高血压患者的健康管理服务精选(九篇)

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第1篇：高血压患者的健康管理服务范文

[关键词]高血压；县级医院；社区医院；心血管危险因素

中图分类号：R544.1

文献标识码：A

文章编号：1009-816X（2017）02-0138-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.19

高血压作为一种非传染性慢性疾病，可导致严重的靶器官损害，有较高的致死率及致残率。我院与乡镇社区医院联合设立分院，采取“县级医院一社区医院”联合模式进一步规范高血压管理和治疗，有效提高了高血压的知晓率、治疗率、控制率，患者健康指标改善，因高血压相关疾病住院的患者人数减少，医疗费用降低，为社区高血压的治疗和管理探讨新模式。现报道如下：

1.资料与方法

1.1一般资料：选择2014年3月武义县中医院王宅分院（由武义县中医院与王宅镇中心卫生院联合成立）所在辖区内的高血压患者为研究对象。本研究从802例社区高血压患者健康档案中根据随机抽样方法抽取200例，数字法随机分成两组，每组100例。对照组由社区医院继续社区慢病常规管理治疗；观察组由我院心血管专科医生与社区医生及卫生服务人员联合组成的高血压管理团队管理治疗，两组患者均由社区医生上门复核血压并给患者配带动态血压仪，24小时后取回交由本院特检科医生解读，由心血管内科医生诊断评估高血压状况。高血压患者纳入标准：（1）选取高血压分级为1～3级的原发性高血压病患者；（2）年龄≥45岁；（3）同意参加本研究。排除标准：（1）精神病、痴呆、精神障碍或语言沟通障碍者；（2）患有恶性心律失常、恶性肿瘤、严重的肝肾功能障碍等疾病的患者；（3）正在住院治疗的高血压患者。

1.2方法：对照组患者实施常规诊疗，每年定期社区体检并建立居民健康档案，而观察组接受“县级医院―社区医院”联合模式管理诊治。所有患者均符合2010年中国高血压防治指南中规定的高血压诊断标准，并根据高血压患者的血压分级及健康档案记载的靶器官损伤、危险因素等进行危险分层。所有入选对象的随访时间为2年。观察干预2年并在社区统一体检时评估患者指标及情况。其中无法随访患者8例。观察组共纳入97例高血压患者作为研究对象，其中男53例，女44例，年龄44～88岁，平均（55.36±10.74）岁，合并高血糖17例，高血脂66例，腹型肥胖29例，伴心脑肾疾患26例；对照组纳入95例，其中男50例，女45例，年龄45～86岁，平均（54.68±12.29）岁，合并高血糖15例，高血脂62例，腹型肥胖30例，伴心脑肾疾患25例；两组资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3资料收集：（1）一般资料调查问卷：所有研究对象均采用统一设计的问卷调查表，社区医生经过统一培训，且测试合格。问卷内容包括患者的一般情况（性别、年龄、身高、体质量、体质指数、学历）、生活方式（饮食习惯、吸烟及饮酒情况、食盐摄人情况、规律运动情况）、规律服药情况以及高血压相关知识（高血压标准、高血压危害、患者自身血压水平、影响高血压的因素、高血压防治相关知识）。（2耻区居民健康档案：以《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》为依据建立的社区居民健康档案主要评价指标。（3）采用Welch Alyn无创性携带式动态血压检测仪评估血压。

1.4主要评价指标：（1）高血压患者规范管理评价参照《国家基本公共卫生服务技术规范》：①高血压知晓率=知晓高血压患病人数/已管理的高血压人数×100%。②高血压规范治疗率：规范用药治疗高血压患者人数/管理高血压患者人数×100%。遵医用药：遵医嘱按时按量规律服药为规范服药；服药频次或数量不足、未服药均为不规范服药。③管理人群血压控制率：随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100%。（2）患者健康状况评价参照《中国高血压防治指南（2010年修订版）》心血管危险因素标准：①高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L。②高血脂：低密度脂蛋白（LDL）>3.3mmol/L。③高同型半胱氨酸血症：血同型半胱氨酸>10umol/L。（3准院治疗率=2年内因高血压相关疾病住院人数/已管理的高血压人数×100%。

1.5建立联合管理模式：县级医院由县政府牵头与社区医院联合，利用新型社区医院人力资源和设施在社区医院整合设立县级医院分院，建立本院心血管专科指导下以社区卫生服务中心为基础的高血压防治体系和普查、管理、预防、治疗、研究等防治网络，并据此建立医院一社区信息平台，所有研究对象均建立健康电子档案。首先由县级医院专科医生参与诊断评估，调整不合理用药；对血压控制未达标者按高血压指南个体化用药。由社区医院对高血压患者进行连续性的管理，每季度由心血管病专家参与的管理团队评估血压控制情况，对控制不良者及时调整用药。当患者出现突发性血压异常或急性并发症等情况时，直接联系并通过该网络反馈到县级医院，可以通过有效的在线咨询，由县级医院医师指导社区医师对患者进行诊治，如社区医院无法处理，可将患者转送至县级医院接受专科医师的治疗；也可以开展社区网上预约挂号、医技检查共享等服务。同时采用双向转诊模式，县级医院可延伸社区卫生服务的功能，实现对于高血压患者的个体连续化和精细化管理，有效保证医疗质量。由县级医院心血管专科组织对社区医院医生开展以高血压为主题的培训活动，对于高血压防治的新进展、最新研究成果等进行宣传，提高社区医师对高血压的诊治水平。社区医师定期上门进行随访，进行宣传教育活动，为所有入选患者建立随访卡，将患者的饮食、病情、并发症、吸烟饮酒等监测情况记录在随访卡上，重点监控用药情况，观察病情l展状况。当患者血压控制不理想或者并发症较为严重时，及时让患者到本院心血管专科进行诊治。建立由本院心血管专科医师、社区医院全科医师、社区健康管理师等共同组成的高血压管理服务团队，定期举办健康教育咨询活动，指导患者合理饮食及运动方式，引导高血压患者了解吸烟、饮酒的危害，提高患者戒烟限酒的自觉性，督促患者合理控制体重，对高血压患者进行用药指导，促进合理用药，特别对服药依从性差患者加强用药督促。发放高血压防治知识宣传手册。开设高血压咨询窗口及热线咨询电话，解答患者疑问。从以上各个方面对高血压患者进行综合性、持续性的服务工作。

1.6统计学处理：采用SPSS13.0版统计软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用Y2检验，以P

2.结果

2.1两组患者规范管理情况比较：见表1。两组患者在高血压知晓、高血压规范治疗、管理人群血压控制方面差异均无统计学意义（P>0.05）。实施2年后，观察组高血压知晓率高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），而高血压规范治疗率、管理人群血压控制率均高于对照组，差异有统计学意义（P

