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中图分类号:D923 文献标识码:A 文章编号:1008-4428(2016)06-103 -02
正如中医与西医的分野一样,医疗服务合同应当进一步区分为中医医疗服务合同与西医医疗服务合同,由于现实的“西胜中衰”缘故,医疗服务合同一般指向的标的为西医医疗服务。中医医疗服务与西医医疗服务存在本质上的区别,实为人对事物的认识方法上的区别在医疗领域的反映。中医属于“形而上”的宏观医学,西医为“形而下”的微观医学,并由此决定了中西医对人的健康和疾病的诊断与治疗方式的不同。中医与西医既有共性又有个性,因此,不宜一概以“医疗服务合同”加以规制,应注重各自特点的不同而区别对待,实为中医事业健康发展的必经之路。从合同的角度看,医疗机构提供的医疗服务具有客体上的差别,依不同标的类型的医疗服务合同,医疗机构负有的合同义务以及注意义务等方面存有差别。
一、中医医疗服务合同的特点
正因中医与西医的分野,决定了中医医疗服务合同应作为一种独立类型的医疗服务合同。医疗服务合同属于服务合同的一种类型,是指患者与医疗机构达成的,旨在为患者治病保健,由医疗机构提供诊疗服务,患者支付相应医疗服务费用的有偿服务合同。以实现治病保健为目标的医疗服务,由于思维方式及哲学根底的差异,中医通过调节人体藏象系统五行场的动态平衡,其彻头彻尾为一生命观念,而西医通过几近修理病变部位的方式消除不良症状。较之西医医疗机构配备复杂的仪器设备,中医医疗机构主要采取医师坐堂望闻问切方式,服务相对简便。因诊疗理论和技术方法的不同,中医医疗服务合同具有独特的法律特征。
医疗服务合同作为诺成、不要式、双务以及有偿合同,在分析其缔约、选择相对人、内容与形式、变更以及解除等方面是否自由的问题上,不可无区分。缔约自由,即依当事人的意思决定是否订立合同,法律不加干预。谓医疗服务合同缔结的不自由:其一,从医疗保障制度出发,医疗资源的不合理配置、医保覆盖地域差距以及医疗费用报销比例的不统一等因素限制了患者选择诊疗服务机构的自由,当然,患者不考虑经济因素而自费医疗的除外;其二,基于医疗机构治病救人的职业使命,其负有缔约的道德义务,此外,在遇有危急病人时,医疗机构须采取必要急救措施,不得拒绝急救处置。在医疗保障不均衡的现实下,患者选择医疗机构的自由受到限制。医疗服务合同以医疗服务行为为内容,非以病症的治愈结果为内容,因此,医疗机构提供预防、保健服务属于医疗服务的范围。就医疗服务合同的内容而言,作为患方支付医疗费用的对价的诊疗行为具有阶段性特点,先采取一定诊断手段确定病情病因,后依不同病情采取适当的治疗措施,检查、治疗措施的采取得由医疗机构向患者作出适当说明后,由患者自行决定是否采纳。因此,医疗服务合同的内容为医疗机构依据患者的诉求作出建议后,由患者最终决定,医疗机构在合同内容的确定上具有主导地位,并由此带来医疗服务内容上的不确定性。在合同的形式方面,当事人可以采取书面、口头或者其他形式订立,医疗单据作为证明医疗关系存在的证据以及医保报销凭证,其本身并不表明医疗服务关系的成立须采取书面形式。基于医疗服务的特点,合同成立后履行前,患者可以单方面变更或解除合同,是为医疗机构在确定合同内容上的主导地位之矫正,应当充分尊重患者的诊疗选择权。
订约自由作为产生竞争的前提条件,对于促进中医药事业发展具有重要作用。中医医师根据中医药理论,结合自身实践经验,对病症加以辩证分析,并运用药物或非药物治疗方法,祛除病症。就诊中医的患者大多有选择中医医师的倾向,经验丰富、医术水平高、服务到位的中医,自然更具有竞争优势。中医诊疗疾病具有同病异治、异病同治的特点,因此,对中医医疗服务合同内容的确定具有更多的选择,当事人尤其是患方在确定合同内容上具有更大的自由空间。合同自由原则在中医药立法上的体现,如对中医诊所设立的限制,有代表建议放开其准入,由中医诊所提供竞争,能赢得患者信任的中医诊所会获得更多的缔约机会,反之则淘汰。另外,赋予中医诊所平等的地位,对于扩大患者选择医疗机构的自由以及中医药创新具有重要意义。
二、中医医疗服务合同当事人的权利与义务
(一)患方的权利与义务
患者作为医疗服务合同之一方当事人,享有诊疗知情权、诊疗选择权、损害赔偿请求权以及对合同变更与解除的权利,同时,负担支付医疗费、配合诊疗的义务。医疗机构应就患者的病情、拟将采取的医疗措施、医疗风险等如实告知患方,对患者提出的疑问应及时准确地解答,同时应避免对患者产生不利后果。医疗机构应将拟采取的检查措施、治疗方案向患者说明,患者得自愿选择具体检查治疗技术。因医疗机构的过错导致患者遭受损害时,患者享有损害赔偿请求的权利,同时对请求权的要件事实依法负担举证责任。基于医疗服务合同的特殊性,其内容的确立具有时间上先后顺序,同时对合同的履行具有及时性特点,因此,已经成立的医疗服务合同,在合同尚未履行前,可依患者单方的意思表示而变更、解除。这是非常必要的,不同于一般合同,医疗服务合同中当事人的地位事实上并不平等,赋予患者对合同有限的形成权实为对不平等状态的矫正,同时,基于对人的生命与健康的尊重,应保障患者的自主决定权利,因此,在患者已经挂号或支付某项目医疗费用后,医疗机构不可强制其履行合同。作为有偿服务合同,患者应及时支付相应医疗费用,支付方式及数额依照国家相关法律法规及政策确定。医疗服务合同以治病保健为目的,患者应当积极配合医疗机构的适当诊疗活动,如实告知病情、遵医嘱等对合同目的的实现具有重要影响。因患方的原因不能配合诊疗时,并由此导致医疗纠纷的,医疗机构可援引为责任抗辩事由。
