医疗质量管理持续改进方案精选(九篇)

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第1篇：医疗质量管理持续改进方案范文

值得注意的是《周易》排在最后的两卦，既不是大团圆式的终结，也不是生生不息的无尽循环，而是“既济”和“未济”。《序卦传》的解释是：“有过物者，必济，故受之既济。物不可穷也，故受之以未济终焉”。通俗的解释就是：当一切就要完成的时候，才发现事情远比原先的要复杂，“完成”从何说起。

最近又提起六十四卦的这个“开放式结尾”，是在和朋友们讨论新版的《三级综合医院评审实施细则》的时候。这次的评审细则中强调了PDCA（Plan计划－Do执行－Check检查－Action改进）的质量管理控制原则，因此在“医疗质量安全管理与持续改进”章节中，对诊疗科室明确提出过程完结后的“随访”环节要求。PDCA机制，在六西格玛体系中被称为DMAIC (Define定义－Measure测量－Analyze分析－Improve改进－Control控制) 循环，曾经有人简单地归纳这个管理机制的特征是“以终为始”。

在医疗活动中，管理人员会反复遇到“既济”与“未济”的往复，诊疗过程的变异，患者病情的反复，常规与个案的差异使得任何静态的质量管理措施都不能长久有效。而在“以终为始”的原则下，医疗机构可以建立一个动态平衡的质量管理机制。

这里的“以终为始”包含了两层含义：首先，是指开始诊疗活动之前有基本的目标、时间、资源规划，每一步的工作都向着“终点”方向前进（例如：“临床路径管理”和“单病种质控管理”）；其次，是指每一个治疗过程“终结”后需要把这个时点当作下一个治疗过程的开始，每一种诊疗方法（常规）得到应用后应当利用其病例数据当作下一步改进的基础 （例如：随访和持续改进）。

从这个角度来看，目前绝大部分医疗机构的信息系统对PDCA管理支持还很有限；现有的质量控制还很少能够跨越多个住院治疗周期；现有的随访功能还局限在科室和专业范围；现有的患者服务还没有能够在预约服务、满意度调查、治疗效果评估几个方面达成统一平台。

由于编写的初衷是作为评审依据，在新版本《三级综合医院评审实施细则》中，对PDCA机制的落实并没有规定具体的实现方法，仅在少数项目中（例如：介入治疗）对随访率提出了要求。由此看来，各个医疗机构在评审过程中需要凭借自己的管理经验和专科水平，形成自己的质量持续改进体系，而在这个体系中，以病种为中心的临床随访能力和数据处理能力建设成为关键环节。

第2篇：医疗质量管理持续改进方案范文

【关键词】ISO9000质量管理体系；医院管理评价；比较研究

ComparisonresearchonthehospitaltoestablishtheISO9000qualitymanagementsystemandthehospitalmanagementappraisalsystem

BaojunHou，ZhenChen，JinyiLu，GaoLi,HuaminSong

AbstractAtpresent,thehospitalactsaccordingtotheStateCouncil,MedicalDepartment’srequest,isconsummatingthehospitalmanagementappraisalsystem,somehospitalsforadaptationreformandopenpolicynewsituation,alsoisestablishingtheISO9000∶2000internationalqualitymanagementsystem.Twosystemsbothapplyinthehospitalmanagement,whethertheycanreplaceeachother?Thisarticlehasconductedthecomparisonresearchfromthecompatibleandthediversityintwoaspects.Tocombinethemtwo,mayguaranteeeffectivelyscientific,accurate,objectiveevaluationhospital,instructthehospitalenhancementconnotationconstruction,raisethehospitalmanagementlevelunceasingly,andprovidethesecurity,effectively,convenient,themoderately-pricedmedicalservice.

KeywordsISO9000qualitymanagementsystem;hospitalmanagementappraisal;comparativestudy

Wuhan13thHospital,Wuhan430100，China

Correspondenceto:BaojunHou,Email:houbaojun6167@

近年来，我国各级医院根据国务院《医疗机构管理条例》，卫生部《医院管理评价指南》的要求，正在开展医院管理评审，争创优秀医院活动。与此同时，有些具有战略眼光的医院为适应改革开放的新形势，不断提高医疗质量，实现与国际接轨的战略需要，提高竞争力，还在陆续建立和实施ISO9000族国际质量管理体系，有力地提高医院管理水平和医疗质量，使医院各项工作走向规范化和标准化，增强了医院满足社会的需求能力，呈现出一派蓬勃发展的新景象［1～3］。医院管理评价体系与建立ISO9000族国际质量管理体系之间存在哪些内在联系和区别，如何更加有效、持续深入地、有机结合地进行这两项工作，以便更好地适应社会需求，都是非常值得研究的新问题。研究这些问题将有助于医院管理评审落到实处，巩固并保持医院评审的成果，提高医院管理水平，使其制度化、规范化、科学化、合理化；有助于促进医院改革医疗服务中的不足和改善人民群众的就医环境，树立医院良好的社会形象；有利于加强对医疗服务过程的监控和管理，把医疗服务中的安全隐患消灭于萌芽状态，全面提高医疗服务质量；有利于医院在医疗服务上完成与国际接轨，提高竞争力，推动医疗质量的持续改进。

1我国医院管理评价指南根据国务院《医疗机构管理条例》精神，卫生部结合近年来开展的医院管理年活动的实践，在总结《医院管理评价指南（试行）》实施经验的基础上，组织对《医院管理评价指南（试行）》进行了修订，形成了《医院管理评价指南（2008年版）》（以下简称《指南》），并号召各地卫生行政部门依此指南积极建立医院管理评价指标体系，对医院进行综合评审。《指南》以国务院《医疗机构管理条例》“国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的评审委员会按照医疗机构评审办法和评审标准，对医疗机构的执业活动，医疗服务质量等进行综合评价”为依据，贯彻落实党的十七大精神，坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，按照巩固成果，深化管理，持续改进，不断创新，提高水平的总体原则。通过综合评审，进一步加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院管理，指导医院强化内涵建设，提高管理水平，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，控制费用，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。《指南》由七个一级指标组成，其中医院管理、医疗质量管理与持续改进、医院安全、医院服务、医院绩效等五个方面是指南的核心，可进一步细分为二十三个二级指标（包括126条）。指南是坚持公立医院的公益性，加强医院管理、落实院长责任、提高医疗质量、保障病人安全、改进服务作风、降低医疗费用的完整评价指标体系。

2ISO9000族质量管理体系标准ISO9000族管理体系标准是国际标准化组织（ISO）的质量管理和质量保证技术委员会（TC176）在总结了世界上发达国家一些先进企业的质量管理的实践经验和先进的质量管理理论的基础上，形成的一套通用性质量管理体系标准，它的诞生和发展以推动组织的质量管理，实现组织的质量目标，提高产品质量和顾客满意度等产生了积极的影响，得到世界各国的普遍关注和广泛采用。1978年颁布的ISO9000族质量管理体系标准仅仅适用于工业领域，为了“让全世界都接受和使用ISO9000族标准，提高组织的运作能力，提供有效的方法，增进国际贸易、促进全球的繁荣和发展，使任何机构和个人可以有信心地从世界各地得到任何期望的产品以及将自己的产品顺利地销售到世界各地”（ISO《2000年展望》报告）。标准进行了两次修改，于2000年12月15日了2000版的ISO9000族标准，增强了通用性和广泛适用性，促进了质量管理原则在各类组织中的应用，成为真正意义上的适用于各类组织的通用标准。迄今为止，ISO9000族标准已被世界150多个国家等同采用为国家标准（我国等同采用为GB/T19000族标准），并广泛应用于工业、教育、政府部门和服务行业的管理领域。如今ISO9000不仅在企业界走红，而且已悄然走进医院。目前，世界上通过ISO9000认证的医院有亚洲菲律宾最知名的makatmedicalcenter，新加坡、香港的一些医院等。中国有数十家医院如上海交通大学医学院附属仁济医院、黄浦区中心医院、武汉亚洲心脏病医院、大连新世纪医院、哈尔滨医科大学第二附属医院等通过了ISO9000族国际质量管理体系认证。ISO9000族质量管理体系认证成为提高医院管理水平及医疗服务质量的有效措施，据医院管理权威人士预测，在未来两三年内，全国将有更多的医院朝ISO9000质量管理体系认证这个时髦的“国际通行证”努力。

3医院管理评价体系与ISO9000族质量管理体系的比较分析为了便于进行比较分析，本文将《指南》的一、二级指标与ISO9000族质量管理体系标准的要求列表进行对应，以明确二者的区别与联系（见表1）。

