慢性病的管理精选(九篇)

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第1篇：慢性病的管理范文

【关键词】运动；慢性病；健康管理

1　引言

慢性非传染性疾病(NCD)是心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患(COPD)、慢性牙病(龋齿、牙周病)、骨质疏松症等疾病的总称。慢性病已成为21世纪危害人们健康的主要问题。《中国慢性病报告》显示近3亿人超重和肥胖，慢性病死亡占总死亡比例呈持续上升趋势，2005年全国慢性病死亡人数750万。美国从1972年以后的20年间，通过健康管理，生活方式疾病已大幅度下降，心血管病发生率下降了55％，脑卒中下降了75％。由此可见，使用科学的管理方法对慢性疾病进行健康管理、干预和指导人们的生活方式，可以使心脑血管等慢性疾病的发病率明显下降。运动是心脑血管病等慢性病的重要影响因素，国外研究表明，人群中不同强度体力活动与心脑血管病的发生率及病死率有关，中等强度的体力活动最有益于健康，而静坐生活方式则是心脑血管病等慢性病的重要危险因素。因此，运动在慢性病的健康管理中有重要作用。

2　慢性病健康管理的概念及流程

2.1慢性病健康管理的概念健康管理(health manage-ment)是对个人或人群的健康危险因素进行全面检测、分析、评估以及预测和预防的全过程。慢性病健康管理(health management for the chronic disease)是指组织慢性病专业医生及护理人员，为慢性病病人提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。

2.2慢性病健康管理的流程慢性病健康管理的流程如下。第一步：收集健康信息(发现健康危险因素)，患者体检后填写健康信息调查表。第二步：评估健康状况(认识健康危险因素)，用评价系统分析患者存在的危险因素。第三步：改善健康状况(通过行为干预解决健康问题)，根据评估结果，制定个性化的健康计划，并督促实施，这是整个健康管理过程的核心。上述3个步骤周而复始，循环往复，每一个周期都有针对性地解决患者的某些生活方式问题，从而达到逐步改善患者健康状况的目的。

2.3慢性病健康管理的方法措施主要分为四步：一是建立健康档案，收集信息，早发现，早控制。二是改变慢性病患者已经存在的不良生活方式。目前主要采取以下措施控制病因：①加强环境保护。②加强健康教育。③控制高血压。④降低吸烟率。⑤改变不良的饮食习惯。合理营养。⑥控制体重。⑦加强体育锻炼。⑧加强监测。三是加强慢性病患者的自我管理。四是对慢性病患者进行健康教育。慢性病是终身疾病，治疗需要持之以恒。对于慢性病患者的健康教育除了“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”外，还包含了对所患慢性病的解释教育。

3　运动与慢性病

3.1运动与肥胖、能量平衡运动不足与过食，可引起超重或肥胖，肥胖与遗传易感性或代谢效率变有关，很多慢性病均以腹部肥胖介导而发病。肥胖可引起血脂水平增高、糖耐量下降、对胰岛素的反应能力降低从而产生胰岛素抵抗，结果5种以代谢紊乱为特征的疾病(肥胖、冠心病、高血压与高血脂、2型糖尿病、脑卒中等)接踵而来。成人体重超重者与体重正常者比较有较高的心血管病、2型糖尿病、高血压、子宫内膜癌等的发病率。运动产生效益的关键在于维持合理体重和体脂的作用。研究提出运动与体重指数(BMI)存在负相关，采用稳定同位素研究证实：能量消耗与肥胖负相关。

3.2运动与心脑血管病缺乏运动是心血管疾病发生的重要危险因素。多数研究表明，中等强度的体力活动与冠心病呈负相关。目前公认运动可使对人体有利的各种功能(心肌功率、循环功能等)得到强化，增加有利物质的含量，减少不利于机体健康的多种因素。体力活动可减少发生冠心病(CHD)的危险。研究显示，少量的每日中等强度的体力活动可减少处于HD高危险中的老年人CHD死亡率。对于CHD患者，适当的体力活动是重要的干预措施，因为它不仅能降低CHD的死亡率，而且能减少心肌梗死的发生。

3.3运动和2型糖尿病2型糖尿病的诱发因素是体力活动不足、能量摄入过多、肥胖或应激、自身免疫因素、胰岛素抵抗等所致的高血糖、糖耐量受损和胰岛素敏感度降低有关。运动对2型糖尿病有一定的治疗作用，有规律的运动会对糖尿病人产生有益的代谢影响，总体包括：减轻胰岛素抵抗，降低血糖减轻体重，增加肌肉组织对葡萄糖的吸收和利用，改善机体的脂代谢状态，减少治疗糖尿病的药物用量，提高免疫力，改善心肺与神经内分泌功能，肥胖者体重降低(尤其是与饮食结合)、肝葡萄糖合成减少、血压降低等。现代医学更是将适当运动与饮食控制，药物治疗列为糖尿病防治的三大法宝。

3.4运动与骨质疏松缺少体力活动和钙以及维生素D使骨质丢失。骨的破损率高于成骨率，会导致骨质疏松症和骨折的发生。增加体力活动使骨形成增加，运动训练有助于提高骨密度。运动员尤其是进行力量训练者的骨密度比非训练者高；肌肉力量、肌组织量和最大吸氧量与骨密度相关，力量和耐力运动训练均可增加骨密度。缺少体力活动和钙以及维生素D营养不良会使骨质丢失，如骨的吸收率大于成骨率，会导致骨质疏松症和骨折的发生。

4　运动与慢性病的健康管理

研究已证明合理的运动可对多数慢性病有良好的影响。因此在慢性病的健康管理中，运动是极其重要的一环。缺乏运动是不良生活方式中影响最大的一部分，积极从事体育活动是人类健康的根本保障。运动不仅仅是从身体角度、机能角度促进健康，参加体育活动还可促进人与人之间互相交流、沟通，释放心理压力，调节心理情绪。

对于慢性病患者，开始一些较剧烈的运动前应有医生指导，包括定期开发新的活动，树立坚持一生运动的计划。健身活动的主要原则是：有氧运动，包括大肌肉群、规则、重复的方式，3～5次／周，最好1次／d，持续30～60min／次，强度达到50％V02max左右(40％～85％VO2max)，根据年龄和身体情况安排，循序渐进，然后保持一定的活动量和强度。但在实际操作过程中要注意安全，考虑慢性病的适应证与禁忌证，避免适得其反。尽管运动防治慢性病的机制目前还不是十分清楚，但随着科学的不断发展和有关这方面研究的不断深入，合理的运动将对促进人类的健康起着更重要的作用。

