商业健康险精选(九篇)

前言：一篇好文章的诞生，需要你不断地搜集资料、整理思路，本站小编为你收集了丰富的商业健康险主题范文，仅供参考，欢迎阅读并收藏。

第1篇：商业健康险范文

国务院的两个相关文件量身把脉，描绘了健康保险更加广阔的发展空间。一方面，把商业健康保险放在服务国家治理体系和治理能力现代化的大格局中通盘筹划，商业健康保险不仅是保险业的一个分支，而是将在医疗保障、社会就业、促进经济转型等多个方面发挥作用的重要产业。另一方面，这将促进医疗、护理、康复、养老等保险保障与服务的有机结合，商业健康保险的服务领域将进一步拓宽。

可以预见，随着商业健康保险的服务触点不断拓展，商业健康保险将真正成为社会保障体系的重要支柱。

目前，我国有近百家保险公司开展商业健康保险业务，备案销售的健康保险产品达2200多件。2009年至今，我国商业健康保险累计支付赔款超过2100亿元。但是，我国商业健康保险的发展与人民群众的健康保障需求仍存在较大差距，我国商业健康保险保费在总保费中的占比不足7%，而在成熟市场，这个比例一般为20%至30%。同时，我国健康保险支出在医疗卫生费用总支出中占比不足2%，而发达国家的占比一般达10%左右。

引入商业健康保险参与医疗保障体系建设，是国际上医疗保障体制改革的通用做法。上个世纪80年代以来，发达国家实施的医疗保障制度改革措施之一，就是尽量缩小政府直接提供公共服务的范围，使政府专注于政策制定、监督管理等工作，鼓励私营部门以提供医疗保障计划的形式参与医疗福利资源的配置，形成政府与私营部门在医疗保障管理中的有效合作。

《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》（以下简称《意见》）提出，到2020年，基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业;而且列举出详细的路径措施，分别是实现商业健康保险运行机制较为完善、服务能力明显提升、服务领域更加广泛、投保人数大幅增加，商业健康保险赔付支出占卫生总费用的比重显著提高等。

第2篇：商业健康险范文

关键词：商业健康保险 费率厘定 风险控制 专业化经营

中国保监会在2000年颁发的42号文件中对商业健康保险作了这样的陈述：按保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。疾病保险指以疾病发生为给付条件的保险；医疗保险是指以约定的医疗费用为给付条件的保险；收入保障保险是指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付条件的保险。

随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高，人们对健康越来越重视，以“人的健康”为保险标的的健康保险，存在巨大的发展空间。据专家预测，我国健康险2004到2008年间的市场规模约为1500亿元到3000亿元，而2003年健康险的保费收入不到300亿元，发展空间之大令人吃惊。如何探索中国商业健康保险的发展之路，成为众多保险学者关注的一个热点问题。

国内商业健康保险的现状及问题

上世纪80年代初，原中国人民保险公司开始在国内部分地区试办商业健康保险业务，1996年以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机，健康险业务全面展开，各公司在原有的重大疾病保险和附加住院医疗保险的基础上，进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等一系列健康险产品。据国家统计局和中国保监会公布的数据，健康险的保费收入已从1997年的13.6亿元增长到2002年的104.1亿元（见表1）。诱人的数字背后，却是一个效益不容乐观的市场。目前，各家公司健康险的平均赔付率都较高，个别公司甚至达到、超过100%。

综观国内健康保险市场，存在的主要问题有：

产品差异小。尽管目前市场上商业健康险险种已超过300个，但整体上讲，产品差异性不大，主要是重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类，而高额医疗费用保险、收入损失保险、长期护理保险、综合医疗保险以及专项医疗服务等在国外很普遍的险种几乎是空白。显然，健康险经营的效益不佳使保险公司对开发新险种望而却步，而各家公司也未能在产品差异性上体现出自身的核心竞争力。

健康险产品在费率厘定上缺乏科学性，存在很大的风险隐患。从精算角度来看，健康险产品的定价基础是疾病发生率、疾病恢复率和医疗费用率，此外，不同地区的疾病发生情况和医疗费用水平不同，一个地区的经验数据不一定适合另外一个地区。我国健康险全面开展只有不足10年时间，保险公司积累的经验数据不足，精算定价中的通常做法是借用外国的数据并加以修改，这样测试出来的费率必然存在较大的误差。再者，目前国外健康险多为短期品种，长期险种几乎全部采用不保证保险费的设计，而目前国内的同类产品基本上都保证续保且保证保险费。随着社会和医学的发展，疾病的种类和发生情况也会有所变化，目前保险公司这种不考虑健康险产品设计时长期风险的做法确实存在很大的风险隐患。

保险公司的风险管控能力薄弱。保险公司在经营过程中，对健康险的风险控制能力十分薄弱，特别是难以控制医疗费用支出。健康险不同于普通寿险，它涉及保险人、被保险人和医疗机构三方。目前，保险公司和医院之间没有经济上的共担机制，无法做到风险共担、利益共享。保险公司难以介入医疗服务选择的过程中，无法认定医疗服务内容的合理性，也就无法控制医疗费用的支出。而医院由于无需承担任何风险，在自身利益的驱动下，任意增加医疗费用、延长住院时间、虚报医疗费现象时有发生，造成保险公司赔付数额增大。而保险公司尚未建立专门的健康险核保核赔制度，难以控制逆选择和道德风险的发生。

这些问题的存在，归根到底是由于专业化程度较低造成的。专业人才匮乏，产品开发技术落后，风险控制能力薄弱，造成赔付率上升，盈利能力下降，直接影响到保险公司经营健康险的积极性和信心。

大力发展商业健康保险的对策建议

如何对症下药，使商业健康保险突破瓶颈大力发展呢？笔者认为可以采取以下措施：

国家应进一步明确社会保险和商业保险的界限

因为，一般来说，社会保险只负责基本的医疗保险，我国属于发展中国家，国家财力非常有限，补充医疗保险应交给商业保险公司来经营和运作；我国商业保险公司一直是经营商业补充医疗保险的主体机构，经验最丰富，具有人才和技术优势；根据现行法规，社会保险部门、保险公司、行业内部等都可以经营健康险，多个部门同时经营，各自只注重自己的利益，容易政出多头，不利于管理，也不利于收集数据，不利于精算定价和产品研发等。

国家要给予商业健康保险更多的优惠政策

根据《企业年金试行办法》和《财政部关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知》等法规和文件的规定，企业年金保险和补充医疗保险都有了一些列支渠道和相应的税收优惠政策，但仍不足以对商业健康保险的发展产生很大的推动作用，因为对经济效益较好，有能力办理补充医疗保险的企业来说，允许的列支比例太小；社会基本养老保险和基本医疗保险未覆盖的人群，如城镇职工家属、城市流动人口、自由职业者、学生、农村人口等，没有规定明确的列支渠道，也没有相应的税收优惠政策；公众个人投保商业健康保险没有给予税收减免。如果国家能给予上述优惠政策，必将迅速推动和促进商业健康保险的发展。

要在保险公司与各相关部门和机构之间建立“风险共担、利益共享”机制

在保险公司与医疗机构之间建立这种双赢机制，会带来诸多有利条件。第一，有利于集合卫生部门、社保部门、保险公司等相关部门的数据，共同建立各类数据库，如投保人数据库、疾病数据库、医疗费用数据库、患者（或被保险人）数据库、药品数据库等。充分共享的数据信息，既便于管理，又便于服务，更重要的是，全面的信息和数据，便于产品的研究和开发，因为缺乏经验数据是制约商业健康保险产品研发的重要因素之一；第二，可以有效防范道德风险，减少诸如客户在投保时不如实告知、住院医疗费用单据作假等问题，还可以杜绝或减少医患合谋、医院单独作假“谋取”保险公司利益等行为。

加大宣传力度，提高公众保险意识

目前，我国商业健康保险发展较慢，除了保险公司经营管理方面的原因外，也确实存在公众保险意识不强的问题。目前我国居民储蓄存款高达11万亿元，其中相当大的比例是用来防病养老的，但一般公众都选择存银行，而不选择购买保险，这是公众保险意识很弱的一个明显表现，但其原因归根到底还是保险公司宣传不到位的问题。所以，加大宣传力度，提高公众保险意识是目前发展商业健康保险的当务之急。

加强行业自律，制止不正当竞争

在团体健康险的展业中，过去有些寿险公司在与其他公司竞争时，往往采用向投保单位领导层赠送高额保单、返还高比例手续费、赠送汽车等贵重物品等手段来抢业务，企业年金保险的竞争中，采取“零管理费”承保的现象时有发生，这些自杀式的不正当竞争行为，不仅搅乱了市场，而且也损害了保险公司的自身利益。只有加强行业自律，规范市场行为，才能维持商业健康险业务的持续健康发展。

积极进行商业健康保险专业化运作的探索

健康保险与一般的寿险险种相比，至少有两点不同之处：一是经营健险技术含量高、管理要求高。比如健康保险的精算，除了要考虑死亡率、利息率和费用率三个因素外，还要考虑疾病发生率、伤残发生率、医疗价格、地区差异等。再如健康保险的管理不仅涉及到核保、核赔、财务、人事管理，还包括医务管理、健康管理等；二是健康保险覆盖面广，涉及人群多。所以，健康险领域对保险公司的专业化要求是很高的，结合中国的实际情况，可以进行的探索有：

目前各家公司应尽快采取在公司内部设立专门的健康险事业部或建立专业子公司的经营模式。由于健康险业务的专业性、技术性和复杂性，保险公司要对其进行专业化管理，即在数据的收集和积累、产品定价、利润核算、风险评估方法、理赔管理、客户服务内容及方式以及与医院合作等方面建立相应的经营手段和风险管理方式。在管理体系上，健康险事业部或子公司应有独立的产品开发部门，负责市场调研、险种开发设计、费率厘定、条款拟定；业务管理部，负责核保理赔、保全等业务规则的制订、实施、检查以及与医院的合作和管理；有市场推动部，负责业务的市场推动、激励、销售的策划、人员的培训以及辅助销售渠道的开拓。这样，既有利于专业化管理，又可以共享资源，能提高经营者的积极性。

