医疗保险支付方式精选(九篇)

前言：一篇好文章的诞生，需要你不断地搜集资料、整理思路，本站小编为你收集了丰富的医疗保险支付方式主题范文，仅供参考，欢迎阅读并收藏。

第1篇：医疗保险支付方式范文

关键词:医疗机构;基本医疗保险;支付方式;模式;总额预付制;按人头付费;按病种付费;按服务项目付费

我国目前医疗领域涌现出卫生费用和人均卫生总费用上涨过快［1］、医保费入不敷出［2］等诸多问题，国家想从基本医疗保险支付方式的角度来控制医疗费用过度增长和医保费不合理使用的问题，于是提出基本医疗保险支付方式的改革。2017年6月，国家了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(〔2017〕55号)，这是第一个针对基本医疗保险支付方式改革的文件，对推进改革工作做出新部署。从文献资料来看，对于基本医疗保险支付方式的研究，主要集中在各种基本医疗保险支付方式的比较或某种基本医疗保险支付方式的探索和应用，很少针对各级医疗机构基本医疗保险支付模式选择的研究。其实不同的基本医疗保险支付方式对患者和医院产生的影响不同，基于提高医疗服务质量、合理控费、控制医院管理成本及提高可操作性几个方面的综合考虑，不同基本医疗保险支付方式是有一定的适用机构的。国内外有很多典型案例，它们之间存在较大的差异性，但亦有共性存在，即某种基本医疗保险支付方式有其可适用的医疗卫生机构。对此，本研究将通过查找文献了解国内外典型国家或地区的基本医疗保险支付方式的现状，结合不同基本医疗保险支付方式的优缺点和适用范围，探究我国不同级别医疗机构的基本医疗保险支付方式选择模式。

1不同基本医疗保险支付方式的利弊分析

1.1医疗服务质量

在医疗服务质量方面，按服务项目付费可以较好地满足参保者对医疗服务的需求，保证医疗服务质量，这应该也是这一传统的医疗保险支付方式能得到广泛应用的主要原因。但是按项目付费成本效益较低，它需要运用大量的卫生资源和资金来换取医疗服务质量［3］。按病种付费方式有明确的疾病诊断和治疗标准，因而服务质量一般能得到保障。相比而言，其他几种预付制方式可能会导致医疗机构在利益的驱使下不合理降低服务成本，减少必要的服务流程，造成医疗服务质量不同程度地下降。因此，对于控制医疗服务质量而言，按服务项目付费效果最佳。

1.2医疗费用控制

在医疗费用控制方面，按服务项目付费方式控制费用效果最差。按项目付费是典型的后付制，保险机构按实际发生的医疗服务价格和服务量对医院进行补偿，容易造成供方诱导服务和需方过度利用医疗资源，导致卫生资源浪费，医疗费用不合理上升，加重需方的疾病经济负担［4］。相对而言，预付制增强了医疗保险机构的话语权，在一定程度上改变其被动处境，使得医院主动积极参与医疗成本控制。其中总额预付和按人头付费是在医疗服务发生前，保险机构预付给医院一笔固定的费用，预付的费用与患者实际发生的费用无关，超支不补，提高了卫生资源利用率和医疗保障水平。因此，在费用控制方面，预付制较后付制有较为明显的优势。

1.3医院管理成本

在医院管理成本方面，按病种付费方式的疾病测算系统很复杂，需要大量基础工作支持，对技术和数据要求比较高，费用标准的制定和调整过程繁杂，所以管理成本很高［5］。按服务项目付费是在患者接受服务后再支付费用，需要卫生服务提供者审核繁杂的服务项目，工作量巨大，审计和监督费用增加，因而投入管理成本也比较高。按服务单元付费、总额预付制和按人头付费都是预先确定支付标准，费用结算简单方便，可以提高工作效率，降低监督成本和医保基金运行风险，管理成本低。故按服务单元付费、总额预付制和按人头付费三种支付方式便于管理医院成本，而按病种付费是医院管理成本最高的一种支付方式。1.4易操作性在可操作性方面，按服务项目付费按实际发生费用支付，按服务单元付费和按人头付费的支付标准固定，可操作性都比较强［6］。总额预付制确定科学的预算额度比较困难，但若以往年总额为参照，此方法亦可操作。而按病种付费需要大量统计数据支持，这种方式在实施操作上有一定困难。

2国外典型国家基本医疗保险支付方式借鉴

1948年英国开始实行全民健康保险，对初级医疗卫生机构的全科医生统一采取按人头付费方式，后来为解决医疗服务过程中出现的各种问题，英国对初级卫生保健全科医生的支付方式逐渐转变为按人头付费为主的复合型支付方式［7］。二级卫生服务机构采取的支付方式是总额预算制。而三级医院多数按服务单元付费。对全科医生实行按人头付费的支付方式，能有效分担二级、三级医院的诊疗压力，促进医疗资源合理配置。美国在1976年建立了疾病相关分类系统(DGRs－PPS)，即采用按病种付费方式［8］。现美国模式是在DRGs－PPS的基础上建立的复合式支付方式，对于此类相对合理的医疗费用管理支付方式却因复杂的支付体系和高难度管理，而影响其实施效果。德国的门诊服务主要采取总额预付下的按服务项目付费的方式，按人头付费是门诊服务的辅助支付方式。住院服务则采用按病种付费模式，德国推出自己的G－DRG系统，医疗服务付费标准由费用支出权重、基础支付标准和平均住院天数共同确定，达到合理控费的目的［9］。挪威、瑞典、葡萄牙等国直接引用美国的HCFA－DRGs和AP－DRGs方案，加拿大、澳大利亚、法国、匈牙利等引进DRGs的病例组合技术，再根据本国情况制定自己的病例组合方案［10］。纵观国外医疗保险支付方式，国外医保支付方式大致有以下转变。一是由后付制或预付制向混合制转变，且混合程度和复杂程度越来越高，但基本模式是以一种支付方式为主，多种支付方式并存。二是基层医疗卫生机构或门诊服务主要采用按人头付费和总额付费的方式为主，而针对二级、三级医院，很多国家在探索按病种付费的模式，同时辅助多种支付方式。

3国内医疗卫生机构基本医疗保险支付方式的实证效果

3.1复合式结算

江苏镇江作为国内最早进行医改试点的城市之一，在基本医疗保险支付方式改革上具备较为丰富的经验。目前镇江对医保费用支付采取的是复合式结算方法，对医务室和一级卫生机构采用总额控制的支付方式，对社区卫生服务机构采用以就诊人头为核心的总额预算管理和按单元付费的支付方式，对二级以上医院实行总额预算、弹性结算和按病种付费相结合的复合结算方式［11］。此模式借鉴了英国的全面健康保险模式，结合镇江实际情况，形成了较为完善的基本医疗保险支付模式。

3.2DRGs结算北京是国内最早学习和探索

DRGs支付方式的城市。首批试点选择了6家三甲医院实施按病种付费的支付方式，在此期间发现各试点医院运行平稳，DRGs在三级医院中的运用初见成效，DRGs促使医院为获得明确诊断和合理成本测算而开展标准化临床路径研究和信息化建设，有利于将成本、质量以及管理三者相结合，一定程度上缓解了“看病难、看病贵”的就医困难。从北京市的医保支付方式发展历程来看，北京市亦是从后付制向预付制转变，从单一付费模式向复合付费模式转变［12］。

3.3总额预付

2002年，上海市开始试行医保总额预算管理，逐步对全市的社区卫生服务中心实行医保总额预付试点;2009年起，上海在全市的二级、三级医院启动医保总额预付，2012年又探索医疗联合体试点的“打包总额预付”［13，14］。在不断的探索和实践中，上海形成了以总额预算管理和三大机制为特色的基本医疗保险混合支付模式，此混合支付方式包括按项目付费、按床日付费和按病种付费。上海市总额预付管理适用于所有级别的医疗机构，是国内总额预算管理实施效果最好的城市，同时结合公开透明的协商谈判机制和约束激励复合机制，使上海市各级医院必须在合理的预算范围内控制医疗费用支出。三明市在2012年正式启动医改时，对基本医疗保险支付方式改革也做出一些探索:一是采用总额控制的方法控制公立医院的医药费用年增长率;二是建立次均费用限额付费机制;三是在县级以上公立医院对住院费用采用按病种付费，三明模式中鼓励二级、三级医院探索按病种支付方式，对于所有医院可考虑总额控制支付方式，同时混合其他支付方式［15］。纵观国内各级医疗卫生机构对基本医疗保险支付方式的选择，可以得出结论:基层医疗卫生机构可以考虑以总额预付制为主，辅助按人头付费方式，而对于二级、三级医疗卫生机构，在总额预付制下的按服务项目付费、按病种付费等混合付费方式。

