医疗持续改进措施精选(九篇)

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第1篇：医疗持续改进措施范文

1 确定核心过程，注重环节控制。

1.1 医疗服务过程是极为特殊的产品，诊疗过程是十分复杂的过程。威海市妇女儿童医院是以妇产儿为龙头的三级医院，选择《围产期医疗服务过程》、《住院医疗服务过程》、《门、急症医疗服务过程》、《护理医疗服务过程》和《危重症医疗服务过程》等为核心过程，采用院、职能部门、科室三级质量控制方法，对于急危重症、疑难病例的诊治及手术过程和使用新技术作为关键环节加以控制。

1.2 建立一系列管理制度，如：人员准入制度、新技术准入制度、三级医师查房制度、疑难危重病例会诊与讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等，质量管理办公室对全院的质控工作进行季检查分析。临床科室主任根据本年度科室质控要点，改进工作流程，健全规章制度有效性的控制，这种PDCA环节控制方法，带动了人员、设备、环境标识等支持性管理过程的质量控制，加强了过程间支持与互补。核心过程的管理强调的是全过程、各环节、表格化管理及反馈追踪检查。

2 发挥院长查房和内审的导向作用，推动质量纠正及改进。

2.1 院长采取定期和不定期质量查房、职能科室检查、科室自查。

2.2 由质量管理办公室组织，对科室的医疗、护理、医德医风、科室管理等方面，把质量管理体系与医疗行业标准有机地结合在一起，按照统一的标准进行检查，避免出现“两张皮”。

2.3 职能科室每月检查下属科室，随机抽查病例质量及三级查房情况。科主任汇报科室质量管理目标完成情况及存在问题，职能科室汇报检查报告，质量管理办公室进行综合质量评价，提交院长办公会，提出质量改进计划。

3 质量管理办公室对其纠正的对策及结果进行跟踪检查及总结分析，及时与科室反馈

3.1 院长质量查房实施PDCA方法，对体系运行进行持续改进。良好的推动了科室的管理，加深了职工对标准的认识，也增强了PDCA循环的实用意义。

3.2 医院内审是ISO9000质量管理体系运行中的一个主要环节，内审是为了检查医院质量管理体系的适用性、符合性及有效性。发现问题及时实施纠正预防，审核时采取自上而下和自下而上、正向和逆向、要素审核及部门审核相结合的方法，对不合格项目进行跟踪验证，检查是否真正完成PDCA循环，使内审达到不断改进、完善医院质量管理体系的目的。发挥内审和院长质量查房的导向作用，推动其他程序及环节的改进和提高。

4 注重内部沟通，加强各“过程”间的支持与互补

内部沟通在体系策划和实施的运行中起重要作用，应将其作为重点环节控制，使过程与过程之间紧密嵌合。利用院长办公会、中层干部例会、后勤保障例会、护士长例会的不同形式进行不同层面的沟通，互通信息，改进不完善的相关过程，达到持续改进的目的。严格控制医疗―护理、临床―医技、医疗―行政后勤、医院―患者等相关环节的质量接口，进行医技科室临床满意度监测、病人满意度监测及投诉专题会等多种方式，反馈患者信息，提高服务质量，满足体系运行要求。内部沟通是PDCA循环的平台和疏通渠道，通过内部沟通使PDCA的计划、执行、检查、处理四个阶段得以完整实施。

5 讨论

ISO9001标准的实施和运行，强调过程管理与持续改进的模式，严格执行PDCA质量改进的闭环管理方法，弥补和完善了以往医院质量管理体系的不足。

5.1 将标准按PDCA模式实施，在每个阶段确定重点工作，并推动医院质量管理体系运行，使标准的质量要素有机地与实际工作相结合。

5.2 在内部审核时，正确地实施审核对审核结果的可信度至关重要。但是对审核发现的问题跟踪验证同样重要，没有有效的跟踪，审核将毫无意义。必须把审核和对审核发现的问题与跟踪结合起来，才能使审核方案有效。

5.3 受审核科室有责任向管理层反馈所采取措施的状态。对纠正措施的跟踪可以是一次单独的审核，或在下一次审核时进行。

5.4 不符合纠正的时间安排取决于拟采取措施的重要性或紧迫性。

5.5 采取纠正 纠正措施是消除导致不符合、缺陷或不期望情况的因素。消除因素将确保不会因同样的原因再次产生问题。为了确保所采取的纠正措施是适宜、充分和有效的，需要验证纠正措施是否得到了有效地实施和审查。可以通过下列检验单来验证纠正措施的实施情况。

5.5.1人们是否意识到了变更及其背后的原因？

5.5.2是否进行了培训？

5.5.3是否修改了文件？

5.5.4是否定义了职责？

5.5.5如果顾客受到了影响，是否通知了顾客？

5.5.6是否对变更进行了持续地跟踪？通过采取纠正措施来真正解决问题。

第2篇：医疗持续改进措施范文

目的:探讨PDCA循环法在外科护理质量持续改进中的应用效果。方法:选取2014年2～8月外科住院患者708例为对照组，实施常规管理;选取2014年9月～2015年3月外科住院患者644例为观察组，应用PDCA循环法进行护理质量管理，比较两组患者护理满意度及各项护理质量指标情况。结果:观察组患者护理满意度及各项护理质量指标均明显优于对照组(P＜0．05)。结论:通过PDCA循环管理能有效提高外科护理质量。

关键词

PDCA循环法;护理质量持续改进;满意度

近年来，随着现代医学的不断发展，人们除了原有的对医疗效果的高要求，对临床的护理服务质量要求也越来越高，提高临床护理质量已经是提升医院形象以及治疗效果的必然要求。PDCA循环管理是一套广泛用于质量管理的标准化、科学化循环体系，其特点是细节量化，环节监控，全程互动［1－2］。笔者根据PDCA循环管理的原理及原则，结合医院的实际，于2014年2月起在外科规范应用PDCA循环法进行护理质量管理，达到了持续改进的目的，效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1．1一般资料

随机选取2014年2～8月外科住院患者708例为对照组，男390例，女318例;年龄1～92岁，平均(34±18)岁;平均住院5．44d。选取2014年9月～2015年3月外科住院患者644例为观察组，男353例，女291例;年龄1～93岁，平均(33±18．5)岁;平均住院4．89d。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2方法

1．2．1对照组

实施外科护理常规管理，主要根据护理部制定的制度、职责，外科护理质量持续改进小组按照病房管理、消毒隔离、护理文书书写等职能分组进行质量管理。

1．2．2观察组

应用PDCA循环法进行护理质量管理，由外科护理质量持续改进小组统筹，将病房管理、消毒隔离、护理文书书写等小组职能整合，以追踪患者的临床护理服务全过程的模式，应用PDCA循环法进行护理质量管理，具体如下:

1．2．2．1计划(P)

(1)熟悉持续护理质量管理思路，调整检查方式。①按照等级医院评审的标准及临床护理服务全过程的要求，组织外科护理人员学习，明确持续护理质量管理的重点及方法，更注意过程管理和环节质量控制。预见性的防范重于回顾性个案分析。②调整检查方式。取消每月按照病房管理、护理文书书写、消毒隔离等分组只关注一个点的质控模式，改为由科室统一培训质控员4人，每季度进行现场检查的质控模式。(2)修订并确定2015年外科质控标准。①参照等级医院评审标准及要求，结合临床护理服务全过程的要求，找出重点的外科护理质量问题。②统计本专科于2013年收集、统计的护理质量数据及指标，查找并分析产生质量问题的原因及影响质量的主要原因，确定需要改进的主要问题。③参照2013年护理质量指标的相关本底数据拟定2014年的目标，制定“患者相关护理敏感性指标”。④针对主要原因制定措施，提出行动计划。明确5W1H的内容:为何制定这一措施?预计达到什么目标?在哪里执行?何时开始?何时完成?如何执行?⑤广泛征求意见，不断改进。

1．2．2．2实施(D)

