医疗质量持续改进方案精选(九篇)

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第1篇：医疗质量持续改进方案范文

急诊科作为医院重要的窗口科室，担负重要的职能，因急诊科患者病种复杂多变、病情急、病情重、不定因素较多，使其成为医患纠纷多发科室。本院急诊科近3年来实施持续服务质量改进方案(发现问题－分析总结问题－制定改进方案－评价实施效果－持续改进)，取得满意效果。现报告如下。

1急诊护理风险评估

1．1护理人员缺乏应具备的工作责任心及对患者的同情心医者治病救人、救死扶伤，应本着“一切为了患者、为了一切患者、为了患者一切”的服务宗旨全心全意为患者服务，解除患者病痛。急诊科为重要职能科室，患者病情急、病情重，急需快速、高质量的治疗护理，患者及家属心情急迫，这就要求急诊护理人员具备较高的工作责任心及对患者的同情心，解除患者病痛，从疾病本身及患者心理、精神等方面给予足够的同情心及关怀。本院急诊科护理人员因工作环境、待遇、学历、工作年限、思想压力等因素影响，部分人员缺乏足够的工作责任心及对患者的同情心。

1．2护理人员缺乏专业技能、不熟悉各项规章流程急诊护理对专业技能及各种流程的知晓要求非常高，急诊科很多纠纷与护理工作有关，因此积极提高护理人员的专业技能非常重要。本院部分急诊护理人员存在如下问题:专业技术水平低下，对抢救流程及各种规章制度不能熟练掌握，急诊急救药品、设备仪器使用欠熟练，经常能影响抢救工作的进程。

1．3护理文件记录欠妥当医疗文书是治疗护理所有过程的记录，是解决医疗纠纷的法律凭证，高质量的护理文书应明确详细地记录患者的治疗、护理操作，应及时、准确地记录。本院部分急诊护理人员存在如下问题:对护理文书的书写认识不够，不能详细、准确、及时地书写护理文书，亦存在漏记、错记的情况。

1．4护理人员不能进行高质量的护患沟通急诊护理作为重要的护理单元，对护理工作要求非常高，积极有效的沟通可以安抚患者及家属的情绪，减轻患者的病痛，提高抢救成功率，提高患者家属的配合率，减少医疗纠纷的发生。本院急诊科护理人员因学历、工作经验等导致部分人员沟通质量欠佳，部分沟通常带来不必要的纠纷和问题。

1．5护理人员自身多方面的压力护理人员多为女性，对突发事件及重要事件的处理及应变能力常较男性弱，急诊工作中不定因素及事件较多，这就增加了护理人员精神及身心的压力，部分患者的不理解情绪及所作所为常伤及到护理人员的自尊心，并增加了护理人员的心理压力。本院急诊护理人员存在以下问题:对工作的抵触心理，来自家庭及工作上的压力过大，对于心理压力大的人员无有效的沟通开导等。

2实施方案

2．1加强工作责任心及对患者同情心的培养培养护理人员健康良好的人格，使其具备工作责任心及对患者的同情心，根据持续服务质量改进方案逐步实施。对于评估出的问题进行总结分析，制订改进方案，如护理人员对工作环境的舒适度不满意，给予调整工作休息环境;布置较温馨、人性化的工作环境，明确奖罚制度，给予积极的物质及精神奖励，提高护理人员的工作责任心，提高对工作的热爱度，形成把工作的好坏与自身息息相关的意识;同时定期培养护理人员对患者的同情心，体贴患者，理解患者的难处及病痛。通过以上方案的制订及实施，取得较好的效果，在此基础上，再次对实施效果进行评估，发现问题并制订进一步整改方案，做到持续改进，逐渐积累，每天进步［1］。

2．2定期给予专业技术培训针对本院急诊科部分护理人员学历低、工作年限少，考虑其专业技术水平欠缺，组织本科室高年资护理人员和上级医院管理人员定期给予培训，包括各种专业技术，常见抢救技术、抢救流程、各种操作制度，急诊急救药品、设备仪器的使用技术，医护之间的配合，对于接受培训的护理人员，组织定期的考核，并对成绩优秀者给予奖励、成绩不理想者给予再次培训，不可让任何人蒙混过关，严格管理。通过以上方案的实施常能取得较好的效果，再次对实施效果进行评估，发现问题并制订进一步整改方案、实施，做到持续改进。

2．3注重护理文书的书写护理文书的书写是护理工作中的重要组成部分，目前尚存在不少需要改进的方面。首先要让护理人员认识到护理文书的重要性和特殊性，并对正确书写护理文书进行正规的培训，使其能准确、详细、及时地书写护理文书，杜绝漏记、错记的情况发生，同时科室专门成立了质量控制小组，定期检查护理文书的完成情况，总结分析检查中发现的问题，限期整改，并再次检查整改效果，再次提高书写护理文书的能力，做到持续改进［2］。

2．4加强护患沟通能力教育针对护理人员学历、工作经验等的不足，定期邀请上级医院资深护理专家进行护患沟通讲座培训，组织人员到外院或上级医院学习交流，实景模拟培训，设置特殊事件场景，组织护理人员模拟考核，从多方面提升护理人员沟通能力，营造人性化的沟通环境，倾听患者的诉说，微笑服务，使患者得到温馨舒适的护理服务，提高急症抢救成功率，减少医疗纠纷的发生［3］。

2．5多方面缓解心理压力急诊护理人员身兼多职，充当多种角色，对其要求特别复杂，导致急诊护理人员的心理压力较大，定期组织护理人员进行谈心，帮其解决工作、生活上的问题，缓解其压力，合理安排作息制度，定期组织护理人员外出旅行，缓解压力，以更饱满的热情投入到工作中去，对以上整改措施定期评估效果，进一步完善，再次发现新问题并再次改进，做到持续改进。

第2篇：医疗质量持续改进方案范文

值得注意的是《周易》排在最后的两卦，既不是大团圆式的终结，也不是生生不息的无尽循环，而是“既济”和“未济”。《序卦传》的解释是：“有过物者，必济，故受之既济。物不可穷也，故受之以未济终焉”。通俗的解释就是：当一切就要完成的时候，才发现事情远比原先的要复杂，“完成”从何说起。

最近又提起六十四卦的这个“开放式结尾”，是在和朋友们讨论新版的《三级综合医院评审实施细则》的时候。这次的评审细则中强调了PDCA（Plan计划－Do执行－Check检查－Action改进）的质量管理控制原则，因此在“医疗质量安全管理与持续改进”章节中，对诊疗科室明确提出过程完结后的“随访”环节要求。PDCA机制，在六西格玛体系中被称为DMAIC (Define定义－Measure测量－Analyze分析－Improve改进－Control控制) 循环，曾经有人简单地归纳这个管理机制的特征是“以终为始”。

在医疗活动中，管理人员会反复遇到“既济”与“未济”的往复，诊疗过程的变异，患者病情的反复，常规与个案的差异使得任何静态的质量管理措施都不能长久有效。而在“以终为始”的原则下，医疗机构可以建立一个动态平衡的质量管理机制。

这里的“以终为始”包含了两层含义：首先，是指开始诊疗活动之前有基本的目标、时间、资源规划，每一步的工作都向着“终点”方向前进（例如：“临床路径管理”和“单病种质控管理”）；其次，是指每一个治疗过程“终结”后需要把这个时点当作下一个治疗过程的开始，每一种诊疗方法（常规）得到应用后应当利用其病例数据当作下一步改进的基础 （例如：随访和持续改进）。

