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关键词:非物质文化遗产保护;旅游开发;辩证关系
中图分类号:F592.3.74 文献标识码:A 文章编号:1002-6959(2009)05-0139-04
引言
2003年10月17日联合国教科文组织通过的《保护非物质文化遗产国际公约》中对“非物质文化遗产”的定义是:被各社区、群体,有时是个人,视为其
文化遗产的各种实践、表现、表达、知识和技能,以及与之相关的工具、实物、手工制品和文化空间。例如,具有较高历史和艺术价值的传统戏剧、音乐、文学、艺术、工艺技艺及无形的文化载体,还有具有民族特色的衣食住行、生活风俗、信仰风俗、节日风俗、人生礼仪风俗等。非物质文化遗产代表着一个民族的繁荣与创新,蕴含着民族的精神特质与文化沉淀。然而随着经济一体化带来的文化一体化的加深,非物质文化遗产的多样性和独特性正渐渐受到现代商业文化的冲击。与物质文化遗产的保护不同,非物质文化遗产更强调对观念层次的保护,强调活态的保护,展现文化生态环境,不只是用语言文字或者现代科技手段记录、保存,而是要引入市场机制,通过旅游开发与非物质文化遗产的互动来提高对非物质文化遗产的保护。旅游开发是对民族智慧的结晶进行包装、展示和宣传。这对非物质文化遗产的保护起着积极的作用,但同时它的介入又会使非物质文化遗产趋于舞台化,商业化,难以呈现自己的原生态精华。如何认识并统筹处理好两者之间的辩证关系,实现保护与开发协调发展,对政府、文化教育机构、传承人、旅游企业促进非物质文化遗产保护的可持续发展具有重要意义。
一、贵州少数民族非物质文化遗产概况
贵州是一个多民族群体、多文化共生态的省份,天然民族资源和地理环境的有机结合显示出该地区原生态少数民族非物质文化遗产的厚重。在2006年文化部公布的第一批国家非物质文化遗产名录中,贵州省非物质文化遗产有31项40处入选“国家级”,排名在浙江、福建之后位列全国第三脚。
1、贵州少数民族非物质文化遗产的分类
贵州第一批国家级非物质文化遗产名录,按类型分大致可以分为四类:一、民间口头文学。二、民间歌舞和民族音乐。三、民族民间工艺。四、民族节日。具体如表1所示:
2、贵州少数民族非物质文化遗产的现状
以上的少数民族非物质文化遗产正是以丰富的文化底蕴与独特的民族风情展现了自己“博”而“精”的特点。博是民族文化渗透的范围广,各个民族都有自己独特的非物质文化遗产,精是民族风情各不相同,各个民族都有自己的文化形态与技艺精华。例如同是侗族的歌曲,侗族大歌和侗族琵琶歌在伴奏乐器,演唱手法上就有诸多不同。贵州少数民族非物质文化遗产作为贵州民族文化的瑰宝,在丰富传统文化的多样性和弘扬民族精神中有不可替代的作用。然而在社会现代化和城镇化建设的浪潮中,人口的迁徙,信息化程度的提高担负着民间手工技艺的传承人日益减少,少数民族非物质文化遗产的继承和发展面临着严峻的挑战。一方面,政府想通过旅游开发走文化产业化之路将非物质文化遗产推向市场,将之形成文化品牌效应。另一方面,非物质文化遗产市场化的过程中与现代文化的融合必然会造成原始文化形态的失真。因此处理好少数民族非物质文化遗产的保护与旅游开发的关系对促进非物质文化遗产的继承与发展有着重要意义,这种双赢模式的构建将会大力推动全民打开文化的宝库,守望濒危的文明。
二、贵州少数民族非物质文化遗产保护与旅游开发的辩证关系
1、贵州少数民族非物质文化遗产保护与旅游开发的对立性
随着旅游产业的发展,旅游开发对贵州少数民族非物质文化遗产保护地区有着诸多消极的影响。
第一,贵州少数民族非物质文化遗产的真实性和完整性遭到破坏。旅游开发中商业化的驱使歪曲了贵州少数民族非物质文化遗产的真实性,为了迎合游客的审美偏好,许多少数民族非物质文化遗产都背离了文化本身的涵义,趋向于商品性与演艺性。例如,传统活动、节日庆典和民间工艺通过“包装”变得舞台化和日常化,丧失了本身的圣洁感和文化价值。另外,通过对旅客猎奇心理的揣摩,一些民族风俗被改造,夸张,导向奇特、原始、神秘、甚至野蛮、低俗,导致许多优秀文化遗产变味、衰落和失真。旅游开发中商业价值的追逐同样也破坏着非物质文化遗产的完整性与系统性,很多民间艺术都是只选择其中有商业价值的部分断章取义的进行开发与传承。
第二,贵州少数民族非物质文化遗产的特有性与丰富性遭到冲击。贵州省非物质文化遗产保护比较好的地方大多是交通不便,经济相对落后的地区。政府为了拉动当地经济增长,促进旅游业对经济的推动作用,对少数民族非物质文化遗产进行随意开发。由于旅游开发不当,很多地方出现民族活动,非物质文化商品雷同,节目安排粗制滥造。例如,苗族蜡染技艺,苗族银饰技艺在很多少数民族景区甚至是非少数民族景区都能见到,并且没有自己的特色跟主题。此外,旅游活动的开展打破了当地相对封闭的传统文明,当地民族比较容易接受游客带来的“现代文明”,原有的民族文化及民族审美情趣都在不知不觉的发生变异。现代文明挤压了传统文化与艺术的存在空间,少数民族非物质文化遗产的丰富性受到严重冲击。
2、贵州少数民族非物质文化遗产保护与旅游开发的统一性
现在以下几个方面:
