道德观察精选(九篇)

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第1篇：道德观察范文

【关键词】 气管导管;胃管;效果

在临床护理工作中，我们经常会碰到术中插胃管，特别是已经行气管插管全麻患者，因其没有吞咽动作，气管导管在咽部又起阻碍作用，加之胃管硬度较差，头端的方向与角度很难控制和调节，导致胃管在口咽部或喉咽部受阻，不易进入食道[1]，增加插胃管难度。有时也会遇到一些不配合的患者而致使胃管无法插入，被迫在全麻下进行操作。为此我们采用一种新的插胃管方法，成功率高，并与常规方法进行比较，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2008年1月至2008年12月在我科行全麻手术的60例患者，男32例，女28例，年龄28～80岁，平均54岁。均为全麻手术患者。随机分为改进组和常规组两组，每组各30例，两组性别、年龄及疾病情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 常规组采用一般的方法插胃管，即选择合适型号的胃管，用石蜡油后，经鼻腔插入所需深度(成人45～55 cm)，证实在胃内后，固定胃管。改进组则在静脉麻醉后患者取仰卧位，将表面涂有石蜡油的气管导管经鼻插入，插入过程要轻柔，当感觉有阻力时，不可强行插入，此时可通过调整患者头部先后仰，再抬高，间时转动导管调整合适弧度与食管纵向一致[2]，即可顺利将导管插至食管入口处，然后将涂有石蜡油的胃管经导管插入胃内，证实在胃内，固定胃管[1]。

2 结果

常规组一次插管成功率为80 %，改进组为100 %。常规组因需经口腔或鼻腔插入胃管，一次插管成功的难度较大，往往因反复插胃管而引起患者烦躁、恶心、黏膜出血等不良反应[3]。曾有报道反复插胃管致呼吸骤停的教训[4]。而改进组因患者已进入熟睡状态，因此并没有引起患者烦躁、恶心等不良反应，加上一次插管成功，避免了反复盲插给患者造成的损伤。

3 讨论

在临床护理工作中，采用常规法插胃管往往难以成功，尤其对于一些昏迷患者，插胃管时胃管经常盘旋在口中，插入困难。反复插入不仅给患者造成极度痛苦，而且对黏膜造成损伤，患者易引起呛咳、恶心呕吐，更容易导致误吸等并发症，给治疗、护理工作造成一定的影响。我科采用气管导管引导下插胃管法后，一次插管成功率为100 %，效果满意，患者无痛苦，不良反应少，值得推广应用。

参考文献

[1] 曾章池.气管插管全麻下置胃管方法的改进[J].西部医学，2005，17(6)：572.

[2] 段宏伟，敖翔，吴一鸣，等.气管导管引导插胃管的临床应用[J].中华急诊医学杂志，2005，2(14):23.

第2篇：道德观察范文

关键词：地下管道施工；交叉冲突；处理方法

中图分类号：TE832文献标识码： A 文章编号：

引言

城市建设的日新月异发展，城市地下各种管道埋设也在日益增多，无论是新城建设还是旧城改造都面临着各种管道交叉冲突的新情况。主要表现在排水管道与其它诸如电力管道、热力管道、电讯管道等发生冲突。遇到这种情况, 若不及时处理,既增加了施工难度,又不便管理维护, 甚至会发生严重事故。因此,优化设计方案，做好方案比选是重要的一环。在布置管道网线时尽量减少管道相交的次数,对相交处做好技术处理，保证管道的正常使用。

一、分析地下管道施工管道交叉冲突的原因

城市地下管道一般布置在道路的非机动车道和人行道下, 由于城市管道规划红线宽窄不一, 有几米到几十米不等, 所以要在有限的道路断面内, 根据管道的最小水平净距等要求来布置各种管道, 就很容易在平面和竖向空间位置上发生相互冲突和干扰。另外，由于设计、施工、验收以及维修养护都是由各自的专业单位独自完成, 管道的建设时间也不尽一致, 所以在管道施工中很容易出现管道的交叉冲突。一些早期建成的市政道路,由于没有较好地考虑管道综合平衡问题, 出现先施工的管道占据后施工管道断面位置的问题, 导致后施工的管道常常碰到其它管道交叉冲突的干扰。

二、地下管道施工管道交叉处理的基本原则

1、有效改善交叉处管道的水力条件的原则

无论哪种方法都需设置相应的交叉构筑物, 如增设检查井或将排水管道进行局部变形处理等。这样就会增加管道排水时的水头损失。因此应根据水力学原理, 通过在检查井内合理设置导流槽和适当扩大交叉变形段的过水断面, 来改善水力条件, 减少水头损失。当因设置交叉构筑物而使重力流管道局部可能出现压力流时, 还应按压力流管道进行复核计算。

2、保证各种管道运行安全可靠的原则

不允许因设置交叉构筑物而使管道出现局部“ 卡喉” 等人为障碍, 降低排水能力; 更不允许顶托上游排水。结构处理时亦应符合有关结构设计规范的要求, 保证交叉构筑物具有足够的安全强度。

3、便于维护管理的原则

应充分考虑管道养护的方式, 便于维护管理。如人工掏挖时, 变形段不宜过长, 一般不超过10m ; 两端增设的连接井应有足够高度的井室, 以便于维护人员操作。当有条件采用水力冲沟法清掏时, 变形段和连接井的井室应满足最小口径浮筒通过的要求。

三、地下管道施工管道交叉冲突的解决方法

1、 新建地下管道交叉时的处理方法

避免新建管道之间的交叉冲突, 除了在设计中要认真做好现场的勘察之外, 在平面布置时也要尽量减少管道相互间的交叉。对于出现管道交叉的地方, 则要严格控制好交叉处管道之间的管底标高,

确保管道的水平净距符合规范要求。根据规范可以计算出承插式钢筋混凝土管道在最小垂直净距下交叉的管底标高差值。这里要注意一点, 最小垂直净距是指埋设较深的管道外顶面与埋设较浅的管道基础底面之间的净距, 并不是指管道外壁的净距。对于新建的排水管, 先进行管道交叉点处的高程计算, 控制好管道交叉点处的竖向高程位置, 就可以避免管道交叉的高程冲突。

2、 新建地下管道与其它现状管道之间的冲突处理方法

（1）新建地下管道与现状硬质管道的管径相差较大,且均不允许改变管道的埋设高程的情况，可以采用在两种管道相交处增设一座检查井,将较小管径的硬质管道从检查井中架空穿过。架空管与检查井井身衔接时, 管道位于砖墙部分的砂浆要饱满, 以防接缝处渗水。施工时, 要针对架空管的管材做好管道的防腐和防渗漏措施。这种处理方法施工简单, 不会改变设计管道的原有走向,对排水管基本上不产生水力影响。这种方法也可以应用于电缆井沟、电信井沟中, 但电缆强电与金属管道同高交叉时, 为避免直接接触或电场因素造成电击、电火花事故, 施工时务必对它们采取分开隔离措施, 确保管道安全。

（2）排水管道与现状地下管道的管径相差不大,且两者的管道中心线高程也较为接近的情况这种情况宜采用倒虹管方法来处理, 即在埋设较浅的管道两端各砌筑一座沉砂井, 用两条或多条排水管道分别从管道的上面和下面穿过, 在交叉处形成上下两套排水管道系统, 下管起到倒虹管作用,上管充当分流管道的作用, 以确保交叉处排水流畅、迅速。

