新病历书写基本规范精选(九篇)

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第1篇：新病历书写基本规范范文

【关键词】病历；书写； 质量

【中图分类号】R197.3【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0494-01

如何书写好病历是医院每个医生的职责， 2002年9月1日开始实行的《病历书写基本规定（试行）》以及《病历管理规定》规定：病历应当客观、真实、准确。《医疗事故处理条例》中第九条明确规定：严禁涂改、伪造病历资料。要真正写好就必须掌握书写病历的要点。

病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，卫生部又制订了全国统一的病历格式，省卫生厅又做了某些细则补充。为提高病历书写质量我院从以下几方面入手，取得较好效果：

1 端正态度、加强医生责任心

少数医生对病历书写责任心不强，对病历书写带着应付态度，敷衍了事，认为只要看好病、手术做得漂亮就行，病历书写的好坏无所谓。尤其手术科室存在着重临床操作轻病历书写的思想，把病历书写的责任完全推给进修生、实习生，只签名不修改，各级医师，包括科主任对病历质量要求不严，上级医生不认真审签，盲目签字，甚至出现代签字或模拟签字现象。因此，医院组织所有医生认真学习《病历管理规定》、《医疗事故处理条例》，了解新条例新规定的内容，从根本上意识到病历书写的重要性。

2 树立依法书写、依法管理的观念

近年来，随着我国法制建设的健全，人们的自我保护法律意识日渐增强，人民群众对健康的重视和对医疗效果的期望提高，医疗纠纷日益增多。病历是医务人员在诊治活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，将成为法院推定医疗过错及医疗事故判定的重要书证。真实、准确、及时的病历对病人病情的确诊和及时施治起到了至关重要的作用，规范的病历书写更为保证医疗护理活动在科学有序、公平、公正、公开的环境里做到依法行医、有证可举提供了保证。

3 加强管理力度，制订病历奖惩办法

3.1 医院在病案室安排了专门的病历质量检查人员，对病历质量的提高起到了极大的作用。

3.2 质量控制办公室每周下科抽查，通过不定期抽查病历，考核书写质量，在发现问题的同时，建立标准病历，在格式上书写上提出要求，使病历质量提高较快。

3.3 对出科病历现场检查、评审，每月将各科室及个人病历书写情况进行公布，每季度分别召开质控员、各级医生会议。

3.4 适时举行病历书写比赛，对优秀病历进行展评，便于其它医生学习。

4 加强人员培训，强化医护人员病历书写知识，全面规范病历书写

对新分配来的住院医师、进修生、实习生先进行短期岗前培训，认真学习病历书写规范和要求，学习电子病历的操作流程，主要就病历首页的正确填写、入院病志（包括入院记录、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录）中主诉、现病史、既往史、体格检查和诊断、病程记录中上级医师查房记录、术前讨论记录、危重病人抢救记录，患者知情谈话记录及各种检查报告的归档、记录分析等病历书写过程中的一些具体要求和注意事项作了详细的讲解，经考核合格者方可上岗。加强临床医师的基础理论知识、基本技能学习，不断提高文字表达能力加强病历书写质量。

5 建立病历质量管理的长效机制

建立病历质量管理领导小组和管理办公室，形成分级管理制度。质量管理领导小组-管理办公室-各病区主任-各病区质量员。

良好的病历质量不仅能反映医务人员的专业水平和文化素质，同时也反映出医院管理水平和医疗质量。病历书写也是临床医师落实各项医疗制度的具体体现，时时提高医务人员的认识，强化质量与法律意识，使病历质量的管理从被动控制发展为主动控制，不但提高病历书写质量。

参考文献

［1］ 卫生部.国家中医药管理局.病历书写基本规范（试行），2002年7月

第2篇：新病历书写基本规范范文

关键词：PDCA循环法；病历；书写质量；效果研究

病历书写质量是反映医师治疗思路，是医师医疗水平的书面体现，是有法律依据。病历书写质量的优劣反映整个医院的医疗技术水平，具有相当重要的意义。目前因住院医师多为大学应届本科毕业生或研究生临床经验不足，导致病历质量偏低。

1收集资料

1.1 F阶段--查找、发现问题 收集我科2014年1月、2月、3月三个月运行病历及归档病历，抽查率70%，甲级病案率仅75～85%，见图1。

1.2 O阶段--成立CQI小组 召集科室各位医师、病历书写质量持续改进小组成员做病案质量分析。

1.3 C阶段--明确现行流程和规范，查找最新知识和信息。

2现行病历书写工作流程

2.1住院医师采集病史

2.1.1患者入院后由住院医师核对患者基本信息，详细询问病史，做出初步诊断，鉴别诊断，初步制定诊疗方案。

2.1.2了解患者基本情况，比如：姓名、性别、婚姻状况、民族、身份证号、职业、住址、患者及家属联系电话，与患者沟通，了解患者的一些需求与目前诊疗的知晓情况，对自身疾病的了解情况。

2.2归纳、整理思路，住院医师开始书写病历。

2.2.1根据采集的病史，整理思路，理清顺序，对已有的检查、检验，缺哪些检查，对目前的诊断还需哪些进一步检查。

2.2.2外院的检查、检验时间、是否为1个月内，如超过时间或病情发展快的需重新检查。

2.2.3病理是否需会诊或免疫组化或重新取活检，检查部位是否恰当，是否满足要求。

3上级医师完善修改病历、做出病情分析、给出具体诊疗思路

3.1上级医生对住院医师的病史采集提出补充完善病史，争取获得更多有价值的线索，以简化诊疗程序，减少病人经济负担，并能更早确诊及治疗。

3.2对住院医师的诊疗思路进行分析判断，指出一些遗漏的问题，治疗的方向，修正一些错误。通过调查了解到在病历书写流程中存在以下一些影响因素：

3.2.1患者周转快（主要为复查患者较多导致），电子病历系统不完善，手术医师：开晨会、学习传达文件、病例讨论、（大）查房、新入院患者处置、接诊门诊患者、换药、示教等，签字单据太多，流程太多，太繁琐，优化流程；

3.2.2住院医师太少，经管患者数太多，医师管的具体事务太多，如新农合、医保都要医师开好落实（本来可以由出入院处完成）。甚至主治医师副主任医师都做住院医师用，仍在书写病历。问病史不够耐心、不仔细。

3.2.3上级医师对病历中存在的没及时指出。上下级医师配合默契度不够。上下级医师在对一些具体问题的理解存在差异，难以统一思想。

3.2.4患者主诉表达不清，文化水平低，未记得带或不知要带已有的检查片袋或报告单，部分医师听不懂患者当地方言，可能误解等。

3.2.5设备 打印机及医用电脑故障、电子病历信息系统不好使用及故障等。

3.2.6环节 住院医师写好后需待上级医生审核，上级医生把关不严，医疗文书越来越繁琐，工作量较以往明显增加。

3.2.7方法：监管不力、无相关管理制度、未与绩效考评挂钩、缺培训宣教等。

3.2.8年轻住院医师病历问题较多，入院记录、首次病程记录、日常病程记录、知情同意书问题较突出..

