临床医学硕士论文精选(九篇)

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第1篇：临床医学硕士论文范文

公共科目、基础科目、临床科目的分值比例分配为10%、20%、70%,共300道试题(满分300分),考试时间为180分钟。基本技能的考试包括实践操作和临床思维能力,考官由学位主管部门在各学业和考试委员会成员中抽取,采用多站式方式进行测试,考区设有实践技能考试基地,如体格检查、胸穿、骨穿、伤口缝合等多项临床技能操作。根据考试内容分为若干考站(每站设两名考官),考生以抽签的方式依次通过考站接受实践技能的考试并有现场提问,每位考生必须在同一考试基地的考站进行测试,需进行3站式考试。每站5-10分钟时间分值50分(其中提问占10分)共150分。考试完成后计算两门总分并加上学业和考试委员的评分(满分500分)。

1引进激励机制、推行研究生按比例末位淘汰制

对在课程考试和中期综合能力考试成绩优秀者(如总分在前十名)给予一定的奖励(以奖学金或优先去名校交流、优先留校等形式)。课程考试和中期综合能力考试均通过者颁发研究生资格考试合格证书,凭此证书方能进行学位论文答辩,同时按研究生考试人数5%的比例实行总分末位淘汰制(软淘汰),软淘汰者可延长学习时间,参加下一学期的中期综合能力考试进行补考,重新考试合格者方能进入论文评阅和答辩阶段,重新考试仍在末位淘汰之列者将终止研究生学习(硬淘汰),或与后期没有通过论文评审和答辩的学生(按研究生总人数3%的比例)发给研究生肄业或结业证书。

2讨论

第2篇：临床医学硕士论文范文

关键词 医学信息 搜索引擎 信息检索

中图分类号：G258.6 文献标识码：A

Medical Information Resources Retrieve in Information Age

SHANG Hongyi[1]， YIN Xianbiao[2]

（[1] Jiangxi Dermatology Hospital Information Section， Nanchang， Jiangxi 330046；

[2] Jiangxi Radio & TV University， Open College， Nanchang， Jiangxi 330046）

Abstract This paper describes the concept of the information age medical information resource to discuss research methods and steps to retrieve medical information network， how to improve the efficiency and accuracy. Cited the way the network retrieves medical information resources， depth of the face of the information age to get medical information methods and techniques.

Key words medical information； search engine； information retrieval

医学信息检索是一个综合的技能，和医学、传播学和计算机技术主题密切相关，相互渗透。医学信息检索旨在建立和完善信息检索理论、新技术、新方法、新服务模式的发展经验，探讨医学信息检索技术和方法，总结继承的高级文件管理和文献资料的使用规则。中国传统医学和西方医学数据信息量大，开发了不同的专业数据库，根据各种数据库的专业特点，有着不同的服务模式和检索方式。医学信息资源在网络上不同的存储形式，如何有效获取检索途径及方法对于医学研究工作人员和非医学研究工作人员都是有非常重要意义的。

1 医学信息资源

信息是用来描述所有事物和其属性状态反映的物理符号。医学信息是其中的一种，包括了医学的管理、过程控制、决策和对医学知识科学分析等内容，涵盖了医疗和保健信息的所有东西，人类疾病和死亡等所有事物的状态都是医学信息。医学信息是有别于任何其他信息的，统计数据显示生物医学期刊的数量是占了整个科学期刊的1/7。据统计，在互联网的所有信息中医学信息资源达到15%以上，在所有学科中居于数量之冠。在工作、生活当中，人们不断与疾病和死亡作斗争，积累了丰富的经验，从而产生了种类繁多和数量庞大的医学信息。为了使未来的人从中总结、获取经验，人们通过某些物理符号将使用这些医学信息记录在不同的载体上形成了医学信息资源。

人们在分享已有的医学信息资源这一宝贵财富的同时，使用它来为人类服务，然后生成新的医学信息。这些新的医学信息在人类各种实践活动中，显性、隐性地指导着医疗实践和促进医疗卫生事业可持续发展。网络信息资源是指所有以电子数据形式把文字、图像、声音、动画等多种形式的信息存储在光、磁等非纸介质的载体中，并通过网络通信、计算机或终端等方式再现出来的资源。网络医学信息资源通过计算机网络、医学信息资源形成一个有序化的整体结构。然而，庞大的医学信息资源和人们所需的具体信息形成一个巨大的矛盾，所以必须使用搜索工具和检索技巧才能获得特定有效的医学信息资源。

2 网络医学信息资源检索的途径

2.1 国外搜索引擎

2.1.1 Medline数据库

Medline数据库是美国国立医学图书馆花费300万美元设计、开发的第一个大规模的医学文献数据库，完成于1964 年，也是第一个基于计算机，将检索服务提供给广大市民的医学文献数据库。它是世界上最著名的生物医学数据库，是MEDLARS系统30多个数据库系统中最大的一个，是目前用户数量最多，使用最频繁的生物医学文献计算机检索系统。1971年底，Medline数据库网络系统正式上线，用于远程医疗资讯中心在线搜索，成为世界上最受欢迎的在线医学文献数据库。1997 年以来，Medline数据库一直对个人免费开放，该数据库收录文献约有88%是全英文版的，数据库涵盖了从 1950 年到现在的各种有价值又系统的生物医药与健康医学文献。大多数的搜索引擎都可以检索到Medline站点的内容。Medline本身就是一个非常优秀又十分实用的医学专业数据库，包括了大量的作者、题名、摘要、目录、正文。包含了全球70 多个国家和地区的4600多种生物医学期刊。但是该数据库有两个缺点：（1）有部分文献是收费的。（2）大部分文献格式为PDF。这两个缺点会影响用户的检索，要解决这个问题，可以从多个站点进行元搜索，结合其他医学专业数据库的优势以取得事半功倍的效果。

2.1.2 Medseape

Medscape是目前最实用的综合性医学搜索引擎。美国公司Medscape公司1994年研制，1995年6月投入使用，由功能强大的通用搜索引擎AltaVista支持，可检索图像、声频、视频资料，至今共收藏了近20个临床学科，拥有会员50多万人，临床医生12万人。Medscape是Web上最大的免费提供临床医学全文文献和继续医学教育资源（CME）的网点，提供根据疾病名称、所属学科和内容性质（会议报告、杂志文章的全文或摘要等）的英文着个字母的分类检索（The Medscape Index）。

2.1.3 PubMed

PubMed是一个不需要注册的免费网站。由美国国立生物技术信息中心（NCBI）2000年4月开发的，基于WEB的生物医学信息检索系统，它是NCBI Entrez整个数据库查询系统中的一个。但是该系统只提供作者、题名、摘要、目录并不包括期刊论文的全文，但可能提供指向全文提供者（付费或免费）的链接。

2.2 国内搜索引擎

2.2.1 中国医院知识仓库

中国医院数字图书馆（CHKD）是专门针对生物医学领域量身定制、开发的专业医学信息数据库。据官网统计截止2013年3月，《CHKD期刊全文数据库》收录我国公开出版发行的医学类现刊1432种，过刊691种，医学相关期刊5600多种， 120种刊被SCI、Medline等收录。累计收录文献量超过900万篇。《CHKD博硕士学位论文全文数据库》收录80家医学院校以及300多家其它院校，其中为独家博硕士论文供稿单位共计208家，文献总量超过30万篇，年更新量达30000篇。《CHKD会议论文全文数据库》收录论文集5437种，年更新9万多篇。《CHKD报纸全文数据库》收录报纸15种，相关报纸1000多种，年更新3万篇以上。

2.2.2 万方医学网

万方医学网是万方数据股份有限公司联合国内医学权威机构、医学期刊编辑部、权威医学专家推出的，面向广大医院、医学院校、科研机构、药械企业及医疗卫生从业人员的医学信息整合服务链接全开放平台。一是针对医院的科研需求，提供科研支持、成果管理、学术推广、医患教育四个方面的信息服务；二是针对药企推出学术推广卡、学术专题、学术监测等信息服务；三是针对传统出版单位的数字化转型需求提供服务。

3 总结

互联网和数据库技术的发展为医学的进步搭建了一个共同攻破疑难病症的无国界医学组织平台。医学信息检索已成为国内与国际医学一体化的重要手段。在网络上提供功能强大的医学信息资源检索，在互联网使用中，只有掌握正确的检索医学信息资源的方法和步骤，才可以迅速找到用户需要的信息，再将其应用到实践中，提高医学信息资源的共享率。但在信息检索过程中，检索方法很重要，同时检索经验也很重要，需要我们平时的搜索过程，总结检索方法，积累检索经验，提高检索策略，旨在尽可能的提高检索效率。

参考文献

[1] 付爽，乔欢.国外网络医学健康信息资源利用行为综述[J].中华医学图书情报杂志，2013.12.