（3） 排水管道埋设在下, 冲突位置位于排水管道中心线之上, 现状管道管底之下的情况，这种情况可以通过改变过水断面的方法来解决。根据现场情况, 通过水力计算, 将下面的管道过水断面由一个大的圆形断面改为两个小的圆形断面或一个矩形断面, 使管道或排水方沟从现状管道的下方穿过。在变断面的两端要各砌筑一座检查井, 以便清疏管道, 确保排水流畅。这种方法可以在不改变设计管道的管底标高情况下, 水力条件也比倒虹管做法要好得多。

（4）雨水口连接支管与现状市政管道的冲突情况，雨水进水井与检查井的连接支管埋设深度通常比较浅, 而且需横跨整条市政行车路面, 以致很容易与现有的其它管道发生冲突。若是碰到现状管道埋设深度较浅的, 则可以根据上面介绍的方法灵活处理。若是碰到现状管道埋设深度较深的, 则可以通过对连接支管进行钢筋混凝土包管处理, 通过加强管道的抗压、抗折性能, 以减少覆土深度, 从现状管道上方跨过。

四、地下管道施工中管道交叉冲突问题的常用处理方法

1、采取双井法 当交叉处的雨、污水管管径相差较大而且均不允许变更埋设管道高程时, 适合采用双井法处理。即在两管道相交处将较大的管子截断后设一双井连接, 较小的管子从双井的井室中架空穿过。这种方法施工方便, 占地较小, 一般情况下, 水流条件不受影响。但大管满流排水时, 会增加局部损失。用双井法处理管道交叉时, 大管管径一般应不小于1000mm ; 小管管径不宜大于400mm,两管的管底高程差不小于大管管径的二分之一。

小管从双井井室穿过时, 应选用耐腐蚀能力强的管材同时不得将管子的接口设置在井室内, 防止渗漏造成排水水质交叉污染。双井的井室下部一般作500mm深的沉泥槽。

2、采取偏方沟法 当交叉处的雨污水管管径均较大, 而且两管管底高程差大于800mm时, 宜采用偏方沟法处理。即将交叉处较低的管道截面变形为矩形截面的硷偏方沟后从另一管的下面穿过。该方法由于仅改变其中一管的截面形状而不改变两管管底高程, 故水流条件好, 便于养护。但偏方沟两端均需加建检查井和圆管接通, 故占地较大, 费用较高。硅偏方沟现场浇筑时, 操作复杂, 工期较长。设计时需注意, 由于矩形截面和圆形截面水力要素的差异, 应经水力计算后合理确定矩形截面的高、宽比，及圆形管道管径及根数。偏方沟的长度L ，可采用公式L =上层管道的管径+管壁厚度× 2 + 500× 2进行计算。当下层管道高度降低, 偏方沟段可能出现压力流时, 硷结构应做防水处理。

3、采取多孔管法 这种方法和偏方沟法相似, 将交又处管径较小的一管用2 孔以上圆管代替, 从而降低其截面尺寸后从另一管下穿过。适用于相交处管底高程差较小时。采用此法时, 替代孔数不宜超过4 根, 管径不宜小于Φ300mm。该方法施工简便快速, 不降低管底高程, 水力条件较好, 但占地略宽。

结束语

城市的发展进步离不开结构复杂、规模庞大的城市管道施工建设，对保证城市居民生活工作的正常进行和城市功能的正常运转具有十分重要的意义。以上所介绍的地下管道交叉冲突处理方法是在工程实践中的一点体会, 这些处理方法在目前管道施工工程中经常运用,运作安全可靠，效果也很好，希望在城市建设中发挥更大的作用。

参考文献

[1]田涛.市政管线工程规划管理存在的问题及对策[J].大众科学•科学研究与实践，2008.7.

第3篇：道德观察范文

【关键词】 领导 管理 差异

【中图分类号】C933 【文献标识码】A 【文章编号】2095-5103（2013）04-0037-03

自人类诞生之日起领导与管理这两种行为就一直存在于人类群体生活中。然而人类自觉的将领导与管理作为独立的学科来研究却是从19世纪末20世纪初开始的。因此很多领导学家与管理学家讨论领导与管理两者的差异也多是在领导与管理各自成为一门独立的社会学科之后开始的。本文探讨领导与管理的差异也是基于这样一个前提。

一、研究领导与管理两者差异的意义

1. 学科意义

从学科建设的角度讲领导学是否能成为一门独立的学科，关键在于能否通过确定自身的研究对象而将自己与其它社会学科区分开来。因此长期以来国内外领导学家都将领导学与其它社会学科加以区分作为首要任务。在这一过程中领导学与管理学的区分日渐成为学者们关注的焦点和难点，其根本原因在于长期以来人们对领导与管理这两个概念的差异认识并不深刻。有人认为领导包含在管理之中，只是作为管理的一项职能而存在。更有甚者认为两者本就是一回事。由于这种误区的存在使得很多人认为研究这两种行为或现象的学科，即领导学与管理学本就是一门学问，因此区分领导与管理这两个概念对于领导学能否成为一门独立的社会学科具有重大的意义。

2. 现实意义

人类的群体生活是以组织为载体的，所以在组织层面讨论领导与管理的差异具有重要的现实意义。组织实质是人类各种社会关系的集合，小到一个企业，大到一个社会，其存在的关键在于组织内部各种社会关系的整合。在现代社会中组织过于依赖管理而轻视领导，根本原因在于没有认清领导与管理的差异，在很多情境中以管理取代领导，致使领导与管理行为不能根据特定情境而转换。汪来杰等人认为一个只重视管理而忽视领导的组织其组织行为必然是僵化的、没有活力的，组织也必将走向灭亡。因此只有认清领导与管理的差异才能自觉的运用领导行为，从这点上讲区分领导与管理是具有重要现实意义的。

二、领导与管理的差异

1. 领导与管理的对象不同

所谓领导对象指的是领导活动或过程中的被领导者，而被领导者只能是人，不能是物。所谓管理对象指的是管理活动或过程中被管理的一方，而被管理的一方既可以是人也可以是一系列资源系统，比如财、物、时间和信息也就是说管理的对象是一个由多种要素构成的资源系统。而领导对象则只有人这一个要素构成。正是这种差异限定了“领导”与“管理”两个词语的使用语境，因此我们可以说物流管理或绩效管理，却不能说物流领导或绩效领导。尽管有时领导与管理可同时用以指涉一个对象，比如我们可以说领导一个组织，也可以说管理一个组织，但两者内涵依旧不同。领导一个组织是领导这个组织里的人，而管理一个组织侧重于组织内人与物的有机整合，所以领导与管理对象的不同还是存在的。