3.1《指南》与ISO9000族质量管理体系的不同点。

3.1.1制定体系的出发点、评价准则与用途不同《指南》是卫生部贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，在总结我国近几年开展的医院管理年活动的基础上制定的。对医院加强内涵建设及卫生行政部门加强对医院管理进行指导、评价检查和监督有重要意义，通过卫生行政部门组织专家进行实地调查和检查评审后，可以了解医院管理及医疗质量是否达到国家要求；ISO9000族质量管理体系标准是国际标准化组织在总结工业发达国家先进企业的质量管理实践经验的基础上制定和颁布的质量管理体系通用要求和指南，它适用于全世界任何地区任何类型组织，对我国医院管理与国际接轨及医院打开国际市场或与国外医疗资本的合作有一定推动作用，通过客观公正的第三方论证后，医院可以向外界宣称自己的医疗管理质量是合格的。

3.1.2指标性质不同《指南》指标体系更具体，大部分指标有明确的统一要求。ISO9000族质量管理体系要求则较灵活，没有对医院规定一个具体化的指标，这些具体指标由医院根据自己特点和实际情况进行制定，参照自己的过去进行改进，从不好到好，从好到更好，永无止境。前者终末性评价指标居多，后者更强调过程，是典型的形成性评估。虽然都要求持续改进，但前者相对而言是静态的，阶段性的，一个评审周期内一旦达到要求，只需持续就行。后者则是动态的，质量管理体系运行过程中不断地发现问题并予以改进，不断地制定新的目标和行动方案。表1国际管理体系标准与医院管理评价指南比较

医院管理评价指南国际管理体系标准

0.4本标准使组织能将自身的质量管理体系与相关的管理体系要求结合或整合

一、医院管理（一）依法执业1.1a）总则

1.2b）应用

7.2.1c）产品

7.3.2b）设计和开发输入适用（相关）法律法规要求

（二）组织机构管理5.5职责权限和沟通

（三）人力资源管理6.2人力资源

（四）应急管理4.4.7应急准备和响应（ISO14001和OHSMS18001）

（五）信息系统6.3c）支持6.5信息（ISO9004）4.4.3信息交流（ISO14001）

（六）财务与价格管理8.2.1.4财务测量（ISO9004）

（七）后勤保障管理6.3基础设施6.4工作管理7.4采购

（八）医疗仪器设备管理6.3b）过程设备（硬件和软件）7.6监视和测量装置的控制

（九）院务公开管理八项原则中：（二）领导作用（三）全员参与（ISO9000）

5.1管理承诺5.3内部沟通5.6管理评审

二、医疗质量管理与推进改进（一）医疗质量管理组织5管理职责5.5职责权限和沟通5.5.2（质量）管理者代表5.6管理评审

7.3.1c）明确职责分工

（二）全程医疗质量与安全管理4.1（质量管理体系）总要求5.3质量方针

和持续改进5.4.1质量目标5.4.2质量管理体系策划

7.1产品（医疗服务）实现的策划

7.5生产和服务（即医疗服务）提供

8.5.1持续改进8.5.2纠正措施8.5.3预防措施

八项原则中：（六）持续改进（ISO9000）

（三）医疗技术管理

（新技术新项目管理）7.3设计与开发（即医疗科学技术研究与开发）

三、医院安全（一）医疗服务安全6.4工作环境（含安全、噪声、污染、卫生、清洁度等）

7.3.3d）规定对产品（医疗服务）安全和正常使用所必需的特性

7.3.4b）识别任何问题并提出必要的措施

7.5.1组织应策划并在受控条件下进行生产和服务（医疗服务）提供

7.5.2生产和服务（医疗服务）提供过程的确认

8.3不合格的控制

8.5.3预防措施

（二）建筑、设备、设施、安全6.3基础设施7.4采购（7.4.1采购过程、7.4.2采购信息、7.4.3采购产品验证）

（三）危险物品及要害部门安全8.3不合格品控制8.5.3预防措施

四、医院服务（一）维护患者合法权益5.2以顾客为关注焦点7.2与顾客有关的过程8.2.1顾客满意

（二）服务行为和医德医风5.1a）传达法律法规的重要性6.2.2能力意识和培训

八项原则中：（二）领导作用（三）全员参与（ISO9000）

（三）服务环境和服务流程6.4工作环境0.2过程方法7.2与顾客有关的过程

7.4.1采购过程

7.5.2生产和服务（医疗服务）提供过程的确认

8.2.3过程的建设和测量

8.5改进7.1.3过程管理（ISO9004）

五、医院绩效（一）社会效益

（二）工作效率

（三）经济运行效益ISO9004

5.2相关方的需求和期望

8.2.1.2顾客满意度的测量和监视

8.4数据分析-过程的有效性和效率

8.5.4组织的持续改进-效率

6.8财务资源8.2.1.4财务测量

5.6.2评审的输入-质量活动的经济效果

8.2.1.5自我评定8.2.1体系业绩的建设测量

3.1.3范围不同《指南》侧重于医院管理的全面性，ISO9000族国际质量管理体系标准则更侧重于医疗服务过程的质量控制。《指南》对质量控制的操作分类比较抽象，对宏观结果指标考核较多，对内部流程及指标控制的方法与过程考核较少，ISO9000族质量管理体系用过程管理的方法对医疗质量的每一个过程都严格控制，更具有可操作性。

3.1.4要求提出者不同《指南》的要求是卫生部提出的，有一定的强制性。而引入ISO9000族质量管理体系及是否申请第三方认证的要求是医院根据自身情况及发展需要自愿提出的，没有强制性。

3.1.5评审执行者及监督机制不同《指南》由上级行政部门组织专家对医院进行行政检查与评审。评审过后靠医院自觉进行维护与管理。事后虽有复查，但监督机制较松，评审后评审专家各自回到自己的岗位，难以发现问题，且不能及时反馈。因此导致改进意识淡薄，容易造成管理及质量的滑坡。ISO9000族质量管理体系认证是医院自觉自愿的行为，一旦体系建立便要求医院从领导层开始自上而下全员参与，它的监督力量来自于医院内部和外部两个方面，内部审核人员要取得内部审核资格。外部审核则是来自独立于政府之外的取得国家注册审核资格的第三方审核人员。ISO9000族质量管理体系标准规定医院要定期内部审核和管理评审，及时发现问题并及时采取纠正和预防措施以消除不合格现象的原因。医院通过ISO9000族质量管理体系认证后，认证机构会每年定期对ISO9000族质量管理体系在医院运行有效性、符合性进行复查。以发现体系中存在的问题，及时反馈给医院进行改进。可见内外两个方面对质量管理体系进行监督，能确保医院质量管理持续有效。

3.2《指南》与ISO9000族质量管理体系的相容性

3.2.1总体目的一致从医院自身的角度来说，无论是进行医院管理评审还是自发建立ISO9000族质量管理体系，其最终目的都是为了督促建立一所让全社会广大人民满意的优秀医院，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，让医院在不断提高的过程中求得生存和发展。