4不同基本医疗保险支付方式适用机构模式探究

4.1基层医疗卫生服务机构

基层医疗卫生服务机构的服务人数比较稳定，医疗次均费用较低，可采取按人头付费为主的支付方式。在实施按人头付费制时，应根据社区卫生机构的服务人数，结合药品、年龄、性别和地区实际情况等因素确定并适时调整支付标准［16］。其次，可采用总额控制管理，控制医疗费用的过度增长。按服务单元付费主要是针对基层医疗机构的住院服务，按照服务机构的实际年度参保出院人次、出院人次的平均住院日和平均床日费用等进行结算;按床日付费的支付方式可以用于社区卫生服务中的老年医疗护理和家庭病床。因此，根据基层医疗卫生服务机构的实际情况可辅之以按病种、按单元等基本医疗保险支付方式。因按病种定额支付会增加医疗机构的管理成本及具备不易操作性等缺点，所以并不鼓励在基层医疗卫生机构使用，但可尝试先从诸如高血压和糖尿病等常见病、多发病入手。因此，建议基层医疗卫生服务机构采用以总额控制下的按人头付费为主，辅之按病种定额付费、按服务单元付费和按床日付费等复合支付模式。

4.2二级、三级综合医院

二级、三级综合医院因门诊和住院服务功能健全，涉及医疗服务内容较多，建议采用多种基本医疗保险混合支付方式。可以总额预付制为基础，在年初根据医保基金筹资总额确定对各定点机构的预算指标，以避免基本医疗保险基金收不抵支。对于医院门诊服务，采用按人头付费的基本医疗保险支付方式。对于住院和门诊大病医疗费用的支付，主要实行按病种付费为主的基本医疗保险支付方式［17］。亦可视具体情况采用按项目付费、按床日付费等支付方式。因此，二级、三级医院可以采用以总额预付制为基础，重点推行按病种付费，结合按人头付费、按服务项目付费和按床日付费等的多元化支付模式。4.3专科医院专科医院是在某一个或几个医学分科比较突出的医院，基本医疗保险支付方式有别于综合医院。为约束其医保基金的使用，对专科医院可采取总额预付制。其次，专科医院患者的疾病诊断大多为比较明确和诊疗技术成熟的疾病，所以按病种付费制可适用于专科医院。而对于专科医院中精神病等住院床日费用稳定且床位利用率高的疾病，可采用按床日付费。因此，专科性医院，可选择总额控制下按病种付费和按床日付费相结合的支付模式。

第2篇：医疗保险支付方式范文

关键词：医疗保险 费用 支付方式 比较 选择

随着医疗保险制度的深化改革，医疗保险费用支付方式也多种多样。通过科学的选择医疗保险费用支付方式，能够有效防范医疗保险行业存在的风险。通常来说，费用支付合理与否将对保险制度能否顺利实施产生直接性作用。针对现阶段具有的多种医疗费用支付方式，有必要对其进行探讨，通过选择较为合理的医疗保险费用支付方式，从而进一步推动医疗保险行业的不断发展。

一、医疗保险费用支付方式的比较

（一）按服务项目付费制

在众多的医疗保险费用支付方式中，按服务项目付费制应用最为广泛。通常来说，按服务项目付费制是指保险机构提供的支付费用，完全取决于病人接受医疗服务项目所花费的费用，病人接受的医疗服务价格越高，保险机构的支付费用也相对越高。由此可见，该项付费制度具有一定的滞后性。相对来说，按照服务项目进行支付费用具有较强的可操作性，方法简便，适用范围较广，具有明显的优势。然而，按服务项目进行付费也容易助长医疗机构的不正之风，容易出现为患者提供过度服务，引诱患者进行过度消费等不合理现象。除此之外，部分医疗机构对药品进行自主定价，过度的太高药品价格，这显然与患者的利益产生冲突。

（二）按人头付费制

通常来说，按人头付费是指以人数定费用，属于一种预付费形式。该付费方式是指保险机构应切实按照参与医疗保险的人数，在规定的时间内为医疗机构提供固定的支付费用，医院就会按照合同为病患提供其需要的服务，而不会对患者收取其他费用。由此可见，通过实行按人头付费制度，医院的收入与病患人数充分挂钩。按人口付费的优势在于能够对各项费用支出进行有效控制，有利于医院的经济效益，而且能在一定程度上降低医院的负担。然而，按人头付费也存在一定弊端，例如医疗机构的服务质量难以保障，有些医疗机构可能不太倾向于接纳重症患者等。

（三）总额预算制

总额预算制是指在医疗保险费用支付之前，由医院和保险机构共同协商，根据协商结果，科学的确定年度预算总额，并按照预算总额进行费用支付。通常来说，一旦对预算总额进行确定，按照合同就不能随意更改，医院收入不再与服务量密切相关，如果在医院运营过程中出现亏损，由医院本身承担责任，保险机构将不受其影响。相对来说，应用总额预算制度在费用结算方面较为简便快捷，操作简单。然而，应用该制度具有较大的风险，应切实做好风险防范控制。除此之外，应用该项制度的难点在于前期预算，总额费用预算一定要科学合理，预算过高或偏低都不利于双方的利益。

（四）按病种付费制

通常来说，按病种付费制是指将疾病按照一定的规范进行划分，不同病种具有一定的医疗费用标准，按照患者患病种类不同，遵循一定的费用标准，对医疗机构进行费用的预先支付。相对来说，按病种进行费用支付能够有效改变保险机构的被动局面，有利于保险机构降低风险，促进其经济效益不断提高。对于医院而言，有利于医院的进一步规范化，减少医院的不正之风，有利于医院得到患者的认可，也有利于医院服务质量、成本等方面的控制。然而，按病种付费制度本身存在一定缺陷，容易造成医院、保险机构及患者之间出现利益上的冲突，对于医院而言，在管理方面也容易出现问题。除此之外，关于各项费用的管理也较为麻烦。

二、医疗保险费用支付方式的选择

（一）将预付制和后付制进行有机结合

随着医疗保险体制的不断改革，付费方式也逐渐呈现出一定的多样化，在选择付费方式的过程中，应根据现有的实际情况，综合考虑更付费方式的优缺点，使保险机构、医院及患者之间的利益都能切实得到满足。根据我国目前现有的实际情况，可以将多种付费方式进行有机结合，采用混合付费的方式。现阶段，按照服务项目收费在我国应用较为广泛，然而却在一定程度上阻碍了医疗事业的进一步发展。为此，应充分借鉴国外的先进经验，采用混合付费制度，将预付制和后付制进行有机结合，使医院能够加强管理，注重成本，提升自身的医疗服务质量，不断提高自身的经济效益。

（二）按照实际情况对付费方式进行选择

通常来说，实际情况不同，可选择的付费方式也各不相同。在付费方式选择的过程中，应切实遵循以下几点：第一，对于人口较为密集、经济较为发达的地区，可考虑采用按人头付费制、按病种付费制或者总额预算等付费制度。相对于人口较为稀缺的地区，可考虑采用按照诊次、床日等方式进行付费。第二，对于基层医疗机构而言，最好采用按照服务项目付费制度，并科学的控制费用增长幅度。第三，部分病种的治疗在价格及方法等方面趋于稳定，此时可以考虑按照病种进行付费。第四，针对床位变动较小的患者，可以通过按照住院天数进行费用计算。第五，如果出现较为复杂的情况，可以采用弹性结算制，使费用支付更加灵活。

（三）建立完善的医疗服务信息制度

目前来说，我国医疗服务体系仍不够完善，看病难、看病贵仍然是困扰基层民众的一大难题。通过建立健全的医疗服务信息体系，使患者能够随时关注医疗服务信息动态，有效掌控医疗服务市场，使患者能够更好的掌握医疗保险费用，科学的选择医疗保险支付方式。通过对服务信息进行，有利于患者进行自主就医，科学的选择医疗保险，保障患者的根本利益，也有利于医疗机构及保险机构的不断发展。

