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内容摘要:保护和发展非物质文化遗产成为四川灾后旅游重建工作重点之一。本文建议利用开发旅游房地产的模式加强对非物质文化遗产的保护,采取适当的整合营销策略,重塑四川旅游新形象,使灾后四川旅游目的地更能贴合游客的心理及感知,实现旅游房地产开发与非物质文化遗产保护的双赢局面。
关键词:非物质文化遗产 旅游房地产 旅游目的地 口碑营销
同物质文化遗产一样,非物质文化遗产也同样具有科学价值、文化价值与历史价值。它能将一个民族赖以存在和发展的特有的生存方式、生活智慧、思维方式、想象力和文化意识等形成产业化,是一种文化不断积累和传承的过程(王焯,2009)。而旅游房产具备不动产投资和休闲度假消费双重属性,是一种结合了金融业、房地产业、旅游业和资产管理的复合型投资开发及经营管理概念。因此,一方面将非物质文化依附于旅游房地产这种载体,进行产业化开发和经营,可以得到更广泛的认识和推广;另一方面旅游房地产在客观上又是具有极高价值的旅游资源,反过来又能够推动着当地旅游业的发展。
大力发展四川非物质文化遗产旅游
四川作为中国西部大省,辽阔的地域、丰富的自然资源、悠久的历史和绚烂的文化,非物质文化遗产门类齐全、丰富多彩(泽波,2010)。国务院在2006年公布的国家第一批非物质文化遗产保护目录中,四川拥有27项;2008年公布的国家第二批非物质文化遗产保护目录和第一批国家级非物质文化遗产扩展项目名录中四川又有78项,位居全国第三(练红宇,2010)。但是,在2008年的汶川大地震中,四川省的非物质文化遗产遭受到严重破坏,损失难以用数字来衡量。
最大限度和最广泛地利用物质与非物质文化资源的方式就是旅游,旅游能将经济与文化有机的结合在一起。四川灾后旅游业的恢复需要一个长时间的过程,特别是针对于境外游客的入境旅游更是一个长期的恢复过程。不过,这样的情况在2010年开始有了较好的转变,境外游客开始逐渐增多。2010年1月至5月入境游客人数已达27.66万人次,比2009年同期入境游客总量21.34万人次增加了近30%。
灾难亦是契机,这次地震应唤起我们对非物质文化遗产进行合理保护的深度思考,怎样才能使其传承下去,得到更好的发展与利用。而旅游产业由于拥有丰富的、具有高价值的非物质文化遗产资源,也能拥有更好的发展前景。四川省丰富的非物质文化资源令成都建成落户了我国第一个非物质文化遗产主题公园,并于2007年5月和2009年6月先后举办了两届“中国成都国际非物质文化遗产节”。非遗是重要的人文旅游资源,具有丰富的旅游开发价值(曾亚玲,2010 ),四川凭借得天独厚的自然风光和“非遗”文化资源,打出了四川的名声和品牌,有利于促进四川非物质文化保护和传承工作,给其带来更多存活的空间,有利于推动四川灾后旅游产业健康有序地向前发展,为四川旅游业增添无尽的魅力和效益。
旅游房地产的产业属性
旅游房地产的发展历史并不长,同时也是个“年轻”的概念。其发源地始于法国地中海沿岸。旅游房地产开始的标志是1964年法国阿尔卑斯山地区的别墅度假村,它首次采用了分时销售的方式招揽客户,旅游和房地产紧密结合,标志着旅游房地产业的诞生。随后这种方式在瑞士和欧洲其他国家传播开来。
“旅游房地产”是在引进国外“分时度假”概念的基础上,进一步延伸、发展和创新而来的。由于产业归属的困惑、产品的丰富、实践的迅速变化、“旅游”与“房地产”的交叉和融合性等因素加大了旅游房地产概念的界定难度。目前国内学者对旅游房地产的概念界定还不统一,尚未形成公认的概念。如祝晔和殷红卫(2010)认为,旅游房地产是指以旅游景观为依托,以房地产开发为经营手段,具有旅游、休闲、度假功能的旅游产品和物业形态。
不同研究者从不同的角度和方面对旅游房地产的概念进行了阐释,虽然在界定其概念时强调的侧重点不同,但是在基本的核心认识上是一致的。从房地产的角度而言,旅游房产(住宿业)是围绕满足现代旅游业发展对住宿业需求而出现的房地产开发模式。从投资的角度而言,旅游房产(住宿业)是各类资本通过对与旅游住宿相关的房地产进行投资开发,来获取投资收益,是针对旅游业投资开发的重要组成部分。从产品的特征而言,旅游房产具备消费和不动产投资双重属性,具体体现在:一方面,旅游房产(住宿业)是现代旅游业的重要组成部分,为各类旅游、休闲度假者提供相应的住宿、餐饮、娱乐等高品质消费服务;另一方面,旅游房产也是商业房地产投资开发产品,具备极强的投资经营和资产增值价值。
笔者认为可以从广义和狭义两个方面对旅游房地产的产业属性做出界定:广义上,所有与旅游业相结合具有一定旅游主题的房地产开发项目,或者开发方式上实现旅游服务功能的旅游住宿设施以及间接为旅游服务的地产开发项目都可以叫做旅游房地产;狭义上,旅游房地产是以多种旅游项目为依托和基础,以旅游区域的景观、生态、文脉为开发契机,以优美的景观和良好的度假休闲配套设施为主要特征,通过与旅游项目的嫁接与融合,两者互为依托,相辅相成,共同构成一个旅居结合的、融旅游、休闲、度假、居住等诸种功能于一体的大型旅游休闲社区,并且所开发的房地产项目以本地区以外的人群为主要销售对象。
四川非物质文化遗产与旅游房地产共生发展策略
单纯将非物质文化遗产作为旅游的重要资源之一,还不能充分挖掘旅游业的潜力,而应放眼未来,利用开发旅游房地产的模式加强对非物质文化遗产的保护,采取适当的整合营销策略,重塑四川旅游新形象,使灾后四川旅游目的地更能贴合游客的心理及感知,从而吸引更多的游客,尤其是海外游客重来四川旅游。
(一)建立健全四川非物质文化遗产保护和发展机制
非物质文化遗产存在形态的复杂多样性决定了其保护与发展是一个庞大的系统工程。虽然一些传统的非物质文化遗产项目也许可以经过包装和商业运作产生一定的效益,但大多数非遗项目本身的文化价值还有待进一步发掘,其生命力已经相当脆弱, 如果对其开发和商品营销不当,极有可能将会导致其更加边缘化、濒危化,甚至丧失其文化品质及本真性价值(马知遥,2010)。因此,在对非物质文化遗产的保护和开发过程中,不能盲目迎合旅客的需求,不能忽略遗产本身的不断变化,在维持其本身稳定性延续的同时也要注重其与时俱进的时代特征,符合事物客观发展的规律,在发展同时也须要维护其本真。
(二)促进非物质文化遗产保护与旅游房地产资源的整合
随着市场经济的发展,通过旅游房地产的开发,有利于带动非物质文化遗产产业的发展。通过建立国内包括国外的交换平台,将四川非物质文化遗产旅游纳入到一个更大的系统中扩展客源空间,提高行业间的竞争力,进而满足消费者新的需求,避免产品供应过剩。同时,非物质文化遗产市场本身需要创新,将多元化的非物质文化遗产以统一主题的旅游地产、旅游公园的形式出现,必将为我国的旅游市场和房地产市场找到切合点,并在互动中寻求更好的发展方向和更快的发展速度。
(三)完善旅游配套设施建设
非物质文化遗产不仅仅是由于自然外力的损毁,同时也由于对其发展的不加重视,非物质文化正在快速消失。通过产业化运作,能扩大非物质文化遗产传承的受众(钱陈翔,2010)。旅游业已成为国民经济的重要支柱产业之一。目前四川地区旅游每就业1个人,可以间接带动社会就业4.7人。因此,建议将产业化的方式引入到非物质文化遗产的保护和开发中来,通过“旅游导向型土地综合开发”(Tourism-oriented Land Development,TOLD)模式(吴必虎和徐小波,2010),引导民间资本投入到非物质文化遗产的开发中来。通过对非物质文化遗产旅游资源的创新开发、重新开发和补充开发等方式,完善旅游配套设施建设,形成具有一种或多种主题、兼容多种非遗旅游活动、集中多种休闲、游憩、娱乐、商业、运动、度假等功能的旅游房地产,弘扬非物质文化遗产的民族精神与内涵,增强旅游接待能力,扩大非遗影响力。
(四)提高非遗旅游房地产经营者的经营水平
由于旅游房地产在中国起步较晚,立法相对滞后,相关的法律法规还不完善,加之中央土地调控政策的密集出台,一些以旅游房地产开发为名,变相圈地的情况开始抬头。事实上规划是非遗地产建设的龙头。这就要求开发商既要着眼当前,又要立足长远,不能把非遗旅游的附加作用表象化和扩大化,不能浪费有限的非遗资源和破坏非遗生态环境,而应突出非遗特色,大打非遗文化品位牌,做到有序开发,注重非遗旅游区原有生态格局和景观结构,使得非遗地产项目持续发展。
(五)整合非物质文化遗产资源以进行旅游房地产的非遗和绿色开发
