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关键词:境外承包;外汇管理
中图分类号:F830.92 文献标识码:A 文章编号:1001-828X(2012)05-0-01
一、湖南省境外承包工程发展现状
(一)境外承包工程规模快速增长,对国际收支的重要性日益提升。2008-2011年,湖南对外承包工程累计完成营业额分别为5.8亿美元、10.8亿美元、10.9亿美元和14.6亿美元,完成营业额年均增长41.6%,累计完成营业额与同期银行代客跨境收入之比由2008年的5.5%提高至2011年的9.6%,显示境外承包工程对我国涉外经济和国际收支的影响日益增强。2012年以来,湖南对外承包工程延续快速发展势头,如江南五局已成功签订一笔关于公路桥梁建设的对外承包工程合同,金额约85亿人民币。
(二)境外承包工程业务多元与聚集并存,运作能力明显增强。一是项目主要分布于非亚地区。截至2011年末,湖南新签及正在执行的项目共分布在全世界83个国家和地区,非洲和亚洲地区项目占主导,2011年这两个地区累计完成营业额12.8亿美元,占总数的87.5%。在非、亚等传统市场继续保持同时,新兴市场也取得突破,如拉美市场2011年实现营业额1.77亿美元。二是业务发展呈多元化。公共工程领域保持规模,从2011年累计新签合同额看,交通运输、房建和电力工业仍位居前三甲。制造加工等私人领域的业务以及交通、电力、电子通信、供排水等公共领域齐头并进,共同发展。三是大型企业逐步成长。2011年全年营业额过亿的企业共四家,分部是江南水电八局、江南院、江南建工集团、江南交通国际,其中仅江南水电八局一家就实现了5.65亿美元营业额,占全省总额的38.7%。
(三)境外承包工程相关融资和结算工具日益增多,规模明显增加。据调查,辖内境外承包工程的交易价款结算有贸易信贷、贸易融资、信用保险等多种方式。出口信用保险(即出口信用国家担保制度)被广泛运用于涉外工程承包项目中,成为企业减少国际承包工程业务风险的利器。例如,2007年辖内江南院与利比亚签订了约5.8亿美元的房建总承包合同,由于事先签订了出口信用保险,从而减少了利比亚战争带来的前期投入的物料、设备成本未收回等一系列损失。
二、境外承包工程外汇管理过程中的难点
(一)境外承包工程业务申报难。一是关于境外承包工程国际收支统计申报的规定较为零散,缺乏较为统一的规范性文件。二是外汇各部门之间以及外汇局与商务部之间统计标准不统一,实际操作中存在一些困难。如国际收支统计申报规定一年以上的对外承包工程统计为对外直接投资项下,而商务部门核准企业境外投资时则主要要求中方对外投资额在1000万美元(及以上)。三是境外承包工程交易形式复杂多样,确定其交易性质难度较大。以辖内A公司承包B国项目为例,其在C国采购物资并将工程物资直接运往B,则A公司首先与C国发生货物贸易交易,其次与B发生直接投资或服务交易,支付的采购款既可视为贸易款项,又可视为投资或服务的成本,如何在申报时确定交易性质,存在难度。四是由于出口退税利益驱使,导致申报主体错误申报。经调查,由于税务部门会就工程承包的物资、设备等出口退还部分税收,部分涉外工程企业将从第三国采购的物资款申报为货物贸易项下,而按照现行国际收支间接申报有关规定,辖内工程承包企业承包一年以上项目并从第三国采购货物时,应申报为“我国对境外直接投资——投资资本金”项下。
(二)境外承包工程项下企业资金监管难。一是承包工程合同形式日益多样,如总承包模式(EPC)下合同包括设计、采购和施工等多项内容,资金属性呈现多元化,既包括货物贸易(甚至包括转口贸易)、又包括设计、施工等不同类型的服务贸易,外汇管理实施综合监管难度较大。二是承包企业“走出去”之后,不少企业只是就其收支相抵后的剩余资金进行结算,无法真实反映其交易规模,同时留下风险隐患。调查发现,尽管省内企业2011年工程承包完成营业额达到14.6亿美元,而同年全省服务贸易项下所有收汇合计也仅为4.6亿美元。三是境外承包工程境内融资及担保业务的快速发展,在协助企业规避汇率风险的同时,也给外汇资金监管带来新的挑战。
(三)境外承包工程企业部分资金结算难。部分企业受所在国汇兑管制等原因,存在小币种难兑换、难流通的问题,造成当地币留存过多且汇兑损失明显的情况。此外还有部分动乱地区国家由于受到美欧金融制裁等原因,国内工程承包企业难以与其开展正常的工程价款结算,企业试图采用易货贸易等方式进行变通处理,但却难以找到有效的外汇管理法规作为依据。
三、相关建议
(一)规范整合,进一步完善涉外承包项下外汇法规。在境外承包工程对国际收支影响日益显著的情况下,针对目前境外承包工程方面的外汇管理政策规定零散、滞后、操作性不强的状况,建议对涉及境外承包工程国际收支申报、业务管理等方面的法规进行统一整理,制定《境外承包工程外汇业务操作指引》,便利外汇业务办理。
(二)改进对境外承包工程数据的专项统计分析。一是在国际收支统计申报统计基础上,辅之以业务报表统计,对企业境外承包工程业务及资金运营整体状况进行全方位监测分析。二是加强横向数据交流。定期与商务、海关等部门交换对外承包工程业务统计数据,提升涉外工程承包的统计监测水平。三是施行工程项目登记制度。以工程项目为单位建立统计档案,开展相关信息的收集工作。四是加强对境外承包工程项下境内融资和担保业务监测分析。
(三)协助企业解决企业境外经营过程中的特殊困难。一是加强政策培训和业务指导,使企业能及时、全面掌握有关政策规定及其操作。二是指导企业识汇用汇,帮助企业最大限度的用足、用好国家的各项鼓励政策和措施,规避风险,合规稳健开拓国际市场。三是从维护我国企业利益角度出发,针对动乱地区国家制定外汇管理特殊业务处理办法,协助企业规避业务风险。
参考文献:
[1]吕文学,葛飞,杨林峰.对外承包工程企业本土化经营策略[J].中国港湾建设,2006(03).
