腹部外科手术技巧精选(九篇)

前言：一篇好文章的诞生，需要你不断地搜集资料、整理思路，本站小编为你收集了丰富的腹部外科手术技巧主题范文，仅供参考，欢迎阅读并收藏。

第1篇：腹部外科手术技巧范文

关键词：胆囊结石手术治疗技术应用

【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）04-0171-02

胆囊结石，是一种发生在胆囊内的常见结石病。在胆囊结石的临床治疗中，采用外科手术治疗的方式取出结石是比较常见的选择。随着腹腔镜技术的发展，目前临床治疗胆囊结石的外科手术治疗已经有了多种手术治疗方案可供选择。但是，在胆囊结石的外科手术治疗中，在手术技术的选择和应用方面仍存在一定的争议，有深入探讨的必要和价值。

1胆囊结石手术方式的选择

1.1常见的胆囊结石手术方式。胆囊结石的外科手术，目前有三种主要的手术方式，其一是外科开腹手术，其二是外科腹腔镜手术，其三是NOTES技术外科胆囊结石手术。所谓外科开腹手术，就是在患者的腹部做切口，然后实施胆囊切除术取出胆囊结石的外科手术。所谓外科腹腔镜手术，就是在腹部做2微创切口，然后在腹腔镜技术的帮助下实施胆囊切除术取出胆囊结石的外科手术。所谓NOTES技术外科胆囊结石手术，就是利用人体的生理孔道，包括口腔、、阴道、尿道等，使用NOTES技术外科手术设备进行胆囊切除术取出胆囊结石的外科手术。由于NOTES技术的研究和应用尚未进入成熟阶段，因此，笔者不建议医生选择NOTES技术实施胆囊结石手术。

1.2手术方式的选定原则。由于外科腹腔镜手术带给患者的创伤显然要小于开腹手术，所以如果两种手术的治疗效果相当，患者比较倾向于采用腹腔镜手术的方式进行手术。但是，手术方式的选择并不能完全以手术带给患者的创伤大小作为依据，手术方式选择不当，患者将会遭受巨大的病痛折磨，因此，以实现最佳治疗效果为依据选择手术的方式才是最恰当的选择。在临床实践中，医生应从胆囊结石的疾病发展状态出发对胆囊结石的手术方式加以选择，如果是单发性胆囊结石，首选外科腹腔镜手术，但如果是胆囊结石并发急性胆囊炎、出血性疾病，或者患者有上腹手术史的情况下，应当尽量选择外科开腹手术。

2外科开腹手术中手术切口的选择

2.1常见切口位置。在外科开腹手术中，医生既可以选择在肋缘下斜处作手术切口，也可以在腹直肌上直接做切口。所谓肋缘下斜处切口，就是身体躯干两侧的肋骨下沿处，选择在此处做切口，需要专业的支撑设备在术中保持肋骨的张开状态。所谓腹直肌切口，就是在人体躯干正面腹直肌的区域做横向切口。虽然选择此处做切口不用使用专业支撑器材，但为保证手术视野需要在术中长时间拉扯腹直肌以保持腹部的敞开状态。

2.2手术切口位置的确定原则。在腹直肌上做切口，手术中的出血情况会比较严重，通常一台手术的血量要在1000毫升左右，而且由于受到肌肉牵引力的影响，伤口的张力较大，患者术后的疤痕较为明显。反而是在肋缘下斜处做切口的情况下，不仅术中肝门显露状态好、术后出现粘连的程度较轻，且伤口留痕较小，颇合女性患者的心意。所以有些医生在面对女性患者时也比较倾向于建议其接受在肋缘下斜处做切口进行手术的方案。但事实上，除了在手术中需要用专业器材协助给手术带来不便之外，肋缘下斜处的手术切口容易感染，恢复起来比较慢，对腹壁神经的损伤较大，也容易造成对血管的损伤，反而不利于女性患者的术后恢复。从临床实践出发，只有在纯胆囊切除术或胆囊切除外加肝叶切除的手术病例时，医生才应该主张在肋缘下斜处作微创切口进行手术，在其他情况下，医生都应当从尽量减少手术痕迹的角度出发，努力提升表皮缝合技术，提高手术质量。

3外科开腹手术胆囊管切除方案的选择

3.1常见的胆囊管切除方案。常见的胆囊管切除方案有两种。第一是顺行切除。采取顺行切除胆囊管的方案，医生需要首先游离胆囊三角，然后结扎胆囊管，最后进行胆囊动脉的处理。术中前期准备工作难度较大，造成手术意外的风险较高。第二是逆行切除。采取逆行切除胆囊管的方案，医生需要首先处理胆囊动脉，然后再进行胆囊管结扎，最后游离胆囊三角。术中容易发生因为未及时进行胆囊管结扎导致的胆囊管结石误入胆总管的手术风险，且由于术中出血和手术牵拉改变了胆囊三角的解剖关系，还容易诱发新的手术风险。

3.2胆囊管切除方案的确定。从某种程度上讲，不管是顺行切除方案还是逆行切除方案，两种方案中都存在由于患者胆囊病变引起的不确定性导致的手术风险。因此，胆囊管切除方案的确定应当建立在对患部全面检查的基础上进行。此外，如果患者的胆囊病变比较严重，实施两种手术方案都存在风险，笔者建议医生选择第三种手术方案，即从胆囊上缘的游离处理开始实施胆囊管切除术。具体说，就是首先游离胆总管，再处理肝动脉，然后才进行胆囊管的结扎。这样的处理既可以避免胆囊结石流入胆总管的情况出现，还能有效减少术中出血，减轻对胆囊三角的牵扯，从而确保手术的顺利完成。

胆囊结石的外科手术，是一个看上去并不复杂但是术中风险非常大的手术。确定适当的手术方式，选择合适的手术切口，制定合理的手术方案，能够有效降低手术中发生意外风险的几率，减轻患者的病痛，缩短手术的恢复期，提高手术的效果。

参考文献

[1]李栋.周旭坤.胆囊结石外科手术治疗的争议[J].医学综述.2012（06）

第2篇：腹部外科手术技巧范文

【关键词】

老年患者；术后认知功能障碍

作者单位：458000河南鹤壁鹤煤集团总医院普外科

随着老龄化社会的到来，腹部外科老年患者的手术亦不断增加，术后出现认知功能障碍(POCD)越来越多，其导致的康复延迟、相关并发症及死亡率增加，以及住院天数延长和费用增加，正逐渐引起医学界的重视。我科自2009年7月至2010年11月收治了年龄在60岁以上的消化道肿瘤患者54例，行根治术后发生认知功能障碍11例，对临床资料进行回顾分析，总结其临床特点和治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年7月至2010年11月手术治疗消化道肿瘤老年患者(≥60岁)54例，胃癌23例(全胃切除加淋巴结清扫9例，远端胃加淋巴结清扫14例)，结肠癌19例(乙状结肠癌11例，右半结肠癌8例)，直肠癌11例(9例保留，2例未保肛)，小肠肿瘤1例。术后出现POCD11例,男7例，女4例，年龄64～83岁，平均73.5岁。均采用全麻插管，手术时间75～240 min，术中均未输血。

1.2 合并症 发生POCD的11例患者中9例贫血，7例高血压病，4例糖尿病，3例低蛋白血症。所有病例术前均使血红蛋白升至100 g/L以上、血浆白蛋白升至30 g/L以上，同时请相关科室会诊控制血压及血糖，使患者能够耐受手术。

1.3 临床表现 患者分别于术后1～5 d突然出现意识模糊、谵妄、焦虑、语言凌乱无逻辑以及认知功能障碍、错觉、嗜睡等，多在晚上出现并加重，晨起及白天减轻。术后11例患者均出现低蛋白血症，低于30 g/L，8例出现低钾血症，5例出现贫血，5例肺感染。所有患者均无精神病史及家族史，无神经系统病理反射征，头颅CT检查全部正常。

