常见慢性病管理精选(九篇)

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第1篇：常见慢性病管理范文

【关键词】基层社区卫生服务 慢性病管理 效果

近年来，虽然基层社区及乡镇卫生服务慢性病的干预水平和管理有明显提升，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标[1]。本次研究针对辖区社区、乡镇人群常见糖尿病、冠心病、高血压病、高血脂的慢性病人群疾病全程进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析回下。

1 基层社区乡镇慢性病管理现状分析

1.1 基层社区乡镇慢性病日益严重的管理问题分析①慢性病管理缺乏社会调查和社区资料，仅为门诊接触的相对固定患者，管理范围相对狭窄；②只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制；③缺乏对慢性病患者的持续随访；④慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与；⑤社医人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。

1.2 对所有纳入慢性病管理的患者建立档案 详细登记患者的具体病况、可能性危险因素，对其病情进行评估、制定针对性的防治方案，并定期管理、随访、做好记录，及时归整。另外，每月在社区开展2至3次健康教育讲座，指导社区人员进行疾病防治，调整生活中的不良习惯，定期体检，对于新发现的高血压、糖尿病患者及时纳入慢性病管理。

2 针对管理问题制定相应管理措施

2.1 基层社区卫生服务管理的干预措施①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；②建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度；③建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；④制定慢性病三级预防工作计划；⑤形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价。⑥社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。社区在对糖尿病患的管理中遵循预防为主的原则，一旦发现糖调节功能受损人员，应立即进行对应性管理治疗，对其生活方式进行健康指导并灌输相关防治知识，使其调节功能尽快恢复，避免进一步发展成为糖尿病。对已确诊为糖尿病的患者，则针对其不良的生活、膳食习惯进行指导，有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。

2.2 组织管理流程分析 依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在社区慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在慢性病管理工作中，全科医生起着重要的作用。为加强对慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。

2.3 操作技术流程分析 要求社区卫生服务的工作量社区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访、家庭病床、出诊等，以备查询时应用[2]。①准确评估病情。②及时登记随访。③真实可靠的记录。

2.4 督导监管流程分析 对社区责任医护人员的工作记录本、居民信息计算机管理登记本社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取护士、责任医生和管理信息，入户对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改，落实奖惩制度。

2.5 信息收集流程分析 在对局民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。了解社区居民本底资料 在居民健康档案信息管理中家庭责任医生起着关键性的作用，社区护理人员应对家庭责任医生的社区卫生服务工作积极配合，医护人员需对社区居民的基本信息进行娴熟掌握，对重点人群积极干预[3]。

3 结论

社会经济的飞速发展使人们物质文化生活水平发生了较大的提高，慢性病发病率却呈逐年上升的趋势，糖尿病、高血压的低控制率、患病率及并发症发生率，已对人们的健康造成了严重的威胁，也是形成“看病贵”、“看病难”局面的主要原因之一[4]。近年来，社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难．若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，可从根本上解决日益膨胀的医疗费用问题，降低人群慢性病发病率。慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。目前，我国正在进入老龄化社会，老年人口医疗费用迅速增长，给社会和家庭带来了沉重的负担。因此，充分发挥基层社区卫生服务作用，将慢性病入纳入系统管理，将产生巨大的社会效益和经济效益。

参 考 文 献

[1]叶金朝，马志华．社区慢性病规范化管理的实践探讨[J]．中华现代医学与临床，2006，5(5)：74-75．

[2]Tollman SM，The Pholela Health Centre the original of community oriented primary health care(COPC).An appreciation of the Work of Sidney and Emily Kark[J].S Air Med J，1994，84:653-658.

第2篇：常见慢性病管理范文

【关键词】社区慢性病；预防；控制对策；探讨

【文章编号】1004-7484（2014）06-3543-02

社区慢性病在我国非常的常见，这通常是指长期积累的、不会构成传染的疾病，精神异常、慢性气管炎、糖尿病、高血压等都是常见的慢性病的形式，这些慢性的疾病具有社会危害、健康损害、病因复杂、病程长等共同的特点，正因为存在着这些危害，社区慢性病的预防及控制逐渐引起了广泛的关注，根据社区慢性病的特点，对其进行有效的预防及控制，对于减少其发病率具有非常重要的作用。

1 资料与方法

1.1 基本资料

本次研究中在我社区中随机的选取132例老年慢性病患者，作为本次研究中的研究对象，132例患者中有女性患者49例，男性患者83例，将患者的性别、年龄、病情等基本资料进行比较，发现其中的差异不具备统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

本次研究中，对社区慢性病的预防及控制对策进行探讨的主要方法是，对所有患者的基本情况及病情的变化情况进行观察与记录，并根据社区慢性病的特点，开展相关的预防、控制宣传活动，下面对具体的方法进行分析。

1.2.1 对患者的病情进行有效的评估，制定相关的预防方案

想要对社区慢性病进行有效的预防控制，首先要对社区中的患者的基本情况进行详细的了解，如患者的生活情况、发病历史等，根据患者的具体情况，对患者的疾病的危险性进行评估，依据患者自身的特点，为患者制定出针对性的护理计划及预防计划，并要对患者的日常治疗情况及病情变化情况进行详细的记录，以便于后期的对比分析。