例1:侯某某,女,51岁。2008年7月,以背部疼痛不能仰卧5天前来就诊,咳嗽加重,深呼吸受限。步行进入诊室。查体见:棘突压痛(+),叩击痛(+),元肋间神经传导痛;B6棘突至左肩胛内缘之菱形肌、竖脊肌约纵行3em区域强烈痉挛,其余左侧菱形肌、竖脊肌部分及右侧菱形肌、竖脊肌弹性下降,张力增高;视之后正中沟之棘突欠顺列,B左偏T6右偏;病人营养状况良好,体态略胖,面部润泽;退休2年,无甚家务,较安逸。否认近期外伤、劳累及局部受寒(空调),否认外伤史,否认心脏、结核病史,否认患其他疾病。因是一老病人之亲属,本人不愿接受x线拍片检查,遂拟诊:背部肌纤维组织炎。处:背部软组织推拿5次,1日1次。操作中感T5、6棘突至左肩胛内缘之菱形肌、竖脊肌约纵行3era区域强烈痉挛,似有条索状物,病人感推拿疼痛,遂以轻柔之攘法、揉法施术,因病人疼痛强烈,没有施用按法、拨法等较重手法,操作结束后,肌肉弹性改善,疼痛略缓解,咳嗽未见疼痛加重,深呼吸可。嘱其休息、避寒(避空调直接吹背部),次日复诊。次日未见该患复诊,第3日,此患复诊,言推拿次日皮肤疼痛,不敢触及,原疼痛略减轻,遂未复诊,今日皮肤疼痛减轻大半,但原发疼痛略减轻,咳嗽仍会加重疼痛。治疗仍似初次,力量稍增加,病人亦可承受,治疗后疼痛略缓解。后未再见该患复诊。月余后其甥因颈椎病前来求治,言其姨妈第2次推拿后未见疼痛明显缓解,再经熟人介绍后至上海市胸科医院就诊,CT检查结果为胸椎肿瘤,T5、6椎体骨质已破坏大部,当即收治入院,因胸椎原发肿瘤很少,医生还在查找原发肿瘤,患者已明显消瘦。入院后一直以杜冷丁止痛。吾闻之暗惊,幸当日因病人疼痛剧烈未使用重手法及关节活动法,否则几乎必然发生病理性骨折。3月余后其甥又至,言其姨妈一周前已死亡,在入院后2个月左右,在腹腔查到原发瘤,4月余死亡。
例2:张某某,女,36岁。2007年11月,以腰痛,活动受限4天前来求治,询其病史,近期工作劳累,时常加班,出差,久坐,已感腰部不适,4天前降温且连绵阴雨,感腰部出现疼痛且日渐加重,今日翻身、起床、弯腰动作已不能完成。患者身体瘦削,肌肉细小。查腰肌轻度痉挛,弹性下降,广泛压痛;双侧第三腰椎横突压痛;无叩击痛;腰椎生理曲度略反凸。摄片后x线示:腰椎生理曲度变直,余未见异常。腰椎前屈10~15度,左旋30度,右旋20度,后伸0度。侧屈0度。诊为:腰部软组织慢性损伤。行:推拿5次,1日1次。第一次操作,以轻到中等力度,施骧法、揉法、拨法、斜扳位的腰肌拉伸法。操作结束后,病人疼痛减轻明显,起床穿鞋等动作略缓慢,但可以完成,病人较满意。次日复诊,言疼痛较治疗前大为好转,接受治疗后,仅余轻微疼痛,但腰椎前屈80~90度,左旋45度,右旋30度,后伸5度。侧屈15~20度。患者感腰部活动不够自如,因要出差,要求可否再推拿一下以求进一步效果,考虑其疼痛已基本缓解,仅腰椎活动度不够,遂采用背法,意图松解肌肉,滑利关节,施术时闻听患者大叫疼痛。放下病人后,病人不能站立,扶其于床上休息。4小时后仍未能自行起床,欲将其转入本院急诊或骨科诊治,病人拒绝,病人要求到华东医院急诊就诊,遂陪前去,急诊医生查体仅腰5右侧小关节处压痛,叩击痛,腰肌痉挛,右侧明显,CT检查后,椎间盘及诸骨质未见异常。诊为:急性腰肌损伤;处戴芬1盒,1粒,1日1次。病人要求留观被拒,随后电话随访,日渐好转,4日痊愈。
例3:赵某某,女,52岁。2007年12月,以腰痛,活动受限1周前来求治,询其病史,曾长期感左侧背腰部僵硬疲劳,因时近年底从事财务工作需要长时间连续加班,致使1周来腰部疼痛,以左侧为甚,活动受限。查体见,视之左下背及上腰部高起,其部位之肌肉轻度痉挛,腰1、2横突顶端触之应手,之右下背及腰部略凹陷,双侧腰肌及骶髂部广泛压痛。无叩击痛。后正中沟略呈“S”形,胸腰棘突欠顺列亦呈“S”形。摄片后x线示:下段胸椎、腰椎向右侧弯,余未见异常。T1、L1、2右旋,以L1为顶点,侧住片曲度变直,余可。诊为:脊柱侧弯。行推拿5次,1日1次,嘱其每次推拿提醒医生脊柱侧弯明显,不能使用斜扳法,因当日病人没有时间等待,遂要求改日治疗。两天后复诊,稚拿中放松后在L4横突处施用弹拨法时突感拇指指腹下有落空感,有轻度的弹响声(非断裂的“喀嚓”声)闻及,患者感到疼痛加剧。但可以自己起床,因检查无L1横突的异常活动,无强烈叩击痛。遂嘱病人回家卧床休息,3日后复诊,疼痛已恢复至就诊前水平,x线复查示:L1椎体旋转程度减轻,余未见变化。因患者腰椎稳定性较低,且患者对推拿产生恐惧,遂结束推拿治疗,嘱病人使用腰托,减轻腰肌负担,限制腰椎活动度,保护腰椎,平时少坐,少弯腰,少负重。
分析讨论