(二)医疗机构的权利与义务
医疗机构依法享有收取医疗费用的权利、请求患者配合诊疗的权利。有学者认为医疗机构享有治疗主导权,笔者并不赞同此说。医疗机构要求患者做各项检查、治疗时,应当充分尊重患者的意见,医疗机构对检查手段、治疗措施的范围的确定上具有主导地位,且中医与西医的检查、治疗各具特色,不宜由单方确定合同的此种内容。
医疗机构依据合同以及诚实信用原则负有给付义务、告知说明义务、保密义务以及保护义务。医疗服务合同的主要义务为医疗机构提供诊疗服务的行为,未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者遭受损害的,医疗机构依法应承担赔偿责任。为取得患者有效的承诺,医疗机构应将患者的病情、检查手段、医疗措施以及医疗风险等事宜如实告知患者,并及时准确解答其疑问,同时,应避免对患者产生不利影响。遇有患者的病情超出医疗机构所能诊治的能力范围时,医疗机构负有转诊指示的说明义务以及转诊运送义务。医疗机构对其实施诊疗活动过程中所获知的有关患者及其家属的个人隐私,负有保密义务,不得泄露其个人信息。医疗机构对患者的病历资料负有制作、妥善保管的义务,病例资料的记载应当真实、准确、完整。病例资料必须由医师亲自制作,同时按照规定予以封存保管,并应患者的要求提供相关查阅、复制服务。此外,按照有利于实现合同目的以及诚信原则,医疗机构有义务提供安全、安静、舒适的医疗服务空间。
三、医疗侵权责任与中医医疗服务合同的违约责任
违约责任指合同当事人不履行合同约定的义务,或者履行义务不符合约定时所应承担的不利后果。医疗服务合同的内容具有不确定性,根据患者病情的差异以及诊疗措施的不同而有所不同。根据医疗服务合同内容的确立原理,医疗机构未将已经采取的相关诊疗活动提前告知患者,而致使患者遭受损害时,医疗机构应当承担医疗伦理损害的侵权责任。医疗服务合同内容的确定以患者的知情与选择为要件,当患者未对拟将采用的诊疗行为作出认可与选择时,合同双方当事人的约定并不明确,医疗机构擅自采取未加约定的诊疗活动时,实为一种侵权行为,因医患双方的约定并不存在,违约责任无从谈起。
当患者对诊疗活动的内容作出选择时,医患双方无需就诊疗服务的水准加以约定。法律规定医疗机构应尽到与当时的医疗服务水平相应的诊疗义务,即一般医务人员负有的合理的谨慎义务。判断是否尽到诊疗义务,一个重要的方面即是判断诊疗行为是否符合当时的诊疗规范的要求,但诊疗义务的要求明显不能被诊疗规范所完全体现。在学理上,将医师未尽到诊疗义务致使患者遭受损害称为医疗技术损害。由此观之,可将医疗机构提供的医疗服务分为诊疗义务服务与诊疗能力服务,违反诊疗义务致损时,应承担侵权责任;不具诊疗能力时,不承担侵权以及违约责任。因此,具有较高较好的诊疗能力的医疗机构,自然会备受患者青睐。
在中医诊疗服务中,因其服务的“激烈”程度较西医轻,对患者产生损害的主要因素为中医药物致害,医师对药物的药理药性的把握,在一定程度上依赖于中医医师的临床实践经验,因而中医诊疗的医疗水平因时因地因人而异。目前,我国存在大量通过师承方式或自学方式学习中医的人员,医术水平参差不齐,但其从事医疗活动须遵守基本的诊疗义务,并应努力展现自身的医疗服务能力,以求获得更多的缔约机会。
医疗服务合同缔结后,患者应享有随时变更及解除医疗服务合同的权利。患者变更、解除合同的自由源于医疗服务的阶段性特征以及对患者人身自的尊重,如挂号后,患者可以要求退号,即医疗服务合同已经合法有效成立,患者仍可单方决定合同的存续,而医疗机构却不可享有此种权利。基于医疗服务的及时性特点,患者未及时支付相应医疗费用的,医疗机构可依据合同主张违约责任。患者违约责任的承担方式原则上限于继续履行,一般不涉及赔偿损失以及违约金问题。
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作者简介:
合同编号:___________
甲方:__市__医疗器械有限公司_____乙方:______________________
地址:______________________ 地址:______________________
电话:______________________ 电话:______________________
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邮编:______________________ __邮编:______________________
为保护甲乙双方的合法利益,根据国家有关法律、法规的规定,本着'平等互利、共同发展'的原则,双方协商一致,特订立本合同。
一、甲乙双方同意按照本合同内容之规定执行
1.甲方授权乙方作为________ (施、市、县)区域总经销商,全面负责甲方产品______________________等品牌安全套在该区域的销售及售后服务。
2.甲方要求乙方首批进货不少于_________元,乙方保证合同期内向甲方总回款额不少于____元,月平均回款额不少于____元。
3.甲方按区域总经销价向乙方供货,具体价格见附表。
4.货款支付方式:款到发货。自签订合同之日起七日内,乙方办理第一批提贷手续,否则视为乙方自动放弃总经销权。
