大病医保如何申请精选(九篇)

前言：一篇好文章的诞生，需要你不断地搜集资料、整理思路，本站小编为你收集了丰富的大病医保如何申请主题范文，仅供参考，欢迎阅读并收藏。

第1篇：大病医保如何申请范文

一、我市城镇职工医疗保险工作现状

*市城镇职工基本医疗保险自*年启动以来，本着“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，由“通道式”向“统账结合”发展，建立了与我市实际相结合的城镇职工基本医疗保险制度。截止20*年底，全市城镇职工基本医疗保险参保人数达到65507人，其中农民工3549人；全市征收城镇职工基本医疗保险费3422万元，全年为全市城镇职工基本医疗保险参保患者提供医疗保险服务294065人次（其中门诊286694人次，住院7*1人次，大病290人次），共支出医疗保险基金3935万元（其中统筹基金支出2014万元，个人帐户1248万元，大病统筹基金支付273万元，特殊人群支出400万元）。

二、医保扩面的难点及分析

从城镇职工医疗保险的现状看，我市医保缴费费率总体水平不高，且个体工商户和灵活就业人员参保率很低，其原因是多方面的，归结起来主要有以下五个方面的问题。

1、目前，我市部分企业受金融危机的影响，生产经营较以往困难，暂时不能按时足额缴费；加之，原来企业生产经营形势较好时，仍有较大一部分企业不能按时足额缴费，一旦有职工生病或出现重大疾病时，才考虑筹资缴费，对于职工个人来说是有口难言，出现了“小病抗、大病等”的现象。

2、企业改制时，将退休人员或临近退休人员的医保费一次性缴纳，没有充分考虑社平工资的逐年增长因素，导致缴费基数普遍低于上年度社会平均工资，医疗保险费征缴减少，给基金支撑带来较大压力。

3、灵活就业人员参加基本医疗保险的政策虽然已经出台，但扩面征缴艰难。我市下岗失业人员主要受雇于小型私营企业和个体经营户，主要从事临时性、季节性劳动。他们在原企业虽然参加了医疗保险，但随着就业单位和就业形式的改变，其劳动关系、工作岗位、工作时间及工资收入等方面存在着不稳定、不确定因素，普遍出现“断保”现象，若再动员他们继续参保，且全额由个人负担，除少数工资收入高、家庭经济条件好的外，绝大部分人员难以续保。

4、一些私营企业在招用灵活就业人员时，为了瞒报、漏报企业人数，降低企业成本，有意不与灵活就业人员签订劳动合同，不为灵活就业人员参加医疗保险。

5、农民工参保率低。一是农民工的社会保障意识相对较低，且大多已参加了农村合作医疗保险，故不愿再参加城镇医疗保险。二是农民工的收入偏低，工作流动性大，工作地点也不固定，客观上给医保扩面征缴带来困难。三是部分企业、个体工商户业认为给员工参加社会保险是加重负担，躲避参保。四是农民工所在地在农村，外出务工是阶段性的，又常常变换城市地址，所交的保险金如何衔接，暂没政策规定。因此，农民工参保难度大。

三、加大医保扩面的对策建议

1、制定完善我市医疗保险政策，切实加快医保扩面征缴步伐，努力实现“广覆盖”目标

医疗保险制度所遵循的是“大数法则”原则，只有实行人员的广覆盖、筹资水平的逐步提高、基金支撑能力的有效增强、待遇水平的逐年提高，才能充分体现医疗保险政策的优越性，才能使人人都能享受到“病有所医、小病早防、大病能治”的好处。目前，根据国家、省、市有关文件精神，只对机关、企事业单位及职工参保做了硬性规定，而对灵活就业人员和进城务工人员等在参保方面未做硬性要求，在一定程度上影响了参保人群，同时也是制约医疗保险扩面征缴的主要症结。这种状况必然导致医保支撑能力弱，社会共济无法实现，限制了医疗保险制度优势发挥，影响了单位和个人参保的积极性。因此进一步完善医疗保险制度是当前需要下大力气抓好的一项重要工作。

2、明确各方职责，切实保障社会弱势群体都能享受医疗保险待遇

困难企业职工和改制、破产企业中的下岗失业及退休人员，由于生产经营困难或生产经营活动终止，其原有的低收入职工和退休职工在患大病或重病时，完全没有能力负担大额医疗费用，一些“因贫误病、因病返贫”的现象时有发生。对于这一部分人员，政府应在建立健全医疗保险长效机制，保障弱势群体医疗需求上发挥主导作用，探索建立基本医疗保险救助机制。采取企业拿一点、社会募集一点、职工个人出一点的办法，实施医疗救助，力争有效减少困难弱势群体，因个人负担不起高额医药费而被迫停医停药的现象发生，以促进医保扩面工作的顺利进行。

3、采取得力措施，扎实推进医保扩面征缴工作取得实效

为进一步推进医疗保险扩面征缴工作，努力将未覆盖的各类人群尽快纳人医疗保险范畴，关键在于制定和采取科学、有效的政策措施。主要应解决四个方面的问题：

1、妥善解决关闭、破产、改制企业退休人员的参保和续保问题。企业关闭、破产、改制后，退休人员已成为社会人员，其参保和续保工作，按照属地管理的原则，由劳动保障服务中心进行代办，统一办理关闭、破产、改制后企业退休人员社会保险登记、申报手续，统一参加城镇职工医保。

第2篇：大病医保如何申请范文

2013年1月5日起，厦门参保人持社保卡可以到漳州、泉州的全省联网定点医疗机构和药店就医、购药，并能实现实时结算。厦漳泉三市在基本医保管理服务上又向同城化迈进了一步。今后，漳州、泉州也将逐步开通参保人持社保卡到其他两地就医、购药实时结算。同城医保结算将为同省医保结算打下基础创造经验，为厦漳泉同城化的其他项目做保障，促进三市的经济融合和人员流动。

厦门社保卡漳泉也可刷（仅限全省联网定点医疗机构）

从1月5日0时起，厦门参保人持社保卡可以到漳州、泉州的全省联网定点医疗机构和药店就医、购药，并实现实时结算，与在厦门使用完全一样。

今后，厦漳泉三市参保人在基本医保管理服务上将进入“同城生活”时代，这将大大方便三市参保人员跨市就医、购药。

三市社保卡将实时结算

厦门市人社局1月5日介绍，2012年，厦门市人力资源和社会保障局、漳州市人力资源和社会保障局、泉州市人力资源和社会保障局的负责人共同签署了《厦漳泉同城化基本医疗保险管理服务合作项目协议》，并于上月底完成了各项准备工作。

此次签署的协议，主要是通过建立社会保险参保信息共享机制和医疗费用同城结算机制，依托全省联网信息平台，最终将实现三市的全省联网医保定点医疗机构资质互认，三市的参保人员按参保地医疗保险政策，持社保卡到其他两地就医购药时，医疗费用可以实时刷卡结算。

厦门卡到漳泉刷率先开通

即日起，将先行开通厦门参保人持社保卡到漳州、泉州的全省联网定点医疗机构就医购药，直接刷卡结算医保可以报销的钱，参保人只要付个人自付部分即可。这意味着，今后厦门参保人在漳州、泉州二地刷卡就医、购药，就像在厦门一样，将大大方便在三市往来的厦门参保人。

今后，漳州、泉州也将逐步开通参保人持社保卡到其他两地就医、购药，相互实现医疗费用实时刷卡结算。

据介绍，从技术层面来说，整个支撑平台已经完全到位，但由于漳州、泉州医保还未完全实现市一级统筹，新农合属于卫生部门管理，人社部门需要进行协调，因此还需要一个过程，目前漳泉两市正在抓紧工作。

到全省联网机构才能刷卡

厦门市人社局表示，同城医保结算将为同省医保结算打下基础创造经验，也将为厦漳泉同城化的其他项目做保障，促进三市的经济融合和人员流动。

大家需要注意的是，并不是三市所有的定点医疗机构和药店都可以实时结算，必须是全省联网的，因为实时结算是依托全省联网信息平台实现数据交换的。目前，漳州的全省联网机构和药店有16家，泉州有189家，厦门有38家，三市大医院和大药店基本都包括在内，各区县也基本都覆盖到了。这也将促进三市医疗机构和药店积极申请加入全省联网。

【同城就医】报备垫付报销今后通通不需要

此前，厦漳泉参保人到其他两地就医，事先需要进行异地就医报备、申请，而且只能到少数几家报备的定点医疗机构。如果到其他定点医疗机构就医，很多情况下参保人得自己先全额垫付医疗费用，再根据当地的医保政策，凭医院出具的证明资料等回到所在地报销，手续麻烦，费时费力。现在，这些手续通通不需要了。刷卡就医、购药的手续大大简化，厦门参保人只要在其他两地的全省联网定点医疗机构和定点药店，就可以直接刷卡，实时结算，就像在厦门就医、购药一样方便。

据厦门市人社部门统计，此前，仅厦大报备到漳州就医的就有近2万人。今后，三市医保实时结算受益者将更多。

（吴斯婷 胡晓牧）

福建省将出台参保人员违反城镇基本医疗保险

规定处理办法

为确保城镇基本医疗保险基金安全，规范城镇基本医疗保险参保人员行为，福建省人力资源和社会保障厅将于近日印发《福建省参保人员违反城镇基本医疗保险规定处理办法》（以下简称《办法》），从制度上强化对医疗保险参保人员行为的管理。

《办法》明确了十类将受到处理的参保人员违规情形，具体包括：将本人的社会保障卡出借他人使用，或者将本人的基本医疗保障待遇转让给他人，进行基本医疗保险费用结算的；伪造或者冒用他人的社会保障卡就诊，骗取基本医疗保险待遇的； 通过提供虚假医疗文书、医疗费票据或其他虚假材料，骗取基本医疗保险待遇的；违规向定点医疗机构或定点零售药店提供社会保障卡，通过串换医保项目、空刷社会保障卡等方式，骗取基本医疗保险基金支出的；超量或者重复配购药品、医疗器械或者医用材料，骗取基本医疗保险基金支出的；发生医疗事故经认定后，未及时向医保经办机构报告，骗取基本医疗保险基金支出的；享受医疗保险待遇的条件发生变更或丧失享受医疗保险待遇资格，未按规定到医疗保险经办机构办理相关的变更、注销手续，骗取基本医疗保险待遇的；通过采用提供虚假证明材料等方式参加基本医疗保险，骗取基本医疗保险待遇的；伪造、变造档案等证明材料，逃避基本医疗保险费缴费义务的；其他违反基本医疗保险制度规定的行为。

依照《办法》相关规定，参保人员存在违规行为的，统筹地区医疗保险经办机构可视违规情节，改变当事人医疗保险费用结算方式，实施重点监督，社会保险行政部门按规定程序进行调查处理，并按照《社会保险法》相关规定作出处理、处罚决定，涉嫌犯罪的参保人员将被移送公安机关处理，依法追究刑事责任。

此外，《办法》还对参保人员违规行为的稽核、调查提出了明确的工作程序和要求，并对违规行为举报奖励等内容作出了具体规定。

《办法》的出台，明确了参保人员违反基本医疗保险规定行为的界定、调查和处理办法，进一步完善了相关政策体系，为我省各地医疗保险行政部门、经办机构在处理此类问题提供了政策依据。

（福建省医保中心）

福建省市医保认真落实延长慢性病患者门诊处方用量工作

日前，福建省卫生厅、省人力资源和社会保障厅联合出台了《关于延长慢性病患者门诊处方用量的通知》，从2012年12月1日起延长慢性病患者门诊处方用量，最长可开具4周的处方用量，方便慢性病患者就医。

