城乡居民基本医疗保险办法精选(九篇)
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第1篇：城乡居民基本医疗保险办法范文
城乡居民生育保险遵循以下基本原则：
（一）坚持保障水平与经济社会发展水平相适应的原则；
（二）坚持政府引导、保基本和可持续的原则；
（三）坚持统筹兼顾、协同推进的原则。
第二条（目的依据）
为建立健全城乡一体的居民生育保险制度，提高城乡居民生育保障水平，进一步减轻城乡育龄妇女住院生育的经济负担，确保母婴安全，根据《中华人民共和国人口与计划生育法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《*市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（市政府令第155号）等有关规定，结合*市实际，制定本办法。
第三条（部门职责）
市劳动和社会保障行政部门负责本市城乡居民生育保险工作。区（市）县劳动和社会保障行政部门负责本区（市）县所辖区域内的城乡居民生育保险工作。
财政、卫生、人口计生等有关部门在各自职责范围内，协助做好城乡居民生育保险有关工作。
第四条（业务经办）
市和区（市）县医疗保险经办机构负责城乡居民生育保险的政策宣传、就医管理、待遇支付、基金管理和会计核算工作。
第五条（适用对象）
参加我市城乡居民基本医疗保险的人员（以下简称参保居民）在保险有效期内，按本办法规定享受城乡居民生育保险待遇。
第六条（统筹模式）
城乡居民生育保险实行全市统筹，全市范围内实行统一的政策、统一的管理。
第七条（资金渠道）
城乡居民生育保险所需资金，由城乡居民基本医疗保险基金予以解决。
第八条（待遇支付范围）
参保居民发生的符合本办法规定的下列费用，纳入城乡居民生育保险待遇支付范围：
（一）妊娠期间门诊常规检查费用；
（二）住院分娩期间发生的检查费、接生费、手术费、住院床位费和药品费等费用；
（三）分娩期间新生儿护理费用；
（四）治疗生育并发症所发生的住院医疗费用；
（五）依法应当纳入待遇支付范围的其他费用。
城乡居民生育保险医疗费用的支付范围按照本市城乡居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医用材料目录及支付标准的有关规定执行。
第九条（待遇支付标准）
本办法第八条规定的生育保险待遇项目的具体支付标准，由市劳动和社会保障行政部门会同市财政、卫生等部门另行制定，并可根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。
第十条（不予支付情形）
参保居民有下列情形之一的，发生的费用不予支付：
（一）违反人口与计划生育法律、法规、规章及城乡居民生育保险政策规定的；
（二）超出城乡居民生育保险药品目录、医疗服务项目、医用材料目录和支付标准规定范围的；
（三）因自伤、自残、醉酒、吸毒、斗殴和其他违法犯罪行为造成妊娠终止的；
（四）生育前实施人工辅助生殖术产生的费用；
（五）除急救、抢救外，在本市非定点医疗机构就诊的；
（六）在国外及港、澳、台地区生育或终止妊娠的。
第十一条（就医结算管理）
参保居民在本市生育的，应当到具有助产、计划生育手术资质的本市基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）就医。参保居民在定点医疗机构发生的应由城乡居民生育保险资金支付的医疗费用，由定点医疗机构和医疗保险经办机构结算；应由个人负担的部分由定点医疗机构和个人结算。各定点医疗机构应严格按照有关规定，合理制定医疗方案、合理检查、合理用药、合理治疗，并接受医疗保险经办机构的监督和检查。
参保居民在异地生育的，在生育或终止妊娠之日起3个月内，特殊情况不超过12个月，到参保关系所在地医疗保险经办机构按本市城乡居民生育保险的支付标准和有关规定办理医疗费用报销手续。
城乡居民生育保险具体的就医结算办法由市劳动和社会保障行政部门另行制定。
第十二条（违规责任）
参保居民、定点医疗机构及其工作人员弄虚作假，骗取城乡居民生育保险待遇支出的，由劳动和社会保障行政部门按《*市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（市政府令第155号）、《*市查处套取社会保险基金规定》（市政府令第165号）等有关规定予以处理。
劳动和社会保障行政部门以及社会保险、医疗保险经办机构工作人员、、，造成生育保险资金损失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十三条（政策调整）
本办法实施过程中，国家、省对城乡居民生育保险政策做出调整时，市劳动和社会保障行政部门可对本办法进行修改，报市人民政府同意后执行。
第十四条（解释机关）
本办法具体应用中的问题由市劳动和社会保障行政部门负责解释。
第2篇：城乡居民基本医疗保险办法范文
城乡居民大病保险，是在农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险（统称城乡居民基本医疗保险，下同）的基础上，对大病患者发生的高额医药费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效应，是基本医疗保险的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展城乡居民大病保险，可以推动医疗、医药、医保互联互动，促进政府主导与市场机制作用有效结合，建立健全多层次城乡居民医疗保障体系，进一步减轻城乡居民大病医疗费用负担，切实解决城乡居民因病致贫、因病返贫问题，促进社会公平和谐。根据国家发改委、卫生部、财政部和保监会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》和省发改委、卫生厅、财政厅、保监局《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》等有关规定，结合我市实际，现就我市开展城乡居民大病保险工作提出以下意见：
一、总体要求
坚持“以人为本、保障适度；政府主导、商保承办；责任共担，持续发展；公开招标，公平竞争”的原则，把维护人民群众健康权益放在首位，充分发挥基本医疗保险、城乡居民大病保险和农村医疗救助等制度的协同互补作用，加强制度之间的有效衔接，形成有力的保障合力，建立与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应、覆盖城乡的大病保险制度。政府负责大病保险政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量，切实减轻农村居民大病医疗费用负担。
二、主要目标
按照积极稳妥、规范运作的要求，2014年推行城乡居民大病保险试点工作。参保人发生高额医疗费用，经城乡居民基本医疗保险补偿后，由大病保险对需要个人负担的合规医疗费用再给予一定的保障，原则上实际支付比例不低于50%，切实降低城乡居民大病费用负担，有效缓解大病患者家庭“因病致贫、因病返贫”问题。
三、主要任务
（一）确定保障内容
1．保障对象
现阶段，我市城乡居民大病保险的保障对象为当年度农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险参保人。
2．保障范围
参保人发生个人负担较重的合规高额医疗费用。包括住院和特殊门诊病例，经城乡居民基本医疗保险补偿后，个人年度累计负担的合规医疗费用超过规定的起付线（一般以上年度农民年人均纯收入为依据，并考虑基金承受能力综合确定）以上的医疗费用部分。
合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用。根据省卫生厅相关规定，进一步明确不列入大病保险支付范围的费用，具体见附件。
3．保障水平
2014年，高额医疗费用，经城乡居民基本医疗保险补偿后，个人负担超出20000元以上的合规医疗费用，按不低于50%赔付，具体赔付比例由保险合同约定。大病保险赔付设置年度封顶线为20万元。
（二）建立筹资机制
1．筹资标准。根据我市经济社会发展水平、城乡居民基本医疗保险运行情况、农村居民大病发生高额医疗费用情况，以及大病保险保障水平要求，科学测算，合理确定大病保险的筹资标准。我市城乡居民大病保险筹资标准确定为2014年每人20元。今后将根据城乡居民基本医疗保险筹资标准和提高城乡居民大病保险保障水平的要求，逐步提高大病保险资金筹集标准，适当调整起付线标准、报销比例。
2．资金来源。城乡居民大病保险资金2014年按每人20元在城乡居民基本医疗保险基金中解决。
（三）明确承办方式
1．采取向商业保险机构购买城乡居民大病保险的方式。通过政府招标选定承办城乡居民大病保险的商业保险机构，保险期限为2014年1月1日—2016年12月31日。招标主要包括保障范围、赔付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办城乡居民大病保险，承担经营风险，自负盈亏。要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，健全招标机制，规范招标程序，按照省制定的大病保险招标管理办法组织招标。商业保险公司要根据本实施意见，制定具体的城乡居民大病保险赔付方案，依法投标。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。原则上由一家商业保险机构承办大病保险。
2．规范城乡居民大病保险合同管理。招标人（市合管办）应按照全省统一的合同范本与中标商业保险机构签署保险合同（原则上与中标商业保险机构的市级及以上分公司签订大病保险合同），明确双方责任、权利和义务，合作期限原则上不低于3年（国家如有相关重大政策调整，无须继续合作的，则停止合作）。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法，切实保障参保人实际受益水平。要对资金结余及政策性亏损予以动态调整，原则上年度资金结余超出大病保险资金总额5%以上的部分，转为下一年度大病保险资金，终止合同时转入下一年度合作医疗保险基金专户；年度大病保险资金出现亏损超过5%以上部分（经审计确定），按照风险共担原则弥补，并适当调整下一年度筹资标准。因违反保险合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。合同要明确中标商业保险机构的运行成本和管理费用，原则上控制在大病保险资金总额的3%-5%。
3．承办城乡居民大病保险的商业保险机构基本准入条件。承办城乡居民大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件和大病保险经营资质；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；在我市设有完善的市级分支机构，具备健全的农村保险服务网络和较强的医疗保险专业能力；能够配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现农村居民大病保险业务单独核算。
4．提升城乡居民大病保险管理服务能力和水平。商业保险机构承办城乡居民大病保险获得的保费实行单独核算，专账管理，确保资金安全，保证偿付能力。商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率，依规、及时、合理向医疗机构或参保人支付大病保险赔付费用。商业保险机构在承办农村居民大病保险业务的基础上，可以向参保人提供多样化的其他健康保险产品。
5．实现城乡居民大病保险与城乡居民基本医疗保险补偿“一站式”服务。承办城乡居民大病保险的商业保险机构要派驻3名以上医学等专业工作人员，与市合作医疗保险经办机构联合办公，办理城乡居民大病保险赔付业务，协助、参与合作医疗保险运行监管。加强城乡居民大病保险与城乡居民基本医疗保险补偿、农村医疗救助的有效衔接，通过城乡居民基本医疗保险信息系统，提供“一站式”即时结算服务，确保参保人方便、及时享受大病保险待遇。经市合作医疗保险、城镇居民医疗保险经办机构授权，城乡居民大病保险可以依托城乡居民基本医疗保险信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，以完善服务流程，简化赔付手续，实现市内、外医疗费用结算方式、周期等均与城乡居民基本医疗保险补偿同步进行。
6．落实承办城乡居民大病保险的商业保险机构责任。承办城乡居民大病保险的商业保险机构，要配备专门的工作车辆、办公设备等基本设施，切实承担起运行监管、费用审核、资金结算、政策宣传，查处和办理咨询投诉案件等职责，保证城乡居民大病保险及时赔付，支持卫生等有关部门的协调管理。
（四）强化监督管理
