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【关键词】 肺间质纤维化 中医病因病机 治法方药 综述
肺间质纤维化是一种病因及发病机制迄今未明的、慢性进行性肺间质病变，为肺系疾病中的疑难重症。目前为止仍缺乏重要的能表明任何一种疗法能提高肺问质纤维化患者生存率和生活质量的临床证据。中医各家认为肺纤维化属中医之“咳嗽”“肺痿”、“肺痹”范畴[2]，恪守辩证以论治的原则，经过大量的临床与实验研究，取得了一定的成效，现将近年来对该病病因病机及治疗方法总结如下，与大家共享：
一、病因方面主要从以下考虑
1、禀赋不足［1］；2、反复感受六之邪侵袭[2]；3、感邪急性发作[2]如2003年SARS后期肺纤维化；4、误诊、误治、[2]、失治；5、毒损肺络[3]等几方面导致肺间质纤维化的发生与发展。
二、病机分析
内有正气虚，个有病邪来犯，娇脏受病，宣肃失常，水运不畅，气血津液运化失常，痰瘀内结；邪实正实交错，如环周不休，恶性循环，病势缠绵难愈，累及多脏变生化疾，终不治也。
三、治则治法
治则为：急则治标为主，治痰浊、气滞、血瘀及邪毒等，缓则标本兼顾，祛邪而不忘扶正；“久病当以缓攻，不致重损”，故祛邪应以中病即止，“衰其大半而止”，不可妄施峻法，以伤其正；且祛邪而不忘扶正。
四、临床常用治疗法
本病之病机复杂，且不同的阶段病病机均有所不同，故其治疗上不可单予一法治之，宜要综合治理为要。且不同的医家对此认识不一，分期亦不尽相同如：孔祥文将其分为三型；彭玉华按病理改变分三期治疗；武维屏等将该病分为三期六候，并给出相应的治疗方法等等。近代医家针对肺纤维化的病机病理的研究，提出诸多了联合治疗方法，并大多通过相应的室验室及临床研究，并对其肺纤维化的相关细胞因子，及肺泡灌洗液组份、肺纤维化程度、肺泡炎症经及肺功及弥散程度等等相关指标的观察等取得良好的效果，故现将其最常且主要方法按急性期及慢性进展期两阶段总结如下：
1 急性或急性加重期
首先寻求病情加重的原因，一般多为外感诱发，其中以风邪久稽， 痰、湿、热、瘀、毒等阻滞肺络最为多见。也有因饮食、情志因素引起。中医认为， 肺为娇脏，各种外邪侵袭“首先犯肺”。叶天士提出：“治肺痹以轻开上……‘清邪在上，必用轻清气药，如苦寒治中下，上结更闭”给肺痹的治疗制定了规范。凡有外邪者，均当急则治标。治以祛邪为先，辅以祛痰、化瘀之品，注意中病即止，不可妄施峻法以伤其正；故因六袭肺诱发者，解表、通络，可方选小青龙汤加减、银翘散加减；止嗽散合玉屏风散、四逆散合、苏子降气汤、三子养亲汤加减［4］、千金苇茎汤等方；风燥伤肺，宜辛润通络法：用药如桑叶、杏仁、桔梗、浙贝、天花粉、淡豆豉、炙杷叶等（桑杏汤或杏杏苏散等甚则清燥救肺汤加减）。风湿伤肺者，法当祛湿通络法，如江瑛等消风除湿胶囊；宋建平［5］等乌蛇散等等。此期更有王增祥、庞彩苓［6］等的清肺化纤汤等等，诸方在肺间质纤维化急发型期或急性加重期均有研究，临床疗效确切。
2 慢性进展期
经云“经年宿病，病必在络，久病人络，气血不行。”络虚不荣，虚实夹杂为慢性迁延期病机特点，治疗以补肺益气、纳 肾、化痰、活血、通络、软坚散结为主相互配合，对此各派医家常用之法如下：
(1) 活血通络法
辛氏采用益气活血中药(川芎、丹参、黄芪、防已等)自成方，对症加减论治，蒋云峰应用黄芪桃红汤，陆雄应用扶正化瘀方，刘晓滨［7］等的肺纤康。以及全润芍［8］等的血府逐瘀汤等等均是以此法对肺间质纤维化进行临床疗效的观察及实验室研究等而取得良好疗效。
（2）补肺益气养阴法
针对该病正虚特点，清代喻嘉言在《医门法律·肺痿肺痈门》认为治疗肺痿当仲景之滋阴润肺(麦门冬汤) 和温肺益气(甘草干姜汤) 为代表。近代医家欧阳修河等有补气通肺饮，朱雅萍的如意定喘片润肺平喘汤，许氏更是明确提出益气养阴为治纤之要。今更有甘卉［9］等以润肺治纤汤，李玉盛［10］等以益气化纤汤，荣世舫 许正国［11］自拟方以益气润肺通络法治疗肺纤维化，并提供了实验室各项肺纤指标的研究。另据此理论宋建平等用生脉饮论治，更方便对病人治疗，从而对中医药治疗该病的依从性更有提高。
（3） 清热宣肺、豁痰祛瘀、解毒通络法
此法多用于痰浊内阻，郁而化热，蕴久成毒阻络。治当清热解毒，祛痰通络。宋建平［12］等用乌蛇散、瓜蒌薤白汤、复方丹参片治疗；赵敏以清肺化痰通络方论治，而于慎中老中医在临床自拟方中重用丹参、赤芍、川芎活血化瘀，加上黄芩、瓜蒌、桔梗、杏仁清热化痰治疗。周继朴，苑惠清[13]以生脉、痰热清及红花注射液，口服中药协定方益肺汤益气活血化痰解毒更是此法之典范，且更益临床使用，减少非中医人员使用中药的局限，利于西医行业内的推广应用。此法亦为当今临床所常用之法。
(4）益气活血、化痰通络：
根据此理论，临床中有生脉注射液合脉络宁注射液，亦有生脉注射液合川芎嗪注射液静点益气活血通络，亦有人以六君子汤合血府逐瘀汤加减取其活益气活血之意［14］；而各家之法则有，梁群化纤胶囊［15］，魏文军 李学明等益气活血化痰方［16］；燕小宁马华芪红合剂，王飞等的补阳处还五汤；李辉［17］等益气活血通络法，对肺间质纤维化的治疗研究等，均为近代医家所常用之经验方法，此亦属近代医家最为常用之法。
(5）养血润肺法：
以龚婕宁等养肺活血汤；朱际平等温润养血颗粒；王海峰以温润养血方等为代表。多配他法而用之。
(6）宣肺通腑法：
据肺与大肠相表里理论，今有胡静［18］ 等宣肺通腑化瘀，有宋建平等栝蒌薤白汤，用宣白承气汤(《温病条辨》)合下瘀血汤(《金匮要略》)对PF进行早期防治。此法多未单独长期使用，亦多寓于他法之中。
(7）理气活血，化痰去瘀：
据“肺主气，”肺脏病均有气运失常为特点，故有此法。焦芳芳等之化淤理肺方及张伟、姜良铎［19］等有肺纤方颗粒等当属此法。
(8）软坚散结：
孙晓芳[20]复方鳖甲方，陈琩等用祛痰散结软坚中药(由苏木 12g，皂角刺9g，鬼见羽15g等组成)以及何明、张晓梅活血药与软坚药配伍对肺纤维化多种因子的干预研究等均有明确意义。
(9）补肾健脾益气，化痰清热通络：
此法代表为周庆伟的抗纤颗粒，董辉［21］抗纤舒肺颗粒。就其辩证，古今方多，合此法即是，该法多用于该病之中晚期，以培补为要，兼顾袪邪。
(10）阴阳双补、扶正祛邪：
病变晚期，病情多变，病位从肺、脾、肾逐渐累及心、肝， 致五脏俱损，最终致阴竭或阳脱而亡。故治宜大补阴阳、活血化瘀，参蛤散合右归饮加味。陈寿松用《集验良方》龟龄集加减治疗肺间质纤维化和慢性间质性肺炎，亦获得较好疗效。
(11）其它治疗方法：如中西医的结合治疗；如针灸及穴位注射药 物及中药敷贴等的治疗等如李戎等13选取“肺俞”、“膏肓俞” 二穴进行艾灸； 同时遵循“驱邪为第一要义” 的原则， 选取“少商”、“商阳” 刺络放血， 与糖皮质激素治疗相结合，临床疗效较为满意。艾健［22］等本病进行涌泉穴中药贴敷治疗，收到了满意的疗效。以及单味中药及提取物对肺间质纤维化的治疗如刘辰合的川芎嗪，李银生姜黄素，舞慧等三七总甙，以及钟富明等的大黄素，络维生等的丹参针等等针剂对肺纤维化的干预相关临床及实验室研究取得均不错的效果。
五、中医治疗肺纤的存在问题
肺间质纤维化的发病机制迄今尚不明确，近年来发病呈上升趋势，西医一般以糖皮质激素治疗为主。但近年来临床研究证明激素治疗肺间质纤维化并无确切疗效，且长期大剂量使用副作用大，其它西药尚无理想药物，而中医药则虽示了独特的疗效。中医辨证论治，采用不同治则治疗肺间质纤维化均取得了肯定的临床疗效，为肺问质纤维化的治疗开辟了一条新路。但就整体而言，本病的研究尚处在摸索阶段，缺乏对药物的剂量及优化选择的统一标准，以及病名的归属、对诊断证型及病理产特的统一等均是对肺间质纤维化统一治疗方法及研究的重要的急需解决的问题。也是我们今后所需要努力解决的方向。
参 考 文 献
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【中图分类号】R563.7【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)12-0030-01