三、结束语

本文浅要分析探讨医疗保险费用支付方式的比较及其选择，并提出了自己的一点看法。近年来，随着医疗保险体制改革的不断深化，在费用支付方面也呈现出一定的多样化。在医疗保险费用支付选择的过程中，应根据现有的实际情况，实事求是，这样才能有利于保险机构、医疗机构及患者的共同利益。

参考文献：

[1]赵奕钧.医疗保险费用支付方式的选择分析与建议[J].中国药业，2011，（22）：11-12

第3篇：医疗保险支付方式范文

关键词：医疗保险费用 支付方式 改革 医院管理 影响

在费用控制中，医疗保险费用的支付方式发挥着非常重要的作用，因此，对医疗保险费用支付方式改革给予高度重视，并对其给医院管理带来的影响有比较全面的了解，有利于提高医疗费用控制的整体效果，最终在合理支付医疗保险费用的基础上，为医院可持续发展提供重要保障。

一、医疗保险费用支付方式的改革趋势

对不同地区的医疗保险费用支付方式进行对比和分析可知，其与医院的医疗卫生条件、医疗水平等有着极大联系，从而在医院管理上发挥着重要作用。目前，根据支付对象的不同来划分医疗保险费用的支付方式，其主要包括对被保险方的支付、对医疗服务供方的支付两个部分，本文主要讨论的是后面一各部门，即对单病种付费支付方式、按项目付费支付方式等进行研究，从而为医院管理水平不断提升提供重要支持。

在我国市场经济体制不断完善的情况下，国家不断加大医院管理体制改革力度，给医疗保险费用支付方式改革给予了高度重视，目前，医疗保险费用支付方式的改革趋势主要包括如下两个方面：

（一）由后付制向着预付制方向发展

根据医院各种费用的支付情况来看，采用预付制来进行费用支付，可以使预期性成分得到增多，从而转变服务供方制定的激励机制，对于降低医疗服务供方的风险系数有着极大作用，是一种优化配置医院各种资源的重要途径。因此，在医疗改革力度不断加大的情况下，医疗保险费用支付方式从后付制向着预付制方向发展，是社会不断发展的必然趋势，对于有效控制医疗费用的增长速度有着重要影响，是推动医疗保险支付方式现代化、多样化发展的重要动力。

（二）从单一支付方式向着混合型支付方式转变

在人们生活水平不断提高和健康意识不断增强的情况下，单一的支付方式已经无法满足医疗费用支付的发展需求，给医院管理水平提升带来了极大阻碍。同时，信息技术、高新技术等的不断应用，给医疗保险费用支付方式的灵活性提出了更要要求，必须注重多元化、多样化发展，才能更好为患者提供优质服务，从而推动社会和谐、稳定发展。因此，医疗保险费用支付方式从单一支付方式向着混合型支付方式转变，对于提高医疗费用结算的工作效率、实用性等有着重要影响。例如：在进行身体检查时，可以采用按项目进行费用支付的方式；在进行社区卫生、预防保健等时，可以采用总额预付制来支付费用；在专科医疗机构进行重病治疗时，可以采用DRGs-PPS方式支付费用，可以大大提高医疗保险费用支付的实际效用，最终减少支付方式不适用带来的各种不良影响。

二、医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响

（一）医疗管理方面

在医院管理机制不断完善的情况下，各种发展战略的科学规划和合理制定，对于提高医院管理的整体效用有着极大作用。在实践过程中，医疗保险费用支付方式改革给医疗管理带来的影响主要包括如下几个方面：

1.注重医疗质量提升

在DRGs-PPS支付方式不断推广的情况下，医疗质量方面的监控已经成为医院管理工作的重点之一，是医院管理水平不断提升的重要基础。目前，医疗机构的医疗质量与其评级有着紧密联系，需要对医疗费用、就医条件、医疗服务水平、信息管理等多个方面给予高度重视，才能真正提升医院的管理效用，最终促进医疗保险费用支付方式不断创新。

2.注重医疗成本控制

在采用DRGs-PPS方式进行医疗费用支付时，患者支付的费用与医院的实际医疗消耗没有直接联系，并且，部分数据显示医院的医疗费用增长率呈现下降趋势，给医院财务管理带来加大挑战。因此，医院想要更长远发展，就必须注重医疗成本的有效控制，尽量扩大成本与收入之间的差额，并制定更有效、更经济、更安全的治疗方案、检查方案等，才能真正降低医院的运营成本。与此同时，根据医疗费用的结算情况可知，药品费用占据着极大比例，需要合理控制药品费用，才能真正实现医疗成本的有效控制，对于保障患者用药安全和合理性有着极大作用。

3.注重医疗效率提升

在医院管理力度不断加大的情况下，医疗保险费用支付方式的改革情况，与医院的医疗效率有着极大联系，必须注重医疗效率的不断提升，才能真正促进医院财务管理水平快速提升。由于医疗效率的衡量标准是从病床周转率、平均住院日两个方面体现的，因此，医院必须极大这两个部分的管理，提高全体医务工作的管理意识，才能真正提升医院的服务质量和服务水平。目前，医院整体效益不断增长需要注重临床方面的质量提升，才能促进医院管理模式不断创新，从而在提升医院治疗效率的基础上，实现医疗费用无效支出的有效控制。因此，在我国医疗改革速度不断加快的过程中，临床路径的合理应用是提升医疗效率的重要途径之一，对于推动我国医疗机构管理模式现代化发展有着重要影响。

（二）医院组织方面

1.病案室的管理

在患者进行医疗费用的支付时，需要根据自己的病案来确定费用支付的合理性和准确性等。因此，病案数据的有效管理，是各种疾病分组付费的重要急剧，对于提高医疗保险费用支付的可靠性有着极大影响。一般情况下，按照病种来进行医疗费用的结算，主要依靠的是患者的病案数据，如果数据的质量较好，才能降低患者支付费用的总额。在采用DRGs-PPS费用支付方式的情况下，其需要分析三个方面的数据，其中，病人的数据占据着关键地位，通常是体现在病案的第一页。因此，医院管理力度的不断加大和全面实施，需要加强病案室的管理，让病案室的每个工作人员明白自身担负的重要责任，才能在充分发挥自身职能的基础上，实现病案的参考价值和提高病案管理效用。

2.信息中心的管理

在采用DRGs-PPS费用支付方式后，医院、医保部门之间的联系会变得更加紧密，医保部门必须及时完成信息系统的对接工作，才能真正满足医疗保险费用支付方式改革的需求，从而提升医院信息系统的整体水平。因此，在医院发展规模不断扩大的情况下，医疗保险费用支付方式改革的不断推进，需要加强信息中心的管理，才能保证医院各种信息的完整性、准确性，以在合理调整信息中心的工作重点的基础上，加强信息中心和病案室的互动，最终在完善患者电子档案的刚从恒指，实现各种信息的动态浏览和管理。

3.医保办公室的管理

在电子病历不断完善和DRGs-PPS费用支付方式不断推广的情况下，患者支付费用与医保部门不再有直接联系，可以在病案室与医保中心直接沟通的基础上实现费用支付。因此，医院管理机制的不断完善和合理调整，必须加强医保办公室的管理，快速转变医保部门的工作重点和工作内容等，才能真正适应医院的发展需求，最终推动医疗保险费用支付改革不断创新。

（三）医院其他方面

在我国北京、上海、广州等很多医院中，医疗保险费用支付方式改革已经获得一定成效，对于保障患者的权益、提升医院财务管理水平等有着极大作用。因此，在实践过程中，医院病案室、信息科、医务科、质控科医保科等多个部门还需要强化医政、药品、耗材管理，提高医院管理信息化程度，才能真正减少医疗保险费用滥用、挪用等现象。首先，要求各科室必须严格按照《临床诊疗常规》的相关内容对病人的病情实施检查和治疗，以确保病种诊治临床路径的科学性和可行性，从而达到保证医疗质量、减少药品浪费等目的。其次，合理进行医院药品种类和结构的调整，在药品拥有同样疗效的情况下，医院应首选国产适宜药品，才能在限制进口高价药品种类、数量的基础上，保障医院的运用成本，从而降低医院的生存压力。例如：在加强药品用量监控的过程中，需要每月对高用量药品的种类进行严格监督，并科学分析医生高频度用药种类，对于实现医院用药量、种类等的有效控制有着极大作用。最后，注重医院绩效考核机制的合理调整，加强各部门实践工作的考核，是医疗保险费用改革的重要内容。例如：在进行医院医疗收入结构的调整时，必须合理确定药品、耗材收入等在医院总收入的占比，并在考核体系中加大药品比例、耗材比例、医疗服务质量等多种指标的权重，才能在医院自查过程中及时发现相关不合理的检查治疗问题，从而在增大扣罚力度的基础上，通过采用经济奖惩手段来实现科室医保费用的有效控制。