随着中国商业健康保险市场的不断成熟，应积极探索成立专业性健康保险公司的可能性。这种模式可以使公司将全部精力用于健康险业务的经营，在经营方式、风险控制方法、精算体系、保险公司和医疗机构合作、经验数据的处理、产品设计与定价、产品营销等方面进行更加专业化的研究和尝试，推动健康险业务的创新和发展，进而提升我国健康保险行业的专业化水平。另外，专业健康保险公司的设立，将有效促进健康保险市场的竞争，刺激原有保险公司加快健康险体系的改造，也有利于与国际保险业接轨，提升我国健康保险行业的经营水平。因此，在条件成熟的前提下，应鼓励商业保险公司独资成立、或与外资公司合资成立专业健康保险公司，这是促进商业健康保险快速发展的捷径之一。

参考资料：

1.曾卓、李良军，商业健康保险的定义及分类研究，保险研究，2003

2.陈滔，中国商业健康保险经营和发展战略，财经科学，2003

3.姚壬元，我国商业健康保险经营形式的探讨，广东商学院学报，2003

4.王慧，浅谈我国健康保险市场的发展潜力，上海保险，2004

5.冯珂、黄林，国内商业健康保险专业化任重而道远，上海保险，2004

6.邱鹏，长期护理保险：我国健康保险市场未来的发展点，上海保险，2004

第3篇：商业健康险范文

关键词：商业健康保险,专业化经营,医疗保障制度,赔付率,发展空间

一、我国商业健康保险的发展空间

一个国家商业健康保险的经营和发展与该国医疗保障制度密切相关，从理论上说，一个国家的公共医疗保障制度，即国家医疗保障制度和社会医疗保障制度，对商业健康保险会产生一定的“挤出效应”。但实践表明，即使在公共医疗保障制度保障水平较高的国家和地区，也仍存在商业健康保险的发展空间。

1.国家医疗保障制度。在国家医疗保障制度安排下，国家通过财政预算拨款作为医疗保险资金的主要来源，为国民提供几乎是免费的医疗保障，如英国、加拿大。从理论上说，实行国家医疗保障制度的国家，由于公共医疗保障制度对商业健康保险的“挤出效应”，该国的商业健康保险将受到很大程度的抑制。但由于国家医疗保障制度提供的服务质量不高、等待期长等缺陷，许多国民在国家免费提供的医疗保障之外还另外购买商业健康保险，以提高其健康保障水平。例如，加拿大实行国家医疗保障制度，国民享受免费的医疗保险，但商业健康保险保费收入仍然占寿险保费总收入的22%左右。

2.社会医疗保障制度。在社会医疗保障制度安排下，通过立法强制实施，保险基金主要来自雇主和雇员，国家财政给予补贴，如德国、日本、台湾地区。在社会医疗保障制度安排下，社会医疗保险虽然覆盖面广，但往往保障水平不高，商业健康保险仍然存在很大的发展空间。

3.商业健康保险制度。在这种健康保障制度安排下，政府只为特定人群(如老年人、残疾人、低收入者、军人)提供医疗保障，其他人群通过购买商业健康保险提供医疗保障。如美国，美国的医疗保险制度是一种政府健康保险计划、私营健康保险计划和管理型医疗保险的结合体。除了老人和—些特殊群体，大多数美国人主要依靠雇主和(或)雇员本人购买的商业健康保险来提供医疗保障。美国是典型的以推行商业健康保险为主的国家，商业医疗保险覆盖人群超过总人口的60%，商业健康保险保费收入约占人寿保险总保费的20%。

由此可见，无论是在实行国家医疗保障制度或是社会医疗保险制度的国家，还是以实行商业健康保险制度为主导的国家，商业健康保险都存在较大的发展空间，其在寿险总保费收入中的占比通常高于20%。

我国的商业健康保险同样具有巨大的发展空间，据中国保监会公布的数据，2005年全国人身险保费收入3697亿元，健康保险费收入只有307亿元。如果我国的商业健康保险能达到寿险的20%，按2005年的寿险保费计算，商业健康保险费收入将达到739亿元，可见我国商业健康保险的发展潜力巨大。

二、我国商业健康保险的经营状况及其国际差距

(一)我国专业健康保险公司的经营状况

2003年，保监会出台《关于加快健康险发展的指导意见的通知》，提出健康保险专业化经营的理念，要求保险公司建立专业化的经营组织，引导行业健康快速发展。2004年人保健康、平安健康等五家专业健康保险公司获准筹建，健康保险专业化经营迈出实质性步伐。2005年以来，人保健康、平安健康、昆仑健康和瑞福德健康四家专业化健康保险公司先后开业。

人保健康提出“健康保障+健康管理”的经营理念，即不仅提供事后补偿，还将为客户提供个性化的健康服务，包括健康咨询、健康维护、就诊管理和诊疗服务等，目的在于改善客户健康状况，有助于保险公司降低赔付率和产品价格，增强竞争力。人保健康虽然可以依赖中国人保的强大品牌优势，但由于人保基本没有经营健康保险的经验和数据积累，经营难度较大。

平安健康保险公司将推出第三方管理服务等新型服务，引入“管理型医疗”模式。在产品上将会突破传统健康险的模式，为客户提供如眼科与牙科保健、老年看护等非传统健康险产品。平安健康保险公司将充分利用集团现有的保险成本优势、渠道优势、综合服务优势等，提高健康保险业务的盈利能力。以目前的形势来看，平安还处于“潜龙未动”状态，实力尚未显示。

其他专业健康险公司，昆仑健康和瑞福德健康已通过验收，但其目前核心岗位位置空缺且欠缺专业人才和经营经验，也没有提出让人刮目相看的“蓝海战略”，经营难度很大。

据保险公司的资料显示，我国各家保险公司经营商业健康险业务的综合赔付率均超过盈利平衡点，部分已涉足商业健康保险的公司也渐生退意，有的甚至已经在大规模地停止商业健康保险业务并欲逐步全面退出。

(二)国外健康险的经营状况

与之相对应，国外众多的以经营健康险为主业的公司却取得了不俗的业绩。2002年，国外共有8家以经营健康险为主业的公司人选《财富》500强，这些公司的经营状况为我国健康保险的发展提供了有益的启示。

上述8家主要经营商业健康保险的保险公司的财务经营状况表明，经营健康保险不仅不一定亏本，甚至可以进入世界500强。尽管目前我国有些公司的商业健康保险经营状况不太好，但这并不意味着商业健康保险本身就必然经营不好，而是我们的风险控制能力薄弱。只要充分借鉴其他国家健康保险经营的成功经验，做好数据分析、风险控制、产品开发、客户服务、信息系统等基础性工作，我国的商业健康保险必将大有可为。

三、推进专业化经营，提高我国保险公司健康险水平

导致我国商业健康保险发展困境的关键在于专业化经营的缺乏。专业化是健康保险的必由之路，这一点已在保险界形成共识，但如何进行专业化却是目前最应该探讨的问题，各保险公司应采取综合措施，不断推进专业化经营，来提高我国保险公司的健康险水平。

1.要建立专业化经营的组织架构。专业化经营的组织架构有多种形式，可以是专业健康保险公司，也可以是集团下的专业子公司，还可以是公司内的一个业务管理系列。事实上，各种经营模式都各有其优势和不足(见表2)，没有适合所有保险公司的标准模式。保险公司应根据其规模、发展目标、市场定位和战略，选择适合自己的经营模式，而且我国各地区之间发展不平衡，也应该鼓励市场的多样性，关键在于赋予所选择的组织形式充分的技术开发、业务管理、产品开发等的权限和职能，彻底改变健康保险业务依附于寿险业务的状况。

2.要建立专门的核保和核赔体系。鉴于健康保险的风险控制特点，各保险公司应建立专门的健康保险核保和核赔体系；制定和实施健康保险核保人与核赔人的管理办法；加快研发和使用健康保险专用的核保、核赔手册等专业技术工具。要进一步发挥行业的力量，着手制定疾病表。

3.建立专业化的信息管理系统。专业化的信息管理系统不仅是实现健康保险专业化运作的基础和平台，而且对健康保险的风险控制和长远发展至关重要。传统的寿险业务管理系统集中解决的是业务流程、人机界面、系统集成等商用系统的共性问题。由于健康保险业务的复杂性、保险事故发生的频繁性，需要有效的过程管控系统，单纯的业务流程管理已远远不能适应健康保险的风险管控需要。公司可以通过自主开发或引进信息管理系统，建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统，特别是完善健康保险的核保、核赔管理系统和数据统计分析系统，满足业务发展和服务的需要。

第4篇：商业健康险范文

[关键词]健康保险，管理式医疗，道德风险

一、我国商业健康保险的现状

我国商业医疗保险自开办以来发展迅速，目前各寿险公司、财产保险公司普遍都在经营健康保险业务，同时首家专业的健康保险公司已经开业，还有部分正在筹建。目前我国商业健康保险险种已经超过300个，商业健康保险服务的领域也日益拓宽，健康保险产品覆盖面广，社会影响明显增大。当前我国健康保险市场的主要特征有：

(一)健康险的发展和医疗改革及经济增长同步

在医疗改革进行之后，作为社会医疗体系的一个重要组成部分，健康保险的覆盖面更宽，产品更加个性化，满足了医疗市场的需求，得到长足的发展。

(二)尽管我国健康险起步晚，但发展迅速，利润空间较大

2005年健康险保费收入为3 123 019.4万元(见图1)，自1999年以来在短短的6年内增长了8.5倍，年均增长率为23.5%，这远远超过了国民经济的发展速度。而赔付和保费收入的比率自1999年—2005年分别为30%、19%、 54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于 50%以外，其他年份均是在30%左右，说明商业健康保险还是有很大的利润空间，各大保险公司近年来争先恐后地发展健康险也充分证明了这一点。