5　讨论

第2篇：慢性病的管理范文

慢性病的特点

慢性病是和急性病相对而言的，病程持续时间长，反复发作，现今缺乏有效治疗手段。从病因来看，慢性病是各种危险因素联合作用的结果。其危险因素分为个人行为、环境、人类生物学和卫生保健四大类。个人行为因素则占四大类因素的第1位。对人体健康影响较大的偏离健康的行为，如嗜烟、酗酒、饮食不当、缺乏运动、滥用药物等是引起慢性病的主要病因。纠正人们这些偏离健康的行为，对防止慢性病的发生、发展具有决定性作用。由于慢性病的危险因素大多以个人不良的生活方式和行为因素为主。可通过个人的努力避免或去除，因此，慢性病是可以预防的。通过健康教育，使人们养成有益于健康的生活方式和行为，控制慢性病的发生，通过早期发现危险因素，在症状、体征出现前降低或去除危险因素，在疾病发生之前或临床期间采取措施，控制其发生、发展是预防慢性病的有效措施。

我国从20世纪90年代中期在大城市开展社区慢性病的防治工作，多以高血压、糖尿病等病种为主。从开展工作的实际情况看，对防治高血压、糖尿病的发生、发展及减缓病程进展，起到了肯定的作用。据资料统计，全世界因心脑血管疾病死亡人数占全部死亡人数的40％，世界卫生组织专家指出，如果积极采取预防措施，每年大约可以挽救600万人的生命。人们的行为生活方式、精神状况、经济因素对心脑血管等疾病的形成起重要作用，国际国内防治经验都证明，发展社区综合防治是十分有效的方法。

慢性病综合防治具体措施

慢性病的社区综合防治是以预防为导向的全科医疗服务。全科医疗护理服务强调服务的连续性和综合性。全科医护人员执行预防服务的主要方式有健康教育、预防接种、筛检、周期性健康检查等。

社区慢性病的管理，就是以社区为单位，以社区内影响人们健康的发病率较高的慢性病种为目标，采取有计划的指导干预，从而降低该病的致伤、致残率，提高治愈率的一种健康工作方法，慢性病管理的实质是三级预防工作的具体落实，即疾病前的病因预防，疾病早期发现、早期诊断、治疗和护理，预防残疾和死亡，综合康复和护理。

健康教育:全科医护人员的责任是提高居民对慢性病的认识，通过改善不良的生活方式和行为，降低疾病危险因素水平，减少慢性疾病的发病率和死亡率，提高居民生活质量。以社区为基础的健康教育是必不可少的，也是一级预防的有效措施。“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”。这健康的“四大基石”的科学性和有效性已被国际公认。慢性病管理的另一方面就是对疾病高危人群进行有侧重点的保健服务而达到防病目的，照顾范围不仅仅限于心理、行为、饮食方面，还要对其家庭生活、卫生环境、社会人际关系、合理用药、遵医行为等相关因素进行干预。在这一点上社区卫生服务有得天独厚的优势。

健康促进：社区慢性疾病健康促进的目标是激励全社区居民关心自己的健康问题，积极参与社区健康促进规划的制定，开展疾病预防、促进健康活动。通过教育的手段改变个体和群体的行为、生活方式，降低本社区慢性病的发病率和死亡率，提高居民的健康水平、生活质量和精神文明程度。目前，世界各国都在积极开展社区性健康促进工作，社区医护人员在防治慢性病工作中要善于使用健康促进的工作方法，通过建议政府采取制定公共卫生政策或立法，采取行政干预、社会支持的综合方法，达到防治慢性病发生的目的。

第3篇：慢性病的管理范文

【关键词】糖尿病；慢性并发症；社区管理

【中图分类号】R69 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0344-01

糖尿病是多种病因引起的慢性高血糖为特征的代谢紊乱，如遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染等导致胰岛功能减退和（或）胰岛素抵抗引发的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水电解质等一系列代谢紊乱综合症。近年来糖尿病发病率日益提高，糖尿病的慢性并发症成为糖尿病患者致死致残的主要因素。

糖尿病的慢性并发症包括大血管病变，微血管病变（糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、糖尿病足等其他病变。

（一）糖尿病大血管病变：糖尿病人群中动脉粥样硬化的患病率较高，发病年龄较轻，病情发展较快、愈合差。大中动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉引起冠心病、肾动脉硬化等。肢体周围动脉粥样硬化常以下肢动脉病变为主，表现为下肢疼痛、感觉异常、间歇性跛行。

（二）糖尿病微血管病变

1.糖尿病肾病：毛细血管间肾小球硬化是糖尿病主要的微血管病变之一，是糖尿病患者终末期主要死因之一。患者可表现为水肿、高血压、蛋白尿。患者一旦出现蛋白尿，肾脏出现不可逆的病变。

2.糖尿病视网膜病变：可导致患者视力减退，重者可致盲，是多数糖尿病患者失明的主要原因之一。据文献报道糖尿病视网膜病变患病率随年龄及病程增长而上升。患糖尿病5-7年有25-30%眼底视网膜病变。患糖尿病7-15年有30-80%眼底视网膜病变。患糖尿病15年95-100%有眼底视网膜病变。按眼底改变可分为六期：I期微血管瘤，出血；II期微血管瘤，出血并硬性渗出；III期出现棉絮状软性渗出。以上3期为背景性视网膜病变。IV期新生血管形成，玻璃体出血；V期机化物增生；VI期继发性视网膜脱落，失明。以上3期为增殖期视网膜病变。

3.糖尿病神经病变：病变部位以周围神经最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重。早期主要以肢端疼痛、麻木、刺痛或烧灼痛，夜间及寒冷季节加重。后期可出现肌肉萎缩和瘫痪。除以上症状眼睑下垂、斜视、胃肠麻痹等也可见于糖尿病神经病变。

4.眼的其他病变：除视网膜病变，还可引起黄斑病、白内障、青光眼等病变。

5糖尿病足：糖尿病患者因末梢神经病变、下肢动脉供血不足及细菌感染等多种因素引起足部疼痛、皮肤深溃疡等病变，统称为糖尿病足。多发生于四肢末端，又称为肢端坏疽

由上可知，糖尿病慢性并发症的危害之大，给患者的生活造成巨大的影响，给社会及家庭带来沉重的经济负担。随着社区化趋势的不断加强，糖尿病慢性病的防治工作重点也相应的转移到了社区卫生服务中心，以社区为单位，开展健康管理及疾病防治工作。

