感染管理年度工作计划精选(九篇)

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第1篇：感染管理年度工作计划范文

青岛市市立医院，山东青岛 266011

[摘要] 按照国家、省市人民政府关于做好当前安全生产工作的文件精神，根据集团安委会的工作部署，我院高压氧科以质量与安全管理放首位，就实际工作中相关安全的具体管理制度加以分析，不断提高全员的安全知识与安全素质，以保证设备、技术、操作、服务各方面的安全，从而保障患者治疗的安全。

[

关键词 ] 高压氧科；质量；安全；科学管理

[中图分类号]R197.3　[文献标识码] A　[文章编号] 1672-5654（2015）03（a）-0128-03

Discussion on Quality and Safety Management Department of Hyperbaric Oxygen in Our Hospital

LU Guiling CAI Xiaohua

Qingdao Municipal Hospital， Qingdao，Shandong Province，266011 China

[Abstract] According to the spirit of the national， provincial and municipal people´s government file on a current production safety work， according to the group to deploy the work of the Council， the quality and safety management department of hyperbaric oxygen in our hospital must be placed first， specific management system related to security of practical work in the literature， continuously improve the safety knowledge and safety quality of all staffs to ensure that the equipment， technology， service， operation， all aspects of security， so as to ensure the safety of patients.

[Key words] Hyperbaric oxygen department； Quality； Safety； Scientific management

[通讯作者] 蔡晓华（1976-），女，青岛人，本科，主管药师，研究方向：医学。

为深入贯彻落实国家、省市政府关于加强安全生产工作的一系列指示精神和决策部署，按照集团安委会2014年《青岛市市立医院安全生产工作实施方案》的下发，这对高压氧科的医疗质量与安全管理起到了进一步全面细致地推进工作。根据1999年的《医用氧舱安全管理规定》[1]； 中华医学会高压氧分会编制，2004年的《医用高压氧舱管理与应用规范》[2]；2005年颁布的GB/T12130-2005，《医用空气加压氧舱国家标准》[3]；2009年颁布的《特种设备安全监察条例》[4]等法规文件以及全国其他医院管理经验，在依照《三级综合医院评审标准实施细则》的基础上，针对我院的现状制定了涵盖医疗质量与安全管理的高压氧科管理文件手册，将科室的管理分别以《制度管理》、《医疗质量管理》、《医疗安全管理》、《应急管理》、《依法执业管理》、《技术操作规范》、《设备管理》及《培训考核》等进行分类，本着“以评促改、以评促建、评建并举、重在内涵”的精神，经过努力将科室的管理工作有了较大提升，也为日后常态化管理奠定了扎实的基础。在加强质量与安全管理的工作中，我科进行了思维模式和管理习惯的改变，按照PDCA循环理论，不断实践和完善、体现了持续改进的精髓，将医疗质量与安全工作落到了实处。

1 制度管理

1.1 静态的制度

我们将全院的管理制度及我们科制定的管理手册一并归档，作为我们日常工作的依据。针对高压氧科的特点我们制定量《高压氧科安全管理制度》、《高压氧科质量与安全工作制度》（附带《高压氧科质量控制目标及目标考核办法》）、《高压氧科医院感染管理制度》、《高压氧科医嘱制度》、《进舱人员安全教育制度》、《危急重病人高压氧治疗陪舱制度》、《控制舱内氧浓度制度》、《高压氧科心理护理制度》、《高压氧科患者信息识别查对制度》、《高压氧科医疗纠纷预警及不良事件上报登记制度》及《高压氧科从业人员卫生保障制度》等。

1.2 动态的管理

实行科主任负责制，组建科室质量控制小组及院感控制小组，负责督促检查落实科室的制度落实，每周一次质量控制目标的检查，每月一次质控分析会，总结1个月各项质控指标完成情况及变化原因分析，院感及医疗纠纷、不良事件的原因分析，提出改进措施及相应制度、流程等增添或修订，达到持续改进的目的。对应的行政职能部门—门诊部每月一次对高压氧科质量与安全的督导检查，对反馈的内容进行整改落实。所有活动一并记录入科质量与安全管理工作记录本。

2 医疗质量管理

2.1医疗质量与安全管理专项培训

专项培训安排在每月第一周的业务学习时间，每半年一循环，提前半月拟定培训计划，培训的内容包括：医疗质量与安全管理的相关制度、岗位职责、诊疗护理常规及技术操作流程规范等。根据实际工作发生的状况增加培训内容，每循环末次培训结束进行半年培训内容的考核并存档。

2.2制定并检查落实工作目标

每年根据上年度的实际工作情况制定新一年的医疗工作目标，每月一次完成情况的总结分析。

2.2.1质量与安全指标 涵盖进舱人员安全教育普及率、治疗压力控制达标率、舱内氧浓度控制达标率、高压氧专科病历合格率、急救物资完好率等，实际值与目标值比较、与上月环比。

