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关键词:地方综合院校;基础医学;研究生;培养模式
基础医学专业研究生教育经过近几年的发展,积累了一定的经验。华北理工大学作为一所地方综合性院校,基础医学专业研究生培养亦得到了很大发展,但在发展的同时也出现了很多问题,其中尤为突出的是就业难问题[1-2]。出现基础医学研究生就业不畅的问题与基础医学研究生培养过程中存在的一系列问题不无关系,如研究生教育观念落后,教学模式陈旧,授课方式单一;导师队伍建设相对薄弱;教学方法缺乏创新,与临床实际结合少;学术交流不活跃等。因此,为了使基础医学研究生培养上一个新台阶,我们需要不断探索、发现问题并总结经验,构建有特色的基础医学专业研究生培养模式。笔者就华北理工大学基础医学院基础医学专业硕士研究生的培养模式进行初步探讨。
1培养目标
基础医学(BasicMedicineStudies,BMS)是现代医学的基础,是医学教育与研究的基石。它的主要内容为探讨人类与环境的关系;揭示人类个体的结构功能及生命过程;研究疾病的发生发展规律等[3]。本学科要培养素质全面、实践能力和创新能力强的高级科技人才。通过学习及科研训练,使学生最终成为具有较强事业心及团队精神、身心健康、博学多才的优秀人才。同时,通过硕士研究生阶段的培养,学生要充分掌握自然科学、生命科学和医学科学的基本理论知识和实验技能,熟悉本学科及相关学科的最新研究进展及发展趋势,具有独立从事科学研究工作或承担专门技术工作的能力。学生毕业后,可到高校、科研院所、公安司法机关从事教学、科研或司法鉴定等工作。
2课程设置
以社会需求和学生就业需求为导向,以突出学术和应用兼顾为原则。经过反复探索、尝试,目前开设了实验技术、常用仪器和动物实验基本操作方法等特色课程。另外,不同的基础医学研究生在入学第一年还要学习与自己研究方向和内容密切相关的临床课程,使自己对所从事的研究工作有更高层次的认识,这无疑会增强研究生科研的目的性,也会于无形中提升基础医学研究生对自己未来所从事工作的使命感。
3培养模式
当前医学研究生的培养主要采取单一导师制培养模式[4],即采取“一带一”或“一带多”的方式。在这种培养模式中,基础医学研究生主要是在基础医学导师的指导下进行科研和论文写作。这种培养模式适合培养从事基础医学教学与研究的人才,显然已经不能解决现阶段我国基础医学研究生的就业难问题。为此,对基础医学研究生的培养开始提出基础与临床双导师制的培养模式,这种培养模式可以分为3个阶段来完成。
3.1理论课学习阶段
理论课学习阶段的目标是为后续的科研和论文撰写打下坚实的基础。本阶段的学习是在本科基础上进行的专业性更强的学习,授课教师均为具有高级职称或具有博士学位的教师。学生在学习更深的基础医学理论知识的同时,还要增加现代医学和学科进展方面知识的学习。此阶段充分利用高校多学科并存、交融的优势,举办各类相关讲座,紧跟时展步伐,完善学生知识结构。
3.2临床见习阶段
基础医学研究生在进行基础理论知识学习的同时穿行临床见习。临床见习时要根据不同的导师和学生,安排不同的临床见习科室。例如:我院基础医学专业有4个相对稳定的研究方向:神经系统疾病、肺纤维化、糖尿病、心血管疾病。基础与临床导师共同为每名研究生制订培养计划,在基础医学导师和临床医学导师的共同指导下完成选题、课题设计及实施。同时,必须保证每名研究生进入与研究方向相关的临床科室调研、见习或实习。如:神经系统疾病研究方向的研究生需要进入临床神经内科、神经外科;肺纤维化研究方向的研究生需要进入呼吸内科;糖尿病研究方向的研究生需要进入内分泌科;心血管疾病研究方向的研究生需要进入心内科等。通过研究生前期的临床实践,其可以找到更有临床价值的选题方向,使研究生对自身课题的研究更有成就感,科研动力得以提高,也就更有利于研究出好的科研成果,亦可为自己未来工作的发展提供一个更广阔的空间。
3.3课题完成阶段
各教学单位严格按照教育部有关规定,成立以导师为组长的论证小组,指导研究生结合自身实际,做到兴趣和专业要求相结合,完成毕业论文的选题、科研实践、收集病例、论文撰写等工作。导师组有责任和义务对每名研究生进行辅导,安排专人就毕业论文的内容、质量等进行指导、审核,确保研究生熟练掌握基本要求,达到硕士研究生毕业论文的水平。
4结语
评价一名研究生的能力和素质要坚持综合和动态相结合的原则,不能简单地看的数量和规格,更要看其独立解决科学问题以及与临床相结合解决问题的能力,只有这样,才能培养出复合型人才。
参考文献:
[1]李莹,陈学飞.我国研究生教育规模发展分析[J].高等教育研究,2006,27(1):70-75.
[2]张玲.研究生教育发展与社会需求[J].中国大学生就业,2005(10):13-15.
[3]李红枝,毛建文,陈宏远,等.基础医学硕士研究生培养改革探索与实践[J].教育教学论坛,2014(8):213-214.
【关键词】核心医疗制度;神经病学;研究生教学;应用
【中图分类号】G643 【文献标识码】A 文章编号:1004-7484(2012)-04-0576-02
核心医疗制度是临床诊疗过程中每个医务人员必须执行的医疗规章制度,目的是为了最大程度地提高临床诊疗质量。我们在临床教学工作中发现核心医疗制度对神经病学研究生教学工作也有促进作用。
1.核心医疗制度在新的医学教学形式下的作用
随着我国医学教育的改革和发展,医学研究生教育出现了一些新的特点,招生的扩大使研究生数量明显增加,教学资源也更加丰富,对教育的要求更加现代化和高精化[1]。但是我们在临床医学教育中也发现随之而来的一些问题。许多学生为了考研,在本科学习阶段忽视临床实习,将主要精力放在外语学习和考研准备上,导致临床基本知识和基本技能水平低下,并且对临床诊疗常规不熟悉。而在研究生学习阶段由于找工作、做科研,在临床上时间也大为缩短,易为毕业后的临床工作造成隐患。
医学研究生除了要在导师的指导下进行科研能力的培养,完成一定的科研论文准备工作外,必须在病房进行临床“三基”能力的锻炼,以提高研究生的医学诊疗能力。以往的临床学习是研究生在带教老师的带领下,参加科室日常诊疗活动,在日常医疗工作中学习。研究生临床能力的培养主要取决于带教老师的临床水平、工作和教学态度,以及研究生自己的沟通能力和学习能力,随意性很大。很多研究生只是被动的参与临床工作,当医生危机感与责任感不强,到实际工作中明显能力不足。
为了适应新的医学教育形势,越来越多新的教学模式被用于医学研究生的教学中,如案例式教学,以问题为中心的教学模式等[2-3]。而我们发现,作为临床医疗工作中比较重要的组成部分,核心医疗制度的教学功能也逐渐显现出来,而且对研究生临床能力的规范化培养非常关键。
2.不同的核心医疗制度对研究生教学的作用
不同的核心医疗制度对研究生教学有不同的作用,下面将分别阐述:
2.1 三级医生查房制度。在神经内科,科主任查房每周至少一次,副主任医师查房每周至少三次,其中副主任医师以上级别要求至少每两周教学查房一次,查房时要求相关下级医师参加。进入临床学习的神经病学研究生基本安排由高年资主治医师带教,分管4-6张病床,要求在上级医师查房前做好充分的准备工作。在查房过程中上级医师要查看研究生体格检查手法以及病历质量,对研究生存在的问题及时纠正,甚至对研究生与病人沟通的技巧都要进行指导。在具体执行中尤其注意神经系统相关检查手段及量表的应用,如每周需要进行的美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)、简易智能评定量表(MMSE)和焦虑、抑郁等心理评定量表。对常见疾病如脑血管疾病、癫痫、多发性硬化等还要重点检查有没有严格按照临床路径执行,诊疗措施是否按照目前相关指南规范化处理。
通过三级医师查房制度让研究生明白必须把自己当作住院医师看待,而不再只是个学生而已;使研究生必须全面掌握自己负责床位病人的情况,对临床诊疗程序有了直接实践经验,也增加了研究生的责任感和相互协作的团队感。在三级医师查房制度的实行中,上级医师讲述的国内外先进的循证医学理念和学科研究进展,以及在临床工作中遇到的实际问题也迫使研究生多看本专业和相关学科基础和临床知识,增加了临床学习的动力和竞争意识。通过理论和实际的结合,大大提高了研究生的临床工作能力。
2.2 病历书写基本规范。神经内科要求首次病程记录必须由本科医师完成,研究生则在上级医师指导下通过自己采集病史并进行系统的体格检查来完成病历书写,在记录时严格注意时间、位点内的医疗行为。好的病程记录可以促使研究生加强对病人病情的细致观察,全面掌握病情变化,时刻提醒自己做医生应该对病人尽的义务,从而起到规范自己临床工作的作用。通过和上级医师的病历记录对比可以找出自己的不足和临床思维的局限;而反过来,由于上级医师有自己习惯的临床思维模式,研究生有时候通过规范的病史询问和对病人的密切观察,可以完善病人的资料,对临床诊断和治疗提供重要依据。
