医疗质控分析及整改措施精选(九篇)

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第1篇：医疗质控分析及整改措施范文

病历质量的管理是医院管理的核心体系之一，科学落实相应的管理体系，必然带来医院整体内涵素质的提高。病案的管理必须秉着标准化、科学化、系统化的原则。通过序贯考核评价及相关评价意见的反馈、整改等综合措施，我院病案合格率不断提高，杜绝了丙级病历，甲级病历率达到95.3％以上，同时医疗质量内涵也同步得到提高。目前，我院工作的重点是监控乙级病历，并不断提高病历内涵质量。

2病历质量管理组织体系

严密的质控组织是医疗管理工作的可靠保障[1]。我院的病历质量控制在常规四级监控体系的基础上，经过不断调控管理，实行五级监控体系，包括了医疗质量委员会、质控中心办公室、以科室为单位的质控小组、科内实行以主诊医师负责的主诊小组单元、以医务人员为个体的质控单元。日常工作中，五级组织环环相连，各个部分相互联系构成了一个完整的评价和自我完善的体系。

2.1医疗质量委员会统筹全院的医疗质量管理，每季度召开一次会议，讨论、制定院内医疗质量管理条例，听取质控中心向其汇报季度工作总结，提出下一步工作计划，对严重医疗质量缺陷案例进行分析、并对其缺陷做出处罚及落实整改全院措施。

2.2质控中心办公室实施对全院医疗质量的考核，根据考核体系落实相应考核内容，汇总、分析考核结果，质量评级和扣分与奖金及晋升挂勾。同时向医疗质量委员会提出建议，以利于制定医疗质量持续改进措施。具体到病案的质量管理，每月组织考核专家组成员对所有存在临床病历科室进行病历质量考核，考核对象为终末病历、运行病历考核，采取定期检查和不定期抽查相结合方式。对存在的问题及时汇总后反馈临床科室，由科室及时进行整改。

2.3科室主任是科质控小组负责人，下辖2至3个主诊小组，同时实行主诊小组，有利于科主任在承担繁重任务的同时抓好科室内部管理。在病历质量控制中，我们规定科主任必须严格落实各项规章制度，传达考核意见、落实整改措施，监督主诊组的医疗质量。

3我院提高病历质量的一些措施

3.1加强培训管理，组织全院医务人员学习，开展评比活动。如组织病历书写的讲座、评比优秀病历、树立书写优秀病历标兵、组织“三基”培训及考核，建立以能书写优秀病历为荣的院内病历文化。尤其是将年轻医师的病案书写培训纳入必须项目，使其通过不断的自我充实和改进，及在上级主管医师的督导下，在病历书写上符合相应规范要求，并在内涵质量上得到不断提高。

3.2建立健全院外考核、院内考核体系。我院根据具体实际情况，制定了适合本医院医疗质量考核的绩效评价体系。以医院质量管理年和医院等级评审为契机，在迎接上级主管部门质量考核同时加强院内考核，不断提高医疗质量。重视院外考核时上级专家的汇总分析意见，其不仅是对我院考核的全面点评，也有利于了解我院与优秀管理医院的差距。院内考核实行终末病历考核、运行病历考核两种方式。终末质量控制实行科室控制、病案室筛选后及时反馈经治医师、逐月集中抽查、不定期抽查相结合方式。汇总后由质控中心按照统一标准打分，重点监控乙级病案,核实后对经治医师落实责任谈话、相应科室落实整改，严重的提交院质量委员会讨论分析、定性。对评比出的优秀个人、先进科室，年终给予表彰奖励，实行明确的奖惩制度。运行病历考核注重环节质量控制。包括院部每周行政查房，除对现住院病历进行抽查外，医务部对危重、重点病人实时监控，重点加强手术病例及“六类特殊住院病例”的汇报及管理。

3.3针对质控体系的各个层面，落实整改措施。

3.3.1质控委员会对全院存在的普遍问题经讨论后下发成文文件，由各科室统一落实。我院的医患沟通记录，以前采取经治医师与患方沟通后在病程记录中书写的形式，反映在各科病历中的沟通格式、次数、内容要求均存在不同，经质控委员会讨论后在病历中建立统一的医患沟通专用表格，对患者入院后何时进行沟通、沟通的内容要求等均有具体的规定，尤其对危重病人的病情、疾病可能产生的不良预后、实施的重大手术治疗、长期住院病人病情出现的变化、涉及出院的后续治疗告知纳入必须告知内容，并列入病案质量考核内容之一，与绩效考核相挂钩。我院坚持落实考核以来，病案整体质量得到相应提高。

第2篇：医疗质控分析及整改措施范文

一、完善管理保安全

我科根据达标上等专家指导意见，逐条落实了整改措施，完善各项规章制度。进一步落实各级医疗操作规程，做到服务规范化，操作规程化，质量标准化。妇产科是个高风险的医疗临床科室，人员的工作责任心和业务技能关系到两代人的健康和生命安全，因此，要在科室内切实建立起医疗安全责任制，从科主任、护士长具体落实到人。医疗安全天天抓，坚持每月专业知识、急救知识、技术操作培训，强化责任意识，急救意识。确保患者就医安全、防患医疗纠纷的发生。

二、培训学习强队伍

我科在年将进一步加强妇产科队伍业务素质的培训，每月组织业务学习及考试，急救知识的培训，操作技能培训及考核，提高产科应急能力，随时准备应对专科急救，做好建立精干的产科应急抢救小组，加强妇产科业务力量，要求科室人员积极参加上级医疗机构组织的业务知识培训，开阔医务人员的知识面，学习新的业务知识，切实提高妇产科人员的业务水平。

三、服务考核促营销

要切实加强服务就必须有考核，要宣传营销没有后续好的服务反而是浪费资源，所以年人事科、服务部要建立科学的考核机制促进这方面的工作，并利用达标升等之加大宣传营销力度。