间质性肺疾病是呼吸内科学的四大病谱（感染性肺疾病、阻塞性肺疾病、肿瘤性肺疾病、间质性肺疾病）之一。慢性的肺间质病（Chronic interstitial lung disease,ILD）是一组异质性下呼吸道的弥漫性炎症性疾病群，此组疾病现至少包括180个病种。其中约60～65%为特发性肺间质纤维化（IPF），历史上对这种特发性的疾病曾有过各种各样的命名。现行的美国胸科学会和欧洲呼吸学会（ATS/ERS）分类方法主要根据组织病理学表现将特发性间质性肺炎（IIP）分成7个不同的类型：表现为“普通”型间质性肺炎（UIP）型者命名为特发性肺纤维化（IPF），非特异性间质性肺炎（NSIP）因其表现为NSIP型而命名，原因不明的机化性肺炎（COP）因其表现为机化性肺炎型而命名，急性间质性肺炎（AIP）因其表现为弥漫性肺胞损伤（DAD）而命名，脱屑型间质性肺炎（DIP）因其表现为DIP型而命名，与DIP密切相关的一种类型命名为呼吸性细支气管炎间质性肺疾病（RBLD）因其表现为呼吸性细支气管炎（RB）型而命名，淋巴样间质性肺炎（LIP）因其表现为LIP型而命名。而最近首选的术语是IIP。IIP的发病机制目前有四种观点：①细胞因子网络学说；②免疫异常；③自由基损伤；④胶原修复失衡。以上第一种学说最令人信服。细胞因子拮抗剂和抗纤维化药物是两大研究热点。Coker等率先提出了一个筛选关键性致纤维化细胞因子的标准：a.该细胞因子能刺激成纤维细胞增殖或产生胶原；b.该细胞因子在纤维化患者的肺内基因表达和蛋白产量均增高；c.该细胞因子抑制剂能减轻肺纤维化动物模型的纤维化程度。目前完全符合以上三个条件的细胞因子只有TGF-β和TNF-α。IPF的诊断要点为：a.慢性进行性呼吸困难和咳嗽。b.无明确的间质性肺病的病因。c.高分辩率CT表现为主要分部于基底部、胸膜下的网格状影及蜂窝肺和极少量毛玻璃影。d.外科肺活检可见新老病灶共存、轻微的炎症和成纤维细胞灶。e.疗效差和存活率低。从诊断开始平均存活2-3年，5年存活率约为20%，美国Douglas等报告，各种疗法如氧疗、秋水仙碱、泼尼松均不能改善普通间质肺炎型特发性肺纤维化（IPF/UIP）病人的预后。“还有观点认为IPF对激素一律是没有反应的，那些有反应的则是误诊。”所有对药物治疗无效而疾病进行性发展的患者都应该考虑肺移植。……不幸的是常常太晚才考虑给IPF患者做肺移植，30%或更多的患者在等待移植过程中就已经死亡了。
中医对肺间质纤维化的认识与西方医学不同。多数称为“肺萎”，病机一般认为与“虚”、“瘀”、“痰”有关。治疗当以益气、活血、健脾为基本大法达到治疗气虚、血瘀、痰阻之目的。我们以此组方以黄芪、丹参为主，提取物命名为“芪丹颗粒剂”，连续十年治疗观察，有效率78.8%。对肺间质纤维化这一世界顽疾和研究热点，打开了一个中医药治疗效果较好的窗口。使目前国内十个省的病员受益，并引起加拿大、日本和美国学者的关注。其中有肺活组织检查病理切片证实的二例病人，均在6～12个月治愈，其病理照片和治疗前后的肺CT图像可登录中国科技创新网（省略/医药卫生/辛洪涛网页）查看。且受国家自然科学基金委重视，我目前主持两项国家自然科学
基金项目（30472203号和30271625号）资助，证实芪丹颗粒剂能使鼠肺组织明显下调TGF-β与TNF-αmRNA的表达，与激素组相比有显著差异（P
从上述名老中医刘渡舟的论述及日本化学家野依良治和美籍华人物理学家李政道博士的研究发现，都能告诫我们，必须冲破现今西方“还原论”的禁锢，从“天人合一”，“核天相连”的整体论出发，才能更加发扬广大传统的中医药学，造福人类健康！
参考文献
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关键词：特发性肺间质纤维化 中医药疗法 徐志瑛
特发性肺间质纤维化(IPF)是一种原因不明、并以普通型间质性肺炎(UIP)为特征性病理改变的慢性炎症性间质性肺疾病，主要表现为弥漫性肺泡炎、肺泡单位结构紊乱和肺纤维化。本病起病隐匿，预后不佳，确诊后平均存活时间为2～6年。目前传统的治疗方案还是局限于采用糖皮质激素、细胞毒药物消除或抑制炎症，改善、缓解患者的症状与病情，临床上尚没有一种药物可以改变或逆转其炎症过程。中医药在对此病的治疗中有其独特的优势。徐志瑛教授从事呼吸系统疾病的治疗和科研工作45年，对治疗肺纤维化疾病积累了丰富的临床经验，造诣颇深。笔者有幸从师侍诊，获益非浅，现就徐师治疗本病的经验，总结探讨如下。
1、中医对特发性肺间质纤维化的认识
1.1病因病机：在祖国医学中没有与“特发性肺间质纤维化”相对应的记载。从出现的症状变化看，病机非常复杂，难以用单一病名来阐释。故对特发性肺间质纤维化的病证归属、病因病机和治则，中医界的认识还不统一。由于其临床表现为咳嗽、咳痰，后期又出现进行性加重的呼吸困难等，同时又具有慢性经过或反复发作等特点，故通常都被列入“咳嗽”、“痰饮”、“喘证”、“肺痹”、“肺萎”等范畴来论治。徐师独树一帜，认为特发性肺间质纤维化当归属“络病”。盖因长期痰热交灼，阻于肺中脉络，导致肺失宣降，日久肺气虚弱，络气不足，肺主气等功能减弱，加重痰瘀互结，致损肺络，无力排出肺中痰浊，是本病的重要机制。
1.2痛位：主要在肺，涉及脾、肾。
1.2.1病位在肺：肺主呼吸、辅心血、主治节，通调水道，兼有卫外抗邪的作用。由于患者禀赋不足，起居饮食不慎，导致阳气衰减，风寒之邪直中，即所谓“邪之所凑，其气必虚”，从而减弱肺司呼吸之功能，影响心血的运行，使营血留滞，不能完成通调水道的功能，津液潴留则为痰，而“肺为贮痰之器”，痰阻肺络后，无力肃降，难以主宰肺朝百脉之功能，而使肺中血凝而留止，产生瘀血，痰瘀互结，气机不利，日久则可发生气机逆乱，影响它脏的功能。
1.2.2涉及脾、肾：五脏的功能是相互资生，相互制约，从而达到一个动态平衡。由于肺气虚衰，加重了痰瘀凝滞，且肺气壅阻，又伤及于脾，脾气受损，不能化生津液，水液停聚，聚而成痰，即“脾为生痰之源”。此时临床主要表现为胸脘痞闷、食欲下降等症状。肺为水之上源，肺气宣发和通调水道均依赖于肾气蒸腾，肾的气化则依赖于肺的肃降。肺病日久，必累及于肾，肾气渐衰，肾虚失于摄纳，气浮于上，临床则表现为短气、喘促、呼吸表浅、呼多吸少，动则尤甚等症状。
2、治疗方法
本病患者大多表现为痰、瘀、热、湿互结，气虚、阴亏互为因果，因而治疗上强调灵活变化，以适应病情的复杂多变。
2.1治疗大法：徐师认为对于特发性肺间质纤维化的治疗，当先清肺豁痰、软坚活血，再益气固表、清肺祛痰、软坚散瘀、健脾理气，最后益气健脾、清肺祛痰、温肾纳气。
2.2常用药物：徐师在用药上善于变化，针对同一患者的不同阶段或不同患者的个体情况，灵活选用以下各种功用不同的药物进行治疗。如清热解毒药：可选用肺形草、野荞麦根、炒黄芩、云雾草等；宣肺祛痰药：可选用桔梗、桑白皮、浙贝母、浮海石等；软坚豁痰药：可选用寒水石、天竺黄、海蛤壳、皂角刺、藤梨根等；行气通络止痛药：可选用枳壳、丝瓜络、苏梗等；软坚活血药：可选用莪术、苏木、川芎、红花、王不留行、桃仁等；养阴生津药：可选用天冬、麦冬、玄参、石斛、芦根等；健脾温肾药：可选用太子参、党参、生米仁、仙灵脾、菟丝子等。
3、病案举例