(三)由于我国经济发展的地区差距明显，健康保险在地区间呈现出不同的发展态势

以2006年1-5月的健康保险的保费收入来看，最高的三个地区分别为北京180 087.96万元，江苏131 890.48万元，上海126619.46万元，而最低的三个地区分别为西藏0万元，青海1906.12万元，海南3 323.12万元，差距巨大，当然这和经济发展水平密切相关。就平均保费而言，东部发达地区最高，中部其次，西部最低(见图2)。北京的平均保费是贵州的47倍之多，地区差异明显。

(四)我国商业保险的覆盖范围较窄，在整个保险业没有相应的地位，各项指标同发达国家甚至世界平均水平相比差距很大

尽管目前商业健康保险发展速度很快，但和其他险种相比所占比例仍然很低，其保费收入在人身险保费中所占比例2001年为4.32%，2002年为5.38%，2003年为 8.03%，2004年为8.05%，2005年为8.4%，而英、美等发达国家这一比例一般都在20%以上。从保险深度来看， 2005年我国国民生产总值为182 321亿元，健康险保费收入仅占gdp的0.17%，其他国家和地区的该项指标要比我国高出许多。从保险密度上来看，2005年我国健康险的人均保费仅约23元，无论是从深度还是密度来讲，我国均远远低于世界平均水平。从覆盖面来看，我国由商业医疗保险提供保障的人群仅占总人口的3甲。左右，而在发达国家，这一比例一般为60%。我国的商业保险保费也只占个人承担医疗费用的10%，而这一比例在美国是50%。

二、我国健康保险中存在道德风险及费用控制问题

健康保险中最主要也是最关键的问题是道德风险的问题，健康保险关系中的三方：投保人、保险人、医疗机构不是同一个利益主体，掌握的信息也不对称，三者复杂的关系使得商业健康保险市场中存在着大量的道德风险和逆向选择。

对于投保人来讲，由于是第三方付费，对投保人没有任何节约的激励机制，缺乏动机去关心或监督医疗服务和成本，并有可能出现被保险方因为医疗服务的边际成本下降而对医疗服务的过度需求和过度使用，从而产生道德风险。

医疗市场信息的非对称性也使得被保险人很难控制医疗费用的不合理支出，相反医疗机构处于信息技术的优势地位，出于自身利益最大化的考虑，利用自己的专业化优势，进行供方诱导，给患者提供额外的不必要的服务，致使医疗费用上升，而这些费用将全部转嫁给保险人。在这种情况下保险公司几乎不可能对费用进行控制，从而造成沉重的负担。

长期以来我国医疗机构实行“以药养医、以患养医”的经营方针，医政体制改革明显滞后，这些因素都使得不合理的医疗费用节节攀升，健康保险的经营风险增大。

三、我国商业健康保险的必由之路——管理式医疗

管理式医疗是以市场为导向的，其核心内容是保险公司参与医疗服务提供者的管理，它是把医疗服务与医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统。管理式医疗的根本原则是要负责管理病人所需要的各种服务，并将这些服务结合起来，基本的目标是通过促进恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用。

管理式医疗在服务中融合了保险和医疗提供这两个功能，极大地改变了对医疗机构的激励。在传统的情况下，作为保险人的保险公司处于付费的位置，对病人及医生的行为无能为力，这势必导致医疗费用的上涨。而在管理式医疗保险模式下，医疗机构同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个病人全部的医疗保健，这就必然要对医疗费用进行控制，同时更加有效地利用医疗资源。管理式医疗的这种很强的激励机制，在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。因此，国外医疗保险模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够降低费用的根本原因。

 

(一)美国的经验

美国从上世纪70年代开始兴起管理式医疗，管理式医疗机构主要包括健康维护者组织(health maintenance organization，hmo)，优先医疗服务组织(preferred provider organization，ppo)，专有提供者组织(exclusive provider organization，epo)，记点服务计划(point-of-service，pos)等。

自1973年美国颁布了健康维护组织法以后，各州都建立了大量的hmo。由于在控制费用方面优势明显，得到联邦政府的推崇，并通过相关立法给予推广。美国hmo将医疗服务提供者组织起来，为本地区的自愿参保者提供成套的综合医疗服务，并按人头或根据保障计划从hmo报销费用。根据保险人、医疗服务提供者和投保人的三者关系，hmo有以下三种组织模式：

1.团体模式。投保人根据保险合同向hmo缴纳保费， hmo与医师团体商议，确定医疗服务价格，并按比例将保费支付给医师团体。投保人就医时，从与hmo有协议的医师那里得到医疗服务。

2.雇员模式。在这种模式下，医师是hmo自己的雇员，从hmo领取工资。投保人向hmo交保费，生病时从hmo的医师那里得到医疗服务，省却了理赔环节。

3.网络模式。与团体模式不同的是hmo与多个医师团体签订协议，向不同的投保人群提供医疗保障。

hmo对医疗机构的支付方式主要有：

1.医生工资制：保险公司主要根据医生的实际工作日，以“工资”的形式来支付医生的劳务费用，这种方式主要用于hmo自己雇用的医师。

2.按人头付费制(capitation)：医生按照与保险公司签订的协议，负责特定投保人群的医疗服务，其收入以医生所管辖的投保人数来计算，保险公司将以投保人的数量为标准按比例将部分保费预付给医生，之后保险人和投保人不再向医疗服务者支付任何费用。

3.按病种付费(drg)：drg是根据疾病的分类，将住院病人按一定标准分为若干组，每组又根据疾病轻重程度分为若干级，对每一组中不同级别都制定相应的标准付费，这种结算方法主要针对某些专科医生。

优先医疗服务组织是一种建立在占领医疗市场和价格竞争基础上，协调医疗服务提供者与医疗服务购买者之间合同关系的一个中介组织。传统优先医疗服务组织建有自己的医疗服务网，通常包括基层保健医生和专业医生，为患者提供有成本效益的服务。优先医疗服务组织一般以实际提供的医疗服务为基础，采用比例付费法对医疗服务提供者进行补偿。优先医疗服务组织的参加者，可以在该组织提供的服务网内就医，不需支付额外费用；也可以到规定的服务网之外就医，不过要自己负担额外的医疗费用。

而把关医生是优先医疗服务组织规定每个参加者从优先医疗服务组织中选择一个基层保健医生作为其把关医生，通过控制参保病人使用什么样的医生，使用什么样的服务，控制住院天数来降低费用，这也是它与传统的优先医疗服务组织的一大区别。把关医生优先医疗服务组织同传统的优先医疗服务组织的另一大区别是，它采用人头支付法补偿基层保健医生的费用，结果将更多的财务风险转嫁给了医疗服务提供者。

专有提供者组织(epo)类似于hmo，不同的是投保人只能找指定的医生看病，否则费用全部自担。指定的医生按服务项目价格收费，但收费可打折。它对加入其服务网络的医疗服务提供者的选择更有限制性，对医疗服务提供者的资信要求更加严格。所以病人可以得到更高质量的医疗服务。

服务点计划(pos)是一种相对比较新的管理式医疗安排，服务点计划结合了hmo与ppo的特点，向计划参加者提供综合的医疗服务。计划服务网络内的医疗服务提供者收取固定的保费，一般不按实际收费，参加者也可以使用计划外的医疗服务，但在后者情况下其享受的福利相应减少，如分摊部分医疗费用，或支付更高的保费。对于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治疗等则不能使用计划外的医疗服务。

(二)关于我国实行管理式医疗的建议

管理式医疗保险是在美国这种商业性医疗保险模式下发展并迅速壮大起来的，尽管如此，对于我国来讲还是有很强的借鉴意义。

1.宏观方面

(1)在条件合适的情况下逐步修改相关法律条文，清除管理式医疗的制度性障碍，如《保险公司管理规定》限制了医疗机构参与商业健康保险的运作，《保险法》规定了保险公司不可以投资于医疗机构，《保险兼业管理暂行办法》决定了兼业机构也不具备这方面的职能，《保险公司财务制度》限制了保险公司财务管理制度向医院支付双方合作所得的合法渠道。

(2)政府对于管理式医疗组织要给予一定的财政、税收政策的优惠，促进其快速的发展，以应对当前我国医疗费用高速上涨的情况，不仅可以使投保人获得必需的医疗服务，也能降低保险公司的经营风险。

(3)加强政府的监管力度，避免出现医疗机构与保险人侵害投保人利益的事件，因为在健康保险的三者关系中，投保人处于弱势的地位，而医疗机构和保险人在管理式医疗制度下，具有共同的目标，即医疗费用的最小化，在这个前提之下二者可能合谋，使投保人得不到必须的、足够的医疗服务。

(4)建立一种完善的健康信息系统及其管理系统，在这种系统中，保险人可以查阅到投保人以往的健康信息，以减少信息不对称的程度。

2.微观方面

(1)通过开展预防保健服务和健康教育来控制费用，健康管理从被保险人的角度出发，通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款，从源头上控制医疗费用，既有经济效益，又有社会效益。

(2)通过选择医疗服务提供者和对医疗服务使用的审核控制费用。首先对医生职业资格证明进行审查，通过对医生行医记录的调查，制订明确标准，挑选医疗服务提供者等。同时在医生提供医疗服务之前对其进行恰当的评估，以避免浪费和降低对病人的潜在风险，为投保人提供高质量的、必要的，恰当的医疗服务。

[参考文献]

[1]丁纯.健康险：牛排还是鸡肋[j].瞭望东方周刊，2004，(5).

[2]阎瑞昌.健康保险欺诈的常见形式[j].上海保险，2002，(10).

[3]孟 丹，郝冬梅，尹晓娟.我国商业健康保险市场现状[j].当代经济，2004，(8).

[4]魏迎宁.走专业化道路努力推进健康保险跨越式发展[j].保险研究，2003，(12).

[5]李 琼，文 珊.商业健康保险破局之道[j].中国保险，2004，(11).

[6]吴定富.牢固树立全面协调可持续的发展现，抓住机遇，加快发展，做大做强保险业[j].保险研究，2004，(3).