3.2.2二者内容具有兼容性（1）两个体系制定的服务理念是一致的。《指南》坚持“以病人为中心”的服务理念贯穿于指南的各个部分，包括依法执业、严格核定诊疗科目；专业技术人员任职资格、范围；建立技术人员准入、考核制度；财务、价格、后勤保障管理；医疗质量管理与持续改进、医患沟通、医疗安全、医院服务、医院绩效都有针对病人服务的详细指标。ISO9000族质量管理体系标准是“以顾客为关注焦点”，即“组织依存于顾客。因此，组织应当理解顾客当前和未来的需求，满足顾客要求并争取超越顾客期望”，并将原则贯穿于标准的主要条款之中。（2）都强调最高管理者的关键作用和全员参与的重要性。《指南》强调医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要，实行院长负责制。院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化；ISO9000族质量管理体系明确强调领导是关键，领导的决策影响组织的生存和发展，领导的主要作用是确定组织的宗旨和方向，创造并保持一个全员参与实现目标的内部环境。（3）都把医院质量管理与持续改进作为中心工作，是医疗管理的核心。《指南》要求医院建立质量管理体系，建立健全医疗质量管理组织，院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作，医疗质量管理组织及职能部门要认真履行相应职责，行使指导、检查、考核、评价和监督职能。科室主任全面负责本科室医疗质量管理。建立全程医疗质量安全和持续改进机制，严格执行规章制度、医疗技术常规操作规程、质量标准，加强基础质量、环节质量、终末质量及重要部门、重要岗位的管理。建立和完善可追溯制度，监督评价和持续改进机制，加强医疗技术（新技术、新项目）管理。ISO9000体系要求建立质量管理体系，形成文件，最高管理者应通过制定质量方针和质量目标，进行管理评审等，建立、实施质量管理体系并持续改进；医疗服务实现的策划，医疗技术设计和开发，医疗服务提供的控制，过程的确认，标识和可追溯性，利用质量方针、质量目标、审核结果、数据分析、纠正和预防措施，以消除不合格的原因，防止不合格的再发生，以及消除潜在的不合格，持续改进质量管理体系。持续改进是医院永恒的目标，是科学的管理哲学。（4）两个体系都强调过程方法的应用。几年来医院的医疗质量管理从“结果管理”向过程管理转变。《指南》强调制定各种突发事件，医疗风险、医疗损害及医疗事故、灾害事故的防范处理应急预案，并组织演练，要求在医疗质量管理中严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改；在医疗护理服务过程中，严格执行核心制度，包括首诊负责、三级查房、病例讨论制度、分级手术、分级护理、病历书写、交接班、临床用血、医师会诊每一个环节都有严格的控制。优化服务流程，简化就医环节。ISO9000族质量管理体系自始至终都强调应用过程方法，并作为八项原则之一，列入质量管理基础要求。在其他的各个过程中都强调应用PDCA循环来实施过程控制，制定控制的准则和方法，这些都和《指南》的要求完全吻合。（5）都强调依法办事的重要性。《指南》在“一、医院管理”中首先强调要依法执业。要求严格执行医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范；严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范；不使用非卫生技术人员从事诊疗活动；专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业；按照规定申请医疗机构校验；按照规定医疗广告。国际质量管理体系标准在总则管理职责、与顾客有关过程、产品设计和开发、产品实现等许多章节中也都强调遵循适用法律、法规的重要性。（6）都强调统计技术的应用。《指南》在多项评价指标中都以统计数据为基础，提出了51项评价指标，并明确了部分评价指标的计算方法。这些数据的取得都是统计分析的结果。在国际质量管理体系中八项原则之一就是基于事实的决策方法，实质上就是统计分析方法。在“ISO9001质量管理体系要求”中8.4条款更加突出和具体的提出了“数据分析”（即统计分析）的要求，这是领导决策和医疗服务改进的依据。（7）两者都提出了环境要求。《指南》明确提出后勤保障服务坚持“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要；水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要；为员工、患者提供餐饮服务、营养膳食指导；医疗废物和污水管理和处置符合规定；医学影像操作人员与患者个人防护达到标准要求；严格消毒隔离制度及手卫生规范；改善服务环境，优化服务流程。ISO9000族质量管理体系也十分强调工作环境对人的能动性、积极性产生良好的影响，提高质量管理体系的有效性，确保医疗服务符合要求。如物理因素：温度、湿度、光线、空气、噪声、振动、污染、卫生、清洁度等；人的因素：安全、健康、防护、人体功效与社会性的相互影响等。从以上分析和比较可以看出，《指南》与ISO9000族质量管理体系具有明显的兼容性，二者相辅相成，互为补充，但不能互相替代，也不能简单地说哪个更好，或哪个更合理。我们应加强对二者的兼容性的认识，在医院管理中形成一体化的管理体系。在医院管理评审的同时，实施ISO9000族标准，统一部署，统一管理，统一检查和审核。这将最大限度地节约人力、财力和时间，更好地推动医院管理向标准化、规范化、科学化和合理化发展。

【参考文献】

1范关荣，朱晓平.ISO9000质量管理的实施与成效.中国医院，2007;4：56-58.

第3篇：医疗质量管理持续改进方案范文

1.1医院感染管理的意识不强

由于收治患者的特殊性，精神科医务人员对医院感染管理的重要性认识不足，重视度不高，对医院感染管理的教育、学习流于形式。

1.2患者自身原因和药物因素

精神异常症状导致患者生活无规律，营养状况较差，封闭式住院治疗的限制，其活动空间较小；合并躯体疾病的老年患者，长期卧床容易发生医院感染；患者长期服用抗精神病药可抑制白细胞生成，使免疫力下降。

1.3临床医疗组对院感管理参与较少

多数医院科室院感管理的具体工作常由护士长主抓，护士执行情况较好，临床医疗组只关注抗菌药物使用、医院感染病例上报等，对医院感染管理其他工作参与相对较少。

1.4手卫生依从性欠缺

部分医务人员手卫生规范较欠缺，手卫生依从性不足，执行较差，部分科室院感监测不到位。

1.5消毒隔离相关制度落实不到位

医务人员对《医院消毒技术规范》《消毒隔离制度》《医院感染管理规范》等相关制度和规范，执行情况较差，落实不到位。

1.6消毒记录欠完善

医务人员执行消毒工作情况较差或执行后无记录，存在消毒记录遗漏、消毒时间不准确、时间累计错误等现象。

1.7医院感染病例上报不及时

发生医院感染后没有按要求及时上报，有漏报情况。

1.8抗菌药物使用不规范

老年科抗菌药物使用率较高，时间控制不理想，使用时间较长。

1.9科室院感质量管理小组工作不到位，职责不明确

对科室存在的安全隐患及问题进行检查、整改不深入，如护理操作不规范、医疗废物分类缺乏管理等。

2管理方法

2.1健全管理组织

建立院感管理的长效机制，对存在的问题进行持续改进，医院感染管理科根据相关标准和医院实际情况，成立医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染质量管理小组，形成医院感染管理的三级管理网络，进一步明确以科主任为医院感染质量管理第一责任人，以科主任为组长、护士长为副组长、监控医师及监控护士组成的科室院感质量管理小组。监控医师及监控护士由高年资、责任心强、经验丰富、院感管理意识强的人员担任，在院感科和科主任、护士长的指导下开展工作，负责科室的医院感染质量管理。

2.2明确工作职责

明确科室院感质量管理小组、监控医师、监控护士的工作职责，根据科室医院感染的特点制定管理计划并组织实施；对医院感染病例及感染高危环节进行监测，督查科室抗菌药物使用情况，督促科室人员无菌操作技术、消毒隔离制度的落实，做好一次性医疗用品、医疗废物分类处置等监督管理，定期培训科室人员院感知识等。

2.3结合专科特点

精神病专科医院中住院患者多且呈群聚性活动，环境较封闭、活动空间较小，患者住院时间长，因精神症状、缺乏自知力等合作程度较差，老年患者合并躯体疾病多且长期卧床，一旦发生医院感染容易在科室内扩散。我院各病区均设立专门的隔离病室，病区中发现传染患者立即隔离进行治疗。注意改善病区环境，保证空气流通、温湿度适宜，加强病室清洁、消毒工作，对长期卧床及生活不能自理者加强生活护理，发现呼吸道感染及肠道感染等严格落实消毒隔离工作，加强患者及家属陪护的健康教育，餐前、便后、服药前督促其洗手，统一消毒其使用的水杯、餐具等，观察病情变化及躯体情况。

2.4完善工作程序

院感科根据医院情况制定科室院感质量管理小组工作手册，明确科室管理小组的活动内容，要求对科室的院感质量做好日常管理与监控，按照工作手册要求组织、开展科室院感质量管理活动，如手卫生规范管理、医院感染预防控制和监测管理、抗菌药物使用管理、消毒与隔离管理、医院感染知识培训等，记录活动情况，及时发现隐患和薄弱环节，做好持续改进工作，相关材料于次月10日前上交院感科。由院感科审核每月工作开展情况，进行考核，按分数比例计入考核方案，对存在的问题予反馈，持续改进工作。

2.5加强检查督导

医院感染管理工作质量的高低取决于各科室的医院感染管理工作质量，加强对科室院感质量管理小组工作的培训和指导，使科室管理小组成员充分认识院感管理的重要性，掌握相关院感管理知识，做好科室院感管理，是提高全院医院感染管理质量的关键。院感科加强督导，每月进行检查，对手卫生依从性、医院感染病例的监测与上报、抗菌药物合理使用情况、科室院感监测及微生物采样监测等工作中发现的问题及时提出整改建议，提高院感管理质量。

2.6落实考核管理

院感科制定科室院感质量管理考核方案，利用考核机制调动科室人员工作积极性，充分发挥科室院感质量管理小组在科室中的监督、指导、协调、落实等作用，对院感监测指标、院感管理质量、科室院感质量管理手册进行综合考核评分，得分情况上报，与医院质量考核奖挂钩，使各科室对医院感染管理工作更重视。

3结果

结合专科特点，通过完善制度、强化培训、加强科室管理，我院医院感染管理质量得到明显提高，全体员工参与医院感染管理意识增强，大部分医务人员手卫生操作规范，重视手卫生工作，手卫生依从性由2011年的38.5%提升为2013年的93.1%，临床医疗组积极参与院感管理，消毒隔离等相关制度执行较好，消毒隔离工作落实规范，严格执行卫生部《医疗废物管理条例》，大部分医生及时上报医院感染病例，抗菌药物使用基本合理，医院感染发生率维持在2%～5%。由于多方面原因，也存在一些问题，如手卫生依从性不稳定，部分医生对院感病例上报不及时，检查中发现部分医护人员工作落实不到位、医疗废物管理不规范等现象，对存在的问题仍需持续改进。