2.2两组患者行为及健康指标改变情况比较：见表2。实施前，两组患者在遵医用药、血糖、血脂、血同型半胱氨酸方面差异均无统计学意义（P>0.05）。实施2年后，观察组在遵医用药方面高于对照组，而高血糖、高血脂、高同型半胱氨酸血症方面低于对照组，差异均有统计学意义（均P

2.3两组患者住院治疗率比较：观察组住院治疗率6.19%，对照组为16.84%，二者比较差异有统计学意义（P

3.讨论

社区高血压的管理和治疗是基层慢病防治的重点和难点，有资料显示目前我国人群对于高血压的知晓率、治疗率及控制率分别仅有30%、25%及6%，处于全球范围内较低水平，因此必须建立一个完整的管理体系，实行规范化的管理，优化管理模式，以控制社区高血压。以全科医生团队为实施主体的健康管理更能充分发挥社区在地理、经济、服务模式等方面的优势，是高血压病综合防治行之有效的主动维护健康的方法。但现阶段由于社区医院特别是农村地区医疗基础相对薄弱，患者对社区医生和社区医院信任度不足，导致全科医生服务总体签约率不高，社区高血压患者容易选择到二甲以上医院就诊，影响了高血压患者的管理和治疗。本研究高血压患者的管理和治疗模式采用县医院分院的形式全方位介入社区高血压患者的健康管理过程，县级医院的心血管专科医生的参与，保证了诊疗方案的权威性、合理性，提高了患者信任度；筛选高危患者，高血压规范化管理，保证了治疗的连续性；多种方法相结合的随访方式提高了健康教育的有效性；多层次的医疗管理团队整合服务流程、开展“县级医院一社区卫生医院”一体化高血压管理、优化了服务结构；筛选治疗依从性差的患者，并发挥个体化的督促作用，使患者获得了持续的健康管理服务，提高了社区高血压管理水平，社区高血压的规范治疗率和血压控制率得到了显著提高。而对照组患者高血压知晓率的也处于较高水平，这可能得益于社区全科医生制度的实行，但由于缺乏连续、系统的管理，和患者对治疗信任度不够，患者治疗依从性较低，部分患者血压未能长期达标，造成对照组高血压规范治疗率和血压控制率显著低于观察组。县级医院一社区医院防治高血压的联合管理模式整合了县区域内医疗技术、人力和设备资源，能提高社区卫生服务机构高血压医疗水平。

第2篇：高血压患者的健康管理服务范文

糖尿病管理工作计划【1】

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病患者，糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强基层糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病的规范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的糖尿病档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；2、建立糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度；对基层一般人群糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立糖尿病综合防治机制。

1、糖尿病的检出

利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现糖尿病患者。 2、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

3、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

糖尿病高危人群的健康指导和干预

1糖尿病高危人群的界定和检出。

按照糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现糖尿病高危人群。

2、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

基层一般人群的健康促进

根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少糖尿病的发生。

1、在我院及村卫生室建立糖尿病防治知识宣传橱窗，每年至少出4次相关内容，制作糖尿病防治知识宣传单，通过村委会、医疗站点等发放给基层人群。

2、做好慢病宣传日： 以慢病相关宣传为主线，通过 "世界高血压日"（5月17日）、"世界无烟日"（5月31日）、"全国高血压日" （10月8日）和 "联合国糖尿病日"（11月14日）等宣传日，利用健康教育宣传栏、开展健康咨询、制作发放多种宣传资料等形式，开展了健康教育和知识传播。

3、在辖区各村开展免费测血糖活动。

四、培训

按照《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的乡村医生进行培训，必要时酌情增加培训次数，以提高对糖尿病的管理质量。

五、评估

1、过程评估

糖尿病建档动态管理情况，糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估

糖尿病防治知识知晓率，糖尿病相关危险行为的改变率，糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

六、督导和考核

1、我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

2、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

糖尿病管理工作计划【2】

一、工作目标

1.对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病城市建档率达99%，农村达99%；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病健康体检率达到95%以上；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病管理率达到60%以上，规范管理率达到85%以上，高血压、糖尿病患者健康体检率达95%以上。

二、主要任务

（一）高血压患者管理

根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。

1.高血压患者筛查途径为：对辖区35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生机构联系；居民健康档案建立过程中询问等。

2. 建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。加强城乡基层医疗卫生机构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化、登记资料规范化，达到全国高血压登记规范要求。在旗疾病预防控制中心的指导下承担基本公共卫生服务项目机构要对辖区高血压登记数据质量进行评估，上报到期疾病预防控制中心。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。

3.高血压患者管理。对确诊的高血压患者，城乡基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。

4.高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，提供免费健康体检服务，包括全身物理检查、尿液分析、血常规、血糖（随机血糖、空腹血糖）、血脂（总胆固醇、甘油三酯）、心电图、肝功、B 超、（检查肝、胆、胰、脾、肾）胸部X光片。

（二）2型糖尿病患者管理

根据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内18岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理。

1.2型糖尿病患者发现。发现途径为：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生机构联系；为辖区居民建立健康档案过程中询问。

2.2型糖尿病患者登记与建立健康档案。建立2型糖尿病患者健康档案，按要求对2型糖尿病患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。城乡基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。旗疾病预防控制中心指导承担基本公共卫生服务项目机构对辖区2型糖尿病登记数据质量进行评估，并上报到期疾病预防控制中心。在对2型糖尿病患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。

第3篇：高血压患者的健康管理服务范文

在实施国家基公共卫生服务.9个项目中,我站医生是加班加点，废寝忘食，走乡串户，打硬杖，持久杖,终于基本完成了上级交给的项目任务。

（一）居民健康档案工作：

根据（2011年基本公共卫生服务建立居民健康档案项目工作方案）要求，在上级领导统一部署下，我村即元月份继续开展了2011年度居民建档工作。

一,是争取领导重视,搞好综合协调与沟通,得到了村委,村民的大力协助与支持。二,是加大宣传力度,提高居民主动建档意识,我站大力宣传发放各类宣传资料,让每一名居民了解健康档案,并积极主动配合我村建裆工作顺完成。

截止2011年10月底,我站共建居民家庭健康档案（522）份，计;2593人,电子录入2360人。

（二）老年人健康管理工作

根据（2011年基公共卫生服务老人健康档案管理项目工作方案）及上级部门要求，我村开展了老年人健康管理服务项目。1;结合建立居民健康档案,对我村65岁以上老年人进行登记管理,并对其老人免费进行一次健康危险因素和一般体格检查及空腹血糖测试，被检人数（81）人份。并提供自我保健及伤害预防,自救等健康指导。