第3篇：临床医学硕士论文范文

关键词： 临床医学 研究生干部 管理策略

研究生干部是研究生实现自我管理、自我教育和自我服务的领导者，同时也是贯彻落实学校关于研究生管理的各项措施的执行者。临床医学研究生是以各附属医院为单位在管理，他们不仅要到医院各个科室轮转（有些还要奔跑于各个分院）完成一定量的临床工作，还要脱产做实验，有些还需要到外地搜集临床病例，比较分散空闲时间也不统一，这就对研究生的管理工作提出了很大的挑战，同时也为学生的自我管理提供了空间和挑战。因此，注重对临床研究生干部的培养，建立一支素质过硬的研究生干部队伍，对于完善研究生自我管理机构，发挥学生的自我管理作用，激发学生的参与热情，加强学生的自律，形成一个互相监督、自我管理与服务的合理体系具有重要的意义。

一、临床医学研究生干部队伍存在的问题

临床医学研究生干部主要有三支队伍：一是各班班长，二是研究生团学联干部，三是研究生党员干部。三支研究生干部队伍服务的研究生群体不同对他们的素质要求也不相同。首先，要具备良好的组织沟通与协调能力。这样才能架起老师和学生之间的桥梁。一个优秀的研究生干部要具备引导和协调素质，既要懂得协调学习和工作之间的关系，又要懂得协调与同学之间的关系，与老师之间的关系。其次，要严于律己，具有较强的上进心和责任感，只有这样才能在同学中树立良好的威信。最后要具有创新意识和创新能力，对于学生干部来说，每一次活动都是不同的，每一年级、每一个班级、每一个支部的要求也是不同的，每次所面对的问题也是不同的，这就要求研究生干部具备较强的创新意识和创新能力。目前研究生干部队伍中主要存在以下问题：

1.研究生干部竞选动机的功利性成分呈上升趋势

受社会不良风气的影响，竞选研究生干部的动机也呈现多样化趋势：有些人把这作为入党的跳板，有些人是为了评奖评优时可以加一些分数，有一些人为了使自己将来的毕业简历上添一点风采；有些人是为了锻炼自己，提高自己；很少一部分研究生是真心为了服务他人服务同学。

2.研究生干部的感召力呈下降趋势

研究生干部往往有强烈的干部意识，在这种意识的驱使下，干部与干部之间，干部与学生之间的距离越走越远。工作中的任务很多情况是上一级丢给下一级，下一级丢给下下一级，这种作风，使得学生干部内部上下级关系非常分明，干部与干部之间的凝聚力下降。有些研究生干部在处理与普通同学的关系时，也往往带有一种命令的语气，而不是平等地沟通交流，这导致研究生干部在同学们心目中缺乏威信，亲和力不强，感召力弱化。

3.研究生干部的心理承受力呈下降趋势

近几年入学的研究生基本上是“85”后，他们基本上都是独生子女，几乎没有体味过生活的艰辛，又加上外来文化和价值观念的冲击，就造成他们喜欢攀比，自我教育、自我管理和自我服务的能力差，自我调节和自我控制能力较弱，在遭遇困难和挫折的时往往不能很好地自我调节。

二、临床医学研究生干部管理工作存在的问题

临床医学研究生主要的生活、学习场所是医院，直接的管理部门是附属医院的科教科，医院的人事管理制度与学校不同，医院也不可能像高校那样以比例来配备辅导员或研究生管理人员，我院五百多名研究生专职学生工作的管理人员只有一名，这就需要把研究生干部队伍管理好，才能保证医院里的研究生工作顺利有序开展，目前临床医学研究生干部管理工作存在以下问题：

1.研究生干部选拔的科学性有待提高

人才的选拔是做好研究生干部管理的前提和基础，一个好的组织团队，积极上进，气氛融洽，同心同德，可以无往而不胜。相反，一旦人才选拔上出了问题，尤其是在高层进来了一些害群之马，那么，整个组织的前景就会变得黯淡无光。如果仅凭一般了解和简单的面试选人，会因选拔者的好恶和心情，以及被选拔者的伪装与否，出现一定的误差，于是研干组织的纯洁性难以得到保证。因此，应建立一套科学的研究生干部选拔机制，以完善的制度和适当的流程来决定候选人的去留。

2.研究生干部培养与考核的力度有待加强

对于研究生干部的管理，各高校更多地注重对学生干部的选拔和使用，缺乏对学生干部的培养和考核，忽视了学生干部队伍的发展问题。虽然大部分高校都建立了学生干部选拔培养考核相关制度，但部分制度存在不完善，难以量化考核等问题，导致执行的力度不够，考核缺乏客观真实有效性。

3.研究生干部内部沟通的艺术性有待提高

目前，研究生干部组织的内部沟通相对简单，纵向只有一条线，而横向则沟通甚少，只有万不得已，各个部门才会走到一起。事实上，组织从其诞生就应该是一个整体只有各个组织单元密切合作，才能实现建立组织的目标。而目前看来，各部门之间几乎隔绝，沟通严重不畅，协调的层级非常高。一件很小的事，经过高层甚至主管部门的协调，往往要耗费很长时间，降低了效率，错过了时机。按照现代管理理论组织结构应是矩阵式或者网状结构，部门间的沟通界面很多，这样，互助合作才可能高效完成。在研究生干部组织里，也应该逐步建立这样的组织架构，以全面提高研究生干部组织管理的效率，进而提高研究生干部的培养质量。

4.研究生干部激励的有效性有待增强

对于研究生干部，无论是物质激励，还是精神激励，都有一定的作用极限，超过这个极限，都会出现边际效应递减的现象。在研究生干部组织中，由于缺乏物质激励条件，只能以精神激励为主。这就要求我们开动脑筋，不断变换精神激励的方式方法，并结合制度激励、目标激励及榜样激励等模式，使精神激励与可以预期的未来物质激励相结合，这样才能使激励在研究生干部身上产生积极的效果。

三、提高临床医学研究生干部管理效率的建议

1.完善选拔制度

一个完善的选拔机制是培养高效精干研究生干部队伍的重要前提和保证。附属医院的研究生管理部门在选拔研究生干部时，一定要做深入细致地调查了解，进行多方面的考查，不但要听其言，还要观其行；选拔研究生干部的标准主要应该是想干、能干与会干三者的统一，就是要德才兼备；选拔的过程要坚持“公平、公开、公正”的原则，只有这样才能保证学生干部有足够的群众基础和威信。因此，每个研究生管理部门应建立一套科学的人才“选拔机制”，以完善的制度和适当的流程，来决定候选人的去留。

2.完善监督制度

英国历史学家阿克顿勋爵有句名言说：“权力导致腐败，绝对权力导致绝对的腐败。”“权利”、“腐败”的字眼用在研究生干部的身上也许有些夸张，但是他们是联系高校管理者与广大学生的纽带，对他们进行监督是研究生干部培养的重要内容。监督研究生干部的实施主体以从事研工的老师和全体学生为主；监督的内容包括干部的“德、能、勤、绩”及生活作风等；监督的过程应该是贯穿干部工作的全部阶段；监督的结果应该纳入学生干部的考核中。

3.完善激励机制

研究生干部在履行职责的时候付出了大量的时间、精力、甚至要垫付一些金钱，应该对他们采取优先推荐就业、优先进行评奖评优等方式进行物质奖励。同时，对于好的工作思路、卓有成效的工作过程及显著的工作成果，从事学生事务管理的老师也要及时和适时地予以褒扬，以树立他们工作的信心和满足他们的成就感。结合考核制度的实施，通过对优秀学生干部进行口头表扬、颁发荣誉证书等形式在学生中树立先进典型。这些激励能促使学生干部在今后的工作中更加有信心，更加勤奋努力，在促使学生干部队伍素质提高的同时也对广大同学起到积极的教育作用。

4.完善考核制度

对研究生干部要高要求，严管理，定期对他们的思想作风、工作表现、工作能力、工作目标完成情况等作定性定量测定，结合同学的民意测评，判定其工作实绩的优劣，对表现突出、成绩显著的进行表彰，对不称职的批评或免其职。同时还要加强监督机制，设立监督机构和同学意见箱，让每一位干部都感到有压力，不断鞭策自己努力工作。

5.完善培训方式和内容

对于研究生干部的培训可以采取以下几种方式：一是请领导、专家做报告，宣讲党的方针、政策，介绍国际国内形势、学校近期工作，以及学生工作的基本工作方法，等等，帮助研究生干部开阔视野，提高理论修养，增强责任感和使命感；二是组织各类研究生干部召开工作情况汇报会、经验交流会等，可以使干部之间相互启发，互相学习，共同提高；三是举办短期培训班，组织学生干部进行系统的政治学习和业务学习开展丰富多彩的社会实践活动，帮助学生干部掌握必要的理论知识和多种才能，提高他们的综合素质；四是举办素质拓展活动，通过这些活动加强研究生干部之间的团队意识、合作精神，增强他们的责任感。

随着医疗改革的不断深入，医学模式的逐渐转换和医患关系的改变，为培养适应新形势的医学专业人才和管理人才，医学院校和学生政治思想工作者应进一步加强对医学专业学生干部队伍的培养和教育，积极探讨和解决新形势下出现的新问题，提出新思路新方法。

参考文献：

[1]陈刚.浅谈新时期高校学生干部的培养[J].法制与社会，2011，09（中）：251.

[2]高立.浅谈高校学生会干部的基本素质[J].高等教育研究，2009.9，第21卷（3）：80-81.

[3]蔡珍珍.高校学生干部的培养、任用途径[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，第32卷（9）：1472.

[4]陶如.适应新形势加强高校医学专业学生干部的培养[J].中国西部科技，2008.1：85-86.