1.4 治疗方法 在治疗原发病的基础上，应行综合治疗：①一旦患者出现认知障碍，可立即给予地西泮10 mg肌内注射。对于谵妄、躁狂等兴奋状态的患者，必要时给予催眠镇静药物定时人工干预制造睡眠-清醒节律或应用褪黑素处理［1］。对于抑郁型患者，亲人安慰及交流效果较好［2］。②地塞米松10~20 mg静脉滴注，1～2次/d。③纠正水电解质紊乱、贫血及低蛋白血症。④给予吸氧，以改善缺氧状态。⑤行抗炎治疗，对于肺感染者，加强翻身叩背，协助咳痰，改善肺通气。

2 结果

11例患者均在1～3 d内症状消失，随访6～9个月，除1例患者出现记忆力明显下降外，其余均无后遗症。

3 讨论

POCD是指术后出现中枢神经系统的并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变、记忆受损。这种手术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称为术后认知功能障碍［3］。随着老年患者手术的增多，POCD的发生亦逐年增加，但其确切的病因目前仍不清楚。国内外相关资料显示,POCD常常是多因素协同作用的结果，易发因素包括高龄、心脑精神疾患、长期服用某些药物、酗酒、营养不良、心理因素等，而诱发因素包括应激反应、手术创伤、术中出血或输血、脑血流降低、脑血管微栓子形成、低血压、术后低氧血症、电解质紊乱以及术后疼痛等［4］。有资料表明，老年患者非心脏、非神经外科手术术后1周内POCD的发病率为29.6%，其中腹部手术为38.0%［5］,本组患者发病率为20.37%,较文献报道低,可能与对POCD的认识不够及记录不全有关。任艳萍等［6］研究表明，血浆白蛋白降低是老年患者POCD的危险因素。本组患者术后均出现低蛋白血症，支持上述观点。术后5例患者发生肺感染，引起通气功能障碍，导致术后低氧血症，亦可能是POCD的高危因素。8例患者发生了低钾血症给予补钾后症状缓解，提示低钾与POCD发生相关，所以老年患者术后应注意纠正电解质紊乱。

由于病因不明确，对老年患者POCD的预防较为困难。①围术期心理干预。尹建军等［7］研究显示，在围术期实施心理干预能有效地降低腹部外科手术后POCD的发生率。②术前积极纠正电解质紊乱、贫血及低蛋白血症，使患者机体各器官功能状态达到最佳，能更好的耐受手术的打击。③选择最佳手术方式及最适宜的麻醉方式，以期减轻手术打击及麻醉的影响。④术后寻求家属配合，对患者进行心理疏导，减少不良情绪的刺激。⑤严密观察病情变化，对POCD的症状做到早发现早处理。

参 考 文 献

［1］ 马宇,朱科明,邓小明.老年患者术后发生急性谵妄的临床分析.临床麻醉学杂志,2004,20:481-482.

［2］ 邱冰,章放香,赵筑川,等.骨科高龄患者术后认知功能障碍的临床分析及其对策.江苏医药,2006,32:484-485.

［3］ Dodds C, Allison J. Postoperative congnitive deficit in the elderly surgical patient. Br J Anaesth,1998,81(3):49-462.

［4］ Ganllinat J, Moller H. Postoperative delirium:risk factors,prophylaxis and treatment. Anaesthetist,1999,48:507-518.

［5］ 曹建国,洪涛,闻大翔.老年患者术后精神和认知障碍的发病率及相关因素分析.上海医学,2005,28(11):939-942.

第3篇：腹部外科手术技巧范文

【关键词】个性化护理；胃肠外科；应用

【中图分类号】R72 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0299-02

个性化护理是相较于传统护理而言的一种新型护理方式，该种护理方式更为注重人的个性化需求，尊重每一个患者的人格和隐私，提倡根据不同的患者采用不同的护理，从而提高不同患者接收护理的感受。目前，个性化护理在我国已经得到了初步的推广。本文以我院自2008年1月到2011年1月接诊的100例接收胃肠外科手术的患者为研究对象，对其进行个性化护理，现将护理情况汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：

本次研究选取我院自2008年1月到2011年1月接诊的100例接收胃肠外科手术的患者为研究对象，对其进行个性化护理。100例患者中，男性患者为56例，女性患者44例；年龄跨度为27-81岁，平均56.2±5.13岁；患者体重平均为50.2±4.92Kg；100例患者中，胃癌患者为11例，各种结肠手术和直肠手术89例，其中肠穿孔的患者65例，外伤性破裂患者为18例。

1.2 方法

1.3 研究方法：

所有接受手术的患者均对症进行治疗，同时根据个性化护理的原则，对患者进行护理，观察护理的结果，并且与采用个性化护理之前的数据进行对比，研究个性化护理的效果。

1.4 护理方法：

具体的个性化护理方法为：（1）从“以我为中心”向“以患者为中心”转变护理观念；（2）保证患者的就医环境；（3）注重沟通技巧，以患者的个性为沟通的出发点，言语温和，尽可能在术前做好患者的思想工作；（4）加强舒适护理，根据患者的不同情况，使患者保持舒适，并且注意操作过程的舒适性，强化人文关怀；（5）加强康复护理，根据患者的情况，加强情感交流，耐心询问并且及时处理患者的病痛问题；（6）根据患者的经济情况，适当体谅患者。

1.3 观察使用指标：

本次观察使用的指标包括：（1）焦虑抑郁情绪指标，采用的是焦虑自评量表，即SAS量表；（2）抑郁自评量表，即SDS；（3）患者恢复时间；（4）患者满意度。

1.4 统计学方法：

采用SPSS13.0统计软件，计量数据用均数±标准差表示，组间分析采用方差分析，计数资料比较用x2检验，以P

2 结果

经过对本文上述指标的收集，对采用个性化护理的前后进行数据比较，得出结果如表2-1所示：

由上表可知，进行个性化护理前后，SAS量表以及SDS量表的数值有较大的变动，其中，SAS量表的平均数值由52.13±3.44降低到了41.32±3.42，而SDS数值也由56.31±3.51降低到了45.57±3.75；患者恢复时间也有所变化，具体表现在进行个性化护理之后，有71名患者的恢复时间小于20d，而在此之前，根据统计数据，这一数字为65d；患者满意度在实施个性化护理之后，由92%上升到了98%。P=0.021＜0.05，差异有统计学意义。

3 讨论

在传统的腹部外科理念中，施行腹部外科手术都不同程度地进行术前准备，包括肠道准备、禁食禁饮、胃管尿管、术中留置腹腔引流管，术后直至病人肠道功能完全恢复才拔胃管进食和下床活动。病人必须承受对疾病的诊断及手术产生的焦虑和恐惧、留置胃管尿管的不适、肠道准备导致的机体脱水状态、长时间禁食导致病人焦虑和饥渴感，加重病人机体术后的胰岛素抵抗、各种引流管增加腹腔内感染和切口感染的机率、影响术后活动，延长住院时间，随着现代医学的不断发展，护理的相关理念也要随之发生改变，医疗作为一种服务，必须要将患者作为服务的中心，从患者出发，尊重患者的个性，提倡以人为本，为患者提供包括精神、心理以及情感在内的各项个性化护理服务。而从上述研究的结果，我们也发现，采用个性化护理，有助于胃肠外科手术患者的恢复，比如，患者的SAS量表指标以及SDS量表指标具有较大程度的下降，这说明患者接受个性化护理服务之后的抑郁情况以及焦虑情绪有所缓解，而从患者恢复的时间来看，我们也可以看出接受个性化护理服务的患者恢复速度相对较快，因此患者对个性化护理服务的满意度也相对较高（98%）。

4 结语

本文以我院自2008年1月到2011年1月接诊的100例接收胃肠外科手术的患者为研究对象，对其进行个性化护理，观察患者包括情绪、回复时间以及满意度在内的各项指标，并与实施个性化护理之前的各项指标统计结果相对比，发现采用个性化护理之后，患者无论是SAS量表指数还是SDS量表指数，都有下降，同时恢复速度相对于以前的统计情况有较大的提高，并且患者对于护理情况的满意度也高于以前的统计情况。由此，我们认为，在胃肠外科手术中推广个性化护理服务是非常有必要的。

参考文献

［1］ 梁美权, 蔡晓雯. 人性化护理在胃肠道手术患者中的应用［J］. 临床医学工程, 2009,(08)

［2］唐宏彬. 人性化护理工作在健康体检中的应用［J］. 中国民族民间医药, 2009,(17)

［3］丁凯, 窦化平. 重视胃肠道手术病人术前、术后人性化的治疗［J］. 当代医学, 2010,(28)

［4］闫茹杰, 严璐璐. 转变护理观念 实行人性化服务［J］. 吉林医学, 2008,(22)

［5］胡仁健, 何鹏飞, 张林刚, 郑志刚, 陈建川. 胃肠道手术围手术期肠道二重感染诊治体会(附9例报告)［J］. 西南国防医药, 2000,(01).

