基本医疗管理制度精选(九篇)

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第1篇：基本医疗管理制度范文

一、DRG管理制度

自20世纪70年代起，美国率先不惜耗资，对“疾病诊断相关分组”（Diagnosis Related Group System DRGs）进行组织、研究，并建立了“按疾病诊断相关分组

――预付款制度”（DRGs－PPS），下面简称DRG管理制度。这一重大改革及其得到的显著效益，使许多有医疗费用膨胀通病的国家也纷纷效仿。目前，DRGs 以及相似病种管理已成为世界各国卫生服务发展研究的重要研究课题。DRGs主要考虑了反映病例特征的一些因素，如病人的主要诊断；次要诊断；主要手术；重要的合并伴随病和合并症伴随病；年龄；新生儿体重；昏迷时间；是否死亡等，并根据病情的严重程度和医疗服务的强度对每个DRGs分别指定价格，病人在诊疗全过程中一次性向医院支付该指定价格的费用，将传统的实报实销的后付款制度改为依据病种的预付款拨款制度。其主要目的和作用在于指导医院和医务人员合理利用医疗卫生资源，控制医疗服务中的不合理消费，并通过控制平均住院日和住院费用来促使医院挖掘潜力，提高医院的质量、效益和效率，减少卫生资源的浪费。

二、DRG管理制度的研究背景

（一）DRG管理制度的产生

DRG源自医疗费用的控制需求。早在1966年，美国就在全国范围内实施了老年医疗保险制度和贫困医疗补偿制度。第一代DRGs是由耶鲁大学卫生研究中心Mill等人经过近10年的研究，于1976年完成的。他们通过对三个州的近70万份出院病例的病例总结，首次根据共同的解剖学和病理生理特点或临床特点而将所有的病例划分成83个主要诊断类目，接着再按第一诊断、第二诊断、主要手术操作、年龄等变数进行划分。最后将病人划成383个DRGs，每组DRGs的病例都具有相同的临床特点和住院天数。

第二代DRGs于1981年完成，从300多所医院里按地理、地位、功能及大小的不同随机抽取40万份病例，通过计算机系统以住院天数为重要依据将病例分成467个DRGs。第二代导入了依据疾病诊断与收费标准的支付方式，采用ICD－9－CM分类编码，在第一代DRGs基础上扩充了许多相关资料，如增加了入院方式、转归等，使第二代DRGs组内的病例具有相同的临床特点、相同的住院天数及资源消耗。从1983年10月1日起，第二代DRGs被美国HCFA（国家卫生财政管理局）正式作为预付款制度的基础依据，实行对医院费用的补偿。1986年美国将第二代的467组增至473组，并公布为第三代DRGs。1990年以后，实行适合所有年龄患者的AP―DRGs版本，共有785个DRGs编号，实际具有607个DRGs组。

（二）对DRG管理制度的评价

1.主要作用

事实证明，DRGs－PPS已经达到了很多的预期目标。（1）一定程度上对医疗费用的不合理增长起到了控制作用，杜绝了不必要的检查；（2）提高了医院的效率和产出率，降低了平均住院天数；（3）加强了医院的经营能力及管理效率，医院必须提高医疗质量和工作效率，才能保证病人在DRGs费率限额内满意出院，而同时医院又有所结余；（4）促进医院各部门间的协作，因为缩短住院天数毕竟不仅仅是临床医生所能完成的。

2.存在的问题

当然，DRGs－PPS制度在实施过程中也出现一些负面影响。如医院为减少病人的实际住院日，增加了门诊服务，导致门诊费用上涨，使卫生服务的总费用并未得到很好的控制；一些医院在诊断过程中，有按收费高的病种诊断的倾向；私立医院不愿收治重病人；部分医院因收入减少，被迫取消了某些开销大、社会又确实需要的临床服务项目等问题。另外，关于DRGs的分类方法也存在争议。

三、军队医疗成本核算引进DRG管理制度的意义

我军一贯实行的医疗项目收费制度不能完全适应医疗制度改革的要求。国内众多学者对我国推行DRG进行了大量的调查研究，并在北京地区进行了DRG的可行性研究，同时引进医疗资源消耗强度的概念来改善DRG的不足，但是目前还没有形成一套成熟、公认的方法体系。尽管如此，DRG仍是医疗收费制度改革的发展方向，是医疗成本核算的发展重点。

军队医院存在标准经费和对外医疗收入两种补偿机制，仍忽略了不同病种造成的医疗费用的差异，造成一些医院盲目增设床位、超负荷收容；为追求高收入，互相攀比，随意投资，重复购置大型设备。这些不计成本效益、忽视医疗效率和质量、盲目扩大发展规模的做法，不仅影响了为部队服务，而且也影响了军队医院的整体效益，加剧了卫生资源的浪费。而对于这些问题，同样缺乏有效的制约机制。针对军队卫生工作的现状，笔者认为应借鉴DRG的思路，改革医院的成本核算制度，提高医院的管理水平。医生在对患者病情进行诊断和治疗的过程中，以专家制订的标准治疗方案作为指导，对实际检查、用药应以专家倡导单病种标准治疗方案的标准加以控制。专家组根据实际诊断和治疗情况，认为单病种标准治疗方案需要调整的，及时进行调整，并将新的单病种标准治疗方案反馈给相应的工作单元和卫生经济管理部门。专家组认为单病种标准治疗方案符合实际诊断和治疗的，由医疗管理部门对其科室和工作单元迅速采取措施，及时消除不利因素的影响，从宏观上确保医院为部队提供优质服务，实施医疗经费的正确投向，避免有限资源的过度消耗；在微观上促使医院努力提高医疗成本效益，提供有充分医疗质量保障的适宜服务，保持自身发展的经济活力。