第一,旅游开发为贵州少数民族非物质文化遗产的保护营造了肥沃的土壤。少数民族非物质文化遗产濒临绝迹很大程度是因为他们受到现代文明的冲击,脱离了现实中的经济性与实用性。而旅游开发所重新挖掘、复原的非物质文化遗产展现了少数民族的传统文明,迎合了游客对少数民族文化的好奇与渴求心理,借助旅游业使不断衰落的传统得到复兴和光大,使日渐失去市场的少数民族非物质文化遗产被重新赋予市场价值与社会文化价值,进而为非物质文化遗产的生存和繁衍营造了肥沃的土壤。
第二,旅游开发为贵州少数民族非物质文化遗产保护提供了市场支撑。旅游开发产生的市场导向使政府,旅游企业自觉的打造自主的少数民族非物质文化遗产品牌,以文化品牌注意力来唤起经济增长点。进而在少数民族非物质文化遗产所在地形成集民族工艺品经营,民族歌舞表演,民俗民风展示及民间技艺宣传为一体的多层次综合性的文化产业链。这对提高当地少数民族非物质文化遗产品牌知名度,加强社会各界对少数民族非物质文化遗产的重视和保护,促进当地经济的增长有着重要意义。
第三,旅游开发为少数民族非物质文化遗产保护开辟了新的保护途径。少数民族非物质文化遗产保护只有与旅游开发相结合才可能起到长足有效的保护作用。当前在对非物质文化遗产的保护中大都采用摄影录音,整理记录等静态的方式,也有注重对传承人的培养。但这些都不足以展现少数民族非物质文化遗产的活态性,并且缺乏保护的原动力。而引入旅游开发,让人们从旅途中提高对少数民族非物质文化遗产的认知、参与、感悟及体验,既能扩大文化传播度,又能提高民众的保护意识。如,结合抢救式保护开展“非物质文化遗产探索之旅”;结合数字化博物馆开展“穿梭时光寻找濒危的文明”;结合传承培训机构和学校,开展“非物质文化遗产修学之旅”;结合民间活态保护,在民族文化生态保护区开展民间技艺、民俗民风的“武林大赛”。
第四,旅游开发提升了少数民族非物质文化遗产保护相关人的积极性。少数民族非物质文化遗产保护涉及政府、文化教育机构、传承人、旅游企业等多方位的利益相关群体。旅游开发带来的经济效应与社会效应,一方面,可以唤起当地居民对自己民族传统文化的自豪感,激发传承人对少数民族非物质文化遗产保护的自觉性。另一方面,可以增加政府、企业和文化教育机构对当地少数民族非物质文化遗产的关注和保护。
一、加强组织领导,突出学习重点,有效提高广大干部职工法律素质。
根据我局“四五”普法总体规划和县委普法办的具体要求,我局领导班子高度重视普法学习,并始终将此项工作作为局内的一项重要工作来抓,年初制定了普法计划,并认真实施。针对“四五”普法工作提出的新的目标和要求,我局严格按照规划的安排和计划,在抓好全体职工学法用法的同时,着重抓好局内领导干部和执法监察人员的普法工作。在每月至少一次的职工集体学习中,专门安排一些法律法规的学习内容。半年来,我局干部职工学习了《劳动保障监察条例》、《行政许可法》、《××××××自治县自治条例》等法律法规、规章。在工作中,坚持把学法、普法和依法行政相结合,自觉依法办事。根据法律法规和政策的要求,我们进一步拓展政务公开渠道,规范政务公开内容,全面清理规范性文件,精简行政审批事项,制定了《××县劳动和社会保障局各项规章制度》,进一步健全了公开、透明、高效、规范政务公开制度体系。
通过学习使全系统干部职工基本具备了现代法制观念,法律意识得到进一步增强,法律素质有了较大提高。同时也有效提高了全系统干部职工依法决策、依法行政、依法管理和依法办事的能力,实现了由注重依靠行政手段管理向注重运用法律用段管理的转变,全面提高了依法行政的水平。为进一步促进我县劳动保障事业的不断发展创造良好的法制环境。
二、按照目标规划,狠抓落实。
关键词:法律法规;汽车尾气;法规制度
中图分类号:D922.68 文献识别码:A 文章编号:1001-828X(2016)016-000-01
随着我国经济社会快速发展,机动车的保有量不断增加,汽车尾气所带来的环境污染对人们的影响最大,已构成威胁人们健康的关键因素之一。控制汽车尾气排放是摆在我们面前的一个值得关注生存环境的组织和个人深入思考和解决的问题。相对于技术改造等工程手段来讲,完善相关法律法规是控制尾气排放的首要手段。
我国关于汽车尾气排放控制的法律法规散见于几部法律、几部地方性法规、若干政府规章和规范性文件中。法律有《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和国大气污染防治法》;只有广东省制定了专门行政法规两部《广东省机动车排气污染防治条例》、《广州市机动车排气污染防治规定》;政府规章有国家环境保护总局制定的《环境标准管理办法》、《地方环境质量标准和污染物排放标准备案管理办法》、《全国机动车尾气排放监测管理制度》、《汽车污染物排放限值及测量方法》、《机动车污染排放防治技术政策》等,这些法律法规有些是九十年代制定,而随着经济社会的发展、环境的变化、机动车尾气污染的增加,环境承受能力的下降,原来的标准已不再适合现在的情况,并且,散见于多部法律法规中的条款使法律效力大打折扣。完善相关法律法规,让执法部门有法可依,有法必依,才能做到执法必严,违法必究,同样使相关机构、社会组织、媒体和百姓也能有法可依、依法行事、依法监督,共建和谐美好的环境。
一、出台专门性法律法规