糖尿病慢性并发症的社区管理具体实施：减少糖尿病慢性并发症的关键在于控制血糖，全面的社区管理和干预，使病人正确掌握饮食治疗配合药物治疗，达到理想控制血糖，减少并发症的发生和发展，提高病人生活质量。

糖尿病慢性并发症的治疗要点为饮食控制，，健康教育，锻炼，血糖监测。大部分工作在社区进行。健康教育被公认是其治疗成效的关键。

1.健康教育：糖尿病慢性并发症的发生与血糖控制不佳有密切联系。由糖尿病社区全科医生、营养师等定期举办糖尿病教育讲座使病人及其家属了解什么是糖尿病及其慢性并发症，严格控制血糖的意义，并发症的危险性，合理的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性，如何进行自我血糖监测。

2.建立糖尿病病人档案，长期随访，通过健康教育建立科学的生活方式，改变病人的不良行为和生活习惯，使病人主动参与健康管理。

3.精神心理因素：糖尿病患者不能过于紧张。精神紧张易使机体神经调节紊乱，导致失眠、神经衰弱，加重糖尿病病情，合理的心理辅导可以帮助患者控制不良心理，有助于提高生活质量。

4.饮食控制：严格合理控制热能摄入，制定健康平衡的饮食。碳水化合物55-60%，脂肪25-30%，蛋白质15-20%。每天热量以1/5、2/5、2/5三餐进食。对于肥胖、高脂血症患者以低脂、高纤维素、低热量饮食为主，适度控制体重。

5.锻炼：根据患者的年龄、性别、自身身体状况（如心肺功能等）采取不同的运动方法。适当的运动可改善胰岛素敏感性，改善血糖，降低体重，增强体质。

6.重视家庭护理：保持家庭和睦融洽。做好口腔、皮肤、足部护理，及时发现糖尿病慢性并发症的发生和病情变化，做到正确处理，控制病情。

7.药物控制：可口服降糖药，也可使用胰岛素。合理用药避免低血糖的发生，遵循积极而稳妥的治疗策略，避免血糖过大波动。定期监测血糖及糖化血红蛋白。

综上所述，糖尿病的慢性并发症是糖尿病患者致死致残的主要因素，降低糖尿病慢性并发症的关键在于控制血糖和健康教育。因此加强社区管理是关键，以社区为单位，开展健康管理及疾病防治工作，有效的降低糖尿病慢性并发症死亡率和致残率，降低家庭和社会的经济负担，改善患者生活品质。

参考文献：

第4篇：慢性病的管理范文

【关键词】 社区；老年慢性病；健康管理

据调查显示，我国总人口中慢性病的患病率仅为169.8‰，而老年人却占540.3‰，年均患病天数为64天。在65岁以上人口中，主要患有白内障、糖尿病、老年性痴呆疾病，且有42%的老年人同时患有两种以上疾病[1]。许多研究表明，社区卫生服务对于慢性病的防治具有重要作用，例如社区健康教育、社区家庭访视护理、社区医生随访监测等，都能够有效地降低中老年人的慢性病患病率。

1 在社区进行老年慢性病健康管理的意义

1.1 降低成本，增强社区人群的健康

现有的一些健康管理公司主要针对高收入人群，大量普通慢性病患者无缘得到管理。而由社区卫生机构在社区开展慢性病健康管理，可利用慢性病的一些相同的危险因素，对人群进行群体健康管理，针对全体人群和不同目标的高危人群，预防和控制一组慢性病的共同危险因素。从管理学和卫生经济学角度分析，这都是一种低投入、高效益的慢病防治规划[2]。

1.2 发挥社区优势，更好地利用卫生资源

在治疗慢性病方面，社区卫生机构有诸多优势，例如：社区卫生机构面对的是稳定的社区居民；老年慢性病患者居住距离卫生机构近；其服务价格较低廉，这些都利于慢性病持续、稳定的非药物治疗，便于社区医生和患者之间的充分沟通，促进治疗效果的提高。另一方面，慢性病患者在社区卫生机构接受健康管理，也避免了慢性病人都挤到大型、综合医院去看病，有利于分流病人，达到合理利用卫生资源的目的[3]。

1.3 有利于降低医疗费用

健康管理的投资小、效益高。据北京市某社区卫生服务站在2005年的实践，应用健康管理模式对患有糖尿病、高血压的社区居民进行治疗。3个月后，药费平均降低了76.3 元[4]。在社区卫生机构开展慢性病健康管理，不仅可缓解我国不断增长的医疗费用，而且可以减轻慢性病患者的经济负担。

2 社区老年慢性病健康管理的策略

2.1 加强社区健康教育，做好健康“守门人”

侧重群体的健康教育是目前针对基层社区老年慢病管理较为有效的方式，是初期开展社区慢病管理较快取得成效的方法。一方面医生投入时间、精力不多，不需要专门的专业资格背景；另一方面，板报宣传、健康教育大课堂等形式已成为慢病患者包括亚健康人群接受且渐渐习惯的方式。发挥社区优势，摸清目标人群的心理特点，作针对性的健康宣教，可以有步骤、有计划地推进社区健康教育，做好慢病管理的初步工作，以便进行更科学、更深入的社区老年慢性病管理，做好健康的“守门人”！

2.2 转变服务观念，树立预防为主的服务意识

老年人慢性病多为长期反复发作，没有特异性根治药物，绝大多数慢性病无法治愈将伴随一生，但可以预防，做到“知已健康管理”。社区卫生服务工作人员除履行有经济收益的医疗服务项目外，应转变服务观念，变被动为主动，定期检查、上门服务，加强健康促进、健康教育，指导老年人建立良好生活习惯，避免有害行为，树立自我保健为先导的观念。

2.3 建立健全老年人健康档案，完善健康信息

以社区老年慢性病患者为核心，以老年健康和医疗保健需求为导向，以信息技术和互联网为支撑，以家庭为基本服务单元，以社区卫生服务机构为老年健康管理中心，通过信息化建设的全面管理系统收集保健对象的个人信息（包括既往病史、家族史、药物史、体检报告、饮食习惯情况等），建立电子健康档案及电子病历，并对保健对象进行健康评估、疾病风险预测及个人健康指导等，为健康管理工作的深化开展奠定科学基础。

2.4 开展家庭随访，进行分类管理

社区卫生服务机构在上级医院的指导下对已有慢性病危险因素的人群及已知患高血压、糖尿病的患者进行分级管理，逐步开展家庭访视和随访，跟踪计划执行效果，提供中医养生保健的指导，利用家属、同伴进行督查，通过提供形式多样内容丰富的健康管理及生活服务，以达到预防治疗的目的。

