慢性病健康管理方案精选(九篇)

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第1篇：慢性病健康管理方案范文

工作动员会上的讲话

经县委、县政府研究决定，今年要在全县开展省级慢性病综合防控示范区创建工作。今天，我们召开创建省级慢性病综合防控示范区建设工作会，即是动员会，又是部署会。刚才，卫建体委姬克主任传达了《汝南县创建省级慢性病综合防治示范区建设工作实施方案》，对创建工作进行了集体部署。下面我就做好示范区创建工作，讲几点意见：

一、加强领导、认清形势、统一思想，提高认识，协调一致，切实增强创建工作的责任感和紧迫感

从社会层面来说，慢性病是严重危害群众身体健康的重要疾病，对每一个家庭的影响是重大的，是直接影响人民群众生活质量好不好的重要问题。我们身边都不乏因心脑血管疾病或癌症等慢性病致死、致残的领导干部和普通民众。从巩固“国家卫生县城”工作来说，创建慢性病综合防控示范区已列为复审考核必备条件。因此，全面开展省级慢性病综合防控示范区建设，既是政治需求，也是保障群众身体健康的迫切需要，甚至与在座各位和家人的身体健康息息相关。慢性病综合防控示范区创建工作是一项复杂而系统工程，非一人或一部门之力能完成，大家要认清形势。在县委、县政府的坚强领导下，加强协作，切实增强慢病综合防控示范区建设工作的紧迫感和责任感，真正从思想上和行动上把示范区创建作为本部门的一项重要任务，完善和落实相关政策措施，明确各自目标任务，细化工作安排，落实好各项工作指标。县政府办公室印发汝南县创建省级慢性病综合防控示范区建设工作实施方案》，确立了工作目标、工作指标、工作内容、工作职责，并对示范区创建工作指标进行分解，明确了牵头单位和工作要求。成立了以刘军民县长任组长，常务副县长、主管县长任副组长，县发改委、财政局、民政局、人社局，教育局、卫建体委等16个部门负责人为成员的省级慢性病综合防治示范区建设工作领导小组。慢性病示范区创建内容多、要求高、专业性强。请大家会后根据各自目标任务及时安排部署，认真对接，真抓实干攻坚克难做好各项工作。

二、抓住重点、统筹全局，全面推进创建工作深入开展

（一）职责明确、目标清晰

各相关单位要成立慢性病综合防控示范区创建工作领导小组及办公室，贯彻落实本单位各项创建工作任务，将相关指标纳入部门年度目标管理，建立和完善相关工作制度，制定考核奖惩措施，确定完成时限，责任到人，明确专、兼职人员负责慢性病防控工作，按指标体系专档收集相关资料，另外各单位还须指定联络员负责与县创建办公室做好工作对接。

(二)严格规范、务求实效

各成员单位要严格照示范区建设工作实施方案、考核指标标准和上级业务部门要求开展创建工作，相关工作的完成情况和印证资料要真实可靠。持续开展健康支持性环境建设，进一步加大健康教育与健康促进、慢性病监测、管理力度，尽可能地动员全社会力量积极参与我县慢性防控工作。

(三)积极配合、规范管理

目前我县高血压、糖尿病患者健康管理率高危人群登记和管理率

，老年人健康体检率等指标离考核指标还有差距。各成员单位要动员患相应疾病的职工或其家属配合卫健体委部门正在开展的国家基本公共卫生服务工作，积极主动地到辖区卫生院和社区卫生服务中心建立健康档案并接受随访指导。努力改变不良的生活方式和行为习惯，达到控制其慢性病危害的目的。

(四)加强监测、措施有力

各相关单位要加强协作，加大死因监测,心脑血管事件报告、肿瘤随访登记工作力度，做好慢性病与营养监测、慢性病社会危险因素调查工作，认真分析，总结监测调查数据，为针对性制定我县慢性病综合防控工作策略和措施提提供科学依据。

三、政府主导、部门联动,牢筑保障基石。

创建慢性病防控示范区70%的考评指标离不开相关部门参与。各部门要不断改善本部门本单位促进身体活动的支持性环境,积极组织开展职工健身活动,全面落实工作场所工间操、职工定期体检制度,认真开展控烟活动,制定限酒等规定，各部门要在县人民政府的统一指挥协调下,分工协作各尽其能,积极落实各项防控措施。卫生健康体育部门要发挥主力军作用,积极实施慢性病防控方案,做好组织协调、技术指导、健康教育与行为干预、预防控制和监测评估,认真指导开展慢性病预防工作;县总工会、教育局等单位要组织开展群众性的集体健身运动，大力倡导推行机关企事业单位工间操制度;县教育局要制定儿童青少年健康促进工作计划方案，将慢性病防治知识纳入幼儿园、中小学健康教育教学内容,组织学校、托幼机构开展慢性病和常见病健康教育工作;组织开展学生健康体检和健康指导。县医保局要完善基本医疗保险，城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障政策。

四、加强指导，强化督查，确保创建工作顺利通过验收

县卫健体委要充分发挥其业务部门技术指导作用，做好健康支持性环境建设、健康教育和健康促进、相关调查监测等工作的技术指导和考核验收工作,县政府办要制定切实可行的联合督导方案。按要求组织开展联合督导。及时掌握我县创建工作进展情况。通报各相关单位创建工作开展情况。

第2篇：慢性病健康管理方案范文

虽然没有悠久的历史，但润达社区卫生服务中心始终坚持为辖区居民提供优质、高效、便捷、经济的基本医疗和基本公共卫生服务，努力将中心打造成“小病时的医生，大病时的参谋，重病时的家人，社区的健康管家”。