4小结

第4篇：医疗质量管理持续改进方案范文

一、领导重视，组织健全，宣传教育形式多样

为了加强对“医院管理年”活动的领导，卫生局及各医疗单位成立了以书记、院长为组长的活动领导小组，负责医院管理年活动的督导检查、考核评价和信息通报等工作，以保证管理年活动顺利开展，各项工作落到实处。

动员大会后，各单位及时传达上级相关精神，组织系统学习，为活动开展奠定组织和理论基础。县卫生局制定了《关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动实施方案》，医院也制定了本院管理年实施方案，召开了“医院管理年”活动的动员布置大会，让医院全体干部、职工人人知晓医院管理年活动的目的、意义、目标和要求，进一步强调该项活动的重要性，营造良好舆论氛围。

利用卫生局《蒙山卫生简报》、《蒙山信息》对“医院管理年”进行宣传报道，医院也利用宣传栏宣传，以及印发宣传资料等形式进行“医院管理年”的宣传。医院以“假如我是一个病人”的讨论内容，为“医院管理年”营造气氛，使医院管理年活动深入人心。

二、精心组织，周密部署，狠抓落实

一是医院领导班子和“医院管理年”领导小组成员按照责任分工，各司其现，科室负责人为科室“医院管理年”活动责任人，形成一级抓一级，层层抓落实的责任体系，切实加强以“医院管理年”活动工作的领导。

二是将实施方案中的措施、指标进行细化，逐条分解到各科室相关人员，使管理年活动深入到每个科室、每个岗位、每个环节，深入到医院工作的各个方面。

三、依法执业，规范行医，强化管理

严格执行有关 法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，医院按照《医疗机构执业许可证》的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规医疗广告、无对外出租或承包科室等现象。所有聘用人员均经卫生局审批，无非卫生人员从事诊疗活动现象。做到有证执业，杜绝非法行医，确保医疗安全。

四、狠抓医德医风，树立良好形象

坚持“以病人为中心”，切实转变服务理念，不断创新服务模式，改进服务流程，改善服务态度，努力构建和谐医患关系。各医疗单位开展“以病人为中心”的服务理念教育和廉洁自律教育等医德医风教育活动，教育医务人员树立全心全意为人民服务的宗旨。大力弘扬白求恩精神，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统，加强职业道德和行业作风建设，树立良好医德医风，树立全心全意为人民服务的宗旨，在工作中坚持发扬救死扶伤的人道主义精神。认真贯彻执行卫生部《医务人员医德规范》及《八项行业纪律》，严禁医务人员在医疗服务活动中接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请。严厉打击各种形式的回扣、开单提成等违规行为。同时，建立、完善病人投诉处理制度，公布投诉电话号码，及时受理、处理病人投诉。定期收集病人对医院服务中的意见，并及时改进。定期召开社会监督员座谈会，收集患者对医院工作意见，制订整改措施，并督促落实到位。

实行院务公开，医院将医生简介、专家专科介绍、药品价格、大型设备检查均在医院醒目位置让患者明明白白消费。病房设立价格咨询和费用查询处，主动接受社会和病人对医疗费用的监督。落实便民措施，设立导医咨询，提供人性化服务等，配合“医院管理年”活动的开展。通过这些活动的开展，体现了患者为中心的服务理念，提高了服务水平，得到广大患者的普遍认可，树立了医院形象，创造了良好就医环境。

五、提高医疗质量，确保医疗安全

医疗质量管理网络健全。医院有以院长为第一责任人的医疗质量管理小组，各科室有医疗质控小组，每季度末均进行综合质量检查，检查情况及时反馈、及时整改。

建立三级医疗质量管理体系，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，保证和巩固基础医护质量。医务科注重医疗环节质量管理，落实三级查房制度，加大病历和处方的检查力度，病历、处方合格率达到规定要求。定期检查临床、医技科室、各门诊部的规章制度执行情况。实行医疗质量和医疗安全责任追究制，

提高医疗质量和保证医疗安全。

医院通过以“病人为中心、以质量为核心”管理年活动，全方位提升了医院的医疗质量，树立了良好的社会形象。通过此次活动，不仅改善了服务态度，也规范了医疗行为，降低了医疗费用。不但提高医疗质量，而且确保了医疗安全。

六、加强财务管理，依法规范经济活动

加强财务管理，依法规范经济活动，完善经济核算与分配办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用。

财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。建立了规范的经济活动程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目集体讨论后按规定程序报批，分清级次，责任到人。

加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。

七、存在问题

在这次自查中，我们发现了工作中一些薄弱环节，如：⑴有的医疗、护理制度尚需进一步完善；⑵抗菌药物管理力度仍需进一步加强；⑶医院感染管理方面未开展消毒环境卫生监测。

八、今后打算

1．在今后的“医院管理年”活动工作中，我们将不断总结“医院管理年”活动的经验，力求将经验规范化、制度化、标准化，以建立长效医疗服务质量持续改进机制，把管理质量和医疗服务质量持续改进工作长久地延续下去，努力实现医院管理质量和医疗服务质量的持续改进。

2．我们继续把“医院管理年”活动落实到关心患者利益的实际工作中去，走质量效益型的发展道路。还要坚持因病施治、合理检查、合理用药；完善医疗质量和安全的控制体系，落实医疗质量与安全责任制和责任追究制，严防医疗事故，减少医患纠纷，保障医疗安全。还要主动接受社会和病人对医疗费用的监督，及时处理患者对违规收费的投诉；还要认真执行药品“集中招标”和“药品价格管理”的有关规定；要切实纠正不合理检查、不合理用药、不合理收费等问题。

第5篇：医疗质量管理持续改进方案范文

一、高度重视，周密部署。

“医疗质量万里行”活动是在医院管理年和医疗安全百日专项检查活动基础上，针对医疗机构存在的质量和安全问题开展的改进医疗安全管理、提高医疗质量的一项重要举措。我局高度重视，将“医疗质量万里行”活动列入重要议事日程，从贯彻落实科学发展观，构建和谐社会的高度安排部署此项工作，有力地推动了活动的开展。一是加强了组织领导，成立了由局主要负责人为组长的 “医疗质量万里行”活动领导小组，明确职责；二是结合我区实际，制定了《重庆市合川区2010 年医疗质量万里行活动实施方案》，并向全区各级各类医疗机构下发；三是利用局党委中心组学习的时机，召开了“医疗质量万里”活动动员大会，对活动的开展进行了周密地部署。目前，我区“医疗质量万里行”活动已进入组织实施阶段，各项具体工作进稳定实施之中。

二、全力以赴，真抓实干，全力做好“医疗质量万里行”活动的各项工作。

（一）以“持续改进质量，保证医疗安全”为主题，广泛开展宣传教育活动，增强公众安全就医意识。

“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，对内要强化医院内涵建设，突出医疗质量管理，对外要注重社会宣传教育和舆论引导。按照这一要求，将主要开展以下工作：一是大力开展医务人员医疗质量和医疗安全宣传教育工作，提高医务人员医疗风险、安全责任意识，要加大对医疗机构主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。二是开展公众就医知识宣传教育，充分利用“医疗质量万里行”活动，采取现场讲座、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，引导社会公众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假医疗宣传的能力，保障患者合法权益。三是加强舆论引导，围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织协调区级新闻媒体，做好我区“医疗质量万里行”活动的宣传报道工作，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。四是要加大对非法行医、虚假医疗广告宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗广告宣传等行为予以通报、曝光，并按规定严肃处理。

（二）以排查治理医疗安全隐患为重点，深入开展专项检查活动。

今年5月份至今，我局结合前期医疗安全百日专项检查活动，对全区主要是公立医疗机构进行了全面地医疗质量督查，各医疗机构就医疗安全隐患进行了一次排查和整改。然而医疗质量、医疗安全是需要持续改进，结合这次“医疗质量万里行”活动要求以医疗技术、合理用药、血液安全、医院感染、病原微生物实验室生物安全管理、医院后勤治安保卫和消防安全等工作为重点，我局将继续通过深入开展专项检查治理活动，以查促建、纠建并举，对暴露的突出问题和存在的安全隐患进行全面梳理、排查整治，采取针对性的措施消除隐患；对机制和体制、制度不健全的应当加以完善；对有关规定和工作措施执行不力的，要进行全面清查和治理。