1．加强对商业保险机构承办城乡居民大病保险的监管。市卫生、财政、审计等部门要各负其责，协同配合，切实保障参保人权益。市卫生部门作为农村合作医疗保险主管部门和城乡居民大病保险招标人，要通过日常抽查、业务公示、信息核对、投诉受理等多种方式进行监督检查，督促承办城乡居民大病保险的商业保险机构，按保险合同提高服务质量和水平，维护参保人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时进行处理。市财政部门对利用合作医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险，要制定专门的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。市审计部门按规定进行严格审计，原则上每年必须审计一次。保险业监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强赔付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。
2．强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门要通过多种方式加强监督管理，控制不合理医疗费用过快增长。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监管。
3．建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、保障范围和标准、支付流程、结算效率和农村居民大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。
四、组织实施
2014年1月1日，正式实施，并组织对大病保险运行情况的检查和指导，确保规范运行。
五、保障措施
1．加强组织领导。开展农村城乡大病保险工作，涉及多个部门、多项制度衔接，相关部门要按职责分工，加强沟通协作，密切配合，形成合力。在市政府统一领导下，市卫生、人社（医保中心）、财政、审计、民政、招标中心等部门有关人员组成大病保险工作组，建立大病保险工作协调推进机制，加强对城乡居民大病保险工作的指导协调，按职责分工细化配套措施。
2．做好充分准备。城乡居民大病保险，政策性强，工作要求高，市卫生局、人社局（医保中心）、财政局、招标中心等部门要密切配合，协同做好招标以及保险合同签订等事宜，监督中标商保机构按合同约定事项做好大病保险支付准备。卫生、医保部门要积极配合中标商保机构做好软件开发、人员培训等结报准备。
3．强化监督管理。市卫生、人社（医保中心）、财政等相关部门要对商保机构大病保险工作运行情况进行监督管理，建立考核制度，按照合同和考核目标对商业保险机构进行年终考核，并通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构履约合同；财政、审计部门要按照财务列支和会计核算办法,加强对商业保险机构保费使用、管理情况的监督和审计；卫生部门要加强对医疗机构医疗服务行为和质量的监管；商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人社（医保中心）密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。同时，有关部门要建立信息公开、社会多方参与的监管制度，接受社会监督。
第3篇：城乡居民基本医疗保险办法范文
统筹城乡基本医疗保险制度的可行性分析
（一）经济持续快速增长是保障
随着近年来我国经济平稳快速发展，财政收入持续增加，城乡基本医疗保险制度有了财力保障。同时，支农惠农力度逐渐加大，国家将更多的医疗资源向农村弱势群体倾斜；国家对农业的政策倾斜、对农村建设的关注，促进农民增收。2010年我国GDP总量340506.9亿元，完全具备了实现全民基本医疗保险的客观条件，也完全有财力建立城乡一体化的全民基本医疗保险体系。
（二）医疗保险衔接制度的完善是前提
人社部、卫生部、财政部于2009年12月31日联合下发的《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》规定，自2010年7月1日起，职工医疗保险、居民医保和新农合参保人员在流动就业时，将能连续参保，基本医疗保障关系将能顺畅接续。这样，从政策层面上消除了医疗保障异地转接和城乡转续的制度障碍，有利于医疗保障城乡统筹顺利展开。另外，2010年国家对新农合和居民医保统一了财政补助标准，2011年将财政补助标准从每人120元提高到200元，显示着国家对两者统筹的一种期望。
（三）民众对医疗保险制度的认可是基础
近年来，国民经济快速增长，城乡居民的收入水平不断提高，同时，越来越多的居民意识到医疗保险的重要作用，积极踊跃地加入到基本医疗保险制度中。目前，三大基本医疗保险制度的覆盖人群广泛，对居民有一定的保障效果，得到居民的认可，并期待保障水平的提高和保险制度的完善，希望公平地参加与享受基本医疗保险制度。
统筹城乡基本医疗保险制度的路径研究
如何处理统筹三大医疗保险制度和提高统筹层次之间的关系？制度统一和提高统筹层次是我国当前社会保障制度发展的两大趋势，但是两者既相辅相成又相互制约，需要分清主次。笔者认为，应先实现制度统一再实现全国统筹。首先，我国社会保障实践和国外社会保障制度改革经验证明，试点先行是建立完善社会保障制度的合理选择，因此医疗保障制度的统筹应先在一个较小的范围内实现，然后在全国范围内实行，将会大大降低统筹过程的风险。目前我国整个社会保障制度都存在统筹层次较低的问题，但是从另一个角度讲，也是统筹城乡医疗保障制度的一个机会，因为在一个较低的统筹层次内将三大医疗保险制度并轨的难度小于在全国范围内进行并轨，在完成制度统一后再实现全国统筹，将在总体上使医保制度改革少走弯路。而采取先实现全国统筹再进行制度并轨的路径，若直接进行自上而下的全面并轨，必然会有极大风险，若采取试点先行的策略，则意味着将再进行一次统筹层次的提高，反而会拉长制度改革进程。再者，社会保障制度与社会经济发展水平相适应是社会保障制度实践的另一条重要原则。而由于社会保障水平刚性增长规律的存在，无论是统一制度还是提高统筹层次，对社会经济发展水平较低的地区来说都是一个考验，因而在现有的统筹区域内根据当地经济发展水平先实现制度统一、再逐步实现全国统筹就成为较为理性的选择。基于上述考虑，笔者认为应分“四步走”实现统筹医疗保障制度的目标（见附图）。
（一）“四步走”计划的内容
1.统一制度运行模式
要想将三大医疗保险制度并轨，首先必须使其基本运作模式统一，至少要做到相似。我国于1998年建立起社会统筹与个人账户相结合的职工医保制度，经过十多年的实践和发展，不仅最高支付限额不断提高，增强了城镇职工抵御风险的能力，而且扩大了慢性病门诊范围和报销标准，制度已趋于完善，有力证明了统账结合的运行模式是符合当前实际的。当前新农合和居民医保以“大病统筹”为主、主要补助大额医疗费用或住院费用，相对忽视了初级卫生保健，不符合城乡居民的疾病风险发生规律和基本医疗需求[4]。因此，在制度并轨之前，应先使新农合和居民医保逐步建立和完善统账结合的运行模式，筹资标准和待遇标准向职工医保看齐，为制度并轨打下基础。
2.将新农合与居民医保并轨为城乡居民医疗保险
首先整合新农合和居民医保，主要是基于两者的筹资水平接近，整合的难度较小，且顺应城乡一体化的发展趋势。另外两者的整合会带来以下益处：一是新农合的筹资水平略低于居民医保，两者的整合有利于提高新农合的筹资水平；二是从基金管理看，新农合的统筹层次略低于居民医保，两者的整合有利于提高新农合的统筹层次；三是两者的整合有利于打破城乡医疗保险制度分割的局面，有利于推进户籍制度改革[4]。但是这一步并轨有一个重要的前提条件———统筹城乡医保制度面临着城乡医疗资源分配不公平的困扰，如果这个问题不解决，在新农合和居民医保并轨后，会出现“农村支援城市”的现象。笔者认为，医保制度本身无法化解这个问题，医疗保险的职能是把个体身上由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病带来的经济损失，但是在科学导向医疗需求和医疗资源分配方面的能力是有限的，这是医药卫生体制所要解决的问题。因此，建立科学的医药卫生体制、合理导向医疗资源分配、促使医疗公共服务均等化是新农合和居民医保并轨的重要前提。可见，这一步并轨能否成功关键在于人社部门和卫生部门能否协调与合作。在整合过程中，因为城镇和农村人口在收入水平、医疗水平上都存在着明显的差异，因此在统一的制度内部应设定若干档次的筹资和补偿标准，且待遇水平与缴费水平挂钩，允许参保人员根据自身经济条件自由选择。为避免参保人员健康时选择低档次的缴费、生病时选择高档次缴费的“逆向选择”问题，可以采取鼓励选择高档次缴费、限制选择低档次缴费的办法。
3.将城乡居民医疗保险与职工医保并轨为国民基本医疗保险
这两者的并轨比新农合和居民医保的并轨更加困难，其中最大瓶颈是筹资渠道的不同，职工医保由用人单位和职工共同缴费，而城乡居民医保采取的是个人缴费、政府补贴的形式。逻辑上讲，有两个选择：一是用人单位不再参与缴费，职工医保和城乡居民医疗保险均采取个人缴费、政府补贴的形式；二是政府在城乡居民医疗保险中扮演单位的角色。当前，两者显然都不可能实现。其实，这个问题可以借鉴城乡居民医疗保险分档筹资的做法。职工医保的筹资是按职工上一年度平均收入来执行的，并设有上限和下限，收入不同的职工缴费不同，但是反过来想，可以把收入相同职工的缴费看做一档，因而在适当提高城乡居民医疗保险标准基础上，同样采用分档筹资和补偿的办法将城乡居民医疗保险和职工医保并轨，职工处于较高档次，城乡居民处于较低档次，每档的筹资标准和待遇标准一致，这样在制度上基本实现统一。由于城镇职工有单位为之缴费，因此职工个人缴费可能很少，但其实际缴费会处于一个较高档次，这样便可能出现职工个人缴费更少但是享受更高待遇的不公平问题。这个问题可以通过医疗救助制度来解决。显然，整合后的国民基本医疗保险因缴费档次不同，其补偿水平由高到低进行排列，职工一般会处于上层。对此，可以将医疗救助制度提升为大额医疗保险制度，进行逆向补偿，针对职工核定较高起付线，针对不同群体的城乡居民设定较低的起付线。与城乡居民医疗保险一样，也应采取措施防止“逆向选择”。
4.推行全民基本医疗保险
这一步其实更多的是提高统筹层次的问题。在推行过程中，要坚持保障水平与经济发展水平、各方承受能力相适应的原则，建立责任分担机制，统一医疗保障政策，统一筹资标准，统一补偿比例，统一基金管理，统一经办流程，统一信息系统。在进程上，由于我国经济发展水平区域分布特征明显，一些西部省份已经实现省级统筹，因而可以在一个较大的区域内先实现统筹，然后过渡到全国统筹，在经济发展上东部带动西部，在提高统筹层次上西部带动东部。
（二）“四步走”计划的保障
1.财政保障
医保基金是保证医保制度顺利运行的物质保证，一旦出现问题会导致医保体系瘫痪，公信力下降，影响医保制度可持续发展。由于新农合和居民医保的保障水平较低，国家财政在统筹城乡医疗保险制度时应承担起责任，促进保障水平不断提高。同时，要制定相应的法规保证医保基金投资运营的安全，应由投保人代表、政府行政机构、金融监管当局、企业代表、有关专家组成监管机构，对基金的运营进行监督。
2.管理保障
加强人社部门对城乡基本医疗保险制度的管理，从省级到乡级都设定医疗保险管理机构，实行垂直领导。这样不仅能在形式上实现统一，而且能在功能上实现整合。同时需要实行统一的经办管理系统、结算办法、定点医疗机构管理办法等。继续做好医疗卫生体制改革，以配合统筹城乡医保制度的实行。
3.法律保障
制定专门的医疗保险法律，强制每个公民加入基本医疗保险制度，使每个公民都能均等地享受基本医疗服务，为统筹城乡医疗保险制度提供法律保障。
4.技术保障
构建全国性医保计算机信息系统，这样居民持统一的医保卡在异地就医时就能保留完整的个人就医信息，方便在异地结算。三大制度统筹为一个制度后，面临着标准合理性问题，需要专业的医保精算机构和人员提供技术保障，测算出合理的缴费金额、报销比例、封顶线等。
第4篇：城乡居民基本医疗保险办法范文
一、城乡居民基本医疗保险整合的意义
（一）城乡居民基本医疗保险整合有利于实现基本医疗保障的公平性