“三师共管”将高血压、糖尿病做到精细化管理

中心以“高血压、糖尿病”试点探索建立了分级诊疗、急慢分治、双向转诊、上下联动的诊疗模式。据中心副主任黄岳青介绍，中心依托苏州市立医院支撑，建立了中心专家组，其中1名首席专家为苏州市立医院本部内分泌科科主任，另外4名专家组成员包括2名内分泌科专家及2名老年心血管内科专家，专家每周定时来中心坐诊。中心全科医师坐诊时如发现血压、血糖控制不稳定、初发高血压或糖尿病、疑似出现并发症、内分泌科及心血管内科疑难病例，便会填写专家预约单并为患者预约相应专家，同时纳入中心“三师管理”。即由专科医师负责对签约入网患者进行诊断、制定个体化的治疗方案；全科医师负责监督患者对专科医师制定的诊疗方案的执行情况，了解患者病情变化，做好随访记录，将病情控制不良的患者及时反馈至专科医师，以期尽快解决问题；健康管理师负责患者日常的随访和健康教育，对患者生活行为问题进行平价分类，做好相关记录，强化个体化健康教育，指导患者早日实现日常自我管理，及时向医师反馈患者的病情变化，负责预约患者下次随诊时间及双向转诊等相关事宜。

对于纳入管理的患者，中心以所在居委会为单位，只要人数满20人，便在居委会开设强化管理教育班，对患者进行一系列针对性的健康教育，帮助患者正确认识疾病、积极防治并发症、提升自我管理能力。同时以通过强化管理教育班的患者为组长，组建慢性病自我管理俱乐部，延伸发展，进一步提升慢性病的知晓率、治疗率、达标率。

多方合作，专人督导，联手防控慢性病

基层医疗机构是慢性病防控的主战场，全科医师作为社区居民健康的守门人，与居民建立了良好的伙伴式关系。在慢性病防控方面，中心与多方合作，建立了良好的体系。

第3篇：慢性病健康管理方案范文

>> 基于居民电子健康档案的区域卫生信息平台的研究 电子健康档案对慢性病管理的影响分析 居民电子健康档案基础下的区域卫生信息平台应用分析 居民电子健康档案区域计划生育信息平台的设计与实现 居民电子健康档案的信息化建设与管理 城乡居民电子健康档案信息平台建设现状、问题及对策研究 社区慢性病的健康管理 慢性病的健康管理 浅谈慢性病的健康管理 浅谈基于居民健康档案的区域卫生信息平台建设 居民电子健康档案的应用情况分析 居民电子健康档案数据的采集工作分析 规范居民电子健康档案 居民电子健康档案建立的作用与应用管理探讨 关于建立全国人口电子健康信息管理系统的分析 基于云计算的区域电子健康档案服务系统研究 基于云计算的电子健康档案平台的构建 运动与慢性病的健康管理 浅谈社区慢性病的健康管理 慢性病康复患者的健康管理方案 常见问题解答 当前所在位置：.

[23]胡哈力， 方俊岚， 关世延等.社区卫生服务计算机三级网络化建设的体会[J].中国初级卫生保健，2003，17（6）：42

[24]陶再平， 陈奇， 俞瑞钊. 三层结构模型应用的研究[J]. 电脑与信息技术， 1999， 7（6）：5-6

第4篇：慢性病健康管理方案范文

【关键词】高血压；慢性病管理模式；预防并发症；价值分析

【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）06--01

高血压是一种临床上常见的疾病，也是一种典型的慢性疾病，近年来，随着环境的破坏，该病的发病率明显上升，这种慢性疾病，难以治愈，需要长期服用药物进行血压控制，因此，针对该病的管理模式非常的重要，能够有效降低患者并发症的发生[1]。为探讨高血压慢性病管理模式对于高血压并发症的预防效果，特选取90例高血压患者作为此次研究对象，报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选用2015年2月至2017年2月期间在医院进行治疗的90例高血压患者作为此次研究对象，并依据治疗方案的不同分为观察组与对照组，每组45例，其中，对照组患者男26例，女19例，年龄31-66岁，平均年龄为（50.21±1.26）岁；观察组患者男28例，女17例，年龄31-69岁，平均年龄为（50.24±1.23）岁。两组在性别、年龄等方面的基本资料进行组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：①确诊为高血压患者；②均属自愿参与，签署知情同意书。排除标准：①严重器官功能不全者；②精神疾病患者；③不签署知情同意书者。

1.2 方法

对照组患者应用常规疗法，给予患者血压检测、高血压知识宣教等。

观察组患者应用慢性病管理模式，措施为[2]：①针对患者的性别、性别、身高等资料建立完善的管理档案，方便查看。②健康锻炼：根据患者的实际病况，引导患者形成正确的运动锻炼，提高身体素质。③根患者血压监测的结果，制定合理的饮食方案。④定期为患者进行疾病相关知识的培训，提升知晓率和依从性。⑤密切监测患者的血压变化，发现异常，及时报告。

1.3指标观察 观察分析两组患者治疗前后舒张压、收缩压变化情况、并发症发生情况。

1.4 统计分析 将数据录入excel表格之中，用SPSS18.0软件实施统计分析，用（±s）来表明计量资料，用检验计数资料，P值

2.结果

2.1 两组患者治疗前后舒张压、收缩压变化情况

治疗前，两组患者的舒张压、收缩压进行组间比较，差异不存在统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者的血压明显好于治疗前，观察组明显好于对照组，数据比较，差异存在统计学意义（P

