医疗保险的支付方式精选(九篇)

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第1篇：医疗保险的支付方式范文

关键词：医疗保险 费用 支付方式 比较 选择

随着医疗保险制度的深化改革，医疗保险费用支付方式也多种多样。通过科学的选择医疗保险费用支付方式，能够有效防范医疗保险行业存在的风险。通常来说，费用支付合理与否将对保险制度能否顺利实施产生直接性作用。针对现阶段具有的多种医疗费用支付方式，有必要对其进行探讨，通过选择较为合理的医疗保险费用支付方式，从而进一步推动医疗保险行业的不断发展。

一、医疗保险费用支付方式的比较

（一）按服务项目付费制

在众多的医疗保险费用支付方式中，按服务项目付费制应用最为广泛。通常来说，按服务项目付费制是指保险机构提供的支付费用，完全取决于病人接受医疗服务项目所花费的费用，病人接受的医疗服务价格越高，保险机构的支付费用也相对越高。由此可见，该项付费制度具有一定的滞后性。相对来说，按照服务项目进行支付费用具有较强的可操作性，方法简便，适用范围较广，具有明显的优势。然而，按服务项目进行付费也容易助长医疗机构的不正之风，容易出现为患者提供过度服务，引诱患者进行过度消费等不合理现象。除此之外，部分医疗机构对药品进行自主定价，过度的太高药品价格，这显然与患者的利益产生冲突。

（二）按人头付费制

通常来说，按人头付费是指以人数定费用，属于一种预付费形式。该付费方式是指保险机构应切实按照参与医疗保险的人数，在规定的时间内为医疗机构提供固定的支付费用，医院就会按照合同为病患提供其需要的服务，而不会对患者收取其他费用。由此可见，通过实行按人头付费制度，医院的收入与病患人数充分挂钩。按人口付费的优势在于能够对各项费用支出进行有效控制，有利于医院的经济效益，而且能在一定程度上降低医院的负担。然而，按人头付费也存在一定弊端，例如医疗机构的服务质量难以保障，有些医疗机构可能不太倾向于接纳重症患者等。

（三）总额预算制

总额预算制是指在医疗保险费用支付之前，由医院和保险机构共同协商，根据协商结果，科学的确定年度预算总额，并按照预算总额进行费用支付。通常来说，一旦对预算总额进行确定，按照合同就不能随意更改，医院收入不再与服务量密切相关，如果在医院运营过程中出现亏损，由医院本身承担责任，保险机构将不受其影响。相对来说，应用总额预算制度在费用结算方面较为简便快捷，操作简单。然而，应用该制度具有较大的风险，应切实做好风险防范控制。除此之外，应用该项制度的难点在于前期预算，总额费用预算一定要科学合理，预算过高或偏低都不利于双方的利益。

（四）按病种付费制

通常来说，按病种付费制是指将疾病按照一定的规范进行划分，不同病种具有一定的医疗费用标准，按照患者患病种类不同，遵循一定的费用标准，对医疗机构进行费用的预先支付。相对来说，按病种进行费用支付能够有效改变保险机构的被动局面，有利于保险机构降低风险，促进其经济效益不断提高。对于医院而言，有利于医院的进一步规范化，减少医院的不正之风，有利于医院得到患者的认可，也有利于医院服务质量、成本等方面的控制。然而，按病种付费制度本身存在一定缺陷，容易造成医院、保险机构及患者之间出现利益上的冲突，对于医院而言，在管理方面也容易出现问题。除此之外，关于各项费用的管理也较为麻烦。

二、医疗保险费用支付方式的选择

（一）将预付制和后付制进行有机结合

随着医疗保险体制的不断改革，付费方式也逐渐呈现出一定的多样化，在选择付费方式的过程中，应根据现有的实际情况，综合考虑更付费方式的优缺点，使保险机构、医院及患者之间的利益都能切实得到满足。根据我国目前现有的实际情况，可以将多种付费方式进行有机结合，采用混合付费的方式。现阶段，按照服务项目收费在我国应用较为广泛，然而却在一定程度上阻碍了医疗事业的进一步发展。为此，应充分借鉴国外的先进经验，采用混合付费制度，将预付制和后付制进行有机结合，使医院能够加强管理，注重成本，提升自身的医疗服务质量，不断提高自身的经济效益。

（二）按照实际情况对付费方式进行选择

通常来说，实际情况不同，可选择的付费方式也各不相同。在付费方式选择的过程中，应切实遵循以下几点：第一，对于人口较为密集、经济较为发达的地区，可考虑采用按人头付费制、按病种付费制或者总额预算等付费制度。相对于人口较为稀缺的地区，可考虑采用按照诊次、床日等方式进行付费。第二，对于基层医疗机构而言，最好采用按照服务项目付费制度，并科学的控制费用增长幅度。第三，部分病种的治疗在价格及方法等方面趋于稳定，此时可以考虑按照病种进行付费。第四，针对床位变动较小的患者，可以通过按照住院天数进行费用计算。第五，如果出现较为复杂的情况，可以采用弹性结算制，使费用支付更加灵活。

（三）建立完善的医疗服务信息制度

目前来说，我国医疗服务体系仍不够完善，看病难、看病贵仍然是困扰基层民众的一大难题。通过建立健全的医疗服务信息体系，使患者能够随时关注医疗服务信息动态，有效掌控医疗服务市场，使患者能够更好的掌握医疗保险费用，科学的选择医疗保险支付方式。通过对服务信息进行，有利于患者进行自主就医，科学的选择医疗保险，保障患者的根本利益，也有利于医疗机构及保险机构的不断发展。

三、结束语

本文浅要分析探讨医疗保险费用支付方式的比较及其选择，并提出了自己的一点看法。近年来，随着医疗保险体制改革的不断深化，在费用支付方面也呈现出一定的多样化。在医疗保险费用支付选择的过程中，应根据现有的实际情况，实事求是，这样才能有利于保险机构、医疗机构及患者的共同利益。

参考文献：

[1]赵奕钧.医疗保险费用支付方式的选择分析与建议[J].中国药业，2011，（22）：11-12

第2篇：医疗保险的支付方式范文

关键字：医疗保险 费用支付方式 医院管理

一、 医疗保险费用支付方式概述

（一）服务项目付费

此方式运用时间比较早，是一种最为简便的支付方式，使用范围比较广泛，是一种对消费项目逐一付费的结算方式，然后再由医疗保险机构向定点医疗机构，按照规定付费。但是此付费方式也存在一定的缺点，比如无法约束医疗行为，不利于控制医疗费用，同时也不利于医疗机构自身成本管理。

（二）总额预付制

此方式指首先由医保结构对医院提前支付一定数额费用，之后由医院承担患者此范围内的费用，是一种先进的管理模式，但在执行中会出现问题，如：有效资源无法合理分配、医疗费用控制与患者产生一定矛盾等。

（三）按服务单元付费

此方式指在医疗服务过程中，通过一个特定的参数划分为相同部分，将每一个划分的部分作为一个服务单元，是一种预先估算患者每日的住院费用，之后按照患者住院时间作为收费标准。

（四）按人头付费

此方式收费定额是指按照医院服务人数的总和进行收费，医疗保险机构预付给提供医疗服务方一笔固定的费用，在此期间服务方会提供给收益方合同规定范围内服务，不会另外收费。

（五）病种收费

此方式指将病人疾病按照国际疾病分类标准分为多个组，对于不同疾病组进行不同的收费定价，病人按照此定价进行一次性付费。

以上支付方式可以归纳后付制及预付制。按服务项目付费属于后付制，其他四种都为预付制。此类方法简便易行，但是也各自存在一定的优缺点，对医疗费用的控制效果具有一定的限制性，一方面会损害患者利益，另一方面无法调动医疗服务者积极性。当DRGs-PPS付费方式（疾病诊断相关分组为基础的预定额付方式）出来后，立即受到世界各国卫生经济学专家的追捧。它的出发点和科学性是不容置疑的，但是要建立一套完整的执行体系，难度系数非常高，是一个长期不断完善的过程。同时推行这种付费方式还必须得到法律层面的支持，否则，支付标准将成为保险人和医疗服务提供方永远争论不休的问题[2]。

二、 DRGs- PPS付费方式

DRGs-PPS付费方式包含3个方面[3]：（1）属于将病人分类的方案，将特征相同的病患分为一组，此方法方便对病患进行系统管理。（2）以病例诊断为分类基础，在此基础上综合考虑病患具体情况。（3）将病患治疗过程中所产生的医疗费用与医院治疗结合，制定付费方式，此方式的实施的基础为预付费。

三、医疗保险费用支付方式的改革趋势

医疗保险费用支付方式与医院的医疗水平、卫生条件等有着巨大的关系，目前根据支付方式的不同将支付对象划分为医疗服务方提供与保险方支付两个部分，就目前而言，其改革趋势主要包括两个方面，具体内容如下：

（一）后付制向预付制方式发展

根据目前医院支付方式来看，医疗费用的支付方式采用预付制，可将预期性成分变为服务方制定的一种激励机制，此机制能够有效减轻服务方风险系数，是将医院全部资源优化配置途径。由此可知，不断加大医疗改革力度，不仅能够促进支付方式向预付制发展，还能推动支付发展向现代化、多样化发展，同时这也体现了当今社会发展趋势。

（二）单一支付方式向混合型支付方式发展

现在未出现一种支付方式是全面完善的，每种支付方式都存在一定的优缺点、历史阶段性及适应性，对于医疗保险支付方式处于适应的状态，采用合适的保险费用支付方式，可以帮助社会不断的发展和构建更加和谐的社会，比如体检可用按项目付费、专科医疗机构对危及患者的治疗中可采用DRGs-PPS方式。各种支付方式之间的优缺点之间可以相互协同作用弥补，单一支付方式向着混合型支付方式发展，可以减少在支付过程中出现的支付方式不适用带来各种不良的影响。经验表明，混合支付方式能够得到收益[4]。