4 U阶段--问题的根本原因分析

找出导致问题的根本原因是电子病历系统不完善，住院医师太少，经管病人数太多，住院医师写好后需待上级医生审核，上级医生把关不严，医疗文书越来越繁琐，工作量较以往明显增加；监管不力、无相关管理制度、未与绩效考评挂钩、缺培训宣教等各种原因进行分析。

5 S阶段--选择流程改进的方案

通过头脑风暴法，拟定并选择改进方案：①科室全体医师开协调会；②医务科出台《病历书写质量检查及奖惩相关规定》；③科室制定书写时间规定及上级医师审核时间规定④多和患者交流沟通，尤其非本地医师应多掌握当地方言，准确把握患者提供的信息；⑤建立完善的绩效考核机制；⑥各级医师加强技能培训；⑦医务科加强监管力度；⑧医院加大引进医务人员，优化人员配置。

6运用PDCA管理基本理论

PDCA（是英语单词Plan计划、Do执行、Check检查和Action处理的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行科学程序）管理方法的特点进行全面的分析研究，探讨该管理方法在提高病历书写质量不断提高应用中的意义[1]。

P阶段--计划阶段：F发现问题；1月～2月份。O、2月份组织人员，工作分工，制订计划阶段；C、3月份确定流程，调研现状；U、3月份绘制鱼骨图 ，找出根本原因；S、4月份选择最佳方案；5月～8月（P改进计划D实施改进方案C检验效果A流程标准化，持续改进）

D阶段--实施阶段：①召集全体医师召开协调会，加强上下级医师配合，改变观念；②制度、流程模式的修订：如医务科出台《病历书写质量检查及奖惩相关规定》，抽出固定时间学习《病历书写管理规定》；③规定：上下级医师有意见分歧时无条件遵守上级医师意见；④绩效考评内容加入病历书写质量进行考评。

C阶段--检查阶段：①前期医务科派专人不定时到科室或病案室抽查；②后期t务科可根据科室病历书写质量评定扣除绩效工资，评分高的可适当激励，见图2。

A阶段--处理阶段：①经过PDCA循环，甲级病案率逐步提高，明显提高了病历书写质量，提高了工作效率；②在整个改进过程中，我们也发现上下级医师之间的协调配合仍需加强；③人员不足和熟练医师不足存在于整个流程的始终。

7结论

医院日常管理中，运行病历的监控是提高医疗质量，确保医疗安全的重要举措[2]，实施干预措施后我院病历质量得到明显改善，甲级病案率明显提高，PDCA循环的应用对病历质量的提高有明显的推动作用，医院逐步形成了制度完善、标准规范、监控多元的病历质控体系，病历质量持续改进效果明显。

参考文献：

第3篇：新病历书写基本规范范文

1.1抽查病历数

2005年9月－2008年10月，我院护理部每年组织两次(每半年一次)护理归档病历集中检查，每次对16个临床病区随机抽取5－10份病历，7次检查共抽取病历数1040份。

1.2检查方法

检查人员由护理部主任及抽调的内外科病区护士长组成。对每份病历采取分组流水检查，为确保检查结果的真实性和公平性，每组均由2－3人组成，分别对护理记录首页、一般护理记录单、危重护理记录单(含围术期护理记录单)的书写质量进行分项检查，依据《病历书写规范》修订版要求及“护理文书质量评分表”实施缺陷项目记录和评分，并分别计算书写合格率。

1.3合格率的计算方法

将每份病历中的每个专项内容设定为100分的分值，≥90分为合格，<90分为不合格，合格率＝合格份数/总检查份数×100％。

1.4统计学方法

采用SPSS11.5软件包进行X2检验。

2护理记录书写缺陷项目

2.1基本要求不规范，记录不及时，用语不科学

护理记录首页不能由当班接诊护士及时评估并完成记录，而由其他班次人员补记录；有问题或有病情变化时不能及时记录，导致护理记录不能及时、真实地反映病情变化。书写基本格式及签名不规范、不整齐。不使用医学术语，常常使用不规范的习惯用语，例如“饮食佳”、“高BP”等缺乏科学数据的词语；抢救记录中常常出现“呼二联”、“心三联”各一组，而无具体的药名和剂量。

2.2记录不全面，重点不突出

记录大多围绕治疗书写，很少反映患者的心理状态和舒适情况，照顾性的护理记录少；关键性的护理操作未记录具体时间、护理操作的关键步骤无描述；意识障碍患者无安全措施记录；有些护理记录基本缺乏对疾病专科特征及其相关内容的观察和记录，无法体现专科护理的价值与水平。

2.3记录书写形式不规范，记录内容不客观

不能按“问题一措施一效果评价”的程序进行记录。有问题的无措施，有措施的无问题，或有问题有措施但无效果评价，因而不能反映患者病情的动态过程。记录中常常出现主观臆断的词语，例如“肝功能恢复良好”、“肺癌可能性大”等，而不是记录具体数据，让数据反映病情或康复状况：意识模糊的患者记录中出现“给予心理护理”。

2.4记录前后衔接不上，医护记录不相符

患者整个病程中前后记录缺乏连贯性，人为导致法律漏洞。在对于患者既往史、药物过敏史的问题上、对患者意识状况的评估描述上、抢救患者时用药的时间上以及输血时间上的医护记录不相符，各记各的，出入较大。

3对策

3.1严格培训，明确规范要求

护理部分期分批对护士长及全院护理人员多次进行广泛的学习培训，宣传政策、掌握标准、明确要求，并在各临床病区发放《病历书写规范》，要求护士长在病区组织护理人员反复学习，领会精神，对护理病历书写中每一个细节的具体要求都能正确把握。

3.2加强法律知识学习，强化法制意识

在组织《病历书写规范》培训的同时，还结合学习《医疗事故处理条例》和《新刑法》等相关法律法规内容，力求使广大护理人员充分认识护士的法律责任和义务，做到学法、懂法、守法，在各项护理实践活动中严格用法律规定约束自己的行为，维护法律的尊严，保护护患双方的合法权益。在护理记录书写过程中做到严谨、细致、认真、及时、完善。

3.3制订“护理记录标准模式”，提高书写质量

倡导各病区以科为单位，由护士长组织本科护理骨干，集思广益，对本专科常见疾病根据I、Ⅱ、Ⅲ级护理要求。大、中、小手术层次，按《病历书写规范》规定的记录频次，逐一制订病程发展、转归不同阶段的“标准护理记录模式”，供全科护理人员在书写护理记录时有针对性地参考，尤其是供低年资护士和轮转护士参考。