2.5 制定个性化、人性化的健康管理方案，实现自我管理

社区卫生服务中心和机构，作为老年慢性病健康管理中心和服务的主体，针对不同的病种和不同个体提供个性化健康评估、家庭照料、社区康复与护理等服务。其中全科医生是病人的伙伴、教师、健康顾问，应充分发挥社区全科医生的作用，对所辖区域的慢性病老人进行及时评估，以求达到分级转诊、分类管理的目的。同时，需特别强调病人的主动性和自觉性，充分发动患者和社区的力量，整合各种资源，实现慢性病患者的自我管理和主动参与，促进生命健康。

3 面临的挑战与对策

3.1 保证资金的投入

随着我国进入老年化社会，慢性病逐年增加已受到政府的重视，因此，保证资金的投入非常必要。目前实行的差额拨款制度经常让社区卫生服务中心的运转显得捉襟见肘，工作中不时会出现力不从心。社区卫生服务是保障居民健康的基础，承载的是居民健康守护神的角色，应真正落实国家规定的财政补助补偿政策，加大财政投入，不断完善慢性病综合防治工作的管理。

3.2 加强人才的培养

目前社区卫生服务机构总体上人员结构老化，专业水平较低，但是又没有有效的用人机制吸引、留住人才。慢性病的社区防治及管理工作不仅要求医生掌握慢性病防治的全科医学，还必须能够熟练地应用适宜的技术，如沟通技巧、资料收集及随访技巧、健康教育说服技巧、防病治病的临床技术、文档的处理及应用技能，才能将慢性病的防治工作做得越来越好。

3.3 改善服务的内涵

探索社区居民的实质性卫生服务需求，完善、规范和提供高质量的服务内容，强化观念及模式的转换，加强内部管理，保证良性运转，健康发展。

参考文献

[1] 中国老龄科学研究中心社会保障与产业研究室. 我国老年慢性病现状及发展趋势报告[R]，2005.

[2] 于世富. 慢病防治要深入社区[J]. 中国基层医药，2002，9（1）：82-83.

第5篇：慢性病的管理范文

关键词：电子健康档案 慢性疾病 管理 影响

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0607-01

电子健康档案和慢性疾病的管理，是每一个社区卫生服务区域所要管理的两个重点。随着社会的不断发展，人们的生活变得丰富多彩，生活的不规律现象越来越多，慢性病的增长率也越来越多[1]。目前，政府对于慢性疾病的防范主要以预防和治疗两方面为主。其中最重要的主要包括，建立相应的居民健康档案，此外还致力于开展社区健康管理慢性疾病的防治工作。由于电子健康档案是目前我国社区卫生服务中心工作的热点之一，利用电子健康档案，患者的健康信息能够得到完整记录，能让医院医生方便快捷地进行查询，从而发挥着非常重要的作用[2]。然而，目前我国健康档案在实际工作中存在较大的问题，电子健康档案的发展受到一定的阻碍，下文进行详细分析：

1 慢性疾病在管理的过程中存在的问题和面临的困难

1.1 慢性疾病的管理缺乏相应的机制。慢性疾病在管理的过程中面临着重要的问题，如何对慢性疾病进行规范、有序的跟踪管理，实现管理的良性循环，是每一个档案管理人员需要考虑的重要问题。要实现对慢性疾病的良好管理，档案管理者就必须要建立相应的责任目标，并将自身的利益目标与慢性疾病患者的管理目标相结合，从而更好地促进慢性疾病的管理。对于目前的社区卫生中心来讲，治疗非常重要，一些社区卫生服务中心对医生和护士进行了及时的监督，然而对医生和护士的监督是远远不够的，还必须要建立起档案管理机制，对慢性疾病患者的情况进行记录和管理。目前，我国大部分社区内均未能运用信息化手段，对患者的情况进行及时记录和评价，因此也无法确定慢性疾病治疗护理的工作重点，也无法对医生以及其他工作人员进行工作质量的评估，从而形成恶性循环。

1.2 慢性疾病管理存在的困难。从上世纪九十年代开始，我国高血压、糖尿病等慢性疾病的发病率逐年上升，逐渐成为影响我国公共健康的主要元凶。根据相关研究显示：我国目前15岁以上的高血压病患者为23%左右，55岁以上的人群发病率为57%以上。此外，根据国际糖尿病联盟的数据显示，估计在2025年，糖尿病的发病人数将增加至4600万左右。根据我国的相关研究显示，糖尿病以及高血压等慢性心脏病均具有长期、渐进等特点，且对慢性疾病的控制非常有限。因此，建立电子健康档案对慢性疾病进行管理非常重要，然而目前我国还没有具体的控制机制和管理手段，导致对慢性疾病管理不完善。

2 电子健康档案的建设

2.1 加大健康体检的覆盖率。

第一，加强宣传教育工作，建立电子档案，并对慢性疾病患者进行健康体检工作，并记录健康资料，档案管理人员要妥善保管好档案，了解慢性疾病患者的健康状况，若发现不良状况时，要及时进行治疗，调整患者的生活方式。

第二，尽力要求所有患者进行定期体检，对于一些因为工作问题无法及时进行体检的人士来讲，应该积极进行事后约定，并积极为患者提供补查服务，提高体检的覆盖面。

2.2 不断完善体检项目。

第一，档案管理人员在体检前要建立好电子档案，并进行打印，让受检人员核对检查项目和个人信息。在检查完之后，档案管理人员要查看检查项目是否完整，如无遗漏，则需要进行信息的录入。

第二，体检项目应该在年轻人当中开展，疾病的预防主要是从年轻人方面入手。由于生活的压力逐渐增大，社会上越来越多年轻人患上慢性疾病。因此，对年轻人进行健康检查非常重要，在进行检查的过程中，应该要仔细检查档案的项目是否齐全，从而有助于对慢性患者的疾病进行分析。

2.3 改变档案的运行方式。目前对健康档案的管理有助于促进卫生资源效率，电子档案的建立实现了档案的信息化收集以及利用，通过利用信息化手段，改变以往档案的运作模式，优化档案管理人员的工作流程，让工作目标变得更加科学、合理。此外，通过建立电子档案，实现档案的数字化，从而提高电子档案的利用程度。