一般来讲,城市是主要的客源产生地和旅游集散地,除了商务会展旅游之外,多数观光旅游和休闲度假旅游发生于城市周边地区和远离城市的旅游景区。正是基于这种旅游时空规律,产生了环城游憩带现象,且约有50%出游力集中在环城市50千米以内。我国度假目的地综合化发展主要依靠两种途径,一是依托原有旅游地的综合型更新式开发,二是新建的综合型度假地。前者往往受制于先前旅游地功能结构和资源禀赋,体现出特定的度假主题,如海滨度假、乡村度假、遗产地(历史街区)度假等;后者通常受市场需求主导,在度假内容和主题选择上相对灵活,可分为单主题、多主题和无主题等几种类型。目前,由于人均休闲度假资源的限制,中国旅游发展模式无法重走西方道路,而必须在有限的旅游景区和城市内部解决国民不断增长的休闲度假需求。有鉴于此,建议围绕特定非物质文化遗产主题,打造具有四川特色的、具有明显的“主题化混合性”的非物质文化遗产旅游产品组合,将观光、休闲、度假、养生、宗教、娱乐、购物、房地产等多种产品混合在同一个区域中,宣传四川非物质文化遗产的内涵和精神,使其成为名副其实的“泛度假旅游”。
结论
如何促进新世纪中国非物质文化遗产的更快更好发展,应是我们认真面对和探讨的课题。将非物质文化遗产与同样作为新的经济增长点的旅游房地产横向结合是一种新的探索途径。有理由相信随着我国产业结构调整和市场经济进一步发展成熟,人们对本地非物质文化遗产保护的自觉意识势必增强,与之共生发展的旅游房地产业也会不断发展成熟。这样一来,能够吸引更多的游客前来观光,同时还能为非物质文化遗产的发展与传承提供广大的群众基础,实现旅游房地产开发与非物质文化遗产保护的双赢局面。
参考文献:
1.王焯.辽宁非物质文化遗产产业化保护模式探究[J].文化学刊,2009(11)
2.泽波.略论非物质文化遗产保护与构建和谐四川的关系[J].四川戏剧,2010(3)
3.练红宇.四川省非物质文化遗产的保护与旅游开发研究[J].成都大学学报(自然科学版),2010(9)
4.曾亚玲.吉林省非物质文化遗产保护与旅游开发的共赢[J].中国商贸,2010(9)
5.祝晔,殷红卫.旅游房地产绿色开发评价体系的构建及应用研究――以南京汤山温泉度假区为例[J].生产力研究,2010(2)
6.马知遥.非遗保护中的悖论和解决之道[J].山东社会科学,2010(3)
7.钱陈翔.非物质文化遗产的产业化探究[J].商业时代,2010(33)
8.吴必虎,徐小波.旅游导向型土地综合开发(TOLD):一种旅游 房地产模式[J].旅游学刊,2010,25(8)
互联网发展速度迅猛,电子商务成为21世纪商务发展道路上的一大热点。通常,任何医药产品都不可能由生产公司直接推销给最终用户,必须通过医院、药店和医生处方等来实现销售。因而对于一个医药公司的销售管理而言,需要关注的将不仅仅是销售额,而更多的是销售过程、销售地区(医院/医生/药店)、产品和费用等信息的管理,这些信息中有许多是难以量化的。对于许多大型国有医药贸易企业和跨国公司来说,如何在这样的条件下,有效地进行销售过程中的产品管理、地区管理、过程管理和费用管理,用以控制销售的投入产品状态,就成为一个富有挑战性的课题。
二.题目的主要内容及预期达到的目标
1.功能模块:根据系统功能的要求,在线医药销售管理系统订以分为两个功能层次:一个是区域职工的送检申请和到货确认;另一个就是总部职工的送检申请、送检审批、出库、发货,以及查询库存情况等。其核心为中央的"药品销售系统"。对于区域职工,根据系统的功能分析,它具有的功能包括送检申请,和收到药品后发送到货确认信息对于总部职工,根据系统的功能分析,它具有的功能包括送检申请、送检审批、出库操作、发货操作、以及对库存中药品的情况进行查电子商务资料库"-&%7+1!39+7"$4询。
(图一)在线医药销售管理系统功能模块
(图二)在线医药销售管理系统的页面逻辑结构图
2.主要内容:
该系统包含了客户下订单、总部职工确认订单、将药品出库、然后发送药品、直到客户收到药品、给总部发送确认通知等一系列的过程。包括一个数据库,数据库由药品商信息数据表、所有用户信息数据表、所有商品信息数据表、系统商和职工信息联系表、系统所有仓库信息表、系统送检申请表、系统库存明细信息表、系统销售信息统计表、系统发货信息表、系统出库明细信息表、发货单记录表等。
3.实现目标:
本系统主要是实现医药药品的在线库存查找、在线销售,以及对药品的库存情况进行在线管理。使医药公司有效地进行销售过程中的产品管理、地区管理、过程管理和费用管理,用以控制销售的投入产品状态。
三.所用工具,方法及手段
本系统采用Browser/Server结构,使用ASP的ADO组件来访问实际的数据库。利用SQL的查询语句实现对数据库表的添加,查询和修改,删除。
采用ASP+SQLServer数据库的模式来订制一个小型的电子商务环境。系统采用了模块化设计方法,根据用户的需求及程序的应用与维护的易用性,将系统各个部分置于不同的模块当中,方便了程序的扩展与维护,同时建立了程序功能复用的基础。本系统尤其注重了安全性问题,能够防范恶意的入侵用户操作所出现的失误,极大程度上减少了系统出错的几率及维护系统所需的开销。
四.实验环境和实习条件
1.软件环境:WindowsXP/2000/98,SQLServer2000,Internet信息服务器。
2.硬件环境:Cpu:Pentium166MHz以上,内存至少128MB,硬盘空间60M,显示器800*600或更高分辨率TAGS:实现管理系统销售医药在线系统报告论文学生信息
。(注)开题报告要点:1、毕业设计(论文)题目的来源,理论或实际应用意义。2、题目主要内容及预期达到的目标。
3、拟采用哪些方法及手段。4、完成题目所需要的实验或实习条件。5、完成题目的工作计划等。
(开题报告不够用时可另附同格式A4纸)
开题报告五.工作计划
第六周布置内容、书写报告
第七周开题报告
第八周整理材料
第九周需求分析
第十周概要设计
第十一周详细设计
第十二.十三周编程实现
第十四周系统测试
第十五周撰写论文
第十六周论文定稿
第十七周准备答辩
查阅资料、文献目录⑴ASP数据库系统开发实例导航宣小平但正刚&nb电子商务资料库-91*''''5..;/*9#3(sp;张文毅人民邮电出版社
⑵ASP数据库开发实例精粹郭瑞军李杰等编著电子工业出版社
⑶软件工程导论(第三版)张海藩清华大学出版社
⑷ASP精解案例教程石志国王志良薛为民清华大学出版社
⑸相关的DBMS应用书籍
⑹应用程序开发工具应用教程
⑺SQLServer数据库应用系统开发技术朱如龙机械工业出版社
⑻有关该课题业务介绍书籍
指导教师意见:
(对本课题的深度、广度及工作量的意见和对设计结果的预测)
指导教师签字:
年月日
教研室意见:
教研室主任签字:
年月日
开题须知
一、学生要认真填写开题报告。在毕业设计(论文)答辩时学生须向答辩委员会(或答辩小组)提交开题报告,作为答辩评分的参考材料,没有开题报告不能参加答辩。如果丢失要及时办理补交手续。学生毕业后,开题报告与学生毕业设计(论文)一并存档备案。
二、毕业设计(论文)题目一经确定,指导教师要给学生下达毕业设计(论文)任务书,学生根据任务书的要求进行开题,一般安排在毕业设计(论文)正式开始的第二周至第三周进行。
三、开题报告的审查由各专业教研室主持,每个学生的报告时间为10-15分钟。开题通过后学生才能正式获得毕业设计(论文)的资格。
四、学生要充分理解毕业设计(论文)题目的内容和要求,在指导教师的指导下制定切实可行的工作计划,并且要具备进行毕业设计(论文)所要求的实验或实习(调研)条件。
——说说我和李老师的故事
岁月如梭,白驹过隙,一日不见如隔三秋。传道岐黄,授业青囊,解惑伤寒,望闻问切知温热寒凉,四季分寒暑,草木有枯荣,百草园里吾师德艺长青。
流年似水,光阴呼啸,一念之间千里之远。讲学申宛,育人南都,悬壶帝乡,升降浮沉里辩证施治,元气化阴阳,五行论天地,杏林苑中我师福寿延年。
岁在癸巳,季值梅月,喜逢恩师甲子华诞,不孝弟子不能捧桃祝寿,献酒问安,心中羞惭,辗转难安。于是,沾墨往昔,落笔点滴,草书小文以诉故事。
——引记
初相识
大二下学期开学不久,同学突然告诉我:教咱们中医儿科的李老师找你。我心里一惊,莫非因为我逃课太多被李老师发现了?儿科虽然不是考试课,但让老师挂上号也不是件好玩的事儿。我赶紧向已经实习的学长学姐们打听李老师的脾性,这一问不要紧,得知答案后我吓了一身冷汗:敬业、负责,尤其对学生要求严格,而且从来不卖学生组织的账。