从这个角度来看，目前绝大部分医疗机构的信息系统对PDCA管理支持还很有限；现有的质量控制还很少能够跨越多个住院治疗周期；现有的随访功能还局限在科室和专业范围；现有的患者服务还没有能够在预约服务、满意度调查、治疗效果评估几个方面达成统一平台。

由于编写的初衷是作为评审依据，在新版本《三级综合医院评审实施细则》中，对PDCA机制的落实并没有规定具体的实现方法，仅在少数项目中（例如：介入治疗）对随访率提出了要求。由此看来，各个医疗机构在评审过程中需要凭借自己的管理经验和专科水平，形成自己的质量持续改进体系，而在这个体系中，以病种为中心的临床随访能力和数据处理能力建设成为关键环节。

第3篇：医疗质量持续改进方案范文

一、落实管理制度，动态人力调配。      

1、护理部作为职能部门，较好地做好上传下达工作，围绕医院的中心工作，较好的完成医院布置的各项任务，2019年上半年完成指令性任务17项调配护理人员22人次。

2、联同人事科完成招聘护理人员8名，并进行了岗前培训及考核。

3、2019上半年，共选派护理骨干到省市参加培训学习8人次。

4、动态调配护理人员，完成了内科传染病区结核病护理小组的组建，并积极投入工作。上半年各科护理人员弹性调配共7人次。

二、持续提升护理质量，保障护理安全。

1、制定了2019年镇坪县医院护理质量与安全持续改进方案及护理质量考核办法，修订了临床护理质量指标及各专科质量指标，并已下发。

2、制定了2019年护理分层培训计划，并按计划定期进行护理大查房2次、护理理论知识、护理技术操作及应急演练培训2次，提高了护理人员理论知识、操作技能及应急能力。

3、重新修订了新的护理核心制度，并进行了培训。

4、为了确保医疗安全底线，降低医疗风险，巩固“二甲”创建成果，于2月1日成立了“医护应急总值班中心”，每晚由医护总值班对全院各病区进行查房（重点对新入、手术、病重、有医疗纠纷隐患的患者），及时排查和解决了各科室存在的疑难问题和安全隐患。

5、为了进一步提高护理人员急救技能，护理部联同医务科、设备科共同制定了2019年急救技能培训方案，于6月10日、6月11日完成了对各科护士长及护理骨干的培训，6月30日前完成了对部分科室的考核。

三、强化优质护理服务内涵，提升患者满意度。

1、为了进一步提升医院服务能力，2月15日成立非临床服务中心，主要负责导诊、分诊、便民、预约、出院随访、门诊医师签约、分级协同诊疗、志愿者服务等工作。使患者能在最短的时间享受最便捷的服务，患者满意度不断的提升。

2、自3月26日起，药械科试运行对临床科室的药品进行下送，从内科开始试运行，真正做到了把时间还给护士，把护士还给患者的服务理念。

3、血液透析室于4.11日上午在透析大厅成功举办镇坪县医院首届“肾友会”暨血液透析室开诊一周年纪念活动，为在治疗或准备治疗的患者讲授血液透析治疗及护理的相关知识，取得良好反响。

4、为了隆重纪念“5.12”国际护士节，进一步深化优质护理服务内涵，加强护理队伍建设，强化我院护理人员基础知识、基本技能、及核心制度的掌握，在护理岗位中树立典型，表彰先进，营造良好的学习氛围,激发护理人员的工作积极性，提升优质护理服务，制定了先进护理单元、优秀护士长及优秀护士的评选活动，于4月初至5月8号前，积极组织完成了全院护理人员的理论及操作考核，并评选出了3个先进护理单元、3名优秀护士长、10名优秀护士，在5.12颁奖晚会上给与了表彰。

四、2019年上半年护理质量各指标达标情况。

1、患者满意度均值为95.1%。

2、出院患者电话回访率均值为73%。

3、静脉输血规范执行率100%。

4、患者有效身份识别执行率100%。

5、急救药品/物品完好率100%。

6、健康教育落实率≥90%。

7、一人一针一管执行合格率100%。

五、新技术新业务开展情况。

1、自今年4月份起，妇产科开展宫腔镜检查，目前完成检查13余例，手术室护士与妇产科护士对该类检查患者的护理到位。

2、6月份开始启动全县乡镇卫生院集中物品代消毒灭菌供应工作。

3、外二科开展延伸护理服务2次，到患者家中为患者更换鼻饲管及口腔护理。

六、上半年工作中存在的不足及下半年改进方案。

存在不足：

1、护理人力资源不足，夜间分级护理落实不到位。

2、个别科室一级质控力度不够，对专科指标的质控方法欠正确，对管理工具的运用不熟练。

3、部分新入职护理人员的理论知识及个人素质较差，工作中缺乏责任心。

持续改进方案：

1、加强护理梯队建设，根据患者动态增长及科室护理人员变动情况，继续向人事科申请护理人员，充实临床一线工作，逐步将夜间分级护理落实到位。

第4篇：医疗质量持续改进方案范文

近年来，国内学者、实践工作者已经从审计质量控制体系的构建、内部治理结构、风险管理、全过程控制等角度对内部审计质量管理进行了探讨。内部审计质量管理是一个浩瀚、庞杂的系统工程，其内含许多有待研究和探讨的问题。在“内部审计质量管理”这个大课题下，本文对“持续改进模型”在高校内部审计质量管理中的应用进行了探索和研究。

（一）内部审计质量 内部审计质量是指内部审计结论与被审计事项真实情况的吻合程度、对审计需求的满足程度。这种吻合程度、满足程度均与内部审计质量呈正相关关系，即吻合程度及满足程度越高，内部审计质量越高，反之亦然。从“外延”来看，内部审计质量是指内部审计工作的规范程度和审计结果的总体质量，即内部审计工作质量和内部审计结果质量。其中，内部审计结果质量是内部审计工作质量的综合反映；内部审计工作质量是实现内部审计结果质量的保证，是内部审计结果质量的必要条件。

（二）持续改进循环模型 持续改进循环模型，即“PDCA”循环，最早由“统计质量控制之父”沃特·阿曼德·休哈特（Walter A. Shewhart）于1930年构想，后来被美国质量管理专家戴明（Edwards Deming）博士于1950年再度挖掘出来，并加以进一步完善和广泛宣传。最初主要用于生产领域的产品质量管理，现在已被广泛地灵活应用于医疗管理、教育管理等领域。

“PDCA”循环所代表的含义如下：P（Plan）是计划，即确定方针和目标，确定活动计划；D（Do）是执行，即实地去做，实现计划中内容的细节；C（Check）是检查，即总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；A（Action）是行动，即对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，以免重现，未解决的问题放到下一个PDCA循环。

“PDCA”循环的基本步骤和方法如图1所示，它具有如下特征：其一，各级质量管理都有一个“PDCA”循环，形成一个大环套小环，环环相扣，互相制约，互为补充的有机整体，上一级的循环是下一级循环的依据，下一级的循环是上一级循环的落实和具体化；其二，每一个PDCA循环都不是运行一次就结束，而是周而复始地进行，一个循环解决一批问题，未解决的问题进入下一个循环，实现阶梯式螺旋上升，这意味着质量管理每经过一次循环，质量水平都有新的提高；其三，在PDCA循环中，A是一个循环的关键。

