慢性病综合防治体系精选(九篇)

前言：一篇好文章的诞生，需要你不断地搜集资料、整理思路，本站小编为你收集了丰富的慢性病综合防治体系主题范文，仅供参考，欢迎阅读并收藏。

第1篇：慢性病综合防治体系范文

1 资料与方法

1.1 资料来源

根据《上海市社区综合防治工作方案（试行）》以及其他关于社区慢性病预防与控制的文献［2-7］，收集专家征询意见。

1.2 方法

采用Delphi专家咨询法确定全科团队慢性病综合防治模式内容。①成立Delphi 预测、评价小组，对国内外相关文献进行研究,初步拟定全科团队慢性病综合防治模式内容,编制咨询表,确定咨询专家并对专家预测结果进行统计处理。②遴选专家。本研究邀请了全科医学、卫生事业管理、临床医学、公共卫生等相关领域具有中级或中级以上职称，且从事专业工作10年以上的专家共35位进行意见征询。③初拟评价内容。在查阅《上海市社区综合防治工作方案（试行）》等国内外文献的基础上,初步拟订评价内容，即全科团队慢性病综合防治模式内容，包括4个部分，17个方面和93个条目。④专家咨询。

本研究共进行了2轮专家咨询。在咨询中，请专家对每一项评价内容的必要性和可操作性分别按9分（很必要，很好操作)、7分（较必要，较好操作)、5分（一般）,3分（较不必要，较不好操作)、1分(很不必要，很不好操作)打分,并请专家对拟定内容提出意见和修改建议。同时,附上专家自我评价表,请专家对评价内容的熟悉程度及判断依据进行自我评价。第1轮咨询向专家提供课题相关的背景资料以及初步拟定评价内容咨询表。第1轮结束后，整理分析函询的结果，再进行第2轮函询，同时向专家反馈第1轮函询的统计结果以供专家参考。

1.3 统计分析

应用SPSS 12.0数据库和Excel 2003软件进行分析。

2 结果

2.1 专家的积极程度

第1轮专家咨询发出问卷35份,收回有效问卷30份,有效应答率为85.7%;第2轮专家咨询发出问卷30份,收回有效问卷29份,有效应答率为96.7%，回收率达到要求［8］。参与咨询专家的基本情况见表1。

2.2 专家权威程度

专家的权威程度由专家对问题进行判断的依据(用判断系数Ca表示)和专家对问题的熟悉程度(用熟悉程度系数Cs表示)2个因素决定［9］。Cs分为6个等级:0.9(很熟悉),0.7(熟悉),0.5(较熟悉),0.3(一般),0.1(较不熟悉),0(很不熟悉)。判断依据的考察内容及量化标准见表2。权威程度系数为两者的算术平均值,即Cr=(Ca+Cs)/2,数值范围在0～0.95之间波动。本次研究中,对于责任区慢性病管理流程、慢性病患者管理流程等4个部分内容,两轮咨询专家权威程度均在0.6～0.8,两轮咨询专家权威程度的平均值分别为0.7075和0.7734（表3）。文献认为,权威系数≥0.70较好［9,10］,说明专家的权威程度较高,其结果可信。

2.3 评价内容筛选和确定

根据两轮专家咨询意见，删除了“药费占总费用的百分比”等6个条目，修改了“社区资源支持能力”等9个条目，合并了“定期评估患者干预计划实施情况”等6个条目，“专项流行病学调查资料”等8个条目转为可选内容，新增加“年预防保健经费支出”等5个条目，最终确定全科团队慢性病综合防治模式内容包括4个部分、17个方面及81个条目（表4）。

2.4 专家意见的协调程度

协调系数（W）反应了全部专家对所有指标评价意见的协调程度。W在0～1之间,W越大,表示协调程度越好。根据国内几项大型德尔菲法在卫生系统的应用研究,经2～3轮咨询协调后,误差控制较好,W一般在0.5的范围波动［9］。本次研究中，两轮咨询的协调系数分别为0.388和0.609。根据按泊松（R.Pearson）χ2-准则公式求出χ2R后查表，第2轮咨询协调系数经检验有统计学意义（表5），说明专家预测意见协调性好，结果可取。

3 讨论

Delphi法是专家会议预测法的一种发展,通过有控制的反馈收集专家意见得到一个比较一致且可靠性较大的结论或方案［11］。其函询结果的可靠性由专家的代表性、积极性、权威程度、专家意见的协调程度等指标衡量［9］。在本次研究中，所选专家分布在本市医院、社区卫生服务中心、卫生工作者协会及疾病预防控制中心等11个卫生机构，涉及卫生事业管理、全科医学及公共卫生等相关领域且从事专业工作10年以上，具有较好的代表性。而本次研究专家的权威程度和积极性(两轮问卷回收率均大于70%)也较高，并且第2轮函询专家协调系数具有统计学意义。专家预测意见协调性好，故专家意见较可靠，最终结果可取。

本次研究对全科团队慢性病综合防治模式的工作流程、分工职责和绩效评估等问题进行探讨,并根据国内外相关文献及专家意见征询结果，确定了全科团队慢性病综合防治模式内容。本次研究结果为进一步完善全科团队慢性病防治工作提供了思路。

① 强调群体与个体预防相结合。我国慢性病预防和控制策略强调以社区为基础,以健康教育和健康促进为主要手段,针对共同危险因素,在全人群、高危人群和病人中开展慢性病综合防治［12］。本次研究结果也表明,责任区慢性病管理和慢性病患者管理都是全科团队慢性病防治重点。提示全科团队在慢性病防治中既要针对社区人群制定和实施各项综合干预措施,也要为慢性病患者和高危人群提供个体化预防保健服务,并且要将两者紧密结合起来,做到群体与个体兼顾。

② 明确团队成员协作责任。本次研究结果显示,全科医生不仅负责对患者慢性病问题进行评估、为患者制定个性化干预计划等工作，也承担了协助公卫医生制定责任区慢性病防治计划责任；公卫医生不仅负责制定责任区慢性病防治计划工作，也承担了协助全科医生建立健康档案责任；社区护士不仅负责为患者提供社区康复护理工作，也承担了协助全科医生进行个人和家庭健康评估责任。其结果表明，成员间彼此协作也是全科团队成员重要的职责，提示在慢性病防治工作中,不仅要注重发挥团队成员各自专业优势，也要强调团队成员之间的协作，从而有利于整合全科团队成员知识和技能,发挥团队协作优势,提高工作质量。

③ 加强公共卫生服务经费使用管理。社区预防保健等公共卫生服务经费是政府对社区慢性病防治等公共卫生服务的专项拨款。本次研究中,年预防保健经费支出被最终保留,说明这项内容是全科团队慢性病防治工作重要的评估指标，也提示我们不但要保障社区预防保健等公共卫生服务经费对慢性病防治等公共卫生服务的投入,而且必须对社区卫生服务中心和全科团队专项经费的使用加强管理,以确保经费使用的效率和社会效益。

4 参考文献

［1］ 陶燕平,玄泽亮. 全科服务团队模式的实践及思考［J］. 社区卫生保健. 2007,6(2):113-114.