病历书写基本规范的实施,可以帮助研究生及时发现诊疗过程中的不足,增加独立思考的机会,提高临床思维和解决实际问题的能力;还加强了研究生对医疗文书的法律意义的重视,反过来进一步自觉规范病历书写,促进临床医疗质量的提高。
2.3 值班、交接班制度。日常值班、交接班是医疗行为中最基本、最固定的方式,参加人员多,连续性强,因此可以作为研究生临床学习很好的载体。
为了充分利用日常值班、交接班制度的教学优势,神经内科对研究生做了明确的要求:①严格遵守医院工作纪律,完成从学生到医生的整体转变。②严格执行诊疗规范和程序。要求研究生不得单独交接班,必须先向带班本科医师汇报;遇到患者有病情变化,必须及时请示上级医师,不得自行处理。跟随老师会诊,扩大交叉学科的知识面。在此过程中逐渐训练自己发现问题、解决问题以及总结归纳的能力。③医德医风培养。通过师生间传、帮、带,使研究生注意学习在临床工作中同事间相互协作的和谐关系,遇到问题用积极的方式处理,以保证临床工作秩序及医疗行为正常开展,减少医疗隐患,避免医疗差错事故发生。
通过日常值班、交接班制度的执行,加强了研究生对医疗规章制度的切身体会,使研究生全面了解到科室所有患者的情况,扩大了对疾病病种的掌握程度;也增加了其在临床医疗工作中的参与感和责任心,对毕业以后的临床工作打下了坚实的基础。
2.4 病例讨论制度。包括疑难病历讨论和死亡病历讨论。神经内科规定凡遇到疑难病历、治疗效果不佳、病情严重的病人,均应组织会诊讨论,尽早明确诊治方案,避免不规范治疗。死亡病例则在病人死后一周之内进行,重点是总结经验和教训,提高临床诊疗水平。
神经内科要求研究生轮流进入监护病房,跟随上级医师一起学习神经科危重症的管理。神经内科急重症病人较多,随着我国人口老龄化进程的加快,高龄病人越来越多,其中以脑血管疾病多见。这部分患者多伴有高血压、糖尿病、心脏病、血脂异常、动脉粥样硬化等基础疾病;而在住院过程中常易并发感染、多器官衰竭的合并症,由此导致病情加重,死亡率增加[4]。神经科监护病房病人住院时间长,用药复杂,会诊科室涉及广泛,要求研究生具备更强责任心,密切注意病人病情变化;这也要求研究生必须熟练掌握穿刺等有创操作,熟悉各种监护设施的观察和使用。通过对危重症病人的管理,系统学习急重症诊疗措施和抢救技能,锻炼自己的应急能力和反应速度。
在监护病房期间,疑难病历讨论和死亡病历讨论较多,这要求研究生先对诊疗过程进行回顾和总结;遇到交叉学科的问题,多查阅文献资料,形成自己的临床思维;而通过讨论,验证自身的观点,吸收讨论精华,扩大临床视野。在每一次讨论中研究生都可以获得一些经验和教训,促进他们加快掌握对各种危重症情况的处理,有助于培养他们对临床诊疗各种的兴趣和参与感,对提高临床能力可以起到很好的推动作用。
2.5 医患沟通制度。随着医学模式的转化和我国卫生法制建设的不断完善,患者维权意识不断增强,想要得到的医疗信息越来越多。而医疗保险改革的不成功,政府对医疗投入严重不足,以及一些媒体不负责任的宣传,都导致了现在我国医患关系过度紧张,相互不信任。临床研究生毕业后大部分将走上医生的岗位,因此在研究生学习阶段加强医患沟通意识和技巧的训练尤为重要。
神经内科严格规定研究生不得单独接诊病人,必须跟随值班老师进行诊疗活动,可以在老师指导下与患者及家属进行简单的初步沟通。在病人住院期间重点学习上级医师与病人及家属就病情变化、有创检查及有风险处置前后、贵重药品使用、发生欠费、急危重疾病转归等项目的沟通方式。在实践中让研究生学习医患沟通技巧,如尊重对方、耐心倾听对方的倾诉、同情患者的病情或遭遇、愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则进行。同时还要留意自身的情绪反应,学会自我控制;发现存在的问题或潜在的隐患要及时请示上级医师,不要自己处理。
通过加强研究生对医患沟通制度的认识,可以增强他们的责任意识和法律意识;而通过对研究生医患沟通技巧的培训,提高了他们的沟通能力,增强了他们以后当医师的信心;也促使他们进一步努力学习,以提高自身医疗服务质量,尽可能避免以后工作中出现医患矛盾。
总之,医疗核心制度的重要性不仅体现在临床诊疗中,在医学研究生教学中也可以充分发挥其优势,使其成为一种有力而且必需的教学工具,对帮助医学研究生在神经病学专业上进一步发展有极其重要的现实意义。
参考文献
[1] 李宜辉,王雷,柏建鹰,等.新世纪的临床医学教育[J].局解手术学杂志,2005,14:268.
[2] 彭斌,倪俊,徐蔚海,等.“以问题为基础的学习”教学模式在脑血管病教学中的应用[J].中国卒中杂志,2010,5:782-784.
关键词:临床医学;专业学位;研究生教育;“5+3”人才培养模式;
作者简介:汪玲,复旦大学研究生院副院长,上海市临床医学硕士专业学位教育与住院医师规范化培训结合工作小组组长,教授,上海200433。
我国1998年开始试行临床医学专业学位研究生教育,经过十几年的探索与发展,取得了很大的成绩,为我国的医疗卫生事业输送了数以万计的高层次应用型医学人才。但是,临床医学专业学位研究生教育在实践过程中也面临诸多问题和挑战,其中一个突出问题是临床医学研究生培养在一定程度上存在着“重科研、轻临床”的倾向,研究生的临床专业素养和临床技能难以胜任临床岗位的实际需求。同时,医学专业学位制度与执业医师制度之间、临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训之间一直存在着矛盾。为解决这些矛盾和问题,统筹医学教育与医药卫生事业的发展,改革人才培养模式和体制机制,提升医学生职业道德水平和临床实践能力,上海市2010年正式启动临床医学硕士专业学位教育与住院医师规范化培训结合的改革试验。2010~2012年,复旦大学、上海交通大学、同济大学和上海中医药大学等试点高校已经招录了三届共计1112名临床医学硕士专业学位研究生(住院医师),在专业学位研究生培养模式、课程体系、培养方式和管理体制机制等方面,也逐步形成了一系列具有创新性、实践性和示范性的成功经验。
一、我国临床医学专业学位研究生教育面临的制度困境
长期以来,我国医学院校的临床医学教育实行医学本科教育,授予医学学士学位;1978年我国开始招收医学研究生,授予医学硕士和博士学位;1988年,试办七年制医学教育;1998年,试行临床医学专业学位研究生教育,授予临床医学硕士和博士专业学位;2001年起,教育部批准北京大学、清华大学等高校试办八年制医学教育。实施临床医学专业学位研究生教育是我国医学教育的一项重大改革,旨在培养适应临床工作需要的应用型人才。但是,临床医学专业学位研究生教育与我国现行的执业医师制度、住院医师规范化培训制度之间却一直存在着矛盾,导致其发展受到很大的限制。
一方面,临床医学专业学位研究生教育和现行《执业医师法》存在冲突,医学研究生进行临床能力训练面临违法行医风险。1999年5月我国正式实施《执业医师法》,规定“未经医师注册取得执业证书,不得从事医师执业活动”。医学生在获得医学学士学位后,必须在临床工作一年才能够参加国家统一举行的执业医师资格考试,获执业医师资格后才有临床处方权。所有医学本科生或尚未取得执业医师资格的临床医学专业学位研究生,由于没有处方权,不可独立处置病人和进行手术,无法独立担任住院医师工作,导致临床医学专业学位研究生的临床能力训练与培养在医院很难进行。
另一方面,临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训之间存在矛盾。住院医师规范化培训是医学教育的一个特有阶段,是指医学专业毕业生完成院校教育后,在经认定的培训医院接受以提高临床技能为主的系统、规范的培训的阶段。住院医师规范化培训是医学生成长为合格临床医师的必由之路,对保证临床医师专业水准和医疗服务质量具有重要作用。我国临床医学专业学位研究生在读期间会有一年以上的时间在医院参加临床实践训练,其训练目的、方式等与住院医师规范化培训基本相同。但是由于我国医学教育与住院医师规范化培训由不同的部门主管,缺乏统一协调,导致临床医学研究生临床实践训练与住院医师规范化培训标准不统一,临床医学专业学位研究生接受的临床技能培训得不到住院医师规范化培训部门的认可,研究生毕业后仍然需要按照卫生行业要求重新参加住院医师规范化培训,造成教育与医疗资源的浪费,同时也导致医学院校不同程度地存在着将临床医学专业学位研究生培养等同于医学科学学位研究生培养的做法,偏离了临床医学专业学位设立的初衷。
二、临床医学人才培养模式的改革创新
2001年,上海市提出了住院医师规范化培训的新模式,即由过去的“5年住院医师”改为“3+X”培训模式。第一阶段“3”也就是医学生毕业后进入医院的前3年,接受通科教育和培训;第二阶段“X”就是专科培训,最后达到专科医师准入的水平,这个“X”时间长短随各临床专科对专业知识技能的要求而不同。2010年,上海市正式开展统一模式、统一准入、统一考核的住院医师规范化培训,并将住院医师规范化培训合格证书作为全市各级医疗机构临床岗位聘任和临床专业技术职务晋升的必备条件之一,全市各级医疗机构从当年开始即不能再聘用未经住院医师规范化培训的医学院校毕业生从事临床工作。在住院医师规范化培训全行业覆盖的历史背景下,2010年10月上海市正式启动了教育部批准实施的23项教育体制综合改革项目之一的“临床医学硕士专业学位研究生教育综合改革试点”,改革重点是将临床医学硕士专业学位研究生教育与住院医师规范化培训紧密结合。
