饮食安全的案例精选(九篇)

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第1篇：饮食安全的案例范文

【关健词】建筑施工；技术问题；改进施工；安全管理

引言

近年来，建筑业全面推行安全生产的整治和建筑安全生产、文明施工标准化管理，全国建筑施工安全生产事故比去年同期有所下降，但当前建筑安全生产形势仍然比较严峻，不容乐观。因此，建筑企业在建筑施工中，必须把安全管理放在企业管理目标的第一位。因为没有什么比生命更可贵。不光是企业要对施工人员负责，施工人员更应该对自己负责。分析建筑施工安全生产中存在的问题，并进行合理的改进，和深化管理，是我们工程管理者面临的重要课题。本人根据自身的的工作体会对如何减少和消灭安全隐患，采取相应对策，作了进一步探讨。

1 建筑施工安全技术存在的问题

主要是项目负责人和安全管理岗位人员，对安全生产意识淡薄，存在侥幸心理，对安全设施的投入和过于节省，管理松懈等因素所致。具体表现为：

1.1 工地现场布置随意，建筑材料及废弃物乱堆乱放，施工道路不畅通；

1.2 部分工地现场封闭管理仍然不到位或是得不到足够的重视；

1.3 工地现场消防意识淡薄，灭火器材配置和易燃物管理不重视；

1.4 生活区和施工区没有分开，生活设施不够重视和规范，存在不符合规定和简陋现象；

1.5 部分工地施工现场标牌仍未很好地设置，且大部分安全标志悬挂位置不合理和无针对性，流于形式。

1.6 安全机械设备、设施投入不到位，存在盲点和误区；

1.7 上岗安全教育流于形式；

1.8 施工用电不规范；

1.9 安全资料不齐、管理混乱；

1.10 脚手架搭设不规范；

1.11 起重、升降设备机械维修和上岗操作人员不合规范。

2 如何改进施工安全问题

2.1 合理组织施工

建筑工程施工组织设计，是指导全局统筹规划建筑工程施工活动的纲领性文件，是保证工程项目顺利完成的前提。在整个施工组织设计的编制中，应根据工程质量、工期节点、原材料进场等方面的管理提出具体要求，确保安全生产。重点将安全生产管理和设施的投入进行详细编制。要编制安全技术措施和施工现场临时用电方案；对高空设施、起重设备的稳定结构耐度，要编制专项施工方案，并附具安全验算结果。对施工总平面的功能区划分，要具体要求，如遇现场临时突况，采取预案措施。在整个项目的施工中，必须全过程按照经审批的施工组织设计进行施工，并结合具体实际加以合理调整。

2.2 开展安全教育培训

要提高工作人员的文明施工的意识，就必须加强安全教育的培训和宣传，落实安全技术交底。目前在工程一线的工人，绝大多数都是来自农村，他们的文化素质普遍偏低，在上岗之前也没有接受过正规的安全知识教育和培训，所以安全意识和自我保护的意识也相对比较差，所以他们往往是造成事故的直接责任者，又是事故发生后最大的受害者。可见，加强安全教育的培训和宣传，是很必要的，提高施工人员对安全生产重要性的认识、强化全体施工人员的安全生产意识尤为必要。只有这样，才能从本质上减少事故的发生。

2.3 保养机械设备

机械设备是施工人员每天都必须接触的施工工具，所以要确保设备的性能是否符合安全标准，在使用前或使用中更要定期进行机械强度或绝缘性能等特征的试验，这样做就是为了避免“带病”设备进入运行或使用不合格的材料。对机械设备要做好经常性的保养和有计划地检修，使设备可以保持在安全的状态下运行，从而确保操纵人员的人身安全。在企业购买施工用具的时候，更要注意是否具有生产许可证、产品合格证等保障其质量的证件，并在投入施工现场前进行复验。施工现场的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件都必须有专人管理，定期进行检查、维修和保养，建立相应的资料档案，并按照国家有关规定及时报废。机械设备和施工人员的安全是紧密连在一起的，所以一定要保障它的合格、标准，这样才能从客观上消除安全隐患。

2.4 用电设施

电路及变配电设备，必须根据现场用电量统筹规划，认真安排，避免超负荷运行，这样才能够有效地减少电路引起的意外事故。施工现场内，不得临空架设高压线路，进入现场内的主干线要埋设固定到位，根据用电位置，在主干线的电柱上先设好分电箱，防止维修电工经常上电线杆带电接线，以减少电器故障和发生触电事故。在施工过程中，电的安全隐患是绝对不能轻视的，所以，要加强专人巡查维修，加强监督。

3 加强安全管理

3.1 标准化管理

标准化的管理，会使得施工现场更加井井有条一些，而不是混乱不堪、无规可循的。在施工现场，要开展“100%戴安全帽，100%系安全”带双百活动；开展架子搭设标准化、预防高处坠落专项教育和施工用电预防触电伤亡专项教育活动及文明施工教育；开展小责任区整洁，大现场文明标准化检查活动，做好文明安全工地复查及验收。总之，所有的施工现场都要按照标准化进行管理，做好每一个细节，这样才能使安全系数有效的提高。而对于施工项目中的工程名称，检查日期，气象气温，片区责任人，施工层数，检查员等等信息，都要有相应的负责人，务必做到一切万无一失。

3.2 安全责任制

要实行安全的责任制，积极贯彻和宣传上级的各项安全规章制度，并监督检查公司范围内责任制的执行情况；制定安全工作计划、方针目标，并要负责贯彻实施。要制定或修改安全生产管理制度，负责审查企业内部的安全操作规程，并对执行情况进行监督检查；对广大职工进行安全教育，参加特种作业人员的培训、考核，签发合格证；参加架子搭设方案、安全技术措施、文明施工措施、施工方案会审。对于施工过程中发现的问题，立即改正；企业高层领导必须及时发出警告，督促处理、确保落实，做到警钟长鸣，督促班组长按规定及时领取和发放劳动保护用品，并指导工人正确使用。以上这些，都是为了最大限度上消除安全隐患，提高生产安全系数，使企业的施工活动和施工人员在工作岗位上得到最好的发展。

4 结语

在建筑施工中，安全管理是一项十分复杂的工作，所有人的不安全行为以及物的不安全状态、作业环境不安全因素都不是孤立存在的，它们相互影响、相互牵制，所以管理起来，难度极高，这就给了施工建设安全工作带来了极高的挑战。但是只要深入贯彻落实科学发展观，建立健全安全生产责任制，并完善各项规章制度，有针对性的加强建筑施工现场薄弱环节的安全监督控制，正确地处理管理技术，就一定可以有效地控制。总之，只要思想重视、措施得力、管理严格，不放过任何一个存在安全隐患的死角，把隐患消除在萌芽状态，就一定能做好建筑施工安全管理工作，并为保护人民生命财产安全、维护社会和谐稳定大局，保持经济平稳较快发展作出新的贡献。

参考文献：

[1]方东平，黄新宇.工程建设安全管理[M].北京：中国水利水电出版社，2003.