李某，男，63岁。初诊日期：2009年1月5日。患者患慢性咳嗽10余年，于2008年确诊为肺间质纤维化，服用强的松片逐渐减量到l片／日，共服13个月，仍觉胸闷气急明显，咳嗽不减。常因外感而使症状加重，且不易缓解，遂来门诊中医治疗。症见：气急明显，动则加剧，咳嗽胸闷，痰白不多，面色晦黯，唇绀指青，纳可。舌质红紫、苔白厚，脉弦滑。听诊：两下肺可闻及湿罗音。肺部CT示：两肺间质性肺炎，大片网状改变，右肺肺大泡。血气分析示：PH7.3，PO270mmHg，SO296.4％。肺功能示：轻度局限性通气功能障碍，中度阻塞性肺功能障碍。脉证合参：患者由于反复咳嗽10余年，肺气亏虚，不能卫外，故易感冒，外邪直中肺络，影响肺司呼吸，致肃降失权，痰贮气道，日久及脾，脾气虚弱，运化失职，聚液成湿，形成无形之痰，伏于膈下，外邪引动，上责于肺。同时阻碍气血畅行，影响肾之功能，肾虚则无法上温脾阳，致使肺、脾、肾三阳俱虚。三脏相互资生、制约失职。痰、湿、瘀、热、虚互为因果，致成本证。治拟：清热宣肺、豁痰化湿、宽胸理气、活血通络。处方：肺形草、野荞麦根、冬瓜仁、生米仁、藤梨根各30g，云雾草、赤芍、白芍、川芎、寒水石、紫菀各15g，炒黄芩、浙贝母各20g，桔梗、桑白皮、桃仁、苏梗、苏木、草果、海蛤壳各12g，降香9g。7剂，水煎2汁，饭后20分钟服用。并嘱患者药后可能出现痰量增多，或大便次数增加等情况，无需过分忧虑，若大便次数过多，可适当服用黄连素等药物止泻。二诊：服上方后痰量增多，色白，胸闷气急好转，食纳一般，便烂，听诊两肺仍可闻及细小湿罗音。舌质红淡紫、苔白厚，脉细滑。上方加芦根、红藤各30g，天竺黄、黄荆子各12g，去海蛤壳、赤芍、白芍、川芎。再服用7剂。此后患者坚持就诊，共诊治50余次。患者在治疗1个月后痰量即明显减少，8个月后湿浊渐化，舌质淡紫红、苔转白，脉细滑。再经2年余调理，外感次数明显减少，备用浙江省中医院自制“大青叶颗粒”预防感冒。并在病情稳定时行“冬病夏治”、“冬令进补”。目前患者病情稳定，体质增强，感冒基本消失，活动时气促明显改善，咳嗽咳痰基本消失，复查CT片较前明显吸收。饮食起居能自行料理，生活质量明显提高，疗效满意，至今继续随访和治疗。
按：特发性肺间质纤维化病情复杂，必须早期诊断，早期治疗，但很多患者往往没有及时发现，多在患感冒、肺炎时行CT检查或肺功能检查时才发现，故病变往往已经发展到中、晚期，肺结构已遭到破坏，肺功能已经基本丧失，无论中医或西医治疗，疗效都不够满意。本病大多病程较长，常出现痰、湿、虚、瘀，错综夹杂，其病机为本虚标实，肺脾肾三脏之气不足为本虚，痰瘀阻于肺络为标实。故治疗时，必需先清热宣肺、行气活血、祛痰通络。待病情稳定后，继续清肺祛痰，同时加用软坚活血之品，继而调补脾肾。本例患者开始处于急性发病期，痰浊内蕴，肺失宣降，痰气互结，气滞血瘀，故治疗当以清肺豁痰、行气活血为先。因痰为水液停聚的病理产物，徐师认为“气行才能水行，气行才能血动”，肺主气，能通调水道，故治疗时当重用行气的药物，如枳壳用至30g，以调畅全身气机，有利于行液排痰。配以活血化瘀之品，以消除沉积在肺中的瘀血，所以徐师常选用桃仁、赤芍、苏木、王不留行等药物，既起到活血祛瘀之效，又能兼施软化顽痰老痰之功。待患者病情趋于稳定时，即加入调补肺脾肾三脏阳气之药物，标本兼治，从而收到较好的临床疗效。
4、结语
【关键词】 特发性肺间质纤维化；护理
特发性肺间质纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是指原因不明的以肺泡炎及间质纤维组织增生为特征的弥漫性肺部疾病[1]。临床上以进行性加重的呼吸困难、刺激性干咳和劳力性气促为主要表现。患者病情一般持续性进展，最终因呼吸衰竭而死亡。2009年5月～2010年5月我科共收治IPF患者15例，现将护理体会报道如下。
1 临床资料
本组病例共15例，男9例，女6例，年龄49～76岁，平均年龄62岁。15例患者均符合2002年中华医学会呼吸分会制定的特发性肺纤维化的诊断标准[2]，以进行性呼吸困难为主要症状，并伴有不同程度的干咳或胸痛。肺部影像学检查示肺部弥漫性浸润性阴影。经应用糖皮质激素、免疫制剂、无创呼吸机辅助通气等治疗后，13例病情好转出院，2例患者最终因呼吸功能衰竭而死亡。
2 观察与护理
2.1 生活护理 为病人提供安静、舒适的环境，减少探视人员，避免交叉感染。急性期绝对卧床休息，给予中流量吸氧，使血氧饱和度维持在90%以上。疾病缓解期指导患者在病室内活动并间断吸氧。指导患者高蛋白、高热量、高纤维素易消化的饮食，注意少食多餐。
2.2 心理护理 IPF由于病程长，预后不良，患者在病情反复且逐渐加重的过程中易产生焦虑、悲观、烦躁、忧郁等情绪。医护人员要主动与患者建立有效的沟通，以取得患者的信任，建立良好的护患关系，使患者安心配合检查与治疗。同时医护人员要做好患者家属的工作，指导家属在患者面前不要流露出不良情绪，以避免加重患者的心理负担。
2.3 密切观察病情变化
2.3.1 IPF患者肺功能均有不同程度的下降，多出现进行性低氧血症[3]。重点观察患者吸氧情况、血氧饱和度、血气分析和发绀情况。
患者出现胸闷、憋气、呼吸困难等呼吸衰竭症状时，应给予中流量吸氧3～5L/mim，使血氧饱和度维持在90%以上。对于重度呼吸衰竭患者可予机械通气。本组患者有3例进行无创机械通气，其中有2例最终因病情不可逆，抢救无效死亡。
2.3.2 注意观察患者咳嗽、咳痰情况。IPF患者会出现刺激性干咳，如果患者由干咳变为湿咳并伴有痰量增多、体温上升，表示患者合并细菌感染，指导患者正确留取痰培养，以便指导用药。指导患者有效咳嗽、咳痰的方法，必要时协助患者拍背排痰及行雾化吸入，以促进痰液排出。
2.4 呼吸功能训练 IPF患者大多呼吸浅快，潮气量低，所以患者呼吸频率较快，导致患者呼吸费力。可以指导患者行缩唇呼吸或是腹式呼吸，以提高支气管内压，防止小气道过早闭合，增强肺泡换气，改善缺氧；同时可通过腹肌的舒张与收缩来增强膈肌运动，降低呼吸功耗，缓解气促症状。训练时让患者取站立位或卧位，全身放松，缩唇呼吸方法为：用鼻子吸气，缩唇做吹口哨样缓慢呼气，每天3次，每次不超过10分钟；腹式呼吸方法：一手放于腹部，一手放于胸前，吸气时尽力挺腹，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，吸与呼的时间比为1：2或1：3，每分钟呼吸速度保持在7～8次左右，每日2次，每次10～15分钟。
2.5 药物治疗护理 在特发性肺间质纤维化早期肺泡炎阶段使用糖皮质激素具有一定的疗效，在使用期间应做好以下护理：①嘱咐患者严格按医嘱坚持服药，切忌不要随意停药或减量，因为突然停药易造成病情反复；②服用激素药物期间多食含钙、钾丰富的食物，如牛奶、鱼、虾皮、橘子汁等，防止低钙、低钾血症；③长期服用激素应注意口腔护理，防止真菌感染，每日检查口腔黏膜，如已发生真菌感染可用氟康唑生理盐水涂抹；④用激素期间，由于机体体抗力低，容易加重或诱发各种感染。因此，应严格无菌操作，避免各种血源性或管道性感染；⑤长期服用激素可造成骨质疏松，应避免参加剧烈活动，否则易造成病理性骨折；⑥严密观察激素的副作用如满月脸、水牛背、胃溃疡等，及时向患者做好解释工作，解除患者对激素的不安心理。
2.6 加强出院健康宣教 本组有13例患者病情好转出院，带药回家继续治疗。指导患者避免吸烟，接触吸入刺激性气体及避免进出人多的公共场合，减少发生呼吸道感染的几率；合理安排生活起居，避免过度劳累；建议患者进行家庭氧疗，及坚持呼吸功能锻炼，改善缺氧症状。
3 讨论
IPF是一种发病机制复杂，病因未明确的弥漫性肺间质病变，病变累及范围常扩展到小气道，包括肺泡、呼吸性细支气管及终末细支气管，病情进展较快，病死率高。近年来根据流行病学资料显示，IPF发病率有不断上升的趋势，目前临床治疗仍以糖皮质激素治疗及对症支持治疗为主，但疗程长，疗效不佳。因此，在患者住院期间医护人员要加强生活、心理护理，密切观察病情变化，指导患者正确的呼吸功能锻炼，做好药物护理及出院健康宣教，通过以上的护理措施，提高患者生存质量，减缓疾病进展，延长生存期。
参 考 文 献
[1] 陈 珠.实用内科学[M].北京人民卫生出版社，1999:1622-1624
【关键词】 益气活血通络汤；肺间质纤维化；中医药疗法
特发性肺间质纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis， IPF)是一种原因不明、病程呈进行性、以两肺弥漫性间质纤维化伴蜂窝状改变为特征的疾病。该病反复不愈，逐渐进展，导致患者生存质量明显降低，且目前尚无治愈的有效方法，给患者带来了巨大的思想负担和经济负担。临床研究显示，中医药治疗可改善患者的症状，延缓肺功能的进展，提高患者的生存质量，且不良反应小、安全可靠，在治疗IPF中已显示出一定的特色和优势。
1 资料与方法
1.1 一般资料
