企业补充医疗保险精选(九篇)

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第1篇：企业补充医疗保险范文

随着国家城镇职工基本医疗保险和居民医疗保险制度相继建立以及人们的生活水平不断提高，广大职工、家属生活质量和健康需求日益增长,基本医疗保险已无法满足企业职工及其家属，特别是大病人员医疗保障需求，尤其是国有大型企业，职工较多，人员复杂，迫切需要企业社会保险管理部门，在新形势、新环境下，研究建立保障多层次、管理科学、运行高效的补充医疗保障制度，以适应国有大型企业发展，增强企业医疗保障能力，进一步减轻职工医疗费个人负担，为企业发展提供和谐稳定环境创造条件。从2004年我公司建立补充医疗保险起，在充分研究地方基本医疗保险制度，不断总结企业补充医疗保险的成功经验与教训的情况下，对国有大型企业补充医疗保险管理进行认真的研究与探索，通过多年的实践与应用，取得了较好的效果。

二、企业建立补充医疗保险的关键点

一是企业补充医疗保险保障水平问题。企业建立补充医疗保险，确定保障水平是关键，必须考虑企业经济承受能力、各类人员医疗需求以及企业历史医疗保障水平。二是与基本医疗保险有效衔接的问题。重点就是要充分发挥基本医疗保险与补充医疗保险各自优势，相互补充。在保障原则、支付内容、票据利用、信息共享等方面实现有效衔接，保证补充医疗保险业务顺利运行。三是企业不同群体平衡问题。重点分析企业各类人员的医疗需求，确定不同群体医疗保障水平，确保新旧制度平稳衔接和过渡。四是补充保险基金监管问题。保障基金安全，防止基金流失、浪费，是补充医疗保险管理的一项重要内容，因此在补充医疗保险制度设计中必须充分考虑内控管理。五是高效运行问题。补充医疗保险涉及企业人事、财务、社保等部门，涉及职工医疗待遇计算、费用报销与结算，在管理方式、运行机制和管理手段等方面要科学、便捷。

三、企业补充医疗保险管理技术

一是充分考虑各类群体需求。职工、退休人员和家属（子女）分别按照当地城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险制度，同步建立企业补充医疗保险，保持公司新旧医疗保险制度平稳过渡。二是多层次提供医疗保障。对于基本医疗保险不予负担的部分，通过门诊和住院费用分别补贴办法，解决基本养老保险门诊额度低、住院报销比例不高的问题；通过投保商业保险，解决基本医疗保险最高支付限额以上医疗费用报销问题以及重大疾病人员医疗费个人负担过重问题。三是一般疾病与特殊疾病分开管理。按照“保基本、向大病倾斜”的原则，对于需要门诊长期治疗、费用较高的门诊特殊疾病患者，通过提高门诊报销额度和比例，减轻慢性疾病患者门诊医疗费用个人负担。四是应用现代信息管理手段。研究开发信息管理软件，应用计算机信息技术，支持IC卡技术应用，实现企业社保部门与定点医院、基层单位的数据信息共享与业务处理。五是完善制度，规范工作流程。重点在补充医疗保险的保费筹集、费用审核、就医流程、费用结算以及管理职能等方面建立各项规章制度，统一业务流程，确保业务规范运作。

四、管理技术主要创新点和效果

第2篇：企业补充医疗保险范文

【关键词】 补充医疗保险报销系统;卫生信息管理系统;B/S框架结构;企业职工医疗

一、程序设计及运行环境

以SQL Server 2000 为后台数据路,存储容量大、安全稳定,并且容易操作维护。开发工具为PowerBuilder 8.0,实现对程序代码的编译与调试。以Windows Server 2000构架服务器,实现程序前台、数据后台的网络化分离,保证数据安全、高效。应用程序可以在Windows XP、Windows2000等主流的操作系统下正常运行。

二、程序结构及流程

1.系统需求分析。系统实施对象:公司所属南京地区全民所有制单位中已参加基本医疗保险的在职职工、退休职工;征地职工(工龄满5年不满10 年)、征地超龄长期合同工(享受保养终身待遇)未进社会统筹人员。系统实施范围:符合南京市基本医疗保险规定的药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围,在南京基本医疗保险统筹支付范围内的个人自付的住院和门诊医疗费用(不含普通门诊在药店的外购药品费用)。系统设计方式:补充医疗保险报销系统是基于可靠性、安全性、可移植性的设计思想下,主要实现3个功能目标:基础数据的录入,报销金额的计算,数据打印与查询。要求在以自然年度为时间段进行可靠的报销,并对各企业、病种的使用情况进行按月、年的报表统计。要求数据与前台的网络分离,实现数据的异地存储、备份与维护。

2.系统业务流程

(1)基础数据来源。报销系统是基于企业职工的,所有基础数据就是企业职工信息。为保证基础数据的准确性,将根据职工身份证号产生系统ID来唯一识别码。对基础数据进行自动导入、导出,减少建立系统时间,并自动过滤重复数据,相应的指出重复数据方便修改。

(2)基础数据的录入。根据其医保号确定是个人信息,产生其个人的数据。

(3)报销计算过程。

3.系统模块的设计。本系统主要分为4模块:基础数据模块,包括基础的数据的导入,发票信息的判断与录入。报销计算模块,对人员信息的判断,计算报销金额,实现报销单据的打印。数据查询统计模块,实现数据的分时间分性质的可查询可统计。系统设计模块,操作人员的维护,基础参数的设置。

三、系统的建立与实现

1.数据库的建立。SQL server 2000大型数据库具有大容量、高效率等特点,能为用户提供强大的功能支持。系统采用ODBC进行数据库连接,可以使系统适用于各种后台数据库的访问,便于在异型数据库之间进行数据存储访问。因此,后台数据库选择的是 SQL server 2000。并相应的建立人员信息基础表,以人员的身份证为主码,保证人员信息的唯一性和可靠性;人员发票表,以医保号为主码,保证个人发表信息的集中合理的管理;报销明细表,结合时间和发票号码产生报销序列号为主码,详细记录每次报销的明细。此3张表为系统主表,并相应建立操作员表,系统设置表,时间统计表,单位列表,人员性质表等辅助功能表。

2.系统的实现。(系统实现如图2所示)完成的主要工作是发票数据的录入保存、发票的报销与打印、数据信息的查询与统计。系统是基于网络版的思想设计,后台数据与前台操作实现物理分离,保证数据的安全可靠,也为操作提供简洁方便的使用,并根据用户的使用灵活的调整报表,实现数据按年、按月、分病种、分人员、分单位的统计与查询。

第3篇：企业补充医疗保险范文

关键词 企业补充医疗保险 保障水平 集约化管理

中图分类号：F272 文献标识码：A

企业补充医疗保险是我国多层次医疗保险体系的重要组成部分，其主要形式有：（1）商业医疗保险机构举办；（2）社会医疗保险机构经办；（3）大集团、大企业自办。下面就一些企业自办的补充医疗保险在运行中存在的问题进行分析。

一、企业补充医疗保险的制度建设

根据国发〔1998〕44号文件精神，企业出台了《建立企业补充医疗保险的指导意见》，各基层单位根据指导意见，建立本单位企业补充医疗保险实施细则。主要内容包括补充医疗保险实施对象、基金筹集及管理、补充医疗保险支付项目、补充医疗保险待遇、报销流程等。由于各单位的历史情况、人员结构、经济效益、属地政策等因素不同，其实施细则各有不同。

