慢性病一体化管理精选(九篇)
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第1篇：慢性病一体化管理范文
【关键词】 社区；慢性病病人；服务
2009 年，卫生部颁发了《国家基本公共卫生服务规范》，其中对社区高血压、2 型糖尿病病人的服务进行了规范。黑龙江省对社区慢性病病人服务也做了具体要求，提出除以上两种病外，冠心病、慢性阻塞性肺病、恶性肿瘤、脑卒中病人也要进行登记管理。我社区6 种慢性病病人1 万余人，做好慢性病病人的社区服务，对提高社区卫生整体服务水平，起着至关重要的作用。
1 方法
1.1 病人信息采集
1.1.1 在入户更新居民信息时，详细询问有无慢性病，近期就医情况，近期体检情况。有慢性病的居民，询问慢性病控制情况，用药情况，不合理生活方式的改变情况等。
1.1.2 在社区门诊接诊时，询问患者慢病就诊信息，复诊病例询问用药情况、症状改变情况等
1.1.3 按照黑龙江省疾控中心要求，医疗机构要对每月就诊的慢病患者进行统计报告。社区中心可以到所在地综合医院保健科收集辖区居民慢病信息，再通过电话或入户核实、细化。
1.2 慢性病病人服务
1.2.1 门诊服务
对社区门诊就医患者，必测血压，以便筛查高血压患者。对高危人群测血糖。对冠心病、慢性阻塞性肺病、肿瘤、脑卒中患者，详细询问病史、发病情况、恢复情况、用药情况、康复训练情况，并记录到社区居民健康档案中。
1.2.2 随访服务
对已确诊的慢性病患者，65 岁以上老年人社区中心医务人员每年进行四次随访服务。可以采用电话、入户、预约到社区门诊访谈等方式。随访内容包括：上次随访到此次随访期间的症状、体重、心率。患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况，患者服药情况等。 1.2.3 定期体检
对确诊慢性病人，督促其定期体检，检查项目包括：血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。重点病例还可查血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、B超等。
1.2.4 双向转诊
对症状较轻的患者，在社区接受治疗，并追踪病情变化。如病人症状加重，经社区医生诊查后，及时转往上级医院，使其得到及时有效的治疗。病人在上级医院治疗后，待病情稳定，可转往社区卫生中心，由社区中心治疗及追踪随访，
第2篇：慢性病一体化管理范文
1慢性病的系统管理
1.1慢性病快速增长将造成中国健康劳动力供给减少，居民生活质量下降，社会经济负担加重，成为经济社会健康发展潜在的巨大障碍。世界银行报告估计，2005年～2015年的10年间，各种慢性病将会给中国造成巨大超过3万亿元以上的经济损失。并且， 21世纪以来，我国慢性病发病年龄明显提前，45～64岁年龄段人口已占全部发患者口的1/5左右。在心血管患病年龄构成中，50%以上的发患者口年龄在45～64岁。40～59岁年龄组的糖尿病患病率为11.5%，糖尿病前期患病率达到18.1%[3]。45～64岁正是我国年富力强的年龄段，因这段年龄人口慢性病的集中爆发，会严重减少我国在经济活跃的劳动力人口，进一步加剧老龄化带来的劳动力短缺，降低人力资本的质量，大大地影响社会和经济的发展。正如WHO总干事陈冯富珍女士所说的，今天慢性病不再只是一个医学问题，也不再只是一个公共卫生问题，慢性病是一个发展问题。由此可见，慢性病已成为中国人民健康的头号威胁，防治慢性病已刻不容缓。
1.2防治慢性病，需要改变传统的管理策略，加强以系统为基础的疾病管理。就是要以疾病发展的自然过程为基础，对疾病发生发展的全过程进行综合管理，强调慢性病治疗与预防相结合，防治一体，多科协作；提倡早期预防，早发现、早治疗，降低医疗成本，提高卫生人员和医疗资源的使用效率。
1.3大多数国家疾病管理是提供服务的产业。通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持。建立各部门的协作形成，医疗保险机构，社区卫生服务中心，社区卫生服务站，三级医院，CDC一体化的卫生保健服务体系，共享风险、共享收益和共享信息。
1.4建立信息系统，社区医疗系统引进电子病例（CPR） 是社区医疗信息发展的重要标志，开始用于疾病防治、支持共享医疗、决策支持系统。
1.5全科医生充当第二级把关人，真正调动患者的信息流。建立初级医疗团队，每一个医务人员知道共享责任、信任和服务质量，理解各自的角色、责任和如何传递患者，每个人都有共同的目标，了解保健计划和如何提高质量，常规的会议和工作程序。
1.6提高责任医生疾病管理能力，家庭医生制对慢病管理具有重要价值和独特的优势，家庭医生将是未来社区卫生服务的一个方向。家庭医生熟练掌握有关疾病的基本知识，对所辖人口开展健康教育，提高慢病患者防病、就医意识，提高高慢病患者对多变的环境的适应能力。他们负责制定患者的保健计划，提供最新的循证医学信息，对患者及家人提供干预，并对干预效果进行跟踪、评价，与保健队伍其他人员沟通，随时掌握患者的最新情况。
1.7关于患者筛选，将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务。确定患者个体危险，确定患者自我保健意识，预达到的目标值，确定随访的频率、干预的方式和干预的强度。通过电话咨询方式，获取病情临床信息，药物名字，药物依从性，剂量，服药反应，药物相互作用，药物滥用，保健用药等。按照症状和体征，事先设计好表格，以处理的轻重缓急分类，制定疾病管理工作指南。
1.8医生的培训，贯彻临床指南的重要性，信息具有权威性，专家的集体论证达成一致的建议，患者管理的建议，澄清临床上有意义的争论问题。发展帮助临床实践的工具，技术操作规范，基层医生用的指南精简本。建立临床路径，临床路径是保障医疗质量、减低费用的重要措施。 由医疗小组共同完成（医生、护士、边缘医学等多种职业人员）；规范化的程序图；患者、家属和医务人员共同参与。
1.9提高患者的自我管理能力，包括患者对自己血压监测、评估的能力，患者对药物作用及副作用的简单了解，加强药物依从性的能力，掌握行为矫正的基本技能，选择食物、进行体育锻炼的能力，戒烟、戒酒、减重、压力管理的技能，寻求健康知识的能力，就医的能力，患者的自信心。
2“四化”管理
通过以上对社区慢性病系统管理，实现慢性病的"四化"管理：①慢性病管理规模化：对慢性病患者管理的同时，加大对一般人群的健康干预力度，促进管理人群规模化、健康运动规模化。②慢性病管理规范化：按规范化的要求进行操作，居民各类健康信息，进行"网络化管理"，实现慢性病防治"全人群"管理，结合本社区的特点，制定慢性病社区综合防治标准化工作管理流程。③慢性病管理信息化：在网络化基础上，更在社区卫生服务系统中添加了远程会诊的功能，责任医生在进家庭服务过程中，通过读取居民健康卡信息，对所服务慢病患者出现的不能自行解决的情况，在网上可以请求远程会诊，提高诊治效果。或对新出现的情况进行留档备案，以便持续观察对比。还可以通过网络，了解某个中心慢病管理的概况，包括医生情况和患者慢病信息，这些信息甚至具体到血压、身高、体重，以及有无烟酒嗜好及运动，都一目了然。工作效率大大增加。④慢性病管理专业化：专业的责任医生团队，包括了责任医生（或家庭医生）、责任护士、指导专家，质量员、信息员、理疗师等多学科人员。医护人员和专家提供临床经验及专业技术指导，对患者生活干预，分析和评价，是慢性病规范管理的主体。质量员、信息员、理疗师对居民进行追踪式管理，进行个体化健复训练，互动合作，达到管理目的。
慢性病防治任重而道远。通过对社区医师相关专业的慢病知识培训，帮助社区建立一支慢病诊治专门人才队伍，建立并实施规范化慢病随访制度，实行规范化管理，提高慢病患者自我保健能力，增强慢病病患依从性，加强和落实慢病患者双向转诊，减低医疗费用，提高卫生保健的质量。
参考文献：
[1]中国卫生部疾控局.中国慢性病防治工作规划（2012-2015）[EB/OL].（2012-05-21）[2012-05 22].