1.模式创新,构建了以临床实践能力为核心的“5+3”人才培养模式
为适应我国医药卫生体制改革的总体要求,上海市临床医学硕士专业学位教育与住院医师规范化培训结合的改革试验提出了以临床实践能力培养为核心的临床医学“5+3”人才培养模式,即5年临床医学本科教育,加3年住院医师规范化培养,从而在国内首次构建了将医学院校教育、毕业后教育和继续教育有机衔接的临床医学人才培养体系。
在以“5+3”模式为主体的临床医学人才培养体系中,医学生完成5年的医学院校教育后,一部分毕业生选择考研攻读医学科学学位,但绝大部分将进入住院医师规范化培训基地进行为期3年的培训,考核通过后,取得普通专科执业资格,称为专科医生,其中一部分医师直接进入社区或者二级医院工作。此外,还有一部分医师希望在大医院做“分工更细”的专科医生,比如神经内科、泌尿外科等,就要在住院医师规范化培训结束后,进入亚专科规范化培训基地继续学习,这被称为“5+3+X”。
2.观念创新,界定了临床医学专业学位硕士研究生的“双重身份”
上海市住院医师规范化培训对象是以“行业人”身份接受培训,与培训医院签订培训及劳动合同,劳动关系委托市卫生人才交流服务中心管理,培训结束后合同自然终止,培训对象自主择业;培训期间计算工龄,按培训医院同类人员标准发放基本工资和绩效工资,其水平高于当年高校毕业生的平均入职收入水平并逐年提高;培训期间依法参加并享有养老、医疗、失业、生育、工伤、公积金等社会保障。
在上海市临床医学硕士专业学位教育综合改革试点中,对于那些参加全国统考被高校录取的临床医学硕士专业学位研究生(住院医师),在被招录为“住院医师”的同时,以定向身份获得研究生学籍,即获得了“住院医师”和“研究生”的双重身份。
这种双重身份突破了医学本科毕业生只能在就业(住院医师)和在读(研究生)之间“非此即彼”的传统观念,为本项目在试点过程中的培养机制和管理体制创新奠定了理论基础,从而实现了临床医学“5+3”人才培养模式全过程“三个结合”的有效衔接,即研究生招生和住院医师招录相结合、研究生培养过程和住院医师规范化培训相结合、专业学位授予标准与临床医师准入制度相结合。
3.机制创新,实现了全过程“三个结合”的有效衔接
医学教育不仅是教育事业的重要组成部分,也是卫生事业可持续发展的基础。医学教育改革既要符合教育的普遍规律,又要遵循医学人才成长的特有规律。从临床医学人才培养经验来看,临床医师作为对理论知识和实践技能要求很高的专业人才,其培养必须经历院校教育、毕业后教育、继续教育三个阶段。其中,院校教育侧重于理论知识学习、辅以临床实践;毕业后教育侧重于实践技能培训,并通过住院医师规范化培训等制度加以落实。
因此,将临床医学硕士专业学位研究生教育与住院医师规范化培训在招生招录、培养培训、学位授予与医师准入等方面实施有效衔接,切实提高医学生的临床专业素质和临床技能,成为推动临床医学教育改革的重要突破口。
(1)研究生招生和住院医师招录相结合。在制订研究生招生计划时,按照“需求导向”原则,根据上海市每年参加住院医师培训人数,合理确定临床医学专业学位研究生(住院医师)分专业招生计划数。2010年,上海市根据临床岗位需求和培训医院能力,采取医学毕业生自行申请、培训医院择优录用的招录方法,实际招录住院医师1830人。其中本科生517人(占28.2%),硕士生1105人(占60.4%),博士生208人(占11.4%)。因此,上海市确定在2010~2012年之间每年临床医学专业学位研究生(住院医师)分专业招生计划数为500名;并且计划2013年扩大该项目招生计划数,逐步减少包括本科、硕士和博士层次非本项目的住院医师培训招录计划。在招生录取过程中,各高校和住院医师规范化培训医院结合住院医师招录,共同组织研究生入学复试。推免生直接进入复试;对参加全国统考者,根据考生初试成绩和个人材料确定差额复试名单。复试主要考察专业综合知识与技能、专业英语、综合素质(医德医风、心理素质、思维表达)等。
(2)研究生培养过程和住院医师规范化培训相结合。在课程体系、课程内容和教学方式等方面,本项目培养方案充分体现了住院医师不脱离临床规范化培训的特征。课程学习实行学分制,由政治、英语、专业基础和专业理论等课程组成,所有课程均以上海市统一组织的网络课程学习为主。其中,专业基础课程和住院医师规范化培训公共科目完全一致;专业理论课由上海市统一组织各培训医院根据住院医师规范化培训标准细则要求,学习有关的专业理论知识,掌握本学科基本理论,了解相关学科的基础知识。在临床技能训练方面,传统的临床医学专业学位研究生教育没有和住院医师规范化培训有机结合,对于临床能力没有强制性要求,研究生要花大量时间完成课程学习(脱离临床培训6个月以上),有些医学院校的临床医学专业学位研究生和医学科学学位研究生课程设置和教学要求甚至完全相同,使得专业学位研究生临床技能训练时间严重不足。而本项目专业学位硕士研究生的临床能力训练必须严格按照《上海市住院医师规范化培训细则》进行,临床培训专业范围包括内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、神经内科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、精神科、小儿外科、康复医学科、麻醉科、医学影像科、医学检验科、临床病理科、口腔科、全科医学科等18个学科。在专业学位论文方面,传统的临床医学专业学位研究生培养方案并没有涉及专业学位论文基本要求和评价指标体系,许多医学院校的导师常常安排自己带教的临床医学专业学位研究生去完成自己的基础医学研究课题,并要求专业学位研究生和科学学位研究生一样发表SCI论文等。而本项目专业学位硕士研究生培养方案明确“学位论文类型为病例分析报告或文献综述等,学位论文应紧密结合临床实际,以总结临床实践经验为主”。这样就从根本上杜绝了将临床医学专业学位硕士学位论文要求等同于医学科学学位硕士学位论文要求的做法。
(3)专业学位授予标准与临床医师准入制度相结合。临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)完成课程学习,成绩合格;通过执业医师考试取得资格证书,完成住院医师规范化培训所规定的临床轮转,通过各培训单位按照规范化培训考核要求进行的各阶段临床能力考核(包括各科出科考核、年度考核和结业综合考核),取得上海市住院医师规范化培训合格证书;完成学位论文并通过论文答辩者,可以获得硕士研究生毕业证书,经过学位委员会评定,达到授予临床医学专业学位授予标准者可以获得临床医学硕士专业学位证书。本项目研究生在培训期间如果未通过执业医师资格考试或两次临床能力年度考核不合格,将被停止住院医师规范化培训资格,取消临床医学专业学位研究生学籍。
4.制度创新,“四证合一”解决了专业学位与执业医师资格之间的矛盾。
在临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训全过程“三个结合”的基础上,本项目实现了“四证合一”,即临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)在项目结束时可以同时获得执业医师资格证书、上海市住院医师规范化培训合格证书、硕士研究生毕业证书和临床医学硕士专业学位证书。通过“四证合一”的制度创新,实现了在医师培养过程中的院校医学教育和卫生行业培训两者的紧密结合,有利于切实提高医学生的临床专业素质和临床技能,以满足社会发展对高层次应用型医学人才的需求。通过“四证合一”的制度创新,培训医院将组织本项目临床医学专业学位硕士研究生在培养期间参加执业医师资格考试,有效地解决了临床医学专业学位研究生进行临床能力训练和培养所面临的违法行医风险;由于研究生培养过程和住院医师规范化培训实现了紧密结合,临床医学专业学位研究生的临床技能培训完全达到了住院医师规范化培训要求(获得培训合格证书),研究生毕业后也就不再需要重复进行住院医师规范化培训。
三、临床医学课程体系、教学方式和培养方案的实践创新
本项目改革重点是实现临床医学专业学位研究生培养过程和住院医师规范化培训相结合,这就对临床医学专业学位研究生教育的课程体系、教学方式和培养方案提出了实践创新的要求,即所有课程教学都必须在临床轮转过程中同步完成。
1.以临床能力培养为核心的课程体系
上海市临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)课程由公共课程(政治、英语)、专业基础课程(公共科目)和专业理论课程等部分组成。专业基础课程与上海市住院医师规范化培训公共科目教学结合,专业理论课程与住院医师规范化培训大纲中规定的临床专业理论教学结合。表1是上海市“全科医学”专业硕士研究生(住院医师)的课程设置。