(1)熟悉标准。按照JCI管理相关文件要求，结合护理部下发的制度、流程、指引、基础护理常规，进一步完善外科护理常规，让护士在临床工作中自觉执行并有章可循。(2)统一培训。①按照标准对科内4个质控员进行统一培训，做到标准掌握一致、检查方法一致、问题判断一致、结果评价一致、改进建议一致。②每季度由护理质量持续改进小组统筹，按照既定的计划实施。执行过程中没有特殊情况不得改变计划，遇有特殊情况可考虑审慎，及时修改计划。(3)建立护理质量考核激励机制。科室根据护理质量持续改进小组的季度检查结果及科内人员的整改情况进行加减分，结果纳入护士个人绩效考核中，与护士的个人收入挂钩。(4)规范不良事件的管理。①全员培训护理不良事件报告系统的使用，并统一考核。②建立不良事件主动上报激励机制，鼓励护士主动上报护理不良事件，对于未对患者造成伤害且能主动上报并提出整改措施的护士，给予每例100元奖励。③护士长应用帕累特图对护理不良事件进行汇总分析［3］，对主要问题进行重点干预，必要时以项目改善的形式进行质量持续改进。(5)护理质量指标的监控。应用帕累特图、鱼骨图等对护理质量数据及指标进行汇总、归因分析，找出存在问题并持续改进。

1．2．2．3检查(C)

(1)科内做到三级质控常态化。科室平时建立“责任护士－护理组长－护士长”三级质控网［4］，随时收集科内护理质量存在问题，并记录于科室护理质量持续改进登记本，科内汇总，针对重点问题，及时分析，提出并落实整改措施，及时追踪。(2)护理质量持续改进小组定期检查。遵循PDCA管理模式，每季度根据现场检查的结果，对存在问题连续2个月进行2～3次以上的循环检查、分析、评价，整改、追踪、再评价，体现持续改进，真正做到每一次循环解决一些实际存在或潜在的护理问题，实现目标管理。

1．2．2．4处理(A)

每月召开科内护理质量分析会，及时对护理质量进行点评。①总结成功的经验或失败的教训，纳入相应的专科标准、程序，巩固成绩，克服缺点。②将有效的措施标准化并在科室推广实施。③将上一个循环没有解决的问题带入下一个循环。

1．3观察指标

(1)采用自行设计的满意度调查表，满分100分，分数越高，患者的满意度越高。(2)护理质量指标。统计外科住院患者发生跌倒、压疮、使用药物错误、非计划性拔管、导尿管相关泌尿系感染(CAUTI)情况及口腔护理合格情况。

1．4统计学处理

采用SPSS18．0软件进行分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0．05。

2结果

2．1两组患者护理满意度

2．2两组患者各项护理质量指标评价情况比较

3小结

PDCA循环是一个阶梯式上升的过程［5］，质量没有顶点，不能停留在一条水平线上，不断解决问题的过程就是质量水平逐步上升的过程。推行PDCA循环管理，首先要理念先行，明确医院质量与患者安全是医院发展的生命线，全体员工要自主改进工作流程。第二，推动PDCA实践，成立专项小组，定期评价科室的质量改进情况，树立榜样，组织互相学习、互相借鉴，对于成绩突出者给予奖励并广泛宣传，逐步推进。第三，值得注意的是PDCA的4个阶段是衔接连成一体的，在实际工作中，往往是边计划、边实施、边检查、边总结、边调整计划，也就是说不能机械地去转动PDCA循环［6］。实践充分证明，PDCA循环法是一个科学的管理方法，能有效提高护理质量。我科应用PDCA循环法进行护理质量的管理，患者的满意度、护理质量指标均显著改善，值得推广。

作者：梁婉红 黄芳 陈玉侣 单位：广东省东莞市南城医院外科

参考文献

［1］唐淑蓉．PDCA护理模式在改善内科护理质量中的应用效果［J］．国际护理学杂志，2014，34(10):2601－2604．

［2］曾文莉．PDCA在急诊护理质量控制中的应用效果［J］．国际护理学杂志，2014，34(7):1808－1810．

［3］黄碧云．PDCA循环护理模式对助产士门诊护理质量的影响［J］．国际护理学杂志，2014，34(8):2026－2028．

［4］张冬妹．PDCA模式在改善眼科病房护理质量及护理人员综合素质中应用的效果评价［J］．中国实用护理杂志，2012，28(26):83－84．

第3篇：医疗持续改进措施范文

【关键词】 中医院 iso9000标准 质量管理

iso9000族质量管理体系标准是一个经营性的质量观，为与医疗改革配套的医院质量管理提供了一个崭新的思路、一个有较强操作性的方法[1]。中医院要想在激烈的医疗市场竞争中生存和发展，就必须提高医疗质量，增强竞争能力。

1 iso9000族标准的特点

iso是国际标准化组织the international organization for standardization的英文缩写,是由70余个国家的标准化机构参加组成的世界联盟，这个组织下属的tc176委员会，即质量管理与质量保证技术委员会经过10余年的工作,于1987年总结建立并发表的一整套科学、系统、先进、实用、封闭式的质量管理与质量保证的标准，即iso9000族质量管理和质量保证体系，这是国际上第一个管理科学方面的国际标准[2]。并于1994年和2000年先后修订再版。

iso9000族标准是世界质量管理与质量保证方面的经验总结，是全面质量管理的发展与系统化完善，是将众多的特殊管理理论升华为科学的一般管理规律。它要求建立一套文件化的质量管理体系，同时，外部质量认定机构定期对体系的运作进行审核和认证。该标准成为国际公认的供方建立质量保证体系和实施质量体系的统一标准。1992年10月，中国国家技术监督局宣布等同采用iso9000族质量管理标准，并等同命名为gb/t19000-iso9000族标准，即国家推荐使用的标准。这也是我国管理科学的第一个国家级标准。

1.1 强调系统化管理 标准给出了建立和实施质量管理体系的13个步骤，包括：确定顾客的需求和期望，建立组织的质量方针和目标，确定过程和职责，确定过程有效性的测量方法并用来

测定先行过程的有效性，防止不合格，寻找改进机会，确定改进方向，实施改进，监控改进效果，评价效果，评审改进措施和确定后续措施等。这种建立和实施质量管理体系的方法既可用于新建体系，也可用于现有体系的改进。

1.2 以顾客为中心 标准要求每个组织以顾客为中心，把顾客的要求放在第一位[3]。应调查顾客的要求和期望，并转化为质量要求，采用有效措施使其实现。

1.3 以预防为主 标准不仅要求控制质量的结果，更强调低质量产品的预防。在标准的多处条款中，都从预防的角度提出了控制的要求。

1.4 强调过程管理 标准认为，任何工作都是通过过程来完成的，控制过程便能得到预期的结果，所以标准建立了一个过程模式，把管理职责、资源管理、产品实现、测量分析和改进作为体系的4大主要过程，逻辑性更强，相关性更好。

1.5 持续改进，追求实效 持续改进是组织的一个永恒目标，这是新版标准的一个重要内容。持续改进包括：了解现状，建立目标，寻找、评价和实施解决办法，测量、验证和分析结果，把更改纳入文件等活动。通过持续改进，达到质量管理体系有效性和效率的提高。

1.6 强调证据 标准要求过程的管理情况应当进行记录，这样既可为分析质量状况、实施持续改进提供信息，又可以为组织的相关方包括认证机构提供所需要的证明。

1.7 强调领导的作用 标准提出为了营造一个良好的环境，最高管理者应指定质量方针和质量目标，确保关注顾客要求，确保建立和实施一个有效的质量管理体系，并随时将质量体系运行的结果与目标比较，根据情况决定实施质量方针和目标的措施，决定持续改进的措施，这是标准对管理者提出的要求。