二、企业补充医疗保险运行中的主要问题

（一）医疗保障水平、支出结构不均衡，统筹能力不强。

基金的筹集以各单位上年度职工工资总额为标准提取，使用范围涵盖本单位在职和退休、退职人员。随着社会进入老龄化，医疗消费水平也日渐提高，尤其是退休职工人数较多的基层单位，补充医疗保险待遇多向老职工倾斜，用于退休职工的医疗费用报销资金占总支出的70%以上，影响了在职职工的医疗消费需求，各单位的支出结构存在不均衡，进而影响保障水平。

（二）补充医疗保险保障标准不统一，影响员工稳定和人力资源的合理配置。

由于各基层单位的历史情况、人员结构、经济效益、属地经济发展水平等因素，造成员工的补充医疗保障标准不统一，保障水平高低不一，在企业内部形成员工之间的攀比，在一定程度上影响职工队伍的和谐稳定，也影响企业人力资源的优化配置与有序流动。

（三）企业制定的补充医疗保险指导意见的医疗保障水平略显不足。

从各基层单位按照企业总部的补充医疗保险指导意见制定的实施细则实际运作来看，参保职工住院医疗费自付部份的报销比例不高，例如“发生的超过基本医疗保险住院起付线以上，最高支付限额以下的医疗费用，扣除按基本医疗保险及各种附加保险的规定报销部分，其自付部份在职职工由企业补充医疗保险金报销5O%-70%”，个人会负担自付部份的30%以上。同时，指导意见中缺乏单独针对癌症等重大疾病的保障项目。由此，企业补充医疗保险不能完全弥补基本医疗保险从企业自建自管到属地化管理带来的医疗保障水平降低的需要，出现了基金支出不足与医疗保障不到位的矛盾。

（四）补充医疗保险基金逐年累计结余挂帐风险。

各基层单位为确保补充医疗保险基金合理使用，以保障职工重大疾病时的支付能力，每年补充医疗保险基金计提数的使用上均有结余，有的单位累计结余多达几百万，这部分结余逐年累计进入下一年基金，在财务挂帐。对于一个大型企业集团而言，企业补充医疗保险基金余额可达几千万元。随着财务管理的进一步规范，长期挂在帐上且逐年累计增加的这部分基金存在一定的风险。

（五）工作人员不专业，管理水平不足，服务质效不高。

由于全部在职、退休职工都可以享受门诊医疗费用报销，各基层单位即使一年一次或一年两次集中报销门诊费用，工作量也相当大。同时，企业补充医疗保险支付的项目必须符合基本医疗用药目录、诊疗项目和医疗服务设施项目内发生的医疗费用，一般来说，企业的保险工作人员不具备相应的专业知识，对职工的相关问题不能有效解答，对票据的审核可能不到位，也就不能更好的服务员工，补充医疗保险管理职工审核中难免会出现不符合规定的报销项目。这些都将给企业带来一定的风险。

三、企业补充医疗保险管理对策思考

（一）企业补充医疗保险制度办法标准化。

在企业内制定和执行统一的制度和办法，突出补充医疗保险的保障功能定位，做到各基层单位职工享受的医疗保障水平基本平衡，弱化职工的攀比心理，营造企业和谐稳定氛围，一定程度上也利于职工的合理流动，统一的政策和标准也有利于企业总部管理规范和各单位执行高效、服务到位。

（二）企业补充医疗保险基金管理集约化。

加强企业补充医疗保险队伍建设，引进和建立集中统一的信息处理平台，做到企业集中管理和统筹使用补充医疗保险基金。各基层单位定期计提和上缴资金企业总部，总部根据统一政策集中审核拨付大额医疗保险费用，通过对资金集中管控、信息集中处理，切实增强企业全局范围内统筹调剂能力和在线监控能力，降低财务和政策风险，形成补充医疗保险的基金集约化管理模式。

（三）企业补充医疗保险报销业务专业化。

引进专业机构，搭建补充医疗保险小额医疗费用报销支付的集中审核报销专业化平台，让员工享受规范、高效的专业服务。企业总部社保机构集中力量抓制度、抓管理、管资金，降低管理成本，规避财务风险。

（作者单位：四川省电力公司技术技能培训中心，四川电力职业技术学院）

第4篇：企业补充医疗保险范文

关键词：社会保险；补充医疗保险；医疗保障体系；保险机构

社会的进步、生产的发展必然离不开医疗保险，医疗保险制度的建立和完善是促进社会的进步和生产发展重要保证。医疗保险的存在免去了劳动者的后顾之忧，能够使其安心工作生活，进而提高劳动生产效率，促进生产的发展；同时也保证了劳动者的身体、心理健康，使劳动力正常再生产得到保证。同样，补充医疗保险在日常工作生活中也发挥着举足轻重的作用。目前，我国医疗保险结构不太完善，医疗保险发展困难重重，大力推进发展补充医疗保险，具有重要的现实意义。

一、补充医疗保险的概念及其种类

（一）补充医疗保险的概念

我国建立的城镇职工基本医疗保险只能满足较低水平的基本医疗需求，且覆盖面很窄，农村人口尚在覆盖范围之外。在建立基本医疗保险制度的同时，同步发展补充医疗保险，补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的一个概念，基本医疗保险只能满足参保人的基本医疗需求，超过基本医疗保险范围之外的医疗需求可以其他形式的医疗保障予以补充。显然，补充医疗保险是基本医疗保险的一种补充形式，它是我国建立多层次医疗保障的重要组成部分。

（二）补充医疗保险的种类

补充医疗保险有以下几种方式：（1）企业补充医疗保险。（2）大额医疗费救助。（3）个人账户过渡性补助。（4）公务员医疗补助。（5）商业医疗保险。

与基本医疗保险相比，补充医疗保险不经过国家立法强制实施，而是由用人单位和个人来自愿参加的。基本医疗保险与补充医疗保险并不重叠冲突，而是互为补充，不可相互替代，其最终目的都是为了给职工提供医疗保障服务，进而起到稳定社会、促进发展的作用。

二、补充医疗保险在我国社会保险体系中的发展状况

第一，补充医疗保障体系框架架构实现基本构成，补充医疗保险在中心大城市发展较快，基本框架基本覆盖二线城市，企业和个人投保积极性很高。但是，在农村的医疗保障水平偏低，加上我国的补充医疗保险发展比较落后，农村在补充医疗保险方面存在着主要问题，补充医疗保险保障的发展水平慢慢要适应社会发展的水平，实现社会主义特色补充医疗保险体系。

第二，补充医疗保险成效初步显现。相比之下，新农合融资不到八百亿，支出不到四百亿，受益人大概是4亿左右，新农合的参保人大概是8.5亿左右，平均以后就会发现，新农合人均一年受益是100多块钱，靠国家举办的医疗保险去治疗大病、特种病是不现实的，况且也不符合保险中的关于报销的相关规定，那么靠的是补充保险这条途径，自补充医疗保险发展以来，无论是融资还是支出受益还是在大病、特种病医疗报销上都取得了显著成效。