2.2 两组患者并发症发生情况

观察组的并发症发生率为8.89%相比于对照组的22.22%，观察组明显更低，组间比较，差异存在统计学意义（P

3.讨论

高血压是一种典型的慢性病症，引发的机制非常复杂，与患者的遗传、精神状况、生活习惯等有着一定程度的联系，症状表现为头痛、心悸、头晕等，对患者的生活质量有着严重的影响，需要给予关注[3]。

高血压患者的典型症状就是血压较高，患者长期处于高血压的状况，会对身体的各个组织器官形成一定程度的损伤，因此，针对高血压患者的血压控制非常的重要，一旦治疗不合理或血压控制不当，易引发心脑血管疾病、肾衰竭疾病等，对患者的生命安全形成严重威胁[4]。高血压患者的血压控制至关重要，慢性病管理模式的应用，通过对患者进行健康宣教，提升患者的疾病认知度，提高患者治疗过程的依从性，根据患者的血压情况，制定合理、科学的饮食计划，同时，还应对患者的血压进行密切的监测，一旦发现异常，及时报告并处理，这些措施能够有效的稳定患者的血压，提高患者的生活质量，降低并发症的产生，因此，高血压慢性病管理模式对于预防并发症有着极其重要的应用价值[5]。

综上所述，通过对高血压患者实施慢性病管理模式，患者的血压得到有效改善，并发症的发生率明显下降，值得推广应用。

参考文献

[1]古继红.高血压慢性病管理模式对于预防并发症价值分析[J].中西医结合心血管病电子杂志，2015，26（1）：188-189.

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[3]张伟华，曾广民，胡海霞.社区慢性病管理对高血压伴脑卒中二级预防的效果分析[J].疾病监测与控制，2015，9（11）：825-827.

第5篇：慢性病健康管理方案范文

【关键词】社区慢性病管理；健康档案；家床

【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0871-01

【Abstract】With the aging of society， the incidence of chronic diseases also tended to increase， how effective management of this part of the population， reduce the burden on the society and the family， the contents of this elaborate.

【Key words】Community chronic disease management and health files home bed

随着社会老龄化的进程，随着生活水平的提高，人们对于自身健康愈发关注。高血压、糖尿病、肿瘤・・・・・・似乎无处不在。慢性病主要指以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、精神异常和精神病为代表的一组疾病。慢性病的危害主要是造成脑、心、肾等重要脏器的损害，易造成伤残，影响劳动能力和生活质量，且用于医疗的费用极其昂贵，造成家庭和社会巨大的经济负担。这部分人占了很大的比例，于是产生了目前社会关注的一个焦点问题――社区慢病管理[1]。该对哪部分人重点管理？如何进行合理的管理？如何提高这部分患者的生活质量？

以友谊家园卫生服务站2011年末为例，负责管理三个自然村和7个居委，随机抽取两个居委，经调查统计发现，目前铁峰路2000弄常住人口1441人，铁峰路2001弄1705人，共计3146人，登记在册的糖尿病病人73人，高血压病人328人，肿瘤病人6 人，脑卒中后遗症留有肢体残障的患者15人，精神分裂症患者3人，慢性阻塞性肺疾病患者12人（以上统计有合并两种及以上疾病者未重复计算）。具体的管理[2]包括以下几个方面：一.上门服务，访视患者，并根据其家居条件，饮食特点制定个体化方案，进行非药物治疗和药物治疗的指导；二.电话随访，通过询问患者近期的生活作息，服药情况及健康状况给予相应的意见；三.健康体检：每年通过居委会的配合通知，对这类特殊人群开展免费定期体检，包括身高，体重，血压，血糖，胸围，腹围，臀围等；四.社区卫生服务站门诊工作：开设的门诊服务对象多为慢性病患者，为其提供健康咨询和日常的诊疗工作；五.健康宣教：成立健康自我管理小组，每年更换不同人群，定期开展各类慢病的宣讲活动，邀请患者及家人参加，对其进行健康指导；六.建立居民健康档案：对辖区内的居民和常住人口已基本完成健康档案的建立，尤其是这部分慢性病患者，还有专门的慢病档案，每次访视结果都详细的记录在案。

而在具体实际的工作中，也存在不少的问题，首当其冲的就是人员配备不合理。仍旧以我友谊家园卫生服务站为例，分管辖区内据2011年人口统计为52321人，目前服务站全科医生2名，中医医生1名（每周来我服务站工作2天），护师3名，公共卫生医师4名（均为半天工作制），如此庞大的地域和人口，除去慢性病管理，还需负责门诊医疗，社区康复，传染病、产后访视等，目前的工作量已是超饱和，而杨行镇属于人口导入区，还有源源不断的人口涌入，给实际的工作带来难度。其次就是在慢性病管理的访视过程中，尤其是面对肿瘤病人，经常有抵触情绪，不愿意配合或直接拒绝工作人员，这也给工作带来一定的难度。

在开展慢性病管理的过程中，也在逐步的摸索和实践，把几项工作进行整合，或许会事半功倍。例如，慢病管理结合家床，随着家床服务的开展，患者均为慢性病患者，在上门诊视的同时进行指导，也就是进行了慢病管理。再如，目前的健康档案系统尚不够完善，虽是电子档案，但并不能在平日门诊的界面随时调阅，如能进一步完善，给门诊的医生能即时看到患者的信息、既往服药、病史等，应能更快捷有效的给慢病患者带来福音。