2,开展老人健康干预,对发现已确诊的高血压和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病进行管理,对存在危险因素,且未纳入其它疾病管理的老年居民进行定期随访。并告之一年后进行下次免费体检。

截止10月底,我村共登记管理65岁以上老年人215人,免费体检85人。并按要求录入电子健康档案系统。

（三）慢性病管理工作

为有效预防和控制高血压,糖尿病等慢性病,,建立健康档案,开展高血压,糖尿病等慢病的随访管理,康复指导工作,掌握我村高血压.糖尿病等慢性病发病，死亡和现患病情况。

1,高血压患者管理;一是通过开展35岁以上居民首诊测血压，居民诊疗过程测血压,健康体检测血压,和建档过程中询问等方式发现高血压患者。二是对确诊确高血压患者进行登记管理,并提供面对面随访,询问病情,测量血压对用药,饮食,运动,心理等提供健康指导。三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费健康体检（含一般体格检查和随机血糖测试）。

截止2011年10月底,我站共登记管理并提供随访高血压患者为112人。并按要求录入电子档案糸统。

2,2型糖尿病管理;.一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖,建档过程询问发现患者,二是对确诊患者进行登记,管理随访,空腹血糖测量,对用药.饮食,运动,心理等提供健康指导。

截止2011年10月底,我站共登记管理并提供随访的糖尿病患者为13人,并按要求录入电子档案。

（四）0一一36个月儿童健康管理

1,实行登记造册.建档等措施,对其适龄儿童在档在册总数为（134）人。并多次发放各种有关儿童心身健康资料500余份。

（五）儿童预防接种管理

根据实际情况,我村适龄儿童集中在卫生院接种,村级负责宣传通知,为此我站发放各种通知近300余人。

（六）孕产妇健康管理

1,坚持登记,在册在档管理,产前产后访视,宣传优生优育知识,宣传党的慧民政策,提供优生对象免费服用叶酸。

（七）传染病报告与处理工作

1,依照（传染病法）（传染病信息报告管理规范）以及传染病报告与处理规范要求,建立健全了传染病报告管理制度。二是定期对辖区居民进行传染病防制知识的宣传教育,提高了辖区居民防制知识的知晓率，三是依据（传染病防治法）要求严格执行传染病报告制。

（八）重性精神疾病患者管理

1依据相关政策对辖区所有重性精神病人,进行登记,建档,随访管理,并协同政府,家庭监护人一起管理,以防病人无端滋事,造成伤害个人,他人,社会等不良因素的现象发生。本村在档管理为4人。

（九）健康教育工作

1,严格按照健康教育服务规范要求,认真贯彻落实上级部门的各项健教项目工作,采取了发放各种宣教资料,开展健康宣教,设置宣传专兰等各种方式,针对重点人群,重点疾病和我村主要卫生问题和危险因素开展教育和健康促进活动。全年共举办各类知识讲座和健康咨询活动10余次（包括医院主办）。发放各种宣教资料600余份。更换宣传内容5次。

[二]基本公共卫生服务项目工作中存的困难

1,基本公共卫生服务项目资金投入不足,制约了基本公共卫生服务的发展。

2,本人资力不高,现代电子使用管理技术不强,影响了基本公共卫生服务项目的开展进度。

3,居民基本公共卫生服务认识存有距离,至上门建档和随防主动配合存在一定困难。

[三]下一步工作打算

（一）争取地方政府支持,与村委会紧密联系,和谐关系,强化职能,加大基本公共卫生服务投入。

第4篇：高血压患者的健康管理服务范文

一、基本公共卫生服务项目开展落实情况

（一）、居民健康档案工作

根据《2010年基本公共卫生服务建立居民健康档案项目工作方案》要求，在区卫生局统一部署下，我院于今年3月份开展了2010年建立居民健康档案工作。

一是争取领导重视，搞好综合协调。为迅速落实建档工作，我院多次向办事处 居会等基层管理组织单位进行协调与沟通，得到党委政府的大力支持，分管领导亲自组织召开协调会，亲自安排部署，使居委会对居民健康档案工作十分重视，每个辖区都安排专人负责协助建档工作。

二是加强组织领导，落实工作责任。为确保居民健康档案工作的顺利进行，我站专门成立了由站长任组长的居民健康档案工作领导小组，加强整个街道居民健康档案工作组织领导，制定了操作性强、切实可行的实施方案。成立专门建档工作小组和居民健康体检小组相互积极配合采取进入户调查统一体检服务的方式为居民建立健康档案建档工作。

三、是加大宣传力度，提高居民主动建档意识。为提高我辖区居民主动参与建档意识，我站大力宣传发放各类宣传材料让每一名社区居民了解居民健康档案，积极主动配合我院建档工作小组顺利完成居民建档工作。

四、加强人员培训，强化服务意识。为确保居民健康档案保质保量完成，我站对每一名参与居民健康档案建立的工作人员进行了多次业务培训，让每一名工作人员熟悉居民健康档案建立的重要性和必要性，熟练掌握自己的本职工作和建档程序。

截止2010年11月底，我站共为七社区居民建立家庭健康档案纸质档案3974份，并把纸质居民健康档案完善合格录入居民电子健康档案系统。

（二）、老年人健康管理工作

根据《包头市2010年基本公共卫生服务老年人健康管理项目工作方案》及区卫生局要求，我院开展了老年人健康管理服务项目。

一、结合建立居民健康档案对我街道65岁及以上老年人进行登记管理，并对所有登记管理的老年人免费进行一次健康危险因素调查和一般体格检查及空腹血糖测试，并提供自我保健及伤害预防、自救等健康指导。

二、开展老年人健康干预。对发现已确诊的高血压和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者进行管理；对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的老年居民进行定期随访，并告知该居民一年后进行下一次免费健康检查。

截止2010年11月，我院共登记管理65岁及以上老年220人。并按要求录入市居民电子健康档案系统。

（三）、慢性病管理工作

为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《包头市2010年基本公共卫生服务慢性病管理项目工作方案》及区卫生局要求，我院对我社区居民的高血压、2型糖尿病等慢性病建立健康档案，开展高血压、2型糖尿病等慢性病的随访管理、康复指导工作，掌握我街道高血压、2型糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。

1、高血压患者管理

一是通过开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测血压；健康体检测血压；和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。

二是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访询问病情、测量血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。