我科在明年的工作中继续加强全体人员服务意识的教育，加强服务态度，提高服务质量，切实为病员做实事，如继续为病员提供免费接送，病员有合理的需求尽可能提供帮助，同时还要加大宣传力度，走进社区及家属区、附近医院、诊所、药店做好宣传工作，把科室的宣传资料及一些优费政策、科室电话、科室骨干电话送到他们手中，让他们有机会联系我们，并取得病员的信任。

四、全面建设树形像

医院计划年2月20日左右起动医院基础建设，我科积极配合医院，认真科学地做好新建产房的基建规划，解决产房布局流程不合理的问题，改造产科门诊和计划生育门诊，解决面积未达要求、业务用房不够、通道不规范的问题，建设成为一个科学的、规范的、符合院感要求的、现代的温馨的产房及病房。

五、专科突破有所长

寻找、培育、练就一技之长，专科突破是医院年一项重要工作，妇科在年要重点发展。

我科将重点发展妇科各种手术及检查手段，（阴道成形术、妇科微创手术、如经阴道子宫肌瘤剥除术、会阴整形术、慢性盆腔炎的综合治疗手段、各种宫颈病变的治疗等。），护理工作必须紧紧跟上新业务发展需要。

保持达标上等成果，持续改进相关八项工作,我科将继续保持上等达标成果，以达标上等的二甲标准继续做好各项工作，重点从以下几个方面认真落实各项管理工作：

六、科室管理

（一）组织管理

1、依法执业，我科认真落实执业医师法及护士管理条例，做到依法执业，无证医生及护士由具有医院执业资格的医师及护师带教，并做好各种医疗文书的审签。

2、科学规划，年将认真做好新建产房的规划，合理的布局及安排，新建产科将按照科学管理进行规划。为医院及科室长远发展做好合理规划。

3、组织架构。年，我科继续保持医疗、护理质量管理小组、院感管理小组、带教小组、急救小组、科研小组，制定各管理小组职责及工作制度，并进行合理分工。

4、人力资源。

（1）我科的人力资源结构：保证主管护师1名、护师、护士11名，以满足临床护理需要。

（3）建立完善人事分配制度：我科实行职工双向选聘制，不合格的决不聘用，同时在分配上实行按岗定酬、按任务定酬、按业绩定酬、一岗一薪、易岗易薪，把护理质量及服务态度与奖金挂钩，奖优罚劣，进一步激发员工的积极性。

（4）人员培训：继续保持临床带教小组，分级分组针对性进行业务培训，每月组织业务学习，专科知识学习，技能操作培训及考核，急救知识及技术培训，做好传帮带工作，提高医疗护理技术水平。

（二）信息管理

1、年，我科人员积极参加区、市各级医疗机构组织的业务学习，开阔我们的视野，吸收医疗新的信息。

2、区域协同医疗年我科将继续与龙潭寺医院建立了技术指导协作医疗，与成都市第二人民医院建立了技术协作，及双向转诊机制。同时与周边的医疗机构、诊所、药店建立协作关系。

（三）物资管理

年我科要加强物资消耗管理，加强成本核算，合理利用资源，做到增收节资。

（四）医学教育科研，我科积极开展科研项目，保持原有的科研成果继续发展，同时积极开展新业务、新技术。鼓励护理人员积极撰写科研论文。

（五）护理质量

1、基础质量

年，我科将结合上等达标与质量万里行的检查工作中存在的问题，认真分析整改，认真做好护理质量管理，做好病人的基本医疗服务，各项基础护理工作落实到位，各项安全措施落实到位，以保证患者最基本的就医安全。

2、环节质量

①、年，我科继续保持医疗质量管理小组，定期进行医疗质量检查考

核，原因分析，提出整改措施，督促落实各项规章制度、操作规程及操作常规，保持医疗质量持续改进；

②、科室用血。年，我科继续加强用血管理、严格按照用血管理要求进行规范管理，做到合理用血，及时登记，报废血液管理等，并定期进行统计分析。

③、医院感染。我科继续保持院感管理小组，认真落实医院感染管理各项制度，定期对科室人员进行院感知识培训考核，院感管理小组定期或不定期进行院感质量检查，进行原因分析，及时反馈并进行整改，并认真按照医院编写的院感管理手册落实各项院感规范操作。

3、护理质量管理保障措施

（1）年，我科继续保持护理质量管理小组，定期进行护理质量检查考核，原因分析，提出整改措施，督促落实各项规章制度、操作规程及操作常规，保持护理质量持续改进；结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。

（2）、护士长、护理组长随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。

（3）、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。以保证医疗护理安全。

（4）、建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。

（5）、实行以护士长护理组长为科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。

（6）、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。

（7）、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。。

（8）、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。

（9）、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。

（10）、每月进行基础护理操作培训，加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并及时纠正。

（11）、各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，以保证正确执行医嘱。

（12）、办公护士每日对护理文件书写进行检查，出院病历由办公护士初审，护士长最后复审后交病案室。

（13）、建立护理安全管理，每月进行护理安全知识培训，讲解院内院外护理问题，以强化护理人员的安全意识，并健全安全预警工作，及时查找护理安全隐患并进行分析，提出改进措施。

4、护理各项指标：

（1）、基础护理合格率》90%

（2）、特、一级护理合格率》90%

（3）、急救物品完好率达100%

（4）、护理文件书写合格率》90%

（5）、护理人员三基考核合格率达100%

（6）、常规器械消毒灭菌合格率达100%

（7）、年褥疮发生率为0（除难以避免性褥疮）

七、医疗服务

我科积极组织学习医院服务规范，强化医务人员的服务意识，树立以病人为中心的服务理念，做到人性化的医疗护理服务，为病员排忧解难。

社会公益性

年我科将继续走进社区积极参加政府组织的社会公益性活动，积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识。