2 iso9000族标准适用于中医院的质量管理

2.1 与中医院传统的各项技术标准、管理制度等相得益彰 iso9000是一套严谨的质量管理标准，它与中医院传统的各项技术标准、管理制度等相得益彰。“以顾客为中心”、“满足顾客要求并争取超越顾客期望”是iso质量管理原则，它与目前国内卫生系统所提出的“以患者为中心”理念完全吻合。而且，它更关注过程，要求医护人员在工作中一丝不苟地执行各项技术程序、操作规程，最大限度地发挥各项医疗技术的临床效果，并且动态地避免医疗差错。

2.2 提供规范化管理的思路和方法 随着我国医疗市场的日臻完善和各项医疗改革的不断深入，国内医疗机构之间激烈竞争的态势已经显现，提供规范化、高质量以及低成本的医疗服务已经成为医疗机构生存和发展的重要课题。实施iso9000国际认证标准让大家看到了医疗机构规范化管理的思路和方法。近年来，欧洲、美国、日本等地区和国家纷纷在医疗卫生服务行业管理中导入iso9000质量管理体系并取得了良好的成效。证明了建立和实施iso9000质量体系能够提高医院的质量信誉，保护患者的利益，真正落实“以患者为中心”的服务宗旨，有利于增强医院的竞争力，巩固和提高医院的信誉。中医院要在竞争中生存，为满足社会对中医院不断增加着的服务理念、服务质量、服务范围、服务等级等全方位的要求和期望，就必须在医院的方针政策、管理、运营等诸方面建立一个较为完善的、系统化的、有持续改进能力的质量管理体系。

2.3 保证患者得到安全、满意的医疗服务 首先要求组织建立质量目标，各部门都为这个共同的目标而努力工作，并定期检测目标实现情况，然后理顺医院与患者、供方以及内部部门之间的关系，明确以医疗业务流程为基础的质量管理各个过程和要求，使各级管理人员职责明确，变人治为法治;从制度、流程的角度规范医院各项工作，将医院的医疗、护理、服务、管理工作完全的规范化、程序化和标准化，以客观的管理方式杜绝和减少医护行为差错，提高医护质量，避免发生医疗事故，保证患者得到安全、满意的医疗服务;iso9000标准对医院向患者提供的各项直接或间接性的服务过程进行连续有效的控制，以确保满足患者对高质量服务的需求。由于医院的服务特性决定了质量控制是不能靠最终检验来实现的，要事先预防。因此，必须针对医疗服务的各个环节，动态地参考医学的发展和既往的教训，工艺化地制订一套实用性强的技术标准和程序，例如：诊断的标准和程序;各种疾病术前术后检查标准和程序;疾病预防标准和程序;出院随访标准和程序;护理操作标准和程序等。这些都符合中医院的工作程序，适合中医院的管理。

3 中医院实施iso9000质量体系的意义

3.1 提高中医院的质量信誉和综合竞争力 实施标准质量体系需要认证公司的质量审核认证，这是一种很严格的质量活动，认证公司的质量认证审核员的审核工作是不受任何外来因素干扰的，严格坚持“正面审核，负面报告”的原则。其认证的结果是可靠和可信的，认证的通过标志着中医院对社会质量信誉的提高。良好的质量保证增强了医院的综合竞争力。

3.2 提高医疗服务质量和工作效率 认证不同于我们以前的质量检查，认证公司要在服务期内每6个月来医院复审一次，以便发现问题并解决体系中还存在的问题，使医院的质量体系日渐完善，完全符合标准的要求。通过医院质量体系对医疗服务全过程进行质量监控，规范医疗行为，有利于管理的规范化、制度化和法制化[4]。

3.3 提高患者的满意度 iso9000族标准的管理模式，首次提出了受益者推动的新概念，对于卫生机构来说就是满足患者的合理要求与利益是医疗卫生机构管理的追求，也就是说，医院的质量管理必须以为患者服务和满足患者的群体要求这个基本点开展工作，这就需要医院管理者根据社会的需求来设置和发展学科和配置规模，在结合医院自身优势的情况下，根据市场需求发展学科，实施服务的层次化，增加服务平台和服务功能。并且提出不仅是满足患者群体当前的需求，还要努力理解患者未来的需求，从而努力超越患者的期望，只有这样才能保护患者的利益，才能使我们的质量管理和医疗服务具有前瞻性。

3.4 提供了切实可行的过程管理的方法 此方法即把医院的资源和所有医疗活动当成过程来实施管理，即把管理的重点放在过程而不仅是结果。医疗活动的产品是服务，具有即时性，即生产和消费同时发生，而产品的质量直接影响着不可再生资源——健康，这就说明对产品的结果进行控制时，不合格产品已经对健康造成了损害。而标准要求体系必须消除、防止不合格服务的发生，同时过程管理方法对具体管理工作的实施及工作出错的纠正和预防提供了一个良好的载体，也给不断的改进质量管理体系打下了坚实的基础。只有把过程综合成一个体系来进行管理才能够统筹、全面地实施管理和改进。同时人人参与的方式能够保证医院目标的顺利实现。

中医院要在市场竞争中改善经营管理体系，建立有责、有序、有效的质量管理体系，实现规范化、系统化、科学的管理方法，提升员工的管理意识，培养一批熟悉先进管理方法的管理人员，改进现有运作流程，提高医院内部员工及外部顾客的满意度，从而提高医院信誉，增加竞争力，这是iso9000质量管理和质量保证标准的核心。

【参考文献】

1 邓坊非.iso9001可能给医院带来什么.中国医院管理,2005;6:22-23.

第4篇：医疗持续改进措施范文

关键词：持续质量改进；NICU；医院感染；质量控制

持续质量改进是指在全面质量管理基础上发展起来的更注意过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论，其观点主要是强调持续不断改进，其工作指标是动态的持续性提高，是一种永不满足的承诺，“非常好”还不够，认为质量总能得到改进[1]。NICU是医院内治疗与抢救的重要场所，也是医院内感染发生与控制的重点部门。NICU的特殊环境、收治的特殊对象和经常使用的侵入性操作诊疗手段是导致NICU医院感染发生的关键性因素。我们将持续质量改进的方法应用于环境因素等易造成感染的环节中，NICU医院感染质量控制，取得了很好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院NICU2012年10月～2015年9月入院的足月新生儿共 7085 例为观察组，2010年1月～2012年9月入院的足月新生儿 6729 例为对照组。两组新生儿均无宫内感染，新生儿性别、分娩方式无统计学意义。

1.2方法

1.2.1成立科室医院感染质控小组 小组成员由临床业务能力强、工作经验丰富护士担任组长，配备组员3～4人，科护士长负责工作指导。

1.2.2完善医院感染小组工作内容 医院感染小组制定工作计划、工作制度及工作要求，每月召开工作会议，评估、分析医院感染质量检查结果并进行汇总，及时发现问题、解决问题并进一步完善环节管理。

1.2.3相关知识长期培训 进入NICU工作的新员工（包含清洁人员）一律进行医院感染相关知识培训并考核合格后上岗。医院感染小组每月进行1次院感知识培训并考核，内容包括：如何正确洗手、病室合理分区、人员出入室管理、环境消毒、物品消毒隔离等，要求人人过关。

1.2.4 NICU医院感染质量控制方法

1.2.4.1病区合理分区 严格区分新生儿感染病区和非感染病区，合理布局治疗室、配奶间、沐浴间和处理室。非感染病区根据新生儿病情分为重症监护区、足月儿区、早产儿区。病床之间距离不小于90cm。

1.2.4.2环境消毒 采用人机共存的循环风空气消毒机，对使用中动态环境空气进行持续净化消毒，定期清洗过滤网。在做好保暖的前提下，开窗通风2次/d，30min/次。隔离病区严格执行隔离技术规程，患儿离开隔离病区，应严格进行终末消毒。