四、DRG管理制度的发展

（一）国外研究的发展

DRG能够反映病例的临床实际情况诊疗需求和医疗服务的利用，并能够比较客观地反映治疗效果。因为医疗服务提供的过程伴随着医疗资源的消耗，所以反映临床实际的DRG也能够比较真实地反映医疗资源的消耗，特别是能够有效地区分不同疾病的病例类别之间资源消耗的差异程度。它的出现推动了预付费制度的发展和普及，使其成为国际公认的控制医疗费用的有效手段。美国是最早使用DRG的国家。1983年以后，它被澳大利亚、法国、德国等国家相继引入，在加以改良和本土化以后成为这些国家医疗保险支付制度的核心组成部分。随着应用的深入，DRG甚至已成为这些国家推动医疗服务体系整体改革的重要手段。

（二）国内研究的发展

国内许多学者从上世纪80年代就开始研究DRG方式，并在医院改革方面尝试引入DRG机制。自上世纪90年代中期以后，有关单病种及其费用的研究逐渐集中到探讨建立适合我国国情的诊断相关分组及研究制定各组病症的基本诊疗收费标准和成本核算等方面。有的学者在分析医院的补偿模式后，提出了医院实施病种医疗成本核算的可行性。有的认为实行病种质量控制，按病种拨款，有利于节约和控制医疗费用开支，解决医院的经费补偿难题。还有学者明确指出，医院按床位、收治人数或住院天数补偿均存在不合理性，必须按病种分类，按不同病种的系数、病人不同身份的系数及不同地区、不同级别医院各类的系数拨款。这些研究从不同的角度对DRG机制进行了探讨，对促进我国医疗成本核算的改革、充分合理地利用现有卫生资源具有一定的理论价值和实用价值。

第2篇：基本医疗管理制度范文

一、指导思想和工作目标

（一）指导思想

以科学发展观为指导，以满足群众基本医疗用药需求、促进人人享有基本医疗卫生服务为目标，积极探索，稳妥推进，保障群众基本医疗需求，稳步推进国家基本药物制度的全面实施。

（二）工作目标

全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度，实现基本药物的公平可及，满足广大群众的基本用药需求，减轻群众药费负担。建立科学的政府补偿和基层医务人员管理制度，使基本公共卫生和基本医疗服务能力得到增强，基层医疗卫生事业实现全面健康协调发展。

二、实施范围和内容

（一）实施范围

纳入省统一规划并实行一体化管理的村卫生室。

（二）实施内容

1.按照规定配备使用基本药物。自2011年12月1日起，村卫生室根据诊疗范围和服务功能，全部配备使用基本药物，按购进价格实行零差率销售，不再新购进非基本药物，库存药物全部按原进价销售。实施基本药物制度的机构，要严格执行基本药物临床应用指南、基本药物处方集，合理规范使用基本药物。

2.实行基本药物统一招标采购及配送。村卫生室所用药物由各乡镇卫生院和社区卫生服务中心免费代购分发。各卫生院和社区卫生服务中心要加强村卫生室基本药品使用的指导和监管，确保药品质量，做到合理、安全用药。

3.完善补偿机制。实施基本药物制度后，根据“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的原则，对实行药品零差率销售的村卫生室，按照《县村卫生室实行基本药物制度经费补助办法》（附件1）予以补助。

4.逐步推进村级医疗卫生机构管理制度改革。进一步完善巩固一体化管理制度，将省统一规划建设的村卫生室，全部纳入一体化管理，不改变乡村医生身份、村卫生室法人和财产关系，由卫生院或社区服务中心，对村卫生室实行统一规划建设、统一人员准入、统一业务管理、统一药械购销、统一财务监管、统一绩效考核，财务独立核算、责任独立承担。根据服务人口、服务半径合理核定村卫生室和社区卫生服务站人员编制，改革收入分配制度。按照公开、平等、竞争、择优的原则，实行竞聘上岗，按岗聘用。

实施量化分级管理，加强绩效考核，充分发挥基层医疗卫生机构的作用。建立以服务数量、质量、效果和居民满意度为核心，公开透明、动态更新、便于操作的考核机制。县卫计局负责制定村卫生室及社区卫生服务站绩效考核指导意见，各乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责组织对一体化管理的村卫生室进行绩效考核，县财政等部门负责对考核结果进行审核，考核结果与政府补助挂钩。

三、保障措施

（一）切实加强组织领导。县深化医疗卫生体制改革领导小组负责对全县一体化管理村卫生室实施国家基本药物制度工作的组织领导。各乡镇（街道）、办事处及各有关部门要高度重视此项工作，精心组织，周密部署，细化工作安排和具体实施方案，把各项目标任务和政策措施落到实处。

（二）明确责任分工。各乡镇（街道）、办事处要建立健全相应的组织领导机制和工作推进机制，对所属辖区进行督导、落实。卫生部门要对基层医疗卫生机构基本药物采购、配送和使用情况进行监督检查，做好新型农村合作医疗制度中使用基本药物优惠政策的落实；财政部门要不断完善补偿机制，加大卫生投入，确保基层医疗卫生机构正常运行；人力资源和社会保障部门要做好城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险中使用基本药物优惠政策的落实；药监部门要加强对基本药物质量的监督。

第3篇：基本医疗管理制度范文

［关键词］新医改；医疗保险；基金；管理；创新

随着我国经济的不断发展和医药卫生体制的不断改革，医疗保险的经办管理和发展与医药卫生体制改革息息相关。为完善基本医疗保障制度，推进城乡一体化进程，要全面贯彻深化医药卫生体制改革精神，进一步深化医疗保障制度改革，统筹城乡居民基本医保政策。当前，国家鼓励有条件的统筹地区进一步实行城乡居民基本医保政策和经办机构统一。因此，对基本医疗保险基金的优化管理和创新已成为需要深入探究的问题。

1当前城乡基本医疗保险管理存在的一些问题

1.1长效的筹资缴费制度尚未建立

城乡医保的筹资与资金管理是城乡居民基本医疗保险制度建立、稳定和持续发展的根本。筹资渠道畅通、筹资方式简便和筹资成本较低等，是城乡医保统筹发展的关键。从2011年开始，每年政府提高的补助标准趋于稳定（每年增加40元），农民个人缴费标准也相应提高，但每年提高幅度不一（2011-2012年，每年增加20元；2012-2014年，每年增加10元；2014-2015年，每年增加20元；2016-2017年每年增加30元），使农民群众对年年提高个人缴费标准难以理解，看法不一并存有意见。为了消除城乡居民群众疑虑，应当建立一个稳定、低成本的长效筹资机制。

