医疗质量质控方案精选(九篇)

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第1篇：医疗质量质控方案范文

2016年6月以前我院的病历质控工作都是采取全面质控的方式，没有针对病案首页进行专项质控和总结。从6月后我院由质控科牵头，各临床科室紧密配合等模式，运用PDCA循环对病案首页专项整治近半年，取得了突出的效果，现就具体措施流程分享如下：

一、我院病案首页创新质控前的现状分析

从6月开始每月抽查终末病案首页约200份筛查出缺陷，目前持续时间约6个月。病案首页专项质控前我院病历质量的现状。通过出其全面终末病历质控发现的问题及分析。

通过统计图表发现我院病历质控中目前问题最突出的有3个，其中最主要的缺陷在病案首页。结合《等级医院评审条款》和《DRGS付费管理》等要求，病案首页的重要性不言而喻，因此将病案首页质量管理改进首先纳入专项质控范畴（运用工具PDCA循环）。

二、通过根因分析查找病案首页主要缺陷发生的原因及整改的措施。

根据原因的真该措施查找

三、运用PDCA循环进行病案首页专项质量管理

（一）制定质控计划和管理措施：制定并下发了我院《病案质量管理方案》，修订了我院病历质量控制与评价组织。实行院级-职能部门-临床科室三级质量管理体系。同时结合四川省相关标准制定我院《住院病历评分标准》、《运行病历评分标准》、《门诊病历评分标准》、《急诊病历评分标准》、《急诊留观病历评分标准》等，并指导临床科室质量管理，落实持续改进工作，保障医疗管理水平不断提升。Y合检查中发现的不足制定我院《终末病案质量奖惩细则（试行）》，使质控工作与绩效挂钩，督促工作有效落实。

（二）开展“病案首页填写规范”培训会：7月针对我院目前病案首页填写中的缺陷进行了重点培训和讲解。要求院科两级加强质控管理，高度重视病案首页填写工作，为即将到来的全面DRGS付费管理奠定基础等。

3、落实病案首页监管，查找执行中缺陷改进情况，为解决问题制定新的方案；

4、对没有及时纠正的缺陷进行点评和再培训；

5、总结评价病案首页质控方案的效果，为下一轮制度修订做好准备。

（三）按照标准落实病案首页质量监管工作

每月专人负责对终末病案中的病案首页必填项目进行抽查，6-10月抽查病历1400余份，没分病案缺陷均有详细登记，每月进行统计分析。

首页每月具体缺陷下发各科室对照整改。全院通报和首页质量管理数据分析每月以“医疗质量简报”的形式下发各临床科室，提出整改建议，次月对对上月的缺陷点进行整改效果评价。至少每季度对全院的病案首页缺陷情况在“医疗质量点评会”上进行详细点评、答疑。

第2篇：医疗质量质控方案范文

（天水四七医院，甘肃 天水 741000）

摘　要：探讨和加强医院医疗设备质量控制，保证医疗设备使用安全和确保准确性。通过构建医疗设备质量控制体系、优化质控流程，进一步加强质控人员继续教育工作等措施，有效的提高了设备使用率、临床效率，降低消耗成本，减少不良事件发生的风险，提高设备使用寿命。

关键词 ：医疗设备；质量；控制；管理

中图分类号：R197.39文献标志码：A文章编号：1000-8772（2015）07-0173-02

收稿日期：2015-02-12

作者简介：任继富（1981-），男，甘肃白银人，专科，临床医学助理工程师。研究方向：医疗设备维护与管理。

近年来，医院严格执行各级卫生管理部门对医疗设备安全、规范管理的各项政策，牢固树立以患者为中心的服务意识，以安全为核心的质量管理理念，不断完善医学装备质量控制手段，通过重点加强制度的完善，人才的培养和技术的革新等方面建设，实现了医院医学装备质控水平的跨越式发展，稳步提升了医疗质量，增强了为广大人民群众医疗服务保障能力。随着新版医疗器械管理条例的出台，国家对医疗卫生市场整顿的不断深入，特别是《医疗事故处理条例》和医患纠纷处理举证责任倒置政策的出台，医疗事故责任逐步明晰。所以，如何保证医疗设备的计量准确和安全可靠，将显得十分重要。

一、医疗设备质量控制的概念

质量控制：质量控制的概念最早产生于工业制造领域，其目的在于控制产品和服务质量。

医学计量：医学计量是医疗设备质量控制的理论基础、技术保障和支持手段，主要针对诊断设备，确保设备量值精确；医疗设备质量控制主要是针对治疗设备，确保治疗过程中医患安全。

医疗设备质量控制：是运用管理和医学工程的技术手段，以确保患者的安全为目的，融合计量技术手段和医疗质量检测技术，实施确保医疗设备应用质量的一项系统工程。医疗设备是医疗质量链的重要一环，对医疗设备进行质量控制，能保证医疗设备质量，从而提高医疗质量。

二、国内外医疗设备质控现状对比

1、国外医疗设备质控的现状

20世纪60年代，欧美发达国家在医疗器械的安全监管方面，相继推出一系列法规、制度和标准，美国1976年推出了《医疗器械修正案》，1990年，正式颁布了著名的《医疗器械安全法令》，授权FDA管理医疗设备电气安全和性能质量。瑞典也于1982年通过了《医疗服务法案》。这些制度使医疗设备监督管理全面涉及产品制造商、使用单位和行政管理部门，从根本上规范了医疗设备生产、销售、使用、保障部门的行为，医院有制度、人员有资质、质控有标准，有效提高了医疗设备的安全和临床应用质量。

2、国内医疗设备质控的现状

（1）国内相关法律法规：2000年，国家药监局颁布《医疗器械监督管理条例》；2002年，出台《医疗事故处理条例》，规定医疗责任事故“举证倒置”；2004年，颁布《医疗器械不良事件管理办法》；2006年，印发了《全国医疗器械专项整治工作方案》，整顿医疗器械研制和生产单位，对医院使用提出了严格要求；2008年，国家食品药品监督管理局并入国家卫生部；2009年，《医疗器械监督管理条例》（修订案送审稿）出炉；2009年《医疗器械临床使用安全管理规范》（试行）（征求意见稿）；2011年印发《医疗卫生机构医学装备管理办法》；2014年内修订后的《医疗器械监督管理条例》公布。

（2）国内在医疗设备质控方面刚刚起步，主要特点是：医疗设备临床准入标准没有建立；医院医疗设备质量控制的管理标准和技术标准还在建立和完善中；医疗设备临床工程师准入制度尚未建立；医疗设备操作人员资格认证制度还没有建立；医疗设备引发的不良事件没有得到广大医务工作者和管理工作者的重视。因此开展医疗设备质量控制是时代的需要，是对设备保障模式的改革创新。

三、如何实现医疗设备质量控制

1、医疗设备质量管理体系组成

医疗机构医疗设备质量控制主要是针对医疗设备使用安全、质量、成本和效益等进行的一系列管理活动和技术活动。

目前，我院设备科经过多年的努力探索与研究，逐渐形成并建立了一套符合医院现代化发展的医疗设备质量控制体系。该体系由3个环节组成，即设备采购质量控制、临床使用质量控制和医学工程保障质量控制。医疗设备采购管理是医疗设备应用安全与质量管理的重要环节。只有严把质量控制入口关，严格采供管理，坚持从源头控制医疗设备的质量管理，才能确保进入医院的每台设备都能够安全、顺利地应用于临床。在使用管理方面，对于新购置的设备，为了使设备操作人员能够正确熟练操作设备，避免因误操作而引起设备故障甚至医疗事故，同时让医学工程技术人员对设备的性能、日常维护、一般故障处理等都有所了解和掌握，在设备购置合同签订时应当明确相关要求，在设备安装到位后，及时联系和督促厂家对设备操作人员和维修人员进行技术培训。在设备的技术保障管理中，医疗设备的质控是一种主动性、预防性行为，除了采用故障维修这种常规的模式外，建立定期预防性维修制度是非常必要的要把大型设备、影像设备、检验设备、急诊急救设备的预防性维修作为重中之重，同时也不能忽视其他常用设备的维护保养。设备维修后形成的文字资料（如维修报告、检测报告数据等）要作为技术档案归档保存，这对于以后同类设备的维修有着非常重要的作用。