三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费的健康体检（含一般体格检查和随机血糖测试）。

截止2010年11月，我站共登记管理并提供随访高血压患者为204人。并按要求录入居民电子健康档案系统。

2、2型糖尿病患者管理

一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖；建立居民健康档案过程中询问等方式发现患者。

二是对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。

三是对已经登记管理的2型糖尿病患者进行一次免费健康体检（含一般体格检查和空腹血糖测试）。

截止2010年11月，我站共登记管理并提供随访的糖尿病患者为125人。并按要求录入居民电子健康档案系统。

（四）、健康教育工作 一是严格按照健康教育服务规范要求，认真贯彻落实区卫生局及上级部门的各项健康教育项目工作。采取了发放宣传材料、开展健康宣教、设置宣传栏的各种方式，针对重点人群、重点疾病和我苏木主要卫生问题和危险因素开展健康教育和健康促进活动。

今年共举办各类知识讲座和健康咨询活动15次，发放各类宣传材料12200余份，更换宣传栏内容48次。

（五）、传染病报告与处理工作

一是依据《传染病防治法》《传染病信息报告管理规范》以及传染病报告与处理规范要求，建立健全了传染病报告管理制度。

二是定期对本单位人员进行传染病防治知识、技能的培训；采取多种形式对我街道社区居民进行传染病防制知识的宣传教育，提高了社区居民传染病防制知识的知晓率。

三是依据《传染病防治法》《传染病信息报告管理规范》要求严格执行传染病报告制度。

二、基本公共卫生服务项目工作中存在的困难

2010年基本公共卫生服务项目工作虽然取得了一定的成效，但也存在如下困难：

（一）、基本公共卫生服务项目资金投入不足，制约了基本卫生服务的发展。

（二）、人才缺乏，全科医师人员不足，影响了基本公共卫生服务项目的开展进度。

（三）、缺乏有效的激励机制，降低了社区卫生服务机构工作人员工作热情。

（四）、居民基本卫生服务认识存有距离，上门建档和随访主动配合存在一定困难。

三、下步工作打算

（一）、争取地方政府支持，强化职能，加大基本公共卫生服务项目资金投入。

（二）、加大宣传力度，认真开展基本公共卫生服务项目工作，通过宣传—吸引—再宣传，以逐步改变社区居民的陈旧观念，促使其自愿参与到社区卫生服务中来。

（三）、加强专业技术队伍建设，提高基本公共卫生服务水平。

（四）、配套合理的激励机制，提高工作人员工作热情。

第5篇：高血压患者的健康管理服务范文

为深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善家庭医生服务，创新服务模式，努力实现辖区居民人人享有家庭医生服务目标，特制定本工作计划：

一、指导思想

坚持以科学发展观为指导，以全面落实基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目、促进公共卫生服务逐步均等化为目标，针对本中心工作任务重、公共卫生服务水平较低的现状，整合全科医学、预防医学专业技术人员，建设村级卫生家庭医生团队，确保基本医疗和公共卫生工作“关口前移，重心下沉”，不断提高村级基本医疗和公共卫生工作的效率和质量。

二、工作目标

通过村级家庭医生团队建设和村级健康教育、健康管理、村级健康调查、健康体检、慢病管理等形式，将基本医疗和公共卫生服务深入村级，送到家庭，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。力争早日实现“人人拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。

三、工作内容

（一）优化组织、分工协作

根据家庭医生团队成员特长、工作岗位、资质等实际情况不断对家庭医生团队进行优化，按每个团队覆盖≤10000人的原则，配置1个家庭医生团队，每个团队由1名县级专家、1名全科医生或医师、1名护师、1名公共卫生人员及村级工作，以便更好的服务于广大居民，更进一步提高居民对家庭医生服务工作的信任度、满意度。

（二）签约服务

为辖区居民提供家庭医生签约服务，坚持“充分告知、重点突出、自愿签约、规范服务”的原则，以居民与家庭医生自愿签订（每位居民同期只能选择1名家庭医生）一定期限服务协议的方式，建立相对固定的契约服务关系，双方约定服务内容、方式、期限和权利义务等款项，家庭医生以团队的形式，按照约定内容向居民提供集预防、保健、康复、健康管理为一体的综合性、连续。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不少于一年，期满后根据居民的意愿，自动续约或另选签约医生。签约对象优先覆盖常住家庭65岁及以上老年人、孕产妇、0-36个月儿童、高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者所在家庭，以及残疾人、计生特殊家庭、贫困人口、孤寡老人等特殊人群和有服务需求的健康人群。

（三）提供基本医疗服务

1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。

2、门诊预约与转诊服务。为签约居民优先提供上级级医院转诊和预约服务，做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。

（四）基本公共卫生服务签约

居民可在享受《国家基本公共卫生服务规范》(2017版)所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，享受到以健康管理为主要内容、热情、周到的优先优惠服务：

1、建立居民健康档案服务。建立居民健康档案，并根据居民个人健康信息，对首次签约居民进行1次健康状况评估，制订个性化的健康计划，使居民及时了解自身健康状况。并及时更新，保证健康档案资料的完整性和准确性，为档案隐私尽保护责任。

2、健康教育和健康咨询服务。对签约重点人群的健康状况制定针对性的健康教育计划和开展健康教育服务。

3、老年人健康管理服务。每年为签约老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导；提供1次中医健康管理服务，包括体质辨识、生活方式和健康状况评估、中医干预等。

4、慢性病患者管理服务。为明确诊断的高血压、2型糖尿病等慢性病患者进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导、健康教育及咨询等服务，每季度不少于1次，每次随访高血压患者要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导，为2型糖尿病患者，每年进行4次免费空腹血糖检测；每年进行一次较全面的免费健康体检。

5、严重精神障碍患者管理服务。对居家知情同意的严重精神障碍患者提供随访、康复指导服务，对患者家属进行培训，每季度不少于1次；每年提供1次健康体检。

6、特殊人群保健，对所辖区域的残疾人、失独家庭、孤寡老人进行健康管理服务。每年不少于一次随访和健康教育。

7、传染病管理。对居家的传染病患者进行至少1次访视及治疗管理。

8、咨询服务。对在健康管理中发现问题的，及时给予医学指导或转诊建议。

9、上门服务。为行动不便、90岁以上老年人及确有需要的签约居民，提供上门访视、诊疗等服务。

五、工作措施

1、组织、鼓励家庭医生团队外出学习，进一步加强家庭医生签约服务团队的培训力度，每季度至少开展一次，培训活动以团队长根据村级签约居民需求进行培训，重点对服务理念、服务能力、服务技巧及专业操作等方面进行培训，不断提高家庭医生签约服务团队的综合服务能力，提高群众满意度。

2、进一步优化团队，完善相关制度、流程、人员岗位职责，要求家庭医生团队长制定本团队工作计划，进行人员合理分工，明确目标，每月召开家庭医生团队会议，分享工作中的做法、取得的成绩、不足之处，总结经验，部署下月工作安排，同时进一步加大考核力度，根据实际情况及时对绩效考核方案进行修订，着重在满意度、真实性上下功夫，对考核结果及时进行通报。