2. 领导与管理的作用方式不同

通过对众多领导与管理的定义的解读，我们不难发现两者的最大共同点在于都是运用一定的作用方式对组织内的成员加以影响从而实现组织目标。尽管都是对组织内成员加以影响，但两者所运用的影响方式却极为不同。管理是通过法理型权威和强制性影响力作用于组织成员的。所谓法理型权威是指通过合法化的途径获得的权力，比如组织内部的选举或组织的直接授权；所谓强制性影响力是指组织成员不管对于管理者的管理是否认同都必须服从，即强制性影响力是自上而下单向度的，组织成员不可能通过表达不满而影响管理者。因此他们只能被称作被管理者，那些不服从管理的成员将会受到必要的惩罚。由于管理的这种作用方式，所以管理的实施往往都与职权不可分割，甚至可以说相应的职权是管理活动的基本前提。与管理不同，领导是通过感召型权威和非强制性影响力作用于组织成员的。所谓感召型权威是指权力的获得是通过个人魅力而非约定俗成的正式程序（选举或组织任命），组织成员认可这种权力完全是基于对权力获取者的崇拜；所谓非强制影响力是指组织成员对领导者的命令不一定要完全服从，组织成员对于命令的回应完全是自愿的，即他们心甘情愿的执行命令，并且他们对命令可以提出质疑，这种质疑很大程度上都会反作用于领导者，迫使其改变领导行为。因此他们是追随者而不是被管理者，那些不服从领导的成员也不会受到惩罚，他们有放弃追随的权利。由于领导的这种作用方式，使得领导者的领导与职权的取得没有必然联系，就像安德鲁·J.杜伯林认为的那样，那些没有领导职位的人也可以具有领导能力。正是由于领导与管理的作用方式存在差异，所以我们常说领导有情，管理无情，因为领导追求的是通过感召型权威和非强制性影响力带领组织成员完成目标，因此它更需要考虑组织成员是否会追随，进而会注重组织成员的内心感受，其过程是双向的，而管理则不然。

3. 领导与管理的作用范围不同

尽管领导与管理都是基于组织层面的行为活动，但这并不意味两者的作用范围是完全重叠的。由于管理依赖法理型权威与强制性影响力，因此管理不能在它通过法定形式确立的权限之外发挥作用。比如在一个企业中，总经理与部门经理是上下级关系，总经理有权对各部门经理进行管理，但各部门经理却无权管理总经理；同样，各部门经理间是同一层级的管理者，他们的权限只限于对各自本部门内的成员进行管理，而无权对其它部门的成员进行管理，也就是说管理的作用范围只能是正式组织。与管理不同领导依赖于感召权威与非强制性影响力，因此它不仅可以像管理那样作用于正式组织，更可以作用于非正式组织。典型的例子是早期发生在资本主义国家的工人运动，运动的参与者是不同车间的工人，彼此间不存在管理与被管理的法定关系，他们愿意组织在一起。一方面是因为共同的情感经历（都饱受资本家的剥削），另一方面是因为领导者的个人魅力使其心甘情愿的追随，这一点是管理做不到的。虽然梅奥早已强调了非正式组织的重要作用，但希望管理者通过管理对非正式组织施加影响显然是困难的。因为管理遵循的是法定的规章制度，这是正式组织必须遵守的秩序，而管理者则是这种秩序的维护者，这些都与非正式组织的特征相冲突，所以正式组织与非正式组织整合的前提是必须明确领导与管理各自不同的作用范围。

4. 领导能力与管理能力的习得途径不同

作为组织整合的手段或方式，领导与管理都可视为一种能力。人们正是在习得这两种能力后对组织展开一系列诸如协调、计划、指挥等活动的，尽管都是后天习得的能力，但是领导能力与管理能力的习得途径是有差别的。管理能力可以通过正规的教育途径习得，特别是管理学成为一门社会科学之后，管理学专家对这一点更是达成普遍共识。著名管理学家亨利·法约尔早在《工业管理与一般管理》一书中提出应在高校设置管理学专业课程以便培养学生的管理能力。与管理不同而领导能力的习得主要不是依靠正规的高等教育，很多高校（主要是发达国家的高校）虽然设有系统的领导学课程，但通过这种系统的学习而成为领导者的确是寥寥无几，大多数人都是在成为领导者后才接触到领导学课程的，这一点我国和国外基本一样（很多人都是在走上领导岗位后才利用业余时间走进各级干部培训院校或考上高校的MPA才接触到领导学课程的）。领导能力与管理能力的习得方式存在这种差异主要由两个原因造成。首先是领导与管理的本质差异决定的。管理本身是一门科学，具有科学的基本特征，即客观、精确与标准，无论谁担任管理者对组织的管理都必然要遵循管理的普遍准则。比如所有组织在管理体制上都需采用科层制，所有组织都会普遍运用目标管理或绩效管理等管理方法。因此，在管理活动中管理者的个性难以得到彰显，管理更多是停留在技术层面与工具层面的；领导不仅是一门科学，更是一门艺术，成功的领导活动或领导过程都是科学与艺术的完美结合，其中领导艺术的发挥占据了主导作用。而领导艺术的发挥一方面在于领导者对领导理论与方法是否能灵活运用，另一方面在于领导者个人的修养、人生感悟与人格魅力。这些因素都是人的个性问题，是不可能通过正规的高等教育统一培养的，这也就是为什么有学者认为培养有领导潜力的人比培养有管理潜力的人困难得多。其次，是由现代组织对管理能力的需求大于领导能力而决定的。现代组织同以往相比具有两方面明显的变化，一方面现代组织的快速发展使得组织日益庞大与复杂，这种状态不仅使得组织层级与管理幅度迅速扩张，更使得组织要对更多的资产与信息进行管理；另一方面现代组织通常都面临极大的外部压力，比如企业间的竞争，国家间国力的比拼，这都要求组织要具有更快的反应能力。正是这两方面的变化使得基层组织成员必须承担起一定的管理责任以便减轻上级管理者的压力，同时便于对接触到的信息作出及时的反应。正如著名管理学家玛丽·福列特认为的那样，现代组织中管理者与被管理者之间的区别正在慢慢减弱，一个基层工人有时也履行管理职能，如果不这样企业将很难运转下去。因此，管理已渗透到现代组织的每一个层级，每一个成员都要具备一定的管理能力，可以说正是巨大的社会需求使得高校培养大批管理人才成为可能。但领导能力的需求却没有像管理能力那样巨大，这并不是意味着现代组织中不需要领导能力或领导能力没有管理能力重要。而是因为领导的对象只能是人，领导能力只有被领导者或拥有一定数量下属的管理者掌握才有意义。这决定了现代组织中领导者或能够对人产生影响的管理者是极少数的，而绝大多数组织成员都是追随者或被管理者，所以不可能完全寄希望于高校成立领导学专业，通过开设系统的领导学课程来培养大批的领导者，那样只会出现供过于求的情况。

5. 领导效果与管理效果的评估存在差异

作为影响组织的两种手段或方式，领导行为与管理行为都会产生一定的效果。现代组织通常都会对两者的效果进行评估，只是评估的内容与评估依据不同。首先，从评估内容上看，管理效果的评估重点在于检验组织内部的人与物是否达到了整合的最佳状态，即组织以有效益和高效率的方式使用资源实现组织目标的程度，也就是我们所说的绩效。而领导效果的评估不同，它侧重于评价和分析组织内成员之间，特别是领导者与追随者的关系，即领导者通过运用感召型权威与非权力影响力影响追随者的程度。其次，从评估依据上看，对管理效果的评估具有稳定的客观标准。比如对工厂安全生产管理的评估，其评估指标可以依据一年内是否发生过生产事故（工人在生产过程中的伤亡或违规操作导致生产设备的损坏）、事故的次数以及造成的经济损失来确定。但领导效果则没有可以量化的客观指标作为评估标准。因为领导效果反映在追随者身上，也就是说领导行为或过程是否有效很大程度上取决于追随者的主观感受，而主观感受通常表达为一些模糊性的词语，比如有激情，有责任心，所以对领导效果的评估要比对管理效果的评估困难得多。

三、结语

领导与管理不是一回事，两者更不存在谁包含谁的关系。领导与管理是两个不同的概念，更是两种不同的行为和过程。因此我们认为两者的差异是绝对的。但区分两者的差异绝不是要把领导与管理割裂甚至对立起来，无论是一个国家还是一个企业要想在现代化的浪潮中立于不败之地，必须将领导与管理有机的结合起来，那种重视一方而忽视另一方的观点都是错误的。未来的领导者或管理者必将是同时掌握领导能力与管理能力的人。未来的组织也必将是能够有效整合领导与管理的组织。

参考文献：

[1] 汪来杰.中西方领导视域下的领导理论[M].开封：河南大学出版社，2010.