［2］施榕. 社区预防与保健［M］. 北京: 人民卫生出版社,2006,9, 94-104, 292-301.

［3］李惠娟,季正明. 社区卫生服务实用手册［M］. 上海:复旦大学出版社,2002, 65-68, 208-218, 271-298.［4］包家明,胡斌春. 社区护理管理与操作指南［M］. 杭州:浙江大学出版社,2005. 5-9.

［5］the Royal College of Physicians of London,the Royal College of General Practitioners and the NHS Alliance. Clinicians, services and commissioning in chronic disease management in the NHS: The need for coordinated management programmes［R］.2004.

［6］Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness［J］.JAMA,2002, 288(14):17751779.

［7］Bodenheimer T,Wagner EH, Grumbach K. Improved care for patients with chronic illness. The chronic care model. Part 2［J］.JAMA, 2002, 288(15):19091914.

［8］李银河编译.艾尔巴比著. 社会研究方法［M］. 成都:四川人民出版社,1987. 112-114.

［9］曾光. 现代流行病学方法与应用［M］. 北京:北京医科大学协和医科大学联合出版社,1996, 250-270.［10］彭迎春,王园,常文虎,等. 全科医疗质量评价指标体系的研究［J］. 中国全科医学. 2004, 7(3):158-160.［11］梁万年. 医学科研方法学［M］. 北京:人民卫生出版社,2002,237.

第2篇：慢性病综合防治体系范文

【关键词】高血压；健康教育；社区护理

【中图分类号】R473.2【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）04-0407-01

高血压病是最常见的心血管疾病，是全球范围内的重大公共卫生问题[1]。目前，高血压患者散在于家庭中，缺乏统一管理和有效指导，造成患者反复住院，对社区居民健康和生命造成严重威胁。高血压病仅仅依靠医院门诊诊疗是远远不够的，必须重视并加强社区人群诊疗和对病人有效管理，采取综合防治的策略才能有效。发展社区护理实验的方向之一就是引导社区居民积极参与[2]。我院于2005年成立了社区门诊，开展了慢性病综合干预，以高血压为例，在社区进行高血压病的护理综合防治措施，收到了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 进行社区健康需求评估，确定社区居民的主要健康问题:社区健康调查1535户，调查人数近8000人，其中60岁以上老年人占总人数的11.8%。调查出患有各种慢性病的占调查人数的25.9%，其中高血压患者400多名。在此基础上建立居民健康档案，包括基本情况，疾病史，健康状况，有无不良习惯，参加健康教育培训和活动情况记录等。定期举行社区服务人员高血压病专科讲座，组织社区居民心血管专科体检， 与社区家庭制定健康教育工作制度，使其向规范化发展。

1.1.2 问卷调查

（1）采取多阶段抽样方法，随机抽取社区居民230例为健康教育效果调查对象。调查表回收后对所有调查内容进行核查，问卷回答率100%。（2）分别从社区高血压病人中随机抽取45人为实验组，从普通高血压病人中抽取42人为对照组，通过高血压药物治疗3个月后，采用问卷方式调查服药的依从性。

1.2 药物治疗依从性评价

1.2.1 方法:高血压病人服药依从性（CPAT）评价问卷调查：（1）是否有忘记服药的经历？（2）是否有时不注意服药？（3）当症状改善时，是否增停药？（4）当服药症状更坏时，是否停药？若4个问题回答皆为“否”，则依从性为“佳”。只要有1个及以上为“是”依从性为“差”。

1.2.1.1 两组高血压病人服药依从性比较:见表1。

表1 两组高血压病人服药依从性比较例（%）

注：X24.986 P

1.2.1.2 社区居民对高血压病相关知识掌握情况,见表2。

1.2.2 结果：由表2可见，通过与社区人员进行面对面咨询可提高他们的健康知识和高血压病防治技能，社区居民经过系统地学习和指导对高血压一般知识、自身疾病了解和自我保健知识掌握程度达95%以上。表2第3项社区居民对高血压治疗：服药、饮食、情绪活动和控制盐的摄入，高血压转归：脑卒中、惯心病、肿瘤的掌握率为90%。由表1看出社区高血压患者的服药依从性远高于普通门诊病人。

2 讨论

2.1 提高高血压病社区护理的效果：高血压病病人能够自动按时服药，发挥主观能动性，对于高血压病的治疗是非常重要的。对高血压病人而言，良好的血压控制依赖于长期规律的服药及危险因素的改变。但是经常由于种种原因病人无法遵遗嘱规律服药，血压出现反复，病人的自我管理不容忽视。高血压病病人的治疗率、服药率是社区诊疗计划评估所需住处和评估指标之一[3]。通过社区门诊形式多样的活动方式，具民对高血压的药物治疗有了系统的了解。而在社区高血压病的防治中运用社区护理综合防治工作模式，能够通过居民的权利、义务等形式引导提高对遗嘱的依从性而使高血压病人的管理易于成功，并且可使高血压患者逐渐实行慢性病自我管理项目[4]。

表2 社区居民对高血压病相关知识掌握情况（n230）

2.2 高血压病的社区护理工作模式：高血压病是慢性疾病，对其的治疗是对症治疗，尚无根治方法，控制血压在较好的范围，能够明显降低心脑肾等脏器的并发症发生率[5]。成立社区门诊工作模式的高血压诊治计划的根本目的就是在社区人群中实施以健康教育和健康促进为指导，以高血压病防治为重点的干预措施，并且在健康教育后实施持续的效果评价和个性化指导计划，关键是社区居民积极参与，并能不断提高高血压知识知晓率。通过社区门诊的综合干预，能够在积极治疗高血压病病人的同时大力开展一级预防，居民的保健意识能力得到进一步提高，矫正不良行为习惯，建立健康的生活方式，社区群众生活质量明显提高。

3 小结

随着社会经济的发展，任何一种社区护理服务理念不可能永远有效，只有不断创新、进步才能满足居民的健康要求[6]。这种社区护理模式有效的吸引了广大居民，并能够以居民喜闻乐见的形式对高血压病人检查、治疗和随诊，补充和完善了医疗卫生服务体系的不足。

