医院院感管理办法精选(九篇)

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第1篇：医院院感管理办法范文

一、到本世纪末，要基本建立起适应社会主义市场经济体制要求，适用城镇各类企业职工和个体劳动者，资金来源多渠道、保障方式多层次、社会统筹与个人帐户相结合、权利与义务相对应、管理服务社会化的养老保险体系。企业职工养老保险要贯彻社会互济与自我保障相结合、公平与效率相结合、行政管理与基金管理分开的原则，保障水平要与我省社会生产力发展水平及各方面的承受能力相适应。

二、社会保险制度改革是整个经济体制改革的重要组成部分。各级人民政府要把社会保险事业纳入本地区国民经济和社会发展计划，把改革企业职工养老保险制度与建立多层次的社会保障体系紧密结合起来，确保离退休人员的基本生活。为使离退休人员的生活随着经济与社会发展不断得到改善，体现按劳分配原则和企业经济效益的差异企业要在国家政策指导下大力发展企业补充养老保险，同时发挥商业保险的补充作用。

三、要进一步扩大养老保险覆盖范围。到本世纪末，将基本养老保险逐步扩大到全省城镇所有企业职工（含私营企业雇工）及个体劳动者。劳动、工商、税务部门要积极配合，做好城镇私营企业和个体劳动者的基本养老保险费用社会统筹工作。

实行企业化管理的事业单位，按照企业养老保险制度执行，仍参加由劳动部门的社会保险机构组织实施的社会统筹。

四、企业缴纳基本养老保险费的比例。从1998年1月起，凡参加地方基本养老保险费用社会统筹的企业，负担比例在20％（含20％）以下的，可逐步提高到按照职工缴费工资总额的20％缴纳基本养老保险费；负担比例在20％以上的，要分年逐步过渡到20％。各地区具体过渡办法由省劳动厅审批。

个人缴纳基本养老保险费的比例。从1998年1月起，职工按照个人缴费工资基数的4％缴纳基本养老保险费；1999年1月起，职工按照个人缴费工资基数的5％缴费，以后每两年提高1个百分点，最终达到个人缴费工资基数的8％。

五、职工基本养老保险个人帐户比例。从1998年1月起，全省企业职工基本养老保险个人帐户比例按本人缴费工资11％的费率记入，职工个人缴费全部记入个人帐户，其余部分从企业缴费中划入。随着个人缴费比例的提高，企业划入的部分要逐步降至3％。个人帐户储存额，每年参考银行同期存款利率计算利息。个人帐户储存额只能用于职工养老，不得提前支取。职工在本省范围内调动时，不变换基本养老保险个人帐户，个人帐户储存额不转移。职工跨省跨行业（国务院批准的11个系统统筹的行业）调动时，个人帐户全部随同转移。职工或退休人员死亡，个人帐户余额中的个人缴费部分（本金和利息）可以继承。

六、职工符合离退休、退职条件时，办理有关手续，按月领取基本养老金。

（一）凡《甘肃省城镇企业职工养老保险制度改革实施办法》（甘政办发〔1996〕46号）实施后参加工作的职工，个人缴费年限累计满15年者，退休后按月发给基本养老金。其基本养老金由基础养老金和个人帐户养老金组成。

月基础养老金＝职工退休上年度全省职工月平均工资×20％

月个人帐户养老金＝个人帐户储存额÷120

个人缴费年限累计不满15年者，到达法定正常退休年龄后，不享受基础养老金待遇，其个人帐户储存额（本金和利息）一次性支付给本人，同时终止养老保险关系。

（二）本办法实施前已经离退休、退职的人员，仍按本省有关规定发给基本养老金，同时享受每年基本养老金正常调整机制。

（三）《甘肃省城镇企业职工养老保险制度改革实施办法》（甘政办发〔1996〕46号）实施前参加工作，实施后退休且个人缴费和视同缴费年限累计满15年的人员，按照新老办法平稳衔接、待遇水平基本平衡的原则，其基本养老金由基础养老金、个人帐户养老金和过渡性养老金组成。为保持平稳过渡，本办法实施后退休的人员，平均每人每月可增加过渡性调节金120元，分档执行（具体档次、标准另行制定）。过渡期间的基本养老金计算公式为：

月基本养老金＝月基础养老金＋月个人帐户养老金＋月过渡性养老金＋调节金

月过渡性养老金＝职工本人指数化月平均缴费工资×1995年12月31日前的本人缴费年限（含视同缴费年限）×1.4％

（四）本办法实施后三年内退休的人员，为保证他们基本养老保险待遇水平不降低，可继续采取新老办法对比计算，新办法低于老办法待遇标准的，差额部分可以补齐，高于老办法待遇标准的，最高不得超过按老办法计发的本人养老金的10％。按老办法计发待遇的标准工资封限政策继续执行《甘肃省城镇企业职工养老保险制度改革实施办法》（甘政办发〔1996〕46号）规定。

（五）《甘肃省城镇企业职工养老保险制度改革实施办法》（甘政办发〔1996〕46号）实施前参加工作的职工，缴费年限满15年，不到退休年龄，经县以上劳动鉴定委员会确认完全丧失劳动能力，仍可按国务院〔1978〕104号文件规定办理退职手续，并按月支付基本养老金，其基本养老金由基础养老金和个人帐户养老金两部分组成。

七、城镇个体劳动者和私营企业主等非工薪收入者，按本省上一年度职工月平均工资的20％缴纳基本养老保险费，其中9％进入养老保险社会统筹基金，11％进入个人帐户。凡个人缴费累计满15年、到达正常退休年龄者，均可享受基本养老保险待遇，按月领取基本养老金。其基本养老金由基础养老金和个人帐户养老金组成。

八、加强对养老保险基金的管理。基本养老保险基金实行收支两条线管理，社会保险机构要严格履行经办和管好社会保险基金的职责；财政部门要通过财政专户对社会保险基金收支和管理情况进行监督；审计和监察部门要定期审计和检查社会保险基金的管理和使用情况。建立健全由政府、企业、职工等各方面代表组成的社会保险基金监督机构，切实履行监督职能。要保证基本养老保险基金专款专用，全部用于职工养老保险，基金结余额除预留相当于2个月的支付费用外，应全部购买国家债券和存放专户，严禁挤占挪用和挥霍浪费，严禁投入其他金融和经营性事业，不得动用社会保险基金平衡财政预算，确保基金的安全。基本养老保险基金纳入财政专户后的具体管理办法，由省劳动厅、省财政厅按照国家统一规定，结合我省实际制定，报省政府批准后下发执行。