[2] 安德鲁·J.杜伯林.领导力[M].北京：中国市场出版社，2007.

[3] [法]亨利·法约尔著.工业管理与一般管理[M].北京：机械工业出版社，2007.

[4] 朱立言，雷强.领导与管理的差异[J].中国行政管理，2000.

第4篇：道德观察范文

【关键词】 预置气管导管； 纤维支气管镜； 经鼻引导插管

中图分类号 R459.7 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）5-0135-02

近年来，在纤维支气管镜引导下进行气管插管成为气道处置方案中应用较为广泛的一种，该方案在处理困难气道时具有较大优势[1]。在纤维支气管镜经鼻引导气管插管过程中，笔者发现是否在喉腔预置气管插管对患者舒适度有很大影响，并与并发症发生率、插管成功率等存在密切关联。本文基于此对纤维支气管镜经鼻引导插管中预置气管导管的运用展开探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年3月-2013年4月笔者所在医院收治的需给予气管插管的50例患者，所有患者均接受纤维支气管镜经鼻引导气管插管，病情包括上下颌骨折、颈部巨大肿块、颈椎不稳以及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。其中男23例，女27例，年龄9～66岁，平均（36.6±5.8）岁。19例为急诊、31例择期，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。根据是否预置气管导管将其分为观察组和对照组，各25例，观察组喉腔预置气管导管，对照组未预置。两组患者在性别、年龄等一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

行气管插管前应将各类操作用物准备妥当，并将操作情况向患者作详细解释，征得患者同意后嘱其平卧，由静脉通道行0.01 mg/kg阿托品和0.1 mg/kg地塞米松静脉滴注，并给予面罩吸氧，同时对HR、SpO2、NBP进行检测，所有操作应遵循无菌原则，若患者NBP增幅超出20%或者SpO2水平低于90%则应中止操作并作妥善处理，待患者情况有所改善再行操作。期间应对患者鼻腔通畅情况进行观察，确认有无息肉存在，探明鼻中隔偏曲，以4%呋嘛滴鼻液在通常一侧给药以收缩鼻甲，在鼻腔黏膜表面至咽后壁用无菌棉签浸透2%利多卡因进行麻醉。软化并气管导管，观察组患者适时在鼻咽部置入气管导管，并在气管导管远端略低于开口处插入纤维支气管镜，将纤维支气管镜工作通道内预先放置的硬膜外导管（一次性）伸入咽喉腔，同时喷洒2%利多卡因，成功实施表面麻醉后缓慢推进气管导管至喉腔部位，对准声门。对气管隆突、主支气管以及声门进行同法麻醉，然后将硬膜外导管撤除，并将气管导管远端推进至声带，将纤维支气管镜沿开放声门插入气管，并沿纤维支气管镜将气管导管快速插入气管，深入至隆突上方3 cm后即可退镜取全麻诱导药快速静推，将气管导管妥善固定，机控呼吸。对照组患者不在咽喉腔内预置气管导管，当在气管内插入纤维支气管镜后再行插入气管导管。

1.3 观察指标及评定标准

对两组患者不适感、插管操作时间、并发症发生率以及插管成功率进行记录。不适感分级如下，0级：未表现不适、保持安静合作，操作过程中HR、SpO2、NBP增幅低于10%；Ⅰ级：患者表现出不适感，但仍能耐受，保持安静配合，操作过程中HR、SpO2、NBP增幅保持在10%～20%范围内；Ⅱ级：患者表现出明显不适感，无法耐受而不能配合操作，需加以限制或者制动，操作过程中HR、SpO2、NBP增幅超出20%。

1.4 统计学处理

所得数据采用SPSS 18.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P

2 结果

观察组在一次试插成功率、出血发生情况方面均优于对照组，差异有统计学意义（P0.05），详见表1。在患者感觉方面，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P

3 讨论

纤维支气管镜经鼻引导气管插管对于存在反流误吸风险、困难气道以及病情处于危重的患者来说属于一项安全技术[2]，而在其操作过程中保证患者平稳的生命体征，有效控制不适感和并发症发生率是气管插管得以成功的有效保障[3]。本次研究表明，喉腔预置气管导管与否对于两组气管插管操作时间来说并无明显影响，组间比较差异无统计学意义（P>0.05），说明二者具有近似的操作效率。而观察组患者出现Ⅱ级不适感的例数明显低于对照组，应与纤维支气管镜插管一次成功率密切相关。纤维支气管镜在气道内反复进出，由此会造成患者咽部、喉腔以及鼻腔出血。而观察组患者气管导管直接从声门口置入，因而更加顺利。前期在咽喉腔内置入气管导管，避免了咽喉腔邻近敏感组织因导管刺激而出现不适感，而纤维支气管镜也会在气管导管限制下不易沿喉腔轴线发生偏斜，由此有效保障了气管导管的顺利置入[4]。

综上所述，对于纤维支气管镜经鼻引导气管插管患者来说，喉腔预置气管导管有利于提高操作成功率，手术并发症发生率率也较小，应在临床上推广应用。

参考文献

[1]骆建宁，王安，郑河荣，等.预置鼻咽通气管对改善插入或拔出气管内导管期间急性上呼吸道阻塞的影响[J].广东医学，2012，33（6）：800-802.

[2]符少川，周期，林友才，等.纤维支气管镜辅助下左右双腔气管导管在胸科手术患者中应用对比[J].中国老年学杂志，2012，32（13）：2742-2744.

[3]黄小燕，杜少芬，孙艳虹，等.自制单腔双套囊支气管导管与双腔支气管导管用于单肺通气的效果对比[J].广东医学，2012，33（9）：1267-1269.

第5篇：道德观察范文

气管切开术是抢救危重病人的重要措施之一，但由于气管切开破坏了呼吸道黏膜的正常作用，增加了肺部感染的危险[1]。气管切开后，丧失了上呼吸道对吸入气体的加温与湿化作用，加之气管切开病人咳嗽能力减弱，呼吸道失水增加，未经湿化的气体直接经气管套管进入下呼吸道，都会导致一系列的并发症。干燥气体的吸入还可引起呼吸道上皮细胞的损伤，致使气道组织发生一系列的病理改变。因此呼吸道湿化是保证气道通畅的重要环节[2]。

1 资料与方法

1．1 临床资料：我院重症监护室自2003年3月~2005年3月间共收治肺心病合并呼吸衰竭、心跳骤停复苏术后、重症有机磷中毒、脑出血心脏骤停复苏术后等因呼吸肌麻痹行气管切开患者共100例，其中男62例，女38例，随机分为对照组50例，实验组50例，年龄21~83岁。