2.以“网络化课程”为主体的教学方式
按照《上海市住院医师规范化培训细则》要求,本项目临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)的课程学习,需要在不少于33个月的住院医师规范化培训临床轮转过程中同步完成。因此,必须将原来临床医学专业学位研究生集中上课(脱离临床规范化培训)的传统课堂教学方式,改革为以“网络化课程”为主体的教学方式。
上海市从住院医师规范化培训的实际出发,探索了以网络化课程为主体的教学方式,将研究生课程制作成网络课件挂在上海市“好医生”网站,供临床医学专业学位研究生(住院医师)根据个人情况选择学习时间和进程。
目前,上海市已经完成了政治、英语、临床思维与人际沟通、预防医学与公共卫生、重点传染病防治知识、有关法律法规、循证医学等公共课和专业基础课(公共科目)的网络课件。目前正在建设临床医学18个二级学科54门临床专业理论网络课程(见表2),每个临床医学二级学科含专业理论、专业技能和学科前沿三门课,要求有教学视频或音频加PPT,技能课要有示范操作视频。
本项目2010级和2011级临床医学专业学位研究生通过以上“网络化课程”的学习,共同的体会是本项目网络课件和教学方式既适应了“住院医师”特殊群体在规范化培训期间学习的特点,也保证了临床医学专业学位研究生课程质量的高水平和现代化。
3.以临床技能训练为重点的培养方案
本项目培养方案和以往临床医学专业学位研究生培养方案最大的区别在于突出以临床技能训练为重点。临床医学专业学位研究生必须严格按照《上海市住院医师规范化培训细则》要求进行临床技能训练,完成临床培训轮转。为保证临床培训质量,上海市制定了统一的培训大纲和考核标准,开展了带教师资培训,建立了培训质量监控体系。住院医师规范化培训考核分为培训过程考核和培训结业考核,以培训过程考核为重点,培训过程考核合格和依法取得执业医师资格是参加培训结业考核的必备条件。
住院医师规范化培训内容包括法律法规、职业道德、临床实践技能、专业理论知识、医学伦理、人际沟通技巧等。具体要求临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)通过临床能力训练,养成良好的医德医风,掌握本专业及相关学科的基本诊断和治疗技术;掌握常见病和多发病的病因、发病机理、临床表现、诊断和鉴别诊断、处理方法等;学会门急诊处理、危重病人抢救和病历书写等临床知识和技能。
四、临床医学教育管理体制和管理机制的协同创新
1.设立机构,协同创新
上海市成立专门工作机构负责实施临床医学硕士专业学位研究生教育与住院医师规范化培训相结合的改革试验,在项目实施过程中,通过政府、行业、高校、医院形成合力,确保改革试验深入推进,形成了教育卫生部门的良好合作机制,出现了教改推医改、医改促教改的生动局面。
机构人员组成也充分体现了上海市教委、卫生局、各相关高校、培训医院共同参与的临床医学教育管理体制和管理机制的“协同创新”。由上海市教委和卫生局分管领导、各大学分管校长组成住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位教育衔接改革领导小组,负责该项工作的全面实施;由住院医师规范化培训和专业学位研究生教育的专家共同组成专家小组,负责指导相关工作的实施;由上海市学位办、卫生局科教处、大学研究生院、医管处和培训医院相关负责人组成工作小组,具体实施此项工作。在项目试点过程中,工作小组定期召开联席会议,具体制订各项规章制度,研究解决项目开展过程中遇到的各种问题,协调各高校执行上海市的统一规定。
2.建章立制,规范管理
由上海市教委立项、复旦大学牵头、其他高校和医院参与,2010年以来项目工作小组完成了4项课题研究:“上海临床医学硕士专业学位综合改革试点方案”、“上海市临床医学硕士专业学位综合改革实施细则”、“上海市临床医学硕士(住院医师)专业学位质量保障体系”、“上海市临床医学专业学位评价指标体系和论文标准”。
根据《上海市临床医学硕士专业学位研究生教育综合改革试点方案》,准确把握研究生和住院医师“双重身份”,工作小组具体制定了《上海市住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位教育衔接改革实施办法》和《上海市住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位教育衔接改革实施细则》等规章制度。
《实施细则》由下列操作性管理文件组成并在项目实施过程中不断得到修改和完善:《上海市医学专业学位硕士研究生教育与住院医师规范化培训相结合试点项目全国统考招生简章》、《上海市医学专业学位硕士研究生教育与住院医师规范化培训相结合试点项目推荐免试生招生简章》、《上海市临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)定向培养协议书》、《上海市临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)指导性培养方案》、《上海市临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)导师管理实施细则》、《上海市临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)管理实施细则》、《上海市临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)学位授予实施细则》。
3.质量为本,加强督导
在临床医学硕士专业学位教育综合改革项目实施过程中,上海市建立和完善了一系列包括招生、培养、学位授予等环节的研究生教育质量保障体系,即上海市临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)生源质量保障体系、上海市临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)课程质量保障体系、上海市临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)临床技能考核评估体系、上海市临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)学位论文标准和评审指标体系、上海市临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)指导教师遴选和评价指标体系、上海市临床医学硕士专业学位论文基本要求及评价指标体系。
临床医学专业学位研究生教育和住院医师规范化培训都必须坚持以质量为本。上海市始终坚持把人才培养质量作为衡量这项改革成败的唯一标准。如在项目实施过程中,对培训医院的指导教师、管理干部和行政领导定期进行培训,提高各培训医院的管理和带教水平;组织临床学科专家和管理专家对培训基地建设情况、研究生培养质量进行检查督导,确保各项管理制度落实到位。
专业学位研究生是培养具有扎实理论基础知识,并适应实际工作的应用型高层次专门人才。而专业学位硕士研究生的学习方式将会对其今后的发展产生深刻的影响。专业学位硕士研究生的可持续发展,就需考虑研究生毕业后的后续发展。培养外科学专业学位硕士研究生,既要强化其临床技能,又要建立其科研思维,以适应当代外科学发展的需求。长远来看,有助于提高我国医疗水平,推动医学科学的发展。因此,紧紧围绕高素质创新型人才教育目标,采取合理的培养模式,培养出不仅具有临床工作能力,而且又具有创新研究能力的外科学专业学位硕士研究生至关重要。
2专业学位硕士研究生培养所面临的问题
2.1专业知识薄弱
近几年来,应届本科毕业生在专业学位研究生中的比例越来越高。他们自大学毕业后直接进入专业学位研究生课程学习,缺乏工作经验。目前,我国医疗环境较差[2],一部分专业学位硕士研究生在临床学习过程中仅仅限于写病历、换药等琐碎的临务性工作,而极少得到手术操作的机会,毕业时动手能力较差,甚至连最基本的手术操作技能都没有掌握,难以胜任基本的日常临床工作。
2.2创新能力不足
与本科生相比,研究生的最大特点就在“研究”二字上,如果离开“研究”,就谈不上是研究生了[3]。传统观念认为,合格的外科临床医师只要熟练掌握好临床技能、手术技巧并顺利治愈患者即可[4]。由于过分强调临床能力,使另一部分临床医学专业学位研究生的科研能力培养受到忽视。一些专业学位硕士研究生认为只要掌握了临床专业知识,具备了较强的临床操作能力,就可以做一个好医生。临床手术技能是外科医师生存的“铁饭碗”,觉得科研与临床的关系不大,从而导致了对科研创新认识不足,制约了科研能力的培养。一些导师在研究生的指导和培养过程中,一味地强调和重视临床知识、临床技能和动手能力,忽视了科学研究能力的培养,尤其是创造性思维的培养。由于研究生在论文撰写、基金申请等方面缺乏系统的科研训练,难以可持续发展。有些专业学位研究生每天忙碌于临床工作,在面对疾病时只凭经验处理,或询问上级医师,不善于独立思考,缺乏创新思维[5]。随着循证医学的迅猛发展,仅凭医师个人经验难以满足临床的需求。即使这些研究生以后成为了熟练的“手术匠”,也不能成为全面发展的学者型人才。