为贯彻落实相关文件精神，使延长慢性病患者门诊处方用量这项惠民便民措施落到实处，福建省医保中心、福州市医保中心高度重视，认真研究，制定和完善各项措施，确保延长慢性病患者门诊处方用量工作扎实、有序推进：一是实行按项目付费。对于诊断明确、病情稳定、需长期服药的高血压、糖尿病、精神病等三类慢性病纳入延长慢性病患者门诊处方用量病种范围，门诊费用不按原门诊次均定额管理，实行按项目付费。二是完善管理措施。要求各定点医疗机构应结合自身实际，制定相应的管理办法，杜绝“人情方”、重复开药等违规情况的出现；医师在延长门诊处方用量时，应详细询问参保患者既往就诊史，用药情况等，并注明理由。三是明确工作步骤。要求各定点医疗机构应按闽卫医〔2012〕113号文件要求，抓紧信息系统改造，实现相关数据传递；在信息系统改造未完成前要先行启动实施延长慢性病患者门诊处方用量的定点医疗机构，应以手工登记的形式记录本院延长慢性病患者门诊处方用量及参保患者的资料，并形成报表以便与医保中心费用结算时备查；各项准备工作已完成的定点医疗机构，可书面申请2012年12月1日启动实施延长慢性病患者门诊处方用量。尚未完成准备工作的定点医疗机构待完成后申请实施。四是加大稽核力度。省市医保将加大稽核力度，凡在医疗稽核中发现存在重复开药等违规情况严重的，暂停执行延长慢性病门诊处方用量的做法。

（福建省医保中心 福州市医保中心）

2013年起省本级医保灵活就业人员缴费方式将作调整

福建省省本级医保灵活就业人员缴费方式将作调整，2013年1月起，福建省医保中心将按月征收灵活就业人员基本医疗保险费。省本级灵活就业人员月缴费金额为347.7元，其中领取失保险金期间或经县以上就业服务机构认定就业困难的人员凭失业证（原件及复印件）等材料报经省医保中心批准后，可于次月按60%即208.62元缴费。缴费标准将根据福州市统计局正式公布的上一年度福州地区在岗职工平均工资进行实时相应调整。缴费方式的调整，将减轻省本级灵活就业参保人员按年一次性缴费的负担。

实行按月征收后，省本级医保灵活就业人员应于每月1日前在医保缴费指定账户预存足当月医疗保险费，确保正常缴费扣款。福建省医保中心将以短信形式向灵活就业参保人员发送每月医疗保险费扣缴情况或缴费基数调整情况信息，参保人员应注意及时更新在省医保中心登记的手机联系方式，以确保能够正常接收到有关信息。

（夏 颐）

购药 体检 交保费

——福州市拟扩大职工医保个人账户使用范围

福州市拟于2013年1月1日起扩大城镇职工基本医疗保险个人账户的使用范围，届时个人账户不仅可在定点药店买药，还可以为其亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费，也可以用于体检。

根据2000年制定的《福州市城镇职工基本医疗保险实施细则》，福州市城镇职工基本医疗保险基金实行统账结合的管理模式，统筹基金和个人账户按各自的支付范围分别核算；其中，个人账户主要用于结算定点零售药店购药费用以及门诊、住院时统筹基金支付前后的个人负担部分；个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。由于个人账户使用范围偏窄，资金使用率不高，近年来，福州市城镇职工基本医疗保险参保人员要求扩大个人账户支付范围呼声强烈。

为进一步用好用活个人账户基金，提高城镇职工基本医疗保险个人账户基金使用效率，减轻参保人员负担，福州市人社局将于近期下发《关于用好用活我市城镇职工基本医疗保险个人账户基金有关问题的通知》，进一步扩大个人账户基金使用范围。政策调整后，福州市城镇职工基本医疗保险参保人员可使用个人账户资金在福州市医保定点零售药店结算购买药品（准字号药品、中药饮片）、医疗器械（食药监械字、药监械字）、消毒用品（卫消字）；在与医疗保险管理中心签订缴款协议后，参保人员可以使用个人账户资金为其亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费；参保人员可使用个人账户结算在市属以下（含市属）定点医疗机构健康体检费用。

（福州市医保中心）

三明、南平两地医保深化交流促发展

现阶段，人口老龄化趋势已经成为福建省山区地市医保工作面临的难题之一，为了相互借鉴先进经验，三明、南平两地医保不断加深交流与沟通，共谋医保事业的健康、持续发展。2012年11月16日南平市人力资源和社会保障局、市财政局、市医保中心组成考察组前往三明市医保中心交流考察医保管理有关工作。考察组参观了三明市医保中心办事窗口，详细了解了医疗保险工作情况，并与三明市人力资源和社会保障局、财政局、市医保中心相关领导和同志进行了座谈。在座谈会上，三明市医保中心王世平主任介绍了工作开展情况，重点就三明市城镇职工医保、民营企业、个体工商户及雇工、学生的参保扩面情况、做法，医保付费方式改革，门诊统筹等做了交流介绍。座谈会气氛十分活跃，与会人员围绕如何做好“提质”与“控费”，就老龄化前提下提高参保率、完善缴费基数核定办法，付费方式改革后定点医疗机构的监管、控制医疗费用不合理增长等进行了讨论交流。

（三明市医保中心）

福州市将在大学生群体中开展大病

医保试点工作

日前，为切实减轻大学生大病高额医疗费用的负担，福州市医保中心决定在大学生群体中开展城镇居民大病保险试点工作，这意味着在榕大学生将享有大病保险政策。

2012年8月，国家发改委、人力资源和社会保障部等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，为贯彻落实六部委文件精神，福州市医保中心依照福州市人社局部署，决定从2013年1月1日起在大学生群体中率先开展试点工作，对患大病产生高额医疗费用的参保大学生经城镇居民医保政策补偿后需个人负担的医保目录内的住院及门诊大病费用给予适当补助。

在一个参保年度内，在榕高校大学生因患大病产生的个人负担的医保目录内住院及门诊大病医疗费用，超过统计部门上一年度公布的城镇居民年人均可支配收入部分，实行分段补助：5万元（含）以内的，支付比例为60%；5～15万元（含）的，支付比例70%；15～25万元（含25万元，仅限患恶性肿瘤或白血病），支付比例80%。大病保险参保个人无需另外缴费，所需资金从城镇居民医保基金中支出。

在大学生群体开展大病保险试点工作后，福州市医保中心还将积极探索城镇居民大病保险实施办法，切实减轻老百姓大额医疗费用负担，进一步解决因病致贫、因病返贫问题。

（福州市医保中心）

南平多部门联合对医保“两定”进行年终考核

为进一步加强医保定点服务机构管理，2012年11月26日至12月7日南平市人社局联合南平市药监局、南平市医保中心相关人员对市本级44家定点零售药店进行年终考核。从考核情况来看，大部分定点零售药店的店容店貌整洁卫生，药品摆放有序，工作人员按规定着装，服务态度较好，能较好履行定点服务协议，考核中也发现部分定点零售药店存在卫食证营养品未下架、计量器具未按时送检、药价标签未摆放、处方不规范、中药有虫串、药师不在岗等违规行为，南平市将根据定点服务协议和相关规定对违规定点药店进行处理。在12月17日至28日，南平市人社局还联合人大、政协、财政、卫生、药监、医保中心相关人员对市本级43家定点医院进行年终考核。多部门开展联合检查，强化了稽核的力度，突显了稽核的公平、公正，有效推动定点服务机构规范服务行为，强化内部管理，严格履行定点服务协议，维护了医保基金的安全和广大参保人员的利益。

（南平市医保中心）

莆田市城厢区扩大新农合保障范围，

新纳入六类疾病

从2013年1月1日起，莆田市城厢区将把6类疾病纳入参合农村居民重大疾病保障范围。目前，具体实施方案已经出台。

在2011年全面推行提高农村儿童白血病和先天性心脏病保障水平的基础上，城厢区新农合决定从2013年1月1日起，继续扩大参合农村居民重大疾病保障范围。此次新纳入保障范围的六类疾病是：终末期肾病、妇女乳腺癌和宫颈癌、重大精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染。

（易振环 林 彬）

尤溪县城乡居民医疗保险实现三明市区域内同等级医院执行同等级补偿标准

尤溪县积极推进城乡居民医疗保险补偿管理改革创新工作，实现了三明区域内同等级医院执行同等级补偿标准并即时结报目标，方便了参保患者就近就医和享受补偿：一是先行试点，稳步推进。2012年8月在梅列区医院、梅列区二院开展三明区域内县级异地即时结报试点工作，并及时总结经验，于11月底实现三明区域内县级医院（县医院、中医院）异地即时结报功能，2013年，我们将视情况逐步推广至其他定点医院，真正方便群众享受实惠。二是统一要求，规范操作。定点医院补偿范围按照福建省新农合药品及诊疗编码库执行，让参保患者及时享受补偿，确保政策范围内费用补偿比不低于80%。三是完善网络，提升服务。加强基础服务平台建设，完善城乡居民医疗保险定点医院院内系统与网络结报系统，实现互联互通、无缝对接。

（尤溪县医保中心）

福鼎市医保中心开展医疗保险政策进企业

宣传活动

2012年11月22日，福鼎市人社局叶礼盘副局长、市医保中心陈国胜主任等一行5人到福鼎市天行健公司金九龙大酒店开展城镇职工医保政策的宣传活动，酒店五十多名员工参加了会议。

会上，叶礼盘副局长首先强调了职工参加医保的重要性和必要性，随后，市医保中心工作人员就员工关心的如何缴费、缴费年限、异地转移接续、社保卡、如何办理住院、转院手续、报销范围、报销比例等问题做了重点阐述，并详细解释了员工提出的门诊特殊病种、商业补充医疗保险等问题。

通过此次活动的开展，让与会员工对城镇职工医保有了进一步的了解，取得了良好的宣传效果。此次活动福鼎市医保中心共发放《社会保险法》宣传手册及其他相关政策宣传资料150份。

（福鼎市医保中心）

漳平医保定点零售药店实行年度考核

为规范城镇职工定点零售药店服务，提高服务质量，切实保障参保人员的医疗权益，根据上级文件精神，漳平市出台了定点零售药店实行年度考核规定。

规定主要是通过组织相关人员进行明查暗访、组织劳动监察等力量进行日常巡查、随机抽取参保人员对定点药店进行评价考核、接受媒体、群众举报等考核形式。出台相应详细计分办法和处理办法：每家定点药店一个考核年度满分为12分，存在违规行为的，予以相应扣分并处罚，定点零售药店在一个考核年度内累积扣12分的，立即取消定点零售药店资格。实行末位淘汰，定点药店根据年度得分排名实行末位淘汰，取消得分最后一名定点药店资格。

（漳平市劳动和社会保障局 卢阳源）

沙县创新做好2013年灵活就业人员

医疗保险缴费工作

为做好2013年度城镇职工灵活就业人员医疗保险缴费工作，防止参保人员断保，沙县医疗保险管理中心采取多项措施开展医保费催缴工作：一是在局网站缴费通知；医保中心办事大厅、定点单位LED显示屏进行不间断播放催缴通知；全县定点医疗机构、零售药店显目处进行张贴。二是将未缴费人员信息，交予银行，通过银行手机短信系统进行统一催缴。三是通过移动运营商进行短信群发，累计发放了3万多条。力争2012年年底前完成城镇职工灵活就业人员缴费工作。

（沙县医保中心）

福鼎市多单位共同探讨减少环节优化服务

近日，福鼎市医疗保险管理中心邀请福鼎市总工会、福鼎市民政局、福鼎市红十字会等社会医疗救助行业相关部门召开联席会，针对目前各个部门业务交集内容，共同探讨便民、有效的医疗救助措施。市总工会赵章文主任、市红十字会李峰会长、市医保中心陈国胜主任、市民政局低保股蔡股长及相关工作人员共同出席，会议由福鼎市人力资源和社会保障局叶礼盘副局长主持。

福鼎市医保中心陈国胜主任对各个行业相关部门的负责人到会表示欢迎，并以精炼的语言向各方阐述了医保中心目前的工作宗旨、范围、惠民政策以及与各部门交集业务范畴内所遇到的问题。因相关救助部门与医保中心业务衔接较为薄弱，为了让参保者更加便捷地享受救助政策，希望以此次会议为契机，各方共同讨论，加强工作联系，减少工作流程，争取让福鼎市医疗救助惠民政策更加便民。

叶礼盘副局长指出因目前福鼎市医疗救助方式就多，福鼎市部分参保者生病住院时除了可以获得医保统筹支付的医疗费用外，还可在多部门获得医疗救助，这充分显现出福鼎市的社会医疗救助硬环境逐步完善，但由于各个部门间相关惠民政策不同，导致救助对象因报送材料时来回奔波，造成服务对象诸多不便，同时也给各个部门增加不必要的工作。叶副局长提出希望与会的各方共同学习、探讨，让流程更简捷、让衔接更通畅、让群众更方便。

