城镇职工医疗保险办法精选(九篇)
前言：一篇好文章的诞生，需要你不断地搜集资料、整理思路，本站小编为你收集了丰富的城镇职工医疗保险办法主题范文，仅供参考，欢迎阅读并收藏。
第1篇：城镇职工医疗保险办法范文
第二条 特殊医疗是指根据参保人病情需要所进行的特殊检查、特殊治疗及特殊用药。
第三条 特殊检查指采用大型仪器诊断并发生大额费用的检查，主要包括以下几类：
1、X－射线计算机体层摄影装置（CT）；
2、核磁共振成像装置（MRI）；
3、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）；
4、螺旋CT；
5、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）；
6、医疗直线加速器；
7、彩色多普勒仪；
8、动态心电图仪；
9、多聚酶链反应检测（只限于乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA检测）；
10、其它单项特殊检查费用在200元以上，并符合《南昌市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》的检查。
第四条 特殊治疗是指因病情需要而采取特殊方法并发生大额费用的治疗。主要包括以下几类：
1、血液透析、腹膜透析；
2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；
3、心脏搭桥术与心导管球襄扩张术；
4、心脏起搏器和其他体内置换的人工器官、体内置放材料；
5、体外震波碎石治疗；
6、高压氧舱治疗；
7、体外射频治疗（只限于重度前列腺肥大）；
8、心脏激光打孔治疗；
9、抗肿瘤免疫疗法和快中子治疗；
10、其他单项特殊治疗费用在200元以上，并符合《南昌市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》的治疗。
第五条 以上特殊检查、特殊治疗以及安装普及型人工器官和心脏起博器以及施行器官组织移植的费用由医疗保险经办机构按《南昌市城镇职工基本医疗保险暂行办法》第二十二条的规定支付。
第六条 特殊用药是指使用国家和江西省《基本医疗保险药品目录》规定范围内的“乙类药品”。
第七条 参保人确因病情需要使用乙类药品的，其费用先由个人自付15％后，再进入统筹按规定比例自付。
第2篇：城镇职工医疗保险办法范文
第二条 用人单位和参保人在参加基本医疗保险的同时，都应参加大病医疗救助保险，并与医疗保险经办机构签订协议。
第三条 大病医疗救助保险费由用人单位和参保人按每人每年50元的标准共同交纳，每年1月份由用人单位将单位部分和负责代扣的个人部分，一次性向医疗保险经办机构缴纳。用人单位资金来源渠道按《南昌市城镇职工基本医疗保险暂行办法》第十条规定办理。
第四条 参保人在一个统计年度内，所发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至十二万元以下的医疗费用。由大病医疗救助保险支付90％，参保人个人负担10％。
第五条 参保人医疗费用超出本年度内基本医疗保险统筹基金最高支付限额后。定点医疗机构应立即通知医疗保险经办机构和患者本人，后继医疗费用由用人单位或参保人先行垫付，同时由用人单位或其亲属提出使用大病医疗救助基金的申请，批准后的后续费用由用人单位向医疗保险经办机构结算。
第六条 大病医疗救助保险业务由医疗保险经办机构直接办理或委托商业保险公司办理。
第七条 医疗保险经办机构负责大病医疗救助保险费的筹集、支付及其他管理工作。
第八条 医疗保险经办机构应将大病医疗救助保险费纳入财政专户管理，并建立、健全大病医疗救助保险费财务会计制度，并接受财政和审计部门的监督。
第九条 大病医疗救助保险的支付范围、结算办法和医疗管理应按照国家的有关规定执行。
第十条 本办法实施后，医疗保险经办机构可根据运行状况，对本办法作相应调整，报市人民政府审批。
第3篇：城镇职工医疗保险办法范文
一、适用范围
具有本市城镇户籍且未达到法定退休年龄，以非全日制、临时性或弹性工作等灵活方式就业的人员（包括领取失业救济金期满仍未与用人单位建立劳动关系人员，以下称被保险人）可按本办法参加我市城镇灵活就业人员基本医疗保险。
二、参保原则
被保险人以自愿为原则，持个人身份证、居民户口簿等相关资料到市社会保险基金管理局办理参保手续。我市城镇灵活就业人员基本医疗保险参照我市城镇职工基本医疗保险执行。
三、缴费标准
（一）被保险人按我市上年度职工月平均工资的8.5%逐月缴纳灵活就业人员基本医疗保险费，并可按规定参加社会养老保险。
（二）被保险人参加灵活就业人员基本医疗保险且连续缴费满12个月的，应参加补充医疗保险。
（三）城镇灵活就业人员基本医疗保险的缴费或待遇标准，可根据本市经济发展、职工工资增长、医疗消费水平和医疗保险基金收支情况作相应调整。
四、待遇支付
（一）首次参加灵活就业人员基本医疗保险的被保险人，由市社会保险基金管理局为其建立个人帐户（医保IC卡），被保险人从参保缴费的次月起可按《实施细则》规定使用医保IC卡。连续缴费满12个月后（第13个月起），可按《实施细则》和补充医疗保险政策规定享受基本医疗保险和补充医疗保险待遇。
（二）原已在我市单位参加城镇职工基本医疗保险并享受城镇职工基本医疗保险待遇的人员，与原单位终止或解除劳动关系并办理城镇职工基本医疗保险停保手续的，从停保之日起3个月内参加城镇灵活就业人员基本医疗保险的，可从缴费次月起享受城镇灵活就业人员基本医疗保险待遇，前后缴费年限可合并计算。逾期办理的，视作首次参加城镇灵活就业人员基本医疗保险。
（三）领取失业救济金期间继续参加城镇职工基本医疗保险的失业人员，领取失业救济金期满3个月内参加城镇灵活就业人员基本医疗保险的，可从缴费次月起享受城镇灵活就业人员基本医疗保险待遇，前后缴费年限可合并计算。逾期办理的，视作首次参加城镇灵活就业人员基本医疗保险。
（四）领取失业救济金期间没有参加城镇职工基本医疗保险的失业人员，领取失业救济金期满后参加城镇灵活就业人员基本医疗保险的，视作首次参加城镇灵活就业人员基本医疗保险。