[7]李艳荣.美国健康维护组织(hmo)的制度优势及启示[j].保险研究，2005，(11).

第5篇：商业健康险范文

[关键词]健康保险，市场特征，客户需求，服务网络，营销渠道，产品开发

深圳地区作为我国改革开放的前沿阵地，经济发展上取得的成就有目共睹，居民收入水平和消费能力远远高于国内其它地区。在商业健康保险市场领域，由于深圳的经济发展水平和居民消费观念与国内其他地区的显著差异，呈现出了极其明显的地区特征。

一、深圳健康保险市场的环境分析

(一)政策环境

深圳市自建市以来，一直把建设现代金融中心城市作为发展方向，保险作为金融市场的重要组成部分，长期以来都受到了深圳市政府相关部门的高度重视，推出了一系列鼓励保险业发展的优惠政策。特别是2004年12月，深圳市政府出台了《推动保险业创新发展若干意见》，提出了五年建成全国“保险中心城市”，使深圳成为六个中心，即保险机构聚集中心、保险市场辐射中心、保险技术和管理经验引进创新中心、保险产品研发中心、保险人才交流培训中心、保险资金运用中心。同时，深圳市政府借助地理优势，加强深港保险业之间的合作和交流，通过多种措施吸引保险公司在深圳设立保险机构，这些措施包括对新设立的全国性总公司一次性奖励500万元，对新设立保险机构地区总部的一次性奖励200万元等等。除此之外，深圳对吸引优秀保险人才也非常关注，出台很多针对境内外保险人才的优待条件，比如优先解决户口、提高待遇水平、解决家属就业等等。

(二)经济环境

深圳市是我国第一批对外开放城市之一，经济发达程度居全国前列，全年GDP由1979年的1.96亿元增加到2004年的3422.80亿元，按常住人口计算人均GDP达59271元。2004年末深圳居民储蓄存款余额2625.39亿元，居民可支配收入达25935.84元，人均消费支出为19960.32元，人均医疗保健类支出1162.32元，远远高于国内其它地区。同时，深圳市私营企业发达，已发展到8.5万家，注册资金1407多亿元，上缴税金额200多亿元，从业人员已近150万人，占全市就业总数的45%以上，这就给团体健康保险市场非常广阔的发展空间。

(三)社会环境

深圳地区居民的消费观念比较超前，由于收入水平和整体素质比较高，因此健康投入意识强，对健康产品、健康服务需求特别强烈，摆脱了“看病靠政府，报销找单位”的原有传统观念，而向“看病靠保险”的消费观念转变。从深圳地区的城市文化氛围看，深圳属于移民城市，年轻人很多，拥有兼容并蓄的多元化移民文化，同时，毗邻香港的地理位置也增加了深圳的国际化氛围。深圳的社会医疗保障情况发展滞后，根据深圳市统计局公布的数据，目前深圳常年平均人口已达到1200万人，其中能享受社会医疗保险的人口总数为231万人，仅占人口总数的19.25%。职工家属、部分三资企业、民营企业和私营企业职工，城市流动人口、自由职业者、中小学生等均不能充分享受基本社会医疗保障。

二、深圳健康保险市场状况

2004年深圳市人均保费约1500元，比全国平均水平高出3.5倍，保险深度2.75%，居全国首位。但健康保险覆盖面低，据深圳保监局2004年度对全市保费收入的统计显示，商业健康保险提供保障的人群只占深圳人口的3%，提供的医疗费用支出只占全部医疗费用支出的6%，而这两个数字在美国分别为60%和50%以上，在法国有80%以上的家庭拥有商业保险公司等机构提供的医疗保障。

(一)市场总体状况

截至2004年底，深圳保险业总资产为2496.98亿元，累计实现保费收入781.71亿元，保费收入增长速度超过全国平均水平5.5个百分点。深圳地区对健康保险的需求非常旺盛，呈现出按照收入水平划分的层次化需求结构，2004年实现健康险保费收入2.16亿元，企业和居民的购买能力很强，对健康险产品的选择和服务要求也比较高。

由于深圳的保险市场相对比较成熟，竞争也比较激烈，费率水平相对于国内其他地区较低。一些团体客户往往从自身需要出发，提出极为苛刻的条件，不断压缩保险公司的利润空间。在各家经营主体的竞争方式上，很大程度上仍停留在价格竞争，尚不能通过服务和产品优势取得竞争优势。

(二)市场经营主体

截止2004年底，深圳市场上共有保险法人机构6家，保险分支机构270家，外资保险机构代表处8家，专业保险中介机构74家，保险兼业机构2515家，从业人员约19400人。深圳市场上的主要寿险公司都开办了健康保险，主要包括平安、中国人寿、太平洋、友邦等公司。自2003年1月修订的《保险法》开始实施以来，财产险公司也可以经营意外伤害保险和短期健康保险业务，深圳市场上经营健康保险的市场主体日益增多。2005年11月，国内第一家专业健康保险公司——人保健康深圳分公司开业，推出了“健康保障健康管理”的创新理念，为深圳地区的健康保险市场增添了新的活力。

(三)市场上主要的健康险产品

深圳市场上的健康保险产品，只有人保健康、平安、国寿等少数几家大型保险公司和专业健康保险公司拥有以主险形式的住院费用和住院补贴个险产品，一般都对这些主险辅之附加型的住院类、手术类和意外医疗类产品。其他一些保险公司的健康保险产品大多属于附加型产品。相对来说，团体健康保险产品类型比较灵活，目前主要有团体门急诊费用医疗保险，团体住院费用医疗保险、团体住院补贴医疗保险、团体重大疾病保险和团体疾病医疗保险、女性和生育健康保险等。高额补充医疗保险、农村医疗保险、基金管理或第三方管理这些险种虽然较多公司已经开发，但实际操作中只是处于起步阶段，还不是市场中的主要产品。

三、深圳健康保险市场的特征

(一)客户需求旺盛，对服务要求较高

深圳居民的物质生活水平居全国前列，对个人健康状况的问题更为关注。通过对一些居民的访谈，发现他们对健康保险的需求非常旺盛，特别是高端客户，希望能够享受到优质的健康管理服务和医疗服务。深圳是一个非常年轻的城市，大多数居民对待工作的态度不是追求稳定，而是追求工作的挑战性，造成他们换工作的频率也较高，这就在一定程度上增强了他们的保险意识，特别是商业健康保险的购买意识。同样，由于深圳的商业氛围，人们拥有成熟的经济头脑和理财观念，愿意投资买健康保险，特别对储金型产品感兴趣。深圳发达的服务业使得客户对服务的要求较高，这就要求保险公司能够提供丰富的服务内容和优良的服务品质，只有这样才能够有效提高客户的忠诚度和满意度。

(二)外来劳务工形成了巨大市场空间

深圳有500多万外来劳务工，这些劳务人员缺少基本的医疗保障，合作医疗问题一直没有得到很好的解决，“劳务工就医难”在“移民之城”深圳表现非常突出，也最为典型。这个市场特点对于深圳的健康保险经营主体来说，既是机会也是很大的挑战。外来劳务工具有流动性大、收入低的特点，如何针对这一特殊市场设计出健康保障方案，对于取得深圳政府支持、占领深圳市场具有重要意义。

(三)市区医疗网络比较成熟，有利于搭建健康管理服务网络

作为新兴城市，深圳市的社区规划非常完善，整个城市可以按照社区组织各种各样的活动。深圳市卫生局利用这一优势，根据地理位置划分医院辖区，由各医院在所属辖区内建立了若干“社康中心”，负责社区内居民的医疗和卫生保健。截止到目前，深圳市拥有卫生医疗机构856家，其中医院87家(不合妇幼保健院)，卫生机构拥有床位15069张，全市有卫生技术人员2.29万人，建立健全了市、区、镇及社区级的疾控中心、健康服务中心、卫生监督所和市、区及较大型医院医疗急救中心或医疗急救组织。”这一特点非常有利于保险公司搭建健康管理服务网络，搜集客户信息，最大限度地贴近客户。

(四)地区发展不均衡，关内关外市场差异较大

由于特区设置的历史原因，深圳地区被划分为关内和关外两个地区，关内包括罗湖、福田、盐田、南山四个区，关外有龙岗和宝安两个区。由于经济发展水平和城市规划定位的不同，各地区的发展不均衡，关内关外的健康保险市场区别较大。关内市场比较类似于内地发达城市的市场，而关外的小型民营企业很多，这些小型团体客户对服务和保障拥有与关内客户不同的要求，比如更倾向于基本的医疗保障、需求的层次性更突出等等。同时，由于关外地区本地人较多，大多讲客家话，性格、风俗习惯上都具有明显的客家人特征，因此，在产品开发和市场开拓过程中，需要结合客户的购买偏好进行策略研究。

四、深圳健康保险市场的营销策略建议

(一)营销渠道

综合深圳地区的特点，健康保险的营销渠道除了传统的渠道类型以外，应大胆进行渠道创新，重点关注一些新型渠道。首先，要重点发展门店销售渠道。健康险业务具有理赔次数频繁、单笔业务金额较小等特点，而深圳地区的社区医疗、社区管理、社区文化活动等发展比较成熟，居民对服务的要求比较高，因此，门店销售渠道比较能够适应深圳地区健康险的特点，使渠道触角往纵深发展。其次，要重视职团开拓渠道模式。深圳市的企业比较密集，针对这些大型客户，通过开展职团开拓，能够充分开发团体客户的资源，拓展个险市场。第三，要探索延伸渠道模式。针对劳务工市场，保险公司可以积极与政府合作，推进与国家医疗保障政策配套、受政府委托的健康保险业务，参照“深圳市工伤意外补充保险”的销售模式，与社保机构开展深层次合作，利用社保网点等代办外来劳务工医疗保险。

(二)产品设计

根据深圳健康保险市场的需求特色，保险公司一方面要注重针对高端客户的产品设计和开发，包括社保补充型、老年护理型、收入损失补贴类和保障类产品等。另一方面，要针对特定客户群开发与之相对应的产品。比如针对建筑业客户开发建工类产品，针对关外小型民营企业开发不同保障层次的医疗费用补贴保险等。