5.交货验收地点为甲方仓库或款到后由甲方发货至乙方所在地区的火车站或汽车站。其中长途运费由甲方负担,短途运费由乙方自行负担。
二、甲方的权利和义务
1.对乙方经营甲方系列品牌安全套的经营活动具有建议和监督权。对乙方违反合同的行为具有追究责任权,情节严重可直接追究乙方经济法律责任。
2.甲方应确保产品质量,并提品销售所需要的相关证件。
3.甲方承诺在合同期内不直接向乙方总经销区域内其他客商供货,否则乙方有权追究甲方经济法律责任。
三、乙方的权利和义务
1.乙方在合同规定范围内有对甲方系列品牌安全套的自主经营权。对甲方违反本合同的行为具有追究违约责任权,情节严重可直接追究甲方经济法律责任。
2.乙方应努力做好甲方产品的宣传和销售,并及时向甲方反馈市场信息和销售情况。
3.签订合同两个月内,乙方必须完成甲方产品在该地区终端市场80%的铺货率,两个月后,甲方进行市场调查,乙方必须提供供货下级经销商及终端明细。
4.乙方保证不向总经销区域外其他区域发货,如有窜货行为,按窜货金额5倍以上给予处罚,并且甲方有权利取消乙方权。
5.乙方在给甲方付款时,必须把货款直接打入甲方指定的银行帐号或卡号,否则造成货款流失,由乙方负责。乙方不得以任何理由从甲方货款中借支给甲方业务人员或其他人员,否则,甲方不予认可。
四、换货及退货的有关规定
1.乙方在所有甲方产品范围内,可根据实际销售情况,可向甲方申请货物调换。例如可用甲方产品'十二只太阳帽'产品换成同一品牌产品'二十只装水溶性太阳帽'。
2.双方在合同解除时,甲方在为乙方降低经营风险,实行可退货制度(不包括首批进货),但乙方退货总值不超过合同解除前一次购货总值。
3.乙方须保证退换货物的申请日期距货物的生产日期不超过六个月,并确保产品品质与包装外观完好无损,不影响产品的第二次销售。
4.在退换货过程中发生的运费等相关费用由乙方承担。
五、出现以下情况合同自动终止
1.甲方确认乙方恶意窜货达2次以上。
2.乙方擅自以低于产品总经销价格向外供货,造成市场混乱。
3.乙方连续三个月未能完成指定回款月平均数的70%。
4.甲乙双方对自身权利和义务有违约而给对方造成损失的情况。
六、合同解除后,乙方应对甲方产品经营销售的全部相关内容继续承担保密任务,并退还甲方所有的文件、资料、授权委托书、经销牌等,并在半个月内清理双方所有债权债务。
七、违约责任
1、甲乙双方如有违约,违约方需赔偿对方直接经济损失,触犯法律责任,具体根据国家有关法律、法规解决。
2、发生纠纷,双方应协商解决,协商不成,由甲方所在地人民法院处理。
八、合同生效及期限
本合同自乙方进行首批提货后即生效,有效期壹年,即_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。
九、本合同未尽事宜,经甲乙双方共同协商,并以书面形式达成的附件,经双方签字盖章后与原件具有同等法律效力。
十、本合同一式两份,均为正本,双方各执一份。
十一、双方约定事宜:____________________________
甲方:__市__医疗器械有限公司_ 乙方:______________________
法人:_________________________法人:______________________
授权代表:_____________________授权代表:__________________
_______________身份证号:__________________
合同管理是促使合同双方当事人为达成项目采购目的,履行所签订的采购合同,保护好自己的合法利益和双方当事人之间的关系,而进行的管理工作。合同管理首要目的是要促进买卖双方认真履行各自的合同义务;其次是要充分协调好双方之间的合同行为,交易双方建立起一种伙伴型关系,同时要通过严格的过程控制使合同实施结果达到项目采购预期的效果。
2医疗设备合同管理重点
2.1医疗设备合同的主要内容
(1)合同的名称:一般内贸合同称为医疗设备购销合同。外贸合同称为医疗设备购销协议书。合同中产品名称、数量、品牌、规格型号、原产地、单价、总价等必须清楚明晰。(2)合同的买卖双方:需方(买方)指设备的最终用户,一般是医院。供方(卖方)指为本合同提供货物或服务的公司。(3)合同的价格:在合同中,价格除金额以外还要特别关注价格后缀条件,外贸合同中常有两种报价,一种是CIF(到岸价):合同价中已包含卖方从运出口岸至到达口岸的运费与保险费用,但不包含国内运费与保险费。另一种是CIP(到院价):合同价中已包含卖方从运出口岸至用户目的地的全部运费与保险费用。而内贸合同中价格:指货物到用户目的地的价格。(4)合同的付款方式:一般情况是设备到货安装验收合格后支付80%~90%,余款在设备运行满一年后支付。但由部分外贸合同会在设备到达口岸时支付80%,设备安装验收合格时支付10%,最后余款在设备运行满一年支付。(5)产品的交货期及包装与运输:交货期由买卖双方相互约定。卖方应按照合同规定的时间、地点交货和提供服务。(6)质量标准与验收质量标准:应符合卖方所承诺的技术和性能指标。验收:指买方对货物应达到的技术规格中规定的指标进行质量和数量的查验、验收。在仪器送达交货地点后,在双方人员同时在场的条件下进行验收。
2.2医疗设备合同编码管理
