨论
医学科技论文是临床、教学,科研成果和经验的主要表达形式之一,论文的数量和质量在一定程度上反映了医院一个时期内学术水平的高低,也是衡量医院医疗科研水平、科研重点、科研力量的重要指标之一。【1】从2000―2012年被CNKI收录的论文数量来看,CNKI共收录荆州市妇幼保健院发表的期刊和会议428篇,其中期刊论文407篇。2003年以前,发表的论文数量屈指可数,2004--2006年,医院每年均不足20篇,2007年至2010年间平均43篇,2011年医院出台加大科技兴院的力度,切实推进重点学科和专科建设,论文数量突飞猛进年平均数量增至96篇。以上数据表明医院在科技兴院方面取得了较大的成绩,这一切和医院近年重视、支持重点学科建设,在重点学科建设中加大了投入;改善科研实验条件,提高科研奖励力度;鼓励临床医疗人员进行科研,注重培养高层次人才;扶持特色优势科室是分不开的。从科室分布来看,预防保健、妇产科 、护理部 、眼科 、外科、放射科 、药剂科、医院管理、儿内科、检验科等均有论文引用,论文涉及面广,特别是论文数量和被引次数前三位的预防保健、妇产科 、护理部,科研活动和学术气氛浓厚,医护人员在劳累的工作之后,基本靠八小时以外完成大量的论文撰写,在医院临床和科研活动中,论文作者加强了横向联系,学科之间交叉渗透,有关基础研究方面的论文不断涌现。但是我们应看到医院论文的被引率与被引频次偏低,12年来39篇被其他论文引用61次,占总论文9.58%。被引用2次以上的论文仅有10篇。现在国家每年以“科技统计源期刊”上发表的论文数量和被引频次来评价各科研单位基础研究实力及在国内所处的学术地位。【2】因此,我院要加大宣传和引导力度,鼓励作者撰写高质量的论文,加强作者对杂志影响力的认识,并有意识地向高影响因子的杂志投稿。在科研活动中应加强各学科间的合作,【3】并主动寻求同内外院校和科研部门的合作,充分发挥各自优势,学习先进的思维模式、科研方法,促进自身科研水平的提高,从而扩大医院在省内外的学术影响,赢得较高的科研声誉,在省内外形成较大的竞争优势。
参考文献
[1] 陈嘉伟,郑利荣,贺莲等.从1999-2008年SCI收录广东省医学论文看其医学科研的发展[J].中华医学图书情报杂志,2010,19(6):65.