3、明确对象，优先签约，有效服务。家庭医生签约服务对象为本辖区常住居民，签约服务应优先覆盖重点人群，根据实际情况，设置有偿服务包，提升居民签约积极性。

4、充分发挥“村级家庭医生工作站”的作用，真正做到一站式签约服务。

5、逐步健全完善签约激励约束机制，鼓励家庭医生团队开展有偿服务包签约。

6、加大宣传力度。利用村级宣传栏、村级活动、健康宣传日等，积极主动与村级居民沟通，大力宣传家庭医生签约服务工作宣传，逐步提高村级居民签约率。

7、各团队及时进行资料归档，对每次村级活动及时进行资料收集、整理、汇总，对当月工作进行总结，发现问题及时整改，不断提高服务质量。

六、评价方法

按照文件要求，按时对家庭医生团队进行考核，重点考核工作量、真实性、居民满意度，按工作量及考核得分进行绩效发放。

第6篇：高血压患者的健康管理服务范文

【摘要】目的：深入社区高血压病患的治疗措施，提高社区高血压实际治疗水平。方法：收集2012年3月―2013年3月我社区高血压治疗病患1171人，将其称为观察组。收集同一时期另一社区高血压治疗病患1163例，将其称之为对照组。观察组实行系统专业性的社区高血压治疗措施，对照组则是按照传统医院方式治疗。在经过不同方式治疗后，对两组病患的血压升高数据进行对比。结果：对两组病患在经过不同措施的高血压治疗措施之后，对两组病患在高血压控制数据进行分析。在血压变化与转院治疗当中，各个数据P

【关键词】社区；高血压；治疗

随着我国经济的快速发展和人民生活水平的提高，我国医疗水平建设得到快速的发展，其中高血压治疗水平也得到有效的提高。但是根据国家医药统计数据显示，我国高血压病患人数显不断上升的趋势，高血压及其并发症已成为影响百姓健康最主要的疾病。高血压、高血脂、肥胖及其他危险因素的高度流行更使慢性病的控制面临着严峻挑战。[1]我国社区高血压病发病率高达16.8%，且呈年轻化趋势，并发症多，后遗症重，严重危害居民身体健康，给个人、家庭、社会带来严重的困扰和负担，它是摆在我们面前十分紧迫而又艰巨的任务。论文收集2012年3月―2013年3月我社区高血压治疗情况数据，同时个收集同一时期另一社区高血压治疗进行对比，现将有关情况反映如下：

1.资料和方法

1.1 一般资料

收集2012年3月―2013年3月我社区高血压治疗病患1171人，将其称为观察组。其中男性高血压病患850例，女性高血压病患321例。收集同一时期另一社区高血压治疗病患1163例，将其称之为对照组，其中男性病患801例，女性病患362例。所有病患都符合高血压治疗标准，两组病患在性别和疾病种类上没有统计学差异，具有可比性。

1.2 研究方法

对照组则是按照传统医院方式治疗，观察组实行系统专业性的社区高血压治疗措施。具体方法如下.

1.2.1 按时服药，定期做好血压检查

社区高血压用药是治疗高血压的重要措施和方法，在具体的用药上不同的病患，根据自身病情应选择性的用药。[2]在目前临床当中一般包括：康力士螺旋藻复合营养片、盐酸贝那普利片等等。但是在实际的用药当中社区医生应该告知病患服药的时间、药量，并告知应按时服药。另外要加强社区高血压的检测措施，要求病患定期的做身体检查。在医院门口设置义诊展台测血压称体重，提倡肥胖年轻人首诊测血压，

1.2.2 合理饮食，适度锻炼

合理的饮食是有效控制血压的基础，在高血压病患生活当中要有一套完善的饮食计划。高血压患者宜常食植物性蛋白含量高的食物，如各种豆类、豆制品、菠菜、茄子、芝麻、木耳、紫菜等，应还常吃一些具有降血压作用和降血脂作用的食物，如芹菜、白菜、萝卜、胡萝卜、海蜇等。[3]另外高血压病患要禁烟，酒，避免情绪激动，保持血压的稳定。高血压病患要做好各种户外锻炼，可以进行步行、健身跑、太极拳等方式，其中步行可按每分钟70～90步开始，约每小时步行3～4km的速度，持续10分钟。主要适用于无运动习惯的高血压病患者作为一种适应性锻炼过程。高血压病人选择一天中从事运动锻炼的时间要避免清晨和晚间。

1.2.3 做好随访工作，随时保持治疗

做好随访工作，随时保持治疗是社区控制高血压的重要措施。随访医生严格坚持定期随访的原则，对具体情况作了登记分析。使患者的血压基本控制在目标范围之内。[4]

1.2.4 注重宣传，加强健康教育

在社区高血压治疗当中应注重宣传，加强健康教育，普及高血压控制有关知识。为广大居民提供了高血压知识讲座、免费医疗咨询。宣传人员应告诉患者在饮食控制、规律服药、监测血压和体育锻炼中应该注意的事项给予了具体的指导，告知病患高血压是可以预防和控制的，教育群众改善饮食结构良好控制体重，增强体质锻炼，提高生活质量，远离高血压。

1.3 统计方法

所有数据均使用SPSS13.0软件进行统计学分析，对于计量资料用χ±s表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验，以P

2 结果

对两组病患在经过不同措施的高血压治疗措施之后，对两组病患在高血压控制数据进行分析。在血压变化与转院治疗当中，各个数据P

3 讨论

高血压是我国当前主要的慢性疾病，在高血压的治疗措施当中，社区高血压的治疗水平，对我国高血压具有较大的影响。在因此加强社区高血压治疗研究具有重要的意义。在肖功伟. 高血压病患药物治疗体会和赵学军，高俊岭，傅华. 社区高血压群组干预对患者治疗依从性的影响研究指出，、在社会高血压病患的治疗过程当中，要加强高血压病患健康教育的管理力度。建立完善的高血压档案，包括采取“健康教育、一对一辅导、专家咨询、上门指导”等多种形式进行督促指导，结果使其高血压控制率大大提高。[4]

蒋庆，荣英男，熊先军洋. 我国城市社区高血压防治现状及应对策略和陈月英. 分析高血压病在社区医院的防治研究当中指出，制定科学合理、切实可行的高血压病管理服务流程。应加强老专家专门做健康讲座及指导用药，采取体检、B超、心电图和常年查血糖免费等多项措施，调动居民参与高血压病管理的积极性。[5]把开展高血压健康教育与适宜的高血压治疗方案有机的结合，既有利于调动居民参与管理的积极性，又可减轻居民经济负担。 目标人群积极主动参与的目的，并以此带动其它社区慢病管理工作的开展。[6]

从以上的分析可以看出，社区高血压的治疗需要建立一套完善的措施，把高血压病健康教育内容重点放在合理用药、健康膳食、适量运动等综合防治上，并结合其并发症和经济状况，开展针对性的健康教育和用药指导，提高高血压实际治疗水平。 参考文献

[1] 肖功伟. 高血压病患药物治疗体会[J]. 中外医学研究，2011，02：95-96.