参考文献：

第6篇：慢性病健康管理方案范文

随着人口老龄化的加剧和人们生活行为方式的变化，慢性非传染性疾病（简称慢性病）的危害日益突显。慢性病医疗投资巨大，但收效甚微。从个体角度而言，高血压、冠心病、糖尿病、痛风等慢性病不仅耗费了患者及其家庭的大量积蓄，而且严重影响了老年人的生活质量；从社会层次角度来讲，慢性病消耗着大量的医疗资源，阻碍了社会的发展[1]。老年人慢性病的防治与其生活饮食习惯、行为方式的关系非常密切，而这些导致慢性病的不良行为习惯可以通过健康教育来摆脱和改变。国内外研究证实通过健康教育一方面可以降低老年人慢性病的发生率，另一方面还可以杜绝或减轻老年人慢性病的并发症[2]。因此，健康教育是一种应对人口老龄化背景下慢性病高发的最为有效的措施，具有投入小，效果显著的特点，它可以帮助老年人养成健康的生活饮食习惯和行为方式，消除或减轻影响老年人健康的不良因素，从而达到预防慢性病的目的。总而言之，健康教育不仅能大大改善老年人的生活生存质量，而且很大程度上减轻了老年人的家庭负担和社会压力，对整个社会的发展都起着重要的推动和促进作用。

1 江苏省的老龄化现状和发展态势

20多年来，江苏省老龄化人口的基数和比例一直位于全国前列，而根据有关机构的分析推算，今后的几十年里江苏仍然是老龄化最严重的地区之一。江苏省在社会经济高速发展的同时，人口老龄化的严峻态势也日益明显[3]，基本情况如下。①进入老龄化社会时间早，老年人口基数大，增速快。江苏省于1986年开始进入老龄化，而全国是从1999年开始进入老龄化，江苏比全国提早了13年。根据全国第六次人口普查数据结果，2010年江苏省60岁以上的老年人口达到1247.9万人，占全国60岁以上人口的7.1%，其老年人口比2000年增加了374万人，年均增长率高达4.3%，大大超过同期常住人口的增长率（0.7%）。②地区之间、城乡之间老龄化差异大。由于江苏省地区之间经济和社会发展水平极不平衡，苏南发展远超苏北，思想理念和文化传统有较大差异，因此地区人口老龄化程度差异较大。和全国其他地区相似，农村地区的多数青中年人都迁移到城市，而留在农村的老年人比例也就越来越大，江苏省有超过一半的老年人分布在农村地区。③空巢或无人照料的老年人比例不断增大。由于江苏省高等教育、经济社会的快速发展，一方面越来越多的青年人（尤其是农村地区）离开家乡，奔赴外地谋求发展；另一方面，人们的工作压力越来越大、生活节奏原来越来越快。这些因素导致缺乏空巢或照料的老年人比例越来越高。

2 江苏省老年人慢性病特点

大量研究表明，江苏省老年人慢性病有如下特点。①患慢性病老年人基数大、比例高。如赵晓斌[4]研究显示无锡某社区健康老年人仅占8. 04%，而高达91.6%的人被查出患一种及以上慢性疾病；徐晓明[5]调查显示苏州老年人的慢性病总患病率约为90%；孔德香等[6]调查显示淮安农村老年人的慢性病总患病率为64.4%。张开金等[7]调查的结果显示，近些年统计的慢性病患病率高于2002年，徐州市为60.2%、昆山为59.9%，濉宁为48.9%。②慢性病的并发症比例越来越高。老年人患有一种慢性病后，如果没有得到及时治疗和有效控制，再加上缺乏防控并发症的知识，就会导致慢性病并发症的比例越来越高。徐晓明[5]调查显示苏州老年人患2种慢性病者占22.7%，患3种及以上慢性病者占14.5%。③老年人保健意识和能力普遍较差，“富贵病型”慢性病比例越来越高。由于大多数老年人文化水平较低，缺乏保健知识，观念比较陈旧，导致其缺乏保健意识，经济上不太富裕导致其不愿参加必要的体检和治疗，这些都决定了老年人的保健能力普遍较差。随着江苏省经济的发展，老年人生活水平显著提高，高血压、心脑血管病、糖尿病、痛风等“富贵病型”慢性病比例愈来愈高[4-5]。

3 人口老龄化对江苏省慢性病健康教育的新要求

通过以上分析发现，江苏省人口老龄化和慢性病特点要求江苏省健康教育应具有普及化、可操作性和实效性的特点。做好健康教育工作是应对未来人口老龄化发展的需要，也是加快社会经济发展、构建和谐社会的现实需要。

3.1 以政府为主导，以社区为主体，充分利用各种社会资源

借鉴发达国家的经验[8]，健康教育要有一套完整的组织机构，这是健康教育开展的必要前提。同时健康教育也要有一套严格的质量控制标准，这是健康教育有效开展的必要保证。组织机构和质量标准都需要由政府来组织、制订和实施，政府起着主导性作用。根据国内外基本经验，“以社区为载体，联合其他场所，形成多部门、多学科合作，充分动员社区资源是积极参与提高人类健康素质水平的最有效途径”[8-9]。社区慢性病健康教育具有服务范围小、容易管理、费用低等优点，从服务技术、内容、方式、手段、质量等方面满足老年人健康教育服务需求，建立家庭健康档案，在社区定期开展老年人健康体检和慢性病患者治疗康复服务。

政府的健康教育组织机构和社区的资源和力量是有限的，社会力量的共同参与和推动就成为了必然趋势。慢性病的健康教育需要学校、医院及卫生服务中心、各种基金会、各种学术和群众团体或协会的积极参与和支持才能得以实现。

