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【关键词】 超声应变率成像; 原发性高血压; 血压变异性; 昼夜节律
Ultrasonography Strain Rate Imaging in Evaluation of Blood Pressure Variability and Circadian Rhythm on Left Ventricular Diastolic Function for Essential Hypertension/YAO Huai-qi,GUAN Zhi-qiang.//Medical Innovation of China,2015,12(36):004-007
【Abstract】 Objective: To investigate the ultrasonography strain rate imaging in evaluation of blood pressure variability and circadian rhythm on left ventricular diastolic function for essential hypertension. Method:60 essential hypertension were selected as study group, and 60 healthy people were selected as control group, and all were given 24 hours blood pressure monitoring, echocardiography and ultrasonography srain rate imaging,blood pressure variability,circadian rhythm and left ventricular diastolic function were compared between the two groups. Result:The d-SBP, n-SBP, d-DBP and n-DBP levels of the study group were significantly higher than the control group (P
【Key words】 Ultrasonography strain rate imaging; Essential hypertension; Blood pressure variability; Circadian rhythm
First-author’s address:The First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College, Shantou 515041,China
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2015.36.002
原发性高血压(essential hypertension,EH)是临床常见的心血管疾病,心脏是高血压病理损伤的主要靶向器官之一[1]。左室舒张功能降低是高血压靶向器官损伤的重要病理机制,是高血压重要的病理性改变,亦是EH病情恶化的重要基础。血压变异性(BPV)是指在一定时间内血压波动程度。相关文献[2]显示,EH血压变异性、昼夜节律与左室舒缩功能具有明显的关系。但关于应变率成像用于EH血压变异性及昼夜节律对左室舒张功能的影响的评估价值研究罕见,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年1月-2015年1月本院心内科住院部EH患者60例作为研究组,同期选取健康人群60例作为对照组。研究组:男28例,女32例,年龄47~78岁,平均(58.47±6.14)岁,病程5~18年,
平均(10.15±1.52)年;对照组:男27例,女33例,
年龄47~79岁,平均(58.49±6.08)岁,两组患者的性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 诊断、纳入与排除标准
1.2.1 诊断标准 参照世界卫生组织(WHO)关于EH的诊断标准:(1)高血压的病因尚未明确,无心脏传导异常、心律失常、二尖瓣或主动脉瓣返流;(2)不同时间的3次血压偶测血压升高,收缩压(SBP)≥140 mm Hg,舒张压(DBP)≥90 mm Hg[3]。
1.2.2 纳入标准 (1)研究组:年龄40~70岁,符合EH的诊断标准,全部患者对本研究知情并签署知情同意书。(2)对照组:年龄40~70岁,体检结果无异常,血压水平处于正常参考值范围内(BP
1.2.3 排除标准 (1)研究组:合并心血管器质性疾病,充血性心力衰竭、高脂血症、恶性肿瘤,严重心肺疾病,严重肝肾功能障碍,严重甲状腺功能障碍,继发性高血压,糖尿病,非动脉硬化性心脏病与精神性疾病患者。(2)对照组:合并EH,心血管器质性疾病,充血性心力衰竭、高脂血症、恶性肿瘤,严重心肺疾病,严重肝肾功能障碍,严重甲状腺功能障碍,继发性高血压,心房颤动,糖尿病,非动脉硬化性心脏病与精神性疾病患者。
1.3 方法 全部患者均完善详细的病史询问,体格检查,常规检查,动态24 h时血压监测,常规超声心动图与应变率成像等。
1.3.1 常规检查 全部研究对象均测量体质量(kg)、身高(m),计算体质量指数(BMI)=体质量(kg)/身高2(m2)。
1.3.2 动态24 h血压监测:采用Meditech无创性携带式动态血压监测仪(美国),动态血压监测仪袖带缚于受检者左上臂,设置时间为07∶00
至次日07∶00,其中07∶00~22∶00为日间,22∶00