参考文献

[1] 张莉娜，陈健东，张涛等.高血压治疗特征与相关因素调查[J].中国公共卫生.2006.22（1）:93-95

[2] 李春玉，金胜姬.国内外护理的现状及其发展方向[J]. 中华护理杂志：2004.39（6）:475-477

[3] 顾学琪.关于社区高血压控制的模式研究[J].中国慢性病预防与控制.1999.7（4）:175-177

[4] 付东波，付华. 慢性病自我管理. 中国慢性病预防控制[J].2002. 10:93-95

第3篇：慢性病综合防治体系范文

随着我国经济水平的快速发展，人口老龄化及疾病模式的转变，慢性非传染性疾病（简称慢性病）已经成为导致老年人生活质量下降的重要原因，给老年人慢性病患者家庭带来了巨大的经济负担。老年人口医疗需求水平高，参与分享社会经济发展水平能力低，在医疗资源相对稀缺、收入分配不公问题难以解决的情况下，如何有效的对老年慢性病进行健康管理、改变其认知和行为方式，对实现社会公平、促进社会和谐意义重大。

关键词：老年人； 慢性病； 健康管理

【中图分类号】

R181.3+2 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）08-0314-02

1 老年人慢性病患者的现状

高龄化社会中，最使人忧虑的问题是高龄老人的日常生活照料问题，特别是那些独居的高龄老人，高龄老年妇女的生活照料问题会更加突出。第一，老年性常见病多发病迅速增加，老年化与慢性病相交叉，使得慢性疾病持续天数更长，健康危险因素的增加和危险性强度增加。第二，由于老年人特有的生理和心理状态生活能力逐步下降，加上老年慢性病许多都是终身疾病，需要终身用药。老年慢性病患者只是在疾病的急性期进行住院治疗，大部分时间居住在家中进行疾病的自我治疗和管理治疗，效果无法评定病情变化，缺乏有效的监测，容易导致发生严重的并发症甚至威胁老年人生命。第三，老年慢性病患者存在的心理问题，社会因素、家庭因素、生理机能衰退以及慢性疾病的终身用药所带来的经济负担等都会给患者心理造成一定负面影响，影响情绪变化，加重病情恶性循环。此外，老年慢性病患者缺少适度的体能活动，对疾病以及对疾病知识认知程度不等惧怕进行体能适度的活动，也会对疾病产生不良影响。第四，社会关注不够，专业性老年医疗服务机构匮乏。全国还没有建立老年病防治基金会，没有建立老年护理保险制度。高龄老人的照料、护理的资源匮乏，医疗保障制度覆盖面窄，资源配置不合理，效率比较低。国家缺乏合理的医疗费用筹措的机制，对老年慢性病的防治和治疗资金投入少，个人负担重，这种情况是很不适应高龄化社会发展的需求的。

2 对策和建议

2.1 端正医疗保障理念，增加面向老年人的医疗卫生投入。老年人是一个社会的重要组成部分，他们在年轻的时候为社会的进步与发展贡献了自己的青春。步入老年后，，老年人经济收入下降，在社会上处于不利的地位，成为新型弱势群体，是最需要医疗保障服务的人群。老有所养，老有所医是每一个老年人应得的权利。应该本着“公正”、“公平”的理念，不断完善医疗保障制度，逐步增加面向老年人的医疗卫生资金投入，真正实现老有所医。

2.2 对慢性病患者进行家庭治疗护理干预，开展和建立随访登记制度，了解病情变化，帮助患者对病情监测、用药、疗效作出评估，提高患者自我管理疾病认知能力及对并发症的预防能力；给予老年慢性病患者心理疏导干预，了解产生复杂心理的原因，找出症结，耐心引导，鼓励老年人学会随遇而安，凡事都要开心；干预老年慢性病患者不良的生活习惯，改变其不良饮食习惯，合理膳食，鼓励老年人进行有效的室内外体能活动，增加体内新鲜氧气吸入，改变良好的心情，增强患者机体的抗病能力，减少并发症的发生。

2.3 建立和完善老年医疗保障体系，加强老年慢性病的预防和治疗，尽快建立全国性的老年慢性病防治基金，制定控制老年慢性病发展，加强老年卫生保健服务的近期和中远期的规划是十分必要的。同时，建议国家要加强对老年慢性病防治的管理和监督；开展对老年慢性病的研究；建立老年慢性病的防治机构，提高一级医院人员的业务素质；改善基础医疗机构单位的设施、设备条件，扩大服务的范围；加强老年人自我保健和老年慢性病预防的宣传工作。

2.4 提高医疗保险基金抗风险能力， 保持基金正常运行。老年人医疗消费的迅速增加， 给医疗保险基金造成空前压力， 基金收支平衡成为当前医疗保险事业的重要任务。首先， 扩大医疗保险参加人群覆盖面， 降低基金征缴比率， 扩大基金积累， 加强医疗保险基金弹性运营， 提高基金抗风险能力， 减少浪费。其次， 科学的制定医疗保险缴费率， 加大医疗保险基金征缴力度， 确保基金到位，使医疗保险基金良性运行。

2.5 建立健全的医疗保险补充机制， 满足不同层次老年人医疗需求 。 建立以劳动部门的医疗保险为主、以社会多层次商业医疗保险为补充的保障机制， 弥补老年人医疗开支上的不足， 缓解老年人患病后对个人与家庭造成的经济压力。开展商业性医疗保险， 能够为经济条件较好， 负担得起医疗费用的老年人提供自由选择的机会。老年人群体收入水平低， 支付能力有限， 这从经济上制约了老年人健康需求的满足，从老年群体的医疗需求出发进行医疗保险的制度设计，是解决好医疗保障制度改革瓶颈制约的关键环节。

参考文献

[1] 仇雨临.人口老龄化对医疗保险制度的挑战及对策思考[J].北京科技大学学报（社会科学版），2005（1）.

[2] 张日文，吴荣华.南海平洲社区慢性非传染性疾病谱及其危险因素流行病学调查分析和行为干预[J].临床医学工程，2009年2月第16卷第2期.

[3] 王陇德.中国居民营养与健康状况调查[M].北京：人民卫生出版社，2005.53.

[4] 国家劳动和社会保障部.2006年度劳动和社会保障事业发展统计公报[Z].2007年10期

[5] 姜向群.老年社会保障制度―――历史与变革[M].中国人民大学出版社，2005.

[6] 痴呆症：老龄化招来第四大健康杀手[N].科学时报，2006-03-23.

[7] 国家卫生部统计信息中心.2006年中国卫生事业发展情况统计公报[Z]

[8] 周俊安，洪旺全.深圳市慢性非传染性疾病流行病学研究.长沙：湖南科技出版社，1999.