在《大气污染防治法》的基础上,建议我国出台一部专门性行政法规,一方面可以将《大气污染防治法》中原则性的规定细化,增强防治机动车尾气污染工作的可操作性;另一方面可以为环保部门提供法律依据,在执法中有法可依,提升其在治理尾气污染过程中的管理地位,同时,也应明确交通、公安、工商等几个部门与环保部门之间的协调合作,分工明确,确定各部门的执法位阶;具体内容包括:第一,确定机动车新车、在用车的检测制度、召回制度;第二,明确各类制度的内容与执行依据,如召回制度中,应明确规定满足召回的机动车条件,召回的机动车使用年限、对于召回机动车给予的补贴政策与奖励制度等,都应有明确具体的规定;第三,规定环保部、工商部、交通部、公安部等部门的具体工作内容,明确环保部的领导地位。第四,明确并公开燃油税用途。通过“鼓励生产消费,限制上路使用”来实现机动车保有量的增加及排放的减少,最直接的方式是燃油税的实行。与此同时,所征税费应当公开透明,可设定每月的信息公开制度,将所征收税费明细向公众公开。不仅如此,应当借鉴国外的使用途径,将所征收税款用于公众医保、教育、交通建设、新型机动车研发等方面,实现对机动车尾气污染“从源头到终端”的循环治理。
二、完善在用车辆检查与维护制度
国家环保总局、国家机械工业局以及科学技术部联合《机动车排放污染防治技术政策》首次提出了在用车检查与维护制度,凡是不符合国家规定的尾气排放标准的机动车,禁止上路。虽有明文规定,但在实施过程中,却往往适得其反。很多地方政府借测试之名,一味只管收费,而测试技术却并不符合法律规定,甚至有些检测员既非专业出身,出无专业检测知识,不仅无法完成任务,腐败却随之而来。因此,除了要加强在用车检查与维护制度的法律依据,更要使检测技术与检测人员专业化,可以开展检测人员的技术培训课程,定期检测机器设备的运行状况,同时,也应该给予生产厂商一定的期限维护,真正实现控制机动车尾气污染,而非一味的只管收费。最后,应缩短检测年限,我国法律规定新车每两年检测一次尾气,第七年开始每年检测,不利于控制机动车尾气污染,只有缩短检测年限,机动车使用者才能切身的体会到符合标准的重要性,才能快速淘汰不符合标准的机动车,还大气环境清洁。
三、完善符合我国国情的尾气排放标准
环境标准是环境保护法律法规体系的重要组成部分,建立科学合理的环境标准是加强环境法制建设的重要手段,标准政策是社会规制政策的一种。虽然我国更新机动车尾气排放标准的速度快,但仍然不及欧盟的排放标准高。我国的油品标准与国外相比也是相差甚远,因此,应提高我国排放标准,鼓励新技术、新能源,加快机动车尾气污染防治的法律建设。具体建议以下几点:第一,制定适合我国国情的机动车尾气排放标准。不能盲目的引进欧盟的排放标准,但也不能一味的降低标准,应当在符合我国国情的基础上,创造属于我国的机动车尾气排放标准,第二,加大处罚力度。我国对于机动车尾气污染治理的处罚力度偏轻,限期治理的处罚不仅会继续污染大气环境,还会使违法者信奉“守法成本高、违法成本低”的怪相,而我国对于环境的行政责任的承担方式则种类繁多,包括警告;罚款;没收违法所得;责令停止生产或使用;吊销许可证以及行政拘留等。行政责任由小到大,力度逐步加大。对于不改正违法排放尾气的,环保部门可按照法律规定的处罚数额,根据不同的车型进行“按日累计处罚”,加大对其的处罚力度。
四、完善奖罚制度
奖罚制度作为一种以政府为主导的经济手段,是引导消费者购买低油耗、零油耗机动车、减少机动车尾气污染的最有效途径。借鉴国外的优秀经验,可以对于购买低油耗、电力机动车型的消费者适当给予消费补贴;对于购买大排量、高油耗的机动车型的消费者,可通过征收高额税费来给予相应惩罚。此外,对于我国这样一个交通拥堵大国,拥堵后低速行驶的机动车排放量比正常速度行驶的机动车排放的污染物要多很多,因此,可由政府环保部门按照当地实际情况制定“禁止发动机空转”等相关条例,即机动车在拥堵的道路上不应空转该机动车的发动机,违者将受到相应的惩罚。
参考文献:
一、高度重视,加强领导,完善医保管理责任体系
高度重视医疗保险工作,多次召开专题会议进行研究部署,定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划,定期总结医保工作,分析参保患者的医疗及费用情况。
根据此次自查工作要求,中心领导对自查工作进行了精心部署,明确职责,落实责任,组织院医保管理人员对全院各个科室、社区站进行逐项检查,按照文件要求和内容现场查验,责令科室管理人员限期整改,并时时督促相关人员整改到位,确保自查工作取得实实在在的效果。
二、规范管理,实现医保服务标准化、制度化、规范化
在上级部门的正确领导及指导下,设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”;公布咨询与投诉电话;热心为参保人员提供咨询服务,妥善处理参保患者的投诉。简化流程,提供便捷、优质的医疗服务。参保人员就诊时严格进行身份识别,杜绝冒名就诊现象。做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准,禁止自立项目收费或抬高收费标准。
[关键词]基本医疗保险 道德风险 控制对策