第3篇：医疗质控分析及整改措施范文

【关键词】持续质量改进；心内科；仪器管理

【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）06-3945-01

心内科因其专科特点，科内仪器品种多，数量多，各种仪器能否科学管理及合理使用是心内科日常工作中重要的一部分，它直接关系到医疗护理工作的质量。在我国，护士承担部分医疗仪器的使用、维护和报修等管理工作，由于使用、维护不当、管理缺失引发的不良事件也逐步成为重要的护理安全隐患[1]。持续质量改进（CQI）是质量管理体系中的一个重要原则[2]。过去我科对仪器缺乏科学的管理，自2013年1月-2013年12月止，我科采用持续质量改进（CQI）的管理模式，在仪器管理上进行了改革和探索，取得了较好的效果，现介绍如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料：心内科病房床位60张，监护仪20台，注射泵15台，输液泵10台，无创呼吸机2台，心电图机2台，除颤仪2台，吸引器2台，本科正式护士28名，其中副主任护师1名，主管护师6名，护士21名，轮转护士3～4名，实习护士3～5人。

1.2 CQI实施步骤

1.2.1 评估问题 在仪器使用过程中主要存在问题有：

① 报警设置不合理，包括报警未开，报警参数、音量、级别设置不合理等

② 护士操作不熟练

③ 终末处理不到位，影响下次使用

④ 因使用不当导致仪器损坏

⑤ 其它，如泵走速不准，误报警等

1.2.2 分析问题 通过科室质控小组讨论，我科在仪器管理方面主要存在以下问题：

① 缺乏统一的仪器管理、使用操作、保养流程

② 科内缺乏定期、规范化的培训

③ 专业技术人员不能定期对仪器进行保养、检测

1.2.3 制定管理目标：

① 护士对仪器规范化管理重要性的认识提高，主动参与科内仪器管理工作

② 每位护士均能正确、熟练、合理使用所有仪器

③ 工程师定期对仪器进行质控，仪器各项功能完好，确保医疗护理工作的安全

1.2.4 组织计划：成立由护士长负责，3位护理组长为小组长的3个仪器管理小组，科内其他护士平均分配入组，轮转、进修、实习人员指定带教老师，随带教老师入组。书写CQI计划表，并发至每位护士。

1.2.5贯彻落实：

① 召开全体护士会议，强调仪器科学管理及使用的重要性，提高全体护士的认识

② 制定科内仪器的管理、操作使用、保养规范手册，人手一份，并组织全体护士学习

③ 新入科人员在入科时统一培训，并由带教老师负责质控

④ 组长进行时时质控，每周质控会议上反馈一周存在问题并分析原因，提出整改措施每月护士会议时传达至每位护士

⑤ 护士长不定期进行督查，抽查每位工作人员对本阶段仪器使用存在问题的了解情况及相关措施的掌握程度，及时对所制定整改措施的可行性及有效性进行分析、评估及修改

⑥ 技术人员每季度对仪器进行质控并进行技术指导，有问题随时沟通联系并做好记录

2 结果

在护理部及设备科的配合下，分别在CQI实施前及实施一年后对仪器使用中存在的问题进行调查，调查结果显示：报警设置不合理从实施前的66.6%下降至26.6%，护士操作不熟练从32.1.0%下降至10.7%，终未处理不到位从66.6%下降到10.0%，仪器送修率由上一年的20.7%下降至11.8%，护士对实施CQI的必要性由实施前的38.4%上升至96.38%。

3 讨论

持续质量改进在我仪器管理中发挥了显著作用。持续质量改进（CQI）是现代质量管理的精髓和核心，要求在全面质量管理的基础上，改变传统事后管理的回顾性个案分析方式，而采用持续的针对具体过程问题的资料收集、质量评估方法进行质量改进，从而提高质量[3]。由于CQI强调人人参与，通过加强培训，使所有人员明确质量改进的意义，成为质量改进的主体。尤其是轮转生和实习生，通过入科时的集中培训及之后工作中带教老师的时时质控，仪器正确使用率明显提高。大家为了共同的目标，群策群力，精诚合作，充分调动了护士的责任心，提高了护士的整体素质和科室凝聚力[4]。做好仪器的安全管理，合理的使用和保养各类仪器，避免人为损坏，也可以减少或避免医疗护理纠纷的发生，提高工作效率。

参考文献：

[1] 林丰，张锦辉，吴林静. 医疗仪器设备管理缺失中存在护理安全隐患分析[J].中国护理管理，2008，（04）：53-55.

[2] 诤民，王世英.简述医院质量管理新进展 [ J]. 中国医院，2003，7（1）；29-31.

第4篇：医疗质控分析及整改措施范文

关键词：持续质量改进；护理病历管理；应用

持续质量改进是质量控制和质量保证的基础上发展而来的，旨在全面质量管理的基础上，更注重过程环节质量控制的新的质量管理。护理病历是医疗文件的重要组成部分，是患者在住院期间护理过程的客观记录，是医疗、护理教学科研工作的重要资料之一；不仅反映了护士的业务素质，也是维护护理活动中合法权益的法律性文件[1]。任何随心所欲加的记录都是危险的[2]。为了提高护理病历质量，我院进行了持续质量改进，加强了环节质控和终末质控，收到了较好的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 随机抽取2011年10月～2012年9月归档病历900份作为对照组，其中一级护理病历369份；2012年10月～2013年9月归档病历900份作为观察组，其中一级护理病历403份。两组病历均为我院住院病区的归档病历，书写人员均为我院在编且经过培训的执业护士，考核标准均参照四川省卫生厅2006年《护理病历书写基本规范》要求和我院的《护理病历书写规范》。考核组成员相同。

1.2方法

1.2.1检查分析2012年护理病历书写中存在的问题，总结如下：

1.2.1.1体温单存在的共性问题包括页面不整洁、楣栏错填、图像绘制不规范、生命体征与护理记录不一致、出院时间与医嘱不一致等。

1.2.1.2 医嘱单存在的共性问题包括执行无资质医生开具的医嘱（未经过带教老师审签）、临时医嘱执行时间不准确等。

1.2.1.3护理记录中存在的问题较多，主要包括：医护记录不一致，记录缺乏及时性、真实性，观察重点不突出，书写缺乏连续性，医学术语运用不确切等。

1.2.2制定目标及改进措施。

1.2.2.1建立和完善护理病历质控体系 自2012年9月开始，护理质量管理组专门增设了护理病历质控员2名，专门从事护理病历的环节质控和终末质控；建立多重护理质控组织，实行从基础质量、环节质量到终末质量的多重质量控制与持续改进体系，即责任护士分床质控-质控护士每日检查-护士长随机抽查及归档前终末质控-护理部质控组每天轮流抽查各科室运行病历进行质控以及每月归档病历的终末质控。