第三，补充医疗保险社会化管理服务体系的逐步建立，伴随着基本医疗保险改革的推进，各个省市地区也都相应建立了补充医疗保险经办机构，充实了经办人员管理队伍，并且大部分地区建立了补充医疗保险信息系统，从而实现信息共享和联网结算。补充医疗保险的发展在一定程度上得到了国家和地方政府的有力支持。北京市基本医疗保险规定68号令“第四十一条 参加基本医疗保险的企业和事业单位可以建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在本企业职工工资总额4%以内的部分，列入成本。”另外财税〔2009〕27号，“自2008年1月1日起，企业根据国家有关政策规定，为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充养老保险费、补充医疗保险费，分别在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除；超过的部分，不予扣除。”

三、补充医疗保险在我国发展过程中存在的问题

第一，社会弱势群体得不到更好的保障。由于经济发展产生收入差异，我们国家在补充医疗保险的城镇方面，尤其是中心城市，像上海、北京、深圳等发达的城市做得比较好，其他城市做得也不太好。在农村可以说补充保险基本是零，农村现在虽然有一些少量的商业医疗保险，但是可供选择的也是非常少的。我们国家的保险密度是人均1.5个保单，农村几乎是零，甚至是可以忽略不计的。补充医疗保险毕竟是商业保险，农民要买商业保险的经济能力、消费能力还存在一定的差距，国外解决这个问题的办法和目前我们国内一些大中城市解决的办法就是建立补充医疗保险，补充医疗保险急需大力发展，农村“大病致贫”、“大病返贫”得不到有效解决。

第二，对于控制医疗费用来说对全球都是个棘手的问题，对各国保险公司而言都是一个挑战。补充医疗保险与补充养老保险相比，医疗保险费用控制做起来比较难，利润率比较低，商业保险机构的积极性不大，导致补充医疗保险的第二支柱难以发展起来。

第三，道德风险难以控制服务水平参差不齐保险操作规范不完善。

四、补充医疗保险发展过程中存在问题的对策

第一，通过建立多层次的医疗保障体系，在满足基本医疗保障基础上提高补充医疗保障水平。开发适应不同需要的多种补充医疗产品，满足不同个人和企业多层次医疗保障需求，利用先进的健康管理技术，提高参加保险人员的就医服务水平，改善参保人员健康状况。

第二，要完善支付结算方式，确保补充医疗保险基金的安全、有效运行。有关方面，给予商业保险机构在做医疗补充保险的时候一些优惠政策，鼓励他们更多地去举办生产、设计，补充医疗保险产品，适应社会的需求这也是商业保险机构的一个新的增长点，既有利于商业保险的发展，又有利于社会的需求，有利于满足农村的医疗补充保险的需求。

第5篇：企业补充医疗保险范文

关键词：补充医疗保险；管理体制；风险管理补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式。补充医疗保险是基本医疗保险的有力补充，它可以为人们提供更高水平的医疗保障，满足人们对于医疗保险的多样化需求。由于我国各地区经济发展水平高低不一，收入水平也相差悬殊，这使得各地区的医疗保险需求也产生了不同层次，而补充医疗保险的非强制性可以使人们自愿选择投保与否，从而更加有效满足人们的不同需求。同时，补充医疗保险的进一步完善将促进我国多层次医疗保障体系的构建。

一、我国补充医疗保险发展现状

在1994年职工医疗保险改革试点的意见中，我国对补充医疗保险提出了初步论述。而后，随着基本医疗保险的不断改革，补充医疗保险的发展也越来越受到重视。政府为了满足全民医疗保障不同需求，也大力鼓励发展补充医疗保险。我国补充医疗保险发展至今，在不同省市已分别取得了不同进展和成果。在2010年12月时，厦门市实现了补充医疗保险对全市所有人群的全覆盖。重庆补充医疗保险自2009年发展以来，发展态势向好，业务规模迅速扩大。

（一）种类增多，覆盖面扩大

我国补充医疗保险体系正逐渐完善，其中的险种也在不断增加。从最开始的空白到现在已有数种可供人们选择。我国现行的补充医疗保险包括公务员医疗补助、大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、职工互助医疗保险和商业补充医疗保险。有相当一部分国有企业和福利待遇较好的外资与合资公司实施了企业补充医疗保险项目。商业补充医疗保险主要形式是健康险，目前已有上百家保险公司在经营健康险。与此同时，社会互助的医疗保险项目也越来越多。总的来说，我国的补充医疗保险种类逐渐增多，参保人数日渐上升。

（二）经营方式更加灵活

一是承保方式多样化。如大额补充医疗保险，较以前单一的商业保险承保来说，现在保险公司在部分区县采用社保基金托管与保险合同承保相结合的模式开展大额补充医疗保险业务，托管基金不足部分再由商业保险在保险限额内赔付。二是理赔方式更加灵活。以前，被保险人需要到保险公司领取赔款。现在，被保险人出险时，医疗机构受保险公司委托可在收取医药费用时直接扣除相应的保险赔款，而后保险公司再与医疗机构结算费用；有时保险公司会通过银行转账汇款的方式直接将赔款支付到被保险人账户中，从而提高赔付效率。

二、我国补充医疗保险现存问题

（一）相关法律不健全

至今为止，我国都没有出台关于补充医疗保险整体性发展的具体相关法律，只颁布过关于公务员医疗补助和企业补充医疗保险的两个通知和一项关于多层次医疗保障体系建立的意见。可以看出，我国已颁布的关于补充医疗保险个别种类的相关规定的法律级别也较低。

没有健全的法律制度会造成相关补充医疗保障形式的管理没有系统性，大多处于自发性，并且相互之间缺乏交流，基本处于无序的离散状态。相同的补充医疗保险在不同地区的筹资方式也会有所不同，有的是企业筹集，有的是个人自行筹集。这使得补充医疗保险市场的发展很混乱，没有统一的规则。

（二）补充医疗保险和基本医疗保险不能有效衔接

补充医疗保险中有相当一部分是保障超出基本医疗保险保障基金支付限额之外的金额，并且设有最高支付限额。这并没有对基本医疗保险保障范围之外的风险进行保障，只是扩大了基本医疗保险的保障金额，没有起到应有的补充作用。

有时，补充医疗保险的保障人群和基本医疗保险保障人群相同，不能对未被基本医疗保险覆盖的人群提供有效的补充。如职工互助医疗保险，这类保险一般要求以单位团体形式参保，其覆盖人群基本与基本医疗保险相同。

（三）地区发展差别大

由于不同地区经济发展水平不同，各地的医疗保险需求层次亦不同。基本医疗保险的强制性使得各地区间差距逐渐缩小，但补充医疗保险的非强制性会受到地区间经济和文化差异的影响而呈现不同的发展状态，有的地区仍旧处于空白状态，有的地区补充医疗保险已达到全覆盖的状态。

同时，地区政府对于补充医疗保险的宣传和政策支持也对补充医疗保险得发展起到相应的辅助和推动作用。由于补充医疗保险的非强制性，并且与政府绩效不挂钩，使得不同政府对补充医疗保险的重视程度不够，这导致了一些地区发展缓慢。