道德风险是在上世纪80年代由西方经济学家提出来的一个经济哲学概念。道德风险也被称为道德危机,是经济领域中普遍存在的问题。社会保障领域是道德风险高发区,表现在道德风险发生的频率最高,分布最广,造成的损失也最严重。而在社会保障领域,基本医疗保险涉及多方利益群体,关系更为复杂,再加上医疗服务产品的异质性、不可逆性、及其提供的专业性,医疗保险市场中道德风险问题就表现得尤为突出和严重。
一、医疗保险中道德风险的分析
1.现行医疗保险制度存在缺陷
这种制度的缺陷,具体来说,是指个人投保以后,就医费用大部分是由第三方付费。由于“第三方支付”制度的存在,患者普遍存在“过度消费”和“免费医疗”的心理倾向。比如,一般情况下,患者在就医时,面对不同的方案,会选择性价比最高的,而在“第三方支付”的诱导下,一般会选择最昂贵的治疗方案。同时,医生在为患者提供服务时,不会考虑患者的支付能力,往往推荐价格高昂的药品和保健服务项目,这不免会造成资源的浪费和保险机构的支付危机。
2. 医疗卫生管理体制存在漏洞,且相应的法律法规不健全,难以监管
首先,我国医疗卫生行业的分头管理现象仍然存在,比如,卫生行政部门只负责行业管理,财政部门负责药品的监督和管理,发改委、物价部门负责医疗和药品价格的制定与监管。在对医院的监督管理上,并不是每一部门都会积极配合,这就为管理工作带来了极大的障碍。另外,我国现在虽然有一些相关的规章制度来保障居民医保的有效实施,但并不完善,不能很好地发挥监管作用。
3. 疾病治疗的不确定性是道德风险产生的另一原因
疾病治疗的不确定性包括患者身体的个体差异性、治疗手段的差异性和治疗结果的不确定性。疾病的发生具有不确定性,人们对医疗服务和产品的消费不可能像对其他商品的消费那样可以有计划、有目的地进行。并且,治疗结果也具有高度的不确定性,医生为了减少医疗技术事故的发生,也为了避免自己陷入医疗纠纷之中,通常都会建议患者做“高、精、尖”医疗设备的检查,同时在治疗方案的选择上,医生也会倾向于选择治疗费用高昂一些的方案,在用药上医生也会多开好药、贵药。
二、医疗保险中规避道德风险的策略
1. 推进医疗体制改革,完善社会医疗保险制度
医生和医疗机构在社会医疗道德风险中居于主导地位,所以,要控制医生和医疗机构的道德风险,就必须从源头上入手。从现实来看,医药分离是当代世界上大多数国家的做法,实践证明这种分离制度对发展和提高医疗技术水平、保证合理用药、控制医药费用不合理增长是行之有效的。从根源上切断医院、医生与药品经营者三者之间的经济利益关系,保证医生对症下药,不滥开药。这是医药卫生体制改革的必然道路。同时也要改变现行报销制度,需要社会医疗保险机构派遣专业的工作小组进驻医院,在患者缴费之前先由工作小组对患者所需医药品进行核算,区分哪些为合理费用,对于不合理费用不予报销,合理费用先由患者去医院缴清自费部分,剩余的部分由社会医疗保险机构直接向医院支付。
2.制定医疗保险法律法规,健全监督机制
(1)制定医疗保险法律法规。我国目前还没有一部关于社会医疗保险的法律法规,这就使得医疗保险管理机构在执行监管职能时无据可依。少了法律的授权,社会医疗保险机构在履行其相应的职能时就会显得非常无力。我国现在急需一部有关社会医疗的专门法律来保障医保管理机构的监管地位和职权,这样才能保证其有效发挥职能。
(2)建立一套科学、严密、高效的医疗保险机构内部监督机制。健全对社会医疗保险基金审查工作制度,对医疗保险工作人员实行目标管理,对的工作人员要严厉惩罚。社会医疗保险管理机构要对医疗机构进行事前、事中、事后的“一条龙”监管。同时,对道德风险有关行为的监管涉及到多个部门的综合管理,所涉及到的部门应该加强合作,形成监管合力。
3.在全社会范围内进行道德建设,尤其是要进行医德建设
所谓医德,从实质上讲,就是通过医务人员的努力,医治好疾病,提高社会生产力,为人类的身体健康、社会的发展作出贡献。由于对医生的行为进行监督困难很大,所以要想有效控制医生道德风险就应该从医德教育方面入手。在进行正面宣传的同时也要注重负面惩罚,可以建立相应的医德评估制度,定期对医务人员的综合表现进行考评,对优秀者予以一定奖励,对不合格者要有比较严格的惩罚措施。只有奖惩结合,才能引导医生遵守医德。
4.应加大政府对公立医疗的投资力度,弱化公立医院对医药品创收的依赖
政府对公立医院补贴所占比重正在逐年减少,同时政府又想要降低医疗机构药品价格,公立医院为了完成政府下达的各项公益性任务,同时还要承担筹集资金的职能,这就从机制上引导医院从公益走向了市场。医院为了自身的生存发展必然会想尽办法从患者那里谋得利益,这是公立医院与政府博弈下的必然结果。因此,政府应解决好医院资金来源的问题,加大财政对公立医院的投资力度,弱化公立医院对医药品和医疗服务创收的依赖。
三、总结
医疗保险是关系到国计民生的大事,所以我国必须加快医疗保险的改革进程。然而,在医疗市场中普遍存在着道德风险的问题,要有效解决道德风险问题,不能仅仅依靠某一方面的努力,而必须相关部门通力合作,形成风险规避机制。我国必须加快有关医疗保险的立法进程,完善相关机制,加大对公立医院的投资力度,引入竞争,以控制医疗费用的不合理增长。
参考文献:
[1]赵曼.社会医疗保险费用约束机制与道德风险规避[J].财经贸易,2003,(2):54.