1.2.2 积极组织健康知识的宣传教育

为了使患者在日常的治疗护理过程中，掌握一些基本的知识，需要定期的组织相关的健康知识讲座，讲座的内容可以包括慢性疾病的日常禁忌、不良反应、临床表现、护理措施、预防措施等，尤其是在一些特殊的慢性病的护理过程中，如果不对一些日常禁忌进行严格的控制，很容易导致较大的安全问题，如高血压的主要禁忌是上火、生气，而糖尿病患者的日常禁忌是严格控制糖分的摄入量，这对于患者的健康是非常重要的，在宣传教育的过程中，如果患者提出相关的疑问，应该为患者予以明确、详细的解答。

1.2.3 对患者实施有效的心理辅导

由于慢性病具有持续时间长的特点，很多患者在心里上存在着一些不良情绪，这对于患者的病情变化有一定的消极影响，这就需要医护人员在日常的治疗及护理工作中，对患者的心理变化情况进行密切的关注，并对患者进行一些积极的心理指导。

1.2.4 积极组织各种形式的家访

有些患者的病情比较严重，或者是在治疗的过程中出现反复发作的情况，医生要积极的进行定期的或者是不定期的家访，对患者的治疗情况进行指导与监督，并了解患者的具体的生活环境，如果发现患者的生活环境中有不利于患者病情好转的因素，应该积极的指导患者家属予以改善。

1.2.5 引导患者进行有效的自我管理

在慢性病的治疗及控制工作中，患者及家属具备良好的自我管理技能是非常必要的，这就需要对患者及家属进行一些必要的自我监控知识的培训，如，与患者的慢性疾病有关的一些基本的测量与记录，这对于患者的治疗是非常重要的。

1.3 统计学方法

本次研究中的数据处理，采用统计学软件SPSS12.0来进行相关的数据处理，若P

2 结果

通过实施以上的预防及控制措施之后，患者的心态、日常饮食、体育锻炼情况等几方面发生了明显的变化，并且P

3 讨论

社区慢性疾病在我国老年群体中非常的常见，如果能够在日常的生活中，对其进行有效的预防与控制，能够使患者保持较好的生活质量，各方面的生理指标都保持在较好的状态，能够使患者获得较好的护理效果，对于延长患者的寿命具有非常重要的作用。

在本次研究中，为了探讨社区慢性病的预防及控制对策，采取了对患者病情评估、制定针对性的护理方案、健康知识教育、对患者进行相关知识的指导以及基本自我管理技能的培训等预防控制措施，研究结果表明，通过采取这些措施之后，患者的生活质量、心理状态、体育锻炼情况等能够得到明显的改善。

由此可见，在慢性病的控制、治疗过程中，要使患者的病情保持稳定，使患者获得较好的生活质量，指导患者采取合理的生活方式，使患者的各项生理指标达到较好的状态，对于患者的病情的恢复、发病率的降低具有积极的作用，宣传教育工作能够使患者对于慢性疾病有关的知识进行了解掌握，从而积极的配合相关的治疗，而对患者给予有效的心理指导，能够有效的增强患者控制慢性病的信心，对于慢性病的预防及控制都有着积极的作用。

慢性病会对患者的生活质量造成严重的影响，对其进行有效的预防、控制非常的必要，本文就提出了宣传教育、家访、心理辅导、自我管理指导等几种基本的预防控制措施，研究表明，对于慢性病的预防与控制具有积极的作用，值得在临床应用中推广。

参考文献

[1] 万会举.社区慢性病的预防与控制对策探讨[J].当代医学，2011，14（9）：315-316.

[2] 韦显威.社区慢性病的预防与控制对策探讨[J].医学动物防制，2010，19 （7）：225- 226.

[3] 王林彦.社区慢性病的预防控制与对策探讨[J].内蒙古中医药，2013，27 （9）：410- 411.

第3篇：常见慢性病管理范文

关键词：健康教育 社区慢性病 防控

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月-2017年1月湖北省襄阳市襄城区真武山社区服务中心的397例慢性病患者为研究对象。其中男性201例，女性196例，本次研究对象的年龄均在65岁～87岁之间，平均年龄为74.2±3.1岁。

1.2 方法

积极组织健康宣教以及防控活动，耐心介绍慢性病相关知识以及疾病防控方法，密切观察患者的病情进展。同时，定期对患者进行家访，了解患者生活状况，分析疾病相关危险因素，制定体化的病情防控方案。

1.2.1 病情观察

与患者建立良好沟通，在病情观察中做到耐心细心。尤其是要充分掌握患者的疾病史及不良生活习惯，推测影响患者健康状况以及诱发慢性病的主要因素。然后根据患者的个人体质以及生活习惯制定切实可行的护理方案，并落实到护理实践中。