（四）风险管理困难

补充医疗保险的覆盖率低会使得逆向选择的风险加强，使得补充医疗保险的风险管理存在难题。覆盖率低除了人们对补充医疗保险的不了解和风险管理意识不足等原因，还有一部分源于经营主体经营补充医疗保险的时间还尚短，专业化程度不够，缺乏相关的专业人才，从而不能对补充医疗保险保障的风险进行有效管理。由于服务质量不高，造成人们投保意愿进一步下降，保障群体缩小，风险进一步积累。

三、我国补充医疗保险存在问题的原因

（一）发展历史短

我国的补充医疗保险刚刚发展十几年。并且，在这十几年中，基本医疗保险处于不断的变革中，这也使得补充医疗保险一直不能有一个固定有效的发展模式。现在，人们对基本医疗保险的关注度和熟悉度明显高于补充医疗保险。当基本医疗保险发展愈加稳定时，人们将会更加关注补充医疗保险的具体实施项目。由于补充医疗保险的实施时间短，人们对其的了解和认识不够，不理解补充医疗保险的社会管理职能，从而对补充医疗保险得相关产品不认可。

（二）“看不见的手”没有发挥有效作用

我国的社会主义市场经济体制虽已取得不错的初步成果，但现阶段国有企业在整个经济中仍然保持着重要的垄断地位，并且在整个经济总量中也占据着较大的部分。这使得经济的发展主要还是依靠政府在其中调节，市场不能完全自发的进行资源的有效配置。不成熟的经济体制会抑制非强制性保险的发展，补充医疗保险便是其一。

政府会过多地主导资源配置，造成补充医疗保险发展受阻。

（三）补充医疗保险缺乏整体管理

不同的管理机构管理着我国不同的补充医疗保险。我国的人力资源和社会保障部、中国保监会和中国总工会分别管理着公务员医疗补助、健康险和职工互助医疗保险等。补充医疗保险的分散管理造成我国整体管理成本的上升和效率的缺失，同时不同的管理会使不同种类的补充保险发展环境和具体实施产生差异，造成各种补充医疗保险发展的不一致性。

四、完善我国补充医疗保险发展的建议

（一）加大补充医疗保险的宣传力度

补充医疗保险是多层次医疗保障系统中重要的一部分，尤其是对于我国未来会愈发显现出的人口老龄化趋势来说，在基本医疗保险之外，对补充医疗保险的需求会逐渐增大。这应该引起整个社会的高度关注。政府应在发展基本医疗保险的同时，通过媒体或其他更有效的传播方式大力宣传补充医疗保险的保障内容和社会保障作用，使人们了解、熟知补充医疗保险，并能够具有风险管理意识，提高投保意愿。

（二）整合补充医疗保险管理体制

补充医疗保险的整体性管理有助于不同种类补充医疗保险的交流和促进，节省成本并提高效率。不同种类补充医疗保险的交流将促进补充医疗保险内部资源的有效配置。同时，有一个整体性的管理机构将有助于补充医疗保险各种工作的推进，将解决补充医疗保险无序发展的问题，使得各地区都会有统一的实施规则，从而缩小地区间发展差异。

在补充医疗保险发展初级阶段，由统一机构管理有助于补充医疗保险得到政府的政策支持，这有利于补充医疗保险的进一步发展。统一机构会对补充医疗保险的发展进行整体规划，明确界定补充医疗保险和基本医疗保险保障范围的区别，从而深化对基本医疗保险的补充职能。

（三）提高专业化程度

提高补充医疗保险风险管理程度的必要渠道是提高保险公司或经办机构的专业化程度。经营者可以通过信息技术建立数据库对补充医疗保险进行数据分析和相关研究，从而更好地管理补充医疗保险保障范围的风险并明确风险因子。另一方面，经营者可以引进相关专业领域的人才，提高行业人员整体专业化素质。（作者单位：首都经济贸易大学）

参考文献

[1]贾洪波，中国补充医疗保险发展·成效、问题与出路[J].中国软科学.2013年01期.

[2]刘志猛，潘亚详，汪福安.新医改背景下中国职工健康互助保障事业的发展[J].中国金融，2010年15期

[3]卢祖洵.社会医疗保险学[M].北京：人民卫生出版社，2003年

[4]顾昕.商业健康保险在全民医保中的定位[J].经济社会体制比较，2009年06期

[5]孙东雅.商业健康保险与医疗保障体系建设[J].中国医疗保险，2009年05期

[6]孙祁祥，郑伟.商业健康保险与中国医改——理论探讨、国际借鉴与战略构想[M].经济科学出版社，2010年

第6篇：企业补充医疗保险范文

关键词：大额补充医疗保险；运作模式；合作经营

中图分类号：F840.684 文献标识码： A 文章编号：1003－3890（2009）02－0084-04

补充医疗保险主要在于分散两种风险：一种是基本医疗保险范围以内个人自付高额医疗费用的风险，一种是超过基本医疗保险最高支付限额以上费用的风险。[1]本文所要探讨的就是规避后一种风险的工具――大额补充医疗保险。大额补充医疗保险是针对基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分进行补偿而建立的保险形式，是构成多层次医疗保险体系的重要部分，也是各种补充医疗保险中市场需求最大的险种。对被保险人来说，正是这部分被排除的大额风险才是真正的风险，其发生可能影响被保险人乃至整个家庭的基本生活。大额补充医疗保险应该成为当前补充医疗保险的发展重头。

一、大额补充医疗保险的三种操作模式

1.苏州――医保部门独立操作。2007年10月17日苏州市人民政府公布的《苏州市社会基本医疗保险管理办法》中规定：职工医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险统筹基金和大额医疗费用社会共济基金，由市劳动和社会保障局负责全市社会医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理以及医疗保险基金的征缴管理和监督检查。可见苏州的大额补充医疗保险是由医保机构全权负责举办的，并且具有强制性，符合条件的人员都要按月上缴。基金来源为参保职工个人缴纳，每人每月5元即60元/人/年；基金运作是由政府负责，进入财政专户管理；支付方式为在结算年度内符合规定的医疗费用，累计超过10万元以上的部分，由大额医疗费用社会共济基金结付95％，个人自负5％。

2.石家庄――医保部门与保险公司合作。石家庄市医保中心作为投保人，集体向作为保险人的商业保险公司（中国人寿石家庄分公司）投保，参加基本医疗保险的居民作为被保险人，其发生的超过基本医疗保险基金支付最高限额以上的医疗费用，由商业保险公司负责赔付。凡参加基本医疗保险的居民，应同时参加大额补充医疗保险，两者保费一并缴纳，故也有一定强制性。保费按未成年人10元/人/年，成年人30元/人/年的标准筹集。对超过基本医疗保险基金最高支付限额以上的费用，保险公司赔付60%，但医疗费用最高赔付限额为7.5万元/人/年。本办法确定的保险费筹资标准、赔付标准和赔付办法暂定为2年期限，需根据赔付情况定期调整以保持公平稳定性。

3.山东工会――总工会与保险公司合作。山东省总工会通过和泰康人寿保险公司、江泰保险经纪公司合作，为山东全省近千万的职工量身设计“价格低、保障高、服务优”的保险保障计划。目前已投入市场的有5个险种，分别是职工团体综合保险保障计划、职工团体补充医疗保险保障计划、职工团体高额补充医疗保险保障计划、女职工团体安康保障计划、职工团体年金保险保障计划。其中的职工团体高额补充医疗保险保障计划就是我们所说的大额补充医疗保险，是工会以团险的形式规模性地向保险公司投保，将职工的大额医疗风险转嫁给保险公司，增加职工的福利保障。