要加强基本养老保险费用收缴工作。劳动、经贸、财政、审计、税务、工商、银行、工会等部门要积极配合，采取有效措施和办法，加强对收缴工作的领导，建立工作责任制，将养老保险工作列入企业目标责任制进行考核。对不参加养老保险和无故拖欠养老保险基金的企业或个体劳动者，不得评为先进，不得购买小汽车，不得兑现经营者收入。工商和劳动部门要结合年检工作，督促、教育企业和个体劳动者积极参加基本养老保险社会统筹，并按时足额缴纳养老保险费用。

九、进一步加强和完善基本养老保险基金省级统筹工作，建立统一调剂使用基金制度。各地基本养老保险基金结余额，除预留相当于2个月的支付费用周转金外，其余部分的40％上解省级财政专户作为省级储备金，30％存入省上在各地、州、市开设的调剂金专户，专户基金的使用权和调拨权在省上。不能按时划转的，由省财政厅相应扣减预算内补助经费。剩余30％留在地、州、市，作为地区级储备金，并按财政专户管理办法管理。

十、提高养老保险管理服务的社会化水平，尽快将目前由企业发放养老金改为社会化发放，已经实行了养老金社会化发放的地、市、县，要加以巩固并进一步完善。积极创造条件将离退休人员的管理服务工作逐步由企业转向社会，减轻企业的社会事务负担。要进一步加强社会保险机构基础建设，规范业务，改进和完善管理服务工作，不断提高工作效率和服务质量。

十一、建立统一的企业职工基本养老保险制度是深化社会保险制度改革的重要步骤，关系改革、发展和稳定的全局。各级人民政府要高度重视，加强领导，精心组织实施。有关部门要通力合作，做好宣传教育工作，及时研究解决工作中遇到的问题，重大问题要及时请示报告。

十二、省政府以前所发相关文件与之不一致的，以本文为准。

第2篇：医院院感管理办法范文

一、依法行政，严格医疗服务要素准入和管理

（一）加强医疗机构审批和日常监管。按照《长沙县“xx”区域卫生规划》的内容，结合我县医疗卫生能力现实状况，严格进行医疗机构设置审批。进一步规范医疗机构审批权限和程序，加强医疗机构执业注册、登记管理工作，继续施行医疗机构档案和信息化管理。

（二）加强人员准入和执业行为管理。认真贯彻实施《执业医师法》和《护士条例》，依法严格规范执业医师和执业护士的执业资格注册。

（三）加强医疗机构的技术准入。依照《医疗技术临床应用管理办法》，加强全县医疗技术临床应用准入及管理，提高医疗质量，保障医疗安全。

二、开展全县医疗机构校验工作

为加强对全县医疗机构的监督管理，规范医疗机构执业行为，保障医疗服务质量和医疗安全，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》和《医疗机构校验管理办法（试行）》等有关法律、法规和规章，县卫生局将对全县所有发证医疗机构进行校验工作。

三、狠抓医疗质量，确保医疗安全

（一）继续开展“以病人为中心、以医疗质量为核心”的医院管理年活动、创建优质服务医院、优质护理示范工程工作。

（二）完善医疗纠纷处置机制，加强医疗质量和医疗安全监管。继续完善医疗机构医患纠纷预防和医疗投诉处置机制，重点加强医疗质量和医疗安全监管，杜绝重大医疗责任事故，医疗纠纷发生率下降10％以上；病历合格率达100％、优良率达90％；建立民营医疗机构诚信服务体系，创建1所医疗质量信得过的民营医院；保持无偿献血率100％、成分输血率100％。

（三）积极推行公立医院改革措施。继续巩固加强便民惠民、“三好一满意”工作，推行临床路径管理、同级医院检测结果互认、单病种管理、总额预付、电子病历等医院管理措施，适时推进县级医院试行公立医院改革。

（四）进一步加强医院感染管理。医院要加强对院感科室的人员配置，要加强对重点科室的院感控制，特别对新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、手术室、消毒供应室、临床实验室、输血等科室要加强检查指导，医院要按照《医院感染管理办法》和相关的技术规范抓好院感管理。

（五）加强规范抗生素临床应用管理。贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》，严格执行抗菌药物分级使用规范、处方点评制度和抗菌药物动态监测制度，确保临床合理用药、合理治疗。

（六）深入落实双向转诊制度。在2012年工作的基础上，继续有效加强市县两级医院与基层医疗机构的对口指导协作，全面签订推行双向转诊制度的合作协议，落实社区（乡镇）首诊、双向转诊、分级医疗的制度措施。

四、提升医疗服务质量，开展医疗理论和技能操作竞赛

为提升全县医疗机构医疗服务质量，提高医护人员理论和技能水平，县卫生局将举行医护人员职业技能操作竞赛和医护人员“三基理论”知识竞赛。

五、认真做好中医药事业的发展工作

（一）继续加强中医药事业的管理工作，努力打造中医药服务品牌，提高中医临床疗效和科技创新能力，增强中医竞争优势。

（二）进一步扩大中医药适宜技术的临床应用，提高基层医疗机构的中医药应用率。

（三）继续加强农村中医人才队伍建设，扎实推进城乡社区中医药服务工作。加强名老中医学术继承工作，切实增强我县的中医药发展基础。

第3篇：医院院感管理办法范文

【关键词】 基层医院医院感染管理 对策 

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现就基层医院感染管理中普遍存在的问题作简要的分析，并提出相应的整改对策。

1存在的问题

1.1组织机构不健全，领导重视不够

部分医院领导对医院感染重要性认识不足，缺乏预防感染的相关知识，有的医院领导认为院感科可有可无，院感工作“只花钱，不赚钱”在人力、物力、财力方面缺少投入。大部分医院感染委员会未履行委员会职责，未按要求定期召开会议及开展相应的工作。有的二级及二级以下医院无三级医院感染管理组织，有的医院虽建立了完整管理体系，但运行不好，形同虚设。