第3篇：慢性病一体化管理范文
结合当前工作需要，的会员“liuxinyu”为你整理了这篇2020年医疗保障局脱贫攻坚工作总结范文，希望能给你的学习、工作带来参考借鉴作用。
【正文】
2020年医疗保障局脱贫攻坚工作总结
对照市委十二届十次全会暨全市经济工作会议和《2020年政府工作报告》中关于脱贫攻坚工作的决策部署,聚焦《呼和浩特市2020年高标准高质量打赢脱贫攻坚战行动方案》(呼扶组发〔2020〕2号)明确的目标任务,结合我局实际工作，对今年以来重点工作推进完成情况，以及典型经验汇报如下：
一、建档立卡贫困人口应保尽保情况
根据市扶贫办提供的建档立卡贫困人口数据，建立医疗保障参保清单，实时动态更新、调整参保人数，全面落实建档立卡贫困人口参保状态核查责任，逐户、逐人摸准参保状态，对未参保的逐一动员，及时纳入医疗保障范围，切实解决因人口流动等原因导致的断保、漏保问题，确保建档立卡贫困人口参保全覆盖。
截至12月31日，我市建档立卡贫困人口为55565人，已脱贫享受政策26623人，已脱贫不享受政策28829人，边缘户113人，其中，市域内参保54722人，省域内参保423人，省域外参保325人，累计参保55470人。除95人因死亡、服刑、服役、无有效身份信息等原因无法参保外，均已落实应保尽保工作。
二、“三重制度”综合保障落实、费用报销情况及集中救治大病专项救治情况
（一）“三重制度”综合保障落实情况
一是在《呼和浩特市人民政府关于印发呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》的基础上，按照自治区医疗保障局要求及时调整城乡居民基本医疗保险政策，先后印发《关于调整呼和浩特市城乡居民大病补充保险筹资及待遇标准的通知》和《关于进一步明确医疗救助有关事项的通知》及时调整大病补充保险待遇以及将非民政救助对象的建档立卡贫困人口纳入医疗救助范围，确保建档立卡贫困人口“三重制度”全覆盖。
二是出台《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法》、《关于进一步简化基本医疗保险门诊特殊慢性病申办流程有关事宜的通知》、《关于印发呼和浩特市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则的通知》大幅度提高门诊统筹待遇，简化审批手续、优化门诊流程，实现居民参保患者持《社会保障卡》享受普通门诊、“两病”、乙类慢性病就医，无需申请，无需办理直接结算，在自治区范围内尚属首家，并且作为先进经验在全区范围内推广。
截至12月31日，我市通过医保系统登记在册管理的慢性病患者56648人，其中13种甲类慢性病31824人，建档立卡贫困人口8163人，高血压、糖尿病24824人，建档立卡贫困人口7470人。
三是深化医药改革持续发力，为保障药品及时配送到基层医疗机构，方便常见病、慢性病患者在家门口就能买药、报销，不断加强职能建设，对基层医疗机构药品配送情况进行多次调研，分析研判，创新思路，与卫健部门联合印发《关于进一步规范基层医疗卫生机构药品配送工作的通知》（呼医保发〔2020〕17号），改变药品配送模式，要求药品配送企业将各级基层医疗机构所需药品集中配送到旗县医院，旗县医院承担域内基层医疗机构采购药品的验收和分发工作，加快基层药品配送速度，为药品配送企业减负，努力解决基层医疗机构药品配送不到位的问题，确保基层医疗机构常见病、慢性病药品品种全，数量足，满足患者用药需求。
（二）费用报销情况
截至12月31日我市建档立卡贫困人口普通门诊报销29213人次，报销123.89万元；特殊慢性病报销6981人次，报销534.61万元；住院报销6447人次，报销3513万元；大病补充保险报销1506人次，报销474.37万元；医疗救助报销6368人次，报销771.26万元；其他保障政策报销3376人次，报销396.93万元。
建档立卡贫困人口政策范围内住院费用平均报销比例为79.5%，综合实际报销比例为86.51%。
（三）集中救治大病专项救治情况
按照《关于进一步扩大农村贫困人口大病专项救治病种范围的通知》文件精神，并结合全区疾病编码更新工作，我市出台《呼和浩特市医疗保障局关于城乡居民基本医疗保险单病种付费管理有关事宜的通知》及时增加大病专项救治病种，调整支付标准，依托城乡居民医疗保障结算系统实现大病专项救治的待遇支付工作。
截至12月31日，享受大病集中救治513例，其中脑卒中258例、慢性阻塞性肺气肿128例、肺癌18例、直肠癌10例、胃癌13例、终末期肾病179例、急性心肌梗死11例、乳腺癌12例、白内障28例、宫颈癌5例、食道癌4例、重性精神病3例、结肠癌1例、肝癌1例、儿童白血病1例。
三、盟市域内“一单制”结算情况
为方便建档立卡贫困人口就医结算，充分保障扶贫政策精准落实，市医保局不断优化政策措施，对医保结算系统升级改造，并将其他部门的各类信息整合其中，积极建设了城乡居民“一单制”结算系统，在全自治区首家实现市级统筹范围内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”功能。
“一单制”结算系统在城乡居民医疗保障结算系统的基础上，通过整合城乡居民基本医疗保险人员信息、民政救助人员信息、建档立卡贫困人口信息、残疾人信息，上述人员信息在“一单制”结算系统中进行了标识，在患者就诊结算时，自动提取人员信息，符合倾斜政策的人员，及时得到保障。
“一单制”结算系统目前可以对城乡居民基本医疗保险政策、医疗救助政策、建档立卡贫困人口倾斜政策、“12345”兜底保障起付线政策、建档立卡贫困人口兜底保障政策、大病集中专项救治等多项政策实现“一单制”结算。各项医疗保障政策和扶贫政策得以精准计算，解决了长久以来存在的因多部门、多系统信息不畅通，数据共享不及时导致的政策落实不精准、不及时、不到位的问题，既避免了重复保障、过度保障，也避免了保障不充分的问题，各项医疗保障扶贫政策得以精准落实。
四、主要成效
（一）组织各旗县区医疗保障局再次对贫困户慢病卡发放情况进行排查,按照自治区统一模板要求,及时印制发放到位,确保“应发尽发”。
一是与卫健部门联合发放慢病卡。结合脱贫攻坚摸底排查工作，逐户逐人收回原有的各类没有作用和仅发挥政策宣传作用的慢病管理（证）卡，重新统一制作、规范宣传内容，集中发放新的慢性病管理卡。在发放慢性病管理卡的同时集中开展政策宣讲，有针对性地宣讲慢性病政策，让贫困人口知晓医保政策，明白慢性病管理卡作用。二是结合家庭医生签约服务工作，建立慢病追踪机制，对已发放的慢病卡和新增慢性患者进行动态追踪，确保慢病卡随患者所患疾病同步，新增慢病患者及时发放到位，确保“应发尽发”。
截至目前我市入户排查13801户，制作慢病卡11671张，新增慢病患者111人，已发放11467张。
（二）全面推进基层卫生医疗机构建档立卡贫困人口医疗费用直接结算,做好城乡居民医保、大病保险、医疗救助和兜底保障等信息共享和服务一体化。
一是提高门诊医疗待遇，简化慢性病审批手续。出台《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法》（呼医保发〔2019〕35号），年度支付限额由原来的200元提高到2000元（60岁以下参保人员）和2400元（60岁及以上老年参保人员），实现居民参保患者门诊在所有定点机构就医直接结算，在自治区范围内尚属首家。取消乙类慢性病审批环节，扩大甲类慢性病范围，除 13 种特殊慢性病需要依申请进行审核外，其余病种患者持 《社会保障卡》 即可通过划卡在医保定点医疗机构享受门诊待遇，并且无病种限制，无需申请、无需办理慢性病审批。通过简化审批手续、优化软件流程，方便贫困人口享受医疗保障待遇。为进一步提高医疗保障服务质量和效率，方便参保患者申请办理门诊特殊慢性病，及时享受待遇，不断优化办事流程，精简审批程序。印发《关于进一步简化基本医疗保险门诊特殊慢性病申办流程有关事宜的通知》（呼医保发〔2020〕18号），在原城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病相关政策规定的基础上进一步简化参保人员门诊特殊慢性病申办流程，将门诊特殊慢性病备案下放到定点医疗机构，经定点机构医保科审核后，符合申办条件的由定点机构医保科录入医保系统，慢性病患者即可在定点医疗机构直接享受相应门诊特殊慢性病待遇，实现慢性病患者申报、备案、待遇享受“一站式”完成。