3专业学位研究生可持续发展培养的初步探索
3.1加强专业理论学习
理论教学中,采用以“问题为中心”的学习,通过具体病例掌握相应临床及基础知识,鼓励学生主动思考,并提出问题及建议,共同研讨,使之能够独立分析、独立治疗。结合具体的病例进行实践和讨论,让学生主动寻求问题的答案,而非被动接受知识。也可将培养内容模块化,如按骨科疾病分类方法分为创伤骨科、脊柱外科及关节外科等疾病模块,对于每个疾病模块,制订必须掌握的疾病目录,并将疾病的诊断、鉴别诊断和治疗原则作为重点进行规范化培养。对于研究生的临床知识,除了掌握好本学科的基础理论、基础知识和基本技能外,还要掌握好交叉学科的基础理论和基础知识,如解剖学、影像学,等,使其更好地应用于临床实践当中。这样不仅使研究生掌握了相关知识,而且也能激发研究生的学习兴趣。
3.2强化临床实践能力
专业学位研究生将来是医疗机构的高层次医师,要求具有较强的临床工作能力。因此,研究生培养的侧重点在于临床能力的训练和提高,掌握应对复杂疑难病症的临床工作能力。临床诊治不是简单的重复劳动,在临床学习过程中,让研究生参加临床病例讨论,不仅可听取高级医师的见解,而且也可以发表自己的意见,藉此培养研究生的临床思维能力。如让研究生对某个患者提出具体的诊疗方案,在保证学生独立思考、独立处理问题的同时,最后由带教教师进行讲解分析,保证临床医疗质量。应指导研究生多动手操作,安排研究生观看手术录像,总结各个手术的特点,并定期安排临床技能考核,着力提高研究生的实践能力,为他们今后步入社会做好准备。这样,不仅加强了研究生的理论基础知识,培养了研究生的临床综合能力,使研究生毕业后可以更加顺利地适应外科医师工作,为可持续发展奠定基础。
3.3科研创新能力的培养
尽管科研能力培养在专业学位研究生培养过程中不占主导地位,但这并不意味着不需要科研训练。作为一名外科专业学位研究生,临床与科研并不对立和矛盾:所有的科研思路都来源于临床,归根结底都是为临床一线服务。专业学位研究生的培养方式应从目前的“临床型”向“临床科研型”转变,尤其是科研能力培养要突出创新能力的培养。在对其进行培养的过程中要为他们提供创造的机会,注重所学知识的融会贯通,鼓励研究生自主选题、自主设计。激发他们的创造欲望,促使其创造力的可持续开发。鼓励他们选择自己感兴趣的研究内容,自主选择解决问题的思路与方法。首先,在专业学位研究生开展科研工作时,应将课题重点放在临床研究中,在临床工作中发现问题、解决问题。专业学位研究生的科研选题应围绕临床,以临床实践需求为导向,并以临床作为“出发点”和“归宿点”的临床相关研究[6]。专业学位硕士研究生的课题最好是以临床研究为主体,辅以基础实验研究,以培养学生临床与基础相结合的科研方法。通过收集临床实验标本,合理分析归纳,撰写临床实验性文章,是外科学专业学位研究生培养的方向。此外,也可开展临床病例研究,如高校的附属医院既是医疗中心,又是教学科研中心,这些医院患者数量大、病种全,同时危重病、罕见病也不少见,但很少对临床资料进行前瞻性、回顾性研究。如果开展此项科研,也同样可直接提升我们的医学研究水平。其次,指导学生如何实时准确获取高质量的科研信息,如何在有限的时间内获取清晰、准确的医学信息,是研究生必须具备的基本功。要求学生根据将来可能进行的研究方向进行文献检索,确定研究方向和内容,完成文献综述。文献综述是文献检索、阅读和总结能力的综合体现,有利于科研创新能力的培养。第三,临床病例研究与基础实验研究是紧密联系的。临床实践中发现的科学问题,往往需要基础实验研究加以验证,以提供理论支撑。因此,积极鼓励和支持研究生参与各类课题研究,使其具备一定的科研实验技能,为以后的科研工作打下良好基础。第四,在科研能力的培养方面,还要重视学术交流活动。鼓励学生参加各种形式、各种层次的学术活动。通过学术活动了解该专业研究领域的学术前沿,开阔研究生的科研视野。最后,要求每个研究生须完成一份国家或省级自然科学基金的标书撰写,加强实战训练,为今后独立开展科研工作打好基础。
3.4完善评价模式
【关键词】临床医学;专业学位;科研思维;培养
为加速临床医学高层次人才的培养,1997年国务院学位委员会通过《临床学专业学位试行办法》[1],开始了临床医学专业学位的招生,临床医学专业学位研究生主要侧重临床实践能力的培养,要求临床医学专业学位研究生能结合临床实际,学习并掌握临床科学研究的基本方法,具有较强的临床分析和思维能力。“四证合一”培养模式促使临床医学专业学位研究生的培养需创新与拓展专业培养方式的内涵和外延,要求培养的临床医学专业学位研究生不仅要有较强的临床实践能力,同时也要掌握临床科研的基本方法和基本科研能力[2]。因此,培养科研思维能力对提高临床医学专业学位研究生的培养质量至关重要。科研思维能力是科研能力的一个重要方面。科研能力是临床医学专业学位研究生综合能力的重要体现,在传统培养模式下,由于相关教育部门对科研能力的重视不足,导致专硕生的日后发展受到一定的影响,故要求其在科研能力的培养方面下功夫,从科研创新思维、科研实践能力和科研理论能力等层面出发,加强对专业学位研究生科研能力的培养[3,4]。而科研思维能力主要以逻辑思维训练为主。本文就临床医学专业学位研究生科研思维能力培养现状,及如何提高专业学位研究生科研思维能力进行了探讨。
1临床医学专业学位研究生科研思维能力培养现状
1.1科研能力培养环节薄弱
通过对2000年至2016年收录的有关临床医学专业学位研究生教育的文献进行分析[5],教学方法是临床医学专业学位研究生科研思维能力培养中显著的问题。表现在教学方法偏向传统的教师讲课、研究生听课,完成作业,闭卷考试,过于模式化,科研思维能力培养效果欠佳。另外,传统带教模式下,由于过分强调实践性和操作性,更加弱化知识的深度,研究生不能进行很好的临床科研思维训练,科研能力的培养更加缺失。在对北京大学第一附属医院实习的43名临床医学专业学位研究生(包括18名专业学位博士研究生)的调查也进一步表明[3],临床轮转工作繁重和技能学习压力大,由于缺乏科研思维的培养,科研能力不强,其在临床科研中遇到的主要问题也就缺乏应对之策,从而放弃解决。而科研能力的培养更多的在于科研思维能力培养而非实验室各项技术和临床操作的指导[3],因此,在课程设置和教学方法上应在注重实践与操作技能教学的基础上,同时注重知识的深度,引导研究生主动思考,提高科研创新思维能力。
1.2重临床实践技能培养,轻科研思维能力培养
在对全国37所医学院校或综合性大学医学院的专硕研究生的调查中发现[6],89%的研究生非常重视职业规划,计划进入三甲医院从事医疗工作,对临床实践技能方面高度重视,在研究生的自我评价中,临床实践技能评分最高,而科研能力评分最低,印证了研究生职业规划导向致使科研思维能力培养不重视,基本的科研能力欠缺,满足不了三甲医院对高层次应用人才的需要。在目前“四证合一”培养模式(即执业医师证、住院医师规范化培训合格证、硕士研究生毕业证、硕士研究生学位证)实施下,使临床医学专业学位研究生在临床医院有33个月的规培转科学习,而临床医院的导师更多地从医生的角色出发,重视对研究生临床操作技能及实习能力等专业技能的指导,忽视对研究生科研能力的培养,研究生的科研思维训练相对薄弱,其科研能力自然也得不到很好的训练和培养[7]。
1.3强化临床技能考核,弱化科研能力考核
由于临床医学专业学位研究生在其目标培养上主要侧重临床技能培养,促使各医学院校普遍将临床技能与实践能力考核作为提高临床医学专业学位研究生培养质量的重要手段,临床训练过程逐渐趋于规范化管理,尤其是使用客观结构化临床考试(OSCE)对研究生的临床训练有显著的促进作用。但是对科研能力的考核相对不足,虽然大多数的研究生参与到导师的课题研究中,但是并不作为毕业考核的重点指标。
2研究生科研思维能力培养的探索
2.1优化课程设置,强化授课知识的广度、深度和新度
首先,整合基础课程,为提高研究生的科研思维能力奠定基础。公共必修课和选修课能为研究生提供必要的理论知识及认识世界的工具和方法。譬如英语课,英语在临床医学科研方面是一种重要的信息载体,对提高临床英语阅读能力非常重要。其次,专业必修课强调“结合学科前沿”,是研究生课程设置的核心和精髓,一定要根据学科范围及其发展趋势,把本学科前沿知识以及体现当代科学发展特征的多学科间的知识交叉与渗透整合反映到教学内容中来[8]。把临床医学研究方法与论文写作作为重点课程,开设学科前沿进展的课程,目前已开设的主要有外科学前沿、内科学进展、肿瘤学前沿、免疫学进展等,为研究生提供前沿知识,加强思维能力培养。第三,专业选修课设置充分考虑学科交叉融合,拓宽研究生的知识面,提高研究生的综合素质与能力,利用高校综合优势,提倡全校范围内选课,比如医学人文道德课程、理学院的医学高等数学、生命科学学院的生物信息学、信息科学与技术学院的各类计算机软件使用等提高医学人文素养、数学、逻辑、统计等能力的选修课程。通过优化课程设置,加强临床医学专业学位研究生的思想教育、通识教育、基础医学教育、临床医学教育,扩大医学研究生的视野、思路和知识面,提高其在医学领域更多的科研和创新思维能力,从而提高科研能力和水平。