1.2管理制度不健全，全员培训不到位

部分基层医院院感管理制度不健全，职责不明确，督导检查不到位。大多数医院缺乏全员性医院感染知识培训，特别是二级以下的医院医院感染管理人员很少甚至从未参加医院感染管理知识培训，对院感相关的法律法规、院感管理规范、消毒技术规范及院感新知识新信息一无所知。

1.3滥用抗生素普遍存在

当今广谱高效的抗生素日益增多，药源丰富，使用方便，某些医生为获得更多的经济效益，对用药指针掌握不严，采用多种广谱抗生素联合使用，并且频频更换，这样不合理使用抗生素会引起细菌耐药，产生二重感染，给病人带来痛苦，延长住院时间，增加医疗费用，甚至造成病人死亡。

1.4医院感染监测工作不到位

部分医院领导观念未转变，认为院感科是护士养老的地方，大部分院感专（兼）职人员是由不同医护转行而来，管理及业务知识欠缺。又由于院感管理人员不足，平时监督检查力度比较小，前瞻性和目标性监测难以做到位，院感病例存在漏报、迟报现象。绝大部分医院未设细菌室，日常监测工作无法进行。很多医院未对高压蒸汽灭菌器做生物监测，未对使用中的消毒剂进行浓度监测。

1.5 医务人员自我防护意识淡薄，对手卫生的执行依从性差

手部卫生是预防和控制医院感染，保障患者和医务人员安全最重要、最简单、最有效、最经济的措施［1］大多数医务人员手卫生依从性差，工作中不能做到及时正确的洗手或手消毒，自身防护意识淡薄，对“标准预防”概念模糊不清，未按“标准预防”的措施执行，这样很容易发生院内交叉感染。

1.6 医疗器械清洗、消毒不规范

大多数医院均未采取器械集中清洗，很多医院无专门清洗消毒供应室，均在科室作清洗打包再送高压灭菌，根本不用说清洗步骤及流程，内镜的清洗、消毒处理不符合规范要求，无高压气枪、水枪，未使用酶洗，内镜数量不够，达不到消毒灭菌的时间要求。

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1.7医疗废物管理混乱

医疗废物未分类收集，未用医疗废物垃圾袋盛装。医疗垃圾与生活垃圾混装，未建立医疗废物暂存处，无警示标志。

2对策

2.1 开发院领导的医院感染意识，完善组织机构

2.1.1 及时向院领导传递有关规章、标准、规范、及院感暴发的事件，对医院和社会造成的影响，使他们认识到院感管理工作的重要性。

2.1.2 建立由院长担任主任委员的医院感染委员会，制定委员会职责，每年最少开二次会议，出现院感突发事件要立即召开紧急会议，履行委员会职责。

2.1.3 成立院感管理科。院感科专职人员经常不定期下科室对医院感染管理相关法规、规范、标准、制度的落实情况进行检查和指导。

2.1.4 成立各科院感监控领导小组，由科主任、护士长、一名医生、一名护士共四人组成，主要负责本科室院感管理制度、职责及消毒隔离工作的落实，每月的微生物监测，平时对手卫生督促，不定期随机抽查，发现问题及时采取控制措施。 转贴于

2.2 制定合理的规章制度

医院应根据上级要求结合实际情况制定相应、切实可行的医院感染管理各项规章制度、各级各类人员职责、质量控制标准。院感管理部门根据标准要求经常深入科室抓落实，对未达标的个人及科室，要与奖金挂钩，并出书面整改通知书，责令限期整改。

2.3加强医院感染培训

院感专职人员每年要参加省市组织的岗位培训，不少于16学时，并取得岗位培训合格证。专职人员将所学到的新知识、了解到的新信息及时传达给全院医务人员。院感科要定期组织全院进行院感知识培训，每年至少二次，不少于6学时，以国家相关医院感染法律法规为教材，结合全国其他医院因医院感染而引发的医疗事件案例为教训［2］，组织系统学习并考核，还要对保洁员、进修实习生、新上岗人员进行岗前培训。

2.4合理使用抗菌药物

医院应加强抗菌药物的管理，及时下发卫生部：《抗菌药物临床应用管理办法》并组织培训，根据本管理办法制订临床不合理用药处罚暂行规定和医师抗菌药物处方权规定，抗菌药物一律按照分级使用和分线管理的原则使用。在临床确定用药前尽早做细菌培养和药物敏感试验。根据药敏试验结果使用最佳抗菌药物。

2.5全面开展医院感染监测： 制定感染监测制度，定期开展环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测，专职人员要对住院病人进行前瞻性监测，防止院感病例漏报，还要积极开展目标性的监测，如呼吸机相关肺炎、外科手术切口感染、多重耐药菌感染等监测，及时发现院感存在的隐患，防止院感事件暴发。

2.6强化标准预防，提高自我防护意识： 医院制定职业暴露报告制度及防护措施，加强标准预防及六步洗手法的培训和考核，提高医务人员自我保护意识和正确洗手的重要性。2.7加大消毒灭菌设备、设施的投入，加强手术器械清洗消毒灭菌的管理

医院应投入一定的经费，加强对医院感染管理基础设施的建设。对消毒供应室、手术室、妇产科、口腔科、胃镜室等应添必要的医疗器械和设备。医院应将所有的手术器械包括植入物手术的外来器械都送到消毒供应室集中清洗、消毒、灭菌，并做好物品清洗、消毒和灭菌质量的日常监测。对灭菌物品做好物理、化学监测，灭菌植入型器械每批次进行生物监测，不合格的灭菌物品不得放行，直到监测结果符合要求。同时做好质量控制过程的记录，建立质量追溯制度，以利质量的持续改进。

2.8加强医疗废物管理： 医疗废物应根据《医疗废物管理条例》的要求进行分类、用黄色塑料袋盛装，损伤性的医疗废物应使用防渗透耐刺的容器盛装，专人收集，封闭转运并进行登记，登记资料保存三年。建立医疗废物暂储站，注明危险警示标志。

参考文献

第4篇：医院院感管理办法范文

【摘要】目的 探讨护理管理在医院感染管理控制中的有效方法，发挥护理管理在医院感染控制中的作用，降低医院感染发病率。方法 健全组织机构，完善、落实护理管理制度；增强医院感染控制意识；共同建立长效监督机制，采取随机检查与定期监测，及时反馈与定期整改，既分工又合作的管理模式，相互配合、协调发展。结果 医院感染控制措施得力，医院感染管理水平得到了提高，医院感染率逐年下降，有效地提高了医疗护理质量。结论 加强护理管理对控制医院感染具有重要作用，充分发挥护理管理在医院感染控制中的协同作用，可有效地降低医院感染的发生，提高医疗护理质量。