根据现有的大额补充医疗保险的操作情况，可以大致总结出以下三种主流模式：由医保机构独立主办，医保机构与

保险公司合作举办及由工会、行业或企业与保险公司合作举办（自愿性）。

二、上述三种操作模式的特点比较

这三种模式的主要区别在于主办机构的性质不同，政府机构与商业机构的立场、手段和目的都有很大差别，所产生的社会效应也必然不同。我们将从强制性、公平性、逆选择、费率、覆盖范围、服务质量、风险控制等角度来说明三种模式的各自特点（如表1所示）。

三、上述三种操作模式的利弊分析

（一）医保部门独立操作模式的利弊

这种模式的优点包括：第一，强制参保降低逆选择的可能性。大额补充医疗保险承保的风险是典型的低概率、高损失的风险，非常需要有量的积累。这种强制性的方式能让尽可能多的人参与进来，充分发挥大数法则的效应，使风险更趋于稳定，公平性更高。第二，基本医疗保险和大额补充医疗保险放在同一个体系内使衔接更紧密，操作及管理费用由国家财政负担，可以减少运营成本[2]。第三，医保部门作为政府部门，在与医院的合作中有着较强的谈判能力，在医疗费用控制方面有一定的优势，而且在保险支付能力上更有保障。但是医保部门独立操作也有其缺陷：第一，把补充医疗保险变为纯粹的政府行为，加重了政府的负担，使社保机构无法专司基本医疗保险管理之职。第二，在同时运作基本医疗保险和补充医疗保险的情况下，一旦基本医疗保险账户出现资金不足，社保机构难免会向补充医疗保险账户透支，易致资金管理混乱。

（二）医保部门与保险公司合作模式的利弊

该项合作具有的明显优势有：第一，有利于提高大额补充医疗保险的管理和服务水平。医保经办机构负责保费按时足额缴纳，使保险公司可以从保险销售渠道中脱离出来，专门从事险种设计、赔偿服务、统计分析、费率厘定和基金管理等工作。保险公司可以充分发挥自身的专业经营优势和管理特长，使大额补充医疗保险基金运作更有效率，理赔服务更加方便快捷，同时提供很多高附加值的服务，比如健康管理、健康咨询等，可提高参保人的满意度。第二，有利于控制医疗费用，保障经营安全。保险人缺乏对医患双方的利益约束机制和能力，而社保机构作为政府管理部门，可以运用法律、行政、经济管理等各项手段，对医疗机构和医疗服务人员进行有效的监督管理，防范医疗费用的不合理支出。[3]虽然这种合作结合了医保部门与保险公司的优势，但在实际操作的初期还是避免不了一些缺陷：第一，业务稳定性不强。该项合作仅是通过双方协议的形式确定下来，在一定程度上有赖于医保部门领导的偏好，由于协议期限较短，如果医保部门负责人发生变动，这项合作能否长期继续下去便具有很大的不确定性。第二，合作环节的衔接有待理顺。保险公司与医保部门职工信息数据库没有建立联网，公司很难及时掌握病人的医疗费用发生情况，给工作带来不便。

（三）工会、行业协会或企业与保险公司合作模式的利弊

这种合作模式是把大额补充医疗保险纯商业化运作，最大的优点是遵循自愿原则，灵活性高，组织可以根据自己的实际情况向保险公司投保，费率和保额也都可以协商。这种保险通常包含在一些员工福利计划中以团险的形式投保。[4]其缺点是：第一，保险费率较高，投保组织有逆选择的风险存在；第二，由于缺乏强制手段，难以大范围推行，规模效应差。一个企业内部职工人数有限，工作环境相同，某些疾病风险有可能大规模出现，医疗费用的风险实质上难以分散，而且各组织之间缴费能力差异较大，公平性不足。第三，保险公司缺乏对医疗机构的有效控制，可能面临更多来自医疗机构的道德风险。第四，保险公司针对大额医疗风险的产品较少，虽然重大疾病保险和津贴型住院医疗保险等也能提供一定程度的补偿，但是不能做到与基本医疗保险的无缝衔接，团体医疗福利保障计划中的一般公共保额的设定类似于大额补充医疗保险，但仍没有固定为产品，每个团体的约定可能都不一样，灵活性太大、共济范围太小，还需要不断完善。

四、大额补充医疗保险的合理发展模式和建议

大额补充医疗保险由医保部门直接经办的有上海、苏州、镇江、北京、南京、杭州、大连等城市，由医保部门与保险公司合作开办的有厦门、天津、珠海、汕头、福州等城市，工会与保险公司的合作也日益密切，典型的有上海、南京和山东等地。大额补充医疗保险先期由医保部门独立操作有其必要性：可以强制性地实现全员参保，有效避免逆选择，充分发挥规模效应，让参保人在一个更高的统筹层次上实现互助共济。作为一个行政部门，医保部门缺乏足够的人力资源和先进的管理技术，也不乏工作效率低下、服务质量不到位等弊端，针对基本医疗保险和补充医疗保险可能分身乏术，在监管体系不完善的情况下还有可能出现两者基金相互透支的现象，因此政府在补充医疗保险领域不应只承担举办者的职责，更应体现监管者、仲裁者和推动发展的角色。医保部门必须强化基本医疗保险与补充医疗保险的分账运作、独立核算。同时从大额补充医疗保险的社会性质和经营风险的特点来看，采取纯商业化的运作模式暂时来说也是不可取的，因为可选择性太大，会导致社会公平性和大额医疗费用风险的控制力略显不足。

由以上分析可以看出：医保部门在大额补充医疗保险方面寻求与具有专业技术和人才的保险公司合作，形成“政府主导，商业化运作”的模式是未来主流发展趋势。[5]工会、行业或企业与保险公司的合作，也将随着保险公司的不断成熟、国家税收优惠政策的引导、企业保险理念的巩固而快速发展起来，成为控制大额医疗费用风险的另一条重要途径。为更好地发展大额补充医疗保险我们提供如下建议：

（一）关于医保部门与保险公司的合作方面

1. 有效控制风险。随着医疗技术的不断发展与提高，医疗费用呈刚性增长，政府应根据情况及时调整基本医疗保险封顶线，在赔付率过高的年份对保险公司进行财政补贴。保险公司务必力求稳扎稳打，切实增强风险意识，积极参与对医院的监督制约，增强公司在合作中的主动性，注重经济效益与社会效益两手抓，为持续长远合作发展打好基础。

2. 进一步理顺合作关系。对内，在产品及理赔程序设计上，应体现针对性和灵活性，简化理赔程序；对外，积极与医保部门协商，做好职工信息数据联网和理顺规范业务流程等工作，及时掌握信息，提高工作质量和效率。通过借助医保计算机信息系统这一先进的科技手段，开发管理模块，属参保患者个人承担的费用，由患者自行同定点医院结算，其余费用由保险公司同医院直接结算。这样一方面减轻参保人员的负担和繁琐手续，另一方面及时发现医院的违规行为，控制不合理医疗费用的支出。