至次日07∶00为夜间。测量SBP、DBP、平均动脉压(MAP)=(SBP×2+DBP)/3,储存于记录盒内,间隔30 min自动充气动态测量血压,重复测量两次,其中SBP 70~260 mm Hg为有效收缩压,DBP 40~150 mm Hg为有效舒张压,MAP 20~150 mm Hg为有效平均动脉压,如超出上述范围或重复测量仍超出上述范围者即为无效数值,测量时间≥22 h,有效血压测量数值应大于应测资料的80%,否则视为无效动态血压监测。测量血压时,应停止活动并保持安静,血压监测期间可从事日常活动,血压测量时间、监测次数、血压数值均由动态血压数据分析仪进行分析、打印。
1.3.3 常规超声心动图 全部研究对象均采用采用Siemens Acuson SC 2000超声诊断仪,4Z1c探头,探头频率2.0~4.0 MHz,灰阶三维扇角90°×90°,探测深度12~16 cm,容积率14~30帧/s。用4Z1c探头于受检者心尖四腔观采集左心室三维全容积动态图像,经后处理软件采集相关参数。具体操作步骤:全部受检者均取左侧卧位,超声心动图检查期间,平稳呼吸,采用专用软件定量分析,在呼吸末屏气状态下采集超声图像,采用二维超声心动图于胸骨旁舒张末期左心室长轴切面测量左心室舒张末内径(LVEDD),左心室收缩末内径(LVESD)、室间隔舒张末厚度(IVSTd)、左心室后壁舒张末厚度(LVPWd)、体表面积=0.61×身高(m)+0.0128×体质量(kg)-0.1529;左心室质量(LVM)=0.8×1.04[(LVEDD+IVSTd+LVPWd)3-LVEDD3]+0.6(g);左心室质量指数(LVMI)=LVM(g)/体表面积(m2),采用双平面Simpson法测量左心室射血分数(LVEF)。在心尖四腔切面采集二尖瓣血流频谱,脉冲多普勒测量舒张早期最大血流速度(E峰),舒张晚期最大血流速度(A峰),计算E/A值。
1.3.4 超声应变率成像采集与分析 采用Siemens Acuson SC2000超声诊断仪,4V1c探头,探头频率2.0~4.0 MHz,探测深度12~16 cm,帧频>85帧/s。采用4V1c探头于受检者心尖二、三、四腔观及左室二尖瓣、肌、心尖短轴标准切面采集左心室二维动态图像,经后处理软件采集相关参数。具体操作步骤:将4V1c探头置于心尖部,采集标准心尖四腔切面,启动组织速度成像(TVI)模式,采集原始图像,全部图像储存于磁光盘内,以供脱机分析。采用TVI分析图像,启动Q-Analysis程序,分析左心室16/17节段(后壁、前间隔、下壁、前壁、后间隔、侧壁)的中间段与基底段,TVI软件于中心处取样,采集TVI曲线,测量舒张早期峰值速度(Ve),舒张晚期峰值速度(Va),计算平均组织速度(mVe,mVa、mVe/mVa),2D Strain 软件选取心尖四腔切面,心尖两腔切面与心尖左室长轴切面中的左室心内膜两侧瓣环、心尖共3个点,设定感兴趣区(ROI)宽度,软件自动跟踪ROI内心肌活动,将左心室分为心尖段、中间段、基底段,由仪器自动判定成功与不成功节段,获取成功节段,选取主动脉关闭时间点,系统自动显示ROI中各节段纵向应变率及其曲线,测量长轴各节段的纵向舒张早期峰值应变率(Sre)与舒张晚期峰值应变率(Sra),计算左心室壁16/17节段平均峰值应变率(mSre、mSra、mSre/mSra)。
1.4 观察指标
1.4.1 血压变异性及昼夜节律指标 根据日间平均收缩压(d-SBP)、日间平均舒张压(d-DBP)、夜间平均收缩压(n-SBP)、日间平均舒张压(n-DBP)[5]。
1.4.2 左室舒张功能指标 (1)常规超声心动图:VSTd、LVPWd、LVMI、LVEF、E/A;(2)应变率成像指标:mVe、mVa、mVe/mVa、mSre、mSra、mSre/mSra[6]。
1.5 统计学处理 本研究数据采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析,计量资料以(x±s)表示,比较采用t检验,计数资料以率(%)表示,比较采用 字2检验,以P
2 结果
2.1 两组患者血压变异性及昼夜节律指标的比较 研究组d-SBP、d-DBP、n-SBP、n-DBP水平均明显高于对照组,比较差异均有统计学意义(P
表1 两组患者血压变异性及昼夜节律指标的比较(x±s) mm Hg
组别 d-SBP d-DBP n-SBP n-DBP
研究组(n=60) 143.62±9.52 86.25±6.11 113.25±8.52 77.64±7.42
对照组(n=60) 106.35±8.25 70.31±5.42 98.02±8.01 64.98±5.21
t值 22.92 15.32 16.01 1.32
P值
2.2 两组患者mVe、mVa、mVe/mVa、mSre、mSra、mSre/mSra的比较 研究组mVe、mVe/mVa、mSre、mSre/mSra均明显低于对照组,mVa、mSra明显高于对照组,两组比较差异具有统计学意义(P
2.3 两组患者IVSTd、LVPWd、LVMI、LVEF、E/A指标的比较 研究组IVSTd、LVPWd、LVMI均明显高于对照组,研究组E/A明显低于对照组,比较差异均有统计学意义(P0.05),见表3。
3 讨论
大量研究证实,无创动态血压监测在EH血压变异性及昼夜节律的判断中的具有重要的价值,血压变异性及昼夜节律与高血压靶向器官损害具有明显的关系[7]。左心室舒张功能降低是导致EH并发心力衰竭的重要原因,因此,早期诊断高血压左心室功能具有重要的价值。常规评价左室舒张功能的指标主要为二尖瓣口血流速度曲线,但二尖瓣口血流速度曲线容易受心脏负荷等因素的影响,当左心室舒张功能轻度损伤时,二尖瓣口血流速度改变较为明显,当左心室舒张功能中度损伤时,二尖瓣口血流速度出现假象,其原因主要为左心室舒张功能轻度损伤时,左心室松弛功能显著下降,E峰下降,A峰显著增高,二尖瓣峰值(E/A)1,而出现假阳性[8]。因此,常规超声心动图E/A对左心室舒张功能不全中的价值具有一定的局限性。应变率成像是在组织多普勒超声成像的技术的前提下逐渐发展的心肌活动的定量分析手段[9]。超声应变率成像通过定量扫描,参照所储存的原始数据与超高帧频技术,同时融合组织灰阶与速度信息,构成独特的彩色组织图像,将速度容积置于组织图的不同位置,并自动生成心肌活动速度随心动周期时相改变的同步组织速度曲线,是一种准确、快速的心肌活动的检查手段[11]。同时,超声应变率成像通过准确显示左心室的16/17节段并进行组织速度分析与显像[12]。超声应变率成像有效避免不同心动周期变异对左心室各节段的定量分析的负面影响 [13]。