30例IPF患者均系2007年5月－2008年3月本院呼吸科门诊或住院患者，均已在本院或外院排除已知原因的间质性肺疾病(ILD)，如某些药物毒性作用、职业环境接触史和结缔组织病等；经肺功能和高分辨CT及纤维支气管镜肺活检(TBLB)或肺泡灌洗液(BALF)检查可临床诊断者[1]。其中，男性16例，女性14例；年龄42～79岁，平均64.8岁；病程0.5～10年，平均3.25年；病情分级轻度8例、中度8例、重度14例。
1.2 中医证候诊断标准
根据国家中医药管理局1998年颁布的《中医临床诊疗术语证候部分》[2]制定。
1.2.1 主要证候
气虚血瘀证：咳嗽无力，气短而喘，动则尤甚，吐痰清稀，痰中带血，血色黯红或成块，伴有胸部刺痛，声低乏力，或有自汗畏风，唇甲紫绀，舌淡黯有瘀斑，脉细弱或弦涩。
1.2.2 兼挟证候
①肺阴亏虚证：干咳少痰，或痰粘不易咳出，或痰中带血，口燥咽干，潮热颧红，或有盗汗，舌红少津，脉细数。②阳虚证：动则喘息，呼多吸少，眩晕耳鸣，腰膝酸软，形寒肢冷，或见肢体浮肿，舌淡胖，苔薄白，脉细弱。③痰浊阻肺证：胸部痞闷，咳嗽气喘，咳吐白痰量多，以晨起和饭后为重，或呕恶纳呆，肢体困重，苔白滑腻，脉弦滑或弦涩。
1.3 治疗方法
采用自身前后对照的方法，从开始治疗时间起，给予益气活血通络汤口服。益气活血通络汤药物组成：生黄芪30 g，莪术15 g，党参20 g，川芎15 g，全蝎4 g，杏仁10 g等。随证加减：阴虚加西洋参15 g、麦冬15 g、百合15 g；阳虚加芡实15 g、补骨脂15 g、羊藿10 g；痰浊痹阻加半夏10 g、竹茹10 g、桔梗10 g。每日1剂，每服200 mL，每日服2次。3个月为1个疗程，观察2个疗程。
基础治疗按照2002年中华医学会呼吸病学分会制定的“特发性肺(间质)纤维化诊断和治疗指南(草案)”[1]中的治疗原则进行并详细记录。观察期间，患者有急性加重时，不加用激素、免疫抑制剂、干扰素等药；若患者已长期口服激素，可继续服用，并将激素的撤减情况详细记录；必要时可用抗生素；避免长时间加用其他中药，以免对本研究结果造成干扰。
1.4 观察指标与方法
1.4.1 临床主要症状
制定症状分级标准，运用等级资料计分法观察治疗前后各指标的积分。
1.4.2 血氧饱和度、肺功能、胸部CT
观察治疗前后此3项指标的变化。
1.4.3 中医证候总体疗效及积分
根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]中的评定标准制定。
1.5 临床疗效评定标准
根据2000年美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)关于“特发性肺间质纤维化诊断与治疗的声明”[4]和2002年中华医学会呼吸病学分会“特发性肺(间质)纤维化诊断和治疗指南(草案)”[1]中的疗效标准制定，分病情改善(显效)、病情稳定(有效)、治疗失败(无效)3个等级评定。
1.6 中医气虚血瘀证候疗效评定标准
依据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]中的评定标准，根据其证候积分，分为显效、有效、无效3个等级进行评定。
1.7 统计学方法
全部数据输入计算机，采用SPSS 13.0统计学软件进行分析。计量资料用t检验，均数间的相互比较用单因素方差分析，等级分组资料用Ridit分析。
2 结果
2.1 临床症状改善情况
30例IPF患者中，咳嗽严重程度改善者18例(60.00%)，呼吸困难严重程度改善者17例(56.67%)，运动耐量增加者8例(26.67%)。
2.2 治疗前后血氧饱和度改善情况
30例IPF患者中25例患者治疗前后检测了血氧饱和度，治疗前为(90.76±9.42)%，治疗6个月时为(93.66±4.13)%，经统计学处理，t＝1.62，P＝0.118，差异无统计学意义。
2.3 治疗前后肺功能改善情况
肺功能指标肺总量(TLC)、肺活量(VC)在治疗6个月时有所下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)；弥散量(DLco)在治疗6个月时与治疗前情况大致相当，未见明显进展(P＞0.05)。结果见表1。表1 30例IPF患者治疗前后肺功能比较(略)
2.4 治疗前后胸部CT改善情况
治疗结束时，观察胸部CT改善情况，治疗前后均有胸部CT者23例，其中好转4例，占17.39%；未见明显进展者15例，占65.22%；明显进展者4例，占17.39%。
2.5 中医气虚血瘀证候总体疗效
治疗结束时，观察中医证候疗效，显效0例，有效19例(63.33%)，无效11例(36.67%)，总有效率为63.33%。治疗前中医气虚血瘀证候积分为(21.17±7.12)分；治疗3个月时证候积分为(16.03±5.24)分，与治疗前比较，差异有统计学意义(P＜0.01)；治疗6个月时证候积分为(14.53±6.15)分，与治疗前及治疗3个月比较，差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.001)。
3 讨论
本研究观察了益气活血通络汤治疗IPF气虚血瘀证的疗效，治疗结束时，可见到咳嗽严重程度、呼吸困难严重程度的改善和运动耐量的增加。血氧饱和度、肺功能、胸部CT作为衡量病变进展和治疗效果的客观指标，一直受到大家的认可[3]。本研究同样选用这3个公认的指标，观察益气活血通络汤治疗IPF气虚血瘀证的客观疗效。结果表明，益气活血通络汤对IPF气虚血瘀证患者的血氧饱和度具有一定的改善作用；对作为IPF疾病特征主要方面的弥散功能的进展有一定的延缓作用，治疗6个月的过程中，虽有微弱的下降，但与治疗前相比未见明显进展(P＞0.05)；胸部CT的改善情况，大部分患者在治疗结束时，胸部CT未见明显进展。
目前，中医论治IPF多从“肺痿”入手，认为IPF多为气虚血瘀，络脉痹阻，其中肺脾肾三脏之虚为发病的根本。补益肺脾肾为治疗的重点，益气活血化瘀、疏通络脉是治疗的关键，或伴见阴虚，或见阳虚，或痰浊内蕴，或毒邪郁滞，则应随证加减，佐以滋阴、温阳、化痰通络、清热解毒等方法。益气活血通络汤正是在此基础上产生的。
益气活血通络汤由生黄芪、莪术、党参、川芎、全蝎、杏仁等药为固定组方，随证加减，立足于益气活血通络。方中重用大剂量生黄芪为君，取其益气固表、健脾补肺、利水祛湿、通络除痹之力。莪术破血消积、行气散结，为臣药，量大力专，取其活血行气、祛瘀通痹。瘀血去，才能新血生，血生才能气旺，助君药发挥更大的作用；且莪术得君药之力，使祛瘀而不伤正，气血调畅，则病邪易解。党参补益肺脾、生津养血、止咳平喘，并补脾养胃、健运中气，助君药发挥益气血、布津液、通经脉的作用，并使补而不燥；川芎活血行气、通利血脉，既能活血祛瘀以通脉，又能行气化滞以止痛；全蝎主入肝经，性善走窜，长于搜风通络，又能攻毒散结，且药性平和，热证寒证皆可配用。三药共为佐药，协助君臣，以益气行气、补血活血、祛瘀通络，使补而不燥，祛瘀而不伤正，补中寓泻，攻补兼施。杏仁宣降肺气、运行气机、降逆止咳平喘，用作使药，一取其宣肺祛痰、止咳平喘；一取其味苦而降、疏利开通，于降肺气之中又兼宣肺之功，且入肺经，可引诸药直达病所。与诸药相合，起到疏利气机、行气降气的作用；并能调和诸药，共收益气活血、化瘀通络之功。
本研究作为IPF相关临床研究中的一部分，只选取了临床治疗中部分病例进行了治疗前后的初步观察。今后应对益气活血通络汤治疗IPF进行多中心双盲的对照研究，并按不同病情分级进行分组治疗，以进一步明确其疗效及疗效的作用点。另外，本研究因观察周期较短，对患者某些症状、肺功能、胸部CT等的改善作用未能充分体现出来。在今后的研究中，延长观察周期，以观察中药中期乃至长期的疗效，更能体现该疗法的确切疗效。
参考文献
[1] 中华医学会呼吸病学分会.特发性肺(间质)纤维化诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25(7)：387－389.