4结果

护理人员法律意识和自我保护意识明显增强，对护理记录书写基本要求逐渐明确，书写技巧逐渐提高，检查中发现的缺陷种类及缺陷发生的频次逐渐减少，全院护理记录书写质量明显提高。2006－2008年全院护理病历检查结果见表1。

5讨论

导致护理记录书写缺陷发生的原因是多方面的，通过综合分析我们发现，首先，护士对护理记录所承载的法律效应认识不足、重视程度不够、缺乏自我保护意识。护士对护理记录书写的规范要求掌握不透彻，缺乏书写护理记录的方法、技巧及知识。影响护理记录书写质量的另一因素是护士缺编，护士人力资源不足，缺乏时间，这一因素期待在今后护士的配比达标后，能够逐步得到改善。

第4篇：新病历书写基本规范范文

【关键词】骨科；护理记录；缺陷

临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律问题，特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》［1］的出台，对护理病历的书写提出了更高的要求，为了提高病历书写质量，每个合格的护理人员不仅应该熟知国家法律条文，而且更应明白在自己实际工作中与法律有关的潜在性问题，以便自觉地遵纪守法，必要时保护自己的一切合法权益，维护法律的尊严。为了提高病历书写质量，笔者抽取我院骨科病历200份，对护理记录中有关涉及法律问题的书写缺陷进行分析，并提出防范对策。现介绍如下。

1资料与方法

1.1一般资料抽取2002年5月～2003年5月骨科病历200份，其中四肢骨折病历68份，手外伤55份，骨关节疾病41份，颈、腰椎病36份。手术病历142份，非手术病历58份。患者住院时间5～35天，平均11天。200份病历按住院时间顺序分为两组，2002年5～11月为学习前，2002年12月～2003年5月为学习后，各100份。

1.2方法

1.2.1学习内容组织护士学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》及相关的法律、法规；加强质控；加强护士骨科专业能力培养。

1.2.2规范书写内容按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》有关规定，依据上海市卫生厅护理文件书写标准及诊疗护理规范，骨科护理常规作为书写标准，一处书写不符合要求为不合格项目。检查护理入院评估单、护理记录单，每份病历合格项目＞96%评为甲级病历；85%～95%评为乙级病历；＜85%评为缺陷病历，甲级病历及乙级病历均为合格病历。

1.2.3评价方法评价学习前及学习后两组护理记录书写质量，甲级、乙级、缺陷病历的发生率及两组护理记录书写缺陷发生率。

1.2.4统计学方法χ2检验，P＜0.05为差异显著性。

2结果

2.1学习前后护理记录书写质量比较见表1。表1显示，学习后护理记录缺陷病历明显低于学习前(P＜0.05)，差异有显著性。

表1学习前后护理记录书写质量比较（略）

2.2学习前后病历缺陷发生率比较见表2。表2显示，学习后病历缺陷明显低于学习前，学习前后病历缺陷发生率比较，χ2=10.16，差异有显著性（P＜0.05）。

表2学习前后病历缺陷发生率比较（略）

3讨论

3.1缺陷原因分析护理记录缺陷主要原因是护士法制意识淡薄，传统的护理习惯致护士自我保护意识不强，工作中只注重做，不注重书写，护理评估记录直接影响护理措施是否符合病情，同时评估资料的记载，为举证倒置提供了证据，因此，护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，如患者入院时即存在褥疮，如果护理人员在入院评估中未发现，则评估不准确，又如小腿外伤患者入院时已出现骨筋膜室综合征，下肢肿胀明显，护理记录中未详细记录入院时的情况，上述情况均为可能发生的医疗纠纷埋下了隐患，在实施举证倒置［2］的程序中，导致院方证据不足；加之护理人员缺编，工作繁重，护理记录是一项细致而负责的技术工作，一份完整的护理记录能反映患者整个住院过程动态变化，但目前大部分医院护士缺编严重，不同学历和不同职称的护士都从事相同的工作，护士既要完成日常工作又要书写护理记录，一份护理记录有数个护士共同完成，缺乏连续性和完整性的状况经常发生；护理记录基本功不够，责任心不强，从管理上找原因，加强对护理病历质控，学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》，并依照诊疗护理规范及骨科护理常规要求书写病历，护理记录缺陷明显降低且增强了护士的法律意识。虽然仍存在护理记录缺陷，但与学习前比较显著降低，说明通过学习有关法律、条例，对提高管理质量具有重要意义。

分析学习前后护理书写缺陷主要有：

（1）资料收集不准确。资料收集要求客观、准确、及时、真实、完整。学习前资料收集不准确占20.0%，学习后占10.0%，主要原因为临床护士未真实准确记录患者反映的情况，护士掺杂自己的主观见解和评估。

（2）功能锻炼记录无连续性。本结果显示，学习前功能锻炼书写缺陷占10.0%，学习后占5.0%，主要原因是护士只注重临床护理操作，未及时对功能锻炼效果进行评价，记录中未体现功能锻炼由被动至主动循环渐进的锻炼过程，若出现医疗纠纷无法反映患者在住院期间功能康复的过程。

（3）康复理疗告知内容不全(告知行为是反映护士职业情感以及对患者的尊重。相反，告知中该说明白的没有说明白，既给患者带来不必要的痛苦，也导致给医院带来负面影响。如断肢再植术后患者室内严禁吸烟，因烟类中含有大量的有害物质，对修复后血管有直接损害作用，如尼古丁可使小动脉痉挛，手指血管阻力增加，还可使血小板凝集黏度增加、血流变慢，是动脉危象诱发因子，易引起再植指坏死［3］)。康复理疗告知内容不全主要表现在告知内容不具体。护理记录书写要求在各项治疗项目实施过程中，应向患者及家属讲解并记录治疗目的、注意事项。本结果显示，学习前告知内容不全占10.0%，主要是因为护士法律意识淡薄，未记录理疗事项，如烤灯操作不当易引起患者皮肤灼伤。一旦患者理疗过程中出现皮肤灼伤等危害患者现象，而护理记录中未体现告知患者相关的注意事项，势必引起不必要的纠纷。通过法律教育学习后未出现护理记录缺陷。

（4）安全宣教知识不全。护理记录书写规定，骨科安全知识宣教与书写记录一致，必要时并建立签字制度。本结果显示，学习前书写不全占8.0%，主要因为护士法制意识淡薄，只注重口头宣教而忽视护理记录。安全宣传不到位，无详细记录，一旦患者发生意外，引起医疗纠纷，空口无凭。而无法律效力为自身保护依据。由于法律意识的增强，学习后无书写缺陷。

（5）医疗记录与护理记录不一致。临床护理记录不仅是检查衡量护理质量的重要资料，也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。在法律上，也有其不容忽视的重要性。不认真记录或漏记、错记等均可能导致误诊、误治，引起医疗纠纷，本结果显示，学习前书写缺陷占6.0%，是因为护士专业水平有限，经验不足，以及医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差，医护人员之间缺乏沟通所致。医护人员记录不一致使患者及家属对病情记录的真实性表示怀疑，是易引起医疗纠纷的隐患，一旦发生医疗纠纷，作为举证材料在法律面前显得苍白无力。法律知识的普及及病历书写规范化之后，未出现医护记录不一致现象。