医疗设备合同是医疗设备档案管理中最为关键的部分,合同是成交双方达成一致意见的最终体现,医疗设备的售后服务及维修等都与合同的内容息息相关。因此,合同的档案标准化、规范化管理对于医院引进设备的后续工作开展起着重要作用。信息化与自动化的快速发展促进了医院医疗设备档案管理模式的革新。从设备的出入库管理、文件的电子化到设备维修维护的动态化管理,都可以通过信息系统实现。医疗设备档案建档归档及档案查阅也正逐步实现网络化、自动化、智能化。要实现信息化的管理,首先要对医院采购的所有医疗设备合同进行整理编码,按照一定的逻辑理顺这些合同。一般的三级医院都有大大小小上万种医疗设备,而金额上万元的设备都须签订采购合同。从医院开业之初到平稳运行,医疗设备的采购合同成千上万。如何将这些散乱的合同按照一定的规律排列起来,方便整理和查阅,成为解决问题的关键。于是我院提出对合同进行编码管理。合同编码要体现出几个重要信息:(1)采购方式:现行医疗设备的主要采购方式有国际招投标(机电产品)、政府集中采购和招标公司组织的公开招标,以及医院自行组织的院内询价采购。(2)采购时间:采购的年度和招标的月份,以此可以获知设备大致的启用时间。因此采用字母缩写加数字的14位编码方式进行合同的编码管理是非常方便实用的。前四位字母表示是采购方式,中间的六位数字表示招标采购的年月,紧接着的3位数字是流水号,最后一位字母表示是公开招标还是询价采购。例如ZFCG201509001G,表示是2015年9月政府集中采购并且通过公开招标方式采购的设备。通过编码将杂乱无序的上千种设备的采购合同排列成有序的队列,通过技术手段,在信息系统中将固定资产管理与合同编码一一对应,方便使用科室和管理职能部门查阅检索。只要知道设备的招标方式和大致的采购时间,就能很迅速的检索出该设备的相关信息。同时也为医疗设备档案的动态管理提供了非常有利的线索。
2.3医疗设备合同的审核管理
为确保设备合同信息的准确无误,应建立健全合同的审查制度,以发现问题并及时纠正。我院实行的是合同会签制度。首先由设备科根据招标结果和前期的厂家介绍、科室考察的总结草拟出合同的初稿,交由设备科负责人全面初审,使用科室负责人审查设备配置、型号、产地、数量等,财务科主要负责商务条款的审核,最后由招标管理办公室终审,确认无误后,才按照一式多份打印,提交分管院领导审核签字、盖章。层层把关,确保信息的准确,减少医院不必要的损失和承担不必要的风险。
2.4合同执行管理
合同的管理最终是为了促使双方按照合同严格执行。将纸质的合同信息电子化管理之后,如何监管合同的执行力度,也是一项重要任务。总院设备提出的基于WEB服务器的系统管理平台中,其合同执行监控管理模块是有效执行采购任务的预警监控模块,负责根据事先定义的预警机制,为设备监管部门有效防范设备采购风险提供相关报警数据。该系统管理平台有效的调动资源进行动态监管合同的执行情况,是目前比较先进的管理手段,我院的管理系统也正在逐步建立类似的管理机制。通过记录和追踪合同执行过程中主要负责人员的活动和监管人员的监督活动,以确保合同条款被严格执行。
3展望
甲方:________________________
住所地:______________________
电话:________________________
邮编:________________________
乙方:________________________
住所地:______________________
电话:________________________
邮编:________________________
甲乙双方本着诚实信用、平等互利的原则和发展医疗产品、服务临床、服务病人的宗旨,根据中华人民共和国合同法和相关法律法规的规定,经友好协商,特订立本医疗设备使用合同,供双方共同遵守:
第一条 甲方提供__________公司__________型__________标准套一套给乙方,乙方根据本合同约定的条件无偿使用。在甲方根据合同约定将设备所有权转移给乙方之前,该设备产权属甲方所有。
第二条 本合同生效后,由甲方将该设备交付乙方并负责安排装机调试,同时甲方应为乙方提供专业技术指导及操作培训。
第三条 合同期内设备维修由甲方负责。
第四条 合同期限为_______年,自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日终止。
第五条 使用期间,乙方应作好该设备的临床优势宣传介绍工作;为保证设备测试结果的科学、准确、可靠,乙方必须全套使用本合同附件载明的迈瑞公司专用包装配套试剂。
第六条 合同期内,乙方必须每年通过甲方购买_______公司______________价值达_______元以上的产品(购买进度见附件),付款方式为先款后货(即时结清货款),产品价格在合同期内按照本合同书附件载明的价格标准执行。合同期满后乙方有权根据设备使用情况自主决定购买试剂的数量。
第七条 如果乙方完全按照第六条履行了自己的合同义务,则甲方应该在本合同期满后的_______年期满(_______年_______月_______日)时,将该套设备的产权交由乙方所有,甲方不再收取任何货款。
第八条 违约责任条款
1.如果乙方按照本合同第六条约定全面履行了自己的义务,而甲方却没有按照第八条的约定将该设备的所有权转移给乙方的,甲方应该依法承担相应的赔偿责任。