三、结束语

综上所述，随着我国市场经济的快速发展，医疗保险费用支付方式的不断转变，是社会不断发展的必然趋势，对于促进医院可持续发展有着极大影响。因此，根据医院当前的管理现状，注重各种费用支付方式的合理应用，提高医院全体工作人员的管理意识和责任意识，并合理调整医院各科室的组成结构、智能等，才能真正提高医院的服务质量，最终促进医院整体管理水平不断提升。

参考文献：

[1] 韩俊江，胡丹.创新医保支付方式化解“看病贵”探析――以长春市医疗保险支付方式改革为例[J].东北师大学报（哲学社会科学版），2012（2）：49-53.

[2] 王阿娜.医疗费用的控制与医疗保险支付方式的改革[J].宏观经济研究，2012（5）：76-79.

[3] 蒋灵，黄崇超.医疗保险支付方式改革对费用控制的影响[J].新余学院学报，2012（5）：48-51.

[4] 廖进球，聂思痕.基于“医患同盟”预期的医疗保险费用支付方式改革研究[J].社会保障研究，2015（1）：59-67.

[5] 黄星云，禹文沂.浅议我国医疗保险费用支付方式[J].广西经济管理干部学院学报，2013（3）：11-16.

第4篇：医疗保险支付方式范文

【关键词】医保；支付方式；改革；绩效考核

引言

在全民医保时代，如何把宝贵的医保基金使用好，优化和改革医保基金支付制度就成了关键所在。近期，国家发改委明确了下一步医药卫生体制改革工作的重点，提出要推进医保支付方式改革，切实发挥医疗保险对医疗费用和医疗质量的控制作用。其中把医保支付方式改革作为了促进医药改革、医疗改革的一个有力措施，更加凸现了医保支付制度改革的迫切性。

1.医疗保险费用支付方式概述

医疗保险费用支付方式按照不同的支付对象可分为对被保险方的支付和对医疗服务供方的支付2大类：前者包括起付线、报销比例和封顶线等，后者包括按项目付费、单病种付费等支付方式。这里探讨的是后者，即医疗保险对医疗服务提供方的费用支付方式。

目前国际上常用的医疗保险费用支付制度有预付制和后付制2大类：预付制包括按人头付费、按病种支付和drgs-pps（诊断相关分组预付费制度），后付制包括按服务项目支付和按服务单元付费。此外，医疗保险费用支付制度还包括由这些基本方法进行不同组合而衍生出的各种复合法。

2.医疗保险支付方式在近期的改革方向

2.1后付制转向预付制

预付制通过增加预期性成分，转变对服务供方的激励机制，约束医疗服务供方承担经济风险，提高资源配置效率。这对于控制快速增长的医疗费用是有利的，因而是医疗保险支付方式近期的改革趋势。

2.2单一支付方式转向混合型支付方式

没有一种支付方式是全能或者是完美的，每种结算方式都有其优缺点、适应性和历史阶段性。在适当的时期，对于不同的医疗行为，采用适当的结算方式将有利于社会发展和构建和谐社会。如按项目付费可适用于体检，总额预付制适用于社区卫生和预防保健，drgs-pps适用于专科医疗机构对危急重症的治疗。就大多数支付方式而言，某种支付方式的缺点可从其他支付方式中得到一定程度的弥补。经验表明，从混合的支付方式中可以有所收益。

3.医保支付方式改革对医院财务管理的影响

实践表明：我国医保覆盖面越广，第三方付费占医院收入的比重越大，保险机构对医院的控制力度也越强，并对费用控制、资源配置、医疗质量以及医疗服务过程中的效率、公平产生明显的导向或制约作用。 医保结算中心作为第三方代表医患付费，通过与定点医院协商，可规范医院收入。医保支付方式改革会对医院收支产生直接影响。因此，医院要为适应总额预付、按病种付费等支付方式做好准备。医保付费方式改革不仅是为了控制费用，而且是促使医院改变经营管理模式，让医院从关注创收转变为关注有效控制成本，从多开药转变为控制不合理用药。

3.1促使医院在预算约束下拓展收入增长内涵

国际上呈主流的卫生筹资模式是政府财政，或政府通过立法组织社会资源投向需方，建立医疗保险制度，医院则通过提供医疗服务的质与量，从医保方面获得间接补偿；卫生行政部门则通过管理医保而有效管控医院行为，控制医药费用。医院运行的基本规律是：政府补助+市场收入=医疗服务的必要成本，包括医务人员薪酬在内的医疗服务成本必须标准化；政府投入和市场收入合在一起，能够保障医疗服务的必要成本。随着新医改方案的推进，政府投入力度随之加大，政府将保障医院资本性支出需求，而非全额拨款保障人员经费等经常性支出需求，建立医院发展靠政府、运行靠医保的投入模式，医院获得的专项补助将增多，医院日常运营的大部分成本将从医保获得补偿。来自医保患者的收入在医院总收入中所占份额将越来越大，医保支付方式、补偿水平均将作相应调整，对医院经营行为对业务收入的影响越来越明显。医疗保险制度以收定支的硬性预算约束给医院带来了巨大压力，医院只有主动与医保经办机构建立稳定的合作关系，才能求得生存与发展。良性互动关系的建立，促使医院接受医保经办机构的费用控制，从自身潜在的巨大成本入手，努力降低成本，减少浪费，获得在既定预算约束下的合理收益。随着医保支付方式的转变和“以药补医”机制的革除，药品和检查收入将变为医院提供医疗服务的成本，从而直接切入医院和医生自觉调整医药结构，医院将面临减少药品费用，控制药品成

，合理诊疗，在切断诱导医疗需求和控制药品收入之间取得平衡的重任。此外，启动医保费用支付方式改革，将带动医院发展模式的变化，促使医院提高财务管理水平，控制药品赢利、卫生材料赢利在总收入中的比重，从规模扩张型向质量效益型转变，从规模扩张型投入向提高学科建设投入转变。

3.2倒逼医院从内部控制成本

医保支付制度改革的目的在于利用支付方式的经济杠杆作用，调动医院和医务人员的积极性，将对医疗服务的管理重心放在医疗安全、医疗质量和内部控制成本和减少浪费等方面。在医保偿付方式中，总额预付是控制费用效果较好的一种支付方式。总额预付制是医疗保险管理方对供方预付一定时期的医保费用总额，供方在预算额度内提供相应医疗服务的一种费用支付方式。总额预付以其控制费用效果好、管理效率高、促使医院主动降低成本等优点，成为医保费用控制方案的首选。国外总额测算主要分为两种：一是基于往年实际费用，并结合其影响因素确定当年的预付总额；二是基于成本的总额测算。在总额预付制下，当医院全年实际发生费用小于预定总额时，医保经办机构会按实际拨付；当实际费用超过预定总量，费用则由医院自己承担。总额预付制促使医院与医务人员在预算额度内精打细算，积极采取措施严控药占比、耗材比，提高资源利用率，其费用控制效果好，管理成本低，可预测支出，保证保险费收支的平衡。在按单病种、按床日等付费方式下，制度设计时确定了打包付费的付费标准，监管重心后移，重点监控医疗安全和质量，并对达不到要求的医院在经济上给予制裁，从而形成了一种倒控机制，促使医生改变暗箱操作行为，将医疗服务目标放在确保医疗安全与质量上来，最终使支付制度走上正轨。 4.医疗机构对策研究

近期，drgs-pps付费方式是医疗保险支付方式改革的趋势，付费方式的改革与医疗机构的利益密切相关，医疗机构应做好准备工作，积极应对drgs-pps付费方式的实施。

