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关键词 前瞻性理念 临床护理教学 安全管理
在大多数医疗机构内,很多错误重复发生的根本原因就在于护理管理的方式存在瑕疵。目前我国现行的护理管理方式仍为强制性的,即大多数是非自愿性。对此情况,我院护理部结合自身实际,采取了相应的对策,从2010年开始将前瞻性理念应用到临床教学护理安全管理中,在临床实践中确保了护理安全,取得了良好效果,现将具体方法总结如下。
资料与方法
2010年2月-2011年2月随机抽取在我院实习的护士257人,男20人,年龄18~23岁,女237人,年龄17~25岁。本科198人,实习时间26~45周;专科59人,实习时间28~42周。
方法:①前瞻性分析与评估:通过护理学生及教学质量监控反馈,问题主要包括2点:a护理学生轮转科室结束时对每个轮状科室进行评估,评估内容包括总带教及单独带教老师的教学安全管理质量进行评估,常见问题包括教学方法陈旧、热情不高、师生间沟通不足、实践机会少等;b护理部定期对各临床科室教学护理安全管理质量进行监控并评估,一般每个月1次,评估内容主要包括是否完成教学计划、带教责任心以及学生操作是否规范等。②通过多角度对问题进行分析:a医院:在临床区域设立专门护理安全管理示教室,临床往往由于患者及其家属对于医院示教的不满导致学生实践机会减少,可采用岗前培训的方式对护理学生进行教学,促使学生尽快适应医院内的角色,深入了解护理安全管理制度及相关法律知识,严格按照无菌操作规程熟练进行临床操作,使护理学生懂得应用法律武器保护自己。b科室:护理学生在科室内应落实专业知识过硬、护理经验丰富总带教及专门带教老师人选,并对护理安全管理教学工作严格按照教学要求控制教学质量。
满意度及应用安全评价:①满意度评估:采取自行设计调查问卷的方式,对本院实习护理学生进行问卷调查,内容涉及教学护理安全管理满意度各方面。本调查采用不记名调查方式,发放问卷257份,回收有效问卷252份(98.05%),其中满分3分:0分:差,1分:尚可,2分:良,3分:优。②应用安全评价:在前瞻性理念应用于护理安全管理工作前后,护理学生的安全意识及行为进行统计学分析。
统计学处理:采用SPSS18.0软件对统计数据进行处理,数据采取X2检验,当P
结 果
满意度评估结果:对护理学生进行问卷调查对教学护理安全管理满意度进行调查,257名护理学生的满意度分别为医院>95%、科室>96%、带教老师>98%。
应用安全评估:统计结果显示,在前瞻性理念应用前后,护理人员安全意识、安全行为方面改善较大,差异有统计学意义(P
讨 论
建立健全教学管理体制,加强前瞻性教学组织管理。本院住院量及护士数量近年来呈增加趋势,导致临床护理安全管理教学工作量加大,需改善原有制度,制定切实可行的护理教学实习计划和教学任务,加强监督及抽查力度,定期举办培训课程及经验交流会议,总结其所在科室的带教经验教训,并且对科室护士进行教学质控和评估等,将前瞻性理念贯彻到临床教学中,加强教学组织管理工作,把临床教学任务做到无缝隙。
加强护理安全教育,创造舒适带教环境。医护人员的工作态度、临床技术水平及护理管理水平的高低是临床护理的安全与否的综合反映[1]。据文献报道[2],实习护士的护理安全方面的意识普遍缺乏,专业知识与临床实践结合能力较差,临床中缺乏沟通技巧,操作规程不规范,可通过以下措施改善这种情况:①加强安全前瞻性教育,落实总带教及带教老师人选,加强护士经验及知识沟通,共同营造学习氛围;②加强法律学习,提升护士自身素质,明确护士职责,了解自身服务对象,预防隐患,发现隐患及时控制,确保护理安全。
丰富临床教学内容,弥补学校课程设置不足。我国现有基本护理教材已无法满足临床的需要,而且前瞻性教育推广力度不足[3]。应将前瞻性理念应用于护生岗前培训中是十分必要的,也可增加到院级和科级业务讲座中,并且要在平日示教中,教会实习护士识别风险的方法策略,弥补因课程设置不足出现的失误。
规范临床操作行为,严格把关风险环节。由于临床工作量大、压力较大,而且新护士经验不足,操作不够熟练,导致护理工作出现差错。据文献报道,护理差错原因排名第二位是缺乏前瞻性理念[4],可采取以下措施规范护理操作,保证护理安全:临床实习前2~4周,统一安排护生基础护理操作培训,提高掌握及了解程度,把前瞻性理念贯穿始终;在临床实习阶段,带教老师在坚持“放手不放眼”原则及考虑患者一般情况条件下,提供护生实践机会,严格控制实践操作风险,对护生及患者负责[5]。
综上所述,护理安全管理在临床教学中非常重要。改善预防措施,确保临床护理安全工作,及时发现并清除潜在的护理安全隐患,营造安全的临床环境。通过加强对前瞻性理念的应用以来,我院未发生一件因实习护士失误导致的医疗纠纷及事故。在临床教学护理安全管理中应用前瞻性理念,不仅可以树立以患者安全为中心的理念,不断推进适应护理工作的新要求,还可促使护理安全管理贯穿于临床教学工作的从始到终,增强临床护理安全,值得临床推广。
参考文献
