医疗服务保障方案精选(九篇)
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第1篇：医疗服务保障方案范文
关键词：农民工医疗保险；农民工；医疗；医疗服务
目前，全国各省先后推出农民工医疗保险暂行办法，重点解决农民工在城市务工期间的住院医疗保障问题。本文就北京、深圳、青岛、湖南等全国二十多个省(市)正在试行的农民工医疗保险方案进行评述，试探求既适应农民工群体特征及现实需求，又尽可能与城镇职工医疗保险制度接轨的农民工医疗保险过渡方案。
一、全国各地农民工医疗保险的方案
(一)参保对象。目前，陕西、湖南、宁夏、山西等全国大部分省份的农民工医疗保险参保对象皆实行“全省所有城镇用人单位，包括各类 企业 、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和个体经营组织等(以下简称用人单位)，都应按规定为与其形成劳动关系的农民工办理医疗保险”的政策规定。农民工无论就业于何种性质单位，都能享受医疗保险。辽宁省沈阳市鉴于大部分农民工已在所在单位参加城镇基本医疗保险，因此将参保对象界定为“仅限于在外地注册在我市从事建筑施工的单位、在本市已参加养老保险而未参加医疗保险且招用农民工占本单位用工人数70％以上的个体餐饮和娱乐等服务性行业及其与之形成劳动关系的农民工”。广东省深圳市的医保方案名为《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》，参保对象专指“所有企业及与其建立劳动关系的劳务工”。鉴于其地域的特殊性，将参保对象扩大到包括牧民在内的“农牧民工”。
(二)缴费办法。天津、陕西等全国大部分地区对住院医疗保险或大病医疗保险采取用人单位缴纳的办法。仅宁夏回族自治区要求用工期限3个月以上的大病住院保险费用“用人单位承担90％，个人承担10％”，对选择参加统账结合基本医疗保险，保费由用人单位和农民工个人共同缴纳，只有以个人名义参保的才要求个人承担全部费用。辽宁省大连市保费均由用人单位承担，农民工只享受相关待遇。天津、大连缴费基数为“全市上年度在岗职工月平均工资的60％”，缴费比例分别为3.5％和2％。重庆市要求参保单位按缴费基数的1.4％缴纳医疗保险统筹基金，按0.1％缴纳大额医疗费互助保险资金，农民工个人每月缴纳5元作为大额医疗互助保险费。山西省的做法是按3％的费率缴费，要求2.5％左右划入基本医疗保险统筹基金，0.5％左右划入大额医疗费用补助资金。深圳市规定“每人每月12元，其中用人单位缴8元，劳务工个人缴4元，6元作为门诊基金，用于支付门诊医疗费用，5元作为住院统筹基金，用于支付住院医疗费用，1元用于调剂”。南京市除参加“大病医疗保险”外，要求同时参加“农民工大病医疗互助保险”，按4元／人的月标准缴纳，用于建立大病医疗互助基金，此费用由农民工个人承担。“用人单位以上年度当地在岗职工平均工资为基数，缴费率控制在1％－3％以内”办法最为普遍，湖南、陕西、安徽、宁夏回族自治区等全国大部分地区均采取此办法。
(三)医保待遇。目前，农民工大病住院医疗保险保障范围基本为“住院和门诊特殊病”，起付标准、个人自付比例大多按照当地城镇职工基本医疗保险规定执行。建有大额医疗费补助基金的，住院最高支付限额以上部分可通过大病医疗补助解决。重庆、南京及北京都设置了农民工大病医疗保险“统筹基金账户”及“大额医疗费互助保险资金”专户，为农民工大病医疗提供可靠的基金保障。依照南京市的规定，对起付标准以上、最高支付限额(暂定为6万元)以下的门诊大病和住院医疗费用，根据费用分段由大病医疗保险基金按50％～80％比例支付，最高支付限额以上、符合规定支付范围的门诊大病和住院医疗费用，由农民工大病医疗互助基金按规定给予定额补助。北京市规定统筹基金年度支付最高数额为5万元，超过此限额时，大额医疗费用互助资金支付70％，年度累计不得超过10万元，其余30％由个人承担。重庆市统筹基金支付限额3万元，大额医疗费互助保险资金支付限额20万元。宁夏回族自治区农民工医疗保险统筹基金支付范围较为狭窄，仅限于住院 治疗 的医疗费用及急诊抢救留观并收转住院前7日内的医疗费用，不包括门诊特殊病和大额医疗费救助。在医保待遇执行上，除深圳市使用专用《深圳市劳务工医疗保险药品目录》、待遇与连续参加劳务工医疗保险时间挂钩外，其它省份均依照统筹地区基本医疗保险的药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围和支付标准执行，缴费当期享受相关待遇，期间发生费用由社会统筹支付。
(四)基金管理。农民工大病住院医疗保险基金由用人单位缴纳保费和统筹基金利息构成，根据“以收定支、收支平衡”原则支付。在基金结算上，南京、深圳市实行当年核算，基金结余部分结转下年度继续使用，不足支付时，在下一年度调整缴费标准并予以补足。宁夏回族自治区统筹基金支付标准按保费有效期和医疗费用分段累加 计算 等办法确定，每年公布一次。针对基金安全问题，各地多采用“单独建账，专款专用，收支两条线，纳入财政专户”办法。深圳市将用人单位缴纳的医疗保险费列入成本，而南京市则规定“市、区两级经办机构的事业经费不得从基金中提取，其经费列入市、区两级财政预算”。
(五)政策执行方面。《国务院关于解决农民工问题的若干意见》中指出，“有条件的地方，可直接将稳定就业农民工纳入城镇职工基本医疗保险”。从全国二十几个省份方案执行情况看，城镇职工医疗保险大多采取直接扩面形式，一定时限能稳定就业的农民工便可直接进入该体系。对于大病住院医疗保险，要求建立农民工医疗保险基金预算和决算制度、财务 会计 制度以及内部审计等制度，实行统一政策，属地管理，分级执行。具体而言，由统筹地区劳动保障行政部门负责组织实施，医疗保险经办机构负责参保、缴费、待遇支付，医疗服务则由定点医疗机构根据国家医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准提供。上海、成都实行的农民工综合保险较之有较大差异，特别是在医保运行模式上不再采取政府经办的传统做法，而是由商业保险公司委托，这是一种农民工、企业、政府多方受益的医保运作模式，在减轻政府负担的同时，强化了农民工权益保障的社会责任。
二、农民工医疗保险方案存在的问题
(一)医疗保障项目与农民工实际需求脱节。基于农民工流动频繁、帐户接续不便的特点，目前各地试行农民工医疗保险方案基本遵循“不建个人账户、只建统筹基金”原则，保障项目仅限于住院及特殊门诊。从推行效果看，农民工医疗保障现状与政策目标存在一定差距，主要原因是保障项目与实际需求不匹配。依照目前相关规定，门诊费用由个人帐户开支，必须与个人缴费基数挂钩，即农民工必须个人承担保费，或部分承担、或全额承担，现行方案大多采用“现收现付、以收定支、收支平衡、略有结余”进行管理，基金积累难以成为个人帐户资金划拨来源。若没有其它资金来源渠道，全部由农民工个人承担，这种个人账户等同于个人存款，以大数法则分摊风险的保险意义将不复存在。即使个人帐户采用社会共济原则筹资，在目前工资水平普遍低下的状况下，无论全额或部分承担保费都很难调动农民工的参保热情。基于此类多种原因，目前各地多实行“建社会统筹、用人单位缴费、保当期大病”办法，基金支付范围只涵盖大病医疗和特殊门诊。有调查数据表明，目前进城农民工平均年龄为28.6岁，从生命周期 规律 来看，这类青壮年农民工人群的大病住院概率相当低，而常规疾病则不可避免。因此，农民工迫切需要的不是大病住院保障而是常见门诊医疗保障。另外，在农民工频繁流动的环境下，用人单位缴费且只保当期大病，意味着农民工任何工作异动都可能导致医疗保险待遇的终止，随时都可能重新被排除社会保障网之外。