4.1战略规划：医疗管理重点

4.1.1保证医疗质量。实施drgs-pps后，医疗质量取代医疗费用成为医保部门监控的重点。此外，医保部门通过评级管理，对定点医疗机构的就医管理、医疗费用控制、医疗服务质量、目录管理、信息管理及社会监督等方面的情况进行评价，这就要求医院必须保证医疗质量。

4.1.2降低医疗成本。drgs付费方式使得支付给医院的费用与医院实际的医疗消耗无关。根据国外实施drg的效果来看，整体医疗费用的增长率是下降的，这明显增大了医院的财务压力。医院要想扩大收入与成本的差，只能控制医疗成本，选择更有效、更可靠、更经济的检查和治疗方案。另外，药品的费用在医疗费用中仍然占很大的比重，因此控制药品的费用对于控制医疗成本有很重要的意义。如何控制药品的费用是医疗机构需要研究的问题。

4.1.3提高医疗效率。病床周转率和平均住院日是衡量医疗效率的2个重要指标，医疗效率一直是医保管理的重点，也是医院管理工作的重点。临床路径作为一种质量效益型医疗管理模式，核心理念是不断改进质量管理，主要作用是有效控制医疗费用的无效支出。随着医疗卫生体制改革步伐的加快，应用临床路径已成为一种发展趋势。

近年来，临床路径在美国、欧洲和亚洲普遍受到重视，目前在国内已有医院开展了若干病种临床路径的工作，受到了医院管理者的广泛关注。

4.2组织模式：医院组织管理

医疗机构的部分组织及其功能将会来配合drg-s-pps的实施，直接受其影响的部门包括医保办公室、病案室和信息中心。

4.2.1病案管理部门。病案数据质量是疾病相关分组付费的关键。病种结算办法依赖于病案数据，数据的质量好坏决定研究的结果，也决定支付的结果。进行drgs-pps付费方式的3类数据中，最主要的是病人的数据，它集中体现在病案的首页上。病案数据质量主要的问题是疾病和手术的编码问题。

因此，病案科在医院肩负的职能既有业务管理职能又有行政管理职能，其组织建设将影响病案科的功能实现。医疗机构在编码员的培训与聘用方面应当早作准备。

4.2.2信息管理部门。实施drgs付费方式后，医院跟医保信息系统对接，对医院整体信息系统的水平提出更高的要求。医院管理要求医院的信息系统提供完整、准确的数据，因此信息管理部门如何调整工作重点、配合医院管理的需要，是需要考虑的问题。与此同时，医院信

息管理部门与病案管理部门之间的沟通和联络会明显加强。在具体操作的层面上，近期发展的方向是形成电子病历。电子病历是一整套记录和调阅记录的信息系统，我国目前仅有少数医院推行电子病历，因此电子病历的建设任重而道远。

5.结语

医保支付方式的改变，会对医疗机构的收入产生直接的影响。医疗机构为了保持其正常运营，必然要积极应对这种变化。就近期来看，主要是为了适应drgs支付方式而作准备。

从医院管理的重点到与医保支付相关的各科室的结构与职能的调整以及相关人员的培训等方面，都是医院管理者应该重视的问题。

参考文献

[1]徐长妍，张美荣，彭琳.医疗费用支付方式比较分析[j].中国病案，2008，9（12）

第5篇：医疗保险支付方式范文

关键词：医疗；支付方式改革；建议

一、我国医疗支付方式改革现状

支付方式又称支付制度、付费方式。在医疗保险中，表现为政府方将费用支付给医院，笼统说是将医疗保险给予医疗机构。近年来的医疗支付方式不断改革，医疗需求和医疗费用也在不断攀升，这已引起了世界各国政府的普遍关注，“看病贵”也逐渐成为了我国普通居民的共同感受。尽管我国政府已经采取了许多行政调控措施，例如实行医院的分类管理、药品最高限价以及医药分离等，但是效果并没有达到理想状态。其中最重要的原因是我们现有的医疗保障支付方式依然存在问题，它形成了一种对供给方过度供给和需求方过度消费的激励，从而推动了医疗费用的上涨。因此，改革现有的医疗保险支付方式是遏制医疗费用上涨的最根本和最有效的措施。

不同的支付方式与标准产生的激励机制也是不同的。在我国的基本医疗保险支付制度中，包括需求方（患者）对医疗服务提供方的支付方式和供给方（社会保险经办机构）对医疗服务提供方的支付方式两大类。从需求方来说，我国目前实行的社会医疗保险制度中，统筹账户与个人账户中设立的起付线、患者的自付比例以及最高限额，起到了控制道德风险、医疗服务过度利用的作用，并且一定程度上促使消费者增加主动节约医疗费用的意识。但是不同的医疗服务项目，其需求弹性是不同的，道德损失度也是不同的，因此，不同的医疗服务项目应该设定不同的方法。从供给方来说，我国目前各地方根据社会经办机构的管理能力和定点医疗机构的不同分类确定基本医疗保险费用的支付方式，采取总额预付结算、服务单元结算、服务项目结算、按病种支付等方式，也可以通过各种方式结合使用来进行支付。

众所周知，医疗保险费用的支付方式按付费时间来分类，分为预付制和后付制两种。预付制是指在医疗服务机构提供医疗服务之前，医疗保险机构就按照合同向医疗服务提供方支付费用，有以下几种方式：按服务单元单元付费方式、按病种付费方式、按人头付费方式以及总额预付方式等等。后付制是指再提供了医疗服务之后，医疗保险机构根据费用多少再向医疗机构或病人支付医疗费用，典型的后付制有按服务项目付费。预付制是一种“打包模式”，它是以成本为中心的，而后付制是按项目付费，它以收入为中心。

医疗支付方式的改革，一般功能表现为“控制费用，却伴随着降低服务质量”，而我们真正的改革目标是“控制费用同时保证服务质量”。后付制的“以收入为中心”直接导致了“看病难，看病贵”，而预付制的“以成本为中心”直接导致服务质量与效果的降低，预想使得既兼顾“以成本为中心”又兼顾“以效果为中心”是我们进行医疗方式改革的关键难题。

二、达到“控费保质”的建议

为了达到兼顾“以成本为中心”又兼顾“以效果为中心”的目标，提出以下几点建议：

1.建立根据医疗绩效进行“二次付费“的制度

“二次付费”属于过程控制的一种，就是指在划定预算总额的基础上，针对医疗过程中的效率与质量考评结果进行弹性付费，根据最后的实际工作量追加或减少预算，不局限于年初确定的总预算费用，这与总额预付情况下的不管服务质量好坏都给予固定补偿是不同的，这有利于补偿各医疗机构由于改善服务质量以及增加合理的工作量而带来的医疗费用增加。具体操作上就是对实际工作量进行多维控制，结算采取弹性制，在科学制定预算总额的基础上对人有人次比、人头人次工作量、均次费用、门诊人次、住院人次、药品费用比、工作量增长度、以及医院质量评分进行多维控制，对超预算的工作量进行不同的弹性支付。对服务供给方通过改善服务吸引病人提高服务水平等增加的工作量，以及服务供给方通过提高其自身的效率、严格控制费用得到合理结余的情况，进行不同程度的奖励。对偏离了医疗支付方式改革目标的不予以补偿。通过这种支付方式促进医院正确处理工作量和费用的关系，建立科学的管理制度，规范医疗行为的费用控制机制，引导医院理性的提供医疗服务。

2.编制医疗临床路径

临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序。临床路径是在医疗费用过度上涨的形势下推出的，是在医疗保险机构定额付费的压力下实施的。编制临床路径主要有两个目标，一是控制医疗费用上涨，二是防范医疗质量降低。临床路径之所以能够控制医疗费用上涨，是因为临床路径是一种以“成本”为导向的诊疗规程，可以防范医疗机构“小病大治”的道德风险，从而达到控制医疗费用的目标；临床路径之所以能够防范医疗质量降低，是因为临床路径是一种以“效果”为导向的诊疗规程，可以防范医疗机构“大病小治”的道德风险，从而达到保障医疗质量的目标。