(三)服务策略

服务是实现产品差异化的关键途径，同时也是风险控制的重要手段。根据深圳市民需求的现状，保险公司可以通过与医疗机构合作，建设以医院、社康中心为网点的服务网络，不断丰富服务内容，为客户提供预约专家、陪同检查、慢性病管理、健康体检、住院预约等服务项目。在服务品质上，要建设客户关系管理系统，通过服务绩效监督考核制度、客户投诉制度、服务过程跟踪制度等一系列控制手段提高服务质量。

(四)促销方式

健康保险在深圳地区的发展潜力巨大，有很多领域还处于空白状态，因此，通过有效的促销方式可以快速占领市场，形成先人优势。在促销方式选择上，保险公司可以针对深圳市居民重视服务质量和服务内容的特点，采取“买产品、送服务”、“产品服务优惠套餐”等方式拓展市场，既达到产品销售的目的，同时也可以通过服务增强客户对新型健康管理内容的体验，为进一步开拓市场打好基础。

(五)价格策略

深圳市的高收入人群相对于国内其他地区较多，同时也存在收入较低的劳务工群体。因此，在健康保险产品的定价策略上应深入分析客户群的心理因素、消费偏好，针对不同目标客户群、不同产品、不同市场定位进行区别定价。

第6篇：商业健康险范文

【关键词】商业健康保险，发展现状，问题

一、我国商业健康保险的发展现状

（一）覆盖人群逐步扩大，保费收入逐年增长。伴随着人民生活水平的提高，人们越来越重视健康;伴随着人口老龄化问题的加剧，老年人需要更加良好的医疗服务;伴随着医疗服务费用的高速增长，再加上商业健康保险对“广覆盖，低水平”的基本医疗保险具有补充作用。这样就加剧了人们对于商业健康保险的需求。

（二）经营主体不断增加，产品供给日益丰富。2011 年我国保险业经营健康保险业务的保险公司包括中资寿险公司33家，外资寿险公司28家，专业健康险公司4家以及财产保险公司30家。提供的险种已经超过300种。健康保险的种类在日渐丰富，分类也越来也细。

（三）服务领域日益拓宽，社会影响明显扩大。商业保险公司提供的健康保险已经覆盖了包括电力、铁路、邮政、通讯等行业在内的各大行业，社会影响明显扩大。在今年4月20日发生的芦山地震面前， 保险业快速行动，采取加快理赔等特殊服务， 在抗震救灾的特殊时期， 树起了保险业良好的社会形象， 有力支援了国家抗震救灾， 赢得了社会的普遍赞誉。

（四）对于国内健康保险的需求市场来说，市场潜力巨大。根据国务院发展研究中心在全国50个城市的保险需求调查显示， 49.9%的城市居民考虑在未来3年内购买商业保险， 其中对健康保险的预期需求高达77%，成为人身保险的首选险种。

二、我国商业健康保险发展中存在的问题

（一）政策和法律等外部环境不够完善。商业健康保险是社会保障体系的重要组成部分，也是医疗卫生系统的重要筹资渠道和外部管理手段。长期以来没有认识到健康保险的积极作用， 仅仅作为一种商业经营活动来看待， 导致存在法律体系不够健全，税收优惠仍未确定，存在社会医疗保险和商业健康保险界限不清，经营主体不明确，国家相关政策支持不够等问题。

（二）保险公司内部管理建设有待提高

1、商业健康保险产品较单一，多样化程度小。

（1）健康险多以附加险的形式存在，导致产品结构不合理，个人投保须附加于一定保额的主险之上，才能获得附加险保障，直接限制了健康险保障功能的发挥，也导致了实际投保率很低， 给付率极高的情况。

（2）因为创新动力不足以及产品复制成本过低，健康险产品保险责任存在相近的问题，缺少产品差异性，各保险公司产品趋同。

（3）住院医疗保险，因为其保险责任与社会医疗保险存在许多相近之处，对于已经参加社会保险的人群缺乏吸引力和有效的保障功能。

（4）商业健康保险公司对于紧缺的失能收入损失保险和长期护理保险等新型产品的研发滞后，无法满足市场需求。

（5）是我国开办的住院医疗费用保险和生活津贴保险的保险期限太短（只有一年）， 使被保险人的利益得不到足够的保障，从而不能真正满足市场的需求。

2、专业化程度不够，专业人才资源匮乏。

（1）专业化程度不够。在我国，商业健康保险还处于发展的初级阶段，健康保险是以发病率为依据而非以死亡率为依据，在风险特性、保险事故特点、风险控制理念和方法、精算原理等方面均不同于人寿保险，而且还长期处于附属地位，有时还附属于财产保险。虽然我国现在有100多家保险公司开办了商业健康保险业务，但是专业性商业健康保险公司不仅数量少得可怜，而且其规模和市场份额都不大。

（2）专业人才资源缺乏。由于健康保险是以发病率为依据而非以死亡率为依据，对保险人员的医学知识要求较高，而保险公司缺乏懂医学技术的管理人员和销售队伍，核保核赔力量薄弱， 风险识别能力较差。加上精算师的缺乏、业务管理规定不健全、电子化建设水平低下、专业化信息管理水平低下等因素的制约，导致经营风险、赔付率难以控制，影响了健康保险业务的推广。

3、商业健康保险的市场覆盖率和盈利水平都较低。

商业健康保险的保费收入逐年增加，但在原保险或人身保险中占的比例一直不高达;商业健康保险的赔付支出，和在原保险或人身保险中占的比例在99-05年逐年上升，在06-08年才少有回落。但是商业健康保险赔付支出在人身保险中占的比例几乎是保费收入比例的两倍。高赔付率，低保费收入大大降低了商业健康保险的盈利水平，导致保险公司积极性不高，产品供给水平较低，从而制约了我国商业健康保险的发展。

（三）投保人逆向选择和道德风险突出

1、逆向选择问题。投保人的逆向选择问题（是指那些风险比一般人更大的投保人发现保险报价比较具有吸引力因而更倾向于购买保险，即投保人以低于精算费率的价格购买保险。）是影响商业健康保险发展的一个重要因素。因为逆向选择的存在，因此购买健康险的往往是身体状况不是很好的人群，而他们索求理赔的额度和概率远大于正常人群，这势必造成保险公司如果按照正常群体的身体健康状况测算出来的保费不足以弥补理赔支出。

2、道德风险问题。由于保险公司对医院缺乏有效的制衡机制，导致保险人、被保险人、医疗机构三方在医疗市场中信息不对称，对医生是否按患者的实际需要提供诊疗，患者是否合理进行医疗消费， 是否存在诈骗保险金的道德风险等难以控制，明显提高保险公司的理赔成本;或者努力扩大调查范围和增加核查人员以核定其合理性，但又会因此造成经营成本的不断攀升。

参考文献：

[1]顾昕.中国商业健康保险的现状与发展战略[J].保险研究，2009年第11期.

[2]刘京生.中国健康保险发展研究[M].北京：中国社会科学出版社，2011.

第7篇：商业健康险范文

德国医疗保障体制是典型的社会保险模式，即雇主和雇员按一定比例缴纳保险费，由依法设立的医疗保险机构作为“第三方支付”组织，代表参保人向提供医疗服务的机构或个人支付医疗费用的医疗保险形式。社会法定医疗保险是该体制的主体而商业健康保险只处于补充的位置。在德国月（或年）工资收入低于法律规定的界限（2005年为3900欧元/每年）的居民必须参加法定医疗保险,只有工资收入超过法定工资线的居民才可以自由选择参加商业健康保险。政府的政策法规决定了德国商业健康保险的发展空间，但是在有限的空间内德国的商业健康保险却用数字向我们证实了它的良好发展。

商业健康保险覆盖了约10%的德国居民，800多万的人口正在享受着商业健康保险提供的高质量的医疗保险服务。目前德国商业健康保险已成为该国商业保险中的重要一支，保费收入超过车险的保费收入。如图1所示，2006年德国商业健康保险公司保费收入为商业保险总保费收入的18%，远远高于目前我国商业健康保险5.46%市场份额。

德国商业健康保险市场上目前有48家保险公司从事商业健康保险的经营，其中以DKV为首、Debeka和Allianz次之，三大商业健康保险公司的市场份额（按保费收入统计）高达38%以上。2006年德国商业健康保险保费收入为266.1亿欧元（不含长期护理），赔付支出为172.7亿欧元（不含长期护理），赔付率为64.9%（不考虑年龄准备金，计提年龄准备金后赔付率为78.2%），佣金支出比例为8.46%，管理费用比例为2.76%。较低的赔付率以及管理费用反映了德国商业健康保险良好风险控制以及运营管理能力。而我国，据不完全统计，80%以上经营商业健康保险的公司的赔付率超过80%，其中40%左右的公司赔付率超过100%，个别公司甚至高达200%，再加之费用和管理费用等经营成本，基本处于亏损状态。在看到差距的同时，我们更应该深思数字背后的东西：德国的商业健康保险是如何做到的，它的哪些发展经验值得我国学习借鉴？

资料来源：Statistical Yearbook of German insurance 2007 from Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V.