随后，市民政、市总工会及市红十字会与会人员各自发表观点，从实际出发，减少不必要的工作环节，提高服务效率，在部分相关业务范围内达成共识，共同落实好福鼎市医疗救助服务，努力让民众更加满意。

（福鼎市医保中心 黄春然）

建瓯市医保中心深入开展医疗服务行为

专项检查工作

为进一步加强建瓯市定点医疗机构和定点零售药店医疗服务管理，杜绝医疗服务违规现象，建瓯市医保中心于近日开展了医疗服务行为专项检查。为确保专项检查取得成效，医保中心制定了详细的检查方案，并抽调业务骨干组成两个专项检查小组。根据签订医保服务协议等相关政策分别对建瓯市6家定点医疗机构和26家定点零售药店展开全面检查。在检查过程中，发现建瓯市市立医院、市中西结合医院在次均费用管理上出现违规操作，市医保中心对上述两个医院作出了扣处3个次均费用的处理；对市芝城医院痔疮科、体外碎石科发现的违规行为作出了暂停三个月医保处方权的处罚；对七家定点零售药店存在的刷社保卡换购自费药、营养保健品、食品、化妆品、生活用品、医疗器械等其他非医保的商品问题及重复结算药品费、多收费、乱收费现象作出700元至3000元不等的扣款处理。通过检查，追回了定点医疗机构违规金额共计人民币7.07万元，进一步规范了建瓯市定点医疗机构和定点零售药店的医疗服务管理，促进医疗服务行为的自我约束，从源头上降低医疗保险基金支出风险，维护医疗保险基金安全平稳运行，有效保障广大参保人员的合法权益。

（建瓯市医保中心）

南平市出台领取失业保险金人员参加职工基本

医疗保险规定

南平市人社局、财政局根据《关于印发〈福建省领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险实施意见〉的通知》（闽人社文〔2011〕288号）精神，结合当地实际，制定出台南平市领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险相关规定。

一、关于统一办理参保。南平市认为已具备统一参保条件，规定领取失业保险金人员（以下简称失业人员）参加城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保），由参保地失业保险经办机构统一办理。

二、关于参保缴费标准。规定失业人员参加职工医保缴费标准，按每年南平市人力资源和社会保障局公布的医保缴费标准执行。

三、关于失业人员信息对接。规定失业保险经办机构，应于每月25日前将当月新增和次月减少的失业人员名单送达当地医疗保险经办机构，办理失业人员职工医保相关手续。医疗保险经办机构，将失业人员应缴纳的医疗保险费数据，及时传递给地税征收部门。

第3篇：大病医保如何申请范文

与其囿于义理之争，不若眼光向下看看各地人们脚踏实地的探求。其成败得失，是对新医改方案所提出的最好意见：在公立医院资源呈显性稀缺的情势下，如何积极降低民营医院的准入门槛；将医院的药房统一托管到政府的手中，如此“医药分离”果真就能堵住其间的利益黑洞吗？凡此种种，无不勾勒出新医改方案的可能和不可能。

湖南旺旺医院的门诊大厅给人秩序井然的感觉：高高挑起的中庭让空间显得很开阔，角落里是鲜艳的儿童游乐场和简易的咖啡吧。这里看不到公立医院里惯常使用的塑料椅子，取而代之的是可以让病人随时躺下的软面长凳。

走上二楼，与化验室咫尺之隔处就有一个卫生间，墙上向着化验室开出一个小窗口，免去患者端着检体奔波送检之苦。这种方便患者的布局随处可见：在消化中心各科室的附近安排胃镜肠镜检查室，在骨科、心肺中心的附近安排放射科。

借助一个花费了300万美元开发的管理系统，医生在患者挂号后即可以看到其基本信息，如果是复诊，还能查询以往的病历记录。开完处方之后，系统立刻算出总费用并显示在屏幕上，病人不用再去大厅排队划价。

这家医院坐落在长沙芙蓉区区政府气派的大楼对面，外墙上的“旺仔娃娃”标识流露出医院的民间基因，它的投资者是以生产仙贝和雪米饼而广为人知的台湾旺旺集团。

在医院几乎各个朝向的外墙上，都醒目地挂着庆祝其成为省市医保定点医疗机构的巨大横幅。能获得全面医保资质的民营医院凤毛麟角，而在一个承诺“全民皆保”的时代里，这成为它们能否生存下去的关键因素。

旺旺医院2005年成立，是中国第一家合资民营的大型综合医院，之前外来资本和社会资本所进入的，大都是妇幼、眼科等专科领域。

私生子的尴尬位置

2001年9月11日，台湾旺旺集团申请兴办合资医院，它当时的中方合作者占30%，旺旺占70%的股份。这是政策规定外资持股的上限。

2001年是一个好时机。这一年年底中国正式加入WTO，它需要兑现曾经所做出的开放承诺。

审批进行得很顺利，次年4月2日，旺旺拿到批复。李永国对这个日子记忆犹新，因为政策规定当年4月以前获得批复的合资医院，购买医疗设备可以有机会免税。两天之差让旺旺医院损失颇大，“这些设备有两个多亿啊”，李永国说。

旺旺和湖南渊源颇深。它1994年在湖南建立其在大陆的第一家工厂，14年以来，在当地培育了良好的人脉资源和政商关系。

2005年12月31日，湖南旺旺医院宣布正式对外营业。从申请到开业，旺旺集团一直低调行事，开业那天只举行了一个小型会。

在低调获得出生证后，李永国比喻自己的医院就像是父亲突然从外面带回来的私生子，它的生存环境不舒畅。

为了避开政府把控更严的领域，旺旺医院申请的是营利性医院，这让它承担了比公立医院沉重得多的税负和成本：水电费不是比照公共事业，而是按餐饮、歌舞厅等服务行业征收；对于医院这种前十年都可能赔钱的行业来说，3年免税期的优惠只是聊胜于无；今年汶川地震，旺旺医院收诊了51位灾民，但政府发放的补贴需要上税；三鹿问题奶粉筛查，每人次至少需要花费66元，政府补贴30元，这个收入也得上税。旺旺医院现在正在跟政府沟通血的问题，从血站拿回的血，政府规定不能加价，但医院要交营利事业税，所以是输一袋血赔一次本。

虽然政府给了民营医院自主定价的权力，但实际上，这种权力形同虚设。旺旺医院最初希望药品供应商去掉回扣部分，以更低价格卖药给他们，他们再按国家最高限价卖给患者，这样利润空间大一些。但这个操作模式遇到了两个困境，一个是和物价局的矛盾，物价局希望旺旺医院采取药品加价15%的销售方式；另一方面则是越来越难买到低成本的药。当供应商和其他医院形成了价格利益联盟时，谁愿意低价卖给旺旺，从而暴露自己和其他利益相关方呢？

幸运的是，旺旺医院比较顺利地取得了各种医保资格，这是他们坚持使用就诊实名制的一次歪打正着。但医保中也有一些不公正待遇。比如，一些县级医院转病人上来，转到湘雅能报40%，转到旺旺只给报25%，或者完全不能报销。这种歧视对待的出现有时是出于县医院对旺旺的不了解，有时则因为地方保护。像长沙县，自己兴建了一家县医院，因为怕患者流失而一直不与旺旺签医保协议。

人才的缺乏

湘雅医学院在长沙难以撼动的地位，让旺旺医院在招贤纳士方面尤显艰难。

据说旺旺医院成立之初，湘雅系统内曾有不成文的规定，如果系内医生往旺旺发展，其在湘雅服务的家属全部都要离职。

开业两年多以来，旺旺医院真正从湘雅系任上招来的专家教授很少。李永国说，从湘雅系来旺旺的医生有两类，一类是退休返聘，一类是在湘雅干得不是很愉快的人。

“其实，只要修改一条法律就能把被公立医院垄断的医生资源释放出来”。李永国说，他一直很诟病《职业医师法》中把医生固死在一家医院，外出行医就是走穴的规定。“我们说务工，经商，行医，不走出去怎么能成为好医生呢？其实医生应该是公共财产、社会资产。”

李永国自己曾经在湘雅二医院干了二十多年，官至副院长。他离开湘雅二医院时很决然，尽管如今说起这家医院他仍然怀有深厚的感情。李永国表示，公立医院能够给予一个医生的声望，当下新生的民营医院很难做到。他自己已经在公立医院积累和收获了名声，所以放弃公职对他来说几乎没有名利上的损失，但对于更年轻的医生，这却是不得不仔细权衡的因素。

经过两年多的成长，旺旺医院现在每个工作日接诊的门诊病人人数已经达到1000人，住院病人稍少，每日200人左右，而建院时规划床位是507张。住院病人少和民众对民营医院的信用度有关，在那些赞叹旺旺医院优质硬件设施、优质服务水平的市民中，大部分仍持 “小病来旺旺，大病去湘雅”的态度。近年来福建“莆田系”性病游医的欺诈和暴利行为，让民众对民营医院普遍缺乏信任。

“鲶鱼效应”能来吗？

上个世纪七十年代，台湾的医疗环境和今天的大陆类似，公立医院占据了80%的市场，医生索取红包、医患关系紧张等问题严重。台塑集团兴办长庚医院，以优质的服务参与竞争，导致公立医院不得不进行改革。如今台湾的医疗环境和30年前刚好相反，民营医院占据了市场份额的80%,公立医院占20%。

随着湖南旺旺、南京明基、厦门长庚等一批有可能与公立医院短兵相接的民营医院的出现，人们开始期待，鲶鱼效应会来吗？

湖南旺旺医院的执行长郑文宪说，他们的出现已经给当地医疗环境带来了影响。自从他们宣布筹建，湘雅系的三大医院及长沙的公立医院都纷纷翻新院楼，改善就医环境。

谈到大陆能从台湾经验中取得的借鉴，郑文宪认为，让公立医院起死回生最好的方法是引入竞争。“但政府要保证基本的公平，现在的情况是，欢迎你来竞争，同时又在你面前摆了好多门槛，除非你一开始就是一个巨人，否则根本踏不过去，反而他们还在那边醉生梦死呢。”

第4篇：大病医保如何申请范文

一、城乡居民基本医疗保险整合的意义 

（一）城乡居民基本医疗保险整合有利于实现基本医疗保障的公平性 

新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度的参保方式（群众自愿参保）、保障范围（保住院，同时兼顾门诊，确保参保、参合人员在患大病、重病时提供基本医疗保障）、筹资模式（政府补助与个人缴费的筹资机制）基本相同。新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度的参保对象、筹资水平、医疗待遇却存在差异。新型合作医疗制度的参合对象是农民，城镇居民基本医疗保险制度的参保对象是城镇灵活就业人员，主要包括中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等。去年临沂市新型农村合作医疗的筹资水平为70元/人/年，城镇居民基本医疗保险的筹资水平为未成年人20元/人/年，成年人130元/人/年。医疗待遇水平：临沂市新型农村合作医疗定点医疗机构乡镇级起付线为200元，报销比例80%；县级起付线为500元，报销比例65%；市级起付线为1000元，报销比例55%。最高报销限额为14万。城镇居民基本医疗保险在一、二、三级医院的起付线分别为200元、300元、600元。报销比例分别为85%、70%、60%。最高报销限额为18万。相对于城镇基本医疗保险，新型农村合作医疗筹资水平低、医疗补偿待遇低，这样就会出现逆向选择问题。所谓逆向选择就是高风险保户（有病、年老的参合人员）会想方设法的参加城镇居民医疗保险。两者整合后能做到七个统一，统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇保障、统一目录范围、统一经办流程、统一信息系统、统一基金管理。解决了体制分割、管理分散、待遇差别、重复参保、财政重复补助、信息系统重复建设等问题；打破了城乡居民户籍身份限制；保证了城乡居民享有同等身份同等待遇。统一政策体现了制度的公平性，有利于让所有的参保人员享受平等的基本医疗保障制度。 

（二）城乡居民基本医疗保险整合有利于节约管理成本、提高服务质量 

整合前城镇居民基本医疗保险和新农合分别属于人力资源和社会保障部门和卫生部门管理，整合后归属于一个管理部门，有利于调整现有的管理资源，有效的降低管理成本；有利于对定点医疗机构的监管，提高服务质量；基金数量的增加，有助于应对老龄社会的到来，提高医保基金抵御风险的能力，确保医保制度健康发展。 