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临床实习是护理教育的一个重要环节,是护理知识转化为能力的关键时期,也是护生向护理工作岗位过渡的必经阶段。随着社会的进步,我国法律制度的不断完善,病人自我保护意识和法律意识的不断增强,对医院的医疗技术、护理技术等提出了更高的要求,在临床教学中,潜在的护理安全问题也相应增加。为此,如何进一步加强培养各级护理人员的法律意识,正确处理护理临床教学中与病人的切身利益问题,及时发现安全隐患,控制或消灭不安全因素,已是不可忽视的问题。
1 临床教与学中潜在的护理安全问题
1.1 临床带教老师存在的问题
1.1.1 法律意识淡薄:部分带教老师的法律意识淡薄,未能意识到带教也有可能侵犯病人的权利,甚至引发医疗纠纷。临床带教中,一些带教老师领着护生到病房,当着其他病人向护生介绍病人的病情、心理状况、家庭经济情况等,或是在未征得病人同意的情况下,暴露其隐私部位,向护生进行实体讲解或操作演示,忽视了此行为已侵犯了病人享有的隐私权。
1.1.2 缺乏严谨的工作态度:少数带教老师在让护生给病人进行有创操作前,未征得病人同意,便让护生操作,忽视病人的知情同意权,一旦操作失误,会给病人带来不安全因素,甚至引发医疗纠纷。
1.1.3 不注意带教方式:在进行治疗、护理过程中,带教老师不注意选择效果评价的环境和方式,如当着病人的面用怀疑的语调询问护生,或带教老师当场进行效果评价,对一些存在的问题逐一指出。容易使病人产生不安的心理,一旦治疗效果不佳时,将成为病人投诉的焦点。
1.1.4 实习后期对护生的指导监督力度不够:在护生实习后期,部分带教老师认为护生已具有临床护理能力,放松了对护生的监督,让护生单独进行发药、注射等技术性的护理工作。但护生基于其特殊身份,尚缺乏工作的责任感,又由于基础理论不牢固及临床经验不足,较易发生护理差错。有报道,护生在实习后期发生差错占总差错的66.7%[1]。
1.2 护生实习中存在的问题
1.2.1 护生职业素质较差:部分护生本身并不热爱护理工作,在校时不认真学习,未能牢固掌握好专业基础知识,缺乏职业所必备的责任心和无私奉献精神。
1.2.2 缺乏法律知识:护生在校时很少或没有接受过与护理相关的法律知识的教育,初到病房,除了对治疗、护理操作感兴趣外,对病人的身份、经历、所患疾病也感兴趣,一旦了解到病人的一些特殊问题或隐私,便津津乐道地互为传说,没有意识到此行为已侵犯了病人的隐私权。
1.2.3 违背实习守则,擅自进行治疗性操作:实习守则中明确规定:护生必须在带教老师指导下,认真执行操作规程,护生不得单独执行治疗性操作[2]。实习中后期,部分护生认为自己对医院环境、护理工作已较为熟悉,脱离带教老师监督,擅自执行医嘱,为病人进行某些护理技术操作。如果护生此时核对不认真,或知识欠缺,则容易导致差错。
2 安全隐患的防范措施
2.1 加强对带教老师的培训
2.1.1 重视临床带教老师的选择:选择护师以上职称、大专以上学历,专业思想牢固,责任心强,业务水平高,语言表达能力强的护士担任带教工作,带教老师必须严格带教,坚持一带一,放手不放眼,做到嘴勤、眼勤、手勤、腿勤。
2.1.2 对带教老师进行法律法规的教育:组织带教老师学习与护理专业相关的法律法规,熟悉护理工作中的法律问题,明确护士的法律责任和护生的法律责任,熟悉病人享有的权利,认识到自己不仅要尊重病人的权利,为病人实施安全优质的护理,同时应对护生在实习中的行为负责,防止差错事故的发生。
2.1.3 加强业务学习,提高整体素质:护理部定期组织形式多样的业务学习,如举办法律知识竞赛,专题讲座,护理查房和人文科学知识的学习等,使带教老师更好地掌握临床教学的方法及沟通技巧,能正确处理临床带教与病人的切身利益问题,避免护理纠纷的发生。
2.1.4 严格执行带教职责:护生到病房前召开带教老师会议,规范带教制度,明确带教老师的责任,在临床带教过程中,带教老师始终应对护生的行为负责,对病人的护理质量负责,坚持对护生实行“放手不放眼”。给护生提供实践锻炼机会的同时,不放松对护生的监督、指导,做到既对护生实习中的行为负责,也对病人身心健康负责。
2.1.5 建立良好的护患关系:良好的护患关系是减少护患冲突,防范护理纠纷的重要环节,在利用病人实体进行教学讲解操作之前, 带教老师应先与病人进行有效的沟通和交流,向病人讲解临床教学的重要意义,充分尊重病人的权利,如让护生为病人做护理操作前,要用热情的语言征得病人的同意,在一次不成功的情况下,应以文明、礼貌的语言向病人表示歉意,并由带教老师接替完成该项操作,不可过多增加病人的痛苦。
2.1.6 注意教学环境的选择:进行临床教学的护理查房、小讲课时, 带教老师带学生对病人进行问诊、查体后,应离开病人、家属及探视人员再进行讲授和讨论,以免在讲授或讨论中,对病人的病情、治疗、护理上不同意见的讨论,让病人熟知后,引起误解而产生不良影响或成为日后病人投诉的起因。对护生在操作中的不足,不应该当着病人面提出批评及分析以免引起不良后果。
2.1.7 定期检查带教工作:医院护理管理部门定期检查带教老师的带教工作,对带教工作做得好的给予表扬, 对带教工作不足的及时给予指正,并定期召开带教老师工作总结及经验交流会,从而使带教老师的带教水平不断提高.