（三）以抓住重点环节，落实具体措施为抓手，着力解决突出问题。

外科、妇产科手术病例是医疗安全隐患较为突出，医疗纠纷发生机率较高的专业，是医疗安全的重点环节。鉴于我区近期发生多起外、妇科纠纷均与部分基层医疗机构或基层医务人员超越自身条件或技术水平开展手术有关的实际情况，我局在认真研究、充分酝酿的基础上，制定了《重庆市合川区手术分级管理制度（暂行）》，建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。有效地杜绝了部分基层医疗机构或基层医务人员超越自身条件或技术水平开展手术的情况。

（四）加强血液质量管理工作。

我局认真贯彻执行《血站管理办法》、《血站质量管理规范》、《血站实验室质量管理规范》、《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范采供血活动和临床用血管理，保证临床用血安全。今年9月，重庆市合川中心血站接受卫生部血液质量专项督查受到好评。

第6篇：医疗质量管理持续改进方案范文

【关键词】 PDCA循环理论； 病案工作； 改进； 应用；效果

中图分类号 R197.323 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）28-0157-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.28.077

PDCA循环即可成为戴明环，是由美国质量管理专家休哈特博士最先提出，戴明采纳并宣传，以获得普及，PDCA循环是一个全面质量管理所应用遵循的科学程序，其活动过程是不停断的运转以解决问题[1]。PDCA循环适用于一切循序渐进的管理类工作，通过工作发展铺好轨道，理顺管理者与被管理者的思路和管理过程，以达成共识、共同进步等方式使关理工作能够不断创新发展[2]。为了检查医疗规章制度、规范诊疗及操作流程，及时有效的反馈管理过程中的缺陷，同时也为医疗安全提供基础保障以及提高医院的医疗质量。所以，本研究将对PDCA循环理论在笔者所在医院病案工作持续改进中的应用效果给予综合分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料随机选取2013年4月-2014年4月笔者所在医院实施PDCA循环理管理后的60份病案质量，将其设为研究组；另外，随机选取的2012年4月-2013年4月笔者所在医院未实施PDCA循环理管理的60份病案质量资料，将其设为对照组。研究组：男女比例27∶33，年龄18～78岁，平均（45.26±2.69）岁；对照组：男女比例27∶33，年龄18～78岁，平均（46.26±2.58）岁。病症科室分布：骨科34例（28.33%），肿瘤科23例（19.17%），妇产科17例（14.17%），神经科26例（21.67%），耳鼻喉科

20例（16.67%）；受教育程度：初中及以下23例（19.17%），高中33例（27.50%），大专至本科39例（32.50%），本科以上25例（20.83%）。两组患者性别、年龄、病症科室分布及受教育程度等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：病案资料完整；参与本研究者均在认真阅读实验知情书前提下同意并签字。排出标准：病案资料残缺不完整；较难完全配合本研究实验方案有效实施者[3]。

1.3 方法

两组病案质量均采用资料回顾性方法对其进行研究分析，对照组60份病案资料均未实施PDCA循环理论管理模式；研究组60份均给予PDCA循环理论管理模式，具体操作流程如下。

1.3.1 计划阶段（PLAV） 医院根据自身医疗条件设立病案质量管理独立部门，同时成立专科并按质量小组，专项负责本科室病案各个环节质量的自我检查及评价；参照《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》及《医疗事故处理条例》等，在结合本自身实际条件基础上，经笔者所在医院病案质量管理部门人员认真研究后，制定科学、适用的《病案质量管理体制》。

1.3.2 执行阶段（DO） 严格按照预先计划中既定措施和预设目标重点、分步骤实施，首先是通过专科培训、放送影像学影片以及发放资料等多种形式，对各级医务人员进行病案质量管理相关专业知识、技能的培训。同时参照医院各科室的制度要求，科学拟定各级各类人员岗位职责，明确各班职责，确保任务分配到个人，人人可管事，事事有人负责，合理安全工作流程，保证当天事当天完成。

1.3.3 检查阶段（CHECK） 评就是对工作后果尽可能采用质的评议，估就是对工作质量后果尽最大限度采用量的评估，检查阶段主要是对按照上述两个阶段所做工作进行检查，对管理工作进行质和量的评估，通常采用环节质量检查和终末质量检查两种形式。检查后需要填写相关表格，及时将检查所得重要资料反馈给各科室主治医师，针对不合格病历，遵循相关规定给予处理[4]。

1.3.4 处理阶段（ACTION） 在病案质量管理过程经历上述三个阶段后，必须要进行一个处理总结阶段，这一阶段会将病案质量管理过程所遇到的各种问题进行分类、总结等综合处理针对有问题病案需及时汇报并返修，修改后继续进行检查、评判。另外，针对病案质量的各种缺陷，需认真找出问题发生的根源，将未解决问题放置到下一个PDCA循环理论中，以循环方式解决问题。

1.4 判定标准

参照病案质量评判表以评定两组病案质量情况：分值在1～100分，分值与病案质量呈正比关系；观察病案筛查返修构成比；病案等级分布情况参照医院住院病案质量评价量表，主要可分为甲级病案：分值≥90分；乙级病案：75-89分；丙级病案：分值

1.5 统计学处理

采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P

2 结果

2.1 两组病案质量评判得分情况

研究组病案质量评判得分比对照组高，差异有统计学意义（P

2.2 两组病案筛查返修构成比

研究组病案筛查返修构成比率为1.67%（1/60）比对照组的18.33%（11/60）低，差异有统计学意义（P

2.3 两组病案等级分布情况

两组病案等级分布主要表现在甲级、乙级、丙级三个方面，其中研究组病案等级分布情况优于对照组，即甲级病案率为98.33%（59/60）显著高于对照组的80.00%（48/60），差异有统计学意义（P

3 讨论

PDCA循环理论作为全面质量管理所应遵循的科学程序，是一种有计划、有组织的管理模式，该管理模式主要有以下四个部分：有计划（确定管理方针、目标并制定实施计划）；执行（做原先计划中的事，实践运作以遵循计划中的内容）；检查（总结按计划操作的最终结果，并找出问题根源）；处理（综合处理检查结果，肯定计划成功的经验，总结失败的原因）共同组成的管理程度。PDCA循环理论最先应用于企业管理中，目前已被逐渐广泛应用于医院临床护理和病案管理等实践工作中[6]。本研究实验将对PDCA循环理论在病案工作持续改进中的应用效果观察和分析，旨在为患者提供更优质的诊疗服务，以提高笔者所在医院医疗质量，结果显示：研究组病案质量评判得分为（97.69±3.13）分显著高于对照组的（91.26±4.89）分，表明PDCA循环理论在病案工作持续改进中具有重要应用意义，分析原因与病案质量管理中应用PDCA循环理论管理中的四个阶段紧密相关。计划阶段中通过笔者所在医院病案管理现状的深入调查，确定工作目标，制定管理体制；执行阶段中参与病案质量管理工作人员，均严格按照上述阶段中制定计划开展工作，通过病案质量管理工作相关知识、技能的配培训，任务明确分配，人人做事等方式保证计划得以高效设施；检查阶段主要是通过对计划阶段和执行阶段中的工作内容进行检查，利于强化病案质控体系，有效杜绝不合格病案归档上架。最后通过处理阶段对以上阶段中的检查情况进行研究分析和总结，并向相关部门汇报，为医务人员提供学习机会，同时拟定下一轮工作计划。

病案返修率是PDCA循环理论在病案工作持续改进中是否有效、可行的重要反应指标，因此本研究针对这一问题予以深入调查分析，得出：应用PDCA循环理论的研究组病案返修率1.67%显著低于未应用对照组的18.33%，表明PDCA循环理论在病案工作持续改进中应用可大幅度降低病案返修率，有利于提高病案质量。同时该项研究结果与江君微等[7]临床相关实验成果相类似，进而验证PDCA循环理论实施的积极性、有效性[8]。分析原因可能与辅助因素（如：专科培训、放送影像学影片、发放资料等，尽可能保证病案质量工作能够高效落实到各个环节）相关，致使病案质量合格率得以有效提高。另外，本研究实验阶段得出：研究组病案分布情况优于对照组，具体表现在甲级、乙级、丙级三个方面，其中以研究组甲级病案占98.33%显著高于对照组的80.00%，这一结果有效验证上述辅助因素应用理论的积极性。但由于PDCA循环理论在笔者所在医院病案工作持续改进中应用时间较短，尚有部分不足之处，仍需进一步临床实验给予验证。

PDCA循环理论在病案工作持续改进中应用效果显著，可有效改善病案质量，对医疗业务的发展具有积极促进作用。

参考文献

[1]朱艳艳，孙凤英，陈冬连，等.基于PDCA循环的病案管理流程优化[J].中国病案，2011，12（1）：5-6.