1.2.2 心理护理

慢性病由于病程长，会给患者带来很大的经济负担和心理负担。加强对慢性病患者的心理护理至关重要，要重点关注有严重消极心理的患者，社区医护工作者要对其进行及时有效的心理疏导。也可以邀请病情控制良好的病友与其交流，分享经验，减轻患者的压力，重新建立战胜疾病的信心。

1.2.3 健康教育

定期组织健康教育讲座，向患者介绍慢性病的相关知识，向患者介绍患者慢性病的临床表现和常见诱因，教会患者注意监测并观察慢性病常见急慢性并发症，并及时做好相应处理。强调慢性病患者在生活中必须要遵守的原则，如高血压患者必须遵循低盐饮食的原则，保持情绪稳定；糖尿病患者必须坚持饮食控制和运动疗法。此外，社区医护必须耐心细致地解答患者提出的问题。

1.2.4 自我管理的指导

慢性病患者的自我管理也十分重要，如对于糖尿病患者，应详细讲述监测血糖的方法与注意事项，并对相关检查结果进行详细记录。如患者出现面色苍白、乏力、饥饿感等不适感，建议立即测量血糖情况。让患者复述注意要点，确保患者理解相关知识。

1.2.5 干预后处理

对研究对象生活方式干预1年后，再次进行体检，指标主要包括体质指数、腰围、血压、总胆固醇（TC）、空腹血糖、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），并比较干预前后体格检查、生化等指标。通过问卷的方式对患者干预后的生活方式进行比较，使用SPSS18.0软件对各项数据进行统计学分析，采用t检验方法，P

2 结果

由表1可知，干预后在研究对象BMI、腰围、血压等指标改善明显，比较差异均有统计学意义（P

3 讨论

相关研究表明，生活方式在慢性病发生、发展、病变等全过程中有着不可忽视的作用。由此可见，加强慢性病患者健康教育，能有效控制慢性的发展，帮助患者养成良好的生活习惯，在慢性病管理中具有重要的意义。

参考文献：

[1]赵锋，王培玉，高文斌，等.慢性病高危人群的心理评估与干预[J].中华健康管理学杂志，2010，4（2）：110-113.

[2]徐绍娟 （100048首都师范大学社区卫生服务中心（北京市））；？刘凤娟 （100048首都师范大学社区卫生服务中心（北京市））；中国社区医师 2012，14（27） 319，321

[3]占玉芬，陈伟高，阮世颖，等.乡镇社区居民慢性病现况及其与生活方式和行为习惯相关的危险因素调查[J].中国全科医学，2013，16（29）：3453-3456.

第4篇：常见慢性病管理范文

[关键词] 老年慢性病档案，老年高血压，收缩压，舒张压

[中图分类号] R544.1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）09（c）-0134-02

高血压病是心脑血管的常见病和多发病之一，是脑血管病、心脏病及肾脏疾病发生的主要诱因。目前，我国高血压患者已达一亿多人，其中老年高血压患病率达22.4%～71.0%，已成为影响老年人健康长寿和生活质量的主要疾病[1]。有研究资料指出治疗高血压的最有效措施是“以社区健康促进并以控制危险因素为基础的综合防治”[2]。由此可见，全科医师在高血压防治中占有很重要的地位，所以探讨一种有效的模式来防治高血压成为一个新的课题。为了调查老年个体化慢性病档案的建立对老年高血压患者的影响，笔者对本社区内100例老年高血压患者建立老年个体化慢性病档案，并给予执行，取得良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

200例患者均为2011年2月～2012年2月本辖区内的老年高血压患者，所有患者均符合《中国高血压防治指南》的诊断标准，将患者随机分为观察组和对照组，每组各100例。观察组患者中，男74例，女26例；年龄57～72岁，平均（62.3±5.1）岁；平均病程（46.4±10.4）个月；其中，本科以上学历8例，大专19例，中专及以下学历73例。对照组患者中，男71例，女29例；年龄58～73岁，平均（63.1±5.4）岁；平均病程（48.1±11.2）个月；其中，本科以上学历6例，大专14例，中专及以下学历80例。两组患者在男女比例、年龄、病程、文化程度方面差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

观察组对高血压患者建立老年个体化慢性病档案，并给予执行；对照组执行一般的社区干预，1年后比较两组高血压患者的疗效。老年个体化慢性病档案内容的具体内容如下。

1.2.1 患者的基本资料 包括姓名、性别、出生年月、年龄，联系电话、老年情况、宗教情况、慢病情况、病程等。

1.2.2 血压的监测 要求老年高血压患者每天监测血压1次，至少隔天1次，将血压数值记录进档案，制成一个连续的动态图。

1.2.3 随访记录 每月随访1次，对老患者进行个体化指导，将随访的结果记录进档案。

1.2.4 体检记录 定期对患者进行全面体检，将所有体检结果记录进档案。

1.2.5 开展高血压健康教育与干预工作 包括开展电化教育，高血压健康知识讲座，举办宣传栏、高血压宣传主题健康教育活动等。

1.2.6 高血压高危人群登记和管理 对于高血压严重患者，或者有严重并发症的患者进行高危人群登记，作为一个特别关注的档案。

1.2.7 高血压社区/医院双向转诊制度 对于高血压患者必须建立双向转诊制度，这对患者、社区和医院均有利，严重时转诊至医院，稳定时转入社区，可以节省医疗资源及减轻患者的负担。