关键词:福建省;医保基金;财务管理;模式
医保基金财务管理的主要内容是对社会医疗保险基金的管理,包括资金的收支管理、资金预算、基金筹集等工作。如果医保基金财务管理失误就会导致资金的挪用、挤占,直接影响人民群众的切身利益,基金财务管理失败会导致基金过度结余或者匮乏。福建省近年来不断加大医保制度改革,先后出台了一系列的政策措施,如《福建省人民政府关于推进城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》(闽政〔2007〕29号)、《福建省城镇居民基本医疗保险基金财务管理暂行办法(2008)》等。在城镇医保基金管理和新型农村合作医疗保险方面取得了重要的成绩,但也存在着一定的问题,本文结合福建省医保基金财务管理现状和存在的问题对创新福建省医保基金管理模式进行探究。
一、福建省医疗保险基金财务管理现状和存在的问题分析
(一)政策体系须进一步完善
近年来福建省不断的加强医保基金制度改革和财务管理体系建设,初步形成了财务决算和核算体系、医保基金支出管理政策体系,基本实现资金的筹集、支出和管理的政策体系。但是在资金的使用、监管及资金投资等方面政策法规欠缺,还需要进一步完善。
(二)财务电算化管理程度须进一步加强
目前福建省关于医保基金管理没有一套完善的管理系统,经常出现财务与社会保障部门、金融部门和医疗系统的信息不对称,数据延迟、核算准确率不高,手工记账、手工核算方式仍然普遍存在,尤其在农村或者偏远城镇,医保基金管理中心财务人员综合素质不高,缺乏风险意识和财务管理创新理念。医保基金信息库和财务管理的信息化、电算化建设直接影响社会医保基金的规范有效运行,所以福建省财务电算化管理加强迫在眉睫。
(三)医保基金增值率低,收支不平衡现象普遍存在
当前福建省各市、县医保基金主要用于购买国债和银行存款,医保基金增值主要靠国债和银行利息增值,且由于医保基金独立核算,为纳入地方财政补助范围,各地方财政未对医保基金进行补助。另外有些单位在医保基金缴纳时受单位经济效益和办事效率等因素影响,并不能及时缴纳医保基金,区域医保基金到账难,所以多数地区存在着医保基金收支不平衡状态,部分地区过度结余造成资源浪费,而有些地区基金不足。
(四)医保基金筹集成本高,违规行为仍然存在
福建省近年来医保基金筹集的手段逐渐多元化,基金的财务管理涉及到社会保障部门、财政部门、金融机构和医疗机构,程序复杂,资金的管理难度大。在基金筹集阶段需要投入大量的人力、物力和财力,成本高。且仍有部分地区仍有资金截留、挪用和骗取基金的违规行为,使得医保基金的财务管理工作难度加大。
(五)医保基金相关部门财务管理体制不健全
医保基金的相关部门指的是财政、社会保障部门以及定点的医疗机构、零售网点等业务部门,尤其是定点医疗机构、零售网点等部门存在着内部财务管理制度不健全情况;另外,在医保基金财务管理部门财务管理方面缺乏明确的管理制度和管理办法,缺乏相关的监督机制。
二、福建省医疗保险基金财务管理模式创新探究
福建省医疗保险基金财务管理存在着政策体系不健全、电算化程度低等一系列的问题,福建省医保基金财务管理迫切需要建立起收支管理科学、规范并且合理的财务管理模式。从征收、支出和监督使用各个环节相互关联和影响,征收方面加大力度和征收方式,支出方面健全政策体系和制度,在监督方面健全法律法规体系,规范医保基金支出流程(如图1所示)。
通过规范医保基金的征缴、支出和监督机制,杜绝医保基金的违规支出等行为,保障福建省医保基金的良性运营。在征缴方面规范征缴行为,实行多元化征缴方式;在支出方面采用总量控制、定额管理、结余奖励和超支自负等办法,并严格执行相关政策法律规定,杜绝违规行为;在健全监督机制方面必须规范医保基金的操作流程、加强内部控制、健全政策、制度体系,强化领导机制。
创新福建省医保基金财务管理模式是提高医保基金管理水平,确保福建省医保基金良性运营、保障参保人员切身利益的重要手段。创新福建医保基金管理模式应结合福建省存在的问题,主要从以下几个方面着手。
(一)加强会计电算化建设,提高基金财务管理自动化水平
福建省现有的医保基金财务管理电算化水平不高,部分地区基金财务管理人员计算机水平有限,另外使用的系统性能需要进一步提升。创新基金管理模式首先要提高从业人员系统操作水平,通过专业培训专业技术知识,提升计算机系统操作水平,其次要引进更加合理的系统,能够有效的将前台业务和财务软件系统有效结合,实现数据的及时共享,避免数据延迟和统计差异,财务数据和业务数据准确、及时。
(二)健全内部财务管理制度,确保基金安全运行
健全内部财务管理制度是做好内部控制的首要前提,也是对基金管理的先决条件,福建省各级医保基金管理部门应该严格依照《会计法》、《社会保险基金会计制度》、《福建省城镇居民基本医疗保险基金财务管理暂行办法》等有关政策文件为指导,建立起医保基金管理部门、经办部门的的财务管理制度,包括财务的核算决算、授权模式、审批模式、轮岗模式等,在医保基金财务管理的核心岗位方面实现轮岗模式等,同时明确各个岗位的工作职责。从源头上控制违规行为的产生,规范内部财务管理,促使从业人员综合素质提升和防止腐败现象发生。
(三)优化监督机制,科学预警、监测基金运行
优化监督机制能够确保医保基金运行各个环节都能得到有效的监测,从正面防止违规操作的产生,对违规倾向的基金管理能够预警,对存在违规行为的管理要进行追究法律责任。优化监督机制首先要建立健全医保基金管理的政策制度体系,规范医保基金的操作流程,做到有章可循,有据可依;其次要建立科学的监测指标、分析方法,对医保基金的状态和走势能够准确判断,如对医保基金的结余率和累计结余率进行分析,出现较大偏差时立即查清原因;再次要加强基金监管的领导机制,实行领导负责制,严格把关审批和授权,确保监督机制有效发挥监督作用。
(四)建立各相关部门协调机制,规范医保基金财务管理
医保基金管理涉及到财政部门、社会保障部门、医疗机构等多个相关部门,基金的管理难度较大。因此创新福建省医保基金管理模式必须建立协调机制,多方共同努力才能确保基金管理科学、规范。首先,医保机构必须加强与财政部门协调机制建设,有效协调财务部门专户与与经办部门财务专户数据核对,出现差异应找出原因并追究责任,对未能及时入账的基金进行调节或者进行单独规类,确保两方数据协调一致;再次,定点医疗机构和医药销售网点与经办机构要协调一致,加强定点医疗机构和销售机构的财务人员培训,做好基金财务管理工作;再次,需要对下属市、县(区)医保基金经办机构财务管理要严格把关,发挥财务业务指导、监督、培训等作用,加强上下数据的协调统一。
(五)加强基金财务管理人员继续教育,提高从业人员综合素质
医保基金财务管理人员的综合素质直接影响着基金管理是否科学、合理的关键,福建省应加强全省医保基金财务管理人员的继续教育,通过专业技术知识教育、计算机操作技术教育、会计从业人员职业道德教育,提高他们的专业素质和职业道德水平,促使他们自觉维护法律法规,养成奉公守法、诚实守信的工作作风,敢于抵制医保基金的违法、违纪行为。
三、结论
福建省医保基金财务管理直接关系到社会保障能否有效发挥作用,直接关系福建省居民的切身利益,做好医保基金财务管理工作,是建设海峡西岸经济的后勤保障。本文通过分析福建省医保基金存在的问题和对医保基金管理模式进行构想,并针对创新福建省医保基金管理模式提出了对策建议,主要从提高医保基金电算化管理水平、加强财务部门内部管理、优化基金监督机制和建立多部门协调机制等方面进行探究,对福建省医疗保险制度改革和社会保障工作具有一定的参考意义。
参考文献:
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[4]徐静,浅谈医疗保险基金财务管理中的问题和对策[J],中国集体经济2010(03).