第4篇：腹部外科手术技巧范文

近20年来，溃疡性结肠炎（UC）在我国的发病率逐渐增高。2004年全国20家医院调查推测的UC患病率为11.6/105，香港报告的发病率为1.2/105。全国IBD协作组调查的3100例住院病例中，重症病例为21.7%。我院近10年住院病例中，重症UC超过30%。由此带来纷繁复杂的临床问题，引起专业医生的高度重视。借鉴国外对疾病发病机制的研究直接用于治疗的经验和不断更新的IBD处理指南，国内同行也在UC诊治方面进行了不懈的探索，并取得了一定的进展。

1UC的分级标准

截至目前为止，有11种分级标准供临床使用，以Truelove和Witts标准（表1）应用最为广泛且简单实用。2004年蒙特利尔世界胃肠病学大会上倡导的UC严重度分级与此差别不大，其缺点是不能量化评分。Mayo标准（表2）结合了内镜的表现和临床分期（活动期与缓解期），进行量化评分，临床实用性较大。其评分标准为：总分之和<2分，症状缓解；3～5分，轻度活动；6～10分，中度活动；11～12分，重度活动。其他分级标准中，有增加腹部体征、影像指标、实验室检查指标者，但其使用不及以上两者普遍和方便。晚近推荐临床结合内镜黏膜病变的评估指标，以便全面评估病情。重度UC中，大部分病例属慢性活动性或顽固性UC（指诱导或维持缓解治疗失败），通常为糖皮质激素抵抗或依赖的患者，应予一并考虑。表1Truelove和WittsUC分度

2UC的临床评估

2.1病情评估首先根据诊断标准（临床表现、内镜及病理改变）确定UC诊断，排除有因可查的结肠炎，特别是感染性结肠炎，包括院内感染、HIV等。确诊后应全面估计病情，确定UC的严重度、活动度、疾病类型、病变范围及有否并发症（五定），尤以确定疾病的严重度、活动度和病变范围最为重要。按以上所提Truelove标准和Mayo分级确定是否重度。Mayo疾病活动指数见表2。表2Mayo疾病活动指数

2.2评估依据主要包括临床表现、实验室及影象检查资料。重症UC意味着严重和广泛的黏膜和黏膜下炎症，因此临床观察患者的症状和体征是最基本和最重要的，血性大便、发热、心动过速与贫血等最具提示意义，腹部疼痛、压痛与肠充气情况具有预测预后的意义；实验室检查着重于排除感染性结肠炎、HIV感染和药物性肠病等。血象和血生化检查，以及炎症指标（SR、CRP和AAG等）对病情严重度、并发症和疾病转归均有重要的价值；结肠镜检查及活检不仅具有确诊意义，而且可以作为随访观察的重要指标，但从安全考虑，一般主张只做直乙结肠镜；影象学检查中以腹部平片最为简单实用，可以动态观察肠充气和黏膜情况，以早期发现中毒性巨结肠；腹部CT、MRI以及三维影象重建，均可细致观察结肠黏膜的病变及疾病转归。

2.3重度、极重度、暴发型UC的界定如在Truelove重度指标基础上，血便每日10次以上，血浆白蛋白在30g/L以下，严重贫血，痉挛性腹痛，伴全身严重消耗表现者即为极重度，或称危重型；由于各家对此重度、极重度的定义小有差异，我们曾于2001年在复习文献基础上，分析病案，精选了6项指标：①血便≥9次/d，②体温≥38℃，③脉搏≥90次/分，④Hb<90g/L，⑤血浆白蛋白<30g/L，⑥明显营养不良或中毒症状，符合3/6者即为危重型。暴发性溃疡性结肠炎，指突然起病的血性腹泻>10次/d，伴腹痛、失水、贫血的UC患者，按Truelove意见至少还包括以下4项条件中的2项：①心动过速，②体温>38.6℃，③白细胞>10.5×106/L，④低蛋白血症。实际上，暴发型UC即是突然发作的重度或极重度UC。

3UC的处理

在我国IBD处理共识意见中，我们强调以下处理原则，这对重症UC的处理仍然是适用的。

1）确定UC的诊断。从国情出发，强调认真排除各种“有因可查”的结肠炎；对疑诊病例可按本病治疗，进一步随诊。

2）掌握分级、分期、分段治疗的原则。活动期的治疗目标是尽快控制炎症，缓解症状；缓解期应维持治疗，预防复发。

3）根据病程和过去治疗情况确定治疗药物、方法及疗程，尽早控制发作，防止复发。多数重症UC病史中存在不正规用药、对激素抵抗或依赖，故应特别注意搜寻。

4）注意疾病并发症，以便估计预后，确定治疗终点及选择内、外科治疗方法。注意药物治疗过程中的不良反应，随时调整治疗。

5）判断全身情况，以便评估预后及生活质量。

6）综合性、个体化处理原则。它包括营养、支持、心理及对症处理；内、外科医师共同会诊，以确定内科治疗的限度和进一步处理方法。

4重症UC的处理策略

4.1重症UC的治疗措施

4.1.1英美IBD处理指南简介英国2004年处理指南规定了重度UC的主要治疗并含有推荐级别：①对美沙拉秦和/或激素无反应者，可静脉滴注激素，如氢化可的松400mg/d或甲基泼尼松龙60mg/d，其给药时间超过7～10d者并无益处（B级），更大剂量激素不增加疗效（A级）；②皮下注射肝素，以降低血栓栓塞的危险性（B级）；③如有中毒性巨结肠证据应立即外科治疗，病情恶化应立即手术；④强化治疗3d，若粪便8次/d以上，C反应蛋白>45mg/L，85%的患者需要手术［1］（B级）；⑤最初3d治疗无改善，可考虑结肠切除或静脉应用环孢素（CsA）2mg/kg/d，诱导缓解（B级）。

美国2004年修订的UC实践指南与以上处理要旨一致。强调约40%重症UC内科治疗无效，应考虑外科治疗。静脉CsA2mg/d与4mg/d作用相仿，口服CsA联合硫唑嘌呤与6MP能增强药效。推崇回肠吻合术（IPAA）［2］，但术后约50%患者发生贮袋炎。

4.1.2我国IBD的治疗我国IBD诊治共识意见中对重度UC的处理描述最为详尽，因其病变范围较广，病情发展变化较快，故特别强调处理要及时，用药要足量，治疗方法如下:①如患者尚未用过口服糖皮质激素（GCS），可口服泼尼松或泼尼松龙40～60mg/d，观察7～10d，亦可直接静脉给药，已使用糖皮质激素者，应静脉滴注氢化考的松300～400mg/d或甲基泼尼松龙48～60mg/d。②肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染。③卧床休息，适当输液、补充电解质，以防水盐平衡紊乱。④便血量大、Hb<90g/L和持续出血不止者应考虑输血。⑤营养不良、病情较重者可用要素饮食，病情严重者应予肠外营养。⑥静脉糖皮质激素使用7～10d无效者可考虑环孢素(cyclosporine,CsA)2～4mg/（kg.d）静脉滴注7～10d；由于药物的免疫抑制作用、肾脏毒性作用及其他不良反应，应严格监测血药浓度，主张仅在少数医学中心使用；顽固性UC亦可考虑其他免疫抑制剂，如硫唑嘌呤（Aza）、6巯基嘌呤（6MP）等。⑦上述治疗无效者在条件允许单位可采用白细胞洗脱疗法。⑧如上述药物疗效不佳，应及时内、外科会诊，确定结肠切除手术的时机和方式。⑨慎用解痉剂及止泻剂，以避免诱发中毒性巨结肠。⑩密切监测患者生命体征和腹部体征变化，尽早发现和处理并发症。