二是加强慢性病信息化建立“一站式”结算，系统自动提取慢病患者信息。为方便建档立卡贫困人口就医结算，充分保障扶贫政策精准落实，市医保局不断优化政策措施、对医保结算系统升级改造，在此基础上，将其他部门的各类信息整合其中，建立城乡居民“一站式”结算系统，在全自治区首家实现市级统筹范围内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”功能。建档立卡贫困慢病患者就医购药仅需持二代社保卡即可即时直接结算报销，享受待遇。
三是实现基层医疗机构门诊直接报销结算，打通基本医疗门诊待遇结算“最后一公里”。为方便乡镇、村城乡居民（包括建档立卡贫困户）就近就医购药，让城乡居民在家门口就可享受便捷的医疗服务，充分发挥县、乡、村医疗服务一体化管理制度优势，通过多次调研、系统调试，实现了村卫生室门诊通过系统线上直接结算，打通了基本医疗待遇结算“最后一公里”，确保了城乡居民及建档立卡贫困户“小病不出村、常见病、慢病不出乡、大病不出县”，建档立卡贫困患者持卡就可在村卫生室、乡卫生院就医购药直接结算报销。
四是规范基层医疗机构药品配送，充分保障常见病、慢病患者用药。为切实解决基层医疗卫生机构药品配送不到位，药品串换等问题，保障乡镇、村城乡居民在基层医疗卫生机构就医购药时常见病、慢病药品品种全，数量足，能够满足患者用药需求，要求各旗县区基层医疗卫生机构严格执行网上集中采购药品和药品购销“两票制”，严禁外网采购药品；各旗县二级医院承担域内基层医疗卫生机构采购药品的验收和分发工作，乡镇卫生院凡有二级及以上医疗卫生机构对口帮扶开展住院医疗业务的，用药目录参照二级医疗卫生机构执行。对药品配送企业提出新配送要求，药品配送企业按照县、乡、村医疗服务一体化管理制度将县、乡、村各级基层医疗机构所需药品集中配送到县医院，解决因配送成本高、数量少、时间长等问题导致基层医疗机构无药可用。
（三）进一步核实建档立卡贫困人口医疗保障待遇落实情况,重点排查符合普通门诊和门诊慢性病病种的建档立卡贫困人口是否及时享受医疗保障待遇，确保“应报尽报”。
一是采取多种宣传方式加大政策宣传与引导，让建档立卡贫困人口尽量在医保定点医疗机构就诊，享受“一站式”结算服务带来的便捷服务同时减少不必要的经济损失。二是与人社部门合作提升建档立卡贫困人员持卡率。对未持有二代社保卡的建档立卡贫困人员，要尽快督促办卡、领卡。对人数较多的地区，要积极协调驻村书记、帮扶干部、当地金融机构，组织统一办卡。三是继续对建档立卡贫困人员未报销的医疗费用以乡镇为单位进行定期排查、梳理，确保建档立卡贫困人员的未报销的医疗费用落实到位。对所有票据再进行梳理登记，逐张录入医疗保障待遇清单台账。对于符合保障政策的票据要及时兑现待遇，并在医疗保障待遇清单中进行标注；对于未提交材料无法享受医疗救助、其他保障待遇的建档立卡贫困人员，要及时协调村医、驻村干部督促尽快报送材料；对于不符合保障政策的票据加盖“鉴定背书章”。对发现执行医疗保障扶贫政策不到位，存在过度保障或保障不充分等问题要立行立改，确保医疗保障各项政策精准落实。
五、存在的问题
由于困难人员流动性大，精准掌握全部困难人员的医疗保障情况难度较大。不享受政府代缴政策人员中，部分青壮年认为自身身体健康不愿意缴纳保费,部分农村高龄群体没有经济来源且为给子女减轻负担，不愿意缴纳保费情况。动员参保工作难度较大，难以对全部贫困人群形成有效的预防措施。
六、下一步工作计划
(一) 结合国家“全民参保”计划将全部户籍人口纳入医疗保障范围，通过参加基本医疗保险建立防反贫致贫机制。尤其是推进建档立卡贫困人口、低保、特困、孤儿、重残等困难人群的动态参保。与相关部门联合制定动态参保规则，动态为困难人群随时参保，及时享受医保待遇，防止因病致贫、因病返贫现象发生。计划以各旗县区政府牵头，乡镇为单位进行布置，逐村进行摸排，了解情况，掌握流动人口的异地参保和未参保情况，通过深度摸排动员，确保所有困难人群参加基本医疗保险，落实“基本医疗有保障”以及防返贫预防措施。
(二)提升基本医疗、大病补充保险、医疗救助的市级统筹层次，优化医疗保障综合保障服务水平；提升基本医疗、大病补充保险、医疗救助的待遇保障水平，让困难人群“看的起病、看得好病”。提升医疗保障信息化水平，实现困难人群在家门口就能享受 “一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，减少困难人群跑腿垫资，为困难人群提供便捷服务。
第4篇：慢性病一体化管理范文
在厦门这几年的工作中，医院-社区上下联动带来了两方面的变化。一方面，基层社区卫生服务中心通过大医院的帮扶和政策支持，自身能力得到大幅提高。另一方面，门诊量下沉社区，倒逼大医院通过自身管理和能力建设把重心转移到疑难危重疾病的诊治上。也就是说，通过上下联动，厦门正逐步实现，至少慢慢接近了“强基层”和让大医院回归功能定位的医改宏大目标。
2015年9月11日，国务院的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》同样提出，逐步减少三级医院常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率。通过组建医疗联合体、对口支援、医生多点执业等方式，提高基层服务能力。
然而，医院-社区联动说到底是对利益的重新分配，推行过程中遇到阻力在所难免。厦门如何规划上下联动，遭遇过哪些困难并如何解决，如何建立上下联动长效机制，政策如何有效跟进，目前面临什么瓶颈，都值得探究。从很多意义上来讲，厦门提供的经验都难能可贵。
“院办院管”和“区办区管”
厦门的特殊性在于岛内岛外实行两套完全不同的社区卫生服务中心管理制度。岛内两个行政区内15家社区卫生服务中心隶属于厦门大学附属第一医院（以下简称“第一医院”）、厦门大学附属中山医院（以下简称“中山医院”）和厦门市中医院（以下简称“中医院”）3家三级医院，即所谓的“院办院管”。岛外四个行政区的社区卫生服务中心则隶属于当地区政府，即“区办区管”。
厦门市卫生计生委副主任洪丰颖告诉《中国医院院长》，岛内人口占整个厦门人口的50%以上，为了让群众不再拥挤在3家大医院而愿意去社区卫生服务中心，2008年厦门市政府将岛内15所社区卫生服务中心成建制（仅限于医疗服务部分，公共卫生部分仍由所在区政府承办）移交给3家三级医院。后者对前者实行人、财、物的全权管理。
2011年，国家出台政策要求社区卫生服务中心实行“收支两条线”的财政制度，并且只允许使用基本药物。因此，厦门市政府将社区公共卫生服务中心也划归相关三级医院管理。社区卫生服务中心实行二级法人管理制度，三级医院仅负责社区卫生服务中心的日常运营和院长任命，人事权、财政权不再和医院有关系，而归政府管理。与此同时，厦门岛外23所社区卫生服务中心（卫生院）仍采用“区办区管”的管理体制。
“这实际上是一种退步，收支两条线让社区人员不再有工作积极性，基药制度又对社区用药产生很大限制，这直接导致患者对社区卫生服务中心失去信任。”洪丰颖说，“再加上大医院开展以患者为中心的服务，就医流程改善、就医时间缩短，并开展延时门诊、便民门诊，一系列措施促使患者不断流向大医院，最终造成大医院的‘战时状态’和社区卫生服务中心的‘门可罗雀’。”正是在如此局面和背景下，2012年，厦门开始了慢性病医院-社区一体化管理的试点，并最终取得了今天的成绩。
“院办院管”模式由大医院全权管理变更为二级法人管理，为社区卫生服务中心带来了一些积极的变化。“以前社区卫生服务中心没有人事权和财政权，招聘员工要总院审批，审批完了要公示、考试，整个流程下来至少要8个月时间。设备购置、项目费用都要到总院报销。”莲前社区卫生服务中心（以下简称“莲前社区”）主任阮国强对《中国医院院长》说，“社区中心主任就像一个监工，没有一点自，做什么都要到总院审批，效率极低。改变后，社区中心主任变成总院任命的独立法人，对社区中心人、财、物管理拥有完全的自。”
不同于通常意义上的医联体，这种隶属关系下的紧密联合，为双方合作提供了诸多有利条件。尽管岛内外社区卫生服务中心有不同的管理体制，但厦门市三级医院与社区卫生服务中心之间还存在一种“交叉互助”机制――承担“院办院管”任务的大医院专家也会去“区办区管”的社区卫生服务中心进行坐诊，进行业务指导。这些组织管理体制的改革为“三师共管”模式的诞生和发展打下了基础。
专家进社区的“两带一信”