【关键词】护理管理 医院感染 质量

Abstract: Objective: To investigate the management of nursing management in hospital infection control and effective method of nursing management in the hospital to play the role of infection control to reduce the incidence of nosocomial infection.Methods: The healthy organization, improve the implementation of care management system; increase awareness of hospital infection control; common long-term supervision mechanism set up to take random inspection and regular monitoring and timely corrective feedback and regularly, both the management division of labor and cooperation, complement each other, coordinated development. Conclusion: The hospital infection control measures are effective, the hospital has improved the level of infection control, hospital infection rate decreased year by year, effectively improving the quality of medical care. Conclusion enhanced care management on an important role in hospital infection control and give full play in the hospital infection control nursing management in the synergy to be effective in reducing the incidence of hospital infections and improve health care quality.

Key words: quality of care and management of nosocomial infection

随着现代医学的不断发展，医学模式的转变，医院感染的控制、监测、管理已成为一门专业学科，同时也成为衡量一所医院医疗质量好坏的重要组成部分，由于医院感染是医疗质量管理的重要内容，护理人员是医院人员的主要组成部分，也是与患者接触时间最多、工作量大的组成部分，既是预防和控制医院感染的主力军，又是主要的传播媒介，护理工作贯穿于预防医院感染的各个环节。因此，护理管理与医院感染控制存在着交叉管理，两者相互渗透。充分发挥护理管理在医院感染管理中的协同作用，对于降低医院感染率，提高医疗护理质量有着非常重要的意义。所以，加强护理管理，是控制医院感染的有效措施，对预防医院感染起决定性作用。

1健全组织机构和加强护理管理是提高医院感染控制水平的重要保障

健全制度，提高护理管理水平。预防和控制医院感染是保障病人安全，提高医疗质量以及维护医务人员职业健康的一项重要工作，依照《医院感染管理办法》和有关国家的法律法规，完善和落实各项规章制度是搞好医院感染管理的重要保证。我院在开展医院感染管理的工作进程中，十分重视组织机构的建设，成立了医院感染管理委员会、感染管理科、医院感染监控小组三级网络组织机构。我们把护理管理自始至终贯穿在医院感染控制工作之中，其中感染管理委员会成员中包括主管护理院长、护理部主任和各科护士长，感染管理科设有专职监控护士1名，每个临床科室都设立了1名责任心强，专业素质高，有一定管理水平的护理人员担任兼职监控员。从病房的建设、制度的制定、措施的落实到环境的监控各个环节都有护理人员的参与，形成了完整的护理人员医院感染监控管理链，从而保证了医院感染控制各项工作的顺利进行。

2发挥护士长承上启下的管理作用，明确护理人员职责，严格落实各项规章制度

2.1护士长是科室质量管理的关键，重点部门是医院感染管理的中心。职责和制度是管理的保证，是使管理工作按照一定的规律和程序有效运行的保障。因此，在实施医院感染管理的过程中，重视完善各项规章制度，明确各级组织和人员的职责，以确保医院感染管理工作落到实处。医院感染管理中消毒灭菌质量高低取决于各病房消毒、隔离质量，护士长是关键。如我院部分器械及内镜以前均采用消毒液浸泡，弊端较多。医院感染管理科建议高压灭菌、全自动清洗消毒、低温等离子灭菌等，这些已惯用了许多年的方法在该科护士长的说服教育下，最终以科学的方法代替了。发挥普通病房护士长管理职能的同时，护理部与医院感染管理科注重与重点部门护士长的联系和沟通。护理部与护士长分别签定“重点科室医院感染管理”责任书，医院感染管理措施分别在护理部、医院感染管理科、重点科室存放。重点科室对消毒、隔离措施的落实都做了明确分工，做到专项专管，落实到人。从入院患者的合理安排一直到离院患者的终末处置，任何一个环节疏忽都有可能造成医院感染的发生。必须明确各级护理人员职责，把医院感染控制工作落实到每个班次、每个护士、每个护理操作环节。在管理的侧重点上，护理部着重抓病房管理、医疗用品的消毒与灭菌、隔离与无菌技术以及危重患者的护理；医院感染管理科主要以环境卫生学及医疗器械消毒灭菌效果监测，一次性医疗用品的管理，污水污物的处理，重点部门的管理以及抗生素的合理使用为主。同时加强对重点部门和特殊部门的双重管理及技术指导，负责医院感染管理工作的督促、实施。做到既分工又合作，目标明确、管理到位。

2.2 提高认识，统一标准 医院感染管理关系到医疗护理质量的高低。消毒灭菌、无菌操作、标准预防是保障医院正常医疗、护理活动的基础。过去，由于对医院感染控制意识的整体认识不足，形成感染管理与护理管理之间的不协调，在医院感染管理控制标准上存在分歧，在制度的落实上存在差距，甚至对医院感染管理人员的检查存在抵触情绪，医院感染管理工作处于被动状态，形同虚设。随着医院感染管理的日益成熟，和人们对医院感染认识的加深，特别是在非典和禽流感、甲流感等传染病的暴发流行及5.12特大地震以后，大家进一步认识了医院感染管理工作的重要性，医院感染管理科也加强了对医院感染知识的宣教力度，认真组织学习了《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》等法律法规，并主动与护理部沟通，统一思想和认识。在医院感染控制的标准上，以以上法律法规为依据；在制度的制定上医院感染管理科与护理部互相切磋、共同参与，建立完善了一系列规章制度。实行定期检查、监测制度，通过定期的检查和监测，找出工作中的薄弱环节，持续改进，并督促各项制度的执行［1］。使医院感染管理工作做到了有法可依、有章可循。护理管理与医院感染控制达到了和谐统一。