(二)城镇医疗服务供给与农民工实际需求不匹配。长期以来，我国医疗卫生资源一直采取以城市居民医疗需求为中心的户籍人口管理模式。在跨区域流动农民工已超过1.2亿的今天，这种模式表现出明显的缺陷。正规医疗机构的高额医疗费用与农民工低收入间的矛盾比较突出。2004年卫生部调研结果显示，农民工患病后25.4％的人选择城镇医疗机构就诊，73.2％的人采取从药店买药或服用自带存药的方式。这种事实证明农民工没有真正享受城镇医疗服务。
(三)农民工老年医疗保障存在政策缺失。根据国务院研究室课题组调查结果显示，目前1.2亿城市农民工的平均年龄为28.6岁，且流动性频繁、劳动关系极不稳定。所以目前我国农民工医疗保险方案很少涉及农民工老年医保的相关问题。大连、天津、沈阳等很多地区规定：“农民工达到法定退休年龄时，用人单位不再为其缴纳医疗保险费，农民工本人也不再享受医疗保险待遇”。这意味着当农民工年老后，医疗保险将随用人单位缴费停止而终止，如果没有其他相关政策规定来延缓其医保关系，农民工将重新游离于社会保障网之外。农民工长年从事苦、累、脏、险工作，慢性病或其它高危重病的困扰较城镇职工更为严重，更需要老年医疗保障，尤其在当前农民工逐渐成为城市产业工人主体的形势下，如不能在农民工年老后享有与城镇职工同等医疗保险待遇，不仅是政府职能的缺失，同时也分裂了劳动者医疗保险制度的统一性。
三、完善农民工医疗保险方案的建议
(一)建立农民工弹性医保制度。农民工是个复杂而庞大的群体，城市移民型、回乡型及城乡兼业型等类别人群特征各异，同一种医保制度安排很难满足所有需求，有必要根据其就业特征及医疗特点制定弹性医保制度。对城市稳定就业且具有相对固定劳动关系的农民工，可将其直接纳入城镇职工基本医疗保险体系；流动频繁、收入低下的农民工，基于其 经济 能力和其它条件的限制，可按照“低费率、保当期、保大病、不建个人账户”原则开展大病医疗保险，重点保当期住院医疗，有条件的地方可同时参加大额医疗救助；对回乡务农的农民工，应督促其参加原籍 农村 新型合作医疗；个体经营等灵活就业农民工，则可按照目前灵活就业人员医保办法，以个人名义参加统筹地区基本医疗保险。农民身份的转变使现行农民工医保暂行办法向城镇医保制度转换成为必然，不同医保制度间的衔接与医保关系接续需要弹性运作。在制度转换方面，由现行大病住院医疗保险转入城镇职工基本医疗保险体系的，可将先前医保模式连续参保时间折算为城镇医保缴费年限，达到最低缴费年限即按城镇医保规定执行相关待遇，也可对此期间医保保费进行补缴，基数设定为当地上年度城镇单位在岗职工平均工资，补缴比例稍低于基本医疗保险标准，补缴后可累计缴费年限，但不能补记补缴期间个人账户；在运作模式方面，鉴于农民工流动频繁的特点，可建立相应的账户中断与复效制度，对因失业、短期回乡或工作变换出现保费中断未缴的农民工，可保留其医疗关系，经补缴后，保费办理接续或转移。这种弹性运作模式可促进当前“保当期、不建个人帐户”的农民工医保暂行办法向全民统一基本医保制度转变。
第2篇：医疗服务保障方案范文
关键词：医疗体制；医药分离；医疗腐败
近年来比例逐渐下降的政府卫生投入，使得中国的公共卫生体制出现了令人尴尬的局面，过去5年，老百姓年平均收入水平增长远远小于年医疗支出增长，医药支出已经成为我国居民的第三大消费，因为经济原因，48.9%的老百姓看不起病，占我国人口大多数的农民，医疗保障状况更差，城乡差别、东西部差别，依然存在并且逐年加大，中国医疗卫生体制陷入既不公平又效率低下的怪圈。十几年的医改，走入尴尬境地。所以，有必要对我国医疗卫生体制进行改革。
一、目前医疗体制存在的问题
1.医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等一系列社会问题；多数居民在医疗问题上的消极预期，已经成为导致宏观经济需求不足的一个重要因素。
2.公共卫生体系不健全，医疗资源分配不均，医疗机构重复，重大疾病预防控制任务艰巨和对突发公共卫生事件难以应付。在当前正在进行的医疗服务机构改革实践中，“抓大放小”的思路很流行，基于这一导向并基于现行财政体制下部分地区财政负担过重的现实，一些地方开始将基层公立医疗服务机构或改制为企业，或甚至直接出售给私人。这种“抓大放小”的改革思路是有严重问题的，不符合医疗卫生事业发展基本规律。
3.医疗服务体系不适应群众的健康需求，医疗服务价格混乱导致医疗费用持续攀升，药价虚高，看病难、看病贵问题突出。
4.医疗卫生管理体制与人民健康需求不适应，医疗效率低下、医疗技术和服务质量问题、药价虚高、医疗腐败等现象备受舆论批评。目前医疗卫生领域受到党内和社会上腐败势力的干扰和影响。比如，在医药生产和流通环节谋取私利，甚至搞假医假药；医生收红包，等等。产生这些腐败的原因是相当复杂的，其中之一是由于医疗卫生管理体制不完善，出现制度性的真空和漏洞造成的。
5.医疗保险的覆盖率过低、强制性不够、预防功能不强，医保费用难控制由于费用失控，许多地方财政和企业背上了沉重的债务包袱，医保水平与质量难提高。
二、我国医疗体制存在问题的原因
1.改革偏离方向。这些年陆续推出了多项卫生体制改革政策，但对当前存在的问题远未形成根本性触动，因为改革的出发点在于减少负担，政府对医疗投入的下降，使医院希望增加收益来谋求发展，负担转嫁给了老百姓，这并不是改革的初衷。我们改革要解决的两个基本问题：一是基本医疗服务的公平性；二是提高医疗服务体系的效率。两个次序不能颠倒，不能在求得效益的同时，牺牲了公平。
2.公共卫生体系薄弱，特别是基层医疗卫生服务体系不完善。受市场化医疗体制改革的影响，“抓大放小”思路流行，一些地方开始将基层公立医疗服务机构或改制为企业，或甚至直接出售给私人，致使初级医疗卫生服务体系失去了应承担的公共卫生服务和基本医疗服务职能。
3.目前实行的“以药养医”的政策和药品流通体系导致药价虚高。“以药养医”的政策一方面在一定程度上解决了政府对医疗费用投入不足的问题；另一方面导致医院或医生为了单位或个人私利给病人猛开高假药，使病人不堪承受之重。又由于目前药品流通体系不完善和政府对监管力度不够使医院、医生和药品经销商为了共同的利益相互勾结从而导致药假虚高。
4.管办不分。政府的投入使得政府对公有制医院具有双重身份：一是所有者的身份，二是管制者的身份。这就是所谓的“管办不分”，所以政府对这些卫生服务提供者的人、财、事都有一定的控制权，又由于管理不善，公立医院的内部管理机制越来越不适应市场环境。