（五）参加城镇灵活就业人员基本医疗保险的被保险人在缴费期间重新就业，且用人单位按规定已参加我市城镇职工基本医疗保险统筹的，被保险人可以申请终止参加城镇灵活就业人员基本医疗保险，按《实施细则》有关规定参加城镇职工基本医疗保险。以后失业时按本办法继续缴费参保的，前后缴费年限可合并计算。因用人单位方面原因没有参加城镇职工基本医疗保险的，被保险人可继续按本办法参加城镇灵活就业人员基本医疗保险。
（六）被保险人达到法定退休年龄并符合按月领取养老金条件的，在办理退休时如一次性缴纳过渡性医疗保险补偿费（月缴费标准为市上年度职工月平均工资的6.5%，缴费年限累计为15年，可相应抵减退休人员本人已参加城镇职工基本医疗保险和城镇灵活就业人员基本医疗保险可累计计算的年限，但抵减后最少要缴10年），按规定终身享受城镇灵活就业人员相应的基本医疗保险待遇。
五、欠缴费的处理办法
（一）被保险人参保后发生欠缴费的，从欠费的次月起停止享受城镇灵活就业人员基本医疗保险待遇。
（二）被保险人首次参加城镇灵活就业人员基本医疗保险缴费不满12个月，期间发生欠缴费而中断参保的，其基本医疗保险关系自行终止。重新参保时将视同首次参加城镇灵活就业人员基本医疗保险。
（三）被保险人首次参加城镇灵活就业人员基本医疗保险连续缴费满12个月后，发生欠缴费中断参保在半年以内足额补缴医疗保险费和滞纳金的，前后缴费年限可合并计算，由市社会保险基金管理局补划其个人帐户资金，但统筹基金支付的医疗保险待遇应从补缴费的次月起才能继续享受；发生欠缴费中断参保在半年以上、1年以内的，允许足额补缴医疗保险费和滞纳金，可连续计算缴费年限，由市社会保险基金管理局补划其个人帐户资金，但应按首次参保人员享受统筹基金支付的医疗待遇；中断缴费1年以上重新参保的，视同首次参保，重新计算连续缴费年限。
（四）被保险人因欠费或停保等原因停止享受城镇灵活就业人员基本医疗保险待遇期间，发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
第4篇：城镇职工医疗保险办法范文
关键词：农民工；大病医疗保险；主要问题
党的十七大报告明确提出：“解决好农业、农村、农民问题事关全面建设小康社会的大局，必须始终作为全党工作的重中之重”。劳动和社会保障部办公厅颁发《关于开展农民工参加医保专项扩面行动的通知》(以下简称《通知》)指出，争取2006年底农民工参加医疗保险人数达2000万人，并争取2008年底实现全面覆盖与城镇用人单位建立劳动关系的农民工。该《通知》对农民工医疗保险作了整体的规划，但这些规定过于原则性，对在实践中可能出现的问题均未细化，尤其是农民工大病医疗保险制度的对象根本就没有涉及。存在如下问题：
一、参加了城镇职工基本医疗保险的农民工能否参加农民工大病医疗保险
该问题涉及到城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的衔接问题，对此，各地的政策也不尽相同。如，上海市外来从业人员综合保险政策实施后，要求此前参加城镇职工基本医疗保险的外来从业人员必须一律参加综合保险，而不再参加城镇职工基本医疗保险。天津、济南、合肥等地则规定已参加城镇职工基本医疗保险的农民工，应按照原有的方式继续参加医疗保险，不得由城镇职工基本医疗保险转为农民工大病医疗保险。而重庆、成都、广州等更多的地方则是将选择权交给企业。如《重庆市农民工大病医疗保险市级统筹暂行办法》第17条规定：“用人单位按照《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》为农民工办理了基本医疗保险的，继续按原办法执行，也可改按本办法参加农民工大病医疗保险。”对用人单位而言，城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的缴费水平不同，为降低用人成本，很多用人单位乘机将以前参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险，其结果不仅使已参加城镇职工基本医疗保险的农民工丧失了个人帐户，而且以前的缴费年限也不再计算，这虽然有可能在一定程度上减轻农民工本人的经济负担，但事实上却降低了农民工的医疗保障水平。为维护农民工的既得利益，维护医疗保险关系的稳定性，劳动与社会保障部应出台相关的政策，明确禁止用人单位未经职工同意不得将已经参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险。
二、流动就业的农民工能否同时参加农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险
这涉及到农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险的衔接问题，各地出台的农民工大病医疗保险政策基本上没有作出规定，做法却不尽一致。一些地方对外出务工的农民工参加新型合作医疗保险不设任何限制，只要他们愿意加入，新型农村合作医疗保险经办机构一律予以接收。这是因为，一方面，允许农民工同时参加两种医疗保险可以提高农民工的医疗保障水平，另一方面，在现有条件下，了解外出务工人员是否参加农民工大病医疗保险十分困难，很不现实。而有些地方则不允许长期在外务工的农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险，以防止参保人的逆向选择，避免因为参保人两地参保而出现合计报销的医疗费用超出实际发生的医疗费用的情况。从理论上分析，现阶段各地所实施的农民工大病医疗保险制度的一个重要特点就是缴费水平较低，保障水平有限，而筹资能力的限制也决定了现阶段的新型农村合作医疗保险的保障水平也不高。所以，即便允许农民工两地参保，也很难出现两地报销的费用总额高于实际发生的医疗费用的情形。此外，农民工大多属于青壮年群体，相对于老人和儿童而言，发生疾病的概率较低，如果将外出务工的农民工排斥在新型农村合作医疗保险体系之外，必然会影响新型农村合作医疗保险基金的收支平衡，加大新型农村合作医疗保险基金支付的风险。当前的主要问题应是如何切实保障农民工的基本医疗需求，而不是如何防止农民工的过度医疗保障。因此，在现阶段，各地应允许农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险。这样，既可提高农民工的医疗保障水平，又可在一定程度上促进新型农村合作医疗的平稳运行。但从长远来看，随着国家对新型农村合作医疗保险财政支持力度的不断加大及农民工大病医疗保险保障水平的不断提高，应逐步限制外出务工的农民工在输出地和输入地两地同时参保，规定他们只能选择参加一地的医疗保险，即参加了新型农村合作医疗保险，就不能参加农民工大病医疗保险；反之，参加了农民工大病医疗保险，就不能参加新型农村合作医疗保险。