3.2对策

3.2.1加强法律意识教育通过此次检查结果，分析发生护理记录缺陷的相关因素，说明护士法律意识淡薄，故应加强护士的法律知识培训，组织护士认真学习和执行与职业相关的法律、法规，规范护士行为，严格执行各项规章制度及各项护理操作规程，培养护士的法律意识和自我保护意识，维护护患双方合法权益。规范护理记录，2002年9月我院护理部根据骨科专业特点，制定了功能锻炼记录标准（应记录功能锻炼的目的、次数、方式、时间，是否使用锻炼支具或锻炼仪，主动还是被动锻炼，并定期评价锻炼效果），并不断补充完善护理记录标准，体现专科护理特点，避免因护理记录缺陷引起的医疗纠纷，使护士认识到医疗纠纷重在防范。

3.2.2加强质控（1）健全三级护理责任制，加强质量管理。由护士、主管护师及护士长组成三级把关质控责任，负责住院病历的检查、修改、被充并签字。（2）健全医院护理质控网络。实行护理部和各科室的二级质控，护理部质控小组定期或不定期对住院病历和出院病历进行检查、考核，并将书写质量评分与月质量考核挂钩，对护理病历书写质量进行监控管理，不断提高护理病历书写质量。

3.2.3加强护士专业能力培养护理记录需要有丰富的业务理论知识指导，护士不仅要有医学方面知识，而且要有心理学、伦理学、社会学等方面的知识。在护理记录中，不仅能客观地反映出患者的实际情况，同时也能反映出护士理论水平和专业能力，因此护士应不断加强护理专业知识和技能培训，使护士熟练掌握本专业的技能操作，不断更新知识，更新观念，提高护士综合素质。在医疗护理行为中，加强护士责任心，多与医生沟通，交换意见，规范医护藕合，保持护理病历与医疗病历一致性，减少医疗纠纷。

【参考文献】

1卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件.北京：中国法制出版社，2002，44-45.

第5篇：新病历书写基本规范范文

[关键词] 病案质量管理；问题；措施

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）34-114-02

病案资料作为教学、科研、医保和伤残鉴定的资料，具有重大的意义[1]。随着人们法律观念的增强，病案不仅成为医院举证责任的一个重要法律依据，也是评价和衡量医院技术管理水平和医疗质量的重要依据[2]。病案工作是一个多环节紧密结合的工作，包含了从医生和护士的病历书写、病历的及时完成回收、整理装订、编码、录入、质量监控以及保存等的多个环节。充分认识到当前病案管理中存在的问题，采取针对性的干预措施，是提高病案管理工作的重要方面。

1 当前病案管理中存在的问题

1.1 病历书写质量不高

有些医生对病历书写不重视，流于形式，导致病历中记录错误随处可见，病案的学术价值和参考价值降低。实际工作中我们发现医生工作时间紧张，繁琐的病历书写占用医生较多的时间，通常医生多潦草书写，敷衍了事。如病案首页未提供具体的地址和联系方式给出院后随访带来不便，各种知情同意书（手术知情同意、输血知情同意、各种有创操作知情同意等）的签署不规范、不完善，病程记录复制、粘贴严重（男病人出现月经史、手术日期是2011年8月1日写成2009年8月1日），对危重病人缺少详细抢救记录。

1.2 病案回收不及时、内容不完整

病案的回收是病案室工作的第一步。病案回收及时与否是关系到病案室工作能够按时顺利完成的重要环节。实际工作中，病案存在回收不及时、内容不完整的情况。如：按医院规定一般病人出院病历回收时间是3天，死亡病历是7天。通常在病人出院1周后医生都不能完成病历的书写，而且病历中所需要的资料不完整，这就给病案室工作人员的工作带来了极大的麻烦。

1.3 病案整理到录入各环节松懈，质量不能保证

病案回收之后需要进行整理、编码和录入工作，才能保证病历的数据共享并使数据得到方便、永久的保存。而病案室人员多数是非病案统计专业人员，这些人员一方面年龄较大，学习新技术的能力较差；另一方面年资较高，团队合作精神不强。我科现有工作人员11人，各岗位分配如下：由2个年轻人员负责回收全院病历，3个年老人员负责整理，另设1个质控，1个编码，1个录入，1个库房，2个复印，各岗位人员固定。这种流水作业需要各环节人员的紧密配合，一旦前一个环节工作人员工作时间拖延就会影响了后一个环节工作人员的工作。这样一方面导致病案工作不能正常顺利完成，影响病案质量，另一方面也导致病案室内部人员的不团结。

1.4 病案保管不完善，空间紧张

医院每个月有多少出院病人就有多少份病案，对我院而言，每个月的出院病历多达3400本。而现有的库房已不能满足日益增加病案的存放。在一百多平方米的库房存放着330 480份病案，有些只能堆放在过道上。这样在病案借阅或病案复印时会出现查找困难。此外，病案不能妥善保管，随意堆放，若遇到潮湿、虫咬情况，后果则不堪设想。

1.5 病案借阅的问题

病案资料的借阅必须履行一定的手续，如果借阅手续存在着漏洞，导致超过借阅期限不能正常归还，而未记录或错记借阅人名字，则会导致一些病案不合理外流或无法查找[3]。防止医生借阅病案转手给病人，造成病案的丢失。防止医生借出病案后修改住院志，使病案失真。

1.6 缺乏病案管理专业技术人员

病案管理人员不是病案专业人员，对病案工作的流程、合理统筹安排缺乏系统性和宏观性，导致病案室工作效率低下。各岗位人员相对固定造成对非本岗位工作不熟悉，在职的病案管理人员没有经过系统的岗前和岗上培训，整体素质不高。

2 提高病案质量工作方法

2.1 提高医护人员病历书写规范化和对病历的重视

2.1.1加强医院领导层对病案工作的重视和支持 向领导说明当前病案回收不及时、病历书写不规范等情况，加强领导层对病历的重视，是落实病案工作要求的有效保证。

2.1.2 加强对临床医护人员病历书写规范和相关法律法规的培训 认真学习2010年卫生部的病历书写基本规范，强调病历内涵质量要求，注重观察、分析、处理记录，以提高医生的临床思维能力、观察分析问题能力，使记录的内容有价值。

2.1.3对运行病历实时网上监控 医务科、质安部、病案室实时对运行中病历进行书写质量情况抽查，发现问题及时反馈给临床科室，促使医生及时改正错误，提高病历书写质量。

2.1.4采取必要的奖惩措施 对屡次病历书写不规范或病历欠缺的科室及个人进行再教育和惩罚，以加强医护人员的法律意识和责任感[4]。各科室负责人员要加强对病历书写规范和检查制度，及时发现后予以指导和教育。