四、医疗保险费用支付方式改革对管理的影响

DRGs-PPS是近年医疗保险支付方式改革的新趋势，由于此改革与医疗机构紧密相连，因此医疗机构应为积极应对DRGs-PPS做好一切准备工作。

（一）医院管理方面[5- 6]

1.医疗质量的提升

DRGs-PPS付费方式真正不断推广发展，其中医疗质量监控已经成为医院管理工作中的重点，医疗质量监控程度，能够直接体现医院的管理水平，因此医疗机构应该提高对医疗条件、服务水平、费用等的重视程度，这样才能是医院管理水平在监督下不断提升，从而不断创新发展医疗保险费用支付方式。

2.医疗成本控制

采用DRGs-PPS支付方式可使病患费用支付不与医院直接联系，在这样的情形下，相关报道显示有一部分医院医疗费用增长率出现下滑的趋势，因此医院想要长久发展，需要制定经济有效等治疗方式，例如可通过合理控制药品费用，达到有效控制医疗成本的目的，真正做到用药的合理及安全性。

3.提高医疗效率

病患平均住院日和病床周转情况是直接衡量医疗效率的两项重要指标，医疗效率是医保管理和医院管理工作的重点。临床路径是属于医疗管理模式中的质量效率型，其核心是不断改善质量监控情况，起着控制医疗费用无效支出的作用。近年，临床路径随着医疗体制不断变化，已经成为一种新的发展趋势。

（二）医院组织方面

医疗机构组织将会用来配合DRGs-PPS付费方式的实施，配合实施的过程中会对医院病案室的管理、信息中心的管理、医保办公室的管理产生直接影响。

1. 病案室的管理

病案室的管理对提高医疗保险费用支付的可靠性有着极大的影响，采用DRGs-PPS付费方式中分析病人数据，是体现在病案中的第一页，疾病和手术编码的问题是病案数据主要质量问题。病案室具有业务管理职能和行政管理职能，其组织建设会对病案科的功能实现造成一定的影响，因此需要加强病案的管理，在医院编码员的培训与聘用方面应该早做准备，同时提升医院的管理力度，实现病案的管理和参考价值。

2.信息中心管理[7-8]

DRGs-PPS的实施需要各个医院部门做好配合工作，及时完成相关对接工作，避免出现因对接工作不及时而造成的不良事件发生，加强信息中心管理，确保医院信息的准确、完整，实现各种信息管理及动态浏览。从某个层面上讲信息中心管理与病案室的管理密不可分，近年电子病历不断发展，因此病案室可采用此方式对病患资料完整记录，这样也就方便的信息中的管理进程，但是目前在我国采用电子病历的医院还比较少，因此目前医院部门可加强电子病历系统的实施管理，达到促进信息中心管理的目的。

3.医保办公室管理

由于DRGs-PPS支付方式与电子病历的不断完善，病患在对医疗费用进行支付时已经不再和医保部门联系，可直接通过病案室和医保中心之间直接进行沟通，完成病患的医疗费用支付，此状态体现了医保部门工作内容和性质等将发生重大变化，作为医疗机构应积极预测这类变化，做好应对改革变化的准备和调整。因此医疗管理机制的不断合理完善，必须加强医保办公室的管理。

综上所述，由于近年我国市场经济的不断发展和体制的不断完善，医疗保险支付改革是一种必然现象，同时此项改变会对医疗机构的收入产生直接影响，因此医疗结构应该为改革所会产生的变化，做好准备工作，保证自身正常运营。当然，就近期而言，主要就是应对DRGs-PPS支付方式的改革变化，同时医疗保险费用的改革对于促进医疗可持续发展有着重要影响，因此加大医院管理现状，合理调整医院各部门的组成结构、智能等，才能真正提升医院管理水平。

参考文献

[1] 彭明强，PENG Ming- qiang.医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响[J].中国医院管理，2011，31（7）：52- 54.

[2] 朱国隆.医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响[J].中外健康文摘，2013，12（38）：252- 253.

[3] 张耀.医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响探析[J].医药前沿，2015，5（31）：378- 379.

[4] 马丽平.DR Gs医疗保险费用支付方式在我国的应用及发展前景[J].中国医院，2006，10（6）：20- 22.

[5] 魏万宏.国外DR Gs付费制度对我国疾病付费模式的启示[J].医学与哲学，2012，33（21）：45- 47.

[6] 郑大喜.医疗保险支付制度改革与医院成本核算发展趋势探讨[J].中华医院管理杂志，2005，21（6）：382- 384.

第3篇：医疗保险的支付方式范文

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{3}中国银联.中国银联建成无卡支付交易处理平台.

{4}王靖.电子商务诚信问题的现状分析与机制构建[J].价值工程，2012（22）.

参考文献

[1]中国人民银行.2015年第二季度支付体系运行总体情况报告[R].

[6]中国人民银行济南分行课题组.国外无卡支付对我国的启示[J].金融发展研究，2012（9）：33-37.

[7]中国银联.中国银联建成无卡支付交易处理平台..

第4篇：医疗保险的支付方式范文

关键词：医疗保险；费用支付方式；改革；探索；经验

随着1998年城镇职工基本医疗保险制度的推行，10年来主要工作重点放在扩大覆盖面、提高补偿水平和加强服务管理方面。随着基本医疗保障制度的全面覆盖，对医疗费用的控制将会显得越来越重要，需方控制难以抑制医疗费用的过快增长，供方控制是国际管理的趋势，医疗保险（以下简称医保）费用支付方式是其中的一个关键环节.

目前，在我国比较广泛实行的是按服务项目付费，属于后付费制度。在这种支付方式下，付费方在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿，难以有效控制费用，从国内外医疗保险的经验教训来看，按项目付费这种单一的支付方式是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个重要原因。对支付方式的改革势在必行，国内各地在医保运行和管理的实践中，根据当地的实际情况对支付方式进行了一系列的探索和改革，取得了一些经验.

1国内各地医保支付方式改革的目的

各地的医保支付方式的探索和改革，目标在于在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，充分体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。各地医保部门在支付方式改革探索过程中普遍意识到，支付方式作为一种激励手段关系到整个医疗服务体系的良性运行，医保支付方式改革的目的应该超越过去医保控制费用保持基金平衡的单一行政目的，而是应通过支付方式的创新，发挥合理的支付方式手段对服务提供方的激励机制，改变不合理的医疗行为，规范引导医疗行为，提高服务质量和效率，促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，推动内部运行机制改革.

2各地医保支付方式改革的方向与趋势

当前，我国实行医疗保险制度改革的时间较短，对社会医疗保险的认识程度不高，管理手段和管理措施还有许多不足。加之不同地区间发展差距较大，各地区在医疗保险制度改革探索中，尤其是在医疗保险费用支付方式上，很难找到一个全面、合理与统一的支付方式。在有些医保管理经验较丰富的省市，已经认识到医保支付方式的重要作用，根据当地实际情况，探索适合本地的支付方式，并不断调整完善，形成了各具特色的支付方式典型。例如上海市的“总额预算管理”，江苏省镇江市的“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”，江苏省淮安市的“病种分值结算”，湖南省株洲市的“总额控制管理”，以及云南省禄丰县新型农村合作医疗（以下简称新农合）实行的“门诊总额预付，住院单病种付费与床日付费相结合”，这些地区在支付方式改革方面的探索都取得了较好的效果.

各地经验表明，医保支付方式改革的趋势是预付制与后付制相结合，实行混合支付制度。就一般情况而言，混合支付方式优于单一方式，大多数支付方式可以与其他方式配合，以消除某单一方式的负面效应而保留综合优势[1].新晨

3各地支付方式改革的经验教训

3.1支付方式的改革应有更宏观的卫生政策目标支付方式是规范医疗行为、配置卫生资源的一种有力的政策工具，因而支付方式的改革应该放在新医改的大背景下统筹考虑，应该有更为宏观的卫生政策目标，根据预设的政策目标（如：控制费用，提高服务质量和效率，提高可及性，简化管理程序等）采取具体可操作的方法，并且注意配套措施的完善.

此外，支付方式的改革应该根据现有的卫生服务和管理能力，考虑到支付方式改变之后医疗机构之外的卫生系统可能出现的问题和变化。例如我们可以预见，支付方式的变化会激励医疗机构的行为发生改变，但卫生体系其他环节的一些变化往往容易被忽视。例如，支付方式改革可能带来住院天数缩短，住院费用减少，但门诊和康复护理的服务量却会上升，这就需要合理的转诊体系以及康复护理服务的健全和完善，需要有康复护理机构、社区和家庭来承接医疗机构转诊的急症期过后的需要康复护理的病人[2].

3.2根据当地具体情况设定支付方式实践证明，支付方式的确定，必须与各地的经济状况、社会历史条件、医疗制度背景、卫生资源、医疗服务体系和信息系统的基础和管理水平相适应，必须与新医改的方向和要求相适应，注重科学机制的建立.

实现支付方式的改革和创新，应在总量控制的基础上兼顾供给与需求，并能通过对支付方式内在机制的改革，将医疗机构的内涵建设与外延发展、控制医疗费用与保障基本医疗、公平原则与效率要求等有机地联系起来.

3.3支付方式的改革要求医保部门转变管理方式，提高管理能力混合支付方式的实施对支付方的管理能力提出更高的要求，需要对医疗服务进行更为严谨科学的考核和评价，例如预付制的实行需要制定科学合理的绩效考核指标体系，才能在控制费用的同时保证医疗质量和服务水平.

各地的医保管理部门的管理理念和管理方式在改革过程中都有不同程度的转变，如有的省医保管理部门对医疗机构的管理由微观走向宏观，管理方式也开始转变，医保管理部门对医院的管理更具弹性，推出一系列政策措施，从对医院的单纯管理与控制变成了在某种程度上的合作.