[2] 国家技术监督局.中医临床诊疗术语——证候部分[M].北京：中国标准出版社，1998.13.
[3] .中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社， 2002.54.
[关键词] 补肾；通痹；化纤；肺间质；纤维化
[中图分类号] R563.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）14-0161-04
[Abstract] Idiopathic pulmonary interstitial fibrosis is a complicated disease in the department of respiratory and currently no drugs have been proved to be effective with sufficient evidence. In this essay， the Bushen Tongbi Huaxian Fang was prepared based on the clinical manifestation of idiopathic pulmonary interstitial fibrosis， respiratory physiology and pathology as well as the traditional Chinese medicine theory and the progress of Bushen Tongbi Huaxian Fang in the treatment of idiopathic pulmonary interstitial fibrosis was investigated， the mechanism of Bushen， Tongbi and Huaxian in the treatment of idiopathic pulmonary interstitial fibrosis was analyzed and the effectiveness was proved through traditional Chinese medicine discussions and modern clinical reports. Conclusion： Bushen Tongbi Huaxian Fang can be applied in the treatment of idiopathic pulmonary interstitial fibrosis in traditional Chinese medicine.
[Key words] Bushen； Tongbi； Huaxian； Pulmonary interstitium； Fibrosis
特发性肺间质纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是指原因不明并以普通型间质性肺炎（UIP） 为特征性病理改变的一种慢性炎症性间质性肺疾病，主要表现为弥漫性肺泡炎、肺泡单位结构紊乱和肺纤维化。危害严重，致死率高。该病发病隐匿，多有干咳及逐渐加重的胸闷、气短、呼吸困难等表现，病程多缓慢进展，最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸功能衰竭而死亡。在临床治疗中，最新指南指出根据目前发表的文献证据，还不能证明任何药物对IPF的治疗有确切疗效。目前面临无药可用的窘境。从中医角度认识IPF，我们仍是要通过患者症状、体征、舌苔、脉象入手，进而得出患者的证型。辨证论治始终是中医治疗现代疾病的主要手段。目前认为以IPF为代表的间质性肺疾病当属于中医“肺痿”、“肺痹”的范畴。“肺痿”一词首见于《金匮要略》，但其描述症状与间质性肺疾病不完全相同，从症状入手辨证论治是中医的核心，因此不应当机械地将间质性肺疾病与“肺痿”完全对应，可参考中医“咳嗽”、“喘证”甚至“胸痹”的论述。
1 补肾通痹化纤方治疗进展
IPF的突出症状为进行性的气短，尤其是活动后更为明显。部分患者有不同程度的咳嗽，主要为干咳或有少许白色黏痰。并常伴随食欲减退、体重减轻、消瘦、乏力等。除此之外，杵状指（趾）是IPF常见的体征。通过以上症状的深入分析及多年的临床总结认为，IPF的病机归纳为肺肾亏虚，肺络痹阻，内生积聚。其中肺为标，肾为本；瘀血、积聚为标，肺肾亏虚为本。我们通过多年的临床探索，自拟补肾通痹化纤方，本方以补肾纳气、活血化瘀、软坚散结为治疗大法，调补肺肾贯穿始终，组成为党参15 g，黄芪15 g，五味子6 g，熟地18 g，紫菀12 g，桑白皮12 g，陈皮12 g，半夏9 g，茯苓18 g，丹参12 g，当归15 g，蝉蜕12 g，牡蛎15 g，地龙9 g，红景天9 g，炙甘草6 g，虚寒者加干姜9 g、附子9 g；虚热者加沙参12 g、麦冬15 g、玉竹12 g。本方以补肺汤化裁而来，紧紧围绕肺虚为标、肾虚为本的基本病机，方中党参、黄芪平补肺气为君，熟地、五味子敛肺补肾，共为臣药，丹参、当归、红景天活血通痹药物组及牡蛎、蝉蜕、陈皮、半夏软坚散结理气化痰组共为佐药，炙甘草调和诸药为使。我们通过补肾益气、活血通痹、软坚散结的方法可以提高患者生活质量，改善肺功能，降低急性加重次数及住院费用，可以作为IPF的辅助治疗。对于近些年相关方法治疗IPF的研究进展整理如下。
2 补肾法治疗IPF进展
IPF的突出症状为进行性的气短，尤其是活动后更为明显。这是因为IPF肺间质、肺泡、肺小血管和末梢气道都存在不同程度的炎症细胞浸润、组织破坏和纤维化，进而导致肺容积减少、变硬导致的肺弹性回缩力显著增加和肺顺应性的显著下降。具体表现为呼吸短促、浅快、吸气困难。
中医学认为上述症状表现属于气虚、肾虚的范畴。肺主呼吸，肾主纳气，人体的呼吸运动，虽然由肺所主，但需要肾的纳气作用来协助。只有肾气充盛，吸入之气才能经过肺之肃降，而下纳于肾。肺肾相互配合，共同完成呼吸的生理活动。所谓：“肺为气之主，肾为气之根”。刘良碌[1]认为IPF多由于患者长期久咳，损及肺脏生机，导致肺脏阳气温养无能，肺病及脾，脾阳不足，运化不健，损及肾气，气化不力，津液凝聚生湿化痰。痰饮久停则更耗伤肺脾肾之气，平素多见易外感、畏寒肢冷、四肢不温等症状。因此在治疗IPF时我们选用专于补肺肾、助纳气的方剂补肺汤（熟地、桑白皮、人参、紫菀、黄芪、五味子）为底方，肺肾并补，补肾纳气。方中熟地大补肾阴，人参大补元气，黄芪大补肺脾之气，佐之以桑白皮肃降之气、五味子酸收之性，使肾气充、元气盛，使呼吸有根。
IPF的发生发展过程中，早期围绕呼吸运动，晚期可以合并肺心病、体循环淤血等水液代谢的问题。这也是肺肾关系的另一个体现，即“肺为水之上源，肾为水之下源”。彼时可应用茯苓、泽泻、白术、麸炒薏苡仁利水化湿，改善体循环淤血水液代谢问题。
目前临床中常用的防治肺间质纤维化的中成药物百令胶囊（其主要成分为发酵冬虫夏草菌粉），就具有补肺肾、益精气的作用。现代药理证实其能增强免疫功能、抗氧化、抗纤维化、保护肾功能、抗肿瘤、抗炎等作用，杨晶[2]等用冬虫夏草治疗肺纤维化大鼠， 通过负重游泳耐力测试、血气分析及组织学观测等方法评价肺纤维化的程度，发现冬虫夏草可以通过改善大鼠肺气体交换功能，减轻炎症细胞浸润等抑制和预防肺纤维化的发生。曹志飞等[3]探讨虫草提取物对小鼠肺纤维化过程中脂质过氧化的影响，发现虫草提取物能明显减轻肺纤维化，降低肺纤维化小鼠肺系数和肺组织HYP的含量，提高血清和肺组织中SOD的活性， 降低血清和肺组织中MDA的含量，其机制可能与抗脂质过氧化有关。申春悌教授[4]在治疗间质性肺疾病时发现，病发展至中后期，患者出现肺气虚冷、津液不行、反成涎沫，治疗时则注重温阳散寒以助活血，佐以健脾及温肾，药用肉桂、紫河车、羊藿、干姜等，以温肾助阳，温中散寒，温肺化饮，祛痰行瘀。赵阳[5]对间质性肺疾病后期出现阳虚水泛血瘀证者，治以温阳利水，活血化瘀，方用真武汤合苓桂术甘汤加味。崔青荣等[6]采取督灸疗法治疗间质肺肺肾阳虚患者，以肉桂、川芎药粉隔姜艾灸督脉穴位，温阳固本、补益肺肾、祛寒除湿、豁痰破瘀，标本兼治，从而改善症状，缓解病情。疏欣杨[7]观察了肺痿冲剂（西洋参、山茱萸、麦冬、三七粉、白果、五味子、紫菀等组成）对肺功能、症状、生活质量及活动耐力的影响，结果发现，肺痿冲剂能提高弥散功能、提高生活质量、改善活动耐力。
3 通痹法治疗IPF进展