三个环节各成体系，又从宏观上构成了一个完整的医疗设备质量管理体系，确保了医疗设备的质量安全。

2、优化检测流程

为了保证质控检测工作的顺利开展实施，我们对质控检测的流程进行了优化：

（1）行管协调，统筹安排，临床沟通。在医管部等行政管理部门的协调领导下，统筹安排好工作计划，保证工作进度，同时注意和临床科室沟通交流，分配好工作时间，制定和完善好待检医疗设备收发登记制度，确保待检设备的完好和安全。

（2）按计划、分步骤实施，落实到位，责任制到人。根据工作计划实施医疗设备质量检测，对全院纳入质量控制范围的医疗设备清查摸底，准确掌握数量、型号、使用科室等相关信息，明确人员责任分工，优化人力资源配置，使质控工作具体落实到相关每一台（件）上。

（3）做好记录，整理案例，挖掘数据。按照“主动、负责、耐心、安全”的原则，接收待检医疗设备后，严格按照质量检测技术规范要求，认真填写质量检测原始记录，检测报告要客观、真实。做好案例整理汇编，及时归档并分析和统计相关数据。医疗设备进行质量检测后，均须贴质量检测标识，表明其质量状态是“合格”、“准用”，并注明“有效期”。

3、进一步加强质控人员继续教育工作

质控人员以医学工程人员为主，质控人员的技术能力培训至关重要。为此医院通过外派质控人员参加相关质控技术培训班、邀请检测设备技术专家讲课、内部技术学习及交流、基础理论和实际操作水平考核以及参观高水平质控点单位等多种方式，全方位、多角度地做好质控技术培训工作。通过这些形式多样、内容丰富的质控培训工作，不但营造了良好的学习氛围和学习风气，也使得工程技术人员的专业技能、知识水平得到显著提高，同时也收到了稳定人才队伍、增强科室凝聚力的积极效果。

通过医院的继续教育平台，对临床科室质控人员开展定期的集中院内培训，在教授质控管理技术的同时，有效提高了相关人员的医疗设备质控意识，真正意义上实现了医疗设备联防质控的效果。

四、结论

医疗设备质量控制体系的建立，消除了我院医疗设备使用中存在的大量隐患，大大的降低了医疗事故的发生率，取得了令人满意的成效。我们相信，通过不断的完善医疗设备质量管理体系，医疗设备的质量控制管理水平会进一步提升，从而达到提高医疗设备的使用价值、节省医疗成本，保证医疗设备正常运行的目的。

我们将本着开拓创新的理念，完成医学工程技术人员职能与定位的转变，进一步扩大质量管理体系，为患者提供更加安全可靠的技术服务。

参考文献：

[1] 周丹，医院医疗设备质控体系的建立与实施[J].中国数字医

学，2010，2（8）：18-25.

[2] 郑小溪，构建医疗机构医学计量管理体系的探讨[J].中国医

疗设备，2012，27（7）：69-71.

[3] 金璐，在用医疗设备定期质控检测工作的几点思考[J].中国

医疗设备，2010，25（11）：92-40.

[4] 曹德森，刘光荣，吴昊，等.医疗设备质量控制与维护管理[J].

第3篇：医疗质量质控方案范文

［关键词］住院医师;研究生;规培生;病历;质量控制

病历作为记录患者住院期间全部诊疗过程的载体，除在医疗、科研、教学中有不可撼动的地位外，还是发生医疗纠纷时重要的法律依据以及各类保险报销的凭证［1］。随着大数据时代的到来，高质量的病案数据成为管理部门决策的重要参考依据，也为疾病诊断相关分类的顺利推广奠定基础［2］。2016年7月26日，国家卫生计生委在颁发的《医疗质量管理办法》中，明确提出医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范［3］。然而，当前病历质量的现状并不能满足社会发展对其提出的要求。

1病历质量现状

随着电子病历的广泛使用，部分医师产生临床思维惰性和行为惰性，病历书写的独立思维能力下降，语言表达不清、病历内容拷贝、套用模板的现象时有发生，影响病历内涵质量。由于临床工作繁忙，住院医师、研究生、规培生等“三生”作为病历书写的主力军，疲于应付任务，病历书写不及时，病历内容缺陷的情况屡见不鲜。此外，上级医师审阅病历、修改及签字不及时的现象也十分常见［4］。据李媛［5］对随机抽取的2000份终末病历分析发现，缺陷病历384份，缺陷率达19.2%，缺陷以复制粘贴模板、病历内容欠缺及各种签名滞后为主，分别占缺陷病历的48.18%、19.01%、23.70%。孙丽等［6］对实施全面质量监控后的2520份病历分析发现，其缺陷率仍有18.3%，平均每份病案缺陷为2.7频次。张娜等［7］也对实施医疗质量实时监控后的24255份运行病历进行分析，发现病历的及时性达标率仅为85.2%，病历内涵质量达标率也不甚理想。针对上述现状，当前对医院住院病历质量的提升除优化病历质控体系效能外，还应充分考虑到三生等书写者因素的影响。

2三生参与病历质量控制的可行性分析

2.1三生与病历质量控制有着天然密切的联系

当前国内大多数医疗机构的病历均由三生等完成，上级医师通常负责监督带教和抽查指导。病历质量的好坏，直接取决于三生病历书写的技能和临床思维能力。可见，三生是提高病历质量中无法逾越的一环。通过安排三生参与病历质量检查，不仅能有效地将病历质量的源头纳入监管，更能激发书写者的主动性和自律性，使其自觉提高病历质量。

2.2三生的新人属性使其可成为病历质控的生力军

三生等由于刚进入工作岗位，迫切想学习新知识、新技术。病历作为患者在院诊疗过程最详实的信息载体，对其进行查阅是最有效的学习手段之一。通过参与临床病历的质量控制，三生能迅速了解本专业和相关领域内疾病的特征、鉴别诊断和治疗方法，提高临床思维能力和整合发散能力。此外，由于在科室相对属于年轻群体或外来人员，三生内心更渴望得到同事和上级认可，更希望能有展现自己的平台，以找寻群体归属感和认同感。对于上级赋予的任务工作，如病历质控等较他人具有更大的积极性和更强的意愿完成。

2.3三生的执业基础为其参与病历质控提供可能

由于住院医师等已经过一定阶段的岗位锻炼和临床培训，对患者的诊疗流程、用药规范、治疗禁忌、相关法律规章及如何规避医疗纠纷均有一定经验，对病历书写的基本要求和要素准则也掌握较清。在进行充分的思想动员、理论学习、技能培训和评价考核后，三生能牢固掌握病历书写规范、管理准则和质控方法，承担相应的病历质控工作。

