药店管理规章制度精选(九篇)

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第1篇：药店管理规章制度范文

状态:有效 日期:2007-12-29 生效日期: 2007-12-29

部门: 河北省人民政府

文号: 冀法审[2007]67号

第一条 为进一步 加强和规范城镇医疗保险定点零售药店管理，根据《国务院建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》和《河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》，制定本办法。

关联法规：

第二条 本办法所称的定点零售药店，是指经统筹地区劳动保障行政部门资格审定，并经医疗保险经办机构确定，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方药外配和非处方药购买服务的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。

第三条 定点零售药店审查和确定的原则是：统筹规划、合理布局、择优定点、支持连锁；引入竞争机制，合理控制药品服务成本；方便参保人员购药和便于管理。

第四条 定点零售药店应具备以下条件：

（一）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量，一年内无违法、违规经营行为；

（二）持有《药品经营企业许可证》和与之对应的《营业执照》，并专业从事药品零售业务（不含药品专柜），经营范围为各类药品、医疗器械（器具）〔（食）药监械、管械准字号〕、计划生育用品、保健品（国家卫生部、国家食品药品监督管理局健字号）、消毒用品（*卫消*字号）、中草药个具（原枝、原具）等与治疗保健、辅助治疗有关的商品，不经营食品、日用百货、日用杂品、健身器材、日用化妆品、小家电、工艺美术等商品；

（三）严格执行国家、省规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；

（四）实施《药品质量经营管理规范》(GSP)认证；

（五）开业满1年（以领取《营业执照》的时间为准），实际营业面积80平方米以上（不含办公、仓库等附属用房，省直定点药店100平方米以上，其它地区自订），非自有房屋租期不少于3年；

（六）至少有1名以上具有执业或从业药师(含执业或从业中药师)执业资格、在职在岗的专业人员；药品从业人员须经取得相应职业资格证书（医药商品购销员、中药购销员、中药调剂员），持证上岗；

（七）基本医疗保险用药目录品种备药率在60％以上；

（八）能为参保人员提供24小时购药服务，并设有明显的夜间售药标志及售药窗口；

（九）建立健全与基本医疗保险相适应的内部管理制度，配有必要的专（兼）职管理人员，并建立与医疗保险经办机构相配套的计算机管理系统。

关联法规：

第五条 具备以上条件，愿意承担基本医疗保险服务的零售药店，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下各项材料：

（一）定点零售药店申请书；

（二）《药品经营企业许可证》和《企业营业执照》的副本及复印件；

（三）同级食品药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；

（四）药品经营品种价格清单及上一年度业务收支情况（有资质的审计单位出具的审计书）；

（五）《药品质量经营管理规范》(GSP)认证证书复印件；

（六）执业或从业药师以上人员的执业资格证书及注册证原件及复印件；

（七）本单位职工参加社会保险证明，参保人员名单；

（八）营业员及专业技术人员名册、职业资格证书；

（九）药店内部各项管理规章制度；

（十）药店所处地理方位图及房契或租房协议书。

第六条 审查基本医疗保险定点零售药店资格的办法及程序。定点零售药店资格审定工作采取本统筹地区审批的办法，省劳动保障厅、设区市劳动保障局、县（市、区）劳动保障部门分别审批省直、市本级、县级统筹地区定点零售药店资格。劳动保障行政部门根据零售药店的申请及提供的各项材料进行审查，符合条件的确定为定点零售药店。具体审批程序如下：

（一）愿意承担基本医疗保险购药服务的零售药店，向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并按规定及要求报送相关材料。

（二） 劳动保障行政部门对零售药店申请定点报送的材料进行审查，零售药店提交的书面材料不符合要求的，应通知其在10个工作日内做出补正，逾期不补正的视为撤回申请。并在此基础上进行现场核查，劳动保障部门应自收到上报材料之日起30个工作日内做出审核决定。审查合格的，由劳动保障行政部门以书面形式通知申请定点的药店。

（三）对审查合格符合定点条件的药店，发放《城镇基本医疗保险定点零售药店证书》。

第七条 医疗保险经办机构在获得定点资格的零售药店中确定定点零售药店，被确认的定点零售药店必须按医疗保险经办机构要求配备计算机和网络系统，安装规定的医保软件，并按要求进行药品数据库的对照和调整的验收工作；验收合格报本统筹地区劳动保障行政部门，由劳动保障行政部门发放《河北省城镇基本医疗保险定点零售药店》标牌，并向社会公布。

第八条 医疗保险经办机构应与定点零售药店签订协议。协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制的办法以及双方的责任、权利和义务等，协议有效期为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前1个月通知对方，并报统筹地区劳动保障行政部门备案。协议到期后定点零售药店应及时与医疗保险经办机构续签协议。

关联法规：

第九条 定点零售药店的定点资格有效期为自批准之日起3年，到期验证续效。定点资格有效期期满前2个月内，定点零售药店可向劳动保障行政部门提出续效申请，并按本办法第 五条的规定提供有关资料。到期不提出续效申请的视作放弃续效。

续效的条件和程序按照本办法第 四条、第 六条有关规定。准予续效的零售药店继续作为定点零售药店。不予续效及放弃续效的零售药店，自动丧失定点零售药店资格，医疗保险经办机构停止与其结算医疗保险费用。

第十条 定点零售药店的地址、经营范围等经有关部门批准同意变更的，定点零售药店应自批准之日起15个工作日内携带有关批准文件及本办法第 五条规定的有关资料，到劳动保障行政部门重新办理资格审查手续。

定点零售药店名称、法人代表等变更的，应自批准之日起15个工作日内到劳动保障行政部门办理备案手续。

定点零售药店不按时办理以上手续的，医疗保险经办机构应停止其结算医疗保险费用。

第十一条 取得定点资格的零售药店必须严格执行国家、省有关药品管理和药品价格管理的法律、法规；严格执行医疗保险有关政策规定。公开向社会作出药品质量、价格、服务“三承诺”，在所有药品实行明码标价的基础上，应在“商品标价牌”上对医疗保险药品作规范化的明确提示。