2.2加强教师授课方式引导与信息化建设
教师授课方式和引导直接影响研究生科研思维能力培养。研究生信息获取渠道比较广泛,但是缺乏在知识的海洋中敏锐把握核心主线和趋势变化的能力。教师可通过不同的教学方法诸如PBL教学、CBL教学、Sandwich等教学手段,加强对研究生科研思维能力引导。PBL教学的优势是小班上课,8人一组,能够放手让研究生通过主动思考,边分析、边总结。例如肝炎病毒的免疫应答是个前沿问题,在研究生的培养中,将肝炎病毒的免疫学机制以实际病例的形式融入其中,引导研究生查阅文献、分析病情、探讨免疫学机制的最新研究,最后引导研究生完成肝炎免疫学治疗的设计方案,研究生在讨论中激发科研思维。CBL教学也非常适合医学专业学位硕士研究生培养,其能突出案例的引导作用,既能够结合临床实践教学的需要,又能够通过案例分析,融入思维能力培养,为较好的一种教学形式。如,授课教师在教学中引入艾滋病的案例,讨论艾滋病致病的特点,结合HIV的生物学性状,给研究生布置作业,引导研究生独立思考艾滋病疫苗的设计思路。Sandwich教学侧重研究生自学能力,团队能力培养,在自学过程中促进科研思维能力训练。为进一步适应信息化发展的需要,在实践中,教师应充分运用现代化的技术手段,如慕课、微视频、雨课堂等,将传统知识通过分解使学生进行碎片化学习,快速掌握基本知识,然后通过开放性平台引导研究生进行以讨论为主的扩展式学习。在此环节,教师的引导作用是主要因素,对教师自身素质要求更高,教师首先需要熟练运用各种教学方法和信息化平台,从而有效把控教学,促进研究生科研思维能力培养。医学信息化快速发展和医学知识不断更新,教师只有不断提升自我能力,才能在传授基础知识的同时,更好地引导研究生接受前沿信息,切实提高研究生科研思维能力。
2.3在实践技能培养中提高科研思维能力
针对临床医学专业学位研究生的实践技能培养周期长、任务重的特点,将科研思维能力的培养融入到实践技能培养中,在有限时间内提高研究生培养质量和效率。研究生的实践技能培养不能简单地理解为教会一种方法,而要教会研究生思考选择最佳方法,引导研究生主动思考而不是被动操作。一方面通过研究生实验课,在实验课前,教师引导研究生进行实验设计,懂得对照分组的重要性和实验流程设计的逻辑性;实验中,随时引导研究生对目前步骤含义、用途和方法的深入思考,对每一步的结果积极分析、判断,制定下一步方案;实验后,以开放性的问题引导研究生的发散思维。比如教师可借鉴给学术学位研究生开设的《感染与免疫》实验课程中的溶血空斑实验授课流程。首先提前布置,让研究生设计实验方案,实验课上,引导研究生思考脾细胞的分离方法有哪些,不同方法的优缺点在哪,采用方法的依据是什么;在小鼠的脾细胞悬液离心洗涤一遍以后,引导研究生深入思考去除红细胞的方法有哪些,以及不同方法的优缺点,同时为验证这些方法的实际效果,可进一步通过分组设计,增加红细胞裂解液、蒸馏水两种干预因素,比较不同处理组之间去除红细胞的效果。实验后,设置开放性问题,引导研究生进一步思考完成溶血空斑实验检测后,进一步做什么工作,开拓研究生的思维。通过总结、反思、讨论进一步引导研究生优化实验设计,比如脾细胞悬液的制备采用什么样的方法能收集到最大量的脾细胞,溶血空斑实验的方法采用双层玻片小室法、琼脂平板溶血空斑法还是采用何种方法优化实验。如果研究生在开设的实验课程中将每个实验都能通过设计、优化、操作来检测证实自己的判断,实验设计的逻辑性、合理性、完整性都能达到一定的高度,此流程正是科研思维及临床科研训练的过程,有助于提高研究生科研思维能力。另一方面通过临床实践,医院可搭建科研服务的双向指导和培训,按照标准要求完成每个科室的项目后,纵向上将科研嵌入到临床医学专业学位研究生教育工作中,由导师和医院科室教师随时启发引导;横向上主要针对临床病例课题,开展基本流程选题、文献检索、社会调查、数据处理、论文写作等进行专业化指导和培训,从而提高专业学位研究生科研思维能力。
2.4充分发挥研究生导师科研引导作用
导师作为研究生阶段科研思维培养工作的第一责任人,除课堂教学外,还需承担更多重要的工作及肩负更重要的责任。导师不仅需要通过言传身教树立榜样,对研究生科研思维培养起到潜移默化的作用,更需要有针对性地对研究生进行科研思维能力的培养。导师以科研课题为载体,将科研逻辑思维培养贯穿于研究生培养整个过程,让研究生查阅文献,帮助研究生梳理研究方向;通过提出科研问题、立题论证、研究方案设计等方式锻炼研究生的逻辑推理能力;通过以论文研究为主的研究生组会,让研究生精读文献、专题讨论,为研究生提供科研思维训练的环境及氛围,使研究生科研思维能力的培养在潜移默化中得到提升。
2.5开展学术交流与学术讲座
校校合作、校院合作,搭建科研分享平台,定期聘请国内外高校、医院知名专家开展专题科研讲座,了解国内外最新科研动态、立题理念、课题目标、研究内容、科研方法、技术路线、结果分析等内容,研究生参加科研型学术讲座和学术交流,对培养临床医学专业学位研究生的科研思维具有重要作用,经常开展学术交流活动有助于拓宽视野、博采众长、集思广益、营造良好的学术氛围,对研究生形成独立的科研思维能力起到积极促进作用。
3结束语
科研思维能力的培养是临床医学专业学位研究生质量培养的一个重要工作,也是一项长期的系统工程,医学高校可通过优化课程设置、加强教师授课方式引导与信息化建设、在实践技能培养中提高科研思维能力、充分发挥研究生导师科研引导作用、开展学术交流与学术讲座等途径,将临床实践能力和科研思维能力培养有机地统一起来,构建一个培养研究生科研思维能力的良好氛围和环境,从而提高临床医学专业学位研究生科研思维能力,促进临床医学专业学位综合能力的提升,满足医院对高质量人才的需求。
参考文献:
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[5]邓锐.临床医学专业学位研究生培养存在问题的荟萃分析[J].中国高等医学教育,2018,8:122-123
[6]任延刚,袁本涛.临床医学专业学位研究生培养状况的调查与思考[J].学位与研究生教育,2016,9:32-36
别看他现在这副书呆子样子,年轻时,他的兴趣广泛着呢:唱歌、游泳、打排球、玩双杠、跳苏联鸭子步舞、当文娱委员……他还特别喜欢动手修东西。做一些精美的手工艺品,甚至会裁剪衣服……他是一个惜时如金、与时间赛跑的人,几乎把分分秒秒都用在了工作上。1994年从美国西海岸到东海岸,再到加拿大做报告,10天讲了14场,最后发着高烧返回北京
――夫人
父亲是一个充满矛盾的人,与他交往不深时,会给人一种傻呆呆的感觉,三句话不离本行。实际上,他兴趣广泛、多才多艺。对国际政治、历史、旅游有着浓厚的兴趣,在书法、缝纫、电子技术等方面有极大的爱好。是一个非常热爱生活的人。只是紧张繁忙的工作使他放弃了全部业余爱好。
――儿子
我一生只挨过父亲一次打。小的时候我带着一幅猪八戒面具故意吓哭邻家的小孩,被父亲训斥。没过多久,因好玩我又旧戏重演,这次被父亲重重地打了手心,并受到严厉警告:打你第一下是因为你欺负弱小者;第二下是因为你明知故犯。记住:要爱护比自己弱小的人,绝不可欺负人。
――女儿
每年元旦,韩老师总忘不了给我们每一个海外学子寄来一张贺卡,捎来一份问候和祝福。从韩老师指导下的神经科学研究中心,我们得到的不只是科研上的成果,还有亲情、关怀和建立起来的手足般的友谊。无论走到哪一个角落,如同有一根无形的线牵着每一位学子的心,将我们紧紧连在一起。
――学生
真实、真诚,和蔼、平各。这就是众人眼中的韩教授。如今,韩老已经八十多岁高龄了,但他还在为事业奔波着,努力着,勤奋着……
总理的嘱托:针炙麻醉
1928年,韩济生出生在浙江萧山县城厢镇一个开业医生家里。济生,饱含了父辈对他深深的期望。在众多职业选择中最能直接体现“济生”内涵的莫过于医学。1947年,怀揣一颗报国救世的仁爱之心,韩济生考入上海医学院。
从1952年离沪到1962年到北京医学院工作,韩济生本想老老实实地跟着院里的王志均教授研究消化生理学,却偶然成为国家指派的“针灸麻醉”研究员。
“1958年处在‘’时代,当时国家提倡‘想干就干’。有一次,北京医科大学附属三院的外科医生用针灸止痛,给病人做了个摘除‘扁桃腺’的小手术,效果很好,他们就开始尝试用这种麻醉方法给病人做肺叶切除等更复杂的手术。慢慢地,国际上听闻了这种不打动刀的办法,都想跑来看看。后来,连西哈努克亲王也来到北医三院观看,‘针灸麻醉’后来还吸引了更多元首来华访问,这事儿直到惊动了。当时冷静地抛出一个问题:大家都来看‘针灸麻醉’,有谁能讲出它的原理吗?于是相关研究开始启动。”韩济生说,当时医学院的很多讲师并不看好这门“差事”,都抱着消极态度,避免接手。1965年,当命令下发给韩济生时,他没有推托。“三千年历史的针灸,一定可以有理可循!”