这可咋办?正当我绞尽脑汁想要怎么向李老师解释的时候,曾经的记者站成员王春生又给我带来了一条消息:“李老师对你的《祈雨文》可是赞不绝口啊,她想见见你,有空你去找找她吧,她在二附院的专家门诊四诊室坐诊。”《祈雨文》?李老师?要我去找她?我忽然有点丈二和尚摸不着头脑的感觉。但是丑媳妇毕竟是要见公婆的,儿科课的课后,我硬着头皮走到李老师面前,“老师,我是赵鹏飞,请问您找我有什么事吗?”“你就是赵鹏飞啊,你在校报上发表的那篇《祈雨文》写的可好,你是农村来的吧?”我嗫嗫嚅嚅地应了声,李老师向坐在前排的学生说:“我就说嘛,只有农村来的孩子才能写出这样的好文章,赵鹏飞可是咱中医系的笔杆子,我没少在校报上见他的文章。”李老师的夸奖顿时让我的双颊变得火热……
那时的我,还在担任着校报记者站总站的站长。虽然发表了不少文字,却从来不知道老师是怎样看待我的文章。我眼前的这位可是南阳医专为数不多的教授,而且性情耿直、心直口快,能够得到她的夸奖,这不仅是对我付出的肯定,更是我在文字道路上莫大的荣幸。看着李老师那严肃的面容,听着她那亲切的话语,我忽然有种感觉:自己逃中医儿科课也许是个非常错误的决定。下一节李老师上课时,我老老实实地坐在了自己的座位上。
一个月后,为了迎接“挑战杯”河南省课外学术科技作品竞赛,中医系事先举办了一次预选赛,李老师得知消息后,鼓励我去参加学术论文项目的比赛,并且亲自帮我选题——《中医儿科学PBL教学法之初体验》。因为对PBL教学法一无所知,我只能从零开始。虽然我曾写过很多文章,但对于论文的写作却是大姑娘上轿——头一回,不知道该从哪儿下手。
幸运的是,作为指导老师,李老师不仅帮我多方收集材料和完善论文论点,而且从论文格式和论文内容上手把手地指导。当论文形成草稿后,她更是每天晚上都拿回家修改,第二天早上再拿给我,让我进一步整理。连续五天,在许多人看来已经不需要修改的论文上,写满了她用红笔勾勒的小字:从内容到语法,从字词到标点,反复推敲,她精益求精,不辞辛劳。后来,论文定稿后,我大致统计了一下,五千多字的论文,她的修改建议竟然多达三千余字,这些流露在字里行间的认真负责,让我在论文创作的时候不敢有丝毫的懈怠。
后来,《中医儿科学PBL教学法之初体验》一举斩获了中医系学术论文大赛的一等奖,被学校推荐去参加省里的比赛。在填写作品申报书时,我想把李老师填在合作者一栏,然而,李老师却以自己没有参与创作为理由而拒绝。后来在我再三请求下,李老师才勉为其难地把自己的名字留在了指导老师一栏。在此期间,有些老师找到我,想要在论文后面署上自己的名字,相对他们,李老师那淡泊名利的品质又一次升华了我的心灵。
11年6月下旬,我被中医系安排到内乡县七里坪乡参加大学生暑假送医下乡活动。七里坪地处伏牛山区,经济条件比较落后,开展活动十分辛苦。和李老师打电话聊天的时候,我不经意地说了句:“在这儿睡不好也就算了,但是吃不饱真让人难受”。
令我意外的是,几天后,当李老师作为义诊专家来到七里坪乡时,随身还带了一袋面包、一杯豆浆、一个鸡蛋,“这几天你写文章比较辛苦,好好补补,这些东西先垫垫肚子。下午回南阳了再好好休息。”接过李老师递来的食品袋,看着她那亲切的笑容,我赶忙别过头,生怕她看见我眼里那不争气的泪珠儿。
回南阳后,因为错过了去实习医院报道的时间,其他的实习生已经被医教科分好了科室,和张伟(他是负责二附院实习生的大组长)简单地交待了一声,我直接来到了专家门诊四诊室,对李老师说:“老师,我想跟着你学习。”“那好啊,以后你就到这儿来吧!”。就这样,我赖在了李老师的身边,没想到,这一赖,就是两年。
长相思
开始实习的时候,李老师和李文欣老师在同一个诊室,并且是同一天坐诊,而诊室里只有两把椅子和一条长凳,所以,我抄方的时候只能站在老师的身后,捧着本儿立着写字。需要给病号量血压时,或弓着身儿,或半蹲在地,那滋味儿,现在想起来还是五味杂陈,难以形容。
几天后的一个下午,我到诊室的时候,突然发现老师的座位边多了把椅子。椅子是谁的?医院安排了医生跟李老师学习?正想着,李老师进来了,“坐啊。”“这是我的椅子?”“对啊,我看你站着怪难受,就让学生给你找了个座,以后你抄方也方便点儿。”“谢谢老师。”我老老实实地坐在了李老师的右手边,低下头装作整理医案,李老师没看见,那一刻,泪水已经模糊了我的眼睛。
11年的时候,李老师的坐诊时间一周只有周四周日两天,所以,没有特殊情况下我很少请假。一个星期日的早晨,我因为肠胃不舒服实在没法去上班,便委托一起实习的同学骆彩虹帮我向李老师请了个假。九点多的时候,李老师打来电话,声音很是急切,问我怎么了?有没有事儿?吃药了没?好些了不?并嘱咐我要好好休息,照顾好身体,有事儿给她打电话。
下午,当我到诊室的时候,彩虹告诉我:“李老师怕你难受,非要让我带她去看你,后来我给她说了好几遍你已经吃过药了,她还不放心,亲自给你打电话问问才没事,李老师对你可真是偏心哪。”听完彩虹那微微泛酸的话儿,我的心里却满满的全是甜蜜。羁旅异乡,最怕的是生病,因为生病的时候心是最无助的。然而,在把实习生当杂工的医院里,李老师不仅医学上倾囊相授,生活上更给了我家一般的温暖,这种爱,怎能不让人感动?
说到家,在我的记忆里,给我买衣服一直是妈妈的事儿。后来离开家后,除了申儿,再也没有谁给我买过衣服。然而,有天下午,李老师忽然拿出一套衣服让我试试,正当我莫名其妙的时候,她说:“我也不知道合不合你的身,你试试,不合身咱再去换。”这衣服是李老师给我买的?怎么回事儿?我稀里糊涂地试了试,衣服很合身。但试过衣服后好久,我还以为自己是在做梦。
后来,当我把这件事讲给朋友听的时候,朋友却笑我在编故事:“我知道李老师对你好,但天底下哪有老师给学生买衣服的事儿。”当我把衣服拿出来后,朋友傻了眼:“好家伙,怪不得你舍不得离开四诊室,恁好的老师提着灯笼也找不着啊。”现在,这身衣服我依然带在身边,每当我学习中医疲惫的时候,我都会拿出来看看,想一想李老师那对我关怀备至的爱。
李老师的爱不仅体现在生活上,专业上她更是我一生的榜样。认识李老师之前,相对中医,我更喜欢文学。然而,跟随李老师不久,受她高尚医德和精湛医术的影响,我打心底儿喜欢上了中医,爱上了这个尊道贵德、济世活人的职业。
每到冬天,给小儿听诊的时候,李老师都会把听诊器的听头搓暖和再放进小儿的衣衫内。开始,我不理解,问李老师为啥不急着处理病号,反而浪费那么长时间搓听头干啥,李老师解释道:“冬天里,这听头凉,冰着小孩儿咋办?”病号走后,她教育我说:儿科是哑科,小儿体制弱,我们作为医生,一定要把病号当作自己的孩子,注意细节方面,用心辩证施治,开的药,能不苦的尽量别苦,要不然喂不下去……
开始跟随李老师学习时,我就发现,李老师在有些病号的病案前(门诊病案不像住院病例,很少记和病症无关的事)标注了电话号码,我问李老师这是为什么,她说:“作为医生,并不是开了药就完事了,你要注意用药后的跟进,比如这个因为家庭原因而导致肝郁脾虚的病号,平常你给她打个电话,开导开导,她才能真正康复。你看这个病号,心里病比身上病大,没事儿就爱瞎想,隔一段你得打电话说说她,还有这个……”。
李老师的挂号费是5.5元,挂号费大部分是属于医生的,然而,当学生来找她看病的时候,李老师却交待不用挂号,她常说:一个号够一碗面条了,穷学生穷学生,钱来的不容易,能省一点是一点。李老师的病号多,开的药价却赶不上其他医生。她的处方很便宜,“便宜药能治病,开那些贵的弄啥?谁的钱也不是大风刮来的,病号是弱者,咱不能落井下石。”还有……
跟随李老师学习两年来,她从来没给我讲过什么是医者仁心,但是她用自己的行为告诉了我什么才是一名好医生,怎样才能成为一名德技双馨的仲景传人。
最相忆
12年9月,因父母身体欠佳,我辞别了李老师南下深圳。历经辗转奔波,才在一家小药店里歇住了脚。从一名中医学生转变成药店营业员,走进社会,不仅是身份的转变,更是人生观的修改。而迷茫的时候,我常常会给李老师打电话,点点滴滴,从同事关系到销售理念,从药品质量到处方用药。我离开之后,李老师没有撒手不管,而是变成了一位放风筝的人,在千里之外的地方,细心呵护着我的成长。
有一次,我下午班,因为顾客比较多,连续挂了李老师两个电话。当我再拨回去的时候,已经过了好久,“我没事,就是听学生说你在网上发的心情不好,想问问你现在咋样,知道你没事就好。干活的时候别恁拼命,在南方好好照顾自己,开处方时注意体质上的差别,有啥需要老师帮忙的你直说……”听着那熟悉的声音,我的心里一热,原来,老师的爱从来没有离开。