2.4三生参与病历质控能共荣共赢

病历书写是培养临床思维的有效途径［8］。然而，由于临床工作繁忙，上级医师用于指导病历书写的时间精力有限，导致三生病历书写技能往往通过“模板”模仿借鉴得来。上级医师对病历质量的忽视，也易对其产生潜移默化的影响。三生通过参与质控培训，能有效提高病历书写技能，塑造正确的医疗质量观;通过参与病历检查，还能迅速拓宽临床视野，积累临床经验，强化临床思维。对医院而言，由于传统模式下的病历质控效能严重依赖于工作团队的人员数量和专业结构，质控人员在沉重的工作压力下，只能采取蜻蜓点水、走马观花的方式检查，对于病历内涵质控，更是有心无力［9］。三生的加入，能有效分担质控人员大量的形式审查工作，让其有更多的精力做好病历内涵质量质控，促进医院病历质量提升。

3三生参与下的病历质量控制模式

3.1质控工作模式

3.1.1重组病历检查团队各科室根据床位数及人员按比例抽取三生参与院级病历质控培训。医院依据相关考核标准和淘汰比例，筛选达标成员。将达标的三生分成若干小组，各组由1名病案室现有专职质控员带队，共同负责小组病历检查。专职质控员主要负责对三生日常病历检查工作的指导、监督、抽查以及病历的内涵质量检查。三生主要负责病历的形式审查和初步内涵质量检查，在工作中有任何疑问，可向专职人员请教。成员每年更换一次，通过专人带组的形式，弥补三生工作经验不足，降低病历检查失误的风险。3.1.2调整病历任务分工质量管理科每日按比例从各科室随机抽取终末病历和环节病历，并依据各质控组成员的科室类别对各小组派发任务。各小组负责人根据成员能力水平再次分配任务病历。检查人员需回避自身病历。各病历所对应的检查人员名单留档备案，以备抽查。各小组成员质控工作表现由质量管理科负责考核评估。通过上述任务分配方式，可合理发挥个人所长，提升病历质控效率。3.1.3优化检查工作时段由于三生等作为临床一线的人员，工作繁忙，无法像专职质控员一样有固定的工作时间。因此，采取弹性工作方式，检查人员轮流值班，每周固定时长，不限时间段的方式工作，合理安排病历检查时间，避免与临床工作冲突。任务病历需在时间截点前完成提交。［10］

3.2质控团队管理

3.2.1严格入口把关医院组织病案管理专家对参与人员进行为期3周，共20课时的集中授课培训，主要内容包括原卫生部颁布的《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等法律法规及“三基”相关理论和电子病历书写规范，同时强化核心医疗制度宣教，将病历质量管理的重要性理念灌输到每位质控员，确保其明确职责，树立正确的质控观［11-13］。培训结束后，将成员分外科组和内科组分别进行评价测试，内容包括病历书写能力、病历质控相关规章制度、病历质控水平、核心医疗制度和法律常识等。考核按百分制，90分以上为达标，80分以上为可选后备力量，人员不足时可从中抽选补充。依据考核情况，筛选达标人员有针对性的进行强化培训和病案室轮转，通过病历质控见习的方式，由专职质控员再次对三生工作能力进行评估。符合条件者，进入病历质控队伍，工作任务从易到难递进。3.2.2优化过程监管监管过程分常规考勤、病历质控质量评价、不良事件扣分和附加得分等，对三生工作进行考核，具体由质量管理科负责。常规考勤由各小组专职质控员根据三生日常工作表现评分。病历质控质量评价和不良事件扣分是监管的重点。对病历质控质量评价，由质量管理科在三生已完成检查的病历中随机抽选部分，随机派发给病案室专家或第三方专家进行复查并评分，同组人员回避。为保证客观公正，评分采取随机双盲方式，即三生不可知何时、何病历、由何人复查;专家也不可知病历是否为复查病历、由谁初查，避免人情等因素干扰。质量管理科依据病历初查和复查评分差值，评定三生的质控质量。不良事件扣分主要是对质控过程中发生的不良事件进行登记扣分，对未发现病历中可能引发纠纷的重大漏洞问题，从严处理，限时整改，并追究该组负责人责任。对于考勤优秀、检查工作有立功表现者，给予附加得分。质量管理科定期对考核情况进行分析评估，给予奖惩。3.2.3完善退出机制病历质量对医疗管理、科研教学、法律医保等均有深远影响，必须严谨认真对待［14］。对工作考核得分低于标准分以下的人员，需进行诫勉谈话，并重新考核培训。对出现工作考核低于标准2次以上、工作产生严重不良后果等情况的人员，及时停止检查权限，退出质控队伍。此外，由于研究生、规培生具有一定的流动性，对提出离队申请或岗位变动者，需及时处理，更换成员。对新入成员，要及时跟进监管培训，使其迅速进入工作状态。3.2.4强化奖惩激励为体现对检查者劳动价值的尊重，激发工作热情，每人每月给予一定补贴。质量管理科依据达标考核标准实施奖惩，达标者给予个人全额补贴，不达标者依据考核标准扣除相应金额补贴，并扣除部分科室达标奖［15］。此外，医院对表现优秀者，宣传表彰，颁发证书;对表现较差、诫勉谈话无效者，黑榜公布，以此来引导检查队伍的正向竞争，保持病历质控质量［16］。

3.3质控工作结果

三生参与下的病历质控，有效缓解了传统病历质控模式下，医院专职质控员数量不足，专业结构不合理的局面，提高了病历质控的覆盖面和质控持续时间。住院医师、规培生等力所能及地开展病历质量的初步检查工作，包括形式审查和初步内涵质量检查，明显减轻了专职质控员的工作量，使其有更多精力进行病历内涵质量检查，有力推动医院病历质量提升。此外，由于参与质控的三生均有相应的专职带教，医院采取责任连带和表彰嘉奖的方式，强化了专职质控员的带教意识和责任意识，有效提高了三生的质控水平和工作质量，从而形成了病历质控的良性循环。

4三生参与下病历质量控制模式的问题思考

4.1加强专家把关

由于病历内涵质量检查等对检查人员业务能力要求较高。国内大多数医院一般聘请退休专家负责审查。与专家相比，三生不仅临床能力和思维水平有所不足，在法律意识、纠纷识别能力等方面也有待提高。因此，对于三生的质控能力要秉持客观态度，量力而行，以病历形式审查、初步内涵检查为主。对疑难病历、死亡病历或纠纷病历，需专家把关。

4.2强化教育培训

第4篇：医疗质量质控方案范文

一、工作目标：

新法接生率>99%；孕产妇系管率>97%；

住院分娩率>98%；高危孕产妇筛查率>95%；

高危孕妇妇住院分娩率>98%；努力控制孕产妇死亡；

3岁以下儿童系管率>88%；7岁以下儿童保健覆盖率>90%；

新生儿死亡率<10‰；婴儿死亡率<12‰；

5岁以下儿童死亡率<16‰；新生儿窒息死亡占婴儿死亡此<12%；

新生儿疾病筛查率>88%；托幼机构儿童保健体检率>98%；

妇女病查治2000人次；托幼机构卫生保健合格率>98%。

二、主要抓工作:

（一）、主动沟通协作，不断优化妇幼保健工作环境。

首先要正视困难、抓住机遇，通过各种途径与方式大力宣传妇幼卫生工作在促进社会经济发展和保障群众健康的重要作用，提升妇幼卫生工作的社会共识，积极争取政府更加重视、关心和支持妇幼卫生事业发展。二是要继续主动当好政府的业务技术参谋，巩固提高实施“母婴健康工程”项目工作成果，特别是针对工作重点与难点，以制定落实相应的工作措施，保障各项工作有序开展。三是要通过下村业务指导、召开座谈会等方式，进一步强化村卫生站对妇幼卫生工作的思想认识，把妇幼卫生纳入单位工作的重要议事日程，更加关心、支持妇幼人员做好岗位工作，从组织上保证各项工作的落实。