4.1.3缓解期治疗，控制发作后无论哪种类型的UC糖皮质激素均无维持治疗效果，在症状缓解后应逐渐减量，过渡到用氨基水杨酸（5ASA）维持治疗。对重症UC患者，特别是顽固性病例，5ASA多难维持，而需用Aza或6MP维持治疗。治疗方案可在表3中选择。表3UC治疗方案

共识意见还介绍了5ASA与免疫抑制剂均无效者，应考虑新型生物治疗剂，如抗肿瘤坏死因子α（TNFα）单克隆抗体。亦可用益生菌维持治疗。中药方剂中不乏抗炎、止泻、黏膜保护、抑制免疫反应等多种药物，可以辨证施治，适当选用，作为替换治疗（alternativetherapy）的重要组成部分。

4.1.4外科手术治疗

4.1.4.1绝对指征大出血、穿孔、明确或高度怀疑癌肿及组织学检查发现重度异型增生或肿块性损害轻、中度异型增生。

4.1.4.2相对指征重度UC伴中毒性巨结肠、静脉用药无效者；内科治疗症状顽固、体能下降、对糖皮质激素抵抗或依赖的顽固性病例，替换治疗无效者；UC合并坏疽性脓皮病、硬化性胆管炎、溶血性贫血等肠外并发症者。

4.1.4.3欧美国家重症UC结肠切除的参考指标①入院第2d，血便>12次/d，55%将要切除；②入院第3d，血便>8次/d，85%将要切除；③入院第3d，血便>4次/d，CRP>25mg/l，75%将要切除；④入院时T>38℃，ESR>75mm/h，第5d便次下降<40%，提示激素反应差，结肠切除可能性提高5～9倍；⑤放射学检查示结肠袢扩张>5.5cm，75%将要切除，3个以上肠

袢扩张，73%将要切除；⑥结肠镜见深溃疡，86%的患者将要结肠切除。以上说明对重症患者密切观察、积极治疗、早期确定手术指征的重要性。英国Oxford经验提示：在1974～2006年期间，重症病例数1991例中，对GCS反应率69%，CsA应用数100例（5%），手术率29%［3］。

4.2重症UC的拯救治疗

近年来欧洲克罗恩病与结肠炎组织（ECCO）的UC处理共识意见明确提出重症UC常规治疗无效者可使用以下拯救治疗措施。

1）CsA为强效免疫抑制剂，可竞争性结合并抑制神经钙蛋白（calcineurin），抑制T细胞及免疫活性细胞，减少相关的细胞因子产生。上世纪80年代始用于治疗重症难治性UC，收到良好效果，静脉注射4mg/(kg·d)的临床有效率为80%左右，有报告诱导缓解率为71.4%～91.4%。此后临床试验显示，静脉给药2～4mg/(kg·d)疗效无明显差异，低剂量不良反应较小。一般静脉用药7～10d，根据临床反应酌情改为口服，病情加重则考虑外科手术。口服CsA微乳剂生物利用度高，临床缓解率可达68%，且约半数患者停药后可维持缓解。目前英美处理指南均推荐：①对于激素难治性UC，CsA治疗有效，可以降低UC患者的手术风险；②使用CsA时糖皮质激素用量不变；③静脉滴注CsA治疗有效或缓解的UC患者，需继续口服CsA数月或开始AZA或6MP维持治疗；④口服CsA对于糖皮质激素难治性UC有效，但需使用AZA或6MP维持［4］。由于CsA的不良反应（如高血压、肾毒性、癫痫、感觉异常、齿龈增生、电解质紊乱、继发感染等）较大，使用时应监测血药浓度，并注意血象、血生化指标等，因此主张在有条件的大医院使用，推荐使用的血药浓度为200～400ng/ml。他克莫司（Tacrolimus）为一种具有免疫抑制作用的大环内酯类抗生素，作用机理与CsA相同且药效强100倍，现有报告提示其用于难治性UC的诱导缓解率为53%，部分有效率为20.5%，一般推荐剂量为0.01～0.02mg/(kg·d)静脉滴注或0.1～0.2mg/(kg·d)口服。静脉用药推荐适宜的血清浓度为10～15g/L，药物不良反应（包括头痛、身痛、恶心、失眠、癫痫、感觉异常等）较CsA低，，因此仍建议监测血药浓度，以调整剂量。

5）英夫利昔（infliximab,IFX）为TNFα单抗，1998年被美国FDA批准用于中重度IBD，通过与淋巴细胞表面的TNF结合诱导抗体依赖性细胞毒作用和促进淋巴细胞凋亡，发挥抗炎作用。首先用于难治性CD取得良效后，用于诱导顽固性UC的临床缓解和维持，全球2项多中心临床试验（ACT1和ACT2）研究显示，对传统治疗失败的中重度UC疗效较对照组高出约30%左右，并可减少激素用量、降低结肠切除和病死率。瑞典研究报告示，用药3个月后手术率较对照组降低50%。因此该药用于UC是一种有效的拯救治疗措施。由于使用5mg/kg与10mg/kg效果相当，现多主张先用5mg/kg。在重症病例激素治疗无效者与第0、2、6周分别给药1次，以后每8周使用维持有效者逐步减少激素直至撤除。与CD使用该药一样，由于其潜在的不良反应，需特别注意排除活动性结核、病毒性肝炎等感染性疾病、肿瘤。用药中密切观察有无迟发的过敏反应及其他不良反应。该药在我国注册未提及重症UC的治疗，因此国内在使用时需慎重，同时考虑其合法性。目前其他新型生物治疗剂的研制如火如荼，可以预见不久它将用于临床，进一步改善重症UC的预后。

4）白细胞吸附血浆分离置换术（absorptiveleukocytapheresis）临床使用粒细胞、单核细胞吸附置换术，去除患者外周血和单核细胞，以抑制过强的免疫反应，不良反应较少，病人耐受性良好，为一安全有效的治疗措施，可降低手术风险和减少激素用量，但长期疗效尚需随访观察。目前多主张每周1次，连续5周。其主要缺点是设备昂贵，治疗费用较高。

4.3重症UC的处理技巧

4.3.1处理流程各国诊治指南中都有各种推荐处理流程可供参考。传统的处理方法和技巧采用逐步升级（Stepup）方式，晚近对重症UC强调逐步降级（Topdown）方法，以便迅速控制发作，减少手术率和病死率，维持缓解，以保证生活质量。有学者甚至提出序贯的、限时的处理模式，以便确定每种治疗方法的目标，及时地评估疗效和采用强有力的治疗措施，必要时外科手术。RobertC等于2007年提出UC治疗应首先明确UC的诊断，然后按照UC病变累及的部位、活动性和严重度，以及有无并发症进行治疗，治疗流程在图1中列出。图1重症UC的治疗流程ECCO最近的共识意见对重症UC着重强调入院监护、密切观察、内外科会诊、早期确定外科手术指征、激素无效病例及时拯救治疗，但药物治疗不应耽误外科手术的决策。对激素无效的病例及时使用拯救治疗和/或外科手术。

4.3.2处理技巧重症UC属消化急难重症，需要早期识别、密切观察，尽早进行全面临床评估，及时诱导缓解，然后长期控制发作。处理上常需多科协作，特别是内外科的共同会诊，及时处理，使患者转危为安。治疗中需注意以下技巧：

1）避免皮质类固醇应用不当或过度。过去使用过口服制剂者，应及时足量静脉滴注，但用量过大并无“冲击”效果，24h匀速给药疗效更为可靠，控制发作后由静脉改口服时，应有适当的重叠，以免炎症控制不力。该药并无维持效果，且频繁发作导致重复使用或长期用药，经验表明，如短期内使用激素已2个疗程者，继续使用多无效果，徒增不良反应。