2.4 改变以往档案的采集方式。早在上世纪九十年代开始，健康档案开始建设，距今已有十多年的历史，随着时代的发展，档案由传统的纸质档案演变成为现在的电子档案，因此也有效改变了当初纸质档案中容易出现的问题，如：文档不能及时进行更新，一旦更新，旧有的档案就必须作废，给档案管理工作带来极大的不便。在此基础上，电子健康档案的建立，能够及时更新慢性患者的病情，从而更加利于医生的治疗和对患者疾病的控制。

3 电子健康档案对慢性病管理的影响分析

3.1 电子健康档案的及时更新，更利于对慢性病进行干预。目前，电子健康档案能够与社区医生工作站相联系，医生通过档案的检索对患者的病情进行进一步认识[3]。档案管理人员也可以通过对电子档案的管理确定相关责任人，当患者进行复诊的时候，要督促医生对该慢性病患者的情况进行观察，并及时更新健康档案的资料，实现档案的动态更新。通过不断更新患者疾病的数据和病情，分析患者慢性病的治疗效果。此外，就诊医生可以对患者的疾病情况进行统计，从而不断改进治疗方式，更利于对慢性病进行干预。

举个例子，某市社区卫生服务中心通过建立电子健康档案实现对社区慢性病患者的管理。该社区通过建立动态的记录资料，对患者个体进行全程的心理和生理等健康信息记录，让健康档案变得更加完整和详细。由于电子信息化的特点，对患者的情况进行更新之后，可以及时地进行更新和记录，采取新的治疗方案。正是通过这样的管理，该市的社区卫生服务中心成功实现了对慢性病的管理，并制定了一系列预防措施，方便对慢性病的管理和监测，大大地提高了慢性病管理工作的成效。

3.2 电子健康档案的信息整合有利于提高资源的利用率。通过对电子健康档案的管理，可以对慢性患者进行分类，根据分类的情况推算出医生在不同疾病的治疗过程中，总体所使用的平均成本。此外，档案管理人员还可以利用电子健康档案的相关信息确定不同慢性病患者药物维持所需要的成本，并与医生治疗的成本制成坐标进行对比，从而有效分析医生治疗成本是否合理，并合理控制医生治疗的行为，让医生的工作更加注重对患者的治疗与健康教育，从而提高卫生资源方面的利用率。

除了能够控制好医生的行为以外，电子健康档案还能够指导患者就诊的方向，从而为人们提供更好的服务，根据患者的实际情况，对患者进行及时的护理干预，不断完善居民慢性病健康体系。

3.3 利用信息实现责任管理。利用信息实现责任管理，主要体现在对医生进行工作考核，考核的主要内容包括对慢性病患者数量和达标情况。社区管理人员可以根据医生治疗慢性病者的数量以及治疗的达标率对医生收益进行评估，从而实现对医生的责任管理，为社区公共卫生管理服务制定相关的规划，从而为提高管理工作质量提供客观依据。

4 结束语

慢性病能给人们带来非常沉重的经济负担，建立电子健康档案能有效利用资源，对慢性病进行管理，及时了解和评估患者的问题，并有利于对患者的情况采取必要的干预措施，提高治疗的有效率。

参考文献

[1] 蔡敏，梁斌.健康档案管理中的问题与对策[J].中国全科医学.250-251

第6篇：慢性病的管理范文

【摘要】目的 对采用支持性心理治疗与行为干预结合的方法对患有慢性病的社区患者进行管理的应用效果进行研究分析。方法 抽取74例患有慢性疾病的社区患者病例，将其分为A、B两组，平均每组37例。分别采用常规社区医疗管理办法和在此基础上采用支持性心理治疗与行为干预结合的方法进行管理。结果 B组患者在管理后的治疗依从性明显优于A组患者；两组患者在家庭治疗期间，均没有出现比较严重的并发症现象。结论 采用支持性心理治疗与行为干预结合的方法对患有慢性病的社区患者进行管理的应用效果非常明显。

【关键词】支持性心理治疗；行为干预；慢性病；社区患者

为了对采用支持性心理治疗与行为干预结合的方法对患有慢性病的社区患者进行管理的应用效果进行研究分析，使社区医疗机构对慢性病患者的基本特点有更加充分的了解，为社区医疗能够对慢性病患者进行更加全面的管理，使患者的病情能够保持长时间稳定，我们组织进行了本次研究。在研究的整个过程中，我们抽取在过去一段时间内来我院就诊的74例患有慢性疾病的社区患者病例，将其分为两组，分别采用常规社区医疗管理办法和在此基础上采用支持性心理治疗与行为干预结合的方法进行管理。对两组患者经过管理后的依从性改善情况进行比较分析。现将分析结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料:在2009年4月至2011年4月这两年时间内，采用临床研究过程中常用的随机抽样方法，抽取来我院就诊的74例患有慢性疾病的社区患者病例，将其分为两组。A组患者中有17例男性患者和20例女性患者；患者中年龄最大者77岁，年龄最小者52岁，平均年龄63.2岁；B组患者中有16例男性患者和21例女性患者；患者中年龄最大者74岁，年龄最小者53岁，平均年龄64.6岁。抽样患者的病症主要包括冠心病、糖尿病、高血压等。抽样患者所有自然资料，统计学差异并不明显，在研究过程中可以进行比较分析。所有患者在接受治疗前，均经过相关的临床检查后确诊。

1.2 方法:将抽样中的74例临床确诊患者病例资料，采用随机分组方法分为A、B两组，平均每组37例。A组患者采用常规社区医疗管理办法进行管理；B组患者在A组基础上采用支持性心理治疗与行为干预结合的方法进行管理。对两组患者经过管理后的依从性改善情况进行比较分析。

1.3 依从性评价标准:良好：患者的不良心理状态明显减轻，能够完全执行医嘱；差：患者存在严重的不良心理状态，完全不能够执行医嘱；一般：介于良好和差之间的患者为一般［1］。

1.4 数据处理:在本次研究过程中所得到的所有相关数据，均采用SPSS14.0统计学数据处理软件进行处理分析，P＜0.05时认为有明显的统计学差异。

2 结果

经过仔细研究后我们发现，B组患者在管理后的治疗依从性明显优于A组患者，且统计学差异非常明显（P0.05）。

表1 两组患者管理后的依从性情况比较［n/(%)］

3 讨论

心理治疗的范围很广,从广义上讲可以体现在对患者进行治疗的整个过程中,相关医务人员通过各种方式对患者的心理状态进行积极健康的影响,从而使临床治疗效果更加理想。而从狭义上讲主要是体现在临床医生通过运用心理学的相关理论和方法,对患者进行的治疗［2］。