2.如果在合同期内的第_______年期满(_______年_______月_______日)前,乙方没有根据本合同第六条约定购买足_______元的_______产品(没有付满_______元货款),则双方自动转变为买卖关系即乙方必须按照_______万元的价格标准向甲方购买该套设备,货款支付时间为第_______年合同期后_______个月(_______日)内。如果乙方没有按时支付购买该套设备的货款,则乙方除应该及时付清货款外还应该按每逾期一天支付_______元的标准向甲方支付违约金。
第九条 本合同经双方签字并加盖公章后生效,至约定的合同期满时自动失效。
第十条 合同履行中如果发生纠纷,应该本着诚实信用和平等互利的原则协商解决,协商不成任何一方希望通过诉讼方式解决纠纷的,都应该向______________人民法院提起民事诉讼。
第十一条 本合同一式两份,甲乙双方各持一份,具同等法律效力。
甲方(公章):_____________________ 乙方(公章):_____________________
1.医疗责任保险的保险责任。
(1)因被保险人或其工作人员的医疗失误造成病人人身伤亡而应承担的损害赔偿责任。包括受人已经治疗和正在治疗的医疗费用、受害为此而延长病期的误工工资、营补助及死亡、残废赔偿金等。注意:只有那些在保险单上提到了的医疗手段才属于医疗责任保险的责任范围。
(2)因被保险人供应的药物、医疗器械或仪器有问题并造成患者的伤害而应承担的损害赔偿责任,但只限于与医疗服务有直接关系的,并且只是使患者受到伤害。
(3)因赔偿引起纠纷的诉讼、律师费用及其它事先经保险人同意支付的费用。
2.除外责任。
责任保险及职业责任保险的共同除外责任之外,还有:
(1)被保险人任何犯罪、违法及触犯法律与法令的行为。
(2)被保险人在醉酒或麻醉情况下施行的医疗手段。
(3)被保险人采用的不是为治疗所必须的医疗措施与手段,如整容手术。
(4)当病人处于全麻情况下采取的医疗措施所造成的损害,但在指定的医院所做的手术不在此条之列。
(5)在发生意外时为紧急救护所支付的费用,因为紧急救护是医疗机构理所当然的义务,保险人不负责偿付该项费用。
(6)被保险人及工作人员所受到的人身伤害和财产损失不在保险人负担人列。
3.保险费率及保险费计算。
保险人在厘定医疗责任保险费率时应考虑的因素:
(1)投保单位(医疗机构)的性质是盈利性的还是大量盈利性的。
(2)投保医疗单位规模大小,包括门诊病人数量;医疗机构的种类;医院的平均病床数量;医务人员、医疗设备性能等情况。
(3)医务人员的技术水平和责任心。
(4)投保单位的管理水平,以往医疗事故次数及处理情况。
(5)赔偿限额及共它条件。
保险费的计算方法有:
(1)按投保单位为治疗病人而雇佣的医务人员的数字而定。
(2)按投保单位的的医生数字而起。
(3)按专家的单独保险费而定。
(4)按病床数而定。
论文摘要:社会医疗保险经办机构应成为医疗服务市场上的具有强大谈判能力的第三方购买者,代表病人向医疗机构购买服务,确保医疗服务的质量与价格相匹配。由于种种原因,我国大学生医疗保险制度长期以来一直未能落实好这项职能。目前,国家正在开展把大学生纳入城镇居民基本医疗保险的试点范围,我们应该以此为契机,理顺关系,创造条件,充分利用医疗服务合同为大学生提供高质量的医疗服务。
医疗服务合同是指由医疗保险机构与医疗服务机构签订的由医疗服务机构为特定的疾病患者提供医疗服务,并由医疗保险机构支付医疗服务费用的合同。世界各国为有效地控制医疗费用,提高医疗服务质量,均采用了医疗服务合同的形式来明确医疗保险机构与医疗服务机构之间的权利义务。大学生纳入城镇居民基本医疗保险后,应充分利用医疗服务合同,明确医患双方的权利义务,为大学生提供价格合理、诊治到位、服务高效的医疗服务。
一、大学生医疗服务合同的性质界定
医疗保险体系的首要功能是为参保者提供医疗保障,确保他们不会因为支付困难而不去看病。医疗保险体系的另外一个重要功能,就是建立医疗服务的第三方购买者。当人们把医疗费用付给医疗保险机构后,医疗保险机构就形成了强大的购买力,成为医疗服务市场上的具有强大谈判能力的购买者,它代表病人向医疗机构购买服务,有能力运用各种手段来控制医疗服务机构的行为,确保医疗服务的质量与价格相匹配。大学生医疗服务合同涉及参保方、医疗保险经办机构和医疗机构三方关系,具有如下性质特征:
1.大学生医疗服务合同是的为他人利益订立的合同。在这—合同中,大学生只享受权利而不必承担义务,合同的订立无须事先通知或征得他们的同意。但自合同成立时起,他们就是债权人,享有独立的权利,在医疗服务机构不履行合同时,可以直接针对医疗机构行使所享受的权利。大学生可以接受医疗合同中为其设定的权利,也可以拒绝接受该权利,但不能变更合同规定的权利,合同的更改权由医疗保险经办机构行使。由于大学生无权参与合同的订立和变更,为了确保合同订立和变更能够真正围绕学生的利益而进行,并能有效地监督和保证全面实际地履行,必须有一个主体集中代表大学生的利益,向经办机构反映诉求并实施监督权,高等学校对此具有不可推卸的责任。
2.大学生医疗服务合同是行政性合同。首先,医疗服务合同的一方当事人为医疗保险机构,它是行政性的机构或具有行政性的事业机构,而它在订立合同时也是以执行行政性事务的名义与医疗服务机构签订合同。其次,医疗服务合同的内容是为疾病患者提供特定的医疗服务,它具有社会公共利益的性质。再次,在医疗服务合同的履行、变更或解除中,医疗保险机构享有行政优益权,即医疗服务机构享有单方面对合同履行监督权,单方面强制履行权和单方面的合同解除权以及单方面的制裁权。最后,医疗服务合同争议的处理只能依据行政程序进行,即通过行政复议和行政诉讼解决当事人之间的纠纷。