新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度的参保方式（群众自愿参保）、保障范围（保住院，同时兼顾门诊，确保参保、参合人员在患大病、重病时提供基本医疗保障）、筹资模式（政府补助与个人缴费的筹资机制）基本相同。新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度的参保对象、筹资水平、医疗待遇却存在差异。新型合作医疗制度的参合对象是农民，城镇居民基本医疗保险制度的参保对象是城镇灵活就业人员，主要包括中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等。去年临沂市新型农村合作医疗的筹资水平为70元/人/年，城镇居民基本医疗保险的筹资水平为未成年人20元/人/年，成年人130元/人/年。医疗待遇水平：临沂市新型农村合作医疗定点医疗机构乡镇级起付线为200元，报销比例80%；县级起付线为500元，报销比例65%；市级起付线为1000元，报销比例55%。最高报销限额为14万。城镇居民基本医疗保险在一、二、三级医院的起付线分别为200元、300元、600元。报销比例分别为85%、70%、60%。最高报销限额为18万。相对于城镇基本医疗保险，新型农村合作医疗筹资水平低、医疗补偿待遇低，这样就会出现逆向选择问题。所谓逆向选择就是高风险保户（有病、年老的参合人员）会想方设法的参加城镇居民医疗保险。两者整合后能做到七个统一，统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇保障、统一目录范围、统一经办流程、统一信息系统、统一基金管理。解决了体制分割、管理分散、待遇差别、重复参保、财政重复补助、信息系统重复建设等问题；打破了城乡居民户籍身份限制；保证了城乡居民享有同等身份同等待遇。统一政策体现了制度的公平性，有利于让所有的参保人员享受平等的基本医疗保障制度。
（二）城乡居民基本医疗保险整合有利于节约管理成本、提高服务质量
整合前城镇居民基本医疗保险和新农合分别属于人力资源和社会保障部门和卫生部门管理，整合后归属于一个管理部门，有利于调整现有的管理资源，有效的降低管理成本；有利于对定点医疗机构的监管，提高服务质量；基金数量的增加，有助于应对老龄社会的到来，提高医保基金抵御风险的能力，确保医保制度健康发展。
二、城乡居民基本医疗保险整合对医院医保管理的影响
城乡居民基本医疗保险整合前，各级医疗机构均设置了两套报销系统，造成了资金投入和管理上的重复与浪费。整合后医疗机构只需设置一套报销管理系统，只需同一个管理部门打交道，既容易建立高效的信息化管理系统，实现医院、医保经办机构的数据实时联网，又能完善指标运行分析体系。医疗机构设置一套报销管理系统还能避免参保人员住院报销时出现因认识不清，找错部门、多跑冤枉路的问题。极大的方便群众办理相关手续，提高群众对医疗机构的满意度。
城乡居民基本医疗保险整合有利于定点医疗机构对医保政策的宣传和执行。城乡居民基本医疗保险整合后我院将所有的医保报销窗口放到住院处，参保病人只需到一个窗口就可以办理出院、报销、领钱，真正实现一站式服务。统一的医保政策，使得医护人员更容易掌握，能更好的服务参保病人。
城乡居民基本医疗保险整合后，临沂市人社部门对医保三大目录做了很大的调整，三大目录的管理更趋向于精细化管理。
目录对应前（见表1）：
目录对应后（见表2）：
城乡居民基本医疗保险整合后，临沂市人社部门对定点医疗机构实施医疗费用总额控制的基础上，积极探索按病种（病组）付费、按床日付费、按人头付费等多种方式相结合的复合型付费方式。各县区人社部门根据当年的预算收入（个人缴费、各级财政补助、利息收入等）、预算支出（大病统筹支出、普通门诊统筹支出、外出转诊回本地手工报销的费用支出、风险储备金等）以及各定点医疗机构的住院总人次、住院人次增长率、参保人员住院报销总人次、次均住院统筹基金支出、住院统筹支出总额以及占本县区可用基金的比例等算出各定点医疗机构的总额指标。没用结算，年终清算。定点医疗机构年度实际发生的医疗费用超过总额控制指标的，超出部分按不同比例分担。
三、临沂市中心医院如何应对城乡居民基本医疗保险整合
（一）程序改造
医院医保信息由专人负责。整合后医保信息负责人根据市医保处要求改造我院医保接口，并实现了目录对应不上报销不了的拦截流程，及时提醒对应目录。医院还将药品目录与医嘱挂钩，医生下医嘱开药时能看到药品的报销比例，并及时告知病人。
（二）工作模式
整合后医院实行一站式服务，并借鉴银行的叫号服务。病人出院时，先叫号排队，只需在一个窗口就能办理出院、报销、领款。
（三）政策宣传
医院医保科及时组织全院医务人员学习新的医保政策，与宣传课配合制定新的医保宣传单页。并将报销所需材料、报销流程及时公示。在新程序运行中存在的問题积极与临沂市人社部门沟通协调，根据医院的存在的问题并提出建议。医院医保科还邀请临沂市人社局的领导给医院职工讲解新的医保政策。居民医保运行正常后，临沂市居民医疗保险工作现场推进会在医院召开。
（四）滞留病人报销
城乡居民基本医疗保险整合期间，病人出院不能即时结算报销的，医院医保科积极提出应对方案。方案如下：请信息科协助调出已出院挂账病人的基本信息、居住地、花费、电话号码等；医保科根据居住地、花费多少等进行分组划分，以免患者因居住地较远不能按时到达，另外避免大额花费患者集中，导致住院处资金紧张；医保科制定出电话通知内容及通知人员计划表，对出院患者逐个进行短信通知。
（五）基金管理
医院医保科根据前两年数据测算各县区的医保总额控制指标，用医院的测算数据并各县区人社部门协商、座谈等方式争取总额控制指标，尽量争取有利政策。同时，医保科还对临床科室从严要求。要求临床科室及时审核病人身份，外伤患者如实填写病历，严禁科室小病大治，过度医疗等。医保科专人负责查房，对于问题科室进行全院通报并扣罚科室绩效。
四、城乡居民医疗保险整合后临沂市中心医院医疗费用控制措施
（一）加强监督，纳入绩效考核
医院自2017年实现综合目标管理，对于科室次均费用、药占比、耗材比、检查比、平均住院日、病案质量、手术等指标进行管控，对于超指标科室直接扣除科室当月绩效，仅2月份就扣除科室绩效48万元，起到了很好的控费作用。
（二）规范诊疗行为，净化就医环境
医院从组织、指标、检查、反馈四个环节进行了流程重建，构建了三级质控体系，落实“规范住院、规范检查、规范诊断、规范治疗、规范用药、规范收费”六个规范和合理使用抗菌药物、合理使用耗材、合理缩短住院日等“六个合理”。严格要求把握出入院指证，坚决杜绝挂床住院。
（三）采取切实措施，控制药品使用
成立药品与耗材费用控制小组，制定药事管理与药物治疗委员会处方点评制度，制定辅助药品目录，同一类辅助药物只能使用一种，同一人最多使用2种辅助药，并通过电脑程序进行限制，超出无法开具；每月对抗菌药物、辅助药物使用量、金额进行统计并挂网公示，使用量和销售金额排名前3位品种，自次月起限量销售50%，排名第4-10位的限量销售40%，对于月使用量增长超过上月100%的品种，直接停止销售6个月。
（四）加强一次性耗材使用管理
医院成立了一次性耗材使用管理小组，对于科室申请的物品，先由管理小组开会讨论，对于科室使用的必要性、可行性进行分析，对于已经有同类产品的不再购进。另外根据招投标管理办法，严格进行招标采购。在使用方面，医院采用二级库管理方式，对所有高值耗材实行扫码管理，一物一码，严格控制使用范围，杜绝滥用现象发生。
（五）加强临床路径管理，规范诊疗
临床路径管理是卫生部建立的疾病诊疗规范的金标准，也是控制医疗费用的有效措施。医院2011年启动临床路径数字化建设，已开展了209个临床路径，对规范诊疗行为，合理控费起到了积极作用。
（六）加强成本核算，推行病种管理
医院多部门联合开展了病种成本核算，测算每个科室主要病种的治疗成本，加强管控，以最大限度的控制医疗成本，保证医保资金合理使用，保障参保患者权益。
（七）探索DRGs付费方式与医院管理与运营的关系
第5篇：城乡居民基本医疗保险办法范文
本市行政区域内的下列单位和人员（含退休人员）应当参加大病医疗互助补充保险：
（一）以统账结合方式参加*市城镇职工基本医疗保险的单位及其职工；
（二）有雇工的个体工商户及其雇工；
（三）以统账结合方式参加*市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员。
本市行政区域内的下列人员可自愿参加大病医疗互助补充保险：
（一）以住院统筹方式参加*市城镇职工基本医疗保险的人员；
（二）参加*市城乡居民基本医疗保险的人员；
（三）未参加*市基本医疗保险，但在本办法实施前按规定参加《*市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔20*〕123号）且连续不间断缴费的人员。
第二条（目的依据）
为减轻参保人员的医疗负担，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔*〕44号）和医疗保险政策的有关规定，结合*市实际，制定本办法。
第三条（基本原则）
大病医疗互助补充保险资金实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。
第四条（部门职责）
市劳动保障部门负责全市大病医疗互助补充保险管理工作；区（市）县劳动保障部门负责本辖区内的大病医疗互助补充保险管理工作。
市和区（市）县社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责负责办理大病医疗互助补充保险业务。
第五条（统筹模式）
大病医疗互助补充保险资金实行市级统筹，统一参保范围、统一待遇水平、统一管理办法。
第六条（缴费标准）
参加大病医疗互助补充保险按下列标准和方式缴纳保险费：
（一）以统账结合方式参加*市城镇职工基本医疗保险的单位，按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由单位在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。
（二）有雇工的个体工商户，按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由雇主在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。
（三）以统账结合方式参加*市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员按照基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由个人在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。
（四）以住院统筹方式参加*市城镇职工基本医疗保险的人员，以上一年度*市职工平均工资的80%为缴费基数，缴费费率为1%，由个人按年度缴纳。
（五）参加*市城乡居民基本医疗保险的人员，以上一年度*市职工平均工资的80%为缴费基数，缴费费率为1%，由个人按年度缴纳。
（六）未参加*市基本医疗保险，但在本办法实施前已参加《*市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔20*〕123号）的人员，以上一年度*市职工平均工资的100%为缴费基数，缴费费率为1%，由个人按年度缴纳。
（七）已达到法定退休年龄办理退休手续后，不缴纳基本医疗保险费且继续享受统帐结合基本医疗保险待遇的退休人员，不再缴纳大病医疗互助补充保险费。
符合《*市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（市政府令第155号）规定资助条件参加城乡居民基本医疗保险的低保人员、残疾人分别由民政部门和残联资助参保。
第七条（支付范围）
大病医疗互助补充保险资金为参保人员支付住院医疗费用、门诊特殊疾病费用、门诊抢救无效死亡发生的医疗费用、家庭病床费用中的下列费用：
（一）符合基本医疗保险报销范围的个人自付费用；
（二）基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上且符合基本医疗保险报销范围的费用。
肝脏移植术、心脏移植术等疾病的住院医疗费用纳入大病医疗互助补充保险资金支付范围，具体报销项目及标准由市劳动保障部门另行制定。
第八条（支付标准）
参加大病医疗互助补充保险人员发生的符合本办法第七条第一款规定的医疗费用，按下列标准支付：
城镇职工参保人员的支付标准为：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－基本医疗保险统筹基金支付额〕×75%；
城乡居民参保人员的支付标准为：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－按城乡居民第三档缴费计算的基本医疗保险统筹基金支付额〕×75%；
未参加*市基本医疗保险参保人员的支付标准为：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－按本市城镇职工基本医疗保险计算的统筹基金支付额〕×75%。
使用植入人体材料和人体器官等特殊医用材料单价在10000元及以上的，个人首先自付部分按50%纳入支付。
第九条（最高支付限额）
一个自然年度内大病医疗互助补充保险资金为个人支付的医疗费累计不超过40万元。
第十条（待遇起始时间）
按本办法第二条第一款参保的人员其大病医疗互助补充保险待遇与基本医疗保险住院待遇享受时间一致，其中第二条第一款中的个体参保人员连续缴费满6个月不满12个月突发重大疾病，经本人申报、医疗保险经办机构核实，其大病医疗互助补充保险待遇按本办法规定支付。