支持性心理治疗及行为干预的主要作用是,对患者的人格、应对方式、认知模式和情绪进行积极健康的影响,使社区慢性病患者对临床医嘱的执行能力显著增强,使患者能够更加积极的与医师合作、配合，对疾病进行更加有效的治疗,对社区慢性病管理中的各项具体措施的进一步顺利实施有积极的促进作用,从而有利于对社区慢性病患者的病情进行更加稳定的控制,防止病情出现复发,使合并症的发生情况减少,使医疗费用和患者的死亡率进一步降低［3］。另外,可以使患者的心理应激状态得到改善,使心理应激逐渐减少，健康状况得到明显改善,生活质量显著提高,使患者战胜疾病的信心进一步增强［4］。

总而言之，采用支持性心理治疗与行为干预结合的方法对患有慢性病的社区患者进行管理的应用效果非常明显，可以使慢性病患者的治疗依从性得到显著的提高，为患者病情的有效控制提供有力保障。

参考文献

［1］ 杨凤池,李晓波,杜玉凤.医学心理学［M］.长春:吉林科学技术出版社,2007:133-134.

［2］ 洪炜.医学心理学［M］.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,2009,114-115.

［3］ 李心天.医学心理学［M］.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,2008:143-144.

第7篇：慢性病的管理范文

[关键词]社区; 老年高血压; 健康教育; 护理干预 ; 慢病管理

[中图分类号] R544.1[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-10-196-02

高血压是一种常见病、多发病,目前我国高血压病人已达1.6亿,且每年以350万人的速度递增。但患者对高血压病的知晓率仅为25%,合理治疗率为12.5%,有效控制率仅为3%,远低于西方发达国家[1]高血压病不仅危害患者的身心健康,严重的还会引起脑卒中、心肌梗塞等心脑血管并发症[2],甚至死亡。随着人民生活水平地不断提高,和我国社区医疗卫生事业的深入开展,社区人群对健康知识的需求日益增长,高血压作为社区慢性病管理的其中之一,为探讨社区高血压患者对健康教育的需求和管理模式,旨在提高高血压患者的治疗率,降低致残率,减少医药费;我从健康教育和护理干预以及慢病管理方面调查报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料在社区相关部门配合下,于2005年5月至2007年4月对徐州市彭城社区卫生服务中心辖区内钟鼓楼、青年、彭城、开明4个社区内符合WHO高血压诊断标准60岁以上853例高血压患者由经过培训的社区医护人员进入社区进行多种形式的健康教育和护理干预,建立慢病档案;其中男性469例,女性384例,年龄60～82岁,平均71.2岁,病程5年以上。有各种并发症的651例,单纯高血压167例。吸烟者231例,饮酒者198例。文化程度;小学及文盲123例,初中289例,高中及中专328例,大专及以上113例。

1.2 方法

1.2.1评估患者基本情况:内容包括姓名、性别、年龄、身高、体重、婚姻、职业、性格、文化程度、社会背景、经济状况、等,以便更好地进行健康教育、护理及管理。见表(一)

1.2.2 生活方式及自我保健情况:内容包括是否吸烟、酗酒、饮食结构、服药情况、血压监测、是否坚持锻炼、是否了解疲劳、情绪波动、饱餐等对高血压的影响、高血压的控制等。

见表(二)

2 健康教育

根据上述社区老年高血压患者的情况调查情况,制定社区老年高血压患者的健康教育、护理指导计划,对患者及家属和其他社区居民进行多种形式的、广泛地宣传、示范、讲解,并发放宣传资料,必要地进行个别辅导;健康教育内容为:什么是高血压及其诊断标准,血压正常值范围,正确测量方法及定期测量的意义,血压高对人体有哪些影响,高血压病的原因,发病机理,如何防控高血压,高血压药物治疗的注意事项,高血压的危险行为主要有哪些,如何识别和防止高血压并发症,如何建立良好的生活方式等。

3 管理指导

3.1饮食 高血压患者应进低盐、低脂肪、低胆固醇、富含维生素的食物。应少食多餐,避免暴饮暴食,多食含钾、钙的食品,尽可能多食绿色蔬菜、新鲜水果,如芹菜、卷心菜、西红柿、苹果、西瓜等。要严格控制钠盐的摄入,每日盐的入量应低于5g,因过多摄入钠盐可引起体内水、钠潴留,加重心、肾负担,使血压升高。高血压患者还应戒烟限酒,因烟中尼古丁可引起全身小动脉痉挛、血压升高;大量饮酒不仅可引起血压升高,也是脑出血的诱发因素之一。高血压病人要多食粗纤维食物,保持大便通畅,以防止因用力排便产生的不良后果。

3.2 运动研究表明,体力活动是独立的降压因素,具有巩固药物降压效果的作用,适当的体育锻炼和体力劳动,不但能增强体质,还能达到减肥和维持正常体重的目的。可选择适当的有氧运动,如散步、打太极拳、跑步、登山等运动,要循序渐进,开始每天1次,每次半小时,以后可每天2次,每次半小时,患者可按运动前后脉搏变化及自我感觉来调整运动量,运动时心率一般控制在102～126次/分或运动后心率增加不超过运动前的50%为宜。

3.3心理 老年患者较孤独,易出现焦虑、紧张、抑郁、悲观等不良情绪;随着医学模式的转变和身心医学的发展,社会心理因素与各种疾病都有着密切的关系。因而,鼓励并开导社区老年患者要日常生活规律,情绪稳定,保持平衡心态,减轻精神压力,遇事要冷静、平静,切忌生气暴怒、焦虑忧郁、悲观恐惧等不良情绪的刺激。鼓励他们多参加社区内外各种有益于身心健康的娱乐活动,如下棋、书法、绘画、音乐、打太极拳等。在参加活动时要量力而行,不要过于劳累,以免加重病情。

3.4药物对各类老年高血压患者,要细致耐心地指导他们一定要遵从医嘱按时按量坚持长期服药,切忌随意增、减、停药物,以免发生不良事件;另外,尽可能教会他们学会自测、互测血压,以便随时了解血压控制情况,随时向社区医生汇报或到医院就诊。

4 结果

经过2年系统地健康教育指导与管理,虽因患者年龄、文化程度、社会背景、经济条件等的不同,对健康教育方法的选择、教育内容的需求存在差异性,但通过健康教育、护理干预、慢病管理后,绝大部分社区老年高血压患者有了健康良好的生活方式,病情得到控制与改善,并发症的发生率明显降低,生活质量显著提高。