1.2.4.3物品消毒 新生儿用品包括衣服、奶具等做到一婴一用一消毒。病室内的婴儿床、使用中的暖箱、抢救辐射台、电子微量输液泵、心电监护仪及管线，每日清水搽拭清洁，发生污染随时消毒；连续使用的暖箱每周更换，患儿出箱后彻底终末消毒；抢救器械如呼吸机管道、复苏囊、氧气湿化瓶、输氧管道等使用后，由消毒供应中心统一回收、处理、消毒。隔离病区使用后的器械用有效氯含量为1000mg/L的消毒液浸泡30min后进行初步清洗、处理，由消毒供应中心统一回收消毒灭菌。呼吸机使用后及时按规范做终末消毒，冷凝水及时回收、灭菌后再弃之。患儿接触的布类每日更换清洗、灭菌。体温计一人一用一消毒，听诊器各人专用，听件部分一用一消毒。注射器、输液器等一次性物品、无菌物品保证一人一用一更换。

1.2.4.4人员管理 进入NICU的医务人员必须更换专用衣、帽、鞋，戴口罩，洗手；离开病区时，应脱去NICU专用衣，换外出衣及外出鞋。每个病室患儿采用责任制工作模式，固定医务人员，减少人员进出次数，可以进一步降低NICU空气污染的危险性。

1.2.4.5提高手卫生依从性 保持手部卫生清洁是预防医院感染的基础，而洗手是控制院内感染的第一道屏障[2，3]。将正确洗手步骤指引图片张贴在洗手池旁。NICU门口安装感应式冷热水洗手设施，并备干手纸；各病室门口及每床均配备手消液。医务人员每接触一位患者前、操作前、接触患者床单位、接触患者体液、血液后均要求洗手。

1.2.4.6落实医疗废物管理制度 严格对医疗废物进行分类管理，生活垃圾用黑色垃圾袋包装，感染性废物、病理性废物、药物性废物用黄色垃圾袋包装，损伤性废物用锐器盒包装，同时设有警示标示及记录标签。转交医疗废物必须认真登记签名。盛装的医疗废物达到包装袋3/4时即进行有效封口，包装袋外表面被感染性废物污染时，须增加一层包装。

2 实施

2.1明确医院感染质量控制改进问题 科室医院感染质控小组每月召开质控分析会，针对NICU医院感染质量控制中出现急需解决的确定为质量改进问题。

2.2根据问题制定整改措施并实施 科室医院感染质控小组对出现的问题进行分析、讨论，明确改进问题并根据问题制定有效的整改措施并实施。

2.3抓薄弱环节 加强节假日、周末、夜间等薄弱环节的医院感染控制质量监督检查工作，医院感染质控小组成员轮流检查和监督工作人员各项制度落实情况。

2.4落实质量持续改进 医院感染管理科有完善的新生儿科感染控制及环境监控制度、消毒隔离制度并有专职人员负责NICU医院感染质量控制，定期到现场督查和指导。护士长每月随时关注医院感染质量小组整改措施实施的效果，帮助分析每个环节，总结经验，将整改措施作为新的医院感染控制质量工作标准，使医院感染控制质量持续改进。

2.5统计学方法 统计数据使用SPSS10.0软件包进行处理。

3 结果

新生儿医院内感染的发病率明显降低（见表1）。

4 讨论

CQI强调持续、全程的质量控制，强调在原有质量基础上不断定位更高的标准[4]。通过实施持续质量改进，加强实施医院感染质量控制过程中的监督、检查、指导和信息反馈，逐步建立了良性的工作机制。通过全员培训、加强薄弱环节管理，明确责任，落实到人，强化了工作人员全员、全过程参与质量管理的意识，提高了工作人员的综合素质，保证了医院感染质量控制持续改进。

完善的新生儿科感染控制及环境监控制度、消毒隔离制度保障了医院感染质量控制的正确实施。通过实施持续质量改进，从检查中发现存在的问题，以降低NICU医院感染率为目标，及时发现薄弱环节，制订相应的整改措施并逐一落实，将质量控制落实在每个细节管理中，使医院感染质量进入持续改进的良性循环，真正实现NICU院感质量控制规范化、科学化、系统化、人性化。

参考文献：

[1]林文娟，付彦丽，章莉.持续质量改进在神经外科护理质量管理中的应用[J].吉林医学，2010，31（18）：2934-2935.

[2]邢娟，桂思卿.ICU医务人员手卫生认知与影响依从性因素的调查研究[J].护理研究，2011，6（25）：1533.

第5篇：医疗持续改进措施范文

【关键词】

质量持续改进法；儿科护理；成效

【中图分类号】R473.72

【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2014）04-0256-01

我国国家标准GB/T19001中“持续改进”的含义是“组织应利用质量方针、质量目标、审核结果、数据分析、纠正和预防措施以及管理评审、持续改进质量管理体系的有效性”。持续质量改进是质量管理从“质量控制，质量保证”向“质量改进及质量持续改进”的过渡，是组织的一个永恒目标，是新时期医院管理发展的重点，是护理质量管理的灵魂。我院自2010年开始对儿科护理质量采取了一些改进措施，取得了一定的成效，现报道如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择我院2010年3月～2013年10月儿科住院患儿326例，其中男144例，女182例。年龄4个月～4岁，平均14个月。病程最短3 d，最长25 d。采用单盲随机法分为质量持续改进护理组（实验组）163例和常规护理组（对照组）163例，两组患者年龄、性别、病程等一般资料经统计学分析，无明显差异，具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 对照组 应用常规护理方法。

1. 2. 2 实验组 在常规护理的基础上，加用质量持续改进法，以期不断发现护理中存在的问题并及时找出最佳的解决方法，以提高护理质量。

1. 2. 2. 1 预测管理是保证 护理管理者从人、物、技术、时间和信息等方面做好充分的准备。（1）时间预测。预测高峰期到来和持续时间。如2009年初夏的高峰期均提早到3月份，且持续时间延长，而秋季腹泻高峰期较以往推迟。2008年的手足口病流行期。在高峰期应尽量避免护士休长假、培训、外出等；高峰期之前做好各项准备工作，以提高应急能力。（2）人力预测。预测高峰期的护理人力资源。护理人员不足是肯定的，因此平时应加强对儿科护士的培养使其能胜任儿科护理工作。儿科护理最特殊之处是头皮静脉穿刺技术和对患儿病情的观察，制定儿科护士专科能力培训计划并严格实施，做到新护士都能掌握头皮静脉穿刺技术，特别是头皮静脉留置针的应用技术和对常见病、多发病的病情观察。（3）物资预测。根据近几年高峰期的状况，提前做好充分的物品添置工作，如最基本的床单位，患儿基本生活用品、办公用品、药品等。防止高峰期时引起护士的忙乱和收治患儿时的时间耽搁。（4）信息预测。了解高峰期疾病的特点，观察疾病谱的动态变化。当有季节性疾病发生的趋势时，应加以警惕，护理管理者应考虑人、物等应急措施，做到胸有成竹，沉着应对。

1. 2. 2. 2 弹性管理是手段 护理人力资源的合理配置与有效使用是医疗保障的重要部分。采用弹性管理的方法，弹性配备儿科护士，即按淡季住院患儿数配备固定的儿科护士，高峰期时，则根据需要增加能胜任儿科护理工作的护士，以缓解儿科固定护士的工作压力。

1. 2. 2. 3 细节管理是关键 高峰期工作量大，护士容易漏掉一些细节。首先，加床一般有固定的床位号，因此加床时最关键的安全因素是床位号要及时贴上且要醒目，及时挂上床头卡，以便核对。强调晨间交接班，安排专人做好床位号、床头卡的核对工作。同时要求护士认真记录输液巡视卡，以便保存。重视护士自身的心理反应，加强交流，了解护士应对高峰期的想法、措施、存在问题，以便加强支持和协调。启用质量持续改进本，发动每位护士登记在工作中存在的问题，根据问题缓急，护士长每日、每周进行问题反馈，制定改进措施、改进日期、改进情况等，要求护士每日阅读。减少同样问题反复发生，达到护理质量质持续改进的效果。