5.医保医疗救助体系欠缺。在7亿人口的农村，大多数人没有医疗保险，医药费的增长速度远远高于收入的增长；城镇下岗人员、退休人员等低收入人群也因医保覆盖率较低，医保门诊起付标准等问题影响基本医疗服务的享受，只有健全和完善医保医疗救助体系才能为这些人群提供医疗保障。
三、对我国医疗卫生体制改革的建议
（一）强化各级政府在增加医疗卫生投入，提供公共卫生服务与加强医疗卫生监管方面的职责，把握“医改”公平正义的价值取向。
政府应强化以下两个方面的职责：1.在一般医疗领域，要强化政府的筹资和分配责任。改革开放以来，医疗体制出现的诸多问题直接或间接的原因就在于政府投入在卫生总费用中的比重一直持续下降。所以，在一般医疗领域，要强化政府的筹资和分配责任。2.要强化政府对于医疗服务体系的干预。这些年来，医疗卫生领域有许许多多的问题，最突出的就是医疗服务体系的问题和服务提供方的问题，很重要的原因就是政府缺乏必要的责任，有投入不足的责任，也有监管责任。
（二）构建完善的公立初级医疗卫生服务体系
在医疗卫生事业发展及医疗服务体系建设中，要想最大限度提高医疗卫生服务可及性，提高医疗卫生投入效率，最关键的措施之一就是要首先健全初级医疗卫生服务体系，在此基础上再尽可能发展中高级医疗服务体系。从发达国家的经验看，虽然大都已构建起了完善的、多层次医疗服务体系，但初级医疗卫生服务体系仍有着不可动摇的基础性地位。从中国的情况看，受经济发展水平限制，一方面，在医疗服务体系建设的筹资能力方面明显不足，还很难同步建立非常完善的多层次医疗服务体系，同时，在保障目标上，也无法做到满足所有社会成员的所有医疗服务需求，只能是首先满足所有社会成员的基本医疗服务需求，并在此基础上满足更多社会成员的更多医疗需求。因此，强化初级医疗卫生服务体系建设有着更为重要的意义。
（三）改革目前药品体系，确立药品现代流通目标模式，降低药品价格
中国药品体系改革的最终目标，决不是单纯降低价格，而是合理设计药品现代流通目标模式，保障药品流通全过程的安全性和合理性，最大限度地利用药品造福于人民群众。
1.实行医药分离。这是医疗卫生体制改革的核心和难点。医药分业是世界上大多数国家的选择，实践证明其对发展和提高医疗技术、保证合理用药行之有效。尽快实行医药分离，从源头上切断医院、医生与药品经营之间的经济利益联系，保证医生因病施治、对症开药，这是医药卫生体制改革的必然选择。建议我国分三步推进这项工作，第一步实行医药分开核算、分别管理，“收支两条线”；第二步将医院药房分离出来，成为独立的法人经营机构，隶属关系仍由医院代管；第三步彻底实行医药分业管理。
2.确立药品现代流通目标模式，有序推进药品流通体制改革，合理设计我国药品现代流通目标模式和分步实施方案。根据药品的特殊性，借鉴国外药品流通的经验，我国药品现代流通的目标模式应该是：在确保药品流通全过程安全性的前提下，提高药品市场的集中度和透明度，推进药品分销企业的规模化、信息化、标准化和现代化，加快对药品流通全过程的流程再造，构建以信息化引领的药品现代物流体系，大力发展医药电子商务、连锁经营、物流配送等现代营销方式，建立高效的药品市场监管体制和市场化、专业化服务的行业中介组织，促进他律和自律的有效结合，实现药品流通高效率、高效益、低成本。
（四）实行管办分离的医疗体制改革
政府医疗卫生行政管理部门应从“办医院”真正转向“管医院”，不能直接经营管理医疗单位，不当运动员，只当裁判员。必须解决政府职能错位、缺位和不到位的问题。政府应作为维护医疗卫生市场秩序的监管人、最广大群众利益的维护人、公共卫生资源合理配置的调节人，在保障社会公平性方面提供服务和管理。目前政府医疗卫生行政管理部门应先办的几件事是：一是抓紧研究确定营利性医院与非营利性医院的政策界限，集中国家财政拨款，办好非营利性医院。对准备转型为营利性医院的，要抓紧研究医院产权制度改革方案，特别是对国家投资形成的有形资产和无形资产的评估作价方案，防止一哄而上，使大量国有资产流失。二是打破垄断，引入竞争机制。在鼓励外资和民间资本进入医疗服务市场的同时，抓紧研究医疗服务市场的准入制度、医疗质量和医疗费用的监测制度、医疗执业风险保险制度等，进行有效监管。医院的市场化改革决不能失控，也决不能使不具备行医资格的人进入这个治病救命的领域。三是抓紧研究医药分离分步推进的方案，当前特别要落实医疗机构药品收支两条线管理，有条件的医院门诊药房可探索成为药品零售企业的路径，为实现医药分业管理作些准备。四是整合全社会卫生资源，优化卫生资源配置。抓紧研究解决我国医疗卫生资源配置的公平性问题，扭转重城市、轻农村，重大医院、轻社区医院，重参加医疗保险的人群、轻扶助弱势人群的状况。五是高度重视艾滋病、性病、血吸虫病、克山病等疾病预防教育和治疗，防止因疾病蔓延造成重大社会性问题。
（五）建立统一的社会医疗保障体系
医疗保障体系是社会保障体系的重要组成部分，是维护社会稳定的减压器，因此，要把建立起覆盖全体国民的城乡一体化的最低限度的医疗保障制度作为新型医疗卫生体制改革的具体目标。
减轻企业退休人员医疗负担，适当降低企业退休人员基本医疗保险门诊起付标准，并尽快出台企业退休人员门诊医疗费社会统筹实施办法，从制度上保障企业退休人员的门诊基本医疗。在现行城镇基本医疗保障制度的基础上，对部分困难人员实行医疗（下转69页）（上接65页）补助或救助。探索建立城乡一体化的医疗救助体系，从居民向农民逐步推进，保障其享受大病重症医疗救助的权利，切实解决欠发达地区农民、困难户、城镇“三证”持有者、下岗失业人员的“看病难”问题。设立慈善医院，按照“一套班子、两块牌子、两项任务”的运行模式，依托现有非营利性医院举办1～2家慈善医院，对全市城乡低保户、特困户和困难户等提供基本医疗服务，慈善医院在挂号、诊疗、护理、住院等方面为基本医疗救助对象实行优惠减免措施。建设新型农村合作医疗制度，坚持“政府引导、自愿参加、多方筹资、保障适度、广泛覆盖”的原则，采取“低水平、广覆盖、个人为主、政府为辅”的形式，在全市建立以区、县为单位，统一筹资、统一管理的农村大病统筹保障型的新型合作医疗制度。
参考文献：
1.郭清、马海燕：下岗和在岗职工家庭健康公平的比较研究，中国卫生经济[J]，2005年第4期
2.丁宁：在改革和发展中解决医疗纠纷问题，红旗文稿[J]，2006第3期
第3篇：医疗服务保障方案范文
方来英 北京市卫生局局长
任 波 财新公共政策新闻主管编辑
［对话背景］
中国新一轮的医改是在舆论对“看病难，看病贵”的声讨中启幕的。但自2009年方案出台至今，最核心的公立医院改革却始终限于技术性方案的少数地方试点，并未实质性推广。
随着医疗保险筹资水平和支付水平的提升，优质医疗服务的提供相形更嫌不足，“大处方、滥开药”屡禁不止，医患冲突有加剧之势，由是，今年以来决策层屡屡表态要推动公立医院改革。
这轮改革意从破除“以药养医”入手。财新记者获悉，改革所涉部门对改革路径选择仍有分歧。恰在此时，北京市公立医院改革宣布向“以药养医”开刀。5月18日方案正式披露，涉及医药分开、医保付费方式改革等多项改革措施出台，这被视为下一步改革的风向标。