第十二条 医疗保险经办机构与定点零售药店实行计算机联网管理。为确保医保网络的安全，定点零售药店的电脑必须安装病毒防火墙，定期查毒、杀毒；与医疗保险经办机构联接的服务器不能与互联网(INTERNET)相联；服务器IP地址经医疗保险经办机构设定后，不得擅自修改；定点零售药店应按要求保证医疗保险软件的正常运行和网络的畅通，保证参保人员的正常配药，及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用发生情况等有关信息。医疗保险经办机构发现恶意攻击医保网络的行为时，应立即切断该定点零售药店的网络联接，并及时报警，由公安部门依法进行处理。

第十三条 定点零售药店为参保人员提供的基本医疗保险用药服务包括处方外配服务和非处方药品自购服务。处方药品外配服务是指定点零售药店药师根据定点医疗机构的外配处方，为参保人员提供《基本医疗保险药品目录》范围内处方药品的行为；非处方药品自购服务是指定点零售药店药师根据参保人员医疗需要，指导其购买使用《基本医疗保险药品目录》范围内非处方药品的行为。

第十四条 定点零售药店应认真落实基本医疗保险制度的有关规定，规范供药行为。定点零售药店应对外配处方进行审核，外配处方上的姓名应当与医疗保险凭证上的姓名一致，外配处方必须由定点医疗机构执业医师开具。向参保人员提供处方外配服务时，应有药师审核签字。凡发现外配处方的姓名与医保卡不一致，无定点医疗机构执业医师签章（签字），有配伍禁忌或字迹不清、涂改，以及违反基本医疗保险用药规定的，应予退回并做好记录。

向参保人员提供非处方药品自购服务时，应有药师指导并签字，同时做好记录。 定点零售药店对参保人员用药服务的处方及相应资料，应保存2年以上以备核查。

第十五条 定点零售药店应配备一名专（兼）职人员负责本店基本医疗保险用药服务的管理，协同医疗保险管理部门做好相应的管理工作。对药品流转及参保人员的药品费用单独建账，并按规定及时、准确地向医疗保险管理部门提供参保人员的药品费用等有关信息。

第十六条 定点零售药店必须遵守职业道德，不得以医疗保险定点零售药店的名义进行药品促销广告宣传；不得以返现金、礼券、日用生活品、积分、赠物、换取购物卡、旅游及抽奖等进行医疗消费的促销活动。

第十七条 劳动保障行政部门负责对定点零售药店进行定期综合监督检查，必要时可会同药监、物价等有关部门联合检查。对有下列行为之一的定点零售药店，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或取消其定点资格。

（一）《药品经营企业许可证》和与之对应的《营业执照》内容变更未及时上报的；

（二）营业期间无药师在岗的，营业人员未取得职业资格证书的；

（三）医疗保险药品备药率低于60％的；

（四）药师未按规定审方、验方，擅自更改处方的，无处方配处方药的；

（五）非法获取处方，并伪造医师开方配处方药的；

（六）为参保人员进行配药服务时“搭车配药”的；

（七）对医保药品的使用采用现金或礼券返还、赠品等促销手段，诱导过度医疗消费的；

（八）利用参保人员的医疗保险证、IC卡，采用以药易药、以药易物等手段,直接或者变相销售营养保健品、化妆品、生活日用品、食品、家用电器、医疗器械等，套取医疗保险基金的；

（九）采用空划卡、划卡后现金退付等手段，套取医疗保险基金或为个人骗取医疗保险基金提供便利条件的；

（十）为未取得定点资格的零售药店或医疗机构提供医疗保险IC卡划卡服务的； （十一）将定点药店承包、出租、转让给其他单位或个人经营的；

（十二）违反《药品管理法》及相关法律规定，出售假冒、伪劣、过期、失效药品，危害参保人员健康的；

（十三）恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的；

（十四）少报、瞒报医疗保险缴费人数和基数的，未按规定缴纳和代扣代缴医疗保险费。 （十五）参保人员与非参保人员购药不执行同一价格的；

（十六）其他违反医疗保险规定的行为的。

关联法规：

第十八条 推行定点零售药店诚信备案制度。

（一）定点零售药店应将其法定代表人、出资人、执业（从业）药师（中药师）、管理负责人、营业员等相关人员的花名册及变动情况及时报本统筹地区劳动保障行政部门、医疗

保险经办机构备案；

（二）医疗保险经办机构应及时将检查中发现的定点单位违规违纪违法的有关情况报劳动保障行政部门备案；

（三）劳动保障行政部门、医疗保险经办机构及时将有关情况记载于相关备案单位及人员的名下，进行跟踪管理；

（四）被依法取消定点的零售药店，不得重新确定为定点单位。

第2篇：药店管理规章制度范文

1库表设计-规范

信息系统的开发，首先要设计库表，他直接关系到系统的应用与开发，也影响到以后的扩展。按在信息系统中的影响，库表可以分为：基本表，临时表，分析表三类，三类中重点在基本表。库表设计除了考虑技术因素之外，要以社保基金管理为主线，结合业务开展，将社会保障的民生政策转化为实用便于操作的应用系统。社会保险管理信息系统核心平台（三版），标准化规范化了社会保险管理信息系统核心的库表，规范参保人员、参保单位基本信息库，便于在保障系统或更大范围内共享人员基本信息；统一了二定点、三个目录、个人费用明细、个人就医信息，为实现异地结算提供方便，提高统筹层次做了准备。统一的基础信息库，可以数据向上集中，服务向下延伸，也便于对数据进行加工分析，提高数据的利用价值，有利于实现多险种数据共享。同时，充分考虑到医保信息系统是社会保障系统的一个子系统，考虑到“金保工程”和“五险合一”，在共享基本信息的前提下，可以增加不同的社会保障功能，实现城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、大病救助以及将来的农村合作医疗等的整合。对征缴基数、结算方式、费率等进行参数设计，便于操作，也便于查询调用。但在医疗保险单病种结算、总额预算等多种结算方式，对部分特殊病种药品目录、项目目录及用量方面有所欠缺。总的来讲，系统设计以为参保人记录一生服务一生为目标，以基金流为业务流程，最终实现业务财务紧密衔接，财务接口自动生成凭证。