2.2 加强对护生的教育
2.2.1 对护生进行法律法规的教育:在护生进病房实习前,对其进行护理相关法律法规的教育,使其明确自己的合法身份,认识到自己只能在带教老师的指导下或监督下才能对病人实施护理,如果离开带教老师的指导,独立进行操作,对病人造成损害,就必须承担法律责任[3]。
2.5 加强对护生专业知识和职业道德的教育:对临床带教中的每一个护理操作,应耐心给护生讲解,将理论和实践有机结合在一起,不断巩固专业知识,同时对护生进行职业道德的教育,教育护生为病人保守秘密,不要对病人的身世、隐私及一些特殊疾病进行讨论、传播,对自己所必须遵守的职业行为标准有足够的认识,能恪守行业规范,确保病人的利益和安全。
2.6 严格遵守实习守则:对护生的教育应坚持不懈,持之以恒。在临床带教过程中,老师应教育护生遵守实习守则,严格各项规章制度,同时要善于发现护生实习中潜在的护理安全问题,避免护生擅自进行护理技术操作,使护生知道在学习知识、技能的同时要时刻注意保护病人的利益和自己的利益,以法律规范、约束自己的行为,培养依法做事的思维方式和行为习惯,避免医疗纠纷的发生。
参考文献:
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【关键词】临床教学;临床医学;案例教学法
案例教学法是在一定教学基础上对一些真实且典型性事物或某种生活情景展现给学生,从而供学生之间相互讨论和研究,提高发现问题和解决问题能力,最后达到从感性认识到理性认识的高层次认知。案例教学法起源于1920年,由美国哈佛商学院(Harvard Business School)所倡导,当时是采取一种很独特的案例型式的教学,这些案例都是来自于商业管理的真实情境或事件,透过此种方式,有助于培养和发展学生主动参与课堂讨论,实施之后,颇具绩效。此后,案例教学法被全世界许多学科教学实践中被应用,得到了科学性的发展和完善。
表面看来,案例教学法与传统课堂举例差别不大,实则有本质区别。举例说明只是讲解一些概念、定义或原理时让学生理解起来更不费力而利用一些代表性较强的实际案例来对知识点进行强化,让学生理解起来更加容易,并调节课堂气氛。而案例教学则是围绕教学目标,以案例为中介,选择相关素材,按一定的模式去实施的教学方法。比较而言,案例教学法更主动,师生一起围绕预先准备好的素材进行分析、交流和讨论,是一个主动学习和思考的过程。它不仅可以提高学生的主观能动性、开阔学生的思维和提高学生综合素质,还可以改变传统教学中固有的那种填鸭式教学。课堂举例的方式更显被动,学生只是在被动的接受教师进行的知识传授,更加刻板和缺乏生动。
实践证明,案例教学法是临床教学中颇具成效的一种教学方法。首先,案例教学法的正确实施,不仅可以使学生通过真实的案例感受到事物的真实性,而且对事物的观察、分析和思考的能力也能得到提升。通过实际的案例分析,进而发现事物发展的变化规律,加深理解。案例教学把临床案例中情景真实的作为一次课程开展的线索,让学生在学习过程中,逐步被特定的情景带入并深入其中。比如,将其中的问病、体查、检查和治疗方案等几个环节都按“现场性”进行操作,再把课堂中讲授的知识用对所收集到的病例资料进行分析和推理,最后得出诊断。这种合二为一的案例教学方法,带给学生的不仅仅是思考和动手,更重要的是学生要转变观念,从被动的学习变为主动学习,主动参与到思考过程中去,从而调动学习积极性。其次,它可以使学生的素质基础得到全面奠定和提高。通过临床教学,可以把学生学过的就这个案例相关的知识串联起来,从而达到融会贯通,体会到主动参与的重要性和必要性。最后,案例教学法对于教师教学能力提出了巨大挑战,有利于完善教师教学专业能力。案例教学法需要教师做大量充分的准备工作,尤其是案例教学中案例的采集和整理,对一些问题的解答,要做到目标和结果的统一,本身对于教师来说就是一种能力的挑战,长期以往,教师自身教学和科研水平将得到不断的提高。
案例教学法的实施离不开案例的筛选、问题的精心设计、案例讨论的组织和案例总结归纳等几个环节。案例教学法要取得最大实效,首先关键得有一个好的选题,好的具有代表性的选题可以取得事半功倍的效果。所以一定要甄选出目标明确、主题鲜明和极具代表性的实例,可以让学生在讨论和分析过程中,就某些问题和观点产生争执,最后经过教师适当的引导,统一认识,实现教师的教学目标。如一例死亡于急性广泛前壁心肌梗死的案例,其原因是胆囊炎和胆囊结石的错误诊断。那么在对腹痛的鉴别诊断所呈现出最具典型的特性上,将会使学生充分感受和理解其重要性和临床思维的整体扩展。另外临床教学中的教学案例一定取材实际病例,具有较强的真实性和综合性,能够全面符合和反映教学内容的主要观点和理论。最好是分门别类地选择和整理出具有代表性的临床实例,尤其是生动活泼且容易引人入胜的,则更容易使学生举一反三,触类旁通。信息适量,难易适中。选材上对于难易的量度一定要有所把握,尤其不宜过于简单。在选择上应有意识地一些具有难度或者符合现阶段学习要求的病例。比如,复杂和容易出现误诊的,来引发学生的思考和探究发现心理。其次,在案例准备工作中问题的设计须精心,通过一个问题可由表及里、由浅及深地对安排顺序以课程理论推进作导向。而且在真实案例的选择上,最终诊断结果先不公布,以便给学生后面充分讨论保留悬念。第三,考虑到课堂教学时间有限和比较短暂,对案例教学的充分开展造成局限,因此,教师在案例教学法实施前事先通知学生,组成十人左右小组做好准备工作,还能培养学生的团队合作精神。最后,在案例教学法的课堂中,最好的方式还是把课堂交给学生,教师充当一个主持角色,适时引导,以免跑题。除了就学生的讨论过程和结果作以点评之外,老师还应注意最后阶段,对教学内容进行归纳总结以及整体逻辑主线作以完整清晰的分析过程。特别是对病例中涉及到的关键点,要扼要的点明和指出。案例分析之后,还有重要一环,那就是提交书面总结汇报,这个总结汇报是学生其所学进一步的理性思考和逻辑梳理。