2.1.5 提高病案的回收率，缩短病案回收时间 病案的回收率和回收时间是决定病案室工作效率的一个重要方面。因此，加速病案的回收，是减少临床科室病历堆积的一个重要方法。

2.2 完善电子病历系统和病案回收制度

2.2.1 病案室和质安部联合制定病案回收制度 经常与临床科室责任心强的、有扎实临床专业技能的资深专家和质控人员一起座谈，采纳一些有益的建议。特别是经常要与科主任多联系，得到科主任的协助，可大大地提高出院病历的回收率。另外对新入职的医生进行病历书写培训，使其明白病历书写质量和病历及时回收的重要性。

2.2.2全面完善电子病历系统，向软件公司提出把病历书写有关时间限制的规定固化在软件中 如抢救结束后6小时内补记抢救记录、患者入院后24小时内完成住院志、8小时内完成首次病程记录等。促使医生在规定的时间内完成各种病历书写，彻底杜绝患者出院后较长时间还未病历书写的情况，从而有效地提高出院病历的回收率。

2.2.3采取必要的奖惩措施 对病案回收不及时的科室和个人予以一次警告、二次惩罚的措施，督促医生尽快完成病历的书写和上交。

2.3 提高病案整理到录入各环节的工作效率

2.3.1制定严格的病案整理到录入制度 如根据每个月病案数量推算下个月病案的大概数量，然后定出每天每人应该完成的工作量。这样每人就可以有计划安排工作和休息时间，病案室工作也能顺利按时完成。当然需要病案的及时回收和科室各环节的紧密配合作为前提。

2.3.2 改变现有工作流程 每个病案工作人员负责部分科室的病历从回收到录入的各环节工作。部分岗位采取轮岗，制定严密的应急支持措施，有效避免了因各环节工作人员摩擦而影响工作效率。

2.3.3 要求医院领导增加病案室人员 我院现有病床数是1280张，按病人床位数：病案室工作人员比例为100∶1的要求，我科至少还差2名人员编制。

2.4 重视病案的保管

2.4.1充分大的库房是解决病案保存的一个基本条件 病案管理人员要向医院领导说明病案保存的意义和重要性，以便得到支持申请足够大的空间存放病案。

2.4.2 数字化文档 随着我院发展速度加快，新增病案的速度也加快，但病案库房不能相应扩大。而解决矛盾最有效方法就是将医院现存的纸质病案或每日新增的病案转换为具有电子文件性能的数字化文档。

2.4.3 建立一套完善的借阅制度 病案管理人员要严格制定病案借阅规定、手续和归还时间，决不能代签或不签名[5]。规定借阅病案必须在借阅室完成，严禁医生为出院病人借阅病案，不可随意修改借出病案内容。

2.5 重视对病案工作人员的继续教育

病案室工作人员多数为非本专业人员，对病案室的工作缺乏系统了解，专业知识不强。所以，继续教育培训是提高病案工作人员专业水平、提高病案工作效率的关键[6]。

总之，当前病案质量管理中存在病案书写质量不高、病案回收不及时、不完整、病案整理到录入各环节松懈、病案保管不完善等问题。针对这些问题，本文提出提高医护人员病案书写规范化和对病案的重视程度、提高病案的回收率、缩短病案回收时间、重视病案的保管、完善病案管理制度和对病案工作人员的继续教育等措施，以期提高病案质量管理工作。

[参考文献]

[1] 曹荣桂. 医院管理学[M]. 北京：人民卫生出版社，2003：31-32.

[2] 杨丹芬. 病案管理与医院管理的关系[J]. 中华实用医药杂志，2004，4（24）：130-131.

[3] 董鲁玲. 医院病案管理现状、对策及前景分析[J]. 河南预防医学杂志，2010，21（5）：414-416.

[4] 王公明，王邹平，刘建军. 医院病案管理工作五个阶段的弊端和对策[J]. 中国民康医学，2006，18（7）：568.

[5] 刘敏荣. 新形势下如何做好病案对外借阅[J]. 中国病案，2001，2（3）：14.

第6篇：新病历书写基本规范范文

病历控制是医疗卫生质量控制中的重要环节，病历主要是对患者的病情以及基本情况进行记录，包括文字、符号、图表等资料的总和，为患者的治疗情况进行分析，从而为下一阶段的治疗提供依据。病历的书写应该客观、真实、准确、及时，为了确保病历的质量，需要采用各种方式控制病历质量，为患者治疗提供依据，而且为解决医疗纠纷提供参考[1]。本院从2015年3～9月聘用兼职质控员对病历质量进行控制，现将详细的研究报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 对本院2015年3～9月的1000份终末病历进行分析，从医师签字潦草程度、用药方面、入院记录、病程记录的内涵方面判断病历质量。随机将终末病历分为研究组和对照组，每组质控500份终末病历，研究组采用兼职质控员进行控制，通过培训兼职质控员进行病历控制。

1.2方法 对照组采用一般的控制方法进行质控；研究组采用兼职质控员的方式进行质控。通过接对子的形式与科室1～2名住院医师接成对子，每周抽一天下午时间，按照本院病历质控标准进行质控，并且与接对子的住院医师进行沟通交流，修改病历质控扣分处。最后由专家对兼职质控员质控与未质控的病历进行混合查阅，以本院病历质控评价标准打出分数，统计对照组与研究组的甲、乙、丙级率。兼职质控员在住院运行病历的质控中，能够及时发现和纠正住院医师书写病历中的错误，并间接督促病历内容的完成，面对面沟通交流，不断完善病历内涵，提高本院病历的甲级率。

1.3评分标准 据卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《医疗事故处理条例》中病历书写要求制定有关评分标准，设定扣分项目和分值。质控部门可根据医院病历书写过程中的实际情况修改或增加质控项目和评分。

1.4统计学分析 采用SPSS17.0软件对病历质控评价标准评分进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P

2 结果

研究组与对照组的病历分级见表1所示，对照组的甲级病历率明显高于对照组，对比具有统计学意义，P

3 讨论

3.1病历质量控制的价值 病历是医院管理中的重要资料，通过病历对患者的情况进行记录，能够为医师了解患者病情与状态，明确下一步的诊疗方案具有参考意义；病历同样可以作为患者情况的记录资料，为医患纠纷提供材料，保障医院利益。病历需要满足以下规范：①书写规范，包括数字规范，语句规范等要求，确保病历的书写规范，无错漏字，而且个人信息数据完整，上级医师签名规范；②时限要求，对患者的入院记录、首次病程记录、查房记录、日常病例记录、抢救记录、术前小结等进行控制，确保病历的时限性；③内涵质量，确保病历主诉能够导出第一诊断，与首次病程记录相一致，与医师医嘱相吻合。为了确保病历质量，需要采用有效的方法控制病历质量[2]。