但李老师的爱并不是溺爱。12年11月,公司想让我代表公司去参加仁和药业举办的“仁和中方—广东省精英店长训练营”。公司的安排是:如果去参加训练营,本月就没有休息时间。对训练营没有丝毫印象的我,在听到同事说训练营怎么怎么的时候,变得犹豫不决,不知道如何是好。李老师得知情况后,态度很明确:年轻人不能怕吃苦,能学习的时候一定要充实自己,遇见机会要努力把握,去,当作一次锻炼,在训练营里好好训练自己。
训练营采取的是考核的形式,分组竞争然后排名。作为一名刚出道的菜鸟,在300多位经理或店长面前,是安分守己还是勇于挑战,我给李老师打电话:老师,我想争取一下,表现自己。李老师毫不犹豫地选择了支持。在李老师的鼓励与教导下,训练营结束的时候,我成为唯一一位获得训练营十佳学员的90后。
在药店工作到二月的时候,我忽然想要离开。因为刚取得一些成绩,升职的机会就在眼前,很多人感觉我这时候走挺可惜的。于是,苦闷中我再一次拨通了李老师的电话,她沉默了一会儿,问我:你辞职后有什么打算?我简单地说了说自己的规划。李老师听后:有想法就干,你还小着呢,应该多尝试。
辞职后,经朋友介绍,我找到一份医药销售的工作,负责南阳市场。开始做的是基药,销售渠道主要集中在乡镇卫生院。下市场之前,李老师和我聊了好久,她特意交待了三句话:要干,就要踏踏实实地干;照顾好自己,身体是革命的本钱;有啥需要老师帮忙的,你说一声。带着老师的叮咛,我走向一条未知的路……
做销售的时候,有过很多累,吃过很多苦,所以,休息的时候,我常常会到李老师的诊室,一半是为了继续学习,一半是为了和她说会儿心里话。和李老师在一起的时候,我会感到十分温暖,十分亲切,胸中的委屈和难受也会削减很多。
说到难受,13年,我最难受的该是和申儿分手的事儿了。8月,我的爱情结束了。开始时,许多猜测带来很多误解,无法申辩也无力解释的故事,责骂与埋怨声中,我在痛苦里沉沦挣扎,在绝望中难以自拔。8月29日,李老师偶然知道了这个消息,没有想象中的刨根问底,她约我一起吃了顿饭,没有太多的话儿:鹏飞,一切都会过去的,你是个男子汉,你还有老师,还有爸妈……
这就是李老师的爱,和父母的爱一样。当尘埃落定,无需更多言语,她就站在你的身边。当你受伤的时候,她只会关心你是否疼痛,而不是追问你为什么受伤。当你迷失的时候,她会牵着你的手慢慢地向前走,而不是问你为什么迷了路。
后来,因为感情上的创伤和医药市场的风波,我想要离开南阳,到一个陌生的城市生活。李老师知道后沉默了许久,没过几天,她给我提供了两个选择:去上海做中药房,或者去北京学中医。在李老师的建议下,征询父母意见后,我选择了去北京,跟随她的本家叔叔丁丛礼教授继续学习中医。
有人说,李老师是那种不拘小节的人,但她对我的爱却很细腻。在我去北京之前,她就帮我问好了去后的工作、生活以及未来的发展……我临走的时候,她再三地叮咛我说北京冷,多带两件厚衣服,有啥事儿给她打电话……
到北京后,李老师多次打电话询问我的近况,从衣食住行到学习工作,她的关怀渗透了我生命中的一丝一缕。前两天,丁教授回南阳的时候,李老师对我更是不吝赞言,大力推荐。教授走后,又打电话告诉我,教授对我印象不错,叮嘱我好好把握机会,努力学习中医。听着她爽朗的声音,透过阳台,我仿佛看见李老师那慈祥的脸庞,那一刻,一股暖流悄悄地淌进了我的心田,温暖了这个寒冷的冬天。
后记:
终于写完了草稿,与想象中相反,我并没有长舒一口气,而是感觉自己言犹未尽,文浅意薄,不足以形容恩师之爱的万分之一。从癸巳年12月廿六日到今天,近20天的时间里,我怀想着自己和李老师的点点滴滴,然而许多故事,总是无法临摹。于是,这篇无法收尾的文字,我想用一生来书写。
近年来,由于循证医学的迅猛发展,临床医学研究和实践发生了巨大转变——由原有的经验医学模式向循证医学模式发展,被喻为21世纪临床医学的一场深刻革命[1]。因此,以获得最佳“证据”为目的,临床医学在各个领域都开展了大规模的医学文献评价工作,其目的在于对文献的价值给予公正、科学的评定,以便将科学、可靠、有临床价值的医学文献应用于临床、教学、科研和卫生方案的制定之中。
许多中医界人士已达成共识:循证医学着重于对临床研究和临床实践的真实性与有效性的评价,抛开医学基本原理的探讨,淡化医学本身的学科归属,对各种医学理论不做评价、改造或排斥,仅着眼于临床疗效的真实性和有效性,用严谨的方法进行验证与分析,做出客观的评价[2]。因此,将循证医学引入中医药研究,既是挑战,它与中医传统的个案病例或系列病例的经验总结的研究方法截然不同;但也是机遇,它同时也为中医学向世界医学体系证明其价值提供了舞台[3]。
但直到目前,中医学还处在完全借鉴循证医学的起步阶段,据此评判,中医临床证据普遍低下,真正的随机对照试验甚少[4];而在评价方法上,尚没有根据中医自身特点建立起能反应其本质的、且符合循证医学思想的中医药临床评价指标体系,以便客观、科学地对中医药的有效性和安全性做出评价[5]。客观地讲,循证医学是从临床流行病学的基础上发展起来的,是以大规模群体为研究对象,与西医的实践紧密相联系,其具体的研究方法目前还不能反映中医辨证论治的个体化诊疗方式的真实疗效。因此,应借鉴循证医学基本思路,但不能完全照搬照抄,建立起适于中医自身的临床文献评价体系。
此外,医学文献目前的更新速度远远超过临床医生的接受能力,有数据表明,临床医生必须保持平均每天阅读19篇文献的速度,才能保持掌握本领域的研究新进展、新成果[6]。因此,临床医生面临的最大困难是如何根据临床所面临的实际问题,从新证据的浩瀚海洋中,进行系统的文献检索,了解相关临床问题的研究进展,并对相关研究进行科学评价,以归纳自己需要使用的最佳证据。在这一点上,情报研究人员建立高效准确的文献质量评价体系,也将有助于这一问题的解决。
1 中医临床文献质量评价的现状
目前,中医临床文献评价方法,基本上还处于借鉴循证医学和临床流行病学方法的初步阶段,采用的方法都是国际上比较通行的临床文献质量评价方法,还未形成能反应其自身特色的评价体系。我国循证医学和临床流行病学专家指出,临床医学文献的评价应采用临床流行病学/循证医学的原则和方法,且根据研究的侧重点,如病因、诊断、治疗、预防、卫生经济学和决策分析等的不同,具体评价的原则和方法也不相同,但不论哪一种文献,都应从文献的内在真实性、临床重要性和外在真实性上考虑[7]。Moher等[8]的一项研究表明,到1993年为止,共计有25种不同的文献质量评价方法,这些方法大多数对临床试验的随机、对照、盲法、样本等方面进行评价,基本上是以针对方法学内容为主的评价,文献的内在真实性是评价的核心。从现行文献看,中医的临床文献质量评价,主要针对的是中医临床治疗性文献,应用的评价方法主要有CONSORT声明、jadad标准、Delphi清单、Chalmers量表,并且已有越来越多的研究者开始使用CONSORT声明作为评价标准。但也有人采用纯粹的文献计量学指标,如是否被SCI、EI、CA、ISTP国际四大检索型刊物或国内核心期刊杂志收录等指标。此方法虽简练易行,但从本质上讲,只是文献的外部特征,并不能完全与文献的质量相对应,且四大检索型刊物以收录英文刊物为主,收录我国出版的学术期刊较少,而中医类的就更少,而且这种一刀切的方法亦有误导“重外在、轻内在”之虞[9]。
2 中医临床文献质量评价中的瓶颈
随机对照临床试验(RCT),因其遵循了随机化、对照和盲法的实施原则,因而被公认为评价疗效的“金标准”。但该“金标准”由于研究对象的严格限制,因此对于整个疾病的规律而言,其代表性及外在真实性有一定的限制,尤其是对于中医——这个具有鲜明的个体化诊疗特色的医学模式,应用群体化的研究手段很难反映出中医辨证论治体系下因人而异、灵活多变的特点,以及所产生的临床疗效。客观地讲,在中医的实际临床活动中,能够使用完全相同处方的不同患者少之又少,因时、因地、因人制宜才是中医的精华,因此,用RCT的研究方法实际上并不能真正研究中医的临床疗效,得到的结果也不是客观的。有调查显示,在近20年来我国期刊上发表的临床文献中,尽管RCT发表的数量在逐年增长,但中医药临床研究领域仍以非随机化研究报告为主[10]。还有研究者对建国后50年发表的针灸治疗面瘫的963篇临床文献进行了调查,结果显示,RCT 83篇(8.62%),临床对照试验的文献63篇(6.54%),叙述性研究的文献675篇(70.09%),专家经验的文献142篇(14.75%)[11]。因此,传统中医文献模式,如观察或叙述性研究以及专家经验,仍然是中医临床实践记录不可或缺的重要方式。笔者对《中医杂志》和《中国中西医结合杂志》2006、2000、1990年3年的第1期和第12期杂志的抽样调查显示,尽管RCT文献呈现明显逐年递增趋势,但观察性研究、尤其是医案和专家经验类的文献还是占有相当大的比例。