3.大学生医疗服务合同具有平等性和隶属性。平等性体现在医疗保险机构与医疗服务机构在签订合同时,医疗服务机构既可以同意与医疗保险机构订立合同,也可以不同意与医疗保险机构订立合同,并可就订约内容相互之间进行协商。但是合同一经签订,合同当事人之间的关系便具有管理和被管理性质。医疗保险机构有权对医疗服务合同的执行情况进行监督检查,并行使制裁权。因此,大学生医疗保险合同能否顺利签订,签订之后能否完全实际履行,经办机构起着至关重要的作用。
二、大学生医疗服务合同现状及原因
我国大学生医疗保障制度一直未能很好地实现医疗服务第三方购买者的职能,保险经办机构通过设定自付线、起付线、封顶线、可报销药品目录等各种手段,对学生的就医行为进行严格的控制,但是对服务提供者的行为却近乎不闻不问。学生作为单个病人出现在医疗服务机构面前,处于明显的弱势地位,没有能力要求医疗服务机构提供与其支付费用相匹配的医疗服务。究其原因,有如下几点:
1.传统大学生医疗费用报销模式妨碍了医疗保险经办方谈判权的行使。改革开放后的大学生医疗保险分为两类,一是大学生公费医疗,二是由各高校自行组织学生参加的商业保险。不论是高校公费医疗的经办,还是商业保险公司费用的报销,都是要求学生在就医时必须支付全额医疗费用,然后再向学校和保险公司寻求报销。在这种模式下,学校和商业保险公司处于被动状态,无法有效行使医疗服务购买者的职能。
2.社会医疗保险机构由于角色定位不当,未能行使购买者的权利。在市场经济环境下,经办机构往往忽视了医疗机构内在的盈利动机,在医疗保险的运作过程中,仅把参保者作为防范对象,没有对医疗机构进行有效的监管。这突出表现在经办机构长期以来只注重医疗保险费用需方控制而忽视供方控制这一现象上。因此,虽然目前社会医疗保险费用支付和补偿已逐步由后付制向预付制过渡,经办机构与医疗机构对等谈判的条件也开始形成,但如果经办机构的观念和角色定位不转变,大学生纳入城镇居民基本医疗保险后,其购买者的权力仍然无法实现。
3.医疗服务市场发育不成熟,卖方市场没有形成,经办机构难以进行公平对等的谈判。由于我国医疗机构的分布和设置不能满足国民对医疗服务的需求,因此吸收民间资本以充实和发展医疗卫生行业成为我国医疗卫生事业发展的大趋势。但由于医疗机构准入门槛过高,限制了民营资本的进入,目前在医疗服务市场发挥作用的,还是数量、条件都有限的公立医院。由于市场发育不充分,没有对公立医院形成竞争压力,市场机制不能发挥作用。在这种情况下,公立医院处于独家垄断的地位,经办机构没有选择和谈判的余地,难以进行对等的谈判。
三、充分发挥医疗服务合同的作用,为大学生提供公道合理的医疗服务
要在公正平等的基础上订立大学生医疗服务合同,必须理顺医疗保险机构和医院以及保险机构与学校的关系,在政府的参与下,推动大学生医疗费用的支付从公共报销模式向公共契约模式的转型。医疗保障机构必须代表学生同医疗服务机构订立契约,在契约中采取各种支付手段(如费用包干制、按人头收费、按病种收费、按服务内容收费等)的组合,来引导医疗服务机构在控制费用和维持质量上保持平衡,为学生争取最大权益。
1.健全完善医疗费用预付机制,为公共契约的订立创造条件
预付制是订立公共医疗服务契约的前提条件,医疗费用由医保经办机构直接向医疗服务机构提供,经办机构便可以有效地行使其医疗服务购买者的职能,迫使医疗服务机构不断提高医疗水平和保证服务质量。随着医疗保险费用支付和补偿机制的不断健全和完善,供方控制越来越受重视并日益加强对其监控的力度,预付制正逐步取代传统的后付制成为医疗保险费用的基本方式,订立医疗服务合同的条件正在形成。目前这项工作的重点是要尽快理顺医保经办机构与各级医院(特别是初级医院)的经费预付关系,为经办机构全面履行医疗服务购买职能创造条件。
2.加快医疗体制改革,发育完善医疗服务市场
市场机制作用的发挥,在于同行业之间形成竞争,优胜劣汰,迫使每一经济实体不断改进技术,提高服务质量。从政策上来说,占我国各级医疗机构绝大多数的公立医院,既不是完全财政拨款的福利性单位,又不是以营利为目的经济实体。这种政策上的盲区致使它既没有能力为国民提供医疗卫生福利,又没有担心生存发展的危机。由于患者和医疗保险经办机构别无他选,只能接受由他们单方制定的各种条件,毫无讨价还价之力。加大医疗体制力度,放低医疗领域准入门槛,鼓励民间资本进入医疗领域,实行充分竞争,是克服上述问题的最好良方。通过竞争,让医疗保险经办机构有更多的选择余地,让那些条件苛刻,经营无方,不能为患者提供等价优质服务的医疗单位失去订单和市场,迫使他们改进和提高服务水平。
3.落实各方责任,切实把学生的利益发在第一位
1.医疗责任保险的保险责任。
(1)因被保险人或其工作人员的医疗失误造成病人人身伤亡而应承担的损害赔偿责任。包括受人已经治疗和正在治疗的医疗费用、受害为此而延长病期的误工工资、营补助及死亡、残废赔偿金等。注意:只有那些在保险单上提到了的医疗手段才属于医疗责任保险的责任范围。
(2)因被保险人供应的药物、医疗器械或仪器有问题并造成患者的伤害而应承担的损害赔偿责任,但只限于与医疗服务有直接关系的,并且只是使患者受到伤害。
(3)因赔偿引起纠纷的诉讼、律师费用及其它事先经保险人同意支付的费用。
2.除外责任。
责任保险及职业责任保险的共同除外责任之外,还有:
(1)被保险人任何犯罪、违法及触犯法律与法令的行为。