（二）、注重健教实效，加大对健康教育的投入。

不断提高妇女儿童的保健意识，高度重视并自觉参与卫生保健工作，是搞好卫生工作的基础。

1、要把健康教育作为自身的专业特色和发展潜力较大的服务品牌，在人员、设备和经费等方面进一步加大投入力度，按统一计划、共同参与、分工负责、协作配合的要求，做好健教工作。

2、逐步规范“孕妇学校、育儿学校”教育，不断改进教育方式，提高教育实际效果，城镇孕产妇健康知识和家长育儿知识教育率达90%，做好健教效果评价和教育登记工作。

3、继续利用广播、报纸、黑板报等开展保健知识宣教，进一步发挥电话通讯便利的优势，为保健对象提供健教咨询服务。

4、针对初、高中女生的生理心理发育特点以及影响妇女健康的主要因素，进一步重视在学校、社区开展妇幼保健知识讲座，普及卫生保健知识、提高自我保健能力。5、在进一步做好门诊保健对象健教资料分发的同时，利用村妇幼保健网络、婚姻登记窗口、托幼机构等途径，发放各式健教宣传资料，努力扩大健教覆盖面。

（三）、狠抓工作重点，提高孕产妇和儿童保健管理质量。

按“抓好二个系管、加强二个筛查、控制二个死亡”的基本要求，不断提高孕产妇和儿童保健管理质量，保障孕产妇和儿童健康安全。

1、认真抓好孕产妇和儿童保健管理工作常规的贯彻落实，进一步重视孕产妇和儿童的全程保健管理，不断规范保健技术服务，提高保健服务质量。加强对各项工作制度落实情况的检查指导，及时提出工作建议，巩固提高妇幼保健各项数质量指标。

2、孕产妇保健要继续以高危筛查为抓手，把孕产妇高危筛查管理作为重中之重的工作来抓，切实落实好每位孕妇初筛评和高危筛查。高危筛查要按保健常规把好质量关，及时发现危害健康因素，努力避免漏筛错筛现象发生。对筛出的高危孕妇做到及时报告或反馈，按分级管理原则落实工作责任，对重度高危继续实行镇村联管、专人负责、专案管理，认真落实追踪随访、转诊护送、定点分娩、接诊救治等措施，努力控制高危因素而致的不良后果。

3、儿童保健要以体弱儿筛查为重点，注重发现健康问题和健康问题利用，提高儿保工作的吸引力和认同度。基层对筛出的体弱儿，要尽可能动员家长接受一次较为全面的复查，并按保健常规做好保健管理工作。要抓住小学入学需验《儿童健康档案》的有利时机，进一步抓好托幼机构的卫生保健工作。

（四）、面向农村基础，加强基层妇幼保健基础工作。

农村妇幼保健是整个工作的重点，也是影响全镇妇幼卫生工作水平的主要因素，必须继续予以高度重视。

1、所领导全面负责基层妇幼保健的检查指导，对基层工作指导在人力、制度、分配等方面予以保障，确保各项工作的落实。妇儿保科要根据现有人员负责具体的业务技术指导工作，对各村卫生站的业务指导全年不少于4次。

2、继续实行基层妇幼人员季会制度，以定期总结交流工作情况，布置各阶段工作任务。同时要进一步重视宗旨观念和责任意识引导，不断提高工作的主动性和责任感，扎实做好岗位工作。

3、采取专题培训及以会代训等方式，对基层妇幼人员进行2次以上业务知识培训，重点培训高危孕妇筛查与管理、体弱儿筛查与矫治、孕产妇和儿童保健常规、产科并发症的处理等业务知识，不断提高她们的业务水平。

4、第二季度对全院产科质量进行一次检查，对产科质量所存在的问题提出改进建议。第四季度对全孕产妇和儿童保健基础情况进行一次抽样调查，以分析妇幼保健工作面临的困难与薄弱环节，进一步完善工作措施。

5、进一步完善与村卫生站联系机制，提高妇幼保健服务的二个效益。同时要关心村卫生站人员的工作和学习，尽力提供服务，帮助村卫生站克服工作中遇到的困难。

6、努力扩展农村妇女病查治覆盖面，按排妇女病查治工作，按公共卫生服务的要求，争取在九月开展妇女病查治，提高妇女的健康水平。

（五）、加强内涵建设，不断提高综合服务功能。

高度重视业务技术建设，加大基础设施建设投入力度，不断改善服务条件，提高妇幼保健服务功能和服务质量是业务技术指导中心的职能得以发挥的前提。

1、按责权相称的原则，进一步完善并实施所科二级管理制度，充分发挥中干在管理、技术等方面的骨干作用，鼓励督促中干按制度履行好各自的职权与职责。根据实际情况，充实完善各项规章制度，重视对制度执行情况进行经常性督查，保证各项工作有章可依、有章必依，建立起制度化、人性化、规范化的具有生机活力的工作运行机制。

2、积极争取政府支持的同时，要通过增收节支等途径筹措资金，努力改善医疗保健业务用房紧缺的状况，建规范产科，以适应保健业务发展的需要。年内计划按排3-5万元，用于购置便携式b超、电子阴道镜等设备，不断提高服务能力。

3、加强医疗保健质量管理，认真实施医疗保健质控方案，要求各科室对照质控方案相关内容每季进行一次自查，对存在的质量问题要认真剖析并及时改进，将服务质量与个人劳务奖金挂钩。单位质控小组将对各科质控方案落实情况组织经常性检查，其结果与科室的季度效益质量考核奖挂钩，把质量优劣作为劳务奖金的分配要素。

第5篇：医疗质量质控方案范文

中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1729-2190(2008)8-0159-02

护理质量管理是护理管理的核心，护理文书质量管理是护理质量管理的重要组成部分。护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，对于明确医疗责任，提高护理质量和效率，提高护理人员的业务能力，积累基础性医学研究材料具有重大意义[1]。新《医疗事故处理条例》明确规定：可复印的医疗文书中护理文书约占1/3，其中包括体温单、医嘱单、护理记录单，一旦发生医疗纠纷，护理文书就成为法律上的物证。近年来我科运用PDCA这一现代质量管理的理论及控制方法，提高护理文书动态、全程的质量控制，做到“强化前馈，同期控制，定期反馈”，取得了一定的实效，现介绍如下：

PDCA是美国统计质量管理专家戴明提出的全面质量管理模式，它将一个工作流程分为四个管理阶段，即计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、处理(Action)。[2]

1计划阶段

分析现状，发现问题，找出原因。下表A组为运用PDCA方法质控前两个月，B组为运用PDCA初期阶段，C组为运用PDCA后成熟阶段，三组随机抽查我科护理文书各100份为分组样本。

此表中四类护理文书从外观整洁度、完整性、规范化以及专业技术等方面列举了有代表性的书写缺陷项目。发现(A组)存在的最大问题在于文书整洁方面：涂改、粘刮、字迹不清、签名难辨认等现象比较普遍；其次，完整性方面比如体温单漏填大便、体重、出入量，24小时出入量记录与危重护理记录单不符，医嘱单漏填药物敏试结果等也较多；专业技术方面比如护理记录单未反映专科护理特点、护理记录缺乏连贯性、与医生的记录不符等也很突出；由于直接关系到记录护士的法律责任，大家认识较好，所以各种记录中均没有未注册护士的独立签名。