1.2.8 逐步推行“高血压自我管理小组”管理模式 这种模式是以患者自我管理为中心。制定“高血压病自我管理手册”让患者进行自我学习，然后定期开展研讨会，解答患者的疑问，教会患者怎么样进行自我管理。

1.3 一般的社区干预内容

包括开展健康教育、饮食指导、心理疏导、科学生活方式指导、规范化用药、实验室指标全方位的监测。

1.4 疗效评价

按卫生部制订的“心血管系统药物临床研究指导原则”进行评定。显效：舒张压下降≥20 mm Hg或≥10 mm Hg且降至正常范围；有效：舒张压下降10～19 mm Hg或下降≤10 mm Hg但已降至正常范围或收缩压下降≥30 mm Hg；无效：未达到上述标准。总有效=显效+有效。

1.5 统计学方法

应用SPSS 15.0软件进行统计学处理，计量资料运用t检验，计数资料运用χ2检验，以P

2 结果

2.1 两组患者干预前后血压变化的比较

干预后，观察组患者的收缩压、舒张压与对照组比较，差异有统计学意义（P

2.2 两组患者临床疗效的比较

干预后观察组的总有效率为94%，对照组为82%，两组间差异有统计学意义（P

3 讨论

慢性病（高血压、糖尿病等）是终身疾病，决定了社区慢性病管理是一项长期、系统性的工程[3]。健康档案是一个连续、综合、个体化健康信息记录的资料库。自设立健康档案以来，社区干预的治疗模式已经逐渐发生改变，由以往单一、被动变为综合、主动性的社区干预[4]。目前我国老年人慢性病形势严峻，通过对慢性病患者建立健康档案，动态掌握不同人群的健康状况、危险因素和疾病信息变化情况，并以此提供相应个体化的慢性病目标管理干预服务措施，从患者自身实际出发，对患者病情进行个体化监控。高血压是一种需要终身管理，涉及生物、心理、社会多方面问题的慢性病，需要长期的医患双方的共同参与，共同合作，所以在建立健康档案的同时，要实行个体化。从本研究的结果也可以看出，实行个体化老年慢性病档案以后，老年高血压患者的收缩压、舒张压比一般的社区干预效果更加明显，有效率也明显地增高。

社区慢性病管理通过一些途径加以预防和控制，为慢性病的防治提供了可能性[5]。个体化老年慢性病档案可有效控制慢性病的发生，减少慢性病所带来的并发症，促进生命质量的改善。可以说，个体化老年慢性病档案是目前可被认同的预防和控制慢性病的手段之一。实施高血压疾病细节管理是对现行社区慢性病管理模式的一种探索和补充[6]。个体化老年慢性病档案与此相类似，它是综合了目前的慢性病管理措施，在实行慢性病管理的同时加入个体化模式，使得患者可以从自身实际出发，对患者病情进行个体化监控，效果更明显。从目前社区慢性病防治情况来看，上门访视这种方法是行不通的[7]，所以“高血压自我管理小组”[8]管理模式应该得到更大的重视，一旦成熟建立以后更能节省医疗资源，将医疗资源分配得更加合理。所以对社区老年高血压患者建立老年个体化慢性病档案，并给予执行，可以很好地控制老年高血压患者的血压稳定，值得推广。

[参考文献]

[1] 刘德平，曾学赛，曾环字，等.老年人24小时动态血压正常参考值研究[J].中华老年医学杂志，2004，23（10）：729-730.

[2] 刘力生，王文，姚崇华，等.2009年基层版《中国高血压防治指南）×摘录[J].中国医学前沿杂志（电子版），2010，2（1）：60-74.

[3] 曾念彬.深圳市福田区社区慢病管理影响因素分析[J].中国民康医学，2009，21（7）：754-755.

[4] 杨静，金翠香，张成秋.社区护理干预对老年高血压患者的效果分析[J].中国卫生事业管理，2006，22（11）：673-674.

[5] 李晓红.当前社区慢病管理的现状分析及措施[J].中外医疗，2009， 30（6）：120.

[6] 李惠娟.疾病细节管理在社区高血压管理中的作用初探[J].上海预防医学杂志，2010，22（6）：332-335.

[7] 刘力生，龚兰生.中国高血压防治指南2005年修订版全文[J].高血压杂志，2005，13（增刊）：17-20.