现代医学发现IPF早期可见肺部毛细血管增生、血栓形成及血管壁增厚，到后期出现肺动脉高压。IPF患者往往出现口唇、舌质紫绀，杵状指，爪甲紫暗，这属于中医学瘀血证的范畴，即IPF的发生发展过程中存在肺络痹阻的因素。肺朝百脉，若肺络痹阻必然影响其朝百脉的作用，所谓“瘀血不去，新血不生”。吴银根[8]教授亦认为肺纤维化病位在肺络，肺络包含了肺内的血管、淋巴管、气管支气管，并认为肺络痹阻是肺纤维化的基本病机。
应用活血药物治疗肺间质纤维化由来已久，从川芎嗪、丹红注射液、三棱、莪术、龙血竭、血府逐瘀汤，到旋复花汤、虫类药物、藤类药物，再到软坚散结的大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸，从瘀血认识肺纤维化不断深入，认为其类似于西药抗凝药，又有抗氧化的作用[9]。
在单味药中，龙血竭，性温平，味甘咸，可活血化瘀、止痛消肿、软坚散结。聂莉[10]通过实验发现，肺间质纤维化模型大鼠予龙血竭灌胃治疗28 d后，大鼠肺组织肺泡间隔增厚较模型组明显减轻。红景天为藏药，当地人常口服改善高原缺氧引起的高原反应，具有抗缺氧作用，而IPF正是以低氧血症为主要表现的，现代药理证实红景天可能通过提高机体组织氧的利用率，增加有氧氧化酶的活性， 提高机体的带氧和供氧能力；并可能通过降低耗氧量、耗氧速度，清除自由基或减少自由基对血管内皮的损伤来实现抗缺氧作用[11]。孙晓芳[12]通过博来霉素制作大鼠肺纤维化模型，三七总皂苷组可降低肺纤维化小鼠血清中Ⅳ-C、HA的含量。认为其可保护肺泡上皮细胞，减小炎症反应，抑制成纤维细胞的活化、增殖，减少胶原纤维及非胶原糖蛋白的合成、分泌， 阻抑肺纤维化的进展。
对于普通草木活血化瘀药物难以奏效者，则选用逐瘀效果更强的虫类药物，如水蛭、蜈蚣之属。盛丽等[13]通过观察肺纤维化对照组及水蛭试验组肺部的病理组织形态表明，水蛭可减轻肺泡炎症及纤维化改变，尤其是在晚期肺纤维化形成阶段明显好于模型对照组；水蛭组对早期及晚期的 HYP均有降低作用， 间接反映了水蛭可降低肺组织胶原的含量，起到减轻肺纤维化的作用。
藤类药物如威灵仙、丝瓜络、海风藤、青风藤、虎杖等可用于肺纤维化的治疗。《本草便读》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。”王书臣[14]教授提出通痹活血、益气养阴法，并最早应用疏风通络之品临床取得很好的疗效，研制肺纤平（威灵仙、络石藤、川芎、沙参、黄芪、五味子、紫菀、甘草等）能抑制TNF-α水平，通过调节MMP-1/TIMP-1，抑制Ⅰ型胶原、Ⅲ型胶原增生，改善大鼠低氧血症，在此基础上，研制肺纤通[15]（旋复花、海浮石、威灵仙、鳖甲、三棱、莪术、黄芪等），此方能明显改善肺纤维化患者咳嗽、喘息、气短、气急的症状，提高患者生活质量，增加活动耐力。
王丽新[16]以活血药物为主组成肺纤煎（吴银根经验方：党参、黄芪、沙参、麦冬、制半夏、黄芩、三棱、莪术、蜈蚣、全蝎）可明显改善患者咳嗽、喘息症状，延长患者6分钟步行距离。谭捷等[17]临床应用水蛭通络胶囊（ 水蛭、炙穿山甲、黄芪、血竭、党参、三棱、莪术、蜈蚣等） 治疗31例IPF 患者，与口服强的松治疗的31例患者比较，前者疗效显著优于强的松组。
4 化纤法治疗IPF进展
由于肺间质、肺泡、肺小血管和末梢气道都存在不同程度的炎症细胞浸润、组织破坏和纤维化，通过弥散功能减退、通气血流比值降低和动静脉分流三方面的影响，尤其是肺泡表面弥散膜面积减少、厚度增加，导致肺换气功能降低。对于纤维化，应当属于中医痰湿、积聚范畴。考希良[18]认为，IPF的痰的显性表现为部分患者存在着不同程度的痰湿见证，见呼吸困难、胸闷气短、咳吐少量白黏痰等症状；痰的隐性表现痰湿体质者有红细胞压积、血沉、血小板聚集功能、纤维蛋白原增加及红细胞电泳减慢等表现，血液流变学指标可作为痰证尤其是无形之痰的观察指标血液流变学方面，尤其IPF患者往往接受糖皮质激素治疗，容易出现高脂血症。
在治疗方面，《素问・至真要大论》提出的“坚者削之”、“结者散之，留者攻之“、“咸以软坚”等原则，应当选用软坚散结及化痰药物。如牡蛎、鳖甲、地龙、蝉蜕、半夏等，配合前面活血化瘀的药物，共同起到化纤通痹的作用。北京中医药大学东直门医院姜良铎教授[19]自拟肺纤方治疗特发性肺间质纤维化，取得了较为满意的疗效，肺纤方中就用到了海蛤壳这种软坚散结的药物。毛峪泉等[20]认为肺脏位于半表半里，肺经属三焦少阳，肺纤维化患者肺气虚损，气虚则水液代谢失调，则水湿、津液聚而成痰饮，自拟柴胡渗湿汤（柴胡、黄芩、姜半夏、党参、石苇、杏仁、冬瓜仁、薏苡仁、茯苓、车前草、鱼腥草、生石膏、炙甘草）干预非间质纤维化大鼠，结果发现柴胡渗湿汤能通过抑制大鼠肺组织MMP-9、TIMP-1蛋白的表达来治疗肺纤维化。张伟等[21]发现清金益肺汤（蜜麻黄、炒杏仁、炒白果、川贝、浙贝、川芎、桑白皮等组成）能减轻痰热壅肺证肺纤维化大鼠的肺泡炎症、纤维化程度，明显增加肺内 SOD、GSH 的含量，抑制肺组织TNF-α水平，使其在抗氧化机制中发挥重要作用，从而延缓了肺纤维化的进展。李志君[22]研究发现，口服强的松配合宣肺止嗽合剂（陈皮、百部、紫菀、桔梗、鱼腥草、前胡、荆芥、罂粟壳、薄荷等组成）与单用强的松比能改善IPF患者症状及肺功能。陈B[23]研究祛痰散瘀软坚中药（苏木、皂角刺、鬼见羽等）对肺纤维化大鼠肺组织病理形态学及 HYP 含量的影响，发现其能有效抑制博来霉素引起的肺间质纤维化的形成。
5 总结
以IPF为代表的弥漫性间质性肺疾病是呼吸系统疾病中的难点，尤其是IPF，目前尚无确切循证医学证据证实何种药物对其有效[24-26]，作为中医学我们应该如何寻找应对IPF的对策，补肾通痹化纤方提供了一种可行的思路，但IPF治疗之路任重而道远，值得我们广大医务工作者进一步探索。
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【关键词】类风湿关节炎 ；肺间质纤维化 ；RF ；CCP ；CRP ；ESR
类风湿关节炎（RA）是一种以慢性进行性关节受累为主的全身性自身免疫病，病变同时可累及皮肤、眼、肺、心脏、神经系统等关节外脏器。肺脏有丰富的结缔组织和血液供应，较易受累，以肺间质纤维化（RA―IPF）多见。
为了更好地诊断和治疗RA―IPF，改善患者的预后，提高患者的生存质量，我们对其进行了初步研究。本文回顾分析了2008年1月至2010年12月在云南省第一人民医院风湿免疫科住院的111例RA患者的完整资料，包括实验室检查结果、临床表现及脏器受累情况，以分析RA―IPF与它们的关系。
1资料与方法：
1.1临床资料
1.1.1 对象 111例RA患者资料均来自2008年1月至2010年12月在云南省第一人民医院风湿免疫科住院的患者，其中男性26例，女性85例，年龄14―78岁，平均年龄56.37±14.08岁。所有患者均符合1987年美国风湿病学会的分类诊断标准 。
1.1.2入选标准与排除标准
入选标准：全部入选患者资料完整且诊断明确，临床表现包括关节的疼痛与肿胀数、晨僵持续时间等，并计算DAS28评分。实验室指标包括血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸抗体（抗CCP）、血常规、肝功能等。RA-IPF的诊断参照2000年美国胸科协会/欧洲呼吸协会提出的特发性肺间质纤维化IPF的临床诊断标准。
排除标准：剔除以下疾病患者：曾患有肺结核或结核感染者，慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、支气管哮喘、支气管扩张等呼吸系统疾病者，结节病、肺部肿瘤患者，慢性心、肝、肾功能不全者。
1.1.3分组标准
根据RA患者是否合并肺间质纤维化，将111例RA患者分为两组：单纯RA组和RA―IPF组，其中RA―IPF组20例，占18.02%，男性5例，女性15例，年龄14―78岁，平均年龄55.34±14.69岁；单纯RA组91例，占81.98%，其中男性21例，女性70例，年龄40―75岁，平均年龄61.00±9.84岁。
1.2 研究方法
1.2.1 采用德国AESKU公司生产的酶联免疫吸附实验（ELISA）定量检测试剂盒检测抗CCP抗体水平。RF、CRP、IgG、IgA、IgM采用免疫比浊法测定。ESR采用魏式法。
1.2.2 观察指标RA―IPF患者与单纯RA患者的一般情况，包括年龄、病程，抗风湿治疗时间，临床表现（包括疼痛与肿胀关节数、晨僵时间，计算DAS28评分）；实验室指标，包括ESR、CRP、RF、CCP、血常规、肝功能。