第4篇：慢性病综合防治体系范文

1材料与方法

1.1资料来源

人口学资料来源于硕放街道派出所，主要疾病及危险因素资料，来源于社区诊断基线调查和《无锡市慢性非传染性疾病综合防制社区诊断报告》。

1.2方法

将硕放街道所有的居委会按照地理位置分成东西南北中5个片，每个片各随机抽取1个居委会，对35岁以上的常住居民（居住年限≥5年）进行整群调查。若35岁以上人口不足6 000人，则继续调查邻近居委以补足，直至调查人口略超过6 000人为止。对所有调查对象进行问卷式调查，主要内容包括：一般情况、家庭居住条件、居住地环境污染情况、医疗保障情况、主要疾病史（包括传染病、慢性非传染病、伤害和残疾）、家族史、吸烟、饮酒、饮食、生活起居及体育锻炼情况,并完成体检项目，包括身高、体重、腰围、臀围、血压、脉搏和血糖等。

1.3判断标准

既往有病史者，以医疗机构的诊断为准。既往无病史者，以本次体检的结果为准, 诊断标准参照有关国际标准。

1.4调查质控

调查方案报无锡市新区管委会社会事业局，调研人员为硕放街道社区卫生服务中心医务人员，经培训合格后参与，测量仪器在使用前均校验。实际调查6 208人，其中有效调查6 156人，应答率为99.16％；调查同时由质控人员随机抽取5％的调查表进行复核，正确率为99.98％。所有调查资料按照统一标准整理后，由经过培训的专人录入计算机建立数据库，并进行逻辑错误检查。

1.5数据处理分析

所有数据均采用Epidata 3.1和Microsoft Office Excel 2003软件进行录入建立数据库，用SPSS for Windows 12.0进行统计分析处理［1］ ；采用1990年全国人口普查资料进行标化计算。

2结果

2.1基本情况

本次共调查6 156人，其中男性2 995人，女性3 161人，性别比0.95∶1，人口基本构成情况见表1。

2.2主要疾病现患情况

高血压患病率最高，达31.06％，其次是糖尿病（5.52％）和胃肠炎（4.34％），主要疾病合计患病率达57.96％（表2）。

2.3重点疾病分析

2.3.1高血压共查出现症患者1 912人，总患病率31.06％（标化率44.95％）；其中，有既往史者978人，占高血压患者总数的51.16％，新检出患者934人，占48.84％；既往患者中规律服药者746人，占76.29％；规律服药血压控制正常者284人，控制率为38.11％。

2.3.2糖尿病共查出现症患者340人，总患病率5.52％（标化率5.06％）；其中，有既往史者139人，占糖尿病患者总数的40.95％，新检出患者201人，占59.05％；既往患者中规律服药者114人，占81.88％，不规律和不服药者占18.12％；规律服药血糖控制正常者63人，控制率为54.87％。

2.3.3恶性肿瘤共查出现症患者44人，总患病率720.84/10万（标化率608.17/10万）；其中，患病率最高的为胃癌（245.74/10万），其次是大肠癌（131.06/10万）和乳腺癌（81.91/10万）。

2.3.4伤害共查出现症患者182人，总患病率2.95％（标化率2.73％）；其中，伤害种类以运输事故和跌倒为主，两者占患者总数的75.00％；发生场所以街道和公路为主，占48.89％；发生时活动以工作为主，占60.56％；发生伤害后平均住院27.40 d ，休息172.60 d，人均治疗费用为9 979.68元。

2.3.5残疾共查出现症患者160人，总患病率2.60％（标化率2.47％）；其中，残疾分类以肢体残疾为主，占患者总数的64.78％；残疾原因以外伤性和疾病后遗症为主，占69.18％；残疾水平以至少1项活动受限为主，占60.38％。

3讨论

3.1主要人口问题

本社区人口结构与其他地区有所不同，女性多于男性；同时，随着健康水平的提高和人均期望寿命的延长，人口老龄化的问题也越来越突出，60岁以上人口已占总人口的19.51％。人口的老龄化一方面使工作人口的数量减少，需要社会抚养的人数大量增加，另一方面由于老年保障体系的不健全，给本社区带来了一系列的社会问题。

3.2主要公共卫生问题

当前本社区居民主要患有高血压、糖尿病和慢性胃肠炎等慢性病，不仅患病率高，而且治疗费用大，给社会、家庭和个人造成了沉重的疾病负担。其中，高血压又是冠心病和脑卒中的重要危险因素，存在着明显的“一高二低”现象（即患病率高、知晓率和控制率低），成为社区居民应优先干预的主要疾病。因此，今后在社区医疗机构中要强化落实35周岁以上患者首诊测血压制度，加强对患者尤其是高危人群的筛查和管理，开展知识普及和行为干预的综合防治措施。

3.3主要危险因素

社区居民主要慢性病的危险因素是缺乏体育锻炼、体重超标、吸烟、常吃盐腌制品、蔬菜摄入偏少、睡眠过少或过多、饮酒和口味偏咸等。其中，缺乏体育锻炼、体重超标和口味偏咸等又是高血压和其他心脑血管疾病的重要危险因素，严重影响着社区居民的身心健康。

3.4卫生保健知识情况

社区居民卫生保健知识的主要来源是电视和报纸，仅有38.52％的居民希望从卫生院医务人员获取卫生与健康知识，而26.50％的居民经常在看病时从医务人员处获得相关的健康知识，仅15.39％的居民最希望通过上门服务来得到保健服务。社区居民对高血压和糖尿病相关知识的知晓率均偏低，而最希望得到的保健知识则是关系人民群众日常生活的一些常见病（如高血压、心脏病、糖尿病等）的防治知识。因此，加强对社区居民的健康教育，进行卫生防病科普知识的宣传，促进居民改变不良的生活方式是社区卫生工作者提供服务的重中之重。

根据《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》的要求，结合本次基线调查的结果，开展慢性病的综合防治已成为本社区的一项迫切的公共卫生项目。应在街道领导、社区参与和专业卫生机构指导下，以居民健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，采取一、二、三级预防相结合，通过健康教育和健康促进，在社区居民中开展以高血压为主的慢性病干预和综合防治，降低或消除危险因素，切实提高居民的健康水平和生命质量。

4参考文献

第5篇：慢性病综合防治体系范文

深入贯彻落实党的十、十八届五中全会和各级卫生计生工作会议精神，坚持预防为主的工作方针，树立公共卫生治未病的理念，进一步完善重点传染病和慢性病防控工作机制，加快推进卫生应急核心能力建设，全面加强食品安全风险监测体系建设，不断提高广大人民群众健康水平。

二、工作目标

（一）健康管理服务

1、加快健康管理服务联合体建设。在上级要求和指导下建设县级健康管理服务联合体。

2、提高健康管理重点人群覆盖率。义务教育阶段学生健康档案建档率达到90％以上，糖尿病、高血压、严重精神障碍患者规范管理率达50%以上。

（二）重点疾病防控

1、艾滋病防治。完成高危人群艾滋病检测1000人，新发艾滋病感染者和病人8人，符合治疗标准成人和儿童抗病毒治疗比例不低于85%（按照CD4计数小于500/ul的标准）。