接手研究“针灸麻醉”后,韩济生没有按套路出牌,他并不急着苦背《黄帝内经》等古书,而是将“针灸麻醉”推向了实验室。“针灸一直在国际上存有争议,是因为我们无法用西医知识解释它的原理。比如,人们生病时,中医说气血不通,在不通的地方用针捅一捅,来调通经络。我希望可以用实验来解释它的道理。”
于是,韩济生开始进行初步实验。他和同事详细观察记录了194名正常人和病人的针刺镇痛规律。“我们发现病人在扎针前忍受疼痛的时长只有2分钟,而扎针后。忍耐的门槛提高到3分钟左右,出现痛觉迟钝的现象。”除此以外,他们还发现,在其中一个穴位上连续针刺30分钟后,不仅该穴位附近产生镇痛作用,且全身都有明显效果。将针拔出后,镇痛作用并非立即消失,而是每16分钟下降一半。
这种现象让韩济生提出一个假设:针刺时,体内产生了具有镇痛作用的化学物质,这些物质可能主要作用于中枢神经系统。为了验证这个假设,1972年,韩济生开始在家兔身上做实验,对“甲兔”进行针刺,将甲兔的脑脊液抽取注入到“乙兔”的大脑,“乙兔”也产生了镇痛反应。实验结果使他确信:脑脊液里含有镇痛物质。
随着实验的不断深入,韩济生逐渐发现,这些物质就是脑啡肽、内啡肽以及强啡肽等,它们是人体自身释放的一种神经肽。“我们用低频电脉刺激穴位时,可引起它的缓慢释放;高频刺激时,会强烈释放。实验结论表明,针灸学中关于‘在同一穴位用不同手法进行针刺,可产生不同疗效’的说法并非空穴来风,具备一定的科学依据。”
韩济生颇为欣慰地说:“当时,做课题实验的条件非常有限,不允许我们进行脑脊液中微量物质的分离和提取,欧美的科学家给动物做足底电击、冰水浸泡,才引起脑啡肽释放;我们用针灸轻轻刺激穴位,就可以办到。而脑啡肽、内啡肽等又是看得见、抓得住的物质,大家比较容易接受。”就这样,揣着沉甸甸的数据,1979年,韩济生第一次走出国门,站在了美国波士顿“世界研究学会”的演讲台,卜,用确凿的实验数据和创新的神经学理论,将东方人的针灸原理从头到尾地解释了一遍。这次演讲,使很多存有“针灸不科学”偏见的学者改变了原有的想法。
回国后,韩济生没有止步。打破“偏见”只是第一步,“针灸止痛”的应用才是关键。1990年,韩济生根据针灸原理制作出一款书本大小的“经皮穴位神经电刺激仪(HANS)”:只要把邮票大小的电极贴在穴位表面的皮肤上,通过电流进行刺激,就可以发挥与针灸止痛类似的作用。他携带仪器,出席各种免费讲演,帮助那些患有腰痛等慢性疾病的人治疗疼痛,并将“针灸麻醉”逐渐推广应用于临床医学的各个领域。“对于癌症患者,通过针灸刺激患者分泌脑啡肽等镇痛物质,使他们不再单单依靠杜冷丁等品,用药量可以降低一半。”随后,广州、北京、上海等医院借助他的理论,陆续在临床开始应用“针灸止痛”法。
1997年,美国国立卫生研究院召开1000多人参加的听证会,讨论针灸是否科学、应该具有何种法律地位等问题。韩济生作为直接接受美国卫生部科研基金资助的科学家,对于“针灸疗法具有化学物质基础”的理论进行了科学阐述。从那以后,美国的医疗保险公司开始为这种治疗方式担保;美国政府也将他所开拓的“针灸理论”编入供医学研究生研读的高等教材《物质依赖》;英国的皇家医院也开始推广“针灸止痛”疗法。
深重的任务:针灸戒毒
据国家禁毒委员会办公室消息,中国目前登记在册吸毒人员121.8万名。而实际上,由于存在没有登记的潜在吸毒者。估计真实的吸毒人数是登记在册的1.6~
2.2倍甚至更多。
吸毒是一个严峻的社会问题,戒毒是一个亟待攻关的医学课题。续研究,他又为“针灸原理”瞄上了新阵地――戒毒。
确定目标后,韩济生的身影开始频繁出现在戒毒所、公安局,跟吸毒人员打起了交道。“他们告诉我,吸毒是一种‘飘’的感觉。随着毒瘾的加大,想获得这种‘飘飘欲仙’的,只能不断加大剂量。”韩济生在研究后认为,脑啡肽就像天然吗啡,可以帮助人们减轻毒瘾。由于吸毒人员长时间使用吗啡等药物,自身的脑啡肽分泌已变得非常迟钝,所以通过电疗针灸,唤醒脑啡肽的自然分泌,完全可以使他们减轻毒瘾。
紧接着,HANS仪器开始广泛应用于戒毒所。“吸毒者在使用20-30分钟后,就开始慢慢恢复平静,而戒毒的全过程需要维持两周左右。”为了激励吸毒人重新振作,韩济生和老伴儿掏出10万元积蓄设立了“韩氏戒毒不复吸奖”,奖励给那些意志坚定的成功者。为了防止他们复吸,韩济生还花钱雇佣社工,帮吸毒者做后期的监管治疗。“最初,100人中只有20人左右在一年后仍然没有复吸。但通过治疗和监管,这个数字又增添了二十几人。”韩济生欣慰地说。
此间,韩济生于2004年获NIH重点科研基金与哈佛大学合作研究针刺戒毒原理,其间兼任哈佛大学精神病学科兼职教授,以探讨“韩氏穴位神经刺激仪”是否能为可卡因吸毒者解除毒瘾;2005年6月,他又与吴阶平基金会、上海市针灸经络研究中心、上海市科委和上海市禁毒委合作,意在发起声势浩大的绿色戒毒、防复吸工程……
十几年的“戒毒战”中,韩济生又找到了更多的灵感,开始向孤独症、抑郁症等精神疾病发起挑战。2008年,韩济生将研究重点放在“孤独症”群体。“治疗失眠有药物,孤独症没有;治疗抑郁症有药物,孤独症没有;孤独症几乎没有治疗方案。”韩济生说,患孤独症的人群有3个特点:语言障碍、交流困难和重复动作。2008年春节,韩济生邀请了一批儿科医生,开始了“春光行动”。他告诉记者,“在大脑里,有两种物质,‘血管紧张素’和‘子宫收缩素’,它们是控制人际交流的‘友善物质’。当这种物质偏低时,人就会表现交流不畅、不合群。我们试图用针灸来刺激这两种物质的分泌,改善自闭症状。”在经过无数次实验后,韩济生决定给辅助对象无偿提供HANS仪进行治疗。有些孩子从只吃一种品牌的方便面,改善到可以吃水果等食品;有些孩子也从最初一个字的用语,变得连贯说话。这一切,都让韩济生觉得很温暖。
高尚的师德:真诚
“千教万教教人学真,千学万学学做真人”,这是韩济生身体力行的座右铭。“我爱教学,得天下英才给予教育,是人生一乐。”韩济生说。
1993年,韩济生主编出版了我国第一部大型神经科学专著《神经科学纲要》,在一年多的时间内就汇聚了国内外69位华裔学者完成150余万字的巨著,被中国神经科学的创始人之一张香桐教授称之为“奇迹”。该专著1995年获得国家教委颁发的生物医学科技书目中惟一的特等奖,并获1996年卫生部科技书刊一等奖和国家科技进步三等奖。