临床教学中案例教学法要做到不打无准备之仗,准备工作尤为关键,每一步都要做好周密的部署和设计。案例教学法不光对教师,对学生的要求相比传统教学都更加严格,学生必须具备相关的知识理论基础,这样对具体的案例分析和讨论起来,才有话可说,才有理可据。诊断学、内科学等一些临床医学案例教学尤其要注意,其病发原因、症状、机理、以及包括病者自身体征等等基本知识都是学生首先必须具备的,否则一旦实施起来会适得其反。总之,案例教学法可谓是素质教育改革中的积极尝试,对于临床医学教学来说具有重要意义。
参考文献:
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关键词:情景模拟教学 跨学科 护理
中图分类号:G622 文献标识码:A 文章编号:1673-9795(2014)03(b)-0057-02
临床模拟教学是在一个实际存在的和相对安全的空间里,一项能促进医疗团队合作和交流的学习策略。近年来虽然模拟教学法在中国医疗卫生保健的各个专业的应用相当普遍,但这种模拟教学的方法还是单纯的在一个专业中使用,而没有进行跨学科的联合模拟教学。作为医疗卫生保健行业,各个学科之间是相互联系的,并且是相互配合的护理学是一门拥有很强的应用性、实践性、社会性的学科,注重学生护理实践能力的培养,始终是我国护理教育改革的一个主要趋势[1]。目前,医疗市场的竞争日益激烈,如何培养应用性的护理人才,使学生在毕业后能够尽快适应临床工作的需要,独立进行护理操作,是摆在教师面前的一个重要问题。
随着法制机制的逐步健全,医疗卫生服务领域的相关法规也更加注重人性化和伦理化,在提供医疗服务时关注到患者权益的维护,医疗机构在从业时不能随意要求病人配合医学教育实践;而且,大众的维权意识也日渐增强,病人也学会拒绝和回避医疗教学过程;加上医疗卫生服务体制改革,市场化促使医疗卫生服务机构高度重视经济和社会效益,教育学生的责任和义务也逐渐地被淡化;更加重要的是,近年的医患关系日趋紧张,矛盾重重。为适应这样的社会变革,医学教育必须寻求其它实践教育途径,情景模拟教学符合目前的形势要求。
1 跨学科合作的意义
跨学科合作研究是近年来科学方法讨论的热点之一。跨学科的主要目的在于通过超越以往分门别类的研究方式,实现对问题的整合性研究。目前国际上比较有前途的新兴学科大多具有跨学科性质[2]。20世纪后半期,随着科学技术的飞速发展,学科之间相互交叉、渗透的特征加强,出现了跨学科的趋势。美国密歇根大学校长玛丽・苏・科尔曼说,在这个全球化时代,技术和贸易似乎在摧毁一切障碍。通过跨学科、跨文化、跨国界的合作来追求学校的远大未来,看来也是很自然的事情。英国社会学家吉本斯认为,科学与技术知识生产的一个关键变化是其独立性越来越少,在许多研究的前沿领域,解决问题需要几种不同的知识与技能[3]。
跨学科是指由不同学科互相渗透、彼此结合而产生的新学科。跨学科教学通过知识与知识、知识与技能的纵横、交叉融合,通过各科知识中的专业技能渗透作用,赋予独立、松散课程以更多的专业方向,拓展学生思维,提升系统思维能力和可持续发展能力。因此,跨学科教学以其特有的知识综合性和可拓展性支持本科护理培养综合型高技能人才。
在美国国家医学院中,健康教育的核心要求就是跨学科学习[5]。在减少医疗的差错事故或是确保病人的良好恢复上,增加各个学科的协作和交流是非常必要的[6]。基于真实环境的模拟教学,考虑到团队成员来自不同的学科,他们可以从不同的学科角度出发,培养其评判性思维能力和决策能力。对于这项研究,跨学科学习被定义为是一种促进形成团队精神的实践[7]。
多学科协作的教育方式可以促进交流和沟通,并且也可以降低医疗差错,这点是可以明确的效果,但是对于这一观点的研究还是欠缺的。多学科合作教育对于病人的影响尚不清楚。等人通过文献回顾,发现大部分的研究没有在理论学习中运用干预方式,在其他方面实施的干预主要使知识、技术、态度和信念发生改变。
在情景模拟教学中,运用跨学科合作的教学方法,可以提高医疗卫生各个行业之间的合作和沟通,并提高病人的预后效果。把情景模拟教学法与跨学科合作共同运用在护理学生及其他学科的学生的教学中,可以促进学生提高评判性思维和决策。国外学者把跨学科学习的过程定义为共同学习促进合作性实践[6]。
2 基于护理跨学科合作关系的情景模拟教学法模拟教学方案的制定
授课对象为在医院实习的临床医学学生和护理学生。授课内容由具有多年内科教学经验和测评经验的医生与和具有多年护理经验和带教经验的带教护士担任;准备标准化病人两名,由经过专门培训的护理学院教师扮演。教学目标要求学生在能够运用所学知识及时、主动、准确获取病情;能够采取恰当、全面的治疗和护理措施,临床医学学生和护理学生能够共同讨论制定决策,实施急救措施时沟通和交流;能够在病情评估中做到劝说、安慰、鼓励病人;能够意识到责任心和时间对抢救的重要性,以及提高操作技能的准确度与熟练度。案例的编写是教学中的重点,在明确课程目标的基础上,由工作在临床一线的科室护师和医生成立编制小组共同讨论,确定案例主题,搜集案例素材,编写成完整的临床教学案例,通常由案例主题、教学目标、案例描述、问题设置四大部分组成,其中,案例描述部分一般包括3~4幕:第一幕为主诉、现病史、既往病史;第二幕为入院检查与治疗情况;第三幕为病情进变化与转归。