3.2 各地老年人教育方案的本土化

江苏省每个地区都有着自己独特的历史文化传统，每个地区老年人的生活饮食习惯和行为习惯都互不相同，患慢性病的特征也有较大差异，另外不同地区老年人所易接受的健康教育方式也不尽相同，这就应该考虑各个地区的不同点，有的放矢地为各个地区的老年人制订出适合于他们自己的教育方案。在各地实施健康教育的过程中还会发现，不同个体的老年人差异也是很大的，所以还要充分考虑个体差异，在有必要的情况下，应该多开展VIP服务，为一些特殊的老年人量身订制出适合的教育方案。制订方案时应充分考虑到大多数老年人文化程度低、对饮食行为习惯难以改变、当地风俗习惯的特点及个体差异等，只有这样，才能制订出适合当地老年人的健康教育方案，才能够取得良好的效果。

3.3 健康教育的趣味性和可接受性

教育应该充分调动受教育者的积极主动性，这样才能收到良好的效果。健康教育也是如此，应摒弃生硬的说教和灌输方式，注重受教育者的反应，提倡互动式教育。目前，江苏省各地的社区开展了丰富多样的健康教育活动，但收效甚微。究其原因，主要是健康教育活动不能激发老年人的主观积极性，没有考虑到健康教育的趣味性和可接受性。社区可以组织老年人成立社区健康协会，通过活动吸引多数老年人成为协会会员，让老年人自己一起制订健康膳食计划、锻炼计划，定期对常见慢性病进行讨论，而专业的健康教育宣传员则可以作为协会顾问和指导老师给予及时指导。这种形式可以大大提高老年人的参与度和主观能动性。

3.4 健康教育的早期化和专业化

一个人的膳食习惯和生活方式是从小就开始形成的，要想从根本上改变全社会的健康教育意识和提高健康教育能力，就需要从小开始接触健康教育，因而建议江苏省教育部门在义务教育阶段增加对健康教育知识的普及和考查。这将使得健康教育实现全民化和早期化，这种方式虽然需要的时间长，不能起到立竿见影的成效，但是经过长期的执行可以从根本上改观江苏省老年人慢性病严峻的现状[10]。

美国早在1997年就将“健康教育工作者”作为一种新的、独立的职业，并且需要通过专门机构的执业资格认证[11]。与之相适应的，美国有两百多所高校都开展了健康教育专业，一千多所高校开设了健康教育课程，由此可以，美国非常重视专业健康教育人才的培养。因此，江苏省可以借鉴美国的成功做法，鼓励一些高校开设健康教育专业，而不是仅仅只在公共卫生学院开设健康教育课程而已，从而为健康教育事业的发展提供必要的人才保障。

第7篇：慢性病健康管理方案范文

关键词 物联网技术；慢性病管理；系统设计

中图分类号TP39 文献标识码A 文章编号 1674-6708（2013）85-0204-02

0 引言

人民的生活在不断提高的过程中，人民的生活方式和饮食结构也在发生着很大的变化。因此，各种慢性病逐渐的增加，并且年轻化趋势严重[1]。有关资料表明，在进入21世纪，我国的慢性病死亡率达总死亡率的百分之八十以上。而且，中国已步入老龄化阶段，严重影响老年人生活水平的疾病之一就是慢性病[2]。慢性病普遍存在病程长，难治愈的特点，因此，如果能够干预患者的日常生活可谓是一个新的突破。采用物联网技术，可以对慢性病患者实现远程监控，做到及时防治，效果比较好。本文对基于物联网技术的慢性病管理系统设计进行分析，具体如下。

1 基于物联网的慢性病管理系统设计

对于慢性病管理系统的设计，需要有一个全面的方案[3]。在有关慢性病管理系统中，通过该系统，能够及时的了解到一些高危人群以及一些患者的体征信息，因此而能够更好的进行慢性病的预防和防治。在现阶段，物联网技术在不断的发展，其本身可以借助于无线传输技术，来实现对于远程生命体征的信息进行实时的收集，并且具备价格低廉的优点。对于慢性病管理系统来说，关于患者生命体征方面的数据采集规划。

其中，血压计、血糖仪等传感器中统一包含了RFID的读取设备与必要的无线传输模块。其中，RFID的读取设备主要作用是为了能够识别用户，当用户的检测信息被上传的时候，把RFID的信息也进行同时上传，这样做的目的主要是为了后台服务器的数据集成。无线传输模块也有自己的作用，主要是为了数据的传输方面。对于患者数据的传输，一般包括两种形式，一种是借助于蓝牙系统把数据传输到手机上，然后再由手机把数据统一整理后传输到后台的服务器那里，实现数据传输[4]。第二种方式则是采用的GPRS系统，通过使用GPRS系统，把数据可以直接传送给服务器。对于整个集成传感器模块来说，其核心部件是手机，通过手机，能够对传感器传输出来的数据进行一些简单的前期处理，还能够让其使用人员看到数据的具体变化趋势，对于一些变化异常的数据可以给出更进一步的诊断意见。而且，在服务器端在对数据进行了更进一步的分析之后，通过手机，可以进行数据分析结果的接受等。