患者之所以宁愿去医院排队也不愿去社区就医，在于好医生集中在大医院。厦门市的做法是，患者诊断和治疗方案制定仍由三级医院专科医生负责，这些专科医生同时承担社区全科医生的培训工作。
2015年初，厦门市政府印发《进一步推进慢性病分级诊疗试点改革实施方案的通知》（以下简称《实施方案》），提出鼓励大医院专科医生到基层服务，推动大医院慢性病普通门诊下移到基层。依托慢性病分诊疗信息化管理平台，由专科医生提供专科化医疗和指导服务。
事实上，早在2013年，厦门便启动了11名专家参与、首先在6家社区卫生服务中心展开的市级医院中医专家进社区试点工作。同时，厦门市卫生计生委还出台《厦门市中医专家基层师带徒工作实施方案（试行）》，使市级医院中医专家深入基层，以培养更多优秀的基层中医药人才。今年3月，厦门市卫生计生委首批遴选了19位知名中医药专家与社区中青年中医生签订师带徒协议，4月1日正式开始带教工作。目前，中医专家进社区人员已增加至26名，覆盖13家社区卫生服务中心。
据了解，厦门每年在全市范围内组织对基层医护人员进行为期3个月的慢性病防治知识轮训，推行大医院“名医定时、定点下社区”，岛内3家三级医院首批派出多学科慢性病专家共121名深入社区开展诊疗。
杨叔禹向《中国医院院长》分析，大医院专家进社区会发挥“两带一信”的作用。首先，将大医院适合在社区管理的慢性病患者带到社区来；其次，通过“师带徒”，将社区医务人员对常见疾病的诊疗技术和对急危、疑难疾病的识别能力带上去；最后，利用专家的声望与技术，逐渐提高患者对社区卫生服务中心的信任度，从而落实分级诊疗。
在第一医院院长姜杰看来，做好分级诊疗，关键要提升社区卫生服务中心全科医生对疾病的识别能力。初步的分诊要求全科医生能够在第一时间辨别疾病的轻重缓急，一旦出现意外，社区卫生服务中心的信誉将遭到极大破坏。对此，第一医院拟将日急诊量3000多人次的急诊科打造成全科医学科。全科医学科的核定人数在原有基础上增加15%，建成全科医生培养基地，社区医生到基地学习、培养、锻炼。第一医院还支持社区医生不定期到医院跟专科医生看门诊、查房，加强业务培训，提高诊疗水平。
目前，第一医院共有53名专家下社区，均为副主任医师以上职称，每个月下社区约150余人次。第一医院还与社区卫生服务中心建立固定、有序、紧密的对口支援联系关系，定人、定点、定期下社区指导。截止7月31日，专家下社区举办的培训达到32场。另一家三级医院中山医院同样调派专科医生下社区进行周期，目前已派遣25名主治以上的临床、医技医生到各社区卫生服务中心服务，每批次为期半年。另外，中山医院还开展了专科对口帮扶，选定5个专科分别与1个社区卫生服务中心建立对口帮扶关系，一轮服务周期2年。
从慢性病管理到家庭签约
在厦门“三师共管”模式中，社区卫生服务中心承担了其中的“两师”，在分级诊疗工作中发挥着至关重要的作用。因此，提升全科医生和健康管理师的能力，加强与专科医生分工协作能力，是社区卫生服务中心的重要工作，也是医院-社区实现“上下联动”的关键。
今年以来，鼓浪屿医院组织健康管理师和全科医生开展地毯式入户调查并建立健康档案，分片包干进行管理和干预。该院将这些患者按照疾病控制满意情况进行红、黄、绿分级管理。绿标是指血压或血糖近两周比较稳定，患者依从性好，健康管理师每个月不少于4次电话随访和两次血糖、血压监测。黄标是指血压或血糖近两周控制不理想但低于警戒值，健康管理师需要协助患者到全科医生处就诊。红标是指血压或血糖达到警戒值，或伴有明显不适，需要健康管理师至少每周面对面随访一次，在全科医生与专科医生沟通预约后转诊至专科医生处治疗。
从居民最初的不信任、拒绝态度到目前的欢迎、建立良好关系，鼓浪屿医院医务人员在巨大的转变过程中体验到的是尊严的回归与帮助他人的满足。“健康管理师去居民家里，老人们热心地把冰箱里的食物拿出来给她们吃，还留她们在家里吃午饭。”鼓浪屿医院院长张晓良说，“这在以前是不可想象的，通过慢性病管理，居民和医务人员建立了一种不是亲人却胜似亲人的亲情关系。”
作为厦门市“糖友网”第一个试点单位，莲前社区自2014年1月1日启动“糖友网”项目以来，截至2015年6月30日，已签约管理糖尿病病友1021名。2015年3月13日，莲前社区又在全市率先启动“高友网”项目。在一年多的逐步完善中，莲前社区通过规范慢性病管理流程、设立慢性病管理门诊、注重于教授患者自我管理技能、加强病情追踪与健康教育等方式，初步实现患者精细化、个体化管理。此外，该社区还加强对中心全科医生和健康管理师的理论、技能培训。通过每月数次的慢性病专题讲座、技能培训，提高全科医生和健康管理师的管理水平。
开元社区卫生服务中心则启动了家庭医生签约，为居民提供免费健康管理服务。家庭医生服务以团队形式开展，每个服务团队一般为3人以上，由全科医生、健康管理师和中医生组成，以居民健康为中心，以家庭为单位，为居民提供免费基本公共卫生服务、惠民医疗、个性化医疗保健服务。截至8月31日，在短短的两个月内，该社区共完成了家庭医生签约数1500人。目前，厦门多家社区卫生服务中心都已开展家庭医生签约服务。
《实施方案》也明确提出，鼓励以家庭为单位与社区全科医生签订服务，签约服务费按年收取，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人共同分担。为确保有序实施慢性病分级诊疗，在推进全科医生基层契约服务的同时，应针对符合条件的慢性病患者建立“三师共管、上下联动”的签约服务关系。
“全科医生参与家庭签约后，和患者紧密的契约关系就形成了，这是一个良好的开端。”厦门市卫生计生委副主任孙卫对《中国医院院长》说，“家庭医生提供的服务可以从慢性病患者个人逐步过渡到家庭其他成员。因为慢性病的影响因素比较多，如遗传因素和生活方式。这种家庭签约是一种有目的、有选择地扩大服务。”
绩效考核激发新活力
为调动医院和基层医务人员工作积极性，建立分级诊疗长效机制，厦门调整了财政补助方式与结构，对公立医疗机构建立与慢性病分级诊疗改革绩效考核结果挂钩的财政补助机制，调整三级公立医院普通门诊工作量补助为专项补助。
2014年，厦门市财政局和卫生计生委联合发文对社区卫生服务中心实行“全额拨款，差额管理”政策。新的薪酬制度维持社区全额拨款单位的性质不变，但实行差额单位的绩效工资制度，鼓励社区承接患者，加大绩效工资的激励力度，释放社区医疗服务中心积极性和工作热情，提高基层社区医疗机构工作积极性。
目前，社区医疗服务中心全科医生、健康管理师和护士的基本工资处于同一水平，保证13.7万/（人・年），年底进行绩效考核，绩效工资在1万～4万/（人・年），即根据绩效考核得分，达到80分，绩效收入保证1万元，每多1分，多得1500元，4万元封顶。除此之外，全科医生和健康管理师签约“两病”患者还有额外收入。
2015年4月，厦门市卫生计生委制定了《慢性病分级诊疗绩效管理试行办法》，根据该办法，厦门将按有效签约人数，每人每年600元给予社区卫生服务中心签约服务经费补助。其中20%（120元）由社区卫生服务中心用于开展“三师共管”签约服务相关工作经费，80%（480元）由社区卫生服务中心用于“三师”的激励补贴。用于“三师”的激励补贴，按健康管理师0.375、全科医生0.375、专科医生0.25的分配系数进行分配。每季度按有效签约人数及季度考核结果预先发放2/3，剩余1/3按绩效考核结果兑现。
姜杰告诉《中国医院院长》，为了保证慢性病科室的积极性，第一医院对内分泌糖尿病科、心血管内科进行单独绩效核算。医院还调整了绩效考核机制，医务人员从第一医院分流一位慢性病患者到社区并加入“糖友网”、“高友网”，按照在第一医院诊治一位出院患者的标准予以奖励。同时，对医院派到社区卫生服务中心带教和出诊的医生给予适当补助，从卫生计生委下拨的分级诊疗专项经费中支付。
鼓浪屿医院则围绕社区慢性病管理进行创新，改革以往过度追求医疗收入的考核体系，试行以慢性病控制满意度作为奖励性绩效发放参考标准。除入户建档补贴之外，还根据慢性病管理考核结果制定管理补贴。
采访中，有医务人员向记者表达了自己的担心，目前三师共管、两网建设、人员激励的经费都是由财政或公共卫生经费直接补贴，“这种方式能持续多久，谁也心里没底，一旦财政补助减少呢？怎么持续？”孙卫认为，这是一个误区，因为这不是钱数问题，而是支付方式、补助方法、资金管理问题。“分级诊疗实际上可以为财政、医保节约大量资金。现在的确是在花钱，但这只是一个引导，我们想以少量的资金转变大家的思想、观念，最后达到省大钱的目的。”孙卫说。
信息化助力“上下联动”