二、城乡居民基本医疗保险整合对医院医保管理的影响 

城乡居民基本医疗保险整合前，各级医疗机构均设置了两套报销系统，造成了资金投入和管理上的重复与浪费。整合后医疗机构只需设置一套报销管理系统，只需同一个管理部门打交道，既容易建立高效的信息化管理系统，实现医院、医保经办机构的数据实时联网，又能完善指标运行分析体系。医疗机构设置一套报销管理系统还能避免参保人员住院报销时出现因认识不清，找错部门、多跑冤枉路的问题。极大的方便群众办理相关手续，提高群众对医疗机构的满意度。 

城乡居民基本医疗保险整合有利于定点医疗机构对医保政策的宣传和执行。城乡居民基本医疗保险整合后我院将所有的医保报销窗口放到住院处，参保病人只需到一个窗口就可以办理出院、报销、领钱，真正实现一站式服务。统一的医保政策，使得医护人员更容易掌握，能更好的服务参保病人。 

城乡居民基本医疗保险整合后，临沂市人社部门对医保三大目录做了很大的调整，三大目录的管理更趋向于精细化管理。 

目录对应前（见表1）：  

目录对应后（见表2）： 

城乡居民基本医疗保险整合后，临沂市人社部门对定点医疗机构实施医疗费用总额控制的基础上，积极探索按病种（病组）付费、按床日付费、按人头付费等多种方式相结合的复合型付费方式。各县区人社部门根据当年的预算收入（个人缴费、各级财政补助、利息收入等）、预算支出（大病统筹支出、普通门诊统筹支出、外出转诊回本地手工报销的费用支出、风险储备金等）以及各定点医疗机构的住院总人次、住院人次增长率、参保人员住院报销总人次、次均住院统筹基金支出、住院统筹支出总额以及占本县区可用基金的比例等算出各定点医疗机构的总额指标。没用结算，年终清算。定点医疗机构年度实际发生的医疗费用超过总额控制指标的，超出部分按不同比例分担。 

三、临沂市中心医院如何应对城乡居民基本医疗保险整合 

（一）程序改造 

医院医保信息由专人负责。整合后医保信息负责人根据市医保处要求改造我院医保接口，并实现了目录对应不上报销不了的拦截流程，及时提醒对应目录。医院还将药品目录与医嘱挂钩，医生下医嘱开药时能看到药品的报销比例，并及时告知病人。 

（二）工作模式 

整合后医院实行一站式服务，并借鉴银行的叫号服务。病人出院时，先叫号排队，只需在一个窗口就能办理出院、报销、领款。 

（三）政策宣传

医院医保科及时组织全院医务人员学习新的医保政策，与宣传课配合制定新的医保宣传单页。并将报销所需材料、报销流程及时公示。在新程序运行中存在的問题积极与临沂市人社部门沟通协调，根据医院的存在的问题并提出建议。医院医保科还邀请临沂市人社局的领导给医院职工讲解新的医保政策。居民医保运行正常后，临沂市居民医疗保险工作现场推进会在医院召开。 

（四）滞留病人报销 

城乡居民基本医疗保险整合期间，病人出院不能即时结算报销的，医院医保科积极提出应对方案。方案如下：请信息科协助调出已出院挂账病人的基本信息、居住地、花费、电话号码等；医保科根据居住地、花费多少等进行分组划分，以免患者因居住地较远不能按时到达，另外避免大额花费患者集中，导致住院处资金紧张；医保科制定出电话通知内容及通知人员计划表，对出院患者逐个进行短信通知。 

（五）基金管理 

医院医保科根据前两年数据测算各县区的医保总额控制指标，用医院的测算数据并各县区人社部门协商、座谈等方式争取总额控制指标，尽量争取有利政策。同时，医保科还对临床科室从严要求。要求临床科室及时审核病人身份，外伤患者如实填写病历，严禁科室小病大治，过度医疗等。医保科专人负责查房，对于问题科室进行全院通报并扣罚科室绩效。 

四、城乡居民医疗保险整合后临沂市中心医院医疗费用控制措施 

（一）加强监督，纳入绩效考核 

医院自2017年实现综合目标管理，对于科室次均费用、药占比、耗材比、检查比、平均住院日、病案质量、手术等指标进行管控，对于超指标科室直接扣除科室当月绩效，仅2月份就扣除科室绩效48万元，起到了很好的控费作用。 

（二）规范诊疗行为，净化就医环境 

医院从组织、指标、检查、反馈四个环节进行了流程重建，构建了三级质控体系，落实“规范住院、规范检查、规范诊断、规范治疗、规范用药、规范收费”六个规范和合理使用抗菌药物、合理使用耗材、合理缩短住院日等“六个合理”。严格要求把握出入院指证，坚决杜绝挂床住院。 

（三）采取切实措施，控制药品使用 

成立药品与耗材费用控制小组，制定药事管理与药物治疗委员会处方点评制度，制定辅助药品目录，同一类辅助药物只能使用一种，同一人最多使用2种辅助药，并通过电脑程序进行限制，超出无法开具；每月对抗菌药物、辅助药物使用量、金额进行统计并挂网公示，使用量和销售金额排名前3位品种，自次月起限量销售50%，排名第4-10位的限量销售40%，对于月使用量增长超过上月100%的品种，直接停止销售6个月。 

（四）加强一次性耗材使用管理 

医院成立了一次性耗材使用管理小组，对于科室申请的物品，先由管理小组开会讨论，对于科室使用的必要性、可行性进行分析，对于已经有同类产品的不再购进。另外根据招投标管理办法，严格进行招标采购。在使用方面，医院采用二级库管理方式，对所有高值耗材实行扫码管理，一物一码，严格控制使用范围，杜绝滥用现象发生。 

（五）加强临床路径管理，规范诊疗 

临床路径管理是卫生部建立的疾病诊疗规范的金标准，也是控制医疗费用的有效措施。医院2011年启动临床路径数字化建设，已开展了209个临床路径，对规范诊疗行为，合理控费起到了积极作用。 

（六）加强成本核算，推行病种管理 

医院多部门联合开展了病种成本核算，测算每个科室主要病种的治疗成本，加强管控，以最大限度的控制医疗成本，保证医保资金合理使用，保障参保患者权益。 

（七）探索DRGs付费方式与医院管理与运营的关系 

第5篇：大病医保如何申请范文

随着城镇基本医疗保险覆盖水平的提高，大量医保基金的管理成为医保行政部门的重要职责。如何防止“骗保”行为的发生，从而将医保基金真正用在刀刃上、替老百姓看好“救命钱”是必须要面临的问题。医保经办机构对医保基金的审核和支付也因此更趋严格、逐步收紧。尽管如此，一些医疗机构仍会不惜铤而走险。

事实上，医院对医保机构的抱怨由来已久：医保机构对医院的拒付已经影响了其正常运转，双方签署的协议有失平等，甚至认为医保机构是在刻意追求医保基金的结余。在公众眼中“强势”的医院在医保机构面前，似乎成了忍气吞声的“弱势群体”。

医院的抱怨

矛盾从签署医保协议的那天便已开始。

按照1999年劳社部出台的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》， “社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。”医院据此与医保机构签订协议，医院为患者提供医疗服务，医保机构则向其支付参保者的可报销医疗费用。

1998年开展的城镇职工医疗保险非常有限，占医院收入的比例并不高，从2007年开始，城镇居民也开始被逐渐纳入基本医疗保险体系，城镇医疗保险的基数由此增大，而新医改方案8500亿元的政府投入也以“补需方”的医保经费作为主要流向。由此，医保基金的盘子越来越大，医保占医院总收入的份额随之提升，在无法忽视的医保收入面前，医院感觉被扼住了“咽喉”，其与医保机构之间的矛盾便开始显现。

中国医院协会医保管理分会曾做过一次“医院医保费用拒付问题”的全国调查，医院普遍认为，医保预留金比例太大、违约金无法协商、协议定额过低是主要问题。据中国医院协会医疗法制专业委员会副主任郑雪倩介绍，将医保统筹支付金额的10%作为考核预留金是通行的做法，医院向医保机构结算时，医保机构每笔先付90%，扣下10%作为预留金，如果医院不能通过年底的考核，预留的10%将被罚掉。一些地方还另外设置了15%的特病预留保证金和5%的住院定额结算。

“有些地方比较宽松，医院年底通常能拿回预留的10%，但是有些地方就比较严苛。比如深圳，年底的考核是分级进行，只有达到了最高的评定等级，才能够拿到全额，但是最高级别的名额有限，也就是说，即使医院做得再好，如果不能进入最高等级，就拿不到全额的预留金。”郑雪倩说，应该有一个合理的标准，只要医院能够达到，就可以拿回那10%的钱。而且一旦双方有异议，应该为医院设立申辩的渠道。

协议的定额过低是医院抱怨的另一个问题，一个病种的医疗费用定额，通常都是按照两三年以前的标准来执行。“北京的情况要好一些，根据我的了解，一些地方甚至发生了因此而拒绝收医保患者的恶性事件，因为医保机构将手术费用压得太低，以至于医院如果接收医保患者的话，会觉得亏钱，医院的积极性受到了很大影响。比如有些地方规定做产科检查的指标是500元，超出的部分就不予报销，那医院就会抱怨，光做一个B超就得多少钱？”郑雪倩说，在调研的过程中，很多医院一提到医保机构，就感到愤怒不平。

而医保后付制则更让医院感到被动，医保患者所用的医疗费用往往延迟一个月才能报销，医院要先垫付这部分钱，这给它们的前期运转带来了不小的压力。郑雪倩说，目前医保付费占医疗机构总收入的38%，如此大的比例让医院无法拒绝这个市场。在2011年5月中旬召开的中国医院院长论坛上，人保部医疗保险司司长姚宏称，预计今年全国医保总支出将占医疗机构总收入的50%以上。这对医院来说，却未尝是个绝对的好消息。医保的报销额度越大、覆盖的水平越广，医院和医保机构之间的关系将更加复杂化。

双方地位不平等

“医院不应该抱怨预留金和延缓支付的问题，实际上10%的预留金也不算多，任何一个合同关系都会这么做，医院履行了合同才能拿到钱，这没什么可抱怨的，医保经办机构和医院之间应该是合同关系，但是目前，这种合同关系并没有建立好。”北京大学政府管理学院教授顾昕说。

郑雪倩曾碰到这样一个案例：一家医院和附近的眼镜公司达成了“合作”，医院介绍病人去那里配眼镜，费用可以拿到医保去报销，“骗保”两年之后，正值医保部门加强管理，医院则撕毁了与眼镜公司的合同，这对眼镜公司来说，无异断了财路，于是便到医保机构举报。经过查证，医保机构打算对医院的“骗保”行为做出处罚。该医院则表示异议：如果是行政处罚，两年追究责任的期限已过，如果此前与医保机构签订的属于民事协议，那么处罚金额就应该协商，而事实上，签订协议之时，医院只能接受医保机构的逐条规定。医保协议的实质到底是行政属性还是民事属性，意味着医院与医保机构之间是上下级关系还是对等关系。而双方权责和地位的模糊，正是医院产生抱怨的根源。

如果医保协议是行政合同，对于行政强制处罚不服，医院就可以要求行政复议，还不服甚至可以提起行政诉讼，如果是民事合同，医院认为10%的预留金不合理、或是协议的定额过低等问题，则可以提起民事诉讼。而目前“医保协议”的性质却并不确定。

在中国医院协会医疗法制专业委员会举办的一次学术研讨会上，有医院的代表发出了这样的声音：“我认为医保协议实际上是一个‘霸王协议’，因为根本没有谈判的余地，哪个医院敢不签？”对此，人保部社会保险事业管理中心副主任吴光回应：“医保协议是国家定的，当然是必须要签，但是在签的过程中还是要协商进行，过去协商的成分比较少，今后我们可以增加协商的分量。”

医保协议的模糊与医保经办机构的属性含糊不无关系。将于今年7月1日正式施行的《社会保险法》规定，“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”但对其属性却没有明确的定义，作为人保部直属的事业单位，医保经办机构无法脱离行政色彩。