[5]何敏.高校学生干部队伍建设的思考[J].文学教育，2011.7：62.

第4篇：临床医学硕士论文范文

摘要:诊疗决策不仅依据循证医学、临床经验和个体化原则,必须同时充分理解和尊重患者的价值观,使得患者的价值取向与医学客观发展规律走向一致。并且在不影响社会利益的前提下,追求患者的最佳利益获取。

关键词:诊疗决策,价值观,个体化,经验医学,循证医学

Abstract:ThedecisionmakingofdiagnosisandtreatmentmustbemadenotonlybasedontheEvidencebasedmedicine,Experiencedmedicineandtheprincipleofindividualization,butalsounderstandandrespectthevalueofthepatientcompletely,andtomakethepatient’strendofvalueatthesamepacewiththeobjectiveruleofmedi2cine.Tochasethebestbenefitofpatients,butthebenefitsofthesocietywouldnotbeaffected.

KeyWords:decisionmakingofdiagnosisandtreatment,value,individualization,experiencedmedicine,evidencebasedmedicine

随着医学人文水平的发展和患者自利意识的提高,医师在疾病的诊疗决策过程中不仅仅依据单纯的医学规律,而且要融入患者的价值观,但在实践过程中如何具体实施,这还是一个值得深入探讨的问题,我们将个人的一点浅薄认识提出来供大家参考。

1诊疗决策应当充分融合患者的价值观

1.1患者的价值观与医师的价值观

患者的价值观与医师的价值观是趋同的,但又存有差异。医护人员往往认为,医学对疾病的现象和治疗的解释要比患者自己的看法更加科学和真实,一切都应当按照医学的原则行事。然而不同的价值观念使得不同的患者对其责任和医疗取舍的决定可完全不同。有人认为生命是第一重要的,而某些人却重视生命的质量,只要活得精彩就行,而不苛求长久;有些人在决策时看重独立和自我,而有些人则非常需要家庭的参与和互相的依靠与支持;另外,文化和宗教在患者的价值趋向上对疾病的诊疗取舍也产生很重要的影响。例如:一位患者对于“生命的神圣”非常在意,感到不可有违生命的来去,因此,那就会在很大程度上影响他是否会采纳维持生命的治疗。一些信奉上帝的基督教徒,也会因坚信“精神洁净”而同样拒绝输血治疗。

1.2理解患者的信念

人们在经历疾病之后,会获得一些教益,知道什么是值得的、什么是不值得的。但在此之前,不同的文化背景和对健康理解的差异却使得不同的患者对医疗职业的看法有所不同,而这些元素决定和构成了患者本身、他的疾病经过和他对医师的期望高低,因此,医师在将那些有关的医学知识以及对治疗有促进作用的理论和方法加载给患者之前,必须要首先辨别和理解一下患者自己原本已经存在的那些观点和看法。例如:一位胃食道部位疼痛和“烧心”的患者基于对血压与阿司匹林之间有非常逻辑的观点,认为高血压是由于血液太黏稠,而阿司匹林可以稀释血液,因此,服用阿司匹林就可以预防高血压,所以,他目前血压正常是得益于数年坚持服用阿司匹林的结果。他的这个观点显然来自于不全面的医学信息,医师要解决这个问题,首先要向患者解释血压高低与血液黏稠是两个不同的概念,在人体中是两个不同的生理体系;接下来要告诉患者,他已经患上了胃炎和消化性溃疡,不适合再应用阿司匹林。

1.3在交流中评价患者的判断能力

尤其是当患者拒绝了在医师看来是很有益的医疗建议时,美国健康伦理委员会建议医师应当通过下面四条内容来评价患者的判断能力是否完全具备:(1)患者必须能够参与交流并做出选择;(2)患者必须能够明白所做出的医疗决定;(3)患者必须接受并满意选出的结果。这表明患者清楚地知道选择不同的治疗会出现不同的结果;(4)患者必须能够逻辑地评价有关信息和比较不同的选择。

在这里,区分逻辑和正确是十分重要的,一个患者由于其健康观点和价值观与大多数人不一样,并以此为依据可能会得出一个非常逻辑的决定,但这个决定从我们的观点来看却是明显错误的,例如:基督教的观念相信疾病是虚幻的,是能够通过学习和祈祷来改正的。故而教徒们会逻辑地得出这样的结论,医学治疗并不是他们最感兴趣的。

2患者的价值取向应当遵从医学客观规律

2.1要避免患者自限的盲目过度

现代医学伦理、尤其是西方文化强调患者的自,由医师提供医疗建议给患者,患者在被告知了解后自行决定同意治疗或放弃治疗。医疗人员与患者已成为医疗照顾提供者与医疗消费者的关系,为了尊重患者的自,医疗人员在为患者提供医疗活动前,必须先向患者说明诊疗措施的目的以及可能的后果,然后征求患者自己的意见,倾听并尊重患者的决定,除非患者的决定超越了法律所容许的范围或有悖于公序良俗,否则不得加以干涉。然而,这种民权思想的高涨,再加上目前医患关系紧张的情况下,不少患者质疑和不信任医生所提供的信息和治疗,这便会使得他们的自我判断和决策有失偏颇。另外,患者是否能够就由医师的解释来全面了解其目前之病况、是否真正了解其决策的意义及相关信息,仍有诸多不确定性。2007年11月北京朝阳医院分院发生了一起人伦悲剧,湖南籍男子因拒签妻子的剖腹产同意书,眼睁睁看着怀孕九个月的妻子死亡,一尸两命。罹患严重肺炎的妻子被丈夫送到北京市朝阳医院就诊,由于其病情严重,必须立即剖腹取出胎儿,但是丈夫拒绝签署同意书。这起案例在中国引发了大众的震惊与舆论的关注,更让医学人文社会学家们深思难表。

2.2要防止医师过度尊重患者的看法而造成治疗不足自,二则也同时也为了保护自己,其所作的最后诊疗决策往往是倾向患者的决定,如果因一味地顺从患者的意志而导致最佳的诊疗决策未能实施,这是否也违背了医疗的仁爱原则呢?曾几何时,“防御医学”(预防医疗纠纷)又让医师们增添了新的含义?而且在行当里大书特书。可是,我们在批评医师的同时,社会如何去做才能让医师们心无旁骛地去坚持其医疗仁爱原则呢?这恐怕更值得我们深思。

2.3患者的自限与医师仁爱原则的冲突调和患者强调应有的自主、知情同意、或拒绝治疗等权利,而医疗专业人员在其专业职责上亦有自主与医疗权,并且有仁爱、不伤害、公益等基本责任与美德。仁爱原则是基于医疗人员为增进患者福祉、减少对其伤害所执行的德行。基于此原则,有时候医疗人员会一心为了医学仁爱而干预甚至违背患者的意愿去执行其认为对患者有利的医疗活动,此情况即产生了仁爱与自主间的冲突。例如:一位年轻的乳腺癌女患者,由于无法忍受手术所造成的身体形象改变而拒绝接受手术。对此患者而言,其价值观认为身体的完整性与美丽较其生命更为重要。因此,医疗人员认为的可拯救患者宝贵生命的切除术却并不被患者所接受。此时,医疗人员应依据各种不同的价值观,将医疗活动对患者的益处与可能造成的伤害,做优先级的考虑,选择患者可接受的但疗效要确切的治疗方案。

2.4走向共同的价值观

目前我们必须得承认,让医患双方的价值观走向一致还仅仅是一个理想的期望,尤其是在医疗产业化、医师看病讲究绩效的今天。但是,从医学伦理学的追求来讲,让医患双方的价值观走向一致才是和谐医患关系的最佳体现,应当是医学社会追求的最佳目标。

3患者家属的决策权不得损伤患者的最佳利益

传统的医事父权以及家属父权深植的结果,使得医师与家属已然成为目前医疗决策的中心。这样一种对患者自利不重视的态度,在医学人文如此快速发展的未来可能会产生更大的冲突。患者接受医疗时,家属决定权的过度扩张,在中国是个特殊的现象。在目前实际的医疗现状里,由于现行的社会认知广泛地赋予了家属对患者医疗行为的决策权,而往往阻挠了患者本身自主参与到医疗决策中的机会。

应当说,传统家庭的观念、家属是患者的主要照顾者和经济支付者、以及家属是医疗纠纷的主要发动者这四个因素是造成家属决策权过度膨胀的缘由。从医学伦理学的基础上讲,家属的决策权应仅仅是一种在尊重患者自的前提之下的补充,必须当患者欠缺决策能力时,家属决策权始得介入。但是,家属不可以否决患者的最终决定。亦即是,医师可以将患者的医疗信息告知患者家属,但是,是否同意接受医疗行为,应该尊重患者本人的决定;家属在患者为其医疗做决策时,应该以患者的最佳利益为考虑出发点,做出符合患者最佳利益的医疗决定。

同时,医师也不应该与家属“串通”起来、封锁消息或者阻止患者去做他们自己愿意的事情。但在患者欠缺决策能力时,如何保护患者的利益更值得我们深思。例如:一新生儿因脐带绕颈导致大脑缺氧,生命完全可以得到保证,但家长却认为孩子可能会因此而造成智力减退,在将来与其他孩子的竞争中起跑线上落后,故最终无奈放弃了这个生命。