2.2.2 工作效率指标 治疗舱次及治疗人次等效率指标，实际值与目标值比较、与去年同期比较、与上月比较。

2.2.3 分析与记录 对未完成目标及负性变化指标进行原因分析说明并记录。

2.3高压氧治疗质量分析

根据实际情况制定《高压氧治疗质量评价规范》，每月对结束治疗的病人治疗效果进行分类评价总结并统计分析，与上月及去年同期进行比较分析，每年一次汇总，总结分析变化原因提出改进措施，以求提高治疗质量。

2.4 医院感染管理

科室医院感染管理工作由质控小组负责，小组中设有院感监控护士负责督促落实科室院感工作。

①制定《高压氧科医院感染管理制度》并认真落实执行。②根据医院的总目标制定科室医院感染管理年度工作计划。③每月进行一次院感专项知识培训，每季度一次考核。④每半月对科室院感工作进行一次自查：消毒隔离、手卫生执行（量化手卫生考核指标：工作人员手卫生依从性≥95%、洗手正确率100%）、医疗废物管理等。⑤每月一次氧舱空气细菌培养，检测日常舱室消毒情况。⑥多重耐药菌感染病人在进行高压氧治疗时有专门的消毒隔离流程。

2.5 科室质控会

每月一次对上月质控指标完成情况分析总结，医院感染管理工作总结，医疗纠纷预警机不良事件分析，提出改进措施或修增相关制度、工作流程，实现持续改进的目的。

3 医疗安全管理

3.1全员质量与医疗安全教育

内容包括医疗安全意识教育、医患关系与医疗安全相关性的认识、质量管理与医疗安全相关教育、医疗技术与医疗安全相关教育。每半年一次，安排在科室学习计划内。

3.2 医疗纠纷预警管理

发现患者及家属对医疗服务质量和服务水平存在异议，或医疗工作存在某些缺陷以及某些特定情况有可能演变成医疗纠纷时，按照三级发出医疗纠纷预警，并作出相对应的处置避免造成严重的后果。

3.3 医疗安全（不良）事件上报管理

因诊疗活动而非疾病本身造成病人损害事件及可能造成病人损害的缺陷及隐患，包括诊疗的失误、环节或流程的缺陷、相关设备、设施及用品引起的损害事件，以及管理、制度或流程在内的缺陷及隐患，根据严重程度分为四个等级进行上报。由专人负责收集登记上报，质控小组进行原因分析，对相关制度流程必要的增修整改，避免类似事件发生。并坚决遏制重特大事故的发生，确保我科安全运行，保障患者安全治疗。

3.4 防火管理

每人每舱的安全教育落实包括口头及书面材料的宣教，每个进舱人员统一更换专用防止静电的进舱服，进舱前严格检查，杜绝一切火种及易燃易爆物品被携带入舱。

3.5 预防气压伤及氧中毒

严格按照高压氧治疗的适应症及禁忌症筛选治疗患者，接诊医生和操舱护士负责对每位进舱人员进行高压氧治疗常见副作用的宣教，指导进舱人员掌握正确的耳咽管调整动作，告知出现氧中毒表现时的应急处理，减压过程避免屏气，对新进舱及紧张焦虑的患者进行心理疏导，治疗全程的观察指导。

3.6开展安全隐患排查整改活动

做到隐患自查，填写自查登记本，安全隐患实行分级处置，重大隐患提交院区或集团安委会办理，安监委对重大隐患整改项目进行监督与通报。

4 应急管理

4.1专科应急管理

制定《高压氧科预防气源伤人的措施及应急预案》、《氧舱内发生紧急意外情况的处理措施及应急预案》，分别就舱内人员突发气胸、心跳呼吸骤停、脑血管意外及舱内火灾的应急处理制定相关预案。每半年一次演练并记录，日常工作或演练过程发现缺陷和不足及时修正。

4.2 突发事件应急管理

突发断电、停氧气、停水及信息网络中断情况，制定对应的应急预案，分别就病人进舱前及治疗中采取不同的处理预案，分工明确各负其责。

4.3 制定《高压氧科消防、疏散应急处置预案》

发生火灾时的灭火疏散救援分工职责明确；针对氧舱设备出现故障需要停舱抢修时，制定《高压氧科设备故障及替代应急处置预案》，确保医疗安全落实。

5 依法执业管理

5.1医疗技术管理相关制度

包括《医疗技术临床应用管理制度》、《医疗技术风险管理制度》、《医疗技术风险处置预案》及《临床新技术、新项目准入管理制度》对科室开展的各项医疗技术进行规范。

5.2 医疗技术管理档案

包括《高压氧科医疗技术目录》、《高压氧科人员技术档案》（附有各类技术人员资格证及上岗证副本）、《高压氧科各类执业人员资质与能力要求》、《高压氧从业人员实际操作能力考核记录》、《各类医疗技术资格申请审批表》就人员的技术资质及能力的审核档案规范管理。