1.2.2.2根据《四川省护理病历书写规范》要求，制定了符合我院院情的《护理文书书写规范》，完善了护理文件质量评定标准和奖惩制定。对护理记录单的书写格式、记录原则、内容要求、记录方法、频次等做了详细的规定。根据卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政发[2010]125号），增加了《入院评估单》、《健康教育计划单》、《手术安全核查表》等表格。

1.2.2.3根据本院的护理病历评分标准，从基本情况、体温单、医嘱单、护理记录单、健康教育计划单五大方面进行检查评分。护理病历质控组成员针对存在问题评价当前质量现状、影响因素，制定质量改进方案。

1.2.2.4进行法律法规培训，提高法律意识。针对我院年轻护士多，缺乏自我保护意识的缺点，护理部组织护理人员进行了《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《住院患者十大安全目标》等卫生法规的学习。

1.2.2.5进行护士全员培训，提高书写质量。护理部将质控组成员送至上级医院进行护理病历书写的培训；质控组成员对全院护士进行为期1个月的专项培训，并及时解答书写中存在的疑难问题。

1.2.3监督及评价措施的执行情况。护理病历质控组不定期抽查各病区的运行病历，统计当月病历质量，对存在问题及时反馈，并召开全院护士会议进行通报，采取必要的奖惩措施。

1.3统计学方法 所得数据经统计软件SPSS16.0处理，计数资料采用χ2检验，α=0.05。

2结果

3讨论

运行病历指的是正在住院诊疗的患者病历[3]。护理病历记载了患者治疗护理的全过程，是重要的法律依据。通过对病案质量的全程监控管理，达到提高医疗质量的目的[4]。

3.1建立和完善了护理质量管理体系 增设了2名护理病历质控员，建立多重护理质控组织，实行从基础质量、环节质量到终末质量的多重质量控制与持续改进体系，发现问题及时整改，保证了护理安全。

3.2 病历质控组成员应通过评估、计划、实施、评价、改进、再实施、再评价的循环过程，不断提高护理病历的书写质量。监测与评价是持续质量改进增强实施效果的重要途径[5]。通过院科两级质控组有系统、有计划、有步骤地进行质量管理，能够从检查中掌握护士的书写情况，确定存在的问题进行分析讨论，制定改进措施。

3.3保证了运行病历的时效性和真实性 责任护士分床质控护理病历及护士长每周不定期抽查，能有效发现护理病历中的缺陷，及时纠正了医护记录不一致、观察重点不突出、书写缺乏及时性、真实性、连续性，执行无资质医生开具的医嘱等问题；做到及时整改、及时完善、确保病历质量，提高了护理病历的甲级率。

3.4提高了护理人员的责任心 通过对护理人员进行《护理文件书写规范》和《法律法规》培训，使护理人员明确了规范要求，提高了法律意识，用法律来规范自己的行为，防范了医疗安全隐患。

3.5有效提高了护理病历的书写质量 通过质量持续改进，对现状分析，找出存在的问题及原因，制定工作目标和计划，组织实施整改措施，使病历质量得到持续有效的改进，达到管理的最终目标。

参考文献：

[1]刘静，董燕鸿.提高护理病历质量的措施和效果比较[J].吉林医学，2010，13（12）：6838.

[2]张映红，黎萍，盛文俊，等."闭环式管理"运用于护理病历质控方法及效果探讨[J].中外医疗，2010，7（19）：119.

[3]震林，沙震宇.运行病历质量持续改进的实践和体会[J].中国病案，2010，11（12）：12-13.

第5篇：医疗质控分析及整改措施范文

2015年护理部在等级医院和优质护理服务工作基础上，进一步落实责任制整体护理，推进优质护理服务持续、深入开展，促进护理工作更加贴近临床、贴近患者、贴近社会，第一季度工作重点：护理基础工作，总结如下：

(一)实施科学护理管理。

1、加强新入职护士、在职护士、护理管理人员和专科护理人员岗位培训，培训内容符合责任制整体护理和护理岗位实际需求，切实提高护理管理和服务水平。第一季度护理部组织专题讲座3期:《护理文化建设—行为文化》、《品管圈》、《护理文书、健康教育》全院护理人员、实习生参加;每周四中午组织护理人员参加新疆医学院一附院远程继续教育培训，共参加培训4期，学习人员110人。

2、探索护士绩效考核和分配制度，护理部根据护理岗位职责、风险要素、工作数量和质量、患者满意度等德能勤绩廉方面，对每个护士进行绩效考核，并将考核结果与护士的收入分配、奖励评优、职称晋升等结合起来，体现多劳多得，优绩优酬，调动护士积极性。

3、护理部开展“品管圈”活动，与3月4日召开“塔城市人民医院护理部品管圈活动启动会”，并每周召开一次“品管圈”专题会。

(二)改善临床护理服务。

1、责任护士全面落实护理职责，注重护理专业内涵建设，加强医护团队合作和患者沟通交流，为患者提供规范、专业、人性化的优质护理服务，促进患者及早康复，提高患者满意度。质控科、护理部、健康教育管理小组每月对全院各临床科室护士进行随机抽查提问各项护理制度、职责、流程、应急预案，并总结反馈给科护士长及护理部。1-3共抽查提问科室护理人员150人次，加强了护理人员的业务学习，提高了护理人员的整体素质。

科室做好患者的健康教育工作和出院指导。护理部、质控科每月对病区病人进行抽查，督导检查健康教育工作落实情况，并与科室绩效结合，对发现的问题要求科室及时整改。临床科室实行出院患者电话随访制，通过电话回访使患者体验到被关心的感觉。护理部每月对科室电话回访工作进行督导检查;护理部每月通过患者对科室护理人员做满意度调查，1-3度患者满意度为98%以上。