[2]杨文柱.建筑安全工程[M].北京：机械工业出版社，2004.

[3]徐德蜀.安全科学与工程导论[M].北京：化学工业出版社，2004.

[4]李世蓉.建设工程施工安全控制[M].北京：中国建筑工业出版社，2004.

第2篇：饮食安全的案例范文

【关键词】建筑工程安全事故 成因 人为因素 典型案例

建筑业的死伤率一直位于各行业的前列。在我国，建筑业是仅次于煤炭行业的第二大事故行业。建筑业安全事故的频繁发生不仅给施工企业带来巨大的经济损失，而且影响工程项目的各项目标的实现和企业的经济效益和信誉，同时也严重影响我国和谐社会主义的建设。在此背景下，本文重点研究了影响建筑工程施工现场安全管理的主要因素以及成因，通过对典型案例的分析研究进一步指出了人为因素是建筑工程安全的最主要因素[1]。这对于提高建筑企业的安全意识和管理无疑具有现实意义。

1 安全事故的类别及原因分析

1.1 安全事故的分类

从建筑活动的特点及事故的原因和性质来看，建筑安全事故可以分为五大类：高处坠落、触电、物体打击、机械伤害、坍塌事故。

（1）高处坠落事故：有临边、洞口坠落；无防护设施或防护不规范；脚手架坠落。主要是搭设不规范；悬空高处作业时坠落。主要是在安装、拆除脚手架、井架、塔吊和在吊装屋架、梁板等高处作业时的作业人员，没有系安全带，也无其他防护设施或作业时用力过猛身体失稳而坠落。

（2）触电事故：有外点线路触电事故主要是指事故中碰触事故现场周边的架空线路而发生的触电事故。还有施工机械楼电造成事故：建筑施工机械要在多个施工现场使用，不停地移动，环境条件较差，带水作业多，如果不保养好，机械往往易漏电；施工现场的临时用电工程没有按照规范要求做到“三级配电，二级保护”；手持电动工具漏电，电线电缆的绝缘皮老化、破损及接线混乱造成漏电以及照明及违章用电。

（3）物体打击事故：高处落物、费蹦物击、滚物伤害。从物料堆上取物时，物料散落、倒塌造成伤害。

（4）机械伤害事故：施工指挥者指派了未经安全培训合格的人员从事机械操作。为赶进度不执行机械保养制度和定机定人责任制度，指挥“歇人不停”。使用报废机械。还有违章作业，即没有使用和不正确使用个人劳动保护用品。没有安全防护和保险装置或不符合要求。机械不安全状态。

（5）坍塌事故：基坑、基槽开挖及人工扩孔桩施工过程中的土方坍塌。楼板、梁等结构个雨棚等坍塌。房屋拆除、模板、脚手架、塔吊倾翻、井字架坍塌。

1.2 建筑工程安全事故的成因分析

导致建筑施工工程安全事故的原因很多，大致有高处作业风险，由地质、环境、设备、材料、人员等因素组成，有时几种因素相互产生。但总的来说，主要是人和物的不安全状态造成。人的不安全行为，占到事故发生率的96%，另一个是物的不安全状态，占到4%，具体来说，有几下几个方面[2]：

1.2.1 施工企业领导重视不足，机构设置和人员不健全，管理不规范

事实证明，多数的安全事故发生都存在着或多或少的管理责任，缺乏管理也是事故发生的根源。完善有序的管理是降低安全事故发生的有力武器之一，包括人员管理、设备管理、制度管理等。对机械设备的维护保养不当，缺乏责任意识，设备只用不管，防护装置形同虚设，机件老化不换等等，现场防护设施搭建不规范，甚至乱搭乱建现象严重，防护网破损严重等，都将对人员安全产生严重影响。安全防护经费投入不足也是造成安全事故发生的原因之一。工地现场水电管理不到位，在施工过程中，由于用电发生的事故也在逐年增加。不熟悉正确的消防设施使用方法，未经过严格的消防安全培训或达到合格消防安全人员的要求。

1.2.2 施工一线工人作业水平不高，操作不规范

在施工过程中，大量的劳动力聚集，人员素质参差不齐，技术水平、工作能力、安全意识等观念不一；各工种交叉作业，互为干扰，不遵守安全操作守则，任意而为。管理人员的安全意识薄弱，更缺乏有效管理，各级管理人员安全责任分工不明，缺乏责任心，对待事故发生抱有侥幸心理等各种因素都将对安全事故的发生产生极为不利的影响。

1.2.3建筑材料不符合规格

建筑材料是构成工程的最基本单元，将直接影响到建筑物的质量等级、结构安全。由于材料质量不合格，导致工程安全质量事故的情况时有发生，建筑材料经常出现的问题有：送检材料样品与工程中所使用的材料不同、使用材料未检先用、检验资料与材料不符等，严重影响工程质量安全。

1.3 安全事故的风险评价体系建立

安全事故风险评价体系通常就工程来说，指安全事故发生的相对危险度，以及安全事故发生时对该工程的破坏影响程度的大致评价。风险评价虽然有人为影响因素，但依据工程经验与技术手段得到的相对风险评价[3]，对安全事故管理仍有一定的指导意义。安全事故评价研究的一般过程可以概括如图1。

2 安全事故典型案例分析及对策研究

2.1 事故简介

2015年4月7日，某商住楼工程发生一起围墙倒塌事故，造成3人死亡，直接经济损失63.5万元。

2.2 事故发生经过

该商住楼为18层框架结构，总建筑面积2.47万m2。于2014年3月15日开工建设。事发当日2时左右，施工人员在清理现场围墙外侧的碎石时，围墙突然倒塌，将3名施工人员砸在下面。造成3人死亡。

2.3 事故原因分析

直接原因：在施工的过程中，临时围墙被当作支挡碎石的挡土墙使用。同时围墙无墙垛，使围墙缺乏必要的稳定性。围墙内堆放的碎石对围墙产生向外的水平推力，围墙倒塌前已出现倾斜。加上在围墙外清理碎石过程中，铲车扰动了围墙地基土。在清理掉围墙外的碎石之后，平衡围墙内碎石向外的水平推力丧失，围墙失去支承，最终倒塌。

间接原因：

（1）在施工过程中，现场管理和技术人员安全意识薄弱，缺乏责任心且专业素质欠缺，对施工中存在的安全问题存在侥幸心理。

（2）工程项目部拒不执行公司和有关部门提出的围墙安全隐患整改要求，在围墙已倾斜的情况下，强令施工人员清理围墙外的碎石。

（3）施工单位安全生产意识淡薄，安全生产责任制不落实，在围墙已倾斜的情况下，没有监督工程项目部整改。

（4）建设主管部门对该工程施工现场存在的事故隐患尤其是围墙外长期堆放碎石等明显隐患，监督管理不到位。

2.4 事故的结论与教训

（1）包括施工单位在内的建设各方应加强对施工现场临时设施的安全管理。尽管临时设施对于整个工程的价值和用处都相对较小，施工结束之后一般也会进行拆除。但是在施工过程中临时设施的施工也要遵循严格的安全要求，保证满足国家相关法律法规的要求，不能草草了事。