一个完整的临床教学案例通常由案例主题、教学目标、案例描述、问题设置四大部分组成,其中,案例描述部分一般包括三幕:第一幕为主诉、现病史、既往病史;第二幕为入院检查与治疗情况;第三幕为病情进变化与转归。案例描述可根据教学目标和授课对象不同灵活把握。编写完成后检查和修改。
3 基于护理跨学科合作关系的情景模拟教学法应注意的问题
(1)加强护理专业和其他各个专业的交流和合作。因为这个基于护理跨学科合作关系的情景模拟教学法是需要护理的学生与其他专业学生在一起完成的活动,因为不同专业之间有不同的教师和科室管理,所以如果想要成功地完成需要各个专业的配合。在此过程中,学校和附属医院的相关负责人从中协调,以更好的完成教学。调动不同专业的学生的积极性,同时也提高教师的教学水平。
(2)发挥教师的主导作用。在情景模拟教学中,树立“以学生为主体,教师为主导”的教学理念。在模拟教学开始前,教师要给学生强调情景模拟教学的价值,使学生认同和接受这些活动,调动起学生参加情景模拟的兴趣;在分配情景模拟角色后,要引导学生研究、分析案例,进行设计;当在小组讨论出现意见分歧或情景模拟活动出现困境时,教师要向学生适当补充信息加以指导和启发;在评价交流阶段,要指导学生对整个情景模拟活动进行自评、互评。情景模拟教学要求教师不但要有扎实的理论功底和丰富的实践经验,还要具备较强的组织能力、应变能力,精通如何引导训练学生。
(3)将情景模拟教学与理论讲授相结合。在情景模拟活动中,理论知识成为学生用来解决实际问题的主要手段,学生必须掌握扎实的理论知识,才能运用正确的方法加以创造性的思考,以解决实际问题。所以理论知识是情景模拟教学法是否成功的基础。教师首先要通过讲授的方式,让同学熟悉和掌握必要的理论知识。
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护理技术操作是护理学的重要组成部分,直接影响患者的康复效果,且与患者的安全和舒适程度息息相关,因而在护理中占有重要的地位,也是在校学生和临床护理人员进行考核和竞赛的主要内容之一[1]。如何使护理人员在护理技术操作中体现人文关怀,改善患者在操作过程中的舒适度,真正为患者提供个性化的温馨服务已成为临床教学改革的当务之急。现将当前护理技术操作评价指标、教学及考核方法研究进展情况综述如下。
1 评价指标体系的研究
1.1 国内外护理技能评价研究简况 国内外医学界对护理技能评价均做了大量研究。美国考评时引入标准化病人(SP)演示临床案例来侧重评价护士的综合能力;澳大利亚一些院校对学生进行临床技能评价的指标包括专业标准、表现标准和指导标准三部分[2];日本经常考核学生能否在操作时结合患者特定条件,灵活采取个性化的护理技术[3]。我国多位学者也曾提出,护理学是一门实践性很强的学科,护理技术和技能训练是培养合格护理人才不可忽视的重要环节,护理技术操作考评标准在教学和训练中有明确的导向作用,应为新型护理人才的培养服务。
1.2 当前考评标准的局限性分析 护理操作技能是护理人员的基本功,而操作流程和考评标准就像无形的指挥棒和定型机,对护理人员操作训练发挥着导向和塑形作用[46]。
1.2.1 未体现“以人为本”的护理理念 传统的护理技术操作评分标准主要以技术为中心,注重程序和技能,偏重于形式而忽略对患者的人文和心理关怀。操作流程中虽然有“操作中关心患者、注意交流和观察”等态度目标和沟通技能的要求,但因为是笼统的规定,对于初学者来说,可操作性与效仿性较差,考核中可测量性亦较差[7,8]。由于评分标准按各项操作流程编制,它能帮助学生学习和强化记忆,但由于过分强调统一和规范,容易导致护理人员操作时虽严谨但不灵活,虽规范但无创新。
1.2.2 注重步骤而忽略最终结果 护理技术操作培训、考核场地无论设在临床还是护理示教室,其情景均以标准状态呈现,而忽略了患者个性化护理要求,导致考核程式化。考核时只关注被考核者——护士,而对操作对象——患者重视不够,对操作的结果,即患者的满意程度缺乏必要的评价。
1.3 新标准的理论性研究 阎惠中[9]提出“护理不能过度操作化”,要将整体护理与改进护理操作结合起来,把人文关怀、健康宣教融入操作过程之中。史瑞芬等[10]进行了基于人文关怀理念的护理操作技术教学改革,设置的技能评价新指标由原考评指标中科学合理的部分组成。态度指标包含仪表举止、表情语言等,整体形象包括患者的反应评价、考核者的总体印象等。郭红霞等[11]采用文献资料法、理论分析法和德尔菲法构建了护理基本技能评价体系,该体系由职业素质、操作技能、效果评价、沟通技能4项一级指标构成,该指标体系第一次将操作对象——患者满意度作为操作效果评价指标纳入质量评价中。曹梅娟等[12]提出新标准应保留传统考评标准中合理和精华的部分,增加体现以人为本的现代护理观和教育观作为新的评价指标,以有利于培养学生应用护理程序进行整体护理的能力、沟通交流能力、批判性思维能力和灵活应变能力。
2 教学模式的转变
2.1 传统教学模式的弊端 长期以来,护理技术操作主要采取教师讲解示范操作、学生回示教与分组练习的教学模式,操作对象通常是可以受人任意摆布的模型或者是默契配合的同伴,这种训练方法容易造成护士操作时“目无患者”。操作训练中,受训者常以示教教师的动作为样板,生硬模仿,知其然而不知其所以然,形成了“克隆”现象。这种模式虽然使学生掌握了一些规范、统一的操作技能,但所养成的机械性在今后工作中一旦遇到复杂的临床情景,往往会束手无策或失去信心,而不会冷静分析,缺乏克服困难的意志力[13]。