作为北京市卫生局局长，方来英参与了方案制定的全过程。他曾供职企业，在北京市医药集团任科技处处长，也曾监管药品安全，任北京市药监局局长。新医改启动前夕的2008年，方来英就任北京市卫生局局长。
方来英反复强调，北京的改革是在中央既定方针下进行的。他对财新记者提出的许多提问仍有顾虑，但仍明确解释了北京市破除“以药养医”改革的设计思路。
他说，政府保障的基本医疗服务是视财政状况量力而行。北京的改革不需要政府出钱，也不增加老百姓负担，更不要求医院埋单，却力求建立资源优化配置的机制。医疗卫生服务。
财新传媒公共政策新闻主管编辑任波，多年关注中国的医疗政策与制度转型，采写和编辑了大量相关报道，也是财新《新世纪》周刊不久前几篇与医疗卫生制度相关的封面报道“‘最彻底医改’迷路”“刺医”“大病难愈”等文的责任编辑。
北京医改能不能达到决策者预期的目标，探索出中国医疗改革的可行之路？我们拭目以待。
［对话摘登］
医药分开为哪般
任波：北京市这次“医药分开”的改革受到了高度关注，也有不少好评，认为是迈出了实现医生劳动价值、理顺激励机制的重要一步，而其降低药价的补偿机制和此前不少试点着重以财政补偿的安排有所不同。方案提出，将取消药品加成、挂号费以及诊疗费，增设医事服务费，医事服务费按医师级别确定，纳入医保报销范围，具体思路是什么？
方来英：方案其实并不新鲜。国家2010年公立医院医改方案的总体思路就提出，对公立医院因取消药品加成而减少的合理收入，采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。北京的方案总体上与此一脉相承，并无特别之处，只是把国家方案中的药事服务费变成了医事服务费。
具体运行机制是取消以往用来补偿医院运营开支的15%药品加成，重新设立医事服务费，建立一个新的收入标准。我们希望医院关注服务提供的总量，让服务量和收益挂钩。药房过去是医院收益中心，明天我们会发现它不是收益中心了，在经济上药房的存在没意义，但在技术上保障药事服务，保障患者方便。我们希望医院管理者思路也相应改变。
任波：根据什么原则来建立这个新标准，从而实现机制上的转化呢？根据财政保障能力，医保承受能力，这几方面要形成新的平衡，测算上有没有难度？
方来英：原则上按照收入情况，按医保能够承受和财政能够保障的情况，从中找平衡。我们要处理各种财务报表，测算年度收入，医药收入等。原理也不复杂，就是1+1=2，算出北京一年有多少药品收入，医生有多少诊疗任务，两块做总量平移，即把15%药品加成平移到医事服务费里。这要考虑总的盘子，也要考虑不同医院的特点，不同医院病人结构不一样，专科特色不一样，药品结构不一样，所以还要再找平衡。
任波：这次对医生的医事服务费还分了几个层次，其标准是如何确定的？如何知道医生的服务水准刚好符合其中的某一个标准？定价机制是怎么考虑的？
方来英：我们有些基础医疗数据，比如接诊情况是什么结构，教授和普通医生各看多少病人，然后要看病人的结构，多少病人可以在普通门诊完成诊疗服务。要在不同的结构中做平衡，根据不同的调查结果去推演和测算。至于定价机制，医疗产品和服务的提供有市场的概念和因素，但更有自身的特殊性。
管制之辩
任波：你的意思是不是说，在医疗卫生服务领域，供需双方信息不对称，完全由市场定价会有不理性的因素存在，所以一定要对价格进行管制？但我担心这样的定价本身就是扭曲的，并不能起到很好的激励作用。在不少国家，对于价格的形成也还是非常尊重市场的机制。
方来英：香港的例子有助于说明这个问题。香港的一般疾病大量在个人诊所完成，自己掏钱，平均费用为300港币，居民觉得能够承受，好处是免了排队。一旦得大病、重病，负担不起医疗费用，就一定会到公立医疗系统，这就要排队。香港公立医院承担20%-30%的门诊医疗服务，但承担了近90%的住院医疗服务。病人住院一天所有的开支不到100港币，包括吃饭、检查、医疗、药费，其他都由特区政府提供。既然政府应该承担主要的公共医疗职责，就应该有所管制。香港的民营医疗机构都是非营利性机构；再看美国，全美营利性医疗机构也就占总数的百分之十几。
任波：问题是管制之下“看病贵，看病难”还是很难解决。有没有另一种思路，比如，把药房从医院拿出来，这样市场竞争充分了，药价也必然合理，比如深圳就有意放开患者到社会购药，还有不少国家就是允许患者凭处方自行购药。
方来英：药房拿出来会有几个问题。第一事关社保。社会零售药店能够纳入社保网络的有多少？到别处买药发现社保不给报销，你干不干？实际操作上是有问题的。肯定现在不能动吧？
第二，我们经常觉得药房就是发药的，但对于医院来说绝非如此。临床药学是个很技术性的学科，真正大查房的时候药师是要跟着的。临床药学最早就是始于美国，欧美国家药房的存在不仅仅是卖药的商店，否则还要药师干嘛？现在任何药店不会有临床药剂人员。并不是全世界都实行患者凭处方购药这个模式，只是其中有一部分是。
因为技术上不是简单把药方拿出去就行，而政策上又有社保体系的限制，所以北京方案没有提到药房的问题。你说深圳鼓励患者去药店购药，但你也可以去看看，深圳零售药店中从医院流出的方子比重有多少。
任波：对于医生这方面，是不是可以通过充分放开社会资本办医，政策上进一步放开，鼓励医生自由执业、自由开诊所，从而形成倚重于市场的定价机制？
方来英：对于社会力量办医，我们之前有个征求意见稿还在进一步修改和完善。有几个问题需要澄清：
首先我不认为行政审批限制社会资本办医。北京46%的医疗机构是社会资本兴办，怎么能说卫生系统垄断和保护？我能给你说一大堆很好的社会资本办医，比如和睦家、三博脑外科。有人说是人才瓶颈限制了社会资本办医发展，但任何一个机构总有其品牌塑造过程，形成品牌后才能招募到优秀的医生。我们从来没有说要限制社会资本办医。
我们不久会规定区域设置规划。规划是个“地板”，是前提。一个区域这么多常住人口，政府必须保障医疗资源为他们服务。我们一定要满足人口区域的调整，医疗资源一定要跟上规划。对于想从事基本医疗服务的社会资本，不管是营利的还是非营利的都欢迎，但一定要考虑非营利的医疗资源配给。绝大多数市民要得到的是基本医疗服务，这必须满足。政府当然不能只考虑公立医院，不仅考虑北京市属，还要考虑卫生部属。高端服务和基本需求不是何者优先的概念，而是两个不同的市场需求。
任波：在方案形成过程中，一个主要问题似乎是患者对新的价格能否接受，这也是对于定价进行一定程度管制的一个原因。这次方案确定了患者支付的服务费增加部分主要通过医保报销来补，但你刚才所说的平衡怎么能够保证实现？
方来英：并不是通过医保筹资的增加来补偿。你算算，医保保障水平90%，100元药费医保要承担90元，现在100元减掉15%就是85元，医保报销90%就是76.5元，在药品这个环节其实医保少报销了13.5元。正因为有节约的开支，才有建立医事服务费后的医保保障。只要是平衡的，就不涉及巨大的财政压力和医保压力。一旦把这个15%平移到了医事服务费，我们希望医院关注服务提供的总量，和医院所有收益挂钩。
改革就要“走起来”