3加强教育，实行全员培训，提高护理人员对医院感染的认识，是提高医院感染控制水平的基本保证

医院感染管理知识作为在职护士培训内容，是新护士、实习护士、进修生上岗前的必修课。全员培训与骨干培训相结合。护士是治疗、护理操作、消毒灭菌工作中的具体执行者，护理行为结果好坏无不与其职业道德、责任心有密切而必然的联系。护士独立完成的夜间操作是否按照无菌技术操作规程去做，在紧急抢救情况下是否所有的操作处置均符合要求都关系到是否会发生医院感染，所以加强护士素质教育是控制医院感染的关键因素〔2〕。院感科每年举办一次监控员学习班，组织一次专题学习讲座，遇有突发事件，利用发放学习资料，观看录像的方式进行全员培训。每年组织两次院感知识考试，考试成绩进入护理档案；对进修、实习和新上岗的护理人员，由护理部组织、院感科进行岗前院感知识的培训，考核合格后方可上岗；每年轮流派监控员和护士长外出学习，了解医院感染的现状和新进展。回来以后要传达学习精神。做到资源共享，信息共存，以点带面。从而充分发挥了护理部的监管职能，使医院感染考试合格率达到了90%以上，保证了医院感染控制管理水平的提高。

4建立长效监督机制，加强监督检视质量管理，是降低医院感染的根本措施

医院管理与质量管理是紧密相连的。没有管理，就谈不上质量。质量管理分环节质量和终末质量。终末质量是目标，环节质量是基础，二者相辅相成，缺一不可。医院感染控制工作一直是我院医疗护理质量评价的一项重要内容。护理部与医院感染管理科定期与不定期检查，发现消毒隔离措施执行中的问题，及时提出整改措施。护理部以抓环节质量为主，把医院感染控制纳入月质量检查内容，制订了具体的考评细则，量化打分与奖金挂钩；院感科以抓终末质量为重点，采取随机检查与定期监测相结合的办法，并将检查、监测结果及时反馈给各科室，发现问题及时提出整改措施，由护理部督促实施，再由医院感染管理科进行效果评价。做到每周有检查、每月有监测、每季有分析，并以医院感染质量检查通报的形式下发到各个科室。使全院各个部门都能了解医院感染信息及发展动态，为临床医务人员和管理人员指明了控制感染的方向，取得了事半功倍的效果。近几年，我院医院感染率一直控制在3%以下，明显低于国家标准［3］，在年终目标管理检查和医院管理年检查中，我院医院感染控制工作得到了专家的一致好评。

总之，医院感染管理与护理管理工作密不可分，是不可缺少的一部分。医院感染管理关系到医疗护理质量的高低。护理部与医院感染管理科的通力协作是护理管理在预防医院感染管理中走向科学化、规范化的桥梁［4］。本着以质量管理为核心，技术管理为重点，组织管理为保证的原则，充分发挥护理管理在医院感染控制中的协同作用，认真贯彻、落实各项规章制度，可有效地降低医院感染的发生，提高医疗护理质量。

参 考 文 献

1袁英.健康大视野.浅析医院感染护理管理，2009，11(11): 285

2王宗升.刘金淑.韩全乡等.医院感染预防控制措施效果评价研究.中华医院感染学杂志，2001，11(1): 50-51

第5篇：医院院感管理办法范文

关键词 处方点评 用药分析 合理用药

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.042

合理用药是医药工作者长期追求的目标，也是患者的迫切需求。通过对2011年7月～2011年9月门诊西药房处方进行抽查点评，现报告如下。

资料与方法

随机抽查2011年7月～2011年9月门诊处方2400张。根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》、《抗菌药物临床应用指导原则》、我院《处方管理办法实施细则(试行)》和我院《处方评价标准》及药品说明书等规定对抽查处方进行逐一审查，并进行统计分析。

结 果

基本指标，见表1。

不合格处方分类统计，见表2。

讨 论

医生正确诊断、合理用药，是确保患者获得安全有效治疗的保障，因此，应该进一步加强对医务人员医德医风教育。

此次抽查门诊处方2400张，经查合格处方2313张，不合格87张；处方合格率96.38%；由表1可知，人均药费符合我区医保规定的每张处方须＜100元的要求。

处方书写不规范：在本次抽查的处方中，书写不规范的处方占不合格处方的比例高达49.42%以上，主要有以下几个方面的问题：⑴处方不完整：处方前记中：①缺门诊号；②年龄项未注明确切年龄而以“成人”替代；③麻、精处方中缺患者或代办人身份证编号；处方正文中：药品的剂型规格缺项；用法书写笼统，如未注明用量及使用次数，用法写“外用”；处方后记：极个别处方中缺医师签名或签章。⑵使用不药品规范名称开具处方，此类问题主要存在于手写处方中，如使用“安定”、“鲁米那钠”、“维生素C”、“维生素B6”等不规范名称开具处方。⑶处方修改处医生不签名或签名处不注明修改日期。⑷处方用纸错误，如氯丙嗪、复方氨林巴比妥注射液等不属于第二类，应该选用普通处方开具，有医师错选精二专用处方纸开具。

用药时间过长：按《处方管理办法》中第19条规定［1］：“处方一般不得超过7天用量；急诊处方一般不得超过3天用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医生必须注明理由”。在此次抽查的门诊处方中，有些用药时间长达半个多月，甚至更长且未注明理由。

用法用量不适宜：头孢菌素类抗生素属时间依赖性抗生素，其抑菌作用不随浓度的升高而显著增强，而是与抗菌药物血药浓度超过最小抑菌浓度(MIC)的时间密切相关。一般24小时内，血药浓度高于MIC的时间应维持在50%～60%以上。因此，除个别t1/2很长的药物(如头孢曲松钠)可1次/日给药，其余t1/2较短者则需要2～4次/日给药才能发挥药物的最大疗效，且避免耐药菌株的出现。通过本次处方抽查发现有的处方中青霉素、头孢美唑钠、头孢硫脒等药1次/日给药，不符合药代动力学的规律，容易引起耐药菌的产生。相反，有的处方中阿奇霉素2次/日给药，阿奇霉素半衰期较长，1次/日给药足够，给药次数过多容易造成药物在体内的蓄积。