2.2 医学模拟教育成为必然趋势 自1960年Barrows等培养了第一位SP至今,SP已成为现代医学教育的标志,临床技能训练方式已逐渐从在真实患者身上训练转至通过模拟或SP训练,帮助学生进入知识应用领域[14]。以教师为主导、学生为主体的教学逐渐取代传统填鸭式教学方法。随着医患关系的紧张和患者自我保护意识的不断提高,在患者身上“练习”也将成为历史,随之而来的将是更加理性化和人性化的医学模拟教育的应用[15]。医学模拟教育的发展使得过去“克隆式”教育、“目无患者”式训练得以改变,并不断促进学生整体护理能力、沟通交流能力、批判性思维能力、灵活应变能力和创新能力的培养。
3 教学方法的改革
曹宝花等[16]运用多媒体课件提高护理技术操作培训效果;皮慧敏等[17]通过追加反馈教育提高护理技能培训效果;田莉等[18]通过实证研究从教育心理学角度分别说明心理练习、动作技能迁移、操作流程图片法和表象训练能提高护理操作技能的教学效果;袁义厘、绳宇等[19,20]通过小组合作学习提高学生临床实践能力;角色扮演、情景设置模拟教学法先后被杨丽全、贾海燕等[21,22]应用于基础护理技能操作教学中,旨在借助临床技能训练室,将高仿真教学模型、情景模拟教学案例和SP有机结合,充分体现技能训练实践性、直观性和现实性的统一,提高临床教学质量,促进学生专业水平的提升。
护理技术操作是把人作为服务对象的技术,护理人员在临床操作实践中需用整体的观念分析服务对象的状态,自觉应用护理程序的方法工作,本着“以人为本”的服务理念实施操作。临床教学过程中,注意培养受训护士理解服务对象的心理状态,并且促使他们在操作中与服务对象进行适当交流,更好地理解护理操作原则。
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17 皮慧敏,胡敏.追加反馈在基础护理操作技能学习中的合理运用.现代护理,2007,13(24):22792280.
18 田莉,张国栋,朱华.动作技能迁移在基础护理实验教学中的应用.护理研究,2005,19(1A):8384.
19 袁义厘,耿桂灵.护理综合性实验教学中模拟临床情景演练的实践.中华护理杂志,2007,42(12):11221124.
20 绳宇,赵雁,张欣.在护理技能教学中实施小组学习方法的实践.中华护理杂志,2004,39(7):531533.
目的调查护理本科生对护理伦理学课程的评价。方法整群抽取某校护理学院2014级四年制部分护理本科生对护理伦理学课程进行多方面的评价。结果80.56%的护理本科生对课程学习效果很满意;95.83%的护理本科生认为授课教师的教学方法好;89.93%的护理本科生对护理伦理学课程的考核方式非常满意。结论护理伦理学教学可从提高学生学习兴趣和学习主动性入手,采用多种教学方法,增加临床教学案例和实践教学,不断提高护理本科生对该课程的满意度。
关键词:
护理本科生;护理伦理学;课程评价
护理伦理学是培养学生职业素养和道德品质的必修课程之一,通过学习使学生具备伦理道德意识和决策能力、逻辑推理和评判性思维能力[1]。护理伦理学目前使用的教材内容多、理论性强,但学时少,学生没有接触临床,因此教学效果不尽如人意。为此,调查某校护理学院2014级护理专业部分本科学生对护理伦理学课程的评价,现报道如下。
1对象与方法
1.1研究对象
2016年12月10日—25日,整群抽取某校护理学院2014级四年制护理专业本科生作为研究对象,年龄19~22岁,平均(20.5±1.7)岁。护理伦理学在三年级上学期开课,共24学时,其中理论18学时,实践6学时。采用多种教学方法如案例分析、角色扮演、情景模拟和影片欣赏等讲授理论课,实践课是学习小组合作学习和课堂案例汇报。教材采用姜小鹰主编的《护理伦理学》第1版,由人民卫生出版社出版。研究对象知情同意,自愿参加本课题研究。
1.2研究方法
采用问卷调查的方法,依据研究目的自行设计问卷,问卷包括两部分:第一部分是护理本科生基本情况,如性别、年龄、兴趣爱好、家庭状况、生源地等;第二部分是护理本科生对该课程的学习效果、教师授课与考核方式等的评价及对授课教师的综合评价。每部分由数目不等的题目组成,包括闭合式和开放式问题。要求调查对象按问卷说明逐项填写,于两周内回收。发放问卷300份,回收有效问卷288份,有效问卷回收率96.00%,其中女生251人,男生37人。
1.3统计学方法
采用SPSS21.0统计软件对数据进行统计分析,计量资料采用(x±s)表示,行t检验和方差分析;计数资料采用百分比表示,行χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1问卷调查结果(见表1)
2.2护理本科生对护理伦理学授课教师的综合评价(见表2)
3讨论
3.1护理本科生对护理伦理学课程的总体评价