例1:此例为误诊,原因在于仅注意到了症状体征中对背部肌纤维组织炎的支持,加之背部肌纤维组织炎的发病率较高,病人营养状况良好,体态略胖,面部润泽未显示出消瘦、乏力的表现,只考虑了结核的可能性,又因没有既往史和午后低热而放弃。因工作后一直未遇见脊柱肿瘤患者,也就放松了对肿瘤可能性的考虑,对T5.6棘突叩击痛的程度没有仔细思考,加之病人认为x线伤害身体和语言中表示对医生乱检查行为的反感,复加人情因素就没有坚持给病人进行x线摄片检查。结果既造成误诊,又险些酿成医疗事故,所幸没有发生医疗事故。
第一个要求尊重为本,这个尊重二字,应该是礼仪之本,也是待人接物之道的根基之所在,国与国之间文化差异甚大,相互尊重尤为重要,不能看到比自己差的人就态度恶劣,看到比自己好的人就态度谦和了,无论对谁都要有发自内心的尊重,你尊重人,人自己尊重你。但是尊重在国际交往中,有两个方面的要求,不能够偏袒于一方。第一个方面的要求就是要自尊为本,要强调自尊自爱。一个人在国际交往中,不讲自尊,就不可能得到别人的尊重。首先要尊重自己,你自己要把你当回事,站有站相,坐有坐相,举止大方。
有同志这方面差点劲了,往人家对面一站,或者一坐,也不管对方是熟人是生人是同性是异性,比较洒脱,比如腿伸出去,男同志,顺手把裤管往上一拉,露出一条飞毛腿。但是此种人,那么在国际交往中,在比较重要的场合,怎么会得到别人的尊重呢?所以要尊重自我。其次要尊重自己的职业。工作你分工不同,"闻道有先后,术业有专攻",在任何国家、任何社会,真正被人家尊重的人,是有实力的人,是学有所长的人,是专业方面有本事的人。所以要爱岗敬业,这样的人才会赢得尊重,各国皆然。
最后,第三个方面要尊重自己的单位。大到我们的国家和民族,小到我们现在供职的地方,那在国际交往中,我们有责任、有义务维护它的尊严和形象。其次我们强调要尊重交往的对象,不仅要自尊,而且要对交往对象表示尊重。我们一般要讲五句话:“尊重上级是一种天职,尊重同事是一种本份,尊重下级是一种美德,尊重客户是一种常识,尊重所有人是一种教养。”这五个方面,涉及到我们人际交往的方方面面,要尊重,要全方位的尊重,不能失礼于人,尊重为本。
关键词:俄罗斯高等教育;教育经费;教育质量
一、俄罗斯高等教育存在的新问题
(一)教育经费虽向高等教育倾斜但数额有限
俄罗斯教育部和财政部的教育预算虽向高等教育倾斜但数额有限。转型后俄罗斯教育经费在各层次的投入是向高等教育倾斜的,而教育投入的多寡却取决于国家经济运行状况。俄罗斯的能源经济和教育的关系,可以从其教育经费来源上得到答案。俄罗斯政府的预算取决于收入。俄罗斯能源产量占国内生产总值的25%,这也意味着能源经济发展的好坏将会影响到国家的总体收入,从而会影响到对教育的投入。近年来,国际市场原油价格不断攀升,俄罗斯石油出口收入大增,不但拉动了国内经济,各领域的财政预算也节节攀升,教育也因此获益。近年俄罗斯联邦教育预算支出占国家预算总支出的百分比(%)为,1995年,教育总支出3.86%,高等教育占2.23%,1996教育总支出3.5%,高等教育占2.0%,1997年,教育总支出3.49%,高等教育占1.99%,1998年教育总支出3.44%,高等教育占2.06%,1999年教育总支出3.6%,高等教育占2.26%,2000年教育总支出3.75%,高等教育占2.28%,2001至今教育总支出均高于4%,高等教育占2.5%以上。由此可见,俄罗斯的高等教育预算和国家经济增长是成正比的,而俄罗斯国家经济的增长和能源经济的增长成正比。
近年来俄罗斯经济的快速增长在很大程度上得益于石油出口。俄经济发展和贸易部公布的材料显示,俄罗斯整个财政预算收入的35%来自石油和天然气工业。2003年,俄石油行业收入达718亿美元,其中石油出口收入达407亿美元,石油产品出口收入达145亿美元。也就是说,俄罗斯高等教育在获得的国家财政预算中,每100美元中就有35美元是来源于石油行业。但即便如此,每年俄罗斯有150万人中学毕业,继续读大学的是少数。这点投入远远不能满足俄罗斯高等教育发展的需要。俄罗斯一名技术专业的大学生的教育成本每年是2200美元,而国家只能投入500美元。
(二)俄罗斯高等教育的质量令人堪忧
不久前,俄罗斯进行了一次广泛的社会调查。调查表明,有44%的家庭愿意交费使子女接受高等教育,而俄罗斯的许多低收入家庭只能将收入的3.3-7.5%用于子女教育。美国家庭在这方面的教育支出是22%。这说明俄罗斯人对教育服务的支付能力尚且不足。和有限的支付能力相联系的还有择校的边际费用支出,一些家长为使孩子能上一所好学校还要额外支付数额不菲的“好处费”。这说明,尽管教育市场价格高,但消费者数量多,支付能力却较弱。在有偿教育条件下,俄罗斯的教育质量令人堪忧。整体来看,有偿教育的水平、技术保障、办学条件、教学内容和方法参差不齐。有的学校将教育作为追求收益的商业性活动,而不注重质量效益。但也有的学校却将教育质量视为办学的生命,将质量视为数量增加的必要前提基础。莫斯科国立社会大学校长瓦西里·茹可夫认为,只有在国家承担起经费的责任和义务的条件下,各学校才有可能全力以赴地提高教学质量,而不只是为了生存。[1