三、缺乏划分稳定就业和流动就业农民工的标准
当前，农民工的构成较为复杂，大致可分为三类：第一类是与城镇用人单位签订规范的劳动合同，稳定就业的农民工；第二类是农闲时外出务工，农忙时回乡耕种的季节性农民工；第三类是在不同的岗位和职业之间、不同的城市之间以及城乡之间不停转换的流动性农民工。从理论上讲，第一类农民工除不具有城市户籍以外，与城镇居民不存在本质区别，应将他们纳入城镇职工基本医疗保险体系；第三类农民工则应通过参加新型农村合作医疗来解决他们的基本医疗保障问题；而所谓的农民工大病医疗保险主要应针对第二类农民工实施。也正因为如此，《国务院关于解决农民工问题的若干意见》(国发[2006]5号)明确规定：有条件的地方，可直接将稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险。但由于缺乏对农民工进行科学分类的法定标准，特别是由于缺乏稳定就业的农民工与流动性农民工之间的统一的划分标准，致使各地在农民工大病医疗保险的参保对象问题上出现较大的差异，并呈现出如下三种不同的模式：
(一)完全将农民工排斥在城镇职工基本医疗保险体系之外，而不管农民工是否与用人单位存在稳定的就业关系。该种模式以上海为代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》规定，包括农民工在内的外来从业人员一律参加包括工伤(意外伤害)、住院医疗和老年补贴在内的外来从业人员综合保险，而不能参加上海市城镇职工基本医疗保险。(二)将选择权交给用人单位，由用人单位决定其所使用的农民工是参加城镇职工基本医疗保险，还是参加农民工大病医疗保险。北京、重庆、深圳、珠海等地均采取此种模式。在这些地方，既建立起了城镇职工基本医疗保险制度，又建立起了农民工的大病医疗保险制度，农民工参加何种医疗保险主要由用人单位作出选择。
(三)明确规定“稳定就业”的地方标准，但差异较大。如，《天津市农民工医疗保险办法》第3条规定：“用人单位与农民工凡是建立一年以下期限劳动关系的，应当参加农民工医疗保险，用人单位与农民工凡是由一年以下期限劳动关系转为稳定就业劳动关系的，应当随本单位城镇职工基本医疗保险的参保方式，参加城镇职工基本医疗保险或大病统筹基本医疗保险。”从天津市的上述规定可以看出，划分农民工稳定就业与流动就业的标准以一年的劳动期限为准，具体而言，农民工与用人单位的劳动期限在一年以下的属于流动就业的农民工，就应该参加农民工医疗保险，农民工与用人单位的劳动期限在一年以上的属于稳定就业的农民工，就应该参加城镇职工基本医疗保险。与天津市的规定不同，《合肥市农民工参加医疗保险试行办法》第3条规定：“用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年以内的，可按本办法选择参加农民工医疗保险，用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年及2年以上的，应按照《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》参加本市城镇职工基本医疗保险。”
由于城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险在筹资模式和保障水平等方面存在较大差异，农民工参加何种医疗保险对农民工本人、用人单位、经办机构甚至当地政府都有重大的影响，为避免各地在此问题上的差异，有必要由劳动与社会保障部作出明确、统一的规定。
四、将部分农民工以及农民工的家属排除在外
第5篇：城镇职工医疗保险办法范文
关键词：城镇职工基本医疗保险；门诊统筹；制度架构
在我国"十二五"工作期间，对于城镇职工城镇居民基本医疗保障制度的建设作为工作重点工作得以顺利推进。但是，我国长久以来实行的"统账结合"的医疗体系模式却阻碍了城镇职工城镇居民基本医疗保险改革的进程。所谓的"统账结合"制度就是我国基本养老保险实行的"社会统筹与个人账户相结合"，的一种特殊模式。而且，伴随着越来越多的城镇医疗费用的普遍增长，人们对于看病难、看病贵的的问题反映络绎不绝不断增多。
1建立城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的意义
城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的确立，对于我国基本医疗保障系统的完善与发展具有重要的作用。主要体现在一下几个方面：
1.1加快城镇职工城镇居民基本医疗保险体系的制度建立完善 我国目前对于城镇职工基本医疗保险采用的补偿模式大部分为"板块式"[1]，所谓的版块式是指，统筹的基金只能够对住院治疗的费用和部分特殊门诊作为补偿，但是普通的门诊费用则没有补偿。城镇职工城镇居民只有通过个人的账户或者使用于现金作为支付。城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的建立是一项惠民利民的福利制度，城镇职工城镇居民的基本医疗保险统筹制度的确立能够确保城镇居民无论是进行门诊还是入院治疗都能够获得一定的补助。
1.2促进个人账户制度的变革 我国目前对于弱化直至取代个人账户的趋势形成了共同的认识，但是在个人账户制度改革的过程中，我们必须要保证每一个参与人自身的利益不受损害，并且能够得到最大的保护。城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度的逐步推行，不仅能够弱化个人账户的参与和补充，还能够取代个人账户，确保个人账户制度变革过程的稳定与安全。
1.3保证医疗保障制度的创新性 我国已经在部分城市率先实现了城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度，并且在一些城市还推行了具有地方特色的制度。各个地区根据自身的经济政治发展状况的不同制定出符合当地发展的特色的地方医疗保险制度，这样的做法不仅能够完善我国城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度，还能够保证医疗保证制度的创新性。