3.将供给竞争机制引入到医院机制改革中

医疗服务的供给竞争机制是预付费方式下防范医疗质量风险的关键性制度。首先，信息不对称不仅存在于医生和患者之间，也存在医疗机构和医保机构之间，所以仅以医疗保险机构的力量防范医疗质量风险往往力不从心。这要求在医疗保险之外寻求支撑力量以共同防范预付费方式下的医疗质量风险。其次，医疗保险预付费制度的选择机制功能发挥必须依靠医疗服务的供给竞争机制。医疗保险预付费制度的选择机制可以分为患者的自由选择机制和医保机构的绩效定点机制。患者的自由选择机制必须以医疗服务的供给竞争机制为前提，垄断型医疗体制必然剥夺患者对医疗服务的自由选择权，寡头型医疗体制必然限制患者对医疗服务的自由选择权。

4.建立多元化监督体系

建立多元化监督体系，做到人人监督，时时监督，使得费用控制的同时，质量不降低。从静态角度看，医疗保险机构构建医疗服务质量监控体系主要分三步，第一步是编制医疗质量指标体系，第二步是建立医疗服务信息系统，第三步是形成医疗服务效果奖惩机制。从动态角度看，医疗保险机构实施医疗服务质量监控主要分三步，第一步是收集医疗服务信息，第二步是评估医疗服务效果，第三步是依据评估结果对医疗机构进行奖惩。

5.将法人治理引入医院治理

将公立医院的行政化体制转变为法人化体制，让公立医院具备自主经营管理的权利。公立医院要切实保障医疗质量，必须具有医疗服务的定价权、收支结余的分配权和人力资源的管理权。只有具备定价权、分配权和人事权，公立医院才能将提高医疗质量和扩大医疗收入紧密关联，并以医疗收入的扩大带动医疗质量的提高。只有破除政府对公立医院的价格管制、分配管制和人事管制，并赋予公立医院医疗服务的定价权、医疗收支结余的分配权和人力资源的管理权，才能确保公立医院有能力及医务人员有意愿，在医疗保险的预付费方式下努力提高医疗质量。（作者单位：河北经贸大学）

参考文献：

[1] 赵云.医疗保险付费方式与公立医院体制机制适配性研究[M].北京：经济科学出版社，2014：23-31.

[2] 戴力辉，赵亮，姚园，曾光.对公立医院改革背景下临床路径管理模式的若干认识与思考[J].现代医院管理，2010，3：10-12.

第6篇：医疗保险支付方式范文

[关键词]医疗费用；总额预付制；DRGs

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.24.158

近年来，医疗费用的迅速膨胀已经成为全球范围内不可阻挡的趋势，过快增长的医疗费用在给民众增添经济压力的同时，也给各国政府带来了沉重的负担。合理控制医疗费用已经成为世界范围内医疗保健体制改革面临的一个重点和难点。本文试图通过加拿大与美国对于支付方式改革的实践和取得的成效入手，为建立有中国特色的医疗费用控制机制提供借鉴。

1 医疗费用增长的原因及控制思路

从原因层面划分，医疗费用的增长分为合理增长和不合理增长两部分。医疗费用合理增长的部分是由于社会经济发展所致，多是不可控制的客观增长；不合理增长部分则主要由道德风险引起，是可以通过控制而降低的。因此，医疗费用控制的实质在于如何通过加大对道德风险的控制，来降低医疗费用的不合理增长。

在应对道德风险的实践中，对于需方的控制思路已经比较明确，主要通过设置适当的起付线自付比例和封顶线的方法来控制其消费。对于供方的控制则比较困难，需要通过采用适宜的支付方式，在医疗费用控制与保证医疗服务质量之间寻找一个最佳点。因此，世界各国都把医疗费用控制研究的重点放在了供方，探索在医疗保险中采用何种单一或混合支付方式，能够在有效控制医疗费用的同时，保证投保人的健康利益不受损。

2 国外医疗保险的主要支付方式

医疗保险支付方式大致可分为五种，即按服务项目付费方式、按服务单元付费方式、按病种付费方式、按人头付费方式和总额预付方式。各种支付方式的利弊是围绕医疗保险费用和医疗服务质量这两个核心评价因素展开的。实践证明，加拿大的总额预付制和美国的诊断相关分类法是支付方式中比较成功的典范，对世界范围内医疗保健体制改革产生了深远的影响。

2.1 总额预付制

总额预付制是指，政府或保险机构以医疗机构前期的总支出为依据，在剔除不合理费用后，按照某种标准确定并拨付该医疗机构一定时期（通常为1年）的预算总额，医疗机构在提供规定的医疗服务的前提下可以自由使用预算资金。加拿大是实行总额预付制的典型国家，其经验表明，总额预算制是有效控制医疗保险费用较理想的支付方式。

总额预付制实施之前，加拿大的医疗保险采取的是按服务项目付费的方式。这种收入与医疗服务提供数量直接挂钩的支付方式，激励医师提供过度的医疗服务，加拿大人均医疗费用由1970年的260美元激增至1985年的1193美元，增幅将近四倍。为有效控制急剧上涨的医疗费用，加拿大政府于1985―1986年开始酝酿并实行总额预付制。

总额预付制测算简单，管理方便，管理成本较低，并将医疗费用控制的责任转移给医疗机构，刺激医疗机构主动降低医疗服务成本及运营成本，费用控制效果好，能够有效保证医疗保险费“收支平衡”。但总额预算也存在一个明显的缺陷：医疗机构可能盲目节约成本，削减某些必要的医疗服务，推诿和拒绝收治预期成本高的重症患者。

2.2 DRGs付费方式

DRGs属于按病种付费方式的一种，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素，把病人分入500～600个诊断相关组。每个诊断相关组内的医疗服务价格相同，根据病人所属组别一次性对医院进行补偿。

美国是最早进行DRGs研究的国家，20世纪70年代初开始对DRGs进行研究，1983年在全国范围内正式颁布实施。经过不断修正和完善，美国的DRGs系统已经趋于成熟，并且成为美国现行的医疗保险预付款制度的基础。

DRGs是当今世界上公认的比较先进的付费方式之一，它一方面可以有效控制医疗保险费用的不合理增长，有利于参保人员和承保人控制和节约费用；另一方面还可以鼓励医疗机构加强医疗质量管理，提高诊疗水平，促进医学技术进步。但在DRGs的实施过程中，一些不足之处也逐渐暴露出来。主要包括：疾病分类诊断标准难以科学确定，对于某些补偿不足的病种，医院之间相互推诿，不愿收治，出现了就医难的现象；医院在诊断过程中，有意将对病人的诊断向赔偿高的病种攀升，并设法分解病人的住院次数；为了控制开支，医疗机构限制耗费高的新技术、新材料的使用，一定程度上阻碍了医学科学技术的进步；医院重视控制医疗保险费用，放松医疗质量控制，减少必要的贵重检查及治疗，导致医院服务质量降低；管理成本高昂，监控困难。

3 对完善我国医疗保险支付方式的借鉴

为了将医疗保险费用控制在合理的范围内，我国政府自20世纪末开始探索进行医疗体制改革，通过设置起付线、封顶线、增大自付比例等一系列措施，来制约需方的不合理消费。实践证明，这种将改革的矛头指向需方的做法对于医疗费用的控制效果不理想：据卫生部公布的《2008年中国卫生统计年鉴》显示，2002―2006年我国的卫生总费用由5790.0亿元激增至9843.3亿元，涨幅超过60%，人均卫生费用由450.7元增长到748.8元。

因此，当前我国控制医疗保险费用的关键在于如何从医疗服务提供方下手，在借鉴国外医疗费用支付模式的基础上，积极探索适合我国国情的医疗费用支付系统。建立总额预付制与DRGs相结合的医疗保险费用支付系统，可以在保证医疗服务质量的同时有效降低医疗费用，为我国医疗费用支付方式的完善提供有效途径。

3.1 以总额预付制为主要控制手段

对门诊费用和诊断标准不明确或诊疗方法不宜统一的住院费用采用总额预付制。总额预付制控制医疗保险费用的效果显著，是对供方提供过度服务的刚性制约，并且操作流程简单，便于监控和管理，是医疗保险费用控制的核心。建立以总额预付制为主要支付手段的医疗保险费用支付系统，可以有效加强对医疗行为的控制，避免我国传统的按项目收费所产生的医疗机构开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等寻租行为，切实减轻参保人员及政府的经济负担，保证医保基金的收支平衡。