（2）政府有关责任部门应依法行政，切实履行职责。要及时对工程施工的安全管理和现场操作等环节和方面进行检查和监督，一旦发现问题或隐患，就要进行通知，并进行持续地跟踪落实，直到得到圆满解决，将事故隐患及时予以控制以至消除。

3 结语

（1）从建筑活动的特点及事故的原因和性质来看，建筑安全事故可以分为五大类：高处坠落、触电、物体打击、机械伤害、坍塌事故。

（2）建筑工程安全事故的形成有许多因素，主要是人的不安全行为和物的不安全状态造成。其中，人的不安全行为，占到事故发生率的96%，是最主要因素。

（3）通过对典型案例的分析研究，进一步说明了人为因素是建筑工程安全的最主要因素。加强施工安全管理，注意安全隐患，加强预防，就可避免绝大多数安全事故的再次发生。

参考文献：

[1]徐德蜀，邱成.安全文化通论[M].北京：化学工业出版社，2004.

[2]张彦民.施工安全技术与管理[M].气象出版社，2001.

第3篇：饮食安全的案例范文

【关键词】 手术室护理；安全隐患；防范措施

护理工作在整个医院的工作中承担着半壁江山，而手术室的护理工作在整个医院护理工作中具有重要而特殊的地位。包括专业强，操作复杂，工作流程多，与临床医师配合难度高，容易出现安全问题，出现安全问题后后果严重等，这些问题不仅能产生严重的医疗问题，也会严重影响医院的声誉，不利于医院的发展。通过分析2006年――2012年间我院手术室由于护理因素而发生的医疗安全问题，总结安全隐患，并提出相应的管理性措施，现将分析结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 分析2006年――2012年我院手术室发生的由于护理问题而产生的医疗问题67件。主要存在的问题有：手术时间人员安排重叠，临床手术科室医师和护理人员冲突矛盾，手术不能及时完成；手术材料，如器械，药品，辅料等排放混乱，手术中不能及时送到医师手中；手术过程中由于护理不当患者发生皮肤压伤，灼伤等问题；发生院感的危险因素不能及时排除等。导致期间发生一般安全医疗差错64件，医疗安全事故3件。

1.2 方法 对发生的安全事故进行详细调查，对事故发生的起因，处理过程进行归类，总结为这么几类：①管理制度因素；②护理责任心因素；③管理执行因素；④医护专业及法律因素等。对这几类因素进行分类分析统计，根据统计结果详细分析发生问题的原因及提出针对性的措施。

1.3 统计学处理 对统计数据用SPSS14.0进行统计分析，计数资料用卡方检验，p

2 结 果

2.1 手术室护理安全的危险因素，现将手术室护理性安全问题的总结归类，详见表1。

2.2 从表中分析，在统计学中，P

3 讨 论

经过对于手术室护理安全隐患的调查分析，针对危险因素进行统计学计算，护理责任心在医疗护理安全中作用显著，为了防范安全事故的发生，首先要采取积极措施提高护理人员的责任心，另外完善手术室护理制度，加强执行力和提高专业技能也是非常必要的，具体讨论如下：

3.1 加强责任心主要措施是定期对护理人员进行培训考核，包括笔试考核和技能考核，内容为手术室的护理制度。有经验的护理人员可以不定期对手术过程中的护理行为进行监督，指导，评价。将护理人员的晋升，工资收入，评优等项目和考核结果进行挂钩，激励护理人员的工作责任心。

3.2 制定完善的手术室护理制度。在对手术室护理安全的调查中，制度的完善和执行力也成为安全的隐患之一。尽管责任心是主要因素，但是缺乏制度保障并不能确保护理安全。要不断完善手术室的各项制度，务必建立起清楚、详尽、无异议、可操作性强、系统的管理制度。完善制度保障后的关键是加大制度的落实执行力，使护理人员对各种制度铭记于心[1]。

3.3 完善制度的关键是加大制度的执行力。执行的关键包括术前准备，术中操作及术后护理工作。在术前严格核对，对手术器械和患者的详细信息，姓名，性别，年龄，科室床位，手术方式部位详细确认，防止接错病人或者开错手术部位接入手术室后要严格遵从消毒制度，减少手术中的感染风险[2]。手术过程中注意及时检查手术器械的运行情况，监测患者情况，避免患者烫伤，压伤，手术记录单必须及时记录，保证与麻醉师的记录一致，降低安全隐患。术后注意清点手术物品，器械、纱布，防止遗留在患者体内，造成医疗纠纷[3]。

3.4 加强对护理人员专业知识和法律知识的培训。随着医疗技术的不断进步，各种新技术，新设备不断出现，护理人员必须不断对新型医疗技术进行回顾性总结，交流，拓展知识面，提高护理素质，加强与临床医师的配合度。护理人员在护理活动过程中务必要明悉卫生制度和相关法律，定期对护理人员做医院卫生方面的法律培训讲座，将临床中经常遇到的护患法律问题认真讲解，避免类似问题的出现，保证所有操作均合乎法律规定。

4 小 结

随着国家医疗卫生制度的改革和医疗保险制度的逐渐开展，我国的医疗环境面临新的挑战。其中患者的维权意识和自我保护意识逐渐增强[4]。这对护理质量和护理安全的要求也越来越高，为了适应和应对目前的形式，临床护理工作面临更加严格的要求。作为一名当代护士，尤其是手术室特殊环境下的护士，必须加强护理责任心，熟悉手术室各项制度和相关法律知识，熟练掌握各项护理操作技能，才能避免安全隐患，建立一支高质量护理风格的手术室护理队伍。

参考文献

[1] 刘琼，江云英.手术室护理安全隐患与管理对策[J]l中国实用医药，2010，1（4）：69.

[2] 姜平桂，王维，钱倩健.手术室控制医院内感染的有效途径[J].现代临床护理，2007，6（2）：58-61.