中医是一门有着其独特自身规律特点的实践医学,中医临床文献是中医自身实践经验总结及规律记录。事实证明,传统的中医文献记录模式,对传承中医临床实践经验起到了巨大的推动作用,是不可忽视的宝贵财富。因此,对中医临床文献质量的评价,既要着眼于循证医学从文献-评价-疗效的严格评判过程,又必须要兼顾中医发展的自身规律特点,不能完全照搬照抄循证医学对现代医学的文献评价标准,因地制宜地确立适合于中医临床特点,并能促进中医临床发展的文献评价体系。
3 其它评价方法的研究概况
除了上述的对医学内容的评价方法外,文献计量学方法、专家或同行评议方法、综合评价方法以及基于网络的文献评价方法,也有着广泛的应用或深入的研究,这些方法可以说是对单纯医学内容评价的有益补充,尤其对于中医,在目前评价方法尚无统一意见的情况下,还是很有参考价值的。
3.1 文献计量学方法
文献计量学是借助文献的各种特征的数量,采用数学与统计学方法来描述、评价和预测科学技术的现状与发展趋势的图书情报学分支学科[12]。文献计量学方法是近年来广泛应用的定量分析方法之一,在医学文献评价方面亦有较多的应用,它利用文献发表时和发表后所产生的效应,对科技文献进行定量分析,可以避免主观因素的影响而尽量使评价客观[13]。文献计量学中包含很多特色指标,其中与文献质量关系密切者,主要有以下几个。
3.1.1 影响因子
影响因子是一个相对数量指标,指的是某期刊前两年发表的论文在统计当年的平均被引用次数。一般来说,大多数影响因子高的期刊都是载有高质量论文的著名期刊,因此,论文的学术水平可以通过影响因子得到反映。但也应该注意到,期刊的影响因子是不能与每篇论文的质量等同的,因为影响因子反映的它们的平均被引用情况,期刊中质量不等的论文对期刊质量的影响是不同的[14]。
3.1.2 总被引次数
总被引次数是个绝对数量指标,是指某期刊论文自发表以来在统计当年被引用的总次数。它直接反映了期刊论文在科学发展和文献交流中所起的作用,从历史的角度反映了期刊论文的学术影响力,所以,论文被引总次数成为评价论文学术质量的最直接定量指标。但同时也要注意引文分析的不足之处:首先,理论性过强,由于参考文献中引用的多是理论水平、学术水平较高的论文。因此,对理论性刊物引用次数较多,而实践性与技术性强的刊物被引次数则较少;其次是由于读者引用参考文献各有不同的目的,因此引文并不一定能完全客观真实地反映文献利用状况,在实际中,不能除外有某些作者为了单纯增加参考文献而增加引文的可能,个别也有某一负性事件引起广泛关注而获得高引文率的情况[15]。转贴于
3.1.3 他引次数
引用文献有两种形式:一种是引用主体自身以前所发表的文献,叫做自引;另一种是引用主体以外其他人所发表的文献,叫做他引。他引具有作为衡量尺度的特殊客观性,因为在分析评价期刊论文学术影响力时,影响因子和总被引次数并不能区别出来为抬高自己的学术地位而“故意自引”的情况。应该看到,期刊论文学术影响力的高低主要不是取决于作者自引,而是取决于主体之外的他引。
3.1.4 参考文献
科技期刊论文文后的参考文献是科技论文的重要组成部分,它不仅反映了著者的治学态度,也反应了论文的起点、深度以及确凿的科学依据。复核参考文献是保障引用文献的准确性、科学性和真实性之必需[16]。因此,参考文献的质量与数量,是评价论文质量和水平的重要指标。所引用文献的质量、数量、类型、语种、年代、权威性等方面可以判断研究工作所涉及学科领域的宽度、深度及研究工作的创新性,确认论文的学术水平[17]。
3.1.5 作者群分析
作者是期刊论文的重要外部特征之一,是决定期刊论文质量的关键。有研究者认为,作者的最佳年龄为30~50岁,其特点较多,且质量也高,是带动学科发展的主要群体[18]。也有研究者提出,科研合作最显著的表现形式之一就是合著论文,论文的合作度反应了该刊论文作者智力的发挥程度,合作度越高则合作智能发挥越充分[19]。还有研究者发现,中高级职称的作者群仍是创作能力最强、科研成果最多的一个群体[20]。有研究者调查《档案管理》50名核心作者时发现,有1/3作者发表的论文处在一个较高的被引率水平,他们代表了在该刊中具有较高的学术影响力和权威性[21]。
3.1.6 基金论文
期刊中各类基金资助的论文,特别是国家自然科学基金资助项目、省部级科学基金项目论文,是经过了专家小组对申请课题的严格评审,对申请课题的科学性、前沿性、应用性做出评价,又对课题主持人及其成员的学术资质和实验设备及项目管理进行审核,在基金项目实施过程中,科技管理部门又进行跟踪调研与评估。所以,基金资助项目的成果往往代表着一个领域内的新动向、新趋势,且有较大的难度和较高的水准。因此,用基金资助论文的级别去考察论文的学术水平,是比较简便、快速而直观的标准,是评估论文质量的公认指标之一[22]。
3.1.7 文献寿命及半衰期
有研究者提出,由于后产生学术影响(被引证、被评论)需要一定时间,因此,如果考虑到使用引文指标来评价成果,则只能根据不同学科的引文分布、引文峰值出现的时间段以及被引的半衰期大小,选择相对合理的评价时间[23]。还有研究者提出,生物医学文献寿命最短为5~6年[24],而中医文献的半衰期为5年[25]。
3.2 同行专家评议法
同行评议是指某一或若干领域的一些专家共同对涉及该领域的知识产品(如论文、论著、新工艺)进行评价的活动[26]。有学者认为,由于同行评议特有的社会功能,至少在今后很长一段时间不可能用其他方法取代它[27]。李国杰院士认为评价论文的最基本手段就是同行评议[28]。亦有专家认为论文质量评价是一项非常复杂且标准很难掌握的系统工程,最可靠、最直接的方法就是聘请同行专家进行评审[29]。不过也有专家认为,同行评议不可避免的受到学术观点、学科划分,甚或人情关系、名人效应、领导权力等的局限,因此要对同行评议加强管理,强化评审过程中的法制观念,控制人为因素的干扰,尽量采用“双盲法”或通信评审的方式,使同行评议完全体现成果的真实水平[30]。在此方面应用最为典型的就是,Science Navigation公司从全球邀请2 500名领先的研究者和临床专家组成评价委员会,要求成员必须在该领域发表过一定数量的论文,得到同行的尊重和认可,同时应兼顾不同国家、种族和资历。这些专家对本领域中的最感兴趣的论文进行的分类、评价并将推荐意见及等级提供给广大的读者。这种方式被认为是下一代的文献评价方式,打破影响因子、引文、期刊等不精确的传统评价方式,根据学科属性重新组织文献,通过专家评价直接提供权威、及时、全面和不断更新的学术论文,而且还可以个性化定制[31]。
【关键词】 腹部B超;胸部CT;甲状腺彩超
【中图分类号】R-3 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)03-0385-01
1 前言
随着我国经济水平的不断进步,人民生活水平不断提高,对于健康的重视程度也越来越高,人们越来越关注疾病的预防与尽早治疗,每年主动进行体检的人数也越来越多,所以体检的重要性也越来越高。对于这种形势,本文将介绍几种在体检中的用到的常规检测方法。
2 讨论
2.1 腹部B超
腹部B超是一种常规二维超声波检查。在检查过程中,一般受检者采用右侧卧位、仰卧位、左侧卧位等,进行多切面检查在受检者各部位。要求在检查前受检者要禁食12小时以上。需要检查的部位有肝、胆、脾、双肾、膀胱等。
在陈红的论文里,对2387例体检者进行了统计研究。这些体检者的年龄分布在18~90岁,含有1341例男性,1046例女性。采用了西门子的亚当黑白B型超声诊断仪作为测试设备。
在这2387例里面一共检出了920例疾病。它的检出率是38.54%。
其中检查出脂肪肝男性为17%,女性为8.9%。和统计结果进行比对,腹部B超在脂肪肝这一项上检测的准确度可以达到85%到97%。
胆囊结石的统计结果,男性患病比例为3.68%,女性比例为3.93%。这项的检测准确率为90.8%到93.0%。
胆囊息肉的统计结果,总共的检出率是2.68%。
胆囊肿的统计结果,总的检出率为1.55%,男性的检出率是1.47%,女性的检出率是1.69%。检测的准确率是98%。