二、持续改进循环模型在高校内部审计质量管理中的应用

持续改进循环模型是不断经过计划、执行、检查、处理四个程序周而复始的循环，从而提高产品质量。这一方法结合具体实际情况，可以灵活、有效地应用于各种管理实践活动。结合内部审计质量管理与持续改进循环模型各自的特点，将持续改进循环模型引入内部审计质量管理中，可对持续改进循环模型各环节进行进一步的细化（如图2所示）。

（一）计划阶段 这一阶段属于审计项目质量的事前控制阶段。切实做好审前调查，并编制一个详实可行的审计实施方案是此阶段内部审计质量控制必不可少的环节。

（1）切实做好审前调查，是提高审计质量的重要保证。审前调查是审前准备阶段的一项重要内容，在整个项目审计中的地位举足轻重。重视审前调查是发达国家审计的惯例，审前调查所花时间一般都占到全部审计时间的三分之一以上。而目前我国不少高校对审前调查不够重视，在审前调查这方面的工作相当欠缺，往往是流于形式，走走过场，甚至为了节省时间直接省略此环节。高质量的审前调查应以“由浅入深、调查全面、重点突出”为调查原则，采用多样化的调查方式、方法圆满完成审计调查确定的各项目标任务：一是应当了解被审计单位的基本情况、机构设置及人员编制、管理方式、创收及其分成情况、内部控制状况等被审单位的内部情况，以及业务关系网、银行账户、对外合作办学等被审单位的外部情况；二是了解以前年度接受审计情况，如：以前年度发现的问题，以前年度审计的审计意见和审计决定落实情况、审计建议的采纳及所带来的经济效益等；三是了解与审计事项有关的法规、规章、政策和其他文件资料，如：“三重一大”决策制度、专款专用、预算管理等；四是根据被审计单位的特点，选择并掌握适当的审计方法、审计重点，为实现审计提前做好技术准备，如：被审计单位为学校校办企业，可以重点关注的内容有：校办企业的经营收入及其上缴学校的情况，是否存在滥发福利，是否存在资金体外循环搞“小金库”等。

（2）制定好审计方案，是有效质量管理的前提。审计方案是在审前调查的基础上编制而成。高质量的审计实施方案具备以下特征：具有指导性、针对性，重点突出，操作性强。高质量的审计方案可以提高审计的效率和效果，减低审计风险。而目前我国部分高校对审计方案的重要性认识存在偏误，或认为编制审计方案是向内审机构领导交差，或认为审计方案是审计资料归档的需要，或认为审计方案大同小异没必要编制，造成编制审计方案的针对性和科学性不强，详实度不高。审计方案包括的主要内容有：审计项目、审计方法、审计目的、审计范围、审计内容、审计重点、审计风险分析与评估、重要性水平、审计人员分工、具体的时间安排等。在编制审计方案初步拟定后，应进行可行性研究并对审计方案进行进一步的修订和完善，力争审计目标明确，范围适当，重点突出，方法适宜。此外，在总的审计方案下可以进一步拟定各审计要点的审计作业方案，有助于提高审计方案的可操作性，提高审计工作的效率。值得注意的是由于高校内部审计对象除了各学院、各行政部处，可能还包括附属医院、附属小学、校办产业以及各式各样的二级单位，这些单位各有特点，因此，审计方法、审计重点、审计人员安排等方面应“量体裁衣”，密切联系实际。

（二）执行阶段 这一阶段属于内部审计质量的事中控制阶段。控制好审计项目进度，把握好审计证据，编制好审计工作底稿，撰写好审计报告是此阶段内部审计质量控制的关键点。

（1）控制好审计项目进度，是提高内部审计质量的基石。在审计项目转入具体实施阶段时，审计人员应以审计实施方案为依据开展审计工作，内部审计机构领导也应以其为依据对审计项目进度进行动态的跟踪控制，以便及时提出改进措施。不少高校内部审计由于不重视发挥审计方案指导审计实施的作用，审计方案形同虚设。可能出现以下影响审计质量的问题：不能按时完成审计任务；超范围审计；审计完整性不够等。为保证审计方案充分发挥作用，一方面，审计操作人员应积极预防可能发生的问题，善于发现问题，并对已发生的影响审计项目进度的事件及时处理；另一方面，审计操作人员应定期与高校内审机构负责人沟通当前的主要工作、重要变动以及疑难问题。除特殊情况外，应该严格按照审计方案执行。

（2）把握好审计证据，是提高内部审计质量的核心力量。高质量的审计证据应具备充分性和适当性两大特点。其中，充分性是指审计证据的数量足以支持审计人员发表审计意见，切忌“以偏概全”；适当性是指审计证据的相关性和可靠性，即：审计证据既与审计目标相关联，又能如实反映客观事实。

把握好审计证据应注意如下事项：一是明确审计取证的范围，突出取证的重要事项。二是根据审计风险，合理确定审计证据的数量，采用多种方法搜集多形式的审计证据。其中，取证方法有：审阅法、观察法、鉴定法、分析法、抽样法等。审计证据的形式有：书面、实务、视听、电子数据、口头、鉴定、勘验笔录等。三是通过多渠道搜集审计证据，并考虑审计证据间的相互印证性，准确判断审计证据的真实性。四是合理评价审计证据。

（3）编制好审计工作底稿，是提高内部审计质量的关键环节。审计工作底稿可以分清审计责任，防范审计风险，检查审计工作。审计工作底稿是内部审计质量管理的关键点。高质量的审计工作底稿应具备规范性、清晰性、准确性三大特征。

编制好审计工作底稿应注意如下事项：一是审计工作底稿的格式与填写应规范，填写的主要内容有：审计事项、审计时间、审计方式方法、审计程序、审计依据、审计证据、审计结论、审计操作人（签字）、审计工作底稿的复核人（签字）、复核意见和复核时间等；二是审计工作底稿后应附上充分、适宜的审计证据；三是认清问题的事实，搞清问题存在的客观性；四是准确界定问题的性质，是违纪还是违规，是一般问题还是重大问题，是个别问题还是普遍性问题；五是审计工作底稿的结论表述应清晰、明确；六是审计工作底稿编制后，审计组长应对审计工作底稿及附于其后的审计证据进行审核，审核内容主要有：审计程序、时间安排是否按审计方案执行；审计目标是否实现；审计事项是否完成；审计事实是否如实反映；取证的手段是否恰当；审计证据是否充分、适当；审计判断和评价是否合理。

（4）撰写好审计报告，是提高内部审计质量的决定因素。审计报告是审计全过程的缩影，是向外界公告的载体，是内部审计质量高低的决定因素。高质量的审计报告具备客观性、适当性的特征。

保证审计报告的高质量并有效防范审计风险可以从以下方面入手：一是审计报告的结构应清晰明了，审计报告的内容应详略得当，审计报告的文字表述应准确、通俗易懂；二是审计发现的主要问题全部如实反映，并对其进行准确的定性；三是审计评价应以审计工作底稿为基础，以充分、适当的审计证据为依据，有理有据、准确、适当；四是审计报告提出的审计意见、建议应具备准确性、全局性、针对性、建设性、可操作性；五是在审计报告初步拟定后，在发送审计报告征求意见稿，最好就审计发现的主要问题与被审计单位当面进行充分的沟通与交流；六是需对审计报告进行复核，先由审计组长复核，再由内审机构负责人对审计组长复核并修改后的审计报告进行审核，最后将审核并完善后的审计报告向学校校长、分管内审机构的党委部门、分管被审计单位的学校副校长、被审计单位及其他相关部门征求意见。