1. 2. 2. 4 技术管理是基础 护理新技术的应用，如普及静脉留置针。高峰期绝大部分的工作量是输液，护理管理的重点主要在于提高工作效率。2008年我院儿科高峰期住院患儿周围（头皮）静脉置管率达98%，其月静脉置管达312人次。由于静脉留置针可以保留72～96 h，大大减少了护理工作量，即减少了每日重新穿刺的工作量，头皮针输液过程中因穿刺失败而再穿刺的工作量，由于每日静脉穿刺造成血管破坏而找血管难，穿刺成功难导致的护士时间和精力的浪费。技术进步，让护士有能力完成大量的治疗（输液）任务，同时，可留有时间和精力进行其他护理服务。

1. 3 评价项目方法 设定护理目标，了解服务质量现状，明确患儿的需求。临出院前对每位患儿和家属进行出院满意度调查，及时发现护理工作中存在的问题或潜在的隐患，分析判断持续改进的必要性，从而决定护理质量的范围，列出重点护理质控项目。

1. 4 统计学方法 采用SPSS 10. 0统计软件对两组护理满意度的比较采用K-WH检验。α=0. 05。

2 结果

3 讨论

第6篇：医疗持续改进措施范文

【关键词】 压疮管理； 持续质量改进； PDCA

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.02.038

压疮（pressure ulcer）的预防和护理是临床基础护理工作的重要组成部分，其发生率、现患率成为评价基础护理质量的重要指标之一。而护理质量作为护理工作的基础和核心，是体现护理人员护理理论知识、技术水平、工作态度和护理效果的总和[1]。提高护理质量是护理管理永恒的目标，随着科学的管理理念逐渐向护理管理渗透，质量持续改进（continuous quality improvement，CQI）已被护理管理者广泛接受并应用于临床护理管理实践。CQI强调重视过程的持续改进，是一种以追求更好的效果和更高的效率为目标的持续活动，不断地寻求改进的机会。目前狭义的CQI是指1999年由美国医疗机构评审联合委员会（The Joint Commissionon Accreditation of Health care Organization，JCAHO）定义的“实现一个新水准运作的程序，而且质量是超前水平的”[2]。现对本院2004-2013年压疮管理中的持续质量改进作如下介绍。

1 质量持续改进在压疮管理中的实施

1.1 背景和趋势 压疮是一个全球性的健康问题，其发生是多种因素作用下，皮肤内外环境和自身内条件改变所引起的皮肤损伤。而20世纪后半叶国内护理界认为：院内压疮的发生归咎于护理不当，是护士的耻辱；同时护理质量标准也认定，院内压疮发生率为“0”[3]，导致医院压疮普遍上报率为“0”的这样一种不正常的状态。以本院压疮管理为例，2004年前资料显示压疮发生率均为“0”，无高危上报率。 随着中国社会老龄化进程，疾病谱的改变及医疗救治能力的不断提升，高龄、合并症、危急重症患者医院收治率不断增加，使得压疮的发生率“欲盖难掩”，而患方维权意识的不断增强，也督促护理人员必须用科学的方法来管理和评价这项基础护理质量。21世纪初全面质量管理（TQM）和持续质量改进（CQI）被广泛用于医疗质量管理中并卓有成效[4]，同时也日益受到国内护理管理者们的关注和重视。2004年起本院护理部应用CQI全面建立护理质量管理体系，压疮管理系统实行“专管模式”。

1.2 工具选择 持续质量改进（CQI）理论框架融合了系统论的根本原因分析，是对工作中潜在的问题进行发现和更正，以增加工作成果的价值，而不过分关注个体的失误[1]。质量持续改进的工具有：PDCA/PDSA循环模式、护理风险管理、ISO9000族质量标准，本院选择了CQI的基本模式PDCA循环理论作为护理质量控制运行模式。在压疮管理专业系统建立中，笔者选择了国际上效度、信度较高的Norton、Braden评分表为评估依据，制定上报子系统；选择NPUAP和EPUAP以循证为基础的压疮分期和压疮预防治疗建议（指南），结合本院实际情况，制定预防、治疗、护理措施及评价标准。

1.3 实施方法

1.3.1 计划（P） 制定并逐步修订完善各级人员压疮管理职责、制度，评估、上报制度及流程，压疮预防护理治疗规范，评估表、上报表、跟踪表、压疮发生率及严重程度科室上报表、压疮发生率及严重程度统计表等。

1.3.2 执行（D） 有研究显示：护理人员对压疮危险因素的认识和预防观念的建立将直接影响着压疮发生率[5]。故培训是对各种制度、措施执行与落实的基础，护理部自2005年1月成立了压疮管理专员，隶属于本院护理质量控制委员会，成员多次参加全国压疮及造瘘口护理培训，掌握一定的理论基础和实践经验；并且定期分批分层次外派学习、专题培训、压疮会诊等多形式对全院护理人员进行压疮护理的业务学习，统一认识，掌握压疮危险因素的评估及预防和护理的新理论、新技术，为执行打下良好基础。

1.3.3 检查（C） 多形式参与如夜班护士长查房、全院季度质控、科室压疮监管员协同护士长完成科内压疮评估和措施落实、护理部压疮专管员对每一例高危上报患者住院期间进行全程督导（自科室高危上报之日起，于24 h内完成床边评估，确认压疮高危因素，并对高危及压疮患者整体病情、局部皮肤、护理措施的跟踪记录）。

1.3.4 处理（A） 有两部分构成：首先是评估表、上报表、跟踪表等表格的设计，体现出对单个病例的讨论、分析、追踪和改进；另外护理部和各临床科室均建立《压疮质量控制管理资料册》，科室压疮监管员协同护士长完成科室培训及高危和I度压疮患者评估和措施落实，并对相应资料定期进行讨论、分析和改进上传护理部；护理部压疮监管员对全院跟踪资料、上报资料定期讨论、分析和改进，将新问题及改进措施进入下一阶段PDCA循环。

1.4 阶段性目标和成效

1.4.1 2004年底 护理部通过外派培训及国内外大量文献资料的检索和信息整合，认为从全面建立健全护理质量管理体系的角度，建立本院压疮管理评估和预防系统事在必行，设计自制《压疮评分量表》、《压疮预防护理跟踪表》，建立压疮上报制度，激励与处罚并举机制，鼓励科室上报，并在护理质量管理委员会下设立压疮专管人员，对全院上报压疮及高危进行住院期间全程跟踪管理。

1.4.2 2005-2007年底 压疮管理初期护理部统一管理标准，不断分批、分层次进行压疮管理新理论、新技术的全员培训。在此基础上重点抓各项制度、评估上报系统的落实，提高高危患者及压疮上报率，促使压疮浮出水面接受管理。为杜绝瞒报、漏报现象，通过激励机制，鼓励科室上报；对瞒报、漏报给予重罚。完善监督机制，在危重患者上报制度的基础之上，要求每日护士长夜查房对全院危重患者逐一访查，解决两方面的问题，以杜绝漏报，督察预防护理措施的实施情况。其内容包括全身皮肤情况、压疮预防和护理措施是否到位，这一举措促进了危重患者全天候的基础护理质量。

压疮管理中后期在进一步完善压疮高危预警制度、上报制度及流程的基础上，制定本院院内获得性压疮的评定标准（入院时评估皮肤完整、无淤伤或发红，至出院前出现的压疮，包括瘀伤或发红；院外带入的压疮，住院期间分期、面积加重者）；重点规范护理措施（减压装置、翻身单的使用、统一卧床患者标准翻身法、伤口湿性愈合理念及处理方法等）。护理部压疮专管员全面督导压疮规范化护理落实，通过以上的工作使本院压疮的预防护理形成制度化、程序化、规范化的管理，以下资料充分显示本院压疮管理中上报、措施落实等的成效（图1）。