此外，医保部门对支付方式的探索的目的已不仅仅局限于控制费用，而是在保持基金收支平衡的基础上注重发挥医保规范医疗行为、提高资源利用效率的作用，对医保支付方式的探索着重研究对医疗行为的规范。从2003年开始，江苏对全省医疗机构诊疗项目统一编码，统一分类，统一收费标准，对医疗机构诊疗行为和诊疗项目全省统一界定标准和评价标准，为规范医疗行为和改革医保支付方式奠定基础。上海的医保管理部门在政策理念上也实现了由费用控制到费用管理，最后到保障管理的目标定位调整.

3.4支付方式的改革要争取医疗机构和医务人员的理解和支持医保支付方式的探索取得了较大成效的地区，一个重要的方面是得到了定点医疗机构及医务人员的理解和支持.

每一次的支付方式的调整，定点医院的相关人员都参与其中，他们的许多建设性的意见，对支付方式的完善起到了较为关键的作用，也有利于支付方式改革的平稳实施.

3.5支付方式必须按照政策实施的效果进行不断调整和完善各地医保支付方式的改革与探索过程充分体现了医保机构与医疗机构的博弈过程，支付方式根据变化的现实情况不断调整才得以逐渐完善.

第5篇：医疗保险的支付方式范文

一、医疗保险费用支付方式的比较

(一)按服务项目付费制

在众多的医疗保险费用支付方式中，按服务项目付费制应用最为广泛。通常来说，按服务项目付费制是指保险机构提供的支付费用，完全取决于病人接受医疗服务项目所花费的费用，病人接受的医疗服务价格越高，保险机构的支付费用也相对越高。由此可见，该项付费制度具有一定的滞后性。相对来说，按照服务项目进行支付费用具有较强的可操作性，方法简便，适用范围较广，具有明显的优势。然而，按服务项目进行付费也容易助长医疗机构的不正之风，容易出现为患者提供过度服务，引诱患者进行过度消费等不合理现象。除此之外，部分医疗机构对药品进行自主定价，过度的太高药品价格，这显然与患者的利益产生冲突。

(二)按人头付费制

通常来说，按人头付费是指以人数定费用，属于一种预付费形式。该付费方式是指保险机构应切实按照参与医疗保险的人数，在规定的时间内为医疗机构提供固定的支付费用，医院就会按照合同为病患提供其需要的服务，而不会对患者收取其他费用。由此可见，通过实行按人头付费制度，医院的收入与病患人数充分挂钩。按人口付费的优势在于能够对各项费用支出进行有效控制，有利于医院的经济效益，而且能在一定程度上降低医院的负担。然而，按人头付费也存在一定弊端，例如医疗机构的服务质量难以保障，有些医疗机构可能不太倾向于接纳重症患者等。

(三)总额预算制

总额预算制是指在医疗保险费用支付之前，由医院和保险机构共同协商，根据协商结果，科学的确定年度预算总额，并按照预算总额进行费用支付。通常来说，一旦对预算总额进行确定，按照合同就不能随意更改，医院收入不再与服务量密切相关，如果在医院运营过程中出现亏损，由医院本身承担责任，保险机构将不受其影响。相对来说，应用总额预算制度在费用结算方面较为简便快捷，操作简单。然而，应用该制度具有较大的风险，应切实做好风险防范控制。除此之外，应用该项制度的难点在于前期预算，总额费用预算一定要科学合理，预算过高或偏低都不利于双方的利益。

(四)按病种付费制

通常来说，按病种付费制是指将疾病按照一定的规范进行划分，不同病种具有一定的医疗费用标准，按照患者患病种类不同，遵循一定的费用标准，对医疗机构进行费用的预先支付。相对来说，按病种进行费用支付能够有效改变保险机构的被动局面，有利于保险机构降低风险，促进其经济效益不断提高。对于医院而言，有利于医院的进一步规范化，减少医院的不正之风，有利于医院得到患者的认可，也有利于医院服务质量、成本等方面的控制。然而，按病种付费制度本身存在一定缺陷，容易造成医院、保险机构及患者之间出现利益上的冲突，对于医院而言，在管理方面也容易出现问题。除此之外，关于各项费用的管理也较为麻烦。

二、医疗保险费用支付方式的选择

(一)将预付制和后付制进行有机结合

随着医疗保险体制的不断改革，付费方式也逐渐呈现出一定的多样化，在选择付费方式的过程中，应根据现有的实际情况，综合考虑更付费方式的优缺点，使保险机构、医院及患者之间的利益都能切实得到满足。根据我国目前现有的实际情况，可以将多种付费方式进行有机结合，采用混合付费的方式。现阶段，按照服务项目收费在我国应用较为广泛，然而却在一定程度上阻碍了医疗事业的进一步发展。为此，应充分借鉴国外的先进经验，采用混合付费制度，将预付制和后付制进行有机结合，使医院能够加强管理，注重成本，提升自身的医疗服务质量，不断提高自身的经济效益。

(二)按照实际情况对付费方式进行选择

通常来说，实际情况不同，可选择的付费方式也各不相同。在付费方式选择的过程中，应切实遵循以下几点：第一，对于人口较为密集、经济较为发达的地区，可考虑采用按人头付费制、按病种付费制或者总额预算等付费制度。相对于人口较为稀缺的地区，可考虑采用按照诊次、床日等方式进行付费。第二，对于基层医疗机构而言，最好采用按照服务项目付费制度，并科学的控制费用增长幅度。第三，部分病种的治疗在价格及方法等方面趋于稳定，此时可以考虑按照病种进行付费。第四，针对床位变动较小的患者，可以通过按照住院天数进行费用计算。第五，如果出现较为复杂的情况，可以采用弹性结算制，使费用支付更加灵活。

(三)建立完善的医疗服务信息制度

目前来说，我国医疗服务体系仍不够完善，看病难、看病贵仍然是困扰基层民众的一大难题。通过建立健全的医疗服务信息体系，使患者能够随时关注医疗服务信息动态，有效掌控医疗服务市场，使患者能够更好的掌握医疗保险费用，科学的选择医疗保险支付方式。通过对服务信息进行，有利于患者进行自主就医，科学的选择医疗保险，保障患者的根本利益，也有利于医疗机构及保险机构的不断发展。

三、结束语

第6篇：医疗保险的支付方式范文

关键词：支付方式；住院费用；费用构成比；平均住院日

中图分类号：F27 文献标识码：A

原标题：不同支付方式对陕西省某三甲综合医院脑卒中住院患者费用的影响

收录日期：2016年8月19日

近年来，我国脑卒中发病情况严峻，呈现出高发病、高复发、高致残、高致死率的特点，已成为国民死因的第一位。积极开展群防群治，已成为当前刻不容缓的重大任务。随着新农合、城镇职工及居民基本医疗保险的普及，脑卒中患者住院治疗人数及费用有不断增加的趋势，现对陕西省某三甲综合医院2013～2015年不同支付方式下脑卒中住院患者人口学特征、住院费用及构成、平均住院日进行回顾性统计分析，以期对合理控费提供有效数据，对脑卒中防治工作提供一些参考。

一、资料来源与方法

（一）资料来源。资料来源于陕西省某三甲综合医院2013～2015年住院患者病案首页信息，剔除住院费用低于100元及因医患纠纷等异常因素造成的超长住院日病例；病案统计资料遵循2012年新版病案首页要求及国际疾病分类ICD-10标准，以出院第一诊断为依据进行分类统计，符合：1、蛛网膜下腔出血（I60）；2、脑出血（I61）；3、脑梗死（I63）：4、未分类脑卒中（I64），共选取有效病例15，508例。日常数据质控严格，资料真实、完整可靠。

调查主要内容包括不同支付方式下脑卒中患者的：（1）性别、年龄情况；（2）住院天数；（3）住院费用及构成。费用构成为床位费、药费、诊疗检查费、手术材料费、护理费等；支付方式分为公费、城镇职工及基本医疗保险、新农合、自费及其他。

（二）研究方法。采用SPSS22.0软件，对不同支付方式脑卒中住院患者的性别、年龄、次均费用及费用构成进行统计分析。样本均数比较采用方差分析，以P

二、结果

（一）不同支付方式住院患者的性别结构存在差异。城镇居民住院患者中，女性明显多于男性；新农合住院患者中性别差异不明显但男性有增长趋势，其余几种支付方式均男性多于女性，公费医疗尤为突出，如表1所示。（表1）

（二）不同支付方式住院患者的年龄结构存在差异。脑卒中住院患者年龄大于60岁者占74.47%，公费住院患者最高占98.38%，职工医保次之；新农合患者则最少，不足55%，如表2所示。（表2）

（三）不同支付方式住院患者均次医疗费用及平均住院日存在差异。脑卒中住院患者次均费用城镇职工医保最低，公费医疗最高，两者相差1.46倍；平均住院日公费医疗最高，超过13天，居民医保最低仅11天。经方差分析，公费医疗与新合疗、职工及居民医保住院次均费用及平均住院日的差异均具有统计学意义；2015年，新合疗患者费用增长较快，与职工及居民医保间费用差异有统计学意义；自费患者平均住院日下降幅度较大，与公费医疗住院日差异有统计学意义。（表3、表4）

（四）不同支付方式住院患者费用构成存在差异。医疗费用中药占比最高，达50%以上，其次是检查费和治疗费。各支付方式中，公费医疗次均费用最高，药占比达67.10%，是职工医保的1.75倍，床位费占比明显偏高而手术费及医材费占比明显较低，经方差分析，与其余各支付方式差异均具有统计学意义；新合疗患者手术费较高，经方差分析，与各支付方式（除其他）均有显著性差异。（表5、表6）