（三）检查阶段 这一阶段属于内部审计质量的事后控制阶段。审计组（或人员）的自查与互查、内审机构领导的检查、各级领导和内审人员风险排查是此阶段内部审计质量控制的重要方面。

审计组（或人员）可以定期或不定期的进行自检自查或互查，可以从如下方面入手：审计目标的实现、审计技术方法、审计事项、审计项目的完成进度、审计证据的详实与客观、审计工作底稿的完整性与谨慎性、审计评价的客观与妥当等。在检查中，及时纠正和采取补救、预防措施，不断完成自己负责的审计任务，不断的提高内部审计质量和效率。

高校内部审计机构领导需要做的工作有：其一，通过审计实施方案对审计项目进展情况进行动态的跟踪与分析，加强与审计人员的交流与沟通，可以进行阶段性指导，向审计人员提供意见或建议；其二，在审计项目初步结束后，依据审计实施方案和审计质量标准，评价审计项目的工作质量和结果质量。检查是否按审计实施方案开展工作，是否达到审计目标，内部审计结论与被审计事项真实情况的吻合程度以及对审计需求的满足程度是否较高等。

内审机构各级领导和审计人员应定期进行风险排查。内审机构领导的风险排查内容主要是制度机制；内审机构科室领导的风险排查内容主要是业务流程与制度机制；内审人员的风险排查内容主要有思想道德、岗位职责、外部环境等方面。通过风险排查可以及时清除内审机构各级领导和审计人员的风险隐患，有利于内部审计质量的提高。

（四）处理阶段 这一阶段属于内部审计质量的事后控制阶段，这一阶段是建立在检查阶段的基础上，根据检查的结果情况进行相应的处理。如果审计工作质量或审计结果质量较差，就分析原因，汲取教训，改进提高；如果审计工作质量或审计结果质量很好，就总结经验，将其标准化、规范化，并加以推广。在持续改进循环模型中处理阶段是一个循环的关键。处理包括了两方面的内容：从审计实践（感性认识）上升到理性认识；再从理性认识回到审计实践，指导审计实践，并接受审计实践的检验。这个阶段完成了认识辩证过程的二次飞跃。因此，此阶段在内部审计质量持续改进中起着至关重要的作用。

总之，高校内部审计质量管理是个系统工程，借助持续改进模型这个管理工具，抓好内部审计工作流程中的关键点，做好事前、事中、事后控制，并不断的总结，不断的蜕变，舍去糟粕，保留并深化精华，促使内部审计质量持续改进，日臻完美。

参考文献：

[1]陈武朝：《内部审计有效性与持续改进》，《审计研究》2010年第3期。

第5篇：医疗质量持续改进方案范文

为落实企业主体责任，推动医疗器械产业高质量发展，进一步提升全省医疗器械安全保障水平，根据市局文件要求，我局于2018年5月至11月开展了医疗器械生产质量管理规范提升年活动，现将工作情况总结如下：

接到市局文件后，我局高度重视，召开了相关工作会议，结合辖区实际制定具体实施方案，确保活动各项任务落到实处。我局将“规范提升年”活动与全年监管任务相结合，通知了辖区内医疗器械生产企业开展自查，并按照市医疗器械生产企业监督检查方案，结合辖区内企业自查情况开展了辖区内医疗器械生产企业监督检查。重点检查了企业实施质量管理规范的情况，对存在缺陷项目的企业要求其限期整改，积极引导实施质量管理规范较好的企业提高要求，持续改进质量管理体系，争做规范实施先进企业，争做规范实施标杆企业。

本次活动提高了辖区内医疗器械生产企业的质量管理水平，促进企业主动落实主体责任。

第6篇：医疗质量持续改进方案范文

【关键词】医疗质量 科室管理 PDCA循环【摘 要】为落实医疗质量持续改进、提升医院管理水平，体现“质量、安全、服务、效率”的管理理念，北京大学第一医院参照《JCI医院评审标准》及《三级综合医院评审标准实施细则》，制定并应用了《科室医疗综合目标评估档案》。同时采用PDCA循环作为质量管理工具贯穿其形成过程，促进了临床科室医疗质量持续改进，提升了医疗水平。

The making, implementation and improvement of general objective assessment document of departmentmedical service / HONG Ying, YUAN Jianfeng, WANG Ping, PAN Yisheng// Chinese Hospitals.-2015,19(8):53-55【Key words】medical quality, department management, PDCA cycle

【Abstract】In order to implement continuous improvement of medical quality and enhance hospital management level, reflect the management philosophy"quality, safety, service and efficiency", according to "JCI Accreditation Standards for Hospitals" and "Three general hospital accreditation standardsimplementation details", " Comprehensive appraisal of clinical department " was made and implemented. This article described the formulation, application andimprovement of "Comprehensive appraisal of clinical department " and briefly described using "PDCA cycle" as a management tool in this process.

Author’s address：Department of Medical Affair, Peking University First Hospital, No.8, Xishiku Street, Xicheng District, Beijing, 100034, PRC

科室管理水平是医院管理水平的体现， 直接影响到医院医疗服务质量。国家卫生计生会的《三级综合医院评审标准实施细则》，要求医院与科室都要建立健全质量与安全监控机制，及时发现缺陷与潜在问题[1]，明确了临床科室需要完成的医疗质量指标，对科室进行医疗质量评价具有良好的指导意义。北京大学第一医院（以下简称“ 北大医院” ） 根据《J C I 医院评审标准》、《医院管理评价指南》及《三级综合医院评审标准实施细则》等标准指导《科室医疗综合目标评估档案》的制定，采用PDCA循环作为质量管理工具贯穿其形成过程，促进了临床科室医疗质量持续改进，提升了医疗水平。

1 《科室医疗综合目标评估档案》

医院时常需要通过外部的评估与审查，并借由审查结果促进自身不断改进。但外部评审的规律性、针对性、持续性无法把控，这也对医疗质量持续改进提出了挑战。在此背景下，北大医院依据《JCI医院评审标准》及《三级综合医院评审标准实施细则》，制定了《科室医疗综合目标评估档案》（以下简称《评估档案》），致力于通过院内自评，从科室抓起，落实持续质量改进，促进医疗水平提升。该项工作是以反映“质量、安全、服务、效率”为宗旨，对院内各临床科室从医务管理、门急诊管理、医保管理、感控管理、药学管理、护理管理、设备耗材管理等维度设立管理评价指标，以科学数据、循证管理的手段，每月评价各临床科室在上述工作中的具体表现[ 2 - 3 ]， 形成电子版刊物，并出版纸质版，通过处长－科主任例会、公共邮箱等方式下发科室，定期向临床科室反馈信息、征询意见，从而在应用中不断进行优化。