按本办法第二条第二款第（一）、（二）项参保的人员，初次参保并足额缴费起6个月以后，所发生的住院医疗费用予以享受大病医疗互助补充保险待遇，中断4个月以后再缴费视为初次参保。
按本办法第二条第二款第（三）项参保的人员在《*市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔20*〕123号）到期后的3个月以内参保，初次享受大病医疗互助补充保险待遇无等待期限。
第十一条（结算管理）
参保人员的大病医疗互助补充保险费用与基本医疗保险费用由定点医疗机构同时结算，定点医疗机构垫付的大病医疗互助补充保险费用与医疗保险经办机构办理结算；未能在定点医疗机构结算的，由住院人员先垫支，出院后凭相关资料到医疗保险经办机构办理结算。
医疗保险经办机构可以委托具有资质的商业保险公司办理结算业务。受委托办理结算业务的商业保险公司应与医疗保险经办机构签订服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务内容、服务规范，有关费用结算办法及违约责任等。
第十二条（资金管理）
大病医疗互助补充保险资金由医疗保险经办部门负责管理。劳动保障部门、财政部门、审计部门对大病医疗互助补充保险资金实行监督管理。
第十三条（政策调整）
本办法实施过程中大病医疗互助补充保险资金的缴费标准、支付范围和待遇标准，由市劳动保障部门根据经济社会发展水平，资金收支结余情况，医疗费用增长幅度以及基本医疗保险结算支付办法发生变化等因素适时调整。
第十四条（新老政策衔接）
本办法实施之日起原《*市住院补充医疗保险办法一》（成办发〔20*〕121号）、《*市住院补充医疗保险办法二》（成办发〔20*〕122号）、《*市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔20*〕123号）停止征收。本办法实施前已购买原补充医疗保险的人员，在保险有效期内可继续按原办法规定的标准享受，报销次序为：基本医疗保险、大病医疗互助补充保险、原补充医疗保险，报销之和不能超过一次性住院费用总额。原补充医疗保险结余资金全部并入大病医疗互助补充保险资金。
第十五条（实施细则）
市劳动保障局应根据本办法的规定制定实施细则，报市政府备案。
第十六条（术语解释）
本办法中下列用语的含义：
（一）本办法所称“统账结合”，是指单位和职工（雇主和雇工）分别按照6.5%和2%的费率，个体参保人员按照8.5%的费率缴纳基本医疗保险费并建立个人账户。
（二）本办法所称“住院统筹”，是指个体参保人员选择按上一年度*市职工平均工资的100%为缴费基数，按照4%的费率缴纳基本医疗保险费，不建立个人账户。
（三）本办法所称“符合基本医疗保险报销范围”，是指参保人员发生的医疗费用中符合基本医疗保险药品目录、医疗诊疗项目及医疗服务设施范围标准。
（四）本办法所称“个人自付”，是指参保人员符合基本医疗保险报销范围，在基本医疗统筹基金按规定的比例支付后个人负担部分和按比例首先由个人支付的部分。
（五）本办法所称“全自费”，是指参保人员发生的医疗费用中，不符合基本医疗保险药品目录、医疗诊疗项目及医疗服务设施范围标准的个人需全部负担部分。
第6篇：城乡居民基本医疗保险办法范文
一、城乡居民医保制度整合的地方改革实践和基本特征
（一）地方改革实践的几种模式
嘉兴模式。2008年嘉兴市被卫生部列为新农合和城镇居民医保制度相衔接的城乡居民合作医疗保险试点城市。嘉兴以地市级为单位统一全市合作医疗政策，2009年全市7个县（市、区）实现“八统一”，即统一筹资机制、统一筹资标准、统一参保对象、统一起付线、统一封顶线、统一补偿水平、统一结报方式、统一特殊门诊病种范围。2010年增加“两统一”，即统一互认市城内同级定点医疗机构、统一将国家基本药物目录纳入合作医疗用药目录。
东莞模式。东莞推行“用一个制度覆盖所有人群”的全民医保模式，2003年实行农（居）民医保制度取代原来的农村合作医疗，随后实现了农民医保向职工医保的过渡。2008年，东莞市适时将职工医保与城乡居民医保并轨，建立起统一的医保制度。全民医保模式实现城乡一体的“五统一”，即统一制度、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金调剂使用、统一管理服务，全体参保人员平等缴费，享有同等待遇。2008年，东莞市医保政策调整时不再建立个人账户，实行医保基金全市统筹。
长沙模式。2011年，长沙市建立城乡一体化的居民基本医疗保险制度；2012年全面实现城乡居民医保“管办机构、基本政策、基金管理、信息平台”的“四统一”。长沙市将新农合行政管理职能、经办服务职能、机构人员、参合数据、结余基金整体移交给人社部门，整合新农合和城镇居民医保两个信息系统为城乡居民医疗保险信息系统，全面联网到经办街道、社区和定点医疗机构。
成都模式。2006年，成都市医疗保障制度基本实现由二元分割向城乡一体转变。2007年，成都市组建医疗保险管理局，统一管理全市城镇职工医保、工伤保险、生育保险、城镇居民医保、新农合、少儿住院医疗互助金、农民工医疗、工伤和生育保险工作，并指导全市城乡医疗保障经办工作。
（二）城乡居民医保制度整合的基本特征
1、改革已由个体行为转变为整体行为
医保制度改革与医疗卫生体制改革相伴随，其中，城镇职工医保制度相对完善，近年来，新农合、城镇居民医保以及由二者整合出来的城乡居民医保成为医保制度改革的重点。改革初期，医保制度改革仅仅是部分地区的个别行为，这一方面源于各种问题积攒带来的内在动力，另一方面源于地方政府和相关部门因势而动的主动探索。当前全国很多地区在积极推动医保制度改革，改革正在成为一个整体行为。
2、改革已由经济发达的东部地区向相对欠发达的中西部地区延伸
医保制度改革从根本上说是一种利益调整。为减少改革阻力，各地政府基本上是在增量上做文章，即提高医疗保险待遇、增强医保待遇便利性等。在地方政府承担医保主体责任的背景下，医保制度改革需要地方政府加大财力投入，这也是改革由经济发达的东部地区率先发动的主要原因。随着社会公众对医保关注度的不断提高，以及新医改的逐步推进，不仅在东部地区，越来越多的中西部地区也在进行医保制度改革试点，以提升医疗资源的使用效率和医保管理服务质量。
3、改革已由分步探索向总体改革转变
医保制度涉及多方利益，比较复杂，部分地方在初期改革时，只是对缴费标准、补偿机制、经办主体等部分领域、部分环节进行局部调整，而较少涉及到医保管理体制整体，这可以理解为地方政府主导的试探性改革。近年来，医保领域的深层次矛盾日渐凸显，仅靠修补式改革不足以解决医保领域的各种问题，很多地方政府开始对医保制度进行整体设计、整体改革，从而避免了分步探索的局限性，但也需要地方政府持有更为坚强的勇气和决心。
4、改革已由制度分立向相对统一转变
城镇职工医保建立后一段时期内，城镇居民和农村居民面临医疗保险的制度空缺，待新农合和城镇居民医保先后建立起来，加上医疗救助，全国大多数地区的医疗保险由城镇职工医保、新农合、城镇居民医保和医疗救助四部分构成。近年来，越来越多的地方将新农合和城镇居民医保整合起来，东莞等少数地方将城镇职工医保也统筹进来，从而逐步实现医保制度的相对统一。
二、城乡居民医保制度整合的模式比较
（一）整合的模式
根据整合程度的强弱，全国医保制度整合大致可以分为三种模式：大整合、中整合和小整合。大整合是指城镇职工医保、城镇居民医保、新农合和医疗救助全方位整合，直接拉通，统一制度模式，统一参保群体，统一待遇标准，统一基金管理，统一经办管理。中整合是指城镇居民医保和新农合整合为城乡居民医疗保险，与城镇职工医保、医疗救助三位一体。小整合是指城镇居民医保和新农合归属于同一个经办机构管理，但两个制度仍分开运行。从客观实践看，大整合与小整合所占的比例较低，中整合是目前较为普遍的改革选择。
（二）中整合的成效
第一，统一制度模式消除城乡居民待遇身份差异，城镇职工医保和新农合统一为城乡居民基本医疗保险后，居民不分城乡差异和区域差异，统一参保，统一筹资标准和待遇标准，从根本上消除了城乡分割、制度分设的弊端，切实促进医疗保障的公正公平。
第二，统一待遇标准提升城乡居民医保待遇水平，改革试点地区统一了待遇标准，这一方面降低了城镇居民的缴费水平，另一方面提高了农村居民的待遇水平，同时也扩大了农村居民的用药目录，从而整体上提升了城乡居民的医保待遇水平。
第三，统一参保信息规避城乡居民重复参保现象，城乡居民基本医疗保险通过信息系统的整合，将原来同时参加城镇居民医保和新农合的群体筛查出来，从根本上解决了重复参保和重复补贴现象。
第四，统一基金管理增强城乡居民医保支撑能力，改革试点地区打破了原来两项基金分别管理的模式，将其合并为城乡居民基本医疗保险基金，统一纳入社会保障财务专户管理，这一方面提高了基金统筹层次，另一方面也通过基金规模的扩大来提高基金抗风险能力。
第五，统一经办管理提高城乡居民医保服务效能，改革试点地区改变了两项制度分开管理的格局，大部分地区将原来归属卫生部门的新农合经办机构直接划归人社部门管理，与城镇居民医保经办机构合并，实现了行政监督和经办管理的统一，有利于经办资源利用效率的提高。
（三）中整合的主要问题
第一，分属不同行业主管部门导致政策协调困难，中央层面上城镇居民医保和新农合的行业管理职能仍分属于人社部门和卫生部门，城乡居民基本医疗保险虽然在具体事务上进行了整合，但在业务指导、数据报送、信息平台等方面仍必须分开进行，由于两项制度的政策调整不一致，导致试点地区很多工作难以协调和统筹。
第二，医疗费用补偿机制改变使得农民受益程度降低，新农合与城镇居民医保的费用补偿机制不一样，试点改革后，城乡居民基本医疗保险在局部政策上低于新农合保障水平，改革降低了农民的受益水平，这给改革试点地区增加工作难度。
第三，多个信息管理平台并行造成管理资源浪费，目前在城乡居民基本医疗保险领域，人社部门拥有医疗保险系统，卫生部门拥有医疗信息、居民健康卡等系统，各级医疗卫生机构必须同时安装多套系统，并通过不同渠道向主管部门和相关业务部门报送数据信息，这不仅增加了医疗卫生机构的行政成本，而且事实上造成了管理资源的浪费。
第四，城乡之间实际待遇差距带来制度公平质疑。城乡居民基本医疗保险实行城乡医疗报销政策统一，但城镇居民主要集中在省市级大型医疗机构就医，城市社区医疗卫生服务水平也高于农村地区，由于城市医疗费用相对较高，这样将出现城镇居民较多占用医保基金的情况，从而引发对城乡居民医保统筹公平性的质疑。
三、城乡居民医保制度整合的政策建议
（一）总体思路
1、缩小医保制度性差异
制度差异是导致城乡居民之间、城乡居民与城镇职工之间出现医保待遇差距的根本原因，消除制度性差异是医保制度整合的内在要求。城乡居民之间，城镇居民医保的筹资标准高于新农合，尤其是个人缴费部分，但从保障待遇上看，虽然城镇居民医保的实际金额高于新农合，然而由于城镇医疗费用高于农村地区，使得城镇居民医保的保障水平相对低于新农合。城乡居民和城镇职工之间，由于制度模式和筹资标准差距太大，城镇职工医保的保障水平要远高于城乡居民医保。可喜的是，当前大多数地方改革的总体趋势是缩小医保的制度性差异。
2、改革前后医保待遇不降低
不降低待遇是改革获得社会公众广泛认同并能顺利推进的关键，城镇居民医保和新农合在医保待遇上各具特色，不降低待遇的普遍做法就是，各个环节就高不就低，这必然产生改革成本如何消化的问题。消化改革成本有两个思路：一是增加公共财政投入，即加大政府补贴力度；二是降低待遇成本，即控制医疗费用和运行成本。目前较多的做法是，两种思路同时施力，但也遇到实施力度的限制。
3、制度模式化繁为简
医保制度涉及到医院、病患者、医保管理者、医保经办机构等多方主体的利益博弈，为明确各方权利义务关系和规范各主体行为，医保制度之所以繁琐复杂有其内在诱因。复杂的制度有可能带来管理成本和运行成本的上升，同时也容易使病患者处于谈判劣势地位，因此医保制度改革需要将复杂的制度逐步简化，如，医保费用的实时结报、医保目录的归并以及将来取消个人账户等，这些都将使现行医保制度更为简洁明了，更为便捷易行。
（二）改革建议
我国医保制度改革宜统筹考虑、分步推进，留有接口、适时整合，设计改革路径，理顺改革时序，以实现医保制度的良性运行。全国层面上，医保制度整合可以分三个阶段展开。
第一阶段做好城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的衔接，将农民工、失地农民等特殊群体的医疗保险融合进来。中央层面尽快出台城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的衔接办法，让城乡居民在身份转换时，其医疗保险关系能在三者之间自由转续，关键是老年人医保关系的转接、医保待遇的一致和异地就医的确认。医保待遇的一致主要是指，医保机制、医保目录、报销比例等方面尽量趋于一致，包括门诊统筹、起付线和封顶线设置等。异地就医的确认，除加强就医和诊疗信息沟通、规范医疗行为外，还应加强异地监督。