1.4.3 2008-2010年底 从2005年起本院的压疮管理逐渐克服瞒报、漏报情况，并逐步收集整理得到入院后产生或院外带入的压疮发生基数及临床现存的护理问题，但同时笔者也发现临床实际工作中，难以完全避免压疮的发生，这一观念正逐渐被我国护理界接受，国内的文献中出现了“难免压疮”这一概念[6]。基于以上观点，卫生部医院管理评价指南（试行）申报了难免压疮的标准：以强迫（重要脏器衰竭、生命体征不稳定等因病情需要严格限制翻身）为基本条件，伴有5项危险因素中的一项或几项：（1）高龄>70岁；（2）白蛋白

护理质量评价是护理管理工作的一项重要内容，科学合理的护理质量评价指标不仅可以有效评价护理质量、还可以鉴别护理工作中存在的问题，从而指导护理工作者针对问题对护理质量进行控制和改进，进而实现护理质量的持续改进。在此基础上2008年申请科研立项，搜集2005年4月-2008年12月本院住院期间压疮资料，通过对压疮高危因素及压疮护理措施进行单因素分析，研究制定出《难免压疮高危因素及护理质量评分表》[8]，提出在压疮护理质量管理体系中不仅要重视患者全身和局部的病情评估，皮肤管理也应是压疮护理质量监控的一部分。通过此表能更公平、客观的评价护理人员的工作，对如何认定“难免压疮”、如何评价“护理措施”、如何控制“护理质量”起到推动作用。

依照压疮预防指南全面动态地对住院患者进行预测，并预见性实施预防措施，对压疮发生高危患者给予更多的重视和规范科学的预防护理是防范压疮发生和降低压疮费用的关键[9-10]。依据NPUAP-EUAP提供的《压疮治疗指南》及《成人压疮预测和预防实践指南》[11]，从管理、潮湿管理、营养管理、伤口管理等角度结合我院实际能力修订《压疮预防护理指南》、《压疮护理治疗规范》等。

1.4.4 2011-2013年 以“三甲”评审标准为基础，以《中国护理事业发展规划纲要（2011—2015）》提出的加强专科护理队伍建设为发展目标，本院护理部积极发展、组建院内虚拟护理专科组，“伤口护理组”也就应运而生，压疮并入伤口管理。

随着伤口护理组成员曾加，建立了“分层次网络式”管理模式，首先将“护理风险管理”意识纳入伤口管理中，整合《入院评估表》，对患者入院期间实行皮肤（压疮、伤口）100%的评估及再评估；同时重点对2008-2010年底的资料，进行总结、分析、评价、处理，再度重新修订评估表及跟踪表及相关制度：提升高危跟踪分值，体现对评估表的质量控制，完善上报表中Ⅱ度及以上压疮讨论内涵，对院内发生Ⅱ度及以上压疮案例必须进行护理查房及时完成分析讨论制定整改措施，逐渐规范压疮统计学评价检测指标，对压疮个例有分析及改进措施；同时有季度、年度及3～5年的阶段性分析、整改。

2 质量持续改进在压疮管理中的应用体会

2.1 护理质量的持续改进 如何进行护理质量的持续改进一直是护理管理者探索与实践的课题，从应用范围来看，护理质量持续改进多用于对临床护理实践的指导，发现问题、分析原因，进而采取相应措施，以期达到护理质量持续改进的目的[12]。借助PDCA循环理论这种科学工作程序开展压疮质量管理活动在我院已逐渐显现成效，较好地提高了压疮护理质量。

2.2 PDCA循环 PDCA循环是CQI的基本模式，包括4个阶段8个步骤：4个阶段：计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Act）。8个步骤：（1）分析现状找出问题；（2）分析各种影响因素；（3）找出主要因素；（4）采取措施，制定计划；（5）执行制定的措施计划；（6）检查结果；（7）标准化；（8）遗留下来的问题转入下一个PDCA循环[12]。结合目前等级医院评审的ABCD评价标准简单介绍如下：计划（P）：设计制定C层面中要求的职责、制度、流程、常规、规范等；执行（D）：对C层面中各项制度、流程、措施等的落实；检查（C）：设计评价方式，完成B层面中要求的职能部门（护理部或各级）对C层面中的落实内容进行督促、检查 、总结、反馈；处理（A）：A层面要求护理质量持续改进有成效，一方面通过统计数据显示护理质量成效，另一方面对现存问题找原因、找方法，重新修定计划（P），进入持续改进循环圈。

通过以上的方法，对现存的护理措施、护理效果不断进行评价，并及时提出新方案，使压疮护理质量及压疮管理水平循环上升。

参考文献

[1]陈长英，田丽等.护理质量持续改进的国内外实践与研究进展[J].中国护理管理杂志，2012，12（1）：14-16.

[2] Grant A B，Veta H.Nursing Leadership， Management Research[M].Pennsylvania： Spring house corporation，1999：80-81.

[3]林菊英.医院护理管理学[M].北京：人民卫生出版社，1989：122.

[4] Huq Z，Martion TN.Workforce cultural factors in TQM/CQI implementationin hospitals[J].Health Care Management Review，2000，25（3）：80-93.

[5]谢小燕，刘雪琴.对护士压疮防治相关知识现状的调查[J].中华护理杂志，2005，40（1）：75-78.

[6]杨洁，胡安瑜.建立难免褥疮申报制度降低褥疮发生率[J].护理学杂志，2001，16（1）：47-48.

[7]卫生部.医院管理评价指南（试行）[J].中国护理管理，2005，5（2）：5-12.

[8]佟金谕，压疮发生高度危险者相关危险因素的单因素分析[J].护理研究，2011，25（5）：1289-1291.

[9]蒋琪霞.压疮预防护理中存在的问题分析及对策研究进展[J].中华现代护理杂志，2010，16（7）：855-857.

[10]蒋琪霞.全球压疮预防指南的作用评价及其执行现状[J].中华现代护理杂志，2010，16（8）：869-872.

[11]蒋琪霞，刘云.成人压疮预测和预防实践指南[M].南京：东南大学出版社，2009：1-3.

第7篇：医疗持续改进措施范文

一、完善管理保安全

我科根据达标上等专家指导意见，逐条落实了整改措施，完善各项规章制度。进一步落实各级医疗操作规程，做到服务规范化，操作规程化，质量标准化。妇产科是个高风险的医疗临床科室，人员的工作责任心和业务技能关系到两代人的健康和生命安全，因此，要在科室内切实建立起医疗安全责任制，从科主任、护士长具体落实到人。医疗安全天天抓，坚持每月专业知识、急救知识、技术操作培训，强化责任意识，急救意识。确保患者就医安全、防患医疗纠纷的发生。

二、培训学习强队伍

我科在2011年将进一步加强妇产科队伍业务素质的培训，每月组织业务学习及考试，急救知识的培训，操作技能培训及考核，提高产科应急能力，随时准备应对专科急救，做好建立精干的产科应急抢救小组，加强妇产科业务力量，要求科室人员积极参加上级医疗机构组织的业务知识培训，开阔医务人员的知识面，学习新的业务知识，切实提高妇产科人员的业务水平。

三、服务考核促营销

要切实加强服务就必须有考核，要宣传营销没有后续好的服务反而是浪费资源，所以2011年人事科、服务部要建立科学的考核机制促进这方面的工作，并利用达标升等之加大宣传营销力度。

我科在明年的工作中继续加强全体人员服务意识的教育，加强服务态度，提高服务质量，切实为病员做实事，如继续为病员提供免费接送，病员有合理的需求尽可能提供帮助，同时还要加大宣传力度，走进社区及家属区、附近医院、诊所、药店做好宣传工作，把科室的宣传资料及一些优费政策、科室电话、科室骨干电话送到他们手中，让他们有机会联系我们，并取得病员的信任。

四、全面建设树形像

医院计划2011年2月20日左右起动医院基础建设，我科积极配合医院，认真科学地做好新建产房的基建规划，解决产房布局流程不合理的问题，改造产科门诊和计划生育门诊，解决面积未达要求、业务用房不够、通道不规范的问题，建设成为一个科学的、规范的、符合院感要求的、现代的温馨的产房及病房。