3.2兼职质控员的作用

3.2.1项目启动阶段 该阶段为了推动病历质量内涵建设的提高，使本院更多的住院医师关注书写病历内涵，同时促进本院病历甲级率的提高[2～5]。此项目首先选出责任心大、知识面比较广的主治医师做兼职质控员，召开项目启动会议，制定出本院病历质量质控标准，并对质控标准给兼职质控员进行培训讲解。

3.2.2专家质控阶段 该阶段把兼职质控员质控过的运行病历，和兼职质控员未质控过的病历，以无标记、无提示的形式提供给专家查看、审阅，并以本院病历质量评价标准对每一份病历进行严格质控，并打出分数。

3.2.3项目评估阶段 该阶段汇总兼职质控员在提高住院病历质量环节中监管作用，建立长效机制，每半年以接对子的形式，促进兼职质控员与其他科室住院医师的沟通，提高病历质量内涵[6，7]。并使此项活动不断延续下去。

3.3兼职质控员对病历质量的作用 兼职质控员在住院运行病历的质控中，能够及时发现和纠正住院医师书写病历中的错误，并间接督促病历内容的完成，面对面沟通交流，不断完善病历内涵。在本文的研究中，采用兼职质控员的研究组，甲级病历率明显提升，丙级病历率明显降低，有效的提升了病历的质量。

综上所述，兼职质控员能够有效的提升病历质量，通过对病历内容进行控制与监督，提出完善病历的方法，能够提升甲级病历率。

参考文献：

[1]陈珍初.以环节病历质控为突破口提高病案管理质量[J].中国医学创新，2010，7（32）：167-168.

[2]崔运昌，文香兰.我院实施运行病历监控的方法及体会[J].医药信息化，2011，18（24）：189-190.

[3]武新颖，张新庆，白勇涛.电子病历质量信息化管理模式探讨[J].中国医药导报，2014，11（1）：19-21.

[4]莫夏丽.220份不合格住院电子病历缺陷统计分析及对策研究[J].中国医疗管理科学，2015，18（4）：56-58.

[5]金朝霞，赵永胜.探讨环节质控对终末病历质量的影响[J].新疆医学，2014，44（1）：86-88.

第7篇：新病历书写基本规范范文

南京市的吴女士因头部不适，到市内的一家三级甲等医院就诊，医生听了她的简要病情介绍后，就匆忙让她去作CT检查，拿到检查报告后，随即开出处方让她去取药。吴女士连检查带药费，一共花了600多元，却没能从医生那里获知自己到底得了什么病。回到家后她拿出病历想好好看看，可一家人左看右看，也看不懂病历上到底写了什么。不是吴女士及家人文化低，而是病历书写得太潦草，简直就像“天书”。

交涉无果之下，吴女士被激怒了，她以医院未能履行合同义务为由，将其告上南京市鼓楼区人民法院，要求医院重新书写病历，并返还已收取的161元检查费。吴女士的消息一经披露，顿时引起社会的广泛关注。2006年7月4日，法院就此案作出一审判决。法院认为，原告要求被告重新书写病历的诉讼请求不属于民法调整的范围，故驳回了原告的诉讼请求。吴女士不服，表示要上诉，誓与“天书病历”较真到底。

“天书病历”引发医患纠纷

现年51岁的吴女士，是江苏省南京市人，在一家皮鞋厂上班。2006年2月11日下午，吴女士因感觉头晕不适，在丈夫杨季南的陪同下到南京市中大医院就诊，该医院是一家响当当的三级甲等医院。

吴女士拿着挂号单到门诊就诊，一位姓李的医生接待了她，吴女士简要陈述完病情后，李医生既没问其年龄、工作性质，也没了解她既往头昏病史，就开出CT检查单，让她去缴费做检查。杨季南要求先给妻子测量血压后再拍片，医生表现得不太耐烦。当他问医生CT检查的目的是什么时，李医生回答说：“怀疑是癫痫。”“我从来没得过这种病，怎么会怀疑我有这种病呢？”听了医生的话，吴女士感觉有点不可思议，但又不好多作解释，怕弄得医生不高兴。

大约1个小时后，李医生拿到了吴女士的CT报告，报告单上写着“正常”的字样，李医生在这份报告单上扫了几眼后，既没告诉诊断结果，也没提出注意事项以及是否需要复诊，就快速开出了处方递给吴女士，要她去交钱取药。吴女士批价后发现药品价格高达350多元，便找到李医生要求更换便宜些的药，但李医生称其它药效果不佳，没答应吴女士的要求。

花了500多元钱，买回5盒“安神补脑液”、 5盒“心通口服液”、5盒“脑安胶囊”， 除了这一大袋子药，吴女士连医生的诊断结果也不知道，夫妻俩越想越纳闷。回到家后，他们便拿出病历想好好看看医生到底写了些啥，结果发现医生书写的病历潦草得像“天书”，左看右看、边看边猜，可就是无法看懂。

为了弄明白医生在病历上到底写了些什么内容，夫妻俩请教了多人帮助辨认，可大家看了病历后也都直摇头。当晚，杨季南找到两名做医生的朋友，请他们帮助辨认妻子的病历，可两位医生依然看不明白。

“医生开出的病历居然人人都看不懂，那这个病历开得还有什么意义呢？”吴女士越想越窝火，做律师的丈夫更是感到不可思议。两天后他们去找医院交涉，但医院方面既不答应重写病历，又不愿意为他们作解释。面对医院的冷漠及不负责任，吴女士和丈夫都感到无法容忍，经过一番讨论，夫妻俩决定打一场官司，叫板医院的“天书病历”，讨回患者应该获得的知情权。

2006年3月25日下午，吴女士在丈夫杨季南的陪同下，走进了南京市鼓楼区人民法院的立案大厅，向法院递交了诉状。在这份诉状中，吴女士请求法院判令被告中大医院履行对原告的问诊、介绍病情及医嘱的义务；重新书写病历；向原告赔偿已收取的CT费用161元。法院当即受理了案件。

吴女士较真“天书病历”的消息很快被当地的一家媒体所掌握，这家媒体从法院立案后的第4天起，便进行连续报道。医生在患者的病历上写“天书”由来已久，许许多多的人都遭遇过这样的烦恼，正是因为这一原因，吴女士的消息一经传开，顿时引起广泛关注。那段时间报社的热线电话几乎被打爆，读者纷纷声援吴女士，批评医院对患者不负责任的态度，强烈要求法院支持原告的诉讼主张。

医院不同意重新写病历

2006年5月18日上午，法院公开开庭审理此案，原、被告均出庭应诉。吴女士坐在原告席上，表情严肃，她的身边坐着丈夫杨季南，作为职业律师的杨季南，在此案中是妻子的诉讼人。