5 讨论

据世界卫生组织统计,心脑血管疾病已成为严重威胁人类健康并导致患者死亡前三位之一的非传染性疾病;高血压是心脑血管疾病诸多危险因素中最重要的独立危险因素。我国现有高血压患者约1.6亿人,且仍保持不断升高的趋势[1]。高血压及其并发症不仅给患者的健康、家庭的幸福造成不幸,同时也给家庭和社会带来沉重的经济负担。随着我国医疗卫生体制改革的不断深入和社区卫生事业的发展,大力开展社区慢性病管理已成为基层医疗机构医务人员的重要工作。高血压病是慢性病,是因不良生活习惯等诸多因素致病,对其采取的治疗方法亦应是综合性的。饮食治疗、运动治疗、药物治疗和防治知识教育及心理治疗是高血压的必要手段,采取以社区为范围对高血压等慢性病进行综合管理,是行之有效的模式。

社会老龄化的加速,高龄老人比例的增大,老年高血压患者相应增多。经济条件、行动不便等原因,大部分老年高血压病患者在社区或家庭治疗。文献报道,老年人对高血压相关知识的掌握和理解有偏差、误差, 男女高血压患者遵医嘱服用抗高血压药物者仅为 25.6%～48.9%,而对非药物治疗的依从率为60%[2],对高血压带来的危害认识不深刻。我国高血压患者具有高发病率、高病死率、高致残率及低知晓率、低治疗率、低控制率的特点[3],这一特点在老年高血压患者中体现得更为突出。因此,我们深入社区,步入老年人家庭,通过健康教育,促进老年高血压患者对高血压相关知识的正确理解和掌握,提高高血压相关知识的知晓率,使高血压得到有效控制,减少并发症的发生,减轻家庭和社会负担。

近年来,心理因素与心脑血管等疾病的发生发展密切相关已逐渐被认识,高血压病的发生发展与社会心理应激所引起的过度紧张、焦虑、惊恐、悲伤、抑郁等情绪改变相关密切。因此在对社区老年高血压病患者的治疗中,应采取综合管理联合用药并进行心理健康教育的方式,让患者了解高血压的病因,情绪等因素对血压的影响,要日常生活规律,情绪稳定,保持平衡心态,减轻精神压力,低盐饮食和适当锻炼,提高降压效果。

健康教育是一个长期过程,在对社区居民慢性病的管理中,应对不同的患者人群采用多种形式和方法,循序渐进地开展健康教育,在管理上要充分体现人文关怀,满足患者对健康教育知识的需求。让患者共同参与到防病、治病、自我保健与护理中来,同时要建立良好的医患、护患关系,提高患者对疾病的认识和医嘱遵从性的效果,逐步改变不良行为和习惯,培养健康良好的生活方式,减少并发症的发生发展,从而提高患者的生活质量。

参考文献

[1] 杨遇春,林治国,戴钦舜,等.高血压、脑出血及脑梗死危险因素Logistic回归分析[J].中国慢性病预防与控制,1995,1(3):3.

[2] 李立明.中国原发性高血压社区防治的进展[J].中华流行病学杂志,2000,21(4).

第8篇：慢性病的管理范文

关键词：督导评估 慢性病 档案 规范化 作用

【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0424-01

慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等），糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等），精神异常和精神病等为代表的一组疾病，因具有病程长，病因复杂，健康损害和社会危害严重等特点，所以加强慢性病防治工作已成为当务之急，社区是进行慢性病防治的平台，是健康促进的基本场所，因此加强社区慢性病档案管理对慢性病防治具有十分重要意义。

社区慢性病档案具有“动态活档”特性，要求责任人在档案产生之日起，每月进行记载。慢性病档案的真实与否，质量的好坏，直接关系到档案利用效果，也就是慢性病病人的“受益”或“受损”。

1 慢性病档案的不规范表现

在社区的慢性病管理实际工作中，社区在慢性病防治工作方面投入了大量的人力、物力，做了大量的基线调查、居民入户建档、随访管理等工作。但由于社区卫生服务相关政策、人、财、物支持不足等多方面的因素，慢性病防治工作还存在较多的问题，比如：高血压等重点慢性病的规范管理不到位、规范管理率低、随访质量不能保证；血压、血糖的控制效果不理想、有效控制率低；高血压、糖尿病高危人群的筛查、管理、个性化的健康指导，病人的管理依从性及自我管理等慢性病社区综合防治工作还有较大的差距。健康档案中的“采集难、动态难、共享难”的问题出现在所难免，从我们对档案质量的随机抽查和电话访问患者所得的结果，最为突出的表现是较大部分慢性病档案的不真实性，具体表现为：①患者联系电话有误码或家庭住址不祥无法根据号码和地址联系随访沟通，患者不能接受治疗与指导，档案从建立起即为死档。②社区医生每三个月一次的随访记录数据大同小异，显现为“闭门造车”“一挥而就”假随访假管理一目了然。③通过电话访问核查，发现没有随访病人，但有详细随访记录（血糖、血压、电话访问、面访）。④通过电话访问核查血糖、血压异常，但记录正常。⑤接受电话访问的患者，并没有接受服务或者患者并不清楚该对其进行什么样的服务，仅在基线调查时登记，此类建档就失访。反应出医患关系不良或随访时对病患的健康教育力度不够。

2 造成原因

2.1 社区医护人员严重缺乏且队伍不稳定，慢性病防治工作需要社区医生脚踏实地入户建档，定期随访，以鱼岳社区卫生服务中心为例：目前建档管理高血压患者3128人，全年要进行12512人次随访管理和随访记录。按目前该社区4-5名医生的配备远远不够，很多人身兼数职，加上慢性病管理岗位待遇低，造成队伍不稳定，经常更换人员。

2.2 组织管理。社区对全年慢性病防治没有完整的工作方案、工作计划和详细安排。很多工作处于应付，流于形式。没有建立良好的质量控制体系。

2.3 考核评估问题。慢性病的考核评估工作没有完全落到实处，使社区医护人员感觉不到慢性病防治工作的重要性，社区慢病建档工作、随访工作没有真正意义的开展。

2.4 经费问题。社区没有强有力的经费支持，而慢病工作需要大量的人力、物力。慢病工作支出大，造成工作被动。能不开展就不开展。

为了促进慢性病社区综合防治工作，并逐步实现社区重点非传染性慢性病的规范化管理，我中心启动了慢性病综合防治每月督导评估工作。

3 慢性病社区综合防治督导评估

3.1 采用系统抽样的方法，对建立了计算机管理档案的机构在管理列表中随机抽取高血压、糖尿病患者的档案各20份，从纸质档案中随机抽取高血压、糖尿病患者档案各20份，检查档案管理质量，包括生活方式指导栏的核实，重点抽查档案内容记载的真实可靠性。