“上下联动”的关键是实现诊疗、用药、检查检验结果、健康档案等信息在上下级医疗机构间共享和交换。因此，信息化在分级诊疗中的作用再怎么强调也不为过。厦门分级诊疗纲领性文件《实施方案》也强调要“积极拓展医疗信息资源共享服务，构建厦门市慢性病三师共管信息管理平台，健全完善慢性病管理系统”。
厦门市卫生计生委信息中心主任孙中海介绍，厦门市依托覆盖全市的以“市民健康信息系统”为主要特征的区域卫生信息化系统，研发建立了“三师共管”慢性病信息管理平台，该平台以慢性病先行、三师共管为核心，结合全市门诊预约统一平台，为患者提供就诊信息与健康档案共享、重复检查检验智能提醒、诊间预约、基于诊间预约的双向转诊、检验（检查）转检服务、区域心电协同、远程会诊、云医疗等多项服务，实现了市、区医疗卫生信息互联互通、资源共享、业务协同，提高了准确性和效率。
孙卫告诉《中国医院院长》，厦门市区域慢性病分级诊疗平台在设计上整合了厦门市民健康信息系统接口平台、区域慢性病患者信息交互平台（涵盖医院HIS与EMR交互接口、基层医疗机构业务系统交互接口）、区域慢性病综合信息协作与管理平台。该平台建成了厦门市区域慢性病的完整数据库，内容涵盖了患者基本信息、专科医生诊疗方案、用药与检查检验，社区全科医生的处理情况及健康管理师的日常随访与跟踪情况。
该平台还具备区域慢性病的全程管理功能，满足了区域慢性病的全程管理需求。具体包括专科医生的确诊与下转，全科医生的接诊、管理与上转，健康管理师的日常维护情况。此外，此平台还满足了患者全方位参与的自我健康管理需求。患者可通过智能穿戴设备、健康小屋与自我健康信息输入等多种途径参与健康管理的需求，同时还提供了APP、微信及社交网络等各种途径信息的采集。
第5篇：慢性病一体化管理范文
一、做好肺炎疫情基层防控工作
1．加强疫情排查和管理。压实属地责任，协助开展自国外境外（含非法入境）、国内中、高风险等地区人员入赣排查工作，做好登记造册、跟踪随访、健康监测等管理。加强排查数据分析研判、信息共享和大数据比对，做实做细排查工作。
2．加强发热诊室建设。完善基层医疗卫生机构发热诊室建设和管理标准，严格预检分诊、信息登记、初筛隔离、转诊跟踪等管理，规范基层医疗卫生机构发热患者接诊及报告流程，落实“四早”原则，提升传染病预警报告能力，发挥好基层疫情防控“哨点”作用。
3．加强城乡社区疫情防控。在地方政府统一领导下，组织基层医疗卫生机构、乡村医生积极参加城乡社区疫情防控工作。按照网格化管理要求，落实分级分区综合防控措施。指导基层医疗卫生机构开展健康宣教、分诊转诊、院感防控等工作。
4．加强疫情防控应急储备。持续做好基层医务人员防控政策、知识和技能培训，指导基层医疗卫生机构完善疫情防控应急预案，开展应急演练，做好应对突发事件应急准备。开展基层医疗卫生机构疫苗接种现状调查，加强接种能力建设，积极做好疫苗接种工作。指导基层医疗卫生机构加强常态化防控所需防护物资储备。
二、做好健康扶贫与乡村振兴有效衔接
1．做好脱贫人口医疗保障政策衔接。配合医保部门，落实落细医保待遇向脱贫人口适度倾斜政策，并做好政策衔接和平稳过渡，稳定脱贫人口综合医疗保障水平，积极防范因病致贫因病返贫。
2．加强因病致贫返贫监测预警。加强健康扶贫信息系统管理，对国家健康扶贫动态管理系统、省扶贫大数据平台、医保部门系统等患者救治、费用数据进行比对分析，对“基本医疗有保障”方面突出问题实行动态监测，对脱贫人口、边缘户因病致贫返贫风险实行跟踪预警，并及时开展精准帮扶和做好相应救助。
3．大力推进健康乡村振兴建设。深化基层卫生综合改革，加强基层医疗服务能力建设，组织对基础还不牢靠、短板还较突出、出现机构和人员“空白点”风险较高的村级卫生室，实施健康乡村振兴建设，巩固脱贫攻坚成果。
4．做好脱贫人口慢性病管理。对患有原发性高血压、2型糖尿病、肺结核和严重精神障碍等4类慢性病脱贫患者做到“应签尽签”，提高履约率和服务质量。对通过监测预警确定的、因病返贫风险较高的贫困户，组织签约服务团队开展定期随访，及时指导做好治疗、住院、转诊、用药指导、康复管理等服务。
三、推进基层医疗卫生服务能力提升
1．加快推进优质服务基层行活动。继续开展优质服务基层行活动，组织基层医疗卫生机构对照标准，开展自查自评、专家审核和整改提升。2021年全县不少于60%的乡镇卫生院达到基本标准，10%的乡镇卫生院达到推荐标准。
2．组织基层卫生人才培训及考试。组织基层医疗卫生机构临床医师、护士、管理人员、乡村医生等人员培训与考试，提高基层医疗卫生服务能力和家庭医生团队实用技能。对各乡镇（场）国培项目执行情况开展绩效评价，提升项目绩效。
四、推进基本公共卫生服务项目绩效提升
1．加强基本公共卫生项目管理。组织开展项目系列宣传活动，开展线上培训与考试，提升业务能力。组织开展基本公卫第三方电话调查和任务完成情况监测。加强项目信息系统建设，开展线上线下督查指导，定期通报项目进展。
2．加强项目资金监管与绩效评价。加强项目资金拨付、结算和监管，规范资金使用，足额及时结算发放乡村医生项目服务补偿，确保资金安全有效。加强项目绩效考核，加强项目效果评价督导，充分利用考核结果。
3．提升家庭医生签约服务实效。针对重点人群大力推进个性化签约服务，强化健康咨询、健康评估、预约挂号、预留床位、预约转诊、用药取药等服务，提高签约服务实际效果。多渠道扩充家庭医生队伍，提高供给能力，使签约服务多样化，更具选择性。一是科学确定重点人群签约服务应签范围、服务目标，在稳定签约数量、巩固覆盖面的基础上，把提升服务质量放在首位，科学合理确定签约目标，做到签约一人、履约一人，做实一人，开展规范管理与健康服务，促进家庭医生签约服务规范，提升群众满意度。二是家庭医生签约必须是家庭医生团队与签约服务对象面对面签约，杜绝代签、假签。家庭医生团队要对签约对象开展面对面随访，询问身体状况、病情，检查并评估心率、血糖和血压等基础性健康指标，在饮食、运动、心理等方面提供健康执导，做好履约记录，并同步更新居民健康档案。三是家庭医生团队至少提供以下10项履约服务：基本医疗、公共卫生、健康管理、健康教育与咨询、优先预约、优先转诊、出诊、药品配送与用药指导、长期处方、中医药“治未病”等。四是各地结合家庭医生团队自身服务能力及医疗卫生资源配置情况，在落实基础服务包的基础上为签约居民提供个性化签约服务，增强签约服务的吸引力。
4．推进慢性病医防融合。鼓励基层医疗卫生机构成立慢性病管理科，重点做好高血压、糖尿病等重点慢性病医防融合工作，针对慢性病人群同步提供基本医疗和基本公共卫生服务，提高服务质量，增强群众获得感。
5.深入开展“五进”活动。继续开展基本公共卫生服务进机关、进企业、进学校、进社区、进乡村，宣传政策，落实服务，扩大影响，提升居民感受度。开展“五进”活动要有计划、安排、通知、图片、数据、资料等。
五、加强村级卫生机构及队伍建设
1．加强村卫生室建设。以大力推进乡村振兴为契机，积极争取出台推进产权公有村卫生室标准化建设的奖补政策，提升基层卫生服务能力。
2．保障村医合理待遇。落实乡村医生多渠道补偿政策，做好乡村医生公共卫生服务岗位补助和养老生活补贴资金申请、审核及下达工作。开展乡村医生补助落实情况专项调查，督促落实村医补助资金。
3．组织村医资格考试。组织符合条件的农村医学专业毕业生参加2021年全市乡村医生执业资格考试，强化村卫生室人才队伍建设。指导规范村卫生室订单定向医学生毕业后的执业服务工作。引导符合条件的乡村医生参加乡村全科执业助理医师资格考试，提升执业水平。
4．推进乡村一体化管理。积极探索乡村卫生紧密型一体化管理，推进乡镇卫生院对村卫生室人员、业务、药械、财务、绩效等方面统一管理，推行人员“乡聘村用”政策，保障基本工资和养老保险待遇，进一步稳定乡村医生队伍。
六、加强基层党建工作
1．强化理论学习提升思想政治素质。深入学习贯彻关于卫生健康、肺炎疫情防控以及党的五中全会精神，深入学习党的创新理论，加强党史学习教育。坚持用理论武装头脑，强化政治思维，提升政治站位，紧跟新时代卫生健康事业改革新步伐，推动基层卫生事业发展。
第6篇：慢性病一体化管理范文
关键词：人力资源；绩效管理；问题；改进策略
随着市场竞争压力的不断增大，使资源的竞争逐渐转变为人才的竞争。在我国医疗体制不断改革和深入的过程中，要想更好的应对市场压力，就需要做好人力资源管理工作，使人才转化为提升公共卫生机构竞争力的关键点。而绩效管理是串联人力资源开发、配置与选择的关键，属于公共卫生机构人力资源管理中比较重要的组成部分，是提高公共卫生机构管理水平和经营效益的主要手段，有效的推动了我国医疗行业的发展。本文将会以深圳市慢性病防治机构为例对其进行分析。