二、德国商业健康保险发展经验及对我国的启示

1.政府层面

商业健康保险的良好发展离不开政府政策的支持与监管。德国政府在发展商业健康保险过程中积累的以下方面的经验，对我国具有积极的参考作用。

（1）严密的健康保险法律框架

作为高度成熟的健康保险市场之一，德国有着严密的健康保险法律框架。德国政府自1883年开始相继颁布了《疾病保险法》、《意外伤害保险法》、《伤残老年保险法》等一系列的相关法律，对商业健康保险的保障人群、保障范围、允许选择商业健康保障的收入门槛都有明文的法律规定，使商业健康保险和法定医疗保险之间有着界限清晰、分明。

（2）政府严格的分业监管

德国政府对健康保险实行分业监管，寿险、财险、健康保险分业经营，即寿险、财险公司不得经营健康保险，健康保险公司也不得经营寿险、财险。正是由于严格的分业监管，德国现有的48家商业健康保险经营主体得以专心致志的发展商业健康保险，在产品开发、核算定价、核保核赔、信息系统、数据统计和分析、经营流程、客户服务和客户管理、医院管理等方面发展了极其系统而又十分精细的理论和技术，积累了丰富的经验。

2.商业健康保险公司运营层面

（1）拓展价值链，深度耕耘健康产业

德国商业健康保险的良好发展，离不开商业健康保险公司对价值链的充分拓展，对健康产业的深度耕耘，德国最大的商业健康保险公司DKV更是这方面的楷模。DKV对健康保险的价值链进行细分与拓展，设立相互独立的六大商业健康保险子公司（他们分别是：MedWell、goMedus、miCura、goDentis、APA、DKV-Seniorenresidenzen），从各个环节实现健康保险价值的创造。如goMedus,在门诊领域提供高质量的医疗救治；miCura提供以人为本的护理服务；DKV-Seniorenresidenzen提供的可居住的深度护理，使老年人在家中就可以得到温馨的家庭式服务；APA专门进行慢性疾病的管理与控制等。对健康产业的深度开发，使DKV赢得了消费者的信赖，业务收入稳健增长，成为欧洲最大的商业健康保险公司。

（2）在政策变动中开创商业健康保险的“蓝海”

政府的政策变化对商业健康保险的发展会产生重大影响，有时带来机遇，有时则提出更大的挑战。尤其在德国这个社会保险为主的国家，政策的变动对商业健康保险的影响更大：如自2003年开始，德国政府不断提高法定工资线，使得近些年来德国商业健康保险的购买人数大幅下降。2003年商业健康保险的保费收入的增长率为7.2%，但是到2004年和2005年该数字分别下降到6.8%和3.5%，据估计2006年的增长率只有4.2%。

DKV作为德国最大的商业健康保险公司，面对政府的政策调整，它首先对自己面临的健康保险市场进行深入分析，发现：在商业健康保险的诸多业务中，受政府政策的调整影响最大的是传统商业健康保险产品；随着健康保险的发展，以产品开发、销售、核保、理赔为代表的传统健康保险受到很大挑战，它已不能充分满足被保险人以及市场的需求；德国白领等阶层对体检等预防性检查的需求很大，这是一个全新的市场，未被充分开发。在深入分析市场环境之后，于是DKV在战略上设立了Medwell（它的子公司），专门致力于发展预防性健康保险产品。MedWell推出的OPIMED产品，是第一个商业健康保险服务产品，由DKV承保，提供了病人与医生之间对健康预防的新型平台。OPIMED被德国资本杂志评选为2001年最佳创新产品，它的成功运作也为DKV树立了良好的口碑，带来了良好的经营业绩。

DKV的发展经验告诉我们：商业健康保险应该客观的面对政府政策变动，不断分析所面临的市场环境，在政府政策变动中开创自己的“蓝海”（蓝海战略是以创新为中心的战略，强调的是寻找或开创无人竞争的、全新的市场空间和全新的商机，即通过开发新的思维来创造新的改变），寻找、开发商业健康保险新的需求，最后转化为现实的商业需求，获得自己全新的发展。

开创中国商业健康保险的“蓝海”，这对于当今的中国商业健康保险企业来说具有强烈的现实意义。一方面中国的商业健康保险蕴含了巨大的市场潜力，但是另一方面却处于举步维艰的状况，创新的产品不多，没有深层次的市场耕耘。对于德国的急剧变革的健康保险事业的分析，我们会发现某些公司如DKV正是抓住了契机开创了蓝海，开创了新的市场，获得了事业的巨大提升。这对我国商业健康保险公司深具启迪作用。

（3）专业化经营

专业化经营是我国商业健康保险发展的必由之路，而专业化的发展必然需要专门从事商业健康保险经营的保险主体作为依托。目前我国商业健康保险主要是和寿险混合经营，而专门从事商业健康保险经营的保险公司只有4家（人保健康保险公司、平安健康保险公司、昆仑健康保险公司、瑞福德健康保险公司）。由于商业健康保险的风险本质和寿险的风险本质截然不同：商业健康保险的风险本质是疾病的发生率，而寿险的风险本质是死亡率因此，在精算原理，风险评估、风险控制技术、管理方法等方面都是不同的。如果实行健康险与寿险的混合经营，这不利于保险公司的稳健经营。同时也会出现不同业务的利润（或亏损）的相互补贴，以及不同业务在财务核算上不清晰的现象，不利于监管，不利于保护不同保险客户的利益。

德国的人口只有我国人口的1/16，而专业的商业健康保险公司的个数却是我国的十几倍。专业化经营保障了商业健康保险在德国社会保险留下的有限空间内的良好经营。相比之下，我国商业健康保险的发展空间要比德国大得多。社会基本医疗保险只是一个低层次的健康保障，而位于基本医疗保险之外的补充医疗保险却有着巨大的空间可开发。商业健康保险公司如何更好的开发、耕耘这片空间？设立专业的商业健康保险公司，通过专业的健康保险人才、独立的健康保险信息管理体系、专门的风险管理技术来深度开发补充医疗保险这块处女地，必然会迎来商业健康保险的美好明天。

（4）不断进行产品创新与开发

德国商业健康保险公司都非常重视通过产品的创新与开发的方式在竞争中赢得一席之地。正是由于他们这种创新与竞争意识，使得目前德国健康保险市场上满足消费需要的健康保险产品种类繁多，保障全面：健康保险产品既有全保类、定额类、补充附加类，又有基本类、标准类、大学生疾病险、疾病贷款偿还险等种类。

创新是我国商业健康保险良好发展的根本。只有不断的进行创新，才能开发出满足消费者需求，受消费者青睐的健康保险产品。赢得了消费者，也就赢得了市场，创新在我国商业健康保险的经营中尤为重要。

（5）以客户为中心，提供深入

在健康保险市场激烈的竞争中，德国各大商业健康保险公司（如DKV、Debeka和Allianz等）取胜的关键不是依靠低价格，而是凭借以客户为中心的创新性、深入性的服务赢得顾客的青睐，赢得竞争。

被保险人购买健康保险不仅仅是寻求财务上的保护，更是寻求良好的健康服务。对于健康保险公司而言，不仅是对被保险人医疗花费提供赔偿，更重要的是直接提供更适合的健康服务商，并在被保险者有需要时以其可支付的费用向其提供最好的治疗，这就是健康保险公司提供的深入。DKV在经营健康险时，非常注重这种深入，在本国以及全球各地建立了许多设施与服务一流的医院、康复机构等，为被保险人提供良好的预防、护理、治疗等服务。

三、总结

第8篇：商业健康险范文

关键词：商业健康保险；国家卫生服务体系；政府；保险公司

中图分类号：F840.32 文献标识码：A 文章编号：1003-9031（2014）01-0066-05 DOI：10.3969/j.issn.1003-9031.2014.01.13

2013年10月14日，国务院印发《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》，明确提出了促进健康服务业发展的八项主要任务，要求进一步完善健康保险服务，丰富商业健康保险产品，大幅增加参保人数，使商业健康保险支出占卫生总费用的比重大幅提高，形成较为完善的健康保险机制。

商业健康保险作为医疗保障体系的重要组成部分，能满足居民多方位、高质量的保障需求，对于实现医疗风险管控、提升服务效率、完善健康管理以及推进医疗改革等方面都有重要作用。基于相似的基本保障覆盖率和医疗保障体系结构，中国和英国健康保险市场有着类似的发展环境。在相对高福利的基本医疗体系下，英国商业健康保险市场日趋成熟，覆盖人群高达12%；而在中国“广覆盖，低水平”的基本医疗保障体系下，国内商业健康保险却并未真正发挥其保障作用，其发展停滞不前，在较多方面仍需改革和完善。因此，如何发展商业健康保险市场已成为保险业乃至政府亟待解决的重要问题。本文将对英国商业健康保险结构进行分析，并在此基础上对英国健康保险市场中政府和保险公司的行为进行研究，对保险市场的现实发展提出有价值的建议。

一、英国医疗保障体系

目前，世界上典型医疗保障体系主要有三种：国家卫生服务体系、社会保险体系和商业保险体系。英国是国家卫生服务体系的典型代表，采用全民公费医疗主导型模式，以国家卫生服务体系为主导，社会医疗救助、商业健康保险为辅助。如表1所示，国家卫生服务体系、社会医疗救助和私人医疗保险各司其职，为不同类型的人群提供针对性的保障。

英国国家卫生服务体系建立于1948年，是全世界最大的政府承办医疗卫生服务体系。其中，国家卫生服务范围涵盖了从预防到康复、从孕妇检查到临终护理、从头疼脑热到心脏搭桥等各类医疗保健服务，所有英国合法居民都有权享受近乎免费的NHS服务。所谓“近乎免费”，是指居民还需承担一部分不在NHS免费范围内与医疗相关的费用，例如NHS的处方费、牙医费用、眼医费用和就医路费等[1]。

社会医疗救助体系的主要救济人群包括老年人、身体欠佳者、享受政府津贴者、税收抵免者和低收入者。救助内容包括NHS免费范围外救助对象所需自担的费用，遵循“有能力承担费用者必须自担，没有能力承担者可获得救助”的原则。对于特定人群提交的救助申请，政府会对其生活状况和医疗需求进行调查，最后根据相关规定来确定其享受救助的资格。在考虑救助人群支付能力时，除了收入标准外，还会考虑居民的健康状况及家庭结构，以确保相对的公平性[2]。