五、专科突破有所长

寻找、培育、练就一技之长，专科突破是医院2011年一项重要工作，妇科在2011年要重点发展。

我科将重点发展妇科各种手术及检查手段，（阴道成形术、妇科微创手术、如经阴道子宫肌瘤剥除术、会阴整形术、慢性盆腔炎的综合治疗手段、各种宫颈病变的治疗等。），护理工作必须紧紧跟上新业务发展需要。

保持达标上等成果，持续改进相关八项工作,我科将继续保持上等达标成果，以达标上等的二甲标准继续做好各项工作，重点从以下几个方面认真落实各项管理工作：

六、科室管理

（一）组织管理

1、依法执业，我科认真落实执业医师法及护士管理条例，做到依法执业，无证医生及护士由具有医院执业资格的医师及护师带教，并做好各种医疗文书的审签。

2、科学规划，2011年将认真做好新建产房的规划，合理的布局及安排，新建产科将按照科学管理进行规划。为医院及科室长远发展做好合理规划。

3、组织架构。2011年，我科继续保持医疗、护理质量管理小组、院感管理小组、带教小组、急救小组、科研小组，制定各管理小组职责及工作制度，并进行合理分工。

4、人力资源。

（1）我科的人力资源结构：保证主管护师1名、护师、护士11名，以满足临床护理需要。(1)

（3）建立完善人事分配制度：我科实行职工双向选聘制，不合格的决不聘用，同时在分配上实行按岗定酬、按任务定酬、按业绩定酬、一岗一薪、易岗易薪，把护理质量及服务态度与奖金挂钩，奖优罚劣，进一步激发员工的积极性。

（4）人员培训：继续保持临床带教小组，分级分组针对性进行业务培训，每月组织业务学习，专科知识学习，技能操作培训及考核，急救知识及技术培训，做好传帮带工作，提高医疗护理技术水平。

（二）信息管理

1、2011年，我科人员积极参加区、市各级医疗机构组织的业务学习，开阔我们的视野，吸收医疗新的信息。

2、区域协同医疗2011年我科将继续与龙潭寺医院建立了技术指导协作医疗，与成都市第二人民医院建立了技术协作，及双向转诊机制。同时与周边的医疗机构、诊所、药店建立协作关系。

（三）物资管理

2011年我科要加强物资消耗管理，加强成本核算，合理利用资源，做到增收节资。

（四）医学教育科研，我科积极开展科研项目，保持原有的科研成果继续发展，同时积极开展新业务、新技术。鼓励护理人员积极撰写科研论文。

（五）护理质量

1、基础质量

2011年，我科将结合上等达标与质量万里行的检查工作中存在的问题，认真分析整改，认真做好护理质量管理，做好病人的基本医疗服务，各项基础护理工作落实到位，各项安全措施落实到位，以保证患者最基本的就医安全。

2、环节质量

①、2011年，我科继续保持医疗质量管理小组，定期进行医疗质量检查考核，原因分析，提出整改措施，督促落实各项规章制度、操作规程及操作常规，保持医疗质量持续改进；

②、科室用血。2011年，我科继续加强用血管理、严格按照用血管理要求进行规范管理，做到合理用血，及时登记，报废血液管理等，并定期进行统计分析。

③、医院感染。我科继续保持院感管理小组，认真落实医院感染管理各项制度，定期对科室人员进行院感知识培训考核，院感管理小组定期或不定期进行院感质量检查，进行原因分析，及时反馈并进行整改，并认真按照医院编写的院感管理手册落实各项院感规范操作。

3、护理质量管理保障措施

（1）2011年，我科继续保持护理质量管理小组，定期进行护理质量检查考核，原因分析，提出整改措施，督促落实各项规章制度、操作规程及操作常规，保持护理质量持续改进；结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。

（2）、护士长、护理组长随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。

（3）、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。以保证医疗护理安全。

（4）、建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。

（5）、实行以护士长护理组长为科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。

（6）、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。〖2〗

（7）、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。

（8）、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。

（9）、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。

（10）、每月进行基础护理操作培训，加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并及时纠正。

（11）、各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，以保证正确执行医嘱。

（12）、办公护士每日对护理文件书写进行检查，出院病历由办公护士初审，护士长最后复审后交病案室。

（13）、建立护理安全管理，每月进行护理安全知识培训，讲解院内院外护理问题，以强化护理人员的安全意识，并健全安全预警工作，及时查找护理安全隐患并进行分析，提出改进措施。

4、护理各项指标：

（1）、基础护理合格率》90%

（2）、特、一级护理合格率》90%

（3）、急救物品完好率达100%

（4）、护理文件书写合格率》90%

（5）、护理人员三基考核合格率达100%

（6）、常规器械消毒灭菌合格率达100%

（7）、年褥疮发生率为0（除难以避免性褥疮）

七、医疗服务

我科积极组织学习医院服务规范，强化医务人员的服务意识，树立以病人为中心的服务理念，做到人性化的医疗护理服务，为病员排忧解难。

社会公益性

2011年我科将继续走进社区积极参加政府组织的社会公益性活动，积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识。

第8篇：医疗持续改进措施范文

关键词：输血病历；质量分析；持续改进

随着医学科学的发展，输血医学作为一门重要的独立学科，得到迅速的发展，它在医学救治中起到不可替代的作用输血治疗是临床抢救生命的一种特殊手段，随着社会的不断不进步，人们的法律意识普遍增强，包括因输血引起的医疗纠纷也越来越多。输血病历是判断临床用血是否安全、合理、科学的依据，也是发生医疗纠纷的法律依据，因此通过随机抽查我院2012年至2014年输血归档病历，每月20份，共720份，分析输血病历中质量管理中存在的问题，探讨通过加强质量管理，促进输血管理规范化，提高临床输血安全，避免医疗纠纷，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

随机抽取2012年至2014年输血归档病历每月20份，共720份。

1.2方法

依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》[4]、《临床输血技术规范》、《病历书写规范》、《云南省三级综合医院评价标准》等输血相关政策性文件，结合医院实际情况，制定《输血病历检查考核表》对输血申请单、病历首页、输血治疗知情同意书、输血前检测、输血适应症、输血病程记录、输血护理记录、输血医嘱、输血不良反应、输血前评估及疗效评价10个项目进行检查分析，并进行管理干预。

1.2.1检查内容

⑴病历首页：血型填写、输血记录是否完善。

⑵用血医嘱：医嘱时间、血液制品、数量、医嘱执行情况。

⑶病程记录：输血指征、输血品种、数量、输注过程观察、有无输血不良反应、输血方式、输血评价、输血量与发血量是否一致。

⑷护理记录：是否记录输血起止时间、滴数、输血不良反应情况、输血执行是否双签名。

⑸输血治疗知情同意书：书写项目是否完整，患者基本信息是否正确，医患双方签字是否规范，检验结果是否与报告单一致。

⑹输血（配血）报告单内容是否完整，配血、复核、发血、取血、核对、执行者签名是否符合规范，输血开始、结束时间是否符合要求。

⑺输血前检测项目包括：血常规、乙肝两对半、ALT、梅毒、艾滋病、丙肝抗体等项目检查是否完善，检测或采样时间是否在输血前。

⑻术中输血记录出血量、输入量、输血血液品种、时间记录是否完善。

⑼输血申请单：是否执行输血申请的分级管理制度及审核，大量用血审批情况。⑽输血不良反应回报及处理记录情况。

1.2.2持续改进措施

⑴医务部、护理部、输血科依据相关输血法律法规及输血技术规范制定了本院《输血技术规范及标准操作规程》，规范了医、护临床用血，使医院临床用血工作有据可依，全院执行统一的标准操作规程，并对全院医护人员进行培训及考核。2012年为改进前。

⑵2013年医院创建三级甲等综合医院，医务部、护理部、输血科加强对临床用血监管，每月抽查20份输血病历，对不合格病历进行全院公示，制定奖惩规定，并于年底对输血病历质量指标达标并10份以上的医生及护理团队进行表彰。