1.2城乡居民医保筹资方式落后

新型农村合作医疗从2003年进行试点，2007年全面推行，城镇居民医保则从2008年开始推行至今。城乡居民医保现行筹资缴费方式基本相似，均由经办机构提供上一年度参保参合花名册给乡镇（街道），乡镇（街道）负责发动村（居）委会工作人员筹资收费、手工开具发票，再由村、镇工作人员整理、统计，并逐级汇总上报，最后由县级经办机构核销发票，统计确认参保人数并批量开通缴费。筹资方式过于落后笨拙，而且由于工作量巨大，环节繁多，往往因数字不符而需要层层重新核对，浪费大量的人力、物力，工作人员疲惫不堪，产生厌倦应付情绪，工作效率低下，甚至影响到参保人员的及时就医和办理报销。

1.3经办机构在基金监管方面压力加大，面临新的挑战和困难

城乡基本医疗保险（特别是新农合）由刚开始的只开展住院补偿，扩展到住院统筹补偿、特殊门诊补偿、普通门诊补偿及大病补充补偿等业务，受益面扩大，工作量成倍增长。而经办机构人员编制不足，经办日常工作业务繁重，在加强基金运行监管方面已显得力不从心。医疗行业技术的特殊性及不对等性，对经办机构精细化管理及业务监管能力提出了更高要求和挑战。跨地区异地定点联网结算的医疗机构不断增多，依靠原来的监管方式，组织几支专家组对某些医疗机构抽取部分病历查阅分析、入户随访的监管方式已远远不适应当今全民医保情况下的监督与管理，更需要一个完善的医疗服务质量智能稽核信息系统，一个能够积极促使医疗机构自主控费的运行指标管理制度，让医疗费用的控制方法更趋规范、更加公平合理，让广大农民群众受益更大。

2创新城乡基本医疗保险管理的措施

把城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗经办整合，建立城乡一体的基本医疗保险制度已是大势所趋。

2.1科学立法，建立稳定长效的筹资缴费制度

要解决这一问题，第一，应把筹资机制制度化、法律化，将筹资规范、程序和操作手册等系统成文，从法律高度贯彻执行，建立城乡居民基本医保筹资增长机制，方能确保医保基金的健康持续。第二，拓宽筹资渠道，建立多元筹资机制，通过合理划分政府、单位、家庭和个人的医疗保障责任，督促其履行相应义务。第三，可以建立连续参保激励机制，建立参保档案，制定连续参保的优惠政策，逐步使城乡居民从自愿参保向自觉参保转变。第四，必须摆脱每年靠村干部挨家挨户上门收费的方式，政府应提前半年确定个人缴费标准，或每3年确定一个个人缴标准，政府补助标准可逐年增加，但农民个人缴费标准不宜每年提高；然后建立一个城乡居民基本医疗保险筹资缴费信息平台，连接到各村（居）委会，每年下半年就可启动缴费信息平台让下一年度参保居民缴费，利用信息系统打印参保票据和核对人数，确保金额数据的准确性；改变现在的手工登记造册、手工开具收款票据等笨拙的方式，提高工作效率。第五，科学设计不同的缴费标准和补偿政策，政府补助标准要一视同仁，但城乡居民的个人缴标准可设计两个不同档次供个人选择，有关补偿政策可根据个人缴费的不同档次适当改变补偿比例，鼓励经济条件较好的城乡居民多缴费，体现城乡一体化医保制度的互助共济作用，提高保障水平，使人们真正受益。

2.2建立城乡基本医保筹资缴费平台

现行落后的筹资缴费机制制约着经办机构的服务效率，现代信息技术的蓬勃发展，为信息的处理提供了先进的技术条件，为人们使用有序的信息提供了方便。多年的实践证明，城乡医保的实施，使广大城乡居民获得到真真正正的实惠，城乡居民的自主参保意愿和互助共济意识基本成熟，为建立城乡医保筹资缴费平台奠定了基础。

2.3加强信息系统智能稽核软件的开发，加大基金监管力度

以城乡基本医保政策一体化信息系统改造工作为契机，建立城乡基本医保信息化监管平台。一是建立健全医疗保险信息库，特别是药品编码库、医用耗材编码库、疾病诊断分类编码库、医师库及医疗服务价格数据库等；二是完善医保信息化监控手段，全面开展医保智能化审核监控系统建设，科学制定监控基础指标，扩展监控项目和内容，发挥系统智能审核功能，对医保药品使用率、自费药品控制率、药占比、次均费用、日均费用、平均住院日及入院条件符合率等指标进行实时监控；三是在加强医保基金安全管理方面，还要采取多种有效措施，建立医保协会组织，定期聘请中介机构或抽调协会专家成员，使用科学技术手段，多措并举，保障基金安全运行；四是建立医师档案库，建立医生不当处方公示点评等制度，探索建立定点医疗机构信用等级管理和黑名单管理制度，有效约束医疗机构的不良行为。

2.4加强医保经办队伍专业化培训，实现精细化管理

发展城乡一体化医保管理制度，首先要理顺体制、整合资源。将城乡一体化基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度整合归属一个部门管理，构建三位一体的医疗保障体系。其次，充分利用现有条件，整合信息系统和经办队伍，做好三种医保制度的衔接。实现“六统一”，即统筹区内统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理及统一基金管理，并建立统一的城乡居民大病保险和城乡医疗救助制度。这不仅便于医疗保险制度的统一规范，更是实现新农合与其他医保制度相衔接并同步管理的基础。最后，强化信息系统技术监管，全面实现就诊数据的实时审核，提高审核效率，通过制定临床规则和经验规则对定点医疗机构进行交替审查，自动识别可疑和待核实结果，规范定点医疗机构、医生的医疗服务行为，规范参合人员的医疗行为；不断提升医保经办机构的精细化管理水平，不断完善系统审核规则并公开，充分体现审核的公平与公正。

3结语

第4篇：基本医疗管理制度范文

答：三年内，城镇职工基本医疗保险(以下简称城镇职工医保)、城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90％以上。用两年左右时间，将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保，确有困难的，经省级人民政府批准后，参加城镇居民医保。关闭破产企业退休人员实现医疗保险待遇与企业缴费脱钩。中央财政对困难地区的关闭破产国有企业退休人员参保给予适当补助。2009年全面推进城镇居民医保制度。

问：提高基本医疗保障水平有哪些规定?