私人医疗保险又称商业健康保险，其存在主要用于满足公民对医疗服务不同层次的需求。2012年，商业健康保险的被保险人人数占总人口的6.31%。英国健康保险市场中，商业健康保险的类型主要可分为三类：一是普通的商业健康保险。该类保险对投保患者在私人医院诊断、手术以及住院的费用进行保障，免去了投保患者在NHS服务体系中可能面临的等候时间。与其他保险类型一样，保险费的拟定因人而异，主要根据投保患者的年龄、预期赔偿数额、家庭保障以及职业等方面。二是重大疾病保险。此类保险一般包括癌症、心脏病、中风、器官移植手术或者永久性残疾等。赔偿方式多为一次性支付，数额一般为数万英镑。三是永久性或长期医疗保险。这类保险用于保护失能患者的基本财产。保险公司负责确保患者在不需要变卖房产的情况下，为其支付全部或部分的私人护理费用。

上述三类体系构成了较为稳定的英国医疗保障体系，NHS的设立一方面为英国民众提供了坚实的健康保障，实现了流行病学转变（epidemiological transition），使英国国民的高发病率和高死亡率的疾病由传染性基本转向慢性病。另一方面还为英国的经济繁荣和慢性病方面的医疗发展奠定了基础。但随着时间的推移，政府主导的NHS存在的问题日益凸显。尽管NHS在财政安排上有政府为其兜底，流程操作中有政策法规提供支撑，但长时间的资金短缺和过长的等候就诊时间使民众对体系的满意度大幅下降，部分人群转向私人医疗机构。针对低效率的NHS体系，政府在20世纪80年代进行“内部市场化”改革，引入市场竞争机制，这一定程度上提高了体系效率，但恶性竞争、资源浪费等问题依然存在。

二、英国商业健康保险市场的发展经验及对我国的启示

以福利型国家著称的英国，其国家卫生服务体系已达到覆盖全民的保障面积，从表面上看，商业健康保险市场的发展空间极其有限。但如表2所示，1990年到2012年，英国商业健康保险市场中投保人的数量长期保持在400万人以上，商业健康保险被保险人人群占英国总人数的比例维持在6%～7%。据Laing & Buisson统计，2010年，6.39%的英国人以个人或团体形式自主选择私人健康保险，且商业健康保险保障覆盖的人数达到720万（包括投保人的家属），约占人口总数的11%，而1979年这一数字仅为300万。在当前社会经济历史发展的进程中，保障体系既不会完全由政府大包大揽，也不适合完全市场化的自由竞争。商业健康保险市场势必会由政府和保险公司共同托举。

（一）行为分析

1.界定保障范围

国家的政策法规明确界定公共保障与商业保险的服务范围，为两者补充合作关系提供指导。虽然NHS体系提供近乎免费的保障，但仍要求某些治疗项目费用由居民自担，例如处方费、牙医费用、眼医费用和就医路费等。这些政府免付的治疗项目主要分为两部分，一部分是发生频率较高且费用较高的，例如牙医费用。另一部分是理应居民自己承担的费用，例如整容费用、就医路费。法规的界定为商业健康保险市场提供了发展空间，同时也间接地将商业健康保险的投保人群定位在收入较高者，增加了商业健康保险公司的高收入客户资源。

2.限制保障程度

高福利国家医疗保障体系中，社会保障覆盖面积较广，囊括项目较为全面，费用大多由政府和医院包揽。因此，患者在病况不确定的情况下，往往会选择多于自身所需的治疗程度，造成资源浪费。因此，为了防止医疗服务的过度使用和医疗资源的非理性消费，法定医疗保险机构设立了相关限制性规定。

1980年，英国政府开始降低一部分社会医疗保障项目的津贴标准。1980—1981年，患者的短期津贴减少了5%，1982年1月，与收入相联系的疾病短期津贴被取消[4]。保障程度的降低旨在对社会医疗保障体系进行改革，由政府包揽费用转向个人与政府共担费用，增强居民个人在体系中的权责意识。这一举措一方面缓解了政府医疗保障支出的财政赤字，另一方面也刺激了民众对更高保障的商业健康保险的需求。同样，英国健康保险的低迷现状也需要这样的举措。根据表2显示，自2001年以来，个人市场投保人数由122.9万人降至2011年99.3万人，期间在2006年至2008年略有小幅增长，但总体仍达到10年20.5%的跌幅。基于个人市场走势的低迷，占据英国健康保险市场份额最高的保柏公司将停止中介渠道销售个人健康保险。对此，英国政府适度缩小NHS保障覆盖范围，控制治疗的供给数量，以引导高收入人群选择更便捷的私人健康保险，进而更合理地分配现有医疗资源。

3.服务外包模式

服务外包模式是在“内部市场化”大体环境下形成的。在1980年以前，英国的医疗体制是“命令与控制体制”的典范之一。公立医院一般只提供急诊和住院服务，不设门诊部。作为政府的预算单位，公立医院的开支由政府实施全额预算管理。在这样的体制下，医疗卫生部门资源浪费、人浮于事、服务较差。针对市场经济下实行计划经济的医疗卫生部门，政府引入了“内部市场化”的改革措施，即政府在维持公共部门整体组织架构不变的情况下，在其内部模拟市场机制，通过政府购买服务的方式，来促进公共服务提供者之间的竞争。其主要目的是建立政府购买医疗服务的机制和组织，将原有的“政府包揽购买和提供服务”模式改为“政府购买，服务竞争”模式。

自此以后，152个按地区设置的初级卫生保健基金（Primary Care Trust， PCT）成为最大的医疗服务购买者，掌握着75%的NHS预算资金[5]，居于国民健康服务系统的核心。为提升PCT的购买能力和管理水平，英国政府于2007年在PCT中全面推广“服务外包”模式（Framework for procuring External Support for Commissioners，FESC），旨在引入商业健康保险公司，对医疗体制进行进一步改革。政府的外包服务采购计划（FESC）有严格的资格预审程序体系，每个机构都将提供与其资质相匹配的服务，协助初级卫生保健信托基金（PCT）评估不同地区民众的需求和发展趋势。

政府外包服务采购计划（FESC）积极推动本土商业保险公司发展，使保险公司参与国民健康服务体系的运营，保证居民得到及时、有效的医疗保障服务，提高了医疗保障体系运行的效率。英国保柏、美国安泰等14家公司通过竞标的形式，加入英国政府的外包服务采购计划。其中，安泰、联合健保、恒诺、保柏等4家公司能够提供全部的管理服务。这14家公司主要通过四个方面提供高质量和高效率的健康保障：评估和规划，承包和采购，绩效管理、解决与审查，病人及公众参与[6]。

（二）商业健康保险公司

1. 利用寿险产品自身优势

消费者对商业保险的需求成为发展补充合作关系的基石，其中寿险为居民的健康消费提供了多方面的服务。首先，人寿保险是专属于保险受益人自身的权利，大于债权，所以债权人无权要求受益人以保险金给付偿付债务。因此，受益人欠债或破产时，保险金的所属权不会因此而改变，法律不能强制受益人用保险赔款进行偿还。其次，人寿保险单不计入应征遗产税之内，这个特点使其成为富人避税的有力工具。以英国的“总遗产税制”为例，制度对死者的遗产以死亡日期前7年内的赠与资产收税，征收税额达到总遗产的40%[7]。因此，高额的税额征收使高收入人群选择保单合理避开税负。再次，寿险具有内在价值，部分重大疾病患者可通过保单贴现的方式获得融资，解决短期融资难的问题，为及时治疗提供资金保障。最后，寿险不仅为被保险人提供保障，还为被保险人的家人提供经济支撑，在被保险人身故后延续服务，其保障力度和范围均优于公共保障。

2. 准确市场定位

对客户的准确定位是占据市场的最基础且最重要的因素。从经济学的角度出发，有需求才有供给。商业健康保险公司正是从消费者的需求出发，根据市场变化不断对客户进行定位，才能在市场中长期占据一席之地。

首先，最初的需求源于NHS体系的低效服务。20世纪70年代以后，普惠于民的NHS体系暴露的低效率问题使公众开始转向私营医疗服务，以获得更高质量的服务。同时，英国政府开始鼓励私人医疗保健业务，试图引入竞争机制以提高公共服务效率。由于私人医院为居民提供专科医疗服务，医疗设施、医疗技术和医疗环境较好，随之而来的费用也相对昂贵，此时，商业健康保险则为投保人群支付了高端医疗服务费用。自此以后，商业健康保险将其客户定位在收入较高的人群。

其次，考虑到市场划分为个人和团体两类，商业健康保险公司对两类业务进行了不同的需求分析。一方面，团体健康保险多数来自企业对于员工的福利安排。商业健康保险公司主要根据团体费率与团体签订保单，超过三分之二的商业健康保险是由雇主为雇员购买的团体保险。另一方面，个人健康保险源于自身的需求，保险公司主要从年龄、性别、收入、受教育程度、任职地位等方面进行研究，通过多角度分析做好个险市场的客户定位。例如从年龄角度分析，根据家庭成员追踪调查（British Household Panel Survey，BHPS），个人购买健康保险的人群中，年龄在16到24岁的人群购买率最低，55到64岁的人群购买率最高。对市场的分析使商业健康保险公司更加了解市场潜在客户，不仅对最可能购买人群的需求提供个性化服务，还可以对购买较少人群通过优惠等方式刺激消费。

3. 提供健康管理服务

英国保柏公司（BUPA）、安盛医疗保险公司（AXA PPP）、英杰华集团（Aviva）以及保诚健康保险（Pru Health）是英国四大商业健康保险公司，占据90%的英国健康险市场。其占据市场主导地位的方式主要在迎合消费者所需的同时，通过健康管理服务引导并创造消费者的需求。

首先，公司根据客户需求设计各种健康保险计划，提供重大疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险、长期护理保险、牙科保险等一系列健康保险产品，甚至可以为癌症、心脏病患者量身定制医疗保险计划[8]。其次，通过自有医疗机构为客户提供医疗服务，公司可掌握丰富的客户信息，并在此基础上对保险产品进行相应调整。再次，公司针对不同市场提供不同方式的健康管理服务。对于投保个人，公司通过免费体检、牙医保健、吸毒及酗酒检查等方式对其进行服务，对于投保企业，公司则从职业健康教育、压力管理等方面结合投保企业行业特征，为员工提供福利性质的健康管理服务。因此，健康管理服务本着“预防、缓解和治疗各种疾病”的原则，从根本上解决了客户健康医疗的难题。