(三)俄罗斯高校扩招新问题
一直以来,俄罗斯的国立大学预算内计划招生名额都多于自费名额。而私立大学却存在计划招生名额和实际招生名额的反差。如,1995年全俄私立高校计划招生13.55万人,而实际招收5.24万人;1998年全俄私立高校计划招生25.07万人,而实际招生17.71万人;2000年全俄私立高校计划招生47.06万人,而实际招生35.72万人。[2因为目前在俄罗斯人的意识中,俄罗斯国立教育要比私立的商业性教育有威望得多。这种供需矛盾是无法用增加国立大学预算外招自费生名额的方法来解决的。(类似新问题在我们中国也同样存在。试想,假如北京大学、清华大学扩大自费生招收比例,不但会影响到生源质量,也会带来一系列的社会公平、公正新问题。这种供需矛盾的存在短期内不会得到解决。)即便俄罗斯家庭中有44%的家长肯花大钱供孩子读大学(莫斯科市占50%以上),但并非肯花钱就能进入好大学。
(四)俄罗斯高等教育市场的无证经营新问题
俄罗斯高等教育市场的无证经营新问题历来以久。不规范的教育市场主要表现为违反许可证制度及教育活动中的行贿受贿等方面。俄罗斯教育部曾在70个联邦主体中,对大约700所高校及其分校进行过检查。结果表明,有100多所高校在违反许可证制度的情况下经营。
俄罗斯教育部最初规定国立大学招收的自费生数量不得超过预算内学生名额的25%。但是,假如至上而下的限制国立高校的自费招生的规定,会抑制社会需求。私立学校因有办学的自,开设了许多管理部、法学部、会计部等。这样本应进邦大学腰包的钱流失了。为了重新向国立大学吸引资金,教育部决定取消原定25%的限额。俄罗斯高等职业教育处负责人柳鲍维·克拉夫佐娃提出,“原则上俄罗斯的高等院校可以招收70%的自费生”。[3但是,在这种情况下高校只能获得余下的30%预算招生的拨款。任何一位校长,尽管想赚钱,也不想铤而走险。要知道国家预算拨款对他们来说是有保障的,至于他们是否能招来足够数量的收费学生对他们来说还是未知数。这导致在高校招生过程中,行贿受贿现象的出现,主要体现在决策人决定将某人招收为公费生或自费生、录取到某学校等环节上收取贿赂。“教育寻租”之风盛行,引发了一系列的社会新问题。
(五)俄罗斯高等教育的“灰色”消费
上大学前要花一大笔钱。据社会问卷调查显示,约有36%的人花钱请家教,36%的人花钱参加各种补习班、备考班,32%的人为能被录取支付“人情”费。去年莫斯科市每个家庭用于考大学的平均支出是725美元,非莫斯科市的家庭是280美元。为考入首都内大学“人情”费要花2500~3000美元。根据高等教育经济支出统计的猜测,未来80%大学生的家庭花钱上大学的费用,在俄罗斯的总支出将为年均8.8亿美元。总体上用于孩子高等职业教育的费用年均50亿美元。这其中4.2亿是“灰色”消费,它们大多进了家庭教师的腰包或用于行贿。[4可见,俄罗斯教育市场化需要加强规模和规范化管理,以减少准大学生们在入学前就落入教育“灰色”消费的陷阱。二、俄罗斯高等教育发展的趋向
(一)俄罗斯政府开始加大打击力度
对于出现的一系列新问题,俄罗斯早在1999年12月17日就通过了《消费者权益保护法》。根据该法案规定,因教育服务质量破坏消费者权益的,消费者有权终止学习合同并要求校方退还全部费用。随着向市场关系的过渡及收费教育的合法化,自费学生自然逐渐成为教育服务市场的消费者,消费者有权向国家质量管理局或法院投诉。此外,“国家有偿教育服务条理法案”也有望在不久的将来出台。为避免教育市场的种种不规范行为,国家推出了统一高考制度,2004年在莫斯科已有47000多名中学应届毕业生首次参加由国家统一命题的高考,这足以说明,俄罗斯已经开始为建立和完善市场竞争机制,使教育市场化向文明迈进做好了相关的预备工作。[5
(二)俄罗斯教育市场化理念正在趋同
90年代初受到市场法则变化震荡的俄罗斯教育体系已经自然走向平衡。时间使人们熟悉到了教育市场化的代价,熟悉到了无形教育资产、教育质量及教育价格的关系。教育将成为预算的间接收入款项已被俄罗斯教育界普遍认同。教育投资在现代社会是盈利事业。美国探究者及新西伯利亚科学家的分析探究所都认为,在现代工业社会,受过高等教育的人占工作人员的25%,国内生产总值的一多半是由他们创造的。也就是说,他们对经济的贡献要远远高于他们在居民构成中的份额。相反,教育程度低于平均水平的人(大约占四分之一的居民)创造的国内生产总值只占10%。目前,教育投资是赢利事业及教育消费是可以得到回报的意识,可以说已经普遍得到俄罗斯社会的认同。俄罗斯要加入世贸组织,教育也要入世,为此教育界曾忧患重重。[6不过,随着市场观念的转变,俄罗斯教育市场化理念正在趋同。
(三)俄罗斯教育市场有步入良性竞争轨道的趋向