1．2 方法：对照组用湿化液（0.9％生理盐水50 ml）用注射器从气管内滴入，每2小时1次，每次3~5 ml/次，滴入时间3~5分钟，实验组用一次性50 ml注射器取湿化液（同前配制）接上头皮针，针头剪去，将头皮针软管插入气管套管内5~8 cm，用胶布固定在气切套管外，以每分钟0.2~0.4 ml持续气管套管内泵入。

1．3 湿化适度标准的确定：如果病人出现咳嗽加剧，烦躁不安，缺氧加重，痰液粘稠，肺部出现干音，眼结膜充血水肿，血压升高，则提示湿化不足。如发现病人呼吸急促，痰液稀薄，量多，则提示湿化过度，其原因是湿化量过多，超过了气管、肺对水分的清除能力，可损害肺泡表面活性物质，使肺的顺应性下降，造成通气、换气功能下降，故应加强巡视，注意观察。

1．4 统计学处理：采用χ2检验。

2 结果

两种气道湿化方法从窒息，肺部感染，呛咳，痰痂形成等4个方面进行比较；呛咳是指气道湿化过程中发生连续咳嗽。窒息指湿化过程中引起呼吸困难、紫绀。痰痂形成指的是湿化过程中形成痰块结痂的例数。效果比较见表1。

3 讨论

3．1 气管切开后气道湿化的重要性：气管切开后气道自身湿化作用明显降低，因空气是直接通过气管套管面进入下气道的，因此也就失去了上气道的加温和湿化作用。每日气道丢失水分约200 ml，吸入气体的湿度是保证气道黏膜纤毛正常的重要条件[3]。进入下气道的气体湿度降低，造成气道干燥，气道内分泌物粘结在纤毛上，纤毛运动功能丧失，分泌物不易排出，导致气道的抗感染能力明显下降，细菌侵袭率大大上升[4]。充分气道湿化对于咳嗽反射弱的病人仍可以靠纤毛的活动和引流排出分泌物，呼吸道湿化不足可导致痰液黏稠和排痰困难，缺氧，而且易形成痰痂，引起或加重呼吸道炎症，降低肺的顺应性，导致肺部感染，所以气道湿化是必不可少的一项护理工作。

3．2 间断湿化在临床应用中易出现的问题：（1）由于每次气道滴药量大，易引起病人呛咳反应，甚至由此引起憋闷，心率加快，SpO2下降，血压升高。（2）由于呛咳反射，把部分滴入湿化液咳出或吸出，影响湿化效果，使痰液黏稠，甚至形成痰痂不易吸出，阻塞气道。（3）因痰液黏稠，痰不易咳出，使吸痰次数增加，吸痰时间延长，而导致气道黏膜损伤，糜烂出血。（4）由于吸痰阻力，影响正常呼吸功能，易导致细菌侵入，使肺部感染率增加。（5）护理工作繁琐，因为间断湿化法要求每2小时滴入1次湿化液，且每次3~5分钟，这样不仅占用了护理工作的时间，且要花费护理人员的大量精力。

3．3 持续气道湿化的优点：（1）由于持续湿化，符合了呼吸道持续丢失水份的生理需要，避免了呼吸道干燥，使痰液稀薄，易咯出、吸出，分泌物引流通畅，降低了肺部感染发生率。（2）减少了吸痰次数和时间，且避免重复吸引而导致的血氧饱和度下降，避免了多次吸痰对气道黏膜的刺激，气道出血的机会下降。（3）持续气道湿化由于每滴湿化液量极少，且先滴在内套管管壁上后逐渐流入气道，对气道刺激小，几乎不引起刺激性咳嗽。用微量注射泵控制持续湿化，能减少对气道的刺激，避免刺激性咳嗽，使气道处于近似生理湿化状态，充分改善呼吸道的湿化环境，合乎呼吸道对湿度的生理需求[5]。（4）保证湿化液总量及滴注速度，微量注射泵控制持续气道湿化过程，可保证滴注剂量准确、均匀，并可根据痰液黏稠度与病室内相对湿度等因素随时调整泵入速度。

3．4 湿化溶液的选择与温度：常用的湿化液为生理盐水或0.45%盐水加入庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶等，也有主张用1.25%碳酸氢钠。湿化液的温度一般在20℃~40℃，低于或高于此温度范围可造成支气管黏膜纤毛运动减弱或消失而诱发哮喘，或有灼伤局部黏膜的可能。

4 体会

4．1 持续气道湿化和间断气道湿化的差别是显而易见的，微量泵操作简单、可靠，能将湿化液准确、缓慢、匀速而持续的注入呼吸道，达到有效湿化功能，并且省时节力，大大提高了气道湿化的安全性和有效性。而间断气道湿化在滴注速度和量的控制方面存在着诸多的缺陷。

4．2 使用微量注射泵持续气道湿化必须注意严格执行无菌操作，其中应每24小时更换注射器、延长管及头皮针细管，如有分泌物污染应及时更换；湿化液应5~10小时更换1次。注意保持管道通畅，及时清除气道分泌物，操作过程中密切观察生命体征、意识变化，观察呼吸改善情况。

4．3 注射器与延长管及头皮针连接紧密，保持通畅，如微量泵报警就及时找出原因，作好相应处理，一般报警常发现于管道受压、扭结、阻塞和注射液完毕。

[1] 陈淑琴，王茂娟.对气管内滴注生理盐水常规护理操作的商榷[J].中华护理杂志，2001，36（3）：211.

[2] 韩维红.气管切开术后护理现状[J].护理学杂志，2001，16(4):254.

[3] 陈霜霖，万宇飞，刘晓莉，等.气管切开术后持续气道湿化预防肺部感染的护理[J].现代医药卫生，2005，21（13）：1732.

[4] 肖轼之.耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，1989.397.

第6篇：道德观察范文

[关键词] 硅胶导尿管；乳胶导尿管；留置导尿；细菌培养

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）05（b）-0067-02

导尿管相关尿路感染是指留置导尿管后所引起的泌尿系感染，占医院获得性尿路感染的80%，是一种较常见的医院内感染，仅次于呼吸系统感染[1]。导管相关性尿路感染不仅增加了患者的痛苦，降低其生活质量，同时也增加了患者的住院费用，如何有效降低因留置导尿所带来的细菌感染一直是我们临床医护人员亟待解决的问题。引起导尿管相关尿路感染的危险因素，除与患者年龄、自身体质、基础疾病、尿管留置时间、无菌操作等相关外，导尿管的材质亦是重要的因素之一。为了探讨硅胶和乳胶两种不同材质的导尿管在导管相关尿路感染中的影响，该研究对该院泌尿外科2010年3月―2012年3月留置导尿管的患者相关资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

80份病例资料均来自该院泌尿外科，均留置导尿管时间在10 d以上。按入院顺序随机分为观察组和对照组，每组40例，分别采用硅胶导尿管和乳胶导尿管留置导尿。其中，观察组男23例，女17例，平均年龄（34.5±7.1）岁，平均尿管留置时间（14.2±3.7） d；对照组男24例，女16例，平均年龄（34.2±6.9）岁，平均尿管留置时间（7.0±1.9）天。两组患者在性别、年龄、病程、尿管留置时间等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组患者留置导尿前均排除尿路感染史，均无糖尿病、败血症等容易引起感染的基础疾病，且联合运用抗生素的品种、时间、剂量差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 材料 硅胶导尿管与乳胶导尿管各40根，均由江苏康诺医疗器械有限公司生产，符合ISO9001国际质量标准。