以个人档案信息为业务起点，个人信息关联到个人缴费、个人帐户、个人结算，以此为基础，展开系统基金流，系统开发。基金征收、入帐是基金收入，个人零星报销、医院（药店）结算是基金支出。个人费用明细是基金支出的原始凭证，也是参保人员的健康数据。这样，规范了业务加强了基金管理，也可以对参保人员构成、对就诊人群、发病病种、药品费用及构成进行分析，为医保决策提供重要依据。

在表设计中，考虑到退休人员社会化管理，城镇职工个人综合指标中，要有所在社区、社会保障卡、开户银行及银行帐号。建立参保人员健康档案表，用于管理参保人员的健康信息和参保人员违规情况等。建立特殊病种人员选择定点医疗机构表，用于参保人员在定点医疗机构就医实时结算。构建特殊病种人员特殊用药表，由病种信息表KA06疾病编码、药品目录信息表KA02药品编码、诊疗项目信息表KA03诊疗项目编码。

为提高参保人员待遇，往往费用分段计算报销，如区分为基本医疗保险和大病医疗救助，对个人负担较重的实行二次补偿，设立门诊特殊病种、门诊慢性病并进行相应的统筹报销，以及正在探索的总额预算、单病种结算等费用结算方式，都要体现在费用结算的库表中，所以对(基本医疗保险结算费用信息表KC24)表进行适当调整，便于系统开发和应用以及费用分析。以基本医疗保险个人应缴实缴明细信息表(KC03)基本医疗保险结算费用信息表KC24为基数，按财务要求建立财务收支明细表，基金、摘要、金额的财务模式。

2应用系统-效率

计算机信息管理是对传统业务中那些基于手工方式的规范和科学处理，是一个人机合一的系统，管理人员既是系统的使用者，又是系统的重要组成部分，系统开发必然要重视信息系统的实用性和可操作性。在管理信息系统开发过程中，正确设定工作人员和计算机在系统中的地位和作用，充分发挥人和计算机各自的长处，使系统操作方便性能最优。开发中要融进现代管理思想和方法，将计算机科学与技术、应用数学、管理学、决策论、运筹学等相关学科的思想有机结合。针对业务，按《社会保险服务总则》、《社会保险经办机构内部控制暂行办法》和《社会保险经办机构内部控制暂行办法》要求，以基金流为主线，以数学模型为蓝图，将手工操作交由系统运算，有针对性的开发出适应业务流程的应用系统。系统组成三大模块：一是医疗保险中心管理信息系统、二是定点医疗机构(药店)收费管理系统社区信息管理系统，三是医保中心局域网与定点医疗机构(药店)社区进行数据交换系统(接口)及网络管理。

2.1医疗保险中心管理信息系统

1）基本档案管理

基本档案在整个系统中处于基础地位，主要是对参保单位档案和参保个人档案进行记录。本模块要有系统录入和从外部获取数据两种数据获取方式，有效地提高工作效率，对上报的各种数据要进行加工、检查，形成标准、规范、安全、一致的数据源，保证数据的质量。本模块对数据录入要求高，关健指标对数据质量影响大，要求规范准确。在个人基本信息表AC01中个人编号、公民身份号码要唯一，个人身份、用工形式、特殊工种标识、基本养老保险视同缴费月数要准确，联系电话、地址便于社会化管理。单位基本信息表AB01中单位编号、社会保险登记证编码、组织机构代码、单位名称、单位电话、地址是对参保单位管理的需要，单位类型、经济类型、隶属关系、行业代码、主管部门或总机构缴费是费用分析所用，开户银行代码、缴费开户户名、缴费开户基本帐号、税号、缴费方式是基金征收所需要的信息。基本档案管理的信息是五险共同的信息，信息一定要全面规范，多数字段要采用国家标准的代码。系统要实现与公安、工商、药监等部门信息共享。参保人员信息有批量变更功能，信息变更同时实现基金征缴变动。对变更的有历史记录，便于历史追溯。对灵活就业人员操作要讲效率，充分利用读卡设备采集个人银行帐号信息，用指纹识别来进行参保人员身份认证。为提高工作效率，方便参保人员，本模块采用柜员制。主要有单位信息及变更，个人信息及变更，数据导出及导入(单位人员信息变更)，单位人员调动。

2）医保基金管理

本模块主要针对单位和个人基金征收表，是整个基金收入部分，所有计算交系统后成，同时生成个人帐户和待遇(基本医疗保险个人应缴实缴明细信息表KC03，基本医疗保险个人帐户信息表KC04)。对人员及单位变更产生的基金征缴变化要进行有效的处理，对基金征缴情况要实时掌握并有预警功能，对单位个人欠缴情况进行实时分析，有效地提高基金的征缴费率。对以灵活就业人员参保的，通过银行代收费，简化业务程序，提高经办效率。本模块产生征收数据，让参保人员待遇享受。主要有单位申报，单位到帐及待遇享受，个人申报，个人银行代收申报，个人申报入帐及待遇，个人票据打印，银行数据接收及待遇享受。

3）审核结算管理

本模块是对定点医疗机构按实上传的参保人员就诊医疗数据进行真实性可行性审核，以确定定点医疗机构及参保人员的医疗费用是否合理，医保基金是否可以支付。主要功能有基金对帐，费用分类功能，基金结算，费用统计。