2009年出台的新医改方案虽然提出了要“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制”，但在现实层面上，医疗机构的“弱势”地位不言而喻。“合同关系不对等，医院就可以去争取，进行集体谈判，根据我的观察，医院现在并没有采取有意义的集体行动。另外，费用标准不能是单个医院决定的，必须联合同类医院，提出一个平均的标准。”顾昕说，医院协会在集体谈判中，应该发挥更大的功能。

不对等关系催生了医院对医保机构的不信任，“医保机构刻意追求医保基金结余”成为医院被拒付时的联想和推定。“追求医保结余，这只能说是过去的事情，各个地方对于累积的结余如何使用并没有明确的规则，一些地方将累积的结余转交给了财政，但近两年，人保部也在尽力压低医保基金结余，医保基金的结余不能过多，可以说这在政策上已经成为了共识。”顾昕说。

根据人力资源和社会保障事业统计公报测算，2007年全国城镇基本医疗保险的当年结余率为30.7%、2008年这一数字为31%、2009年为24%、2010年为18%。医保基金的结余率确实呈现下降的走势。顾昕认为，其中的城镇职工医保和居民医保还是有所不同，因为城镇退休职工不用花钱就可以享受医保，随着中国社会的老龄化，职工医保基金必须留出一定结余来应对这一压力。居民医保和新农合则因为个人缴费，所以应尽量把当年缴的钱花掉。“应对老龄化的压力到底留多少钱才算合理，现在不得而知，只要人保部公开不同年龄参保者所占比例，就能够测算出数据。”顾昕说，合理结余率的确定应该有一个公开透明的方式，合理结余之外的钱就要尽量花掉，否则会造成医疗费用的通货膨胀。

谈判机制亟需建立

医保机构对经费的严格控制及其在合同关系中的强势地位，使医院想尽办法寻找更大的逐利空间。“小病重治、大病轻治”成为一些医院的必然选择。医院与医保机构之间的纠纷从而转化为医、保、患三方矛盾。主体地位平等的谈判机制亟待建立，其中，支付方式的协商是重要部分。

据郑雪倩介绍，目前医保的支付方式有五种选择：第一是按服务项目收费，这种方式是医院所希望的，政府部门则认为会使医院刻意扩大医疗服务；第二是按天支付，即医保机构按预先确定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用，这样也容易使患者多花钱；第三是按病种支付，但是同一种病的呈现非常复杂，费用也不尽相同，如果设定单一的标准，医院则无法接受；第四是按照人头付费，医保机构按照一家医院接收病人的大致数量总额平均，规定医院下一年的人均预算。“如果用这样的支付方式，医院会倾向于多收小病患者，而推诿疑难重症患者，反正每个病人的预算都一样，小病用的钱少，医院就可以赚差价。”郑雪倩说，此外，还有总额预付制，不论实际医疗费用支出多少，医保机构都以预算数作为支付的最高限度，强制性控制支付。

各种方式都有利弊，产生于美国的DRGs（疾病诊断相关分类）则为学界所推崇。DRGs是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响,从而将医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来。“北京最近也做了相关疾病分组的研究，虽然做出来了，本来准备在10家医院试点，但是医院都不愿意做，因为医保机构采用的测算基数是2009年的标准，考虑到医疗成本的逐年上涨，医院自然觉得吃亏。”郑雪倩说。谈判机制的缺乏使双方都能够接受的合理方式只能停留在研究阶段。

“医保经办机构应该独立于医保管理部门，不能既当运动员又当裁判员。”郑雪倩说，定点医院机构的资格应该通过申请获得，而不是现在这种指定的方式，定点医院机构不应该成为医保机构手中的一张牌，医院害怕失去资格，自然难以平等的身份参与谈判。

而顾昕则认为，谈判机制没有形成，双方都有责任。医保机构对打包付费的标准并没有公开透明，从医院的角度来说，也没有提出可供协商的合理标准。“埋单付费者一定希望压低标准，而收钱者肯定希望提高标准，没有人会认为现在的标准正好合适，因为医疗费用是人的支出，所以标准和成本无法实现100%的客观。”顾昕说，正因如此，谈判机制才显得尤为重要。

第6篇：大病医保如何申请范文

“医改难题”拷问大医院

“大会正式开始之前，请大家集体起立，为天津爆炸事件及四川泥石流遇难者同胞默哀一分钟。”中国医院协会会长黄洁夫在大会伊始前提议全场起立，向在天津港“8・12”特别重大火灾爆炸事故和在此前四川泥石流灾害中遇难的同胞表示哀悼，大会在庄严肃穆的气氛中拉开帷幕。

在随后的开幕式上，黄洁夫率先谈起了医改进程中的难题，他直发诘问：新医改中，大医院和院长究竟应该发挥什么样的作用？

“中国医改今年处在深水区，但原卫生部属院校附属的一些大医院仍游离在医改的主战场之外，医改变成是改医院，而不是医院在搞医改。”黄洁夫坦言，2009年以后，国家对于医疗保障的投入从原来的8000万元骤增至3.6万亿元。然而这些巨额投入却并没有被完全用在刀刃上，没有收获应有的效果。“中国最大规模的医院马上要达到一万张病床，我在英国学习考察时跟同行谈及这个数字时，他们都惊呆了。这说明我们没有‘守门人’，大门没守住。”黄洁夫遗憾地表示。

他强调，医改是大医院的职责，千万不能遵循不切实际的路线图推进，而应该按照实际的情况，为了群众的利益提出切实可行的意见。“否则，中国医改今年在深水区，明年还是在深水区，永远都将在深水区”。

谈及当前大热的分级诊疗，黄洁夫认为，大医院在探索分级诊疗的过程中理所当然发挥着主导作用。对于医生多点执业的发展现状，黄洁夫并不乐观，他引用了一段对话表明了当前部分院长的保守思想：“昨天有人说，现在中国的分级诊疗搞得很红火。旁边一名院长回应，‘是啊，听说有个省都有7位医生下海了！’如此这般，到何年何月才能实现几百万医生体量的多点执业呢？”黄洁夫认为，务须思考如何让医生在社会主义市场经济下实行多点执业。让现在医生说不清楚的“走穴”，变成合理合法的方式。

“Primary care，绝不是初级卫生保健，而是最基础的保健。绝不能说小病进社区，大病进医院。病无所谓大小，正确的说法是，全科医生看常见病、多发病，专科疾病去医院。”黄洁夫表示，目前国内对于全科医生的定位和定义仍然错乱混淆。“现在不是懂全科的医生少了，而是毕业以后的教育以及一些机制没有让他们成为全科医生。”黄洁夫建议，“我们不应该再去办全科医学院，而是应该考虑体制如何改革，让更多医生分流扩充到全科医生队伍中去。”

进一步谈及医疗机构的公益性，黄洁夫强调，医院讲公益性绝不是全民免费。

“最近我们前往捷克、比利时、英国等国家访问发现，捷克在转型后第一个建立健全的就是卫生法。我希望国内的医院管理者要呼吁，推动国家明文规定医疗卫生投入在国民生产总值中的法定占比。再有，如果支付体制不改革，医药费、检查费不断高涨，医改就很难成功，而大医院必须在其中发挥关键作用。”

“十三五”严控大型公立医院扩张

“很多大医院不断扩张和购置大型设备，这不完全是院长的自主行为，也隐含体制机制的问题，是改革不到位的驱动后果。”国家卫生计生委规划与信息司司长侯岩在大会上表示。“十三五”是一个新的历史时期，就“十三五”以后医院应该以怎样的思路发展，她透露了正在编制中的医疗卫生“十三五”规划的基本思路。

侯岩首先总结了当前医疗卫生领域出现的问题，包括资源，特别是优质资源总量相对不足；布局结构不合理；医疗卫生服务量增长很快，但人力资源增长速度达不到相应水平；服务体系碎片化突出，上下结构、横向防治体系间缺乏有效衔接；部分公立医院单体规模过大，资源配置的宏观管理能力不强。

“2009年至2014年，国内800张床位以上的三级医院已经增加到了1369家，增长速度远远快于二级医院和基层医疗卫生机构。”侯岩借统计数据直指当前大医院规模不断扩张、基层医疗卫生资源未得到充分利用的尴尬局面。

进入“十三五”时期，医疗卫生服务将面临着新的发展机遇和结构调整。侯岩表示，这一时期具有新的特点。首先，中国将步入全面建成小康社会时期，这一时期的主要矛盾仍然是人民日益增长的健康需求与医疗卫生服务供给约束之间的矛盾，特别是优质资源短缺、结构不合理，部分贫困地区群众健康公平问题成为小康社会的严重挑战。其次，经济社会将进入“新常态”。为适应这种新常态，医疗卫生服务不能仅仅依赖高投入，更要突出体制机制改革，转变简单规模扩张发展模式，转而强调从体系优化、结构调整中提高服务水平和效率。再次，这一时期也是多重健康问题的叠加时期，表现为慢性病死亡率上升、传染病防控形势严峻、公共卫生基础设施薄弱，以及医疗和公共卫生缺乏衔接协同，这些现实难以应对复杂健康问题的调整。最后，新时期也将是医药科技创新和信息技术的快速发展时期。

“十三五”以后，深化医改终将进入攻坚克难时期。侯岩指出，公立医院改革还有很多深层次问题需要进一步破题，医疗保障公平性和专业化水平亟待进一步提升，药品生产流通秩序不规范的问题依然严重，体制性结构性等深层次矛盾和问题不容小觑。

在分析同时期的国际医疗卫生发展趋势时，侯岩坦言当前我国与一些发达国家的实际差距，并介绍“十三五”规划将在国际大趋势下借鉴国际经验，以优化医疗卫生服务体系、调整服务结构。

综上不难看出，“十三五”规划的基本思路将紧紧围绕“四个全面”的战略布局，坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，正确处理政府与市场、公平与效率、中央与地方、激励与约束的关系，更加注重预防为主和健康促进，更加注重提高基本医疗服务质量和水平，更加注重医疗卫生工作重心下移和下沉，更加注重中西医并重。

侯岩认为，新的历史时期中大医院必将大有可为，应该更充分、更有效地发挥区域内教学科研的支撑作用，而不是发力于普通门诊量扩张。她建议，医院管理者要认清改革形势、进一步转变观念，未来趋势一定不是以量取胜，而是加强管理、提升服务能力水平，在疑难重症处理、专科服务上多下功夫。此外，要将医院发展置于区域规划框架内，在整个服务体系中考虑单个医院的发展成果。

北京医改样本

作为首都，北京市医疗资源丰富、医改起步早、经验丰富，其医改进程一直倍受关注。为让与会者更加全面地了解北京医改工作，大会特别安排了北京医改专场。

北京市卫生计生委主任方来英描述，北京市在医改过程中建立了覆盖城乡的医疗保障体系；建立了城乡特困人员医疗救助制度和疾病应急救助制度；实施了城乡居民大病保险试行办法：在基本医保基础上重大疾病所发生的符合规定的高额医疗费用，5万元以内可报销50%，超过5万元可报销60%，且上不封顶。

在支付方式上，北京市实行总额付费试点，从2011年包括首都医科大学附属北京朝阳医院等3家医院，拓宽到目前全市196家二级以上医保定点医院；2011年，在北京大学人民医院等6家医院试点108种疾病组成付费制度（DRGs）；积极探索“共保联办”模式。

此外，北京市还通过完善基层卫生体制机制、扩大社区药品报销目录等方式构建合理的医疗服务体系；推进医联体建设；强化公共卫生服务体系建设；围绕“两个分开”（管办分开、医药分开）、“三个机制”（财政价格补偿调控机制、医疗保险调节机制、医院法人治理运行机制），在三甲医院试点公立医院改革；调整医疗资源布局；推动薄弱地区公立医院建设；鼓励和支持社会资本办医。

“对比2009-2014年北京市医疗卫生机构情况，数量从2009年的9717家增长到2014年的10 265家；诊疗服务也在稳步开展，北京市医疗卫生机构诊疗服务总量2.3亿人次，其中基层医疗卫生机构服务6645万人次，占全市的28.9%；政府办综合医院门诊人均医疗费用418.6元，住院人均费用18616.2元，社区卫生服务中心门诊人均医疗费用174.4元，住院人均费用6106.4元。”方来英表示。