随着教育产业市场的形成和发展,私立教育机构已从数量的竞争转向了质量的思索。这些机构更加重视现代化技术投入、课程开发、教材建设,更多采用个性化的教学方法和管理方法,关注每个学生的发展。办学体制灵活,更适应市场需求,教师的待遇普遍提高。和此同时,国立教育机构为保持竞争地位,也在利用和开发原有资源,不断更新教育理念,完善教育内容、教学方法和管理机制。这说明俄罗斯教育市场正在步入良性竞争轨道。显而易见,俄罗斯的收费教育不但不会取消,相反,名望高的学校收费会更高。
(四)教育走向国际市场
在“冷战”的最初几年,美国总统的分析家在思索如何扩大美国的世界影响时,得出的结论是,达到这一目标的最有效方法是发展外国大学生教育。因为,对外国人的教育是一笔不小的经济收益。2000—2001年在美国高校就学的外国学生为547.867万人。根据美国国际教育学院2001年有关国际教育交流的统计资料,外国学生仅学费支出一项就为美国带来约60亿美元的经济收益,而用于学校教学的间接支出是95亿美元。美国政府对外国大学生的财政支持是45亿美元。这样,在一个学年内仅外国学生就为联邦各洲增加了近110亿美元的收入。澳大利亚作为教育水平弱于俄罗斯的国家每年在外国学生身上也能收入约20亿美元。
美国和澳大利亚的成功经验极大地刺激了俄罗斯。俄罗斯还远远达不到这样的收益指数,每年大学招收的外国大学生约8万人,国家的经济收入年均只有1.5亿美元左右。为此,普京总统指出,俄罗斯作为一个大国,不能没有前景广阔的教育体系。新问题在于,学生的学习是靠国家预算,还是商业基础。他号召高校校长讨论招收外国大学生新问题,并着重强调独联体国家的大学生教育及其专家的培养新问题。首先瞄准独联体国家的教育市场被普京总统列为是绝对首要的任务。[7
俄罗斯首先加强了对独联体国家留学生教育市场的开发,确立了国际联合办学的新思路。(同样值得我们中国教育界反思的是,我国和俄罗斯有着优越的地域优势,近年来的经济发展令俄罗斯瞩目,教育水平和质量正逐步被世界认可,俄罗斯学生在其国内学习汉语的势头看长,非凡是俄罗斯远东地区,我国教育收费和生活消费水平远低于欧美国家,但我们却没有把吸引俄罗斯留学生的教育市场开发新问题重视起来。)
(五)加快和国际教育市场接轨的进程
俄罗斯的一些高校为了和国际教育市场接轨和普及大众化高等教育,也开始实施学分制。在国际教育实践中,学分制在美国大学广泛推开。从1988年起,欧盟成员国为加速欧洲教育的一体化进程,开始在成员国内的145所大学普遍实施学分制。学分制保证了大学生稳定地接受高等教育,它已成为欧洲教育结构体系不可缺少的重要因素。到2000年已有一千多所欧洲大学推行了学分制,并以此作为大学之间交流和合作招生的依据。俄罗斯的高等教育在向国际化迈进的同时,正在建立科学的学时计算转换机制,已经多次专门组织俄罗斯高等职业教育学分制体系实施新问题研讨会,交流学分制经验。科学的学时计算转换机制的建立和完善大大地推动了俄罗斯和国际教育市场接轨的进程,为本国学生在国外大学继续深造铺平了道路。
【关键词】外伤性脾破裂 院外急救 院内救治
概述
永胜县人民医院是县内唯一一所二级甲等医院,同时还承担着全县突发事件的急救任务,医院120急救中心是专门负责各种急救工作的职能科室。120急救中心自成立以来,圆满完成了每一次急救工作,挽救了许多患者和伤者的生命,为促进社会和谐发展作出了应有的贡献,其间,院前急救与院内抢救的协调配合是抢救成功的关键。
资料与方法
2011年1月26日17时10分,我中心接到110指挥中心电话,永胜县与丽江交界处――五朗河发生一起交通事故,需120急救中心前往施救。18时05分,我中心人员赶到急救现场,在交警及县卫生系统其他医疗单位人员的帮助下,将一名伤者从事故现场抬出。患者:男,42岁,急性痛苦面容,,面色苍白,出冷汗,诉腹痛、头晕、心慌、气促、口渴,经检查发现患者血压测不到,脉搏细速为120-130次/分,呼吸24-28次/分,左上腹压痛明显,全腹肌紧张,压痛、反跳痛,移动性浊音阳性,肠鸣音弱。初步印象:脾破裂,失血性休克,立即给予吸氧、休克,开通静脉通道遍补充血容量,在快速补充血容量的同时,使用升压药物,以维持重要器官的血液供应,维持基本生命体征。
为赢得宝贵的抢救时间,在快速的转运途中,严观病情变化,迅速向院领导汇报病情,请相关科室做好应急抢救措施及相关检查准备。经过近40多分钟的快速转运,于19时左右到达医院。此时,患者因失血过多出现烦躁不安,表情淡漠,四肢阙冷,口唇苍白。院领导、外科、B超、化验、放射、麻醉等相关科室各负其责、各司其职,用最短的时间作出明确诊断,患者腹腔内出血(外伤性脾破裂),失血性休克、失血性贫血(重度),在快速输血输液抢救休克的同时,行全麻气管插管术及剖腹探查术,证实脾破裂行脾脏摘除术,经过近1个多小时的全力抢救,患者重获新生。
结果
该患者在120急救人员的正确处理下,院领导得力有序有力的指挥及各科室的相互协调配合下,及时剖腹探查行脾破裂脾脏摘除术,终止了病情的发展,及时去除了病因,术后经抗炎、对症支持治疗,加强营养,患者痊愈出院。