第二阶段整合城镇居民医保和新农合，建立城乡居民医疗保险制度，制度模式结合城镇居民医保和新农合的优势，逐步统一缴费比例、统一待遇模式，最终实现完全对接。城乡居民医保采取个人缴费和政府补助相结合的筹资模式，并建立起个人缴费和政府补助标准的正常增长机制，并将缴费水平、缴费年限和待遇水平适度挂钩。城乡居民医保基金主要用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，实行门诊医疗费用统筹。
第7篇：城乡居民基本医疗保险办法范文
宋宏:向教授你好。你曾在中央党校给省部级领导干部班专题讲授我国基本医疗保障体系问题,我了解到你坚决主张“城乡一体化”的观点,我完全赞同。很高兴有机会和你当面交流这一问题。我国作为发展中国家,长期以来基本医疗保障严重不足,并且医保政策还存在城乡分割、条块分割格局。我国经过近30年“以经济建设为中心”的发展,已经达到总体小康而进入到全面建设小康社会的新阶段,这种城乡居民二元的医疗保障制度设计,与我国市场经济和城市化快速发展的形势越来越不适应,不仅无法满足庞大的流动人口看病就医的需求,而且造成了新的城乡二元结构。如何在制度设计上打破这种城乡二元的医疗保险制度,建立城乡一体化的医疗保障体系,应该说是这次“医改”亟需破解的难题。
向春玲:是的。群众反映强烈的“看病难、看病贵”问题,我认为根源是我国医疗资源严重不足,而且现有的医疗资源又大都集中在城市。我国人口占世界20%,但医疗资源仅占世界2%,而且就是这点医疗资源又有80%集中在城市。医疗体制改革最重要的问题是三个:要让老百姓看得起病,看得了病,看得好病。“看得起病”最关键的因素是建立覆盖全民的基本医疗保障体系。经历前几年的改革,目前我国建立了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成的基本医疗保障体系,分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。它的特点是:按照广覆盖、保基本、可持续的原则,从重点保障大病起步,逐步向门诊小病延伸;建立国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制,实现社会互助共济。
宋宏:目前初步建立的基本医疗保障制度明显地具有城乡分割的特征,即按城乡居民身份,划分不同的保障范畴,并且保障标准也不同。从理论和规律上说,基本医疗保障作为公共服务品,必须实现服务对象平等和服务标准均等,而二元结构则违背了公共服务的根本原则。从现实观测,它也与我国经济社会发展的市场化、城市化不相适应。
向春玲:我国经济体制的改革和市场经济的建立,必然给社会经济的方方面面带来重大影响,也必然对我国人口流动产生巨大影响。在计划经济体制下,户口政策将每个人限制在某一固定的地方工作和生活,社会流动十分缓慢。而市场经济强调生产要素和资源的合理流动,这里包括人力资源的合理流动。社会学把人口流动分为垂直的社会流动和水平的社会流动,垂直流动主要表现在从农村流向城市。这是因为我国经济体制改革和市场经济发展,使我国城乡对人口流动产生了巨大的动力:首先,农村进行的经济体制改革及土地联产承包制,解放了农村的劳动力,使一部分农民从农业生产中分离出来,从而出现了大量的农村剩余劳动力;第二,商品经济、市场经济的不断发展,使农民增强了商品意识、市场意识,产生了离开农村谋求新发展的需求,从而,形成了农村对剩余劳动力所产生的巨大推动力。其次,经济体制的改革,使城市产业结构发生变化,第三产业、第二产业就业人数增加很多,城市基础建设规模扩大,对建筑业人员的需求也越来越多,给流动人口提供许多就业机会。因此,城市经济的发展,对农村地区的剩余劳动力产生了巨大的拉力。水平流动是从内地流向沿海,从不发达地区流向发达地区,从发达地区流向更发达地区,这主要是市场经济以经济利益为导向配置资源的作用。沿海地区城市经济发展快,就业机会多,工资收入高,对劳动力的吸引力强,出现了持续多年的“孔雀东南飞”的人口流动现象。
我国经济的发展推动了我国城市化的快速发展,我国城市化率从改革开放初期的20%左右提高到现在的44.9%。目前,我国有1.3亿的农民在流动。今后,每年还要有1300万的农村人口向城市转移。城市化的发展是我国进行现代化建设的必然要求,因此,农村人口向城市的流动还将持续很多年,这种人口的大规模流动,需要在社会保障、医疗保障政策和制度设计上打破城乡二元结构,实现城乡统筹、区域统筹。
正像你说的,目前的基本医疗保险制度存在着一些问题,主要是;第一,城乡分割。实行不同身份的人群有不同的医保政策,不仅参保缴费标准、财政补贴标准不同,报销比例、审批项目等医保待遇标准也有区分。这种城乡二元的医疗保障制度设计,人为地分割了不同人群,造成了新的城乡二元结构。第二,管理体制不顺。城镇职工、城镇居民基本医疗保障制度与新型农村合作医疗保险制度各自建立一套完整独立的、自上而下的管理系统。这样做虽然工作起来相对简单,但是它造成了条块分割、自成体系、相互不能兼容的局面,成为各级地方财政和经办管理的沉重负担。从大局来看,多头管理容易形成各自为政,协调困难、效率低下,资源浪费,这需要尽快理顺管理体制。第三,开放性缺失。城乡居民二元保障制度的设计,使城乡居民看病就医的可选择性也受到限制,相对富裕的农民不能加入城镇居民基本医疗保险制度,一些低收入的城市居民不能选择缴费较低的新农合制度;另外,也不能满足我国庞大的流动人口看病就医的需求,难以适应我国市场经济和城市化快速发展的形势。
宋宏:党的十七届三中全会对当前我国社会有一个基本判断:“我国进入着力破除城乡二元结构、形成城乡经济社会发展一体化新格局的重要时期。”为此,要“建立促进城乡经济社会发展一体化制度。促进公共资源在城乡之间均衡配置、生产要素在城乡之间自由流动,推动城乡经济社会发展融合”。我认为,城乡一体化不仅是经济发展一体化,而且是社会建设一体化,也就是说,不仅要城乡规划布局、产业分工、基础设施一体化,还体现在城乡就业、教育、卫生和社会保障一体化。只有这样,才能构造出经济社会协调发展、城乡一体化发展的全面小康社会格局。
向春玲:你的观点很对。所以我主张,在基本医疗保障层面,应尽可能地强调社会的公平性,体现公共服务的均衡性;在制度设计上必须打破这种城乡二元的医疗保险制度,逐步探索城乡医疗保险制度的统一管理体制,建立城乡一体化的医疗保障体系。但是,二元结构的医疗保险制度改革涉及到很多方面,涉及到广大的农村,也涉及到城市;涉及到调整城乡利益,以及很多利益主体。鉴于这种情况,应该先在局部地区探索,积累经验。不久前,我调查了作为全国统筹城乡综合配套改革试点城市的重庆和成都,感到两个地方在基本建立改变城乡二元结构、统筹城乡的基本医疗保障体制机制方面,为全国提供了经验示范。我们调研组在今年第2期《求是》杂志上发表专文研讨了两地的经验。
宋宏:不妨请你谈谈这两地经验,让我们先“听”为快。
向春玲:好的,我谈谈重庆经验吧。重庆是中国西部唯一的直辖市,城乡二元结构矛盾突出,大城市、大农村、大库区、大山区并存是重庆市特殊的市情。3198.87万户籍人口中,至今仍有73.6%的人口属于农业人口。城市居民可支配收入13750元,农民纯收入3509元。建立城乡一体基本医疗保障,有两个问题,一是“从无到有”,二是“待遇平等”。
先说“从无到有”。重庆市自2000年以来,相继建立了城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗等制度,使城镇职工和农村居民得到了初步的基本医疗保障。但是,重庆城区有大量的务工农民,对于这部分城乡流动人口,以前由于受到城乡二元结构体制的限制,多数人没有享受到医疗保障。2003年重庆市开始推行新型农村合作医疗,他们由于户口在农村,就要加入新农合制度,但是,他们在城里工作,一旦生病,他们在看病就医和报销医药费就会面临很多的困难。2007,中央正式批准重庆市为全国统筹城乡综合配套改革试验区,重庆市政府决定,在总结新型农村合作医疗经验的基础上,建立覆盖全体城乡居民的医疗保障制度。具体规定是,凡是具有本市城乡户籍的农村居民和不属于城镇职工医疗保险覆盖范围的城镇居民,包括学生(除大学生外)和儿童,以及其他非从业城镇居民均可在户籍所在地自愿参加城乡居民合作医疗保险。
再说“待遇平等”。基本医疗保障制度要一方面保证广大人民群众的最基本的公共卫生和医疗服务需求,同时又满足不断增长的不同层次的需求。现时农村与城市还是存在着较大的经济社会发展差异,城乡居民的收入和消费习惯以及对于看病治病的态度也不一样,因此,重庆市在设计城乡居民合作医疗缴费标准时,充分考虑城乡经济发展水平和城乡居民医疗消费的差异,全市实行统一的筹资标准,分为两个档次,城乡居民可以根据自己的情况自行选择缴费档次。一般来讲,第一档是为农民设计的新农合的缴费档次,而困难的城镇居民也可以选择第一档次缴费;第二档是为城镇居民设计的缴费档次,而有条件、相对富裕的农民也可以选择第二档缴费,城乡居民打破身份界限,自由选择缴费档次。这样一来,城乡居民在就医上就拥有同等的待遇。
宋宏:重庆建立的“城乡居民合作医疗保险制度”,它有什么特征呢?
向春玲:“城乡居民合作医疗保险制度”简单地说就是将城乡居民的医疗保险纳入同一个制度。它的主要特点是“一个平台,两个标准”。“一个平台”是依靠新型农村合作医疗平台建立城乡居民合作医疗制度;“两个标准”是指制订两个档次的筹资标准和待遇标准,供城乡居民自由选择。我具体分析一下。
第一,重庆市2003年开始了新型农村合作医疗制度,经过5年的发展,已经覆盖2008万人口,形成了比较完善的管理体系,积累了低水平起步、保障大病医疗、有效控制医疗费用和基金风险、衔接医疗救助等成功经验。2007年,在全国实行城镇居民基本医疗保险试点的时候,重庆市没有在新农合制度之外再建立一个城镇居民医疗保险制度,而是结合统筹城乡综合改革配套试验区的实际,依托新型农村合作医疗的平台,将城镇居民基本医疗保险制度的建设直接与新农合制度融为一体,建立了“城乡居民合作医疗保险制度”。这样有利于整合公共资源,减少重复浪费,统筹城乡社会事业,均衡城乡公共服务,实现城乡医疗保险制度的公平性。为此,重庆市规定,凡是具有本市城乡户籍的农村居民和不属于城镇职工医疗保险覆盖范围的城镇居民,包括学生(除大学生外)和儿童,以及其他非从业城镇居民均可在户籍所在地自愿参加城乡居民合作医疗保险。
第二,重庆市根据城乡经济发展水平和城乡居民的收入情况,在筹资方式上,坚持低水平起步;在筹资渠道上,建立家庭缴费、集体扶持、政府补助的多方筹资机制。首先,重庆市在设计城乡居民合作医疗缴费标准时,充分考虑城乡经济发展水平和城乡居民医疗消费的差异,全市实行统一的筹资标准,分为两个档次。一档筹资水平,2007年为50元/人/年,2008年为100元/人/年;二档筹资水平,2007年为160元/人/年,2008年为200元/人/年。当然,筹资标准不一样,报销比例的待遇也分两个档次。重庆市江北区城乡合作医疗补偿标准情况是这样的:城乡居民合作医疗报销的起付线一档和二档一样,一级医疗机构(社区卫生机构)200元,二级医疗机构600元,三级医疗机构(市级)1000元。但是,城乡居民合作医疗报销封顶线(一个年度)不同,住院费报销的一档封顶线12000元;二档封顶线50000元;特病门诊费报销一档报800元/人/年,二档1800元/人/年。不同的医疗机构住院费用报销比例也不同:一级医疗机构一档45%,二档60%;二级医疗机构,一档报25%,二档40%;三级医疗机构住院报销一档15%,二档25%。其次,城乡居民可以根据自己的情况自行选择缴费档次。一般来讲,第一档是为农民设计的新农合的缴费档次,但是,困难的城镇居民也可以选择第一档次缴费;第二档是为城镇居民设计的缴费档次,但是,有条件、相对富裕的农民也可以选择第二档缴费,城乡居民打破身份界限,自由选择缴费档次。随着经济的发展,可适当调整筹资水平。各档次筹资水平减去政府的财政补贴之后,剩余部分为个人缴费。再次,选择一档参保的,享受当地新型农村合作医疗规定的待遇,对参保人员按照每人每年不低于40元予以普遍补助。城镇困难居民(三类困难群体,即低保对象、重度残疾人、本人收入低于重庆市企业退休人员基本养老金最低标准的60周岁以上的老年人),选择一档标准参保,政府增加的60元补助,可由城乡居民合作医疗保险管理中心记账,用于支付本人医疗费用的个人负担部分或用于建立补充医疗保险。最后,选择二档参保的,具体的待遇支付办法由各试点区政府根据《关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意见》和《重庆市城乡居民合作医疗保险工作领导小组关于做好城乡居民合作医疗保险扩大试点工作的实施意见》自行制定。
此外,重庆市各试点地区根据本地实际情况,还制定了具体实施办法,在参保缴费、定点医疗机构管理、药品目录、诊疗项目和服务设施范围、信息网络建设、补充保险等方面陆续制定了配套文件,进一步细化和完善了实施办法,为城乡居民合作医疗保险构建了相应的政策保障。
宋宏:这里有一个问题,即弱势群体的特殊困难,城镇和农村中的困难居民、低保户和低收入老年人,往往因为支付不起缴费而不能参保,这将难以享受到医疗保障。对这个问题,重庆市是如何解决的?