1人力资源绩效管理的内涵
1.1人力资源管理的内涵
“人力资源”是在1954年由美国著名管理学家彼得•德鲁克所编写的《管理的实践》中被提出的，其认为与其它资源相比，人力资源最为突出的特点在于这种资源是人，具备其它资源所没有的协调能力、判断能力、融合能力和想象能力。因此，在对人力资源内涵进行理解时一般需要从广义和狭义两个方面着手。从广义方面来讲，人力资源主要是指一定范围内所有人口中具备劳动能力的人的总和，是推动经济发展和社会进步中具备体力和智力劳动能力的人的总称；而从狭义方面来讲，人力资源一般是指组织内外的能够实现组织目标的可进行资配置的人力生产要素总和。实际上，人力资源并非矿产资源、水力资源等实物资源，也不是技术资源和金融资源，其属于一种最重要的、最宝贵的、特殊的资源，具有无限的潜力和极大的可塑性。
1.2绩效管理的内涵
通常情况下，绩效管理一般是指借助系统的评估指标体系来对工作人员的具体工作内容、工作过程和工作效果进行考核评定，并对于考核过程中所发现的问题制定有效的解决措施。绩效管理的主要目的就是为了能够在工作目标上让管理者与员工达到统一共识，从而更好的提升企业绩效，实现员工职业生涯的发展与组织目标的实现。
2人力资源绩效管理的重要性
人力资源绩效管理可以将个人职业发展规划与公共卫生机构发展紧密的结合在一起，以提升公共卫生机构的管理效率和质量，其一般具有导向、评估、协调、激励、沟通等方面的功能，实现对员工的有效管理，从而确保员工的产出和工作行为与公共卫生机构目标相一致，更好的推动公共卫生机构的发展。人力资源绩效管理还可以帮助员工制定良好的职业发展规划，树立正确的职业观，从而更好的推动个人与公共卫生机构的协同发展，保证按时、按质、按量的完成即定动作。近些年来，医疗卫生质量逐渐发展成为我国各大公共卫生机构比较关注的重点，其属于公共卫生机构绩效管理的主要内容，是公共卫生机构赖以生存和发展过程中比较重要的部分。在人力资源绩效管理过程中，可以根据岗位的工作量大小、技术难度、具体责任、风险程度等因素，来把技术要素、管理要素、风险要素等指标纳入到绩效考核之中，以确保考核结果不仅能够根据绩效差异异体来实现按劳分配，而且还可以更好的激发优秀人才的工作潜力和积极性，使组织目标和个体行为目标更好的融为一体，有效的提升公共卫生机构的整体绩效质量。例如深圳市慢性病防治中心属于公共卫生机构，主要承担全市慢性非传染性疾病（高血压、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤、伤害、口腔疾病等）和慢性传染性疾病（结核病、性病、麻风病等）的预防控制、诊疗与疾病管理等工作以及控烟行动工作，根据疾病特点和防治规划及现代医学模式要求实施预防-治疗-管理一体化的卫生保健服务，是全市公共卫生体系的重要组成部分。为了更好的提升慢性病防治中心的预防工作效率，需要做好人力资源绩效管理工作，根据慢性病的防治现状来制定与之对应的人力资源管理战略目标。
3公共卫生机构人力资源绩效管理中存在的问题
3.1绩效管理部门定位不清晰
目前，我国大部分公共卫生机构缺乏对绩效管理的准确理解和定位，从而导致绩效管理部门定位模糊，无法更好的开展相关工作。部分公共卫生机构还将绩效管理职能与公共卫生机构人事科进行挂靠，或者与质检科进行挂靠，希望通过这样的挂靠方式来更好的实现对医疗卫生管理质量的控制。同时，还有一部分公共卫生机构设置了绩效管理处室，在具体的运作过程中，由公共卫生机构领导直接管理，但是无法根据人力资源管理与绩效管理的专业知识实施针对性的管理，无法更好的发挥绩效管理的功能和作用，这些现象都是因为公共卫生机构管理者未能够真正意识到绩效管理的重要性，导致绩效管理部门定位不清晰，从而对公共卫生机构绩效管理工作的效率和质量产生一定的影响。
3.2绩效管理体系有待补充和完善
绩效管理已经之间发展成为现代企业管理中比较重要的组成部分，并经过多年的发展之后已经逐渐构建一套相对完善的绩效管理体系，为推动公共卫生机构行业的发展起到了至关重要的作用。但是，还有一部分公共卫生机构由于缺乏对绩效管理的正确了解和认识，从而导致已有的绩效管理体系无法更好的满足时展需求，严重落后于公共卫生机构发展，从而无法在激烈的市场竞争中站稳脚步。
3.3绩效管理人员综合素质比较差
目前，我国大部分公共卫生机构的绩效管理人员综合素质比较差，其是导致绩效管理定位不清晰，管理体系不完善的主要原因。通过对目前人力资源绩效管理的现状进行分析可以发现，大部分公共卫生机构绩效管理人员并非由绩效管理科班人员来组成，从而导致管理人员综合素质水平比较低，绩效管理效果不理想。绩效管理人员综合素质比较差具体表现在以下几个方面：（1）将绩效管理直接挂靠在人事部门，并委派政工师来负责绩效管理工作，这样无法更好的满足现代绩效管理发展需求；（2）将绩效管理直接挂靠在办公室，并委派经济师来负责绩效管理工作，这样会导致绩效管理工作的非专业性。因此，不管上述哪种情况，其都会导致绩效管理人员无法全面、系统的了解和掌握绩效管理专业知识，从而导致公共卫生机构绩效管理可有可无，对公共卫生机构的发展起到了不利的影响。
4提高公共卫生机构人力资源绩效管理水平的策略
4.1明确公共卫生机构绩效管理部门的准确定位
在现代公共卫生机构管理体系中，公共卫生机构绩效管理所扮演的作用是不容忽视的，因此为了更好的提升绩效管理效率和质量，就需要明确公共卫生机构绩效管理部门的准确定位，这样不仅可以有效的提升公共卫生机构职工的绩效水平，而且还能够更好的提高公共卫生机构竞争力和经济效益。明确公共卫生机构绩效管理部门的准确定位主要从以下两个方面着手：（1）提高公共卫生机构领导者的重视程度。最好将绩效管理引入到公共卫生机构管理的各个环节之中，通过绩效管理把人员、财务等有效的串联在一起，以更好的提升公共卫生机构管理水平；（2）要从人员配置和岗位设置上更好的体现绩效管理的职能，可以根据公共卫生机构的发展特点，来恰当的借鉴企业管理经验，将人事管理部门与绩效管理部门结合在一起组建一个人力资源管理部，从而更好的提高人力资源绩效管理水平。
4.2完善绩效管理体系
现有慢性病防治项目的主要工作属于以人群为基础的公共卫生服务，体现了“以防为主”的基本方针；同时，还开展性病、结核病的临床诊疗服务以及疾病管理。多年来的实践证明，在“以防为主、防治管结合”的发展思路指导下，我市慢性病防治工作取得了长足的进步。对于公共卫生机构绩效管理工作人员，完善的绩效管理体系是必不可少的基础保障，因此需要根据公共卫生机构管理的基本特点，来进一步补充和完善公共卫生机构绩效管理体系，具体做好以下几方面内容：（1）明确绩效管理部门的基本职能；（2）构建一套适合公共卫生机构发展的绩效考核指标体系，并根据实际情况来划分为不同的岗位与科室，从而为所有职工构建一个公平、公正的指标体系。（3）优化绩效考核方法，加强对过程和结果的考核，从而更好的发挥绩效管理对员工的作用。
4.3重视科研能力建设，做到产、学、研紧密结合
经过二十余年持续有效发展，目前已形成了以市慢性病防治中心为龙头、各区慢性病防治院为骨干、各社康中心和医疗机构为基础的慢性非传染性疾病和结核病、性病、麻风病三级防治网络。同时持续、高效的慢性病监测系统，在评价慢性病流行水平和变化趋势、确定慢病预防控制优先领域、评价干预措施、制定公共政策和规划等方面，均发挥巨大作用。定期开展系统的结核病流行病学抽样调查、开展连续的结核病耐药监测，更好的承担国家重大传染病防治科技专项，提升区域结核病防控能力，注重结核病实验室建设，提升结核病诊断水平和科研能力。此外，可以适当的引进国际项目，学习结核病先进管理经验，构建一个从病人发现到诊断、治疗和管理的完整结核病服务链。
5结束语
综上所述，与企业绩效管理相比，公共卫生机构绩效管理有其特殊之处，因此需要根据公共卫生机构自身的发展特点，来为其制定一套适合公共卫生机构行业发展的人力资源绩效管理体系，明确公共卫生机构绩效管理各个部门的准确定位，提高绩效管理人员的专业技术水平和综合素质，这样一来不仅可以有效的提高公共卫生机构绩效管理水平，而且还能够更好的提高公共卫生机构的市场核心竞争力，提高公共卫生机构的经济效益。
作者:刘惠坚 单位:深圳市慢性病防治中心
参考文献：
[1]黄晶.企业绩效管理的实施及改进问题研究[J].企业技术开发,2013(12)：44+52.