3. 巩固该业务，带动其他业务发展。建议公司积极争取政府及相关部门的支持与认可，力争以文件形式明确公司在大额补充医疗保险业务中的角色与地位，进一步稳定合作关系。同时及时总结与政府部门合作的经验，注意加强沟通协调，以此业务为突破口，带动其他业务发展。

4. 积极探索管理创新。建立全国统一的相对集中的缴付系统，最重要的是通过将基金运营平台进行适当的整合，可以在一个更大的行政区域内建立大额补充医疗保险基金风险池，提高统筹层次，实现基金收支平衡。[6]建议对大额补充医疗保险的管理形成一定的集中度，实现“分级管理，统一运营”。可以由医保主管机构通过招标的办法选出数家优秀的保险机构并授予其管理资格，再在各统筹层次中选择相应的经办机构。这样全国范围内的资金都集中流动在这几家保险公司，既有利于借助保险公司已有的内控机制管理资金，也有利于从外部监控资金流向，还可以增强管理的统一性。

（二）关于工会、行业或企业与保险公司合作方面

1. 政府继续通过税收优惠政策和其他管理措施积极鼓励合作，不断宣传保险原理，提高企业与职工的风险意识和保险理念，培育企业人力资源培养与维护的现代管理理念，逐步引导单个企业与行业的大额医疗互助保障基金的相互融合扩大，提升抗风险能力。

2. 保险公司要做得更专业。建立专门的核保核赔体系和专业的精算制度，培养专业化的经营管理人才，开发专业化的信息管理系统，注意积累经验数据，合理控制风险；提高服务质量。可借鉴国际经验，实行管理式医疗保健模式，如优先提供者组织等；与医院建立风险共担、利益共享的合作模式，有效控制来自医院的风险；积极开发保费低廉，保障程度高的大额补充医疗保险产品以满足市场的需求。[7]

参考文献:

［1］陈文，应晓华，卢宪中，等.城镇职工补充医疗保险的组织与筹资研究［J］.中华医院管理杂志，2004，（11）:648-653.

［2］谭湘渝.高免赔大额商业医疗保险产品开发的必要性与可行性研究［J］.上海保险，2003，（4）:21-23.

［3］李新荣.大额医疗补充保险的实践与思考［J］.卫生经济研究，2004，（1）:52-55.

［4］劳动和社会保障部劳动科学研究所.我国补充医疗保险问题研究［J］.经济研究参考，2001，（51）:28-41.

［5］慈延宁，王晓先.城镇大病补充医疗的现状分析及完善构想［J］.科协论坛，2007，（4）:166-167.

［6］田淑雅.大额补充医疗保险的经营难点［J］.中国保险，2007，（10）:166-167.

［7］PAbebe Tessera. Probabilistic models for medical insurance claims: Research Articles.Applied Stochastic Models in Business and Industry， Jul. 2007，23（4）:256-258.

The Developing Model Analysis of Catastrophic Supplementary Medical Insurance

Cao Qian1, Qiu Fen1, Xu Xiaoyin2

（1. School of Public Sanitation, Southeast University, Nanjing 210009, China; 2. Wuxi Branch, Safety Endowment Insurance Company, Wuxi 214000, China)

第7篇：企业补充医疗保险范文

摘 要 煤炭企业医疗保险已具规模，煤炭企业职工的医疗保险已得到充分保障。但现阶段煤炭企业职工医疗保险管理工作存在一些问题，针对问题提出应加强相关管理工作的建议，以提高煤炭企业职工医疗保险管理水平。

关键词 煤炭企业 医疗保险管理 提高

经过多年的医疗改革和发展，煤炭企业初步形成了以基本医疗保险为主，多种补充医疗保险为辅的医疗保障体系，使职工医疗保险工作走向了规范化、程序化。但由于煤炭企业自身特点，医疗保险管理工作存在一些问题，使得有效性的发挥受到了一定限制，所以针对这些问题应加强企业医疗保险相关管理工作，从而提高煤炭企业职工医疗保险管理水平。

一、煤炭企业职工医疗保险管理工作的重要性

虽然医疗保险工作不是煤炭企业的重点工作，但医疗保险工作与广大职工切身利益息息相关，如果做不好，影响到职工的切身利益，职工就没有好的工作情绪投入到工作中去，就会影响到重点工作。而煤炭行业又是高危行业之一， 相对于其他行业，煤炭行业风险性极高，加上粉尘度高导致矿工发病率高。此外，风湿、腰肌劳损、尘肺病等职业疾病也普遍存在，这就需要在保证安全生产，改善煤炭企业工作环境的同时更应注重企业医疗保险的有效管理，通过加强职工医疗保险管理工作，完善企业职工医疗保险制度，才能保障职工的身体健康，使职工更好地享受生活，解决职工的后顾之忧，而且完善的企业医疗保险制度和有效的管理工作能够获得职工的信任，使职工发挥潜力，安全生产、用心工作，给企业带来更高的收益，保证了企业、职工利益的统一，更好地实现了企业可持续发展。

二、煤炭企业职工医疗保险管理工作存在的问题

（一）负担重，压力大

我国具有丰富的煤炭资源，但煤炭是不可再生能源，煤炭的开采利用必定要经历开发、兴盛、衰竭、报废、关闭的过程。对于开发兴盛期，煤炭企业的经济效益正处于鼎盛阶段，退休人员少，相对的支出少，企业医疗保险负担也不重；而到了报废阶段，随着开采资源的不断减少，成本也随之增大，退休人员也越来越多，这就加剧了企业医疗保险的负担。在这种背景下煤炭企业医疗保险工作负担较重，增加了企业医疗保险管理工作的压力。

（二）不易管理，难度大

有的煤炭企业规模大，人数多，下属矿区多且分散，并且随着煤炭企业退休职工的增多，退休职工返回故乡或投靠子女，分布全国各地，致使医疗保险工作不易管理，增加了医疗保险管理工作的难度，不利于企业医疗保险工作的顺利开展。

（三）认识不足，重视不够

有些煤炭企业负责人把生产经营、安全生产看作头等大事，对医疗保险管理工作认识不足、重视程度不够，认为企业只要生产效益指标完成好了，就算完成任务。因此，对医疗保险管理工作重视不够，对医保管理人员关心不够，造成管理人员工作热情不高，流动性大，在一定程度上影响了企业医疗保险管理工作的整体水平。

（四）工作量大，影响质量

大部分煤炭企业只配备一名医保管理人员，往往一个人要负责全企业职工的医疗保险管理工作。加上煤炭企业用工制度多样化，职工文化水平差异大，且大部分职工文化素质较低，不能较好地理解企业相关医保政策和信息，所以咨询量大，医保管理人员在完成日常工作的同时还要耐心解答职工所询问的大量问题，大负荷工作不仅造成医保管理人员的工作压力，还影响了工作质量。

（五）补充报销，效率低下

在不断完善企业职工基本医疗保险的基础之上，一些经济效益比较好的煤炭企业，积极开展了企业补充医疗保险。这些企业在职、退休职工每年都能享受企业补充医疗保险的补充报销，报销时间一般在次年中进行集中报销，从收集、计算、审核到发放，大量的医疗费用报销工作增加了医保管理人员的工作负荷。并且，企业的补充医疗保险费用报销大多无专业化的报销平台或软件，采用人工计算，计算繁杂，效率低下。