第5篇：常见慢性病管理范文

1.1慢性病流行趋势及性别变化1998－2008年我国慢性病患病率有了明显的增加，2008年为20.0%，与2003年相比上升了约5个百分点。从增长幅度来看，城市增长缓慢，2003年略有控制，农村增长较快。从地区分布来看，城市居民患病率要高于农村居民。从地区规模来看城市规模越大，慢性病患病率越高，农村也是如此。从性别分布来看，女性患慢性病的比率一直高于男性，且农村女性慢性病患病率增长速度高于男性，而城市男性慢性病患病率增长速度稍高于女性。

1.2年龄变化结果显示，1998－2008年仅5－14岁以及25－34岁两个组别的慢性病患病率呈明显下降趋势，而65岁及以上人口慢性病患病率迅速上升。慢性病患病率的高峰段主要集中在55－64岁和65岁及以上人口两个组别，其次是35－44岁和45－54岁的两个组别，而0－4岁和5－14岁的两个组别患病率最低。无论是城市还是农村，慢性病的患病率均随着年龄的上升而增高;而且年龄组越高，城乡之间的差异越大，如45－54岁组别在2008年城乡差距约为2个百分点，而65岁及以上组别在2008年城乡差距超过了30个百分点。

1.3收入变化把我国城乡居民分别按其人均收入从低到高排序，然后划分为5个组别。城乡各收入组的慢性病患病率均有明显增长。1998－2003年城市各收入组的慢性病患病率略有小幅下降，但是，2003－2008年城市各收入组的慢性病患病率又有了大幅增加;农村各收入组的慢性病患病率基本上呈稳步上升趋势。10年间，城市居民慢性病患病率随着收入的增加呈上升趋势，最高收入组和较高收入组的增幅明显大于其他3组。农村地区最低收入组和最高收入组的慢性病患病率较高，而中等收入略低，三次调查结果显示的规律一致。

1.4不同社会医疗保险居民慢性病患病率1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，之后启动了新型农村合作医疗制度试点，2007年我国又开展城镇居民基本医疗保险试点，目前我国已基本上实现了全民医保。2003－2008年，无论城市还是农村各种社会医疗保险居民慢性病患病率均有所增加，幅度略有不同。城镇职工医疗保险以及公费医疗患病率增长幅度最大，城镇职工医疗保险慢性病患病率增加了7.0%，其中城市增加了5.9%，农村增加了13.7%;公费医疗慢性病患病率增加了7.9%，其中城市增加了9.9%，农村增加了5.4%。

1.5不同婚姻状况及文化程度慢性病患病率结果显示，2008年婚姻状况为丧偶的人口慢性病患病率最高为57.5%，其中城市为80.3%、农村为47.9%;未婚的慢性病患病率最低为4.8%，其中城市为5.2%，农村为4.7%。文化程度与慢性病患病率之间存在一定规律，文化程度高患病率相对低。小学及以下文化程度的慢性病患病率最高，其中城市没上过学的慢性病患病率为62.7%，小学文化程度的慢性病患病率为49.8%;农村没上过学的慢性病患病率为38.7%，小学文化的慢性病患病率为25.1%。

2讨论与建议

2.1城乡慢性病患病率快速增长且呈年轻化趋势无论是城市居民还是农村居民慢性病患病率均迅速上升，并且发病趋势呈年轻化。尤其是高血压、糖尿病、脑血管病、心脏病等常见慢性病上升幅度较大。2008年我国高血压患病率为5.49%，糖尿病患病率为1.07%，脑血管患病率为0.97%，均排在我国慢性病疾病谱的前5位。同时，我国慢性病患病人数也呈快速增长。目前我国高血压患者超过2亿，糖尿病患者9700万，肥胖患者1.2亿，高胆固醇血症患者3300万，慢性病已经成为我国政府重点关注的公共卫生问题以及众多学者竞相研究的社会突出问题。

2.2慢性病患者经济负担加重一旦患上某种慢性疾病，患者需要在疾病前期及中期通过医院门诊定期检查且终身服药。居民现金卫生支出是卫生费用筹资的主要渠道，门诊费用并不在报销范畴内，因此患者需要支付大量的现金以便获得相应的卫生资源。这给患者及其家庭带来沉重的经济负担，极易造成“因病致贫、因病返贫”的现象。研究显示，慢性病对低收入人群的健康及经济状况造成了严重的影响。2008年调查结果显示，未就诊的人群中有24.4%因为经济原因，应住院未住院的人群中有70.3%因为经济困难。因此，随着慢性病患病率的增加，我国医疗保险政策也应该有所倾斜，对患有两种及以上慢性病患者给予一定的门诊报销或补偿，并适当的降低准入门槛以缓解慢性疾病所带来的经济压力。

2.3加强高危人群慢性病的预防与控制城市居民慢性病患病率高于农村，这与城市生活节奏较快、竞争压力大有一定关系。当然，农村慢性病患病率较低，并不能说明农村居民健康状况优于城市，这也与当地居民的卫生服务需求抑制及受限有一定关系。同时，慢性病患病率与人群的文化程度也有一定关联，文化程度高认知接受能力较好，慢性病患病率相对较低;相反，文化程度越低，慢性病患病率相对较高，这与其他研究结果显示一致。由于慢性病患者中65%以上为18－59岁的劳动力人口，慢性病患病率的增加也会降低国内生产总值，对我国社会经济发展十分不利。所以应根据慢性病的患病特点筛选高危人群作为重点防治对象，以达到事半功倍的效果。