2）避免CsA使用不当。过高估计其不良反应，会妨碍及时使用发挥桥梁作用，而在重度UC激素无效时应用，缓解率可达80%左右，使用时应密切监测血药浓度和不良反应。

3）防止英夫利昔滥用，通常仅作为二线治疗或拯救治疗，用于重度UC激素治疗无效者。该药与CsA的优缺点尚在临床观察之中［5］。

第5篇：腹部外科手术技巧范文

【关键词】腹腔镜;阑尾切除术

文章编号：1009-5519（2008）09-1317-02 中图分类号：R6 文献标识码：A

腹腔镜阑尾切除术(laparoscopicappendectomy，LA)是近年来应用较多的微创手术方法。随着人民生活水平的提高和对手术治疗上的更高需求，以及腹腔镜外科手术技巧的不断提高和经验的积累，LA手术会愈来愈普及。我们自2003年5月~2007年9月，对30例既往有剖宫产史患者施行LA，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:30例患者均为女性，年龄25~45岁，平均年龄38岁；手术时间30~60分钟不等，平均40分钟；既往剖宫产史1~18年不等，下腹纵形切口18例，横形切口12例；其中12例纵形切口患者术前偶发腹胀腹部窜气样疼痛多年，多次以“肠粘连及不全性肠梗阻”住院治疗，本次术后未再复发，6例已术后随访3年多，另6例已术后随访4年多；其中慢性阑尾炎12例，急性单纯性阑尾炎6例，急性化脓性阑尾炎12例，无急性坏疽性、穿孔性阑尾炎；无中转开腹阑尾切除术者；均术后经病理检查证实。

1.2手术方法：采用连续硬膜外麻醉，术前排空小便，三孔法，气腹压力设定在12～14压力单位。先作脐部10 mm切口戳孔窥察，再作左下腹10 mm切口戳孔，分离粘连，以致能顺利行右下腹（耻骨联合外上3 cm，尽量远离原手术瘢痕）5 mm切口戳孔；各戳孔部位最好远离原手术瘢痕6 cm。首先探查腹腔，了解粘连及阑尾情况，经左下腹戳孔用美国超晰迅TM超声切割止血刀（10 mm），或电凝勾紧贴腹壁小心分离与腹壁之粘连，以致能顺利行右下腹（耻骨联合外上3 cm）5 mm切口戳孔，利用该辅助孔便于进一步分离粘连；其中12例纵形切口术前偶发腹胀腹部窜气样疼痛患者，除有纵型屏幕状粘连外，还有多条索状粘连带将小肠与腹壁粘连，此外肠袢间尚有一些小索状粘连带，但肠管无明显因索状粘连带而受压致狭窄或水肿情况，均用电凝勾尽量分离，该12例患者术毕腹腔内灌注术尔泰液预防再次粘连。游离阑尾系膜用美国超晰迅TM超声切割止血刀（10 mm）游离并切断止血， 阑尾动脉及阑尾根部用美国WECK合成夹（或生物夹）夹闭，残端用超声刀切断并加热烧灼处理。阑尾从左下腹10 mm的Trocar套管内取出。用纱布条沾净炎性（或血性）积液，根据炎症及术中具体情况决定不置管引流，缓慢解除气腹，皮下缝合腹壁各切口，外贴创可帖，结束手术。

2结果

所有病例均顺利完成手术，手术均获得成功，恢复顺利，术后患者无并发症，患者及家属均满意手术；尤其12例术前多次发作腹胀腹部窜气样疼痛，并反复住院患者本次术后未再复发，6例已术后随访3年多，另6例已术后随访4年多，成功行LA手术一并松解粘连。

3 讨论

LA的适应证范围与开腹手术基本相同。但部分外科医生认为有下腹部手术史患者，禁忌或慎作LA手术，但对类似病例，LA手术具有独特的优势。

3.1 增加了对腹腔进行更广泛探查机会：能满意行腹腔探查，了解粘连及阑尾情况。如发现合并其他疾病也可同时处理，处理上腹部病变也很方便，这在常规开腹手术中，不延长切口的情况下几乎是不可能的。

3.2 减少了粘连发生的机率及再次发生粘连的机率：LA可在镜下彻底地分离粘连，了解有无肠管因索状粘连带而受压致狭窄或水肿情况，尤其2例术前多次发作腹胀腹部窜气样疼痛，并反复住院患者，再次行开腹手术可能发生更严重粘连，造成手术-粘连-再次手术-粘连加重，如此这样的恶性循环；另外18例术前未发生肠粘连肠梗阻患者，此次腹腔镜手术分离了以前粘连，并行LA手术，也减少了以后粘连发生的几率。化脓性阑尾炎往往腹腔内有较多脓性分泌物，这是术后形成炎性粘连的原因之一。LA术中可以轻松分开脓苔形成的粘连索带，从而避免演变成真正的粘连索带。LA手术能有效清洁腹腔、减小创面（包括切口）及可早期下床活动，是减少了粘连发生的最主要因素。

3.3 满足了患者对手术治疗愈来愈高的要求，提高了患者的生活质量：LA具有手术切口小，恢复快，住院时间短，术后并发症少等优点[1]，有临床推广的价值。初期LA手术时间稍长，但随着术者手术技巧的提高，手术时间相对明显缩短。

3.4 手术成功的关键在于对原手术粘连的松解，以及一些技巧的应用。需要指出的是，类似有下腹部手术史病例行LA手术，需注意：（1）手术方式经患者家属理解并自行选择，最好患者及家属强烈要求。（2）术前反复讲明可能中转开腹。（3）术后可能出现并发症（如肠粘连或肠粘连及不全性肠梗阻症状不能改善），以及肠管损伤等，必须当面讲明。（4）施行手术者具备丰富的腹腔镜手术经验，以及应对可能出现各种情况的能力。

微创手术近年来发展迅速，并且随着人民生活水平的提高和对手术治疗上的更高需求，以及医疗水平的进一步发展，微创手术（包括LA手术）愈来愈成为一种趋势，LA对有剖腹产史患者，同样是一种理想术式及安全术式。随着微创手术的不断开展及经验积累，腹腔镜手术的适应证范围正被逐渐拓展[2]。我们完全有理由相信，腹腔镜手术的适应证范围会愈来愈宽广。

参考文献：

[1] 亓玉忠，胡三元，张建良，等.腹腔镜阑尾切除术的应用价值[J].中国内镜杂志，1999，5(3):59.

第6篇：腹部外科手术技巧范文

[关键词]高渗葡萄糖; 胰岛素; 微波; 脂肪液化

[中图分类号] R458+.5[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-02-106-01

脂肪液化是腹部手术常见并发症之一，不同程度威胁了患者身心健康。随着生活水平的提高，肥胖患者增多，妇产科手术切口脂肪液化发生率逐渐增多，所以早期发现早期、恰当治疗是外科医生的职责。我科采用高渗糖配伍胰岛素局部治疗辅以微波局部照射切口的方法处理腹部切口脂肪液化取得了较好的效果，现总结报道如下。

1 一般资料

自2006年1月至2010年4月我科腹部手术切口脂肪液化病例共48例，年龄23～52岁，平均年龄31岁。随机分为两组，实验组25例，以高渗糖配伍胰岛素局部治疗同时采用微波照射；对照组23例，开放切口常规换药同时采用红外线灯局部照射。两组年龄、手术类别、患者健康状况等无明显差异，均排除急慢性合并症。

2 术后切口脂肪液化的诊断

对于切口脂肪液化的诊断，目前尚无统一标准，一般认为有以下表现者可诊断为切口脂肪液化[1]：①术后3～7 d或拆线后切口出现黄色或粉红色渗液，挤压切口有较多渗液。②切口愈合不良，渗液中混有大量脂滴。③局部无红、肿、热、痛等炎症反应，体温、血常规正常。④渗液涂片镜检见红细胞和大量脂肪滴，标本培养无细菌生长。两组病例基本符合上述标准。

3 治疗方法

对照组：发现切口有上述表现，常规消毒切口周围皮肤，探针探查液化范围，如范围较大则拆除缝线，暴露液化切口，每日换药2次，换药时采用双氧水、生理盐水冲洗，清除局部坏死组织，辅以红外线照射切口30 分钟，再次冲洗后，碘伏沙条引流，无菌纱布包扎。当创面肉芽组织新鲜时二次缝合或大蝶形胶布固定，直至切口愈合。

实验组： 常规消毒切口周围皮肤，探针查明液化范围，无需拆除缝线，先挤净积存渗液，再用20 ml注射器以胰岛素∶葡萄糖（1u∶4g）抽取50%葡萄糖注射液20 ml和胰岛素2.5 u，换5号针头，向切口及空腔周围皮下点状注射， 余液冲洗残腔，停留20 分钟，辅以微波照射切口20分钟，之后再次消毒并挤出余液，蝶形胶布固定，关闭死腔，如此每日换药一次，直至切口愈合。