[2] 赵学军，高俊岭，傅华. 社区高血压群组干预对患者治疗依从性的影响研究[J]. 中国全科医学，2011，11：1181-1184.

[3] 蒋庆，荣英男，熊先军，严宵，姚岚，熊巨洋. 我国城市社区高血压防治现状及应对策略[J]. 医学与社会，2011，12：45-47.

[4] 陈月英. 分析高血压病在社区医院的防治[J]. 中国卫生产业，2012，28：31.

第7篇：高血压患者的健康管理服务范文

[关键词] 高血压；糖尿病；社区；规范性；PDCA循环

[中图分类号] R544.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）13-0027-02

社区规范管理是以在社区内全科医生为主体并通过社区管辖范围内的服务站，为本社区内所有需要卫生健康服务的患者提供安全的、有效的、可及的、连续的医疗服务[1]。笔者截取中山市7个社区卫生服务站自2009年3月～2012年3月社区规范性管理服务团队为老年高血压合并糖尿病提供基本、有效卫生服务的临床资料，探究在社区众对老年高血压（hypertension，HT）合并糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者给予规范性治疗化的管理的临床价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

根据7个社区居民建立的社区健康档案，获取HT合并DM老年患者的临床相关资料800例，按随机数字表分为实验组及对照组各400例，入选患者排除并发肾脏、颅脑、内分泌方面疾病；入选患者与家属同住，家属在本组研究中发挥积极监督、准时记录病情的作用。两组患者间一般情况行数据分析，结果提示P > 0.05，差异无统计学意义。所有患者均符合高血压、糖尿病诊断[2，3]。详见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 对入选400例患者给予常规模式社区疾病监控、治疗、预防、跟踪随访，定期、定点、定次的给所管辖社区老年HT合并DM患者行疾病预防控制的宣传；

1.2.2实验组 在7个社区中的全科医生为主体、采取团队合作方式在所管辖的社区范围内通过家庭为单位，实施社区健康管理，建立社区服务制度，对400例社区老年HT合并DM患者行规范性疾病管理服务，提供除基本医疗服务外的公共卫生、健康教育等，主要内容为家庭病床、上门访视、发放健康预防及合理用药指导资料，并引入社区疾病预防保健相关的PDCA循环（一项有计划性、目的性、系统性、组织性、评价性疾病管理模式）[4]。

1.3评价标准

通过问卷对患者行相关调查，包括两部分：社区医师调查、疾病干预前后疗效反馈，并明确告知填写方法，第一部分内容包含5维度：上门及时服务、诊病效果、服务收费、治疗方案、病情介绍、医患配合度，结果分4级：3分为非常满意、2分为比较满意、1分为一般、0分为不满意；第二部分包含5维度：疾病知识掌握、监测血压、运动治疗、饮食控制、规律用药，所有问卷越高得分临床效果、干预后满意度越高，并对800例研究对象统计其两周患病率、1年住院率。

1.4统计学方法

将本组研究涉及数字录入SPSS 13.0软件进行数据分析，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验，P

2 结果

2.1两组患者对社区医生问卷调查表评价比较

实验组在病情介绍及治疗方案、上门及时服务、医患配合3个方面较对照组满意度高，P均

2.2 两组患者干预后效果、两周患病率、1年住院率比较

实验组较对照组规律服药、疾病知识掌握、适当运动、饮食食盐控制、血压监测分别提高：42.25%、40.50%、27.50%、25.00%、22.00%，实验组两周患病率、1年住院率较实验组分别低5.75%（23/400）、9.00%（36/400），P均

3 讨论

3.1社会对社区医生需求迫切增加

据相关调查提示健康保健首要需求群体为老年群体，接近60%受访者期盼家庭病床等社区医生服务，且在老年群体中，健康状况为患者及家属最为关心的日常内容之一，报道亦提示约70%受访者存在常见病、体检、慢性病防治服务、健康保健知识等需要专业人员解答的相关服务需求[5]。

3.2 本组研究切合社会需要

在7个社区中提出依靠全科医生，通过社区服务站，对所涉及范围内HT合并DM的老年患者引入以PDCA循环为中心的社区规范性治疗管理，为社区成员中存在HT、DM病患者提供安全、有效、连续、可及的基本医疗服务。在本组研究中参与人员资质多为HT、DM治疗相关从业且具中级职称以上医师，临床诊疗经验丰富，医师在社区服务相关内容上，除行使相对基本的医疗服务外，还积极突出健康管理、公共卫生等内容的提供，主要包括：上门访视、家庭病床服务、社区中根据患者的需求按需开展HT、DM的防治工作，因此在对比对照组的质量效果中，实验组社区医生工作在病情介绍及治疗方案、上门及时服务和医患配合三个方面的得分分别为（2.99±0.31）分、（2.62±0.59）分和（2.88±0.39）分，均较对照组高。规范性的社区管理服务使社区医生能更深入与社区居民沟通病情和治疗方案，比较容易获得居民患者的信任和支持，改善医患关系，提高卫生资源的可及性[6]，在本组研究中在服务收费、诊病效果得分中差异无统计学意义，社区卫生服务更近、更方便，且社区医生都是长期在一线工作的社区医生，他们深入居民聚集区，和老百姓有感情基础，熟悉病情[7]。

3.3社区规范性管理主要针对患者健康问题

制定适用于个人的健康管理需求服务计划，并在长期的随访中积极执行健康干预、医疗指导，在社区内居民病情变化时优先得到积极有效的门诊、公共卫生服务；并建立优先转诊、上下互通的双向转诊；本组社区规范性管理突出PDCA循环在其中的作用度，①计划-P阶段：对患者饮食、心理、压力、环境、经济情况、体重、文化程度、并发症、血压行详细评估，并设立各自健康档案，提高患者针对性较强的实施计划，对健康行为提出管理的规范要求。②实施-D阶段：通过社区医师指导每位患者进行个性化、规范化的HT、DM治疗计划，每2周为一次循环，如有病情特殊情况时做到快速出诊、尽早治疗。③检查-C阶段：通过在治疗过程、随访阶段的对患者所执行的具体情况做出汇总，社区医师找出在治疗过程中所存在的问题给予解决性分析。④处理-A阶段：对所发生的治疗问题，提出针对解决方案，并开始新干预循环。治疗循环在周期内不断修正，逐渐完善，促使患者病情稳定控制[8]。