1.2.2 两组均由同一个医生对患者进行留置导尿，严格执行无菌操作理念。于拔除导尿管时用消毒棉拭子对尿道口周围皮肤擦拭1圈后送培养；采用无菌方法留取中段尿送培养；无菌操作下用手术剪截取刚拔出的导尿管尖端2-4 cm，放入无菌器皿中送细菌培养。

1.2.3 细菌培养及鉴定 细菌培养方法按照《全国临床检验操作规程》进行[2]；采用美国德灵Micro Scan型全自动微生物分析仪进行菌株鉴定。

1.3 统计方法

应用SPSS16.0统计学软件进行处理，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者尿管相关感染部位的比较

研究资料显示，观察组在尿道口周围皮肤、中段尿及导尿管尖端三个方面的感染例数均明显低于对照组，差异有统计学意义（P

2.2 两组患者细菌种类分布情况的比较

观察组和对照组细菌培养结果显示细菌种类在尿道口周围皮肤、中段尿及导尿管尖端的分布情况基本相似，均为单一菌种，以大肠埃希菌为最常见，具体见表2。

3 讨论

留置导尿是一种侵入性操作，是引起医院内尿路感染的直接原因之一，多年来留置导尿管尤其是长期留置的患者往往不可避免的会发生尿路感染。有研究表明[3]，留置导尿致尿路感染的主要因素是尿管和尿道间隙细菌上行感染，尿管和集尿袋连接处及集尿袋口污染，且留置导尿的时间越长，感染几率也就越高。然而，导尿管的材质是否与尿路感染存在密切的关系亦是临床中需要研究并加以重视的问题。

硅胶及乳胶是目前临床上最常使用的两种导尿管材质，本研究在相同的操作人员采用相同生产厂家的产品，分别采用硅胶导尿管和乳胶导尿管在严格的无菌操作下对所有研究对象进行导尿。结果显示，硅胶导尿管组患者的尿路感染几率较乳胶导尿管组显著降低，两组之间比较差异具有统计学意义（P

总之，随着社会的进步以及我国医疗事业的快速发展，建议对需要留置导尿尤其是需要长期留置导尿的患者使用对尿道损伤小且舒适度较高的硅胶导尿管。

[参考文献]

[1] 钱智燕，章明娣.外用碘预防导尿管伴随性尿路感染[J].浙江临床医学，2007，9（9）：1291.

[2] 叶应妩.全国临床检验操作规程[M].南京：东南大学出版社，2006：734-744.

[3] 陈佩燕，蚁静君，蔡洁.导尿管相关尿路感染的临床分析[J].中华现代护理杂志，2008，14（16）：1785-1786.

[4] 钟导雄，韦莉萍，何肖娟.生物膜形成与留嚣导尿管相关感染的预防研究进展[J].第一军医大学分校学报，2005，28（1）：90-91.

[5] 兰萌，韦莉萍，周洁，等.3种导尿管材料形成细菌生物膜的对比研究[J].护理学报，2008，15（8）： 4-6.

第7篇：道德观察范文

纤维支气管镜（以下简称“纤支镜”）引导气管插管在临床上已被广泛应用。但在实际操作中，由于镜头视野小而口咽腔隙大、镜管柔软易弯曲等特点，寻找声门往往需要很长时间。笔者对市场上常规的口咽通气道进行改制，通过改制口咽通气道（reformed oropharyngeal airway，ROPA）辅助纤支镜的置入，使实际操作变得简单快捷、易于掌握。

资料和方法

1 一般资料 选择25例ASAⅠ～Ⅱ级，术前评估为困难气道，拟经口气管插管全麻的手术病人。男性11例，女性14例，年龄18～76岁，身高153～182cm，体重43～98kg。其中颈椎骨折、后仰受限5例，门齿晃缺、外露过多7例，下颌小而内收1例，张口困难2例，颈粗短5例，过度肥胖3例，舌体肥大2例。

2 口咽通气道的改制方法 把普通的口咽通气道（笔者选用的是崇仁科技生产的90mm中型口咽通气道）切去一侧边，切口略大于使用的纤支镜镜管直径。见图1，为普通口咽通气道和ROPA的比较。制作完成后对切割产生的锐口进行钝化处理，以免使用中割伤口腔。

图1 普通口咽通气道和改制后的口咽通气道实物图片

3 操作方法

术前半小时常规给予肌注咪唑安定和阿托品，使病人镇静、减少腺体分泌。

3.1 插管前准备

笔者使用的纤支镜是PENTAX FI-10BS型。先把适合病人的气管导管套入纤支镜并固定在纤支镜上端。在气管导管和纤支镜前端涂石蜡油。在纤支镜的钳道通路接氧气，流量8L/min，目的是在操作过程中持续供氧，提高病人的安全性，并且可以吹开分泌物保持视野清晰[1]。吸引器备用，不常规接在纤支镜上，因为此纤支镜内径小（1.4mm），负压吸引的效果不佳[2]。

3.2 表面麻醉

先行环甲膜穿刺，回抽有气时快速注入2%利多卡因2ml，并嘱病人咳嗽。在口咽部分2次喷入7％利多卡因（利舒卡气雾剂）。

3.3 麻醉诱导、插管

准备工作、表面麻醉完成后开始诱导。嘱病人张口放入ROPA，面罩给氧去氮，同时分次小剂量静注咪唑安定0.05mg/kg、芬太尼1.5μg/kg、丙泊酚1mg/kg，让病人处在保留自主呼吸的浅静脉麻醉状态[3]。5分钟后开始插管，助手固定ROPA在口腔正中。操作者将纤支镜沿ROPA没开侧口的一边插入以免滑出。穿过ROPA到达声门时，助手在钳道通路内注入2%利多卡因3ml。纤支镜进入声门后操作者将纤支镜头端位置固定在距离隆突3～5cm处（纤支镜进入气管太浅在插管过程中容易滑出）。助手将纤支镜从ROPA侧口移出，ROPA放置在口角（以防病人咬坏纤支镜），然后将气管导管沿纤支镜送入气管。如果在通过声门时遇到阻力，可稍退气管导管后逆时针旋转90°，再缓慢推进 [4]。气管导管插入气管后即刻加深麻醉。

记录从开始置入纤支镜至寻找到声门和完成气管插管时间。测量门齿到声门距离。观察气管插管过程中SpO2变化。观察口腔损伤情况。

结 果

全组25例气管插管均一次成功。从开始置入纤支镜至找到声门时间为8s～43s、完成气管插管时间为47s～4.4min。所有患者气管插管过程中SpO2保持在90％～100％。无一例口腔损伤。

讨 论

纤支镜引导气管插管因其直观、成功率高、损伤小已成为很多困难插管的首选[4]。但在实际操作中，由于镜头视野小而口咽腔隙大，当纤支镜进入口腔后缺乏有效的参照物、镜管柔软易弯曲，加上舌体的阻挡等多种因素，较难把握纤支镜前进方向，找到声门往往需要很长时间。还有的方法是用喉镜辅助暴露会厌，然后在明视下把纤支镜置于会厌附近帮助纤支镜置入声门，但这对真正张口困难、牙齿晃缺的病人来说也不可取。

使用ROPA，有以下优点：1、保持了气道的通畅。在诱导、插管过程中，ROPA可防止舌跟后坠引起的气道梗阻2、纤支镜穿过ROPA后就在会厌、声门附近，相对缩短了纤支镜在口腔内行进的路程。笔者测量了25例病人从门齿到声门的距离，为12.8～16.7cm，其中纤支镜行进在ROPA里面的长度是10.6cm。3、降低了操作难度，使纤支镜引导气管插管更简单快捷、更易掌握。全组25例病人寻找声门时间均很短，插管时间长的4例病人都是气管导管通过声门时遇到阻力，花费了较多的时间。4、改制材料易得，制作过程简单，可消毒后重复使用。5、插管过程不使用喉镜，对病人牙齿、口腔软组织的损伤小，对张口小无法置入喉镜和门齿残缺晃动的病人尤为实用。

结论：ROPA在辅助纤支镜引导经口气管插管中效果确切，且改制简单方便，有临床实用价值。

参考文献

1 王祥瑞，杭燕南，孙大金.异丙酚、咪唑安定和氟哌利多对纤维支气管镜引导气管插管病人的镇静作用.中华麻醉学杂志，2001，7：430～431.