肝血管瘤的统计结果。总检出率是0.92%,男性的检出率是0.93%,女性的检出率是0.96%,检测准确率是61%到79%。
肾结石的统计结果。总检出率是2.13%,男性的检出率是2.47%,女性的检出率是2.09%。
总的说来超声波检测,可以不受患者的条件限制,相对来说,容易进行检查,能够检查患者泌尿系统、肝胆系统的病变,对大多数病例的诊断是正确的。
2.2 胸部多层螺旋CT扫描
多层螺旋CT扫描能够显示病人病灶的大小,边缘 ,形态,能够显示病灶的内部架构,比如空洞、扩张、狭窄、和钙化的支气管等等。满足胸部体检的要求,帮助医生提早判断病人的患病情况。
在杨俊武等的论文里面,随机抽取了50个体检者,其中男性有21例,女性有29例,年龄分布在19到71岁,平均年龄是51.5岁。采用了德国西门子公司的16排螺旋CT,和富士干式激光相机。
在这些体检者中,发现了阴性37例,病变的13例,阳性率是26%。病变的情况有淋巴结钙化、肺大泡、结节、肺气肿、肺结核、肺炎等。
2.3 甲状腺彩超
甲状腺彩超检测可以及早发现甲状腺的病变情况,对于医生早发现,早诊治这种疾病起到很重要的效果。
在梅妹的论文里面,研究了822个体检者,其中男性462人,女性350人。他们的年龄在27岁到80岁,平均年龄是41.3岁。采用的设备是日本东芝600型彩色超声仪。
在检测结果中发现了197例甲状腺异常的体检者,他们中间有6例甲状腺恶性肿瘤,占到了总数的0.03%。异常者的比例是23.92%。女性的异常者有118例,占比为32.8%。男性的异常者有76例,占比为17.1%。结果发现女性的发病率要明显的高于男性。
3 结论
这三种常规的检测方法在各自的检测领域里面能够发挥很大的的作用。胸部B超能够比较准确的检测出体检者在肝、胆、脾、双肾、膀胱处可能的疾病和异常。胸部多层螺旋CT对于肺部的异常能够做出较准确的检测。甲状腺彩超能够检测出甲状腺的异常情况,帮助医生早做出诊断。所以最为常规的检查手段是比较有必要性的。
参考文献
[1] 陈红 腹部B超在健康人群体检中的作用及临床分析 医学影像 2008.08-128-02
如此高强度且带着创收目的的劳动,显然已违背了勤工俭学的育人目的。教育部有关规定指出,严禁组织学生参加有毒、有害和危险的生产作业以及超过学生身体承受能力、有碍学生健康成长的劳动。学校不顾学生身心健康的这种做法,严重侵犯了学生权益。以此名义集体停课,是对学生正常上课权利的剥夺。而摊派任务搞创收,则使教育蒙上了功利色彩。
家长会怎能成为“捐款会”
———近日,报载一位家长反映江苏省某高中的家长会变成了“捐款会”,因为每个家长都要拿出300元的“教师辛苦费”。校方称,原因是学生在校自习,老师要加班加点照看。
学生在校自习,该不该收费?假如学生是住校生,那么学费中已包含了自习课的相关支出。假如学生是走读生,自习是学生自愿还是“被自愿”?老师加班加点,是“照看”还是“补课”?无论是哪种情况,学校都不应该以捐款为名,行收费之实。况且,教育部有关规定指出,中小学不得占用学生法定休息时间加班加点或集体补课,禁止各种名目的补课收费。学校这种不规范的办学行为必须纠正。
做科研岂可如此胡来
———报载,警方近期查获一起“高价网购论文”案。一名成人自考生,利用境外服务器自建“英文国际”,一年内在全国收取“”论文费约200万元。被骗者有很多是国内科研机构的研究员、大学副教授、讲师或医生。
研究员、副教授、讲师,这些高级知识分子把做科研这一分内事,通过买论文这种不体面的行径来“完成”,暴露了当前我国学风建设尚存在一些不足,学术监督的力度还不够。
“”论文为何屡禁不止?有需求才会有买卖。解决这一问题,除了需要有关部门加强监督管理,严惩公司外,还需科研机构和大学从源头抓起,加强学风建设和学术监督,促进科研人员道德自律。
“教辅免费”之后更需规范
———北京市对必要的教辅资料实行免费使用政策,并从制度上将教辅读物费用纳入办学成本核算。这不仅降低了学生家长的负担,避免了粗劣教辅随意进入校园、随意发放的情况,更杜绝了学校和教师参与教辅发行可能滋生的腐败,不仅是对义务教育精神的遵循,也是对教学风气的整肃。
“教辅免费”是充满善意的制度设计,因此更需要完善的落实措施配合。首先应及时建立起科学的教辅读物质量评估标准,对免费的教辅读物实行审核准入。其次应在教辅发行征订过程中做到信息公开、政策透明,通过阳光监督,从源头上杜绝粗劣教辅进入校园。更关键的是,还要出台相应的教辅采购责任追究制度,从责任落实上保证教辅质量。
不爱提问的学生与逆来顺受的草民
关键词:商业医疗保险;道德风险;防范
一、商业医疗保险的特殊性
相对于一般的保险产品而言,商业医疗保险具有自身的特殊性,表现为保险服务过程涉及到保险人、投保人(被保险人)和医疗机构三方。投保人(被保险人)通过向保险人缴纳保险费而获得医疗机构提供的服务,保险人通过向投保人收取保险费对医疗机构进行补偿,医疗机构则通过向被保险人提供医疗服务而获得保险人的补偿。保险人、投保人(被保险人)和医疗机构处于同一个医疗服务和保险运行系统当中。一方面,保险人、医疗机构均以保障被保险人(病人)的医疗需求为社会目标;另一方面,又要维持各自的生存与发展,以利润(或价值)最大化为内在的经济目标,产生相互利益制约。商业医疗保险独特的市场关系,使得保险人除与被保险人关系紧密外,与医疗机构的关系也非常紧密。
在保险公司没有介入之前,医患矛盾可谓由来已久。在医疗机构和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系的情况下,由于利益的驱动,医生给患者开大处方、小病大医的情况司空见惯。一方面,由于信息的不对称,医生和病人在医疗过程中处于不同的信息层面上。病人对医疗诊断和治疗,与医生相比显然知之甚少,而医疗是人命关天的大事,病人不可能冒生命危险对医生的诊断治疗方案提出质疑。从表面上看病人可以自由选择医生、医院以及医疗处理方案。而事实上,病人在就诊时往往只能任医生摆布。另一方面,医生既是患者的顾问又是医疗服务提供者,这种双重角色是一个矛盾。医生不可能完全从患者利益出发提供治疗方案,医生在决定提供哪种治疗方案上存在经济利益。当病人缺乏医疗知识时,医生为了自身的经济利益,很可能利用其特殊身份,创造医疗服务的额外需求。
医疗保险的介入,改变了医疗服务供需双方的关系,切断了医患双方直接的经济联系,大大化解了两者之间的矛盾。患者不太在乎医疗费用的多少,医院也没有了财路变窄的危机,患者和医院都皆大欢喜。可事实上矛盾并没有消失,而是将大部分转移到了保险公司。保险公司的介入使得医疗服务双方的直接经济关系消失或退居次要地位,而保险人和医疗机构、被保险人的经济关系上升到了主导地位。此时保险公司作为医疗卫生领域的外行,作为支付医疗服务费用的第三方,不仅要控制医疗机构的过度服务行为,而且还要面对众多的被保险人在投保之后滥用医疗服务的现实,以及医患双方合谋骗取保险赔偿的可能。所以,保险公司介入医疗保险领域,表面上是解决了医患双方的矛盾,而事实上只是把原来的双方交易关系演变成了保险公司-被保险人-医疗机构的三方关系,这只是矛盾存在的另一种形式而已。
二、商业医疗保险中的道德风险
(一)投保人(被保险人)的道德风险
投保人的道德风险可以分为事前道德风险和事后道德风险,事前道德风险是指投保后,被保险人受伤或生病之前,他们可能会以一种更为危险的方式生活。例如,被保险人将更有可能抽烟,或者继续保持更易患病或受伤的生活方式。当然这种道德风险在医疗保险领域并不是特别明显,毕竟人的身体(或生命)是无法用货币来衡量的。一个理性的人是不会因为投保而不在乎自己的健康的,因此,本文将事前道德风险忽略不计。事后道德风险是指被保险人患病或受伤以后,对医疗服务的过度利用。事后道德风险在医疗保险领域表现得尤为突出,服务付费方式下的医疗保险意味着投保人患病时基本不承担医疗费用。结果,在不需要特别关注成本的情况下,投保人倾向于要求更多的医疗服务,使得医疗费用极度膨胀。
来自被保险人的事后道德风险主要表现为:(1)医疗服务消费的选择性问题。一般来说,疾病发生之后,使患者恢复健康的治疗方案可以有多种选择,这要取决于医生的偏好和患者个人的意愿,就患者个人而言,当然都希望在医疗保险的赔付限额之内享受尽可能多的医疗服务,而且我国有不少投保人有“如果缴了费,用不完赔付额度就吃亏”的想法。所以被保险人往往放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案。事实上,对于治疗方案的选择并非越贵越好。这种形式的道德风险对于医疗费用的影响非常大。(2)被保险人的保险欺诈行为。在商业医疗保险领域,保险欺诈率一直居高不下,被保险人故意制造假门诊、假住院来骗取保险公司的赔付,给保险公司造成了巨大的损失。在我国,商业保险公司在理赔的时候不易得到医疗机构的配合,取证调查困难,难以制止被保险人骗取保险赔付的行为。