4）零星结算管理

本模块是参保人员长居外地及转外就医、门诊特殊病种、特殊情况零星报销，是内控点。在参保人员正常享受待遇的前提下，根据参保人员提交的就医材料，生成报销数据。要求按参保人员就诊明细录入费用，按“三目录”自动生成个人自费、个人自付部分，再按“二定点”生成最终结算数据。主要有：费用录入功能，费用审核功能，费用结算功能。

5）医疗管理

本模块所涉及到的都是基础库表，是整个医疗保险费用支出的结算依据。是对“二定点”“三目录”等基本表的管理。主要有定点医疗机构(药店)管理，药品目录管理，特殊病种人员管理及特殊病种用药管理，病种管理，医保医生管理，项目(服务设施)目录管理，定点医疗机构(药店)三个目录对照管理，是内控的重点。

6）IC卡(社会保障卡)管理

本模块是对IC卡管理，以保证参保人员个人待遇享受，是实现“一卡通”的重要工作。IC卡要求防磁、防静电、抗破坏力强，数据存储安全性能高，为每个参保人员制作一张IC卡用于存放参保人员基本信息，在使用时进行身份确认。功能有制卡、挂失、解挂和补办，个人IC卡加密。

7）决策报表系统

本模块所涉及的表都是从基础表中所生成的决策分析数据。主要分析参保人员构成，基金征收，基金支付，药品构成等。

8）财务管理

本模块是基金流。首先从基金征收表生成财务收入，从个人帐户支出、定点医疗机构(药店)支出-个人明细、个人报销支出、个人帐户利息等生成基金支出。

9）系统维护

本模块在整个系统中有着重要的地位。负责政策法规的调整及及相关政策参数的维护，系统管理权限的分配。系统的安全性部分，设置操作员的权限级别，以及各级别所具有的具体权限，可以根据需要增删更改操作员；对系统的运行进行随时监控，防止用户的不当操作，而导致系统数据丢失。另外，系统用户的口令可以实时修改，以防非法用户盗用密令，而破坏系统数据的安全。系统日志可对每位登入系统的操作员进行工作监督。主要有操作员权限，参数管理(征缴基数，比例参数，利率)。

10）公共服务

公众查询子系统是对外开放的查询系统，可以有多种查询方式，营业厅查询：可以查询办事流程，医保政策文件查询，组织机构查询，定点医疗机构、定点零售药店查询，单位查询（已缴费、欠费、滞纳金等），个人查询（个人账户），三个目录查询。

2.2定点医疗机构(药店)收费管理系统社区信息管理系统

定点医院收费管理子系统在定点医疗机构、药店、社区与医保中心机房之间建立通信，对在此定点医疗机构就诊的参保病人医疗费用、个人帐户、统筹基金进行管理，实时将医保人员就诊信息上传中心，保证参保人员及时享受到医保待遇。该子系统包括门诊管理、住院管理、医院信息查询、系统数据维护、系统管理、与医保中心进行数据通信等几个模块。定点药店收费管理子系统对在定点(刷卡)药店购药的参保病人提供医保待遇享受，以及在药店与医保中心之间建立通信，使参保人员可以实时使用个人帐户。分为医保药品收费管理、统计查询、药品信息管理、系统设置管理、系统通信管理等几个功能模块。本模块生成参保人员费用支出明细及定点医疗机构(药店)结算费用明细，并及时上传至医保中心机房。社区系统有居民参保档案登记，居民参保审核，居民缴费，居民缴费审核，居民住院。

2.3医保中心局域网与定点医疗机构(药店)社区进行数据交换系统(接口)及网络管理

C/S/S三层结构，TCP/IP通讯协议；小型机双机集群和大容量磁盘阵列作为医保中心的资源数据库服务器；远程磁带备份库实现灾难备份；应用服务器连接各定点医疗机构、药店、社区和银行、税务；防火墙隔离内部和外部网络。所有重要设备均建议采用双备份，以确保系统24小时不间断运行；配置网络管理软件加强网络管理；接口软件必须达到医疗消费数据真实性唯一性、医保系统的安全性、高效快捷的性能。

3加强管理-内控

计算机信息管理对业务中那些手工方式进行大胆的规范和科学化处理，对工作人员来讲，就是一次思想解放。系统开发设计要规范业务流程，强化内控建设。社会保险信息系统开发，要体现对社会保险基金管理与监督，防范和化解社会保险基金风险，规范社会保险管理服务工作，全面提升社会保险经办管理服务水平，促进社会保险事业健康发展，确保社会保险基金安全的思想。利用信息系统的流程，合理的权限设置，结合业务、财务、安全和风险管理规章制度，最终实现医疗保险参保登记、缴费申报、基金征缴、个人待遇、基金结算支付、档案和财务管理等工作程序和服务标准化。加强内控，一是从规范业务办理流程，合理分配人员岗位及职责，二是对关健岗位，关健数据进行控制，确立审核复核制度，如参保人员零星报销部分、三个目录管理。在部分岗位，采用柜员制，将业务流程公式化，数据计算后台化，如基础档案、基金征收、费用结算。强化医疗保险数据的分析利用。系统中设置药品分析模块，一是分析定点医疗机构药品费用，二是分析参保人员费用，三是对整个医保基金支出中药品分析。要加强人员待遇控制，保证基金征缴率，提供的数据要准确及时，便于医疗保险基金预算和监督，所有的信息要实时准确，各定点医疗机构(药店)、社区同中心联网。强化特殊病种人员管理，通过特殊病种人员定点，特殊用药使用量的计算，有效管理医保基金支出。基金征缴环节，一是复核缴费基数，二复核人员变动，三复核缴费到帐率。医疗费用审核是内控点，强调规范，专人将费用按实进入系统，再有另一人复核审核质量。人员岗位设置遵循合法性、完整性、制衡性、有效性、适应性、持续性的原则。各项业务管理行为都有相应的制度规定和监督制约，确保各岗位权责分明、相互制约，通过相互制衡措施消除内部控制中的盲点和弱点。重点的基金财务、稽核内审、信息技术系统维护等工作责权应分设在不同岗位。着重规范参保登记、缴费申报与核定、账户管理、医疗费用结算、基金财务、稽核监督等环节的操作流程。建立业务审核制度，严格审核相关报表、凭证等资料的真实性、完整性和有效性。建立合理的责任分离制度，资金收支审批与具体业务办理相分离，信息数据处理与业务办理及会计处理相分离。完善医疗保险基金账务核对制度，按医疗保险会计电算化制度的规定进行会计核算，建立账务处理程序控制，保证业务活动记录的及时、完整、准确。医疗保险机构应充分利用计算机技术手段规范业务操作程序，减少操作过程的人为因素，最大限度地实现内部控制自动化。建立数据录入、修改、访问、使用、保密、维护的权限管理制度，业务系统应设置业务操作、系统维护的记录可检查功能。定期或不定期地对内部控制体系的运行情况进行检查。