1.2.3 采用SPSSl3.0软件进行统计分析。均值比较采用两组独立样本t检验，P
2 结果
2.1 RA―IPF与单纯RA患者一般情况与临床表现比较
两组在年龄，性别及病程方面差异无统计学意义（P>0.05），RA―IPF组与单纯RA组的一般情况基本相当；对DAS28评分、抗风湿治疗时间进行组间比较，RA―IPF组明显高于单纯RA组，差异有统计学意义。
2.2 RA―IPF与单纯RA患者实验室指标比较
两组在RF及抗CCP抗体的滴度上进行比较，经统计学检验，差异无显著性；同时对反应炎性程度的ESR，GLO及CRP进行组间比较，虽然RA-INF组的结果高于单纯RA组，但经统计学检验无显著性差异；另外两组的血常规及肝功能对比亦无显著性差异
2.3 RA―IPF组肺CT结果
20例RA―IPF患者，表现为磨玻璃样阴影5例（25%），肺间质纤维化改变化11例（55%），网格状2例（10%），斑片状及条索状2例（10%），影像学改变以肺间质纤维化改变为主。
3讨论
RA是一种常见的自身免疫性疾病，以侵犯手足小关节为主，在我国发病率约为0.32～0.36%，以女性多见，其主要临床表现是多发性，对称性的关节炎。其病理特征是慢性滑膜炎症，软骨吸收，骨质破坏和纤维化。常见的症状是以手腕，掌指关节和近端指间关节受累为主的对称性关节炎。其关节外的基本病理改变为血管炎，常可出现皮肤、眼、肺、心脏、神经系统等多系统的损坏。肺脏有丰富的结缔组织和血液供应，是经常受累的器官之一，肺间质纤维化是RA肺部受累常见的表现形式。RA患者体内出现变性抗原，刺激机体产生抗体即类风湿因子（RF），变性Ig与RF形成免疫复合物（IC），IC可以激活补体释放血管活性胺类物质，如组胺和趋化因子（如C3a C5a），吸收中性粒细胞，使其聚集于免疫复合物周围，随血流沉积于肺内皮细胞之间或穿过肺内皮细胞之间的间隙沉淀于肺泡壁，毛细血管壁基膜，造成基膜的病变。
肺间质纤维化早期临床症状多不明显，随着病性发展，咳嗽、气短、进行性呼吸困难、发绀等发生率较高。双侧中肺CT可发现肺部病变，磨玻璃样阴影，或斑片状阴影，或网格、或网状结节阴影，或条索状阴影，对诊断有帮助[1]。
本研究显示，RA-IPF组在症状评分、ESR及CRP方面高于单纯RA组，虽然ESR及CRP无统计学差异，但在一定程度上表明：RA的病情活动程度与肺间质纤维化的发生有一定的关系，因此，积极控制病情，达标治疗可能有助于延缓肺间质纤维化出现。同时我们发现，两组RF与抗CCP抗体的滴度比较，虽然以RA-IPF组的数值偏高，但无统计学差异，与有人报道的高CCP滴度与肺间质纤维化的发生有关[2]不相符。通过回顾性分析，我们发现一个现象，长期抗风湿治疗的患者有肺纤维化病变增多的可能性，这是否与化疗药物的肺毒性有关，由于病例数较少，加之没有长期循证医学的证据，目前尚不能妄下决断，同时我们也可以推测抗风湿治疗的不达标也是肺纤维化病变增多的原因之一，这些需要众位临床学者的长期研究，本文仅供参考。
参考文献
【关键词】 中西医结合疗法；肺间质纤维化
笔者曾中西医结合治疗1例重度混合感染合并单侧肺间质纤维化患者，疗效满意，现总结如下。
1 典型病例
患者，男，74岁。主因反复咳嗽咳痰20年，喘憋10年，加重伴发热10 d，于2006年5月15日入院。
患者于1986年开始出现反复咳嗽、咳痰，痰色白，质粘，多在外感后出现，经抗感染治疗有好转。1988年在某医院诊断为“慢性支气管炎、肺气肿”。1996年病情逐渐加重，并出现喘憋症状，间断服用金水宝胶囊、蛤蚧定喘胶囊及抗生素治疗。2006年5月初，患者受凉后出现发热，体温37.5 ℃，咳嗽、咳痰、喘憋加重，到附近医院查血常规：WBC 9.6×109/L，N 75.2%。胸片示：慢支并右下肺感染，肺气肿，双上肺陈旧性病变。给予利复星、沐舒坦、氨茶碱静点及消咳喘片、清热止咳合剂口服治疗。用药后患者自觉痰变黄变粘，症状改善不明显。5月11日，患者再次复查血常规为WBC 10.5×109/L，N 80.4%，L 12.9%；于5月15日来本院就诊，收入院治疗。患者1985年患肺结核，化疗1年左右，复查胸片显示病灶钙化。2005年因左肾盂肿瘤(T2N0M0)、双肾囊肿，在腹腔镜下行左肾切除术，术后曾3次使用表柔比星膀胱灌洗化疗，因不能耐受而停止治疗，现恢复良好。
入院症见：午后发热，多在4:00 Pm～5:00 Pm出现，体温多在37.5～37.7 ℃之间，不经治疗能自动减退。时有咳嗽，喉间可及痰鸣音，咳痰量多、色明黄、质粘稠、不易咳出。轻度活动后即出现胸憋胸闷、喘息气促等症状，休息或咳痰后好转。自觉乏力、周身不适，咽苦咽痛，纳少，眠差，小便疼、排尿不畅，大便可，日2～3行。查体：T 37.1 ℃，胸廓桶状，双肺叩诊过清音，听诊双肺呼吸音粗，右上肺、左下肺偶闻及呼气末低调哮鸣音，右中下肺可闻及水泡音。舌黯红，苔黄根部略腻，脉濡滑。全血细胞分析：WBC 8.58×109/L，N 78.9%，L 10.5%，M 9%，E 1.4%，B 0.2%。血气分析：动脉血酸碱度(pH) 7.448，动脉血二氧化碳分压(PCO2) 43.1 mm Hg，动脉血氧分压(PO2) 58.3 mm Hg，血氧饱和度(SO2) 91.6%，剩余碱(BE) 5.1 mmol/L，缓冲碱(BB) 53.1 mmol/L，碳酸氢(HCO3) 29.9 mmol/L，血浆二氧化碳(TCO2)含量31.2 mmol/L。肺功能：通气功能重度混合性障碍，以阻塞为主[1 s用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)为36.83%，FEV1占预计值30.5%]，残总比增高；弥散功能重度减退；呼吸总气道阻力增高，以周边气道阻力增高为主，周边弹性阻力增高；支气管舒张试验(－)。入院后5月17日胸部CT提示：①两肺上叶及左下叶背段陈旧性病变；②两肺慢性支气管炎、肺气肿、右肺肺大泡，并右肺间质纤维化；③右侧少量胸腔积液；④右侧胸膜肥厚、粘连。患者2005年4月13日曾行胸部CT，除两肺肺气肿、肺大泡外无上述表现。
入院后给予万托林雾化液(β2受体激动剂)＋爱全乐雾化液(胆碱能受体拮抗剂)/雾化吸入；万托林气雾剂、舒利迭粉吸入剂(长效β2受体激动剂＋激素)、爱全乐气雾剂吸入；川芎嗪＋喘定/静点；茶碱缓释片以解痉平喘，乙酰半胱氨酸胶囊、复方鲜竹沥液化痰，促进痰液排出，苏子降气丸以止咳化痰平喘，痰热清注射液静点以清热化痰。考虑患者为金黄色葡萄球菌感染，予稳可信＋安迪泰以抗炎治疗5 d后，痰色变浅至淡黄色，但仍发热，痰量较多。根据患者症、舌、脉，辨证为气阴两虚，痰热蕴肺。治以益气养阴、清肺化痰之法。方药如下：西洋参(自备单煎)15 g，麦冬15 g，生薏苡仁15 g，山药15 g，桑白皮15 g，地骨皮12 g，制半夏10 g，陈皮12 g，瓜蒌皮15 g，冬瓜仁12 g，金银花12 g，鱼腥草15 g，桔梗10 g，川贝母粉(冲)6 g，海蛤壳12 g，海浮石15 g。每日1.5剂，每日服3次。治疗2周后，患者病情逐渐好转，体温降至正常，痰量减少，痰色逐渐转白。因考虑患者合并有结核感染，故转至结核病研究所继续治疗。
2 讨论
患者以“咳嗽、咳痰、喘憋、发热”等主诉入院，诊断为慢性阻塞性肺病急性发作，属于社区获得性感染。该类感染以革兰氏阳性(G+)球菌、流感嗜血杆菌、支原体、衣原体、军团菌等感染为主，其中G+球菌中主要致病菌为金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌。患者入院后行胸部CT，发现右肺肺大泡、右肺间质纤维化，右侧少量胸腔积液，右侧胸膜肥厚、粘连，上述病变仅局限于右肺，且距此次入院1个月前，患者曾行胸部CT检查未发现上述病变。患者肺部一侧肺间质纤维化改变，病变短期内发展迅速，可以除外由药物、粉尘、自身免疫疾患等原因造成的继发性肺间质纤维化和特发性肺间质纤维化，因上述情况下出现的肺间质纤维化一般是弥漫两肺的，不会仅出现在单侧肺；而且在病变开始出现时，会有水肿和渗出等急性期的表现，故考虑该患者肺间质纤维化改变由感染引起。金黄色葡萄球菌感染的特点为高热、寒战、胸痛、痰色黄、病情进展迅速；肺内出现肺脓疡、气囊、液平和脓胸；不典型的金黄色葡萄球菌感染可没有高热、寒战等全身中毒症状。本例患者有慢性阻塞性肺病病史，2005年4月胸部CT就有因肺结核、陈旧纤维索条牵拉造成的支气管扩张，2005年曾因左肾盂癌行左肾切除术，术后曾使用表柔比星膀胱灌洗3次化疗，上述情况均可造成患者抵抗力减弱、发生机会感染。现患者每日午后低热，咯黄痰，胸部CT可见右肺弥漫性纤维化和支气管扩张改变、右上肺可见空腔和液平、右肺少量胸水，为金黄色葡萄球菌感染所致可能性大；同时，患者曾患陈旧性肺结核，治疗经过不详，入院后行PPD试验、抗结核抗体均为(±)，每日午后低热，CT可见肺内出现空洞，因此结核菌感染亦不能除外。