3.4实验组较对照组规律服药、疾病知识掌握等提高

实验组较对照组规律服药、疾病知识掌握、适当运动、饮食食盐控制、血压监测分别提高42.25%、40.50%、27.50%、25.00%、22.00%，实验组两周患病率、1年住院率较实验组分别低5.75%、9.00%，P均 < 0.05，故本组数据显示，PDCA循环在社区干预老年HT合并DM患者的疾病相关知识、用药、知我意识等方面均发生改善，不仅如此，患者日常治疗意识增强直接减少了住院次数及住院时间。通过规范性管理，患者依从性和治疗效果均有明显提高，社区医生发放知识手册、音像制品，开展健康教育讲座，按需组织高血压相关知识，并采用竞赛及趣味性游戏等多种形式的活动，使疾病咨询、上门服务得到更为人性化的开展，患者接受度升高，在积极、规范的干预后患者疾病得到更好的管理。

综上所述，突出以PDCA循环为主的社区规范性管理干预在老年HT合并DM患者中，可和谐医患关系，提高患者依从性，治疗效果提升，可称为社区卫生服务的新模式。

[参考文献]

[1] 华思敏，郑轶玲，戴俊明，等. 高血压、糖尿病患者的社区管理现状研究[J]. 中国全科医学，2012，15（7）：737-740.

[2] Kountz D. Special considerations of care and risk management for African American patients with type 2 diabetes mellitus[J]. J Natl Med Assoc，2012，104（56）：265-273.

[3] King M，Kingery J，Casey B. Diagnosis and evaluation of heart failure[J].Am Fam Physician，2012 ，85（12）：1161-1168.

[4] 王娇艳，周志衡，吴兰笛，等. 社区高血压患者药物治疗依从性及自我效能分析[J]. 中国全科医学，2012，15（1）：97-99.

[5] 郭晶，刘素珍. 我国糖尿病医院社区一体化管理的研究进展[J]. 中国全科医学，2012，15（22）：2554-2556.

[6] 曾静，唐远平，高薇薇，等. 调查研究高血压社区规范化项目管理效果评价[J]. 广东医学，2012，33（11）：1653-1655.

[7] 刘二江，段文燕. 社区2型糖尿病患者高危因素的调查分析[J]. 海南医学，2011，22（23）：144-146.

第8篇：高血压患者的健康管理服务范文

2018年5月19日是第8个“世界家庭医生日”，浙江省卫生计生委将每年5月份确定为“家庭医生签约服务宣传月”，为营造家庭医生签约服务良好社会氛围、提升家庭医生服务能力，我院特组织了“5·19”世界家庭医生日系列活动。

活动一  义诊咨询——提高政策知晓率

每年的5月19日，是世界家庭医生组织（WONCA）设立的世界家庭医生日。今年的世界家庭医生日的主题-我承诺，我服务。为营造家庭医生签约服务良好的社会氛围，2018年5月12日上午八点在玉海广场开展大型健康咨询义诊活动。

这次活动共有25名医务人员参加，其中6名全科医生及6名签约助手在现场共接受了270位居民的咨询，解答家庭医生签约的概念、签约后带来什么样实实在在的改变，当场有67名老人进行了规范签约，有意向有效签约的人群登记在册的有52人。血糖、血压检测355人次。现场共发放了"今天你签约了吗"、"我服务，您健康"、"国家基本公共卫生服务项目宣传手册"“建立城乡居民健康档案”等健教宣传单/册合计1420余份，公共卫生扇子、避暑礼品、全科签约宣传袋400余份。

  本次宣传活动的开展，让居民更加了解家庭医生签约服务内容，调动了居民参与家庭医生签约的主动性与积极性，居民表示自己对家庭医生服务有了更加透彻的了解，以后有意向选择合适的全科医生进行签约，不仅减少了经济的负担，也为自己的预防健康也带了获益，而居民的满意，也是我们的目标，将家庭医生服务的理念逐步传开，切实把服务落实到实处。

活动二  知识竞赛——展示家庭医生风采

5月17日晚上，我院精心组织了第一届家庭医生知识竞赛。

本次竞赛特邀请瑞安市卫计局公共卫生科陈圣珍科长、蔡庆高科长和市中医院王兴民主任莅临现场指导；林晓荷院长为竞赛活动致辞，她指出家庭医生签约服务是分级诊疗的载体，也是全科医生实现个人价值的最佳路径，现在以及今后都将是我院的核心工作。

虹南、东门、凤山等6个社区家庭医生签约团队参加了比赛，竞赛内容主要为家庭医生签约服务政策、慢性病患者管理规范等，竞赛活动分为必答题、抢答题、风险题、加赛题等环节。各参赛队和选手在必答环节沉着认真、抢答环节争先恐后、风险环节团结应对，比赛现场气氛紧张激烈，三位嘉宾点评精彩犀利。经过必答、抢答、风险等三个环节后，虹南和东门社区家庭医生签约团队分数并列第一，于是两支队伍进入了加赛环节，将活动推向了。比赛过程中，还穿插了全体观众互动竞答环节，使得现场气氛欢乐活跃。

此次竞赛既提升了我院家庭医生业务水平，也展示了他们的风采，受到了大家的一直好评。

三 签约诊室改造——提高群众满意度

为提高签约居民获得感，我院从就医感受入手，对签约诊室进行了改造，在签约诊室为签约医生配备签约助手，便于清晰、生动地宣传家庭医生签约服务便民、惠民、利民的好处，有助于提高居民签约积极性。今后，我院还将继续探索家庭医生签约服务宣传形式，做实做细家庭医生签约服务。

第9篇：高血压患者的健康管理服务范文

[关键词]空巢；整体化护理；慢性疾病；护理需求

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）11（c）-0186-03

[Abstract]Objective To understand the health status of the empty nest elderly patients with chronic disease and its demand for community nursing，and to evaluate the effect of implementation of holistic nursing.Methods From June 2014 to May 2016，1016 empty nest elderly patients with chronic disease of three communities extracted in Sanxiang Town of Zhongshan City were given questionnaire investigation by systematic training of investigator.3 above-mentioned communities were selected as observation group，and holistic nursing intervention was conducted for 3 months，while the other community （497 empty nest elderly patients with chronic disease） were selected as control group at the same period，and any nursing intervention was done during study period.Results Chronic disease of empty nest elderly patients with chronic disease in the top 5 was hypertension （31.3%），diabetes （28.3%），coronary heart disease （18.9%），COPD （18.3%） and chronic gastrointestinal disease （17.4%） respectively.The demand for community nursing services in the top 3 was provide on-site service when illness，prevention and treatment and nursing of chronic disease and first aid knowledge and nursing.Integrated nursing intervention for 3 months，the hospitalization rate of patients in observation group was obviously lower than that in control group，and the difference was statistical significance （P