第3篇：药店管理规章制度范文

第一条为进一步建立健全医疗保障体系，实现人人享有基本医疗保障的目标，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔**〕20号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门〈关于建立新型农村合作医疗制度的意见〉的通知》（〔2003〕3号）、《重庆市人民政府关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意见》（**府发〔**〕113号）和《重庆市城乡居民合作医疗保险工作领导小组关于做好城乡居民合作医疗保险扩大工作的实施意见》（**城乡医保组发〔**〕2号）等文件精神，结合大足实际，制定本办法。

第二条城乡居民合作医疗保险（以下简称“居民医保”）制度是由政府组织、引导、支持，城乡居民自愿参加，政府、个人和集体多方筹资，以大病统筹为主兼顾基本医疗的互助医疗保险制度。

第三条建立城乡居民合作医疗保险制度的原则

（一）坚持低水平、广覆盖原则。根据我县当前城乡经济发展水平和医疗消费的差异，合理确定适应不同参保群众的筹资水平和保障标准。

（二）坚持居民自愿参保原则。在现行财政补助的政策之内，城乡居民可自愿选择不同筹资水平和保障标准参保。

（三）坚持多渠道筹资原则。实行家庭缴费、集体（单位）扶持、政策补助的多方筹资机制。

（四）坚持本级统筹、属地化管理的原则。

（五）坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

（六）坚持权利和义务相对等的原则。

（七）坚持城乡居民合作医疗保险制度与各项保障制度相衔接的原则。

第二章参保对象、权利和义务

第四条下列人员属于城乡居民合作医疗保险参保对象

（一）具有本县户籍的不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民，包括中小学阶段的学生，职业高中、中专、技校学生、少年儿童，以及其他非从业城镇居民（以下简称“城乡居民”），都可自愿参加城乡居民合作医疗保险。

（二）持有半年以上暂住证（居住证）的非本县户籍居民，可自愿参保（保费由参保居民自己全额缴纳）。

第五条合作医疗保险参保居民享有下列权利

（一）享受本办法规定的城乡居民合作医疗保险待遇；

（二）享有城乡居民合作医疗保险的知情权、建议权和监督权；

（三）享有如实举报违反城乡居民合作医疗保险规定的个人和单位。

第六条城乡居民合作医疗保险参保居民应履行下列义务

（一）按时足额缴纳城乡居民合作医疗保险费；

（二）保证以户为单位参加城乡居民合作医疗保险；

（三）遵守城乡居民合作医疗保险制度的各项规定。

第三章管理机构和职责

第七条成立以常务副县长任组长，各相关单位主要领导为成员的大足县城乡居民合作医疗保险领导小组，下设办公室，负责领导小组日常工作。领导小组的主要职责是：

（一）负责制定城乡居民合作医疗保险发展规划、年度工作目标和城乡居民合作医疗保险试行办法，并根据运行情况适时调整完善；

（二）负责城乡居民合作医疗保险的组织实施，开展宣传、筹资、检查、考核和监督工作；

（三）负责制定基金预算、决算和监管；

（四）协调落实各成员单位职责；

（五）向同级政府报告工作；

（六）向社会公布城乡居民合作医疗保险有关管理和运行情况；

（七）根据国家和重庆市相关政策制定城乡居民合作医疗保险管理规章制度；

（八）法律法规和政策规定的其他职责。

第八条设立“大足县城乡居民医疗保险管理中心”（以下简称“县医保中心”），具体负责城乡居民合作医疗保险的管理工作，直属县政府管理。其主要职责是：

（一）负责城乡居民合作医疗保险基金的运行管理；

（二）负责执行城乡居民合作医疗保险预决算管理、财务管理、内部审计；

（三）负责城乡居民合作医疗保险计算机网络的建设、运行、维护和管理；

（四）负责城乡居民合作医疗保险定点医疗机构的确定和协议管理；

（五）负责城乡居民大额医疗保险政策的执行、指导工作；

（六）接受和处理群众投诉，调查城乡居民合作医疗保险工作中的违规行为；

（七）城乡居民合作医疗保险领导小组授权的其他工作。

第九条街镇乡城乡居民合作医疗保险领导小组由街镇乡主要领导任组长，分管领导任副组长，成员由社会保障服务所、派出所、财政所、社会事务办、卫生院负责人组成。

设立街镇乡城乡居民医疗保险管理办公室（简称“街镇乡医保办”），为街镇乡城乡居民合作医疗保险具体经办机构。街镇乡医保办行政上由街镇乡人民政府（办事处）领导，业务上接受县医保中心指导、管理、监督和考核。其主要职责是：