2、结核病防治。免费筛查疑似结核病病人1575人，免费治疗肺结核病人373人。

3、血吸虫病防治。人群查病15000人次，扩大化疗7000人次，规范免费救治14例晚期血吸虫病人；钉螺调查2300万平方米，药物灭螺120万平方米。

4、预防接种。完成6.3万剂次第一类疫苗接种，以乡镇为单位适龄儿童免疫规划疫苗接种率达到95%以上。根据实际情况，适时、适地增加预防接种点。（宜昌下达指标为增加2个接种点）

5、慢性病防治与精神卫生。管理高血压患者26098人、糖尿病患者10765人、严重精神障碍患者2100人。

6、急性传染病防治。按照要求规范管理散发传染病病例，各医疗机构尤其是市人民医院做好流感样病例及疑似手足口病抗原快速检测。

7、职业病防治。全市职业病报告率达95%。

8、疫情网络报告。网络直报正常运行率100%，进一步推进医院公共卫生信息化建设。

（三）卫生应急工作

1、突发公共卫生事件处置率达100%。

2、积极争创第一批省级卫生应急示范县（市、区）。

3、加强全市二级以上公立医院卫生应急工作，二级以上公立医院设立卫生应急办公室。

（四）食品安全保障

1、食品安全风险监测。完成食品化学性污染物和有害因素监测的馒头、淀粉类制品、黄花菜、饼干、面包等5大类106项次样品检测任务，食品微生物和致病因子监测的生禽肉、及时发酵豆制品、鲜榨果蔬汁等3大类340项次样品检测任务。

2、加强食品安全风险监测实验室和哨点医院规范化建设，进一步完善食源性疾病防控体系，各医疗机构按要求加强食源性疾病的监测及信息报送工作，更好的服务于市创建国家食品安全城市工作。

三、工作措施

（一）继续实施疾病预防控制“强基工程”

1、建立市防治重大疾病工作部门联席会议制度。在市政府统一领导下，强化多部门合作，统筹协调全市重大疾病防治工作，不断健全和完善重大疾病防控政策和措施。

2、积极推进疾病防控体系建设。推动落实疾病预防控制中心机构编制标准指导意见、疾控中心岗位设置指导意见和传染病防治人员安全防护意见，健全完善疾病预防控制绩效考核指标体系和工作机制。不断完善疾控工作制度、程序和标准，切实加强疾病预防控制工作规范化建设。加强疾控机构实验室管理，强化健康危害因素监测和干预，提高卫生检测社会化服务水平。

3、继续加强疾控人才队伍建设。结合事业单位分类改革，加强人才的更新与引进，探索公共卫生医师规范化培训制度，实施多元化培养模式。继续开展疾控机构岗位练兵大比武活动，全方位开展全员岗位培训，大力推广疾病预防控制适宜技术。强化健康管理团队服务能力建设，努力提高指导基层的能力。继续加强二级以上医疗机构和基层医疗卫生机构公共卫生科规范化建设，强化全科型公共卫生医师指导团队和责任团队的建设，加强社区和村级疾病预防控制服务网底建设，增强城乡社区健康管理功能。

（二）逐步推进健康管理工作

探索健康管理运行机制。加快健康管理专家队伍建设，推动健康服务业发展。加强健康管理中心能力建设，实现疾病管理向健康管理转变。争取基层社区和网格管理政策支持，探索健康管理师参与网格化管理工作。争取医保部门支持，探索健联体基本医疗保险费用总额预付、费用前置制度，用好基本公共卫生服务项目经费，发展社会力量参与健康管理服务。结合精准扶贫精准脱贫，进一步增强新农合保障、大病保险、医疗救助等保障合力，加强农村贫困人口健康管理服务。

（三）深入推进疾病预防控制重点工作

1、加大艾滋病综合防治力度。全面推进“医防合作”艾滋病综合防治模式，落实艾滋病病人和感染者“主动监测、分级诊疗、定点救治、全程管理”。探索阻断经性途径传播艾滋病的有效干预模式，强化青年学生、男性同性人群艾滋病综合干预，扩大艾滋病检测咨询覆盖面，努力降低新发感染。全面推进“五扩大六加强”和“四免一关怀”措施，进一步加大艾滋病病毒感染者及病人的发现和管理力度。切实加强艾滋病感染者的早发现工作，落实首诊负责制。

2、加强结核病防治工作。结合深化医改，依托公共卫生服务体系，进一步优化当前“医防合作、分级诊疗、定额支付、全程管理”结核病综合防治模式，强化定点医院诊疗路径和一站式服务。加强肺结核患者发现及转诊工作，进一步落实患者治疗管理、疫情监测和实验室工作，加强督导检查力度，全面提高工作质量。加强中小学校结核病防治工作。新涂阳肺结核病人数发现率保持在70%以上，肺结核患者治愈率保持在85%以上。

3、落实血吸虫防治任务。贯彻落实《血吸虫防治条例》，加强部门协调配合，明确工作职责。开展血防健康教育，做好血吸虫病疫情监测点监测工作，有效控制急性血吸虫病的暴发和流行。做好沮漳河水系血防联防联控工作。落实晚血病人规范免费救治工作。进一步压缩钉螺面积，巩固传播阻断成果，努力实现消除血吸虫病目标。

4、巩固免疫规划工作成果。继续开展“三查三补”和“四项整顿”，巩固预防接种专项整治和规范管理年活动成果。落实一类疫苗免费接种政策，免费接种覆盖率达100%；实施消除麻疹行动，调整脊灰疫苗免疫策略，继续保持无脊灰状态。开展“互联网+预防接种”试点工作，加强宣传教育，普及预防接种知识，规范接种行为。加强预防接种异常反应监测、调查和诊断工作。加强全市二类疫苗规范管理，推进预防接种信息化建设。

5、加强重点传染病预防控制工作。进一步完善传染病联防联控机制，做好人感染H7N9禽流感、手足口病、麻疹、流感、布病防治工作，严防寨卡病毒、埃博拉出血热、中东呼吸综合征、登革热、疟疾等输入性传染病在本地扩散蔓延。强化传染病疫情监测、预警和报告工作，针对重点传染病及时开展疫情研判与分析，提高法定传染病实验室诊断率。加强学校、托幼机构的呼吸道与肠道传染病突发疫情的预防控制与应急处置工作，指导督促教育部门落实托幼机构及小学晨检制度。

6、加强地方病、寄生虫病、慢性病防治工作。强化地方病防治监测体系建设，有效落实防治干预措施，推进消除重点地方病危害的工作进程，巩固地方性碘缺乏病防治成果。做好儿童、学生等重点人群的寄生虫病防治工作。落实各级各类医疗机构对35岁以上人群实行首诊测血压制度。