本研究结果显示,EH患者d-SBP、d-DBP、n-SBP、n-DBP水平均明显高于健康体检者,两者比较差异均有统计学意义(P
E/A明显低于健康体检者,两者比较差异均有统计学意义(P
综上所述,EH血压变异性及昼夜节律改变严重影响左室舒张功能,其中超声应变率成像对左室舒张功能评价具有重要的价值。
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关键词:影像技术;农村卫生院;学历;设备
随着医学影像技术的发展,医学影像在医生确诊患者疾病方面所发挥的作用越来越大。临床对医学影像技术的依赖性增加,患者对医学影像技术的诊断结果越来越重视,但是在医学影像技术方面也是最容易产生医患纠纷的。农村卫生院影像技术产生医患纠纷的原因大致有技术操作存在误差、设备不够先进、患者对影像结果的解读存在偏差等。下面我们就来详细的分析下农村卫生院影像技术科产生医患纠纷的原因:
1人员操作原因
在农村卫生院工作的医学人员大多都是学历比较低,尤其是从事影像技术方面的人员学历更是普遍较低,接受专业的正规的影像技术知识的人员很少,相当多从事影像技术的人员多是专科毕业,更甚者有些是三流大学毕业,掌握的X线诊断知识面较窄,医学方面的基础知识掌握程度差、对影像机器设备的维护和使用了解不够,操作不规范等,这些都会造成医学影像结果存在偏差,此外,农村卫生院的医务人员能够取得专业执业证书的人数也比较少。对于这些学历专业水平不足的影像技术人员来说,农村卫生院对其开展职业培训是快速提升其从业技术的重要渠道,但是由于资金、设备等问题,农村卫生院根本不能保证影像技术工作人员得到及时的培训。
2设备不够先进
农村卫生院属于医疗卫生体系中等级较低的一个单位系统,在农村卫生院的日常运行中,资金投入往往不足,而且一些机器设备的更新换代速度很慢,尤其是影像技术设备,更有甚者,农村卫生院的影像技术设备都是当地县医院所淘汰的设备,使用时间很长,大部分都在十年以上。随着当前人们生活水平的日益提高,越来越多的农村人也重视身体疾病的检查,由于农村卫生院长期的机器设备落后,人们在检查身体时最基本的也会选择去县医院,这样就导致农村卫生院备受冷落,机器设备的更新与保养检查几乎荒废,一些机器的功能都损坏掉了,一旦发生故障维修非常困难,所以单凭平片对许多疾病就不能作出明确诊断。
3疾病本身的原因
医学影像学是当今医学领域中知识和设备更新最快的学科之一。随着科学技术的进步,新型医疗没备不断更新换代。医学影像设备也以日新月异的速度飞速发展,相继出现CT、核磁共振(MRI),以及CR、DR、DSA等数字医学影像设备。医学影像检查技术已不是原先单一X线透视和摄影技术,而是多项技术的综合。随着医学影像设备不断的更新换代,影像技术将得到更多的发展空间,尤其是介入放射学的展开、分子影像学的应用,体现了医学影像检查技术在临床医学领域中的重要地位,将来有可能发展成为一门相对独立的学科。这将对医学影像技术人员的技术和素质提出更高要求,因此,提高医学影像技术人员的综合素质也成为了新时代医学影像发展的一个重要方面。放射科没有一支好的影像技术队伍,就会为临床诊断带来很多不便,甚至误诊、漏诊。本文浅谈一下新时代医学影像技术人员的综合素质教育。
1医学影像技术学发展的特点集中体现以下四个特点
医学影像技术的数字化。随着CT、MRI、CR、DR、DSA等数字医学影像设备出现与应用,照片图像也由原来屏片系统的模拟图像转变为数字图像。强大的图像后处理技术使图像的质量有了明显的提高且数字化图像便于存储和传输。目前,全国大部分大中等医院已经普遍应用了X线数字成像设备。医学影像技术的网络化。PACS系统的广泛应用,有利于开发新型影像学技术,如远程放射学和远程介入治疗等。PACS的建立不仅解决了图像的存储、查询、管理、无胶片化、远程传输和诊断等问题,而且为影像学科的一体化提供了必要的条件。例如,临床医生可以在网络上互相调阅各种医学影像学图像,进行后处理,统一发出所有影像学检查的综合报告,为疾病的诊断和鉴别诊断服务,为建立“大影像科”奠定坚实的基础。医学影像技术的融合化。不同设备、不同图像、不同专业人员之间的融合即是医学影像技术的融合。其是利用计算机技术,将各种影像学检查所得到的图像信息进行数字化综合处理,将多源数据协同应用,进行空间配准后,产生一种全新的信息影像,以获得对研究对象的一致性描述,同时融合了各种检查的优势,从而达到计算机辅助诊断的目的。医学影像技术的标准化。影像学科一体化及远程放射学都需要统一的影像质量和影像技术的标准。
2医学影像技术人员综合素质要求
思想素质要求。医学影像技术人员要摆正自己的心态和位置。医学影像技术人员应具备强烈的专业自豪感和爱岗敬业的精神,实事求是的科学态度和高度的责任心,要克服自卑感,坚决反对诊断第一、技术第二的错误观点。由于技术人员处在第一线,直接与病人接触,所以要牢固树立以被检者为中心的理念,设身处地地为患者着想,一切为了患者。注重团体精神,互相配合,充分把握各个环节,才能认真完成患者在放射科的检查、治疗工作。在思想上要把技术路线向以下3个方面转移:灯箱上的照片硬拷贝向软拷贝的影像质量评价转移;单一的图像技术向具有综合图像诊断技术的能力转移;单纯的技术操作,向发挥设备、软件功能最优化的能力转移。没有影像技术人员第一线的辛勤工作,也不能体现诊断医生的诊断价值。专业素质要求。医学影像技术学是一门具有相对独立性的学科,是医学影像诊断的基础,使医学影像技术学成了一门新的边缘学科。它涉及面较广,包含放射物理、人体解剖和生理、药理、临床医学、影像设备、影像技术、影像诊断、电子技术、医学工程、计算机知识、放射治疗、暗室化学、高等数学、医学心理学等多门学科。