（一）负责完成县政府下达的扩面、筹资等各项任务；

（二）负责本辖区城乡居民合作医疗保险的宣传动员、组织协调、管理；

（三）负责收集、整理、核对、录入和上报参保人员的基本信息；

（四）负责辖区内定点医疗机构的监督、管理；

（五）负责指导村（居）委城乡居民医疗保险管理小组开展工作；

（六）负责县医保中心交办的其他工作。

第十条各村（居）委会设立城乡居民医疗保险管理小组。明确专职人员，在街镇乡医保办指导下，负责本村（居）委会的居民（含集体户籍）参保和缴费工作，参与社区卫生定点服务机构和参保居民就医等监督管理工作。

第十一条县医保中心每年工作经费，按当年实际参保居民人数每人不低于1元标准全额纳入县财政预算安排。街镇乡医保办经费，按街镇乡参保居民人数每人不低于0.5元标准全额纳入同级财政预算安排。县财政对困难的街镇乡应给予适当倾斜。各级经办机构工作经费不得挤占城乡居民合作医疗保险基金。

第四章筹资与参保

第十二条城乡居民合作医疗保险基金由以下各项组成

（一）城乡居民缴纳的合作医疗保险费；

（二）各级财政的补助资金；

（三）集体（单位）和个人扶持、资助的资金；

（四）社会捐助的资金；

（五）城乡居民合作医疗保险基金的利息；

（六）依法纳入城乡居民合作医疗保险基金的其他资金。

第十三条城乡居民合作医疗保险筹资标准，设两档：

一档：筹资水平为100元/人·年。

二档：筹资水平为200元/人·年。

各档筹资标准减去财政补助后，剩余部分为个人缴费。以上标准如有调整按国务院、重庆市人民政府有关规定执行。

第十四条补助办法

（一）政府对所有参保居民实行“普补”。

具体办法是：财政按80元/人·年给予补助。其中:中央财政补助40元，市财政补助30元，本县财政补助10元。

（二）对农村困难参保居民的特补：选择一档参保的，个人应缴纳的20元参保资金，除五保对象由政府全额补助外，农村低保对象、重点优抚对象（不含1—6级伤残军人）、重度（一、二级）残疾人由政府补助10元，个人缴费10元；享受农村计划生育特补政策的奖励扶助对象，个人缴费部分按相关部门规定执行。选择二档参保的，个人缴费标准为减去财政普补和按一档参保的特补后的剩余金额。

（三）对城镇困难参保居民的特补：对属低保对象、重度（一、二级）残疾人、本人收入低于全市企业退休人员基本养老金最低标准的60周岁以上老年人，政府在普补的基础上再按60元/人·年的标准给予补助。其中，中央财政补助30元，另30元由市财政补助75%，县财政补助25%；对属城镇低保对象、重度（一、二级）残疾的学生、儿童，政府在“普补”的基础上再按60元/人·年的标准给予补助。其中，中央财政补助5元，另55元由市财政补助75%，本县财政补助25%。

（四）享受“特补”的城镇参保居民：

1．选择一档参保的，个人缴费缴纳10元/人·年，特补资金补偿10元/人·年。剩余“特补”资金由县医保中心记账，可用于支付参保居民医疗支出的个人负担部分，当年有效。

2．选择二档参保的，财政“特补”的资金可全部用于个人缴费，其个人缴费标准60元/人·年。

（五）有条件的用人单位，可以对职工家属参保缴费给予补助。用人单位给予参保职工家属的补助资金可在税前列支。城镇职工基本医疗保险个人账户资金也可用于其家庭成员缴纳城乡居民合作医疗保险费。

第十五条资金的筹措

城乡居民合作医疗保险按年度缴费，每年10月1日至11月30日为缴费期，集中收取合作医疗保险费，过期不再收取。由各街镇乡医保办在12月10日前将收取的合作医疗保险费缴存到财政专户。收取的保费开具由市财政局统一印制的基金专用收据。

第十六条参保方式

（一）城乡居民以家庭为单位参保，各街镇乡城乡居民可根据家庭经济状况自愿选择参保档次。家庭中符合参保条件的所有成员须选择同一档筹资水平参保，选择档次一经确定，两年内不得变更。

（二）家庭户籍在本县辖区内的学生，由家庭统一办理参保。户籍在辖区外的学生，由学生自己筹资，学校办理参保。

第十七条参保资料

城乡居民参保时应提供户口薄及家庭成员1寸近期免冠照各2张。特补对象需提供相关证明资料复印件。

第十八条在缴费期内办理参保手续并足额缴费后，于次年的1月1日至12月31日按规定享受城乡居民合作医疗保险待遇。

第十九条城乡居民每年必须在缴费期内办理参保和续保登记手续。在当年缴费期内，未参保或没有办理续保手续的，只能在下一年度缴费期内办理参保或续保，断保期间发生的医疗费，城乡居民合作医疗保险基金不予支付。

第五章医疗保险待遇

第二十条参保居民住院或门诊发生的医疗费报销范围按照《城乡居民合作医疗保险药品目录》、《城乡居民合作医疗保险诊疗服务项目目录》、《城乡居民合作医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》等规定执行。

第二十一条城乡居民合作医疗保险实行社区首诊定点和双向转诊制度。城乡居民参保时自愿选择一家定点的社区卫生服务中心或中心以下卫生院作为住院首诊定点医院，凭医疗保险卡就医，并实现支付（具体办法另行制定）。住院首诊定点医院一经选定，一年内不得变更。首诊定点医院只能向上级定点医院转诊转院。转往县外就医者需经本县最高级别的定点医疗机构（含专科）提出书面建议，报县医保中心审核同意后，方可转院。