第4篇：饮食安全的案例范文

2009年10月-2011年10月收治的所有妇产科患者进行随机抽样，抽取180例患者，所有患者均为女性，年龄24～40岁，平均30.8岁。方法：对180例患者的临床资料进行回顾性分析，并采用问卷调查的方式进行调查。

2、结合

患者的亲身经历和相关的临床资料来对妇产科的护理安全隐患进行分析。结果妇产科护理中的安全隐患是护理人员没有严格遵守操作流程、护理人员的专业技术水平有限和护患之间沟通不畅等原因导致的。在医院采取了针对性的措施之后，护理安全隐患大大减少。

3、讨论

妇产科护理安全隐患的主要表现：

①没有严格执行护理操作流程：

在对妇产科进行护理的过程中，有的护理人员没有严格执行医嘱，对患者的药品管理混乱，对产妇的病情观察不细致，不能及时发现病情的变化而导致贻误最佳抢救时间，有的还拒收病情危重的患者。以上这些情况都会导致护理差错事故或者是医疗纠纷。由于护理人员没有严格按照护理流程进行操作，是导致护理安全隐患的重要原因。必须要严格执行“三查七对”工作流程。

②护理人员的专业水平不达标：

很多护理人员因为经验不足和业务能力有限，不能及时察觉新生儿的症状，会耽误治疗时间；对重症妊高症产妇的病情观察不到位；还有的助产士在助产过程中配合失误；在助产的过程中使用药物不当等，这些情况都容易危及到产妇的生命安全。特别是产妇容易出现产后大出血、羊水栓塞等症状，如果不能进行及时治疗或者护理不当，都会导致医疗纠纷发生。

③和患者之间缺乏良性的沟通：

由于护理人员的工作量大、工作时间较长，承受的压力较大，所以很多时候在语言表达上不够严谨，服务的态度也不好，很容易引起患者及其家属的不满。有的护理人员在传达患者病情时，没有充分考虑到患者的心理承受能力；有的护理人员对于患者及其家属提出的问题不愿意回答，或者回答比较敷衍，都会导致护理纠纷的产生。

防止妇产科护理安全隐患的主要措施：

①严格执行医院的规章制度和护理操作的流程：

制定护理的规章制度和操作流程最主要的目的就是为了防止护理差错事故的发生。每一个护理人员都要严格执行“三查七对”，不能因为繁琐就随意了事，在护理的过程中必须严格按照操作流程进行护理。医院可以根据实际情况，对护理人员进行定期的专业知识培训、急救知识培训和考核，提高护理人员的专业水平和急救能力。因为妇产科的护理专业性要求很强，所以对妇产科护理人员的专业素质要求会更高。在接受培训和考核之后，只有合格的护理人员才能上岗，不合格者继续进行培训，或者直接辞退。

②加强护理人员的素质教育：

医院可以专门组织护理人员观看规范的行为录像进行学习，对护理人员的行为规范进行考核。为了加强护理人员的专业培训，护理部门可以针对不同的岗位和专业水平不一样的护理人员进行不同的培训内容。

③护理人员在和患者的沟通中要注意技巧：

第5篇：饮食安全的案例范文

随着社会的发展、科学技术的进步，特别是工业革命以后工业事故频繁发展，人们在与各种事故斗争的实践中不断总结经验，探索事故发生的规律，提出各种不同的事故归因理论。事故致因理论是从大量的典型事故的本质原因的分析中所提炼出来的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。事故归因理论是一定生产力发展的产物，在生产力发展的不同阶段，生产过程中出现的安全问题有所不同，特别是随着生产方式的变化以及人在生产过程中所处地位的变化，相应地生产了不同的事故归因理论。事故归因理论是人们认识事故整个过程以及进行事故预防工作的重要理论依据。归纳起来，主要经历了超自然归因理论、单一因素归因理论、人物合一归因理论和系统归因理论四个历史时期。

2 安全事故致因理论的发展

2.1 超自然归因理论

在古代，由于科学技术落后，人们对自然界的认识处于表面阶段，经常把事故的发生理解为上天对人类的惩罚或不可违抗的命运，因此用祈求神灵的方式来保佑自己及家人的安全。超自然归因理论是对事故原因的不可知论。随着科学技术的发展，社会的进步，人类认识的不断深入，特别是工业革命以后，各类技术安全事故频繁发生。人类与技术安全事故斗争的实战中不断总结各种经验，探索事故特征与发生的规律，相继提出了十几种关于事故发生原因、事故发生过程、以及预防事故发生的事故致因理论。

2.2 单一因素归因理论

20世纪初，资本主义世界工业已经初具规模，蒸汽动力和电力驱动的机械取代了手工作坊中的手工工具。这些机械在设计时很少甚至根本不考虑操作的安全与方便，几乎没有什么安全防护装置。工人没有受过培训，加上长时间超负荷劳动，伤亡事故频繁发生。早在1911年英国的格林伍德和伍慈对许多工厂伤亡事故发生次数的数据进行了统计。通过泊松分布、偏倚分布和非均等分布的检验，结果发现，工人中的某些人较其他人较容易发生事故。随后，在1939年，法默和查姆勃等人确定了事故频发倾向的概念，是指个别容易发生安全事故的稳定个人的内在倾向，也就是认为工厂中存在少数具有事故频发倾向者是安全事故发生的主要原因。

随着生产规模的进一步扩大化、生产工艺的复杂化和操作过程的自动化，机电一体化的自动控制系统取代了人在生产过程中的操作；具有监控功能的安全系统的广泛应用，取代了人对生产过程的安全监管任务，使安全保护更准确、更迅速、更完备，人对生产过程的主观干预程度降低。因而人不安全行为发生的概率及其影响在减少，而物的不安全状态在增加，人的不安全行为更多地凝结在物的不安全状态之中。

第二次世界大战后，人们认为有些人较另一些人容易发生事故是与他们从事的作业有较高的危险性有关，不能把事故的责任简单地归结成工人的不注意，应该强调机械的、物质的危险性质在事故归因中的重要地位。明兹和布卢姆建议用事故遭遇倾向论取代事故频发倾向论。事故遭遇倾向论认为，事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件有关。尽管事故频发倾向论把工业事故的原因归因于少数事故频发倾向者的观点是错误的，然而从职业适合性的角度来看，关于事故频发倾向的认识也有一定可取之处。

根据海因里希的研究，大多数安全伤害事故都是由于工人的不安全行为引起的。即使一些安全伤害事故是由物的不安全状态引起的，则物的不安全状态的产生也是由于工人的缺点、错误造成的。因为海因里希理论也和事故频发倾向论一样，把安全事故的责任归因于工人。从这一认识出发，海因里希进一步追究事故发生的根本原因，认为人的缺点来源于遗传因素和人员成长的社会环境。

海因里希用多米诺骨牌来形象地描述事故因果连锁关系。一颗骨牌被碰到了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰到。如果移去中间的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业安全工作的中心是防止人的不安全行为，消除机械的或物的不安全状态，中断事故连锁的进程以避免事故的发生。