2 评估档案的制定2.1 计划阶段

医疗管理体系各处室针对评估档案工作进行多次研讨，总结医院现状、分析原因， 并依据《J C I医院评审标准》及《三级综合医院评审标准实施细则》制定评估框架，初步确定涉及5个处室、6大部分：医务管理（医务处）、门急诊管理（门诊部）、医保管理（门诊部）、药剂管理（药剂科）、感控管理（感控处）、护理管理（护理部）。各处室制定评估指标，并针对评估指标、出版方式、反馈方法等具体内容听取各临床科室的建议，随后由院方统筹制定工作方案。

2.2 执行阶段

经历一个多月的前期准备工作，医院选取内外科系统各7个科室进行第一次试评估。经过试评估，最后确定内科系统共计31项评估指标，外科系统共计34项评估指标。医疗管理体系各处室所涉及的评估指标个数不同，各部分评估满分均为100分，总分600分。评估细则采用“一刀切”，即各项指标评估结果“非满分即0分”（符合评估标准得满分， 不符合则为0 分） ， 并且确定评估档案工作的周期为每月一次、纸质版出版，通过处长－科主任例会、公共邮箱等方式全院公示反馈数据，确定常规评估科室为内科系统16个科室，外科系统17个科室。除此之外，在医疗管理体系各处室，针对评估档案工作均有固定执行人与负责人，每月定期监测、汇总该部门所负责各项指标，最后整理递交医务处相关人员进行档案的最终编辑出版工作。

2.3 检查阶段

经过3个月评估，医疗管理体系各处室与各临床科室针对《评估档案》工作再次进行了研讨，进一步细化了评估指标和评估细则，采取“分层次”的评估方法，加入设备处所涉及的“设备耗材管理”评估内容，改总分为1000分（见图1）：即“ 医务管理” 满分3 0 0 分， 其他各项管理满分为100分，共计900分（ 具体见表1 、2 ） ， 余下1 0 0 分根据各科室与医院签订的《年度科室综合目标管理责任书》在年终时对医院管理的几项重点指标进行评估分数的计算，指标拓增为：内科系统共计6 8 项评估指标+4项加分评估项，外科系统共计6 9 项评估指标+ 4项加分评估项，使得整个评估体系更加完善（ 图1 红字部分为评估指标修改情况）。改版后的《评估档案》基本满足医院落实持续质量改进的工作方向，并且医院要求医疗管理体系各处室针对所监测指标定期将需改进之处及时反馈给各临床科室，使临床科室每月能够及时了解本科室各项管理指标的动态，促使医院从科室内部到管理层级多重把控医疗质量。

在医院不断追求精细化管理的今天，信息化是非常重要的手段。《评估档案》工作涉及大量的数据监管，如何做到及时、准确地统计与汇总是提高此项工作效率的关键因素。医疗管理体系各处室经过集思广益，实现了《评估档案》的编辑出版信息化，不仅提高了此项工作的准确性，也为各部门节省了人力成本。

2.4 处理阶段

经历半年多的不断改进，《评估档案》工作走向成熟。在此后运行的半年时间里，根据临床工作实际进展，个别部门对评估指标进行了微调，使其更加符合实际情况。并且医疗管理体系各处室针对所负责的指标形成了相应的《评估说明》，促使全院所有员工能够更好的理解评估指标的内涵。

《评估档案》工作的开展，使各临床科室更加明确工作的重点和方向，并持续进行医疗质量改进，各科室和医院工作不断完善。在《评估档案》的制定、应用及改进过程中， P D C A 循环作为主要管理工具贯穿始终，使《评估档案》工作成为一个只有起点而没有终点的系统工程。目前《评估档案》中的一些指标在8 0 % 或以上的科室显现出稳定的达标率，并且根据实际工作的观察，临床科室在日常工作中针对这些指标所涉及的相关工作已经能够符合管理要求，与此同时，随着医疗技术的不断改进、管理时机不断成熟等一系列因素，仍有其他许多管理指标需要纳入到《评估档案》工作中，因此，医院下一步将继续针对医疗质量管理的重点和改进的方向，制定解决这些问题的评估指标，加强监督，尝试对《评估档案》继续进行修订，并通过处长－科主任例会等方式，不断向临床科室征询意见和反馈信息。

3 《评估档案》应用成效

3.1 指导科室工作通过《评估档案》的各个监测环节，医院向临床科室传递管理思路，使科室依据评估指标明确发展方向，进行医疗质量持续改进，引导临床科室良性发展。《评估档案》工作的开展，拓宽了临床科室与医疗管理体系各处室沟通的渠道， 并使二者沟通有据可依。每月，医疗管理体系各处室针对临床科室评估后存在的问题及时进行反馈并指导科室进行整改。

3.2 提供科学依据

《评估档案》因其数据化、客观化、连续化等特点，为医院管理及临床科室内部管理提供了科学的依据，也为医院落实医疗质量持续改进奠定了科学的基础。在运行的一年多时间里，《评估档案》成为医院中层干部半年、年终述职的主要依据之一。

3.3 提升管理水平

随着《评估档案》的投入使用，临床科室对医疗质量的管理工作日益重视。不仅如此，在年终统计医院与各临床科室商定的年度目标时，绝大多数科室都能如期达标，致使医院在年初所设定的整体指标得以实现，提升了医院的管理水平。《评估档案》工作的制定和应用，有利提升医院管理工作的科学化、精细化、准确化，达到了医疗质量持续改进、持续提高的目的。

参考文献

[1] 吴源泉,杨和银,布祖热艾力,等. 等级医院评审中临床科室医疗质量持续改进管理的探讨[J]. 新疆医学,2013,43:118-119.

第7篇：医疗质量持续改进方案范文

加强医院临床护理工作，为人民群众提供优质的护理服务，是深化医药卫生体制改革、落实科学发展观和构建和谐医患关系的重要举措。经研究，决定自20__年起，在全市范围内开展“优质护理服务示范工程”创建活动（以下简称“示范工程”活动），根据卫生部《20__年“优质护理服务示范工程”活动方案》及《江西省“优质护理服务示范工程”实施方案》，结合我市实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

贯彻落实医药卫生体制改革总体部署和20__年全国护理工作会议、全省医政暨护理工作会议精神，深入贯彻落实科学发展观，坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。

二、实施目标

利用2年左右的时间，通过开展以患者满意、社会满意、政府满意为目标的“示范工程”活动，到20__年底，在全市范围内创建4所“优质护理服务示范医院”、8个“优质护理服务示范病房”和20名“优质护理服务先进个人”。通过“示范工程”活动，以点带面，达到强化基础护理，改善护理服务的目标。使患者感受到护理服务的改善，感受到广大护士以爱心、细心、耐心和责任心服务于患者的职业文化，感受到护理行业良好的职业道德素养和高质量的护理服务。通过加强临床护理工作，夯实基础护理服务，在全社会树立医疗卫生行业全心全意为人民服务的良好形象，弘扬救死扶伤的人道主义精神，促进医患关系更加和谐。

通过提高人民群众对护理服务的满意度，实现医药卫生体制改革惠民、利民的总体目标。

三、实施主题及范围

实施主题：“夯实基础护理，提供满意服务”。

实施范围：全市各级各类医院全面实施，重点是三级医院、二级医院。

四、实施原则

（一）“示范工程”活动与“医疗质量万里行”活动相结合

各级卫生行政部门要结合20__年“医疗质量万里行”活动，按照本方案有关要求，加大基础护理所占比重，组织开展辖区内“示范工程”活动。

（二）医院自查、行政督导和社会评价相结合

医院对临床护理服务薄弱环节进行自查，对照本方案有关要求认真加以落实。卫生行政部门在医院实施活动和自查基础上，对辖区内医院进行检查指导。省卫生厅、市卫生局适时对“示范工程”开展情况进行抽查、暗访，通过设立公开电话、电子信箱等，广泛收集社会意见，引入患者和社会参与评价的机制。