XX市XXXX药店根据XX区局要求,结合《XX市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、《关于进一步完善我区基本医疗保险定点零售药店申办及管理工作的通知》和《XX市XX区基本医疗保险定点零售药店服务协议书》认真对照量化考核标准,组织本店员工对本期履行《服务协议》工作开展情况做了逐项的自检自查,现将自检自查情况汇报如下:
基本情况:我店按规定悬挂定点零售药店证书、公布服务承诺、公布社保投诉电话;《营业执照》、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《社保登记证》均在有效期内;每季度按时报送“定点药店服务自评情况表”;药店共有店员3人,其中,从业药师2人,营业员1人,均已签订劳动合同,按规定参加社会保险。
自检自查中发现有做得好的一面,也有做得不足之处。
优点:
(1)严格遵守《中华人民共和国药品管理法》,严格执行医保卡刷卡管理的相关规定;
(2)认真组织和学习医保政策,正确给参保人员宣传医保政策,没有出售任何其它不符合医保基金支付范围的物品;
(3)店员积极热情为参保人员服务,没有出售假劣药品,至今无任何投诉发生;
(4)店内卫生整洁,严格执行国家的药品价格政策,明码标价。
存在问题和薄弱环节:
(1)电脑技术使用掌握不够熟练,特别是店内近期新调入药品品种目录没能及时准确无误地录入电脑系统;
(2)在政策执行方面,店员对相关配套政策领会不全面,理解不到位,学习不够深入具体,致使实际上机操作没有很好落实到实处;
(3)服务质量有待提高,尤其对刚进店不久的新特药品,保健品性能功效了解和推广宣传力度不够;
(4)药品陈列有序性稍有不足。
针对以上存在问题,我们店的整改措施是:
(1)提高服务质量,熟悉药品的性能,正确向顾客介绍医保药品的用法、用量及注意事项,更好地发挥参谋顾问作用;
(2)加强学习医保政策,经常组织好店员学习相关的法律法规知识、知法、守法;
(3)及时并正确向参保人员宣传医保政策,全心全意为参保人员服务。
一、认真学习文件精神,明确工作任务
按照《通知》精神,我局立即召开专题会议进行安排部署。会上,会议传达了《通知》精神,并将任务逐一分解,明确责任,落实任务。同时,成立医疗保险基金自查整改工作领导小组,局长任组长,副局长任副组长,相关各股室负责人为成员。各股室结合自身实际情况,制定了自查计划和整改方案,重点围绕医疗保险基金的征缴、管理和支付等方面,认真开展自查和整改工作。
二、基金征支付
我局在开展城镇职工基本医疗保险的收支未使用现金收支方式,在城镇居民待遇支付方面已实行由银行批量结算。
三、银行账户管理
我局开设医保基金收入户和支出户,与开户银行签订了对账制度和批量支付协议。收入户已签订pos刷卡消费协议。建立了银行对账制度,按月进行对账。
四、风险管理
(一)设立财务管理股室,配备具有专业技术水平的管理人员,建立健全统计台账,加强财务管理,做到日清月结。
(二)、严格执行医疗保险基金会计制度,规范会计核算,做到社会保险基金会计报表编报及时、数字真实、内容完整、说明清楚、手续齐备。努力做好医疗基金的计划、控制、核算、分析和考核工作,如实反映基金收支状况。
(二)建立了内部控制制度,在基金征缴和支付方面建立了部门间相互监督机制,统筹股与基金股每天核对应收款项与开出的票据,保证了票款账相符。
关键词:患者;知情同意权;落实
中图分类号:D92文献标志码:A文章编号:1673-291X(2011)04-0073-03
一、知情同意权的起源
古希腊时代,在决定医疗过程中患者是无权参与的,希波克拉底在“誓言”中提出:“进行治疗时,必须让患者不知何事而冷静处理,不可给予患者不安”。在中世纪,医师开始与患者对话,但仅是给予安慰和希望,医师仍有绝对的权威和支配地位。
第二次世界大战期间,纳粹医师强迫受试者接受不人道的人体实验,其手段的残忍程度令人发指、触目惊心。知情同意这个概念来源于对这一做法的否定,是医学伦理学发展的产物。纽伦堡审判后,知情同意逐渐成为涉及人类受试者的生物医学研究中最受人关注的伦理学问题之一,并逐渐导入医患关系和临床医疗领域。1914年美国纽约上诉法院的一个判例当中,当时著名的大法官Cardozo提出:“每一个精神正常的成年人有权决定(别人)可对他的身体做什么。”
美国加利福尼亚州上诉法院在1957年对Salgo诉Leland Stanford Jr.,University Bard of Trustees案件的审理中,首次使用了知情同意的概念,正式确立了知情同意权的理论,接着在1960年的判决中对该权利的内涵有了进一步的充实,此后又经过一些判例的补充,于20世纪70年代作为一个比较成熟的法理得以成立。
1973年美国医院联合会通过《病人权利法案》,1974年美国卫生、教育、福利部以法律形式颁布的《病人权利》,这两项法律中都明确规定了病人享有知情同意的权利。
德国在1979年7月29日联邦一判决中就指出,必须取得患者对医师作出的全部诊断的、预防的以及治愈的措施的有效同意,这是法的要求。
二、知情同意权的定义
关于患者知情同意权的定义,并没有得到学术界的统一和确切的说法,下面介绍当前中国学术界对其定义的几种不同观点:
一是拆分说:认为患者知情同意权分为知情权和同意权,或者说包括了解权、被告知权、选择权、拒绝权和同意权等。
二是狭义说:认为患者知情同意权仅限于手术和有创的的特殊检查这两方面,医方就应做手术和特殊检查的治疗方法、风险和益处予以说明,患者作出是否同意该项手术和特殊检查的意思表示。
三是广义说:认为患者知情同意权不仅应该体现在医疗方案中,而且应该包括与患者就医有关的其他事项。只是不同学者对于上述其他事项覆盖的广度不同,包括医师身份、病情诊断、医疗方案、检查项目、治疗效果、医疗费用和隐私权等。