2城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的简要分析
2.1制度设计的原则 第一方面的原则在于，要确保城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的基本点和重点相结合，既城镇职工城镇居民基本医疗保险的基本点和门诊统筹这一重点之间的联系要和谐，要时刻明确门诊统筹制度中发展的重点和基本点，重点是保障住院和门诊大病上，基本点是全员覆盖，公平高效，医疗保障，多元体制。并且能够把重点对象广泛的纳入到门诊统筹制度的保护范围之内，切实的为广大病患提供医疗保障。
第二方面在于要把门诊统筹制度与基层卫生服务相结合的发展，从根本上解决"看病难、看病贵"的问题。门诊统筹的制度不仅要能够保证参与者减轻就医负担，还要能够使广大病患积极主动的参与治疗工作，为此，开展门诊统筹的制度的同时，更要注重发展相关的配套的基层卫生服务制度，不断完善"社区门诊"、"双向转诊"的便民医疗保障制度。
2.2制度方案的具体设计
2.2.1覆盖范围 对于城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的覆盖范围要能够涵盖大部分在职和退休职工，并且能够将大中专门诊统筹与普通居民门诊统筹合并管理。
2.2.2筹资方式 筹资方式具体是从四个方面进行的统筹，①确立个人账户的门诊统筹基金；②单位划分个人账户统筹资金[2]；③建立门诊统筹基金；最后是建立基本医疗保险门诊统筹基金。
2.2.3支付政策 在城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度中最为关键的就是支付问题。每一个参保人都有权利知道支付的范围、支付的比例和制度的额度。
2.2.4结算办法 城镇居民城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度中的结算方法必须要按照总额的预付或者是按照人头比来进行结算。这样做的目的在于控制基本医疗的门诊费用。
2.2.5就医管理 城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度要鼓励参保人积极就医，对于各个级别的医疗机构采取不同的方式进行补偿。
3城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹实践的重点方面
3.1风险防范方面 ①道德风险：对于门诊统筹制度这样大幅度利民的措施来说，可能会导致部分道德水平过低的人滥用保障权利、大肆挥霍社会福利。同时，部分不法的医疗机构也可能会对于权利进行滥用，擅自加大处方的使用权、制造大幅度的多余检查来进行利益的牟取[3]。②利益分配：尽管门诊统筹制度存在着相当大的优势，但是现行的收费标准还存着很多方面的缺陷，利益分配不均衡是中存在的主要缺陷之一，所以对于利益之间的分配一定要保证公平，保障每个参保人的利益。
3.2配套制度方面 ①完善社区首诊制度、双向转诊制度：根据我国目前在基层的公共卫生服务制度中，主要的问题在于患者往往选择级别较高的医疗机构进行就医，这样导致低级别的医疗机构利用率低；在低级别医疗机构转诊到高级别医疗机构时经常出现滞留的现象。这些问题都加重了配套制度不完善的问题。②完善医疗机构的信息网络建设：对于我国城镇居民城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度管理要实现信息化、网络化。要以先进的科技为依托，大力发展信息化的管理制度。
3.3完善基本药品、诊疗目录 对于城镇居民城镇职工的基本医疗保险门诊统筹制度的发展，一定要建立健全基本药品、基本诊疗目录体系，制定出符合当地发展的医疗机构进行统一的管理，同时要保证目录的完整、实用。
4结论
城镇居民城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度的发展既符合我国逐步发展的医疗改革体系，又符合广大人们群众追求健康幸福生活的美好诉求。在推进城镇居民城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度的发展过程中，我们要时刻谨记发展门诊统筹制度的意义，发展门诊统筹制度的总体设计思路和具体实施细节，还要明确城镇居民城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度发展的风险防范意识和配套制度的不断完善。
参考文献：
[1]郑功成主编.中国社会保障改革与发展战略--医疗保险卷[M].北京：人民出版社，2011：205-206.
第6篇：城镇职工医疗保险办法范文
一、建立城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度的意义
城镇职工基本医疗保险门诊统筹,是针对参保职工在定点医疗机构所产生的门诊费用,利用专门建立的统筹基金给予部分补偿的社会医疗保险制度。在当前的形势下,建立城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度有着积极的意义。
(一)加快完善城镇职工基本医疗保险体系
我国的基本医疗保障体系包括了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。除了城镇职工基本医疗保险之外,均对普通门诊给予一定补偿。目前,各地城镇职工基本医疗保险大多采用“板块式”的补偿模式:统筹基金只负责补偿住院医疗费用以及部分特殊门诊费用,而普通门诊费用则必须通过个人账户或现金支付。这样,城镇居民和农村居民无论门诊、住院,均可以获得一定程度的补偿;而大多数城镇职工却只能在住院之后才能获得补偿。这对于城镇职工来说并不公平,也反映出我国城镇职工基本医疗保险体系还有待完善。“新医改”要求扩大基本医疗保障的覆盖面,这就包括保障对象的扩大和保障内容的扩大。目前,我国的城镇职工、城镇居民、农村居民都已经纳入了基本医疗保障体系。在对象方面做到了“广覆盖”之后,就应当从保障内容入手,进一步完善基本医疗保障制度。城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度可以对城镇职工的门诊费用进行一定补偿,使我国的城镇职工基本医疗保险制度涵盖门诊和住院两大医疗服务内容,城镇职工基本医疗保险体系在保障内容上得以完善。