2 基于物联网的慢性病管理系统整体构架分析

慢性病最常见的一个特点是持续时间长，病的种类具有多样化。因此，对于其管理系统的设计，不可能做到一个通用的模式而针对所有的慢性病情况。在医学的不断的进步下，对于慢性病的防治也是在逐渐的进步的。因此，在设计其管理系统的时候，要考虑到对于其修改时候的灵活性和可变性[5]。目前，常用的是SOA架构，通过其辅助而实现各个组件的松散耦合。该架构最大的优点就是可以将各部分分开改变而不影响整体，充分显示了它的灵活性。该系统中，包括特有的组件，分别是药物库、循证医学、个人健康档案、慢性病管理服务、体征传感集成服务等组件。慢性病管理系统，主要是通过应用界面来展示所有服务组件，由此使得用户能够通过Web界面或者手机应用等手段来实现对于慢性病的管理。对于系统设计中，慢性病管理系统中面对患者的组件都有其自己对应的软件来实现的，这样可以最大程度地方便患者 [6]。在SOA架构中，系统的通用组件包括了企业服务总线、事件流处理、服务组件架构、业务流程管理以及诊疗决策服务。这些都是自成的系统，SOA架构只是将这些整合起来而为患者服务。这五部分中，前三项是SOA架构的基础，而业务流程管理以及诊疗决策服务服务则有时需要相应的医生参与其中，以便更有针对性、以及不断更新患者的情况。服务总线主要是用于集成不同的应用，解决和其它医疗信息系统之间的数据交互问题。事件流处理主要是用于对系统中所发生的事件进行监测，并给出相应的处理。服务组件架构主要是把Web服务进行整合，将系统扩展为分布式的服务[7]。

3 结论

基于物联网的慢性病管理系统设计，对于更好的预防和治疗慢性病有着重要的意义。现阶段，慢性病已经成为危害人类健康的杀手之一，严重危害着人们的健康，对人们的生活水平有着很大的影响，对其进行合理的控制和预防，能够更好的保障国民的健康。本文对基于物联网的慢性病管理系统设计进行分析，希望能够对于慢性病的治疗有一个指导意义。相信在未来科学不断的发展过程中，对于慢性病的管理会发展的跟更好。

参考文献

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第8篇：慢性病健康管理方案范文

[ 关键词 ] 慢性病；延续性护理；综述

目前，随着人口老龄化速度的加快，我国慢性病人数快速上升。据第四次卫生服务调查[1]数据显示，我国65 岁及以上老年人慢性病发病率高达85.2%.据我国慢性病管理的政策研究[2]显示，对慢性病加强管理力度，以有效地降低慢性病的患病率和病死率。慢性病是终身性疾病，其治疗和康复依赖于出院后有效的疾病管理。

延续性护理概念的提出使慢性病患者在不同健康照护场所或在同一健康照护场所内转移时得到持续的、正确的卫生保健护理。2015 年国家卫生计生委的《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》[3]指出，有条件的医院，应当明确专（兼）职人员为出院患者提供有针对性的延续性护理服务，保证护理服务的连续性，满足患者需求。可见延续性护理已受到了越来越高的关注，尤其是对慢性病管理有着不容忽视的作用。因此，本文旨对国内外延续护理概念、发展过程、模式、存在问题等方面进行阐释，以期为探索适合我国国情的慢性病延续性护理提供参考。

1 延续性护理的概念及发展过程

1.1 延续性护理的概念

目前关于延续性护理的概念国内外学者从不同角度给予不同的诠释。

美国老年护理协会[4]将延续性护理定义为一系列行为活动，用以确保患者在不同医疗场所或同一场所的不同照护水平之间转移时，其健康照护服务具有协调性及延续性，包括照护安排、患者教育以及服务提供者间的协调等。

美国延续护理联盟（Care ContinuumAlliance）[5]从人群健康的角度出发，认为延续性护理除了包括患者在机构内的转移或机构间的转移外，还包括患者在健康状态改变时的转移及在护理提供者之间的转移。美国延续护理联盟认为，延续性护理是综合性、协调性和整合性的医疗服务，其目的在于实现各种健康状态下、各种照护环境中服务质量和价值的持续改进。延续护理学者 Naylor 等[6]指出，延续护理概念的特征还包括：①关注转移阶段和高危人群；②服务具有时限性，即在出院前后的一段时间内开展，但可根据研究目的有各自不同的时间跨度，多数研究从出院前几天到出院后几个月，少数到 1 年；③强调对患者和家属的教育，避免再住院等不良临床结局。

在我国，从医院到家庭 / 社区这一转移阶段是护理研究关注的重点，因此美国老年护理协会的定义更具有操作性，更符合我国实际国情，即延续护理是指在围出院期开展的促进健康照护连续性和协调性的一系列活动，其最终目的在于促进患者从医院到家庭 / 社区的安全顺利过渡，改善其出院后结局[7].

1.2 慢性病延续性护理发展过程

延续护理概念的提出最早是在1947 年美国护理社会和健康联合委员会的一份报告，该报告关注了医院和社区的转诊，强调随着患者转移到家庭和社区，其治疗和护理也应该无间断地延续至社区和家庭，且护士在该过程中应承担重要角色以帮助改善患者的延续性照护服务（continuednursing care of the patient）[8].在1969 年蒙特利尔国际护理理事会将延续性护理定义为一种让患者在需要的时间和地点从适合的人员获得护理照顾的一种系统[9].随后由于慢性病患者数量日益增加，20 世纪 80 年代针对慢性病患者的延续性护理在美国开始兴起。1989 年美国宾夕法尼亚护理学院率先开展了一项为提早出院的老年患者提供延续护理干预的实验，降低了患者的再入院率及疾病复发率，取得较好的效果[10].随后延续护理在澳大利亚、英国、日本等国家开展起来。

在我国，2002 年香港理工大学黄金月等[11]将延续性护理引入香港，对糖尿病、慢阻肺等多个慢性病进行延续性护理研究，采用了出院前健康教育与出院后护理随访相结合的干预方案，提出了“4C”的延续护理模型。

2007 年大陆护理学者开始在国内开展针对慢性病患者的延续性护理实践，如对高血压病、糖尿病等慢性病患者的延续性护理初见成效[12-13].