表1显示,2014级护理本科生对护理伦理学课程学习效果评价较好,80.56%的学生对课程学习效果很满意;73.26%的护理本科生上课听得懂,课后认真复习,24.65%的护理本科生上课开小差,课后自己学习;40.97%的护理本科生从不逃课,59.03%的护理本科生偶尔逃课,主要原因是患病、家中有事和兼职等特殊情况;89.58%的护理本科生认为教师精心备课,授课精彩,9.38%的护理本科生认为教师备课不充分,授课时照本宣科。达成课程学习目标需要师生共同努力,建立平等、民主、和谐的师生关系,教师精心备课,掌握本专业最新知识和国内外发展动向,引经据典,旁征博引,启发学生自主学习和学习小组合作学习。由于知识日新月异,学生的个性需求与时俱进,因此教师应注重学生的需求,采用启发式教学激发学生的潜能。应加强对授课教师的教学培训、职业道德素养和专业培养,做到有的放矢、因需施教和个性化教学[2]。
3.2护理本科生对护理伦理学课程考核方式的评价
护理伦理学课程采用形成性考核评价方式,注重过程学习和平时成绩,有经典案例教学、主题辩论会、影片欣赏和社会实践活动(包括社会公益与医院见习实践)等,考核方式也比较新颖,注重全员、全程和全体参与的原则。调查显示,89.93%的护理本科生对护理伦理学的考核方式非常满意,只有4.51%的护理本科生不太满意。主要原因是由于学生没有接触临床,缺乏临床实践经验,部分学生理论基础不扎实,不能将护理伦理学的理论知识与护理实际有效结合;同时,由于受应试教育影响,学生自主学习和自我管理等方面存在问题;再者,由于护理伦理学课程内容抽象、知识内容繁多、涉及面广,部分学生理解应用护理伦理学知识存在一定困难。为使学生真正体会护理伦理学的内涵和价值,增强学习效果,师生应共同努力探索适合护理本科生的护理伦理学多元化教学模式和考核评价方式[3],促进学生职业道德素养的提高和个人的全面发展。随着学生积极参与课堂教学,其在案例讨论、主题辩论和演讲等活动中成为主角。实践课倡导学习小组合作学习,合作所蕴含的不仅是团队中人与人之间的合作,不仅是一种学习方式,更是一种人生态度[4]。培养学生的团队精神与合作意识,这对学习效果的好坏至关重要,因此在课程实施之前做好引导和解释工作,保证学生对合作学习在心理上认同与接纳,使其积极主动地参与到学习小组的合作学习活动中。
3.3护理本科生对授课教师的综合评价
表2显示,95.83%的护理本科生认为授课教师的教学方法好,74.65%的护理本科生认为授课教师教学经验丰富;65.63%的护理本科生认为教师的师生沟通能力强。护理本科生对授课教师的综合评价较好,师生关系融洽。兴趣是最好的老师,知之不如乐知,乐之不如好知。教师应转变教学观念,改革教学方法,活跃课堂气氛,激发学生的好奇心和求知欲,提高课堂效率,调动学生的学习积极性,使学生热爱护理专业。定期组织教师学习现代伦理学理论、新知识及教学方法,注重应用型人才的培养,将传统的授课法转为启发学生的创造性教学法;定期组织教师到临床护理一线实践,积累临床经验,加强理论教学与临床应用的紧密联系,突出能力培养,增强教学针对性,从而帮助学生对护理伦理学知识的理解、掌握和应用。同时,改变单一的授课方式和灌输式的教学方法,借助案例教学和学习小组合作学习、案例讨论等方法,丰富课程内容,增加课堂讨论和汇报机会,鼓励学生表达自己的观点和看法。此外,教师在授课过程中尽可能关注学生的课堂表现和真实需要,当学生表现好时,及时给予表扬和认可,使其保持良好的学习状态。强调学习小组合作学习,完成教师事先设定的学习目标,并由学习小组推选代表在实践课上进行汇报。在合作学习中,促进学生提出问题、反思问题及沟通交流能力的提高,培养学生成为善于合作、尊重他人、勇于担当的人[5]。教师应着重强调学习护理伦理学课程的重要性及意义,授课过程中既发挥教师的主导作用,又重视护理本科生的主体地位,真正树立从“以教为中心”转向“以学为中心”的教育理念[6]。我们还要注意,在个体独立学习探索、完成任务的基础上,通过学习小组合作学习的方式,在教师指导下深入探讨当前医学伦理道德问题,加深学生对医学伦理学知识的理解应用[7]。教师的教学理念、教学能力、教学方法和教学经验、师德等,对学生的影响深远,非常重要。护理伦理学课程是培养护理本科生伦理评判能力和职业道德素养的必修课,应加强对学生伦理意识和决策能力的培养,调动其学习兴趣和主动性,帮助学生构建自己的知识体系,创造良好的学习环境,采用多元化学习方法[8],使学生领悟到护理伦理学课程的真正内涵和价值,不断提高护理本科生的自身素质和护理职业道德素养。
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截至2015年,国家发改委等部门启动实施农村订单定向医学生免费培养工作已满五年。2015年5月,教育部等6部门《关于进一步做好农村订单定向医学生免费培养工作的意见》,要求接纳农村订单定向医学生的医学院校改革人才培养模式,优化课程设置,使培养对象适应农村医疗卫生服务要求。由此可见,高职高专院校在负责3年制专科医学生培养工作方面任重道远。儿科学是临床医学的主要二级学科,在全科医师的日常工作中,儿科病人占有很大的比例。随着国家全面放开二胎生育的政策落实,儿科医生的工作强度将进一步加大,如何提高高职高专医学生的儿科学素养,使其在今后的基层工作中能够更好地处理儿科病患,便成为一个值得思考的重要课题。
一、高职高专医学生的特点
(一)生源特点
高职高专医学生多来自农村,家境相对贫困。例如,广西卫生职业技术学院近3年对医学系入学新生家庭情况调查发现,95%以上的学生来自农村贫困家庭,普遍存在家庭负担重、父母文化程度低、入学分数偏低、对专业的选择自主性不强等情况。因此,高职高专医学生对新环境、新知识的接受及理解能力相对较弱。但从另一各角度来看,学生来自农村,自幼生活条件较城市学生艰苦,因此他们面对学习和生活上的困难往往更加坚韧,也更能体会基层老百姓的生活疾苦,这是他们以后在基层执业的巨大优势。