答：逐步提高城镇居民医保和新农合筹资标准和保障水平。2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，具体缴费标准由省级人民政府制定。城镇职工医保、城镇居民医保和新农合对政策范围内的住院费用报销比例逐步提高。逐步扩大和提高门诊费用报销范围和比例。将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右。

问：规范基本医疗保障基金管理有哪些规定?

答：各类医保基金要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。合理控制城镇职工医保基金、城镇居民医保基金的年度结余和累计结余，结余过多的地方要采取提高保障水平等办法，把结余逐步降到合理水平。建立基本医疗保险基金风险调剂金制度。基金收支情况要定期向社会公布。提高基金统筹层次，2011年城镇职工医保、城镇居民医保基本实现市(地)级统筹。

问：完善城乡医疗救助制度有哪些规定?

答：有效使用救助资金，简化救助资金审批发放程序，资助城乡低保家庭成员、五保户参加城镇居民医保或新农合，逐步提高对经济困难家庭成员自负医疗费用的补助标准。

问：提高基本医疗保障管理服务水平有哪些规定?

第5篇：基本医疗管理制度范文

险管理，提高医疗保险服务水平。现就有关问题提出如下意见：

一、积极探索困难企业职工医疗保障办法

（一）高度重视困难企业职工医疗保障问题，在坚持权利和义务相对应原则的基础上，区分不同情况，多方筹集资金，采取不同方式，妥善解决困难企业职工特别是退休人员的医疗保障问题。

（二）对有部分缴费能力的困难企业，可按照适当降低单位缴费率，先建立统筹基金、暂不建立个人帐户的办法，纳入基本医疗保险，保障其职工相应的医疗保险待遇。单位缴费的具体比例由各地根据建立统筹基金的实际需要确定。对无力参保的困难企业职工要通过探索建立社会医疗救助制度等方式，妥善解决其医疗保障问题。

（三）对关闭、破产国有企业的退休人员，要充分考虑这部分人员的医疗费用水平和年龄结构等因素，多渠道筹集医疗保险资金，单独列帐管理，专项用于保障其医疗保险待遇。

（四）对仍在再就业服务中心的国有企业下岗职工，要继续按照“*”原则，落实基本医疗保险缴费资金。对出中心解除劳动关系的人员，已经再就业并建立劳动关系的，应继续将其纳入基本医疗保险。

（五）各地要适应就业形式灵活多样化的需要，根据当地医疗保险制度规定，结合实际，制定灵活就业人员参加基本医疗保险的办法，可采取由个人缴费的办法将其纳入基本医疗保险，并根据缴费水平和缴费年限给予相应待遇。对灵活就业人员可以通过职业介绍中心等劳动人事机构代办医疗保险的方式实现整体参保，同时做好有关服务管理工作。

二、完善和加强医疗保险服务管理

（六）根据医疗保险管理的要求，进一步明确和细化医疗机构与零售药店定点资格条件。要按照方便职工就医购药、促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理的限制，将符合条件的不同规模、不同所有制的各类医疗机构和零售药店纳入定点范围，特别是要逐步扩大社区卫生服务组织等基层医疗机构的定点范围。对定点零售药店要强化药师配备、处方管理等资格条件的审查。对从医院门诊药房剥离出来的零售药店，符合条件的要纳入定点范围。

（七）进一步完善和细化医疗保险管理措施。确定定点医疗机构和定点零售药店必须签订定点协议。在定点协议中要根据医疗保险政策和管理要求，明确医疗服务内容、服务质量和费用的控制指标。对部分定点医疗机构，可以将管理措施落实到具体科室和医务人员；要明确考核指标和办法，考核结果要与医疗费用结算标准挂钩，建立激励和约束机制；对违规行为和违规费用要明确

违约责任。

（八）强化基本医疗保险用药、诊疗和医疗服务设施等医疗服务项目及费用支出管理。要严格执行国家基本医疗保险用药管理规定。在与定点医疗机构的定点协议中，要根据定点医疗机构的级别和专科特点，对定点医疗机构的基本医疗保险用药目录内药品的备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例提出具体指标；在诊疗项目管理中要重点明确对新增诊疗项目、

大型设备检查和一次性医用材料使用的控制措施；对住院医疗服务要明确人均住院费用和人均住院天数的控制指标。

（九）建立医疗保险监督检查制度。要充分利用医疗保险管理信息系统，动态监控定点医疗机构和定点药店的医疗服务和医疗费用发生情况，建立医疗保险日常监督管理制度。要通过向社会公布定点医疗机构医疗费用发生情况和药品价格信息、建立医药专家委员会、聘请义务督查员等措施，对定点医疗机构和定点药店执行医疗保险政策、服务质量和收费等情况进行舆论和社会监督。

对违规的定点医疗机构和定点药店，经办机构要依据协议落实违约经济责任、必要时可与其终止协议；劳动保障行政部门要视情况责令其限期整改，直至取消定点资格。

三、妥善处理医疗费用个人负担问题

（十）加强宣传，提高广大参保人员对医疗保险制度改革意义及政策的理解和认识，坚持建立合理的医疗费用分担机制的改革方向。要对医疗费用增长趋势、医疗保险基金收支状况、参保人员个人医疗费用负担情况进行科学分析，不断完善医疗保险政策和管理办法。

（十一）妥善解决少数患者个人负担较重的问题。对高额医疗费用患者个人负担较重的，要通过落实公务员医疗补助和职工大额医疗费用补助以及建立企业补充医疗保险等办法，妥善加以解决。对部分费用较高的门诊慢性病导致患者个人负担较重的，可根据统筹基金的承受能力支付一定比例费用。