⑶输血管理委员会充分发挥监管作用，每年召开2次会议，在会议中对临床用血进行分析、总结、讨论，制定改进措施，持续改进输血质量。

⑷针对输血治疗知情同意书填写项目不规范，输血管理委员会进行了讨论，规定取血时护士携带知情同意书，输血科审核合格后再发血。

⑸输血科接受输血申请单时进行审核：包括：填写项目是否齐全、输血前检测项目是否完善，检测或采血时间是否在输血前，是否执行输血申请分级管理制度及审核制度。

⑹针对医院尚未启用术中手麻系统，术中输血记录不规范，医院制定了术中用血记录表，规范术中输血记录。

⑺制定了输血科、临床科室、麻醉科的沟通制度，及时协调临床用血。输血科负责日常工作的协调、沟通及监管，定期对用血工作进行分析总结。

1.31.3统计学分析

运用SPSS20.0软件处理所得数据，计算资料采用率（%）表示，比较采用χ2检验，计量资料以均值±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

720份输血归档病历，从12个项目进行分析，其中2012年缺陷病历115份（47.92%），2013年缺陷病历78份（32.5%），2014年缺陷病历28份（11.67%）。医院输血病历质量合格率明显提高，2012年改进前、2013年改进中、2014年改进后比较，输血输血病历质量明显改进，效果明显，特别是输血后评价、术中输血记录、输血申请单。用血量较大的科室输血病历质量高于用血量少的科室。

3讨论

输血是现代医学的重要组成部分，是临床治疗疾病和抢救患者的一种不可替代治疗手段，其重要性与风险并存。病案是评价医疗质量的依据之一，病历质量直接反映了医院医疗水平及管理水平，输血病历是判断临床用血是否安全、合理、科学的依据，也是发生医疗纠纷的法律依据。输血病历标准化、规范化管理是确保输血安全不可缺少的重要环节。我院输血病历质量存在一些问题。2013年医院创建三级甲等综合医院，为了改进输血病历质量，规范管理临床用血，医务部、护理部、输血科及输血管理委员会制定了适用于医院的《输血技术规范及标准操作规程》，内容涵盖输血管理制度，各级各类人员职责、血液储存、运送、发放、输注、输血文书书写等操作规程，并由输血科对全院进行每年2次培训和考核，输血科每月随机抽查20份输血病历，对检查情况及时反馈给各临床科室并在院周会上进行通报，医务部、护理部对相应人员进行处罚。输血管理委员会每年召开2次会议，对医院临床用血情况进行分析总结，制定相应对策，持续改进输血质量。

我院输血病历质量合格率明显提高，2012年改进前、2013年改进中、2014年改进后比较，输血病历质量明显改进，效果明显，特别是输血后评价、术中输血记录、输血申请单。用血量较大的科室输血病历质量高于用血量少的科室，这与科室重视、培训、考核力度有关，通过多次培训、考核及检查、处罚，临床医生合理用血水平提高，输血过程规范，输血文书书写规范。总之，制定输血病历书写标准，规范书写输血病历，不仅是保障临床输血安全、同时也是保护患者、医疗单位和医护人员合法权益的需要。定期开展输血病历质量检查，针对存在的问题制定相应整改措施，持续改进输血质量，对安全用血，防范和避免医疗纠纷的发生具有十分重要的现实意义。

参考文献

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[3]王国云，王俊，雷小菊，等.临床输血病历标准的建立与管理模式的探讨[J].国际检验医学杂志，2012，33（1）：121-123.

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第9篇：医疗持续改进措施范文

一、质控原则

实行分管院长领导下的护理部－护士长的二级质量监控，加强专项质控和安全管理，促使护理质量持续改进。

二、工作目标

1、护理人员“三基”考核合格率（合格分70分）≥100%

2、护理技术操作合格率（合格分90分）≥95%

3、护理人员参加继续教育合格率≥95%

4、优质护理质量考核合格率（合格分90分）≥95%

6、急救物品完好率100%

7、消毒隔离合格率100%

8、健康教育覆盖率100%

9、健康教育有效率≥90%

10、医疗废物处理合格率100%

11、一人一针一管一巾一带一消毒执行率100%

12、注射室护理质量考核标准合格率（合格分90分）100%

13、手卫生依从性≧90%

14、核心制度执行率100%

15、病人对护理工作满意度≥90%

16、护理差错发生率<0。5%

17、导医导诊出勤率100%

三、护理质量护理安全管理实施方案具体如下：

按照《二级综合医院护理质量评审标准》及《进一步改善医疗服务行动计划》、《患者十大安全目标、》《平安医院建设》等要求，进一步完善各项质量标准，提高门诊服务水平。

1、加强导医导诊、分诊护士服务能力的培训，体现我院良好精神风貌。上岗着装整洁、规范，佩戴胸卡，医务人员语言通俗易懂，态度和蔼热情，尊重患者，体现良好医德医风。合理配置门诊大厅人员，有效引导和分流患者。

2、保持环境整洁，营造温馨就诊环境。做好就诊区域环境卫生整治，加强候诊区、诊室、卫生间等环境管理，保持安静、整洁、安全、舒适。达到公共场所无吸烟要求。

3、设置醒目标识。路标、楼层、科室、安全标识指引醒目易于辩认。

4、提供便民设施。完善自助预约、挂号、查询等服务，为患者提供饮水、应急电话、轮椅、纸、笔等便民设施；完善无障碍设施。

5、持续改进护理服务，落实优质护理要求。门诊全覆盖：导医、分诊、注射室等部门，责任护士全面履行护理职责，根据所负责门诊患者的疾病特点和生理、心理、社会需求，对患者实施身心整体护理。注重人文关怀，心理疏导。加强医务人员人文教育和培训，提高沟通能力和服务意识。

6、分诊护士做好分诊工作。执行“一室一医一患”诊查制度，在门诊诊室、治疗室、检查室设置私密性保护设施。保护患者隐私。

7、加强社工和志愿者服务。配合医院完善社工和志愿者队伍专业化建设。积极开展社工和志愿者服务，优先为老幼残孕患者提供引路导诊、维持秩序、心理疏导、健康指导、康复陪伴等服务。充分发挥社工在医患沟通中的桥梁和纽带作用。

8、妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。规范门诊投诉管理。提供有效途径方便患者投诉。由门诊主任、护士长负责患者投诉处理和反馈，对于患者反应强烈的问题及时处理并反馈，对于患者集中反应的问题有督促整改、持续改进。

9、加强医院感染控制相关知识培训，认真落实消毒隔离措施，加强皮肤科治疗室、门诊外科检查室、门诊注射室几个重点部门院感管理。严格落实医疗核心制度及技术操作规范，预防院感及差错事故的发生。

10、广泛开展健康教育。宣教常见病多发病及严重影响人民群众健康的慢性病和各类传染病防控知识。

11、加强安全生产管理。为危险、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等设置醒目的安全警示。加大应急处置能力和急救知识技能培训。广泛开展安全教育，以提高门诊病人的人身安全防范意识。告知报警及投诉电话。门诊的应急处置主要是突发火灾、地震、停水、停电和突发公共卫生事件和传染病的暴发流行。首先做好应急的培训，做到一旦发生应急事件能正确处理，把危害降低到最低程度。按全管理领导小组，制定好全年护理安全管理工作计划，不断完善门诊部护理安全管理工作制度及各项应急预案。

12、加强各级护理人员的三基培训及急救能力培训，提高护理人员的工作能力和专业技术水平及危急重症的抢救配合能力。

13、认真落实两级质控职能职责。科室质控小组每周质量自查，护士长每月检查一次，护理部每月进行全面护理质量检查。每次检查有记录、反馈和改进措施，并对重点问题跟踪检查，保证护理质量持续改进。

14、严格按医疗文书书写要求，完善各种文书及表格登记。

15、加强质控人员和护士长能力培养，会应用：五常法、QCC、PDCA等质量管理工具，持续改进护理质量。