4 统计学处理 计量资料的比较采用 spss 13.0 统计软件包，作t检验，以p＜0.05为有显著性差异。

5 结果 48例患者全部治愈，两组的治愈率均为100.0%，两组患者均未发生院内感染。实验组平均治愈时间为5.10±0.72 d，对照组平均治愈时间12.82±0.63 d，两组平均治愈时间比较差异有统计学意义(p＜0.01)。实验组切口愈合时间明显短于对照组。

6 讨论

6.1 脂肪液化的发生原因:脂肪液化原因复杂，研究发现主要与以下几点有关:①术中应用电刀，部分脂肪细胞因热损伤发生变性，毛细血管由于热凝固作用而栓塞，脂肪组织血液供应进一步障碍[2]；②切口暴露时间较长，脂肪组织表面干燥坏死，引起无菌性炎症反应；③病人体形肥胖，妊娠水肿，脂肪不易吸收[3]；④手术技巧：止血不彻底、大束结扎血供阻断、缝合留有死腔、[4]皮内缝合引流不畅等；⑤病人营养情况：不同程度的贫血、低蛋白血症、免疫力低等；⑥术后咳嗽，机械刺激。

6.2 治疗原理： 胰岛素是促脂肪生成激素，通过抑制 camp-敏感性脂酶活性，表现很强的抗脂解作用。50%葡萄糖为高渗性液体，可抑制细菌生长，防止及消除组织水肿，促进肉芽生长，同时胰岛素与周围组织细胞膜受体结合后， 能增进脂肪组织细胞膜对葡萄糖的通透性，还可以促进蛋白质的合成，增加局部抗炎能力，二者合用能促进切口愈合，减少皮下瘢痕形成[5]。微波对生物组织有一定的透入深度，配上相应的照射探头，可改善局部血液循环，加快代谢过程，加强局部组织营养，提高白细胞吞噬作用，促进有害物质排出体外，增加组织再生能力[6]；照射时间短，缩短了切口暴露时间，降低了感染机会。综上所述，严格手术指征、术中注意切开缝合技巧，避免皮内缝合，必要时留置引流管或引流条（术后24-48小时拔除），积极治疗原发病，可疑液化者及时探查，确诊后及时予以高渗糖配伍胰岛素局部应用，可以起到良好的防治作用。但低血糖、急性肝炎、胰腺炎、肾炎等患者应禁用或慎用。

参考文献

[1] 章安庆.外科手术切口脂肪液化的原因和防治[J].腹部外科 2004 17（5）:300-301.

[2] 纪伟光，吴达志.高频电刀对腹部切口愈合影响实验和临床研究 [J].中华医学杂志 2002 17（6）:1199-1202.

[3] 王宏珍 妇产科腹部手术切口脂肪液化53例分析[J]. 医学理论与实践 2009 22（11）：1344-1345.

[4] 辛亮，潘跃进腹部手术切口脂肪液化76例诊治体会[J].当代医学 2008 37（4）:556.

第7篇：腹部外科手术技巧范文

关键词：肝硬化，胆结石，外科手术治疗，临床效果分析

Abstract：Objective： To analyze the surgical treatment of 78 cirrhosis complicated with gallstones patients in department of general surgery in our hospital. Methods： 78 cases of liver cirrhosis combined with characteristics of disease in patients with gallstones， and record the surgical operation and prognosis. Results： The Child grade B patients， the average amount of bleeding （336.3 ± 67.2） ml class A patients， average amount of bleeding （298.4 ± 53.6） ml （P<0.01）. The average operation time was （0.82 ± 0.33） h， hospitalization time （10.22 ± 1.43） d. All patients received and with no death， the complication rate was 7.69%. Conclusion： Laparoscopic cholecystectomy operation on liver cirrhosis complicated with gallstones patients is a more thorough and effective treatment.

Keyword： liver cirrhosis， gallstone， surgical operation treatment， clinical effect analysis

胆结石在临床发病率高，由多种因素引发[1]。肝硬化合并胆囊结石近些年发病率逐渐上升，据统计约占肝硬化患者数量的23%-59%，与非肝硬化患者比较，肝硬化发生胆囊结石的危险性高出1-2倍[2]。肝硬化合并胆囊结石的发病可能与失代偿期胆汁成分改变有关，易引发急性胆管炎等多种并发症，危急患者生命健康，需外科手术处理。现对我院普外科2011年7月至2013年7月间肝硬化合并胆结石患者78例行外科治疗，并对手术、预后及相关情况进行分析。

1 资料与方法

1.1临床资料

78例患者包括男性48例，女性30例，年龄32-72岁，平均（48.2±5.6）岁。肝硬化均经手术病理取证确诊，胆囊结石均经超声检测确诊，表现为不同程度的胆囊壁厚、结石和转位，乙型肝炎表面抗原检测均表现出阳性。排除合并有肝胆肿瘤等重大疾病患者。

1.2临床表现

患者临床均表现为右侧上腹部疼痛，合并黄疸者6例（7.695），合并发热者76例（97.44%），合并休克者2例（2.56%），血常规见白细胞升高者70例（89.745），肝功检查发现ALT超出40 U/L者62例（79.49%）。因消化道出血并门静脉高压症就诊者28例（35.90%），因胆结石就诊者50例（64.10%）。患者中有凝血酶原和肝功能异常者42例（53.85%），术前采用Child肝功能分级法评分，A级16例（20.51%），B级62例（79.49%）。单纯性胆囊结石患者61例（78.21%），合并胆囊结石及肝内外胆管结石患者17例（21.79%）。结石直径1.2-3.8 cm，平均（2.52±0.43）cm。

1.3手术方法

患者均于气管插管全麻下行胆囊切除手术治疗。取仰卧位，腹腔镜于右上腹切口入体探查病变情况，对胆囊三角区视野清晰者直接进行胆囊切除，对出现积液患者先行减压处理后行胆囊切除，对多发性结石患者先取结石后行胆囊切除。本组中单纯行胆囊切除者62例，其中5例并行贲门离断和脾脏切除术，行部分胆囊切除合并粘膜烧灼手术者8例，行胆总管切开取石后胆囊切除者8例，行胆囊造瘘术者2例。

1.4观察指标

比较患者疾病特点，记录治疗情况及预后。

1.5统计学方法

数据间比较采用SPSS19.0软件，计数资料为卡方检验，计量资料为t检验，当P<0.05时数据间比较差异具有统计学意义。

2 结果

2.1疾病特点

如表1所示为本组研究中78例肝硬化合并胆结石患者的疾病特点，Child分级A级患者比例明显高于B组，血浆内毒素水平高于25 pg/ml、胆囊壁厚度超出4 mm、门静脉直径大于13 mm的患者比例较高，数据间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。

表1 78例肝硬化合并胆结石患者疾病特点分析

2.2治疗情况

78例患者术中平均出血量（318.2±56.8）ml，其中Child分级B级患者的平均出血量（336.3±67.2）ml，A级患者平均出血量（298.4±53.6）ml，不同分级患者术中出血量比较差异具有统计学意义（t=3.894，P<0.01）。患者手术时间0.55-2 h，平均（0.82±0.33）h。住院时间5-25 d，平均（10.22±1.43）d。

2.3预后

78例肝硬化合并胆结石患者均获得救治，无死亡病例，其中治愈52例（66.67%），好转26例（33.33%）。术后出现并发症患者6例（7.69%），包括切口感染2例，腹腔积液3例和上消化系统出血1例，均经对症治疗后痊愈。

3 讨论

胆结石属于肝硬化患者好发疾病，尤其多见的为色素结石[3]。本组研究发现，肝硬化合并胆结石患者多表现出内毒素血症、胆囊壁厚及门静脉内径较宽，与闻颖等的报道结论相似[4]。