2 姚尚龙，王俊科，主编.临床麻醉学.第1版.北京：人民卫生出版社，2004.60.

第8篇：道德观察范文

在传统的道德取向中，皮亚杰和柯尔伯格的公正伦理一直以来在西方社会占据着权威性的地位，直到20世纪70年代，伴随着人们对道德判断问题的持续关注以及女性主义运动的发展，吉利根的关怀伦理打破了公正伦理的“一统”局面，对公正取向的道德认知发展理论提出了质疑并进行了修正，为个体道德认知思维发展开启了一个新的动态研究。

一、吉利根的道德关怀伦理

（一）吉利根对道德公正伦理的质疑和修正

早年，吉利根曾作为柯尔伯格的助手讲述着弗洛伊德、皮亚杰和柯尔伯格的心理学著作，但慢慢地，她在研究中听到了一种不同的声音，她考究了大量的文献著作，对道德公正取向的唯一性提出质问。

通过对女性的大量访谈和倾听，再加上自己的文献研究。首先，她发现皮亚杰和柯尔伯格的公正取向的道德伦理，是基于人们生活中对责任和义务明确的需要，是对平等、权利的追求的需要，更多关注客观标准，趋向于用社会定立的公正的道德规范来解决道德问题，其次，在皮亚杰和柯尔伯格最初的理论假设的研究中，自主地将公正定义为道德，并按照这一思路研究下去，致使公正成为唯一的道德价值取向。另外，在研究方法上又将公正作为研究的前提，局限了研究的其他可能性。作为研究的被试者基本都是男性，将女性的心理发展默然地遵循了男性的研究标准。而且，不论是在情景故事的研究中还是临床试验中，其问题探究都是关于被试是否按“公正”的原则处理问题，所记录下来的结果当然也不可避免是有关公正的道德判断和推理。显然，皮亚杰和柯尔伯格的道德伦理研究中忽视了女性的自我概念和道德概念及其建构，排斥了关怀和爱的需要在道德发展中的重要作用，忽视了关怀伦理。

（二）吉利根关怀伦理的基本观点

吉利根的关怀伦理的道德价值观与情感直接联系，重视人的情感体验，并认为，道德问题的解决需要依赖关心、真情。

在吉利根《不同的声音》一书中，介绍并分析了29位来自不同种族、拥有不同生活背景的妇女关于堕胎的态度，她观察到，在女性处理此类道德问题时，考虑的是实现关怀和避免伤害，她们不是对道德问题难以判决而是反复考虑道德问题的现实复杂性。基于此，吉利根将女性的关怀伦理归为三个阶段，第一个阶段是确保自己生存的自我关怀阶段，在这一阶段的女性认为，道德只不过是外部强加的力量干涉。第二个阶段是自我牺牲的阶段，这一阶段是对上一个阶段的反思和批判，承认并摒弃第一阶段的自私，将“善”作为重要指向，将关怀投射到他人身上。第三个阶段，也是关怀伦理的最高阶段，即非暴力的阶段，这时候的女性既能听到自己的声音，也能听到他人的声音，并能调节两种不同的声音的差异，平衡伤害与关怀。

（三）吉利根女性主义关怀伦理的重要价值

首先，吉利根最大的贡献就是《不同的声音》的编著，她成功地将女性带入了心理学世界，重新诠释了传统伦理学，以责任和关怀填补公正伦理学的不足。不论支持“公正伦理”的人们如何激动或是愤慨，都不能否认男女两性在道德认知和思考方式上的差异，都不能否认女性在道德推理和判断上的独有视角。而且随着脑科学的研究发展，发现男性和女性在道德问题的处理上，所呈现的脑激活模式是不同的，男性和女性有着不同的道德态度结构。

其次，吉利根的关怀伦理还被应用到道德教育中。这就是美国斯坦福大学的教授内尔?诺丁斯提出的关怀教育理论，以关怀伦理的视角看待道德教育，并将道德教育的内容和策略具体化，她认为道德教育一定要以关怀为核心来进行，不仅要对自己关怀，还要对他人、对社会、对一切植被动物都要施以关怀的态度，同时，她还主张将这种关怀教育普及全社会中去，而不仅仅在家庭、学校实施。诺丁斯教授的关怀教育理论对道德教育的发展颇有影响。

最后，吉利根关怀伦理的出现，让“情感与关心”在道德发展的研究上成为重要的研究议题，一改道德心理学忽视道德情感的局面，重新审视道德取向的问题。道德研究视域中，不再只关注人与人之间的平等，还需要注意人们之间的情感连接，不再像以往那样用公正的标准要求别人，同时也有意识地为他人设身处地，懂得体恤和理解。

二、我国道德关怀的差序存在

在西方道德取向中的关怀伦理，也存在于中国传统的道德系统中，只是基于中国传统的儒家文化影响，基于中国特有的历史、生产方式、地理位置等因素，中国的道德关怀以一种“差序”的状态运行。

这种差序自古以来都体现得十分明显。“刑不上大夫，礼不下庶人”就是这种差序观念的经典体现，儒家文化中，虽然讲究“仁爱”，但是这种仁爱也是建立在等差的社会观念上。再有，历史上的“三纲五常”“三从四德”等体现了对古代女性的差别对待，而这种男尊女卑的传统思想在教育中也深有映射，1904年，清政府推行了中国的第一个现代学制――癸卯学制，规定男女不得同校，直到1912-1913年间，南京临时政府颁布了壬子癸丑学制，才第一次允许男女同校学习。直到现代社会，虽然随着现代文明的发展，我们的自我意?R和民主观念都在不断觉醒，但我们依然还是可以切身感知到这种道德关怀差序存在的现实。在中国这样一个以血缘、地缘联系成网的熟人社会，人们总是对自己圈子内的人施以关怀，而对圈外的人甚是冷漠，对待陌生人基本上看不到道德关怀的彰显。

在中国这样一个具有传统等级观念且稳定存在的国度，人们的关怀不是平等地涉及每一个人，是有差别有距离的关怀，随着距离的疏远，这种差别就越明显，关怀程度就越是微小。

差序关怀最显著的一个弊端，就是没有做到关怀的一致性，缺乏普世价值。不能保证自己的道德价值观对所有人都有效，无形中践行着等差的德性，只善待了圈内人忽视了其他人，摒弃了道德的本质力量。另外，差序关怀也是我们在道德教育中收效甚微的原因之一，老师所教授的“无差别的道德认知、道德情感、道德行为”与现实中学生们所看到的现实不一致，造成了学生心理的踌躇、矛盾以及多面性。