(二)辅助应对疾病谱的变化
目前,慢性疾病已经成为影响我国居民健康的主要问题。比较2003年和2008年四种常见慢性疾病的患病率,(见表1)可以看出我国慢性疾病的发病率处于上升趋势。慢性疾病的发病率高、治疗周期长、治疗费用高,一旦发病往往就是终身疾病,需要长期用药治疗。2011年出台的《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》就着重指出要“重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病”,足以见得慢性疾病所引起的医疗负担已经引起了高度重视。但是,对于城镇职工来说,个人账户缺乏互济性,而统筹基金又只补偿住院医疗费用,职工一旦患慢性疾病后常常得不到有效补偿,给生活造成了沉重的负担。疾病谱的变化和经济的发展、人口年龄结构的变化以及环境等诸多因素相关,不能简单的指望通过某项制度就能够应对。但是,城镇职工基本医疗保险门诊统筹可以作为制度体系中的一环,辅助应对疾病谱的变化。它通过保险的模式在参保者之间形成风险分担机制,用社会的力量化解个人风险,给予患病职工一定的补偿,帮助他们减轻医疗负担。
(三)促进个人账户制度的改革
我国的城镇职工基本医疗保险个人账户被赋予了“支付功能”和“积累功能”。但是,随着医疗费用的增加,个人账户逐渐暴露出支付能力不足的问题。2008年,各地综合性医院门诊病人次均医药费达到了146.5元,2009年增长到了159.5元。而同期城镇职工个人账户人均月收入不足百元,特别是对于慢性疾病的患者来说,难以充分满足日常门诊开销。支付能力不足进一步造成了个人账户结余不足,难以实现个人医疗费用的有效积累。目前,逐步弱化和取消个人账户正在逐渐得到认同。在改革个人账户制度的过程中,应当尽量保证不损害参保者的利益。而城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度既可以在弱化个人账户的过程中与个人账户相互补充(如秦皇岛市的实践,参见表2),也可以在取消个人账户后替代个人账户,可以保证改革的平稳过渡。
(四)推进地方医疗保险制度的创新
目前,我国已经有部分城市率先开始实施了城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度,形成了一些有特色的实践经验。比如秦皇岛市就通过减少单位缴费划入个人账户的规模筹集资金,对职工门诊医疗费用给予部分补偿;盐城市通过从职工个人账户中提取部分资金建立专项统筹基金,对参保者年度内医疗个人账户用完后的普通门诊费用给予补偿;南京市、茂名市和呼和浩特市利用统筹基金的结余建立了职工门诊医疗费用的补偿制度。(表2)在推进地方医疗保险制度创新的过程中,除了不断完善已有的政策外,还应当从现行保障制度的短板入手,开发新的保障项目。城镇职工基本医疗保险门诊统筹本身可以有效减轻参保者在门诊多发病、慢性病等方面的医疗负担,补充城镇职工基本医疗保险的薄弱环节;同时,通过总结部分地方的经验也可以看出,门诊统筹政策的制定和实施并不复杂,是实现地方医疗保险制度创新的有效途径。
二、城镇职工基本医疗保险门诊统筹的制度架构
一项社会医疗保险计划的系统组成成分包括了:人口覆盖、一揽子卫生服务、卫生服务组织、卫生服务提供者报酬支付机制、成本预算和成本控制、筹资、行政管理和业务管理七个要素。从我国的实际情况来看,建立城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度,应当着重考虑覆盖范围、筹资方式、支付政策、结算办法和就医管理几个问题。与此同时,我国部分城市的实践经验也为制度的设计提供了重要参考。
(一)制度设计的原则
城镇职工基本医疗保险门诊统筹在制度设计中要遵循我国社会保险体系“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本原则。在深化医药卫生体制改革的阶段,城镇职工基本医疗保险门诊统筹还应当遵循一定的特殊原则。其一是基本保障与重点保障相结合。门诊统筹应当重点保障参保者负担较重的门诊多发病、慢性病。目前很多地方已经将部分慢性疾病纳入到了住院统筹基金的支付范围,在这种情况下,门诊统筹补偿的重点就应当是参保者日常负担的普通门诊费用。其二是开展门诊统筹与促进基层卫生服务的发展相结合。“看病难、看病贵”的问题很大程度上源自基层卫生服务发展的缓慢,大量病人不得已涌入高等级医院。门诊统筹减轻了参保者的就医负担,可能会产生鼓励患者到大医院就诊的“副作用”。因此,开展门诊统筹的同时,也应当大力发展基层卫生服务事业,建立完善“社区首诊”、“双向转诊”等制度,促进医疗资源的合理使用。
(二)制度方案的具体设计
1.覆盖范围。参加了城镇职工基本医疗保险的在职和退休职工都应当参加城镇职工基本医疗保险门诊统筹。采用强制参保的方式主要是为了保证门诊统筹的互济性同时防范参保者的逆向选择。在职人口健康状况较好,医疗需求较低,属于“好”投保人;退休人口健康状况较差,医疗需求较高,属于“差”投保人。门诊统筹的本质是职工互助医疗保险,作用机理是通过风险共担机制,使“差”投保人的风险向“好”投保人转移。但在逆向选择的作用下,“差”投保人往往比“好”投保人更倾向于参保,为了保证参保者之间有效地互济,需要通过政府的强制力保证在职和退休的职工都加入到门诊统筹制度中来。
2.筹资方式。筹资方式的选择直接决定了门诊统筹的基金规模、支付能力和参保者负担水平。考虑到城镇职工基本医疗保险个人账户基金的存在,各地在筹资方式的选择上可能存在较大的差异。
筹资方式1:部分提取个人账户构建门诊统筹基金。实践中,盐城市就采用了此种方法。该方式操作简便,不会额外增加参保者的个人负担。但是,其忽略了个人账户归参保者个人所有,属于私有财产。在没有法律依据的情况下,强制提取个人账户资金,可能涉嫌侵犯参保者的个人财产。因此,部分提取个人账户的做法并不值得提倡。