另据统计，目前北京市居民平均期望寿命已到达81.81岁，同时北京市孕产妇死亡率保持较低水平（7.19/10万），北京市婴儿死亡率逐年下降至2.33%。此外，群众个人卫生支出占比正逐步下降：2009-2013年，社会卫生支出占卫生筹资总费用从42.96%升至53.18%，个人卫生现金支出从27.87%下降至20.41%。

可以说，北京医改为居民带来了切实利益，也让居民健康水平迈上新的台阶。

六大政策向儿科医疗服务倾斜

“促进儿科医疗服务体系发展是一个系统工程，涉及医疗服务体系规划和建设，以及卫生技术人员培养、财政投入、服务价格、医保报销、人事薪酬等相关保障政策。”国家卫生计生委医政医管局医疗资源处副处长在会上表示，为推动儿科医疗服务体系发展，国家卫生计生委将协同有关部门从六大方面入手制定相关政策。

截至2014年，我国共有儿童医院99家，设置儿科的医疗机构共有35 708家，共有儿科床位数44.16万张，儿科执业（助理）医师总量为11.1万人，2014年儿科门急诊量达4.65亿人次。尽管总量和增长速度均有所提升，但数量依旧偏少，平均每个省级行政区仅配有3家儿童医院，设置儿科床位的医疗机构不足1/3，儿科床位缺口约9万张。除数量不足，质量偏低的问题也比较明显。

同期，儿科医务人员短缺的矛盾更为突出。我国每千人口儿科执业（助理）医师数为0.46人，低于世界主要发达国家水平，当前儿科执业（助理）医师缺口至少为10万人。70.9%的儿科医护人员日均工作9小时以上，64.3%的儿科医务人员不愿意继续从事儿科工作。

此外，对儿童医院运行状况的调查发现，2014年，儿童医院直接财政补助收入占总收入的比例为9.79%；医院次均门诊费为221元，较城市医院低19.1%；次均住院费用为8103元，较城市医院低30.1%；业务收支负结余率为48%。在缺乏财政补助的情况下，62%的儿童医院难以维持运行。

由于学科的特殊性，儿科的人力资源成本明显高于其他临床科室，亟需政府从财政投入、服务定价等方面加大补偿力度。然而，表示，儿科医疗服务同样存在相关补偿机制不完善的宏观缺陷。

第7篇：大病医保如何申请范文

10月29日采访雷闯，他的头发已经留了588天，走在上海交通大学闵行校区里，惹人注目，实在不是人们想象的理工科研究生的模样。雷闯的蓄发始于去年3月22日，这天他以一个乙肝病毒携带者的身份给国务院总理寄去一封信。

雷闯在信中说：“我有一个愿望，希望在7月28日‘世界肝炎日’这天，请您吃顿饭。第一是，感谢您日理万机，为提高民众的生活水平，为推动社会的和谐发展而操劳。第二是，感谢您对乙肝病毒携带者群体的关注，促使国家出台众多法律法规来保护乙肝病毒携带者平等入学、就业的权利。第三，可以让更多的人了解乙肝知识，让国家消除乙肝歧视的政策得到更好落实。”

此后，雷闯坚持以每天一封信的频率邀请总理吃饭，并请路人为他拍下照片，到微博上。“对我来说，请不请得到总理吃饭不是最重要的，我在意这个过程。因为你从传播的角度来讲，这个过程其实它也会影响人的，只是我现在没有刻意去推，现在还不是时候，我寄的信太少了。我觉得你要让人家支持你的话，就必须触动人内心里最软弱的那个地方，你能一下子触动他，他也可以支持你。所以到明年这个时候，差不多写了接近1000封信了，大家就会被你感动。”

从2007年开始关注乙肝歧视，雷闯从20岁到25岁，他已经深知如何让自己的行动引起媒体的关注，如何在必要的时候做出妥协。2010年到2011年，雷闯特意休学一年，那时候他跟朋友有一个走遍全国请人吃饭的计划，不过雷闯的行囊里同时塞了两块板砖，“哪里有不平的事情，我也会带着它出现。”从政府部门到企业单位，雷闯“拍砖”的形象频频出现在报刊、电视。2011年2月，雷闯认为广州市人力资源和社会保障局对相关公司入职筛查乙肝不作为，送上一筐45元的鸭梨，“希望其帮我分担休学维权的压力。”对方也欣然接受了这筐鸭梨，表示会将压力转化为动力。雷闯还在医院门口坐马桶，寓意“不要将禁查乙肝规定当手纸”。

“我是希望用自己的行动，去制造一个活生生的例子，就是你个人可以通过哪些方式，也可以做这些事情，并且能达到一定效果。因为我做这些事情的方式，大家都可以看到，或者说是可以借鉴的。比如请总理吃饭，其实你换另外一个人，换另外一个议题，用寄信的方式完全可以。我也是有意识地去尝试一些方法可不可以，如果其他的人有兴趣，他们也可以去做。比如说去送鸭梨，最开始的时候我去送鸭梨，送给政府部门的，希望他们能够分担一些压力，但到后来就有其他一些网友，在网上看到报道后，也去跟政府部门打交道，政府部门不作为的时候，他们也去给政府送鸭梨。”

雷闯相信“人生的蝴蝶效应”，“有时候你的人生就是因为那么一两件小事情改变的，如果说2007年的时候我没有关注乙肝的问题，我不是现在这样子。”那一年雷闯的哥哥毕业找工作，合同签好后因为体检出乙肝病毒被拒收，雷闯还在浙江大学读本科。“很多大学生从高中解放出来上大学之后，会突然的迷茫，他不知道自己喜欢干什么，不知道自己适合干什么。我上大学之后也很迷茫，我大一的时候也留过长头发，留到大二。因为亲人找工作遇到的问题，我才意识到乙肝歧视是非常庞大的一个社会问题。我正好处于一种迷茫的阶段，或者说那个时候，正在思考自己想去做点什么事情的时候，刚好碰上了对这个问题的关注，它就对接起来了。”

雷闯从食堂里捡来一块纸板，将打印好的纸糊在纸板上，固定在晒衣架上，上面写着“乙肝病毒传播途径为性传播、血液和母婴传播，因此不会通过食物或水传播，也不会因为工作场合偶然传播；我也是一名乙肝患者，您还担心吗？”雷闯站上杭州的闹市街头。

“我倒没有受过歧视，因为我本身在学校里面，谈不上。最开始有这种心态，属于自我抗争的形式，所以虽然不是完全为我抗争，但是我知道这个和我有关系。只是后来——特别是休学那一年——我去各个地方，跟有一些朋友接触，包括跟NGO的一些接触，我的思路就更开阔了，最开始是自我抗争，到后来变成一种公民意识的心态之下去做这个事情。我去做这个事情是基于我有一种价值观，有一种理念，然后在这个理念之下我去做这个事情，乙肝歧视只是我最关注的一个议题，但是其他的事情我也会关注，比如我在今年上半年的时候去申请公开中央部门官员工资。”

今年4月13日，雷闯通过特快专递向国家烟草局、卫生部等53个中央部门提出政府信息公开申请信，依据《政府信息公开条例》，要求申请公开53位部长（局长）在2011年的全年工资总额及工资的各项具体金额。53封特快专递，花去雷闯1219元。

“我跟政府部门打交道的时候，争取让自己做到这一点，按照程序去做这事情。因为我不希望让一个事情变成一个特例，比如说因为自己的身份，或者突然找一个位置比较高的人，或者中间跳过了某一个阶段直接找到另一个部门，让他们去解决了。我希望能够推动用最普通的一种方式，人人可为的方式，把这个事情做成。包括写信请总理吃饭，前段时间还有一个朋友，他的老板对我说有办法把我的信转交上去。但是我拒绝了，我是希望能够找到一种人人可为的方式，而寄信就是人人可为的一个方式。”

来自个人的捐款是雷闯重要的活动经费来源，特别是休学的一年，他甚至写了一份详尽的总结，告诉网友这些钱花在了什么地方，干了什么事。通过网络，雷闯发现自己并不孤单，虽然他自己也承认，能够站出来的肯定是极少数人，“我个人并不鼓励乙肝病毒携带者去曝光自己的身份，因为它作为隐私是应该保护的，就像其他人的任何隐私一样。只是我自己的感觉，如果真的有更多像我这样的乙肝病毒携带者，能够直面媒体、直面社会的话，这个问题的解决应该更快一点。我有时候想自己不能放弃的一个原因，是因为我觉得这个群体，还是要有人站出来为他们说话，而不是要其他人去帮他们说话，其他人是不可能代表他们的，当然我也未必能够代表他们，但是至少某一个群体，应该需要有人站出来给他们发声音的，只是这样的人真的太少了。”

雷闯认为每个人都可以被开发出来的，他的行动也正在影响自己身边的人。有同学因为母亲患尿毒症的原因决定去推动大病医保的落实。父母也越来越理解雷闯的选择，因为他们看到关于乙肝的规章制度正在完善，曾经他们对雷闯说过，你只是小鱼，翻不起大浪。

当然“小鱼”自己从来不认为这是条艰辛的道路，“如果你把这个事情当作兴趣爱好，就谈不上坚持，因为就是你喜欢的。比如说你喜欢打篮球，可能打一辈子篮球，你说这个可以用坚持来形容吗？往往在谈到坚持的时候，其实就是你快要放弃的时候。”

就像拍砖、送鸭梨、坐马桶一样，雷闯的“维权”另类而富有趣味，“我想传递一个信息，是什么呢？因为我觉得这种维权也好，还是做公民行动也好，做公民也好，它应该带给更多的人是一种积极的、向上的正能量。”甚至拍摄给总理写信的照片，雷闯后来也特别“设计”了一个微笑，“用积极的心态去做这个事情，可能感染和影响的人更多，如果你每天哭丧着脸，每天大家看到你的表情，可能看出来你的内心是非常糟糕的、非常痛苦的，因为你写了这么多信还没有回复。每天保持微笑，是给更多人一种正面的影响。”

事实上，“维权”不可能是一件轻松的事情，也不是都有雷闯期待的结果。“去年我在广州举报一家医院，它暗中检查乙肝项目，属于侵犯个人隐私，我去公安局报案了，当时也有媒体在，公安局给我一个初步答复是，会对这个案件进行立案。我就马上送了一个锦旗，还有记者报道，但是后来迟迟不给我一个正式立案的回复。我也没办法，你说怎么办？过程可能比结果更有意义，更有价值。”

很多想法雷闯也不是刻意为之，“我不会再专门花时间去想，我会在空闲时间想这些东西。”最近跑步的时候，雷闯又有了新的想法，“要公开官员的工资太难了，所以我的策略要调整，我明年要去申请公开北大、清华校长的工资，因为他们用的也是纳税人的钱，所以他们也应该公开。如果北大、清华校长的工资能公开的话，其他学校也就不难公开。”

因为休学一年，雷闯将在明年3月研究生毕业，他正在准备论文，一定要拿下这个学位，但他并不会从事相关的工作。“我为什么现在要拿到一个文凭？就是因为我明年要做一个行为艺术，暂时不能跟你讲，所以明年的时候你还可以再采访我。”雷闯要做一个自由职业者，“我到30岁的时候，给自己预设的是，那个时候搞这些事情，能够保持一个基本的收入，如果自己的生活解决不了，OK，就不搞了。”

TIPS

乙肝：根据传播途径不同，病毒性肝炎分为两类，即主要通过消化道传播的甲肝、戊肝和主要通过血液传播的乙肝、丙肝、丁肝。我国现约有9300万乙肝病毒携带者，全世界有1/11的人是乙肝或丙肝病毒携带者。

乙肝传播途径：乙肝通过血液、母婴和未经安全防护的性接触三种途径传播，日常生活和工作接触不会传播乙肝病毒。乙肝病毒携带者可以从事食品行业，也说明乙肝不会通过共餐等日常生活接触传播。

生育和传染的关系：乙肝妈妈有可能传染给宝宝，但是在新生儿出生24小时内，注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗可有效阻断母婴传播。自2002年起，乙肝已纳入“国家免疫计划”，新生儿及未注射乙肝疫苗的儿童可免费注射乙肝疫苗。

中国乙肝病毒携带者众多的成因：第一，之前的乙肝母婴阻断技术未发展应用，导致了乙肝的母婴传播。第二，之前卫生条件落后，特别是在农村，一次性注射器未广泛使用，而是共用玻璃针筒、针头等医疗器械，消毒又不严格，从而导致交叉传染。