第7篇：慢性病一体化管理范文
卫生部、国家中医药管理局《关于在社区卫生服务中充分发挥中医药作用的意见》明确提出了基本原则：坚持中西医并重，突出中医药特色，充分发挥中医药的优势和作用。坚持以社会需求为导向，不断拓宽中医药服务领域，提高中医药服务能力。坚持在社区卫生服务网络建设中合理配置和充分利用中医药资源，完善社区中医药服务功能。坚持因地制宜，分类指导；点面结合，稳步发展。因此中医药对提高社区居民的健康水平具有独特优势和不可替代的科学价值。结合我国的基本国情，充分发挥中医药的作用和优势，对建设有中国特色的社区卫生服务具有十分重要的意义。
运用中医药理论指导社区卫生服务
中医学的整体观念和辨证论治理论与现代的生物-心理-社会医学模式相吻合。中医认为人是一个有机的整体，十分注重心理因素，精神因素对人体生理功能和病理变化的影响，健康是指“正气存内，邪不可干”，“阴平阳秘，精神乃治”的自我稳定的生态平衡。正气是指人体自身所具有的维护自我，防御抗邪和调节康复的能力；邪气是指各种致病因素。医生治病就是通过调节人体阴阳平衡，使人体的抵抗力与致病因素相对平衡，达到促进健康的目的。同时，中医的诊疗特点是以整体观看待疾病并采取个体化治疗，这也完全符合社区卫生服务的理念。
中医药特色疗法适宜于社区卫生服务
中医药在长期的医疗活动中积累了大量的特色疗法和诊疗技术，主要有中药方剂、针灸、推拿、火罐、敷帖、刮痧、熏洗、穴位注射、导引、食疗、药膳、气功等。这些疗法资源丰富，简便易行，方法灵活，成本低廉，疗效良好，适合在社区开展和运用。如针刺人中、中冲穴可抢救突然虚脱；针刺风池、太阳、合谷穴可控制头痛；推拿可治疗颈肩腰腿痛等。特别是中医药采取综合性措施控制慢性病的效果十分明显，非常适宜于社区卫生服务。
中医药能促进社区卫生服务中的各项工作
中医诊疗：中医诊疗注重整体观念和辨证论治。灵活运用“异病同治”，“同病异治”的原则和方法，对人体综合调理，并且在治疗时充分考虑患者的体质、体力、病情等情况，进行个体化治疗。中医辨证论治是从人的身体、心理、社会和文化等因素来观察和认识疾病，强调以人为本，重视与人沟通，突出服务观念，并且价格低廉。中医在社区常见病、慢性病、老年病等的防治方面具有不可替代的作用。
中医预防：充分利用中医药在学校和社区预防流感、水痘、腮腺炎等传染病；开展高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中、慢性支气管炎、肿瘤、心身疾病、慢性肝炎等常见慢性病的预防指导；以合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡为四大健康基石进行干预，并提供中西医防治一体化的服务；将中医理论运用于流行病调查，建立有中医内容的居民健康档案。
中医养生保健：养生作为一种保健方法，受到历代医家的重视和推广。中医讲究良好的生活习惯，形成了饮食不宜偏嗜，起居有节，房室有度，不妄作劳，心境平和等中医养生保健理论。应当积极开展具有中医特色的养生保健，如食疗、药膳、调节情志、运动功法等保健服务；指导社区老年人、妇女、儿童，以及亚健康人群进行自我养生保健。
中医康复：应用中医康复手段如针灸、推拿、火罐、刮痧、熏洗、药浴等技术，结合现疗方法，对脑卒中后遗症、偏瘫、颈肩腰腿痛以及伤残等病人进行功能康复治疗。应用中医特色穴位注射和中医健身呼吸操锻炼，对慢性阻塞性肺疾患进行康复。应用躯体运动功能，日常生活能力以及心理适应能力等方面的锻炼对中风后遗症进行康复治疗，改善患者的生活质量。应用针灸、推拿配合体能训练治疗小儿脑瘫。并根据患者的需求与身体状况开具运动处方，饮食处方，进行康复治疗。
中医健康教育：在社区居民中开展多种形式的中医药预防，养生保健和心理咨询等活动，宣传中医药养生保健，防治疾病知识，推广使用有中医药特色的健康处方，指导补益类中药的正确使用方法。特别是指导老年人、妇女、亚健康人群开展养生保健，充分发挥中医药在老年病、慢性病康复等方面的优势。
第8篇：慢性病一体化管理范文
2019年家庭医生签约服务工作总结
为进一步推进我镇卫生服务能力建设，更好地为我镇人民进行医疗服务，保障人民的身体健康，我院根据上级家庭医生签约工作的要求，全面部署相关工作，按照工作进度要求稳步推进，基本完成2019年度家庭医生签约服务的工作要求，具体工作情况总结如下：
一、高度重视，积极部署
制定了《2019年度卫生院辖区家庭医生签约服务工作实施方案》，同时成立了家庭医生签约服务工作领导小组和签约服务团队，紧密围绕家庭医生式服务工作的基本原则、服务内容、服务对象、工作持续性等内容进行了充分研讨，统一了思想，提高了认识。为家庭医生式服务工作的稳步推进奠定了组织基础。为保障家庭医生式服务工作的深入人心，向村民签订了家庭医生式服务协议书。
二、广泛宣传，深入动员
为保障家庭医生式服务工作的深入人心，我院统一印制了以宣传家庭医生服务理念和服务内容、服务形式为主题的宣传单，并分发给本辖区各村卫生室，制作了宣传横幅，有效营造了家喻户晓的宣传氛围，为家庭医生式服务工作的顺利推进奠定了舆论基础。
三、调查需求，个
签约服务的居民中，调查了居民希望得到的医疗卫生服务。包括健康教育与健康促进、慢性病管理、孕产妇保健管理、婴幼儿保健及其它服务，卫生院负责检查、指导、协助
签约家庭医生，开展上门访视服务和健康教育，做好健康体检、逐级转诊、健康评估等履约服务。服务人群底数的清晰和需求人员数量的掌握，为家庭医生式服务的扎实推进奠定了信息基础。
四、明确对象，按需管理
家庭医生签约服务团队为签约服务的提供主体。家庭医生服务团队原则上由家庭医生、乡镇卫生院临床医师或全科医生及健康管理人员（护士、公共卫生医师）乡村医生组成，团队负责人由卫生院主管副院长担任。家庭医生由乡镇一体化管理的村卫生室中具备资质的乡村医生担任。卫生院是家庭医生签约服务管理的直接责任人，为进一步明确辖区人口分布，保证所有居民均能得到服务体系覆盖。公示团队服务人员、服务范围。家庭医生签约服务对象为辖区内常住城乡医保居民，优先覆盖65岁以上老年人、慢性病患者（高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等）、孕产妇、0-6岁儿童以及贫困人口及计划生育特殊家庭成员等重点人群。根据居民所处的类别，明确服务内容及标准，提供针对性的签约服务并保证服务的质量和可持续性。
五、优先签约，有效服务
优先与辖区内的慢性病人、65岁以上老年人、0-6岁儿童、妇幼保健对象等愿意接受家庭医生式服务的重点人群签订家庭医生式服务协议书，并根据协议书内容提供建立健康档案、电话咨询、入户访视、健康教育等针对。对建档立卡贫困人口、计划生育特扶对象建立完善电子健康档案，实现贫困人口、计划生育特扶对象家庭医生签约服务全覆盖，对65周岁以上老年人、高血压、糖尿病等重点
人群免费签订协议包，提供有效的基本公共卫生服务、健康管理、预约转诊等服务。
六、顺利完成2017年度家庭医生签约服务签约及履约工作
2019年家庭医生签约工作我院共签约44965人，其中贫困人口签约率100%，重点人群签约率达到100%，普通人群签约率达到98%，初步完成上级要求。
七、工作中存在的不足
1、部分村干部对签约服务不知晓或理解不透彻；
2、签约工作较草率，服务包内容等政策签约时未做到告知义务，导致部分不理解、不配合履约工作；
3、部分村卫生室相关资料、台账管理较乱，因贫困人口名单因多次调整，导致部分村医分不清最新台账；
第9篇：慢性病一体化管理范文
2010年，我国出台《国务院关于加快培育和发展战略性新兴产业的决定》，其中明确将物联网产业作为战略新兴产业的重点领域之一。物联网（internet of things， iot），是在计算机互联网的基础上，利用射频识别（rfid）、无线数据通信等技术，通过计算机互联网实现全球物品的自动识别，达到信息的互联与实时共享。物联网将“互联网”用户端延伸和扩展到标签物品，实现物品与物品之间进行信息交换和通信。物体通过装入射频识别装置、红外感应器、全球定位系统或其他方式，按约定的协议，与互联网相连，形成智能网络，物品间可自行进行信息交换和通讯，管理者通过电脑或手机，可实现对物体的智能化识别、定位、跟踪、监控和管理[1]。
本研究针对我国疾病管理现状，通过引入物联网相关技术来解决疾病管理中各个主体所要求的一体化系统管理，以实现医疗单位、患者、保险公司、医药公司等多方信息实时共享，进一步优化日益紧张的医疗资源配置，减轻医院的工作负担和患者的经济负担，从而更好地体现疾病管理项目的核心原则：在保障医疗治疗服务质量的前提下，最大限度地节约医疗服务费用的支出。
1 疾病管理研究现状
在中国这一庞大人口基数的国家，面临着严峻的慢性病挑战。根据全国疾病监测系统资料表明，1991-2000年中国慢性病死亡占总死亡的比例呈持续上升趋势，已经由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%，死亡数将近600万人。慢性病已成为我国城乡居民死亡的主要原因，城市和农村慢性病死亡的比例高达 85.3% 和79.5%。在世界银行（bank of world， bw）于2011年7月的《创建健康和谐生活：遏制中国慢性病流行》的报告中，估计在未来30年（2010-2040年）内，如果中国每年能将心血管病死亡率降低1%，所产生的总体经济效益就相当于2010年中国实际gdp的68%，超过10.7万亿美元。
1.1 疾病管理
疾病管理（diseases management）兴起于20世纪80年代的美国，旨在控制人口老龄化所带来的日益增长的慢性病疾病负担。