7、加强精神卫生工作。认真贯彻落实《精神卫生法》和市委、市政府关于加强严重精神障碍患者救治救助工作的要求，全面落实各级政府相关部门的责任，依法推进精神卫生工作。强化精神卫生机构基础设施和能力建设，逐步完善精神卫生服务体系，落实严重精神障碍患者救治救助工作，探索救治救助政策“一站式”服务。启动精神科医生转岗培训工作，推动二级以上综合医院精神卫生科建设。加强严重精神障碍患者排查和随访工作，及时为辖区内诊断明确的患者建立健康档案。

8、加强“四大卫生”工作。认真贯彻实施《职业病防治法》，进一步规范职业健康检查等工作。加强职业病监测和报告，提高监测方案的科学性和监测覆盖面。加强职业病防治机构能力建设，建立完善职业病防治网络。

（四）及时有效处置各类突发公共卫生事件

1、推进卫生应急核心能力建设。健全市、镇（社区）、村三级卫生应急组织管理体系，继续加强卫生应急“一案三制”建设，尽快落实国家卫生计生委下发的《全国疾控机构和医疗机构卫生应急工作规范（试行）》。督促指导二级以上公立医院设立卫生应急办公室负责院内卫生应急日常管理，明确规范医院卫生应急职责，建立健全医院卫生应急组织体系，提升医院卫生应急处置能力。积极开展省级卫生应急示范县（市、区）创建工作。

2、规范卫生应急队伍管理。按照省卫生应急队伍管理办法，加强全市卫生应急队伍的建设和管理。开展卫生应急人员技术培训，规范应急物资储备，积极备战全省卫生应急技能竞赛，提升卫生应急队伍处置能力。

3、健全突发事件公共卫生监测预警体系。完善突发事件公共卫生风险月评估、季会商、年总结制度，继续开展突发事件公共卫生风险监测预警、信息报告、风险评估等工作，并加强结果运用。完善突发公共卫生事件监测预警、部门联动和风险隐患排查工作机制，继续联合教育、食药部门做好学校风险隐患排查整治工作，从源头减少突发公共卫生事件的发生。加强网络舆情监测工作，利用国家舆情监测平台科学监测分析舆情，充分利用舆情评论手段为卫生应急管理工作提供决策支持，进一步做好突发公共卫生事件风险沟通。

（五）切实加强食品安全保障工作

第6篇：慢性病综合防治体系范文

目前存在的问题

虽然目前我国的社区健康管理工作借用了国外健康管理经验，但实施时间较短，往往容易流于形式〔39〕。专业的健康管理人员极度匮乏，现有医务人员的知识结构不合理2005年10月，我国劳动和社会保障部正式宣布健康管理师为第4批11种国家新职业之一。健康管理师是从事个体或群体健康的监测、分析、评估以及健康咨询、健康指导和危险因素干预等工作的专业人员。根据《中国健康管理相关机构现状调查报告(2007-2008)》显示，到2008年上半年，全国范围内至少有5744家健康管理相关服务机构。截止至2011年，全国只有近百人获得职业健康师，完全缓解不了目前专业人才紧缺的状况〔40〕。我国享受科学、专业的健康管理服务的人数只占国内总人数的万分之二，而美国70%居民能够在健康管理公司或企业接受专业健康管理人员的完善的服务。建立一支高素质的社区卫生服务队伍，对促进社区健康的发展至关重要〔41〕。但目前我国社区卫生服务中心的医务人员业务素质及技术水平较低，知识面窄，学历层次和职称不高，专业结构配置也不尽合理，提供专业的健康管理服务有一定的难度。信息化平台未建立，健康信息难共享1968年美国Weed等首先提出居民健康档案的概念，要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式，目前已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案的基本方法。建立规范化的居民健康档案，形成一套完整的健康信息系统，并运用先进技术进行资料分析和预测，不仅可以研究社区人群的基本健康状况，了解人们对卫生服务的需要，并且有助于实施区域卫生规划，优化资源配置，避免低水平的重复建设，探索适合本地区实际的社区卫生服务可持续发展模式，并为卫生行政部门确定卫生工作方针政策和既定工作计划提供科学依据。因此，社区卫生服务健康管理系统的功能和建立极为重要〔42〕。2009年12月3日卫生部公布《关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》中要求从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理，到2011年，农村居民健康档案试点建档率要达到30%，城市要达到50%。到2020年，初步建立起覆盖城乡居民的，符合基层实际的、统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。目前我国社区服务中心缺少区域性的综合信息交互共享平台，导致出现健康档案的多次重复建立，影响社区卫生信息工作的效率。信息资料不全，干预措施不到位目前各地都积极探索社区卫生服务信息化管理，但由于没有深刻理解健康管理的实质和内涵，多在健康档案的电子化管理方面投入，忽略了对社区人群的健康危险因素方面(包括遗传、生活习惯、饮食、生活环境、职业行为等)进行全面监测、分析、风险提示、评估。目前的社区医疗服务仍然以病为中心，没有针对个体的不同情况实施个性化的健康管理干预措施，还需要进一步探索。健康管理个性化的健康评估体系和完善的信息管理系统，有望成为社区利用健康管理服务的突破点和启动点〔43〕。双向转诊机制不健全双向转诊是根据病情和人体健康的需要而进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院问的转院诊治过程〔44〕。英国、澳大利亚、美国、德国等国家现已经形成了健全的三级医疗体系，形成小病在社区，大病进医院，康复回社区的医疗格局。虽然我国部分社区卫生服务中心与二、三级医院建立了双向转诊合作关系，但实际运作中往往是以上转为主，双向转诊制度实际上并未得到真正意义上的执行。

健康管理下一步战略发展的建议

第7篇：慢性病综合防治体系范文

的关怀字字入心，指明了下一步工作的方向，让健康扶贫的路线图更加明晰。

上下联动部署实

2015年底，全国建档立卡贫困户中，因病致贫占比44.1%，其中患大病重病的贫困人口有240万，患长期慢性病的有960万人。

没有全民健康，就没有全面小康。2016年4月底，国务院扶贫办、国家卫生计生委等单位和部门完成25个省、2129个县、36万个行政村、1996万贫困人口因病致贫情况摸底工作，包括发病率高、费用高、严重影响生产生活能力的45个重点病种和48个次重点病种，为健康扶贫工程的实施提供了基础数据和决策支持。

“老百姓是天，人民群众是我们心中的大人物。”群众的疾苦，时时挂在党和政府的心上。2016年6月8日，国务院总理主持召开国务院常务会议，部署实施健康扶贫工程。

随后，国务院扶贫办、国家卫生计生委、民政部等多部门合力攻坚，精准施策：2016年6月21日，《关于实施健康扶贫工程的指导意见》出台；7月5日，全国健康扶贫工作会议在甘肃兰州召开，会议以电视电话会议形式开到省市县三级，对实施健康扶贫工程作出全面部署……

截至2016年11月底，全国已有25个省份制定了健康扶贫工程实施方案或行动计划，有18个省份召开会议进行了动员部署。如一声惊雷响彻大地，健康扶贫工程迅速覆盖全国贫困地区，一系列举措如及时雨，滋润了贫困群众的心田。