（十二）切实加强管理，杜绝滥开药、滥检查等不规范医疗行为。要依据临床诊疗规范和用药规范，不断完善用药、诊疗等医疗服务项目的管理措施，完善医疗服务管理办法，强化医疗服务行为监督检查，严格控制不合理的医疗费用支出，提高基金使用效率，减少浪费，切实减轻个人负担，维护参保人员医疗保障权益。

四、提高医疗保险管理服务水平

（十三）加强基础建设，完善管理制度，树立服务意识，提高工作效率，规范和简化业务流程。在同一城市对医疗机构和零售药店要逐步实现统一定点。加强对异地安置人员和转诊、转院等异地就医人员的管理和服务，可通过跨地区确定定点医疗机构、委托异地经办机构管理等办法，按规定及时为异地安置和异地就医人员支付医疗费用。

第6篇：基本医疗管理制度范文

［关键词］城乡居民;基本医疗保险;参保人员;满意度

近年来，我国不断推进城乡社会保障体系的建设，为更快建成一个覆盖全国城乡居民的医疗保险体系，2016年国务院正式了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》。据相关统计数据分析统计，居民医疗保障制度体系基本覆盖率已经达到90%以上，我国基本已经实现对普通居民的医疗保障，使其充分享受基本居民医疗保险保障制度的便利。文章将通过分析湖南省城乡居民医疗保险制度现状，发现存在问题，从而总结出影响城乡居民基本医疗保险制度满意度的主要因素。

1湖南省城乡基本医疗保险制度现状分析

1.1覆盖范围

目前，湖南省城乡居民基本医疗保险制度主要覆盖了所有应征除参保人员以外的其他所有的城乡居民。包括城镇农村居民、城镇非从业居民、在校的大学生、在国家统筹规划地区且已取得城镇居住证的城镇常住人口。其中，城乡居民基本医疗保险参保人数从2014年的1490.6万人增加到2018的6833.3万人，增加了534.7万人;城镇职工基本医疗保险参保人数从2014年的807.8万人到2018年的898.5万人，增加了90.7万人。由图1可知，湖南省城乡居民和城镇职工基本医疗保险参保人数逐年增加，当前基本医疗保险制度覆盖范围越来越大。

1.2医保待遇

各市州要结合每个不同病种的临床诊疗费用规范和不同门诊床位医疗保险费用的支付需求，合理研究制定每个不同病种的保险年度最高保险支付标准限额，并及时报省医保局审核备案。在年度最高费用支付补偿限额以内，遵循普通门诊服务规范和门诊用药服务范围的规定前提下，特殊诊疗病种住院医疗补偿费用不得增设起付线，支付补偿比例70%，患者在不同服务级别医疗机构普通住院的医疗补偿比例及具体起付线请详见表1。根据表中所列数据，医院级别越高，起付线也越高。乡级医院起付线仅为100元，补偿比例高达90%，而省级医院起付线为1500，补偿比例为55%。

1.3医疗服务

管理完善现行城乡居民基本医疗保险定点住院医药服务机构合作协议管理办法，强化医疗服务合作协议监督管理，建立健全服务考核绩效评价工作机制和健全动态的服务准入期和退出管理机制。参保城镇居民在城乡定点诊疗医药管理机构就诊发生的基本医疗保险费用，应当由有关城乡居民医保基金直接支付的部分，由有关城乡居民医保基金经办服务机构与城乡定点诊疗医药管理机构直接联网进行结算。

2湖南省城乡基本医疗保险制度存在问题

经过不断科学发展改革与完善，湖南省城乡基本居民医疗保险管理制度在医保覆盖范围、医保政策待遇、医疗保险服务等各个方面已经取得一定新的成就，与此同时，一些待解决的突出问题也已经出现。

2.1医疗保险发展不平衡

在许多农村，尽管以大病保险统筹医疗为主的新型农村合作基本医疗，扩大了新型农村基本医疗保险的服务覆盖范围，提高了医疗保障服务水平，但是设在农村的新型合作居民医疗保险仍与城市合作医疗保险水平存有较大程度差距。在城镇，医疗保险保障体系目前建立的已经比较完备，保险服务水平也比较高，保障程度较高。而农村医疗保险保障体系则不健全，保险水平较低，保障覆盖程度相对较低。另外，由于各地区域经济发展不平衡，各地之间基本医疗保险补贴政策和基金管理实施办法也不尽相同。

2.2医疗保险制度不健全

基本医疗保险制度不健全主要原因体现在基本医疗保险对象的门诊医疗费用足额保障和各项基本医疗保险筹资管理机制及基金支付方式标准尚未形成保障机制上。现行的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和其他新型农村合作居民医疗保险保障制度主要还是以居民住院医疗保险制度为主，门诊医疗保障相对明显不足。门诊医疗保障资源不足或缺乏，一方面直接导致了体弱多病、门诊住院就医频繁的广大参保者的各种个人巨大经济负担;另一方面，门诊医疗保障能力不足或资源缺乏也可能会促使部分住院参保人员为了确保能够及时报销医疗费用而选择放弃医疗费用相对较低的门诊治疗，而只是选择医疗费用较高的方式入院治疗，这也直接造成了基本医疗保险资源的严重浪费和基本医疗保险费用的不合理增长。

2.3医疗保险服务不完善

尽管我国医疗保险管理服务在不断取得改善，但是还是仍然存在一系列突出问题且还亟待彻底解决。如大多数医院医生挂号门诊排队等候时间长、看病门诊等候排队时间长、检查门诊排队等候时间长、医生问诊存在“三长一短”的问题;存在不合理住院检查、不合理用药治疗、不合理医嘱用药“三个不合理”等加重住院患者经济负担的问题;一些医疗机构服务收费不透明，患者经常看不懂的问题;入、出院就诊程序烦琐的常见问题;大型医院门口候诊室病区门口等公共服务区域配套医疗设施不全的常见问题;大多数医院门口停车不方便的常见问题;一些疑难复杂危重疾病住院患者四处奔走、求医无门等常见问题。明确改革存在的难点问题，列出存在问题原因清单，有利于湖南省有一定目标、有步骤地加快推进农村医疗卫生服务水平持续改善，确保改革取得良好实效，从而着力提高全体参保人员满意度。