患者的同意是以医生的告知为前提,以知情为基础的,没有知情则没有同意,二者之间是相互衔接顺理成章的,不能单独存在,故区分说不能成立;医疗体制的发展决定了就医不单单局限于手术和有创的特殊检查这两方面,还应包括生命健康权、隐私权等诸多的人身权利,狭义说太过于片面,故也不认同狭义说;医疗活动过程中,患者可以了解相关的医疗信息,这些信息包括:医院和医生的基本概况、医方的诊断结果、将要进行的检查项目、采取的治疗方法、方法的优劣和风险及可供选择的代替方法等。患者在理解上述信息的基础上,最终自主决定是否使用上述检查和治疗。广义说涵盖了患者的更多权利,更能有效地保护患者的利益,故赞成此种说法。
三、知情同意权的落实
(一)在中国知情同意权落实困难的原因
1.医方的因素。与传统观念的冲突。长期以来,医学伦理学的模式一直是以医生为中心、医学职业为主导,是家长主义的,最近才转变为在医疗实践和科学研究中以病人为中心、以病人的同意为主导。
法律意识不强。因在日常的工作中,只注重对医务人员业务的培训和考核,却忽视了对医务人员相关法律法规的教育,使许多医务人员几乎不知道自己在医疗过程中的许多行为应当受法律的约束,不知自己有告知的义务。
思想认识不足。很多医务人员认为,把“以病人为中心”的要求仅仅理解为一种宣传的需要,是医德医风建设的一种表面形式。加之医疗活动的特殊性,使他们对患者权利的认识非常淡漠。
医生工作负荷过重。有时,由于患者病情危重,时间紧迫急于抢救或正在术中,未按正常程序履行告知,出现异常情况而导致纠纷。
医疗行业的风气。医疗体制越来越趋于完善,但不能完全控制其中的腐败行为。大处方、重复检查、药品回扣等医疗行为的暗箱操作已经成为社会上公开的秘密。当患者认为自己被医生所蒙骗时,就会为维护自己的权利而与医方对簿公堂。
2.患者的因素。维权意识淡薄。虽然普及法律的工作在不断的努力当中,但是中国人口素质偏低仍是不争的事实,公民法律意识淡薄,医疗过程中,不知道如何维护自己的权利甚至不知道自己被侵犯了合法权益。
患者对医学的专业性的认知能力有限。医学是一门专业性、实践性极强的学科,不仅患者甚至于不同医学领域的医生对其他领域的医学知识也是一知半解。此外,由于中国的特殊国情,人口的素质比较低,特别是在医患关系比较紧张的前提下,这种情况尤为明显。
3.医疗过程中客观原因的存在。法律法规的不完善。《医疗事故处理条例》只规定了“知情同意权”,既没有规定“知情同意权”的等级,也没有规定“知情同意”的法定形式。此外,医疗机构不可能对每一个医疗环节进行“知情同意”的实施。如护士对患者的注射,不能每一次都要求患者进行签字认可。
医疗活动中的不确定性。医生的医疗技术水平和技术风格,及患者自身的心理素质、性格,对疾病的认识上的差异都不同程度地限制和约束具体的医疗过程,不同程度上影响了医疗的效果及患者的知情权的实现。
(二)如何落实知情同意权
医疗纠纷日益增多,是不争的现实。产生医疗纠纷的原因是多方面的,既有病人方面的,又有医疗机构及其医务人员方面的。但医疗机构及其医务人员在医疗过程中,与病人及其家属缺乏沟通,未能真正尊重患者的知情同意权,未尽到真正的说明义务,是产生纠纷的重要原因。
1.医方需作出的改变。思想观念的转变。要从思想上改变对患者权利的认识观念,加强相关法律的学习和领会,切实在理念上形成尊重患者权利的职业习惯。所有医生应熟知有关知情同意权的法律法规,只有了解相关法规,才能运用法规来保护自己和患者,医护人员如能正确理解知情同意,并真正的贯彻落实,不仅提高医疗效果,减少医疗事故、纠纷的发生,还体现了对患者的尊重。从思想上改变对患者权利的认识观念是医方首先要改变的。
注意沟通方法。希波克拉底曾经说过,“医生有两样东西能治病,一是药物,二是语言”。医生在履行告知义务时,要讲究语言艺术,注意说话的语气和方式。医生应设身处地地替患者着想,也要给予患者适当的鼓励和信心,让患者体会到医生的行为最终是为了自己的身心健康和根本利益,达成医患共识。
严格履行告知义务。患者知情同意权的实现,需要依赖医务人员充分履行告之义务。医务人员的告知义务是指医务人员对患者进行说明医疗行为的内容、性质、风险等事项,并取得患者的同意。医方在履行告知义务时,应当尽可能书面化。尊重患者知情同意权―履行告知义务―医患纠纷下降―医患关系改善,已被中外医疗实践证实为一种定律。
2.患方需作出的改变。要有一定的文化基础。在中国,多数农村人口文化素质不是很高,对医学知识理解能力低,他们患病后是很难做到知情的,在选择治疗方案时往往被动地听从医生的指令。事实上,很多在手术协议书上签过字的病人家属认为他们的行为是无奈的。医学是一门很专业化的学问,对于非专业人员来说,他们很难由此了解病情的实质状况,一定的文化基础和理解能力是必要的,这是患方知情的主观条件。
必要的法律知识。相对于医方来说,使患方学习相关的法律知识,掌握必要的法律常识似乎更为难上加难。再难也要想尽一切办法使患方获得相关法律知识(如派相关的法律人员进入医院进行普法教育),如果患方甚至不知道自己所享有的权利,从何谈起维护自己的合法权益,在出现医疗纠纷时便没有措施保护自己。
患者的充分配合。患者应知道医院诊疗秩序和规章制度,知道这些制度是为了保证医院有良好的医疗秩序和休养环境,每个患者都要自觉遵守。患者还应知道各种检查和手术的目的及配合方法,并积极配合医方,以保证医疗活动的顺利进行。