讨论
1 交通事故及创伤是人类生活中最常发生的意外事件,是威胁人类生存最重要的杀手之一。创伤死亡在我国人民死因中居第五位,是我国1-34岁居民排位第一的死因。创伤是导致青壮年死亡的首位原因,人们对提高创伤救治水平的要求越来越迫切、期望值越来越高。多发伤是创伤中致病因素复、损伤重、合并伤复杂、出血量多、并发症多、病死率高的一类严重外伤,因此,提重多发性创伤的救治水平,是挽救患者生命的前提。医疗卫生部门应加强对急救人员的培训,建立一支具有爱岗敬业精神和高技术、高水平的医务人员队伍。
2 快速评估:急救医务人员到达现场后,应快速对伤者进行病史询问和查体,充分应用所携带的急救设备,及时细致地做出正确诊断,按照一收集、二指挥、三报告的流程对事件和患者伤情进行评估。快速评估是急救治疗的前提和基础。
3 现场救治及时有序:在快速对患者伤情进行评估后,应立即进行正确的处理。院外急救由于地理位置的特殊性以及医疗设备的限制,在具备的急救设备下,应充分应用急救资源,最大限度地挽回患者的生命。基于现场人力、物力的局限性,处理应循序渐进,不能盲目,更不能杂乱无章,从而延误抢救的黄金时间。
4 转运快速,通信畅通:经初步救治后,应尽快把患者从院外转至院内进行抢救,在转运途中,医务人员须在患者身边密切观察病情,发现病情变化及时处理。同时电话向院领导及时汇报病情,请相关科室做好抢救准备。患者到达医院后,要在院领导的统一领导和指挥下,集结各科室骨干医务人员,专门负责患者的急诊抢救。相关科室要各司其职,协调配合,最大限度地缩短抢救前的时间,及时手术,尽最大努力抢救患者生命,使患者转危为安,重获新生。
5 院外和院内绿色通道的畅通是救治成功的先决条件。随着经济社会的发展和进步、人们急救意识的提高以及120 急救电话的普及,院外急救往往最先得到急救需求,尤其是突发事件中,院外和院内绿色通道的建立,通过有效通讯联系达到信息共享,院内做好人力、物力的充足准备,有效避免了抢救的杂乱无章,缩短了抢救时间,使患者得到及时救治,从而挽回宝贵的生命。
参考文献
[1] 中国急救医学
[2] 中国急救复苏与灾害杂志
护士24h床边守护,密切观察病情变化,配合医生实施救治处置工作。制定护士人力紧急调配预案,遇到突发事件和特殊情况时,保证护士的应急调配。责任护士要全面为患者提供整体护理服务。
2观察指标
2.1护理满意度:采用本院设计的住院护理满意度和出院护理满意度调查量表,包含技术护理与心理护理的满意度,选项分为0~100分,得分越高表明患者对护理服务的满意度越高。
2.2采用日常生活活动量表评价患者护理前后的生活能力,分数越高,生活能力越强。3统计学处理应用SAS10.0软件完成对结果数据进行统计,本文结果对比采用t检验。p<0.05为差异有统计学意义。
3结果
3.1护理满意度
经过护理后,无死亡患者,患者对于技术护理与心理护理的满意度分别为(91.52±8.96)分和(85.12±10.26)分,显示了良好的满意度。
3.2日常活动能力变化
经过观察,本文患者护理后日常活动能力得分护理前为(65.42±8.25)分,护理后为(92.52±7.12)分,对比差异有统计学意义(p<0.05)。
4讨论
调查表明我国颅脑重症患者年发病率为50~80/10万,男性发病率略高于女性,半数以上患者年龄在45岁以上,是病死率和致残率极高的一种常见病。同时颅脑重症患者面临生存质量下降的严峻威胁,常规住院教育和出院指导的护理方案不能满足患者对健康服务的复杂需求。
关键词:颈外动脉;破裂;介入治疗;急救;护理
【中图分类号】R473.71【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)04-0207-01
病例介绍:病人,女,52岁。于2011年9月29日17时因突发左颈部肿物伴疼痛两天,进行性增大伴呼吸困难5小时急诊入院。查体:T:36.5℃,P82次/分,R20次/分,BP137/90mmHg,意识清,左颈部有一10cm×10cm大小血肿,局部张力不高,皮温较高,皮肤青紫,触之有波动感,颈部气管右移,呼吸困难明显,立即请麻醉科医生行经口气管插管,插管过程中患者出现呼吸,心跳停止。立即行心肺复苏,3分钟后心跳,呼吸恢复,颈部CT示:颈外动脉破裂,门诊请相关科室会诊,介入科医生会诊建议介入手术治疗,入院诊断:左侧颈外动脉破裂出血,心肺复苏术后,收住EICU。入院患者神志清,双瞳等大等圆,光反射灵敏,入院后严密监测生命体征,急诊行术前准备,在介入室行颈动脉造影+弹簧圈栓塞术,术后抗炎消肿,血流动力学监测,预防感染,营养支持等对症治疗。术后一周患者颈部血肿较前消退,但仍有气道压迫症状,给予气管切开。术后十天请颌面外科医生行颈部血肿穿刺抽液,术后17天患者颈部血肿明显缩小,自主呼吸平稳,无其他不适主诉,转入颌面外科继续治疗。