( ）

（三）当前任务与长远建设相结合

在20__年“示范工程”创建活动的基础上，总结经验，逐步建立护理质量持续改进的长效机制，不断提高护理工作水平。

五、实施内容

各级各类医院要进一步落实《护士条例》、《江西省实施办法》，认真贯彻执行卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》和《江西省护理质量标准》的要求，切实加强护理管理，规范护理服务，夯实基础护理。重点做好以下20项工作：

（一）建立健全有关规章制度，明确岗位职责

1.医院、病房有完整的创建计划、目标任务和实施措施，护理人员经注册上岗，规范执业。

2.建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准。

3.建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作标准，规范临床护理执业行为。

4.建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合。

（二）切实落实基础护理职责，改善护理服务

5.明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范，必须履行基础护理职责，规范护理行为，改善护理服务。

6.明确临床护理服务内涵、服务项目和工作标准。分级护理的服务内涵、服务项目要包括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容，并纳入院务公开，作为向患者公开的内容，引入患者和社会参与评价的机制。

7.临床护士护理患者实行责任制，使责任护士对所负责的患者提供连续、全程的护理服务，实施成组护理，增强护士的责任感，密切护患关系。

8.为患者提供满意的护理服务，扭转由患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理的局面，减轻患者负担。

（三）深化“以病人为中心”理念，丰富工作内涵

9.将“以病人为中心”的护理理念和人文关怀融入到对患者的护理服务中，在提供基础护理服务和专业技术服务的同时，加强与患者的沟通交流，为患者提供人性化护理服务。

10.不断丰富和拓展对患者的护理服务，在做好规定护理服务项目的基础上，根据患者需求，提供全程化、无缝隙护理，促进护理工作更加贴近患者、贴近临床、贴近社会。

（四）充实临床护士队伍，加强 人力资源管理

11.医院充实临床一线护士队伍，最大限度地保障临床护理岗位的护士配置，医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%，普通病房床护比要大于1:0.4。

12.医院结合实际，探索实施护士的分层级管理，采用以临床护理工作量为基础的护士人力配置方法，并依据岗位职责、工作量和专业技术要求等要素实施弹性的护士人力调配。

13.护士长技术水平和整体素质较高，具有先进性、示范性和代表性。病房全体成员爱岗敬业，优质服务，廉洁从业，勤奋工作，在病人中享有较高满意度。

（五）完善临床护理质量管理，持续改进质量

14.完善临床护理质量考核标准，进一步细化和量化考核指标，保证护理工作的落实，能够让患者得到实惠。

15.护理管理部门与临床科室建立落实基础护理的责任制，按层级建立各级护理管理人员和临床护士的质量考核制度，将经常性检查和定期考核相结合，并将检查和考核结果作为护士个人和部门奖惩、评优的依据，持续改进护理质量。

16.严格执行基础护理与专科护理措施、规章制度和操作规程，按护理程序实施基础护理和专科护理，基础护理合格率、危重病人护理合格率、护理人员技术操作合格率达到要求。及时准确执行医嘱。配合医疗开展临床路径、单病种质量控制。

17.简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，取消不必要的护理文件书写，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。

（六）高度重视临床护理工作，保障措施到位

18.医院领导要高度重视临床护理工作，把这项工作作为医院“抓服务、树形象”的重要契机，明确和落实医院各有关部门的职责分工，形成全院共同的工作目标，在全院营造良好工作氛围，调动广大护士积极性。

19.医院要切实履行领导责任，加强有关部门团结协作，加大经费投入，提高护士福利待遇，向临床一线倾斜，实行聘任制护士同工同酬，调动各方面力量为全面加强临床护理、落实基础护理工作提供便利条件和有力保障。

20.医院协调支持系统要到位，完善与配备患者住院基本生活条件，实施普通患者就餐及治疗饮食、建立患者家属探视制、实施患者病号服管理，建立住院患者静脉用药配置中心，使示范病房真正达到管理规范、环境整洁，患者满意度达到99%以上。

四、实施步骤

（一）筹备启动阶段（20__年2月）

各县（市、区）卫生局根据本方案和实际情况，制定本地本单位具体实施方案，落实各项工作措施，做好宣传发动工作，调动医院和广大护士积极性，使其主动参加到活动中来。各县（市、区）制定的具体实施方案于20__年2月28日前上报我局医政科教科。

（二）组织实施阶段（20__年3-10月）

各县（市、区）卫生局和各级各类医疗机构按照有关文件要求，积极推进“示范工程”活动，各县（市、区）卫生局要组织对辖区内医院活动开展情况进行指导检查，市卫生局将在全市范围内确定重点联系医院，开展改善护理服务试点工作并进行指导。

（三）总结交流阶段（20__年11-12月）。

市卫生局将对各地实施“示范工程”的医院进行阶段性总结，对患者和社会反映好，提供优质护理服务并能发挥示范作用的医院、病房及个人进行表彰。

市卫生局选择示范典型医院召开现场交流会，组织各地、各医院间交流经验、总结工作，宣传和推广好的做法和经验。同时，研究部署20__年“示范工程”活动，逐步建立护理质量管理持续改进的长效机制。

五、申报程序

1.按照逐级评估的原则，报送设区市卫生局“示范工程”评估的申报单位需获得县级卫生行政部门评估的优胜单位，市直医院直接向市卫生局申报；报送省卫生厅评估的申报单位需为设区市卫生行政部门评估的优胜单位。报送前同级卫生行政部门向社会公示。

2.全市创建的4所“优质护理服务示范医院”、8个“优质护理服务示范病房”和20名“优质护理服务先进个人”将按参评医院得分顺序产生，不分配各地创建指标，不搞平衡。

六、工作要求

（一）提高认识，加强领导

各地卫生行政部门和各级各类医疗机构要统一思想，提高认识，充分认识加强基础护理内涵的重要性和紧迫性，切实加强组织领导，创造条件，克服工作中的困难，坚定信心，做好宣传发动工作，确保各项工作取得实效。

（二）落实措施，稳步推进

各级各类医疗机构要认真贯彻落实有关文件精神，明确职责、周密部署，结合自身实际，创造性地开展工作，探索建立长效机制，发扬求真务实的工作作风，真抓实干，同时认真、全面地开展自查自建，推动各项工作扎实稳步开展，持续改进临床护理工作。

第8篇：医疗质量持续改进方案范文

1.1医院感染管理的意识不强

由于收治患者的特殊性，精神科医务人员对医院感染管理的重要性认识不足，重视度不高，对医院感染管理的教育、学习流于形式。

1.2患者自身原因和药物因素

精神异常症状导致患者生活无规律，营养状况较差，封闭式住院治疗的限制，其活动空间较小；合并躯体疾病的老年患者，长期卧床容易发生医院感染；患者长期服用抗精神病药可抑制白细胞生成，使免疫力下降。