城乡居民合作医疗保险参保居民门诊账户只限于在县内定点医疗机构、药店使用。

城乡居民合作医疗保险参保居民在首诊定点医院就医，首诊定点医院应为参保居民提供健康咨询、健康教育、建立健康档案、免费提供一次健康体检、家庭医生定期服务、预约服务等“绿色通道”服务。

第二十二条城乡居民合作医疗保险基金的支付范围

（一）按比例支付参保居民的普通门诊医疗费；

（二）按比例支付参保居民的住院医疗费；

（三）按比例支付参保居民的特病门诊医疗费；

（四）根据基金结余情况的第二次报销（具体办法另行制定）。

第二十三条城乡居民合作医疗保险报销办法

（一）按第一档参保的居民，其报销办法按下列标准执行。

1﹒普通门诊报销：城乡居民实行门诊统筹账户管理。年累计最高限额20元/人。家庭内参保人员可调剂使用，用完为止。

2﹒住院报销：

医院类别

起付线（元）

报销比例

年累计报销限额

乡镇（社区）卫生院

30

60%

3万元/人、年

中心卫生院

100

55%

县级医院

200

40%

县级以上医院

1000

25%

（二）按第二档参保的居民，其报销办法按下列标准执行。

1﹒普通门诊报销：城乡居民实行门诊统筹账户管理。年累计最高限额40元/人。家庭内参保人员可调剂使用，用完为止。

2﹒住院报销：

医院类别

起付线

（元）

成年人报销比例

未成

年人

年累计报销限额

乡镇（社区）卫生院

30

70%

75%

成年人：6万元；

未成年人：7.2万元

中心卫生院

100

65%

70%

县级医院

200

50%

55%

县级以上医院

1000

35%

40%

3﹒特殊病种门诊报销。起付线按县级医院起付标准执行，门诊限额与住院限额合并计算。

人员

类别

病种

年累计

报销限额

报销比例

未成

年人

白血病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、先天性心脏病、血友病、严重多器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾)。

7.2万元

按同级医院住院报销比例执行

成年人

恶性肿瘤的放、化疗和镇痛治疗、肾功能衰竭病人的透析治疗、肾移植术后的抗排异治疗。

6万元

4﹒连续缴费的报销比例。连续参保缴费的居民，其住院医疗费用报销比例从第三年起每两年相应提高1%，但提高的报销比例最多不超过5%。中断缴费后再次参保的人员其报销比例按新参保计算。

（三）实行特殊治疗、特殊检查和医疗临床用血申请审批制度（急诊抢救除外）。经批准使用的特殊检查（如CT、核磁共振、彩超、动态心电图等）和临床用血液费（不含血液补偿费）先自付50%后，剩余金额作为报销基数再按规定报销。

（四）特殊疾病报销。

1﹒慢性疾病普通门诊报销。高血压（Ⅲ期）、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病、类风湿病、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、脑血管意外康复期等8种慢性病。参保居民患上述慢性病，经县级医疗机构确诊后，在县内定点医疗机构治疗的门诊费用按50%的比例给予报销。全年每例慢性病人除家庭帐户外，每年限额报销门诊医疗费：一档500元、二档700元。

2﹒精神病住院报销。精神病人每人每年住院时间不超过3个月。在县外区县级精神病院住院治疗，不予报销。

3﹒结核病门诊报销：对县疾病预防控制中心确诊、登记并接受免费治疗的肺结核病人，实行定额报销，每人每年500元；报销范围：除免费检查、免费药品外的必须检查、抗感染治疗和二线抗结核药品。

（五）外伤病人住院报销：在生产、生活中发生的外伤住院病人，由接诊定点医疗机构进行伤情鉴定，出具诊断证明并报县医保中心批准。同时由参保居民户籍地村（居）委会和街镇乡政府出具外伤发生情况证明。符合规定的按住院进行报销。

（六）对符合计划生育规定的孕产妇实行限额报销：完成产前检查服务卡（包）规定检查内容的限额报销100元；住院分娩的限额报销400元。

（七）外出的参保人员在外地发生的门诊医疗费不予报销；住院医疗费按同级医疗机构标准报销（住院需在三日内电话告之县医保中心。报销须持所在单位出具的情况证明，住院发票、住院费用结算汇总清单、出院小结或出院记录等单据）。医疗费用由个人先垫付，出院后30日内到医保中心报销（如因路途遥远须延长报销期限的，不得超过次年春节后30日内）。

第二十四条参保居民按城乡合作医疗保险规定报销后，自付额度仍较大的低保户、五保户、重点优抚对象及其他困难群众，可向县民政局申请城乡特困医疗救助。

第二十五条以下医疗费用，统筹基金不予支付

（一）在非定点医疗机构就诊的（急诊抢救除外）；

（二）中断缴费期间发生的医疗费用；

（三）因工伤事故、交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的；

（四）因本人吸毒、打架斗殴、违法违纪等造成伤害的；

（五）因自杀、自残、酗酒、戒毒、性病等发生的医疗费用；

（六）因美容、矫形、生理缺陷、保健、康复性器具等发生费用的；

（七）意外事故手术材料费；

（八）未经医疗保险经办机构审批转诊转院的费用；

（九）因重大疫情、灾情发生的医疗费；

（十）国家、重庆市和我县城乡居民合作医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。

第六章基金的监督和管理

第二十六条基金管理

（一）城乡居民合作医疗保险基金纳入财政社会保障专户统一管理，实行收支两条线，在国有商业银行设置财政专户和支出户。不同筹资标准要分别列账核算，专款专用，封闭运行，任何单位和个人不得挤占、挪用。

（二）实行风险基金制度。在基金中提取10%的风险基金。风险基金又分为大病储备金和风险储备金，各占总基金的5%。主要用于全县大病住院统筹基金出现的超支或意外情况的应急支付。其中风险储备金提取超过基金总额的15%后，不再提取（具体使用办法另行制定）。