对病人的细致护理分为以下几种:
1. 密切观察病情,保持呼吸道通畅。颈部大动脉损伤后,血液可从动脉管腔内迅速流向颈部筋膜间隙而形成巨大血肿,并进而压迫气管导致呼吸道严重阻塞[1],密切观察患者的呼吸,心率,血压,血氧饱和度,意识及瞳孔的变化。因此治疗的关键在于改善通气,保持呼吸道通畅,本病例患者出现进行性呼吸困难,血氧饱和度明显下降,采用紧急经口气管插管术,以改善通气困难。
2. 抗休克,颈外动脉破裂后必然会引起大量出血,甚至短时间内即可休克,因此入院后立即建立两条以上的静脉通路,输液,输血。
3. 术前准备,本病不能自愈,一旦破裂,唯有手术或介入疗法才能挽救病人[2]因此在补充血容量的同时,积极行术前准备,包括备皮,配血,留置导尿,留置胃管。
4. 介入治疗术后绝对卧床休息,尤其是穿刺侧肢体制动,卧床期间一切生活必须由他人协助,现代循证护理提倡介入术后4小时侧卧位交换,6小时可在床上活动,避免用力活动,情绪激动,保持大便通畅,防止再出血。
5. 观察股动脉穿刺处局部情况。有效的压迫和止血是预防出血的关键,术后常规股动脉穿刺处沙袋压迫或弹力绷带包扎24小时,观察穿刺部位有无肿胀,包块,渗血,局部皮肤有无青紫,下肢足背动脉搏动,皮肤颜色,温度变化,发现异常及时去除沙袋,松解绷带。
6. 人工气道的管理。虽然人工气道的建立为保证呼吸道通畅创造了先决条件,但由于呼吸道内插管的刺激,增加了分泌物的产生,正确有效地排出呼吸道分泌物是保持呼吸道通畅的关键,也是减少肺部并发症的重要环节。①人工气道的固定,常用碟形胶布及寸带双重固定。②人工气道的湿化,湿化的目的是稀释气道分泌物,保证分泌物引流通畅,常用人工鼻湿化。③呼吸道分泌物的吸引。吸痰虽然可清除气道分泌物,保持呼吸道通畅,改善通气,同时也容易造成缺氧和低氧血症。适时吸痰,按需吸痰[3]严格遵守无菌操作原则,严防医源叉感染的发生。④预防意外拔管,神志清醒的病人人工气道建立后由于气道压迫及吸痰等操作使患者产生诸多不适,进而躁动有可能会发生自行拔管的危险,在与患者及家属有效沟通后,采用约束带约束四肢,每隔2小时观察约束部位皮肤的情况,确保患者安全。
7. 并发症的预防,监测,护理。颈外动脉损伤后短时间内即可形成血肿,介入治疗因创伤小,成功率高且并发症发生率低在临床得到广泛应用。术后常规心电监护,严密观察病情,防止再出血,感染及异位栓塞等并发症的发生。严密观察局部血肿有无增大,张力是否增高及软硬度的变化,必要时将血肿作一标记进行术前,术后的比较,监测穿刺点有无渗血,血肿,感染。注意穿刺点远侧肢体的血管搏动情况与术前对比,同时注意其皮肤颜色,温度和运动功能等[4]如发现肢体冷,苍白,无脉搏或脉搏弱可能有血栓形成,应通知医生及时处理。其次,密切观察生命体征尤其是血压的变化,血压过高易引起再出血,血压过低又使心输出量减少影响心脑肾等重要脏器的灌注。因此,血压维持在适当的范围是术后护理的关键。
8. 用药护理:①术后常规给予抗生素及止血药物治疗,遵医嘱按时按量静脉用药。该患者术后心率偏快,予倍它乐可鼻饲,须严密监测患者心率的变化以便随时调整剂量。②维持电解质平衡。患者因人工气道的建立使其摄入量减少,极有可能发生电解质紊乱,应根据电解质情况给予静脉输注葡萄糖及电解质,加强营养支持治疗。
9. 舒适护理:术后护士给病人进行下肢及背部按摩,防止静脉血栓形成,减少下肢麻木的发生,减轻不适,使患者身心舒适,早日康复。
10. 心理护理: 颈外动脉破裂起病急,常使病人及家属恐惧,护理人员要积极做好患者及家属的心理护理,讲解卧床休息的重要性和必要性,耐心解释,稳定情绪,防止血压升高,增加出血危险。使病人在心理上采取积极主动的态度配合治疗。
参考文献
[1] 公保才旦.现代高原急诊急救学.青海人民出版社,2011
[2] 深明.血管外科学.人民卫生出版社,2011
_________(以下简称甲方)与_________(以下简称乙方)根据《中华人民共和国中外合资经营企业法》和《中华人民共和国中外合资经营企业法实施条例》以及中国政府的其他有关法规(以下简称法律),通过诚挚友好的协商,一致同意共同投资在中华人民共和国(以下简称中国)建立合资经营企业_________(英文名称__________________,简称_________),以下简称合营公司。
双方于_______年______月______日在中国__________________签订本合同,共同遵守执行。
第二章 合营各方及合资经营公司
第一条 本合同各方的法定地址及法定代表
甲方:____________________________________
法定地址:________________________________
法定代表:________________________________