2、每月对优质护理服务存在的问题，制定切实可行的工作措施，并有所突破和创新。护理部针对科室优护亮点问题，每月进行汇总，并在每月“护理质量委员会例会及护理安全工作反馈会”上大家学习、推广，让优护的亮点在每个科室闪光，照亮温暖每一个患者。1-3月临床科室护理单元共计开展优护亮点工作20项。

3、在门(急)诊、手术室等进一步开展优质护理服务，不断改进护理服务，体现人文关怀。

(三)持续改进护理质量。

1、完善护理质量控制组织，严格按照护理质量控制标准。

2、继续合理使用质量持续改进工具持续改进护理质量，提升护理服务水平。各科室每月对存在问题的工作有原因分析，整改措施，最后有效果追踪，对于整改效果不明显或效果差，再进行PDCA的循环，真正达到持续改进。1-3护理部召开临床科室“护理工作持续改进”专题会议一次，共计持续改进问题42项，保障了护理安全质量。

3、完善医院护理文书书写规范、质量控制和考核标准。护理部、质控科每月对此项工作进行专项检查，并在每月的“护理质量委员会例会及护理安全工作反馈”会反馈，进行原因分析、提出整改措施。

4、做好消毒、医疗废物的管理工作。每月院感科、护理部、质控科及护士长夜查房对此项

工作都进行督导检查，并将存在的问题反馈给相关护士长，护士长根据问题进行相关整改。

5、定期监测跌倒、坠床、压疮、外科系统择期手术并发症(肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、人工气道意外拔出)的质量监控指标，分析指标数据情况，及时发现问题，制定并落实整改措施。

6、各护理管理小组认真落实相关工作。各护理管理小组每月按标准对病区相关工作进行质控，对存在的问题及时反馈给护士长及护理部，科室对存在问题及时进行整改，护理部对该问题进行督导检查。

(四)护理安全管理

1、完善护理安全管理网络。护理安全管理小组做好相应的工作。

2、加强护理安全教育，牢固培养风险意识。把“安全第一”、“预防为主”作为护士的首要价值取向，使护士对各项护理制度要进行有效落实。有针对护理安全(不良)事件案例原因分析及改进机制。1-3月科室上报护理不良事件共4例。

3、加强专业素质培训，提高风险防范能力。护士必须参加院级理论考试、技能操作、专题讲座及科室业务大查房等，以切实提高专业知识。1-3月护理部组织院级护理人员理论考试3次，参加人数450人，技能培训考核3项，参加培训及考核护理人员约人470次。

4、加强危重患者病情变化风险评估和安全防范措施并有效实施，记录规范。

5、落实护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等重点制定患者身份识别、治疗、用药、手术、预防感染、预防跌倒等各环节的安全工作程序。

6、做好医院感染管理控制工作;做好急救药柜的管理;护士掌握特殊检查和治疗后的观察及处理措施。执行临床护理技术操作，有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范，护士熟练掌握静脉输液、各种注射等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。

7、应急演练：将重点部门、重点环节、重点患者的工作纳入护理工作中，进行常态化的管理。

重点部门：2月在内三、供应室科组织进行了《停水的应急演练》;

重点环节：3月在中医科组织《查对制度的工作流程演练》;1月在外二科组织《输血反应的应急演练》;

(五)促进医院护理文化建设

文化建设，教育为本。将大力开展护理文化的

宣传教育，坚持以人为本，增强优质服务的理念，形成用制度规范护士行为，做好各类人员的岗前培训。构建“天使之家”微信群，倾听护士的心声。护理文化建设可以提升护士的素质和专业技术水平。第一季度护理部组织护理文化专题讲座2期:《护理文化建设—行为文化》《护理文化建设—护理文书、健康教育》全院护理人员、实习生参加。护理部组织开展“送温暖、献爱心”活动，院222位医护人员为患儿小雪捐款捐衣，价值约为5000元。

(六)其它工作

1、配合医院做好爱婴医院的复核工作和疼痛科的“癌痛示范病房”的创建工作。1-3月护理部对爱婴医院的复核工作共进行专项督导检查12次，对“癌痛示范病房”的创建工作共进行专项督导检查6次。

第6篇：医疗质控分析及整改措施范文

关键词：病历书写规范；外在质量缺陷；病案质量；对策；单项否决

病历质量在某种意义上可以分为内在质量和外在质量两大方面。内在质量能反映医院的诊疗水平，往往很受重视，而病历外在质量的管理和控制近年也很受关注。所谓外在质量，即病历外在形式和格式方面的合格程度，是病历的完整性、系统性、规范性的概括。病历外在缺陷是指病历格式、材料、逻辑、文法等方面的错误或"硬伤"。在病历单项否决的项目中，几乎均为病历外在因素。因此重视病历外在质量的控制，加大病历外在质量的管控，也是消除乙、丙级病历，提高病历质量的重要措施之一。为进一步加强病历质量管理，本院病案室自2011年8月起设立专人随机抽查我院出院病历的外在质量。病历的外在质量缺陷虽不涉及具体的医学内容，但也直接影响病历的总体质量，尤其是一些低级错误和形式缺陷，却是乙、丙级病历单项否决的证据，必须及时整改纠正。自实行对病历外在质量质控以来，在院医务处及院质控办的正确指导和大力支持下，将病案质量与每月科室绩效考核、个人奖金挂钩，奖罚分明，明显提高了病案质量。

1资料与方法

1.1一般资料 随机抽查核对我院2012年1～6月份的终末病历，共966份。

1.2依据 依据卫生部《病历书写基本规范（试行）》及2012年《病历质量考核评价标准》（试行）中的有关规定，首先确定病历外在质量检查项目，制定病历外在缺陷登记表，然后逐项查阅核对病历各种记录、同意书、委托书、各种检查（特别是对诊断治疗起决定作用的检查）报告单是否齐全、是否缺项未填写、是否签名等。

1.3方法 在查核的同时，利用Excel功能对病历外在缺陷项目详细列表登记及进行分类统计分析，由院质控办在院内网的专栏公示，将发现的问题及时反映给临床科室，限期整改，杜绝类似缺陷再次发生。