因此,技术人员要掌握必要的医学基础理论知识、计算机图形处理技术、现代医学影像学的基本原理、特点和临床应用;掌握现代医学影像设备的正确使用和日常维护操作技术以及必需的外语能力;掌握文献检索、资料查询方法,同时具备一定的科研能力。继续教育素质要求。医学影像技术员要有时代的紧迫感,危机感。加强自身专业学习,定期学习交流,阅片评片,分析照片质量,参加各种专业学术会议,增加见识,选送部分人员外出学习进修,参加技术培训,组织有丰富经验的技师定期对年轻技术人员讲解技术操作经验和理论基础,增加基础理论学习。医学影像技术应专业化、正规化、现代化;建立高等专业教育体制,增加高层次的培养渠道及强化在职人员的继续教育。现行的教科书和培训教材要及时更新,以适应高科技发展的要求,技术人员队伍应该由大学程度的专业技术人员来充实。外语素质要求。务必加强外语能力和计算机技术学习,只有具备一定的外语能力才能阅读和设定设备的各种参数,了解设备的性能,掌握其安全操作,了解国外新技术的信息,吸取先进经验。熟练地掌握计算机技能,才能很好地操作越来越智能化的新型医学影像设备,才能完成各种图像处理技术。对外宾的接待和检查工作也能顺畅的进行,避免遇到语言不通的尴尬情况,这是新时代的基本语言能力要求。道德素质要求。要加强职业道德和防护知识的培训学习,严格掌握医学影像的适应证,尽可能以最小的辐射剂量来获得最大的诊断信息,要把辐射剂量最小化的原则提高到职业道德,对人类、对自己负责的高度来认识。心理素质要求。影像技术人员应具备有良好的心理素质,爱岗敬业,认识技术工作的重要性,正确对待自已的工作,最终达到为患者提供良好、优质的服务。
[论文关键词]医学影像技术 课程设置 技能培养
2005年教育部颁布《普通高职高专专业目录》(试行)“规定了专业划分、名称及所属职业技术门类,反映了职业技术人才的业务规格和培养目标,是国家对高等职业技术教育进行宏观管理的一项基本的指导性文件,是指导高等院校设置、调整专业、制订培养方案、组织教育教学和人才预测等工作的重要依据”。在该《普通高职高专专业目录》中,医药卫生类高职高专的招生专业由原来的可以开办相关医学类专业调整为只能开设医学技术类专业。在《普通高等学校高职高专(医药卫生类)目录专业简介》中,对医学技术类中医学影像技术专业的主要培养目标、专业核心能力和专业核心课程与实践环节作出了界定:“专业培养目标:培养掌握医学影像学的基本理论和操作技能,从事临床影像检查、诊断与治疗技术工作的高级技术应用型专门人才。专业核心能力:医学影像检查与治疗技术。专业核心课程和主要实践环节:人体解剖学基础、医学电子学、诊断学基础、内科学基础、外科学基础、医学影像诊断、医学影像检查技术、核医学与放射治疗、医学影像设备原理及构造、课程实习、毕业实习等,以及各校主要特色课程和实践环节。”该简介中培养目标强调高职高专院校医学技术应该培养高级技术应用型专门人才而非学科性人才。学生所具有的专业核心能力是影像检查与治疗技术。为了适应新的需求,高职高专的医学影像技术专业只有改革传统的课程设置,才能应对新形势对高职高专院校的挑战。
一、高职高专医学影像技术专业课程设置存在的问题
(一)对课程设置阐释
课程设置主要是指课程结构的合理性和课程内容安排的科学性。课程结构的合理性指各门课程之间的结构合理,包括开设的课程、开设的先后顺序和各课程之间的有序衔接,能使学生通过课程的学习与训练,获得某一专业所具备的知识与能力。课程内容安排的科学性指课程的内容安排符合知识论的规律,课程的内容能够反映学科的主要知识、主要的方法论及时展的要求与前沿。课程设置必须符合培养目标的要求,它是一定学校的培养目标在一定学校课程计划中的集中表现。
(二)高职高专医学影像技术专业目前的课程设置存在的问题
存在的问题主要有:(1)课程结构不合理。没有合理定位影像技术专业课程。目前大多高职高专医学影像技术专业课程不是脱胎于原来的中专学校,就是参照医学类本科院校课程,很少做必要的调整,有的学校甚至是因人设课,能够真正深入社会调查市场需求和用人动态而调整专业计划并合理设置课程的高职高专院校很少。课程科目的设置往往偏重医学类科目,学时分配不合理,单纯理论性学时过多。通识类课程、专业基础课和专业课开设不合理,通识类课程和专业基础课所占比例过大,人文类课程太少或几乎没有开设。教材的选择两极分化,不是沿用中专的教材,就是采用本科医学类的教材,不能反映学科的主要知识、主要的方法论及时展的要求与前沿,这就导致学生所学不多或难于消化吸收,不能符合培养高级应用技术人才的需求。(2)轻实践环节,重理论课讲授。高职高专院校培养的是高级应用技术人才,而目前高职院校的课程设置不注重实践,单纯突出理论课的讲授作用,多数学校在进行课程设置时并不重视实验环节,认为实践内容只是理论内容查缺补漏的方式而已,没有固定的实践课程安排,实践内容安排的随意性大,缺乏系统和科学性,完全达不到实践课程在技术类课程中所应该具有的巨大功效。而且实践环节往往集中安排在理论学时之后,学生只是单纯按照试验大纲或实验指导进行操作,极不利于发挥学生的主动意识和提高学生的动手意识,导致学生丧失了实践中的探索、钻研意识,对知识的掌握停留在表面层次上,最终培养出来的只能是基础知识不牢动手能力又差的学生。(3)采取单一的考核方式,考核结果不能作为全面衡量学生能力的依据。大部分高职高专院校因为升格于中专学校或脱胎于本科院校,对学生的考核方式仍旧沿袭原来学校的考核方式,主要采取单一的考核方式,侧重理论知识的考核,对实践环节的考核往往流于形式。单凭理论考试成绩确定学生的优劣,学生的实际动手与操作能力被忽略不计,学生在学业上掌握的程度不能被全面客观地评价。从这种考核方式上反映出的教学质量情况难免以偏概全,失去准确度。
二、应对新形势,优化高职高专医学影像技术专业的课程设置
按照《普通高等学校高职高专(医药卫生类)目录专业简介》中所界定的高职高专医学影像技术专业的培养目标,医学技术影像专业的课程设置中仅仅突出专业基础课和专业课的实用性和综合性还不够,更要建立科学、系统和完善的实践培训体系。在课程设置中除加入人文知识内容外,还应该通过课程的设置,提高学生的继续学习和终身学习的能力。
(一)课程选择上应立足于高职高专院校