4患者的自不得威胁到社会的整体利益

4.1社会和医学对某些烈性传染病有强制性处理权

由于较强传染性的传染患者会危及到社会他人的生命健康,因此,无论其本人如何认为,医学都有权进行强制性的诊疗决策的实施。2003年的非典事件使人记忆深刻,但被限制自由的恐惧仍使得其中人充耳不闻、难以接受,甚至出现公安人员不得不介入的情况。

4.2医学对某些遗传性疾病有干预权

某些遗传性疾病由于存在着明显的垂直传播,这违背人类优生优育的生育原则,理应不能以患者的个人意志为转移,医学应该具有其特殊干涉权,患者应当理性接受。

4.3急诊情况下医师有优先决策权

医学的古老核心总是仁爱的,并被一个牢固的保护主义所覆盖,此模式对紧急事件是最适合。帕森斯指出在急诊室的情况下,医师必须对患者的需要做出迅速的决定时,患者的拒绝或协商的选择很快就会遭到抛弃。也就是当一位患者到达急诊室时,关于照护的决定几乎是没有时间对话,在这里患者弃权的模式总是假设生命应该被保护的,即使有部分的患者反抗,判断有关患者能力的证明时间经常是不存在的,在这样的情势里拥护生命的“错误”总是适当的。

4.4要避免过度治疗和无效治疗,以免浪费有限的医疗资源

对于晚期癌症患者,抗癌治疗的作用可以延长部分患者的生存时间,但是对于病期很晚的患者则难以延长生存。终末期癌症患者延长生存只是奢望。然而,尽管如此,由于生命无价,临床上“不惜一切代价,尽力抢救”,似乎成为规矩。生命无价,但医疗作用有限,医疗资源更是有限。WHO在2007年的癌症控制策略中提出,确保抗癌治疗只用于可获益阶段,让人们坦然正视晚期癌症治疗疗效有限的现实,同时警示晚期癌症治疗决策需谨慎权衡利弊,避免资源浪费。认识到确保抗癌治疗只用于可获益阶段,接下来的问题是,临床如何判断抗癌治疗不再获益?除抗癌治疗外,如何让晚期癌症患者活得更长更好?

总之,作为临床医学的关键环节,诊疗决策的过程被赋予了越来越多的考虑因素,有些值得医师学习与提高,有些则需要社会的变革支持。

参考文献

第5篇：临床医学硕士论文范文

关键词：思想政治理论课；因“专”施教；广东医学院；教学内容；教学方法

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）51-0036-03

我国高校普遍开设的思想政治理论课，是传播和贯彻党的指导思想和执政理念的主平台，是指导大学生树立科学的世界观、人生观和价值观的主渠道，主要包括《基本原理概论》、《思想和中国特色社会主义理论体系概论》、《中国近现代史纲要》、《思想道德修养与法律基础》、《形势与政策》等课程。广东医学院是一所五年制医学本科院校，经过半个多世纪的发展，已初步形成了较为合理的专业结构，目前设有临床医学、医学检验、医学影像学、口腔医学、预防医学、生物医学工程、信息管理与信息系统、护理学、药学、公共事业管理、法医学、英语、应用心理学、劳动与社会保障、麻醉学、中药学等16个本科专业。按照2011年4月国务院学位委员会、教育部公布的《学位授予和人才培养学科目录（2011年）》，学校所设专业涵盖医学、理学、管理学、工学、文学5大学科门类。对于广东医学院来说，思想政治理论课开展因“专”施教，具有一定的理论依据和客观需求，但也存在一些现实困难，需要采取相应的措施。

一、思想政治理论课因“专”施教的理论依据

因材施教是因“专”施教的理论基础。世界上没有两片相同的树叶。不论在哪一所学校，学生的个性差异是客观存在的，也是不可避免的。面对这样的个性差异，教师要从中找出方法，对各类学生实施不同的教育教学，真正贯彻因材施教的理念。“因材施教”一词源于宋代朱熹对《论语》的注解：“夫子教人，各因其材。”所谓因材施教，是指在教学过程中，从学生的实际情况、个别差异与个性特点出发，采用不同的教学内容和教学方法，开展有差别的教学，以发挥学生的长处，弥补学生的不足，激发学习的兴趣，树立学习的信心，从而促进学生全面发展。在实际运用中，因材施教包括因“性”施教（根据学生性别施教），因“龄”施教（根据学生年龄阶段施教），因“能”施教（因能力的个别差异而教），因“格”施教（因性格差异而教），以及因“专”施教（根据学生专业施教），等。

因“专”施教是因材施教的具体运用。所谓因“专”施教，是指根据不同专业学生的知识基础、培养目标和兴趣爱好，选择不同的教学内容，采用不同的教学方法，实施不同的考核方式。因此，因“专”施教不仅要考虑学生的知识背景和知识结构，而且要考虑专业培养目标和课程体系，然后根据专业特色有针对性地开展教学。

二、思想政治理论课因“专”施教的客观需求

不同专业学生的相关知识基础不同。从生源来看，广东医学院的考生有文科生，也有理科生。由于学生在高中时期文理分科，多数理科学生在高中时对文科专业重视不够，对人文学科缺乏正确认识，由此导致文科与理工科专业的学生在相关基础知识的储备上存在很大差异。即使同为理科学生，因为各省的中考和高考政策并不相同，有的省考历史，有的省不考历史，所以来自不同省份的理科学生知识基础也有差别。总之，不同专业学生具有不同的相关知识基础，需要在思想政治理论课教学中因“专”施教。

不同专业学生的教学目标不同。思想政治理论课的教学目标分为总体目标和分目标（知识、能力、素质）。总体目标都是一样，那就是提高学生的理论素养，使之成为德智体美全面发展的中国特色社会主义事业的建设者和接班人；分目标因各专业的培养目标和学生特点不同而有所侧重。对广东医学院思想政治理论课教学的分目标而言，医学专业的学生应该在思想政治理论课尤其是《思想道德修养与法律基础》教学中，深入讲解医生职业道德和医学法律知识，指导学生培养医学人文精神的职业献身精神。文学和管理学专业的学生考研的比较多，思想政治理论课授课教师应该在考察历年考研试题的基础上，进行有针对性的“问题式教学”，以重点问题统领课堂教学，通过阐述重点问题，剖析理论本质，培养学生分析问题的能力，这样既可以培养学生理论素养，又有助于提高学生考研政治成绩。英语专业的人才需要具备较高的阅读和翻译能力，广东医学院可以在思想政治理论课教学中以英语的形式，呈现与该课程相关的一些重大基本观点，让学生进行分组翻译或讨论，或者布置学生翻阅英文版的基本原理经典著作，然后用英文写读书笔记或者进行演说。

不同专业学生的学习兴趣不同。广东医学院的文学、管理学专业学生属于文科生源，已经经过高中政治和历史课程的系统强化学习，基本概念明确，基本线索清楚，知识面相对较宽，学习兴趣浓，因此在思想政治理论课教学中不必对基础知识花费太多时间，而应侧重理论的深化和规律的总结，每次课都要设计一些他们不熟悉的“新”内容，以刺激他们的学习兴趣。广东医学院医学、理学和工学专业的学生属于理科生源，由于高中阶段政治和历史学习比较松散，特别是没有经过任何强化学习，知识基础相对薄弱，知识面较窄，因此兴奋点较低，在思想政治理论课教学中应侧重基础知识教学，讲清基本概念和基本理论，这样既可弥补基础知识的欠缺，又可以为理论提升打造基础。

三、思想政治理论课因“专”施教的制约因素

高校思想政治理论课处于“名高实低”的尴尬地位。目前，与其他高校一样，广东医学院思想政治理论课处于尴尬地位：一方面，党和国家非常重视高校思想政治理论课，中央有关加强和改进思想政治教育的一系列指示，特别是“05方案”的颁布实施和中央理论研究和建设工程重点教材的编写出版，为加强和改进思想政治教育提供了基本制度和教材保障。另一方面，由于各种因素，广东医学院的思想政治理论课得不到学校和学生的重视，很多课程安排在晚上上课，而学生经常在晚上召开学生社团会议或举办校园文化活动，导致上课出勤率大大降低；思想政治理论课采用大班教学，一个教室里坐200多个学生，教学效果大打折扣。这种“名高实低”的尴尬处境，使广东医学院思想政治理论课教师在工作中难以获得认同感和成就感，离中央提出的让思想政治理论课真正成为学生“真心喜爱”、“终生受益”、“毕生难忘”的优秀课程的要求，还存在一定距离。

高校存在不合理的考核评价体系。高校教师普遍面临一个十分现实的问题，即职称评聘。职称与工资多寡、福利待遇高低直接挂钩，所以职称成了左右高校教师的指挥棒。而职称评聘的一个重要标准是科研成果，尽管教学效果也在考虑之列，但所占比重微乎其微。广东医学院也会评选“教学名师”，开展“教学比武”，并给予一定的物质奖励，但这些称号的评价标准最终依然难以摆脱科研成果这个“不倒翁”。与其他高校一样，广东医学院这种评价体系，导致广大教师不得不花费大量时间写论文、报课题，以应付职称评定和工作考核，而真正用于备课的时间并不多。