[2]顾俊华，崔雪华.应用PDCA循环规范病案质量管理[J].泰州职业技术学院学报，2014，14（2）：74-76.

[3]程军，叶云，张士勇.PDCA循环规范三种清洁手术抗菌药物预防使用的研究[J].淮海医药，2014，32（3）：279-280.

[4]黄琪，王建军，刘海玲，等.PDCA循环在规范Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物中的应用[J].中国感染控制杂志，2013，12（5）：356-357.

[5]许建国，束余声，徐进，等.PDCA循环在抗菌药物合理使用中的应用――以Ⅰ类切口手术和介入治疗为例[J].中国医院管理，2012，32（12）：57-58.

[6]张晓洁，贾慧民，王莹，等.PDCA循环在非计划再次手术医疗质量管理中的探索应用[J].新疆医学，2013，43（7）：147-149.

[7]江君微，杨琼Z.PDCA循环在Ⅰ类切口围手术期预防用药管理中的应用分析[J].中国药物滥用防治杂志，2012，18（5）：308-309.

第7篇：医疗质量管理持续改进方案范文

一、质控原则

实行分管院长领导下的护理部－护士长的二级质量监控，加强专项质控和安全管理，促使护理质量持续改进。

二、工作目标

1、护理人员“三基”考核合格率（合格分70分）≥100%

2、护理技术操作合格率（合格分90分）≥95%

3、护理人员参加继续教育合格率≥95%

4、优质护理质量考核合格率（合格分90分）≥95%

6、急救物品完好率100%

7、消毒隔离合格率100%

8、健康教育覆盖率100%

9、健康教育有效率≥90%

10、医疗废物处理合格率100%

11、一人一针一管一巾一带一消毒执行率100%

12、注射室护理质量考核标准合格率（合格分90分）100%

13、手卫生依从性≧90%

14、核心制度执行率100%

15、病人对护理工作满意度≥90%

16、护理差错发生率<0.5%

17、导医导诊出勤率100%

三、护理质量护理安全管理实施方案具体如下：

按照《二级综合医院护理质量评审标准》及《进一步改善医疗服务行动计划》、《患者十大安全目标、》《平安医院建设》等要求，进一步完善各项质量标准，提高门诊服务水平。

1、加强导医导诊、分诊护士服务能力的培训，体现我院良好精神风貌。上岗着装整洁、规范，佩戴胸卡，医务人员语言通俗易懂，态度和蔼热情，尊重患者，体现良好医德医风。合理配置门诊大厅人员，有效引导和分流患者。

2、保持环境整洁，营造温馨就诊环境。做好就诊区域环境卫生整治，加强候诊区、诊室、卫生间等环境管理，保持安静、整洁、安全、舒适。达到公共场所无吸烟要求。

3、设置醒目标识。路标、楼层、科室、安全标识指引醒目易于辩认。

4、提供便民设施。完善自助预约、挂号、查询等服务，为患者提供饮水、应急电话、轮椅、纸、笔等便民设施；完善无障碍设施。

5、持续改进护理服务，落实优质护理要求。门诊全覆盖:导医、分诊、注射室等部门，责任护士全面履行护理职责，根据所负责门诊患者的疾病特点和生理、心理、社会需求，对患者实施身心整体护理。注重人文关怀，心理疏导。加强医务人员人文教育和培训，提高沟通能力和服务意识。

6、分诊护士做好分诊工作。执行“一室一医一患”诊查制度，在门诊诊室、治疗室、检查室设置私密性保护设施。保护患者隐私。

7、加强社工和志愿者服务。配合医院完善社工和志愿者队伍专业化建设。积极开展社工和志愿者服务，优先为老幼残孕患者提供引路导诊、维持秩序、心理疏导、健康指导、康复陪伴等服务。充分发挥社工在医患沟通中的桥梁和纽带作用。

8、妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。规范门诊投诉管理。提供有效途径方便患者投诉。由门诊主任、护士长负责患者投诉处理和反馈，对于患者反应强烈的问题及时处理并反馈，对于患者集中反应的问题有督促整改、持续改进。

9、加强医院感染控制相关知识培训，认真落实消毒隔离措施，加强皮肤科治疗室、门诊外科检查室、门诊注射室几个重点部门院感管理。严格落实医疗核心制度及技术操作规范，预防院感及差错事故的发生。

10、广泛开展健康教育。宣教常见病多发病及严重影响人民群众健康的慢性病和各类传染病防控知识。

11、加强安全生产管理。为危险、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等设置醒目的安全警示。加大应急处置能力和急救知识技能培训。广泛开展安全教育，以提高门诊病人的人身安全防范意识。告知报警及投诉电话。门诊的应急处置主要是突发火灾、地震、停水、停电和突发公共卫生事件和传染病的暴发流行。首先做好应急的培训，做到一旦发生应急事件能正确处理，把危害降低到最低程度。按全管理领导小组，制定好全年护理安全管理工作计划，不断完善门诊部护理安全管理工作制度及各项应急预案。

12、加强各级护理人员的三基培训及急救能力培训，提高护理人员的工作能力和专业技术水平及危急重症的抢救配合能力。

13、认真落实两级质控职能职责。科室质控小组每周质量自查，护士长每月检查一次，护理部每月进行全面护理质量检查。每次检查有记录、反馈和改进措施，并对重点问题跟踪检查，保证护理质量持续改进。

14、严格按医疗文书书写要求，完善各种文书及表格登记。

15、加强质控人员和护士长能力培养，会应用：五常法、QCC、PDCA等质量管理工具，持续改进护理质量。

第8篇：医疗质量管理持续改进方案范文

[关键词]医疗质量;内部控制;实证分析

一、引言

随着医疗卫生制度改革的深入,医疗质量对于医院的生存显得越来越重要,它是医院的生命,加强医院医疗质量管理是医院管理者面临的重要任务。医疗质量评价是医疗质量管理的重要一环,也是一项复杂的工作。随着医院规模和复杂性的增加,它们同样易受那些反应迟钝、行动缓慢、墨守成规的的影响。就我国医院而言,存在着管理层在职业管理上素质不高、人员老化、任命行政化等普遍现象,管理上还存在很多不足。

二、问卷设计

本研究采用的是问卷调查法,经实地调研和参考相关文献后,建立研究架构,并依据卫生部2008年印发的《医院管理评价指南》的第二部分医疗质量管理与持续改进,设计问卷,针对新疆地区若干家公立医院的管理人员和财务人员,进行问卷的实测,由新疆审计厅协助发放问卷100份,回收问卷50份,其中有效问卷计43份,有效问卷回收率为43%。本研究问卷设计力求精简,分成如下两个部分。

(一)公立医院医疗质量控制现状

这部分问卷主要是利用医院现有数据和网上调查患者满意度来评价医疗质量状况,包括医院对医疗事故的处理、急重症患者的治愈率、先进医疗技术的运用、对医德医风的评价及患者对医院治疗结果的满意度,共分为9项目,从不同角度衡量;衡量方式采用利克特(Likert)五点尺度。即很好(5分)、较好(4分)、一般(3分)、较差(2分)、很差(1分)五个选项,填答者可以依据自身感知到的实际状况勾选。对于网络调查数据,本文采用每个样本的平均值计量。

(二)公立医院医疗质量控制要素

这部分主要是问卷填答者对医院医疗质量管理控制要素的评价。根据《医院管理评价指南2008版》的要求,对医疗质量的内部控制概括为医疗质量管理组织、全程医疗质量与安全管理、医疗技术管理、主要专业部门医疗质量管理和护理质量管理五个方面。问卷共纳入了25个项目。其中医疗质量管理组织包括2个项目;全程医疗质量与安全管理和持续改进包括4个项目;医疗技术管理包括4个项目;主要专业部门医疗质量管理包括8个项目;护理质量管理包括7个项目。衡量方式与医院整体内部控制相同。

另外,文章还将整体内部控制问卷中的控制环境和医院社会效益纳入了控制变量;其中控制环境包括7个项目,社会效益包括12个项目,衡量方式同上。

(三)统计资料分析方法

本研究采用SPSS15.0统计软件包进行统计分析,首先对问卷的信度和效度进行分析。在问卷可信并具有效度的前提下做描述性统计分析,然后将医疗质量和医院相关控制因素作回归分析。