与韩济生共过事的人对他一丝不苟、精益求精的工作态度深有感触。而以常人的眼光来看,他的某些做法近乎苛刻、较真,甚至达到令人生畏的程度。对自己的每位研究生毕业论文他都严格把关,大到实验思路、网表设计,小到标点符号,绝不马虎。学生们都有这样一种强烈的感受,在不断修改和完善论文的毕业答辩过程中,是韩先生最为“刁难”他们的时候,也是他们科研能力再提高的过程。他反复告诫学生:实验一时做不出理想结果,可以慢慢找原因,但绝不能为赶文章,搞假结果。违背科学精神,做人、做事都不可能成功。他常以国外曾有人为个人名利,把小白鼠身上的毛染黑,称之为基因突变,因此身败名裂的例子教育大家。基于此,北京大学神经科学研究所在几十年的科研学术中从未发生过后面的实验否定前面结果的尴尬之事。
从1981年开始招收第一个博士生开始,韩济生已经先后培养了50多名博士生,目前大部分都在欧美工作和学习。
1998年,恰逢韩济生院士执教45周年,他的学生将他们与恩师的点滴回忆编成了一本书――《芳菲时节》,其中,几乎所有的学生都在书中提及受惠于实验室的周末午餐会。韩济生院士实验室的第一次周末午餐会始于1985年,至今已经坚持了近20年。午餐会既是大家互相沟通信息,进行学术论讨的地方,也是韩老师培养学生表达能力的地方。在会上,每个人都可以无拘无束地发表自己的想法和学术见解,大胆发言。正是韩老师对学生的这种广泛的能力训练,使得他们很快就适应了国外的工作方式。
每学期开学,韩老师都要亲自为实验室的每一位研究生准备一个半月的汇报记录本,并亲手用毛笔写上:“在科学的道路上”,以及每个人的名字。韩老师规定研究生必须不断总结研究中遇到的问题,以及提出对下一步研究工作的设想,并在每月1日和15日以书面报告的形式按时上交,他不但要求学生按时上交,他自己也在抓紧时间批改,将学生提出的问题给予及时的解惑。
韩济生院上不但教会了学生做学问,而且青传身教,潜移默化中教给了学生很多做人的道理。正是他的学者正气,赢得了学生广泛的尊敬和爱戴。
某单位审批学位点请他填写专家鉴定意见后,送上2000元人民币表示谢意,他按审稿标准只收下50元,其余如数退还。某学生拿着自己起草的出国推荐信请他审阅,她把自己学习成绩的名次写为:“top5%”。韩济生认真询问她的成绩后指出:“你的成绩不够‘top5%’,就不要写这句。科学就是要实事求是,你连对自己的评价都没有勇气求实,你将来所从事的科学研究能让人信服吗?”
韩济生曾给学生上过一堂“课外课”:他问学生,有一排10辆自行车成片倒下,你的车子恰好在最上层,你的反应是什么?是庆幸自己的车子在上层,推起就走,还是考虑到自己的车子先倒下才碰倒一大片,因此愿意把倒下的车一辆辆扶起?当你走到门口,看到后面有人跟随,你是闪身而过,还是把门推住几秒钟,给后来者以方便?韩教授对日常“小事”的分析,在年轻学生中激起了心灵的震撼。
在韩济生的感召下,北京医科大学神经科学研究中心所有的学生和研究人员都在奋力地为发展针灸医学和疼痛医学奉献着。1993年,卫生部批准该实验室建立“脑功能研究”部级重点实验室。谁能想到,这个实验室是从原来一个仅有3个人的针刺麻醉研究室发展而来的呢!
韩济生领导的实验室,既像一座钟表,又像一座熔炉,在有序而火热地向前运转。
缘自家乡的美德:勤奋
“我买了一本书,写的是麦哲伦航海。麦哲伦坚持着一次次远航,总算完成了自己的一个心愿。我觉得科学家也是在实现自己的心愿。”韩济生在工作和生活中也
是个远航者,朝着一个又一个目标进发。
在老伴朱秀媛眼里,韩济生是个工作狂:“工作累了中途小憩,他把双手搁在脑袋底下,手压麻了就会自然醒来,他再接着工作。”
女儿韩一虹仍记得,父亲当年要从天坛逆风骑车30多里路到北医去上班,她有一次央求说:“爸爸,外面风雪太大,你能不能等雪停了再走?”韩济生回答说:“我想看看,这回能不能再次战胜挑战。”他把困难都当成了磨练意志的机会,这种激情一直在生活中伴随着他。
“作为一个科学研究者,发愁的时间是长期的;愉快的时间是短期的。刚拨开迷雾见明月,一个新问题又来了,刚愉快一点,又开始发愁。”韩济生说。
韩济生就像是一台“双核”电脑,从密不透风的安排中挤出时间,在枯燥的研究之外不断找寻生活的可爱之处。采访中,韩济生的手指不停地在腿上写啊画啊。他爱练书法,可是从来没有充裕的时间练,就只能在自己的腿上写写画画;他原来跑步锻炼身体,因为没有时间,有时就改成了原地蹦跳。
每年暑假,韩济生都会到波士顿与哈佛大学合作科研3个月,每天背着书包走路上班。在路上,如果不思考实验问题,他就会用步距测量从家到实验室的距离。
有朋友曾向朱秀媛“告状”,“你们家老韩骑车太快,让他慢着点。”韩济生却说,“我的车速在不断调节,路两边没人的地方就骑快点,当做锻炼身体。中国人把自行车当交通工具,外国人当运动器材,我中西结合,效率更高!”
帮助韩济生编写戒毒科普读物的马达深深地被他发现美、创造美的能力折服,“哪怕是路过一个小小的徐家汇花园,他也会给地上练书法的老人、相互依偎的老年伴侣、盛开的鲜花照相!”有一次,马达注意到韩济生的羊毛衫两只袖子的肘部非常特别,就问韩济生,“这羊毛衫买来就这样吗?”韩济生得意地笑了,“我找人补的,还不错吧!”
韩济生的“抠门”是有名的,比如他总是将复印纸一面用过反面再用;把每天收到的大量信件的信封收集起来作为资料袋再次利用。他还上书北医大校长,建议校内交流的信件,信封用铅笔写,这样用橡皮擦后可以再次使用。而在儿女的记忆中,近十年来,孩子们从国外回来探亲,父亲只在学校附近的一个小餐馆请他们吃过一次饭……
但对于有益于年轻人成长的事情,他却“大方”得很。比如,为了提高效率、节省学生们的时间,他曾自费花500美元在美国购买了处理资料和作图用的软件;考虑到研究生生活待遇低,他总是将自己出国讲学所得的讲课费兑换成人民币,作为津贴,按每人的表现和贡献发给大家。同时在韩济生的心中始终充满着对教育事业的关注。当他获得光华奖学金后,他将一半捐给了实验室,另一半捐给了希望工程,为偏远山区小学建立一个图书室。这是北京市以个人名义捐资建立起来的第一个“希望图书室”。在捐赠仪式上韩济生讲:“书中自有五彩景,书中自有希望路,一本好书可能指出一条希望之路。可能改变一个人的一生,改变一个村镇……这是我对希望图书室的梦想,但愿梦想成真!”“父亲上楼都是快速跑步,每一步都迈两级台阶。他欣赏刻苦勤快的人,看不起懒惰散漫的人,憎恶偷奸耍滑、弄虚作假的人。”儿子韩松平说,父亲对他要求十分严格。1992年,韩松平在华盛顿大学做博士后研究,正逢父亲编写《神经科学纲要》第一版,父亲对他说,虽然他能胜任某一章的写作+但是另一个已毕业的研究生更合适,如果这个研究生不愿意写或者不能完成任务,才能由他接手写。“临近截稿日期的一天父亲突然说对方不能及时完成任务而由我来写。”这本书,是中国惟一一本神经科学教科书,成为了神经科学工作者的必备书籍。