因“专”施教对教师个人能力是一种挑战。学校思想政治理论课进行因“专”施教，要求教师不仅具备扎实的专业功底，而且要有较高的组织调控和随机应变能力，能够针对不同专业的学生，施以不同层次的教学，设计不同的问题和作业，并对学生的疑问及时进行解答。在广东医学院，如何划分学生，如何安排教学的层次，如何进行不同的评价，都要靠教师来把握，这对教师个人能力是一种挑战。如果教师的专业能力和调控能力有限，就很难有效开展因“专”施教。

四、思想政治理论课因“专”施教的实践路径

根据专业调整教学内容。依据广东医学院学生文化基础现状和专业特点，结合专业特色和就业要求，对思想政治理论课教学现有内容或精简，或更新，既注重“精”，又体现“管用”，让其更加贴近实际、贴近生活、贴近学生。广东医学院恩想政治理论课的教学内容必须依据统编教材，在切实贯彻中央精神和基本要求的同时，针对不同的学科专业，设计不同的教学案例和流程，使之符合学生的知识结构和兴趣爱好，增加教学的有效性；要依据不同专业学生人文素质基础的不同，从文科类专业到理科类专业，难度依次降低，克服过去“大一统”教学模式的缺陷。具体说来，对于那些基础较好的文科专业学生，在完成介绍性知识的基础上，对学术前沿问题进行扩展，拓宽课程知识面，提高学科理论性和知识性，培养严密的逻辑性和思辨性，提高思想政治理论水平；而对于政治和历史基础相对较差的医学、理学和工学专业学生，在教学中要明确教学重点和教学难点，强调学生对重点知识和重点框架的把握，提高学生分析问题的能力。

根据专业创新教学方法。任何教学法都是特定环境的产物，在给不同专业不同学习基础的学生上课时，一定要针对学生的具体情况进行教学，视学生的实际情况调整教学方法，以喜闻乐见的方式呈现教学内容，使学生在愉快的学习中自觉接受教育。株洲工学院有一位老师承担了艺术类专业学生《思想概论》课程教学，这位老师从艺术类学生的实际特点出发，一改常有的照本宣科教学方式，把生平事迹和奇闻趣事甚至嗜好等内容，融入到课堂教学中。一代伟人巨大的人格魅力、引人入胜的生平事迹，大大激发了学生的兴趣。学生听得津津有味，到课率和课堂纪律大为改观，教学效果显著改善。由此可见，广东医学院思想政治理论课应结合学生专业特色，有的放矢地开展课堂讨论、案例教学和演讲辩论等实践教学活动。尤其是对医学、理学和工学学生，要运用更多的案例教学法和实践教学法，提高学生的学习兴趣；利用图片、音频、视频资料等教学资源吸引学生，提高教学效果。

根据专业变革考核方式。对学生的考核评价不是目的，而是手段，旨在督促和引导学生学习，提高教学质量。由于不同专业对思想政治理论课的教学目标有所不同，教学内容有所侧重，因此考核要体现专业差别。广东医学院思想政治理论课考核可以坚持开放性原则，采取学生自评、小组互评、教师评价等方式；坚持过程性与终结性相结合的考核原则，课程考核分为平时考核、自学情况考核、实践教学考核、期末考试四大部分，不同专业各部分所占比例不同。期末考试以材料分析题为主，主要考核学生运用理论分析问题的能力；从不同专业中寻找与思想教育课程相关的内容和材料作为命题点，从而制订适应不同专业特征的考卷。

结语：

综上所述，因材施教是因“专”施教的理论基础，因“专”施教是因材施教的具体运用。广东医学院思想政治理论课因“专”施教的客观需求在于不同专业学生的相关知识基础、教学目标和学习兴趣均不同。然而，由于高校思想政治理论课处于“名高实低”的尴尬地位，存在不合理的考核评价体系，因“专”施教对教师个人能力是一种挑战，因此与其他高校一样，广东医学院思想政治理论课因“专”施教存在现实困难。开展思想政治理论课因“专”施教，广东医学院需要根据专业调整教学内容，创新教学方法，变革考核方式。

参考文献：

[1]郑湘萍.试论高校思想政治理论课教学的因“专”施教[J].教育教学论坛，2012，（2）.

[2]王宪明，华表.有的放矢因材施教――清华大学“中国近现代史纲要”课程“因材施教”教学模式探索[J].思想理论教育导刊，2011，（6）.

[3]佟守琴：论高校“思想政治理论课”文理科的“因材施教”――以《中国近现代史纲要》课为例[J].吉林省教育学院学报，2010，（9）.

第6篇：临床医学硕士论文范文

内容提要: 医疗过失的本质在于对医疗注意义务的违反。注意义务阻却事由主要包括被允许的危险和信赖原则。鉴于医疗行为较之其他业务行为具有更高的风险性，因而更有必要在医疗过失犯的认定中适用注意义务阻却事由。在对医疗危险进行合理分配的基础上，被允许的危险和信赖原则通过对行为人注意义务的否定，阻却了行为人的过失责任。从价值理念来说，体现了刑法的谦抑性；从适用效果来看，就是医疗过失犯的限缩。

医疗过失犯罪是指从事医疗业务的人员在具备注意能力的前提下，因违反医疗注意义务而导致构成要件的结果发生的行为。由于过失犯的违法性根据在于违反注意义务和发生构成要件规定的结果这两个要素，而结果的有效性又是以注意义务的存在为前提，所以注意义务是过失犯的核心。通常认为，只要存在预见义务和避免义务，就产生了注意义务。但是，随着科学技术的发展，具有一定危害风险的业务活动大量增加，“如果绝对地坚持行为人回避危害结果的义务，从事风险业务的人员负刑事责任的可能性就会随着过失机会的增多而相应扩大。事实上，法律并非、也不可能禁止一切危险行为，不一定要求行为人认识到危害便要回避危害。”① 例如，医学的发展已经给人类带来了巨大的益处，但是伴随这些益处的是相当大的风险。如果我们让医院和医生对所发生的任何不幸事都承担责任的话，这将会导致医生更多考虑自身安全而不是患者的利益。因此，鉴于医疗业务对人类社会生活的必要性，可以认为在某种程度上违反回避危害的义务不是违反注意义务，不具有成立过失的条件。由此便涉及到下文拟探讨的注意义务阻却事由与医疗过失犯的限缩问题。

一、注意义务阻却事由与医疗过失

（一）医疗过失的判断

医疗过失是指医疗行为人在实施医疗行为时，没有履行自己应尽的注意义务，从而造成危害结果发生的主观心理态度。医疗过失的判断实际上就是对医方是否违背医疗注意义务的考量。而医疗注意义务是医方技术性注意义务、伦理性注意义务和组织性注意义务组成的诸多注意义务集群。② 由于刑法条文并不规定各种业务的注意义务，在司法实践中，主要依据业务人员遵守的相关法律、法规、规章制度的具体规定。具体来讲，在判断医疗过失能否成立时，主要看行为人是否违背了以下医疗注意义务：

1.依医疗卫生管理领域的法律、行政法规、部门规章和规章制度所产生的注意义务

医疗行为需要相当的医学专业知识，且具有高度的复杂性，为了保护病人的合法权益，国家法律、法令和规章制度对医务人员的注意义务作了比较详细的规定。例如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《消毒管理办法》等详细规定了各类医务人员应尽的职责以及对违反这些职责的处罚，这为认定医务人员的注意义务提供了较为明确的依据。

2.依习惯及常规所产生的注意义务

社会生活领域中的各种注意规则，特别是各种业务行为的注意事项，一般都由有关的法律和规章制度加以明确规定。但是，将导致犯罪事实发生的过失态度在法律上完全类型化是不可能的，是否具有注意义务和注意义务的范围，最终还是根据一般的道义习惯等社会规范来认定。③ 医疗领域存在大量的不成文习惯及常规，医务人员在实施医疗行为时，也要受它们的约束，否则，即为违反注意义务。

3.依据医学文献产生的注意义务

医学文献是指符合医学水准的医学、药学书籍、药典等，其中有关各种治疗方法的记载、医疗仪器的消毒要求、药品使用的说明等，是医务人员在实施医疗行为时必须遵守的。医学文献的记载作为一种科学的表现，既不同于卫生法律的规定，也不同于诊疗护理常规的规定，因而是医务人员注意义务的一种独立的根据。在有些情况下，医学文献的记载也会上升为卫生法律、法规等规范性文件的规定和诊疗护理常规的规定。例如，药典中明确规定了使用青霉素类药物之前要进行皮试，过敏者禁用。医生在给病人开注射青霉素的处方时，并不向护士下达必须先做皮试的医嘱，但如果护士不做皮试就给病人注射，因而造成病人死亡等严重后果的，则该护士主观上具有过失。

概括而言，在判定医疗行为人是否违反注意义务从而构成过失方面，法律所适用的是一个“合理医务人员”的标准，即以诊疗当时临床医学实践中通常医疗人员的正当技术水准为判断标准。但是，对医疗人员是否尽到“合理注意”从而达到“合理医务人员”标准的考察不是一个纯粹的理论演绎过程，它需要具体到医疗人员所在的具体情境和具体医疗行为，要根据医务人员的分工、职责、工作条件、紧急性等情况进行判断。也就是说，实践临床上的医疗水准并非固定不变的，而是具有动态性。