持续护理联盟（care continuum alliance， cca）将疾病管理定义为：疾病管理是一个协调医疗保健干预和与患者沟通的系统，它强调患者自我保健的重要性。疾病管理支撑医患关系和保健计划，强调运用循证医学和增强个人能力的策略来预防疾病的恶化，它以持续性地改善个体或全体健康为基准来评估临床、人文和经济方面的效果。它包括了疾病管理项目的6个核心部分：①目标人群的识别鉴定过程；②基于实证的治疗指南；③包括医生和其他卫生服务提供者的合作实践模式；④患者自我管理教育（包括初级预防、行为矫正、依从及监管等）；⑤过程和结果的衡量、评估及管理；⑥日程的报告和信息反馈（包括患者、医生、健康计划和其辅助的提供者等多方之间的沟通）。
疾病管理属于健康管理（health management）下面的一个项目，加强项目的患者、医生、医药公司、保险公司、政府机构等多方之间信息沟通，以全面的方式为患者提供护理服务，而不仅是关注于疾病的治疗效果，相比其他医疗服务项目，它更侧重于对医疗服务的全面控制和评价，以平衡临床效果、社会效用和经济效益。
1.2 国外项目运作模式
疾病管理项目在美国实施20余年以来，由于其在医疗卫生服务费用控制方面取得了不俗的成绩，世界各国政府卫生机构及公司相继将其引入，并制定符合自身情况的疾病管理项目。在此选择两个比较典型的国家作为代表对疾病管理项目的模式进行简单介绍：一是医疗费用基本由个人自理的美国，另一个是实行全民医保的英国[2]。
1）美国
作为最早实施疾病管理项目的国家，美国在疾病管理方面形成了比较成熟的两种模式：一种是保险公司将对商业保险计划员工的疾病管理外包给疾病管理服务机构，从而降低日益增长的健康保险费用；另一种是美国各州将疾病管理委托给第三方疾病管理机构，或者是独立开展项目，或者是将两者结合起来，用以更好地将医疗卫生费用控制在年度的财务目标之内。
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2）英国
2001年英国卫生部提出了《有经验患者项目：21世纪慢性疾病管理的新途径[expert patient program （epp）：a new approach to chronic disease management for the 21st century]》，即有经验患者计划。该计划实施6年，主要针对慢性非传染性疾病的患者并根据计划逐个实施。此项目模式主要依赖于政府部门，根据不同疾病类型再对项目进行细分，体现了英国其固守全民医保的理念。
2 物联网技术在疾病管理中应用探索
物联网技术的实质就是将用户端延伸和扩展到标签物品，实现物品与物品之间进行信息交换和通信，突破信息只在人与人之间交流的限制。而疾病管理项目作为一个具有完整体系的系统，需要一个同样具备完整体系的技术支撑来满足在这个体系中医院、患者、医药公司、保险公司、政府部门等主体对于信息收发和资源共享的要求。因此，这个技术支撑必须包含信息采集、汇总、传输等一系列的功能，互联网满足信息的汇总和传输，但在采集上面还需要依赖人工操作，而崭露头角的物联网技术依靠其具备多种传感器（如红外识别，温度传感器等）的感知层终端很好地解决了信息的自动采集的问题，这就增加了在疾病管理项目中应用物联网技术的必要性。
2.1 物联网技术的应用探索
疾病管理项目包括6个核心部分：①目标人群识别；②治疗指南；③医疗合作；④患者自我教育；⑤评估；⑥报告反馈。
物联网技术在疾病管理中的应用据此6要素展开：
1）目标人群本文由收集整理识别。在疾病项目管理中，目标人群特指慢性病患者，因为慢性病的治疗是一个长期的过程。因此，需要将慢性病患者从普通患者中筛选出来并利用物联网rfid技术进行标记，建立个人电子病历档案用以定期对反应其病情的生理指征进行长期监控，减少不必要的长期住院负担，将其治疗重心放在社区卫生服务中心，释放医院方面的床位。
2）治疗指南。治疗指南指的是医生根据患者病情制定的一个或多个治疗和用药方案。慢性病的治疗是一个长时间的延续行为，而医生的治疗建立在其主观经验和对于治疗的认识判断，不同的医生有不同的标准。得益经过利用物联网rfid技术识别后建立的档案，在患者进行社区和医院之间转换诊治以及遭遇突况而由其他医生治疗时，可由通过物联网医学传感器读取患者rfid标签芯片，从而实现病历快速查询并节省额外的生理体征检查程序。
3）医疗合作。医疗合作主要体现在医院、保险公司、医药公司、社区等相互之间的数据交换和信息共享。医院将治疗方案、用药记录交与保险公司审核，同时为社区参与到患者的日常恢复提供专业的治疗指导；保险公司则通过与医药公司共同使用的数据库，在保障患者治疗和生活质量的情况下，选择最优药物，减轻患者的经济负担；医院、保险公司的实时第一手信息则为医药公司提供足够的样本数据，并丰富其完善药物的设计思路。
4）患者自我教育。慢性病的治疗除了依赖医生以及药物之外，需要患者加强对于自身疾病的认识，特别是慢性病所带来的一些严重并发症。通过物联网计算机终端，患者可以方便地获取来自医院方面的专业信息，来改善自身的行为模式和养成良好的生活习惯。同时，这种医患之间的实时互动沟通，有利于增强患者对医生的依从和医生对患者的监管。
5）评估。评估主要包括3个方面，即临床、人文、经济。因此疾病管理的评估是一个具有完整体系的系统。三者评估的结果可以通过医院计算机终端、医生手持设备、社区卫生服务中心终端、患者rfid标签进行综合汇总。将治疗结果的评估转化为电子版资源，并上传到数据库终端，形成医生共享的病例储备，可以在一定程度上使医生降低对主观的依赖以及误诊率。
6）报告反馈。医生除了根据患者rfid标签定期生成的日常报告用以检查患者的服药记录和恢复程度以外，还可预警患者的并发症以及药物不良反应；医生可以根据患者反馈的信息调整治疗、用药方案；同时可以将药物疗效、患者生理体征反馈给医药公司用以药物改善。
2.2 可行性分析
1）成本分析。一般认为价格在5美元以上的芯片主要为应用于生物科技和医疗方面的有源器件，10美分～1美元左右的常为用于运输、仓储、包装、文件等的无源器件，医药等应用的标签则在5美分以下，标签价格将直接影响rfid的市场规模。现在电子标签的成本越来越低，2006年，每个标签的价格5美分，而在2011年部分已实现巨额生产规模的厂家已将其成本控制在1美分，除此之外，由于标签可以读写、可以重复使用，因此在可预期的未来，标签的成本会进一步降低。
2）标准问题。目前国际上制订rfid技术和应用标准主要是国际标准化组织（iso/iec），我国常用的两个rfid标准为非接触智能卡：iso14443，iso15693，参照iso/iec18000制订国家标准已完成标准草案的工作。
3）隐私安全。每个rfid标签具有一
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个按照国际统一的电子产品代码编制的全球唯一编码，这个标签在出厂前就已经写在标签内，并且不可更改。芯片内的数据经过加密计算与认证，确保数据安全，防止链路与数据破解，并且可以按照扇区锁定重要信息。
4）政策环境[3]。在卫生部2003年的《卫生信息化发展纲要》中，ic卡和rfid技术被列入卫生部信息化建设总体方案中。卫生部提出要加强ic卡和rfid技术在医疗保健、公共卫生、药品、血液、卫生材料、医疗器械的生产、配送、防伪和追溯等方面的应用，要进一步推进个人大容量智能卡在医疗领域的应用。
3 应用案例
3.1 社区老年人慢病健康监测
这类技术的代表主要为应用于2010年北京市海淀区“wehealth无线健康检测慢病监护试点”。患者在家用“wehealth远程监控终端”测量的血压、心率等数据通过无线传输终端上传到社区医院由全科医生、护士、预防保健人员3人组成的“家庭医生”团队，“家庭医生”分析数据后，通过系统反馈给患者其健康状态信息及相关治疗建议。
3.2 健康吧
北京市海淀区、西城区部分社区卫生服务中心建立起利用物联网技术的“健康吧”，居民持医保卡通过登记后，在“健康吧”里自助使用10多种医疗自测设备（如血糖测量仪、身体成分测量仪、肺功能测量仪、骨密度测量仪和动脉硬化测量仪等）做健康体检，每次测量的数据都会通过终端设备自动上传到个人健康档案里与管理医生形成有效互动，医生通过监测居民生命体特征的细微变化使居民及时获得健康管理指导建议。
3.3 知己健康管理
“知己健康管理”项目由社区卫生服务中心主导开展，患者每天把随身携带的能量监测仪显示的信息和膳食情况输入“知己健康”软件。社区医生通过电脑即时获取信息，分析患者饮食、运动存在的问题，开出个性化“饮食处方”和“运动处方”，实现能量平衡、有效运动。
3.4 案例评述
上述有代表性的案例表明这种涉及物联网的智能健康管理技术由基层的一级医院（如社区卫生服务中心、乡村卫生所等）主导，项目在患者中的应用主要集中在信息的监测和收集，进一步通过医务部门对所收集数据信息的汇总分析，并向患者反馈监测信息所代表的健康状态，并给出相关的治疗和保健建议。可以看出，由于技术应用尚处在初期的探索阶段，物联网技术在对患者疾病管理特别是对于慢性病的患者管理中，更侧重的是患者的筛选和信息的收集。在物联网技术革新进入快速发展阶段后，通过新技术的应用，以实现对患者生命体征的实时监控和定期反馈，根据患者病情发展而定期更新治疗指南，患者对治疗药物的查询及依从性等。
4 物联网疾病管理的发展趋向与展望
除在疾病管理的6个核心要素上应用之外，物联网技术还可以围绕疾病管理有关方面如疾病分类管理、社区卫生服务中心、基本药物的药物分类管理和标识追溯应用等方面应用，从而带动现有诊所-医院诊疗模式转向诊所-社区卫生服务中心-医院的改变，除了为慢性病患者的治疗提供便利之外，还可丰富其他患者求医途径的选择，缓解医院的“看病难”问题。