1.3临床医疗组对院感管理参与较少

多数医院科室院感管理的具体工作常由护士长主抓，护士执行情况较好，临床医疗组只关注抗菌药物使用、医院感染病例上报等，对医院感染管理其他工作参与相对较少。

1.4手卫生依从性欠缺

部分医务人员手卫生规范较欠缺，手卫生依从性不足，执行较差，部分科室院感监测不到位。

1.5消毒隔离相关制度落实不到位

医务人员对《医院消毒技术规范》《消毒隔离制度》《医院感染管理规范》等相关制度和规范，执行情况较差，落实不到位。

1.6消毒记录欠完善

医务人员执行消毒工作情况较差或执行后无记录，存在消毒记录遗漏、消毒时间不准确、时间累计错误等现象。

1.7医院感染病例上报不及时

发生医院感染后没有按要求及时上报，有漏报情况。

1.8抗菌药物使用不规范

老年科抗菌药物使用率较高，时间控制不理想，使用时间较长。

1.9科室院感质量管理小组工作不到位，职责不明确

对科室存在的安全隐患及问题进行检查、整改不深入，如护理操作不规范、医疗废物分类缺乏管理等。

2管理方法

2.1健全管理组织

建立院感管理的长效机制，对存在的问题进行持续改进，医院感染管理科根据相关标准和医院实际情况，成立医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染质量管理小组，形成医院感染管理的三级管理网络，进一步明确以科主任为医院感染质量管理第一责任人，以科主任为组长、护士长为副组长、监控医师及监控护士组成的科室院感质量管理小组。监控医师及监控护士由高年资、责任心强、经验丰富、院感管理意识强的人员担任，在院感科和科主任、护士长的指导下开展工作，负责科室的医院感染质量管理。

2.2明确工作职责

明确科室院感质量管理小组、监控医师、监控护士的工作职责，根据科室医院感染的特点制定管理计划并组织实施；对医院感染病例及感染高危环节进行监测，督查科室抗菌药物使用情况，督促科室人员无菌操作技术、消毒隔离制度的落实，做好一次性医疗用品、医疗废物分类处置等监督管理，定期培训科室人员院感知识等。

2.3结合专科特点

精神病专科医院中住院患者多且呈群聚性活动，环境较封闭、活动空间较小，患者住院时间长，因精神症状、缺乏自知力等合作程度较差，老年患者合并躯体疾病多且长期卧床，一旦发生医院感染容易在科室内扩散。我院各病区均设立专门的隔离病室，病区中发现传染患者立即隔离进行治疗。注意改善病区环境，保证空气流通、温湿度适宜，加强病室清洁、消毒工作，对长期卧床及生活不能自理者加强生活护理，发现呼吸道感染及肠道感染等严格落实消毒隔离工作，加强患者及家属陪护的健康教育，餐前、便后、服药前督促其洗手，统一消毒其使用的水杯、餐具等，观察病情变化及躯体情况。

2.4完善工作程序

院感科根据医院情况制定科室院感质量管理小组工作手册，明确科室管理小组的活动内容，要求对科室的院感质量做好日常管理与监控，按照工作手册要求组织、开展科室院感质量管理活动，如手卫生规范管理、医院感染预防控制和监测管理、抗菌药物使用管理、消毒与隔离管理、医院感染知识培训等，记录活动情况，及时发现隐患和薄弱环节，做好持续改进工作，相关材料于次月10日前上交院感科。由院感科审核每月工作开展情况，进行考核，按分数比例计入考核方案，对存在的问题予反馈，持续改进工作。

2.5加强检查督导

医院感染管理工作质量的高低取决于各科室的医院感染管理工作质量，加强对科室院感质量管理小组工作的培训和指导，使科室管理小组成员充分认识院感管理的重要性，掌握相关院感管理知识，做好科室院感管理，是提高全院医院感染管理质量的关键。院感科加强督导，每月进行检查，对手卫生依从性、医院感染病例的监测与上报、抗菌药物合理使用情况、科室院感监测及微生物采样监测等工作中发现的问题及时提出整改建议，提高院感管理质量。

2.6落实考核管理

院感科制定科室院感质量管理考核方案，利用考核机制调动科室人员工作积极性，充分发挥科室院感质量管理小组在科室中的监督、指导、协调、落实等作用，对院感监测指标、院感管理质量、科室院感质量管理手册进行综合考核评分，得分情况上报，与医院质量考核奖挂钩，使各科室对医院感染管理工作更重视。

3结果

结合专科特点，通过完善制度、强化培训、加强科室管理，我院医院感染管理质量得到明显提高，全体员工参与医院感染管理意识增强，大部分医务人员手卫生操作规范，重视手卫生工作，手卫生依从性由2011年的38.5%提升为2013年的93.1%，临床医疗组积极参与院感管理，消毒隔离等相关制度执行较好，消毒隔离工作落实规范，严格执行卫生部《医疗废物管理条例》，大部分医生及时上报医院感染病例，抗菌药物使用基本合理，医院感染发生率维持在2%～5%。由于多方面原因，也存在一些问题，如手卫生依从性不稳定，部分医生对院感病例上报不及时，检查中发现部分医护人员工作落实不到位、医疗废物管理不规范等现象，对存在的问题仍需持续改进。

4小结

第9篇：医疗质量持续改进方案范文

临床路径针对某种疾病或手术，以时间为横轴，以入院指导、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制定标准化治疗护理流程，其功能是运用图表的形式来提供有时间的、有序的、有效的照顾，以控制质量和经费，是一种跨学科的、综合的整体医疗护理工作模式。

枣阳市第一人民医院是一所二级甲等综合性医院，医院开放病床1400张，年出院患者4.6万人次。医院经过数字化建设，电子病历系统在临床科室得到了普遍的应用。

临床路径信息管理信息系统应用效果

2011年底，医院启动了“创建三级医院”工作，把前卫生部的《三级综合医院评审标准实施细则》当作医院管理和运行的标尺，在全院进行了全方位的医疗质量的持续改进。临床路径是一种质量效益型医疗管理模式，核心理念是实施标准化管理、对医疗质量实时控制，并不断改进医疗质量。实施临床路径管理， 不仅可以达到三级医院创建标准，还可以解决困扰医院多年的难题，是解决医药价格过快增长、控制医药成本最科学有效的手段。

医院认为单纯靠“例均费用”的控制来降低患者就医费用虽然的确能起到一定积极作用，但是也带来一些困难，医疗质量无法提高，新技术例如微创手术，难以推行。标准高，不利于减轻患者的负担；标准低，不利于提高医疗质量和效果。通过实行临床路径使医疗工作标准化、规范化，能够有效的降低患者就医成本，临床路径信息化更能保证临床路径的顺利持久实施。2012年2月医院以“创建三级医院”为契机，在“以评促建，以评促管”的动力下，与重庆中联信息产业有限公司再度合作，在全省率先开展了电子临床路径应用。

医院自2月15日启用电子临床路径管理后，半年来完成路径病种5个，开展路径的科室8个。进入路径总人数为851人，正常完成为368例，变异483例，变异率为57%。其中变异退出325例，变异后继续158例。以电子病历为中心的临床路径管理对诊疗过程实现了精确控制，真正达到了规范诊疗行为的目的。数字化临床路径的运行取得了明显的成效，得到了医护的认可，医护人员对电子临床路径的操作熟练，对临床路径的内容理解逐渐透彻，为我院后续开展更多病种和继续执行积累了丰富的经验。