3城乡居民基本医疗保险制度满意度影响因素

通过对相关文献的查阅借鉴，影响城乡居民对基本医疗保险制度满意度的主要因素罗列如下，见表2。通过归纳总结相关文献，报销比例是参保人员最为关注的因素，成为最受关注的选项，可见在城乡居民基本医疗保险制度中，对于待遇水平政策的制定关乎居民的最大利益;对居民满意度影响最大的因素是定点医院的医疗条件，由于医院在医患关系中居于主导地位，病人的治疗和健康都要仰赖于医院的服务，因此医院的医疗条件和服务质量对居民的影响非常大。

4城乡居民基本医疗保险参保人员满意度评价体系构建

近年来，湖南省紧跟医改步伐，积极响应群众诉求，将医疗卫生事业的发展放在民生事业的重要位置。文章以湖南省的城乡参保居民为研究对象，在有关医疗保险理论和公共服务满意度测评理论指导下，结合湖南省具体情况及分析的其存在的现实问题，构建起了参保人员满意度三级指标体系，并对于每项指标进行打分测评。如表3所示，参保人员满意度为一级指标，公众信息、感知价值、感知质量、公众抱怨、公众信任为二级指标，二级指标之下分别还有若干个三级指标，对各三级指标进行详细的评分来反映参保人员的真实感受，对某一项具体指标评价越好，得分也就越高。比如就医便利度这一指标，如果公众表示比较满意，则可以获得4分，不太满意，则获得2分。

第7篇：基本医疗管理制度范文

【摘要】当前，我国医疗卫生体制改革正在如火如荼的进行，虽然绝大多数乡镇卫生院实行了民营化的改革，但是作为医疗机构的有益补充，在方便农村百姓用药就医上发挥了不可替代的作用。进一步加强对乡镇卫生院药房管理，积极稳妥推进乡镇卫生院药品使用行为的规范化和标准化，确保药品的安全与质量，符合以人为本的理念，为确保人民群众的用药安全、减轻农民负担提供基础，为乡镇卫生院发展提供生机与活力。

【关键词】医药卫生体制改革；乡镇卫生院；药房管理一

新形势下加强乡镇卫生院药房管理的必要性

（一）是全面建设小康社会的前提条件: 当前我们正处于全面建设小康社会的重要时期，医药卫生事业面临广泛化、信息化、人口老龄化和生态环境变化等挑战，城乡医疗卫生事业发展不平衡，公共卫生和农村医疗卫生工作比较薄弱，作为“三级预防保健网络”的枢纽，连接县级卫生机构和村卫生室，更承担者配合农村医疗卫生体制改革，建设和谐小康社会的重要任务。

（二）是社会主义新农村建设的重中之重:在农村卫生工作中，乡镇卫生院承担着农民的预防保健、基本医疗服务和乡村公共卫生管理等重要任务，在控制传染病、提高农民卫生服务质量、保障农民健康等方面发挥了重要作用。当前由于农村乡镇卫生院的体制机制、财政投入和药品流动等政策因素，使得其生存和发展越来越困难，农民的看病问题日益突出。正式并解决乡镇卫生院的难题，推进乡镇卫生院得改革和发展，成为建立完善农村卫生服务体系，改善农村人口生活品质，加快社会主义新农村建设的重中之重。

（三）是人民群众身体健康和生命安全的重要保障: 乡镇卫生院是农村药品消费的主要渠道，也是药品流通的终端销售者。药品的采购、存储和使用是否规范，直接影响药品的质量，事关广大人民群众的身体健康和生命安全。只有高度重视乡镇卫生院药房规范化管理，才能更好的为临床提供服务，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。

二 我国乡镇卫生院药房管理的现状

本文选取当地31所卫生院进行调查研究，与工作人员进行约谈了解实际状况，设置调查问卷，共收回调查问卷857份，对信息不完整的调查问卷进行筛选，共得到有效调查问卷826份，对其中涉及药房管理的情况总结如下表所示。

（一）缺乏专业技术人员。在市场经济建设的初级阶段，一些学历低，不具备专业知识背景人员进入了乡镇卫生院,同时由于工作条件差，福利待遇不健全，致使一些高学历专业人员不愿进入卫生院工作,造成乡镇卫生院工作人员队伍结构不合理。如调查所示，77%的药方管理人员不具备专业技术技能。

（二）缺乏有效的管理制度。目前，大多数乡镇卫生院只明确了医药管理工作人员的职责，没有指定药品的监督管理制度。如：药品购进管理制度、药品验收管理制度和药品存储管理制度等，从而造成药品管理环节出现诸多问题。如调查显示，约66%的卫生院没有完善的管理制度。

（三）缺乏必要的硬件设施。当前，绝大多数药房药库面积较小，没有设置待检验区，合格区，不合格区和退货区。室内没有配备必要的空调、排气扇和窗帘等设施，没有基本的防虫、防潮的措施。药方的质量管理堪忧。如调查显示，约58%的乡镇卫生院药方设备配置不全。

（四）缺乏采购环节的监管。由于我国的药品生产供过于求，药品市场混乱，卫生院药品采购管理水平较低，造成药品购销中的暗箱操作现象，使药品的价格越来越高，人民群众的医疗负担越来越重。如调查显示，约62%的人认为乡镇卫生院药品采购的监管不够严格，使采购价格居高不下。

三 改进乡镇卫生院药房管理的措施

（一）人员与培训:一是设立人员准入制度。药品质量管理人员应具有药师专业技术职称和相关专业知识，执证上岗；二是设立健康检查制度。接触药品的人员，卫生院应每年组织定期体检，建立健康档案，确保药品安全；三是设立在岗培训制度。定期对药品管理人员进行岗位培训，介绍药品管理制度和药品使用和保管的专业知识，提升药品管理人员的专业素养和职业能力。