5.3 科室排班表

按照资质安排24 h的值班及听班表，保证白天正常医疗工作需求，夜间及节假日听班人员急症随叫随到，每月末周提前排出下月听值班表。

6 技术操作规范管理

依据中华医学会高压氧分会制定的《医用高压氧舱管理与应用规范》，结合该科实际工作情况，制定出各类技术操作流程规范，包括《高压氧治疗工作规范》、《高压氧科医疗常规》（附《高压氧治疗适应症和禁忌症》、《高压氧治疗方案》及《高压氧科病历评分标准》）、《高压氧科护理常规》（附《高压氧科主班护士工作流程》、《高压氧科副班护士工作流程》）、《高压氧舱安全操作规程》、《氧舱递物筒操作规范》、《控制舱内氧浓度流程》、《高压氧科心理护理流程》、《多重耐药菌病人高压氧治疗消毒隔离流程》、《移动式吸氧装置使用流程》、《高压氧舱心电监护仪操作流程》等，规范各类各级人员工作。利用每周一次业务学习时间组织学习培训，质控小组负责督促检查。

7 设备管理

7.1 制度管理

制定《高压氧舱保养与维修制度》，分为日常保养制度、维修工作制度及定期维修制度。

7.2 检测检验管理

各种压力仪表每半年效验一次，安全阀每年效验一次，氧舱每年请锅检所全面检测一次，各种配套压力容器每3年检测一次，各种检测结果存档备查。

①氧舱及空压机每次使用登记。②氧舱设备日常保养及压力容器定期排污并记录。③氧舱按照要求每3年请厂家进行氧舱中修、9~10年一次大修，日常的设备部件更换及维修进行登记。④设备保养维修由高压氧科专职维修人员负责，科主任及医院设备科负责监管。

8 学习培训及考核

8.1计划安排

提前半月制定出下一季度的业务学习计划，包括时间，主讲人及内容。每周一次业务学习时间，安排在科务会后，每次30~40分钟。每月第一周为质量与安全管理培训，第二周为质控小组分析会，第三周为疑难病例讨论或专业文献学习，第四周院感知识培训或业务学习内容考核（每季度末月）。

8.2 全员参与

轮流主讲并保存讲稿，重点强调、提问讨论、领悟掌握，不走过场。每季度末次为学习内容考核，由各主讲就学习的内容重点给出测试题，以达到复习巩固的目的。起到普及安全知识，提高全员安全素质，在该科营造“关注安全，关爱生命”的浓厚氛围。

9 人力管理

根据每个员工性格特点，采用不同的沟通方式及必要的心理疏导。发挥人人参与管理的能动性，各自都有主要负责的工作，职责细化分工明确。基于高压氧科人员配置的局限，急救工作或应急事件发生，要求既要各负其责，还要有团结协作、拾遗补漏，减少工作盲区，发现问题及时修补工作流程。科务会主张畅所欲言，问题当面呈现，对事不对人，多肯定少指责，增加团队凝聚力。本着“舒心工作，开心生活”的原则，提倡人文关怀，打造“生命方舟”服务品，创造一个温馨的工作氛围。

高压氧医学现被广泛应用于急诊医学、重症医学、康复医学等众多医学学科领域，就2012年不完全统计，国内氧舱数量已达7000台左右[5]。据报道，氧舱火灾事故中，82.61%是由未严格执行有关操作规程及进舱须知、违章失职造成[6]，因此必须加强高压氧舱质量安全管理，科学管理必须有制度、流程、培训、考核、执行、检查、反馈、整改、落实、成效，确保良好运行，这显得尤为重要[7]，管理具有实时性，随着管理水平和管理要求的提高，应按文件体系的要求持续改进[8-9]。当然，高压氧科的质量安全管理必须遵循以预防为主，注重防患于未然，才能有效防范安全风险，从而获得安全保障[10]。自我院高压氧科加强质量安全管理以来，对氧舱质量安全工作进行了全面、系统、规范化的科学管理，取得了良好的效果，更好地保障患者治疗的安全。

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参考文献]

[1] 国家质量技术监督局，卫生部.医用氧舱安全管理规定[Z].1999.

[2] 中华医学会高压氧医学分会.医用高压氧舱管理与应用规范[Z].2004.

[3] GB/T12130-2005 .医用空气加压氧舱[S].

[4] 中华人民共和国国务院，特种设备安全监察条例[Z].2009.

[5] 杨晶，高春锦.正式高压氧医学教育的迫切性[J].中国病案，2012（1397）：51-53.

[6] 黄怀，李宁，翁其彪，等.中国38起高压氧舱事故分析及安全管理探讨[J].重庆医学，2009，38（8）：894-896.

[7] 王海东，潘树义，肖宏，等.高压氧舱质量安全体系的建立与运行[J].中国医疗设备，2014，29（1）：77-79.

[8] 李光明，王强，王勇.高压氧设备的维护[J].中国医疗设备，2011，26（6）：125-126，110.

[9] 冯帅赟.浅谈医用高压氧舱安全管理[J].山西科技，2010（4）：103，105.