3.2 以DRGs付费方式为辅助手段

在单纯实施总额预付制的情况下，医院之间容易发生相互推诿重症医保患者的现象，造成重症患者就医难的现象。以DRGs付费方式为补充，对权重系数高的疑难重症采用DRGs付费方式，将有效改善重症患者“就医难”的社会阴霾，确保医院得到合理补偿，参保人员得到有效治疗。

DRGs付费方式已在国际上应用30余年，实践证明它是控制医疗保险费用增长的有效方法。但是考虑到操作的复杂性、我国医疗系统的庞大性，以及研制适合我国国情的DRGs诊断组的艰难性和启动时医疗消耗的巨大性，实施全面的DRGs付费方式目前对于我国来说可行性不大。但是可以在总额预付制为主要支付手段的基础上，以DRGs付费方式为辅助，对诊断界限明确，诊疗方法规范，医疗费用高的病种采用DRGs付费方式。

3.3 国家统一DRGs病种，地方确定给付标准

由国家负责组织成立“DRGs付费制度研究”专家组。专家组在各级医疗机构及卫生部门的帮助下对医院病例进行统计和分析，制定出我国采用DRGs方式付费的诊断组，为每个诊断组制定诊疗路径，并测算出医疗保险费用的给付范围。根据经济发展的实际水平，具体制定当地的DRGs给付标准。对于按DRGs付费的诊断组，实际发生医疗费用按支付定额标准支付，超支不补，结余归院。

参考文献：

第7篇：医疗保险支付方式范文

一、医保费用支付方式应将后付费制度改为预付制

后付费制度是在医疗服务行为发生后按实际费用进行付费，这种结算方式难以有效控制费用，从国内外医疗保险的经验教训来看，按项目付费这种单一的支付方式是造成医疗费用上涨过快的一个重要原因。因此，医保的支付方式应采用预付费，才能有效地控制医疗费用的不合理增长。疾病诊断相关组是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度和合并症与并发症及转归等因素，把病人分成若干个诊断相关组，将医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施打下基础。DRGs在控制医疗费用增长、规范医疗行为等方面有一定的优越性，已经成为当今国际应用较多的一种医疗服务费用支付方式。医保部门的管理理念应从保证基金平衡的单一目标转向以人为本的全面管理，从事后监管转向对医疗服务的全程监管，充分利用信息管理系统，根据相关医疗质量控制标准，实现实时监控，全程跟踪。建立和完善医疗收费、考核指标和绩效评估体系，通过加强监督考核促使医疗机构进行自我管理，规范医疗行为，激发医院由外延型扩张向内涵式发展转变的内在改革动力。

二、在总额预付的基础上探索各种结算方式

相互融合支付方式必须与各地的经济状况、社会历史条件、医疗制度背景、卫生资源、医疗服务体系和信息系统的基础和管理水平相适应，必须与新医改的方向和要求相适应，注重科学机制的建立。

1．分类支付。例如精神病、老年护理可按床位日付费。

2．社区卫生服务按人头付费。在明确各级医疗机构功能定位和建立有序转诊体系的基础上，对社区卫生服务、预防保健和家庭病床实施按人头付费。建立“钱跟病人走”的竞争机制，促进社区卫生服务机构之间的竞争。

3．部分病种实行按病种付费。部分诊断清楚、病情较简单、疗效确切和费用离散度低的疾病或手术按病种付费。按病种付费基础工作投入大，操作难度大，管理费用高，面对数目庞大的病种群，按我国目前的管理水平，只能选择一些易于控制费用的病种先试行，取得经验后再逐步扩大。

三、建立医保机构与医疗机构的谈判协商机制

各级各类医疗机构在病种收治、服务人群等方面存在着差异，费用总额与支付方式也就应有所不同。通过公开协商，使医院与医保的关系从对抗走向合作，达成共识；也让患者了解基本医疗保险的支付额度、保障范围，进而平衡医保机构、医疗机构、患者三方利益，促进社会和谐。

四、为医疗保险费用支付方式改革提供配套政策的支撑

医保支付方式改革涉及到卫生系统的多个层面，涉及到多方利益的调整和医疗行为模式的转变，需要多种配套措施的支撑，主要包括以下几个方面：

1．完善区域卫生规划：明确各级医疗机构功能定位，强化分工与合作，建立有序的梯度转诊体系，优化医疗资源的配置和利用。

2．完善公立医院补偿机制：加强医疗机构成本核算和成本管理，推动医疗服务价格体系改革，使价格真实反映医疗服务的成本。

第8篇：医疗保险支付方式范文

【关键词】互联网医疗 医疗保险 商业保险

一、移动医疗产业发展的现状及问题

由第三方机构艾瑞咨询的统计数据显示， 2014年中国互联网医疗行业的市场规模为108.8亿元，2015年预计市场规模将超过170亿元。而通过动脉网互联网医疗研究院公布的数据可知，2015年我国上半年国内互联网医疗领域的风投总额已经达到7.8亿美元。

但不同于线上购物简单的支付模式，移动医疗产业想要获得盈利还有很多问题需要解决。如何实现与医保支付结合就是其中最重要的问题。由于医疗服务需要保险的介入，具有第三方付费的机制存在（即他人为自己的消费买单，而非网上购物自己消费自己买单的支付机制）极易发生道德风险，加上互联网自身隐蔽性、虚拟性和复杂性，若简单的将医保与其相结合，将诱导很多的骗保行为，如过度检查、无病购药、过度远程医疗、过度开药等，将造成医保基金巨大的流失与浪费，甚至引发医保基金的崩盘。

因此，必须找到有效的防范该风险的办法，否则政府医保管理部门难以允许移动医疗开通医保支付，移动医疗将无法获得核心业务的盈利，更难实现其解决我国群众看病难看病贵的初衷。

二、传统的医保给付模式

医疗保险的给付，是指社会保险机构按照实现规定的待遇标准向被保险人提供医疗服务或补偿其医疗花费和收入损失的过程。不同的给付方式会形成医疗服务的供给者、需求者以及医疗基金经营者之间不同制约关系。

传统的医疗保险给付模式分为：总额预算制、按服务项目支付制、按人头付费制及按病种付费制（DRGs）。现有的4种医疗保险的支付方式各有利弊，其中按服务项目付费作为事后费用补偿方式，弊端明显，已趋于淘汰；其他几种方式作为预付制的不同形式，虽代表了国际上医疗保险支付方式改革的趋势，但仍然解决不了医疗服务供给不足、重复入院、分解服务等弊端问题。

由此可见，随着移动医疗产业的不断发展，我国亟需找到适用于移动医疗产业的支付方式。

三、移动医疗产业与商业保险、医保结合的实践

目前，我国移动医疗产业主要采用与大型保险公司合作开发专门的医疗商业保险产品和与当地政府合作进行小范围内的医疗保险试验两种方式来探索最佳的支付方式。

2015年11月 18日春雨医生与中国人保低调签署战略合作协议。根据官方公布的信息，“舂雨医生根据人保财险客户群体的特点及不同层级，提供基于线上健康咨询、舂雨诊所、权威医疗机构以及春雨国际的分级诊疗体系服务，提供分级别、标准化的服务内容，支持人保财险进行健康服务型保险产品创新。

随后，腾讯联合众安保险、丁香园联合了智能硬件“糖大夫2.0”。在此次合作中，众安保险推出了针对患者的康复激励保险服务“糖小贝计划”。该计划提供糖尿病并发症保险支持的同时，还根据患者的测量习惯给予相应的保额奖励。而丁香园在合作项目中则通过打造护理中心来对病患进行管理干预。可以看出，不同公司的合作模式有很大的区别，大型的集团公司如平安集团的平安好医生拥有自己的医疗体系，可以同时提供线上的医疗服务及商业保险。而春雨医生、丁香园等则只提供医疗服务，在保险上采用合作的方式。

当然，除了与保险公司合作之外，互联网医疗行业还可以选择与当地政府合作，用医保进行支付。如阿里巴巴集团旗下的支付宝采用“预授权”与“垫付返还”相结合的方式与上海第一妇婴保健院进行合作，实现了“医保准实时结算”。即，使用医保的患者，在使用支付宝钱包挂号之后，医院会冻结该支付宝账号一定额度的费用，若就诊过程中，冻结的余额不足，则会有信息提醒患者进行追加冻结额度。就诊完成后，医院对剩余部分进行解冻。医保患者在预约挂号、诊中等产生医药费用通过移动支付先行垫付的费用，在离院前到医院收费窗口插入医保卡，对医保费用进行拆分，扣除患者的自付部分，剩余的即可实现费用返还。