任波：这次的方案同步进行的改革还有对医院的医保报销实行总额预付、按病种组付费等新型医保付费方式，其实也有控制医院开支、由医保支付手段形成制约的预期。不过，其他已经实行这些付费方式的地区，都出现过推诿病人的情况，北京怎么考虑？
方来英：总额预付的核心思想在做减法，不是做加法。医院作为独立的社会单位，肯定有自己的利益。以前它在考虑利益的时候都是靠做加法，怎么用1000元挣到1500元。在总额预付下考虑的则是1000元的事情能不能800元完成，这对降低成本肯定有效。当然我们从开始就要考虑，在这个体制上不能出现医疗供给不足。这还要依赖于社保的制度设计。
任波：你提到医疗服务供给不足。在北京这样的大城市，优质医院非常集中，但面向全国性的需求，是不是问题更为严重？这次的方案的设计过程中有没有对北京的特殊性作出针对性的考虑？
方来英：北京常住人口的医生和床位配给，比香港和日本、欧美大部分国家一点都不低，每千人医生数量为3.4，床位数为4.9，香港床位数是5。这能笼统地说医疗资源不足吗？全国资源平衡问题怎么处理，北京无法决定。我认为关键是在整个医疗服务怎样建立有效的组织体系，提高整个系统的效率，而不只是提高系统中的某一个局部，更不是为提高局部而牺牲整个系统的效率。
资源配置不是不够，而是不均衡。因此方案设计要从组织行为上去考虑，不能光从资源供给角度考虑。我们对病人结构做了分析，大部分病人是普通病人。这种情况下怎么提高效益？这次方案有一条，梯度的医事管理费设置当中，虽然医保都出40元，但看普通医生的个人只出两元，看双高（教授、主任医师）的个人支付要更多。我们希望病人尽量下沉。如果改革的立足点解决，三级医院门口排队的问题也能迎刃而解。
第4篇：医疗服务保障方案范文
医疗改革：一直备受争议
据新华网、新浪网等举行的网上调查，“看病难，上学难，住房难”近年来一直列为百姓生活中最不满意的问题前三位。
据国务院发展研究中心的报告称，目前的医疗改革存在以下主要问题：
一、改革思路有重大缺陷。现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的。城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观。
二、医疗服务公平性下降。当前的医疗卫生服务出现两极分化，公平性大大降低。城镇医保的目标人群将绝大部分少年儿童、城镇非就业人口以及以农民工为代表的流动人员排斥在外。农村医保只有农村中相对富裕的群体才能参加。
三、医疗费高得离谱。
新方案：选择英国模式还是探索新模式
目前世界主要国家的医疗改革经验有三大模式：
“英国模式”：政府主导型，资金来源于税收，由国家提供各类医疗保障。在英国，公立医院由政府全额投入，老百姓看病是免费的，有钱人需要特殊服务，可以到私立医院去。这种模式的结果：看病便宜，普及面广，政府投入也较少。
“美国模式”：市场主导型，由企业向私人保险公司购买医疗保险。公立和私立医院都在市场上平等竞争，政府除了严格监管外，只负责为穷人、老人医疗埋单。然而，美国人均年医疗费用为5000美元左右，许多发达国家都无法达到这个财力。
“德国模式”：雇主和雇员向保险机构交纳保险费，保险机构与医疗组织签订合同提供服务。
卫生部新闻发言人毛群安在接受《第一财经日报》采访时表示：目前尚无详细方案出台，“但是目前医改的方案不会仿效哪个国家的模式，而是要找出适合中国的医改模式。”
未来医疗卫生体系的“一二三四五”策略
卫生部一位不愿透露姓名的工作人员指出：中国未来医疗卫生体系“一二三四五”策略――
一个目标。即建立惠及全体国民的卫生体系，保障每个人获得基本卫生服务，提高全国人民的健康水平。
二层服务体系。包括以公共卫生和基本医疗服务为主的初级卫生保健体系，以及解决急危重症(大病治疗)为主的二三级医疗机构体系。
三重保障制度。首先是基本医疗服务保障制度，通过政府一般税收筹资、政府直接兴办医疗机构、利用适宜的医疗技术和基本药品、免费向全体国民提供，解决公共卫生服务和基本医疗服务公平问题；其次是社会医疗保险制度，通过立法强制全体劳动者加入，以家庭为单位参保，保费由雇主和雇员分担，政府可资助弱势群体加入，以解决大病风险问题(大病保障以城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗制度为基础)；第三为商业医疗保险，创造条件促进商业医疗保险公司发展，公民自愿加入，以满足多层次的医疗保障和医疗服务需求。
四项实施策略。第一是加快卫生基本法的立法工作，明确卫生发展的目标、公民的健康权利以及各级政府对公共卫生和基本医疗的责任；第二是保障卫生投入，确定政府法定的卫生投入水平、完善问责机制；第三是完善公立医疗卫生机构的运行机制，保证公立机构的公益性，保证微观机构的行为与卫生发展总体目标一致；第四是卫生行政管理体制改革，建立统一精简高效的管理体制，保证卫生发展与改革的总体目标的实现。
五个关键问题。包括公私合作伙伴关系、支付制度、基本药品、管制、发挥中医药作用。
第5篇：医疗服务保障方案范文
一、目标任务
认真贯彻落实区、市深化医药卫生体制改革工作精神，在年试点工作的基础上，认真总结经验，将年人人享有基本医疗卫生服务试点工作作为全区启动、实施医药卫生体制改革的首要任务和重点工作，不断完善基本医疗卫生服务的内容和方式，加快建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度框架，努力实现基本医疗卫生服务城乡均等化提供、可及性覆盖。
二、基本原则
1、完善基本医疗卫生服务提供模式。探索试点工作与医疗保障制度、基本药物制度和基本公共卫生均等化提供等医改重点内容的衔接，促进各项工作协调、可持续发展。
2、加快基本医疗卫生服务制度建设。缩小城乡之间、不同保障制度之间的差距，确保城乡居民切实获得均等、可及的基本医疗卫生服务。
3、满足城乡基本医疗卫生服务需求。围绕保障权益、维护健康的目的，增加服务内容，提高保障层次，满足城乡居民基本医疗卫生服务需求。
4、切实减轻城乡居民看病就医负担。加大政府公共卫生服务投入力度，提高城乡医疗保障基金使用效率，切实减轻城乡居民医疗卫生经济负担。
三、试点范围及期限
1、试点范围：年区“人人享有基本医疗卫生服务”试点在城乡同步开展。在年先行试点的基础上，根据城乡居民医疗保障制度的差异及医疗卫生服务需求的不同，在城市和农村选择、提供不同种类的基本医疗卫生服务包。
2、试点期限：年月日月日。随着试点工作的全面推进，不断总结经验，深化和完善基本医疗卫生服务的提供模式和运行机制。
四、工作内容
1、划定基本医疗卫生服务包内容。在年试点工作实施的基础上，结合区深化医药卫生体制改革相关政策规定，将基本医疗服务与基本公共卫生服务均等化目标和基本药物制度全面对接，重新规范和划定基本医疗卫生服务包的种类和内容。具体为：
（1）基本公共卫生服务包：内容为免费提供类、项基本公共卫生服务，服务对象为城乡全体居民。（详见附件）