由于高职高专院校大多提升自中专院校或脱胎于本科院校,加之医学影像技术专业的特殊性,人才培养方案的制订和教学内容不是相对滞后就是脱离高职高专院校实际,处于探索与实践阶段的高职高专院校课程建设还是参照传统的医学类专业的课程建设模式,不能脱离母体的羁绊,所做的只是在课程科目的数量和难度上加以减少和降低,而没有开设适合高职高专的课程。为了适应医学影像技术专业服务社会的职能,高职高专院校应该结合专业特点和市场需要,优化原有的课程设置,脱离医学类专业的课程体系,创设新的课程,增开一定门类的技术类课程。结合服务区的需要和本院校的资源与优势,大力发展校本教材。教师在课程内容的选择上要有所取舍,侧重实际应用技能的展示与讲解,适当减少单纯的理论研究。
(二)医学技术类专业的特点是课程体系基石,实践内容所占比重过小
合格的高级应用技术人才是高职高专医学技术类专业培养学生的主要目标,是影像技术专业课程设置开设成败的关键。科学、完整、合理的课程体系应该建立在工学医学结合基础之上,以学生为中心,以就业为导向,以能力为本位,根据就业市场用人需求,通过让学生及早接触与熟悉工作岗位,激发学生的学习兴趣和积极性,从而提高他们的学习成绩及实践操作技能。同时要兼顾学生职业能力可持续提升,培养学生的继续学习和终身学习的能力。
(三)教学内容契合专业特点,要以影像技术岗位职能培养为出发点
教师安排教学内容,必须充分考虑到医学影像技术类专业工作职能要求,改革传统的以理论内容为主忽视实践教学的教学方式,根据医学影像技术类专业的人才培养目标、岗位的职能要求等选取课程内容。在课程内容的编排上,本着“理论内容是实践能力的基础,实践能力是理论内容的升华”的指导思想,明确理论课程与实践课程的关系,从而达到培养高级应用技术人才的目标。时刻以问题为基础,知识教育与职业资格考证相融合,教学中采取院校与模拟医院和附属医院结合的方式,充分利用学校影像中心和现代化教学设备及附属医院专业岗位的人力、设备等优势,把部分理论课堂内容直接搬入模拟教室或到附属医院影像科室去讲授,为学生实践能力的培养提供了真实的学习场景。
(四)以坚持技能培养和工作相结合为出发点,积极推进整体课程实施
在具体的课程实施过程中,应该在传统讲授方式的基础上,积极探索新路,注重学生校内学习的完整性和系统性,做到校内学习和实际岗位工作需求的统一。在专业技能课程方面,采取理论为点,实践铺开的方式,采用任务型教学,要以学生为中心,以实践应用为载体,以注重培养学生具体的分析问题、解决问题、总结问题能力为目标,为学生理论素养和实际应用能力的可持续提升提供一个有效和良好的途径。
采用模块化教学方式,将医学技术类专业的专业课程设置为一个总教学模块,参照综合医院影像科的设置来设置子教学模块,也就是各门课程所包含的章节。这样各门课程之间的衔接上就会避免出现错位现象。学生在系统学习掌握好实际操作后既可胜任医院影像科的某一个职业岗位工作,学校也可根据各级医院影像科不同的职业岗位需要培养学生的岗位职业技能。这样,既便于安排各门课程的教学进程,又可让学生根据自己的个性发展及就业岗位意向重点选择一个或几个课程模块,毕业后能很快适应工作。
改变传统的考核方式,淡化成绩观念,提高能力衡量分值。采用笔试+ 技能操作+ 平时作业+ 实践报告的综合考评方式。通过测评,客观公正地评价学生的专业基本理论知识、专业技术能力。重视实践考核的绩效分值,使其考核总分值与理论考试成绩权重相等。考核内容以医学影像技师所应掌握的技术标准,考核学生的实际操作技能、临床思维能力、解决实际问题的能力。
(五)加大实践教学内容的比重,培养学生实际操作能力
实践性教学相对于理论教学而言,有着它自己的独立性,通过加强实践教学能够印证学生在理论课中掌握的理论知识,能提高学生的综合素质、更好地培养学生的创新精神和实践能力,起着日常理论教学所不可替代的特殊作用,通过加大实践教学在课程设置中的比重,能有利于“高技能应用型人才的培养”。在实践性教学所包含的实验、实训与实习三大环节中,不但要认真编制实践教学大纲与计划,还应该对实验内容及方法进行合理改革调整,在实验中,指导教师一定要精于演示,才能带动学生,促进学生的实际技能操练。可以采用role playing的方式,在实验与实训中让每两位学生结成训练对,分别扮演医生和患者的角色进行操作训练并互换角色,教师对于学生操作中存在的问题和不足及时给予指导。实践教学是影像技术专业的重点和难点,是一门应用性的学科, 应该着重培养学生的动手能力和解决实际应用的能力。在日常教学中还应该适当增加实训教学,每学期抽出一定的时间,以“模拟医院的方式将医学模拟设备应用于影像技术专业技术实践教学, 倡导以贴近医院的真实环和更符合医学伦理学的方式开展实践和考核”。或者带领学生到附属教学医院,充分利用医院的影像设备提高学生的综合能力和临床实际操作技能。在临床实习教学中,充分安排学生在三级以上具备CT、MRI等大型影像设备以及具有较高诊断和操作技术水平的教学医院实习,开展技能实训,让学生在岗位的氛围中印证所学专业知识,激发学生的学习热情。健全实习管理制度,确保实习质量。
(六)立足校本实际,深化丰富教学资源
课程设置的成功依赖于学校提供的教育资源。首先要加强师资队伍的建设,教师的整体素质决定了课程的实施。作为应用型的医学影像技术专业,教师不但要有扎实的理论功底,还要富有前瞻性,能够站在技术的最前沿,要充分掌握本行业的工作背景和行业发展情况。院校在师资的培养上要注意突破教师的单一教书职能,积极鼓励教师到医疗卫生行业的一线进行充分的理论实践,丰富教师的专业素养。同一门课程可以由不同的教师承担,互帮互学,取长补短。院校可以根据需要合理地甄选本行业优秀人才做兼职教师,与专任教师发挥各自所长,共同承担课程的教学任务。
关键字:磁共振成像;体模;质量控制
本文将重点总结国内外MRI的质量控制现状、脑功能磁共振成像的质量控制研究及质量控制用体模的设计及制作方法,并探索进一步发展的空间。
一、国内外MRI质量控制现状