三、讨论及建议

（一）不同支付方式下脑卒中住院患者的性别及年龄结构存在差异。新农合住院患者中青年（≤59岁）比例较高，性别结构较为均衡但男性有增长趋势，可能与男性的生活方式、工作环境、劳动强度及医疗保健措施等有关；城镇居民中女性患者明显多于男性，与2009年开始，城镇居民基本医疗保险在全省全面覆盖，女性参保率不断提高有关，也与连续参保满两年后报销比例的提高有关。

（二）不同支付方式住院费用均有不同程度的增长。脑卒中出院患者次均费用呈上升趋势，公费医疗持续居高，城镇职工医保近两年来最低，但涨幅均相对稳定，说明这两种医疗保险在控制医疗费用的管理成熟有效；新农合次均费用三年来持续增长且涨幅明显，手术费和医材费占比较高，这与陕西省实行分级诊疗，来院的新农合患者绝大多数为急危重症有关，也可能与其就医不及时或者对医疗知识缺乏，不及时选择大医院就诊导致病情延误有关。

（三）不同支付方式住院费用中主要为药品费。脑卒中住院费用中药占比达50%以上，这可能与我国缺乏科学的脑卒中诊疗规范和治疗指南、在临床上存在过渡依赖药物治疗的现象有关，并且因这类病患多数合并有高血压、糖尿病及心血管疾病等基础疾病，也在一定程度上增加了相应的医疗费用。公费医疗药占比高达67%，这种带有福利性质的医疗保障未真正体现按人头付费的实质，医疗资源浪费现象较为严重。费用构成不合理，药占比过高，技术性占比过低，治疗费仅为8.72%，一定程度上体现了技术服务的价值认可度严重不足，这与国内其他研究一致。

（四）不同支付方式平均住院日均有不同程度的降低。其中自费住院患者在降低平均住院日及医疗费用方面的主动性较强，且入院前门诊检查及康复期转诊的实施可能性较大，平均住院日降低较为显著，2015年较2013年降低了2.8天，但这部分患者缺少付费第三方的监督，在医疗费用的控制方面比较困难。采取有效措施缩短住院天数，在优化医疗管理环节、提高医疗服务质量上下大功夫，使卫生资源得以合理利用的同时大大减轻患者的经济及心理负担，产生较好的社会经济效益。

综合所述，卫生行政管理部门和各级医疗机构应针对不同人群，积极探索，制定筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的支付标准及方式，降低住院患者的自付金额比例，缩小不同支付方式住院费用差异；要特别关注药品费用和平均住院日的管控，完善临床路径，制定科学的脑卒中诊疗规范及指南，合理有效地利用医疗资源；加强医保宣传，提高医保覆盖率，惠及更多的脑卒中病患；加大脑卒中防治相关知识的宣教及预防投入，建立健全统一规范的脑卒中筛查与防治网络体系，尤其是老年男性的一级预防，有效防控脑卒中的发生和发展，减少住院费用，减轻医保基金支出。

主要参考文献：

[1]王陇德.卫生部脑卒中筛查与防治工程进展与防控策略[R].http：///.

[2]侯天宇，唐绍贵，杜俊楠等.新医改实施后不同支付方式对山西省某县级医院住院费用的影响[J].山西医科大学学报，2014.45.9.

第7篇：医疗保险的支付方式范文

关键词：医疗保险 支付制度 改革

在我国全民医保的大背景下，医疗保险支付制度在医疗保险制度中起到重要作用，支付制度的合理性，在一定程度上决定了医疗保险制度的效果，为了使全国人民能够更好的享有全民医保带来的利益，相关部门需要进一步完善我国的医疗保险支付制度。

一、完善医院支付制度的配套改革

1、实行不同组合的混合支付方式

实行不同组合的混合支付方式是现阶段医保制度进一步完善的重要举措，医院应该设计多种形式的付费机制，控制医疗费用，规范医生的诊治行为，不断提高医疗服务质量和医保服务质量。医院实行多种组合的混合支付方式可以有效的解决传统医疗支付形式的弊端，按照病种付费诊断升级，而且很可能会诱导病人重复住院，或者出现分解收费等问题；而实行总额预付制度，如果过分考虑节约，可能会导致医患矛盾；此外，这一混合支付方式的提出，源自于支付方式各自具有的局限性和长处。如果医院的医疗管理等措施没有及时跟进，可能会导致人为限制处方金额，不执行出院标准，病人尚未稳定便安排病人出院，推诿疑难重症患者等问题的发生。

2、严格控制医疗费用

通常情况下，医保部门只可以对参保者正常规定范围内的费用进行控制，但是为了保证我国集料保险制度的进一步完善，卫生部门应该进一步加强对非医保人群以及诊疗项目、目录外用药、检查费用的控制，严格控制我国国内过快上升的医疗费用。

3、调整医院医疗资源配置结构

首先，严格控制各级政府举办的国有公立医院的存量资源，控制其数量、规模、装修标准以及设备购置等，对于区域内的医疗资源，应该注重引入社会资本，并严格控制规模。

其次，进一步缩短过长的医院战线，促进城乡医疗资源整合，调整现在的不合理城乡医疗资源配置方式，在充分保障城乡居民基本医疗服务的基础之上，不断调整现行的医疗机构服务结构和存量资源。

最后，进一步加强对特殊医疗服务的宏观调控。相关部门应该严格按照国家政策规定利用有限的优质医疗资源，在向高端人群提供各种高级设施和医疗服务时获取的收入，应该适当提取一部分用于贫困人群的医疗费用减免。此外，应该注意限制医院内部高级病房和病床的比例，限制医院内部实施“特需医疗”的资金使用，掌控好我国优质医疗资源的使用比例和使用方向，对于全国大部分医院而言，只能用于提供重急危症的住院诊治；对于一些高级病房或者“院中院”应该使其从各大公立医院中剥离出去，并且实行独立核算，自主经营，规范其收费行为。

4、加强行业管理

医院加强行业管理一方面需要进一步完善医疗卫生法律法规，以及各项技术规范标准和操作规程；另一方面应该建立职业规范、日常监管、技术准入、医保与非医保患者权益保障、医疗费用定期信息等基本的监管制度。通过各部门之间的相互协作，确保我国医疗保险制度的有效贯彻落实。

二、健全医疗保险费用支付制度

医疗保险费用支付制度是一种医院保险经纪补偿制度，也是医疗保险方对医院以及医生提供医疗服务时消耗的，以及对被保险人在接受医疗服务时产生的医疗费用，并分别给以补偿的经济活动或者制度的总称。相关部门要进一步完善医疗保险费用支付制度需要注意以下三方面内容。

首先，由于医疗保险费用支付制度是医保职能最终实现的基本途径，是医保体系中最重要的环节，相关部门必须加以重视。医疗保险费用支付制度的重要性还体现在，直接影响到医保基金的流量；影响到供需双方的行为；是进一步深化医院医药卫生体制改革的着力点。进一步完善医疗保险费用支付制度需要客服现行支付制度中存在的诸多弊端，诸如支付与结算方式不严谨，医院内部静态管理的定额支付，严重滞后于医用卫生材料的变动成本变化，缺少适时的调整机制；还有很多医院内部为了弥补结算不合理，定额标准较低带来的各种损失，而实施“挂床住院”“分解住院”“推诿重症患者”“降低入院标准”等，并且还有很多医生给病人使用疗效欠佳的药物。

其次，建立系统的支付制度，完善的医保支付制度应该建立系统的医疗费用支付制度，并包含支付范围、支付标准、支付原则、结算、谈判、财务以及监管与风险控制等系列制度机制和规定。在实际的医疗保险支付制度实施工程中，应该明确支付的主客体以及支付范围，选择合适的支付策略和支付时机，科学确定医疗支付的方式和标准；进一步建立和使用多种不同地支付手段，并实行有效地内部监督管理。

最后，完善医疗保险现行的费用支付制度需要进一步健全支付制度的原则，其一，建立医保制度对费用上涨到有效控制和预警机制，医疗服务、药品的价格谈判协商机制，费用风险分担机制，医疗资源的调节机制等。其二，应该进一步加强管理，对于支付方式中的不足，进一步明确监管的重点，在加强费用控制的基础上，一方面要强化控制医疗质量，另一方面需要制定参与基本医疗服务的价格标准。其三，相关部门应该确保基本医疗服务价格的可控性和稳定性，摒弃在把医疗服务作为牟利手段的行为，严格自我约束和自律机制，逐渐建立基本医疗服务的稳定经费保障机制。

三、结语

我国医疗保险支付制度在医疗保险制度中占有重要作用，并居于主导地位，支付制度的合理性，有利于推动我国医疗机构、医疗保险以及药品生产流通体制的改革，有利于维护人们的利益。

参考文献：

[1]赵振华.我国医疗保险制度发展回顾与思考[J].天津社会保险, 2012(01) .

[2]黄宏谋.试论基本医疗保险制度的可持续发展——基于发挥医保基金最大绩效的思考[J].人事天地, 2012(03) .