筹资方式2:降低单位缴费划入个人账户的规模,利用这部分缴费构建门诊统筹基金。秦皇岛市采用了此种方法。该方式不会存在法律风险,也为探索改革饱受诟病的个人账户制度提供了切入点。但制度运行初期的基金规模可能比较有限,需要财政拨款或从医保基金结余中提取一部分作为风险准备金,待基金有一定规模时再将准备金返还。对于医疗保险基金结余较多,财政较充足的地区建议采用。
筹资方式3:单独筹资建立门诊统筹基金,但目前,此种方法并未被试点地区认可。该方法操作简便,能够迅速积累充足的资金。但其额外增加了参保者的负担,可能会影响参保者的积极性;况且目前我国城镇职工基本医疗保险的缴费率已经处于较高的水平,每年医疗保险基金都存在大量结余,再额外筹资建立门诊统筹,难以得到社会的认同。因此,单独筹资的方法不宜采用。
筹资方式4:由城镇职工基本医疗保险统筹基金划入。在实践中,南京、茂名、呼和浩特都采用了此种方法,只不过南京市并没有为门诊统筹单独设立账户。该不需要参保者另行缴费,基金征集管理简便。其优势在于既可以有效利用基本医疗保险统筹基金的结余、避免浪费,又可以发挥统筹基金的规模优势,保障门诊统筹的支付能力。直接由统筹基金划入的办法适用于城镇职工基本医疗保险基金规模较大、结余较多的地方。可见,在筹资方法的选择上,方法2和方法4值得推广。相对而言,方法2在为门诊统筹筹资的同时还兼顾了改革个人账户制度,其创新性和探索性更强,建议优先采用。
3.支付政策。支付政策是城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度的核心,也是参保者最为关注的部分。它包括了支付范围、支付比例和支付限度。支付范围:门诊统筹基金用于支付参保者在定点医疗机构所产生的符合规定的普通门诊费用。通常,定点医疗机构包括定点医院和定点药店。定点医院的门诊服务相对规范,可以直接纳入支付范围;而参保者在定点药店的活动随意性较大,应当重点控制。所谓“符合规定”是指支付范围应当限于基本的药品和诊疗项目。相对较窄的支付范围可以对参保者起到一定的约束作用,在制度初期也可以降低基金压力,保障基金安全。严格来说,门诊可以分为急诊、普通门诊和特殊门诊等。除了普通门诊之外,很多地方的急诊和特殊门诊均已经纳入了住院统筹的补偿范围,因此将支付的范围限定在普通门诊费用。补偿比例:门诊统筹的补偿比例应坚持适度原则,同当地经济发展和医疗消费水平相适应,对于不同级别的医疗机构采用不同的补偿比例。城镇职工基本医疗保险门诊统筹的补偿比例,可以略低于当地居民基本医疗保险门诊统筹。这是因为城镇职工的个人账户中有部分资金来源于单位缴费,实际上已经给参保职工提供了一定的“隐性补偿”;而且补偿比例过高,不利于医疗费用的控制,反而可能鼓励参保者过渡使用门诊医疗资源。对不同级别的医疗机构采用不同的补偿比例,是控制医疗费用,鼓励患者到基层医疗机构就诊的常规做法,在各地的门诊统筹试点工作中也已经被广泛采用。补偿限度:门诊统筹不设起付线,但应当有一定的封顶线。起付线的设置一般用于减少琐碎的小额支付节约成本,并可以促进参保者对风险的自我防范和自我控制。不过,大量的门诊是常见疾病,单次消费数量有限,设置起付线会“过滤”掉很多参保者,不利于参保者之间的公平。封顶线的设置应当结合当地的经济发展和医疗消费水平确定。过高会刺激门诊消费,不利于基金安全;过低则难以对于身体较差者、慢性病患者等形成有效地补偿。茂名市的做法就比较值得借鉴(见表2),没有设定起付线,但是对于单次支付额和年度支付总额进行了限制。这样一来不会“过滤”参保者;二来可以对参保者的日常行为进行控制,保证了参保者在一定时期内都能享受适度的补偿;三来是对参保者年内支付的总额进行控制,减少基金的浪费。
4.结算办法。城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度应当探索总额预付或按照人头付费等结算办法,力图有效控制门诊医疗费用。目前,我国的基本医疗保险费用结算管理通常采用按照服务量付费的方式,这种方式管理困难,医疗费用控制效果差。而总额预付制和按人头付费(也称人头包干制)的共同优点是管理简便、医疗费用控制效果好,在建立门诊统筹制度中应当优先采用。在《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》中也指出,城镇居民基本养老保险门诊统筹“在实施总额预算管理的基础上,探索实行按人头付费等付费方式,建立风险共担的机制,促进医疗机构和医生主动控制费用”。这说明总额预付和按照人头付费的方式已经在城镇居民基本医疗保险门诊统筹的实践中得到了认同,移植到城镇职工基本医疗保险门诊统筹中并不困难。
5.就医管理。城镇职工基本医疗保险门诊统筹应当鼓励职工到社区医疗机构就医,对不同级别的医疗机构采用不同的补偿比例。原则上坚持社区首诊和双向转诊制度,各级医疗机构也应该建立方便转诊的“绿色通道”。促进患者就医的分流除了根据医疗机构的级别采用不同的补偿比例之外,还可以利用首诊制、转诊制等措施,进一步促进患者的合理分流。对于一般疾病,严格执行社区卫生服务机构、一级医院首诊制,让全科医生成为职工健康的“守门人”;对于较复杂的疾病,需要有全科医生开出的病情证明方可到二、三级医疗机构就诊;而二、三级医疗机构为持有全科医生所开病情证明的患者建立就诊“绿色通道”,患者享有优先检查、优先就诊权;对于病情稳定后进入康复期的病人,在不影响治疗的情况下由高级别医疗机构转回首诊的医疗机构继续治疗,直到康复。
三、城镇职工基本医疗保险门诊统筹应注意的问题
(一)风险的防范
1.道德风险。城镇职工基本医疗保险门诊统筹有诱发患者道德风险的可能性。相比于自负全部门诊费用,患者的负担明显减轻,这就可能诱使部分患者过渡利用医疗资源。特别是在定点药店购药,将其纳入门诊统筹的支付范围后,很有可能造成部分参保者比照封顶线过渡购药,造成医疗资源的浪费。同时,部分医疗机构也可能采用“开大处方”、使用多余的检查项目来“获取收益”。防范道德风险,必须首先从制度上减少漏洞,通过有效地约束机制减少医疗资源的浪费。同时,加强监督检查的力度,促进定点医疗机构规范化运营。最后,还要加强教育,共同营造医疗保险机构、定点医疗机构和患者之间和谐的相互关系。