向春玲:这的确是个现实问题。重庆市是一个城乡二元结构突出的城市,在主城区也存在着居民收入差距的问题。重庆市政府做了充分考虑,对城镇和农村的困难居民、低保户和低收入老年人等都给予了政策上的倾斜和医疗救助。农村困难居民参加一档城乡居民合作医疗保险或新型农村合作医疗,个人应缴纳的20元参保费用除五保对象由政府全额资助外,农村低保对象、在乡重点优抚对象由政府资助10元,个人缴纳10元。城市困难居民参加二档城乡居民合作医疗保险,个人应缴纳的120元参保费用由政府资助60元,个人缴纳60元;对城市困难居民自愿选择一档参保的,政府从60元补助资金中安排10元用于资助参保,余下的50元补助资金由合作医疗保险管理中心记账,用于当年本人医疗费用的个人负担部分,个人缴纳10元。
这也提醒我们,必须做好城乡居民合作医疗与城乡医疗救助的制度衔接。我国城乡医疗制度已经建立起来,对城乡居民中的困难群众实施大病和常见病的医疗救助,确实减轻了患病贫困人口的经济负担。但是,这项制度还不能很好地解决困难群众的看病问题,存在着以下几个方面的不足:一是可及性不高。由于大病医疗救助设有门槛,且为事后救助,医院实行缴纳治疗费用后再报销的程序,困难群众往往因为垫付不起治疗费用而不敢就医,使这部分困难群众难以享受到医疗救助。二是公平性不强。起付线的设置,造成越是困难的群众越难以享受到医疗救助;按一定比例给予救助,使越是困难的群众因自付医疗费用少而得到的救助数额也少。三是程序较繁琐。医疗救助审批程序设置较多,效率不高,时效不强,困难群众难以及时受助。四是效果没有预期明显。由于制度设计救助范围较窄,救助方式单一,救助门槛较高,救助水平较低,救助制度的作用难以发挥。要切实解决农村困难群众看病难、看病贵的问题,必须把合作医疗和农村医疗救助衔接起来,让困难居民看病既便宜又方便。
宋宏:毋需讳言,近十多年来我国城市化进程逐步加快,但社会建设则显滞后,基本社会保障体系不能适应人民需要,引致了诸多社会矛盾。我认为,现在到了必须把社会建设与经济建设置于同等重要地位的时候,到了必须把包括基本医疗保障在内的基本公共服务实现城乡统筹一体化的时候。
向春玲:是这样。所以我认为建立城乡一体化的医疗保障制度意义重大。
首先,有效地维护了社会的公平性。一是重庆市城乡合作医疗的试点最突出的成效是在制度上打破了原有的城乡居民二元结构的医疗保障制度的设计,一个平台使得城乡居民共享一个“城乡居民合作医疗保险制度”。建立打破城镇、农村户籍限制的城乡居民合作医疗保险体系,无论是城镇居民还是农村居民都在同一个医疗保险制度的覆盖之下,这就从制度上消除了城镇和农村的“二元”差异,保证了社会公平的实现。二是“两个标准”的设计考虑到城乡居民不同群体在经济收入、医疗消费上的差异,城乡居民可以根据自己的情况酌情选择。也满足了城乡流动人口对医疗保障制度的需求。同时,在“政府+个人”的筹资模式上,政府对于城乡居民筹资水平的投入上是一致的,这是政府对待社会公民公平性的表现,克服了以往城乡有别的医疗保障投入。三是在医疗费用报销待遇上,只有档次的差异,没有城乡居民之间的差异,从制度上克服了农民报销比例少,城镇居民报销比例多的情况。四是加大了政府对社会弱势群体医疗保障的责任。通过国家财政投入力度的加大,不仅有效缓解了资金筹集的困难,让每一个城乡居民都能享受到政府的补贴,而且有效缓解了因病致贫、因病返贫的社会现象,实实在在给城乡居民带来了实惠。真正体现了政府的公共服务职能,使得党和政府在群众中的威信得到进一步提高。
其次,有效地整合了资源,降低了制度的运行成本。重庆市城乡居民合作医疗制度的建立,有效地总结和吸取了城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗所取得的经验,有效利用了城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的网络信息平台,劳动保障部门建立起来的各级社会保障平台和卫生部门建立起来的各级卫生服务机构,有效地整合了城镇职工基本医疗保险管理机构和新农合管理机构的行政资源,提高了管理效率,避免了资源浪费,节约了制度的运行成本,为统筹城乡医疗保障体系的建立探索出了一条新路子。
第三,缓解了城乡居民“看病贵、看病难”的问题,推动了基层医疗卫生事业的发展。通过以大病统筹为主、兼顾门诊的合作医疗政策设计,一部分得大病的城乡居民享受到了合作医疗制度带来的实惠,看病就医率有所上升,群众医疗负担有所减轻,因病致贫、因病返贫的情况有所缓解。同时,也促进了基层卫生事业的良性发展,给卫生体制改革和药品流通体制改革带来了生机与活力。
当然,重庆在短短一年的试点工作中建立起“一个平台,两个标准”的城乡居民合作医疗制度,是解决当前医疗保障城乡分割、条块分割问题的突破口,但还不是一个非常完善的城乡一体化的医疗保险方案和最终制度,因为城镇职工医疗保险制度没有纳入进来,这需要进一步的探索,这是其一;其二,要尽快理顺对城乡居民医疗保险和医疗救助的管理制度,现在是多头管理,容易形成各自为政,协调困难、效率低下,资源浪费,制度管理运行成本高等问题,这需要国家从建立城乡一体化医疗保障体制的大局出发,整合现有的管理模式,尽快建立城乡居民基本医疗保障统一管理体制,这是城乡一体医疗保障制度建立和有效实施的重要条件。其三,要提高统筹层次,目前是县级(区级)统筹,范围比较小,不能满足城乡居民异地看病就医的需求。其四,城乡一体化医疗保障体制的建立必须与医疗卫生体制改革相配套,政府要加大对公立医院的投入,转变医院“以药养医”的经营模式;同时,对于药品生产和流通环节中的问题政府要加大力度进行整治,扭转药品虚高定价的局面。其五,加强农村医疗卫生机构和城市社区卫生服务机构的建设,提高基层医疗卫生服务人员的技术水平,让社区居民和农民能就近看得了病、看得好病,降低医疗成本等等。当然,这些问题的解决需要随着经济的发展、城乡统筹的不断推进和制度创新来解决。
第8篇：城乡居民基本医疗保险办法范文
【关键词】 吉林省 城镇化 社会保障 政策
城镇化过程中，居民在享受社会保障方面出现的城乡间、区域间和社会不同群体之间的差距问题，是影响社会经济和谐发展、阻碍城镇化进程的重大问题。解决好城乡社会保障问题，是推进城镇化的发展的“稳定器”。
一、吉林省城镇化社会保障主要政策
2004年，吉林省正式启动了完善城镇社会保障体系试点工作。近年来，在推进城镇化发展方面，吉林省以城镇居民社会养老保险与城镇职工养老保险政策、城镇居民医疗保险与农民工医疗保险政策、社会救助政策与城乡社会福利政策为重点，积极推动完善社会保障政策体系。
1、搭建统一的城乡养老保险制度。吉林省先后出台了一系列文件搭建城镇企业职工与城镇居民养老保险制度。2014年，吉林省出台了《建立统一的城乡居民基本养老保险制度的实施意见》（吉政发〔2014〕29号），将新农保和城居保两项制度合并实施，建立统一的城乡居民基本养老保险制度，政策规定，对符合领取条件的参保人全额支付城乡居民养老保险基础养老金，政府对参保人缴费给予补贴，所需资金由省及试点县（市、区）政府按6∶4的比例分担。2014年起，确定的基础养老金最低标准目前为每人每月70元。目前，吉林省城镇居民养老保险个人缴费档次设为从每年100元到2000元12个档次，每百元为一档，一千元以上每五百元为一档，满60周岁居民可直接领养老金。新农保或城居保制度实施时已年满60周岁的，不需要缴费，按月领取基础养老金。
2、城镇就业农村居民养老保险政策。2014年，吉林省就进城落户农民参加城镇职工基本养老保险出台了文件（吉政办明电〔2014〕68号），政策规定，进城落户农民可以自愿参加城镇职工养老保险。对不符合领取养老待遇条件的人员，可以申请从城镇职工养老保险转入城乡居民养老保险，待达到城乡居民养老保险规定的领取条件时，按照城乡居民养老保险办法计发养老待遇。此外，城镇化建设过程中的失地农民，可按规定参加被征地农民养老保险。
3、城镇养老保险“助保贷款”政策。在实现城乡养老保险全覆盖的基础上，吉林省在全国首创并实施助保贷款政策，采取银行贷款、政府贴息的形式，帮助下岗、失业、低保等“断保”困难群体解决养老金续保问题。政策规定，由政府担保，参保人承担一半保费，剩余部分通过银行贷款解决，退休之前产生的利息由政府贴息，退休之后贷款本金和利息从养老金中扣除。这种新型养老保险缴费模式已推广到长春、公主岭、敦化等11个市县。
4、城镇居民医疗保险政策。继城镇职工参保政策之后，国务院将吉林省列为全国唯一以省为单位的城镇居民基本医疗保险试点省份，全省51个统筹地区均出台并启动实施了城镇居民基本医疗保险实施意见。城镇居民医保财政补助标准由2009年每人每年80元提高到2015年的380元，统筹基金最高支付限额提高到6万元。吉林省创建了“三账两表一社区”城镇医疗保险经办管理模式，作为“吉林模式”在全国推广。并实现了“省内异地就医”和“医保关系转移经办”，同时先后与海南、天津、辽宁等地区签订了异地就医合作协议。在城镇居民与职工医保的制度衔接方面也取得成效。政策规定，允许下岗失业人员及困难企业职工参加居民医保，符合“4050”再就业条件的，可从再就业资金中享受50元或80元不等的参保缴费补贴。长春市规定已参加居民医保且具备参加职工医保能力的，可转入职工医保，其参加居民医保每5年的缴费年限，可折算职工医保1年缴费年限。鼓励参加职工医保人员，可用个人账户余额资助其家庭成员参加居民医保。吉林省紧随北京、上海两大都市之后，基本实现了全覆盖。
5、农民工医疗保险政策。吉林省出台了《关于开展农民工医疗保险专项扩面行动的指导意见》等文件，政策规定，进城务工的农民与城镇用人单位建立劳动关系且稳定就业可以参加城镇职工基本医疗保险，其他流动就业的可自愿选择参加户籍所在地新农合或就业地城镇基本医疗保险，同一医保险种的农民工与其他参保人员均享受同等的待遇，并且农民工待遇在三项医保险种间的可转换、不中断。目前，吉林省基本实现了农民工医疗保险制度“全覆盖”，城镇职工、居民医保和新农合已覆盖了包括农民工在内的城乡全体居民。
6、失地农民和农民工低保政策。继《关于统筹推进城乡社会救助和社会福利工作意见的通知》（吉政办发〔2010〕44号）之后，2013年6月吉林省出台了《关于进一步加强和改进最低生活保障工作的实施意见》（吉政发〔2013〕18号）文件，对失地农民和农民工家庭低保政策进行了调整。政策规定，对在城镇连续居住超过一定年限、满足居住地县级以上政策规定条件的失地农民和农民工家庭，目前可以申请享受居住地城市低保待遇。
7、困难群众医疗救助一体化政策。吉林省健全了以职工大额补充保险和居民大病保险为补充保险主体的“补充保障层”，对参保人员发生的超出基本医疗保险保障水平的医疗费用予以再保障;探索制定有差别、有针对性、化解灾难性风险、可解燃眉之急的重特大疾病保障具体政策和措施，拓展 “特殊保障层”。吉林省还在全国率先探索建立失能人员医疗照护保险制度、“特药”保障机制和舒缓疗护制度，减轻了参保患者的负担，进一步拓展了医疗保险制度的保障范围。同时不断提高城乡困难群众医疗救助比例和救助封顶线。已参保、参合的救助对象，住院医疗个人自理费用给予一定比例的救助;未参保、参合的住院救助对象，总医疗费用扣除20%后的剩余部分，按已参保、参合对象标准进行救助。
8、衔接城乡社会福利政策。统筹提高了城乡孤儿、“三无”老人和农村“五保户”的供养标准。2014年，全省城乡低保标准分别达到月人均372元和年人均2490元，同比分别提高10.39%和14.27%。农村五保集中供养和分散供养标准分别达到年人均4200元和2800元，同比分别增长7.7%和12%。集中和分散供养孤儿基本生活标准达到月人均1066元和769元，同比分别提高66元和69元。
二、实施中存在的主要问题
1、养老保险政策还存在制度方面的缺失。根据政策，全国社保基金的资金来源应包括中央财政预算拨款、国有股减持或转持所获资金和股票、投资收益以及股权资产等。城镇企业职工基本养老保险和城镇居民社会养老保险、新型农村社会养老保险在保障对象、实施强度、缴费标准、筹资结构、统筹机制、待遇计发等方面存在不同之处，实施转移接续存在一定的难度，这也是目前推进进城农民工与城镇居民享受同等待遇面临的主要问题。此外，新农保和城居保政策对青年人吸引力不强，参保率不高，退保率高。
2、医疗保险政策尚不完善。医疗参保人群年龄结构不尽合理，从吉林省目前城镇居民医疗保险参保情况来看，50岁以上人员占参保总数的大部分，而学生比例很小。参保人员年龄结构的失衡，在一定程度上会影响制度的可持续运行。待遇支付门槛过高，一些制度设计还不够合理。从吉林省内一些地区出台的文件上来看，一些地区在待遇支付上都设定了起付线和等待期，起付线的标准大都在300元以上，与参保人员对待遇支付的需求还有一定差距。
3、农民工不能与城镇职工享受同等失业保险待遇。目前，《吉林省失业保险办法》规定对于农民合同制工人存在不公平问题。一般职工失业后可享受最高不超过24个月的失业保险待遇;而对于聘用的农民合同制工人的用人单位，农民合同制工人失业后只享受一次性生活补助费，按用人单位为其缴纳失业保险费的年限计算，最长不超过8个月，标准以本人参保地失业保险金标准相一致。同时，先行失业保险对农民工的特殊性考虑不足，失业保险享受人群比较有限。
4、工伤待遇比较难落实。尽管2006年吉林省出台了《吉林省农民工参加工伤保险试行办法》（吉劳社工字〔2006〕319号），但只有88万农民工参加了工伤保险，而且农民工较为集中的建筑施工等高风险企业参保率低，一些未参保企业农民工受到事故伤害后，工伤待遇难落实。
三、江西、湖南省推进城镇化社会保障政策借鉴
江西省建立有利于推进新型城镇化的社会保障制度。进一步扩大养老保险、医疗保险、工伤保险、生育保险和失业保险的覆盖面，完善城镇职工基本养老保险制度和养老保险省级统筹;积极探索城镇基本医疗保险与新型农村合作医疗制度的衔接，逐步建立城乡一体的医疗保险制度。努力改善农民工进城发展环境，在为农民工提供基本社会保障和公共服务方面加大改革和推进力度。大力推进高危行业、商贸旅游及餐饮服务行业的从业人员参加工伤保险，逐步实现农民工工伤保险全覆盖;将与企业建立稳定劳动关系的农民工纳入城镇职工基本医疗保险，抓紧完善包括农民工在内的城镇企业职工基本养老保险关系转移接续办法。逐步实现农民工就业创业、劳动报酬等与城镇居民享有同等待遇。
湖南省着力提高农民工、非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员参加城镇职工养老保险覆盖率，实现城乡养老保险全覆盖;健全城镇职工基本医疗、城镇居民基本医疗和新型农村合作医疗等三项医保制度，加快推进基本医疗保障城乡统筹管理;建立健全社会保险跨地区、跨城乡衔接和转移机制;完善以城乡低保、五保供养、自然灾害灾民救助为基础，以医疗、教育、住房、司法、交通事故等专项救助为配套，与经济社会发展相适应的城乡社会救助体系。
四、吉林省推进城镇化发展的社会保障政策建议
吉林省可根据农民工的不同情况以及当地的具体情况，按照分层分类、逐步推进的原则，对有条件的地区可一步到位直接实现与城镇社会保障制度接轨，一般情况下按照轻重缓急应逐步设立社会救助、社会保险和社会福利等社会保障项目。目前来看，吉林省可以从以下几方面进一步完善社会保障政策。
1、完善城乡养老保险相关政策。继续完善吉林省新农保、城居保和职工保的转移接续办法，探索建立统一的城乡居民社会养老保险制度，逐步实现城乡居民社会保障一体化。研究建立长缴多得、多缴多得机制，吸引、鼓励城镇青年人和农村居民续缴养老保险费并逐步提高缴纳档次;提高农村居民缴费补贴标准和待遇水平。
2、建立完善农民工失业保险政策。逐步推进农民工参加失业保险与城镇职工享受同等待遇，在现有农民工参保缴费基础上，允许农民工自愿参照城镇职工缴纳失业保险费方式参保缴费，其缴费部分由用人单位代扣代缴，失业后享受与城镇失业人员同等待遇。此外，应采取积极的就业促进措施或失业援助计划，以缓解失业保险制度建设的压力。
3、完善医疗保险、工伤保险相关政策。加快吉林省医保统筹步伐，进一步完善医疗保险转移政策，加强城镇居民医疗保险与职工医疗保险关系转移接续的管理与服务，继续完善居民门诊统筹、付费方式改革试点和医保经办能力建设等政策。依据《建筑法》、《社会保险法》及《工伤保险条例》等法规政策，出台推进吉林省建筑施工企业参加工伤保险政策，保障农民工工伤保险权益。
4、继续完善农民工社会保障管理体制和监督机制。为加强农民工社会保障的管理，要制定社会保障方面的有关法律法规，提升现有法规的立法层次和约束力，为农民工社会保障制度的建立提供法律依据，进一步建立完善信息联网管理与通信系统，规范和保障社会保障事业的发展，使农民工社会保障做到有法可依、有法必依、执法必严、违法必究。
5、加强公共服务均等化政策。着力推进以基本公共服务均等化为重点的社会保障制度改革创新，进一步加大公共服务的财政投入，改革和完善公共服务的生产和供给体制，提升教育、卫生、文化等优质资源的供给能力，使包括迁移人口在内的所有城镇居民都能够享有基本的公共服务，不断扩大城镇基本公共服务覆盖范围。继续调整城市建设的思路，在城镇规划、住房建设、公共服务、社区管理上考虑进城就业农民工的需要。在重点发展中心城市的同时，提高其对周边地区的辐射能力，特别是对农村的反哺，统筹城乡发展。
【参考文献】
[1] 关于提高吉林省城乡居民基本养老保险基础养老金标准的通知（吉人社联字〔2015〕18号）[Z].