（2）基本医疗服务包：内容为免就诊挂号费，在服务对象缴纳元钱的“医事费”后，免费提供-种常见疾病的门诊治疗服务。因筹资方式、筹资水平的差异，农村、城市基本医疗服务包内容有所不同。农村基本医疗服务包为个病种，药品目录为个品种、个品规的基本药物；城市基本医疗服务包为个病种，药品目录为个品种、个品规的基本药物。基本医疗服务包药品实行“零差率”。（病种及药品目录见附件）
2、筹集基本医疗卫生服务经费。加大政府财政投入力度，调整新型农村合作医疗、城镇职工和城镇居民基本医疗保险基金用途，筹集基本医疗卫生服务经费。
（1）基本公共卫生服务包经费：按照城乡元/人/年的同等标准，由国家、区和试点地区各级财政筹集经费，并实行预拨制。具体构成为：中央财政元，剩余元由区、市财政按照比例配套。
（2）基本医疗服务包经费：在农村以新型农村合作医疗参合对象为单位，按人均元/年的标准，从新型农村合作医疗基金中筹集，全镇统筹使用。在城市按照据实结算的办法，基本医疗服务包统筹作为城镇职工、城镇居民基本医疗保险的一个支付项目，从统筹基金中支付。
3、确定基本医疗服务机构。基本医疗卫生服务由城乡基层卫生服务机构，按照功能定位和职责划分实行一体化服务与管理。
（1）基本公共卫生服务包：在农村由镇卫生院和村卫生室提供；在城市由社区卫生服务机构提供。
（2）基本医疗服务包：在农村按照“一村一室”的定点要求，由村卫生室提供；在城市由城镇职工和城镇居民基本医疗保险定点社区卫生服务机构提供。
4、组织提供基本医疗卫生服务
（1）基本公共卫生服务包：按照职责划分和服务流程，由镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务机构按照一体化管理与服务的要求，面向城乡所有居民包括流动人口，免费提供9类33项公共卫生服务。基本公共卫生服务包的提供要强化镇卫生院和社区卫生服务中心对村卫生室、社区卫生服务站的组织管理和业务指导，确保服务质量和效果。
（2）基本医疗服务包：在农村以镇为单位，全部村卫生室为定点机构。参合农民到村卫生室就诊，每次缴纳2元钱的“医事费”，村卫生室为其进行诊断，并免费提供治疗药品。药品处方金额、处方用药天数、就诊次数另行制定配套管理办法；慢性病的治疗可适当放宽药品金额、处方天数、就诊次数的限制。因病情诊治需要，村卫生室可开具检查、检验单，将患者转诊到卫生院免费接受血尿便三大常规、心电图、X线透视、血糖检查，协助做出明确的诊断。部分吊庄移民和流动人口较多的村卫生室，可根据实际提供免费、收费双轨并行的分类诊疗服务，为非参合农民、外来人员提供基本医疗服务，与参合农民使用同一药品目录，费用由就诊者自付。
在城市基本医疗服务包采用合约服务的管理方式。参保对象持医保卡就近到一家定点社区卫生服务机构签订服务合约；每次就诊缴纳元的“医事费”，免费获得基本医疗服务包的治疗药品，参保对象全年享受基本医疗服务包的就诊次数最高为次。除基本医疗服务包外的其他医疗服务，参保对象和社区居民可利用医保个人账户或自费方式支付。
5、服务购买及费用结算。为保证基本医疗卫生服务的有效提供，在城乡基层卫生服务机构推行以绩效考核为手段的购买基本医疗卫生服务制度。
（1）公共卫生服务包经费由各级财政预拨区卫生局后，按季度将的公共卫生经费预付基层卫生服务机构，以维持日常运行和工作开展，剩余在年终按照基层卫生机构的服务人口数，由财政、卫生部门通过对工作数量、工作质量及群众满意度的考核，最终确定支付补偿金额。
（2）村卫生室基本医疗服务包药品由卫生院组织申购，药品配送企业进行配送，参合农民就诊费用按照处方量由卫生院核销、汇总后，报新农合管理中心进行统一结算。结算费用分为两部分：一是药品费，由新农合管理中心将药品款核拨给镇卫生院，再由镇卫生院对药品配送企业进行结算。二是诊查费，村医每提供人次基本医疗服务，在处方上划收1元钱的诊查费（参照镇卫生院收费标准执行），由新农合管理中心按月、按处方数进行结算，核拨给镇卫生院，再由镇卫生院对处方及服务进行审核后，将诊查费拨付给村卫生室。
城市定点社区卫生服务机构基本医疗服务包药品由社区卫生服务机构自行采购，专柜管理，所发生的基本医疗服务包费用，经医保结算网络上传后，由医保经办机构向定点社区卫生服务机构据实结算。
五、组织实施
1、动员宣传。借助深化医药卫生体制改革的强大舆论氛围，充分利用新闻媒体，发挥镇、街道和村、居委会以及基层卫生服务机构的作用，在全区开展声势浩大的试点工作宣传活动。
2、组织培训。利用多种途径继续加大试点工作的培训力度。一是做好年试点工作方案和相关配套政策的培训，重点强化政策调整内容的培训，确保试点工作标准统一；满足试点工作的开展需要。
3、服务提供。城乡基本公共卫生服务包和基本医疗服务包于年月日正式实施。各基层卫生服务机构全面做好药品申配等准备工作。
4、政策调整。按照试点具体情况和进展要求，适时进行政策方案的调整和完善。
六、保障措施
1、加强试点工作的组织保障。试点工作由“区深化医药卫生体制改革与发展工作领导小组”统一领导并组织实施。作为试点工作的责任主体，要认真贯彻区、市医改政策要求，深刻认识继续推进人人享有基本医疗卫生服务试点工作的重大意义，要进一步强化领导，加大投入，切实做好年试点工作。
2、与新的医改政策进行对接。做好基本医疗卫生服务两类服务包与国家、区现有医改政策的对接，并结合辖区实际进行调整、完善。基本公共卫生服务包与国家及区基本公共卫生服务项目进行对接；基本医疗服务包与国家、区基本药物制度衔接。
3、完善试点工作制度建设。制定农村基本医疗服务包诊疗、病人管理、费用结算等各项规章制度；建立监督管理、财务管理、绩效考核、运行管理、社区首诊和双向转诊等工作制度；组建监督队伍，定期对试点工作开展情况进行监督，杜绝不合理、不规范服务问题发生。
4、加强基层卫生服务体系建设。依托基层卫生服务体系，继续打造、完善基本医疗卫生服务平台。
（1）完善乡村基层卫生服务机构监管机制,加快基本医疗卫生服务信息化建设。
（2）通过增补特岗医生、强化培训、城市医院对口支援等多种方式提升基层卫生服务机构服务能力和服务质量。大力推广适宜技术，推动中医药“进农村、进社区、进家庭”工程。
第6篇：医疗服务保障方案范文
关键词：商业医疗保险；道德风险；防范
一、商业医疗保险的特殊性
相对于一般的保险产品而言，商业医疗保险具有自身的特殊性，表现为保险服务过程涉及到保险人、投保人（被保险人）和医疗机构三方。投保人（被保险人）通过向保险人缴纳保险费而获得医疗机构提供的服务，保险人通过向投保人收取保险费对医疗机构进行补偿，医疗机构则通过向被保险人提供医疗服务而获得保险人的补偿。保险人、投保人（被保险人）和医疗机构处于同一个医疗服务和保险运行系统当中。一方面，保险人、医疗机构均以保障被保险人（病人）的医疗需求为社会目标；另一方面，又要维持各自的生存与发展，以利润（或价值）最大化为内在的经济目标，产生相互利益制约。商业医疗保险独特的市场关系，使得保险人除与被保险人关系紧密外，与医疗机构的关系也非常紧密。