2.基金的收支平衡。城镇职工基本医疗保险门诊统筹虽然有诸多优势,但是其现收现付的机制在应对人口老龄化时也会存在缺陷。因此,在人口红利时期,不能盲目降低费率,提高补偿水平;在人口老龄化加剧阶段,财政部门要适当给予资金支持。基金在日常使用过程中要做到“量入为出、收支平衡、略有结余”。
(二)配套制度的完善
城镇职工基本医疗保险门诊统筹的实施,需要医疗保险机构和定点医疗机构的通力合作,配套制度的完善程度,直接影响着政策实施的效果。
1.完善社区首诊制、双向转诊制等配套制度。目前,我国在卫生服务利用中的一个突出问题是患者涌入高级别医疗机构,低级别医疗机构利用率偏低。同样,双向转诊制度也出现了“向上容易向下难”的问题,部分可以在低级别医疗机构继续治疗的患者滞留在高级别的医疗机构,进一步加剧了高级别医疗机构资源的紧张状态。为此,在大力发展基层医疗服务机构的基础上,应当适当采用行政的手段,通过一定的强制力促使患者向低级别的医疗机构分流,促使患者在高级别和低级别医疗机构之间的流向由“倒金字塔”型逐步转变为“正金字塔”型的合理状态。
第7篇：城镇职工医疗保险办法范文
省人民政府同意《湖南省城镇职工大病医疗互助暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
湖南省城镇职工大病医疗互助暂行办法
第一条 为完善我省城镇职工医疗保险体系，减轻参保职工患大病时的医疗费负担，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》（湘政发〔1999〕15号）精神，结合我省实际，制定本暂行办法。
第二条 大病医疗互助是解决参保职工年度内超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上部分至10万元以下的医疗费用问题。
第三条 凡按《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》的规定参加了本省各统筹地区城镇职工基本医疗保险的单位和个人（含退休人员），都必须参加所在统筹地区的职工大病医疗互助，并由用人单位在每年3月底前统一向统筹地区医疗保险经办机构一次性缴足当年大病医疗互助费（下岗职工由再就业服务中心统一缴纳）。
第四条 职工大病医疗互助费原则上由职工个人负担。对特别困难的参保人员，单位可酌情补助。年度缴费标准由统筹地区人民政府根据当地经济承受能力和保障水平确定，报省人民政府批准后执行。省直管单位暂按每人每年60元的标准缴纳。
第五条 参保职工当年住院费用超过基本医疗统筹金最高支付限额以上的部分至10万元以下的医疗费用，个人支付不超过10％的费用，余下的费用由经办机构在筹集的大病医疗互助费中支付。具体支付标准，由统筹地区人民政府根据“以收定支，收支平衡，略有节余”的原则确定。
第六条 参保职工按年度一次性缴足大病医疗互助费的，才能享受当年大病医疗互助，因故中断缴纳大病医疗互助费的，年度内不得重新申请参加，也不得享受该年度大病医疗互助。
第七条 参保职工大病医疗互助费由统筹地区基本医疗保险经办机构统一管理。大病医疗互助费，必须与基本医疗保险基金分开运行，分别核算，不得相互挤占和挪用，并接受财政、审计部门和参保职工的监督。
第八条 组织医疗技术专家对大病和疑难杂症进行研讨、咨询和论证，建立单独台帐及特殊病种档案资料，以及组织医药专家对大病医疗药品目录的遴选评审等所需费用，由同级劳动保障行政部门提出计划，经同级财政部门审核后，可在大病互助总费用中开支。
第九条 参保职工医疗费用超过年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，需要继续住院治疗的，应及时向统筹地基本医疗保险经办机构提出大病医疗费用书面申请。经办机构审核同意后，应当向参保职工、定点医疗机构发给大病治疗通知书。参保职工凭大病治疗通知书继续在定点医疗机构进行治疗，并预付个人自负的费用。医疗终结时，由定点医疗机构与医疗保险经办机构进行结算。
第十条 参保职工与经办机构发生有关大病医疗互助争议时，由争议双方协商解决；协商不成的，可以向直接管理该经办机构的劳动保障行政部门或者本级人民政府申请行政复议，也可以依法提起行政诉讼。
第十一条 本暂行办法实施一段时间后，统筹地区劳动保障行政部门可以根据实际支出情况，对大病医疗互助的缴费标准、支付办法及支付最高限额等提出调整意见，经省人民政府批准后执行。
第8篇：城镇职工医疗保险办法范文
答：三年内，城镇职工基本医疗保险(以下简称城镇职工医保)、城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90％以上。用两年左右时间，将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保，确有困难的，经省级人民政府批准后，参加城镇居民医保。关闭破产企业退休人员实现医疗保险待遇与企业缴费脱钩。中央财政对困难地区的关闭破产国有企业退休人员参保给予适当补助。2009年全面推进城镇居民医保制度。
问：提高基本医疗保障水平有哪些规定?
答：逐步提高城镇居民医保和新农合筹资标准和保障水平。2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，具体缴费标准由省级人民政府制定。城镇职工医保、城镇居民医保和新农合对政策范围内的住院费用报销比例逐步提高。逐步扩大和提高门诊费用报销范围和比例。将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右。
问：规范基本医疗保障基金管理有哪些规定?
答：各类医保基金要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。合理控制城镇职工医保基金、城镇居民医保基金的年度结余和累计结余，结余过多的地方要采取提高保障水平等办法，把结余逐步降到合理水平。建立基本医疗保险基金风险调剂金制度。基金收支情况要定期向社会公布。提高基金统筹层次，2011年城镇职工医保、城镇居民医保基本实现市(地)级统筹。
问：完善城乡医疗救助制度有哪些规定?
答：有效使用救助资金，简化救助资金审批发放程序，资助城乡低保家庭成员、五保户参加城镇居民医保或新农合，逐步提高对经济困难家庭成员自负医疗费用的补助标准。
问：提高基本医疗保障管理服务水平有哪些规定?