[2] 吉林省人力资源和社会保障厅 吉林省财政厅关于印发《吉林省城乡养老保险制度衔接实施办法（暂行）》的通知（吉人社联字〔2014〕28号）[Z].
[3] 吉林省人民政府关于建立统一的城乡居民基本养老保险制度的实施意见（吉政发〔2014〕29号）[Z].
[4] 吉林省人民政府办公厅关于进城落户农民参加城镇职工基本养老保险有关问题的通知（吉政办明电〔2014〕68号）[Z].
[5] 关于印发《吉林省就业困难人员就业援助试行办法》的通知（吉人社办字〔2012〕82号）[Z].
[6] 关于进一步加强和改进最低生活保障工作的实施意见（吉政发〔2013〕18号）[Z].
第9篇：城乡居民基本医疗保险办法范文
（一）指导思想
深入贯彻落实科学发展观和国发〔2009〕3号文件精神，坚持以人为本、公平效率、统筹兼顾的基本原则，坚持从**实际出发，坚持公共医疗卫生的公益性质，强化政府责任和投入，将深化医药卫生体制改革与推进城乡统筹发展、加快“健康工程”建设相结合，以建立基本医疗卫生制度为目标，以完善城乡医疗卫生服务体系为重点，以提高基本医疗保障能力为基础，以健全基本医疗卫生服务筹资机制为核心，以创新管理体制和运行机制为动力，以加强医学科技和人才队伍建设为支撑，突出基本、基础和基层的改革重点，调动全社会力量参与，不断提高全民健康水平。
（二）总体目标
到**年，初步构建基本医疗卫生制度框架，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。基本公共卫生服务得到普及，城乡基层医疗卫生服务体系基本健全，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，开展公立医院改革试点工作，医药科技创新和卫生人才队伍水平明显提升，实用共享的医药卫生信息系统初步建立，城乡医疗卫生服务差距逐步缩小，人民群众享有的医疗卫生服务水平和保障水平明显提高，全区主要健康指标达到渝东北前列。
（三）重点工作
重点抓好覆盖城乡居民的公共卫生服务体系，医疗服务体系，医疗保障体系，药品供应保障体系等四大体系建设。建立和完善医药卫生管理体制，高效规范的医药卫生机构运行机制，政府主导的多元卫生投入机制，科学合理的医药价格形成机制，严格有效的医药卫生监管机制，可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制，实用共享的医药卫生信息系统，严格规范的卫生保障与监管机制等八项体制和系统。着力抓好医疗保障制度建设，初步建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化，推进公立医院改革试点等五项改革。
二、完善服务体系，健全体制机制，加快推进重点改革
（四）全面加强公共卫生服务体系建设，促进基本公共卫生服务均等化
1．基本公共卫生服务覆盖城乡居民。在全区统一建立居民健康档案并实施规范化动态管理，到**年，城区建档率达到75%，农村地区建档率达到60%。开展健康教育和健康促进，充分利用电视、广播、报刊、互联网等媒体加强健康知识宣传教育。为居民提供预防接种和传染病防治服务。加强0—6岁儿童预防保健，实施系统管理。开展孕产妇保健，规范孕产妇产前检查和产后访视。开展老年保健，每两年为65岁以上老年人做1次基本健康检查。为高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病人群提供防治指导服务。加强精神卫生服务，对全区重性精神疾病患者进行登记管理，开展心理健康咨询，指导在家居住的重性精神疾病患者治疗和康复。
2．加快实施重大公共卫生服务项目。继续实施国家免疫规划，加强结核病、艾滋病等重大疾病防控。开展全区疾病监测。开展妇女宫颈癌、乳腺癌免费检查。实施农村孕产妇住院分娩补助、孕产妇住院分娩保险和新生儿保险，为育龄妇女孕前和孕早期增补叶酸，加大出生缺陷预防力度。为贫困白内障患者开展复明手术。为15岁以下人群补种乙肝疫苗。到**年完成3000座农村改厕任务。
3．加强公共卫生服务体系能力建设。逐步完善疾病预防控制、妇幼保健、卫生监督、精神卫生、采供血、应急救治、健康教育、计划生育等专业公共卫生机构的基础设施设备，提高公共卫生服务能力。逐步完善乡镇、村公共卫生服务体系，在乡镇卫生院建立公共卫生管理中心（科），强化医疗机构的公共卫生职能。加强城乡急救体系、卫生应急队伍和应急装备建设，提高重大疾病和突发公共卫生事件预测预警和处置能力。
4．完善公共卫生投入机制。根据公共卫生事业发展需要，多渠道筹集资金足额安排专业公共卫生机构所需基本建设、设备购置等经费；根据人员编制、补助标准、服务任务和服务绩效考核情况全额预算安排人员经费、公用经费和业务经费。专业公共卫生机构按照规定取得的服务收入上缴财政专户或纳入预算管理，日常开支按月下拨，突发事项按程序报批。逐步提高公共卫生服务补助标准，增加公共卫生服务项目预算，为城乡居民免费提供基本公共卫生服务和重大公共卫生服务。2009年全区人均基本公共卫生服务经费补助标准不低于15元，**年不低于20元。完善公共卫生服务经费支付方式，基本公共卫生服务由政府采取购买服务的方式足额核拨经费，重大公共卫生服务由政府采取定额定项补助的方式核拨经费。
5．加强公共卫生服务监管。合理划分医疗卫生机构的公共卫生服务职能。专业公共卫生机构主要开展重大公共卫生服务项目，制定基本公共卫生服务技术规范和标准，加强对基层医疗卫生机构公共卫生工作的业务指导。基层医疗机构主要承担基本公共卫生服务，并在专业公共卫生机构组织下承担重大公共卫生服务项目的部分工作任务。公立医院重点开展传染病和突发公共卫生事件监测、报告和医疗救治工作。加强公共卫生服务管理，建立基本公共卫生服务和重大公共卫生服务绩效考核管理制度，不断提升服务数量、质量和效率，确保城乡居民公平享有基本公共卫生服务。
（五）进一步健全和完善基层医疗服务体系
1．加快基层医疗卫生机构建设。到**年年底，实现每个乡镇有1所政府举办的乡镇卫生院，每个街道有1所政府举办的社区卫生服务中心。加强乡镇卫生院、社区卫生服务机构标准化建设，按“填平补齐”原则配备必要的仪器设备，改扩建14所乡镇卫生院，新建和改造7所社区卫生服务中心。在武陵、余家、龙驹建立农村区域医疗卫生次中心。加强村卫生室建设，到**年年底每个行政村要有1所卫生室，所有村级公共服务中心要按照国家标准独立设置村卫生室。完成区人民医院和区中医院重点建设项目，区妇幼保健院按照三级标准开展创建工作。严格执行区域卫生规划，鼓励和引导民营资金依法办医，补充基层卫生服务机构。
2．改革基层医疗卫生机构补偿机制。政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务机构为公益性事业单位，运行成本通过服务收费和政府补助补偿，基本建设、设备购置、人员经费及承担公共卫生服务的业务经费由财政按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法给予足额补助，人员工资水平要与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接。实行药品零差率销售后，药品收入不再作为基层医疗卫生机构经费的补偿渠道，逐步实行基层医疗卫生机构收支两条线管理。社会力量举办的基层医疗卫生机构提供公共卫生服务，由政府采取购买服务等方式给予补偿；提供基本医疗服务，采取签订医疗保险定点服务协议等方式，通过基本医疗保险基金等渠道给予补偿。分类核定村卫生室乡村医生承担公共卫生服务任务，按绩效考核兑现的方式，对取得乡村医生从业资格且被聘任在村卫生室工作的乡村医生承担公共卫生服务任务给予补助。2009年对乡村医生的补助标准不低于人均每月200元，**年不低于人均每月300元，**年不低于人均每月400元。
3．理顺基层医疗卫生机构管理体制和运行机制。加强医疗卫生全行业管理，理顺政府举办的各级医疗卫生机构管理体制。对政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务机构，根据服务人口、服务半径等情况，按照人员配置标准，足额核定人员编制，实行定编、定岗、定责的全员聘用制。推行院长竞聘制和目标责任制，逐步建立能进能出的人力资源管理制度。完善收入分配制度，建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度。完善各类基层医疗卫生机构的功能和职责，制定分级诊疗标准和技术准入规范，建立基层医疗卫生机构与区级医疗机构双向转诊制度。推进乡镇卫生院和村卫生室的一体化管理，充分发挥基层两级卫生组织整体服务效能。乡镇卫生院要转变服务方式，逐步在农村推行社区卫生服务，建立乡镇医务人员联系村制度，组织医务人员在乡村开展巡回医疗。城市社区卫生服务机构要实行上门服务、主动服务。
（六）加快推进基本医疗保障制度建设，建立覆盖全民的基本医疗保障体系
1．扩大基本医疗保险覆盖面。**年，城镇职工基本医疗保险、城乡居民合作医疗保险覆盖城乡全体居民，参保、参合率均达90%以上。2009年将在校大学生全部纳入城乡居民合作医疗保险范围，以学校为单位就地参加医疗保险。政策性关闭破产国有企业和依法破产国有企业退休人员全部参加城镇职工基本医疗保险，将国有企业“双解”人员和关闭破产解体集体企业、困难企业的退休人员纳入城镇职工基本医疗保险范围。积极推进农民工、城镇非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险。对符合《就业促进法》规定的就业困难人员就业后参加城镇职工基本医疗保险的参保费用给予补贴。积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。
2．提高筹资标准和保障水平。建立国家、单位和个人合理分担的筹资机制，逐步提高基本医疗保障筹资水平。**年，各级财政对参加城乡居民合作医疗保险的居民补助标准提高到每人每年120元，并适当提高城乡居民个人筹资标准。逐步提高城镇职工基本医疗保险、城乡居民合作医疗保险住院费用报销比例，使政策范围内的住院费用报销比例分别达到70%、55%以上。逐步实行门诊统筹，扩大和提高门诊费用报销范围和比例，进一步扩大特殊疾病范围。将城镇职工基本医疗保险、城乡居民合作医疗保险最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入和农民人均纯收入的6倍。
3．严格基本医疗保险基金管理。各类医保基金要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理控制基金的年度结余和累计结余。城乡居民合作医疗保险基金当年结余率原则上控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。定期向社会公布基金收支情况，增强基金使用透明度。提高基金统筹层次。
4．完善城乡医疗救助制度。完善参保、参合资助办法，资助城乡低保对象、农村五保对象等困难居民参加城乡居民医疗保险、城乡居民合作医疗。全面开展门诊医疗救助，在对救助对象中的“三无”人员由医疗救助资金予以全额补助，对重残重病需院外维持治疗人员和80岁以上老人在实行年定额门诊医疗救助的基础上，对其他救助对象门诊费用经基本医疗保险报销后，自付部分按规定的年门诊救助标准给予一定比例救助。逐步加大住院医疗救助力度，帮助救助对象解决基本医疗保险住院费用报销起付“门槛”，提高经基本医疗保险报销后自负医疗费用的救助比例，降低救助对象实际住院自付费用。逐步扩大临时医疗救助范围，对低保对象以外的其他经济困难家庭人员住院自付医疗费用数额较大的，给予适当救助。
5．理顺基本医疗保障管理体制。加快建立城乡一体、分账运行、责权明确、医疗保险与医疗救助相互衔接的基本医疗保障管理体系。健全基本医疗保险和医疗救助经办机构，为经办机构提供必要的工作场所和工作经费，并加强基本医疗保险和医疗救助信息化建设。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。建立和完善基本医疗保障评估体系，从参保人员受益情况、基金安全、基金利用、监督管理等方面对基本医疗保险进行评估，并纳入政府的目标考核内容。