2.4加强对老年慢性病患者的人文关怀据《2011年社会服务发展统计公报》2011年我国65岁及以上人口比例达到了9.1%，表明我国人口老龄化现象严重。而慢性病患病率主要集中在65岁及以上人口，其中有64.5%的老年人口患有慢性病，这部分老年人口构成了卫生服务利用的主体。结果显示，婚姻状况为丧偶的人群慢性病患病率最高，老年人口在晚年时期丧偶的较多，这一现象也符合人类自然生长规律。应该加强对这部分老年慢性病患者的关怀，尤其是注重给予人文关怀，使老年人在安享晚年的同时拥有较高的生命质量。

第6篇：常见慢性病管理范文

【关键词】社区糖尿病患者；慢性病管理；血糖控制；影响

【中图分类号】R473.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）06-3965-01

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取社区糖尿病患者86例，其中男性患者39例，女性患者47例，年龄范围54岁～79岁，平均年龄63.4±3.7岁。将86例社区糖尿病患者随机分为对照组与观察组各43例，两组患者在性别、年龄、病情等方面无明显差异，没有统计学意义（P>0.05）。

1.2方法

观察组给予社区慢性病管理，对照组给予常规社区健康管理干预措施。对观察组43例糖尿病患者给予慢性病管理，可以通过建立详细的健康档案、对患者给予具有针对性的健康教育、心理辅导等方面来实现社区糖尿病规范化管理[1]。

1.2.1加强家庭保健员的培训

由取得卫生局慢性病规范化管理培训合格证的医务人员对家庭保健员进行有效的培训，使其掌握糖尿病的相关知识，对糖果尿病有一个正确的认识，进而正确有效地指导糖尿病患者，引导家庭成员共同创建健康的生活方式。

1.2.2组建健康志愿者队伍

社区还要组建一支健康志愿者队伍，对这些志愿者进行专业的培训，使其具备协助社区卫生服务机构进行入户随访工作的能力，为社区糖尿病患者提供更舒适、有效的健康服务。

1.2.3饮食与锻炼指导

对饮食习惯不合理、肥胖、缺乏体育锻炼的患者，可以发放能量检测仪，指导患者进行科学的饮食与运动。鼓励糖尿病患者进行健康饮食，饭后进行适量运动，坚持每天锻炼身体。

1.2.4在社区进行大范围的糖尿病知识宣传

通过网络及宣传手册来宣传如何预防与防治糖尿病，为患者详细讲解糖尿病的相关知识。正确并客观地宣传糖尿病的疾病原理及防止措施，引导人们走出对糖尿病认识的误区，通过问卷调查来了解社区糖尿病患者及其家属对糖尿病的疑问，设置一个问答板来解答大部分社区居民对糖尿病存在的疑问及列出预防与防治糖尿病的措施。

1.3疗效评定标准

研究患者在进行干预前后抽取空腹静脉血，测定HbAlc（糖化血红蛋白）、FPG（空腹血糖）及2hPG（餐后2h的血糖）情况。

1.4统计学方法

2 结果

通过比较对照组与观察组两组患者FPG（空腹血糖）、HbAlc（糖化血红蛋白）及2hPG（餐后2h的血糖）在实施干预前后的变化情况，可以看出观察组的各个指标在干预后有明显的改善（P

3 讨论

目前我国已经成为糖尿病患病率增长速度最多的国家之一，所以加强我国糖尿病患者的治疗与防护工作势在必行。慢性病作为影响人类健康的主要疾病，不仅会降低患者的生活质量与幸福感，还会对患者及社会造成一些直接或者间接的影响，同时还会对患者及国家的经济造成一定的损失，给我国的卫生资源带来一定的负担。糖尿病作为慢性疾病中对人们生活及身体健康有严重负面影响的常见疾病，要求社区卫生服务机构积极完善慢性病管理服务，提高患者的信任及认可度，通过慢性病管理能对糖尿病患者的血糖进行有效的控制[2]。

通过对家庭保健员进行糖尿病专业知识的培训，加强家庭保健员对糖尿病的正确认识 ，充分发挥家庭保健员的能动作用，提高社区糖尿病患者的自我管理水平，从而有效地引导糖尿病患者与家庭成员共创健康的生活方式。对于已经确诊的糖尿病患者，社区医务人员每年都要对患者进行适量的面对面的随访服务，规范使用糖尿病患者的随访服务记录表。与此同时，社区还要组建健康志愿者协会，加强志愿者关于糖尿病的基本知识原理的培训，协助入户随访工作的进行[3]。然而，慢性病管理对社区糖尿病患者血糖控制影响作用的发挥还存在不足之处，比如健康档案的使用率并不高，没有跟上信息化社会的发展脚步来进行慢性病管理，社区医务人员的医疗服务水平有限，距离社区糖尿病患者的需求还有很大的差距。社区医疗服务机构应该通过各种渠道在社区宣传糖尿病的预防与防治措施，发挥慢性病管理对社区糖尿病患者血糖控制影响的重要作用。