2结果分析

2.1总体情况在随机抽查的我院2012年1～6月份966份终末病历中，查出存在外在质量缺陷的病历416份（883处），占总抽查份数的43%。采用计算公式：出院病案完整率=（出院病历总数-缺陷病历数）/出院病历总数×100%[1]，本组病案的完整率为57%。

2.2对416份有缺陷出院病历883处缺陷统计《病历质量评价标准（2012）试行》及2010年中国医院协会病案专业委员会《中国病历书写质量评估标准》中的乙、丙级病历单项否决项目，如缺入院记录，入院记录缺现病史、体格检查，缺出院记录、麻醉记录单、死亡报告、同意书、委托书，知情同意书中医生或患者未签名，不符合规范要求的涂改、补贴，死亡病历缺死亡前的抢救纪录等，几乎90%以上都涉及病历外在质量方面的问题。下面以我院2012年上半年416份出院病历的缺陷项目，进行统计分析，可有力证明病历外在质量缺陷在病历质控中所占的重要份量，见表1。

上表主要对出院病历中经常出现的外在缺陷进行统计。表中前12项病历缺陷均为不合格病历的单项否决项，主要是缺少病理报告单、整页病历或护理记录单，知情同意书中医生未签名，错别字及病句多、涂改及错写病变部位等。丙级病例主要表现在缺各种同意书、委托书或同意书中患者未签名等，造成病历在不同程度上各种致命的"硬伤"，致使出院病历级别下降，对病历质量造成很大的影响。

3造成病历外在缺陷的原因

从查核结果发现，出院病历之所以在外在因素方面会存在一些问题，究其原因，主要有以下几个方面。

3.1法律意识淡漠目前仍有部分医务人员对病历的重要性认识不足，重视不够，法律意识较薄弱，未能深刻认识到病历是整个医疗过程的忠实记录，不但是总结诊疗经验、开展科学研究的重要依据，有时也可能是医疗纠纷的源头，或是依法处理医疗纠纷的法律依据。有些医师只重视疾病的治疗，不同程度的疏忽医疗文书的书写。

3.2临床医生对病历书写知识学习不够，对病历内容与书写规范掌握不够全面，从而导致漏记、漏写、漏签名、错写病变部位、缺各种同意书、授权委托书等，这是出现乙、丙级病历及各种缺陷主要原因。

3.3素质原因医疗文书书写与临床医务人员的自身素质有着密切关系，优质病历体现出医师一丝不苟的敬业精神和严谨的治学态度。病历书写知识与技能的贫乏，再之缺乏认真负责的工作作风和态度，是绝不能写出高水平病案的。从查出的病历缺陷来看，大部分缺陷是很低级的错误，但对整个病历质量的影响却起到不可估量的作用，值得各个质控环节重视[3]。

3.4把关不严进入病案终末质控的病案，已经过科室质控员和科主任把关，但仍有部分病历存在各方面的问题，其主要原因是带教老师对初上岗的年轻医生或实习生书写的病历未认真审阅。特别是个别科主任过于忙碌，对本科室病历质控工作虽有布置但缺乏督促检查，有时可能病历质控事宜流于形式。由于对病历的科室一级质控把关不严，病历各方面的缺陷在源头上没有得到有效的控制，导致病历在归档时依然存在许多本不该存在的问题。

4整改措施及效果

消除病历外在质量的缺陷，是提高病历质量的重要措施之一，也是提高出院病历完整率的有效方法之一。必须针对存在问题及原因，积极采取措施进行整改。

4.1加强法制教育进一步加强对《侵权责任法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》等法律法规的学习，使临床医师明确自己的职责，树立正确的法律观念及法律意识，坚持客观、真实、准确书写病历的原则，提高临床医师的法律意识是适应新形势的必修课[2]。病历信息是公、检、法、保险公司、医疗保险等部门的参考凭证，临床医护人员应从思想上重新认识病历书写质量的重要性，进一步明确职业风险及应承担的法律责任。按照病历书写规范认真写好每一份病历，才能达到在对患者负责的同时，也使自己在法律上得到最大的保护，才能确保病历质量的不断提高完善。一份规范、完善的病历，是医方和患方在法律上都能得到最大保护和利益的保证。

4.2进一步加强医疗文书书写规范培训病历书写应该从实习医生、住院医生抓起，临床实习中病历书写带教是非常重要的，因为实习医师和轮转医师均缺乏临床经验和病历书写经验，而病历书写又是一个由理论到实践逐步提高的过程，需要有一个良好的开端。因此这个过程需要认真带教方能完成，需专人全程负责与带教老师负责相结合，制定教学计划、教学要求及教学内容，分阶段、由浅入深、理论与实践相结合、循序渐进开展带教，使病历书写带教工作形成一个体系[3]。通过坚持不懈的培养，让年轻医生基本掌握书写病历必须的理论知识、具体方法，学会分析问题和解决问题的方法，不断提高病历书写的能力[5]。

4.3进一步严格落实病历三级质控管理众所周知，科主任对病历的重视程度将直接影响到科室的病历质量和医疗质量，科主任起到把关、实施监督和表率作用[4]。要狠抓病历形成过程的各个环节，把质控重点放在科室质控环节上，强化科主任、主治医生和经治医生在病历形成中的责任和自我检控意识。充分发挥上级医生和科主任的作用，经常严格检查在院患者的病历，发现问题及时修改纠正，把病历各种缺陷消灭在萌芽状态。

另一方面，在狠抓一级质控的同时，在院三级质控组织的领导组织下，二级质控即病案室及质控人员，应采取各种方法和措施，分阶段对全院病历进行重点核查，发现问题及时公示反馈，以确保病历质量的提高。

4.4及时反馈检查结果应把病案抽查的结果进行汇总分析，及时向医院质控办反映，通过院质控办制定相应改进措施，并督促落实，进行专项检查，对病历外在质量进行监控，使临床医生在医疗文书书写方面比以前更加严谨，在医疗行为上也更加规范。另一方面，我们也将病历检查中发现的具体问题通过电话通知和网站公示两种形式，及时反馈给责任医师，查找病案质量缺陷的根本原因，避免再次发生类似情况，持续改进病案质量。通过2年来的努力实践，我院在病历外在质量缺陷方面如缺知情同意书、委托书，缺签名或错写病变部位等方面都有了很大的改观，病历外在缺陷正在逐步减少，我院出院病历的完整率正在逐月上升，出现了良好的循环。

参考文献：

[1]易田.单项筛选在病案终末质量控制中的作用[J].中国病案，2008，9（2）：15-16.