(2)被保险人在醉酒或麻醉情况下施行的医疗手段。
(3)被保险人采用的不是为治疗所必须的医疗措施与手段,如整容手术。
(4)当病人处于全麻情况下采取的医疗措施所造成的损害,但在指定的医院所做的手术不在此条之列。
(5)在发生意外时为紧急救护所支付的费用,因为紧急救护是医疗机构理所当然的义务,保险人不负责偿付该项费用。
(6)被保险人及工作人员所受到的人身伤害和财产损失不在保险人负担人列。
3.保险费率及保险费计算。
保险人在厘定医疗责任保险费率时应考虑的因素:
(1)投保单位(医疗机构)的性质是盈利性的还是大量盈利性的。
(2)投保医疗单位规模大小,包括门诊病人数量;医疗机构的种类;医院的平均病床数量;医务人员、医疗设备性能等情况。
(3)医务人员的技术水平和责任心。
(4)投保单位的管理水平,以往医疗事故次数及处理情况。
(5)赔偿限额及共它条件。
保险费的计算方法有:
(1)按投保单位为治疗病人而雇佣的医务人员的数字而定。
(2)按投保单位的的医生数字而起。
(3)按专家的单独保险费而定。
(4)按病床数而定。
私法上的诉讼竞合规则,都不再发挥作用。但相对而言,保险制度在我国还比较落后,医疗保险体系还不完善。而适用
合同模式解决医疗纠纷,既可以方便患者明确主张自己的权利,并使权利得以较好地实现,又可以平衡医患双方的利益。
【关键词】合同法;医患关系
【中图分类号】d922.16;r05
【文献标识码】b
【文章编号】 1007~9297(20__)02—0121—03
随着医疗纠纷案件的增多,其法律的适用问题成为人们关
注的焦点。本文通过对一起医疗纠纷案例的分析,主张此类纠
纷的法律模式选择不应以患者所获得的利益最大化为标准,而
应以法律能否提供切实的权利救济和平衡医患双方的利益为标
准,同时分析选择医疗服务合同这种法律模式的合理性,管中窥
豹。
20__年3月11日,国内第一桩试管婴儿纠纷案在南京提起
诉讼。在诉状中原告称,试管婴儿手术分为第一代和第二代两
种。第一代主要是针对女方排卵堵塞,男方活力较好的夫
妇;第二代主要适用对象是女方正常,男方不好的夫妇。他
· 122 ·
们和医院方口头约定的是做第二代手术,但医院却擅自施行了
第一代手术,从而导致手术的彻底失败。最终,原告选择《消费
者权益保护法》(以下简称《消法》)来主张自己的诉讼请求,以此
为据提出“惩罚性”的双倍赔偿医疗费用。然而,我国制定《消
法》时采用了不是消费者就是经营者的“二分法”。借鉴美国惩
罚性赔偿制度,规定《消法》第49条,其立法目的是要动员一切
受欺诈的消费者同经营者的欺诈行为做斗争。“欺诈行为”是指
“当事人一方故意制造虚假或歪曲事实,或者故意隐匿事实真
相,使表意人陷入错误而做出意思表示的行为”,其构成要件之
一是“须有欺诈的故意”,无“欺诈的故意”,即无所谓“欺诈行
为”。 按照最高人民法院的解释,“一方当事人,故意告知对方虚
假情况,或者故意隐瞒真实情况,诱使对方当事人做出错误意思
表示的,可以认定为欺诈行为”。②可见,在“欺诈行为”须以“故
意”为构成要件这一点上,学理解释和司法解释完全一致,当然
应作为解释《消法》第49条的根据。据此解释,则《消法》第49条
所说的“欺诈行为”以“故意”为构成要件,只有属于“故意”才构
成“欺诈行为”,“过失”即使“重大过失”也不构成“欺诈行为”。③
因此对医疗行为而言,即便出现了重大医疗事故,在一般情况下
不能说医生从事了故意致病人损害的行为,所以不能适用该条
的规定。另一方面,这种一加一的赔偿在医疗纠纷里面没有办
法确定赔偿的基础,究竟是医药费用、手术费用还是挂号费用
等,诉讼中连原告自己也没有明细。④那么,本案中患者在诉讼中
的优势并不明显,其诉讼请求很难得到法院的支持。这也暴露
了《消法》在解决医疗纠纷时的漏洞,却正好证明了《合同法》适
用的合理性。
一
、<合同法》适用的基础
民事纠纷是平等民事主体之间,就财产关系和人身关系不
明确而发生的一种民事权益争议。其中人身关系包括生命权、
健康权、身体权等关系。那么医疗纠纷(主要指由于病员及其家
属与医疗单位双方对诊疗护理过程中的不良后果及其产生的原
因认识不一致而引起的纠纷)理应属于民事纠纷的范畴,受到民
事规则的制约和调整。
且法律主体定位不受资产多少的影响,患者与医院只是自
然人与法人或其他组织的关系,因此双方的法律地位是完全平
等的。就诊时,双方间存在契约上的权利与义务,例如:患者有
获得恰当医疗的权利,同时有支付医疗费用的义务;另一方面,
医院有给予患者诊治,并根据提供的医疗服务的内容收取医疗
费用的权利。因此医患关系基本符合“平等、自愿、等价、有偿”
的原则。
然医院的社会地位具有较强的公益色彩,因此在适用契约
关系时,医院往往处于强制缔约的一方。目的是为了履行医院
“救死扶伤”的社会义务,其公益性的定位与出租车不得拒载的
规定是相一致的。
二、<合同法》适用的途径
一般情况下,医疗服务合同没有书面的或口头的合同形式。
在实行挂号制的医院中,病人挂号即表示合同成立,不实行挂号
法律与医学杂志20__年第l1卷(第2期)
制的医院,医方一旦有对患者治疗的意思表示即成立合同关系。
据此可以认为医疗合同是通过医患双方的行为表现出来的。就
其合同的内容,如上所述无论是在挂号或者没有挂号的情况所
订立的合同,或因情况紧急,抑或订立形式简单,都会造成内容
的不明确。在这种情况下根据我国《合同法》第6l条规定,“合