4.为自保基金提供管理服务

自保基金与商业健康保险因商品的属性相似而具有一定的替代性。但商业健康保险公司另辟蹊径，利用自身专业化的管理模式为自保基金提供管理服务，这不仅开拓了健康保险市场，还为保险公司带来新的盈利点。近些年来，一些企业和保险公司建立了自保基金，旨在为未保险的医疗费用（Non-insured medical-expenses schemes， NIMES）提供保障。NIMES建立信托基金，为公司支付赔偿或健康费用提供资金来源。该基金的出现为市场注入新的元素，得到大多数企业的青睐。一方面，基金可以免除保险费的税费，资金运作不受金融服务监管局偿付能力的限制。另一方面，自保基金的排外性使保费盈利留在国内保险市场而非外资企业。同时，基金赋予了企业更多的管理选择权。据相关数据显示，新加入的人群由1992年的53000人增长至2003年的472000人，对商业健康保险的产品销量造成较大影响。随着自保基金的发展，商业保险公司盈利并未受替代品的影响而受损，相反，包括AXA PPP在内的保险公司增加基金的投资份额，使得近70%的自保基金由商业健康保险掌控。因此，为自保基金提供管理服务的保险公司从中分羹，获得客户资源和盈利，团体保险所占总人口的份额由11.2%增至12.8%，覆盖率的增加提高了保险行业的整体竞争力[9]。

三、启示

英国商业健康保险发展历程给我国商业健康保险的发展思路带来良好的启迪。无论是在政府对于商业健康保险的政策扶持之时，还是保险公司自身所应对的市场变革之中，不断开拓市场份额，都能对我国的发展有所启发。英国完善的医疗保障制度是在不断变化和改革中逐步形成的，是政治、经济、文化、历史等多种因素综合作用的产物。我们在借鉴时需要考虑到：一方面，凡事皆不可一蹴而就。对于我国的医改，把握方向是第一步，其次从基层逐步改革，对于改革过程所暴露新的问题，我们应诚实面对、努力解决而并非敷衍、掩盖，这样才能在不断的否定和肯定中发展。另一方面，英国医疗保障制度的发展是基于英国国情，因此，我国不可完全照搬，理应结合自身发展国情，实现真正意义上的“为我所用”。相信在可预见的未来，我国商业健康保险市场会在政府和保险公司的协作下蓬勃发展，对健康保险的价值链进一步拓展与细分，为居民提供高水平的保障和更优质的服务，引领保险行业走向更加专业的未来。

参考文献：

[1]李小华，董军.国外医疗救助政策比较[J].卫生经济研究，2006（10）.

[2]余臻峥.国外典型国家医疗救助制度经验及其借鉴[J].现代商贸工业，2010（19）.

[3]David Sawers. Health Insurance Market Intelligence 2013[R]. London， Health Insurance， 2013.

[4]高连克，杨淑琴.英国医疗保障制度变迁及其启示[J].北方论丛，2005（4）.

[5]顾昕.全民免费医疗的市场化之路：英国经验对中国医改的启示[J].东岳论丛，2011（10）.

[6]杨星.从英美经验看商业健康险如何参与医保[N].中国保险报，2009-11-10.

[7]吉宏颖.高福利社会医疗保障体系下，商业健康保险如何发展？[N].中国保险报，2013-04-08.

[8]张遥，张淑玲.英国商业健康保险经验借鉴[J].保险研究，2010（2）.

[9]Datamonitor. UK health insurance 2003. London， Datamonitor，2003.

第9篇：商业健康险范文

摘 要：在我国社会结构当中，商业健康保险和社会医疗保险共同构成了我国的医疗保险体系。本文将对商保介入社保的可行性进行分析，并进一步探讨在实践中出现的三种介入方式，并提出了完善商业保险介入社会保险的几点建议，以期能够为我国医疗保险发展做出贡献。

关键词：社会医疗保险；商业健康保险；建议

随着我国经济的增长和人民生活水平的提高，医疗保险事业也得到了迅猛的发展，为了满足人们日益增长的健康需求，并进一步促进国民经济的发展，将商业健康保险引进社会医疗保险已经成为当今时代的必然选择，现如今，已经有许多领域都将商业健康保险与社会医疗保险相融合，并取得了可喜的成绩，本文就将对此问题做简要阐述。

一、商业保险介入社会医疗保险的可行性分析

（一）商业保险的特点

商业保险是在自愿的基础上，投保方和保险方通过签订合同而建立的保险，当投保方出现合同中的事故时，保险方报销相应的费用。与社会医疗保险相比，商业保险更具灵活性和方便性，因此，它在保险范围、实施方式、投保费用等方面都可以根据个人意愿来进行选择[1]。就我国目前形势而言，人均收入差距明显，在这种情况下，商业保险既能满足高层次客户需要，同时也能够为普通大众提供基本的医疗保险服务，因此得到了人们的广泛信任。

（二）相关政策支持

近年来，新医改已经明确提出了商业保险介入医疗保险的政策，这为商业保险提供了较大的发展空间。这些措施不仅鼓励了商业保险机构积极开发新产品、精简办理手续，同时也为人民群众提供了更多的方便和实惠。在新环境下，政府应该鼓励企业和个人积极参加到商业保险中来，并在确保基金安全和有效的前提下，提倡政府购买商业保险，并委托商业保险公司办理基本医疗保障业务。有了国家政策的支持，商业保险就能够获得相应的发展空间。

（三）商业健康保险的潜力

随着社会经济的发展，医疗市场的需求正在不断增大，现如今，人们的生活水平得到了迅速提高，在这种情况下，人们更加追求健康而有保障的生活，这就为商业医疗保险提供了发展契机。此外，社会医疗保险存在一定的局限性，例如，国家规定，社会医疗保险统筹基金的最高支付额度是当地平均工资的6倍[2]，这就无法满足大病患者的需求，社会医疗保险的这些局限性为商业保险提供了发展的可能性。同时，人口老龄化速度加快促使保险需求大增。按照国际标准，我国已进入老龄化社会，加之我国人群大部分处于亚健康状态，这就致使许多疾病出现，因此，人们对于保险的需求在不断增加。

二、商业保险介入社保领域的三种模式

（一）基金型保险模式

在基金型保险模式中，商业保险公司充当的是第三方管理者角色，其主要业务是接受政府委托并提供相应的服务，以此收取一定的费用。在这种模式下，保险公司不从社会保险基金中收取费用，只是按照政府的要求提供相应的报销、结算服务。

该种模式有效实现了新农合“管与办”的有效分离，因而能够保证医疗保险的基金安全[3]，此外，在这种模式下，商业保险公司不承担管理和运作基金的风险，这就有助于企业有效规避政策风险。目前，该种保险模式是商业保险参与社会医疗的主要模式。但是，该种保险模式也存在一些弊端，例如：保险费由政府掌控，不利于商业公司发展；政府直接认定定点医疗机构；理赔程序受政府控制等。

（二）契约型保险模式

契约型保险模式主要指的是政府筹集基金为百姓投保的一种模式，在此种模式下，保险公司与政府属于合同关系，保险公司依据合同条款向参保者提供保险服务，基金风险由保险公司承担。该种保险模式有助于保险公司发挥其抵抗风险的能力，但这也为保险公司带来一定的弊端，例如：（1）政策风险。如果政府的政策倾向发生转变，就会直接影响到商业保险公司的正常经营；（2）定价风险。地区不同，保险公司所作出的基本医疗给付标准也不同，如果商业保险公司不能依据具体情况合理定价，就会带来一定的风险；（3）管理风险。我国目前的商业保险公司仍然缺乏相应的道德风险管理机制，因此会出现一些问题。

（三）混合型保险模式

混合型保险模式主要是一种介于基金方式和合同方式之间的保险模式，在这种模式下，商业保险公司承担管理社会医疗保险基金的责任，以此来收取一定的费用，对于出现的基金运作和管理问题，则由政府和商业保险公司共同承担。

三、保险公司在介入社会医疗保险模式中的完善方法

（一）切实提高经办管理能力

商业保险公司应该准确把握国家的相关政策措施，积极提高经办管理能力以及公司的核心竞争力，同时，应继续推广委托管理模式，以此来提高公司的服务水平。此外，商业保险公司还应该制定高效、合理的业务流程，并简化相应的赔付程序，以此为百姓提供更加优质的服务。

（二）完善管理费用机制

目前，我国商业保险公司获得的管理费用相对较低，成本管理也不够透明，此外，一些地区的地方政府在支付管理费用时也不够及时和足额，因此致使保险公司出现管理费用问题[4]。针对这种情况，保险公司应该构建管理费用机制，杜绝不合理支付等问题，以此来确保保险公司的顺利发展。

（三）加强监管力度

商业保险公司总部应该加大对分支机构的监察力度，并给予分支机构相应的财务、技术和法律支持[5]。此外，商业保险公司还应该注意规范基本医疗保险的办理秩序，对违规操作予以及时处理，以此保护投保人的权利。

（四）积极开发补充保险

为了保证保险公司的数据资源和客户资源，相关部门应该积极开发基本医疗以外的补充保险，以此满足投保人的多样化需求。

结束语

综上所述，在我国现存的基本医疗体系中，社会医疗保险仍然处于基础性的地位，商业健康保险起到了一定的辅作用，二者相互结合，为我国人民提供了更加多样性的保险模式。

（作者单位：兰州财经大学金融学院）

参考文献：

[1] 姚有华，宗文红，田国栋等.新医改背景下发展商业健康保险若干问题探讨[J].中华医院管理杂志，2011，27（12）：929-932.

[2] 于保荣，王涛，杨帆等.商业保险公司参与新型农村合作医疗业务的原因分析：基于6区县的案例研究[J].中国卫生经济，2012，31（11）：36-38.

[3] 申曙光.论社会医疗保险的主体作用与商业健康险的补充作用[J].中国医疗保险，2013（3）：38.