3.1肝硬化合并胆囊结石发病机制

肝硬化合并胆结石的形成有多种机制参与，一般包括[5-7]：（1）肝硬化失代偿期易出现胆汁成分改变，促使肝内胆汁酸溶解胆固醇的能力下降，促使结石的形成;（2）肝硬化肝脏损伤促使机体内血脂和载脂蛋白水平改变，影响胆汁酸的分泌与合成，使胆固醇在胆汁内逐渐达到饱和状态，结为晶体沉淀;（3）肝硬化继发脾脏功能亢进，促使胆红素分泌进入胆汁，其酯化水平降低形成结石样沉淀;（4）肝硬化门脉高压促使消化道出现水肿，严重影响粘膜的屏障功能，易使病原菌侵入肠道产生葡萄糖苷酸，并与胆红素结合，形成的非结合胆红素形成结石。

3.2腹腔镜下胆囊切除术的治疗效果

腹腔镜下行胆囊切除手术对肝硬化合并胆结石患者是一种较为彻底和有效的治疗方法，它具有微创性、感染少、操作简单、并发症少等优点，已经逐渐替代开腹手术治疗，也给更多的患者提供了治疗机会。本组研究中所有受试患者均完成手术治疗，未出现死亡病例。根据Child分级，A、B级患者行手术治疗的出血量存在统计学差异，B级患者出血量较大，提示B级患者治疗难度较大、危险性高，这可能与肝硬化加重造成蛋白质合成能力下降，门脉高压的出现易致静脉曲张，从而对外科手术造成影响。腹腔积液、切口感染、消化系统感染等是手术治疗后的常见并发症，本组中并发症发生率7.69%，一般对症治疗可治愈，但仍建议临床密切监视患者术后体征和症状变化，早期发现并发症早期施治，以减少患者痛苦。

3.3肝硬化合并胆囊结石的手术适应征

由于存在门脉高压，胆囊周围血管易出现增生曲张，加重了肝硬化合并胆结石的手术危险性，因而对患者应全面进行评估，掌握一定的手术适应征并择期手术[8-10]：（1）Child分级为B级且临床有明显不良症状表现的患者，需行总胆红素、PTA和ALT检测，如该几项指标均表现正常，方适合于手术治疗，如指标异常，应先进行对症治疗待恢复正常后再进行手术;（2）临床无明显不良症状表现的患者，最好行定期随访，如胆囊壁检测结果无明显增厚，可考虑保守治疗;（3）如患者经Child分级评价为C级者，一般不宜实施手术治疗。

3.4肝硬化合并胆囊结石手术的注意事项

笔者认为肝硬化合并胆结石胆道外科手术治疗应注意以下几点：（1）术前须全面进行适应征评估，严格进行Child分级，对A、B级患者可实施择期手术，C级最好先行护肝保肝治疗;（2）一定要积极给予肝脏功能的支持，促进门脉高压的降低，以降低手术危险性;（3）应积极总结腹腔镜手术经验，切实掌握手术技巧，降低手术风险;（4）应积极治疗肝炎和改善肝功能，合理调节患者的胆汁代谢与脂质代谢，减少肝硬化与胆结石的联合发病，降低外科治疗的风险。

参考文献：

[1] 王永忠. 多处肝切除治疗复杂肝胆管结石病手术71例分析[J]. 中国医药导刊，2012，14（8）：1308-1310.

[2] 丁佐龙，黄勇. 肝硬化患者合并胆囊结石临床特征分析[J]. 实用肝脏病杂志，2012，15（3）：265-266.

[3] 叶锡高. 肝硬化门脉高压症合并胆结石的外科手术疗效观察[J]. 中国医药指南，2012，10（2）：133-134.

[4] 闻颖，崔巍，刘沛. 肝硬化患者好发胆结石的危险因素探讨[J]. 中国全科医学，2008，21（21）：1986-1987.

[5] 李华喜，林华. 肝硬化合并胆囊结石的相关因素与临床特点[J]. 华西医学，2007，22（3）：593-594.

[6] 冯青青，樊拖迎，李春安，等. 乙型肝炎后肝硬化患者胆结石形成的机制探讨[J]. 东南国防医药，2011，13（3）：217-218.

[7] 吴年贵，吴心闩. 肝硬化门脉高压综合征并结石性胆囊炎109例腹腔镜胆囊切除术[J]. 临床误诊误治，2009，22（12）：56-58.

[8] 徐云峰，王凯，刘亚奇，等. 原发性肝内胆管结石合并胆管癌[J]. 中华普通外科杂志，2012，27（2）：145-146.

第8篇：腹部外科手术技巧范文

【关键词】 腹腔镜胆囊切除术;萎缩性胆囊炎

【Abstract】 Objective To explore the skills of laparoscopic cholecystectomy(LC)in the treatment of atrophic cholecystitis.Methods The clinical data of 40 patients with atrophic cholecystitis who underwent LC from 2006 to 2008 were retrospectively analyzed.Results LC succeeded in 37 cases of patients.3 cases were converted to open surgery，including two of them with the unclear anatomy of calot’s triangle，while one case with injured biliary tract.After the surgery，two patients got biliary leakage，but they were cured by intraperitoneal drainage.Conclusion With the experiences of surgery accumulation and improvements in technology，laparoscopic cholecystectomy is feasible to treat atrophic cholecystitis.

【Key words】 laparoscopic cholecystectomy;atrophic cholecystolithiasis

随着医学微创技术的不断进步，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已经日趋成熟，成为良性胆囊疾患的主要手术方式，它较传统内科保守治疗和外科开腹治疗有着不可替代的优势，如手术时间短，创伤少，恢复快等[12]。然而萎缩性胆囊炎由于胆囊三角解剖关系模糊，是LC中转开腹或发生出血、肝外胆道损伤等并发症的最主要原因[3]。随着腹腔镜手术技术的进步和术者经验的不断积累，LC治疗萎缩性胆囊炎已成为可能。本研究回顾性分析我院2006～2008年LC治疗萎缩性胆囊炎40例，探讨LC治疗萎缩性胆囊炎的技巧，现总结如下。

1 萎缩性胆囊炎的诊断

①反复发作的上腹部钝痛、闷胀痛等症状;②病史长达数年乃至10余年;③右上腹有轻压痛或不适，Murphy征阴性;④B超检查是诊断萎缩性胆囊炎的主要手段，典型表现为胆囊缩小，胆囊壁增厚，胆囊腔变窄或消失，同时伴有典型的增强光团和声影，个别患者仅在相当于胆囊区的位置处探得伴有声影的变形光带;⑤为弥补B超对胆管疾患检出率的不足，也可以适当的选择静脉胆道造影，经皮肝穿胆道造影及CT等检查方法[4]。

2 LC治疗萎缩性胆囊炎的技巧

萎缩性胆囊炎由于胆囊壁增厚，胆囊床正常间隙消失，胆囊粘连致密，胆囊三角显示不清，如处理不当，很容易引起副损伤。因此LC在一定时期内视为禁忌。但随着LC的广泛开展和医疗技术水平的不断提高，萎缩性胆囊炎已逐渐成为LC的适应证。在一定的技术基础上开展腹腔镜下萎缩性胆囊炎切除术是可行的。

2.1 分离粘连

萎缩性胆囊炎一般都存在不同程度的粘连，大多为大网膜、十二指肠、横结肠、胃等，分离粘连时应以胆囊为中心，仔细辨认间隙，贴近胆囊分离，分离方法以钳夹、电凝撕脱为主，少量多次，避免大块组织分离。急性期容易出血，可用吸引器边推边吸的方法分离，一方面可以保证视野清晰，另一方面可以避免副损伤。分离粘连所致的出血多不严重且可自行停止或用纱布压迫止血[5]，当粘连致密，无分离间隙时，要警惕内漏的发生。

2.2 分离胆囊三角

解剖胆囊三角时，一定要尽量靠近胆囊壶腹部切开浆膜。胆囊后三角相对比较安全，不易损伤。如胆囊前三角解剖不清，可先从胆囊后三角开始，前后结合进行分离，反复调整视野和位置，了解三角关系。对于三角区内不明条索状组织，要仔细辨认清楚后再切断，避免损伤右肝管。如胆囊管已呈明显纤维化增厚或近于闭锁，不过分强调太大的游离间隙，与胆囊管粘连的瘢痕组织无须完全剥离，强行分离同样易致肝外胆管损伤。对于胆囊动脉的处理不要“骨骼化”，结扎或夹闭紧靠胆囊，能与胆囊管一并处理的不要强行分离，以免出血[6]。