磁共振质量控制是一项重要的影像技术工作之一,也是确保每一个磁共振检查者的生命安全以及疾病得到及时诊断的根本保障。国外对MRI的QA/QC研究始于20世纪八、九十年代,美国医学物理学会(AAPM)和美国放射学院(ACR)提出了的QA/QC基本的一些系列标准。AAPM在1990年和1992年了两篇报告作为半官方测试标准,阐明了核磁共振质量保证的重要性和必要性,列出了磁场均匀度、共振频率、空间分辨率、对比度等三十多项成像参数的测试方法、工具和测试标准。核磁共振的QA/QC工作被作为常规医疗设备的检测和管理工作确定下来,在某些国家和地区更是被强制要求进行。
我国对MRI的QA/QC的研究起步较早,在20世纪80年代,北京大学的包尚联教授、南方医科大学的林意群教授和等对磁共振常用成像参数和系统性能的测试进行了研究,发表了多篇文章和专著。2006年,我国了卫生行业标准WS/T263—2006(医用磁共振成像(MRI)设备影像质量检测与评价规范[1])。目前,国内已开展MRI的QA/QC工作的医院集中在磁共振基本成像参数的监测方面,并且国内大部分医院还没有开展MRI的QA/QC工作。
二、脑功能磁共振成像的质量控制
随着超导性核磁共振技术的发展,功能磁共振成像(fMRI)、弥散张量成像(DTI)、磁共振血管成像、磁共振波谱分析等高级磁共振技术相继出现。尽管国外针对磁共振系统的QA、QC已开展多年,但其工作仅集中在磁共振基本成像参数的监测上,对高级成像技术的质量控制和保证尚处在理论研究和实验测试阶段。同传统MRI成像相比,高级成像技术的原理互不相同,图像也不仅限于二维图像,同时应用了大量的图像处理和数据分析技术。因而早期的磁共振QA/QC已不能满足高级成像技术的要求。
研究者们逐渐意识到不同地点的不同成像仪器扫描得到的图像质量有很大差别,这给各研究机构之间交流科研成果带来很大的困难。所以人们急需找到一套普遍适用的质量控制方法,保证仪器处于稳定状态,同时实现多中心之间的协同。世界范围内各研究团体对MRI质量控制的各个方面进行了广泛而深入的探讨,其中美国在2001年成立了生物医学信息学研究网络(BIRN)组织。该组织目前包含了美国的37个研究机构。其中之一为FunctionBIRN,主要目标为对多个地点的精神分裂症病人的MRI数据的采集和分析标准化[2]。2011年,Zhu Tong、Jianhui Zhong等人也发表了多中心DTI质量保证和胶模设计的文章[3]。
三、用于MRI质量控制的体模的设计和制作
3.1体模的分类及优缺点
常用的体模可以分为两类:水模和胶模。水模的常用材料有 、 、 和 ,溶液中的顺磁性离子用来改变水溶液的纵向弛豫时间T1;胶模的常用材料有琼脂、琼脂糖、聚乙烯醇(PVA)、明胶及多糖胶聚丙烯酰胺,这些物质主要用来改变体模的横向弛豫时间T2。有时也在胶模中加入顺磁性离子来控制T1值。
水模的优点在于整个体模内弛豫时间的均一性和长期的稳定性。它的缺点也很明显:T1值和T2值相差不大,不能很好模拟人体组织。人体组织的T1通常是T2的10倍。水模需借助容器来承载,不能维持固定的形状,不能做成不同物质中间有窄边界的形状。
胶模的优点在于可以制成任何形状。实际操作中,由于一般凝胶剂的浓度不高,胶模的物理强度不够,所以T2值只能在有限的范围内改变。这大大局限了体模能够模拟的人体组织的种类范围。
3.2体模的制作方法
研究人员在水溶液中加入一种或几种不相互作用的顺磁性离子,以获得满意的T1或T2。研究结果表明, 和 的T1与温度、磁场强度有很大关系,而 和 对温度和磁场强度的依赖很小。一般用凝胶剂(如琼脂和琼脂糖)来调节T2值。也有用石墨和铝粉代替凝胶剂的,但容易产生沉淀。也有研究表明使用聚丙烯酰胺可以同时调节两种弛豫时间而不用加入顺磁性离子。
一种体模的典型制作方法,卡拉胶作为凝胶剂,用琼脂糖调节体模的T2值, 调节体模的T1值, 作为抗菌剂,再加去离子/蒸馏水,选择性添加 模拟人体组织的导电性,用有机玻璃做成的容器固定体模(可以不用)。在一定的范围内多次微小改变浓度,取得浓度和T1、T2关系的原始数据,通过拟合曲线得出T1和T2与浓度之间的关系,从而精确制作出T1和T2值与不同的人体组织相近的体模[4]。
四、结语
相比CT等相对成熟医学影像技术,MRI正处于快速发展期,新技术不断涌现。相应的质量控制技术和方法也在不断发展。模拟人脑组织的胶模的设计、制作方法的创新在fMRI、DTI等新技术研发中的应用及MRI多中心协同研究中具有非常重要的意义,有待广大科研人员开展更深入的研究。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部,WS/T263,医用磁共振成像(MRI)设备影像质量检测与评价规范[S],2006.
[2] Friedman L., Glover G.H., Report on a Multicenter fMRI Quality Assurance Protocol[J], Journal of Magnetic Resonance Imaging, 2006.23:827-839.
[3] Tong Zhu, HUI Hu, et al.,Qualification of accuracy and precision of multi-center DTI measurements: A diffusion phatom and human brain study, NeuroImage, 2011. 56:1398-1411.
1990年,陈鸿达先生从香港理工大学毕业,并获得“二级放射技师”职称。他从1989年开始,创立了香港放射技师协会,并担任会长,为维护技师的权利而日夜操劳,为加强放射技术的交流而辛勤付出,为推动香港放射技术的进步而不遗余力。
医者父母心
随着现代医学技术的进步,医学影像技术也以日新月异的速度飞速发展,新型医疗设备不断涌现、更新换代。放射技术设备的进步,对放射技术人员的技术和素质要求也越来越高。
陈鸿达先生说道:“香港的医院与国际接轨,拥有与澳大利亚、美国等同水平的医疗设备以及医疗技术。在经济全球化的今天,医疗技术更加没有国界,更加需要加强交流,因为这是关系到全人类健康的事,怎容懈怠?”