以上问题我们在科例会上提出讨论，总结到：①法律意识淡薄。护士自我保护和留取证据意识淡薄，护士考虑最多的是如何解决患者的健康问题，对文书的价值和责任仅止于签名、真实等表面简单的认识，忽视了潜在的法律隐患。如果对可能引发护患纠纷的问题认识不足，如重要信息漏记、抢救记录不完善、与医生记录不一致、模糊用语等，纠纷发生时以上均可造成举证不能[3]。②思想重视不够。部分护士缺乏工作责任心，思想上不够重视，记录时注意力不集中，记录后未认真检查，以致护理记录出现不准确、不完整，无法如实反映患者的病情变化，轻者影响医生修订治疗方案，重者可能导致误诊、误治，引发纠纷[4]。③业务不扎实。护士专业知识储备和理论修养欠缺，会出现诸如缺乏专科护理特点、记录不连贯、对危重患者重点观察不够，记录内容不详等问题。④我科护理人员与床位之比为0.21：1，床位使用率＞95%，所以讨论中也有护士提出护理人力不足，工作繁忙紧张，压力大是造成文书页面整洁欠佳的主要原因。

2实施阶段

2.1针对以上问题，我们首先加强法制教育组织全科护理人员认真学习《医疗事故处理条例》，以保证各项护理记录的客观、准确、及时、完整，使护理行为符合法律规范。

2.2增强责任心，提高业务能力加强“三基”培训，开展包括每月组织护理人员业务大查房、读书报告会、每周护理小查房、护理病历点评、每日一问等质控活动。支持鼓励在职护士继续深造，以提高护士在人文、专业方面的综合素质。

2.3规范护理记录组织护理人员认真学习《四川省护理文件书写规范》和我院护理部根据此规范制定的护理文书书写细则，并制定我科常见病的护理记录书写示例。

2.4健全护理记录质量控制体系改变管理方式，变结果管理为因素管理、过程管理、环节管理，实行分层负责层层把关，做到每个护士自查，交接班检查，小组互查，科室质控护士或护士长每天抽查，对每天的新病人、手术病人、危重病人进行护理文书点评，提高护理人员护理记录书写能力，护士长及专业组长对出科病历进行质控，并接受护理部每月不定期的检查。

3检查阶段

我们专门设计了文书缺陷细分统计表，作为我科自查自评标准，以及实施评价的依据。通过自查、互查、抽查及护理部督查相结合，并在周例会上进行集中讨论分析，对存在的问题进行动态跟踪。

4处理阶段

PDCA质控方法实施一段时间后的统计表明，在法律免责方面如签名潦草、漏项缺项、漏记重要护理信息等方面有明显的改进。但对于记录的连贯性、专科特色等问题，由于涉及护士自身专业理论和实践经验的积累，一时难有大的改观，需要程序上的不断强化和护理人员自身的积极主动性，所以这是一个须长期坚持不懈的工作。处理问题我们主要通过周例会，把总结出的进步和存在的不足，当作推动下一个循环的动力和依据。问题跟踪至细节，责任落实到个人，并与绩效挂钩，护士对小组长负责，小组长对护士长负责，护士长对全科护士负责，在科室里形成一个循环督促的质控保证体系。一周一讨论，讨论有反馈，通过反馈，避免已经发生的偏差再次发生，及时采取控制措施，使文书质控在护理管理中起到主导作用。

5讨论

综上所述，PDCA循环的各步骤中，在P这个阶段我们提出文书书写存在的每个问题，它是循环的开始也是上一个循环的后继，D是循环的主要内容也是文书管理工作的具体活动，C是文书质控的督促和保证，A是循环的重点阶段，由它决定哪些问题进入后一个循环，此阶段也强调了巩固成绩的重要性。在文书质量管理体系中运用PDCA循环，可以保证各环节的活动有条不紊，使工作质量随着螺旋上升的不断循环得以持续改进。更重要的是它能够不断完善文书质量管理体系本身，使其具备“造血”功能，为不断提高护理服务质量提供一个有效的平台。

参考文献

[1] 李放军，胡立珍.PDCA循环法在护理文书管理中的应用[J]. 中国实用护理杂志，2004，20(9)：73~74.

[2] W.爱德华兹.戴明.戴明论质量管理，海南：海南出版社，2003，21~24.

第6篇：医疗质量质控方案范文

定远县人民医院院长秦步告诉记者，构建和谐医患关系，重在提升医技和优质服务，同时取决于良好的医风医德。

服务方式从简单到完善

近年来，县医院先后实施多个新的质量管理方案和质量控制考核标准，全面优化服务质量。

优化服务方式。开展亲情服务，提高医患沟通技巧，门诊大厅设立导医服务台，医院不定期进行住院患者满意度调查，开通临床科室咨询电话，开展出院后回访服务，发放医生名片。向社会公开推行承诺服务，公开药价、医检价，公开接受群众监督；设立举报箱、举报电话，发放明信片，收集反馈意见。

完善制度建设。完善三级查房制度、首诊负责制度、危重病例会诊讨论等10多项医疗管理制度，强化医疗质量的起始和中间环节管理。继续坚持以医疗护理质量督查为主要内容的医疗行政查房制度，强化病历检查，为医疗服务的有效性、安全性、规范性提供了有力的保证。

强化护理工作。从加强护理队伍职业道德建设、规范技术操作入手，改进质控方法。护理部除做好日常护理工作外，还对医院护理管理、病区管理、重症护理、整体护理、护理文件书写、急诊抢救、手术室护理、门诊护理管理等内容进行随机检查。去年共进行护理质量检查40多次。

诊疗水平更上一层楼

“诊疗科技的提升，以人才为依托，设备为后盾。”秦步指出，近年来，定远县医院采取请进来、送出去的方式，积极打造人才梯队。

2006年，县医院先后邀请了中国医院协会刘庭芳教授、省临床检验中心主任等10多位专家学者来院授课、进行学术交流演讲，特别是省“银龄行动”专家组一行5人除授课外，还在县院进行大型义诊活动，真正起到了传帮带作用。

为整体提升诊疗水平，定远县医院先后投入巨资，购入法国康强彩超仪、全自动荧光定量分析仪（基因扩增PCR）、柯达8150型激光相机、气压弹道碎石系统、德国贝朗血透机、罗氏胰岛素泵、5台迈瑞心电监护仪、多功能麻醉机、全自动复苏模拟人、高级护理人模型等一批先进的医疗设备和教学模型进入县医院。以往必须到大城市才能诊疗的病症，今天这里同样可以诊疗。

破解看病难、看病贵难题

为了进一步解决“看病难、看病贵”，方便老百姓就医，更好地为全县人民服务，医院采取了以下几方面措施。

第7篇：医疗质量质控方案范文

“两年来，全院围绕‘精细管理，患者安全’这一活动主题，制定活动实施方案、召开动员会、制定《商丘市第一人民医院创建全国百姓放心示范医院工作手册》、借鉴其他‘全国百姓放心示范医院’的成功做法、开展全院自查工作等，进而不断加强医疗质量管理，改善医患关系，优化就医流程，美化服务环境，使创建活动收到了明显成效，并最终通过验收，获得‘全国百姓放心示范医院’这一荣誉称号。”韩传恩说。

那么，什么是“全国百姓放心示范医院”呢？得先从它的发证机关――中国医院协会说起。根据国家卫生和计划生育委员会官网资料显示，作为国家民政部登记、国家认可的行业组织服务机构，中国医院协会原名是中华医院管理学会，成立于1996年，2005年更名为中国医院协会。而“全国百姓放心示范医院”评选是该协会自2000年发起组织的大型行业活动。根据协会相关规定，创建“全国百姓放心示范医院”需经过创建、患者问卷调查、社会公示、标准考核及评价，所在地人大、政协、医院协会、卫生行政主管部门分别评价，中国医院协会审批等10个程序，全部通过后方可授予“全国百姓放心示范医院”荣誉称号，活动坚持实行每两年一个周期的动态管理。经过前五个周期的动态考核评价，全国已有700多家医院被授予“全国百姓放心示范医院”称号。