在保险公司没有介入之前，医患矛盾可谓由来已久。在医疗机构和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系的情况下，由于利益的驱动，医生给患者开大处方、小病大医的情况司空见惯。一方面，由于信息的不对称，医生和病人在医疗过程中处于不同的信息层面上。病人对医疗诊断和治疗，与医生相比显然知之甚少，而医疗是人命关天的大事，病人不可能冒生命危险对医生的诊断治疗方案提出质疑。从表面上看病人可以自由选择医生、医院以及医疗处理方案。而事实上，病人在就诊时往往只能任医生摆布。另一方面，医生既是患者的顾问又是医疗服务提供者，这种双重角色是一个矛盾。医生不可能完全从患者利益出发提供治疗方案，医生在决定提供哪种治疗方案上存在经济利益。当病人缺乏医疗知识时，医生为了自身的经济利益，很可能利用其特殊身份，创造医疗服务的额外需求。
医疗保险的介入，改变了医疗服务供需双方的关系，切断了医患双方直接的经济联系，大大化解了两者之间的矛盾。患者不太在乎医疗费用的多少，医院也没有了财路变窄的危机，患者和医院都皆大欢喜。可事实上矛盾并没有消失，而是将大部分转移到了保险公司。保险公司的介入使得医疗服务双方的直接经济关系消失或退居次要地位，而保险人和医疗机构、被保险人的经济关系上升到了主导地位。此时保险公司作为医疗卫生领域的外行，作为支付医疗服务费用的第三方，不仅要控制医疗机构的过度服务行为，而且还要面对众多的被保险人在投保之后滥用医疗服务的现实，以及医患双方合谋骗取保险赔偿的可能。所以，保险公司介入医疗保险领域，表面上是解决了医患双方的矛盾，而事实上只是把原来的双方交易关系演变成了保险公司－被保险人－医疗机构的三方关系，这只是矛盾存在的另一种形式而已。
二、商业医疗保险中的道德风险
（一）投保人(被保险人)的道德风险
投保人的道德风险可以分为事前道德风险和事后道德风险，事前道德风险是指投保后，被保险人受伤或生病之前，他们可能会以一种更为危险的方式生活。例如，被保险人将更有可能抽烟，或者继续保持更易患病或受伤的生活方式。当然这种道德风险在医疗保险领域并不是特别明显，毕竟人的身体（或生命）是无法用货币来衡量的。一个理性的人是不会因为投保而不在乎自己的健康的，因此，本文将事前道德风险忽略不计。事后道德风险是指被保险人患病或受伤以后，对医疗服务的过度利用。事后道德风险在医疗保险领域表现得尤为突出，服务付费方式下的医疗保险意味着投保人患病时基本不承担医疗费用。结果，在不需要特别关注成本的情况下，投保人倾向于要求更多的医疗服务，使得医疗费用极度膨胀。
来自被保险人的事后道德风险主要表现为：（1）医疗服务消费的选择性问题。一般来说，疾病发生之后，使患者恢复健康的治疗方案可以有多种选择，这要取决于医生的偏好和患者个人的意愿，就患者个人而言，当然都希望在医疗保险的赔付限额之内享受尽可能多的医疗服务，而且我国有不少投保人有“如果缴了费，用不完赔付额度就吃亏”的想法。所以被保险人往往放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案。事实上，对于治疗方案的选择并非越贵越好。这种形式的道德风险对于医疗费用的影响非常大。（2）被保险人的保险欺诈行为。在商业医疗保险领域，保险欺诈率一直居高不下，被保险人故意制造假门诊、假住院来骗取保险公司的赔付，给保险公司造成了巨大的损失。在我国，商业保险公司在理赔的时候不易得到医疗机构的配合，取证调查困难，难以制止被保险人骗取保险赔付的行为。
第7篇：医疗服务保障方案范文
医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。从当前我国医疗保险制度改革实践来看，形成了“直通型”、“分工型”、“存储型”、“大统筹型”等“统帐结合”模式。这些模式虽然都有其合理性，但却都在实践中暴露出基金收缴困难、医疗服务和支出管理机制失灵等一些深层次的矛盾和问题，难以形成一种模式。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》界定的“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本原则，借鉴国内外医疗保险制度改革的正反经验，笔者认为，我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式，这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。
一、建立多层次的医疗保险体系
根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：
1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。
2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。
3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。
二、建立合理的医疗保险费用筹措机制
基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。
补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。
三、建立科学的医疗费用支付方式
医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。
1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。
在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。
2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产
专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。
对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。
3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。
四、建立政事分开的医疗保险管理体制
政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。
第8篇：医疗服务保障方案范文
智利前总统拉戈斯上任之初，成立了一个跨部门委员会，研究和筹划医疗保险体系的改革。该委员会的代表分别来自专业医师协会、健康保障从业者联盟和私有医疗服务提供者。他们确定了智利的医疗保险体系面临的四大挑战：人口老龄化加剧；医疗服务支出加速增长；不同社会群体医疗保险的状况不平等；不同社会群体健康状况的差距越来越大。
基于以上四点挑战，跨部门委员会制定了2000～2010年期间医疗保险体系的四大目标：改进现有的医疗健康指标；满足由于人口老龄化和人民健康状况变化衍生出的医疗需求；弥合不同社会和经济群体间的健康状况差距和不公平现象；根据人民的期望改进服务的范围、路径和质量。