参考文献：

[1] 卢银侃.健康教育干预对社区糖尿病患者的影响[J].中国社区医师（医学专业），2011，15（17）：39-41

第7篇：常见慢性病管理范文

【关键词】 慢性病； 社区健康管理； 综合防控； 策略； 效果分析

doi：10.14033/ki.cfmr.2017.5.083 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）05-0151-02

慢性病主要是对一类隐匿发病，且病程较长、迁延不愈的疾病的总称，常见慢性疾病有糖尿病、高血压、恶性肿瘤及慢性阻塞性肺疾病等，其已经给人类的健康造成严重威胁。据相关调查统计，截止2005年有大约61%的人死于恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性肺疾病及糖尿病等慢性疾病[1-2]。且就目前我国发展趋势，本病发病率逐渐上升，已经给家庭乃至整个社会造成沉重的负担[3]。慢性病具有一定的可防控性，本研究主要针对社区健康管理用于慢性疾病的防控策略构想及其效果展开探究，详细分析结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取笔者所在区管理的400例居民作为本次研究的调查对象，随机对其进行编号（1～400号），其中1～200号为研究组，其中男109例，女91例，年龄39～81岁，平均（58.56±4.62）岁，其中高血压16例，糖尿病28例，慢性阻塞性肺疾病10例，恶性肿瘤6例，其他5例；201～400号为对照组，其中男111例，女89例，年龄41～78岁，平均（59.87±4.96）岁，其中高血压17例，糖尿病27例，慢性阻塞性肺疾病11例，恶性肿瘤8例，其他5例。

1.2 方法

对照组患者仅予以常规社区管理。研究组患者在对照组的基础上予以健康管理策略，详细内容，（1）提高社区健康管理主动性及积极性：首选应明确慢性疾病的综合防控关键，分析慢性疾病防控相关政策，并探究针对性防控策略；明确慢性疾病防控涉及的部门职责及相关部门防控工作现状，并分析期间存在的问题，从慢性病防控的特点及需求出发，按照各职能部门的大小制定相应的工作计划。提高社区管理的积极性和主动性。可通过从筹资、支付方式及激励机制和服务模式等几方面入手；同时还可参照健康管理组织运行机制，并成立社区慢性疾病防控的补偿及激励机制，提高医疗保险有效使用率，继而控制医疗费用，维持双方利益。此外，开展社区健康教育活动，提高居民对慢性疾病防控相关知识的认识，继而提高其自主性和积极性。（2）提高慢性病防控受体主动性及积极性策略：慢性病防控管理的受体除患者外，还包括其家属，不仅需要针对已经患病者进行健康管理，同时还应注意监测高危人群的情况。目前主要采用的措施，如：针对医疗报N制度进行改革，全面分析城市居民医保、城市职工医保等相关制度和规定，进一步分析慢性病门诊报销规定的可行性，制定相应计划。此外，对于受体而言，采用有效社区健康宣传及营养健康促进的方式，提倡健康、科学的生活方式，继而降低慢性病相关危险因素暴露。同时应详细了解社区居民健康素养状况，分析目前存在的优势和不足。（3）社区居民电子档案管理策略：电子档案的建立和管理是社区健康管理工作的重点，要保障所有有效电子档案的采集及管理，应建立电子档案，评估居民的健康状况及危险因素，并追踪指导，针对患者近几年的危险因素展开讨论。根据电子档案评估结果，予以正规性管理，如，针对心脑血管疾病及糖尿病等相关危险因素的管理；针对健康人及高危人群应予以心理指导，并结合动态追踪结果，评价其干预效果。同时社区健康管理工作技术人员应熟练掌握慢性病防控策略，并予以有效处理方式，完善电子档案产生的差距。并加强社区电子档案与医疗机构之间的联系，做到资源共享，进一步使一级医疗机构在短时间内掌握患者的病情，并制定治疗计划，提高确诊率和临床疗效，同时还能有效避免患者入院后进行重复检查的项目，继而避免浪费时间和精力。（4）慢性病防控分阶段干预策略：鉴于健康人、高危人群及患者之间的护理和工作重点的不同，所以应确定干预的关键，分析总结各种技术的差异及优势与劣势，继而奠定基础，针对存在的危险因素予以控制，实现早诊断、早治疗，并根据居民的特点制定干预措施。

1.3 观察指标及判定标准

本次研究主要观察两组新发病率、疾病控制率、居民满意度及患者不良情绪等情况。焦虑、抑郁情绪采用SDS、SAS评分，0～100分，50分为临界值，分值与情绪之间呈负相关。