三、加强煤炭企业职工医疗保险管理工作

针对煤炭企业职工医疗保险管理工作中存在的问题，应从以下几方面加强企业医疗保险管理工作：

（一）煤炭企业负责人要加强注重，配好人员，提高医疗保险管理工作整体水平。负责人在抓好企业生产经营工作的同时，在思想上、管理上要高度重视企业职工的医疗保险管理工作，充分认识医疗保险管理工作的内容、性质和重要性。关心帮助医保管理人员解决存在的问题，合理安排人员、人数，配备懂业务、素质高、有一定计算机操作技能的管理干部从事医保工作，把基层单位的经办人员收归到社保中心集中管理，以协助医保管理人员做好基层管理工作，减轻工作负担，提高工作效率，从根本上稳定医保人员队伍。

（二）煤炭企业医保管理人员要加强培训和服务意识，进而提高工作和服务质量。针对医保政策的复杂性和多变性的特点，医保管理人员要时常掌握医保新动向，并与相关医保部门进行业务交流，解读医保政策。企业也应加大对医保人员的教育培训力度，通过培训学习，解决日常工作中的问题。在工作中要牢固树立服务意识，要本着对企业负责、对职工负责的态度，在服务中实施管理，在管理中体现服务。

（三）煤炭企业要运用多种渠道加强医保政策宣传，以利于医保管理工作顺利开展。针对煤炭企业职工分散的特殊性，企业可以通过局域网、宣传栏、班组会、对异地职工邮寄宣传册等多种形式，把医保的政策法规、操作流程等对职工进行宣传，使职工知晓医保政策，了解自己的权利，同时宣传医疗保健和常见病防治知识，减少职业病发生率，提高自身健康和自我保健水平，把职工的健康状况提高到一个新的水平，减轻企业的负担，促进企业健康发展。

（四）煤炭企业要制定合理的补充医疗保险报销方案，提高工作效率。煤炭企业要充分考虑实际经营状况，在自身可以接受的范围内，根据职工以及企业自身的实际情况确定适当的分担比例，简化计算程序，制定合理的企业补充医疗保险报销方案。并应建立专业化的企业内部职工的补充医疗保险费用的报销平台或软件，通过平台导出职工医保信息，计算报销费用，缩短报销时间，不仅提高了报销业务的工作效率和准确程度，而且有效发挥了企业补充医疗保险的作用，进一步提高了企业补充医疗保险的保障性能。

（五）煤炭企业要做好维护广大职工群众的具体利益工作。煤炭企业践行科学发展观、坚持企业全面发展之路，在工作中应该落实好以人为本的发展理念，把广大职工群体的具体利益摆在一切工作的首位。煤炭企业在采取各种措施进一步提高广大职工整体收入水平、整体生活水平之余，还应该继续广开渠道，采取各种措施进一步地加强广大职工养老社会保障体系建设，确实解决好广大职工群众看病就医方面的问题，从而解决好广大群众职工的后顾之忧，使他们能够安心地做好煤炭企业的各项工作。在具体的落实工作中，煤炭企业各级领导，只要条件允许都应该积极地密切关注并认真解决好与广大职工群众具体利益密切相关的困难与问题，从而为广大职工群众的安居乐业创造好良好生活工作条件。

参考文献：

[1] 匡国红.企业补充医疗保险现状分析[J].科学与财富，014（05）.

第8篇：企业补充医疗保险范文

1）建立了统一的医疗保险管理系统。各煤炭企业均建立了职工基本医疗保险管理部门和各二级单位医保办事处，按照统一政策，分级管理。并且还制定了管理制度，明确了各自管理权限和范围。多数煤炭企业医疗保险工作推行计算机网络管理。医保机构与定点医院和药店联网。

2）建立了合理医疗保险基金筹措机制。以前患者就医费用由煤炭企业包揽，缺乏合理的医疗费用筹措机制。而现行医疗保险制度规定：用人单位和职工个人按医疗保险改革政策的规定统一缴纳医疗保险基金，医疗费用由单位和个人承担。以大同煤炭集团公司（以下称同煤集团）为例，单位交费率由2%提高到6.5%，在职职工由过去的不缴费改为个人缴费2%（记入个人账户内），退休人员不缴费。医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。医疗费的使用由过去的“小病放开、大病统筹”改为个人账户和统筹基金分别使用同煤集团社保处文件。

3）建立了医疗费用个人账户，制约了不合理的医疗费用支出。以前的医疗制度对医患双方缺乏有效地制约机制，医疗费用增长过快，浪费严重，一些职工缺乏节约医疗费意识，“小病大养”、免费“搭车”现象严重；一些单位不同程度地存在“一人看病，全家吃药”的现象。据有关部门估计，全部医疗费用的20%左右为不合理的医疗费用支出。1978年，全国职工医疗费用27亿元，1997年增加到774亿元，增长28倍，年递增约19%，同比财政只增长6.6倍，年递增约11%。职工医疗费用增长速度远远高于同期财政的增长速度。现行医疗保险建立了个人医疗账户，账户资金属个人所有，自主使用，结余归己，超支自负，还可以依法继承。这样可以使职工把原来”看病不花自己的钱不心疼”的心里，转变为自我约束医疗行为。这样可以很大程度地节约医疗费用。

4）有些煤炭企业在基本医疗保险之外，还建立了大额医疗保险，用来保障煤炭职工患重大疾病时的大额医疗费。例如：同煤集团医保从2015年将提高员工大额医疗保险征缴标准和报销标准。征缴标准由每人每年48元增加到120元，增加的72元全部由企业承担；报销标准由18万元提高到39万元，切实减轻了职工过去患大病后医疗费个人过重的经济负担，大大减少了职工家庭“因病致穷”现象。

5）有些地方对医保门诊慢性病医疗费用统筹金做出最高支付限额规定。例如：同煤集团医保门诊慢性病医疗费用统筹金最高支付限额规定：在一个自然年度内门诊慢性病医疗费用医疗保险统筹金最高支付限额为6000元。对于一人多病的，除恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、尿毒症透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂外，其余十一个病种可最多自主选择三种疾病享受门诊慢性病医疗费补助，每增加一种病种，门诊慢性病医疗费补助在本年度最高支付额基础上最多增加1000元，最高支付至8000元。这样的规定有效地规范了患者的医疗行为，控制了医疗费用不合理支出。

2煤炭行业医疗保险存在的问题

1）山西几大煤炭集团的职工医疗保险没有纳入社会统筹，一直实行内部“封闭运行”。煤炭职工有很多都居住在当地市区。对于他们来说，就近就医较难。平时小病门诊买药，则大多只能自己掏腰包。但是遇到突发的急诊大病如心脑血管病等，他们就来不及到煤炭集团医院。如果要在市区医院住院，必须煤炭定点医院认定、社保办事机构审批。否则无法报销医疗费。职工急诊医疗费的报销并不顺畅，往往会由于各种原因引起报销延期或停滞。这种“封闭运行”的机制不仅给职工患者带来诸多不便，同时也导致保险统筹基金的横向社会互差，不利于分散医疗风险，没有体现出社会医疗保险的共济性与公平性。