[关键词] 肺间质纤维化合并肺气肿综合征；慢性阻塞性肺疾病；特发性肺间质纤维化；弥散能力
[中图分类号] R563 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）05（a）-0026-03
Clinical feature analysis of combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome
QIN Wen-jing LIANG Yu QI Hong-song
Department of Respiratory Medicine，the First Hospital Affiliated to Henan University，Kaifeng 475000，China
[Abstract] Objective To compare the clinical feature among CPFE，COPD and IPF. Methods Clinical data of 34 CPFE patients，78 IPF patients and 41 COPD patients from January 2013 to July 2015 of our hospital were retrospectively analyzed. Results The average age of CPFE patients was the highest and the COPD was the lowest（P
[Key words] Combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome；Chronic obstructive pulmonary disease；Idiopathic pulmonary fibrosis；Dispersion ability
肺间质纤维化合并肺气肿综合征（combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome，CPFE）被认为是一种独立的疾病，临床并不少见，有学者报道其与长期吸烟有关，临床表现为肺间质纤维化及肺气肿，肺功能测定有典型的阻塞型、限制型通气功能障碍[1-3]。胸部高分辨CT（HRCT）是诊断的重要辅助方法，患者可同时有上肺野的肺气肿及下肺野的肺纤维化[4]。患者肺功能提示弥散功能下降明显，而肺容积可相对正常，肺动脉高压[5]。CPFE有双重病理损害，患者通气及换气功能障碍，可出现反复下呼吸道感染，呼吸困难，合并肺动脉高压，预后差[6]。本研究通过与特发性肺间质纤维化（IPF）及慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者进行对比，总结CPFE的临床特点，以期为临床诊断及治疗提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年1月～2015年6月在我院治疗的CPFE患者、IPF患者、COPD患者的临床资料进行回顾性分析。所有患者均住院治疗，临床资料完整，有血气分析结果、肺功能结果、心脏彩色多普勒超声结果、胸部HRCT结果。CPFE患者34例，COPD患者41例，IPF患者78例。
1.2 纳入标准
①CPFE患者纳入标准：HRCT显示同时有肺间质纤维化及肺气肿存在，肺气肿主要以上肺野为主，边界清楚，无壁或者壁薄，或者肺大疱；肺间质纤维化表现为肺外周、下肺野有网格影，蜂窝肺，肺组织结构遭到破坏，支气管受牵张扩张，局部有少量磨玻璃影或实变影。排除标准：有结缔组织病相关性的间质性肺病，肺尘埃沉着病，药物性肺病，结节病，Wegener肉芽肿，外源性过敏性肺炎，肺泡蛋白沉积症，特发性肺含铁血黄素沉着症，肺出血-肾炎综合征，淋巴管血管平滑肌瘤病，嗜酸细胞性肺炎，肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症等，共34例患者纳入研究。②COPD患者纳入标准：符合COPD诊断、治疗及预防指南的诊断标准，胸部HRCT显示有肺气肿。排除标准：活动性肺结核、支气管扩张、哮喘、肺癌、左心衰反复发作病史、弥漫性肺间质病变、胸膜疾病、胸廓畸形、气胸等，共41例患者纳入研究。③IPF患者纳入标准：符合IPF诊断标准，排除因环境因素、药物毒副作用、胶原血管疾病等其他病因导致的间质性肺疾病患者，无合并肺气肿者入选，共78例患者纳入研究。
1.3 研究方法
收集患者性别、年龄、吸烟量、吸烟史、呼吸困难情况等一般资料，是否发生肺癌以及病理类型。记录患者血气分析、心脏彩色多普勒超声结果。比较三组患者肺功能指标，包括第一秒钟用力呼气量（FEV1）、第一秒钟用力呼气量/用力肺活量（FEV1/FVC%）、肺总量（TLC）及一氧化碳弥散量（DLCO），各指标占预计值百分比，肺泡气-动脉血氧分压差（PA-aO2），FEV1%Pre，TLC%Pre。CPFE及COPD患者还要比较残气量/肺总量（RV/TLC%）。分析各组胸部HRCT结果，判断肺气肿、肺间质纤维化情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 12.0统计学软件对数据进行分析。计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，采用方差分析或t检验。以P
2 结果
2.1 3组患者一般资料及转归情况的比较
CPFE患者平均年龄最高，IPF患者平均年龄最低（P
2.2 CPFE与COPD患者临床指标的比较
与COPD患者比较，CPFE患者FEV1/FVC%、PA-aO2、FEV1%Pre水平更高，DLCO水平更低，差异有统计学意义（P0.05）（表2）。
2.3 CPFE与IPF患者临床指标的比较
与IPF组比较，CPFE患者FEV1/FVC%、肺纤维化积分更低，TLC%Pre、PA-aO2更高，差异有统计学意义（P0.05）（表3）。
3 讨论
吸烟是慢性呼吸系统疾病的独立危险因素之一，吸烟导致的肺疾病主要表现为肺气肿，目前认为，间质性肺疾病也与吸烟有关[7]。在本次研究中，CPFE、COPD、IPF患者吸烟量比较差异无统计学意义。既往研究报道显示，吸烟可能参与了CPFE的发生及发展。有动物研究显示，香烟烟雾能够诱发动物发生肺间质纤维化及肺气肿。疾病的转归发现，CPFE患者肺癌的发生率为23.5%，高于IPF患者的10.2%，而COPD患者在随访期间无肺癌病例发生，提示CPFE患者更易发生细胞癌变，预后较差。在本次研究中，CPFE患者以男性为主，其可能与男性吸烟比例较高有关。
肺动脉高压指肺动脉压力升高超过一定界值的一种血流动力学和病理生理状态，可导致右心衰竭，可以是一种独立的疾病，也可以是并发症，还可以是综合征[8]。肺微小动脉内皮损伤是导致肺动脉高压的起始原因，肺血管收缩，后期血管发生病理改变，导致肺动脉高压的发生[9-10]。在本次研究中，CPFE患者32.4%合并肺动脉高压，COPD患者肺动脉高压的发生率相对较低，IPF患者肺动脉高压的发病率介于两者之间。CPFE患者同时存在肺气肿情况及肺纤维化情况，两组均会导致肺动脉高压的发生，促进血管重塑[11-12]。COPD主要表现为阻塞性通气功能障碍，弥散下降，过度充气[13]；IPF主要表现为限制性通气功能障碍，伴弥散障碍[14]，两者不同。CPFE患者肺容积可轻度下降或相对正常，可仅有轻度阻塞性通气功能障碍，或无阻塞性通气功能障碍，但是因为患者受到肺间质纤维化及肺气肿的双重损害，因此弥散能力显著下降[15]。在本次研究中，CPFE患者DLCO较COPD患者显著下降。CPFE患者与COPD患者的肺气肿积分比较差异无统计学意义，但是CPFE患者的肺纤维化积分低于IPF患者，其可能是本组纳入研究的CPFE患者DLCO与IPF没有显著差异的原因之一。CPFE患者肺癌发生率更高，可能与肺纤维化及肺气肿双重病理改变的刺激有关。
综上所述，CPFE患者年龄偏大，以男性为主，易发生肺动脉高压及肺癌，其肺容积可轻度下降或相对正常，但弥散能力显著下降。
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