提高t疗保障水平、对农村贫困人口大病和慢性病进行分类救治、贫困患者在县域内定点医疗机构住院实行先诊疗后付费、加强贫困地区医疗卫生服务能力、加强贫困地区公共卫生和疾病预防控制，成为健康扶贫行动瞄准的焦点，成为这台为贫困群众所唱大戏的主角。紧锣密鼓、井然有序的动作，让一场轰轰烈烈的暖心行动拉开大幕。

为保障贫困群众能切实享受到政策红利，政府长远规划，增添“双轮驱动”助力。服务体系建设上，《全民健康保障工程建设规划》取消了贫困地区县级和西部连片特困地区地市级的配套资金。2016年，包含贫困地区在内的400个县级医院建设项目、200个县级妇幼保健机构建设项目、196个县级疾控机构建设项目获得支持。

人才综合培养方面，全科医生特岗计划、农村订单定向医学生免费培养等项目向贫困地区倾斜；住院医师规范化培训力度继续加大，招收名额较2015年增长8%；助理全科医生培训启动并实施，中西部地区和东部贫困地区招收助理全科医生5000人。

要部署，更要落实。《健康扶贫工作考核办法》的出台，夯实了各地的责任要求：从2016年起，卫计委每年对中西部22个省份健康扶贫工程实施情况进行考核。目前，已对河北、山西、湖南、广西、四川、云南、甘肃、宁夏等省区开展了专项督导。

综合施策精准扶

健康扶贫工程实施以来，问计于民、惠及于民，取得了一系列实实在在的效果，真正暖到了贫困群众的心里，成为贫困地区的福音。2016年全国累计实施医疗救助8720.4万人次，其中，住院救助和门诊救助3099.8万人次，资助困难群众参加基本医疗保险5620.6万人，支出救助资金298.7亿元。

贫困人口医疗保障水平明显提高。2016年，城乡居民基本医保制度对建档立卡农村贫困人口覆盖率达到100%；城乡居民基本医保新增筹资加大对大病保险的支持力度，对农村贫困人口实行倾斜性支付政策；重特大疾病医疗救助逐步覆盖贫困人口。

新农合、大病保险对贫困人口实行倾斜政策；提高新农合政策范围内住院费用报销比例5个百分点以上，降低大病保险报销起付线，降低农村贫困人口大病费用个人实际支出。据统计，2016年贫困人口住院实际补偿比达到67.6%，比2015年提高了近12个百分点。

贫困人口补充商业保险制度逐步建立。山东、江西、河南焦作、湖北红安、四川叙永等地建立贫困人口补充商业保险制度，由政府为贫困人口“买单”，在城乡居民基本医保、大病保险报销的基础上，将贫困人口大病实际报销比例提高到90%以上。

实行贫困人口县域内住院先诊疗后付费。2017年2月24日，卫计委印发通知，要求各省级卫生计生行政部门要在3月底前完成本省份推进“先诊疗，后付费”制度的工作方案，4月底前启动实施。

贫困大病和慢性病患者得到有效救治。在贵州、四川、山西、陕西、安徽、河南、江西和宁夏8省（区）启动大病集中救治行动，选择儿童白血病、儿童心脏病等9种大病贫困患者进行集中救治；募集社会资金1.8亿元，拟为10万名贫困白内障患者实施免费救治。

分类分批救治工作强力推进。能够一次性治愈的，集中力量进行治疗；需要维持治疗的，进行长期治疗；需要长期治疗和健康管理的，由医院和基层医疗卫生机构配合实施。2016年，全国分类救治贫困患者近100万人。

贫困地区医疗卫生能力短板得到弥补。实施贫困地区县级医院、乡镇卫生院、村卫生室标准化建设，使每个连片特困地区县和国家扶贫开发工作重点县达到“三个一”目标，即每个县至少有1所县级公立医院，每个乡镇建设1所标准化乡镇卫生院，每个行政村有1个卫生室。

包括44家委属管医院在内的全国889家三级医院对口帮扶所有贫困县的1149家县级医院，实现最优质的医疗资源下沉到健康扶贫第一线。截至目前，已有92%的贫困县与三级医院签订了帮扶协议，近万名城市三级医院医生在贫困县县级医院进行蹲点帮扶，开展门诊625万人次，开展手术11万台次。

遏制源头重预防

加强贫困地区的医疗卫生服务能力固然重要，但治病要治根，“至人消未起之患，治未病之疾，医之于无事之前，不追之于既逝之后。”在预防方面，健康扶贫工程同样作出了扎实有效的探索。

加强基本公共卫生服务，优先推进农村贫困人口签约服务。2016年签约服务已经覆盖贫困地区76%的农村贫困人口；加强健康促进和健康教育工作，提升农村贫困人口健康意识，引导他们养成良好的卫生习惯和健康的生活方式。

加强贫困地区公共卫生和疾病预防控制工作。加大贫困地区传染病、地方病、慢性病防控力度，在贫困地区全面实施免费孕前优生健康检查、农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷、农村妇女“两癌”（乳腺癌和宫颈癌）筛查等项目，全面提升贫困地区妇幼健康服务水平；推进出生缺陷综合防治，实施贫困地区儿童营养改善和新生儿疾病筛查项目，受益儿童分别达到423万人和438万人；深入开展贫困地区爱国卫生运动，加强健康促进和健康教育工作，采用健康扶贫政策上宣传栏、进农户等形式开展宣传，提高基层干部群众和贫困人口对健康扶贫政策的知晓度，力争使其少生病、晚生病、少生大病。

加大贫困地区传染病、地方病防控力度，将疾病防控与扶贫开发相结合，加大农村贫困地区艾滋病、重点地方病、包虫病防控力度。在四川省甘孜州石渠县开展包虫病防治综合试点；协调17个省市援助70个县开展包虫病流调工作。

第8篇：慢性病综合防治体系范文

关键词 高血压 流行病学 患病率

对象与方法

调查对象：甘肃省武威市凉州区东大街18岁以上常住居民，采用分层整群随机抽样的原则，抽出2个社区共9875位居民作为调查对象。

调查方法：调查工作有经过专门培训的工作人员进行，采用问卷调查及体检的方法对调查对象进行调查。问卷内容包括调查对象的一般情况(姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、文化程度、既往史、家族史)，生活习惯(吸烟、饮酒、身体锻炼情况)；对高血压相关知识的了解情况；体检包括身高、体重、腰围、测血压；抽静脉血查血脂。高血压测量方法及诊断标准按照2004年《中国高血压病防治指南》标准执行；高血脂诊断标准以《血脂异常》为准；吸烟指吸1支/日以上并持续1年以上；饮酒指至少每周1次。