第8篇：医疗保险的支付方式范文

学者们对于城镇职工基本医疗保险制度方面的研究大多基于某一方面。本文将从城镇职工基本医疗保险制度取得的成效，运行过程中面临的困境以及今后的政策取向进行系统全面的研究，以期为我国城镇职工基本医疗保险制度的改革提供借鉴。

1城镇职工基本医疗保险制度取得的成效

1．1参保人员“看病难”、“看病贵”问题得到了一定缓解。

基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，以及基本医疗保险费用结算办法等一系列的治理措施都加强了对医疗服务供方的约束，促使其提供成本更低，效率更高的服务。另外，医疗保险制度改革的完善，也促进了参保人员就医方式和医疗消费观的转变。据统计，1990年～1998年卫生系统综合医院人均门诊和住院费用年增长率分别达到25．0%和23．7%，2001年至2009年则分别降低为9%和5%(2010年的门诊费用和住院费用的增长率有所提高，分别约为13%和11%)，说明城镇职工基本医疗保险制度改革的措施初步抑制了医疗费用不合理的增长。2003年和2008年两次国家卫生服务调查情况就能体现出城市居民就诊率和住院率均有明显提高。2003年城市居民就诊率和住院率分别为11．81%和4．24%，到2008年相应数据分别变为12．72%和7．08%。从本世纪以来，我国城镇居民医疗保健负担支出占消费性支出的比例稳定在7%左右。

1．2推动了医疗服务领域的竞争和健康发展。

由于政府鼓励在医疗卫生领域开展竞争，一些有实力的民间经济力量开始广泛介入，医疗服务领域的供给能力不断全面提高，医院数量从1998年的16678个增加到2010年的20918个，其中民营医院从2005年的3220个增加到2010年的7068个。医生数量以及床位数量都比以前有了明显的增长，每千人口医生数和每千人口医疗机构卫生床位数，1998年数据分别为2．25和1．49，到2010年则分别变为3．56和1．79，使广大居民在看病时有了更多的选择。特别是民营医疗机构不断涌现，推动了医疗服务领域的竞争，医疗卫生从业人员素质的不断提高，促进了医疗行业的发展。

1．3医疗费用分担机制得到确立。

基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳，这一点体现出了国家社会保险的强制特征和权力与义务的统一。这样不仅扩大了医疗保险资金的来源，还明确了单位和职工的责任，增强个人自我保障意识。制度设计之初规定了用人单位缴费率和个人缴费率的控制标准:用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。目前职工缴费基本上控制在2%，而单位缴费比例一般在6%～11%之间。

1．4城镇基本医疗保障制度体系框架基本形成。

有条件的企业在参加基本医疗保险的同时，在税前提取工资总额的4%作为补充医疗保险基金，由企业自行掌握，解决那些基本医疗保险解决不了的费用支付。为切实帮助城镇非就业居民解决医疗保障问题，我国从2007年开始进行城镇居民基本医疗保险试点。城镇居民基本医疗保险采取家庭缴费与政府补助相结合的筹资方式。截至2010年底，参保居民达19528万人，财政补助标准达120元/人。经过多年的改革实践，尤其是近几年来的发展，在城镇初步形成了以基本医疗保险为主体，多种形式的补充医疗保险(如商业健康保险、公务员补充医疗保险等)为补充，以社会医疗救助为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。到2010年底，城镇职工基本医疗保险参保人数23735万人，其中，参保职工17791万人，参保退休人员5944万人。统筹基金收入3955．4亿元，统筹基金支出3538．1亿元，累计结余4741．2亿元。

2城镇职工基本医疗保险制度性困境

2．1统筹层次低，抗风险能力差

统筹层次的高低决定了医保基金的保障能力。从理论上讲，统筹层次越高，医保基金的保障共济能力就越强，统筹层次越低，保障共济能力就越差。同时，统筹层次的高低还体现了社会医疗保险的公平程度、管理水平以及制度发展水平。所以，在管理经办能力足以支持的情况下，一个国家的社会保障资金的统筹层次应当尽可能地提高，以实现国家层级的统收统支为终极目标。目前城镇职工基本医疗保险共有2600多个统筹单位，少数已经实现地市级统筹，但大多还是区县这样一个较低的统筹层次上的分割。近年来医疗保险制度在不断的深化，过去采用的划地为牢、条块分割的过低统筹层次所带来的矛盾和问题也日益显现和突出。以湖南省长沙市为例，该市于2000年4月开始实行城镇职工基本医疗保险制度，在医疗保险管理上，是以市(市直)、县、区为单位分别进行统筹的，即市医保中心负责市属以上单位的医保工作，各区医保中心负责本区区属以下单位的医保工作，各县医保中心负责本县区域内的医保工作。这种条块分割的医疗保险管理模式带来的问题和矛盾主要有:一是医保总量小，共济能力及抗风险能力差。从大数原则来讲，参保人员越多，基金的抗风险能力就越强。由于县级统筹参保人员少，基金总量自然就小，不利于通过社会互济来分散风险;二是基金结余难以调控，资金使用率低。由于统筹层次低，统筹单位为了维持基金的收支平衡，在补偿水平上只能采取“就低不就高”的措施，结果是基金结余过多。2009年长沙市一些县基金结余占当年基金收入的40%。三是市、县、区待遇标准存在差异，同城不同待遇现象突出，容易引发社会矛盾。如医疗费报销起付标准(门槛费)和最高支付限额(封顶线)各有高低。以二级医院为例，各区起付标准要比市直高30～50元，最高支付限额比市直低20000元～40000元。各县的起付标准虽然略低于市直，但最高支付限额要比市直低30000元～50000元。四是催生了大量的异地就医需求，异地就医报销及转移接续困难，尤以进城务工农民最为突出。在定点医院的选择上，区、县为了维护自身利益，定点重点放在了区、县属医院，从而形成了市直参保职工不论居住在哪个区，市区内所有二级以上医院都可以就医，而区属参保职工除在本区内有限的几家医院就医外，到市内较大型医院就医则按异地转院处理，报销比例也随之降低，加重了参保人员的个人负担。各县也存在这一问题。另外，由于医疗保险管理上的条块分割，市、县、区医保政策不统一，给劳动力在市、县、区之间的流动和医保关系的转移、接续带来了困难

2．2单一支付方式难于有效控制道德风险。

医疗保险抵御风险和分担的功能主要是通过医疗保险费用的支付来实现的。支付制度在医疗保险制度中占据主导地位且具有重要的杠杆作用，它决定了医疗保险在医疗服务的医疗卫生费用支付方、需求方、供给方的政策导向关系。支付方式的优劣决定了医疗费用的增长是否控制在合理的范围内，同时还可以促进医疗保险与医疗服务健康协调地发展，激发定点医疗机构提高服务效率。目前国际上常用的医疗费用支付方式有预付制和后付制两大类。前者主要包括总额预算制、按病种付费和按人头付费;后者主要包括按服务项目付费。我国包括城镇职工基本医疗保险制度在内的其它社会医疗保险支付方式采用的是后付制———按服务项目收费，这是医疗保险最传统，也是运用最广泛的一种费用支付方式。社保机构在参保患者医疗服务发生后，根据服务发生的数量和支付标准进行支付。后付制的特点是事后对医疗费用账单进行审核。这一支付方式对社保机构来讲，操作起来比较方便，给病人较大的选择空间，服务要求容易得到满足。在该支付方式下，医院收入与提供的服务量相关，能够计量医疗服务的实际费用，在项目价格合理确定的情况下，能比较完全地对医疗服务提供者给予补偿，有利于调动服务提供者的积极性;同时，患者能够获得各种医疗服务的机会。按服务项目付费的弊端体现在，为医院及医生们提供了更多利用过度医疗赚钱的好机会。由于医疗服务是一种专家服务，患者在就诊过程中对自己究竟需要多少医疗服务至少是部分未知，加之医生的收入与其提供的医疗服务有关，在经济利益的驱动下，医方往往选择小病大治，增加不必要的检查和治疗，增加收费式的项目，最后造成医疗费用居高不下，加重了患者看病负担，也浪费了医保资金。除此之外，按项目付费且易诱发医院发展高、精、尖医学科学技术，忽视常见多发病的防治工作。医保患者就医时只需要承担部分费用，在心理上本身就产生一种“免费”效应，加之城镇职工基本医疗保险在统筹阶段实行的是自负率累退制，费用越高，自负率就越低，目的是为了减轻医疗费用高的患者的负担，造成的结果使“免费”效应更强烈。要防范或降低医疗机构和患者的道德风险，制度设计上必须改变医疗费用的补偿方式。

2．3个人账户设置不合理，不利于共济作用的充分发挥。

城镇职工基本医疗保险制度采取的是社会统筹和个人账户相结合的模式，即“统账结合”模式。这种模式主要是借鉴德国和新加坡的做法，被认为是一种符合东方文化环境的模式。在改革实践中统账结合模式又形成了“通道式”和“板块式”两种典型形式。“通道式”运行方式是，参保人员发生的医疗费用先由个人账户支付;个人账户用完后，由个人自付统筹起付标准内的费用;累计医疗费超过起付标准，进入统筹，按“三段累进制”报销，累计费用越多，报销比例越大。超过基本医疗最高支付限额的费用，由大病补充医疗保险基金报销。但目前采用较多的是还是板块式模式。即个人账户管门诊，社会统筹管住院。至于筹资比例及个人账户资金的分配，各地的做法不一。从目前各地实施情况来看，个人缴费的比例为职工工资的2．0%，且全部划入个人账户。单位缴费比例一般为职工工资的6%～10%之间，单位缴费中划入个人的比例一般在单位缴费的30．0%上下略有浮动。具体到每个人的账户如何记账，各地一般都是划出几个年龄段分别确定不同的记账比例，年龄段越高记入比例越高，退休人员虽没有个人缴费，但记账比例最高。设计“统账结合”模式的初衷是兼顾新老制度的平稳衔接。设立个人账户以对应原来的门诊报销待遇，以避免人员产生较大心理落差，并且希望把个人的医疗费用意识和自我保障责任以个人医疗账户的形式与社会责任结合起来，使之既保障职工基本医疗，又能有效制约浪费;既保证当前的医疗费用支出，又有利于今后医疗保险基金的积累。作为一种制度创新，“统账结合”的社会医疗保险制度是要探索这样一种积累的途径:通过个人账户的积累机制，有效控制医疗费用的过快增长，为长期制度运行和老龄化社会的到来储备足够的医疗保险基金。实践中，统账结合模式所设计的个人账户功能多未得到有效体现，反而暴露出种种弊端:

2．3．1个人账户对医疗费用的控制作用非常有限。

制度设计之初，认为医疗个人账户的个人所有和承担的支付责任使得人们有动力约束自己的医疗消费行为。个人对医疗消费行为的约束具体包括:减少不必要的门诊费用，更多地到费用较低的低等级医院或社区诊所就诊，减少不必要的药品需求，尽量缩短住院天数等。改革初期，个人账户确实对医疗费用的增长起到一定的约束作用。但也有数据表明，后期个人账户对医疗费用的控制作用比较有限。医疗费用发生过程中主要涉及两个不同利益主体:一是患者，二是医院和医生。信息上的不对称使得供方(医生)对于医疗费用的发生(包括用什么药等)有很大的作用力。换言之，影响医疗费用支出的主要在于供方(医院和医生)。加之个人账户中的部分资金是由统筹基金划入的，存在刺激参保者进一步消费的现象。特别对实行“通道式统账结合”模式的城市来说，由于个人在门诊只需负担相应的起付费用后，就可以享受统筹，而当这些自付费用不足以成为个人负担时，人们反而希望快点花完个人账户的钱，以尽快进入统筹支付阶段。

2．3．2与统筹基金规模小、保障水平有限形成反差的是个人账户资金沉淀多、利用率低，增值能力差。

从1999～2009年城镇职工基本医疗保险基金结余情况来看。城镇职工基本医疗保险基金结余中，个人账户部分占到整个基金的35%以上。1999年末我国城镇职工基本医疗保险个人账户积累结余21亿，人均结余102元;2003年末相应数据分别变为291亿元和267元。2009年末，城镇职工基本医疗保险基金累计结余4741亿元。其中，个人账户结余1734亿元，占整个医保基金结余的37%，但人均结余仅为730元，也难以应对疾病风险。个人账户资金结余过多主要是年轻参保者个人账户中的钱花不出去(而对年老者来说不够用);其次就是作为“地方性粮票”的医保卡的使用范围受到了限制。除了不能异地使用外，就是在本地使用也只能局限于定点医院和定点药店。医疗保险个人账户因无法互济而不能有效化解参保人之间的医疗风险，其效率大为降低，而且个人账户沉淀资金只能按照银行所规定的利率计息，增值能力大打折扣。个人账户积累的同时，减弱了统筹基金代际转移的能力，使得统筹基金当前的支付能力下降，降低了整个医疗保险基金的使用效率。

2．3．3个人账户增加了医保部门的管理成本。

个人账户的管理除了一些基础投入，如计算机和网络设备投入、日常维护投入等，还要管理诸如个人账户的划入、查询、挂失、换卡等日常事务，以及对“两定”(定点医院和定点药店)的管理。在医保部门管理人员有限情况下，其结果可想而知。

3城镇职工基本医疗保险制度可持续发展的对策建议

3．1完善地市级统筹，提升制度的公平性。

3．1．1积极探索地市级统筹模式。

城镇职工基本医疗保险地市级统筹采取怎样的模式，关乎统筹层次提高后的效率与公平问题。从国际社会医疗保险统筹层次演变轨迹及发展趋势来看，提升统筹模式主要有两种模式，一种是以韩国和中国台湾地区为代表的单纯统收统支模式。这种模式是将社会医疗保险体系中原有的多个医疗保险基金合并为一个全国或全地区性的医疗保险基金，同时将各项管理权完全转由全国医疗保险基金掌握，原有各个基金的独立性取消，经办机构解散或融入新的体系，仅作为一个分支机构存在。另一种是以德国与法国等欧洲国家为代表的基于风险管理与评估进行统收统支模式。这种模式是将原本实行行业和地区性统筹的国家或地区，建立一个中央层面的医疗保险基金筹资再分配机构，在风险管理与评估的基础上，对部分或全部保费收入实行再分配。对于我国城镇职工基本医疗保险地市级统筹模式选择，作者认为，对于那些实行垂直管理地区可采取第一种模式，采取地市级统收统支，集中管理基金;而对于那些未实行垂直管理地区可采取后一种模式，通过建立医疗保险基金调剂机制方式，探索既有利于基金平衡，又有利于增强基金统筹共济能力的基金调剂机制，明确调剂金的管理使用办法。对基金实行统一核算和使用，地市级统筹地区内调剂使用。从我国目前各个地方城镇医保地市级统筹模式的实践来看，基本上采用的是后一种模式。

3．1．2应尽快探索地市级统筹下责任与事权相匹配的管理体制，明确地市、县经办管理责权，避免因职责不清导致基金超支风险。

对县级经办机构建立一套考核和激励机制，委托县政府考核，或实行地市级以下垂直管理，地市级经办机构直接考核。充分调动区县一级管理机构在医疗保险管理中的积极性，发挥其作用;

3．1．3探索统筹层次提高后就医层次上移带来的基金风险问题。

实行地市级统筹以后，“医保”县域界限被打破，全市范围内参保政策、待遇水平等趋于一致。在就医方面，可能会出现原来在县内医院就诊的患者大量进入市级医院看病的情况，由此会带来医疗消费和保险基金支出的迅速增长，这就为地市级“医保”管理部门控制基金风险提出了挑战。

3．2采取混合支付方式、完善按病种付费制度。

采取混合支付方式、完善按病种付费制度。从各国政策实践来看，政府部门设定社会医疗保险支付方式，通常会考虑以下两项目标:一是兼顾服务质量和数量，既保障医疗机构提供“优质”的服务，又尽量促使医疗机构提供“适量”的服务;二是考虑到医疗机构对病情异质患者的选择，能够有效分散风险，使得风险选择达到最小化。因此，支付方式不仅仅是向医疗机构提供报酬的过程，也不单单是控制费用的政策工具，而是能对医疗机构经济行为产生内在激励作用的制度安排，支付方式的制定要考虑到对服务费用、质量、效率等多方位绩效的影响作用。

从国际范围来看，医疗保险支付方式的发展趋势:从后付制转向预付制，供方负担既减少了病人的财务风险，提高了医疗机构的节约意识，但医疗机构降低成本是否以降低医疗服务质量为代价，是实施该制度的一大忧虑，因此由单一的预付制向混合支付体系迈进逐渐成为国际潮流，科学合理的复合式付费方式是以“就诊人头”为核心，以“总额预算”为基础，融合了项目付费、定额付费、病种付费和人头付费等付费方式，使医疗保险基金支付始终跟着病人走。该方式既能引导医院加强内部管理，降低相关成本，提高医疗服务质量与服务态度，实现共赢。

依据国内外的经验，对于我国城镇职工基本医疗保险费用支付方式取向应该是以总额预付制为基础，寻求预付制与后付制的有机结合的多元化支付机制。近年来一些地市正在积极探索混合支付方式。在具体费用支付方式选择上应该考量:(1)在社会医疗保险覆盖率高、人口多的区域，可尝试实行按病种或按人头付费、总额预算的机制;在社会医疗保险覆盖率低的地区，则可尝试实行按床日、诊次以及病种付费的方式。(2)门诊费用实行项目付费和增长控制，确定增长幅度主要依据是医院就诊人次的增长和社会经济发展速度及医院新技术、新项目的运用效果。(3)对诊断明确、治疗方法相对稳定的病种实行按病种付费。(4)对床日费用变动较小，床位利用率高、及难以通过延长住院天数来增加费用的疾病可按床日费用付费，如精神病、慢性肝炎等。(5)对于暂不能用上述办法支付的住院费用，实行总额预算、项目付费和弹性结算制。(6)对社区卫生服务中心，可根据其服务人口按人头付费。

积极探索符合我国国情的按病种付费方式。国外实施按病种付费制度后无论在合理控制医疗费用，还是在规范临床诊疗，提高医疗服务质量方面都起到良好的效果。按病种付费方式也是国家医疗保险费用支付方式改革的一个方向。近年来，我国也在逐步探索支付方式的改革，探索按病种支付，且试点的地区和病种也在不断扩大。从各地实践经验来看，通过预付制实行，过度治疗、过度用药现象明显减少，可节约医疗费用8%～11%。当前，对于按病种支付方式需要改进的就是要完善医疗成本核算的项目、名称、科目分类规范及其对应关系的标准，确定成本核算内容和方法，使医疗服务项目成本各子系统能够实现数据的自动分类和归集。