通过与试点医院的合作，阿里未来医院发现实现医保支付仍旧存在许多障碍，在进行数据分析后发现骗保行为依旧存在。由于支付流程过于简化，报销金额可能人为放大，甚至出现虚假报销的行为。

四、总结与建议

总的来说，无论是采用与商业保险合作的方式还是依靠医保进行支付的手段，都存在很多障碍。我国商业保险赔付支出在医疗卫生总费用中占比仅为1.3%，美国则高达37%。这意味着虽然移动医疗公司找到商业保险买单，但实际上能够支付的部分非常小。当前我国医疗卫生费用最大的支付方还是政府主导的基础医疗保险，第二大支付方是员工个人，商业保险占比很小。这样的格局导致商业保险在移动医疗领域的支付作用受到限制。

而基础医疗保险随着我国人口老龄化的加剧，收支比例将难以平衡，更加无力为移动医疗等非核心需求买单，并且由于道德风险过高极易发生医保基金的过度滥用和浪费，造成基础医保基金缺口的扩大。因此，在基本医疗需求之外，我国的医疗保障必须依靠商业医疗保险来进行补充。经过分析，笔者提出以下建议：

（一）针对慢性病采用按病种付费的给付方式

商业保险公司可以根据慢性病的种类和程度将其划分为若干组别，对照医疗产品和服务的单机确定相关每一组疾病的费用，按这一费用向医疗机构支付。再结合互联网医疗平台的大数据支持，运用可穿戴设备等对慢性病进行垂直化管理模式。

（二）实现健康保险机构与下线医院的互通

政府可以鼓励和支持包括BAT互联网巨头在内的所有健康保险机构，通过新建或购买、兼并现有公立和民营医院、药店，建立线上与线下、医院与医院、医院与药店之间互联互通；构建从网上挂号问诊和药品配送，到远程医疗和线上慢病管理，再到网上费用结算的全方位、一体化的全国性医疗健康服务体系。

（三）构建结算与监管兼容的医保网络信息系统

一方面进行医保制度统筹区域内整合，统一规范支付范围、支付标准、支付方式；另一方面，在信息系统网络技术上寻求突破，实现医保即时结算报销，建立居民健康档案和健康卡，实现全国就医“一卡通”。同时采用大数据跟踪、风控引擎和人脸识别防作弊等技术进行多重安全控制，追踪药品流向，对库存和实时消费进行监控，避免出现滥用医疗资源的现象。

第9篇：医疗保险支付方式范文

关键词：家庭医生制度；支付方式；按人头付费

家庭医生制度的真正有效落实与医疗保险支付方式息息相关，合理的支付方式有助于推动家庭医生制度进一步做实，使家庭医生制度的作用得以充分发挥。

1家庭医生制度

家庭医生制度（familydoctorsystem）是社区卫生服务建设的重要组成部分，是政府主导、社区参与、上级卫生机构领导，以基层卫生机构为依托，合理使用卫生资源和适宜技术，以健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人和脆弱人群为重点，以解决社区主要问题、满足社区基本卫生需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的，为家庭提供有效、经济、方便、综合、连续的基层医疗卫生服务。

2按人头付费方式

按人头付费指的是医疗保险经办机构按照合同的规定，在一定时期内，按医生服务的人数预付一笔固定的费用，在此期间内，医生负责提供合同规定的一切医疗服务，不再收费。

因此，按人头付费的支付方式一定程度上有助于查堵医、保、患三方信息不对称引起的监管漏洞问题。同时，该支付方式也激励医疗服务提供者为了自身利益的最大化，更加重视预防保健。而另一方面，按人头付费的方式赋予了医疗服务提供者管理支配医疗费用的权限，可能会导致其在经济利益最大化的私欲驱动下，采取降低医疗服务的数量和质量、根据年龄、健康情况等因素选择服务对象、拖延限制转诊等行动，以减少医疗费用指出。由此，可能引发医疗质量降低、医疗事故频发等问题。

已有理论和实践显示，家庭医生制度与按人头付费支付方式的结合是众望所归的。

3实施人头付费方式的挑战

3.1推诿患者，增加不必要转诊

实行按人头付费的支付方式后，由于是按人头总额预付，一方面家庭医生会采取积极到位的疾病预防措施以减少和延缓疾病的发生，另一方面家庭医生可能会逆向选择病人，接受相对健康、病情较轻的而推诿患重病的患者，同时增加不必要的转诊次数，让患者到上级医院接受诊疗，以此来p少自身管理的医保费用的支出。

3.2压缩费用，降低医疗质量

按人头付费的预付费方式可能导致家庭医生为了压缩医疗费用，严格限制所提供医疗服务的数量，减少或放弃提供某些质量高但成本高的治疗方案，对患者的健康恢复造成负面影响。此外，为了降低医疗成本，医疗卫生服务提供者可能会采取减少引进新型检查技术、治疗药物和诊疗技术的手段，从而降低了医疗服务提供水平，影响医疗质量的提高，不利于居民健康水平的保障和提高。

3.3首诊率低，难测算人头费率

测算人头费率、确定人头费标准是实施按人头付费支付方式的基础。人头费率的测算需要利用近年来所有居民在社区卫生服务机构诊疗的相关数据进行科学统计，而目前上海市虽然实行家庭医生签约服务多年，但是家庭医生的功能尚未完全发挥，签约居民依然拥有自由就医的权利，因此难以为科学测算人头费率提供有效的就医数据，这也为顺利实施按人头付费的支付方式带来了一个挑战。3.4自由就医，难改变诊疗秩序

目前的就医模式使得居民自由就医的诊疗秩序已深入人心，分散化的管理体制下社区首诊、分级诊疗和双向转诊的有序就医模式尚未建立。而倘若实行按人头付费的支付方式，为真正发挥该支付方式的作用，让家庭医生成为医保费用的“守门人”，就应引导居民与家庭医生签约，接受家庭医生的疾病初诊疗，彻底落实社区首诊、分级诊疗的诊疗秩序。要改变已实行多年的自由就医的诊疗秩序亦是一个很大的挑战。

4实施人头付费方式的保障措施

4.1引导社区首诊

由于短期内无法全面实现社区首诊的按人头支付，因此可以采取渐进式改革，通过提高居民对家庭医生的信任度和增强社区就医的吸引力等方法逐渐引导社区首诊的开展和落实。

提升社区卫生服务的水平。据笔者调查，无论是医院医护人员还是社区医护人员都认为社区卫生服务的水平是当前最关键的瓶颈。由于家庭医生的医疗服务提供以社区卫生服务机构为载体，因此，适度提升社区卫生服务水平，保证较高治愈率和较低误诊率，提高民众对家庭医生服务的信任度是引导就医下沉的必要条件。

调整医疗服务收费标准。适度拉开不同级别医疗机构的收费标准，从经济上引导患者首选社区卫生服务中心、家庭医生就医。

4.2完善双向转诊

由于社区卫生服务水平的有限性，双向转诊是否便利是吸引民众选择社区首诊的关键因素。

根据分级诊疗、资源共享的原则，开展双向转诊，建立双向转诊绿色通道，确保医疗服务的连续性。为保证双向转诊畅通，医院和社区卫生机构都可预留一定转诊床位，建立起上下联动的绿色通道。

优化双向转诊服务流程，提高患者转诊的便捷性。设计优化转诊流程，避免患者二次排队等待是提高转诊满意度的关键因素。明确上下级医疗机构转诊的标准和范围，在遵循自主选择、方便快捷、全程无缝以及区别对待的原则下，将患者进行分流，保证医疗质量和医疗安全。

4.3建立激励机制

根据人头费率确定人头费额支付给家庭医生后，赋予他们管理费用、协调转诊和监控服务的权限，遵循责、权、利相匹配的原则。在资金清算方法上敢于解放思想，对社区卫生服务中心和家庭医生进行严格且有效率的绩效管理，探索从医保费用结余中提取或另行拨付资金用于对家庭医生的奖励，通过建立激励机制增强家庭医生开展居民健康管理和服务管控的内在动力。