6．提高医疗保险运行服务水平。建立基本医疗保险、城乡居民合作医疗经办机构与医药服务提供方的谈判机制，推行支付方式改革，完善总额预付制、按病种限额和定额付费、按人头付费、按床日付费等混合型医保基金支付制度，提高医保资金支付及时率。科学确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，合理控制医药费用。改进医疗保障服务，推广参保、参合人员在统筹范围内定点医疗机构就医“一卡通”，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算，简化报账程序，提高报账及时率。简化跨区县（自治县）就医的转诊手续，探索市内异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法，解决农民工等灵活就业人员的基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。建立医疗机构和人民群众对医疗保障管理服务的监督评价机制。
（七）初步建立基本药物制度，建立健全药品供应保障体系
1．实施基本药物制度。根据国家基本药物制度实施意见、基本药物目录管理办法和基本药物目录、**市基本药物目录，按照防治必需，安全有效，价格合理，使用方便，中西药并重的原则，确保基本药物制度的实施。
2．建立基本药物供应保障体系。支持和鼓励药品生产企业参与基本药物生产，在保证药品质量的基础上，尽量降低生产成本。加强药品医疗器械质量监管，定期对药品医疗器械进行质量抽检，并向社会公布抽检结果。政府承办的医疗卫生机构使用的基本药物，实行公开招标采购。落实基本药物统一配送制度，通过公开招标确定配送企业。
3．严格控制基本药物零售价格。在国家基本药物零售指导价格规定的幅度内，结合统一配送费用，合理确定本区基本药物统一采购价格。政府举办的基层医疗卫生机构按进购价格实行药品零差率销售。
4．优先选择和合理使用基本药物。所有零售药店和医疗卫生机构均应配备和销售基本药物。鼓励零售药店发展连锁经营，满足群众需要。从2009年起，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各级各类医疗卫生机构基本药物使用率由区卫生局规定。认真执行临床基本药物应用指南，加强用药指导和监管，定期公布基本药物使用情况。完善执业药师制度，逐步在药店、药房按规定配备执业药师或药学专业技术人员，为患者提供购药咨询和用药指导。完善处方管理制度，允许患者凭处方到零售药店购买药物。基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例高于非基本药物10%。
（八）积极稳妥推进公立医院改革试点
1．完善区域卫生规划。根据**市制定的医疗机构分类管理标准，合理调整医疗机构布局和规模，明确公立医院的资源配置标准和主要功能，合理控制公立医院建设规模。加快推进区人民医院国家重点县级医院建设项目和区中医院创建区域性中医医疗中心。
2．开展公立医院管理体制、运行和监管机制改革。开展公立医院改革调研工作，积极探索政事分开、管办分开的有效形式，组建公立医院管理机构，履行医院国有资产出资人管理职责。积极探索公立医院法人治理结构，明确院长选拔任用和岗位规范。改革人事分配制度，健全分配激励机制，有效调动医务人员的积极性。稳步推动医务人员的合理流动，促进医疗机构之间人才交流，探索注册医师多点执业。强化公立医院医疗服务行为和质量监管，优化服务流程，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术，实行同级医疗机构检查结果互认。全面推行医院信息公开制度，接受社会监督。严格医院预算和收支管理，加强财务运行监管和成本核算控制，对有条件的医院开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点。
3．推进公立医院补偿机制改革。逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。政府负责公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿等，对公立医院承担的公共卫生服务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费。对中医院、传染病医院、精神卫生中心、妇幼保健院、儿童医院等在投入政策上予以倾斜。规范公立医疗机构收费项目和标准，探索按病种收费等多种收费方式改革。建立医用设备仪器价格监测、检查治疗服务成本监审及其价格定期调整制度。制定公立医院特需服务管理办法，规范公立医院特需服务行为，公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。做好公立医院医药分开试点准备工作，逐步取消药品加成。医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准、增加投入等途径解决，药事服务费纳入基本医疗保险报销范围。适当提高医疗技术服务价格，降低药品、医用耗材和大型设备检查价格。
4．加快形成多元办医格局。按照全区卫生规划要求，引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。在公立医院转制中，要切实做好清产核资，防止国有资产流失，保障职工合法权益。鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医格局。制定支持社会资本发展医疗卫生事业的优惠政策，非公立医疗机构在医保定点、科研立项、职称评定、继续教育等方面与公立医疗机构享受同等待遇。大力发展医疗慈善事业，鼓励社会力量兴办慈善医疗机构，或向医疗救助、医疗机构等慈善捐赠。依法加强非公医疗机构的监管，规范执业行为。公立医院改革在**年逐步推开。
（九）加快医药科技创新和卫生人才队伍建设
1．积极推进医药卫生科技进步。将建设三峡库区医疗卫生中心纳入全区经济社会发展总体规划，把医药卫生科技创新作为全区科技发展的重点。加大医学科技投入，整合优势医学科技资源，大力支持医学重点学科、特色专科、重点实验室建设。鼓励和扶持自主创新，促进医药科技成果转化应用。大力促进卫生技术进步，推广面向农村和社区的适宜卫生技术。
2．加强医药卫生人才队伍建设。制定实施全区卫生人才队伍建设规划，对卫生事业单位实行分类指导、分类管理。加大人才队伍建设投入，加强卫生人才培训、培养、选拔、引进的管理。加强基层卫生人员培训和学历教育，完善全科医师和住院医师规范化培训制度。采取网络教学、短期培训、集中学习、临床进修等方式，三年内对乡镇卫生院和社区卫生机构的医务人员普遍进行一轮培训，对乡村医生每两年进行一次集中培训，鼓励乡镇卫生院技术人员参加离职深造，提升学历水平和实际工作能力，鼓励医学院校的毕业生和社会散在的执业医师到边远贫困地区乡镇卫生院工作。制定特殊政策，加快培养、选拔和引进高层次医药卫生人才，采取措施培养选拔区级学科学术带头人和技术骨干。加强护理队伍建设，逐步解决护理人员比例过低的问题。培育壮大中医药人才队伍。加强卫生管理干部队伍建设，探索职业院长制度，规范医院管理者的任职条件，逐步形成一支职业化、专业化的医疗机构管理队伍。建立和完善药品医疗器械检验检测专业人才引进、培养等制度，加强药品从业人员和执业药师培养，提高药品管理和用药指导能力。
3．落实医疗卫生人员编制和激励政策。执行各级各类医疗卫生机构人员编制标准，严格核定人员编制，完善医疗卫生人员统一招考、直接选调、人才引进制度。鼓励医疗卫生人员到基层服务。**年7月1日及以后聘用到国家规定的艰苦边远镇乡医疗卫生事业单位工作的大中专及以上毕业生，可提前6个月转正定级，转正定级时薪级工资高定2级。完善卫生人员职称评定制度。
4．完善城市医院对口支援农村和社区制度。落实城市医疗卫生技术人员晋升高级职称前到农村服务1年的政策。继续推进“师带徒”活动。二级以上医疗卫生机构划片包干帮扶基层医疗卫生机构，力争改变基层医疗卫生机构学科欠缺、技术水平落后、服务能力低下的现状。采取到城市大医院进修、参加住院医师规范化培训等方式，提高基层医务人员业务水平。
5．构建健康和谐的医患关系。加强医德医风建设，重视医务人员素质教育，大力弘扬救死扶伤精神。优化医务人员执业环境和条件，建立医疗执业保险，保护医务人员的合法权益，调动医务人员改善服务和提高效率的积极性。加强医患沟通，开展医务社会工作，建立医疗纠纷防范和“第三方调解”调处机制，治理“医闹”行为，建设“平安医院”。
（十）建立实用共享的医药卫生信息系统
1．加快医疗卫生信息系统建设。制定卫生信息系统建设规划，探索卫生信息化建设标准。加强资源整合，理顺卫生信息化管理体制，逐步建立一体化的医疗卫生信息体系。完善以疾病预防控制、妇幼保健、城乡居民合作医疗网络为主体的公共卫生信息系统，提高预测预警和分析报告能力。以建立居民健康档案为重点，构建乡镇和社区卫生信息网络平台。以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设。利用网络信息技术，促进各级医疗卫生机构的合作，实现资源共享。积极发展面向农村及边远镇乡的远程医学教育。
2．建立和完善医疗保障信息系统。加快基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督、参保单位和个人管理服务等具有复合功能的医疗保障信息系统建设，逐步将医疗保障网络延伸到具备定点条件的村卫生室和社区卫生服务站。加强城镇职工医保、城乡居民医保和医疗救助信息系统建设，促进系统间的有效衔接，实现与医疗机构信息系统的对接，方便参保（合）人员就医和管理。
3．加强药品监测信息系统建设。建立和完善区、乡镇药品监管、药品不良反应监测信息网络，建立和完善区级药品检验检测信息网络。建立基本药物供应评估监测信息系统。
三、高度重视、大力协作，积极稳妥推进医药卫生体制改革
（十一）提高认识，加强领导
充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性，解放思想、坚定信心，切实加强组织领导，把解决群众看病就医问题作为改善民生、扩大内需的重点摆上重要议事日程，因地制宜地制定具体工作方案和有效措施，落实政府的公共医疗卫生责任。有关部门要认真履行职责，密切配合，形成合力，抓紧制定相关配套文件，切实推进医药卫生体制改革，确保改革成果惠及人民群众。
（十二）加大投入，多方筹资
科学界定政府和市场在医疗卫生方面的投入责任，确定政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。公共卫生服务主要通过政府筹资提供，基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用，特需医疗服务由个人直接付费或通过商业保险支付。鼓励多渠道筹集资金，满足人民群众不同层次的医疗卫生需求。逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，减轻居民个人基本医疗卫生费用负担。卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，逐步提高政府卫生投入占经常性财政支出的比重。新增卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。探索实行政府购买服务、直接补助需方等多种形式的政府卫生投入方式，促进医疗卫生服务机制转变和效率提高。深化对口支援工作，争取技术、资金扶持。建立健全科学合理的绩效考评体系，提高资金使用效率。加强监督管理，切实防止各种违法使用资金的行为。
（十三）突出重点，分步实施
建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度是一项长期任务，要坚持远近结合，从基础和基层起步，科学谋划、整体设计、重点突破、分步实施。区级有关部门要抓紧制定操作性文件，进一步深化、细化和实化政策措施，明确实施步骤，做好配套衔接，协调推进各项改革，及时总结经验，逐步推开。
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