（二）注意义务阻却事由的界定

当前，随着科学技术的迅猛发展，高风险的医疗行为日益增多。在考察医疗行为人是否违反注意义务时，不应以行为人对医疗风险的一般认识为过失的认识内容，而应当考虑行为人、受害人、社会各自负担多少注意义务，也就是将医疗行为人的注意义务的一部分分配给社会或者他人。“分配给社会的那部分义务对行为人而言就构成被允许的危险，而分配给他人的那部分注意义务对行为人而言就成为信赖原则的基础。”④ 这种通过分担或者减轻行为人的注意义务，而使行为人的某些注意义务免除的法定规则就是注意义务的阻却事由。⑤

通常认为，被允许的危险是在目的行为论的基础上，为了弥补旧过失论的缺陷，在人的违法观以及社会相当性理论的基础上提出的。它强调既然某些危险势在难免，那么就只应当要求危险业务者集中精力注意最可能发生危险结果的事项，缩小或限定其注意义务的范围，不强求他对该危险业务可能导致的一切危险都有所注意，而将某些注意义务配置给社会或从危险业务中得益的人。因此，被允许的危险理论又被人们称为“解放的理论”，担负着缩小风险业务人员注意义务范围、缓和或减轻风险业务人员过重刑事责任的任务。

而信赖原则从理论上讲是被允许的危险在过失犯罪中的具体运用，当行为人实施某种行为时，如果可以信赖被害人或者第三人能够采取相应的适当行为，由于被害人或者第三人不适当的行为而导致结果发生的，行为人对此不承担过失责任。它强调，既然人们共同生活于一个社会空间，那么为了维持社会生活的和谐和有序，每个人都应当承担一些注意义务，而不能把注意义务只加于某一些人，而且人们还应当彼此信任。⑥ “在某种条件下，行为人虽然具有预见危害结果的可能性，但不一定就有预见的义务。信赖原则免除了行为人预见他人可能实施不正常的非法行为的义务。”⑦ 也就是说，信赖原则与被允许的危险一样，也具有缩小过失责任的功能。

二、被允许的危险与医疗过失

（一）医疗过失中被允许的危险之适用缘由

1.医疗业务活动是具有危险性的行为，这是在医疗过失认定中适用被允许的危险的首要原因。医疗行为是一种高风险的活动，如检查、手术、药物的应用等，都可能危害人体的健康或生命。另外因患者体质各异，病情千变万化，各种疑难病症不断出现，而医务人员对新开展的手术、新药的应用，都有一个认识过程，这就使其在认识、分析和诊治病情时可能发生判断上的错误。若因医疗行为具有危险性便停止业务活动或者不采取危险性较高的治疗方法，则不仅无法促成医疗技术的进步，而且对病人有害。因此，在医疗过失的认定中适用被允许的危险理论，可以将医疗行为人的注意义务转移一部分由社会来承担，从而使行为人不再负有预见以及避免这种危险发生的义务。

2.医疗业务活动是对社会有益且必要的行为。被允许的危险之所以被容许，是因为它们对社会生活起了正面效用，如果没有它们，现实生活将难以维续。换言之，人们为了追求一个更大的利益必须得接受危险行为的附带风险，这实际上是一种两利相权取其重而两害相权取其轻的道理。德国学者雅科布斯对此道理作了说明：刑法规范的存在，并不是为规范而规范，而是为了使社会生活成为可能而规范。其间，透过规范可以使人们有期待的可靠性。……为了维持各种社会接触的可能性，我们必须接受某些对于期待的挫折。⑧ 医疗行为附带的风险即为很好的例证。

3.在医疗过失认定中适用被允许的危险有助于医疗行为人进行创新活动。被允许的危险的实质在于主张理性冒险。“在现代多元的风险社会中，人类必须放胆行事，不能老是在事前依照既定的规范或固定的自然概念，来确知他的行为是否正确，亦即，人类必须冒险行事。”⑨ 实际上，被允许的危险理论既是人们在科技发展背景下作出的一种价值选择（即使作出部分牺牲也要优先保护科学技术的进步、保护社会的整体利益），同时也体现了鼓励人类对于未知领域进行探索的思想。

由于人类理性的有限性，致使人们对于医疗行为的发展不可能做到百分之百的预知和掌控，但只要是属于理性冒险的医疗行为，即使不幸造成了利益侵害，此行为也不违法。也就是说，对于被允许的医疗行为而言，不是由于行为不具有法益侵害的性质而阻却违法，而是因为此医疗行为在一定社会范围内具有容许的性质才对引起的具体危险不予追究。我们现在强调违法性的判断重在行为无价值，而不是结果无价值，这实际上是对医疗行为的实施采取了一种较以前更为宽容的态度。⑩ 毕竟宽容是多元风险社会的首要原则，“宽容必定能够使有责任感的人类勇于行事，而无须对行动失败的法律后果有所疑惧。”(11)

（二）医疗过失中被允许的危险之适用要件

被允许的危险在刑法领域里主要体现为利益保护的相对性，即刑法对于生命利益、身体健康利益、财产利益等的保护不是绝对的，否则医生给病人动手术的行为就可能构成故意伤害罪。可以说，生活利益随时随地在接受或多或少的侵害。但关键问题是，应该接受侵害的程度有多大。(12) 通常我们认为，这个应该接受侵害的程度不是固定不变的，而是随着侵害行为的必要性和相对利益的大小而浮动。具体来讲，医疗行为必须满足相应条件才认为是被允许的危险，笔者将其归纳为以下四个要件：

1.主体条件：医疗行为必须是由医师、护士或者其他医疗关系者所实施。

2.客观条件：实施的医疗行为必须适当。对被允许的危险理论作出重大贡献的Exner认为，行为是否可以认为是被允许的危险，应以该行为是否适当或无错误为准。(13) 容许危险的行为要求行为人必须已遵守各项危险业务所定的规则及实施危险行为时所应有的注意，另外还得斟酌当时的实际情形，看行为是否符合一般社会生活观念的相当性。实施医疗行为须遵守当时医学所承认的学理及技术。若行为人不具备其所从事的医疗行为所要求的医学知识和技能，则不能适用被允许的危险。

3.主观条件：医疗行为的实施者须尽医学上必要的注意义务，“在风险的程度和注意义务，特别是注意标准之间存在一种清晰的关系。任何拟行的治疗措施所涉及的风险越大，医疗执业人员在决定诉诸此种拟行治疗方案之前就应越加谨慎和勤勉地去权衡和考虑其它可能的替代方案。”(14) 因此，如果一位麻醉师处置的是一种高度易燃的物质，而他知道手术室中静电火花产生的危险，则他必须相应地负很高的注意义务，采取特殊的预防措施以避免对患者造成伤害。

4.目的／益处条件：具体的判断标准主要包括四个方面：（1）被害法益的重要性；（2）急迫危险的重大性；（3）侵害法益的盖然性；（4）行为目的的正当性。(15) 医疗行为的实施要以治疗或预防人的伤病为目的。医疗行为对患者所带来的益处越大，法律对风险漠视行为的容忍度就越高，哪怕是较大的风险。例如，在Battersby v. Tottman一案(16) 中，医生给一位精神疾病患者开了非常高剂量的药物，此种药物会导致严重的和永久性的眼部损害。但医生认为如果不这样治疗，该患者会有自杀的危险，显然药物对患者的益处超过了它所带来的风险。最终法院认同了医生的看法，认定医生明显超过正常建议剂量开药的行为并不存在过失。

上述条件体现了被允许的危险理论的核心不仅在于“容许”，更在于“容许多少”，在于法规范必须为“容许”确定限度，(17) 即宽容中更需谨慎。概括而言，某种风险业务对社会越有益、越重要，目的越正当，被免除注意义务的可能性就越大。(18) 由其所产生的危险，才能成为被允许的危险，也才能阻却行为人的过失责任。

（三）医疗过失中被允许的危险之适用结果

现在，被允许的危险理论已广泛应用于医疗行为中，成为医务人员免责的重要事由之一。一些医疗行为虽然造成了不良后果，但依据被允许的危险理论，行为人的结果避免义务被免除，因而不承担过失责任，这在探索性、试验性等高风险的医疗行为中表现得尤为突出。例如，为了挽救人的生命，允许采用危险的医疗方法救治病人。(19) 如果医务人员在医疗行为中严格遵循医疗规章制度和诊疗护理常规，由于无法抗拒的原因而致患者伤亡，未能履行结果避免义务，医务人员不承担过失责任，按意外事件处理。还有器官移植手术，因其本身具有相当的危险性，只要是为挽救病人生命所必需，且不违反操作规程，纵然手术失败，医生也不存在过失的问题。