[2]张伦碧.住院病历1136份质量检查分析与对策[J].现代医药卫生，2012，28（3）：470-472.

第7篇：医疗质控分析及整改措施范文

我科遵循医院管理年活动所倡导的以“病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的服务宗旨，认真执行本年度护理工作计划，按山东省医院护理服务质量评价标准的基本要求及标准考核细则，完善各项护理规章制度，改进服务流程，改善住院环境，加强护理质量控制，保持护理质量持续改进。现将XX年上半年我科护理工作总结

一、落实护理人才培养计划，提高护理人员业务素质

1、对各级护理人员进行三基培训，每月组织理论考试和技术操作考核。

2、每周晨间提问2次，内容为基础理论知识、院内感染知识和专科知识。

3、组织全科护士学习了《护理紧急风险预案》并进行了考核。

4、组织全科护士学习医院护理核心制度并进行了考核。

5、有2名护士参加了护理自学考试。

6、每个护士都能熟练掌握心肺脑复苏急救技术，医院组织的心肺脑复苏技术操作考核合格率100%.

7、各级护理人员参加科内、医院组织的理论考试、院感知识考试、技术操作考核，参加率100%，考核合格率100%.

二、改善服务流程，提高服务质量

实行了“首迎负责制”，规范接待新入院病人服务流程，推行服务过程中的规范用语，为病人提供各种生活上的便利，对出院病人半月内主动询问病人的康复情况并记录访问内容，广泛听取病人及陪护对护理服务的意见，对存在的问题查找原因，提出整改措施，不断提高服务质量。半年中病人及家属无投诉，医院组织的服务质量调查病人满意率100%，科内发放护理服务质量调查表60份，病人满意率100%，提名表扬服务态度最好的护士人次。

三、完善各项护理规章制度及操作流程，杜绝护理差错事故发生

每周护士会进行安全意识教育，查找工作中的不安全因素，提出整改措施，消除差错事故隐患，认真落实各项护理规章制度及操作流程，发挥科内质控小组作用，定期和不定期检查各项护理制度的执行情况，护理差错事故安生率为零。

四、护理文书书写，力求做到准确、客观及连续

护理文书即法律文书，是判定医疗纠纷的客观依据，书写过程中要认真斟酌，能客观、真实、准确、及时、完整的放映病人的病情变化，不断强化护理文书正规书写的重要意义，使每个护士能端正书写态度，同时加强监督检查力度，每班检查上一班记录有无纰漏，质控小组定期检查，护士长定期和不定期检查及出院病历终末质量检查，发现问题及时纠正，每月进行护理文书质量分析，对存在问题提出整改措施，并继续监控，上半年出院病历份，护理文书合格率达到了100%.

五、规范病房管理，建立以人为本的住院环境，使病人达到接受治疗的最佳身心状态

病房每日定时通风，保持病室安静、整洁、空气新鲜，对意识障碍病人提供安全有效的防护措施，落实岗位责任制，按分级护理标准护理病人，落实健康教育，加强基础护理及重危病人的个案护理，满足病人及家属的合理需要，上半年护理住院病人人，其中手术病人人，抢救病人人，气管切开病人人，特护人，一级护理人共天。一级、特护病人合格率100%，基础护理合格率100%，无护理并发症。

六、急救物品完好率达到100%.急救物品进行“四定”管理，每周专管人员进行全面检查一次，护士长每周检查，随时抽查，保证了急救物品始终处于应急状态。

七、按医院内感染管理标准，重点加强了医疗废物管理，完善了医疗废物管理制度，组织学习医疗废物分类及医疗废物处理流程，并进行了专项考核，院感小组兼职监控护士能认真履行自身职责，使院感监控指标达到质量标准。

工作中还存在很多不足：

一、基础护理不到位，个别班次新入院病人卫生处置不及时，卧位不舒服。

二、病房管理有待提高，病人自带物品较多。

三、个别护士无菌观念不强，无菌操作时不带口罩，一次性无菌物品用后处理不及时。

四、学习风气不够浓厚，无学术论文。

第8篇：医疗质控分析及整改措施范文

一、基本情况

1、医疗核心制度落实：

(2)落实《病历书写基本规范》：有组织全院培训，有定期检查、反馈，总结分析。

(3)严格执行《手术安全核对制度》，手术安全率100%：按要求执行，制定了符合本院的手术安全核查单(大、小两格式)

2、健全医疗质量与控制体系：

(1)有完善的院、科二级质量管理体系，院长作为医疗质量管理第一责任人，有定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责本科质量管理工作。

(2)我部组织实施全面质量管理，指导、监督、检查、考核和评价质量管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、落实整改建立多部门(综合医疗)质量管理协调机制。

(3)建立医疗质量管理组织，包括七大管理委员会，定期研究医疗质量管理等相关问题：我部负责医疗质量管理委员会，有组织架构，工作职责，有制度及活动记录。

(4)有医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。

(5)有健全的医院医疗规章制度,诊疗常规、技术操作规程和医疗护理质量标准，并组织实施。

3、严格规范诊疗服务行为：

(1)三十二个指标符合率：基本符合，个别指标未能全面统计，只能抽样调查。

第9篇：医疗质控分析及整改措施范文

1方法

PDCA循环是美国管理专家戴明于1954年根据信息反馈原理提出的,其特点注重的是细节量化,环节监控,全程互动[1]。可分为计划(plan)、实施(do)、检查(check)、处理(action)四个阶段,是不断循环、不断提高、螺旋式上升的过程[2]。