配伍不适宜：为了治疗需要，临床常将两或两种以上注射药物配伍使用，但应注意药物间的配伍禁忌。如处方：维生素C 2.0g+维生素K1 20mg+维生素B6 200mg+5%葡萄糖注射液500ml；此处方中维生素C注射液与维生素K1注射液存在配伍禁忌，不宜同用。地塞米松注射液不易跟β内酰胺类抗生素同瓶滴注，β内酰胺类抗生素容易引发过敏反应，虽经皮肤过敏试验，但还是不能完全避免过敏反应的发生，糖皮质激素的抗过敏作用可以掩盖β内酰胺类抗生素的初期过敏反应，影响对病情的观察，而且激素对病原体无抑制作用，反而会降低机体的防御机能，影响治疗效果。

联合用药不适宜：如某处方中诊断为上感，用药为：①头孢美唑钠1.0g+5%葡萄糖注射液250ml静滴×3天；②地塞米松5mg+0.9%氯化钠注射液100ml静滴×1天；③阿奇霉素0.25g+0.9%氯化钠注射液250ml静滴×3天。阿奇霉素

为大环内酯类抑菌剂，头孢美唑钠为头孢类杀菌剂，二者联合应用导致疗效降低；另外该处方诊断为上感，上感往往是由病毒引发、此治疗方案未涉及抗病毒治疗。

不适宜的联合用药可能造成不良反应或毒性增加，如地高辛+螺内酯，后者可使前者的肾清除率减少50%，血药浓度升高50%，合用时易造成前者中毒［2］。

本次处方点评结果表明，门诊处方质量基本合格，药物使用也基本合理，但仍然存在不少问题。医院应加强《处方管理办法》的学习，医、药、护之间应互相配合，加强沟通，重视合理用药，进一步提高处方质量和用药水平，确保患者用药的安全、有效、经济。

参考文献

第6篇：医院院感管理办法范文

【关键词】 医疗废物

2003年春天，SARS暴发给人们留下了深刻教训。以香港淘大花园SARS暴发流行为例，329名居民被感染，42人死亡的事件触目惊心，不容忽视。我国政府高度重视，将医疗废物的无害化处理提上了议事日程。2003年6月6日国务院总理签发了《医疗废物管理条例》 ［1］ ，同年8月14日卫生部吴仪部长又签发了《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 ［2］ ，10月10日卫生部国家环境保护总局下发了《医疗废物分类目录》 ［3］ 。现在医疗废物的管理是有章可循，有法可依。医疗废物的危害在于它不同程度地含有病菌、病毒、寄生虫卵及其他有害物质。相当一部分的肝炎和艾滋病的传播源于注射器、输液器等一次性医疗用品的重复使用 ［4］ 。部分医疗垃圾混入生活垃圾，造成“二次污染”威胁人民的健康。70年代就曾发生过医疗垃圾处理不当引起乙肝传播流行的事件 ［5］ 。

1 医疗废物处理状况的调查

2003年SARS发生后，我院将医疗废物处理列为重点管理项目之一。为了解当时临床医疗废物的处理状况我们对临床医疗废物的产生、处理、收集、去向进行了调查。调查对象为医院住院部各科室，调查方法以问卷、视察的形式进行，同时收集资料，并进行总结。

2 分析和总结

各临床科室产生的医疗废物处理渠道大致分为三个途径:第一，临床一些生活垃圾和医疗垃圾都装入黑色垃圾袋由工人每天收到垃圾暂存处，再由特种垃圾厂工人运出后进行处理;第二，使用后的一次性注射器、输液器等在病房先进行初毁形和消毒再由工人收集进行再次消毒毁形，院感科管理人员监督处理;第三，病人的排泄物、大小便进入下水道，由医院的水处理站集中消毒后排放。

我们认为现行的管理中存在一些问题:例如有关部门管理不够规范，未完全落实相关制度，监督机制不够严密 ［6］ ;分类不够科学，造成垃圾量大，不利有效防止污染;病房的垃圾每日只清运一次不能满足一些大科室的需要，有些垃圾要在病房存放到第二天才得到运出 ［7］ ;临床工作人员忙于开展业务，在配合处理医疗废物方面不够积极主动;工作人员在医疗废物处理过程中的防护不够规范。

3 处理医疗废物的措施

3.1 制定医疗废物处理的有关方案 按照国务院医疗废物管理条例，根据医院实际情况制定“医疗废物管理办法”。首先，建立组织机构，成立管理小组。各科主任、医院感染组长、护士长为小组成员。明确责任分工，临床科室负责废物的分类、收集、装包、封口，服务公司负责医疗废物的清运，房产基建科负责医疗废物的暂时存放和与特种垃圾厂交接转运。医院感染科进行严格监控，以及对医疗废物的分类、清运、处理“三环节”和操作规程、人员防护等提出指导意见，再就是制定奖罚方案 ［8］ ，将医疗废物管理纳入医院感染质量检查项目，进行医疗质量评分，与科室奖金挂钩。

3.2 加强宣传，提高医务人员的意识 宣传有关医疗废物的危害及相关的法律法规，提高医务人员环境卫生意识和“标准预防”意识 ［9］ ，促进人们积极地配合医疗废物管理。

3.3 注重分类回收医疗废物 医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。在执行医疗废物管理条例的基础上着重处理好感染性废物。严格分类收集，用有色袋分装 ［10］ ，便于重点处理，防止污染环境及传播疾病。

3.4 提高医疗废物处理工作效率，后勤服务于临床 过去的医疗废物每日清运一次，现在改为即产即清。过去，行政管理办法是要求使用过的一次性输液器、注射器等在病房内进行消毒和初毁形。现在改为由工人收到暂存地集中消毒毁形。减轻临床工作量，避免造成污染 ［11］ 。

3.5 接触医疗废物的工作人员应注意个人防护 严格着装操作，掌握消毒隔离常识，防止医疗垃圾渗透和污染，一旦自身被污染或被锐器刺伤时要立即采取处理措施 ［12］ 。

3.6 支持和鼓励每个公民对医疗废物管理中的违规违法行为进行举报 医院职工发现有以下情况均可报告医院感染科。如医疗废物混入生活垃圾;在非指定地点收集、存放、或倾倒医疗废物;医疗废物流失、渗漏、污染环境和威胁人体健康;未经允许打开密封的医疗废物等等。靠少数管理人员的力量是有限的，而发动全体人员对身边的医疗废物多关注一点就会起到事半功倍的效果。

参考文献

1 中华人民共和国国务院.医疗废物管理条例，2003.

2 中华人民共和国卫生部.卫生机构医疗废物管理办法，2003.