[Key words]Empty nest；Holistic nursing；Chronic disease；Nursing demand

受长期实行计划生育政策，医疗技术的快速发展以及城市白领生育意愿的下降等多种因素的影响，我国“空巢”老人的数量已相当庞大[1]。空巢家庭一般是指未生育子女、子女已故或子女由于各种原因外出与父母分开，只剩下老年人独自居住的家庭[2]。据中山市老龄办公室统计，目前中山市老年人共计70多万，符合空巢老人的已超过10万[3]。为客观全面地了解我市三乡镇空巢高龄老人慢性病患病情况及社区护理需求，更好地开展社区护理工作，为卫生管理部门制订相应的政策提供基础资料与指导依据，本研究对中山市三乡镇1016名空巢老人慢性病患病情况及社区护理需求进行调查，并针对空巢高龄慢性疾病患者的护理需求，实施整体化护理研究，效果满意。

1 对象与方法

1.1 调查对象

2014年6月～2016年5月，采取整群抽样法，从中山市三乡镇中抽取3 个社区，将3 个社区中符合入选条件的1016 名空巢高龄慢性疾病患者作为研究对象。入选条件[4]： ①住在社区，年龄≥60 岁的空巢老人；②意识清楚，有阅读能力或可用语言表达，与调查人员沟通无障碍；③明确诊断为高血压、糖尿病、冠心病、COPD、慢性胃肠病等慢性疾病。排除精神障碍、认知障碍、重症和临终患者。把上述3个社区作为观察组，行3个月的整体化护理干预；同期另外抽取1个社区（497名空巢高龄慢性疾病患者）作为对照组，研究期间不进行任何护理干预。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2整体化护理方法

1.2.1相关疾病知识的普及 制定系统的教育计划，外请专家进行每月1 次的老年慢性病知识讲座，并免费发放相关疾病的彩图小册子；鼓励患者将疾病防治常识在病友间互相交流；设立健康热线，对老年患者的问题答疑解惑。

1.2.2心理护理 社区护理人员定期上门c空巢高龄慢性疾病患者进行面对面交流，多倾听、多微笑，了解患者的现实困难，及时发现患者的心理问题，并与其子女建立电话联系，使患者或者家庭支持，树立长期与疾病斗争的勇气与信心，保持健康向上的积极乐观心态，主动地配合治疗。

1.2.3生理保健护理 社区护理人员应该支持和鼓励空巢高龄患者，进行自我照顾；对老年患者进行饮食和营养评估，并协助患者进行调整至较为恰当的饮食，建议饮食均衡，不要偏食；科学地安排进餐次数和进餐时间；尽可能定量进食，不暴饮暴食； 妥善安排作息时间，形成健康的生活方式，固定好作息时间，而且劳逸结合[5]；睡眠前，坚持使用温水洗脚，促进全身血液循环，发挥比较好的催眠作用；加强对空巢高龄慢性疾病患者的生活环境护理，居室布置简洁，尽可能保持无障碍，房间温湿度要适宜，空气要新鲜；社区护理人员应指导空巢高龄慢性疾病患者，根据自身情况和兴趣，选择合适的运动项目，进行相应的运动锻炼。

1.3调查方法

调查表在参考国内外有关文献的基础上设计而成，并请护理专家审阅评定，先对一个社区年龄>60岁的空巢老人进行预调查，然后再修订而成。调查表由人口统计学资料、健康状况、日常生活能力评估、护理需求、心理卫生自评表等组成[6]。资料收集方式由经过培训的护理人员入户进行调查。选取50例空巢老人进行预调查，得出问卷内在的一致性Cronbach α 系数为0.79，内容效度为0.80。

1.4统计学方法

采用 EpiData 3.02 软件编制数据库和进行数据录入，所有数据均采取双份录入以保证数据运用 SPSS 13.0 统计软件包进行统计分析。计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，以P

2结果

2.1中山市三乡镇社区空巢高龄慢性疾病患者前5位慢性病统计

对所有空巢高龄慢性疾病患者进行统计，得出常见的慢性疾病排在前5位的是高血压（31.3%）、糖尿病（28.3%）、冠心病（18.9%）、COPD（18.3%）、慢性胃肠病（17.4%）。

2.2空巢高龄慢性疾病患者对社区护理服务需求情况

空巢高龄慢性疾病患者对社区护理服务需求排在前3 位的是生病时提供上门服务、慢性病防治与护理、急救知识与护理。空巢高龄慢性疾病患者对社区护理服务的其他主要需求见表2。

2.3两组患者住院率的比较

整体化护理干预3个月，观察组患者的住院率（2.66%）明显低于对照组（18.11%），差异有统计学意义（χ2=8.767，P

3讨论

中国目前在跑步进入老龄化社会，2011年以后的30年里，中国人口老龄化将呈现加速发展态势，到2030年，中国将成为全球人口老龄化程度最高的国家[7-8]。社会发展，生活节奏加快和中国特有的计划生育政策使中国城市和乡村出现越来越多的“空巢老人”，“空巢老人”生活普遍存在的问题有经济条件相对较差，经济来源不稳定[9-10]。身体健康状况堪忧，医疗保健不乐观。我国慢性病（高血压、脑血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾患、类风湿性关节炎和缺血性的心脏）患者已超过2.6亿人。慢性病占我国人群死因构成的85%、疾病负担的69%[11-12]。慢性病给家庭生活、卫生服务系统和公共财政带来了巨大压力，对空巢高龄人群的影响尤为严重，已经成为严重的公共卫生问题和社会问题。

当前，绝大多数对于慢性疾病护理研究停留在片面及某个疾病层面[13-14]，但在实际工作过程中，社区卫生服务工作面对的是整体的慢性疾病患者群体，这就要求社区医疗护理团队的工作重心进一步下移，且主要以辖区居民的健康维护和健康管理服务为主[15]，把所有慢性疾病的护理进行一体化的研究，并进行整体化的护理。中山市三乡镇空巢老人健康状况不容乐观，慢性病患病率较高，老年慢性病的防治刻不容缓，本研究就是基于上述空巢高龄慢性疾病患者进行护理需求调查，并进行整体化护理模式，经整体化护理干预3个月，观察组患者的住院率明显低于对照组（P

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