(二)就业特点
高职高专医学生就业多针对基层医疗机构,国家定向培养计划出台后,更是要签订5年的基层服务就业合同,其服务对象主要是基层的广大人民群众,并且定向就业秉承“从哪里来,回哪里去”的原则,这很大程度上解决了各地群众在医患沟通时因风俗习惯、语言沟通等方面导致的交流障碍。
(三)培训体制特点
其一,高职高专学制三年,医学生接受理论培训时间短,密集的知识填鸭容易让他们产生疲劳感。其二,高职高专院校少有附属医院,学生见习机会少,而见习阶段是学生从教室向临床过渡的重要时期,紧张的见习或不能及时有效地见习到合适病例,会使临床知识技能巩固不足。其三,高职高专医学生见习的附属医院多为“三甲”医院,病种与基层常见病种有显著差异,基层医疗的特点表现为病种多、症状杂、任务重,实习环境与实际工作环境的差异,可能导致学生产生“学不致用”的无力感。其四,高职高专的培训定位于基层医疗,授课时按本科培训计划教学,学生往往难以理解,且只能掌握临床知识的皮毛,容易导致其对自身的职业定位过低,不利于就业后的自我学习、提升。
二、高职高专儿科学教学面临的难题
儿科学虽属临床二级学科、必修科目,但是由于是小科目,历来分配学时少、教学条件差,加之儿科临床工作强度大、医患矛盾突出、收入偏低等多种因素,导致我国儿科医师缺乏,专业的儿科学教师更是稀缺。很多院校儿科学教学任务往往由内科学或护理学老师承担,这些老师由于缺乏儿科临床经验,在教学方面往往过分依赖教科书,而忽略了教学内容的实用性,或是理论与临床难以密切结合,虽然完成了教学任务,但导致学生进入临床后所学知识不能或者较少能直接运用于临床。
三、提高高职高专医学生儿科学素养的策略
(一)探索适合高职高专医学生的培养模式,培养学生基层儿科问题处理能力
医学生的本科和研究生培养模式已经过几十年的摸索与实践,培养方案业已成熟,加之近年来八年制培训模式和住院医师培训制度的完善,医学生的培养往往定位于高素质、高要求,但是在这种培养模式中成长的学生多在“三甲”医院甚至国外医学院中学习、工作,他们对于自身执业能力、工作环境的要求和定位也较高,往往不愿回基层工作,即便进入基层医疗系统,也多因为基层条件有限难以留下而离职另谋高就。高职高专定向培养的医学生是国家近年来针对国内医疗现状为基层医疗量身定制的医学储备力量,“摸着石头过河”是对目前高职高专定向医学生培养的形象描述。就儿科而言,基层医务工作者在工作中遇到的最多的问题是儿童生长发育问题和儿科常见病多发病,因此要注重培养其处理儿科常见病、多发病的能力,同时要兼顾儿童保健方面的知识,对儿童的正常生长发育过程以及常见变异要熟悉。但是授课过程中也不能完全忽视深奥的发病机制、疾病前沿研究进展的讲授,这些看似在其临床工作中“不实用”的知识点,实则是其在未来职业生涯中自我提升的技能储备。因此,既不能完全照搬本科的培养模式,又不能一味地降低培养标准,在满足基层医疗需要的前提下,培养学生具有一定自学和自我提升的能力是不可忽视的。
(二)提高高职高专医学生对儿科学的学习兴趣
高职高专医学生在入学第一年就要接受类似于本科医学生前3年的基础和专业知识培训,对于基础相对较差的他们而言,突然面对的是与高中学习完全不同的专业学科,因而容易产生厌学情绪。虽然儿科学作为医学临床科目被安排在第二学年开展,此时学生对医学知识体系的学习已经比较适应,情绪也相对稳定,但是提高他们对儿科学的兴趣仍然是儿科教学中必须关注的重要内容。
(三)增强儿科教学的生动性和实用性
提高儿科学教学的生动性和实用性,能有效激发学生学习儿科学的兴趣。可根据不同学生的实际情况采用不同的授课方法。对于临床科目的教学,适时地引入生动的临床教学案例对于调动学生的课堂积极性、有效地调动学生的创造性以及学习热情有良好的效果。同时通过临床案例向学生传达医疗过程中正确的人文和价值理念,让他们形成正确的人生观和价值观,这对学生以后在工作岗位上迎接挑战、抵抗诱惑起到非常积极的作用。
(四)鼓励学生多看多感受,从生活中学习基本的儿童生长发育和保健知识
儿科学并不是内科学的微缩版,它与内科学的最大差别在于儿童作为一个持续生长发育的个体,除疾病外,其正常和异常生长发育的过程也会给医学知识相对缺乏的家长造成一定的困惑。对于“三甲”医院的儿科医生而言,疑难杂症是他们每天主要攻坚的对象,但对于基层医生而言,解决儿童常见病、多发病以及小儿生长发育过程中所显现的家属所不理解的问题便成了其每天的工作重点。引导学生养成注意观察体会生活细节的能力,锻炼和提升学生的实践能力、逻辑表达能力以及思维能力,均有助于他们在未来的执业过程中自己总结经验、提升临床技能。
另外,随着高职高专院校对教师学历、教学能力等要求的增加,大部分教师都具有医学类研究生以上学历,这意味着他们都是经过正规本科级以上医学培训的,在进入教学领域以后,教师应不受自身所接受的培养模式的束缚,而是积极地摸索合适高职高专医学生的培养模式。因此,教师积极下社区、走基层,周期性地参与顶岗实习,深入了解基层医疗实际状况和实用技能,对提升教学质量与教学效率有很大帮助。
总而言之,高职高专院校的儿科教学并无现成模式可以照搬使用,充分了解高职高专医学生的特点,有针对性地设计培养方案,基础与临床、课堂与实践密切结合与互动,提倡和引导学生自主学习领会,都是有效可行的提高高职高专医学生儿科学素养的方法。所以,在儿科学教学中要全面地贯彻落实合理的教学方法,从而培养出更多符合基层需要的医学人才。