3 中华人民共和国国家环境保护总局.医疗废物分类目录，2003.

4 李月东.医疗废物的管理.中华医院感染学杂志，2000，10（2）:139.

5 张屹.医疗废物处理现状及对策分析.中国现代医学杂志，2003，13（5）:154.

6 徐淑慧，高文花.医疗垃圾管理存在的问题及解决办法.医药动物防治，2002，18（1）:51-52.

7 梁道宝，李书建.医疗垃圾集中处理管理模式探讨.中国公共卫生，2002，18（2）:252-253.

8 Escaf M，Shurtleff S.A program for reducing biomedical waste:the Wellesley Hospital experience.Canadian Journal Infect Control，1996，11（1）:7.

9 中华人民共和国卫生部.医院感染管理规范，2002，4.

10 中华人民共和国国家环境保护总局.医疗废物专用包装物，容器标准警示标识规定，2003，

第7篇：医院院感管理办法范文

关键词：清洁工；医疗垃圾；收集运送；个人防护

医院是特殊的医疗卫生单位，是各类细菌、病毒密集的场所。每天大量的医疗垃圾需要清洁工及时清运，以保证各办公区域和病区环境清洁、卫生。但由于基层医院清洁工对医院控感知识的认知较匮乏，致个人防护意识差的现状令人堪忧。笔者从事护理管理工作近20年，现就基层医院清洁工在收集、运送、处理医疗垃圾时如何搞好个人防护体会如下，愿与同行分享。

1 目前我院清洁工现状

我院是县级一所国家“二甲”中医医院，建筑面积1.2万平方米，编制床位200张，实际开放床位260张。设病区6个，业务科室27个。目前医院聘请有清洁工13人，全系女性。年龄46～60岁，平均年龄50岁；文化程度高中1人，初中5人，小学7人；从事清洁工时间最短1年，最长18年，平均工龄10年。因清洁工中大多数来自农村，接受教育少，文化水平差，医疗知识极度贫乏。

2 当前基层医院清洁工在收集、运送、处理医疗垃圾中常见的问题

2.1对《医疗废物管理条例》、《医疗废物集中处置技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等卫生法规不熟悉，对医疗废物、医疗垃圾处置的重要性认识不足，工作中存在对医疗垃圾的分类、收集、运送、处理等未严格按照相关规定和流程处理医疗垃圾。

2.2个人防护意识差，“无知者无畏”是基层清洁工在处理医疗垃圾时的真实写照。医疗垃圾携带大量细菌、病毒，具有很强的传染性。但部分清洁工在收集、运送、处理医疗垃圾中未重视搞好个人防护，存在着装不齐、未戴口罩、未戴手套、未使用专用密闭容器运送医疗垃圾的现象。

2.3医疗垃圾与生活垃圾有时未严格分类，存在混装、乱放现象。

3 清洁工在收集、运送、处理医疗垃圾中的安全防护措施

医疗垃圾具有传染性。基层清洁工在收集、运送、贮存、处理医疗垃圾的每个环节都有受污染的机会，如不重视和搞好个人防护，都会造成细菌的传播和医院感染，给其身体造成伤害。为此，提高个人防范意识，加强个人防护，是杜绝清洁工医院感染的重要举措。

3.1进一步加大对基层清洁工医院感染知识的培训力度 鉴于基层医院清洁工学历低、控感知识匮乏，医院控感科要切实担负起责任，加强对清洁工医院感染控制知识及《医疗废物管理条例》、《医疗废物集中处置技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等相关卫生法规的学习和培训，使之掌握医疗垃圾对环境和健康的危害性及医疗垃圾处置相关知识，严格按照医疗垃圾处置流程做好医疗垃圾的分类、收集、运送、贮存、处理等工作，以避免和减少在医疗垃圾处理中的职业暴露，确保自身健康安全。

3.2加强个人防护 清洁工在对医疗垃圾的收集、运送、贮存、处理等各环节必须穿长袖工作服和着长统胶鞋、带工作帽、口罩及厚长胶手套等防护用品，每次作业结束后，及时进行手清洗和消毒，手消毒用0.3%～0.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂揉搓1～3min。防护用品有破损时，应及时更换。

3.3做好垃圾分类、暂存处理工作 医院垃圾分医疗垃圾和生活垃圾。生活垃圾用黑色塑料袋盛装，医疗垃圾（感染性废弃物）用黄色专用塑料袋盛装。杜绝医疗垃圾和生活垃圾混放。污物袋应坚韧耐用，首选可降解的塑料袋。收集好的医疗垃圾应先消毒封口后贴上感染性废物标识集中放入专用密闭容器运送，存放在专用的暂时密封贮存室的专用密封桶中，标明标志并加锁，以防止医疗垃圾的流失、泄漏和扩散。暂时贮存室由专人每天上、下午使用0.2%～0.5%过氧乙酸或1500mg/L含氯消毒剂喷洒墙壁或拖地消毒1次。生活垃圾按《城市生活垃圾管理办法》执行。

3.4加强检查，防止感染 清洁工在收集和运送医疗垃圾过程中，应注意检查盛医疗垃圾的包装袋、贮存容器是否有渗漏，以防止职业暴露。对放置医疗垃圾的贮存容器、运送工具要定期消毒和清洁，以防被污染和感染。

3.5定期进行健康检查 鉴于清洁工从事的是高危作业，每年应组织清洁工体检2次，必要时进行免疫接种，以防止其健康损害。

参考文献：

[1]郑爱英，杨伟，黄泽泓.实施ISO14001标准规范一次性医疗废弃物的管理[J].中华护理杂志，2005，01.