（二）制度与管理:卫生院必须制定药品管理的相关制度，保证药品的质量。制度的内容应包括药品的采购、药品的验收、药品的存储、药品的使用、药品不良反应报告和药品质量事故的处理制度等，以严格的制度约束药品管理的各个环节，保证用药安全。

（三）设施与设备:应根据卫生院的规模大小，与办公区域和生活区域分开，设置独立的药方和药库，要保持药房与药库的环境卫生，室内配备空调、温度计、湿度计和冰箱等必要的存储设备，不能存放污染药品的物品和设施。药房及药库应有防潮、防尘、防虫和避光的特性，保证药品存储过程的安全，保证药品质量。

（四）进货与验收。药品的采购过程应严格审核供货方的资质，建立供货商档案，留存采购过程中的票据，控制采购源。药品的验收应遵循严格的内部控制，应安排三人以上共同验收，验收要全面，确保数量和质量与采购计划一致。

（五）陈列与存储:药品应实行分类陈列与存储，应按针剂与片剂；内服药与外用药；西药与中药等大类存放，每类上应贴有标签。容易变质和挥发的特殊药品应专柜存放，建立特殊药品管理制度。

（六）调配与使用。:药房需凭医师的厨房调配药品，药品调配过程中发现假药劣药应及时封存并上报药品监督管理部门，建立不良反应报告制度。

乡镇卫生院肩负着为提供公共卫生服务及常见病、多发并的诊疗等综合服务，加强对其药方工作的管理，有利于保证药品的质量和安全，确保为人民群众提供安全、有效、方便、廉价的基本医疗卫生服务，在新时期新背景下意义重大。

参考文献

［1］ 郝模.我国农村卫生发展的关键问题政策研究［J］.复旦大学学报,2003年.

［2］ 熊巨洋.农村地区乡镇卫生院绩效评价研究［J］.华中科技大学学报,2008年.

［3］ 潘新花.农村预防保健服务模式探讨［J］.浙江大学学报,2003年.

［4］ 宁岩.农村乡镇卫生院服务效率分析［J］大连医科大学学报,2003年.

第8篇：基本医疗管理制度范文

(一)统筹方式不同

福建行政划分9地市共**县，县供电公司计**人，平均每个县正式工**人，其中在职**人退休**人。在职与退休比例为**：**。低于或高于全省基本医疗保险的比例，目前以县公司为单位建立的企业补充医疗保险，由于参保人数少，基金总量小，共济能力差，规模小，抗风险能力差。

（二）提取金额不同

参保范围不同、提取渠道不同、基金用途不同，目前**县公司有**职工，参保人数**人，占%。在职参保多少人退休参保**，退休参保率低，没有做到应保尽保；从资金来源来看，各县公司有的成本开支，有的从职工福利开支，开支渠道各不相同，从资金使用方面也不符合国家文件规定，按国家**文件规定提取的补充医疗保险资金，只能用于医疗费开支，目前各县公司除了购买商业补充医疗保险外，还用于医疗保险外的其他用途，如工伤、意外险、职工薪酬的补充形式。

（三）赔付条件和比率不同

由于地区经济发展水平、缴费水平不同，从各县的基本政策来看，基本上都有基本医疗保险和大额补充医疗保险，大多数都是统帐结合，说明在大病住院及慢性病方面都有保障，但各县保障水平高低相差很多，如：大病封顶线有的县是3.6万，有的6万，差距40%，普通门诊相差较大，只有**县有普通门诊待遇，占全部县**%。

二、造成上述问题原因

（一）统筹范围窄、待遇不一。

未做到统筹好参保人员保障范围，使在职与退休人员都要参保，人人平等；以及未能通过开展门诊住院统筹，逐步缩小制度间、地区间的待遇差距，提高整体待遇水平。

（二）基金调剂机制滞后。

未能建立基金调剂机制，统一提高基金的共济能力，提高基金的使用效率；以及在资金的收缴、支付、使用管理等具体操作流程上未建立统一的管理规范，提高管理效率。而医保经办人员是具体制度的执行者，因此注重经办人员的专业水平才能更好的做好补充医疗保险工作。

（三）企业效益和个人收入差距大。

不同的县公司既有不同的医疗消费需求，又有不同的医疗消费承受能力；以及未能平衡各地区、各工种的利益关系，采用“一刀切”的办法统筹，在地区经济发展水平不同和工种工作环境不同的影响下，产生了实事上的不平等。

三、改善县公司补充医疗保险现状的思路与建议

（一）建立省级层面设计市级统筹制度。

省级层面提出有统一的管理制度、保障范围、资金用途、筹资标准、经办流程、基金管理、网络系统的市级统筹管理模式。为全省统一到一个政策标准，为今后实行省级统筹奠定了良好的基础。做到统筹好参保人员保障范围，使在职与退休人员都要参保，人人平等；并通过开展门诊住院统筹，逐步缩小制度间、地区间的待遇差距，提高整体待遇水平。

（二）与地方基本医疗保险相互补充，提高待遇水平。

由于受地方保障水平影响，待遇不高，职工自付多，可结合地方基本医疗保险政策，增加提高待遇水平，如增加特殊病种数量；增加最高支付限额，提高职工的保障水平。建立基金调剂机制，统一提高基金的共济能力，提高基金的使用效率，并在资金的收缴、支付、使用管理等具体操作流程上建立统一的管理规范，提高管理效率，注重经办人员的专业水平。

（三）参照基本医疗制度统筹提高，增进基金抗风险能力。

医疗保险主要还是利用大数法则，提高统筹层次，来提供医疗保障。目前福建省基本医疗保险已由县级统筹提高到地市级统筹，预计未来几年内将提高省级层次。所以，县公司补充医疗保险设计也可以根据地方基本医疗保险改革计划，设计统筹步骤，即先地市级统筹，在一个地区内统一的待遇，缩小不同地区间差距，待地方基本医疗保险省级统筹时，补充医疗保险也省统筹。