3.2 随机抽取档案记录中有电话的患者进行电话访谈，要求完成电话访谈的高血压、糖尿病患者各20名，电话询问病人是否接受了社区医生的一年四次随访、现身体状况、生活方式改进情况、用药情况、高血压、糖尿病是否控制，对社区卫生服务是否满意等，通过患者的回答来判断慢性病档案的真实可靠程度。

为了不让督导评估工作流于形式，把慢性病考核工作落到实处，我中心加大了督导评估力度。通过督导评估所得分值与社区公共卫生服务绩效挂钩，与财政经费收入挂钩，从而促进社区慢性病管理积极性，对档案质量的考核更使社区医生的档案意识大大增强，提高慢性病患者规范管理率。

实践证明，档案督导评估在促进慢性病档案真实性中起着至关重要的作用。今后要不定期对社区慢性病档案进行督导，同时社区内部也应建立内部考核机构，收入分配与社区医生的社区公共卫生服务绩效考核挂钩，建立激励机制，脚踏实地入户建档，定期随访，促进慢性病档案的规范管理，让慢性病患者的慢病档案真正的“动”起来，“活”起来。

参考文献

第9篇：慢性病的管理范文

中图分类号：R544.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）14-0042-03

Application of clinical nursing pathway in the community chronic disease management of hypertension

WU Yuhua， LENG Haiyan， WANG Lubin， ZHANG Peiwen， SHAO Fei， XIA Fang， JIANG Shuiying， CAI Xiaofeng

（Zhuanghang Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201199， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application effect of clinical nursing pathway in the community chronic disease management of hypertension. Methods： In Jan. 2016， 200 cases of moderate risk essential hypertension were selected， among them 100 volunteers were randomly selected as an experimental group and managed with the clinical nursing pathway， and the remaining 100 cases were taken as a control group and managed with the community conventional service method. Hypertension health knowledge compliance rate， blood pressure control rate and satisfaction of the patients were observed in the two groups after 4 months. Results： The health education knowledge compliance rate in the experimental group increased from 34%（34 cases） before intervention to 92%（92 cases） after intervention（P

KEY WORDS hypertension； clinical nursing pathway； chronic disease management

?R床护理路径是指依据每日标准护理计划为一类特殊患者所设定的住院护理模式[1]，是为服务对象提供最佳照护质量的管理模式，是一种包含了质量保证、循证医学、整体护理、持续性质量改进的诊疗标准化方法[2]。本文报道在社区高血压慢性病管理中引入临床护理路径方法，以进一步规范社区高血压的管理，发挥社区护士在社区医疗中的健康教育者的作用，增加患者和家属的满意度。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2016年1月在上海市闵行区莘庄社区卫生服务中心慢性病管理系统中选取确诊为中度危险的原发性高血压患者200例。将100例自愿加入者作为试验组，其中男性36例，女性64例，年龄（67.55±13.5）岁；其余100例作为对照组，其中男性41例，女性59例，年龄（62.75±15.5）岁。两组患者性别、年龄、病程等方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。排除神志不清、卧床不起、有听力或言语障碍、文化程度小学以下者。

1.2 方法

对照组采用社区常规服务方法进行高血压管理，每个月进行1次电话随访，了解患者血压情况，进行健康指导；每季度到社区进行健康教育讲座1次，内容由社区护士决定。试验组采用临床护理路径管理，由 2名工作10年以上并具本科学历的护士和1名主治全科医生成立路径小组，负责护理路径的实施。具体方法：①第1周完成患者健康教育掌握情况调查表；对患者进行评估（血压水平、身高、体重、腰臀围、文化程度、生活方式、心理状况、服药情况及依从性等）；发放健康教育路径表（包括健康教育讲座的时间、内容、方式、实施效果评价等）和运动时间表，并向患者说明表格的意义和填写方法等。②第2～4周进行第1次健康教育知识讲座，主要讲解高血压相关知识（病因、临床表现、常见并发症、日常自我护理措施以及健康的生活方式等）；③于第5～8周进行第2次健康教育知识讲座，加强高血压相关知识宣教、介绍高血压用药的相关知识（药物作用、常见不良反应识别及预防、长期坚持规律服药的重要性），指导高血压患者及家属正确测量血压的方法；④于第9～12周进行第3次健康教育知识讲座，加强高血压患者的饮食指导（健康膳食的基本原则、低盐、低脂饮食、高血压患者食谱）；⑤于第13～15周进行第4次健康教育知识讲座，介绍高血压患者的运动原则及注意事项、运动方式、方法，协助患者制定运动计划。⑥于第16周再次评估患者，定期对患者进行电话随访或家访，完成高血压相关知识问卷填写。

4个月后，采用自行设计的调查表对两组患者进行问卷调查，并完成高血压相关知识试题调查，得分≥85分为达标。观察两组患者干预后满意度、收缩压（SBP）和舒张压（DBP）的控制水平。同时，采用科室自制调查表调查两组患者对医护工作的满意度，包括护理行为、护理技能、服务态度等20个项目，总分100分。

1.3 统计分析

2 结果

2.1 干预前后两组健康教育知识达标率和满意度

试验组健康教育知识达标率从干预前的34%（34例）上升至干预后的92%（92例），差异有统计学意义（P

2.2 两组血压控制情况

从表1可见，干预后试验?M患者SBP和DBP控制水平均优于对照组（P

3 讨论

高血压病是社区常见的慢性疾病，也是社区卫生服务中的重点防控疾病。社区护理干预可有效控制高血压病情的发展，有效预防相关并发症的发生，提高患者的生活质量，减少医疗费用[3]。目前，对社区高血压管理模式的研究较多，但对于社区护士在社区高血压管理中的实施路径则相对较少。积极探索社区高血压临床护理路径，与社区全科医生一起参与社区高血压等慢性病的管理，深化社区健康服务功能内涵建设的发展，对于社区慢性病的防控有着重要的意义。

在高血压患者的管理中采用临床护理路径，可有计划、有组织、有预见性的对患者进行健康教育和生活指导，监督管理患者的病情，促进社区护理的完整，提高护士的业务能力和责任感，同时，有利于提高患者主动自我监管意识，提高生活质量，降低患者医疗费用[4]。