1.1计划阶段成立质量监控小组,由高年资护士作为小组成员,收集2004年1月～2006年12 月114例重型颅脑损伤患者护理投诉事件10例(占8.8%,10例护理投诉经调解后,均得到满意解决,未给予经济赔偿),统计投诉的原因、时间、当事人,将收集的资料认真分析,总结归纳。

1.1.1纠纷产生的原因

1.1.1.1责任心不强主要表现在护理工作措施不落实,工作时精力不集中,不认真交接班,以致发生护理并发症及意外。如:褥疮、液体滴空、回血、液体外渗、针头脱出、液体流到床上、病情变化未及时发现等。

1.1.1.2业务水平低,技能差主要表现是技术操作不熟练、缺乏工作经验造成操作失败。如静脉穿刺不成功,造成皮下淤血;导尿造成尿道黏膜出血;约束带使用不当,造成肢体血液循环受阻。

1.1.1.3法律意识淡薄主要表现在不知道护理工作尤其是护理文书与法律、法规有直接关系,造成护理记录不能客观、及时、准确记录。抢救时紧急执行口头医嘱,执行后不及时告知医生补医嘱,造成护理记录单与医嘱不符。1.1.1.4医疗费用录入不及时由于“军卫1号”的原因,个别费用不能自动计价,需要护士手工计价,而护士由于工作量大,本班内可能计价不及时,下班后或几天后再补计,造成患者家属对费用的不理解。

1.1.1.5超负荷工作,护士情绪不稳由于重型颅脑损伤病人发病突然,家属难以接受,对医院治疗结果期望较高,加上病人病情危重,护士上特护班多,护士少,需每天2班倒,仅2006年护士上特护班时间为263 d,而护士24 h陪护在病人身旁,家属对护士的询问更多一些,护士在病情的解答上患者家属不满意,难免引起家属的投诉。超负荷工作,却得不到认可与尊重,使护理人员身心疲惫、情绪不稳,工作缺乏自豪感和成就感,影响与家属的沟通。

1.1.2纠纷发生的时间8 h之内,科室领导出面,有了纠纷苗头很快会解决,纠纷的发生较少,统计2004年1月～2006年12月护理纠纷中95%均发生在8 h之外或节假日。

1.1.3纠纷发生的当事人统计2004年1月～2006年12月护理纠纷中,低年资护士占90%,由于低年资护士经验不足,理论、技术与高年资护士相比差距较大,尤其是在处理纠纷苗头时,只是采取回避的方法,不能正确分析或将纠纷苗头消灭在萌芽状态,所以发生纠纷的概率要高于高年资护士。

1.1.4设定目标本着为病人服务的思想,从满足病人需求的角度出发,确定目标,使护士能够主动学习法律知识、业务技术,加强慎独精神,耐心倾听患者主诉及家属的询问,护理纠纷减少,满意度进一步提高。

1.2执行阶段

1)每次科内发生护理纠纷,护士长均向护理部汇报,院、护理部及科室领导高度重视,院专门请法律专家来院授课,护理部每年进行护理知识讲座及护理技术比武,开展护患沟通模拟演练,科室挑选技术骨干作为科室小教员,对低年资护士进行“一对一”技术培训,护士长对每一位重型颅脑损伤患者都要组织一次教学查房,利用每周二晨间教学时间请护理骨干轮流讲课。

2)质控小组制定每月检查内容,每周对自己所负责的内容进行检查监督,护士长每天利用早交接班时间,对前一天重型颅脑损伤患者的护理质量进行讲评,表扬好的,批评差的,并将检查结果纳入绩效管理当中。

3)护理记录除质控小组检查外,护士长对每个出院病历,尤其是特护记录单都要严格把关并签名。

4)加强夜班、节假日、周末的护理质控,除依赖护理部采取的全院护士长轮流值夜班制度外,本科护士长每月不定期查夜2～3次,节假日、周末科质控小组成员轮流查房。

5)对病人费用每日一清,因病情需要用一些贵重药品、物品须家属知情同意并签字。将清单发给家属,家属如有疑问要耐心解释,让家属明明白白消费。

1.3检查阶段

1)针对目标让每位护士在质控过程中能参照标准解决小循环中的问题,组织护士自查,护士长与质控小组成员通过与病人及家属的交流,评价对病人的服务情况,及时制定整改措施。如2006年8月我科收治一名重型颅脑损伤患者,需要冬眠疗法,家属提出室温太高,不适宜冬眠疗法,我们向院领导请示后,及时给病室安装了空调。

2)质控小组在实施每一项内容后即进行相应的检查,如在对低年资护士进行技术操作指导后,按照技术操作程序一一进行考核;通过与家属交流后,了解家属及病人对护理人员的需求,提出整改措施。

3)通过评选服务明星的方式,每季度对技术好,病人及家属满意的护士,戴上明星帽,给予适当的物质奖励。

4)每季度护理部组织一次伤病员满意度问卷调查,将调查结果纳入到护理单元流动红旗评比中。护士长及科质控小组每周进行1～2次人性化服务检查监督,并把检查结果在每周周会上进行讲评。

1.4处理阶段由于人的行为受到惯性的影响,不容易改变过去的工作习惯,因此需要进一步检查和评价,纠正不足,确保整改到位,根据评价结果,对于此次活动中出现的未解决的问题或新问题,转入下一个PDCA循环去解决。如:约束带的管理护士按照惯性每班交接查看1次,通过检查监督后,仍有部分护士对此不予重视,故将使用约束带的管理制定在护理计划中,要求每1～2 h观察约束带周围皮肤情况,并记录在特护记录单上。

2成效

应用PDCA循环的方法对重型颅脑损伤患者进行护理,使护理内容更加程序化,提高了各级护理人员服务的意识,层层负责,层层把关,使护士主动去解决问题,不是等待纠纷出现后再寻求解决的方法。2007年1月～2009年2月救治116例重型颅脑损伤患者,仅发生1例护理纠纷(占0.86%),提高了抢救成功率,降低了死亡率,患者及家属满意度由2006年以前的90%以下,提高到98%以上。

参考文献

[1]杨英华.护理管理学[M].北京:人民卫生出版社,1999:131-132.