第9篇：医疗保险的支付方式范文

[关键词] 医疗费用 医疗保险 费用控制 控制机制

中图分类号:F840•684[JY]文献标识码:A 文章编号:1007-1369(2010)2-0162-11

不断迅速增长的医疗费用日益成为各国财政的沉重负担,并成为世界性难题,对医疗保险费 用的控制已经成为各国学者研究的热点。各国学者从供方、需方双方分析,纷纷提出符合本 国国情的医疗保险费用控制机制和策略。针对供方的费用控制机制研究,国外研究的比较多。美国耶鲁大学 的学者提出了按病种付费(DRGs),激励供方的降低成本策略[注:Hsiao W C, Dunn D.The Impact of DRG Payment on New Jersey .Inquiry,1987(24)]。Evans R.G.(l 974)指出医生 有诱导需方过度需求的动机,政府应该制定严格的制度来约束医生的行为[注:Evens R G. Supllier-induced Demand: Some Empirical Evidence and Implications // Perlman ed. The Economics of Health and Medical Care, Macmillan London,1974]。我国的学者 也在医疗保险费用控制机制方面做了很多贡献。郭永松、胡苏云从需方分析了提高自付比例 、实行医疗分级付费等方面可以控制需方的医疗保险费用[注:郭永松.社会医疗保险中 需方制约的研究.中国卫生事业管理,2004(9);胡苏云.医疗保险中的道德风 险分析.中国卫生资源,2000(3)]。陈永升则从供方的角度来 控制医疗保险费用,指出在制度上应该创新、分配上应该合理、付费方式应该科学[注:陈永升.医疗保险中医疗供方道德风险行为分析.新疆财经学院学报,2002(4)]。孟 庆跃、张亚东,马剑指出医疗保险支付方式对于费用控制的重要性[注:孟庆跃.医疗保 险支付方式改革对费用控制的影响分析.卫生经济研究,2002(9)];张亚东, 马剑.控制医疗费用的主体与方式.卫生经济研究,2003(11)。金春林、苏红、 林枫等对医疗费用的增长、医疗保险费用控制的方式做了大量的比较,指出政府在控制医疗 保险费用方面应该发挥重要作用[注:金春林.控制医疗保险费用的策略重点应着眼于宏观层面.中国卫生资源,2000(06);苏红.医疗费用控制及相关问题研究.国际医药卫生导报,2005(07);林枫.城镇居民基本医疗保险费用补偿.中国社会保障,2007(3);胡洋.政府控制医疗费用增长的政策研究.医学与社会,2007(10)]。廖淑蓉等[注:廖淑蓉.借鉴管理式医疗突破医疗保险费用控制难点.中国发展 观察,2007(5)],吴晓峰等吴晓峰.德国医疗保险制度改革.国外医学•卫 生经济分册,2000(3),王勤等[注:王勤.新加坡的医疗保障制度.当代亚太,2 001(3)],汤 晓莉等[注:汤晓莉.英国国家卫生服务制度的起源及几次重大改革.中国卫生资源,2001 ,6],郭静、王鸿勇等[注:郭静,王鸿勇.日本医疗保险制度改革的借鉴.国外医学 卫生经济分册, 2006, 23(6)]分别对美国、德国、新加坡、英国、日本等国的医疗保 险 费用控制进行了研究,指出这些国家的先进做法,包括加强对医院、个人的控制措施,制定 健康法等。

上述文献资料虽然对国外的制度有比较详细的介绍,但是结合我国出现的具体问题而有针 对性地借鉴国外经验的研究很少。因此,本文将运用制度比较的方法,从我国医疗保险费用 控制的现状及其控制机制和存在的问题着手,结合国外医疗保险制度中的相关做法,有针对 性地学习外国先进经验,最后得到有益的启示和借鉴。

我国医疗保险费用的现状及其控制机制

1.我国医疗保险费用的现状

表1显示了1997―2005年医疗保险基金收入、支出和累计结余情况。从表1中我们可以看出, 我国医疗保险基金收支均保持增长的趋势,保险基金累计结余亦呈递增趋势。但分析保险基 金累计结余的原因,我们就可以发现问题,在累计基金中,其中困难或者破产企业的退休员 工的一次性缴纳医疗保险的比例逐步增大,从而导致了假性结余现象。也就是说,困难或者 破产企业的退休员工可以凭一次缴纳的医疗保险费用享受十年、十五年甚至更多年的医疗保 障。由此看来,我国医疗保险基金能否在医疗需求不断上涨的情况下依然保持收支平衡很让 人担忧。

2.目前我国供方医疗保险费用控制机制

(1)供方医疗保险费用控制机制。在医疗服务过程中,供方即医疗机构和医生,是医疗保险费用支出的源头,对供方的医疗费 用控制机制主要通过公共管制和内部激励来完成。公共管制是政府、保险机构采取措施来保 障医疗保险基金收支平衡,抑制医疗费用增长,主要包括投入控制、价格控制、对医疗机构 费用的审核和监督等;内部激励主要是医保部门采取一定的方式来引导医疗机构提高效率, 控制成本,主要通过医疗保险费用的支付方式,比如现行的支付方式可以分为预付制和后付 制,主要有按服务项目收费、工资制、总额预付制、按人头付费、按病种付费、按服务单元 付费、以资源为基础的相对价值标准制等。

(2)我国供方医疗保险费用控制机制现状。1998年以后,我国医疗费用控制的重点从需方转向了供方,并且向全面控制医疗成本深化。 具体来看,我国供方医疗保险费用控制措施主要包括:第一,国家调整了卫生资源的配置, 加大对农村社区医疗卫生资源的投入,强调医疗资源的下放;第二,先后采取了药品降价 政策、药品集中招标采购政策、对药品进行指导性定价等措施,抑制药品费用过快增长,取 得了一定的成效;第三,建立对医疗机构的费用审核和监测系统,规范和监督其医疗行为, 如支付预留额度;最后,在供方支付方式上,我国多数统筹地区采用控制费用力度较强的总 额预付制或半预付制。具体来看,目前全国普遍的情况是混合使用各种支付方式,一般门诊 费用多采用按实支付,住院费用多采用总额控制下的按住院人次定额付费,按病种付费也占 相当比例。

3.目前我国需方医疗保险费用控制机制

(1)需方医疗保险费用控制机制。需方医疗保险费用控制主要是通过对患者就医进行监督约束和对偿付方式的管理来实现的。 监督约束主要是包括对治疗前、治疗过程中和治疗结束后的监督。在偿付方式上,结合医疗 保险的实践经验,现在各个国家都采取各种各样费用分担的办法来取代全额偿付,避免医疗 资源过度使用,主要有以下几种办法:起付线、封顶线、按比例分担和混合支付。

(2)我国需方医疗保险费用控制机制现状。我国城镇职工医疗保险制度将社会统筹与个人账户相结合,形成了具有中国特色的医疗保险 模式。统筹账户主要是用来支付治疗大病及特殊疾病的费用;个人账户主要用于支付一般门 诊费用或自购药品费用。同时按照当地职工的平均工资水平规定了起付标准和最高限额。我 国的保险模式在保障国民健康方面发挥重大作用,但是由于统筹制度本身具有的缺陷以及其 他方面的原因,在现实执行中仍然存在一些问题及难点。

我国目前医疗保险费用控制机制存在的问题

1.我国供方医疗保险费用控制机制难点

(1)医疗服务市场的特殊性问题。难点之一是医疗服务市场的特殊性问题,即医疗服务市场属于不完全竞争市场,医疗服务缺 乏需求弹性,具有垄断性和价格刚性。较高的专业性使医疗服务具有法律性垄断地位,且让 医院具有卫生服务供给的排异特权[注:齐红明.我国社会医疗保险费用控制研究.辽宁 工程技术大学,2009],这就使得供方处于明显优势的地位;而对患者来讲 ,由于疾病的不确定性和随机性,加上患者专业知识的缺乏,使其对医生提供的医疗服务不 能准确判断其是否合适自己,对医院提供的价格也没有讨价还价的能力,完全处于被动的地 位。

难点之二是供方的道德风险,过度诱导需求。现有的以药养医的医疗服务补偿机制体制,使 供方的道德风险有了制度依托[注:张润辉.中国医疗保险费用约束机制研究.武汉大学 ,2004]。医生既是医疗服务的提供者同时也是受益者,这一矛盾 的身份也为医生过度引导患者医疗需求提供了可能。由于现阶段我国对医生的信誉评定和评 级 机制还不完善,医生的权利和责任不对称,导致其可以冒着声誉受损的风险来开大处方,以 提高自身的利益。

(2)我国基层医疗资源匮乏,医疗资源分布结构性不合理。我国基层医疗资源匮乏,医疗资源分布结构性不合理。目前我国基层医疗机构,包括 城镇社区和广大农村地区的医疗机构基本处于瘫痪或亏损状态,设备落后、人员素质较低, 服务态度差。而大医院不管是在人力、物力还是财力上都处于绝对的优势地位,人们不管大 病小病大多直接选择去大医院,导致我国医疗资源主要集中在大城市、大医院,医疗费用居 高不下。

(3)药品费用的实际控制问题。在信息不对称条件下,政府部门制定的最高限价远远比市场成交价要高;药品生产企业钻新 药审批的漏洞,通过换包装、改剂型等手段使降价药变成高价新药;部分降价药由于利润太 低,医生又不开降价药等现实情况导致企业亏损严重而被迫停产,药品被淘汰出市场,老百 姓并没有得到降价的好处。这些情况使得政府的药品费用控制政策的实施效果大打折扣。

(4)为了简单化管理而采取的定额支付方式的科学性问题。为了简单化管理而采取的定额支付方式的科学性问题等也是我国医疗保险费用控制的 难点。由于我国已积累起来的病种费用数据的有限性,现阶段制定按单病种付费的科学而有 效的技术性支付标准比较困难[注:赵志军.医疗保险供需双方费用控制机制研究.山东 师范大学,2009]。目前我国普遍采用了管理比较简单的总量控制下的定额 结算的结算方式。但该结算方式存在较多的问题,例如可能会出现效率高、业绩好的医院得 到的收入反而比业绩差的医院要少的情况,从而使得医院缺乏激励来控制成本。

2.我国需方医疗保险费用控制机制难点

(1)我国个人账户对需方的约束作用不足。由于个人账户用完后符合条件的就可以开始使用统筹基金,统账之间的自付段较短,使得需 方希望尽快用完个人账户,进入消费统筹基金的范围。个人账户的过度积累有可能反过来刺 激医疗消费,例如健康的年轻职工可能会为了花掉过多的个人账户资金而增加了不必要的医 疗消费。个人账户的管理混乱,医保卡变成购物卡、冒名看病等现象不时发生。医保机构却 缺乏相应的监督、审核机制。

(2)起付线、封顶线的设定的合理性问题。限额设定不合理。我国起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右,由于我国个 人收入差距大,导致起付线对于不同的收入阶层意义不同。对于收入较高的阶层,起付线的 设置太低,不足以起到控制医疗费用的作用;对于收入较低的阶层,可能超过其承受能力, 难以发挥正常医治小病的作用,导致小病变大病,最终增加了医疗费用。受经济发展水平限 制,我国设计的医疗保险报销的封顶线也不高。