从1996年开始,陈鸿达先生就经常参加亚洲等地尤其是祖国大陆的中华医学会等学会的学习交流大会,互相交流医学经验。因为他知道,随着大众对医护人员期望的提升,作为放射技师必须积极进取,终生学习,使专业水平不断提高。而提高自身水平的一个重要方式就是加强与世界各地的交流。作为国际放射协会成员的陈鸿达先生常常要在第一时间了解韩国、美国、英国、日本、澳大利亚、中国大陆以及台湾等地的技术新突破及成功治疗案例,并进行传播分析,以帮助大家,造福人类。
在给病人治疗过程中,陈鸿达先生会告诉病人及病人家属:“什么是放射?疾病是由什么引起的?在日常生活中需要留意什么?”同时他还向政府提出一些相关联的有效建议,以帮助更多的人增强防御意识与能力,保证健康的生活。应不应该从长寿的角度去考察一个地方的医疗是否进步?先进的医疗仪器是否决定了一个人寿命的长与短?陈鸿达先生说:“生活质量更加重要。”
在香港,医生的地位很高。陈鸿达先生说:“作为一个医生,一切为病人着想是必须而且是首要的任务。我们要热爱自已的工作,用一丝不苟、实事求是的科学态度和高度责任心为大众服务。放射工作是群体工作,拍照与看片虽然是分开进行的,但是只有将各项工作需要互相配合,充分把握各个环节的工作质量,才能圆满完成病人在放射科的检查和治疗工作,才能履行作为医生的职责。”也正因为如此,医生才受到大家尊敬。
专心做专业
“在最近的四至五年的时间里,我们都设立了专科。”陈鸿达先生介绍说,“因为在放射技术里,不同的专科有不同的特点,所以需要专注于一个专科。比如说MRI(nuclear magnetic resonance imaging),即核磁共振成像,后改称磁共振。它是一种生物磁自旋成像技术,利用原子核自旋运动的特点,在外加磁场内,经射频脉冲激后产生信号,用探测器检测并输入计算机,经过处理转换在屏幕上显示图像。而超声波是一种波动形式,它可以作为探测与负载信息的载体或媒介(如B超等用作诊断);超声波同时又是一种能量形式,当其强度超过一定值时,它就可以通过与传播超声波的媒质的相互作用,去影响,改变以致破坏后者的状态,性质及结构,用作治疗。而且一个人的精力毕竟有限,所有专业都研究透彻是不太可能的事情。顾此失彼对在工作上特别要求一丝不苟的医务人员来说,是大忌。所以专注对自身是一个提高,对病人来说也是一种负责任的表现。”
陈鸿达先生担任香港放射学会会长已有多年,他希望会员们能多些经验,专心研习放射技术。而他培养的学员们对医疗机器的操作都相当的熟练。他说:“不同的学员虽然在兴趣爱好上不尽相同,但是在操作技术上并没有什么区别,不同学员拍摄的同一张片子都是一样的。”
对于自己的医学事业,陈鸿达先生表示出十分的热爱之情。他说:“自已的专业,只有热爱才会有不断进取的力量,才会认识放射技术工作的重要性,正确对待自已的工作,才能给病人的康复带来帮助与希望。”
陈鸿达先生每天下班回到家,除了陪伴自己三个可爱的儿子,多数时间就是用来看书,学习。他说:“这是一个前进着的时代,科学技术在飞速地发展着,作为香港放射技师协会的会长,必须以身作则,带领会员们跟上时代的步伐。我们自身素质的提高是放射技术由单一化向多元化发展的必然结果,同时也是适应新技术发展的需要。”陈鸿达先生一直严格要求自己,要求放射技师协会会员要具有良好的职业道德,扎实的理论基础,用丰富的临床经验,来不断更新知识。“给病人带来福音,是任何一个医生必须要做的事。”他说道。
采访接近尾声,陈鸿达先生对笔者说出了心中的愿望,他希望自己能在医疗方面多进行一些推广,以帮助大家过上健康长寿的生活。陈鸿达先生是个行医者,他以医德先行――医者,父母心。
关键词:医学教育;职业教育;高职高专;学校发展定位
我国的医学学历教育可分为普通高等教育(博士、硕士研究生教育,本科教育)、高职高专教育(专科教育)、中等职业教育(中专教育)几个层次。此外还有成人教育、电视大学和自学考试教育等。十多年前,湖南省每个地市均有一所中等卫生职业学校。十多年来,随着卫生教育事业的发展,这些中等卫生职业学校或并入本科院校(如张家界、郴州、永州),或组建成职业技术学院(如常德、株洲、湘潭、岳阳),或升格为专科学校(如怀化、邵阳、益阳),仅娄底市卫生学校保留至今。在管理关系上,湖南省教育厅将医学本科教育和医学高等专科教育归口高教处管理,将高等卫生职业教育归口职成处管理。笔者所在的邵阳医学高等专科学校是由中等卫生职业学校独立升格而来的。由于工作需要,笔者一直在思考和探索如下问题:医学高等专科教育如何在医学本科教育和高等卫生职业教育的夹缝中求生存、求发展?医学高等专科教育与高级卫生职业教育有何异同?医学高等专科教育发展如何定位?几年的探索与实践,笔者有了些许认识。
一、关于医学高等专科教育的发展
医学教育的发展是与国家的经济社会发展,特别是卫生事业的发展紧密相连的。随着我国经济社会的发展和人们生活水平的提高,中等卫生职业教育已不能适应人民群众日益增长的卫生保健需求而逐渐萎缩,电视大学和自学考试因其医学教育的特殊性而受到严格限制,普通医学高等教育属于精英教育,难以满足现阶段区域卫生改革、基层社区尤其是农村卫生服务的发展需求,这就给医学高等专科教育带来了前所未有的发展空间和广阔前景。
1.医药卫生体制改革为医学高等专科教育拓展了广阔空间
目前我国医疗卫生队伍状况不尽如人意。从数量上来讲,改革开放三十多年来,总数虽然明显增加,但质量不高,甚至无证行医在农村随处可见;从学历结构上来讲,恢复高考以来,全国高等、中等医学院校为卫生系统输送了约550万名医药卫生类毕业生,其中本科及以上学历的只占约20%,大专及以下学历的占80%,目前我国卫生技术人员仍以大专、中专学历为主;从人力资源分布来看,卫生技术人员主要集中在城市大医院,大中城市因经济发达,卫生人力资源相对过剩,农村与老少边穷地区缺医少药现象则十分严重;从学历结构分布上来看,大专以上高学历人员主要集中在大中城市,农村及老少边穷地区基本都是中专学历以下人员,甚至有大量未经医学教育培训的人员从事卫生技术工作,从而使卫生队伍总体素质偏低,不适应经济社会发展与人民不断增长的医疗卫生需求。根据国家卫生事业发展规划:到2015年底,全国每千人口拥有卫生技术人员要达到3.64人,执业医师1.26人,执业护士1.26人,全国90%以上的医生要达到大专以上学历。国家《关于农村卫生改革与发展的指导意见》中明确提出:3至5年内乡镇卫生院医生达不到执业助理医师资格的要转岗分流;对卫生技术岗位上的非卫生技术人员要有计划地清退;新进入乡村卫生院的人员至少必须具备执业助理医师资格。这一系列硬性规定的出台,为医学高等专科教育提供了广阔的发展空间和发展前景。