三、具体操作方法

进一步明确改善县公司补充医疗保险的内涵和目标，充分认识到实施全省补保统筹是实现公平、正义、和谐，共享社保核心价值观的回归，是宪法赋予公民社会保障权利的落实，是遵循大数法则，提高基金的共济能力的需要。因此，必须改善县公司补充医疗保险的目标提高医疗保险保障水平与提高运作效率、公平性，降低运行管理成本和基金风险，提高医疗保险服务管理水平，提高基金的使用效率和监督，保障补充医疗保险制度的可持续健康发展。我认为操作方式上可采取分区域、分工种、分阶段提高统筹层次。

（一）分区域进行。

由于不同地区间经济发展水平的不同，医疗保险待遇也不完全一致，提高医疗保险基金统筹层次所面临的提统认识、待遇期待目标、管理方式、水平与技术都存在一定的差异，具有较明显的区域差异性。如果采取全省同一标准与进程，那么某些地方在推进统筹层次提高的过程中必然会遇到不同的困难与问题。经济相对发达、职工收相对高的县公，基金将被转移到一些相对贫困的县，这种“互助共济”的行为在某些县公司眼中成为“杀富济贫”的举措，认为全省统筹对本公司人员不利，由此引发对提高统筹层次的积极性不高。因此，必须分区域制定不同的缴交和报销比例，但相同经济条件的区域缴交和报销比例应相同，具体区域划分可参照国家最低工资标准的区域划分。

（二）分工种进行。

不同工种由于面临的工作环境不同，有的工种面临的工作环境恶劣，容易产生严重的职业病，在改善他们工作环境的同时，补充医疗保险的缴交和报销比例也应当向他们倾斜，这才能体现公平与和谐。

（三）分阶段进行。

分阶段和分步骤提升统筹层次是指从低到高，即从县级依次过渡到地区（市）级统筹、省级统筹的“渐进式”推进策略。福建共有县九地区，各地区经济发展不平衡，沿海地区经济发展较快，筹资及待遇水平较高，山区经济发展水平相对滞后，选择这种策略是为避免跳跃式提升统筹层级而带来明显的利益冲突和管理上的障碍。

（四）奖励性方案。

在补充医疗保险中要考虑并制定相应的奖励方案，如：鼓励县公司开展多种有利于员工健康的活动，增强员工体质；也可以对员工工作环境进行评比，鼓励县公司改善员工工作环境，从另一方面上达到医疗保障的目的。一个好的补充医疗保险方案可以结合企业的人才发展政策，与企业管理制度相衔接，在补充医疗保险中也设计相应的激励政策，如通过提高报销比例，吸引更多更好的人才，为企业的发展提供坚实的基础。

第9篇：基本医疗管理制度范文

根据《迁西县城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》要求，版权所有，全国公务员共同的天地!依据2005年度管理考核办法、考核标准和有关规定，我局于2005年11月25日至12月1日对我县12家定点医院和3家定点药店执行医保政策和医保工作开展情况进行集中考核。本次考核以1至11月基本情况综合考评为主，考核结果与12月份费用结算和2005年度保证金返还直接挂钩。通过考核，总结经验，发现问题，兑现奖惩，严格落实各项政策。

一、考核结果

县医院96.5分、中医院96.5分、新集中心卫生院96分、上营中心卫生院95.5分、利康药店94.5分、计生服务站94分、德善堂药店93分、东荒峪中心卫生院92.3分、三屯中心卫生院91.3分、金矿医院90分、罗屯中心卫生院90分、康乐药店90分、妇幼保健院90分、洒河桥中心卫生院85.1分、太平寨中心卫生院85.1分。

二、2005年各定点单位执行医保政策的整体情况

一年来，各定点单位从巩固医疗改革成果大局出发，克服困难，改进工作，保障了参保人的基本医疗需求，为我县医疗保险制度改革以来连年实现收支平衡做了大量工作。一是领导重视程度明显提高。随着改革的不断深入和相关制度的不断完善，各级医疗单位对医保的认识进一步增强，领导重视程度明显提高。一些医院及时调整和充实了医疗管理组织,建立了相应的管理制度和处罚办法。中医院针对去年检查中发现的问题及时整改，处罚了相关的责任人员，建立完善了各项制度，配备了专门的管理人员。新集医院多次召开会议，组织学习医保政策，强化内部监督管理。各单位网络传输质量大大提高，按时缴纳医保费，各项工作及时反馈。二是门诊特殊疾病医疗管理成效明显。今年以来，各医院处方用药和用量明显规范，特别是全县医保工作会议公布门诊特殊疾病定点医疗以后，基层医院顾全大局，严格执行政策。定点处方权医院进一步加强管理，投资改造了软件系统，增添了设备，按要求打印清单，填册。利康药店票据实行专人管理，票据明显减少。各定点处方权医院门诊输液处方大大减少。特殊情况输液的，及时报告医保中心，妇幼保健院、中医院配备了门诊输液大厅，既方便了参保人员，又有利于医疗监督。三是住院管理进一步规范。大多数医院能够收到合理用药，因病施治，人均住院天数、人均住院费用明显回落，基本符合要求。多数医院能够严把入院关，住院人数与上年和本年度其他单位相比明显减少，如新集分院、东荒峪分院、计生服务站等。县医院、中医院坚持住院查询制度，严格药品管理。

尽管我县的医疗保险管理工作逐步规范，但总的看，在领导重视程度上，管理责任和水平上依然不平衡，甚至有的定点单位存在问题较为严重。一是个别单位管理制度不健全，政策制度落实不到位。有的医院仍然没有具体的管理制度，违规处罚制度，住院无检查记录，缺乏内部考核、分析，以至问题不能及早发现解决。二是个别单位住院把关不严，治疗费用不合理。个别医院入院人数增加异常，甚至出现了内部职工住院率过高，不符合现实的问题，有的住院人数大部分为本院在职职工，而且费用较大。有的医院人均费用超过规定幅度较大，卫生院级人均费用比市级综合三甲医院还高。基层医院挂牌住院现象严重，一些医院，只见费用不见病人。三是新增定点单位基础管理不规范，有待进一步培训提高。版权所有，全国公务员共同的天地!

三、关于对考核情况的奖惩落实