2 慢性病延续性护理模式

2.1 美国慢性病延续性护理常见模式

根据延续性护理活动的起始时间，可将其分为院内阶段和院外阶段，因此，美国的延续性护理可分为两类，一类是基于医院的延续性护理，即院内阶段，其常见延续护理模式为高级实践护士（APN）延续护理模式。所谓 APN 延续护理模式是一种以 APN为主导的延续性护理模式，其服务对象是因各种内、外科疾病住院治疗后需回家休养的慢性病患者，通过制定综合的出院计划及出院后的随访计划，使患者出院后能够得到适当的护理服务，从而降低了再入院率及提高生活满意度。另一类是以社区为基础的延续性护理，即院外阶段，慢性病患者出院后在社区或家庭中接受延续护理服务。该阶段常见的模式是延续性护理团队模式[14],参与人员包括全科医生、社区护士、药剂师、家庭医生、心理咨询师等，其主要任务是成员间相互合作制定护理计划，以确保为患者提供高质量的医护服务。延续性护理的干预方式多种多样，美国健康保健研究与质量机构综述目前延续护理干预模式，将其归结为出院计划、患者与家庭的教育干预、社区支持模式、慢性病管理 4 大类型[15].

2.2 国内慢性病延续性护理常见模式

2.2.1 4C 延续性护理模式

该模式最早在我国香港地区实施，所谓“4C”模式指全面性 （compre-hensiveness）， 即系 统 性 评 估 个人的健康问题，并预见个人的健康需求，包括客观健康评价、主观健康需要及心理社会方面需求 ;协调性（coordination） ,即多专业不同层次的照顾；延续性 （continuity），即规律地、主动地、持续地进行护理跟踪；协作性 （collaboration），即不同专业间的协作，包括健康服务提供者及接受者之间的协作[16].该模式较为成熟，大陆其他护理模式均以“4C”模式为基础而进行探索。

2.2.2 其他慢性病延续性护理模式

目前大陆地区延续性护理虽与国外延续性护理发展存在差距，但尚处于探索之中。2007 年赵岳[17]在天津开展以出院计划为基础的连续护理服务，并进一步和电子健康档案相结合用于慢性阻塞性肺疾病患者，最终实现了动态化管理和医患间信息共享的目标。

2010 年香港理工大学黄金月等[11]开展奥马哈系统在延续性护理的应用，该系统强调以服务对象为中心的整体护理理念，同时为护士提供收集、整理、记录患者病情的有效工具，引导护士对患者全面评估。2011年钱春荣等[18]借鉴相关指南，采用循证法构建连续护理服务方案，由医院专科护士实施出院前的评估、出院计划的制定和出院后的电话随访及家庭访视。2011年汤维娟[19]采用 Delphi 法构建了上海癌症患者的连续性照护服务模式，明确连续性照护的服务提供者、各层平台的服务功能定位和各平台提供的服务内容、护士的职责等。2014 年徐娜等[20]为肠造口患者提供延续护理开设造口护理门诊、造口联谊会等干预方式，及时为出院造口患者提供专科护理指导的院外延续护理服务。2016 年陶宝明等[21]采用医院 - 社区- 家庭一体化方式对心血管疾病患者实施延续性护理干预，以满足患者多层次、多方面、个体化的需求。综上所述，我国在借鉴国外延续性护理模式、干预方式的基础上正在不断探讨适合我国国情慢性病患者的延续性护理模式。

3 慢性病延续性护理的主要内容

    3.1 院内延续性护理主要内容

包括：①对慢性病患者出院后健康需求进行评估，全面评估患者状态、家属的照顾能力、社区可利用的资源等，并鼓励患者和家属及主要照护者积极参与需求评估和计划制定过程。

②健康教育，首先明确患者的主要照顾人员；其次对患者及其主要照顾人员进行详细的疾病管理指导，考虑慢性病群体所患的疾病种类多、临床表现不明显等特殊性，故尤其注重药物管理和症状管理；针对教育人群采取各种健康教育形式，以及促进患者掌握的措施，如反示教技术等；最后一定要注意院内不同医护人员之间所提供的健康教育需保持一致[22-23].③院后照护安排，确定出院后接管慢性病患者的机构和人员，并为患者安排院后的随访、复诊和预约等，同时告知家属或其主要照顾人员按时复诊，向患者及家属提供病房电话。④与出院后接管患者的医护人员进行交流，向接管的医护人员提供完整准确的患者信息，信息交流的形式包括面对面交流、电话、电子病历系统、传真等，也可以将患者携带至接管医生处[24-25].

3.2 院外延续性护理主要内容

在国外，当患者从医院返回家庭，院后的延续性护理服务的责任人员主要为社区或家庭医生、家庭服务护士、康复师、社会工作者等。患者被下一机构接管后，上一级医院所承担的责任主要为接受下一机构接管人员的咨询。院外延续护理服务的目的主要是为患者提供自我管理支持，保证治疗方案履行和适时调整。内容包括：药物管理、症状管理、自我管理教育、咨询、转诊等；服务形式有：门诊管理、家访、电话访视等[12,20].在国内，针对慢性病患者的院外延续性护理场所多是社区卫生服务中心。社区卫生服务中心首先对社区的慢性病患者的健康情况进行详细的了解，并建立起有效的社区慢性病患者健康档案，档案的管理过程采用先进的动态化管理以及专案管理；其次为需要接受后续治疗的患者提供基本的医疗护理服务；对慢性病患者进行定期随访，以全面、动态地监测患者病情变化；最后医院的健康教育需要社区健康教育来进行延续，社区健康管理人员定期举行健康讲座，确保患者明确疾病对身体健康的危害，并减少其健康危险行为[21,26].