2.新农村合作医疗体系的建立需要大力发展医学高等专科教育来支撑
医疗卫生体制改革,新农村合作医疗体系的建立,就是要“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务,努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”,让国民人人享有初级卫生保健和基本医疗服务。要实现这一目标,必须建立与之相适应的新型卫生体系,实施卫生行业人才准入制度,配备数量足够的卫生技术人才并保证人才质量。这就为医学高等专科教育提供了绝好的发展机遇,为广大医学专科毕业生提供了广阔的就业市场。
3.经济社会的进一步发展和人们对更高水平医疗卫生的需求,将加速医学高等专科教育的升格或萎缩
经济社会的发展和人们卫生需求的不断增长,给医学高等专科教育带来了前所未有的发展机遇,中等卫生职业教育不断萎缩,医学高等专科教育不断发展壮大。但随着经济社会的进一步发展和人们对更高水平医疗卫生保健的需求,医学高等专科教育又将完成它的历史使命。因此,办学条件好、教学质量高、生源充足、毕业生就业率高的学校将升格为本科院校,培养更高层次的医卫类人才;办学条件差、教学质量低、生源不足、毕业生就业难的学校势必萎缩淘汰。教育部、卫生部《关于加强医学教育工作,提高医学教育质量的若干意见》中明确指出,“医学类专业以修业年限五年制为主体,现阶段适量保留三年制。根据人民群众不断增长的卫生服务需求,逐步提高医学教育办学层次。”由此可见,属于三年制的医学高等专科教育,其规模今后将会受到限制。
二、医学高等专科教育与高级卫生职业教育的异同
教育部、卫生部、国家中医药管理局《关于医药卫生类高职高专教育的若干意见》中指出:“高等学校专科层次医药卫生类专业分为三类,即:医学类、相关医学类、药学类专业。医学类专业以培养面向农村、社区医院的助理职业医师为主要目标,主要由医学高等专科学校和普通本科医学院校举办。相关医学类及药学类专业以培养医学技术辅助医疗和药学专门人才为主,主要培养生产、建设、管理、服务第一线需要的高等技术应用型专门人才,归入职业教育范畴,由高等职业学校主办,学生毕业后主要从事县及县以下农村等基层医药卫生工作,或医药院校、医学科研及医疗卫生机构的技术辅助工作。这类人才的主要作用是将已经成熟的技术和管理规范变成现实的生产和服务。”由此可见,医学高等专科教育与高级卫生职业技术教育是有共同之处又有所差别的。共同之处是在生源与培养目标上基本一致:生源均是高中起点;人才类型是应用型人才;人才层次是大专层次的高级专门技术人才;工作场合是社区、县、乡村等卫生工作岗位;工作内涵是运用成熟的医药、预防、保健等技术为广大人民群众服务。不同之处是医学高等专科学校的办学条件和要求低于医学本科院校,而高于高级职业技术学院。从国家教育部、卫生部政策规定所允许开办的专业看,医学高等专科学校可以开设医学类专业,如临床医学、中医学、口腔医学,也可开设医学相关类专业,如护理专业、医学影像技术、医学检验技术等,而高级卫生职业技术学院仅限于开设医学相关类专业。因此,医学高等专科学校可开设的专业较多,发展空间相对较大,并可通过专升本与本科院校形成对接。
三、医学高等专科教育的发展定位
从我国医学教育的发展历史来看,医学高等专科教育可基本定位于精英教育。但教育发展历史较短,学术地位较低,专业类别不完备。从现阶段基本国情看,医学高等专科教育以就业为导向,必须面向农村基层,服务社区;必须在本科教育和高等职业教育的夹缝中找准位置,拓展生存空间;处于医疗卫生、预防保健人才链的中间环节,既不能办成本科教育的“压缩版”,也不能与高等职业教育雷同,而要办出自己的鲜明特色。如果只看到学生的市场需求,而看不到深层次的教育规律要求和学校间的强烈竞争,学校可能会随波逐流,形不成明确发展定位、发展方向和办学特色。
1.培养目标定位
在以就业为导向的人才培养定位中,确定学校培养目标十分重要。培养目标是教学活动的基本出发点和最终归宿,它限定了所培养人才的基本规格和标准,对教与学双方具有较强的导向性。医学教育的培养目标规定了经过在校医学教育后,所培养的医学人才必须达到的标准:具备系统的职业素质,掌握医学伦理学原则,具备与病人的交流沟通能力,养成继续教育的习惯;掌握医学基本理论、方法和技能;掌握医学相关知识,包括影响健康的经济、心理、社会、文化等非生物因素知识,具有使用医学信息的能力,了解卫生法规和卫生保健服务体系。如此的培养目标才能培养社区、农村第一线需要的高素质的应用型专门人才,才能符合社会的就业需求。
2.发展定位
医学高等专科教育所开设的医学类专业,就其办学历史、办学条件、教学师资水平、实验实践基地、毕业生质量等与医学本科院校差距较大,在一个相当长的时期内无法与本科院校抗衡,但是医学相关类专业的办学,本科院校是相对弱项,这类专业,本科院校一般投入较少,重视程度不够。但医学高等专科学校在这方面就有优势,办学历史相对较长,办学条件相对较强。另外医学高等专科学校和高级卫生职业教育相比,医学高等专科学校在人们心目中的地位和影响略占优势。因此,医学高等专科学校应该重点发展医学相关类专业,尤其是护理类、医技类等专业。做好高职高专的“龙头”,瞄准这个位置,持之以恒,办出自己的特色,办出自己的水平,使毕业生有较高的就业率。同时考虑提升学校的办学层次,办精几个医学类专业,蓄势待发,进入本科层次教育。
医学高等专科教育必须明确与高等卫生职业教育的异同,准确确定其发展定位,构建可持续发展的理念,根据学校招生与就业的辐射地域经济社会发展状况和广大人民群众对卫生服务的要求,紧密结合当地卫生改革与发展的实际,顺应医学教育发展的趋势,按照医学教育自身的发展规律,以长期稳定地与当地社会经济协调发展为目标,以最大限度地与社会经济发展相协调来定位自身的发展道路。
参考文献:
[1]王 璐.临床医学人才培养模式探索[J].卫生职业教育,2009(9):7.
[2]周礼生,沙绍轩. 关于医学生就业的几点思考[J].医学教育探索,2004(1):41.
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何 瑜.关于普通医学专科教育若干问题的思考[J].当代教育论坛(管理版),2010(3):71.