统计学方法：全部数据采用EPI录入，SPSS10.0版软件进行统计，分析用X2检验。

结 果

高血压患病率：本次调查9875人，男5135人，女4740人，共检出高血压患者2430人，高血压患病率为24.6%。

不同性别高血压患病率：本组共检出高血压病患者2430例,男1458人，患病率为28.4%，女972人，患病率为20.5%，男、女患病率间差异有显著性(P＜0.01)。不同年龄高血压的患病率间差异有显著性(P＜0.01)。

不同职业高血压的患病率：高血压患病率以社区居民最高，为42.4%，与其他职业比较差异有显著性(P＜0.01)。不同文化程度高血压患病率间差异有显著性(P＜0.01)。

不同体重指数人群高血压患病率：肥胖与超重较体重正常者差异有显著性(P＜0.01)。

高血压家族史与血脂结果分析：家族史与高血脂同高血压患病率有显著相关性(P＜0.01)。

讨 论

本组调查结果显示，凉州区东大街18岁以上人群高血压患病率为24.6%，男性多于女性，随着年龄增加发病率明显增长，高血压知晓率为54.6%，治疗率为54.6%，控制率为23.2%，肥胖、超重、家族史及高血脂等为高血压的易患因素。以上数据显示，我区高血压患病率高于2002年全国统计水平，同时治疗率、知晓率及控制率均明显高于当时水平，这说明近几年来我区高血压病防治有所成效，但就其高发病率，我们应该采取更加有利的措施，加大对高血压病的综合防治力度。我们有以下几点建议：①卫生行政部门高度重视，采取行政干预，建立医院、保健站、社区三级防治体系，建立高血压病人健康档案，作好随访工作；②充分利用患者就诊及社区组织讲座，宣传高血压防治相关知识，切实作好高血压的1、2、3级预防，以及养成合理膳食的习惯，以降低发病率与致残率；③为患者制定个体化治疗方案，以提高治疗达标率。

参考文献

1 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(实用本).高血压杂志,2004,12:472-476.

第9篇：慢性病综合防治体系范文

【关键词】社区高血压病发病率控制率

【中图分类号】R249 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)03-0-01

随着社会经济的快速增长,人民生活水平的提高和人口老龄化进程的加快,人们的生活方式和饮食习惯发生了巨大的改变,使得慢性疾病像无声的杀手,悄悄地威胁着人们的生命健康。2006年卫生部统计资料表明,我国城市人口心脑血管疾病居死亡原因之首,而高血压是其总死亡的第一危险因素。近半个世纪我国高血压患病率上升迅速,据2006年的调查统计,我国18岁以上居民高血压患病率为19%,患病人数约1.6亿[1]。因此,早期发现、早期治疗是提高高血压病治疗率和控制率的关键,是提高生命质量、延长寿命的有效途径。本文通过对辖区居民的入户调查登记和发放调查问卷方式的结果进行分析,指出在社区中提高居民对高血压病的认识,提高居民的健康素质,加强社区卫生服务站对高血压病的管理和治疗,可有效降低高血压病的发病率和死亡率。

1 材料与方法

1.1 调查方法

将入户调查、健康体检和问卷相结合,内容包括测量血压,询问家族史和现病史、对高血压认知状况、服药情况、常规体检项目。

1.2 诊断标准

高血压的诊断以《中国高血压防治指南》为诊断标准,即收缩压≥140mmHg,舒张压≥90mmHg的诊断标准;高血压知晓的定义为调查对象知道自己诊断为高血压;控制的定义为通过采取降压措施使收缩压

1.3 材料收集

入户调查15230人,发现高血压患者1845例,居民健康体检5415人,发现高血压患者508例。高血压患病总数2353例,以上病例均排除继发性高血压。按银川市城市社区卫生服务中心高血压病三级管理流程对辖区所有高血压患者进行分级管理、随访[2]。在社区范围内发放对高血压病的知晓和治疗情况的调查问卷2978份,治疗前知道自己患高血压病的1258人,知晓率为42%;患高血压病且使用药物治疗的1105人,治疗率为87%。以上资料全部输入银川市城市社区卫生服务慢病管理软件进行统计分析。

2 结果与分析

辖区常住居民20806人,男10031人,女10775人;高血压患病数2353例,患病率为11.2%,其中男1141例,女1212例,男:女为1:1.06,男女患病率之间差异无显著性。高血压病在各年龄组分布情况:30～39岁共25例占总患病的1.08%,40～49岁共319例占总患病的13.1%,50～59岁共690例占总患病的28.8%,60岁以上患病率最高,占全部高血压病的57%。高血压患者分级管理状况:Ⅰ级1760例(75%),Ⅱ级377例(16%),Ⅲ级107例(9%)。

3 讨论

高血压病常见多发,是心脑血管疾病的主要危险因素。有关调查资料显示,在过去的20年中,中国成年人高血压人数由1960年的3000万增加到1980年的5900万,1991年又上升到9400万,并仍有上升势态。因此,定期进行高血压的调查非常重要,它可以为医疗机构制定高血压的预防和控制措施提供可靠的信息和科学依据。本次调查显示,所辖社区高血压病以50～59岁和60岁以上两个年龄组发病率最高,占调查比例的28.8%和57%,并且发病率呈逐年升高趋势。辖区居民高血压患病率与国内及其他大城市相比相对较低,患病率为11.2%。高血压的知晓率为42%,高于全国普查的30%,笔者认为这些与社区日益增多的健康教育、社区卫生服务站慢病管理工作加强、慢病综合防治管理力度加大有关。我们在社区充分利用有效的宣传工具及良好的卫生政策,如半月一期板报宣传栏,每月进行讲座大力开展健康宣教,提高社区居民高血压病的知晓率;成立高血压咨询宣教室,倡导科学的生活方式,加强高血压高危人群的监管;定期社区居民体检、坚持门诊病人免费测血压制度,对高血压患者分级管理,建立随访追踪机制,对高血压病做到早发现、早诊断、早治疗,截止到2008年底治疗率达到88%、控制率达到82%,明显高于其他市区和国内调查报道,在高血压病的群防群治方面起到了良好的效果。综上所述,笔者体会到高血压发病率增高是一个群体现象,群体的疾病必须通过群体的方式来防治。控制高血压发病的最有效的方法是社区预防,在社区人群中实施以健康教育为主导,以高血压防治为重点的干预措施提高人群的健康水平,从而达到在一般人群中预防高血压的发生,减轻高危人群的发病危险,减慢或阻止高血压患者并发症的发生。通过各级政府高度重视并建立完善的社区卫生防治体系,在社区大力开展慢性病综合管理,强化健康教育,才是实现高血压病综合防治,降低高血压的发病率和死亡率的有效途径。

参考文献

[1]卫生部心血管病防治中心高血压联盟(中国).社区医生高血压预防技能培训,2007,1.