近日，韩传恩在接受本刊记者专访时，详细介绍了医院的一些具体工作举措。

《决策探索》：为什么说“百姓放心示范医院”是百姓颁发的“金字招牌”？获批参加“全国百姓放心示范医院”创建活动评选后，医院围绕创建活动做了哪些具体工作？

韩传恩：“全国百姓放心示范医院”被很多人看作是医院行业的5A，是一块含金量很重的“金字招牌”。因此，考核要求很高，也很严格。2014年10月，我院获准参加“全国百姓放心示范医院”动态管理第五周期（2014年8月至2016年8月）创建活动，活动主题为“精细管理，患者安全”。这一活动主题旨在通过百姓放心示范医院创建活动，加强医院内涵建设，提高医院的医疗质量与管理水平，促进医院可持续发展，为百姓提供更优质、高效、安全、便捷、满意的医疗卫生服务。

一是加强对此工作的组织领导，我院成立了以院长为组长、院党委书记李成钦为副组长的活动领导小组，负责组织、指导全院开展百姓放心示范医院创建活动。2014年11月14日，我和院领导赵乐营带领医务部、护理部、门诊部、医院感染管理科等职能科室负责人一行12人，赴河南宏力医院就“创建全国百姓放心示范医院”工作进行了学习交流。

二是2014年11月18日，我院制定了《创建“全国百姓放心示范医院”活动实施方案》，方案将活动分为三个阶段：第一阶段：动员部署，制定方案（2014年11月1日―2015年3月31日）；第二阶段：全面启动，组织实施（2015年4月1日―2016年3月31日）；第三阶段：自我考评，迎接验收（2016年4月1日―2016年8月31日），并制定了“全国百姓放心示范医院”动态管理第五周期“精细管理，患者安全”这一主题的创建内容，主要包括医疗护理质量、患者安全、诊疗流程、医院服务、医院管理、社会评价、参加“全国百姓放心示范医院”活动七大部分，共30条183款，要求医院要继续围绕质量安全、服务流程、能力建设等环节及百姓最关注的安全问题做好创建工作。

三是2015年年初，为配合创建工作开展，便于全院职工学习、掌握《“全国百姓放心示范医院”动态管理第五周期考核标准》，我院创建办组织编印了《商丘市第一人民医院创建“全国百姓放心示范医院”工作手册》（以下简称《工作手册》）。《工作手册》内容丰富，收录了中国医院协会和中国医院协会“全国百姓放心示范医院”管理评价办公室的有关创建“全国百姓放心示范医院”工作的活动方案等。2015年3月，我院选派医务部、护理部、医院感染管理科、药学部、C合办负责人参加了由中国医院协会主办、河南省医院协会承办的“全国百姓放心示范医院”动态管理第五周期培训班（第三期）。

四是2015年4月17日，我院召开“全国百姓放心示范医院”动员大会。院领导对创建“全国百姓放心示范医院”工作进行动员部署。与此同时，我院又相继对全院职工开展了庆祝“三八”国际劳动妇女节女职工学习《创建全国百姓放心示范医院工作手册》有奖知识答卷、网络培训等创建工作。并分别在2015年8月和2016年1月，对医院医疗组、护理组、药事院感组、门诊医技组、医院服务组、医院管理组、医德医风组、社会评价组、参加活动组对全院各科室进行了第一次和第二次自查，通过综合各检查组检查结果反馈，院创建办从工作成效（亮点）、存在问题及整改措施三个方面对自查情况进行了通报。

2016年5月11日，按照“全国百姓放心示范医院”动态管理第五周期考核评价工作的统一安排，中国医院协会全国百姓放心示范医院管理评价办公室主任哈敏带领专家组一行5人莅临我院，通过查阅资料、深入临床一线实地查看、走访患者等多种形式，对我院创建全国百姓放心示范医院工作进行了全面考核评价。考核组专家高度肯定了我院所取得的成绩，认为我院在核心制度落实、抗菌药物分级管理、优质护理服务、医院感染控制、医院细节管理等方面亮点突出，同时专家组对我院存在的一些问题也提出了改进意见和建议。之后，经过社会公示等程序，我院顺利通过动态管理第五周期考核评价。

《决策探索》：为什么说紧抓质量安全是牢筑安全“长城”？百姓放心示范医院，重在“放心”，那么，医院就提高医疗质量和安全管理方面做了哪些具体工作？

韩传恩：百姓放心示范医院，重在“放心”。医疗是个高技术、高风险、生命攸关的工作，医疗质量与安全是医院工作的核心，也是病人安全的保证，几乎所有医疗活动都与质量和安全有关。因此，我院在提高医疗质量和安全管理方面做了许多不懈的努力。一是加强医疗质量安全是医院管理永恒的主题。为进一步增强全院医务人员的医疗安全和风险防范意识，有效防止医疗缺陷与纠纷的发生，结合“三严三实”专题教育要求，2015年6 ― 8月份，医院在全院范围内开展了为期3个月的强化医疗安全、防范医疗纠纷专项治理活动。活动中，全院各级各类人员认真学习医疗护理核心制度，举办患者安全管理及案例讲评会，通过运用典型案例，开展“医疗纠纷回头看”，不断总结经验教训。同时，还结合实际，健全了医院三级医疗质控体系，建立了科室病例质控员制度，规范了医疗安全（不良）时间报告程序，加强了对重点科室质量的督导检查，有效地保证了患者安全。二是制度逐步健全。印制了《医疗制度与流程》《护理制度与职责》等汇编20多个分册。加大了各项制度落实情况的督导检查力度，严格奖惩，确保制度执行到位，保障患者安全。三是加强临床路径管理。把临床路径管理作为改善医疗服务、保证医疗质量、缩短平均住院日、降低人均治疗费用的重要途径，制定了《商丘市第一人民医院临床路径管理实施方案》和《商丘市第一人民医院临床路径实施奖惩规定》，完善了各科临床路径诊疗模版，奖优罚劣，充分调动了医务人员执行临床路径工作的积极性。四是深入开展优质护理服务管理。改变质控方法，加强安全输血管理，统一规范抢救车、急救药品、备用药品管理；采取激励机制鼓励护理不良事件上报；加大护理人员的培训力度，制作团体协作心肺复苏术、电除颤操作演示教学片，对全院护理人员进行培训；组织了防汛救灾等重大事故及紧急状态下人力资源调配、医疗救治应急演练，提高了应对突发事件的应急能力和处置能力；积极发挥先进质量管理工具在工作中的应用，积极开展品管圈管理活动。五是为全面推进医疗机构治安综合治理工作，严格规范医疗行为，维护正常医疗秩序，完善、落实各类医疗制度措施，加强对医院内部管理，不断提高服务质量，2015年，我院深入开展了“平安医院”创建活动，完善了“平安医院”建设工作机制；同时，我院还加大人防、技防、物防投入，严厉打击各种涉医违法犯罪，全面推进治安防控体系建设，形成了多科室齐抓共管、协调创建“平安医院”的良好氛围和工作机制，实现了医院安全形势持续平稳，为促进医院又好又快发展提供了有力保证。2015年，医院被命名为省级“平安医院”。2016年上半年医院门诊量、出院患者同比分别增长3.3%和8.3%，医疗投诉（纠纷）同比下降42.9%，出院患者满意度在95%以上，实现了医院持续健康协调发展。