以上理论都摒弃了不可知论的错误，认为人的不安全行为是产生事故的根本原因。这些理论从个别人、人的本质以及管理人员（非直接生产人员）角度逐渐深化了对人的不安全行为在事故发生和发展过程中起关键作用的认识。然而这些理论又都不同程度上忽视或轻视了劳动工具、劳动对象、工作环境所固有的危险性对事故的影响。迄今有无数的研究者对事故频发倾向理论的科学性问题进行了专门的研究探讨，本人认为不能片面评价事故频发倾向论和事故遭遇倾向论以及海因里希因果连锁论谁对谁错以及谁好谁差，它们只是从不同侧面来认识事故所得出的不同结论，虽然它们都是具有片面性：事故频发倾向论主要从人的不安全行为角度来认识事故而把事故归因于人；事故遭遇倾向论主要从物的不安全状态角度来认识事故而把事故归因于物；海因里希因果连锁论主要从变化发展的观点来认识事故演化的过程并分析事故的原因。但三种理论都从不同侧面反映了事故发生发展的不同本质特征，应当同时综合三种理论来看待事故。

2.3 人物合一归因理论

人物合一理论反应了人们对事故归因在时（连锁过程）空（人、机、环境）上的较为全面的、完整的认识。这个理论及其派生的事故归因理论目前在事故分析时仍处于主导地位。第二次世界大战以后，科学技术飞速进步，各种新技术、新工艺、新能源、新材料和新产品给安全生产和人们的生活面貌带来巨大变化的同时，也给人类带来了更多的危险。人们越来越清楚地认识到物的不安全状态也是事故的一个根本原因，越来越多的人认为事故的责任应该注重机械的物质的危险性质。约翰逊指出的，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受到研究者主观因素的影响，取决于他对问题认识的深刻程度。斯奇巴认为，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些。实践证明，消除生产作业中物的不安全状态，可以大幅度地减少伤害事故的发生。

值得注意的是，许多情况下人的因素与物的因素又互为因果。实际的事故并非简单地按照上述人、物两条轨迹进行，而是呈现非常复杂的因果关系。轨迹交叉论认为，在事故发展进程中，人的因素和物的因素在事故归因中占有同样重要的地位。人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时空点，即人的不安全行为和物的不安全状态发生同一时空或者说人的不安全轻微与物的不安全状态相遇时，将发生事故。

近代工业的发展起源于各种形式能量之间的转换，1961年，吉布森提出了解释事故发生的物理本质的能量以外释放论。他认为，事故是一种不正常的或不希望的能量释放，各种形式的能量是构成伤害的直接原因。因此，应该通过控制能量或控制能量载体来预防伤害事故。1966年，哈登完善了能量以外释放论，提出“人受伤害的原因只能是某种能量的转移”，并提出了能量逆流于人体造成伤害的分类方法。从能量在系统中流动的角度，应该控制能量按照人们规定的能量流通渠道流动。如果由于某种原因失去了对能量的控制，超越了人们设置的约束或限制，就会发生能量违背人的意愿的意外释放或逸出，是进行中的活动中止而发生事故。

调查安全事故原因发现，大多数安全事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的。并且，这种过量能量或危险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成，使得能量或危险物质失去了控制，是能量或危险物质释放的导火线。美国矿山局的札别塔基斯依据能量转移理论建立了新的事故因果连锁模型。他认为事故的直接原因是能量或危险物质的释放，及不安全行为和不安全状态，基本原因是企业领导者的安全政策及决策、个人因素和环境因素。

二战后人们逐渐地认识了管理因素作为背后原因在事故归因中的重要作用。人的不安全行为或物的不安全状态时工业是固定直接原因，必须加以追究。但是，它们只不过是其背后的深层原因的征兆和管理缺陷的反映。美国前国际损失控制研究所所长弗兰克?博德提出了基于管理控制不足的现代事故因果连锁理论。该理论认为管理者的失误造成了人的不安全行为和物的不安全状态，是事故的根本原因。

现代因果连锁理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。管理人员在管理工作中的差错或疏忽、企业领导者决策错误或没有做出决策等失误对企业经营管理及安全工作具有决定性的影响。该理论把考察的范围局限在企业内部，用以指导企业的安全工作。实际上，安全事故发生的原因是很复杂的，一个国家、地区的政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会因素，对安全事故的发生和预防有着重要的影响。

2.4 系统归因理论

20世纪50年代以来，科学技术进步的一个显著特征是设备、工艺及产品越来越复杂。人们在研制、开发、使用及维护这些大规模复杂系统的过程中，逐渐萌发了系统安全的基本思想。于是，系统安全理论应运而生。系统安全理论包括很多区别于传统安全理论的创新概念，第一，在事故归因理论方面，改变了人们只注重操作人员的不安全行为而忽略硬件的故障在事故归因中作用的传统观念，开始考虑如何通过改善物的系统可靠性来提高复杂系统的安全性，从而避免事故；第二，没有任何一种事物是绝对安全的，任何事物中都潜伏着危险因素。不可能根除一切危险源和危险，但可以减少来自现有危险源的危险性，宁可减少总的危险性而不是只彻底消除几种选定的危险；第三，由于人的认识能力有限，有时不能完全认识危险源和危险，即使认识了现有的危险源，随着生产技术的发展，新技术、新工艺、新材料和新能源的出现，又会产生新的危险源。世界是不断运动、变化着的，生产过程中的诸多因素也在不停地变化着。针对客观世界的变化，对于事故的原因分析也要随之改进，以适应变化的情况。

约翰逊发展了吉布森等人提倡的能量意外释放论，他把事故定义为一起不希望的或意外的能量释放，其发生是由于管理者的计划错误或操作者的行为失误，没有适应生产过程中物的因素的变化，从而导致不安全行为或不安全状态，破坏了对能量的屏蔽或控制，在生产过程中造成损伤。陈宝智教授具体地列举了可作为事故潜在因素的9种变化，包括企业外和企业内、宏观和微观、计划内和计划外、实际和潜在的可能、时间、技术、人员、劳动组织、操作规程，认为事故发生往往是多种原因造成的，包含着一系列的变化――失误连锁。

本尼尔认为，事故过程包含着一组相继发生的事件。在这些事件中，可能由于行为者不能适应的“系统外界影响的变化”（扰动），使系统动态平衡过程受到破坏，而造成事故。本尼尔的这种对事故的解释被称为扰动理论，也叫P理论。事件是指生产活动中某种发生了的事物，一次瞬间的或重大的情况变化，一次已经避免了或已经导致了另一事件发生的偶然事件。

战略武器研制、宇宙开发及核电站建设等使得作为现代科学技术标志的大规模复杂系统相继问世。各影响因素之间存在着相互交叉、非线性的作用关系。系统的非线性作用使系统的行为状态具有多样性和动态复杂性。如何遇见系统的未来状态，如何进行合理的事故归因并采取有效地安全措施达到预期的安全目标，是安全领域研究面临的重大课题。