为了实现上述目标，2002年，跨部门委员会提出了立法建议。有关医疗保险体系的新法律框架在2003～2004年获得通过，这是智利乃至拉美国家首次以人民权利为基础的社会保障法律。
法律合并和定义了医疗保障的路径、质量、机会和经济补偿的概念。它还建立了部长级的责任机构――医疗健康监督办公室和地方性医疗咨询委员会。AUGE计划包含在新框架体系中。
根据智利当前面临的流行病发展状况，AUGE计划预测了未来将面临的问题并且探讨了可能的解决方案；对每种疾病和公共卫生状况提出了医疗反应法案；强调对疾病的预防、早期诊断和早期治疗。另外，它还针对疾病的不同阶段，规定了患者最长等候时间；针对特定的医疗状况规定了必须采取的行动、流程和技术，保证公平性。同时，它规定了一个家庭每年在健康方面的最大花销。
为了决定包含在AUGE计划中的医疗环境种类，医疗专家将所有的主要疾病按照发病率、严重性和治疗成本进行了分类，最重要的排序标准是健康寿命的损失数，精神疾病导致瘫痪的疾病也被优先考虑加入AUGE。
调查表明，AUGE计划覆盖了智利所有的社会人群，并且使用人数多达320余万人，占智利全国人口的19.6%。其中低收入人群（从属于FONASA的A类人和B类人）使用AUGE的比率为75%。
Isapres的投保人主要在高花费的医疗服务项目上运用AUGE。在加入Isapres的人群中，中等收入者运用AUGE的比率最高，达到了53.3%。而年收入超过100万比索的高收入人群运用AUGE的比率为24.5%。年收入低于30万比索的低收入人群中的该项比例为22.2%。据统计，使用AUGE计划使得糖尿病患者每年节省的医疗费用达到了50万比索，而严重的抑郁症患者每年可以节约100万比索。
但由于AUGE施行的时间尚短，国家预算办公室没有进行全国范围内的评估。
智利医疗健康办公室做了一项调查，测试民众对于新医疗保险体系的满意程度。调查结果揭示智利居民对AUGE计划还不够了解。
大部分被调查者没有完全了解AUGE计划中包含的保障。只有48%的被调查者知道至少一种保障措施，仅有29%的被调查者了解全部4种保障。而80%的被调查者不知道哪种疾病被列在保障计划中。45%的被调查者表示其外科医生没有对他们宣传过AUGE计划的使用。
令人欣喜的是，69%的受访者认为AUGE计划施行之后，国家的保障状况有了好转。39%的受访者认为，在AUGE计划开展之后，其健康得到了更好保障。28%的受调查者表示，在他们家庭成员中，至少有一位曾经患过一种AUGE清单里的疾病。而在这28%的受调查者中，只有50%的人决定使用AUGE提供的服务。在使用AUGE计划的人群中，42%注意到了包含在计划清单中的医疗服务和没有包含在清单中的医疗服务之间存在质量上的差别。
第9篇：医疗服务保障方案范文
一、医疗保障对象
本实施细则所称的“优抚对象”是指具有常住户口，并享受抚恤补助待遇的下列各类优抚对象：退出现役的残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、参战参试退役人员。以上对象除一至六级残疾军人外，在本细则中简称其他优抚对象。
二、医疗保障原则
优抚对象按照属地原则相应参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗等城乡基本医疗保障制度和救助制度；建立优抚对象医疗补助制度，保障水平与我县经济发展和财政负担能力相适应；给优抚对象医疗服务优惠和照顾。
三、医疗保险制度
（一）国家对一至六级残疾军人的医疗费予以保障。一至六级残疾军人参加城镇职工基本医疗保险，有工作单位的随单位参加城镇职工基本医疗保险；单位无力参保或无工作单位的，所需经费由县财政部门全额拨付给县社保机构，县民政部门负责统一办理参保手续。
（二）在城镇国有企事业单位就业的其他优抚对象，参加城镇职工基本医疗保险，其个人缴费部分由县财政全额补助，所在单位要按规定缴纳单位应支付的参保费用。所在单位确有困难的由民政部门统一提供名单，其单位缴费部分，经人事劳动和社会保障、财政部门共同审核确认后，由县财政安排资金直接拨付给县社保机构。
（三）不属于城镇职工基本医疗保险制度范围内的城镇其他优抚对象，按规定参加城镇居民基本医疗保险，经费由民政部门统一提供名单，经人事劳动和社会保障、财政部门共同审核确认后，县财政部门全额拨付给县社保机构；居住在农村的其他优抚对象，参加新型农村合作医疗，县财政部门按县民政部门提供的名单将经费拨付给县新型农村合作医疗管理机构，各乡镇负责办理相关手续并按规定落实相关政策。
（四）参加上述基本医疗保障制度但个人医疗费用负担较重的其他优抚对象，享受城乡医疗救助和优抚对象医疗补助。
四、医疗优惠政策
接诊的医院要严格按照卫生部和省卫生厅的要求，切实做到合理检查、合理用药、合理治疗，规范医疗服务行为，尽可能减少患者负担。符合条件的优抚对象在县公立医院就医，凭证件优先挂号、优先就诊、优先取药、优先住院，医疗机构应减免有关医疗服务费用。
五、医疗费用报销
优抚对象参保后，其医疗费用按照市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案（府发号）、市城镇居民基本医疗保险试行办法（府发号）、新型农村合作医疗补偿方案的文件规定报销。
六、医疗补助制度
优抚对象在享受医疗优惠，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗以及城乡居民大病医疗救助以后，个人承担的医疗费用（不含基本医疗保险规定不予报销的自费费用），超过一定数额影响生活的，由县民政部门在医疗补助资金中给予适当补助。
七、医疗资金管理
（一）优抚对象医疗补助所需资金，由县民政局根据经济和社会发展水平、财政负担能力、优抚对象实际支出和原医疗保障水平等因素测算，经县财政局审核确认后，列入当年财政预算。医疗补助资金筹集可用社会捐助、福利彩票公益金、上级下拔的优抚对象医疗补助经费作为补充。
（二）县民政局应对优抚对象医疗补助资金实行专项管理分账核算，不得单独开设账户，不得与抚恤、城乡医疗救助等专项资金混用，不得用于优抚对象生活困难补助，不得用于医疗机构补助，不得用于基本医疗保险经办机构和民政部门管理工作等支出。年末结余资金，可结转下年度继续使用。优抚对象医疗补助资金管理使用接受监察、审计部门监督检查。
（三）条件成熟时，对发给个人的医疗补助资金，应实行社会化发放。
八、相关部门工作职责
为加强领导，成立优抚对象医疗保障工作领导小组，各成员单位要切实担负起工作职责。
民政部门负责做好联系、协调、审查工作。严格审查享受医疗保障优抚对象的资格，及时提供有关信息资料，统一办理相关人员的参保登记、缴费等手续；乡镇民政办要做好政策宣传和服务工作。劳动保障部门负责做好参保优抚对象的医疗保险和工伤保险服务管理工作，按规定保障参保优抚对象相应的保险待遇。要对资金使用情况进行定期分析，提出意见和建议，并同财政、民政部门共同解决资金使用过程中出现的问题。