三、理论分析与研究假设

从委托理论和组织治理理论出发,医院必须建立起清晰合理的治理结构,方能保证权力的制衡和决策的科学。目前,发展中国家的许多公立医院治理结构混乱不堪,没有层次清晰的授权制度,体现不出委托的结构关系,甚至出现了无法找到或者干脆不存在最高治理机构,要么就是出现两个最高治理机构的荒谬局面。结合我国的具体状况,绝大多数公立医院没有建立理事会(董事会),往往是行政主管部门或出资人直接任命院长。无法实现理事会作为重要权力制衡和科学决策的作用。就我国公立医院而言,存在着管理层在职业管理上素质不高、人员老化、任命行政化等普遍现象,造成了医院在医疗治疗质量管理上只是流于形式,对相关规定的实际执行效率很低。根据以上分析,本文提出:

假设1:医疗质量管理组织控制效率与医疗质量控制目标实现程度呈正相关关系。

全程医疗质量与安全管理和持续改进要求医院制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。应该做到定期进行全员医疗质量和安全教育。牢固树立医疗质量和安全意识,提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力,不断强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训,严格执行诊疗技术操作规范,遵循诊疗常规。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度。包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制,逐步完善各类会诊制度,医师外出会诊严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》,建立起医疗风险防范、控制和追溯机制,按规定报告医疗不良事件,不隐瞒和漏报。根据以上分析。本文提出:

假设2:医院对医疗质量与安全管理控制的遵循情况与医疗质量控制目标实现程度呈正相关关系。

医疗技术管理控制要求医院的医疗技术服务与功能和任务相适应,符合诊疗科目范围,符合医学伦理原则,技术应用保障安全、有效。在医疗技术管理上,要建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。在医疗技术风险预警机制上,要制定和完善医疗技术损害处置预案,并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价,及时发现医疗技术风险,采取相应措施,降低风险。在科研过程中,科研项目的医疗技术必须符合法律、法规和医学伦理原则。按规定审批。充分尊重患者的知情权和选择权,签署知情同意书。保护患者安全,不得应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。根据以上分析提出:

假设3:医院对医疗技术管理控制的遵循情况与固定资产控制目标实现程度呈正相关关系。

医院专业部门主要包括非手术科室、手术科室、门诊、急诊、重症监护病房、感染性疾病科、临床检验、病理、医学影像、药事、输血、医院感染、病案、介入诊疗和血液净化等,这些部门的质量控制是医院医疗控制的核心内容,直接决定着医院的整体医疗水平。由此提出:

假设4:专业部门医疗质量管理控制的强度与医疗质量控制目标实现程度呈正相关关系

医院护理质量的好坏取决于医院护理管理组织的健全与否、护理人力资源是否充分、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案的合理性以及临床护理、急重症患者护理等。这些控制的好坏会给患者留下深刻的印象。因此本文提出:

假设5:护理质量管理控制与医疗质量控制目标实现程度呈正相关关系。

文章以医疗质量控制措施为对象,研究影响医疗质量管理控制的因素,根据前文对相关部门规定的分析。医疗质量不但与各业务部门管理控制密切相关。另外,可能还与医院的整体控制环境和社会效益相关,有鉴于此,考虑以下控制因素:第一,医院内部控制环境:医院整体控制环境是由医院治理制度和文化氛围等因素塑造的,控制环境的好坏对医疗质量控制有导向性作用。第二,医院

社会效益:医院属于公共服务部门,监管部门和社会对公共部门的评价往往以其带来的社会效益为标准,所以,社会效益好的医院也是对较高医疗质量水平的反映。因此对上述因素,本文都设置为控制变量予以处理。

四、研究设计

(一)变量设计

1　被解释变量

在本文中以医疗质量为被解释变量,采用问卷调查的形式给各医院医疗质量实赋值,变量以YLZL表示。

2　解释变量

解释变量为医疗质量管理组织、全程医疗质量与安全管理、医疗技术管理、主要专业部门医疗质量管理和护理质量管理。控制变量为医院控制环境和医院社会效益。分别以ZZZL、AQZL、JSZL、ZYZL、HLZL表示上述五个解释变量,以Hu和XY表示控制变量。

(二)模型设计

为了分别考察医疗专业变量与医院管理变量对医疗质量的影响程度,依据内部控制理论,本文建立如下三个模型分别进行回归:

模型一:对全变量的回归模型

Y=B+B1ZZZL+B2AQZL+B3SZL+B4ZYZL+B5HLZL+B6HJ+B7XY

模型二:对管理变量的回归模型

Y=B+B1ZZZL+B2AQZL+B3JSZL+B4HLZL+B5HJ+B6XY

模型三:对主要专业部门医疗质量管理因素的回归模型

Y=B+B1ZYZL+B2HJ+B3XY

五、统计分析

(一)描述性统计分析

本文利用SPSS15.0进行描述统计。对问卷调查得出的数据资料进行分析。包括样本数据、均值、中位数、标准差、最小值和最大值等统计量。

描述性统计分析结果如表1:

由表1中解释变量的均值可以看出,专业部门医疗质量控制(ZYZL)为3.8110,说明此项控制水平处于中上等水平i医院控制环境(HJ)和社会效益(XY)分别为3.8538、3.7608,说明医院有较好的文化环境和社会名誉;从中位数上可以看出。专业部门医疗质量控制(ZYZL)为3.750。说明有一半以上的医院在专业质量控制方面处于较高水平;医院控制环境(HJ)和社会效益(XY)分别为3.8571、3.8571。说明有一半以上的医院的控制环境和社会效益都处于较好水平。

(二)回归分析

表2中的回归结果显示:三个模型的Adj-R2都在50%以上,F值都在1%水平下显著,说明模型高度拟合数据信息;由DW统计量和VIF值可以看出变量不存在自相关和多重共线性。模型一中只有护理质量与医疗质量控制目标呈显著正相关关系;模型二中的医疗质量管理组织和护理质量与医疗质量控制目标显著正相关;模型三中的专业部门医疗质量控制与医疗质量控制目标显著正相关;同时还可以看出,在模型一和二中医疗质量与安全管理控制与医疗质量呈负相关关系。以上结论说明公立医院对医疗质量控制的核心仍然是专业部门医疗质量的控制;其次也能更改加强对护理质量的控制,然后再逐步改善对医疗质量管理组织的控制。造成这种结论的原因可能是公立医院存在着管理层在职业管理上素质不高、人员老化、任命行政化等。

六、政策建议

从本文研究结论来看,新疆公立医院医疗质量的影响因素主要体现在专业部门质量控制和护理质量控制上,对于医疗质量管理组织的建设还存在不足。本文认为存在这种问题的原因主要是医院出资人与管理者之间的行为造成的。国家作为公立医院的主要出资人,也就决定了医院资产都属于公益性的,从性质上与经营性国有资产有着根本区别,因此模仿国有企业改革成立国有资产管理委员会作为出资者代表的做法在公立医院领域中并不一定合适。卫生行政部门完全可以作为出资人代表来履行相应的权利和义务。同时卫生行政部门又是行业管理者,这种双重身份有利于政府引导公立医院实现社会性目标,防范多头领导的局面。也许会有人担忧卫生行政部门既做“裁判员”又做“运动员”会引发规则上的混乱和竞争中的不公。但对于公立医院领域,即使存在竞争,也只是公立民营医院与公立医院的竞争。由于两者都以实现社会性宗旨为目标,不以获取利润为目的,因此它们之间的竞争必然是良性的,不会因为卫生行政部门的两重身份有所改变。

在管理层的选择上笔者认为,公立医院的管理者最好是复合型人才。既具有深厚的医学专业背景,又有着丰富的管理经验。在现实中这类人才数量甚少。因此从长期发展来看,建议从具有医学背景的中青年医师中选拔具有管理意识的后备力量加以培养:从短期发展来看,可以直接吸引职业管理者加入,充分利用其丰富的管理技能来提高医院的整体运营效率,必要时,可以为职业管理者配备专门的医学顾问或助手,以弥补其决策与管理中医学知识欠缺所造成的障碍。

[参考文献]

[1]刘建,朱慧芳,第二周期医院评审首家试点的体会和建议[J],中华医院管理杂志,2004,20(1)

[2]李小兵,医院评审推动了医院基础管理工作[J],中华医院管理杂志,1995,11(3)

[3]林钧才,关于医院评审之营见[J]中华医院管理杂志,1997,1(3),

第9篇：医疗质量管理持续改进方案范文

【关键词】医疗质量评价 实践研究

【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）10―0860―02

医院管理是以医疗质量为核心的，好的医疗质量可以保证医院持续稳定的生存和发展[1]。因此，好的医疗质量评价显得至关重要，我们需要通过有效地质量评价来进行医疗质量的管理和持续改进，并加深医护人员对医疗质量的理解和实施的自觉性，为医院管理服务，从而更好地满足患者和社会的需求。