（三）基金实行总量控制、超支分担的原则。县医保中心按参保人数将统筹基金使用额度分配到各街镇乡。各街镇乡使用合作医疗保险基金必须控制在使用额度范围内。如出现超支，街镇乡人民政府（办事处）承担40%，定点医疗机构承担60%。全县大病住院统筹基金出现超支，由县医保中心承担40%，定点医疗机构承担60%。如超过风险金支付额度，全额由定点医疗机构承担。

（四）额度扣减，节余留存。参保居民在我县户籍所在地以外的其他街镇乡定点医疗机构发生的医疗费用由县医保中心从参保居民户籍所在街镇乡基金使用额度中扣减，用于填补发生医疗费用街镇乡的基金使用额度。门诊账户节余，转存至次年由参保居民继续使用。大病统筹基金节余，实行县级统筹。其中50%转入风险基金，50%转入次年大病统筹基金。

第二十七条城乡居民合作医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第二十八条县医保中心应当建立健全内部管理制度，加强城乡居民合作医疗保险基金收支管理，并接受审计、财政、劳动保障、卫生等行政部门的监督检查。

第七章医疗服务管理

第二十九条合作医疗保险定点医疗机构由县医保中心按照相关规定确定。各定点医疗机构要严格执行医疗保险相关规定，认真履行职责和义务，保证药品和医疗器械质量，主动接受县城乡居民合作医疗保险领导小组和县医保中心的业务指导和监督管理。

第三十条合作医疗保险定点医疗机构应对来院就诊的参保人员身份进行认真核对，严禁冒名住院、挂床住院；对就诊参保人员因病情需要使用“三个目录”以外的项目，应先征求患者及家属意见，经患者或家属签字同意后方可使用（其中：街镇乡医疗机构不超过10%，县级及以上不超过5%）。否则由定点医疗机构自行负责。

第三十一条合作医疗保险定点医疗机构实行参保居民门诊单张处方限额、限量制度。医疗机构单张处方药品不超过5种，抗菌素及同类药品不超过2种。村卫生室不超过15元；乡镇卫生院（社区卫生服务中心）不超过25元（辅助检查除外）；县级医疗机构不超过40元。单张门诊处方用药量一般不超过3天，慢性病处方用药量不超过15天。

第三十二条加强医疗服务行为监管。县卫生行政部门要加强城乡居民合作医疗保险定点服务医疗机构监督，规范其内部运行机制和诊疗行为，严格执行《临床诊疗规范》、《基本药物目录》、《院内感染控制规范》、《重庆市常见病、多发病、“合理检查、合理用药、合理治疗”指导原则》等规定，建立健全各项规章制度，实施医疗收费和药品价格公示制，改善服务质量，提高服务效率。

第三十三条严格信息公示制度。各定点医疗机构应当将城乡合作医疗保险制度，报账程序、基本用药目录、基本诊疗项目、参保居民报账信息等，定期向参保居民公示，让参保居民充分知情和进行监督。

第八章奖惩规定

第三十四条将城乡居民合作医疗保险工作纳入县政府综合目标考核，实行目标责任制和行政首长问责制管理。县政府与街镇乡人民政府（办事处）及相关部门签订城乡居民合作医疗保险工作目标责任书，进行专项检查和奖惩，并将各街镇乡城乡居民合作医疗保险工作的开展情况作为当地党政领导的政绩考核目标之一，作为街镇乡党委政府、相关单位及个人评选先进的重要依据。

第三十五条县政府根据考核情况对工作成绩突出者予以表彰奖励。

第三十六条参保居民有下列行为之一的，由县医保中心视情节轻重给予通报批评，暂停其医疗保险待遇，造成基金流失的追回已发生的基金，构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：

（一）将本人医疗保险卡转借他人住院使用的；

（二）使用假费用单据，假医疗文书套取、冒领合作医疗保险基金的；

（三）私自涂改医疗文书的；

（四）不遵守合作医疗保险办事程序，无理取闹引起纠纷或导致医疗机构不能正常开展工作的；

（五）其他骗取合作医疗保险待遇或者骗取合作医疗保险基金的行为。

第三十七条各级合作医疗保险管理组织、经办机构、定点医疗机构的工作人员有下列行为之一，由县城乡居民合作医疗保险领导小组办公室视情况轻重给予通报批评；情节严重的，对相关责任人员提请相关部门给予纪律处分，对定点医疗机构取消其定点资格；构成犯罪的，移交司法机关依法追究法律责任。

（一）弄虚作假、、工作失职或违反财经纪律，造成合作医疗保险基金损失的；

（二）利用职权或工作之便索贿受贿，谋取私利的；

（三）贪污、挪用、套用合作医疗保险基金的；

（四）对合作医疗保险工作配合不力，管理措施不到位，发生违法违规行为，影响合作医疗保险工作正常开展的；

（五）不执行合作医疗保险规定的基本用药目录、诊疗项目、医疗服务范围和支付标准，造成医患矛盾和基金流失的；

（六）不执行物价部门规定的收费标准、分解收费、乱收费的；

（七）医患双方采取提供虚假医疗费用收据、医疗证明、病历、处方、变换药品名称，骗取合作医疗保险基金，造成不良后果的；

（八）未经参保患者或家属同意，使用合作医疗保险规定范围外药品、诊疗项目和服务设施的；

（九）采取冒名住院、挂床住院、分解住院等手段骗取合作医疗保险基金的；

（十）使用假、劣药品和医疗器械受到立案处罚的；

（十一）无正当理由拒收参保患者住院治疗的；

（十二）其他违反合作医疗保险管理规定的行为。

第三十八条参保居民对经办机构的待遇支付有争议的，可以依法向县相关部门申请复核。

第九章附则

第三十九条本办法中城乡居民合作医疗保险的缴费标准和待遇标准随着社会经济的发展，经县人民政府同意后可作相应调整。