庭审中，吴女士坚持自己的诉讼主张，她认为，原、被告之间构成医患服务合同关系，原告已经履行全部的合同义务，被告应当履行问诊、介绍病情及医嘱等义务，被告只有在全面正确履行义务后，其开出的药品及选用的检查手段才有针对性，才能实现原被告之间的医疗目的，然而被告出具的“天书病历”对履行医疗义务存在重大瑕疵，致使原告的合同目的不能实现，被告的行为已经构成根本性违约，应对此承担责任。

针对原告的诉讼主张，被告中大医院则辩称：被告医院已经按照诊疗规范和常规对原告进行了问诊、诊断及相应的处理，原告要求被告重新书写病历的主张违反法律规定，没有法律依据。原、被告就CT检查已经达成协议，被告收取CT检查费不存在任何过错。被告医生整个诊疗过程中按照操作规范进行，也不存在任何过错。被告已经全面履行了医疗服务合同，不存在违约之说。

被告中大医院请求法院依法驳回原告的诉讼请求。

对于被告医院的辩称，原告方进行了有力的回击。双方围绕医方是否对患者尽到了合同义务等焦点问题，展开了一轮又一轮的激烈辩论，谁也不愿作出让步。

在原告看来，赢得这场官司的胜利自然重要，但弄清病历上到底写了什么同样重要。庭审中，吴女士要求被告逐字逐句地把病历内容念给她听，以便留下记录。被告医院无法拒绝吴女士的要求，出庭应诉的李医生表情尴尬地在法庭上念起了那份他手书的“天书病历”，众多的旁听者们一个个竖起了耳朵。

“2006－2－11头昏数日未吐神清语利颅神经（一）颈软双侧肢体肌力正常肌张力适中小脑征阴性头颅CT平扫VBI脑安2TID心通口服液3／1日李XX”。

争议病历念完后，法庭内一阵唏嘘，以李医生念的这段话，即使用电脑打来，相信也还有人看不懂，因为整个文字连一个标点符号都没有，怎么听都感觉别扭。值得一提的是，审理此案的法官陈正山毕业于湖北医学院，曾做过10年的主治医生，接手此案后他也无法看懂病历上到底写了什么，今天听了李医生念的病历内容，让他有点哭笑不得的感觉。

杨季南责问被告，为什么要写如此难以辨识的“天书病历”，是否有其他目的？被告人称，李医生书写病历字迹潦草，这是他的个人习惯，是他字写得不好，并不是他故意将病历写成这样。根据李医生解读的病历内容，可见他在接治原告时，已经对原告进行了相应诊治，这在病历上都有所体现。字写得怎么样，与医生的个人书写习惯有很大关系，但不能说字写得不好就不能当医生了。

“写‘天书病历’居然还有这么多理由！”吴女士和丈夫在听了被告方的上述言论后，双方的诉争再次出现。

针对吴女士要求重新书写病历的请求，被告认为是违法的。病历是原始的记录，书写病历应该及时，不能改动，更不能重写，事后重写病历违反规定。被告医院请求法院驳回原告的诉讼请求。

当天的庭审持续了两个多小时，由于吴女士不愿接受调解，法院没有当庭作出宣判。

吴女士和丈夫杨季南较真被告医院的“天书病历”态度坚决。休庭期间，他们上书卫生部，反映被告医生在病历书写上严重违反卫生部《病历书写基本规范》的要求，给患者出具的病历像“天书”，严重侵犯了患者的知情权，且拒不改正。他们希望这一在医疗部门普遍存在的问题，能够引起卫生部的重视，并切实加以解决。

吴女士之所以如此较真“天书病历”，用她自己的话说，“我这样做不仅仅是为了自己，而是为更多的人主张权利，医生的‘天书病历’害苦了太多的人，这一违背医生职业准则的现象必须扭转！”

法院没有支持原告主张

由于吴女士提起的是违约诉讼，因此本案中确定被告医院在医疗契约中的义务，从而确定被告医院是否违约是审理本案的关键。

2006年7月4日上午，鼓楼区法院公开开庭对案件作出一审宣判，不少市民获知消息后纷纷到庭旁听。9时整，陈正山法官敲响了开庭宣判的法槌。

法院审理认为：在调整上述医患纠纷中，通常依据法律、法规、行业内部管理规定、医学规范、医疗机构的内部管理制度等来确定医师的注意义务之具体内容，医师违反注意义务则构成违约。从侵权之诉而言，医师违反注意义务则构成过失。事实上医患纠纷的侵权责任和违约责任，最终都是基于“违反注意义务”这一事实。

本案中，原被告之间的医疗契约关系成立。原告的门诊病历记录，足以证明被告医院完成了对原告的门诊诊疗义务。头晕数日的患者，经一般检查后再作CT检查，诊断为椎基底动脉供血不足，并对此开出治疗药物，从门诊诊疗阶段分析，医师未违反其注意义务。

卫生部《病历书写基本规范》中，对于病历文字书写有原则性的要求。一般而言，医疗行政管理法规可以作为设定医师注意义务的依据，但由于行政管理法规与民法规则在调整的对象和目的以及价值评价上不同，所以两者又不尽一致。基于以上考虑，本案不应把行政管理法规中病历文字书写的原则性要求，作为医师的注意义务，其理由是：文字书写好坏的判断主观性很强，民事法律已给医师在医疗行为中设定了高度的注意义务，如果再给这种危害较小的次要给付义务设定过于严格的标准，实际上是超出了民法价值判断而苛求医师。

医师有权根据患者的病情决定做何检查和治疗。原告头晕就诊，被告医院让原告进行CT检查是其履行诊疗义务的行为，不违反医疗原则，原告可以根据自身的情况决定是否接受CT检查，也可以要求被告作其它的检查，原告交费接受CT检查视为原告同意，因此被告不存在违约行为。

法院根据查明的事实，依据《民法通则》第五条、民事诉讼法第六十四条之规定，判决驳回原告的诉讼请求。

当听到法院的判决结果时，吴女士显得不能接受，表示会提起上诉，依法继续与“天书病历”较真到底。

判决强调病历书写应易于辨认

法院虽然没有支持原告的主张，但这并不等于法院认同医生书写“天书”病历。在本案判决文书中，笔者注意到，法院就病历的书写有着特别的强调。

“门诊病历是门诊诊治过程的简要记录，它为患者转诊、继续治疗及将来治疗提供病史及治疗资料，病历是重要的医疗文件。医师书写的病历文字应当清晰，字体尽量端正，尽可能使绝大多数人都能清楚地辩认。被告医院尽管未违反医师的注意义务，但存在着对原告的诊断过程过于简单，病历文字书写过于潦草，与患者缺乏必要的沟通等问题，这也正是引发本次纠纷的直接原因，教训值得吸取”。

法院没有支持原告，那么患者遇到这类问题又该如何解决呢？主审法官陈正山认为，医疗关系可以通过多种途径进行调整，民事法律关系不可能调整医疗关系中的全部问题，对于超出民法调整范围之外的问题，患者应通过医疗行政管理部门等途径寻求解决。