(3)需方就医行为缺乏约束、自付比例的设计不科学。需方就医行为缺乏约束、自付比例不合理。在我国不少地方,患者在三级甲等医院与在低级 别的医院就医报销的比例相差不大,导致患者无论是感冒发烧还是疑难杂症都往大医院跑, 造成了医疗资源的浪费、医疗费用的上涨。此外,我国基本医疗保险药品自费比率低,导致 有些“需方”用医保卡刷出药,然后转手卖掉。

国际经验对我国医疗保险费用控制机制的启示

1.国际经验对我国供方医疗保险费用控制机制的启示

(1)美、德在解决医疗服务市场特殊性问题方面给我国的借鉴。美、德针对供方的垄断地位的费用控制机制做得比较成功。美国的医疗保险从一开始就引入 市场机制,加强各个医疗主体之间的竞争,工作效率高和成本低的医疗服务提供者,将会被 保险机构优先选择,加强了医疗机构的激励机制。美国还有一套对供方的监督机制,那就是 在医疗服务提供前对医药服务的必须性和恰当性进行审核;建立了整套衡量医疗资源是否合 理使用的评价标准;设立了具有法律地位的医生同行评议机构PROs和监控部门UR,一旦发现 医疗机构有诱导患者需求或者提供过度医疗服务,医保机构有权不向医疗服务的供方提供病 人的医疗费用。

在德国,市场和政府责任清晰,政府在协调各方利益和控制医疗费用方面起到了积极的作用 。在公共管制方面,德国加强对医疗机构的监督,实行门诊和住院双轨制,医院仅提供住院 ,不开展门诊业务,门诊医生仅提供医疗服务,不从事药品经营。医生的薪酬由合同医生联 合会按支付标准支付给医生,主要是来自保险费。

借鉴美、德的经验,结合我国的国情,我们可以积极引入市场竞争机制,加强医疗机构之间 的竞争,通过让医生或医生团体展开自由竞争的方式,使患者获得性价比较高的医疗服务[注:张仲男.国外医疗费用控制经验之借鉴.中国社会医学杂志,2008,25(2):75] ;还应尽快建立一整套对医疗机构和医生的监督标准和制度,并运用法律的手段强 制实施 ;同时通过发挥行业协会的作用,使医生的薪酬与医疗费用制约机制挂钩,以提高医生的节 约意识。

(2)英国在合理利用基层医疗服务方面给我国的启示。英国建立的全科医生制度在合理利用基层医疗资源方面做得比较成功。通过合同管理 的方式,英国将全科医生融入国民医疗服务体系之中,并被纳入所在地区的初级医保团。全 科医生决定患者能否去更高一级的医院去就诊,充当着医疗服务“守门人”的作用。英国还 进一步加大对基层医疗的投资力度。初级保健小组得到国家的直接拨款,并直接支配国家卫 生服务预算的75%。为了获得更好的成本效益,抑制医疗费用增长,英国将卫生服务重心从 临床医疗转向成预防保健项目[褚亮.当代四大医疗保障模式改革之比较及对我国医 改的启示.世界经济情况,2009(6):50]。

英国在社区建设方面起到很好的示范作用,包括全科医生的首诊制度、加大社区投资力度等 。我国应加强卫生初级保健服务,结合我国经济发展水平还不是很高的现状,设计合理的国 民健康计划,包括公共卫生、健康知识的普及教育等,预防或遏制疾病的发生,达到加强国 民身体素质、控制医疗费用的目的。

(3)德国和英国的药品费用控制机制给我国的启示。德国通过建立严格的药品参考定价制度控制药品费用。参考定价的依据是参考可替代 药品的价格,患者只有购买低于参考定价的药品才可以分摊法定费用,否则超过的部分需完 全自费,这就刺激企业为争取法定医疗保险市场而展开价格竞争,降低药品价格,结果挤压 的药品利润将让渡给医疗保险基金。德国政府还通过法律规定的手段,对所有处方药和非处 方药按法定额度进行折扣;实行支付限额制度,规范医生的处方行为,加强医生和医生联合 会的参与费用控制的责任。

英国采取了间接控制药品价格的措施,即药品利润控制。通过药品价格管制计划((P harmaceutical Price Regulation Scheme,PPR),政府对制药企业的利润严格控制,用资 金回报率来衡量的利润水平的允许范围是10%―21%。作为政府对企业的激励,允许公司通过 药物创新和提高运营效率获得更高的利润。英国这样做的结果是可以控制药价,同时鼓励制 药企业研发新药来获取利润,保证药品行业的可持续发展[注:Okunade A A. The Pervasiveness of Pharmaceutical Expenditure Inertiain the OECD Countries.Social Science & Medieine,20(6)]。

根据以上提到的政府规定的最高限价不符合实际的问题,我们可以借鉴德国,以可替代药品 的价格来作为定价的依据,同时运用医疗保险机制促进企业价格竞争;通过法律手段建立合 理有效的机制来制约医生的处方行为。学习英国通过对制药企业的利润控制来控制药价,并 鼓励研发以引导制药企业的良性发展。

(4)借鉴美、德的做法,改善我国医疗保险制度下支付方式简单化问题。相比我国而言,国外的支付方式相对成熟。美国的支付方式主要包括:一是薪金制。主要依 据是按照医师的医疗服务质量、水平以及各方面的综合评估来决定医师的薪酬水平。二是按 人头付费(固定费用)。每个医生按照服务个体的多少给与固定的保费。三是按病种预付制 (DRG),由于补偿率是一定的,医院如果服务效率低下,费用超过预定的补偿率,医院或 医生就要承担多余的费用。四是按照实际服务收费。实际服务费包括协议服务费和一揽子服 务费,两者都是保险机构和供方在服务前协商确定的固定收费标准,通常都低于正常的收费 。

德国通过两次医疗保险支付制度的改革,支付方式由原总额预算下的项目付费,改革为按平 均床日付费,再到现行的按病种分类支付方式。此外,如上面提到的,德国积极实施支付限 额制度,合同医生的处方金额如果超过不同比例的限额,将要承担不同的责任和赔偿金额, 使医生大大减少了不必要的处方量。

我国目前的支付方式还比较粗放,应结合我国现实不断改革和探索科学有效的按病种付费的 支付方式。同时向德国学习,利用支付方式这个杠杆将医生的薪酬制度与支付方式相挂钩, 加强供方在控制医疗保险费用方面的责任。

2.国际经验对我国需方医疗保险费用控制机制的启示

(1)新加坡在解决个人账户对需方的约束作用不足问题方面给我国的启示。作为亚洲新兴的工业化国家新加坡,其医疗储蓄制度很符合我国的国民习惯,并且在医疗保 险费用控制方面也取得了不错的绩效,很有借鉴意义。在个人账户的约束机制方面,新加坡 主要做法是明确个人责任,政府鼓励公民对自己的健康负责。其个人储蓄账户包括医疗、住 房、养老和教育基金等。个人储蓄的来源主要来自个人和雇主,需方在医疗消费时主要是自 己付费,如果个人在医疗费用上花费过多的资金,那么住房和教育方面的资金就少。

因此,我国的医疗保险要进一步的明确个人责任。政府设计合理的、综合性的个人账户制度 ,使个人真正珍惜个人账户中的基金,例如可以加大个人筹资力度,统筹医疗、教育、住房 、养老等个人基金。

(2)借鉴新加坡,设定相对合理的起付线、封顶线。新加坡的起付线和封顶线设定相对比较合理。在Medisave中规定,年收入超过6000 新元的员 工需要将每月收入的6%―8%的比例储存到个人账户中,用来支付户主及家庭成员的住院费用 和门诊费用。对于没有个人账户的低收入者,可以通过保健基金来解决,这在很大程度上解 决了收入差距的问题,杜绝了我国出现的类似于起付线的不合理问题。对封顶线,新加坡对 大病保险制定可扣额和最高补偿额。医疗费用超过一定基数才给予支付,同时对大病保险制 定比较科学的最高补偿额,分别规定投保者一年和一生的最高补偿额[注:张述林,程茂 金,王红等.国外医疗保险制度.国外医学社会医学分册.2005,22(1): 4-5]。

我国要设计合理的需方支付限额。对于起付线、封顶线要根据当地的经济发展水平和 需方的收入合理的设定。同时可以规定需方固定时间段内或一生的最高补偿额,这在总体控 制医疗费用方面将起到很好的作用。

(3)借鉴英、德、日,增加需方就医行为约束,设计科学的自付比例。英国医疗保险实行的是国家医疗保险,主要是按需分配。社区卫生服务站的全科医生提供需 方的医疗服务,并决定患者是否到更高一级的医院去就诊。同时提高需方药品费用自付比例 。我国可以借鉴英国的成功经验,建立全科医生的“守门人”制度,在法律规则上限制国民 的就医路径,同时健全社区配套医疗设施建设,来解决我国患者无论是大小病都往大医院跑 的问题;同时,我国应适当降低基本医疗保险药品报销比率,来防止刷卡骗药。

德国在不断改革中,对患者个人的自付比例有所增加,例如提高了每日住院费标准等;对一 年内没有就医的参保人会返还一定数额的保险费作为需方激励。同时还制定了国家级的健康 促进法,以加强国民身体素质;日本还特别针对老年人群体,提高了老年人医疗保险中的部 分自我负担费用[注:周绿林.我国医疗保险费用控制研究.江苏大学工商管理学院,200 8]。

学习德国和日本,我们可以适当提高自付比例。有科学表明自付比例达到30%可以有 效避免个人道德风险,我们可以结合现实情况逐步调整比例。对于固定期限内没就医的参 保者,可以给与一定的补偿。同时制定国民健康促进法,鼓励国民参加健身活动。由于在医 疗保险消费中很大一部分是老年人消费的,因此制定合理的老年费用负担比例对费用控制也 很重要。