第8篇：医院院感管理办法范文

为加强对医疗机构和医疗保险工作的领导，我院成立了以院长xxx为组长，相关科室负责人为成员的工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保工作目标任务的落实。组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极落实。加强自律管理、自我管理。

一、强化机制管理，树立规范医疗行为意识

我院积极完善和健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。 我们制定了医疗质量、护理、院感等安全管理方案，健全完善了各项医疗管理制度职责。定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

加强了医疗服务质量和医疗安全教育，使医务人员的安全意识不断提高。举办“医疗质量安全”等培训，对全员进行质量安全教育，加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。

二、严抓制度落实，规范一线临床医疗行为

1、严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，每周组织护士长及护理人员学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。每周组织护士学习相关业务知识，努力提高护理技能。

2、严格执行国家《医院感染管理办法》，认真组织医院医务人员学习各类传染病知识，积极参加疾控部门组织的业务培训，认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，并及时与医疗废弃物公司签订协议，定期回收，禁止重复使用和回流市场。

3、加强药品管理，严禁使用假劣、过期、失效以及违禁药品，并对药品供应商资质手续严格把关。加强临床医务人员合理用药知识培训与教育，促进临床合理用药。定期对医务人员进行合理用药知识培训、考核，并将考核结果纳入医院绩效考核。抗菌药品使用严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》，使用率符合要求。

4、、加强基础业务再教育培训，规范合理使用各项辅助检查，科学管理，避免不必要重复检查、过度检查。根据患者病情实际需要开具检验检查项目，凡是通过费用较低的检验检查能够明确诊断的，不得诱导患者再行其他同类检查项目；非疾病诊治需要，不得重复实施检验检查。   

三、加强自律管理，严格执行医保政策法规

为加强对医疗保障工作的领导，我院成立了以院长xxx为组长的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极落实。

严格按照我院与医保局签定的《城乡居民、城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求执行，合理、合法、规范地进行医疗服务，并制定《xxx医院基本医疗保险基金管理制度及考核办法》，加强内部管理，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的安全运行。

1、严格执行省基本医疗保险药品目录、诊疗、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

2、医护人员应“以病人为中心，以质量为核心”的，不断优化就医流程，掌握基本医疗保险报销相关政策、规定，尽到告知义务，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗服务。

3、参保病人就诊时，首诊医务人员应认真核对身份、信息，层层把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对于交通事故、打架斗殴、工伤、自杀等非医保基金支付范围的就医病人，管床医生要严格审查，并在病历上按规定如实记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。

4、诊疗过程中，因病情需要须使用特殊检查、特殊治疗、特殊用药和特殊材料等自费项目时，必须征得病人或家属同意并签字认可。

5、严格按《省基本医疗保险药品目》及《服务协议》有关备药率的要求，根据医院实际配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。

6、临床用药应与主要诊断和病历记载一致；不得在医嘱外开药，不得搭车开药和超限量开药；控制用药品种，尤其是疗效不确切、价格昂贵的辅助药。

7、严格执行物价收费标准，严禁随意增加项目、自立项目、分解项目、重复收费、乱收费，收费清单与医嘱、记录、处方等相符。不得将超指标内容分解收费名目或转嫁成自费项目；严禁将报销范围外的药品、诊疗项目窜改名目收费套取国家医保基金。

四、自查中存在的问题：

(一)部分医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对患者病情评估制度不健全，对手术治疗病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素。

(三)住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱记录不及时，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。

2、存在知情同意书告知、签字不及时、药品及一次性高低值耗材等自费项目向患者解释不够清楚。

(四)个别医务人员的医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。

(五)专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。

(六)科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题时有发生。

五、整改措施：

(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《病历书写规范》、《十八项核心制度》等规定，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

(二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

第9篇：医院院感管理办法范文

院感管理工作计划

在医院感染管理委员会领导下，院感科、护理部、检验科、药剂科、积极协作，认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《消毒供应中心管理规范》、《医疗机构口腔诊疗器械清洗消毒技术操作规范》、《医院手术部管理规范》等法律法规，全院人员参与，共同开展与完成我院医院感染的预防与控制工作，有效控制医院内感染的流行与暴发。

主要目标：

一、医院感染知识培训率达90%以上，培训合格率达 100%。持证上岗率100%。

二、灭菌合格率达100%、空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%；使用中消毒液合格率100%；无菌器械保存液合格率100％；灭菌物品合格率达100%。

三、院感发病率低于8%；院感漏报率<5%。

四、传染病人隔离率为98%；疫情上报100%；及时率98%；漏报率＜90%。

五、医疗废物回收率100%。

六、抗生素使用率<40%。

保证措施

一、加强教育培训

1、每季度科室组织医院感染相关知识培训一次，并做好笔记。

2、院感办全年组织全院院感知识讲课两次。医院感染知识培训纳入本年度工作重点。采取多种形式进行全员培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。

3、落实新职工岗前培训。

4、特种压力容器操作人员、疫情直报人员进行专门培训，持证上岗。

5、对医疗废物专职人员进行培训。

6、院感专职人员参加参加省、市级举办的院感继续教育培训班，以了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势、新动态，提高我院感染管理水平。

二、落实消毒隔离制度，加强消毒灭菌效果监测与评价

1、供应室灭菌合格率必须是100%，每锅B-D实验，每周生物监测，每包化学监测。疑似或不合格灭菌物品不得进入临床科室。消毒物品不得检查出致病微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。各科使用的消毒灭菌液根据性能按时更换，器械按规定及时消毒灭菌。使用中的各种导管按规定进行消毒更换。

2、各科室每双月进行一次环境卫生学及消毒灭菌效果监测，并在院感通迅上汇总、分析、反馈。

3、加强医务人员手卫生的管理工作。今年在去年培训的基础上，开展手卫生的目标监测。不定期地下科室检查医务人员洗手的依从性。

三、加强院感监测，实行医院暴发预警报告

1、严格《医院手术部管理规范》执行，每月继续手术切口监测。

2、充分发挥临床感控管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实24小时报病制度；尽早送标本，进行病原学检查，根据药敏结果进行有效治疗；

3、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3例），实行医院感染暴发预警报告。分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，杜绝恶性院感事件的发生。

4、做好医务人员的职业防护工作，各科室将每次受到职业暴露及损伤的人员上报到院感科，院感科做好登记，保护易感人群，有效控制医院感染。

四、严格执行《传染病防治法》，确保传染病管理工作落实

1、组织全院传染病知识培训二次，根据每年传染病的实际发生情况及时组织相关学习。做到早发现，早诊断。

2、门诊严格实行预检分诊制度。落实各级人员职责，做好隔离工作，避免交叉感染。

3、随机抽查门诊日志的登记，遵循首诊负责制，严格报告时限，避免漏报。

五、严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件

1、医疗废物按要求分类放置，密闭运送，包装袋有标识，出科有登记。专人回收有签字，送医疗废物暂存点集中放置。

2、医疗废物转移单由专职人员填写，并保存存根备查。

六、加强抗生素的使用管理