第8篇：新病历书写基本规范范文

（一）对《医疗机构病历管理规定》中明确的原临床一直使用的护理文件,如:体温单、医嘱记录单(长期、临时)以及作为危重病人护理过程中使用的特护记录单、重症监护记录单,各医院要认真组织专业质量管理人员集中进行研究。特别是对运行的护理表格中涉及到病人病情记录中不规范、不严谨的部分,要及时加以修正和调整。

（二）《医疗机构病历管理规定》以及《病历书写基本规范(试行)》中为帮助医疗机构举证要求新增加的护理文件。如：一般病人的护理记录单以及手术记录单(附件1、2、3为参考表样),可依据各单位医疗活动的具体需求,在充分考虑医疗机构“举证倒置”的前提下进行调整。并做到在护理文件使用前对护士进行集中培训工作。

（三）凡在《医疗机构病历管理规定》第十五条中规定的护理文件,各医疗机构必须将其纳入病人的病历进行集中管理。

（四）护理文件书写的原则标准:

1、体温单:要求表格楣栏项目填写齐全,无漏项；出入院、转科、手术等需要注明的项目按要求书写；医学观察和护理观察项目记录完整；书写符合规范要求(清晰、整洁、无涂改、用语准确、格式使用正确)。

2、医嘱单(长期、临时):要求必须在有效时间内执行；执行护士无错误签署(时间、姓名),书写符合规范要求(清晰、整洁、无涂改、用语准确、格式使用正确)。

第9篇：新病历书写基本规范范文

关键词：结构化；电子病历；临床

电子病历是医院信息系统的核心。在医院的现代化管理中，电子病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是对医疗质量、技术水平、管理水平等进行综合评价的依据。本文以佛山市中医院禅城高新区医院为例，探讨了电子病历的设计是在我院信息系统中的技术应用。

1医院结构化电子病历特点

1.1.符合《病历书写规范》要求 医院的结构化电子病历使用严格遵循《病历书写规范》，较好地解决电子病历应用过程中与传统手写病历管理习惯之间的矛盾。如能够在院长工作站、医务科或护理部工作站、质量控制科工作站及医生或护士工作站直观记录、显示电子病历的修改痕迹，包括双划线删除、红字修改等管理要求[1]。

1.2完整的、真正意义上的多媒体电子病历系统 完整的多媒体电子病历除包括患者基本信息及一般医疗文书外，还包括患者检查、检验、监护等原始记录数据，这些信息是客观记录的，没有加入医生的主观判断，因而是更真实、更有保存价值的信息。

1.3强大的模板功能，提高工作效率 模板的引入能提高病历的书写速度，而病历模板的应用范围、可维护性程度、是否根据患者的不同自动生成个性化模板等是制约模板应用的主要因素。

1.4有效的安全措施，确保病历信息安全 结构化电子病历在医院临床的应用，不仅仅满足临床对病历书写的要求，同时利用多种安全措施，可以有效保障病历信息安全[2]。通过用户角色控制、访问与操作权限控制、多种加密及访问控制技术等事前预防手段，对病历修改情况可以通过色彩及双划线标记、修改情况可以在客户端直接显示、修改事件可被数字认证中心记录等事中监控措施，以及误删记录可以恢复、访问与重要事件进行日志记录等事后追踪与管理等方法。在对临床信息系统的访问权限控制上，根据医院业务特点，只有与患者接触的医务人员才有权限查看该相关患者的信息，只有管床医生及上级医生才能书写病历记录。

1.5智能数据挖掘与分析功能，促进临床科研 病历结构化以后，病历内的所有信息更加有序的存储于信息系统中，为未来的临床数据挖掘、分析奠定基础。①提供各种临床信息的检索功能，提供相关临床数据的统计与分析功能，可对满足要求的数据导入到标准EXCEL、SPSS等文件格式，方便采用专业统计软件（如SPSS）开展统计分析，实现对临床信息的回顾性研究。②提供对疾病的统计分析功能，包括通过输入不同时间间隔、和疾病名称，系统自动产生图表，对特定疾病进行数据统计，系统也可以根据客户需要，定制不同的统计分析报表，满足管理需要。③系统提供方便实用的趋势分析，分析内容可以由用户任意设定，也可实现对某种疾病变化的时间趋势分析，从而直观显示疾病的变化趋势，为疾病预防与治疗提供前瞻性研究。④可自定义最小元素，实现数据挖掘功能，包括对历史数据的挖掘和对未来数据的自动收集，为医疗工作的前瞻性研究与回顾性研究提供素材。

2医院电子病历使用情况调查

为了真实了解医院机构化电子病历在医院中的应用情况，信息科专门制作了《医院结构化电子病历应用情况调查表》，将电子病历的应用分为5个维度，5个评分等级（1分最低，5分最高），由临床科室人员为医院结构化电子病历的应用打分。最终信息科发放调查表117份，回收调查表117份，回收率100%。

对调查整理后，最终得到可进行统计分析的完整调查表117份，使用数据平均值公式x=■■xi对各个维度评分信息进行统计，见表1。

3问题分析

从《医院结构化电子病历应用情况调查表》反馈的数据来看，医院临床科室对于结构化电子病历在提高工作效率、辅助临床诊断、有效数据利用、提升管理质量等方面的作用非常认同，但是对于结构化电子病历方便病历书写方面的作用不太认可。通过同临床科室使用人员沟通后发现，对于电子病历书写最大的问题在于过于结构化的电子病历导致临床医生病历书写困难[3]。①患者的病历中如入院记录等信息格式固定，利用结构化电子病历可以快速完成病历书写。但是如病程记录等病历内容更多是根据临床医生主观经验书写，并没有固定的格式。如果把这部分内容结构化后，临床医生就无法灵活地根据自己的需要记录病程，造成"记不清、记不全"的问题。②病历结构化后很多信息是无，过去传统病历空的信息不写即可，但是结构化后空的信息必须选择是无，增大了临床科室使用人员工作量的同时也不利于病历的可读性。

4讨论

“结构化”是伴随着电子病历而产生，而电子病历系统的本质即服务于临床，电子病历从最早期的简单电子化一步步的发展也正是围绕着这个本质来的。计算机善于处理"规范性（结构化）"数据，而医务人员在日常使用中离不开"差异性（非机构化）"过于强调将这些非差异性抹去，硬用规范性来约束临床，这其实就是违背了电子病历系统的本质，也会在电子病历的使用中造成临床人员难以使用，系统难以推进等问题，实际上是医院信息化的倒退。因此，结构化电子病历在临床上的应用，并不单单是一种技术在医院的推广，它更是医院信息化过程中一个度的权衡，只有做好了这样的平衡，才能真正让信息化服务于临床，让信息系统真正发挥自身价值。

参考文献：

[1]夏洪斌，结构化电子病历系统的应用与体会[J] .医疗卫生装备，2009.