2）补充医疗保险制度不完善。虽然有些地方已建立了补充医疗保险制度，但补充医疗保险的实际发展依旧面临着法律法规不健全、政府角色错位、风险管控困难、与基本医疗保险衔接度低、发展不均衡和参与医药卫生服务体系建设能力低下等种种问题。

3）医疗保险发展存在一定的法律缺陷。医院、医保办事处和患者是三个互相关联的利益主体。医院想得到最大化的利益。参保患者想得到最优化的医疗服务。有些医院医务人员获得药品回扣，有的医务人员故意延长住院时间，有的医务人员诱导患者过度医疗消费等违法现象也时有发生。这些现象一定程度上是由于缺乏全国性的社会保障立法，相关法律法规不健全造成的。同时存在法律效力不够强，制度不够完善，缺少宣传教育，缺少更高层次的立法等多种不利因素。

4）医疗费用急剧膨胀。医疗服务价格难以科学而准确的确定。医疗服务机构通过增加医疗服务项目数量来提高医疗服务费用。煤企集团下属医院往往通过推销高价药品，用“以药养医”的方式来增加医院的收入和效益。受此影响，职工患者就医费用均偏高，也使得医保经办机构审查工作量大，管理难度大。

3进一步完善煤炭行业医疗保险制度建议

1）山西几大煤炭企业应先选几个市区定点医院，方便职工就医。通过逐年过渡最终纳入市级统筹范围。在医疗保险暂未能纳入市级统筹之前，可先通过在市区选择几所定点医院，本着方便职工看病就医原则，将这些医院视为煤炭职工医院。病人看病后，按照煤炭集团现有规定进行报销。然后医院再和煤炭企业医保部门审核结算。煤炭集团医疗机构多，职工多，如果一下子放开，那么集团内部的各大医院一定会存在患者流失和效益风险，甚至倒闭关门也是可能的。因此先选几个市区定点医院，然后经过几年过渡和完善相关措施逐步纳入市级统筹范围。

2）煤炭企业应该积极稳妥地建立和完善补充医疗保险制度。企业补充医疗保险是企业在参加城镇基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险形式。　实行企业补充医疗保险是为了解决职工住院治疗需个人自付的医疗费用和退休人员需个人负担的费用。煤炭职工存在贫富差别，有的职工得了大病个人自负费用负担很重。这就需要补充医疗保险给职工个人负担的医药费用冲抵，减轻职工患者的医疗费负担。煤炭企业应当根据煤炭职工的需求，积极开展多层次、灵活多样的补充医疗保险。建立和完善企业补充医疗保险就需要大家从整体思想上做出转变。现阶段的情况是很多人对补充医疗保险都还欠缺认知，人们需要对补充医疗保险有一定的了解并引起重视。所以相关部门应该做好宣传普及工作，还应该尽快制定出符合社会民情的补充医疗保险事业推进措施，为补充医疗保险的积极推广和发展提供坚实的保障，最后要加强补充医疗保险专业队伍业务能力建设。

3）医疗保险制度应该以健全的法律作为坚强的后盾。国家应进一步完善相关法律法规，对医保体系中就医和报销流程的各个环节加强监管和规范，强化对医疗机构的管理，努力建立医疗机构和社保部门之间良好的运行秩序，规范医疗机构的工作机制。做到严格按照相关规定工作，防止有关人员，侵害职工群众的合法权益。同时也保护了医务工作者的权益，使医疗保险事业不断提升并健康发展。

4）对医院加强监管，提高医务工作者的业务素质和职业道德，从而更好地为患者提供医疗服务。医保部门应该设立专业小组对医院的医疗行为进行监督，专业小组成员要不定时查病房，查用药不合理现象，服务诊断费用不合理现象。同时，还要加强医务人员的医德医风建设，努力使我们的医务人员思想端正、作风朴实，坚持医疗工作实事求是，一切从病患者实际出发，以正直、诚恳的态度对待病患者，全心全意为患者服务。

4结语

第9篇：企业补充医疗保险范文

很多人都有这样的困惑:每月都缴纳社会医疗保险金,可是一年下来,看病的花销却无法报销。

这是因为,按照规定,社会医疗保险报销有一个起付标准,也就是俗称的“门槛费”。例如北京社会医疗保险起付标准为:每年门诊1800元;住院治疗1300元,第二次650元。

所以,如果在一年的时间里,你的门诊花销没有超过1800元或者正好1800元,社会医疗保险都不报销。这就给补充医疗保险提供了滋生的土壤。

补充医疗保险,顾名思义,就是对社会医疗保险的一种补充,包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式。

目前我们讲得最多的,多是企业补充医疗保险,也就是已参加当地城镇职工基本医疗保险的用人单位,按照自愿原则,以单位在职职工和退休人员为团体的形式,参加职工补充医疗保险。这种类型的补充医疗保险不接受个人参保。

那么,投保了补充医疗保险之后,被保险人将享有哪些保障呢?

还以北京市为例。目前有保险公司与北京市人力资源和社会保障局共同推出了“社会基本医疗补充保险”,覆盖北京市城六区,每年11月至次年3月之间集中投保。保障范围分为小额门急诊补充医疗保险、大额门急诊补充医疗保险、小额住院补充医疗保险、基本住院补充医疗保险、大额住院补充医疗保险等部分。赔付项目均按《北京市基本医疗保险用药报销目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目报销目录》、《北京市基本医疗保险医疗设施目录》及其它基本医疗保险管理规定执行。

保险责任共分六项(以选择90%报销比例、400元免赔为例)。

一是门、急诊补充保险(基本部分:职工0-2000元;退休者0-1300元自付)。被保险人因疾病在定点医疗机构门、急诊就医,对其所发生的北京市基本医疗保险管理规定中属于大额医疗互助资金支付范围内自付部分的医疗费用,保险公司按90%比例给付医疗保险金。

二是门、急诊起付线以下补充保险(职工1800元以下;退休人员1300元以下的自付部分)即被保险人因疾病在定点医疗机构门、急诊就医,对其所发生的北京市基本医疗保险管理规定中属于医保支付范围并在门、急诊起付线以下部分的医疗费用,扣除绝对免赔额后,保险公司按90%比例给付医疗保险金。

三是基本医疗住院附加住院起付线以下。即基本医疗住院起付线以下(0-1300元)自付部分,保险公司按基本医疗保险报销范围内的金额赔付90%。

四是基本医疗住院补充保险。即被保险人因疾病在定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用(符合基本医疗保险规定范围的),在基本医疗起付线之上,最高限额以下由职工个人自付的医疗费用,保险公司按90%比例给付医疗保险金。

五是大额互助住院补充保险(高额住院)。即被保险人因疾病在定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用(符合基本医疗保险规定范围的),超过基本医疗统筹基金最高支付限额至大额互助资金最高支付限额部分由职工个人支付的医疗费用,保险公司按90%比例给付医疗保险金。

六是超高额住院补充保险。即被保险人因疾病在定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用超过22万元至32万元(大额互助封顶线以上)部分的费用,保险公司按超过部分的90%比例给付医疗保险金。

按这些保险责任,我们举个例子看看是如何报销的。