(二)医疗机构的道德风险
来自医疗机构的道德风险表现为医疗机构的“过度供给”行为,也就是“小病大医”和“开大处方”等随意加大医疗费用的行为。从经济利益驱动分析,医疗机构和保险人的目标是不一致的。在传统的按实际服务收费制度下,医疗机构的收入与它提供服务的多少成正比,为了追求更多的经济利益,医疗机构自然愿意提供更多、更昂贵的医疗服务。很显然,这和保险人控制被保险人过多的滥用医疗花费的目标是不一致的。来自医疗机构的道德风险在很大程度上与“第三方支付”的制度设计有关,也就是医疗服务的费用不是由被保险人直接支付,而是由保险人来买单。从心理上来讲,患者(被保险人)和医生在交易过程中的感受都是“免费的”。从被保险人的角度来看,在保险赔付额度范围之内,接受医疗服务都是免费的;从医疗机构的角度来看,在被保险人出现过度消费的同时,医生及其所在医疗机构都能够得到更多的经济利益。因此,在这样的机制下,被保险人的过度消费和医疗机构的过度供给都是一种必然。在“第三方支付”制度下,医生事实上既是被保险人的人,也是保险人的人,在这复杂的三角的委托—关系中,由于信息不对称,保险人根本无法全面掌握被保险人的健康信息和医疗机构的医疗信息,加上医疗服务的特殊性,保险人很难有足够的证据证明医疗机构的过度供给行为。
三、商业医疗保险中道德风险的防范
(一)投保人道德风险的防范
遏制投保人道德风险较为有效的方式是建立医疗服务费用的共付制。当参保者分担了部分医疗费用后,相应也加强了其医疗费用成本意识,促使其关注医疗费用,合理有效地使用医疗服务。而且,参保者对医疗服务的理性消费客观上也形成了一种对医疗机构道德风险的制约机制。具体操作上可采用免赔条款、共保条款和保单限额等方法。通过医疗服务费用的共付制将风险在投保人与保险人之间进行合理分担,可以有效降低投保人产生道德风险的程度。
(二)医疗机构的道德风险防范
目前,医疗费用的控制已经是世界性的难题,而在所有导致医疗费用上涨的因素中,医疗机构的道德风险可以说是最重要的因素。医疗保险费用的支付方式从付费的时间上来看,可分为预付制和后付制。虽然预付制可以降低医疗服务机构的道德风险,但也有不足。另外保险公司通过对医疗机构提供给病人的医疗服务的审查,可以减少保险公司与医疗机构二者之间的信息不对称程度,增加对医疗服务机构提供医疗服务全过程的了解,在一定程度上抑制医疗服务机构道德风险的产生。
在医疗机构道德风险防范体系的构建上,笔者认为最为根本的问题在于借鉴国外的经验,改变我国目前的买单式医疗保险模式,建立和发展管理型医疗保险模式。买单式医疗保险模式是我国商业医疗保险目前采用的经营模式。所谓买单式医疗保险就是投保人向保险公司缴纳保险费后被保险人到医疗服务提供者那里接受医疗服务,医疗服务提供者按照提供的医疗服务收费,被保险人付费后用付费凭据到保险公司那里报销索赔,保险公司间接地按照医疗服务提供者的服务进行付费。买单式医疗保险模式导致医疗服务和保险服务是两个独立的过程,保险公司作为支付医疗费用的第三方,仅仅参与了保险服务,没有介入医疗服务,导致道德风险的控制无法得到医疗机构的配合。因此,现有的买单式医疗保险模式是导致保险公司难以控制道德风险的根本原因。管理型医疗是把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统,通过保险公司参股医院或投资医院及医疗费用包干模式将保险公司和医疗机构形成利益共同体,就可以最大程度地避免被保险人被动受制于医院、医院与被保险人合谋的道德风险。管理型医疗保险是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式,具体做法是将投保人交纳给保险公司的保费的一定比例预先支付给医院,然后由医院完全承担被保险人的健康风险,医疗费用超支的部分由医院自己承担,赢余归医院所有,从而达到控制医疗费用的目的。
参考文献:
[1]李飞,商业医疗保险领域的信息不对称问题研究,西南财经大学硕士学位论文。
与其他业内专家不同,乔铁还是一位在全球拥有专利授权最多的医生。他拥有672项中国专利和3项德国专利,被称为医生中的“爱迪生”。
医生搞发明创造是不是不务正业?医院建“医工理贸结合试验基地”,自主研发医疗设备,是不是偏离本行?
55岁的乔铁用近10年的创新实践给出了答案:医生搞发明是符合鼓励自主创新的国家知识产权战略的分内事。他带领团队设计生产出中国第一批自主品牌的医用内镜。为带动更多的中国医生和医院加入发明创造行列,他组建了全国唯一的“医工理贸结合试验基地”,力争设计生产出更多中国品牌的医疗器械。
乔铁脑中的发明火花,燃于2004年。那时他已是国内知名的肝胆肠外科专家,担任广州市番禺区第二人民医院副院长。一次,在给一位病人做胰十二指肠切除手术时,他在查阅相关资料后发现,这个手术的相关操作工具和技术指南在国外50多年前就有了。
“这让我大受刺激。”乔铁回忆说,“我当时想,中国的医生,不能只做西方医疗技术的操作和使用者。”
但乔铁很快发现了一个令人沮丧的事实:在中国,医院里除了医生、护士、病人、病房是“国产”的以外,其余大多是进口的。尤其是高端医疗设备,80%以上依赖跨国公司,相关技术和标准都来源于“复制”。
“这意味着去医院看病的老百姓的血汗钱和国家的医保投入,有一大部分进了跨国公司的腰包。如果不进行源头上的自主创新,中国的医生只能算是跨国公司的‘打工仔’。”乔铁说。
“医生要在源头上进行发明创新,医疗工具是突破口。因为现代医疗技术的进步很大程度上依附和取决于工具的创新。医疗行业是一个极其特殊的行业,只有在一线做手术的医生,才最清楚自己需要什么样的工具。所以医生搞发明,创造自主品牌,责无旁贷。”乔铁对自己的想法信心满满。
乔铁想要探索的“源头创新”之路,就是希望中国医生能够改变跨国公司“在国外技术创新、在中国生产制造”的现状。
刚开始,乔铁在医院提出研发自主品牌医疗设备的方案被大家否决了。同事们都觉得这是不可能完成的任务。有人甚至说:“医生给病人看好病就行了,搞发明是不务正业,医院不是医疗器械公司,要什么工具,去买就行了。”
面对质疑,乔铁没有气馁。他选择从自己熟悉的医用内镜入手,以申请专利为突破口,用行动证明自己的想法。
“专利布局是发明创新的制高点。如果你不先抢占,就会被别人占领。国外在医学的很多领域都筑起了专利壁垒,如医用软镜领域几乎被奥林巴斯的专利垄断了。”乔铁解释说。
从此,乔铁不再满足于仅仅遵循国外的“标准”去做手术,每次手术后,他都认真思索改进手术工具。走到哪儿,他都带着一支笔和一个本子,把零散的创新思路写下来。
有一天,在去机场的路上,乔铁反复思量着某项内镜的设计细节。突然,思维仿佛太阳黑子般爆发,“一下子全都想明白了”,他抓过身边的笔和本,画出设计草图,并标注好各种数据及文字说明。这项用一个小时完成设计的“带把手的胆囊管镜”,一字未改通过了国家知识产权局的审核,获得了发明专利。
就这样,乔铁从手术中感悟工具该怎样改进,根据临床需要进行医用内镜的专利设计和申报。三通道胆道镜、超声胆囊镜、三维立体胆囊镜……一项项更贴近临床的系列胆囊镜设计诞生了。他获得的专利越来越多,此前反对的人渐渐也支持他了。
2005年,乔铁担任了医院院长。他在院内成立了研发团队和专利申请团队。每当有了新想法,团队分工合作,效率大大提高。高峰时,他们每天获得一项专利,最多时一天获批54项专利。
人类发明创造,有想法不难,难的是把想法转化成专利,更难的是把专利转化为产品。
2008年10月,乔铁带领番禺第二人民医院和广州市番禺胆囊病研究所合作,成立了全国唯一的“医工理贸结合试验基地”,着手进行专利技术的产品转化,开发CHiAO品牌系列医用内镜。
实践再一次证明了乔铁当初专利布局的长远眼光。2008年,乔铁在深圳参加医疗器械世界博览会,花3000元约德国医用内镜的生产商代表吃15分钟工作餐,被对方拒绝了。到了2011年,当医院拥有600多项专利时,德国的生产商主动上门考察,还签订了合作生产协议。从此,CHiAO系列医用内镜“中国下单、德国生产”变成了现实。目前,5套专利内镜设备已顺利通过国家质量标准和行业标准,并在国家指定医疗机构完成了临床试用。