数字化临床路径的实现过程

1.病种和科室的选择

病种的选择要结合医院的实际，选择治疗方案相对明确、技术相对成熟、诊疗费用相对稳定的常见病和多发病，优先考虑卫生行政部门已经制定推荐参考路径表的病种。这样的话，疾病诊疗过程中变异相对较少。我院试点选择了子宫平滑肌瘤、腹股沟疝、急性单纯性阑尾炎、Ⅱ型糖尿病和手足口病5个病种。

试点科室优先考虑外科，其次是内科。这些科室最好是业务不太繁重的科室，也不能选择冷门科室，这样的话试点完成后无法积累推广所需的经验。我院选择了妇科、普外科、内分泌科和手足口病区。

2.路径表的定义和维护

路径表的定义非常重要，是后续应用的基础，它是明确了哪个时间或阶段要做些什么内容的计划表。这个计划制定出来之后，患者的诊疗过程就需要严格按照计划执行。

临床路径表中包含内容维度、阶段维度、路径项目3个方面的内容。内容维度是路径表中纵向的维度，是单独定义每个病种的。阶段维度是路径表中横向的时间阶段维度，依据标准住院日要求生成对应的时间表格，以住院天数为单位，各个阶段有先后次序。路径项目分为医嘱类项目、病历类项目、其他类项目。医嘱类项目对应一个或者多个医嘱，病历类项目对应一个或多个病历文件，其他类项目为路径项目人为增加输入项目，如“询问病史、体格检查、制定治疗方案、术前宣教、饮食指导”等。

系统提供分支路径的支持是考虑到临床路径应用环境还不够成熟，实际工作中仍要有一定的灵活性和可操作性，减少变异出径。某个时间阶段的路径项目内容，允许设置多套治疗方案，医生可以根据实际病情需要备选。

临床路径的应用过程总是在不断评估和完善中，这就需要对路径中的内容进行调整，因此必须对临床路径表进行版本上的维护和管理。如果已经有患者正处在旧的临床路径版本中，便保持以前的内容，等所有患者的临床路径结束后，旧版本再停用，新版本对新的入径患者有效。

3.路径的使用和评估

导入路径 导入路径时疾病诊断名称采用国际标准ICD-10疾病编码，符合疾病诊断提示进入路径。医生根据患者病情和诊疗情况填写导入评估表单，评估合格方可正式进入路径。系统记录所有结果和指标的评估值，以便于后续分析和统计。

生成路径 使用了临床路径的患者，医生每天需激活当天对应的路径内容，根据路径内容产生当天的医嘱和书写的病历。医嘱需要按医嘱流程进行校对，发送；病历只是生成模板，需要另行书写内容。

执行路径 医生和护士对每天的路径项目进行执行，还需填写当日路径中的每个项目执行结果和执行详情，系统自动记录执行人和时间。每个项目的执行信息简要显示在路径表上，通过鼠标提示或者弹出方式进行详情查看。

阶段评估 阶段评估是每天的临床路径内容执行完之后，根据当天所对应的时间阶段中定义的评估标准表单，对当日路径执行情况进行评估，得出有无变异及具体的变异原因，从而决定继续执行路径或退出路径；系统自动记录评估时间和评估人，评估时系统计算患者已经发生的费用，并预算后续的总费用，以供参考。临床路径的评估，一方面能够自动辅助医生、护士进行路径应用过程中的合理性判断，另一方面也能够结合临床路径的实际情况，不断对路径内容进行改进。

结束路径 结束临床路径有正常完成和变异，变异又分为变异退出和变异后继续两种情况。临床路径执行到某一个时间阶段时，该阶段评估的结果是变异，这种情况下评估完成后可以选择变异退出和变异后继续。两者同是变异，但是后者只有少量的路径外项目，存在变异，但此患者治疗方案仍继续按路径走下去，通过分析归纳变异的路径外项目可以进一步完善路径表。

4. 路径跟踪与分析

系统跟踪各个病种在各个科室的执行情况，可以根据国家要求和医院管理需求直接抽取数据，也可以对临床路径执行情况做效益分析、质量分析、工作量分析、变异分析、病种费用分析和住院日分析。常见的报表为临床路径效率和经济指标统计表、单病种统计表和临床路径工作量统计表。

提升空间还很大

1.全方位的实现临床路径管理，离不开信息化支持。

所谓临床路径的管理，其存在不依赖于信息化。但没有信息化、没有电子病历系统、医生工作站，临床路径的管理无法真正得以贯彻实现，数字化临床路径是基于电子病历的。

临床路径管理系统不同于医院信息系统中其它的子系统，它贯穿着整个医疗过程，由一个医疗团队中不同岗位的人员分步骤、有序的完成。临床路径管理系统必须与HIS紧密相联，与电子病历系统整合，才能使其执行过程自动化、智能化，实现临床路径标准和规划、制定、调整和完善，以及临床路径的执行与控制、差异与变异分析、评估住院诊疗分析等功能。

纸质临床路径的管理大部分都是流于形式，应付上级部门检查。同时，纸质临床路径还增加了医生的负担，挫伤了医生的积极性。由于很难实现相关数据的统计分析，路径的执行过程主要靠的是医生的自觉性，无从监管或监管滞后，同时也不利于病种信息的集成和支持，不能形成医疗信息数据库。

我院的临床路径是与HIS集成、一体化的。通过临床路径系统减少医师医嘱下达工作量，还可以简化病历文件录入的程序。生成路径项目时自动生成路径项目中绑定的病历文件模板，医师只需完善模板文件中的内容，这样也可以消除病历文件漏填的情况，有效减少医师录入病历文件的工作量。

2.建立激励机制，积极组织考核。

电子临床路径不是医院业务必须的信息系统，它强调的是医疗行为的规范性。这场持续的医疗质量改进的变革，必然会触动医院相关人员的利益，所以，如果没有强有力的政策层面的推动，该工作涉及到的各方面的干系人就缺乏工作动力。院领导要整体牵头，从战略上定调，体现对临床路径实施工作的重视并给予相关科室一定的压力和激励，对于推进过程中的不和谐因素通过管理手段及时排除。

临床路径信息管理真正实现了PDCA循环，是过程监控性的质量控制。如此不停顿地周而复始地运转，使数字化临床路径真正让质量环转动起来，时效性强，杜绝纸质临床路径中因C环节的不畅而影响全局的情况。

3.电子临床路径的实施，国家政策是外因，医院发展是驱动。

在我国，电子临床路径是医改政策的产物，是国家政策驱动下的一个辅助规范管理的系统。国家对病种定义的规范及医保、农合报销政策等相关政策的扶持必将增进医院进一步推动临床路径的信心。

2012年8月21日，我省县级公立医院综合改革试点工作会议确定了24家县医院做为试点医院，并规定试点的县级医院要实施不少于50个病种的临床路径管理，不少于50个的病种开展单病种付费管理。县医院虽实施临床路径的管理已经是势在必行，临床路径及单病种的管理和实施，让医院管理者深思。

如何让临床路径实施下去？如何节约成本、控制费用？如何让医院在满足国家政策的条件下自已受益？节约成本、控制费用、加强管理不仅仅是减轻患者医药费用的一个口号，也成为医院生存和发展的需要。医院选择用信息化来实现临床路径的管理工作必将是一种明智的决定。