第6篇：饮食安全的案例范文

1护理安全影响因素

1.1患方因素

①前来心血管内科就诊的患者病情通常比较复杂，变化快。比如，许多急性心力衰竭、急性心肌梗塞等患者随时都有生命危险。②有一部分患者无视医院制度，或不遵医嘱配合完成治疗和护理过程，甚至私自外出离院，脱离医护人员的监控。③患者和家属对现有医疗技术条件有过高的期望，当病情突然恶化时一时难以接受。此外，患者未能得到来自家庭和社会的有力支持，不能很快适应医院环境和疾病的事实，从而产生了不良情绪，极易引发不必要的矛盾。④治疗期间各班医护人员不能全面掌握患者病情，说法不尽相同，使患者和家属对治疗护理工作产生不信任感，从而引起医患纠纷。

1.2医源性因素

①心血管内科护理人员每天面对病情危重患者，需要承受巨大的工作压力和精神压力，非常容易有疲劳感，特别是大多数护理工作繁琐、重复，使护理人员产生烦躁心理，责任心及服务态度都受到影响，为安全事故的发生埋下了隐患[1]。②药物配伍不当、用药错误等工作失误对患者生命安全造成严重威胁。③随着医疗技术的进步，心血管内科治疗护理领域出现了许多新业务、新技术。如果护理人员不具备足够的知识储备，将不能准确判断患者的病情，护理技术也不能达到要求，患者生命安全将受到威胁。

1.3急救药物和医疗器械因素

①心血管内科急救时往往会使用许多药物和医疗器械，护理人员如果不能详细了解药物知识和医疗器械使用方法，将可能造成安全事故。比如，恶性心内疾病患者的病情极不稳定，很容易导致室颤的发生，在急救室颤患者时必须使用除颤器。②护理人员日常对除颤器维护不当、管理不认真，急救时仪器有可能发生故障；或者使用方法不熟练，心理素质不强，延误了宝贵的急救时间，导致护患纠纷的发生。

1.4健康教育因素

护患双方缺乏充分沟通也会引起护患纠纷。比如，有的高血压患者未能按时服药或不能详细了解安全事项，会使血压得不到有效控制；患者手术前的健康教育宣传不充分，使患者不能适应术后恢复期的各种不便；没有告知心绞痛患者便秘时用力排便会增加心肌梗塞致死的风险。

1.5医疗费用因素

医疗费用关系到患者的切身利益，是患者和家属十分关心的问题。由于有的护理人员工作不细致，一个项目多次记账或记错账等问题时有发生，患者的医疗费虚增；或者护理人员未能及时通知患者缴费，以及催缴费用的时候技巧不当，都很有可能引起护患纠纷。

2护理风险应对策略

2.1增强法律意识，提升责任感

为了进一步增强护理风险防范意识，护理人员应加强学习医疗事故相应法律法规知识，增强法律意识。护理人员应认识到心血管内科护理工作是一个高风险行业，其中，因护理不当引发的纠纷是医疗纠纷中的重要组成部分[2]。一旦发生纠纷，不仅会造成自身经济和精神的压力，影响职业前途，也会给医院带来极大的负面影响，损害了医院声誉。因此，护理人员必须提升责任感，本着对患者负责、对医院负责、对自己负责的态度，做好各项护理工作。

2.2增进护患双方的交流沟通，防范护理风险

①接收患者入院时，护理人员应积极主动向患者和家属介绍医院的规章制度、各阶段的初步治疗计划、周边环境等，使患者尽快适应医院生活，保持平稳情绪，并能更好地配合治疗计划。②做好病情通报工作，即要用合适的方式通知患者和家属病情发展情况，即使病情发生重大突变或恶化趋势，也应及时通知家属，并获得书面签字。③护理期间应加强沟通和交流，尤其是健康教育知识的普及，同时，听取患者意见和建议，建立良好融洽的护患关系。

2.3提高护理人员的专业技能

护理人员应加强学习，熟练掌握各项护理基本知识及操作技能。在处理新业务运用新技术时，更应虚心学习专科主任的专业指导，不断提高护理质量。

2.4加强医疗物品器械的管理

注意急救医疗物品和器械的日常维护管理，确保物品完整，器械随时能够正常使用，为患者急救提供基本保障。

2.5加强收费管理

凡是涉及到敏感的医疗费用问题时，护理人员应与患者和家属多沟通，以避免产生纠纷。

第7篇：饮食安全的案例范文

关键词：手术室护理;不安全因素;预防措施

【中图分类号】R472.2【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)04-0385-02

手术室是医院的窗口科室，是对病人实施手术、治疗、检查、诊断并担负抢救工作的重要场所，具有工作量大、病种多、病情重、护理工作繁重等特点，故存在一定的护理隐患，而且随着新技术的应用、新手术的开展，也必然导致手术和手术室护理意外和风险的增加[1]。结合近几年来的工作情况，笔者分析了护理安全隐患并采取了具体的预防措施，使手术室护理工作质量不断提高。

1 手术室护理不安全因素分析

1.1 管理制度不健全：手术室工作繁重，人员素质参差不齐，可能会发生管理制度缺失，人员责任心差，不坚守岗位等情况。

1.2 查对制度不严格：接错病人和护送不当，特别是小儿、老年人及神志不清的病人，易发生接错或错放手术室甚至手术部位错误。护送过程中也可出现非医疗性损伤。药物摆放无序，输血输液查对失误而导致用错药、输错血。术前、关闭体腔前后器械清点不清，中途添加物品不及时记录，出现器械敷料遗留在病人体腔内。标本送检中的错失。各种管道脱落或不通畅。

1.3 无菌操作不严格：手术室人员流动量大，空气中浮游菌数易超标，尤其是在手术开始和结束时，细菌降落量达最高峰[2]。手术室空间消毒不合格以及手术过程中各个环节不严格遵守无菌操作原则，均能发生院内感染。

1.4 器械准备不齐全：器械准备与手术要求不符，性能不佳，刀、剪、针不锐，影响手术进程质量。

1.5 护理知识与技术不足及记录不完整：随着医学技术的进步，新手术不断开展，新仪器设备的使用逐渐增多，护理人员没有认真学习相关知识，对技术操作不熟练。护理记录单能够如实反映病人病情变化和治疗情况，能为日后可能发生的医疗纠纷提供举证的直接证据。一直以来手术室急救都是医师说，护士做，执行口头医嘱，因此可能导致手术抢救过程缺乏完整、合理、安全的记录资料。

1.6 手术室布局不合理，环境差乱：无菌区、相对无菌区和非无菌区划分混乱，设备过多堆放，造成手术室的消毒死角。

2 防范措施

2.1 增强法律意识，严格执行规章制度:结合典型案例和医疗纠纷，经常组织护理人员学习《医疗事故处理条例》和“举证责任倒置”的含义，强化法律意识、安全意识，把以病人为中心的整体护理模式贯穿于手术室护理全过程中，确保手术诊疗的安全性[3]。执行规章制度，关键在于执行的力度，而严格执行手术室各项规章制度是预防手术护理隐患的根本保证。