《决策探索》：为什么说创新服务模式就要打造服务品牌？医院在“两围绕”服务模式方面做了哪些具体工作？

韩传恩：为创新医疗服务，不断改善人民群众就医感受。我院根据国家卫生计生委、国家中医药管理局《进一步改善医疗服务行动计划》和省、市卫生计生主管部门要求，自2011年以来，医院连续开展了“两围绕”服务模式，即行管科室围绕一线服务，医护人员围绕病人服务。“两围绕”服务分别以“温馨服务、主动服务、亲情服务、提升服务、感动服务、精心服务”为主题，每年制定有具体、切实可行的操作方案，从方案制定、动员部署、督导检查、反馈整改、正负激励，到服务水平提升，打造了一条新型的优质服务水平的上升链。

第8篇：医疗质量质控方案范文

【关键词】 临床检验；指标质量控制；现状；对策

临床治疗除了有赖于检验数据的真实客观外，检验质量控制指标也是一个不容忽视的因素。质量指标可以识别、纠正和持续监测临床实验室服务中的问题，其也用于临床检验关键过程一致性的提高和标准化。目的是改善医疗机构中临床实验室的服务质量，提高服务的利用率。现代生物的迅猛发展为免疫学快速检验技术的发展带来了机遇。免疫功能不但能检验包括免疫球蛋白G、M等，感染性疾病的免疫学还能检查抗链球菌溶血素O(ASO)、抗链球菌激酶(ASK)等，此外还有快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)、 甲胺苯红不加热血清反应素实验(TRUSR)等。这些指标的评价都有赖于指标数据的规范、客观。我院结合我院实际研究临床检验质量控制指标的现状，并针对影响检验指标质量的各种因素采取对应综合措施，下面就此分析报告如下：

1 临床资料

1.1 临床检验质量控制指标现状

1.1.1 观念重视程度不够 对于实验前的质控、质量管理、临床检验质量控制指标等等，在现阶段医院以临床和医技类科室为重点，在观念上没有足够的重视。

1.1.2 标本人体因素 由于患者各自的身体差异，有的患者基础性疾病的不同，这都影响着检验结果。

1.1.3 采血操作因素 临床检验分析前，采血时间、姿势、溶血、部位等因素对于标本的准确性很重要。

1.1.4 操作差异失误 某些人为的因素导致错误的实验室试验或错误的标识标本，包括可能由血型不符导致的溶血性输血反应的标本。研究证明患者或标本标识错误是引起ABO血型不符所致的急性溶血性输血反应的主要原因。

1.1.5 标本运输环节 标本量是否充足也是临床检验质量控制指标的一个重要环节，我院在实践中发现，其量化的标准能够影响检验结果的准确性。

1.1.6 分析标准不一 数据结果出来后，是否与标准值不符，标准值本身的界定是个很大的问题，目前各医院依据的分析标准来源不一，有的已经过时，某些数值的上下限界定也未统一。

1.1.7 危急值报告 危急值报告是临床实验室中的重要活动，一旦延迟报告就可能严重威胁患者安全的检验结果，我院实际中有部分危急值延迟现象发生。

1.2 质量指标控制

1.2.1 观念上的改进 协调各科室间的统一配合，在思想观念上统一认识。以临床医生对于实验室服务的满意度为标准判定整个质控环节的实施效果。纠正实验室报告，采取预防措施来减少不正确报告的发放。

1.2.2 标本采验改进 采血完成后，应尽量减少运输和贮存时间，尽快处理，尽快检验。标本存放时间过长易使该物质本身分解，发生多种生化反应。

1.2.3 措施上的改进 采用临床实验中先进、实用性、灵敏度较高的检测方法，如受外界因素干扰少，重现性好、快速，稳定的电化学发光免疫分析(ECLIA)。指标标准上采取统一，各数据如靶值±固定的浓度限值，±固定百分数依据最新的检验标准。区别性的制定各疾病种类的报告周转时间(TAT)，对于危急值报告采取紧急的检验结果，快速及时地向临床医生提供并评估。

2 结果

临床检验质量控制指标受重视程度、人体因素 、操作差异、标本运输、分析标准多种因素影响，通过针对影响检验指标因素的有效控制，极大的提高了临床检验质量控制指标。

3 讨论

临床检验质量指标应该评估实验室检测全过程中任何阶段。美国医学研究院(IOM)中对质量指标的要求是具有安全性、及时性、有效性、公正性、效率性。因此我们需要一种系统的、透明的和连贯的方法来收集和分析质量指标数据，并针对影响检验指标质量的各种因素采取对应措施。

我院针对检验质量控制指标的现状分析得出，其质控指标受重视程度、人体因素 、操作差异、标本运输、分析标准多种因素影响。标本的好坏与否决定于从生物学、采血方式、标本运输、贮存等多种非疾病因素的影响，也和指标标准的统一、标本采集等主观因素相关。

我院建立一套具有科学性，并能用标准化数据完成的临床检验质量控制指标。对检验质量指标而言，标准化的术语、测量规范、采集数据的方法、填补质量差距的证据都是需要的。我们在实践中还发现，标本容器、标本错误可能对试验结果报告产生副作用，延误患者的诊断和质量，影响患者的满意度。监测标本的可接受性会提供质量改进(QI)的机会，也是临床医生对于检验的一种反馈。危急值报告因其能影响临床决定、患者安全和手术效率，一旦延迟报告就可能严重威胁患者安全的检验结果。需要快速及时地被临床医生评估，有时可能导致医生治疗方案的改变。对于报告周转时间(TAT)，某些急性病证如急性心肌梗死的心脏肌钙蛋白报告速度可能会决定整个病程的发展。在完善质控方法上，还应该完善各项制度按规范化、系统化要求严格控制好各环节，保证高质量的标本，为提高质量提供前提条件。

综上，细致、全面、标准、规范的检验质量指标控制对策可以最大程度的减少标本影响，有效控制影响因素，提高临床检验质量控制。

参考文献

第9篇：医疗质量质控方案范文

关键词：中医；临床诊疗指南；指南应用评价；项目管理；监查

中医临床诊疗指南应用评价项目是对指南的质量水平和应用情况的全面评价，科学规范的项目管理和质量控制是项目顺利实施的根本保证。临床研究中，质量控制是指为保证研究的实施，必须数据的产生、记录和报告都符合一定的质量管理规范所建立的有计划而系统的活动；质量控制是指在质量保证系统范围内，所采取的操作技术和活动，以保证与研究有关的活动符合一定质量要求[1]。质量控制一般是通过制订临床试验标准操作规程（standardoperatingprocedure，SOP）实现的，SOP的可行性和执行程度是评价一个研究质量的关键指标。中医临床诊疗指南应用评价项目既需要借鉴其他相关的管理和质控方法，又要根据项目特点制定符合自身需要的管理和质控措施。