三、吉利根的关怀伦理对我国道德关怀差序存在的启示和纠正

差序关怀已经严重影响中国人现代的道德生活，同时对我国社会道德的发展非常不利，我们必须深刻反省这种差序关怀的存在，并从吉利根的关怀伦理中得到启发，纠正目前的差序关怀并重新构建我国的道德关怀伦理，提升国民的整体道德素养。

首先，要重视对女性的关怀，重视女性教育，差序关怀的改善必须从取消对两性的差别对待入手。在西方公正伦理的构建中，皮亚杰和柯尔伯格等人将被试者从男性中抽取，将女性的情感和关爱的道德显现自动屏蔽，以男性的道德标准装裱女性的道德意志，不论是一种研究方法的失误还是性别上的偏差，都严重忽视了女性的道德关怀。在道德情景中女性所流露的理解、关心等情感被束之高阁。在中国，女性自古受到各种礼节和社会意识形态的规制，自我概念和道德概念模糊，对女性的关怀远不及对男性的尊崇，以致差序关怀在女性身上映射得十分明显。当然，随着时代的进步，女性正在逐步获得独立地位，但这并没有消除男女两性在道德发展中所固有的差别，据此，基于纠正我国道德关怀差序存在的需要，一定要重视女性在道德发展中的独有视角，注意女性与男性道德发展中的不同，多倾听女性内心的真实想法，真诚地交流道德情感，在实际的道德生活中，提升她们的道德判断、道德选择能力，提高女性在道德行为中的主体意识。

第9篇：道德观察范文

【关键词】纤维支气管镜；双腔支气管导管；血氧饱和度

文章编号：1009-5519（2007）10-1426-02 中图分类号：R444 文献标识码：A

随着胸心外科的发展、胸腔镜的出现及微创手术的推广，单肺通气(OLV)得到了广泛的应用。OLV的前提是有双腔支气管导管（DLT）对双侧肺完善的隔离。以双腔管插管行OLV时，双腔管位置的正确与否非常重要。当双腔管的位置错误时可能会出现低氧血症、气道损伤、肺萎陷不良等。判断DLT位置的方法可以有传统的听诊法，也有新起的纤维支气管镜（FOB）定位。本文就这两种方法定位的DLT在手术中OLV时患者的血氧饱和度及肺塌陷的程度进行观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料：100例需行OLV的行左支气管插管的胸外科患者，年龄35 65岁，体重50 70 kg，ASAⅠ Ⅱ级。双腔管的型号及大小根据患者的具体情况决定，一般为35～39号。其中60例为普通组，行DLT插管后以听诊法定位，根据听诊结果调整双腔管位置。40例为FOB组，在FOB引导下行双腔管插管。

1.2 方法：麻醉诱导采用咪唑安定0.1 0.2 mg/kg、维库溴铵0．1 0.2 mg/kg和芬太尼4 6 ?滋g/kg静脉滴注。麻醉维持采用1% 2%安氟醚吸入、芬太尼及维库溴铵静脉注射，根据患者术中生命体征、手术情况按需调整给药。

患者入室后接监护仪监测血氧饱和度、心率、血压。记录OLV后20分钟时患者的血氧饱和度。当OLV不能维持血氧饱和度在98%以上时，给非通气侧以1 3 L/min吹入纯氧，若血氧饱和度仍不能维持在90%以上则用FOB调整导管位置或放弃OLV。

开胸后观察肺塌陷程度。若肺能完全塌陷，且不随呼吸增大，则为塌陷好，否则为不好。

判断导管位置的方法：（1）听诊法：气管气囊充气，听诊，调整双腔管位置至双肺都能听到满意的呼吸音，再双侧肺分别行OLV，听诊、调整双腔管位置至通气侧能听到满意的呼吸音，而非通气侧无明显的呼吸音。（2）FOB法：将FOB插入右支，在双腔支气管导管的开口处可见到气管腔，隆突，在明视下将左支气管导管插入左支气管，并见右支气管开口以及左侧支气管内已充气的蓝色套囊，恰好在隆突下约0.5 1 cm，然后将FOB插入左侧支气管导管，在导管管端孔可以见到左支气管，左上，左下肺叶支气管开口。

1.3 统计方法：分别统计听诊组和FOB组的血氧饱和度在OVL 20分钟时降至90%以下，91% 97%之间，98% 100%之间的例数，进行等级资料的秩和检验，判断两组之间有无差别。对两组患者肺塌陷好及不好的例数行卡方检验以判断两组之间有无差别。P

2 结果

FPB组40例患者OLV时血氧饱和度都在98%以上，而听诊组血氧饱和度90%以下18例，90% 97% 10例，98% 100% 32例，两组比较差异有显著性（P

3 讨论

肺部手术使用双腔管最大的优点是能使术侧肺(或患肺)与健侧肺的通气完全分开。既往双腔管麻醉主要用于合并有大量脓(痰)液或咯血的胸科手术患者，可防止分泌物(脓、痰、血)流进健肺或癌栓落入健肺而致感染播散和(或)发生急性呼吸道梗阻窒息的危险。随着胸外科的发展和胸腔镜的应用，双腔管的应用具有了更深更广的价值：（1）在全肺叶切除或支气管袖状切除时，两肺可在同一或不同时期，分别采用相同或不同的通气方式，既便于手术又能保障安全；（2）双腔管可使术侧肺完全萎陷，术野充分暴露、安静，使术者在危险区进行精细操作，大大缩短手术与麻醉时间，提高了手术的质量；（3）在有肺泡破裂等使用胸腔镜探查操作时，可避免胸腔内电灼与高压氧接触发生燃烧爆炸的危险，同时术野更开阔，手术效果更好；（4）自发性肺不张者，可在胸腔镜下采用双腔管进行单肺膨胀，效果更理想。

目前临床上最常使用的DLT是Robertshaw系列，因无隆突钩，故有插管较简单但管端容易错位的特点。而DLT管端位置不当危险性很大，它可加重OLV时的低氧血症，如不及时纠正，可导致患者术中死亡[1]。传统的听诊定位法简单易行，但存在一定的错位率。由此可导致OLV时血氧饱和度的下降。本文中听诊组60例患者中血氧下降至90%以下的就有18例，占30%。导致其错位的原因可能有：(1)传导音与呼吸音难以区别；(2)大部分成人的主支气管直径都略粗于双腔导管的支气管部分的外径，以至导管易进入远侧管径较细的部分或下一级支气管，由此导管定位过深的比率较高，(3)气道内分泌物较多甚至堵塞气道而影响听诊。

我科自应用纤支镜对双腔管直接观察定位后，未再出现对位不良的状况，提高了双腔插管的准确性和安全性。FOB能直视下完成定位过程，成功率100%[2]。有关FOB下双腔支气管导管插管定位标准大多参照PD Slingerm[3]的方法，以后有学者为了进一步分析双腔支气管导管插管后位置的情况加以改进，其中导管错位为：导管较正确位置移动大于0．5 cm[4]。

OLV时维持血氧更多地取决于气道通畅(即保证DLT位置正确)，而生理性因素(如分流、肺功能等)不是主要因素。开胸手术用FOB引导下双腔支气管导管定位将现代光纤维技术、信息技术运用到临床麻醉工作中，具有很强的先进性。导管定位正确为手术野获得满意肺隔离效果，保证OLV时的有效肺泡面积，为手术操作提供了良好的条件，提高了麻醉的安全性。