乙肝病毒携带者的工作和学习：卫生部《预防控制乙肝宣传教育知识要点》明确阐述：乙肝病毒携带者在工作和生活能力上同健康人没有区别。乙肝病毒携带者在生活、工作、学习和社会活动中不对周围人群和环境构成威胁，可以正常学习、就业和生活。

乙肝病毒携带者的“治疗”：乙肝病毒携带者在肝功能正常时无须治疗，也并非乙肝病毒携带者都会变成乙肝病人，然后肝硬化，最后肝癌。大部分乙肝病毒携带者终身不发病，可正常生活工作。

第8篇：大病医保如何申请范文

以代表国家为例分析世界四类医疗保险模式，研究筹资及支付机制、政策实施成效和改革趋向等内容，借鉴国外医疗保险模式的先进经验，针对我国医疗保险模式提出切实可行的建议。

关键词：

医疗保险；规制政策；比较借鉴

中图分类号：

F2

文献标识码：A

文章编号：1672-3198（2014）04-0039-02

1 以德国为代表的社会医疗保险模式

德国是社会医疗保险的发源地，其医疗保险组织体制经历了萌芽建立、发展完善、调整改革等过程，制度体系具有一定的稳定性。

1.1 筹资机制

在充分考虑国民医疗卫生需求的基础上，为确保国民公平、及时地享受到医疗资源，德国施行社会共同负担的筹资机制与风险分担制度，以立法的方式强制要求雇主和被保险者缴纳保险费用。德国社会医疗保险资金由七种不同类型的专业化疾病基金筹集，它们均为独立的自治法人实体，不隶属于任何国家机关。近两年，随着国家健康基金的建立，疾病基金的财政逐渐弱化，由国家健康基金向其发放数额统一的每一被保险人的保费。政府负责医院的基本建设以及发展等所需的资金，病人在接受医疗服务的时候也需要支付少许的处方费。

1.2 支付机制

德国以“以收定支、收支平衡”为原则，建立了按服务计点和按病种预付的医保支付方式。按服务计点的支付能够在区域总体卫生费用固定的情况下鼓励门诊医生提供服务，确保患者门诊服务可及性。支付机制的第二个要素是支付水平，支付水平由起付线、共同付费、封顶额共同确定，规定了患者接受门诊服务、住院服务所需支付的费用比例及期限等。针对某些药物制定报销最高限额，超额部分由被保险人自行承担。

1.3 监督管理

宏观上，疾病基金会的监督管理由联邦卫生和社会保障部主要负责，各大疾病基金会的基金风险的调节与均衡则主要由联邦社会保险局负责。2009年建立的国家健康基金取代了各种疾病基金的部分职能，从国家层面上协调了各大疾病基金会的工作。中观上，享有垄断地位的七类疾病基金会具有独立的法人资格，可独立制定除法律规定的组织章程、组织层级等，也可相互协商实施计划。微观上主要涉及疾病基金会内部的权利结构安排，包括管理委员会和理事会。

1.4 实施效果

德国的医疗保险制度已经取得了丰硕的成果，90%的人口参加了法定医疗保险，其它10%的人口也通过其它保险得到了保护。社会医疗保险覆盖广泛，基本达到了全面覆盖。德国已经总体上实现了“高收入帮助低收入，富人帮助穷人，团结互助、社会共济、体现公平”的社会医疗保险的宗旨。

1.5 改革趋势

2003年，德国政府出台改革方案以期解决医疗费用过快增长等问题。经过研究、试点后于2004年起强制实施按病种分类收费（DRGs）制度，以此来提高住院医疗服务成本效益，更有效控制费用。概括来讲，德国主要通过扩大缴费基数、挪用其它基金费用超支自付的方式来达到开源目的；通过降低享受标准、取消某些保险支付项目、提高住院治疗费用和药品费用来达到节流目的；在提高卫生资源的使用效率方面则使用改变补偿机制、实行医药分开等方式。可见，德国的改革以成本约束为导向，朝着加强市场竞争和政府干预的方向发展，同时重视医生权威的疾病基金会的自治管理也开始向多边自治管理发展。

2 以英国为代表的全民医疗保险模式

英国是该模式最早实行且最具代表性的国家。英国于1948年开始建立全民医疗保险体系（NHS），NHS以为全民提供免费服务，体现相对公平原则为宗旨，包括初级医疗服务和二级医疗服务。初级医疗服务是以社区为主的第一线医疗网络，以全科医生为核心，由家庭医生为居民提供首诊和转诊服务。二级医疗服务是由NHS医院提供，由专科医生为居民提供急诊和专科服务的第二线医疗网络，主要解决急诊及初级医疗机构或家庭医生转诊来的难以处理的疑难病例。

2.1 经费来源

卫生资源筹集与分配、卫生人员的管理以及卫生服务提供等全部由国家中央统一管理。政府在卫生费用方面的财政投入大约占卫生总费用的87%，其余13%中10%来自医疗保险基金，剩余3%来自患者自付。

2.2 实施效果

普遍覆盖的医疗保障体系，充分体现了英国“福利国家”的理念。但过多的干预加重了财政负担沉重，导致医疗保障资金不足，无法满足迅速增长的医疗费用需求。英国是完全市场经济国家，建立在“计划经济”基础上的全民医保出现了效率低下问题：医务人员积极性不高、病人候诊时间长、抱怨多，目前英国已成为世界上候诊时间最长的国家。全民医保还面临着技术短缺、设施陈旧等问题。

2.3 改革趋势

为了应对医疗费用过快增长，英国改革的重点在于重组医疗保险体制的“内部市场”结构，将政府公立机构购买医疗服务的权利交给家庭医生联盟。可以说，改革核心是初级保健服务的付费机构，即政府购买服务的组织和制度改革重点在机制，趋势则是内部市场化。

3 以美国为代表的商业医疗保险模式

商业医疗保险普遍存在各个国家的医疗保险体系中，大多数只起到辅助作用。商业医疗保险模式的典型代表国家是美国，其卫生保健由市场主导。美国的医疗保险体系主要由两大部分组成，市场主导的商业医疗保险和国家主导的社会医疗保险。

3.1 美国医疗保险体系

商业医疗保险在医疗保险体系中占据主导地位，其特点是雇主为雇员购买保险（或私人自愿购买），以团体购买形式向保险公司投保，商业保险公司承担疾病风险，为符合条件的投保人提供与缴费数额相适应的医疗资源或就医经济补偿。美国商业医疗保险市场专业化程度非常高，竞争激烈，能够有效提高医疗服务的效率。大多数美国人都投保商业医疗保险，甚至某些政府的医疗保险也有部分是委托商业保险公司操作。商业保险的投保人一般为参加工作具有劳动能力的人群，对没有工作能力的人或某些特殊人群社会公平无法体现。为了减少社会矛盾，解决特殊人群的保险困难，美国建立了政府主导的医疗保险制度，为65岁以上的老人、低收入者、残疾人、退伍军人、儿童等特殊人群提供医疗保障。

3.2 筹资机制

美国商业医疗保险主要由市场调节，保险费用由保险公司自主筹集，国家较少参与。针对特殊人群的政府公共医疗保健则是由政府直接提供，人类服务与卫生部（HHS）是联邦政府中主管这方面的机构，各个州和地方主要由卫生局来承担相关事务，经费直接来源于政府税收。

3.3 改革趋势

政府主导的公共医疗保险保障了特殊人群的健康，在一定程度上弥补了商业医疗保险有失公平的缺陷。但现有体制依然存在医疗费用上涨过快、人口老龄化、医疗费用分布不公平引发了诸多社会矛盾等问题。

美国历届政府不断尝试医疗体制改革，如通过改变补偿机制来提高卫生资源的使用效率等，但无有效方案问世。奥巴马政府希望能够扩大医疗保险覆盖面、降低成本、提高效率，主张公民在参加商业保险的同时可以选择公共医疗保险，以此来促进医疗保险市场的竞争，但非议颇多。

4 以新加坡为代表的强制储蓄医疗保险模式

实施强制储蓄医疗保险模式的国家中新加坡最具代表性，故该模式也被称为“新加坡模式”。新加坡建立了中央公积金制度，通过法律形式规定中央公积金的定义、比例、运作管理，公积金的管理及相关服务的提供由中央公积金局负责。新加坡医疗保险体系由保健储蓄、健保双全、保健基金三部分构成。

保健储蓄是一种强制性的个人累积型医疗保险模式，它要求新加坡境内所有职员按国家规定的费率向公积金管理机构缴纳保险费，医疗储蓄账户的建立单位可以是个人也可以是家庭，通过纵向逐步积累，用以支付日后个人或家庭成员就医所需医疗费用。个人账户内的资金不能随意支取，由中央公积金局负责管理，劳工部发挥立法和监督职能，监督约束机制强。健保双全计划面向大病重病，主要负责为患重病或是长期慢性病患者提供医疗费用。实施过程中，公积金局又了增值健保双全计划，筹资额和索赔额较高。保健基金面向穷人，由患者治疗所在的公立医院医务工作人员提出申请，医院保健基金委员依照规定决定是否予以援助。

新加坡的医疗保险体系将政府责任和个人责任结合在一起，兼顾公平和效率，确保所有国民在正常情况下都能获得医疗保障，也能够有效地控制医疗费用的过度增长，是可圈可点的医疗保险体系。但纵向的筹资方式无法体现社会共济，雇员的工资有高低，缴纳的费用也有高低，多交多享受，少交少享受，一定程度上难以实现公平，也难以确保低收入者能够正常的得到医疗服务。鉴于此，新加坡的医疗保险制度改革将侧重于提高年轻人的保险缴费率，通过“趁早多储蓄”来增加储蓄账户资金，同时采取按病种付费方式来控制医疗费用的增长。

5 国外医疗保险改革对我国的启示

5.1 明确保障范围，减轻医疗负担

在改革中，德国降低享受标准、取消一些保险支付项目的同时要求患者承担更多责任，只保障“基本医疗需求”。我国的社会医疗保险模式还处于起步阶段，人口多、资源少的特点要求我国必须明确保证范围，吸取德国经验教训，在可负担的情况下确保能使更多的人受益。

5.2 改善筹资机制，扩大保障范围

我国新型农村合作医疗保障能力仍不足，报销比例低，对大病、重病以及慢性病保障能力弱。新加坡将政府职能和个人责任有机结合起来的强制性储蓄积累筹资方式值得学习。筹资机制在保证一定筹资水平的同时，能够确保基本医疗保险的覆盖面，实现社会共济。此外，需要进一步提高筹资水平、社会统筹能力。

5.3 完善支付机制，控制卫生费用

如何规范供需双方的行为，控制卫生费用的增长是我国亟待解决的问题。借鉴德国的支付机制，目前我国正在积极探索按病种付费（DGRs），希望通过制定价格来激励医院控制医疗费用，提高资源利用率，从而有效降低过快增长的医疗费用。

5.4 加大对社区卫生服务的财政投入

基层人口占我国人口比重大，应重视社区卫生服务，应学习英国实行家庭医生责任制，建立“守门人”制度。有效实现“小病进社区”的医改目标，提高医疗资源的可及性和利用率，避免不必要的浪费，在保证居民获得所需卫生资源的前提下有效抑制卫生费用的增长。

5.5 重视团体健康保险，提高覆盖率

我国人口众多，劳动力丰富，在职工医疗保险方面可以学习美国，重视团体健康保险，扩大职工医疗保险氛围的同时也能够降低保险公司的风险。

5.6 鼓励商业医疗保险，丰富医疗保险体系

我国的商业医疗保险整体规模小、专业化程度不高、控制风险能力弱、市场空间无法充分利用，但因严重的信息不对称导致的逆向选择和道德风险，医疗体系的贡献能力还没有完全发挥。应鼓励保险公司积极参与医疗服务，矫正信息不对称引起的问题，同时要为商业医疗保险提供良好的发展空间，丰富我国的医疗保险体系，满足不同层次的需求。

参考文献

[1]王琬.德国社会医疗保险组织体制的发展与变革[J].中国卫生政策研究，2011，4（2）：51-56.

[2]刘丰.德国医疗保险改革之鉴[J].当代医学，2004，（12）：50.

[3]左延莉.英国、美国和德国医院筹资机制的比较[J].卫生经济研究，2011，（8）：23-25.