但是，适用被允许的危险的医疗行为，必须在合理的范围内行使，如果超出了一定范围，那么该医疗行为很可能受到刑法的否定评价。例如行为人若以杀人或伤害的故意实施了危险的医疗行为，导致患者死伤的，毫无疑问构成故意杀人罪或故意伤害罪。然而，理论上对医疗过失行为能否用刑法进行规制存在争议。有学者认为，假若以刑法作为医疗过失行为的制裁手段，则免不了遭受医疗人员的抗议，将会造成防御性医疗，最终会阻碍医学的进步与发展，并且严重损害病人的应有权益。(20) 笔者认为，肯定刑法对于医疗工作的调整，并不意味着只要发生医疗事故就一味地追究医务人员的刑事责任。刑法调整的目的在于合理地划分正当医疗行为与医疗过失的界限，同时通过对过失行为的惩治促进医疗事业的良性健康发展。我们要做的是，一方面通过制度建设来鼓励医疗创新，另一方面通过改善医疗条件、提高医疗水平等方式以减少或避免医疗事故的发生。另外，对于某些高风险医疗事业，我们可以通过设定特殊的法律制度如意外事故保险等来保障创新医务人员的合理权益。因此，刑法的干预不是为了鼓励防御性医疗行为，而是鼓励医务人员在自身业务活动中正确地履行自己的注意义务，谨慎地从事医疗工作。

具体来讲，医务人员实施具有危险性的医疗行为，是否具有过失，应从以下方面进行判断：第一，从现有医疗水平来看，该医疗行为是否确实具有危险；第二，实施该医疗行为是否确实必要，并具有目的的正当性；第三，是否具有科学根据，存在着成功的可能性；第四，行为人在医疗行为中有无违反规章制度。只要医务人员有违反规章制度的行为，且这一行为本身就足以造成危害结果的，纵然所实施的医疗行为具有危险性且目的正当，也不能免除行为人的过失责任。

三、信赖原则与医疗过失

（一）医疗过失中信赖原则之适用范围

肇始于交通运输业的信赖原则能否适用于医疗过失，在理论上存在否定说与肯定说之争。否定说认为，信赖原则是针对交通事故的特点并经过长期理论与判例的发展逐渐形成的，医疗事故在性质上与交通事故未必相同，考量的重点也不一致，并没有适用信赖原则的余地，可以考虑医疗行为的特点，经过理论与实践的充实以形成其它的一些原则。(21) 持肯定说的学者认为，医疗行为与交通行为同属于为改善民众生活、提高生活质量所必需的行为，既然在交通事故中可以发展并适用信赖原则，就没有理由在医疗行为中排除信赖原则的适用。(22) “从容许信赖的基本原理来看，所适用的范围应该不仅及于交通事件的范畴。基本上，社会生活的参与者有权信赖其他的参与者会遵守社会生活的规范。”(23) “如果仅因信赖原则产生于交通运输领域而排斥其他领域的适用，未免显得教条。信赖原则完全可以适用于其他领域。”(24) 德国有学者认为，原则上，人们承认信赖原则可以扩展到由参与工作人共同作用的案件之中，尤其是在医生行为的领域内（例如在一个手术队伍之中）。联邦最高法院也已经承认，在一种手术活动中，“参加这个手术的专业医生，在原则上能够信赖来自其他专业方向的同事的共同工作是没有错误的”。(25)

另外，有学者认为，医疗过失中能否适用信赖原则不能一概而论，笔者将其称为限定说。如日本刑法理论界大多赞同在医疗事故中适用信赖原则，(26) 但他们同时认为，医疗过失常因个案的不同而有不同的条件或后果，如果一概适用信赖原则，未必符合社会的需要。“医师具有专业知识、掌控医疗之必要人员、器具、设备；而患者方面大多缺乏医学知识，且处于身心衰弱状态，期待其遵守注意义务以回避危险之可能性低，故医师对患者不宜适用信赖原则。”(27) 台湾有学者认为，信赖原则除了团队医疗此特殊情形外并不能适用。(28)

笔者原则上赞成肯定说，但在适用上要符合相应的条件（适用条件将在下一个问题讨论）。医疗行为与交通运输行为同属具有高度危险性而又对社会生活不可或缺的业务活动，二者都具有组织型的特点，都有适用信赖原则的余地。信赖关系的存在不仅是医疗工作的起点，也是医疗行为得以顺利开展的关键性因素。在现代高度分工的医疗体制下，医师分工越来越细，每一个医师仅在自己所从事的医疗工作领域内具有相应的医疗能力，对于自己专业领域之外的事项不得不求助于其他医疗人员的判断与治疗。特别是在组织性医疗行为中，医务人员只有密切配合才能保证该医疗工作的顺利完成。每一个医疗行为人没有必要也不可能对其他医疗行为人的具体医疗行为进行详细的复查，所以医疗行为人之间的信赖是必需的。如主治医师对其他参与辅医疗工作的医务人员的信赖；医师、护士对麻醉师、药剂师的信赖；医师对检验人员的信赖等。

同时，笔者认为“医师对患者不宜适用信赖原则”这一观点值得商榷。因为不管我们是否愿意承认，医疗人员之间以及医疗人员与患者之间存在信赖关系是一个不争的事实。医疗行为的成功实施除有赖于医疗行为的参与者共同协力外，还有赖于就诊人的配合诊疗。对于这种信赖关系，蔡墩铭教授称其为实质的信赖关系。(29) 在现代社会中，只有强调作为社会活动参与者的相关人员之间的责任心以及社会连带责任感，“只有在只对自己的缺欠行动承担责任而不对可以预料的他人的缺欠行动承担责任这种信赖受到保护”(30) 时，才能做到实质的公平，保证社会生活平稳有序地发展。医疗行为作为一项危险事业，必须基于危险分配的原理，在医生与患者间进行合理的危险分配，这样才能促进医疗行为的健康发展。当然，由于医师具有专门知识，并经过专门训练，其相对患者而言拥有较多的医学知识，因此，在危险义务的分配上应适当考虑患者的弱势地位，在义务的承担上应给予患者适当的减轻，但是这并不能成为否定医师和患者间适用信赖原则的理由。

（二）医疗过失中信赖原则之适用条件

信赖原则作为认定行为人是否具有过失的一个基准，对于合理地缓和过失犯的成立范围，限制刑罚权的发动具有积极意义。但其适用必须具有一定的界限，概括来讲，医疗过失中适用信赖原则必须符合主客观条件。

1.客观条件

在医疗事业领域，适用信赖原则的客观要件具体表现为以下三点：第一，医务人员具有相关医疗知识，患者也知晓配合医生工作的重要性。只有医务人员接受了正规的医学教育和训练，并取得主管机构颁发的资格证书，同时患者知道自己有义务协助医疗行为时，才可能期待其参与医疗行为时采取合适的行为，也才有适用信赖原则的可能。因此，在无资格和无能力人员参与医疗行为时，由于他们作出合适医疗行为的可能性低，故不能适用信赖原则。第二，医疗设备必须完备。(31) 医疗设备不完备，如医疗器材、消毒设备、安全设备等欠佳，就没有信赖原则的适用或信赖原则的适用程度就低。第三，行为人遵守了医疗行为的一般规则，或即使违反了医学规则，但其违反医学规则的行为并不是该医疗事故发生的原因。(32) 该行为人就不因此而承担过失责任。

2.主观条件

主观条件是行为人对于他人实施合法行为能产生信赖、并具有信赖的相当性。主观条件的适用以客观条件的满足为要件。第一，信赖的存在。指行为人有信赖其他医疗参与者能实施适当行为的事实。如医生信赖患者能如实提供自己的既往病史，也能信赖制药公司在说明书上所说的药物功能，而不必亲自进行有无副作用的调查。第二，信赖的相当性。这是适用信赖原则的主要依据。为了确认信赖是否具有相当性，需要以一定社会的伦理秩序为根本判断标准，只有在一定社会中具有社会相当性的行为，才能肯定信赖相当性的确立。在具体案件中，主要看行为人是否履行了相应的业务规则，如医疗规则等。对于那些不具备相应医学资格的医疗参与人或不能充分理解相应义务的年老年幼患者，原则上就没有信赖的相当性。

3.限制条件

关于医疗行为中信赖原则适用的例外情形，主要有：第一，容易预见参与医疗行为的医疗人员采取不适当行动的；第二，其他参与医疗行为的医疗人员不具备合法资格的；第三，该医疗行为产生医疗过失频率较高的；第四，行为人本身违反医学规则，或违反诊疗当时所谓临床医学实践的医疗水准；第五，其他情形，例如设有急诊处的医院或施行急治的医师因负有特别注意义务，不得主张信赖救护车与警察或消防人员的急救措施而免责。(33)

笔者认为，信赖原则的限制条件可以归结为两个方面：一是医疗行为人自身违反注意义务，应当采取特别措施避免结果发生的，不能适用信赖原则。如医师未履行诊察、检查、告知等义务的。二是对方由于特定原因容易采取异常行动的，或医疗行为人有充足的时间采取措施回避结果发生的，也不能适用信赖原则。

（三）医疗过失中信赖原则之适用效果

1.医疗人员与患者间适用信赖原则的法律效果

（1）医师已尽其适当的问诊、检查义务，但由于患者没有如实提供信息而导致诊断错误造成伤亡结果的，医师不承担过失责任。问诊是医疗行为的逻辑前提，也是后续医疗行为的基础，患者对于医师所提问题有义务给予充分回答，例如是否具有特异体质或过敏性体质、在接受治疗前是否自行服药等。但要注意的是，问诊过程中适用信赖原则的前提是医师别无他法知悉患者的有关信息，如果医师能通过检查或其他手段得知患者有关信息时，即使患者违反了诊断协助义务，若医师怠于知悉该信息时，则其不能主张对患者的信赖原则而免除自己的责任。