中医临床诊疗指南应用评价项目特点2012年开始，由国家中医药管理局牵头，财政部经费支持对中华中医药学会已经的10大学科领域的400余个病种的“中医常见病诊疗指南”的质量水平和应用情况进行系统评价。作为首次实施的大规模指南评价项目，严格的过程管理和质量控制是提高评价质量的根本保证。本项目具有：项目实施周期长，并且具有连续性；参与单位和人员众多，地域差异较大；涉及多学科多病种，数据量庞大繁杂等特点。1.项目参与单位范围广泛全国31个省、自治区、直辖市的42家中医药标准研究推广基地（试点）建设单位（以下简称基地单位）参与。每个基地参与科室超过10个，每个科室参与的人员数量一般都在10名以上。基地之间还需完成不同地域医院的合作评价任务，参与人员广泛、众多。2.评价涉及学科领域众多中医临床诊疗指南应用评价项目的评价范围包括中华中医药学会的中医内、外、妇、儿、肿瘤、眼、耳鼻喉、肛肠、皮肤、骨伤10大学科领域400余个指南病种。3.评价方法是主客观形式相结合本项目包括基于临床医生主观判断的适用性评价和基于客观临床病例观察的应用性评价两部分内容，综合评估现行中医临床诊疗指南的质量水平和应用情况，为中医临床诊疗指南的修订提供客观依据。4.具有项目管理和研究课题双重属性中医临床诊疗指南应用评价作为项目任务的核心，是重点监查内容，与研究课题要求相近；同时，本项目参与的单位和人数众多，地域广泛，组织管理是重要的工作内容。项目管理要点评价项目实施有明确的工作程序和实施方案，对于各级的组织结构和责任都有明确的规定。1.过程管理项目执行情况是过程管理的重要内容，根据项目的不同实施阶段，监查侧重点不同。1.1初期项目实施初始阶段，主要是加强组织管理和机构队伍建设，明确各级职责内容，熟悉工作流程，严格执行；管理人员、评价人员、监查人员等人员培训是项目实施初期的重点内容。1.2中期项目中期，主要考察项目的组织实施情况、执行情况、目标完成情况和完成质量。动态了解项目工作进展，发现和解决存在问题。建立完善有效的反馈机制，是项目实施中期的工作重点。不断总结工作经验，提出问题和建议，为做好进一步的工作奠定基础。1.3后期项目后期，完成任务，全面总结评估。目标完成情况、评价完成质量是项目后期的工作重点。2.数据管理数据管理一般是按照从研究病历记录到数据录入并检查数据一致性的过程，随着计算机技术发展，数据管理包括研究计划阶段开始的数据管理设计、试验过程的数据管理实施、数据管理知识的培训、数据管理部门等。建立完善的质量控制管理体系能够逐步提高研究者的依从性[2]。中医临床诊疗指南应用评价项目在实施之前，即根据评价需要建立了远程数据传输平台，数据库使用标准化的数据收集模块，采用双录入模式，减少录入误差。并开展数据库使用培训，提供远程帮助等措施。

数据清理操作过程包括电子逻辑检查和人工逻辑检查。评价数据清理内容主要包括：检查原始数据与电子录入数据的一致性、数值在预先设定的范围内、检查并删除重复录入的数据；检查必填字段是否漏填或错填；检查某些特定值的唯一性。3.项目人员职责本项目中，项目管理的总负责人和一级、二级监查员尤为重要。3.1项目管理总负责人对整个项目的组织管理和质量控制进行把关和协调，是项目管理的核心。重点是落实各级工作任务，组织协调项目实施，汇总上报工作进展；组织制定监查计划，全面负责项目的各级监查的组织实施。3.2一级监查员一级监查员需要对所有纸质和电子数据资料的真实性、准确性和完整性进行全面核查。相对其他级别监查的抽查、形式审查等，是最全面的检查，对评价的完成质量起到决定性的作用。一级监查员对于具体问题可以直接反馈，有更好的工作效率。3.3二级监查员二级监查员由基地单位的评价项目主管部门负责人担任，最重要的是其管理责任，除对评价内容整体质量监控外，重点督查项目执行情况和工作进展，反馈核查问题并督促完善，起到了上传下达的枢纽作用，其对上级部门工作要求的贯彻直接影响到基地单位项目的完成情况，保证了基地整体的项目完成质量。

项目监查要点中医临床诊疗指南应用评价项目监查，同样具有科研课题监查的共性内容[1]：建立质量控制机构并落实人员职责，建立源文件和源数据的管理制度、建立规范的四级监查制度等。同时又有指南评价的特殊性。1.监查程序本项目监查内容包括：一级监查（承担评价任务的科室自查）、二级监查（基地单位评价项目主管部门的监查）、三级监查（指南评价质控组的联合检查）、四级监查（上级主管部门的视察）。监查中的一致性把握是突出问题。为保证监查的一致性，提高监查质量，在实施监查前即制定好严格的监查管理程序，各级监查要求明确；对监查员进行统一培训，尽量保持监查人员的稳定性，提高监查要求的主观一致性、连续性。2.监查内容项目监查人员核查上报材料质量、核查电子数据质量。指南应用符合度监查是指南评价项目监查的特点，也是重点和难点。2.1评价完成质量监查适用性评价的监点是填写完整性，其次是同科室人员问卷的雷同性；应用性评价监点是核查临床应用方案与指南的符合度，即对比指南内容与临床实际应用的诊疗方案的符合程度。符合度评价是指南评价的特有内容，而符合度的准确性直接关系到评价结果的准确性，是指南评价最重要的环节。2.2评价材料核查病例真实性核查、原始资料的完整性、研究病历及相关理化检查的可溯源性等是评价材料核查的重点内容。源文件管理的重点是门诊病历管理。由于评价涉及病种多样，多数住院病例的临床资料完整，但也有部分类似于感冒、妇科炎症等疾病，主要采用门诊治疗，门诊病历管理相对住院病历复杂，尤其对原始资料溯源存在困难。在监查过程中，及时发现问题，通过门诊病历扫描、拍照、复印等多种手段，留存原始病历内容，分类建立文件夹，方便核查。2.3电子数据核查电子数据管理的监点是：数据提交时点、数据一致性核查、数据质量评估。在数据核查中，我们发现一些常见问题：诊断名称不规范或中西医病名混淆、学科领域指南名称与病种名称混淆、指南编号格式错误、基地单位名称或编码错误等情况，通过监查及时修改，减轻临床数据清理和统计的负担。局限及展望由于技术原因，中医临床诊疗指南评价监查存在一定的局限，主要表现在未实现更客观的第三方评价，缺乏临床病案与指南评价对接平台。

对此本课题组提出如下建议。1.建立评价数据管理平台指南评价病历调查表填写和电子数据录入，增加了临床医疗工作的负担；项目实施时间有限，只能搜集某一节段的病例，病例数量有限，缺乏连续性，不能完全反映中医临床诊疗指南临床应用的实际情况。部分评价内容来源于主管医生的主观判断，客观性差，会产生数据结果的偏倚，影响对指南应用的客观判断。建立连接临床实际病例和指南应用评价的数据管理平台，使所有的临床病例都能通过平台转化为临床评价数据，符合度、应用效果等情况可以通过第三方人员评价或程序判断完成，能够解决目前存在的相关问题。为基于循证医学方法的中医临床实践指南制修订奠定坚实基础。2.第三方监查与评价临床应用评价中，指南应用符合度与应用效果评价来源于医生的主观判断，评价的客观性容易受到质疑；监查人员多来源于评价单位，未能完全独立于评价人员之外。目前国际通行的做法是第三方监查与评价，可以获得更为客观的结果。第三方评价的本质是独立于行政隶属关系和利益关系之外的客观评估，不受相关因素的影响[3]。计算机技术的进步可以实现在线数据核查和信息反馈[4]，需要深入探讨。近年来，中医药临床研究项目的数量和复杂度呈上升的趋势，现场监查管理模式在向网络信息等结合方式方向转化，建立基于网络的中医药临床试验在线数据核查系统[5]，探索提高监查效率和质量的方法和途径[6]都值得总结，不断提高中医药研究项目的质量水平。

参考文献

[1]孙塑伦,翁维良,杨龙会.中医临床研究实施过程质控与管理.北京:中国中医药出版社,2010:1-13

[2]刘智,商洪才,翟静波,等.中医药临床研究者使用电子化数据管理系统的依从性问题及对策.天津中医药大学学报,2014,33(6):327-329

[3]刘庭芳.第三方评价:构建外部制衡机制.健康报,2014-02-17(6)

[4]刘智,商洪才,翟静波,等.基于网络的中医药临床试验在线数据核查.天津中医药,2014,31(11):670-673

[5]李睿,翁维良,李秋艳,等.中医临床研究质量监查的优化.中华中医药杂志,2010,25(9):1444-1447