2.2 提高职业道德和业务素质:手术室护士应具备良好的职业道德、崇高的思想境界和严格的行为准则。通过护理人员岗前教育、在岗教育等方式树立严肃认真、一丝不苟的工作作风，培养高度的责任感和严谨的科学态度。对手术室配置的专业器械，如监护仪器、电刀、电凝等应及时组织相关护理人员尽快熟悉其性能、掌握使用方法。对于新开展的手术，可以通过参加医师查房，了解病人特点和手术要点，参与手术方案的制定，有利于新手术顺利成功地开展，并提高自身业务水平。

2.3 严格执行查对制度:对每例行手术的病人做到“六查”“十二对”“四到位”。六查：接病人查、病人人手术问查、麻醉前查、消毒皮肤前查、手术前查、关闭体腔前后查；十二对：对科别、床号、姓名、性别、年龄、手术问、病房带入的物品及药物、手术名称、手术部位、药物过敏史、器械敷料是否灭菌合格、器械是否完好；四到位：急救药品到位、吸引器到位、氧气到位、电刀到位。

2.3 制订和完善相关制度:严格手术室进出管理制度，要求手术护士和术者养成良好的职业习惯，进人无菌间更衣、戴帽、戴口罩，对上呼吸道及皮肤感染者禁止参加手术。合理安排班次，对器械护士定岗、定班，保证手术开展的24h连续性，同时保持器械护士体力充沛、精力集中。对上台参观手术人数不允许超过2人，并限制随意走动，避免不必要的污染。

2.5 认真管理手术器械及仪器:对每个器械应经常养护和定期检修，特殊器械、精密仪器应定点放置，专人管理，以保证及时供给。已消毒的物品应统一存放。每日清理消毒过期的器械、敷料，每周整理消毒容器，并标明各类物品消毒日期及责任人。接送病人的推车、手术床由专人定期检查，做好记录，保证零部件无松动、脱落，避免非医疗安全事故的发生。

2.6 消毒与灭菌

2.6.1 空气消毒。手术室空间消毒一般采用紫外线照射、药物熏蒸以及负离子空气消毒等方法，保持消毒后通风，但需防止污染空气进入。空气消毒前的清洁卫生采取湿式打扫，避免细菌飘浮于空气中。定期进行空气培养，检查菌落数与菌种。

2.6.2 无菌技术。无菌技术是控制手术室感染最关键的环节，是一项非常严密的操作技术，而且贯穿手术室护理工作的全过程，应保证手术所需器具的无菌。凡耐高温物品均采用高压蒸汽灭菌，不能耐高温灭菌的物品，可采用高效消毒剂浸泡或气体薰蒸灭菌。

2.6.3 预防院内交叉感染。有菌、无菌手术严格分别安排。感染手术与非感染手术的所用物品术后需分别处理，感染性手术所用过的物品经过消毒液浸泡处理后再进行灭菌，感染手术室物品表面、墙壁、地面均用消毒液擦拭、喷洒，空气进行彻底消毒，废弃污物、污水必须经过消毒液浸泡后无害化处理，严格做好特殊感染手术的终未消毒处理。

2.7 及时准确完成护理记录:各种护理文书的书写必须遵照科学性、真实性、及时性、完整性的原则[4]。口头医嘱仅限于抢救或手术中，而且使用时护士应重复1遗，并与医师再次核对后方可执行，事后护士一定要督促医师及时补充记录。

2.8 手术室布局和环境应符合要求:手术室建筑设计既要考虑病人与工作的方便，也要便于医院感染管理工作的开展[5]。手术室划分为无菌区、相对无菌区和非无菌区，区域问均用门隔开，并设立明显分界标志。手术间内设备、药品应根据手术需要合理、有序放置。所有出入手术室的工作人员必须遵守无菌操作原则，保持室内肃静与整洁。

3 讨论

随着社会的发展和医疗需求的不断提高，医疗安全成为病人选择就医的重要标准，决定并影响着医院的长远发展和声誉。手术室工作具有技术含量高、工作强度大、安全隐患多的特点，手术室护理安全是医院整体医疗安全的重点。近年来，笔者认真分析了我院手术室可能存在的安全隐患因素，并在增强法律意识、完善执行规章制度、提高职业道德与业务素质、手术器械与仪器管理、消毒与灭菌、护理记录、手术室布局和环境等方面采取了相应的防范措施，使手术室安全隐患明显减少，护理工作质量显著提高，确保了手术的安全，并且最大限度地减少因手术室护着医疗技术的进步，新手术的不断开展，新的手术室护理安全隐患可能被逐渐地发现，因此应对的防范措施需不断地提高和总结，为手术病人提供安全、放心、满意的护理服务。

参考文献

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[3] 宋秀华，陶敏，朱秀红，等．护理风险与手术室护理安全的探讨[J]．护理实践与研究，2008，5(9)：91-93

第8篇：饮食安全的案例范文

1 骨科常见的安全隐患

1. 1 骨折患者下床活动不方便 ， 卧床时间长 ， 疼痛剧烈 ， 翻身困难 ， 特别是下肢骨折的年老患者 ， 极易发生肺部感染、褥疮。

1. 2 还有一些患者情绪烦躁 ， 心情抑郁 ， 不遵从医护人员的专业指导 ， 不参加必要的功能锻炼 ， 增加护理难度 ， 延缓疾病康复。

1. 3 护理人员本身工作不认真负责 ， 主动性差 ， 粗心大意 ， 技术水平低 ， 业务素质不高 ， 操作时违反操作规程 ， 未认真进行查对 ， 交班不认真 ， 与患者缺乏有效沟通 ， 健康宣教不到位。

2 预防措施

2. 1 建立健全护理安全管理机制 ， 制定明确的护理安全管理规章制度 ， 规范安全护理管理 ， 工作流程 ， 并将责任落实到每名护理人员， 各司其职， 各负其责。

2. 2 护士长采取监管措施 ， 充分发挥质控作用 ， 定期检查 ， 发现问题及时解决， 严明奖惩制度， 提高工作积极性。

2. 3 对新技术、新业务、新仪器的使用 ， 要及时制定操作规程和管理制度， 并注意跟踪。

2. 4 不断进行专业知识的学习和技术操作 ，加强专业培训 ，增强法律意识 ，优化人员配置 ，并经常进行安全教育 ，对发生的每一项护理差错及缺陷要及时解决， 提高护理安全的意识。