3.其他方面应作出的改变。社会舆论。针对中国患者总体文化水平较低,医学知识缺乏的现状,社会可以开展广泛的医学科普宣传活动。社会各界、尤其是新闻媒体,可通过公共媒体进行常规医学知识系统宣传,或通过宣传手册和影音资料使前来就诊的病人或其亲属都能获得自己想了解的医学知识,多宣传国家法规及医学科普知识,让患者了解医学的特殊性、复杂性、高风险性,从而对医生职业的艰辛、繁重和高风险性给予充分了解,继而理解和包容医生的某些行为和做法,从根本上化解医患矛盾。
医学院校。目前中国的医学院校教育中,缺乏与医学相关的法律法规教育,因而年轻医师并不懂法,从根本上就不懂得尊重患者的选择权利。医学生只有善于学习有关法律法规,不断求进创新,才能充满信心应对病人的知情同意权,才能尊重病人的自我选择权,做到运用法律知识在未来的医疗活动中从容依法行医。
医院。医院有关行政管理部门应加强对医师履行知情同意原则的管理与调控,经常了解情况,发现问题,协助医师处理某些特发案例。医院可以制定医师是否尽告知义务的院内标准,在医疗纠纷事件发生后作为院内讨论定性标准之一,一旦出现医疗纠纷,则可根据标准判断医师是否按规定履行了告知义务,从而找出医疗纠纷的根本原因。
4.社会医疗保险制度的完善。为构建和谐的医患关系,社会医疗保险制度的作用甚是关键。当社会医疗保险制度能够为患者提供更多的便利和选择时,病人的知情同意权才能得到真正意义上的落实。因此,中国制定知情同意权相关法律法规及标准时应该充分考虑中国国情和中国的医疗保险制度,当然社会医疗保险制度是由国家的经济发展水平最终决定的。知情同意权制度须依据中国的医疗保险制度来设计,并最终以中国的经济发展水平为基础。
中国现在实行的医疗保险制度可分为三种,即城镇职工医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度。
实践中不难发现,中国现行医疗保险制度存在的问题有三:一是社会医疗保险制度的不完整性,相当一部分人仍没有基本的医疗保障,没有被三种基本的医疗保险覆盖。二是没有体现社会公平性,同样是中国的公民,所享有的医疗保险的报销标准不一样。三是医疗保险报销的比例太低,不能满足人们的医疗需求,对于多数家庭来说治病仍是很严重的负担。
近年来,中国国民经济取得了突飞猛进的进展,国民生产总值不断提高,经济的发展和综合国力的提高,再加上医疗水平的保证,使中国建立合理的医疗保险制度成为可能。
尽快制定适合中国国情的全民免费医保制度,并提升到法律的高度,使每个中国人都有病可医,而不必担心金钱的问题是大势所趋。只有保证了医疗保险制度的覆盖面和公平性,并且在实践中确保保险制度的实施,才能贯彻落实知情同意权。从而落实科学发展观,减少医疗纠纷,构建和谐的医患关系,构建社会主义和谐社会。
5.知情同意权法律法规的完善。从法律渊源分析,宪法中既没有知情同意的提法,也没有生命健康权的提法。中国《民法通则》中有“人身权、生命健康权”的提法。《民法通则》第98条“公民享有生命健康权”。知情同意权符合生命健康权的基本精神,应该受到法律的保护。
在此基础上,中国医疗行业以宪法为基础以民法为前提出台了有关的法律、行政法规、地方法规等等,规范医疗服务行为,维护医患双方的合法权益,保障医疗安全,促进医学技术的发展。《执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》等详细规定了知情同意权。
《执业医师法》第26条规定,“医师应当如实向患者或家属介绍病情,但应注意避免对患者产生不利后果,医师进行试验性临床治疗,应当经医院批准并征得患者本人或其家属同意。”
《医疗机构管理条例实施细则》第62条规定,“医疗机构应尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权,在实施手术、特殊检查、特殊治疗时应当向患者做出必要的解释,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况,应当将有关情况通知家属。”
《医疗事故处理条例》第11条规定:“在医疗活动中,医疗机构及医务人员应当将病人的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询,但是应当避免对患者产生不利后果。”
《医疗机构管理条例》第33条规定,“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或关系人同意并签字;无法取得患者意见时,应当取得其家属或关系人同意并签字;无法取得患者意见又无家属或关系人在场,或者遇到其他特殊情况时,经治医师应当提出医疗处置方案,在取得医疗机构负责人或者被授权负责人的批准后实施。”
上述法律法规的这些条例在内容上基本确立了患者的知情同意权,司法实践中,法院也会依据这些相关的法律条例对患方知情同意权受侵害的案件进行审理,患者的知情同意权已受到法律界认可。但是《执业医师》与《医疗事故管理条例》中,在签署知情同意书方面则未有明确相关规定。虽然目前有多家医院建议《履行知情同意原则的指导意见》并在各个医院实施,但尚未得到国家层面的承认,在实施中难免会遇到困难。国家立法机关尽快对关于知情同意权的具体法律法规提升到国家层面的高度,使得相关法律法规具有国家强制力,促进和谐的医患关系。
结论:知情同意权作为患者的一项基本权利,涉及到人类最根本的问题:对生命的尊重和人格尊严。中国文化的丰富内涵及其坚固性使得知情同意权在中国的认知和落实中产生了许多问题,其具体的落实措施和标准还需要长时间的磨合与调适。要想维护患者知情同意权,加快患者权利立法势在必行。在加快立法的同时,也要加强道德建设,应该把“依法治医”和“以德治医”结合起来,促进和谐医患关系,构建和谐社会,尽到法律工作者和医务人员应尽义务。
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