4 存在问题及建议

4.1 缺乏有效的慢性病延续性护理质量评估工具

建立完善的延续护理体系，其重要前提是科学有效地评估老年患者的各方面需求，并确保干预措施的有效性。发展延续性护理质量测评量表是促进延续性护理全面开展和持续质量改进的重要手段。通过检索延续性护理相关文献发现，目前文献多涉及具体的干预措施，而关于延续性护理需求评估工具的文献十分有限[7],且缺乏临床实用的推广。可见，我国对于延续性护理体系的深入尚有待进一步提高，如何结合患者反馈、临床指标、经济指标等建立延续性护理质量评价体系或工具，必将成为护理研究的热点。

4.2 缺乏专业的慢性病延续性护理团队

国外延续护理模式发展成熟，已成立延续性护理多学科团队小组、APN 延续护理模式等，由专科护士领导的多学科专业团队对老年慢性病患者从医院回归家庭这一过程进行跟踪和管理，通过提高患者及照顾者的自我护理能力，帮助患者应对转移期的健康问题，取得了良好的效果。目前，国内延续护理活动多存在由医院护士兼职或社区卫生服务机构人员素质不佳等问题，致使延续护理活动开展成效不佳，在实施过程中不能满足患者的需求，影响了护理服务质量。当前，发展专科护士是我国护理事业发展的趋势之一，专科护士作为优质护理服务的实践者能够为患者提供良好的心理与健康指导服务和出院指导。另外，《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》[3]指出，有条件的医院，应当明确专（兼）职人员为出院患者提供有针对性的延续性护理服务。建立延续护理团队将是未来发展延续护理模式的必然趋势。对于慢性病患者来说，出院后回归社区、家庭继续接受专业的医疗照护，对降低再入院率，提高其生活质量有着重要意义。因此，发展专业延续护理团队对于慢性病患者管理来说是一个亟待解决的问题。

4.3 缺乏标准化的慢性病延续性护理模式

延续护理是整个医疗系统服务的重要组成部分，院内延续护理作为延续护理的初始阶段，发挥着关键作用。

很多研究显示院内延续护理服务存在多种问题，如医护人员对延续护理认1出院后需求不重视，对自身角色和职责范围模糊不清，对延续护理干预内容不清楚，延续护理的内容及操作流程均无相关指导及标准等[27-28].随着标准化的发展，有必要构建标准化的临床路径，供专（兼）职医护人员在执行延续护理活动时使用，定位角色，明确工作职责与内容，以及操作流程等，从而确保延续护理活动有条不紊地进行。

5 小结

综上所述，延续性护理服务是医疗服务的延伸，纵向延伸护理服务的时间，横向延伸照护层次，其对慢性病的管理控制起着不容忽视的作用

我国延续性护理服务起步晚，国内学者们仍在不断探索符合我国国情适合慢性病患者的延续性护理模式，在这个过程中取得了一些成果，但是对于延续性护理体系的深入尚有待进一步提高，如缺乏建立延续性护理质量评价体系 / 工具，缺乏标准化的慢性病延续性护理模式等，所以未来仍需要通过大量研究和探索来对慢性病延续性护理服务作出进一步的补充和完善，为患者提供多层次、全方面、个体化的延续性护理服务。

参 考 文 献

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第9篇：慢性病健康管理方案范文

药店营销和工业营销本质上市没有差异的：那就是必须以消费者及其需求满足为出发点，药店满足医疗保健治病康复需求，只能走差异化的道路，满足医疗机构没有满足的需求。这个需求除了大健康外，还有一个就是常见慢性病管理。

慢病是长期存在、短期内治不好的疾病，多是老年人身体衰弱后必然产生的疾病，慢病还与健康的生活方式密切相关，需要养生、保健、调理；需要药疗、食疗、理疗、适度锻炼、生活方式的调整，这些事情，作为人满为患和经费有限的基层医疗机构，一是没有充足的人力、二是经费有限，三是国有的意识，决定了它们短期内是无法满足这些消费者的需求的。

慢性病需要联合用药，这样效果才能好，药店做食疗和保健品辅助治疗和理疗，这些产品和服务是医疗机构不具备的职能，且医疗机构是不允许经营非基药以外的这些产品的，这是市场空间理所当然留给了药店。

我国慢性病管理基本 起步阶段，慢性病常年或者终生用药，可以延长患者寿命，或者减轻患者痛苦，甚至慢慢康复，因此市场空间大，服务做好了，患者忠诚度也高。

那么如何做好慢病管理呢，笔者给出以下思路

1、一店一策。选中一个慢性病为主，来经营自己的产品和服务。不能什么病都想做，结果是专业性不够。

2、选中的慢病病种必须从慢病患者会员档案建立、跟踪服务、系统治疗全方位做起；

3、针对自己定位的慢病：在品类选择优化方面，做成品类杀手店，即诊断、治疗、护理、联合用药方案、中药、西药、老药新药等、理疗产品和服务、食疗产品和服务、慢病治疗书刊与讲座、坐堂医生服务、慢病的体育运动指导等，构建出自己的优势来，作出口碑。

4、强调专业性，绝不为了销售额胡乱推荐产品和联合用药方案，以专业性政府顾客；

5、以患者为中心，为患者着想，帮患者省钱，慢病是成年终生用药的，消费者看重治疗成本，因此尽量设法替消费者省钱，这样才能培养出真诚顾客。