第9篇：城镇职工医疗保险办法范文
为贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，根据我省财政、企业和个人的承受能力，为建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度，现制定如下实施意见：
一、基本原则建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：一是基本医疗保险的水平要与我省生产力发展水平相适应；二是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；三是基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；四是基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
二、覆盖范围在我省境内的城镇所有用人单位，包括各类所有制企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，以及城镇个体经济组织业主及其从业人员（不含在城镇从业的农民），都要参加基本医疗保险。鼓励有条件的乡镇企业及其职工，积极参加基本医疗保险。
基本医疗保险原则以地级行政区为统筹单位，地级统筹有困难的，也可以县（市）级统筹起步，用三年左右的时间过渡到地级统筹。
所有单位及其职工，原则上都应参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，基金统一筹集、使用和管理。
三、缴费办法基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6 ％左右，具体比例，各统筹地区要实际测算，合理确定。
实际测算在6 ％以内的，按实测数确定；确需超过6 ％的，要从严控制，须报经省城镇职工医疗保险制度改革领导组批准。职工缴费率一般为本人工资收入的2％。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。个体经济组织业主及其从业人员，缴费基数为统筹地区的职工平均工资。
所有用人单位和职工必须按时足额缴纳基本医疗保险费。用人单位缴费，党政机关和财政供给的社会团体、事业单位由财政部门统一拨付；其它事业单位和企业由开户银行按月代为扣缴。职工个人缴费，由用人单位从本人工资中按月代为扣缴。其他从业人员的基本医疗保险费，由统筹地区制定缴费办法。
基本医疗保险是国家法定保险，各地、各部门、各单位必须采取强有力的措施，切实保证医疗保险基金的足额征缴和正常调剂。对不按规定参加或缴纳医疗保险费的用人单位，工商部门不予年检换照；税务部门不发给税票；控办不予批准购买控购商品；党委和政府不予评优和表彰；企业不得计提效益工资；劳动、审计部门要列入劳动监察和审计重点。
缴费单位合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担原缴费单位职工和退休人员的医疗保险责任，按规定继续缴纳基本医疗保险费。破产企业应按照《企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的医疗保险费，并为退休人员一次性缴足以后所需的基本医疗保险费（计算办法是：从企业破产之日起，以全部退休人员的实际年龄分别推算到75周岁止的总月数，乘以企业破产前一年所在统筹地区的企业退休人员人均月医疗费）。
四、统帐结合基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30％左右。具体到每个用人单位，应以职工本人工资收入为基数，并按职工不同年龄段（一般可按45周岁以下、46周岁以上和退休人员三档划分）确定划入个人帐户的比例，年龄越大划入个人帐户的比例越高。划入退休人员个人帐户的金额，不应低于在职职工个人帐户（单位缴费划入部分与个人缴费之和）
的平均水平。具体比例由统筹地区根据实际测算确定。
五、支付办法个人帐户和统筹基金要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。个人帐户和统筹基金支付范围，由统筹地区根据实际情况确定，大体可分为三种方式：第一种方式是按发生医疗费用的数额划分，个人帐户支付小额医疗费用，统筹基金支付大额医疗费用；第二种方式是按门诊和住院划分，个人帐户支付门诊医疗费用，统筹基金支付住院医疗费用；第三种方式是按病种划分，个人帐户支付小病医疗费用，统筹基金支付大病医疗费用。
统筹基金的年起付标准，原则上控制在统筹地区职工年平均工资的10％左右，年最高支付限额原则上控制在统筹地区职工年平均工资的4 倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付（一般可采取“分段计算，累加支付”
的办法），个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过参加商业医疗保险和社会募捐及其它途径解决。劳动保障部门与有关部门，要认真研究建立超限额部分的救助机制，化解大额医疗费用人员的特殊困难。基本医疗保险起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据“以收定支、收支平衡”的原则确定。
对于劳动保障行政部门责令限期缴纳基本医疗保险费的用人单位，逾期仍不缴纳的，社会保险经办机构不再从统筹基金中为其职工支付医疗费用。
六、基金管理基本医疗保险基金纳入财政专户，专款专用，任何单位和个人都不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。
基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，由统筹地区社会保险经办机构负责。
社会保险机构集中管理个人帐户确有困难的，在确保个人帐户基金安全的前提下，也可暂由用人单位或金融部门代管。但不论采取何种方式，个人帐户基金均不得发给职工本人。
基本医疗保险基金的银行计息办法，按国务院规定执行，由统筹地区社会保险经办机构与其开户银行结算。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。职工跨统筹地区流动时，个人帐户基金要随同转移。农民合同制职工在终止或解除劳动合同后，社会保险经办机构可以将基本医疗保险个人帐户储存额一次性发给本人。
各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。社会保险经办机构要建立健全预决算制度，财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。
七、医疗管理省劳动保障行政部门要会同省卫生、药品监督管理、财政等有关部门，按照国家制定的基本保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法，制定我省相应的实施标准和办法。
基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理。社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并与之签订合同，明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制，职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。违反规定的医疗服务和用药，其费用不能在基本医疗保险基金中列支。
定点医疗机构和定点药店要规范医药行为，提供优质服务，保证医疗服务和药品质量。凡违反国家规定和合同内容的，要追究有关人员的责任。
各地要积极推进医药卫生体制改革，以较少的经费投入，使职工群众得到良好的医疗服务，促进医药卫生事业的健康发展。当前，重点要建立医药分开核算、分别管理的制度，加强内部管理，降低医药成本，控制医药费用水平；要理顺医疗服务价格，降低药品收入占医疗总收入的比重，合理提高医疗技术劳务价格；
要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量，并积极创造条件，将基本医疗保险服务项目向社区卫生服务机构延伸。省卫生厅、省经贸委要会同有关部门，根据国家政策积极推进这项改革。
八、有关人员医疗待遇离休人员、老的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老的医疗管理仍按现行办法执行。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
退休人员（含符合国发〔1978〕104 号文规定的退职人员）参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员在统筹基金支付范围内个人负担医疗费的比例，要给予适当照顾。
国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法按国家和省的规定执行。
为了不降低一些特定行业职工和有特殊需要（即有毒、有害和艰苦岗位）职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，允许建立企业补充医疗保险。经省城镇职工基本医疗保险制度改革领导组批准颁布的行业和岗位，企业补充医疗保险费占工资总额4 ％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
职工因公（工）负伤、女职工生育和普通高等院校在校学生以及职工供养直系亲属不纳入基本医疗保险，其医疗费用仍按现行规定从原渠道解决。
建立城镇职工基本医疗保险制度，是一项政策性强、涉及面广、关系到广大职工切身利益和国民经济的大事，必须积极稳妥地进行。各级人民政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，做好宣传工作和政治思想工作，使广大职工和社会各方面都积极支持和参与这项改革，保证新旧制度平稳过渡。省人民政府成立山西省城镇职工医疗保险制度改革领导组，由省长任组长，主管副省长任副组长，劳动、财政、卫生、药品监督管理、经贸、体改等部门负责人为成员共同组成，领导组办公室设在省劳动厅，具体负责对建立城镇职工基本医疗保险制度工作的指导和检查。各地（市）也要成立相应机构，确保医改工作的顺利进行。