2.3 胆囊切除

对于萎缩性胆囊炎，一般胆囊三角均有不同程度的粘连，如胆囊三角冰冻状粘连无法分离，勉强分离有可能造成肝门血管、胆管损伤，或胆囊萎缩成团块状并深陷入肝脏时，若完整切除胆囊有可能损伤位于胆囊床后方的肝中静脉分支[7]，应选择胆囊大部分切除术，从胆囊腔内寻找胆囊管开口的位置，并用丝线镜下8字缝扎胆囊管开口处的黏膜组织，若无法准确判断胆囊管开口位置，可用丝线贯穿缝扎胆囊壶腹部，缝合时须掌握进针深度防止缝到胆总管。若缝合困难则可将明胶海绵填塞入胆囊管开口，将生物蛋白胶1 ml喷涂于明胶海绵上以封闭胆囊管开口，凝固后再加量将三角处完全封闭，以防止它流入胆总管。此法经临床应用证明简单有效，术后无胆漏等并发症发生[8]。胆囊大部分切除术，若处理得当，可以获得胆囊切除术相似的疗效[9]。如果术中发现胆管变异畸形，胆囊动脉异常出血以及萎缩性胆囊炎合并Mirizzi综合征，腹腔镜下处理非常困难，为了手术的安全，应及时中转开腹切除。

2.4 胆囊颈部结石的处理

萎缩性胆囊炎大多有胆囊颈部结石嵌顿，可在腹腔镜下先确定结石所在部位、大小，结石是否可移动。如结石可推动，可先将结石推入胆囊内，然后分离胆囊周围粘连，显露胆囊颈部，辨认胆总管。壶腹部结石嵌顿时，壶腹部无法抓持，结石嵌顿的壶腹部阻挡电钩或分离钳进入后三角进行分离解剖，同时，三角区结构、胆囊床的层次不清，此时我们先切开胆囊，取净结石。而取出结石后，解剖结构更易辨认，层次更清楚，处理更容易。

2.5 掌握好中转开腹的时机

中转开腹不代表手术失败，它受病变的原因、技术、器械等综合因素的影响[10]。萎缩性胆囊炎多因病程长、反复发作所致，可引起周围不同程度的粘连及解剖变异。我们认为中转开腹指征为:①胆囊周围广泛致密粘连，甚至有内漏形成;②Calot三角粘连致密不可分离，呈冰冻三角;③胆囊管不能确切处理;④可疑胆囊恶变;⑤术中损伤等。本组3例中转开腹，1例为肝总管损伤，2例为冰冻胆囊三角镜下无法解剖分离，中转开腹避免了损伤及并发症的发生。

2.6 腹腔引流的放置

术后放置腹腔引流，也是防治并发症的主要手段。我们认为萎缩性胆囊炎LC术后应常规放置腹腔引流管，一方面有助于观察有无出血及胆漏，另一方面即使发生胆漏，只要腹腔引流通畅，也多可通过腹腔引流治愈。本组2例术后发生胆漏，因为有畅通的腹腔引流，均在短时间内治愈。

参考文献

[1] 向国安，陈开运，肖方联，等.胆囊壶腹部结石嵌顿伴胆囊积液的腹腔镜胆囊切除术[J].中国微创外科杂志，2006，6(3):177179.

[2] 黄知果，孙维佳，张阳德.急诊腹腔镜胆囊切除术中复杂情况处理的探讨[J].中国内镜杂志，2007，13(4):353355.

[3] 李平，柯重伟，许桂城.萎缩性胆囊炎的腹腔镜切除技术探讨[J].腹腔镜外科杂志，2006，11(1):5960.

[4] 白山，殷响，张奇兵.萎缩性胆囊炎的临床探讨[J].中国实用医药，2009，4(2):96.

[5] 印慨，郑成竹，柯重伟，等.腹腔镜胆囊切除术中的纱布压迫止血法[J].腹腔镜外科杂志，2003，8(4):247248.

[6] Zhang Y，Wei SD，Li YD，et al.Experience in removing the complicated gallbladder through laparoscopic cholecystectomy[J].Journal of Laparoscopic Surgery，2003，8(3):140141.

[7] 沈柏用，李宏为，陈曼，等.腹腔镜胆囊切除术肝中静脉分支损伤的危险因素分析[J].中华外科杂志，2002，40(1):3436.

[8] 刘洪涛，郑成竹，李际辉，等.腹腔镜胆囊切除术中纤维蛋白封闭剂的临床应用[J].中国实用外科杂志，2004，24(2):116.

第9篇：腹部外科手术技巧范文

上消化道异物内镜取出要掌握适应症，凡自然排出有困难者均可试行内镜下取出。可分为急诊内镜取异物：尽管许多上消化道异物可以自然排出体外，但对锐利异物、不规则的坚硬异物及有毒性异物应积极试取。择期内镜取异物：对于小而光滑的异物，估计能顺利通过肠道排出者，可先等待其自然排出；不能自然排出可择期行内镜取异物，对于内源性异物均应择期取出。

做好术前准备非常重要，患者应根据需要摄颈部、胸部x线片或腹部平片，确定异物所在部位、性质、形状、大小，有无消化管内嵌顿及穿透管壁的征象，一般不行吞钡检查。至少禁食8h以上。成人及能密切配合的大龄儿童可按常规内镜检查做准备，术前最好给予镇静剂及解痉剂。婴幼儿、精神失常及操作不合作者，或异物较大，估计取出有困难时，可请麻醉师协助行全麻下取异物，近年来大多采用无痛苦胃镜下取异物，由于患者无恶心等反应，食管较为松弛，便于胃镜医师操作，提高了取出成功率。内镜一般选用前视镜，如果异物取出较困难时可选择双孔内镜，婴幼儿可选择较细径的内镜。取出器械选择取决于异物种类及异物停留部位，常用器械有活检钳、圈套器、三爪钳、鼠齿钳、终鱼钳、"v"字钳、扁嘴钳、篮形取石器、网兜形取物器、内镜专用手术剪、拆线器、吻合钉取出器、磁棒、机械取石器、橡皮保护套、外套管。钳取器械使用前应在体外行模拟试验。

上消化道异物取出应注意操作技巧，先进行常规内镜检查，确定异物的位置，位于胃底粘液湖内较小的异物可被遮盖，应先吸净胃内液体，或变换再寻找，检查消化管有无损伤。根据异物性质与形状，选择不同的器械取异物。长条形棒状异物可用圈套器套住较大一端（不要超过1cm）取出。球形异物用网篮取出较方便。长形锐利异物应设法使异物较钝的一端靠近镜头端，可在内镜头端套上一保护套管或用外套管，使异物进入套管内一并拔出，避免损伤消化管。食管内食物团块应设法将其捣碎，或进入胃内，或者用网篮取出。胃内巨大结石可用碎石器将其击碎，让其自然排出体外。吻合口缝线可采用内镜专用剪刀或拆线器将缝线逐一拆除。胆管内引流管、吻合口支架等，前者用圈套器或专用器械可顺利取出，后者取出有困难，应酌情而定，不必勉强。

当取异物危险性较大时，不必勉强。估计取异物安全性、成功率较高时，应积极在内镜下试取。取异物时，抓取力求牢靠，钳取的位置多为特定的支撑点。如金属扁平异物边缘，义齿之钢丝，长条异物的一端，并设法让尖锐端向下。退出时，异物尽量靠近内镜，不留间隙，通过咽喉部时，患者头部后仰。注意保护呼吸道，防止误吸及异物掉入气管内。全麻下取异物时，应待患者完全苏醒后再让其离院。怀疑有消化管管损伤时，应留院观察或收住院治疗。尖锐异物刺穿入管壁，可使用异物钳或圈套器将异物的口侧端轻轻触动易暴露其末端，固定该末端可将其取出，难以取出者不可勉强，可采取外科手术处理。食管上段异物，有时用硬式喉镜处理更方便，必要时请耳鼻咽喉科医师协助处理。内镜取异物后，应禁食12h，无消化道穿孔征象即可渐进流食、软食。术后注意有无腹痛、呕血、黑便及皮下气肿、腹部压痛、肌卫等表现。术后常规给予胃粘膜保护剂及抑酸剂。必要时可应用广谱抗生素2d。吞入含有毒物的异物者，处理后，密切观察有无中毒表现。