第9篇：大病医保如何申请范文

［关键词］住房公积金;社会保障;对策;问题

［中图分类号］F293.31 ［文献标识码］A ［文章编号］1005-6432（2011）1-0122-02

住房公积金是指国家机关、国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、事业单位、民办非企业单位、社会团体在职职工缴存的长期住房储金。我国推行住房公积金制度,至今已有了20年的发展历史。住房公积金制度作为一项重要的民心工程,在加快住房制度改革步伐、缓解住房资金的压力和矛盾、促进住房改革的稳妥推进、为改善城镇职工的居住条件起到了重要作用。但住房公积金制度作为一种新鲜事物,还处于不断探索和完善阶段,有许多新情况、新问题需要解决。

1.我国现行住房公积金制度存在的主要问题

1.1 住房公积金的使用效率不高,资金闲置严重

虽然住房公积金作为政策性低息贷款,比商业银行发放的住房贷款利率低,但住房公积金与商业银行贷款利率差距较小,政策性住房金融优势不明显,又受到贷款额度的限制,很多消费者需要办理组合贷款,手续繁杂,额外多支出很多相关费用,在很大程度上影响了购房者选择公积金贷款。住房和城乡建设部的数据显示,2008年年末,全国住房公积金运用率为53.54%,住房公积金缴存余额为12116.24亿元,沉淀资金占缴存余额的26.35%,资金使用效率较低。还有资料显示,我国住房公积金使用率一直徘徊在50％～60％,有近2000亿元的公积金处于“休眠”状态,大量住房公积金的“休眠”,意味着其社会保障功能在很大程度上处于“休眠”状态。因此,应积极盘活闲置资金,提高资金使用效率。

1.2 使用范围狭窄

按有关规定,住房公积金实行专款专用,只能用于职工购买、建造、翻建、大修自住住房等用途,其他用途无法使用。住房和城乡建设部的数据显示,2008年年末,全国实际缴存住房公积金的职工人数为7745.09万人,累计为961.17万户职工家庭发放了个人住房贷款。使用范围狭窄是使用效率不高的重要原因之一。

1.3 管理刚性化

经调查发现,住房公积金的提取和贷款由于手续烦琐、审批时间长、贷款条件多,让许多前来办理个人贷款业务的人烦不胜烦,严重影响职工使用公积金贷款的积极性；另外一些地方房产管理部门在办理房产抵押、评估等业务时设置障碍较多,公积金管理中心个人住房贷款基本采取缴存人联保方式放贷,贷款余额及规模受到较大限制。按有关规定，职工购房、维修、翻新等一般情况都可以申请支取公积金,但发生此种情况,住房资金中心对大修、翻新费用的标准，资金中心管理部门没有技术力量核实,必须经过相关部门的批准,作出硬性的限制性条件,在现行住房制度下,许多购房人由于拿不到相关管理部门的房屋鉴定资料而被拒绝。公积金中途支取的政策不能落实,只有职工退休或调离本地才能支取公积金。区域间不可流通,这一住房公积金本身存在的制度缺陷,造成一些地区公积金供不应求,需要严格控制贷款额度,而另一些地区又大量闲置,使用效率不高。

1.4 覆盖面窄,很大一部分人员未纳入保障体系

现行住房公积金制度落实分布情况分析,主要集中在行政、事业单位和实行年薪制中央企业、垄断行业,大部分县级区执行住房公积金制度的单位几乎全为行政事业单位,而经济成分占很高比重的私营企业涵盖面不够。不仅有许多私营、民营企业没有参加到公积金体系中来,就连某些大型国有企业或事业单位也实行“二元模式”：对正式编制内员工缴纳公积金,而对聘用员工不缴纳公积金。由于住房公积金是基于工作就业的,大部分非正规就业或失业的中低收入者无法参加公积金,虽然建设部2007年着力完善住房公积金缴存和使用政策,依法扩大公积金制度覆盖范围,逐步扩大到包括在城市中有固定工作的农民工在内的城镇各类就业群体,但目前我国2亿人左右的对中国经济和城市化进程作出重要贡献的农民工群体有多少人享受到了公积金的保障。其余几个亿的农民的住房保障则更是空白。因此,住房公积金覆盖面窄,很大一部分人员未纳入住房公积金制度体系。

1.5 保障性差

我国的住房公积金是一种强制性社会福利,但是真正能享受到这项福利的人数还是有限的,住房公积金使用未能在解决低收入人群住房困难中起到积极作用。在公积金使用方面,购房者按规定除购房时可提取账户资金支付房款以外,还可以享受优惠利率得到贷款。实行住房公积金制度的出发点,就是解决城镇居民买房、建房资金短缺问题,让普通职工特别是中低收入家庭买得起房、住得上房。然而由于住房公积金贷款的条件比较严格,一直以来,住房公积金只能用于购房,缴存人只要不买房,公积金便只能躺在账户里睡大觉,大部分真正需要解决住房困难的低收入者,由于房地产市场价格飞涨,他们承担不了购房款，也承受不了还贷压力而购不起住房,永远也享用不到自己长年缴存的住房公积金,只能到退休时全额领取。因此非但得不到救济,优惠的政策享受不了,他们缴存的住房公积金反而接济了高收入者,即贷款使用人获得的公积金贷款利率和市场利率之差所带来的收益是未使用人利差的损失。因此,实际从中受益的群体是收入较高的城镇家庭人口的一小部分。由此带来的一个问题是,越是富有、越有能力购房的人,越能享受到住房公积金的好处；越是贫困、越买不起房的人,越是无法享受住房公积金之福利。住房公积金“助富”而不“济贫”,这不仅对于低收入者不公平,也与住房公积金的制度设计初衷相违背,住房公积金的扶贫、保障功能正在弱化,低收入者购房的愿望难以实现。

2 将住房公积金纳入社会保障体系的必要性

与住房公积金资金量大、作用小相对的是社会保障资金紧张、保障不足问题,特别是工伤、医疗、失业保险这些保障人民生存和基本生活的社会保障严重难以满足人民的需要。有关数据显示,2008年职工医保、居民医保和新农合政策范围内住院医疗费用报销比例分别为70%、50%和38%,最高支付限额相当于当地平均工资或居民平均收入的3~4倍。普通群众看大病、重病的医疗负担仍然比较重。保险最高限额使得人们在需要得到保障的时候无法得到有效支助。

住房公积金不仅仅是住房保障制度的重要组成部分,也是社会保障制度的重要组成部分。在我国社会保障制度不健全、养老保险基金匮乏的情况下,这部分属于个人所有的既不同于工资,又不同于存款的由政府部门管理的储金,在不需要购房的情况下,退休时职工可获得一大笔养老资金。但当人们身患重病、无钱医治的时候却无法动用住房公积金。当然,用来“看大病”则突破了“专款专用”的界限,但当某个缴存人因生病得不到救治而生命垂危之时,无法活到退休的时候,账户里的大笔公积金对他来讲还有什么意义？当一个低收入家庭连房子都租不起,连基本生活都难以维系,而其公积金账户里却有一笔钱躺在那里睡大觉,这是何等不近人情!因此,应扩大住房公积金的使用范围,让公积金真正发挥“济贫”功能,使住房公积金向弱势人群倾斜。

住房公积金作为一种强制性社会福利,本来就具有社会保障的性质,理应将公积金制度与整个社会保障体系结合起来。在使用范围上,不应仅限于住房保障,而且应该将它扩大到治病、养老和子女教育等方面。在这方面,很多发达国家的做法可以借鉴,比如，新加坡的中央公积金制度,就是集多种社会保障于一体的福利制度。住房公积金与其他社会保障之间具有共通性,公民不管是购房还是治病,不管是养老还是子女教育,都可以支取和使用自己账户里的公积金。扩大住房公积金的使用范围,让更多低收入者有机会支取、使用住房公积金,无疑是有针对性的务实之举。

一些地方开始住房公积金“自由支配”的试点,打通了住房公积金与其他社会保障资金的界限。自2010年1月1日起实施的《广西住房公积金业务管理规范(试行)》规定,缴存人家庭成员患重大疾病的,可办理非销户提取住房公积金。这意味一向强调“专款专用”的住房公积金,在特殊情况下能被用做“救命钱”。因无力负担医药费而耽误治疗造成严重后果的事例屡见不鲜,而“公积金治大病”政策则为这些人增加了一道生命保障。这一政策受到了部分公众的欢迎,因为没有生命,资金便失去了意义。

3 加快住房公积金制度改革,完善社会保障制度的对策建议

3.1 扩大住房公积金覆盖范围

针对住房公积金覆盖面过窄的问题,应积极加快住房公积金制度改革,采取有力措施,进一步扩大住房公积金制度覆盖范围,切实解决住房公积金缴存涵盖面过窄的问题。如加强继续力推公积金制度向非公有制经济领域延伸,要把公积金制度的覆盖面扩大到外资、民营、私营企业和组织,维护职工住房公积金合法权益。严肃法纪,严格征缴,对不为职工登记和缴存住房公积金的企业加强处罚和执法力度,确保职工的合法权益不受侵害,确保低收入职工的住房工资分配的落实。促进城乡一体化的发展,将农民工和农民逐步纳入住房公积金保障制度,促进住房公积金制度的公平性。

3.2 实施柔性管理,增强公积金制度的灵活性

首先应当明确,住房公积金从本质上来讲是缴存人的个人财产,每个老百姓都是它的主人,何时支取、如何使用这笔钱,应当更多地由缴存人自己做主。有专家认为住房公积金的使用只要符合“济贫”的原则,只要不违背社会保障的性质,缴存人就应当拥有自主支配和使用的权利,这项权利不应被变相剥夺。

其次要再降门槛,放宽条件,简化手续,缩短办理时间,推进贷款提速,积极支持职工直接使用公积金用于购房、建房、大修住房,让更多中低收入者“能用公积金,会用公积金,用的起公积金”,早日帮他们圆“住房梦”,为改善职工住房条件助一臂之力。

严格限制高收入者第二套购房的公积金贷款,同时提高低收入者购房贷款限额,真正让低收入者受益,实现住房公积金制度救济和保障的目的。

3.3 打通住房公积金与社保资金界限,扩大资金使用范围

逐步打通住房公积金与社保资金界限,扩大住房公积金的使用范围,以充分发挥住房公积金的保障作用。如果公积金缴存人支付房租超过家庭收入的一定比例,将允许其支取住房公积金用于交租金；缴存人如果发生危重病情或遭遇其他突发事件,造成家庭生活困难,也将允许其支取本人账户内的公积金余额。扩大住房公积金的使用范围,提高其使用率,有利于提高其社会保障功能,让更多的老百姓真正享受到住房公积金之福利。

3.4 探索将住房公积金纳入社会保障体系统筹管理的措施

将住房公积金纳入社会保障体系还存在许多管理上的问题必须解决,以防止政策实施结果偏离政策目标。其实早在广西之前,西安、青岛、昆明等地就出台了类似“公积金看大病”规定,但在实施过程中却遇到了违规提取等问题,制约了该政策作用的发挥,而广州的政策更是由于遇到重重阻力而“流产”。因此要进一步加强住房公积金管理机构的法制化建设。不断提高住房公积金管理机构的内部管理水平,严格依法依规办事,维护公积金缴存者的合法权益,保证住房公积金制度的健康、稳定发展。

住房问题关系到国计民生,将住房公积金纳入社会保障制度非常必要。随着住房公积金制度的进一步改革,其存在的问题将会得到有效解决,社会保障水平会有所提高,社会保障体系将更加完善。

参考文献:

［1］铁宝,王庆会,韩冰.城市住房保障的制度创新［N］.中国经济时报，2006-12-28(8).

［2］田种贤.加强住房公积金财务管理的思考［J］.财会研究,2007(9).

［3］张泓铭.住房保障须解决三大思想困惑［N］.解放日报，2007-06-29(13).

［4］何欣华.住房公积金管理中应注意的十大误区［J］.宝鸡社会科学,2006(3).

［5］千梅海,吕慧晶.住房公积金管理中存在的问题及对策［J］.工业审计与会计,2007(2).

［6］刘正山.从制度缺陷与监管缺位入手――住房公积金屡遭挪用的原因及对策思考［J］.中国房地信息,2006(2).