同生效后,当事人就质量、价款或者报酬、履行地点等内容没有
约定或者约定不明确的,可以协议补充;不能达成补充协议的,
按照合同有关条款或者交易习惯确定。”笔者认为合同双方承担
的主要是种默示的合同义务。但也不排除医患双方在合同中就
合同的具体内容做出约定。
例如本案,双方当事人在手术前已就手术的履行方式、时
间、地点等做明晰的约定,仍可就手术中出现的违约的情况如何
处理、支付多少违约金等进行约定。患者与医院有医疗服务合
同作为基础,医院在接受患者的医疗请求和患者提供的医疗价
金后,就应按照合同履行医疗义务,即医院的注意义务被客观化
了。在侵权的情况下,按照以往的处理,医疗事故的损害赔偿必
须以构成医疗事故为前提。按照违约处理,就可以不考虑是否
构成医疗事故的问题。由于合同责任是一种严格责任,要证明
医疗单位违反了合同约定,且不具有免责事由.就可以使医疗单
位承担责任。例如在本案中当事人虽未因手术使身体受到什么
损害,但医疗单位仍因未按约定采用第二 种方案导致手术失败
承担违约责任。
而且根据合同的相对性原理,医疗合同关系发生在医方和
患方之间,严格约束医患双方的权利义务。若因第三人的过错
造成医方不能按照合同约定履行义务,法律要求医方首先应向
患方负责,然后再向第三人追偿,而不得以第三人造成损害、自
己无过错为由要求免责。而且契约的损害赔偿请求权的时效较
长,我国《民法通则》规定为2年,并设有20年的除斥期间,这显
然更有利于权利人的权利行使。
此外,医院还可以自主与保险公司签订医疗事故保险合同。
医院投保,保险公司承担医疗事故赔偿,医疗事故责任保险有多
个险种供医院选择。
三、《合同法》适用应注意的问题
首先应该明白医药科学对于疾病的认识需要一个循序渐进
的过程,至今仍有大量的医学难题尚未解开,任何手术、检查本
身都可能会给病人造成一定伤害,许多疾病和手术的治愈率和
成功率都不是百分之百,有的甚至很低,风险很高,如肝脏穿刺、
心包穿刺等。如果要求医院的医疗行为只能成功,不能失败,是
违背科学规律的。所以一般来说,任何医疗行为本身均会对患
者的生命、身体健康造成一定的伤害,甚至有些医疗活动就是以
给病人施加一定的损害才能达到医疗的效果。那么根据可容性
危险原则,即指为完成某种有益于社会的行为.对在性质上含有
某种侵害法律权益的抽象的危险行为,若该危险与其有益目的
相比是正当的,该危险是容许性危险,容许性危险便构成“违法
性阻却事由”之一。依照该原则,医疗机构在医疗行为中预先履
行了向患者尽详细说明的义务,诊疗过程正确无误,则对出现的
① 参见:佟柔主编,《中国民法学·民法总则》,第238页
② 参见:‘关于贯彻执行民法通则若干问题的意见<试行)》第68条
③ 参见:梁慧星,《消费者权益保护法第49条的解释与适用》,载于《人民法院报》,20__—03—29
④ 参见:王利明,《消费者的概念及消费者权益保护法的调整范围》,载于《政治与法律》(沪),20__年第2期
法律与医学杂志20__年第11卷(第2期)
不良后果一般不负责任。①这也是为什么笔者认为我国《合同法》
第53条规定关于造成对方人身伤害的免责条款无效的规定,并
没有完全禁止在医疗过程中使用免责条款的原因所在。如果禁
止使用免责条款,则医院就会以医疗手术会给病人造成损害为
由,而拒绝从事一些必要的医疗活动,这反而损害病人的利益。②
其次,如果医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗
卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失
造成患者人身损害,即构成医疗事故的。可适用《合同法》第122
条关于违约责任和侵权责任竞合的规定。因为病人是自己权利
的最佳评判者,病人可以基于自身的利益考虑选择对自己最为
有利的补救方式。
此外,近几十年来大陆法系合同法有扩张适用的倾向。例
如,德国法上存在着“附保护第三人利益的合同”。法国在医疗
纠纷方面否认责任竞合的原则—— 侵权行为仅在下列4种情形
下适用:无合同关系(如医生拒绝了对病人的治疗或病人未同意
· 123 ·
接受治疗);损害与医生的义务并无特定联系(病人在候诊室滑
倒);属于刑法调整范围;主张损害赔偿的是第三人(配偶、子
女)。④如上所述,违反合同的债务人希望的可以一定的财产来矫
正其违反合同的不良后果,使受到损害的债权人的合法利益得
到恢复或补偿,以实现违约责任的目的。而现在我国已相继出
台一系列法律法规,对造成生命、健康的情况制定了具体的可量
化的标准,受害人可以据此在合同中细化相应的经济赔偿。在
实务中,最高人民法院公布的《民事案件案由规定(试行)》中明
确,每一个立案理由对应着一个或一组民事权利,只有受侵害或
发生争议的民事利益符合“立案理由”中的某个案由的规定,法
院才能受理立案,给予法律保护,否则将被驳回。同时,其
在服务合同一编中明确列入了医疗纠纷一项,便是医疗纠纷适
一般情况医疗期内是不可以解除劳动合同的,法律有规定3个月的医疗期限。
【法律依据】
《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》第三条规定,企业职工因患病或非因工负伤,需要停止工作医疗时,根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限,给予三个月到二十四个月的医疗期。
(来源:文章屋网 )