中国工程院院士、著名肝胆外科专家黄志强到医院考察时,见到CHiAO系列医用内镜,评价这些设备源自中国、世界领先。
“现在,我们正抓紧把手头的专利转化成产品,估计有40多项专利可转化为产品,生产出90多套设备。”乔铁说,“我的梦想是把番禺的‘医工理贸结合试验基地’打造成‘中国医谷’,未来将联系100位国内顶尖医学专家,让中国在高端医疗设备行业占据重要位置”。
论文摘要:责任保险是指以被保险人对第三人依法应负的民事赔偿责任为保险标的保险。法经济学是用经济学的方法和理论考察、研究法律和法律制度的学科。从法经济学的角度对责任保险这一法律制度进行分析,可以考察其产生和发展的合理基础,从而更加深刻地理解此项制度。
一、责任保险
责任保险,指以被保险人对第三人依法应负的民事赔偿责任为保险标的保险,又称为第三者责任险。《保险法》第50条规定:责任保险是指以被保险人对第三者依法应付的赔偿责任为保险标的的保险。按保险标的的不同,可将其分为雇主责任保险、产品责任保险、职业责任保险和公众责任保险等。
根据《保险法》的规定,责任保险的保险标的显然属于民事责任,后者又包括侵权责任和违约责任两种。由于违约责任可以通过订立信用保险合同或保证保险合同来解决,因此责任保险的保险标的即是侵权责任。
一般认为,1855年英国铁路乘客保险公司向铁路部门提供铁路承运人责任保险,是历史上首次出现责任保险。1875年,英国又出现了马车第三者责任保险,可以看作是汽车第三者责任险的先导。随着工业生产的不断进步,责任保险的范围也不断增大,其在社会生活中的重要性也日益突出。而如前所述,责任保险以被保险人对于第三者的侵权赔偿责任为保险标的,这使得其和侵权法之间产生了冲突。主要表现在以下两个方面:
1、责任保险使侵权责任社会化。侵权责任本应由侵权行为人来承担,但责任保险使得侵权行为人(即投保人)的侵权责任转嫁给保险公司,并通过保险公司这一媒介转嫁给整个社会来承担。
2、责任保险使侵权法的损害赔偿功能发生变化。侵权损害赔偿责任一方面是对受害人的补偿,另一方面又是对侵权人的一种惩戒。责任保险虽然使受害人的损失因有了保险公司作后盾而能得到保证,但也使得对侵权人的惩戒变得徒有虚名。
从上述两个方面出发,很容易产生这样的疑问:责任保险是否在变相的鼓励人们放弃谨慎小心的生活态度?其最终结果是否有益于社会?本文将运用法经济学方法对上述疑问进行回答。
二、法经济学
法经济学是用经济学的方法和理论,主要是运用价格理论,以及运用福利经济学、公共选择理论及其他有关实证和规范方法考察、研究法律和法律制度的形成、结构、过程、效果、效率及未来发展的学科。简单的来说,法经济学就是用经济学的方法来对法律问题进行分析的科学。
1、世界上的资源是有限的,而人的欲望则是无限的,这就决定了每个人在进行任何满足自己某种欲望的行为之前,都会通过理性的思考做出选择。
2、每个人在进行各种日常生活的行为(感情生活除外)时,都会进行成本和收益的分析,并做出最有效率的选择。而整个社会在进行某种抉择之时也会进行成本和收益的分析,做出最有效率的选择。
科斯在1960年所发表了论文《论社会成本》,被认为是法经济学研究的里程碑。在该文的开篇,科斯提出,“传统的(分析)方法总是使得所做决定的性质变得模糊不清。当A给B造成了损害之后,在需要做出判断时,惯常的思维方式会这样考虑:我们应当如何抑制A?但这样的想法是不正确的,因为我们所面临的问题具有相互性:消除了对B的损害即意味着对A造成了损害。因此,我们应当做出的判断应该是:是否应允许A损害B,或者说是否应允许B损害A?问题的关键在于避免更为严重的损害。”这就是法经济学的思维方式,即以是否具有效率作为判断法律问题的标准,而非仅仅是以公平和正义作为标准。著名的科斯定理也是由该论文所推出的(科斯并没有明确提出):只要财产权是明确的,并且其交易成本为零或者很小,则无论财产权的初始状态为何,市场均衡的最终结果都是有效率的。然而现实之中任何交易的成本都不可能为零,并且交易成本往往都很巨大,人们无法将其忽略。由于实际的交易成本必然为正,对科斯定理反推可得出这样的结论:最有效率的市场均衡结果必然产生于交易成本最小的情况。因此,最佳的资源配置状态就是使交易成本最小的配置状态。科斯认为,法律对于资源配置起着极为重要的最用,因为财产权利的归属往往是由法律来设定的。举例而言,物权法中的善意取得制度规定了善意第三人可以取得被无处分权人擅自处分的物的所有权,而之所以如此规定,就是因为这比相反的规定更加符合市场经济的要求,即具有效率。同样地,“法院也应当了解其判决的经济后果,并在判决时考虑这些后果”。这就是法经济学不同于传统法学的地方,后者往往是以公平正义(即道德标准)为标准,而非以效率为标准。
三、对责任保险制度的经济分析
假设A是侵权行为人,B是无过错的受害人,A的行为使B遭受了1000元的损失。在没有责任保险的情况下,根据侵权法,A应当对B的全部损失承担赔偿责任。此时会出现以下三种可能的情况:
1、A有能力承担1000元的赔偿数额。
2、A只能承担部分赔偿数额或完全不能承担任何数额,但是B却有能力自己承担全部损失或A无法承担的那部分损失。
3、A只能承担部分赔偿数额或完全不能承担任何数额,同时B也无力自己承担全部损失或A无法承担的那部分损失。
在前两种情况下,A需要全部或部分承担B的损失,由于这个损失是由A或/和B自己完全承担的,所以就没有外部成本产生。此时的社会成本也就相当于A和B之间的私人成本,即只有1000元。
而在第3种情况下,由于A和/或B无法承担全部的损失,B所遭受的损失无法得到全部补偿。这就意味着需要由A和B之外的人来承担无法被补偿的那部分损失,即A和B之间的活动在私人成本之外还产生了外部成本。而此时的社会成本就是上述私人成本和外部成本的总和。对B而言,其所面临的问题就是该如何使自己的损失得到完全的补偿,B获得补偿的途径的不同就意味着所产生的外部成本的不同,并最终导致社会成本的不同。可以从以下两个方面来考察这个问题:
(1)没有责任保险制度。但存在政府设立的某种社会救助制度,B就可以依靠该制度获得补偿。但是,这种制度往往都存在于经济较为发达的社会之中,并且该制度的设立毫无疑问也需要耗费巨额的成本。毫无疑问,此时的社会成本一定会超过1000元。如果不存在政府设立的社会救助制度,那么就只能由B自己来想办法补偿自己的损失了。要么B会无奈的接收现实,并最终无法生存;要么B会通过犯罪来满足自己对财产的需求。无论是任何一种情形发生,其所产生的外部成本都是巨大的,而最终的社会成本也必然是巨大的。
(2)存在责任保险制度。如果A事先向保险公司投保了责任险,那么保险公司就会代替其向B支付赔偿金。此时A和B之间的私人成本是1000元,而外部成本为零,因此社会成本是1000元。虽然在A和B之间出现了保险公司这一第三者,但是保险公司仅仅是代替A支付了对B的赔偿金而已,其和B之间并没有任何的其他关系。A和保险公司之间的保险合同关系则是另外一个经济活动,当然,这项经济活动同样要产生成本。但是,这种成本肯定要比由政府建立社会救助制度的成本要小的多。
当然,一个貌似合乎逻辑的推理会在此时产生:在没有责任保险之前,人们为了避免自己承担责任,会履行谨慎注意的义务来防止自己的行为可能对他人产生的损害。但是有了责任保险,由于可以让保险公司承担责任,人们就会降低自己的注意程度,从而使保险事故的发生更为频繁,导致社会成本的增加,并将其所带来的收益抵销。事实上这种推理忽略了本文之前所提过的一个基本原理,即每个人总会基于理性的分析从而作出对于自己效用最大的选择。以医生为例,假设医生A在其执业过程中的医疗事故率为5件/年,其向甲保险公司投保了职业责任险。根据上述结论,由于A因为投了保险,那么便会在执业过程中降低自己的注意程度,必然的结果就是医疗事故率增大。这样一来,至少会出现以下几种结果:首先,甲会提高对A收取的保险费。由于医疗事故率的增大,如果甲继续根据5件/年的事故率来收取保险费,则其无法从中获利。其次,由于医疗事故率的增大,政府部门很可能会因此而吊销A的医师执照。再次,很多原本想让A治疗的病人便不会再选择A,即A的潜在顾客会因为医疗事故率的增大而选择其他的医生就医。无论如何,对A而言降低自己的注意程度都是不利益的,作为理性的人A是不会选择这种做法的。
参考文献:
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