（2）医师已尽其指导义务，因患者不遵守医嘱导致伤亡的，医师可以主张信赖原则免除自己的过失责任。如日本富山地方法院昭和36年12月13日就一起患者因大腿骨折，在接受骨移植手术的愈合期内多次外出、饮酒等引起右下肢短缩后遗症，作出如下判决：在医疗行为中，医师的治疗方法及过程，技术上并不存在问题，医师已尽一般医师所应有的注意义务，该牵引不足并非由于医师处理不当所致，而是由于患者在接受骨移植手术后的愈合期间（约需3个月）内，不遵守医嘱，经常外出、饮酒的行为妨碍了牵引效果，致右下肢短缩，对此，医师不需承担过失责任。(34)

2.组织性医疗人员适用信赖原则的法律效果

在组织性医疗行为中，各主体的地位与作用不同，因此，信赖原则对他们的适用条件也存在差异。下面仅以主刀医师为例说明在组织性医疗行为中信赖原则适用的效果。

（1）免除监督义务，在组织性医疗过程中，主持医疗的行为人对于其他参与辅助医疗工作的护士、检验人员等行为人的监督义务可因合理的信赖而被免除；

（2）免除指示义务，在合理的信赖的场合，行为人对参与辅助医疗工作的行为人的工作可以不必详细加以指示说明，由他们自行处理；

（3）免除检查义务，对于参与辅助工作的行为人的医疗工作的结果，行为人没有必要检查其是否正确。(35)

但是，假若在滥用信赖原则的情况下，主刀医师对于参与辅助工作的医务人员的过失应承担监督过失的责任。(36) 也就是说，在参与人（例如指导手术的医生）具有特别的监管义务（例如面对还没有经验的助理医生）或者其他监督任务时，信赖原则必须退居次要地位。(37)

结语

随着医疗科技的发展，医疗危险随之增多，较之其他业务行为具有更高的风险性，但人类对医疗行为的依赖也越来越广泛。因此，注意义务阻却事由在医疗过失的认定中显得尤为重要。在对医疗危险进行合理分配的基础上，被允许的危险和信赖原则减轻或否定了特定行为人对于该风险实现的义务承担，从而阻却了行为人的过失责任。从价值理念来说，体现了刑法的谦抑性；从适用效果来看，就是医疗过失犯的限缩。同时应当看到，在我国目前的刑法理论中，注意义务阻却事由的地位还没有得到形式上的肯定，但事实上，它们在我国社会生活的各个领域正发挥着作用。(38) 由于我国不存在德、日等国的多层次犯罪论体系，也没有独立的违法性和有责性判断阶层，我们可以将被允许的危险和信赖原则作为过失构成中的消极要件看待，与注意义务的肯定即过失构成的积极要件相对应。笔者相信，注意义务阻却事由不仅会在学理上被广泛地探讨，更会在司法实务中越来越多地被引用，其在医疗过失犯的认定中将发挥日益重要的作用。

注释:

① 姜伟著：《罪过形式论》，北京大学出版社2008年版，第297页。

② 技术性义务要求医方负有谨慎诊断、谨慎治疗、严格遵循操作规程等诊疗护理义务和对患者及其家属尽告知、说明义务，劝告患者转诊的义务和保密义务等；伦理性义务有不得拒诊的义务、危机情形的救护义务、创新治疗的义务等；组织性义务包括围绕诊疗活动而完成的组织结构问协调一致、高效服务患者的义务。参见郭升选、李菊萍：“论医疗注意义务与医疗过失的认定”，载《法律科学》2008年第3期。

③ 参见［日］西原春夫主编：《日本刑事法的形成与特色》，李海东等译，法律出版社、日本成文堂1997年联合版，第257页。

④ 刘守芬、林岚：“注意义务履行之探讨”，载《甘肃政法学院学报》2008年第3期。

⑤ 参见张小虎著：《犯罪论的比较与建构》，北京大学出版社2006年版，第345页。

⑥ 参见周光权著：《注意义务研究》，中国政法大学出版社1998年版，第159页。

⑦ 姜伟著：《罪过形式论》，北京大学出版社2008年版，第302页。

⑧ 参见Jakobs， AT7/35，转引自黄荣坚著：《刑法问题与利益思考》，台湾元照出版有限公司2003年，第235页。

⑨ ［德］考夫曼著：《法律哲学》，刘幸义等译，法律出版社2004年版，第426页。

⑩ 旧过失论注重结果无价值，新过失论强调行为无价值，认为违法性的实质并不在于具体危害事实，而在于违反避免结果义务的行为，如果已采取避免结果发生的行为，即使发生了危害结果也不负过失责任。被允许的危险使行为无价值的观念更加具体化。

(11) ［德］考夫曼著：《法律哲学》，刘幸义等译，法律出版社2004年版，第427页。笔者认为，此处所说的“宽容”与被允许的危险在本质上是一致的。

(12) 参见黄荣坚著：《刑法问题与利益思考》，元照出版有限公司2003年版，第241－242页。

(13) 参见周治平：“可以容许的危险概说”，载台湾《刑事法杂志》第9卷第2期。

(14) 赵西巨：“医疗诉讼中的医疗专家意见和法官自由裁量：谁主沉浮？”，载《法律与医学杂志》2007年第3期。

(15) 参见蔡振修著：《医事过失犯罪专论》（增订一版），作者2005年版，第149页。

(16) Battersby v. Tottman(1985)37 SASR 524.

(17) 参见方泉著：《犯罪论体系的演变》，中国人民公安大学出版社2008年版，第314页。

(18) 参见姜伟著：《罪过形式论》，北京大学出版社2008年版，第300页。

(19) 1997年7月17日，华西医科大学附属医院接诊了一位罕见的急性中毒患者，年近60岁的徐某因服用大剂量精神类药物“氯氮平”中毒而导致深度昏迷。对该患者无法按照对一般中毒病人的常规抢救方法进行治疗，医院决定用血浆交换的方法除去患者身上的毒素，但这种利用进口血浆交换仪所进行的“换血疗法”是一种危险性极大的治疗方法，国内外医学界极少采用，西南地区更无人尝试。医院经过经心组织实施了此种解毒疗法，经过几个小时抢救病人终于苏醒。本例中，医务人员对该医疗方法的高度危险性已经清楚地予以预见，但在法律上却可以因该疗法的高度危险性而免除医务人员的结果避免义务。详细报道见《成都商报》1997年8月14日第5版。

(20) 参见邱清华：“医疗过失能免除刑责吗？”，载《医学法学》第3卷第3期。

(21) 参见曾淑瑜著：《医疗过失与因果关系》（下册），台湾翰芦图书出版有限公司1998年版，第565页。

(22) 参见曾淑瑜：“信赖原则在医疗过失中之适用”，载台湾《月旦法学》1997年第9期。

(23) 黄荣坚著：《刑罚的极限》，台湾元照出版公司2000年版，第160页。

(24) 游伟、谢锡美：“信赖原则及其在过失犯罪中的运用”，载《法律科学》2001年第5期。

(25) ［德］罗克辛著：《德国刑法学总论》（第1卷），王世洲译，法律出版社2005年版，第718页。

(26) 参见臧冬斌著：《医疗犯罪比较研究》，中国人民公安大学出版社2005年版，第191页。

(27) 许世贤：“信赖原则于医疗过失之适用”，台北中兴大学法律学研究所1997年硕士论文，第175页。

(28) 参见郑淑屏：“医疗过失之刑事责任”，载《现代刑事法与刑事责任》，刑事法杂志社1997年版，第412页。

(29) 参见蔡墩铭：“医疗与信赖原则”，载台湾《刑事法杂志》第39卷第3期。

(30) ［德］格吕思特·雅科布斯著：《行为·责任·刑法——机能性描述》，冯军译，中国政法大学出版社1997年版，第126页。

(31) 参见赵慧著：《刑法上的信赖原则研究》，武汉大学出版社2007年版，第170页。

(32) 日本神户地方法院姬路分院昭和43年9月30日就一起有关护士为患者静脉注射鞍基比林镇疼解热剂后，因患者本身为过敏性特异体质而引起休克死亡的案件中，作出了如下判决：在该案例中，虽然医师违反了法规而任由护士为静脉注射，没有特别就注射要注意注射速度等向护士作出指示，但由于该护士为具有约14年经验的老练护士，对于静脉注射的知识、技巧应该比较熟悉，并且事实上医师不可能对日常医疗活动中的所有静脉注射都逐一加以注意，况且在该案件中，该护士的注射方法并没有错误，不论由医师亲自注射或又护士为之，都无法避免患者因药物过敏而死亡的结果，因此不能认定医师具有过失。

(33) 参见曾淑瑜著：《医疗过失与因果关系》（下册），台湾翰芦图书出版有限公司1998年版，第569页。

(34) 参见赵慧著：《刑法上的信赖原则研究》，武汉大学出版社2007年版，第173－175页。

(35) 臧冬斌著：《医疗犯罪比较研究》，中国人民公安大学出版社2005年版，第199－200页。

(36) 参见蔡墩铭著：《医事刑法要论》，景泰文化事业有限公司1995年版，第300页。