医疗质量评价被认为是能有效监督和管理医疗卫生机构的科学方法之一，它是指运用切实有效地医院管理方法和管理工具，对医疗临床工作质量进行检验和分析，发现其中存在的问题和薄弱环节，进而找其根源、制定解决方案、监测整改效果、进行制度优化，最终实现医疗质量的有效管理和持续改进[2]。

为保障医疗质量评价的有效进行，需确定对医疗临床工作中的哪些项目指标进行评价监测。经过对医疗质量的科学研究和实践应用研究，提炼出其中能准确反应医疗绩效、医疗效果及有利于保障医疗质量安全的指标，并应用相关分析工具进一步对这些指标精确性、效应性等方面进行系统分析，使其对医疗质量评价结果的偏倚达到最小，作为常规有效的医疗质量评价指标，从而更好地应用于实践[3]。

截止现在，国内外已经在医疗质量评价管理方面作了大量的工作和研究。我们也积极地在医疗质量评价方面做了一些尝试，而且运用于管理实践中，并取得了一些经验。

1研究内容

1.1因子分析法对医院科室医疗质量的评价研究

我们借鉴国内外的研究经验，结合医院实际，运用因子分析法对医院各科室医疗质量进行了评价，评价结果基本能反映科室的工作实际。

1.1.1手术科室的医疗绩效评价[4]

使用统计学软件SPSS13.0，运用因子分析方法，采用人均床位数、人均出院数、人均门诊工作量、病床周转率、病床使用率、平均住院日、平均医疗费、三日确诊率、治愈好转率、院内感染率、抢救成功率、入院及出院诊断符合率、人均手术例数、人均无菌手术例数、无菌手术感染率、无菌手术甲级愈合率这16项卫生系统常用的统计指标，对医院16个手术科室的医疗绩效进行综合评价。

1.1.2非手术科室的医疗绩效评价[5]

收集医院12个非手术科室12项统计数据（包括人均门诊工作量、人均床位数、人均出院病人数、病床使用率、病床周转率、平均住院日、平均住院费、三日确诊率、入院和出院诊断符合率、抢救成功率、治愈好转率、院内感染率）作为研究资料，用因子分析法初步评价医院非手术科室的医疗绩效。

1.2科室目标化管理医疗质量考核评价

我们按季度实施科室目标化管理医疗质量考核评价，整个评价过程依照PDCA循环的管理学方法，注重反馈、整改、提高，实现管理目标的持续改进。

在考核评价中设置了两类指标，一类是数量指标，一类是质量指标。

数量指标基于医院年初根据各科室情况，分别针对每个科室制定的医疗任务指标，包括床位使用率、平均住院日、出院人次、门诊诊疗人次、药费比、手术科室还包括手术工作量等，定期按照科室实际完成的各项医疗指标与计划指标进行比较，优于指标加分，劣于指标减分。

质量指标基于医院根据各科室医疗工作的质量（危重系数、医疗服务半径、CD型率、疑难重大类手术比率、进修医生管理、病案质量、处方质量、抗菌药物使用情况、核心制度落实等）的考核成绩，逐项给予相应的分值。

两类指标得分的总和作为科室医疗质量考核评价得分，依据科室获得的分值排序，用于评价科室医疗质量，并给予优秀科室奖励。

2 讨论

2.1国外医疗质量评价

对医疗质量评价的研究最早起步于20世纪20年代，最初由美国的潘顿设计。之后，随着对医疗质量和安全关注度的提高，很多国家的相关专家（如美国的麦克依陈、日本的三腾宽氏等专家）纷纷开始致力于对医疗质量方面的研究，并最终决定将13项指标作为对能医疗质量进行有效评价的代表性指标，其中的一些指标现在仍在用。

为实现医疗质量的有效管理和持续改进，成立了国家医疗质量协会（ISQ），作为国际上对医疗质量的各方面进行评价研究的代表组织[2]。经过大量的研究工作和分析总结，出台了许多关于医疗质量评价的指南，如《服务业务质量管理及质量体系要素指南》，该指南是由国际标准化组织（ISO）于1990年的[2]。另外，国际医疗质量指标体系（IQIP）[6]也是专门对医疗机构的医疗质量进行评价的典型指标体系，在世界范围内被广泛应用，它的主要特征是着重于对医疗服务结果的关注，包括直接反映医疗结果和患者安全、经研究证实与医疗结果高度相关和侧重反映患者利益这3类指标。

在国外[6]，由卫生行政管理部门对医疗机构的医疗质量实施监管，并强调需建立一种长效的机制评价医疗质量，该机制要涉及用于对医院进行评价的指标体系和用于对医院进行评价的相关管理制度。从而保障对医疗质量进行评价的科学、规范的合理，有效地管理和持续改进医疗质量。另外，也设有专门的医疗评价研究机构负责对医疗质量各方面评价的研究和管理，力求建立一种能精确的、科学地、全面地反应医疗质量的评价指标体系，而且该体系不仅体现共性，而且也有个性。从而将科学研究和实践应用有效地结合起来，实现医疗质量的有效管理和持续改进。

2.2国内医疗质量评价

我国第一项医疗质量评价制度是用于对医疗机构的医疗工作、临床治疗等方面的效果、效率的统计和分析报表管理的一套制度，该制度的建立主要是基于原苏联在医疗质量管理方面的实践应用经验，于20世纪50年代建立的一套医院统计报表制度，该制度主要是进行医疗工作效率和治疗效果等方面指标的统计分析。之后，我国加速了在医疗质量评价及其指标体系等方面科学研究和实践应用的进程，不断探讨和积累经验。首先，1991年经过终极的研讨，最终确定了医疗质量评价中统计指标的一个基本框架。之后，以基本框架为基础，以实现医疗质量的持续改进和最优化为目的，结合我国临床工作中医疗质量涉及的各个方面的实际特点，国家卫生部于2005年出台了《医院管理评价指南》，并对医疗质量评价指标做了明确规定。该项指南被认为是最符合我国国情、最能反映我国医疗质量，其指标体系最能有效进行医疗质量评价的指南。

既往进行医疗质量评价时，进行评价的指标数据主要来源于卫生部2001年修订的病案首页，包括3个方面的指标[7]：效率指标（平均住院日、病床使用率、周转次数、日门诊人次及每床出院人数等）、效益指标（人均门诊医药费用、人均住院床日费用、医院费用比率、平均手术费用等）和质量指标（诊断质量指标和治疗质量指标2类，前者包括门诊与出院诊断符合率、入院与出院诊断符合率、三日确诊率等；后者包括治愈率、好转率、病死率、抢救成功率、无菌切口甲级愈合率、院内感染发生率等）3个方面。通过不断的实际应用，我们发现从病案首页中提取指标数据存在一定的缺陷：指标设计与医疗服务结果缺乏相关性；部分指标未与国际接轨；“间接指标”使用过多；缺乏规范性；特异性不足。

针对传统医疗质量评价指标存在的缺陷，为进一步完善我国医疗质量评价体系的科学化、规范化、标准化建设的进程，经过医院管理研究所对医院医疗质量管理和评价等方面的研究，经过对医疗质量效率效果的评价，与国际的比较，结合实际国情，力求做到实用性高、可操作性强，于2008年建立了中国医疗质量指标体系（CHQIS）。该指标体系有住院死亡相关、非计划重返相关、不良事件相关三大类11个1级指标和33个2级指标。

2.3今后的研究方向：

我们既往应用的因子分析法及目标化管理医疗质量绩效考核评价管理，在考核奖评、调动积极性、创先争优等方面起到了的良好效果，医疗效率和质量都有了明显的提高。今后需要学好用好中国医疗质量指标体系，进一步完善目前的考核指标体系。

参考文献：

[1] 赵洪茹，朴玉台。用综合指数法对医院医疗质量评价和分析[J]。统计与咨询，2011，4：58。

[2] 辛有清，聂广孟，潘习龙等。我国综合医院医疗质量评价体系中的弊端[J]。中国医院管理，2011，31（10）：21-22。

[3] 孙娜。我国传统医疗质量评价指标初探[J]。中国病案，2011，12（3）：25-26。

[4] 晋淑媛，郝斌，樊瑞华等。因子分析法对医院手术科室绩效评价的初步研究。中国医院统计，2008，15（4）：337-341。

[5] 晋淑媛，郝斌，樊瑞华等。因子分析法初步评价医院非手术科室的综合绩效。医药与保健，2008，16（12）：98-101。

[6] 梁铭会，杨婷婷，马丽平。典型国家医疗质量监管体系比较研究。中国卫生质量管理，2011，18（6）：2-5。

[7] 刘慧，章雄。我国医疗质量评价指标存在的问题及改进建议[J]。医疗质量与安全，2009，16（4）：361。

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