职务:____________________________________
国籍:____________________________________
乙方:____________________________________
法定地址:________________________________
法定代表:________________________________
职务:____________________________________
国籍:____________________________________
第二条 合资经营公司的名称为_____________。英文名称为_________________。
合营公司的法定地址为:________________________________________________。
第三条 合营公司的经营目的是加强国际经济合作和技术交流,采用先进的技术向中华人民共和国境内及_________地区的计算机用户提供优质的技术和教育服务,提供国际市场信息和提供咨询服务,并使投资各方获得应有的利润。
第四条 合营公司为中华人民共和国法人。合营公司在中华人民共和国境内的一切活动必须遵守中华人民共和国的法律、法令和有关条例规定,并受中华人民共和国的法律保护。合营公司还应遵守本合同及章程的各项规定。
第五条 合营公司的组织形式为有限责任公司。甲、乙方仅以各自认缴的出资额对合营公司承担责任。各方按其出资额在注册资本中的比例分享利润和分担风险及亏损。
第六条 合营公司自成立日起合营期限_________年。成立日为营业执照签发之日。经甲、乙双方一致同意,并报经中华人民共和国有关部门批准,合营公司合营期限可以延长。双方至迟于合营期满之日前六个月达成延长合营期限的协议。
第七条 本合同的订立、效力、解释、履行和争议的解决均受中华人民共和国法律的管辖。
第三章 投资总额与注册资本
第八条 合营公司的投资总额为_________美元。
第九条 甲、乙双方的出资额共为_________美元,以此为合营公司的注册资本(人民币一美元的比价按交付日国家外汇管理局公布的外汇售出牌价计算)。
甲、乙双方按下列比例出资:
甲方:_________,_________,折合_________美元,占注册资的_________%
01 确定你是否需要外置刻录
要用好外置刻录机,首先你要确定自己是否需要使用,毕竟外置刻录机是用USB接口的,速度比不上闪存盘和内置刻录。如果你只是为了在办公室和家里传输资料这类的应用,那么买一个闪存盘更加经济和高效。如果你是移动办公族,而且笔记本电脑也没有内置刻录机的话,外置刻录机就是你最好的选择了,你甚至可以在出差的时候,把刻录机接到别的没有刻录机的电脑上,来刻录数据!
02 USB连线要注意
虽说USB口是即插即用,但是如果你忽视了下面的问题,你的USB接口就很可能会让刻录机不稳定工作哦!
1.尽量使用外置刻录机附送的原装连线。因为外面散装的USB连线质量高低不齐,有的甚至是1.1标准当做2.0来卖,这样的连线自然会令刻录机的速度大大降低,甚至会出现刻录失败等情况哦!
2.USB接口尽量直接和主板后面的USB接口连接,不要接在那些前置US接口上面。这也是因为前置USB接口是多通过了一道线,而且不少主板在USB前置接口方面做得并不是很好,容易造成速度降低,甚至是刻录的过程出问题。
3.尽量少用USB延长线和HUB。USB设备多了的时候,我们就会用USB HUB来并联多个USB设备,或者线缆长度不够,我们使用延长线,其实这样也会让外置刻录机的不稳定性增加。
03 注意光驱盒的功率
有时候我们会把外置刻录机装在“光驱盒”里面和主机相连,就好像笔记本硬盘放在硬盘盒里面一样,这时候我们就一定要注意光驱盒的功率问题。譬如我们的外置刻录机的额定运行功率为25W,那么与刻录机相匹配的光驱盒的驱动功率一定要确保在30W左右,不然的话刻录机在刻录光盘时十分容易发生欠载现象,从而在刻录过程之中出错,报废盘片!
04 多任务处理提高效率
很多朋友说外置刻录机工作的时候尽量少使用其他设备,甚至到了不能用IE多打开几个窗口的地步,这样也让不少人觉得是外置刻录机的错。其实那是以前的旧观念了,现在的计算机配置都是很强的,频率至少都在2GB以上,内存也有512MB了,因此外置刻录机进行刻录的时候,使用别的程序和软件根本不会有什么问题哦!
05 使用时间要注意
有的朋友喜欢开机的时候就把设备连接到主机上,外置刻录机也是这样,其实我们在把刻录机接到USB接口上面的时候,机器就已经通电并且开始工作了。一般来说,这些外置设备的发热和耗电量还是很大的,长时间通电的话容易对机器造成损坏,因此如果大家长时间不使用设备的话最好先不要连接上去,同时用完设备之后要及时把外置刻录机关掉并且移除。