2. 5 对长期卧床的骨折患者多沟通 ， 鼓励其有效咳嗽 ， 协助翻身、叩背， 教会家属如何正确按摩受压处， 预防肺炎、褥疮。

第9篇：饮食安全的案例范文

[关键词]手术室护理；不安全因素；对策

手术室护理工作不安全因素是指在手术过程中由于护理人员不恰当护理造成患者受到意外伤害的现象，这种意外伤害直接影响患者的生命安全，所以医院必须十分重视手术室护理工作的管理，尽可能避免意外事件的发生。医院根据目前存在的问题做出相应的预防措施，从管理层面上重视手术室护理工作，不断提高护理人员的道德水平和护理技术，建立起完善的管理体系，定时监测手术室不安全因素的预防情况并及时解决存在的问题[1]。手术室是医院内最重要的临床治疗场所，具有较高的风险性，因此手术室内护理工作所存在的安全隐患较多，护理人员的护理工作伴随在术前、术中、术后的每一个环节之中，因此护理人员的护理水平和意外事件的发生几率直接影响着患者的生命安全的医院的治疗水平。手术室护理过程中发生的意外事件经常会引起医疗纠纷，医院在不断完善预防手段的同时还要提高护理人员的抗风险能力，提高护理人员自身素质和护理质量，实现高效高质的手术室护理。

1手术室护理过程中存在的不安全因素

护理人员的护理质量有所差异，部分护理人员没有充分的工作经验，对专业的护理知识没有很好的掌握，导致其不具有健全的安全预防意识，不符合人们对医疗护理人员的预期水平。部分护理人员不具备良好的沟通能力，不能够有效地和患者以及患者家属进行沟通，未能完成使得患者或患者家属了解患者病情的义务，这种情况的发生很可能导致医疗纠纷的发生。护理人员的工作量较大，面对不同类型和不同严重程度的手术产生较大的心理压力，导致护理人员出现心理和身体的超负荷现象，这种现象的发生很容易导致护理人员情绪焦躁、工作注意力不集中、护理态度差等现象的产生，严重时还可能导致医疗事故的发生[2]。与此同时，医院人力资源管理部门没有合理的人事计划，导致年轻没有经验的护理人员在没有学习锻炼的机会下直接进行护理工作，由于其经验的缺乏和专业知识了解的有限程度导致护理人员在护理工作工程中操作水平低下、应急能力较差等[3]。护理质量不高直接影响手术成功率，威胁到患者的生命安全进而导致医疗纠纷的产生。随着医疗水平的不断提高，手术室设备也在不断的更新换代，引入的先进的医疗设备也被不断应用于手术室内。医学的难题的突破也增加了手术难度，同时也提高了对护理水平的要求，部分手术中涉及到的改变等手术过程，增加了护理工作的难度也提高了手术室护理工作意外事件发生率。护理人员的经验欠缺的沟通不佳导致不能很好地配合医生进行手术，突发事件应急能力较差[4]。手术过程中医嘱形式多为口头医嘱，护理人员可能由于情绪紧张、注意力不集中等导致医嘱执行错误现象的发生。护理人员不严格按照规定进行无菌操作，提高了术后感染发生率，严重影响了患者的身体健康。医院对手术室护理工作的管理不够重视。高端医疗技术的引进加大的手术室护理难度，现代管理制度的推出和完善导致很多护士无法适应现代的手术室管理要求，在心理上存在一定的排斥态度。医院管理制度是管理手术室护理工作的核心内容，护理人员按照规章制度要求进行日常工作，因此制度建立不完善、管理部门监管不到位也是导致手术室护理工作不安全的重要因素[5]。护理人员不能够及时准确记录患者的临床治疗记录，导致其他记录工作进一步进行的时候出现纰漏，其中包括漏记、错记等情况，所遗留下的隐患也是导致医疗纠纷的重要原因[6]。护理人员在护理过程中不做好预防措施就很可能导致患者出现摔伤、碰伤等现象，这种意外事件的发生直接影响了医疗质量，降低了患者对临床治疗的满意度。

2对策

医院应该重视手术室护理工作人员的培训，完善其法律意识、安全预防意识等，使得护理人员知法、懂法、守法[7]。保证在医疗纠纷发生时护理人员可以依照法律保护自身的合法权益，了解法律不仅能够更好地保护自身权益，还可以依法为患者提供高质量的护理服务，提高临床护理水平[8]。通过实践操作培训提升年轻护理人员的工作经验，科室负责人制定好教学计划，针对不同水平的护理人员进行分级教学，激励护理人员参加各种形式的培训，提高综合素质水平[9]。护理人员在工作过程中应严格遵守医院的规章制度，管理人员应及时检查护理人员对相关规定的执行情况。医院的规章制度是保证医院医疗水平的基础，为了实现提高医院手术室护理质量，降低意外事件发生率，护理人员必须按照规定进行护理工作[10]。护理人员在术前应准备好相关的预防措施，在意外事件发生后能够及时进行抢救。导致意外事件发生的护理人员医院管理部门应该严肃处理，在合法合理的基础上使得护理人员意识到护理质量的严肃性。对护理人员进行合理的科室安排并建立起具有弹性的值班制度，护理人员可以根据自身情况合理调节值班时间，防止护理人员过度疲劳出现情绪紧张、注意力不集中等现象[11]。建立合理的奖赏制度，对于值班数量多、护理意外少的护理人员进行适当的精神和物质上的奖赏，提高优秀护理人员的工作积极性[12]。增强护理人员工作责任心，提倡新老搭配的人事安排，均衡工作经验和体能状况，提高工作效率进而提高护理质量[13]。完善护理人员的沟通能力，加强医患之间的沟通，使得患者和患者家属全面了解患者的病情，护理人员在术前需告知患者以及患者家属手术存在的危险性，防止由于沟通不充分导致医疗纠纷的发生[14]。在沟通的过程中，护理人员要讲究方法技巧，对于情绪较为激动的患者和患者家属要耐心进行讲解，严禁敷衍了事的服务态度，通过语言态度和实际行动感化态度较差的患者以及家属，提高其对医护人员的信任程度，缓解紧张的医患关系[15]。护理人员根据患者情况制定出具有针对性的手术室安全预防方案，积极做好安全工作的预防，最大程度上降低意外事件发生率。

综上所述，手术室护理人员的工作质量影响着医院的治疗水平、患者的生命安全、医院经济效益等，护理人员应该以正确的态度审视自己工作中的不足并予以改正。不断提高护理人员的法制意识、安全预防意识等，提升护理人员个人素质和职业道德，这样不仅能够提高护理质量还能够有效减少护理纠纷的发生。医院根据目前存在的问题做出相应的预防措施，从管理层面上重视手术室护理工作，不断提高护理人员的道德水平和护理技术，建立起完善的管理体系，定时监测手术室不安全因素的预防情况并及时解决存在的问题。对护理人员进行合理的科室安排并建立起具有弹性的值班制度，护理人员可以根据自身情况合理调节值班时间，防止护理人员过度疲劳出现情绪紧张、注意力不集中等现象。医院手术室是医院内风险较高的一个科室，其护理质量直接影响着患者生命安全，进而影响着整个医院的临床治疗水平，作为手术室的护理人员，在不断发现手术室中存在不安因素的同时还应该不断提升自身的业务水平，实现高质量、高效率的手术室护理，确保患者的生命安全的基础上，不断提高医院治疗水平。

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