1.4 统计学处理

运用SPSS 17.0软件包对所得的数据进行处理分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P

2 结果

2.1 两组新发病率及疾病控制率对比

结果显示，研究组中新发病例数为19例，新发病率为14.07%（19/135），对照组57例，新发病率为43.18%（57/132），研究组少于对照组（P

2.2 两组居民满意度调查

结果显示，研究组满意度为98.00%，高于对照组的72.5%，组间比较差异有统计学意义（P

2.3 两组患者SDS、SAS评分对比

结果显示研究组患者不良情绪显著较对照组轻，组间比较差异有统计学意义（P

3 讨论

慢性非传染性疾病已经发展为目前对人们生命安全及利益造成严重威胁的疾病，鉴于其可防控性，临床表示社区健康管理可显著提高疾病防控率[4-5]。目前对于慢性病的控制尚缺乏健康管理理念及综合干预思想，可能进一步导致慢性病产生的医疗费用较高[6-7]。国内外也有大量研究表示，很多慢性病存在相同的危险因素，如，不良的生活习惯、缺乏运动、不合理膳食等，所以可通过综合控制干预措施，降低疾病发生风险，同时减轻家庭负担，节省人力物力[8-9]。

通过本次研究结果发现，研究组通过提高慢性病防控主体、受体主动性、积极性策略，以及建立社区电子档案和分阶段合理综合防控干预等措施后，慢性病新发病例明显较对照组少，同时疾病有效控制率较对照组高，满意度比较也显著优于对照组，差异均有统计学意义（P

参考文献

[1]杨金侠，王章泽.基于社区健康管理的慢性病综合防控策略构想[J].中国卫生经济，2010，29（7）：67-69.

[2]徐小明.基于社区健康管理的慢性病综合防控策略构想[J].医学信息，2015，29（19）：14.

[3]戴碧茹.社区健康管理与慢性病控制分析[J].当代医学，2012，19（29）：25.

[4]梁小华，李大兴.慢性病及老年人社区健康管理的问题与对策研究[J].医学与哲学，2013，34（1）：55-57.

[5]梁小华，朱坤.我国高血压社区健康管理的问题与对策研究[J].中国卫生事业管理，2012，29（6）：413-414，438.

[6]高金丽，朱吉伟，黄红儿，等.社区健康管理对代谢综合征患者的干预效果[J].中国慢性病预防与控制，2014，22（1）：124-125.

[7]鲍勇，孙炜.中国社区健康管理实验基地主要慢性病控制现况与对策研究[J].中华健康管理学杂志，2012，6（5）：302-305.

[8]张璐，徐文丽，彭金陵，等.社区慢性非传染性疾病综合防治中应用健康管理和疾病管理技术的效果[J].郑州大学学报（医学版），2012，47（4）：556-559.

[9]杨金侠，马青连.我国社区慢性病综合防控战略框架构建[J].中国卫生经济，2011，30（7）：55-58.

第8篇：常见慢性病管理范文

关键词：基本医疗保险门诊慢性病；现状分析；患病率

中图分类号：F840.684文献标志码：A文章编号：1673-291X（2011）10-0097-02

近年来，随着医疗改革深入发展，医疗保险覆盖面越来越广泛，医疗保险体制越来越完善，对于参保人员所享受的待遇越来越人性化。严重慢性疾病门诊就是其重要的分支体系。一般我们所指的“慢性病”全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称，此为广义的慢性病；而什么是狭义的慢性病，即为本文中所涉及的基本医疗保险门诊慢性病，它是经有关专家确认、自治区社会保险事业局批准的部分诊断明确并需要门诊长期取药或治疗的疾病列为基本医疗保险部分门诊慢性病。确认为基本医疗保险门诊慢性病的药品费用纳入统筹基金支付范围。

随着现代社会多元化发展和生活节奏加快，慢性病患病率和发病率明显快速上升，严重危害人民的健康。在短短四年的慢性病门诊管理过程中，病人人数呈直线上升，病种呈多元化发展，发病年龄呈年轻化趋势。我对2006年4月至2010年6月已申报并确认为慢性病的患者作了简单的统计：

从上图中我们可以很直观的看出，慢性病患病人数呈逐年直线上升趋势。这组数据让我们医务工作者不得不深思，是什么原因导致了这样的结果呢？在长期与患者接触交谈中我了解到以下三个原因在病人发病过程中起到至关重要的作用：（1）遗传因素（家族史）；（2）生活方式（饮食习惯、工作环境、吸烟与饮酒、运动等等）；（3）精神因素（生活工作压力、应激状态）。基本医疗保险制度的实施，使患者能尽早来就医。

从下页表1中可以很明显的读出，在基本医疗保险所设定的慢性疾病病种中，患病率居高不下且有上升趋势的前三位是：严重高血压、严重糖尿病、慢性阻塞性肺病。这与我们上述的调查结果基本一致。

而下页表2向我们呈现的是一个患病年龄段的分布，其慢性病的患病率随着年龄段的增加而呈现一个波状起伏，高峰值位于50~59岁年龄段，其次是60~69岁年龄段。慢性病主要在中老年人中患病居多，这一结论与中国人口老龄化这一现状密切相关，而且也是我们面临的一个严峻的社会现状。

从1993―2003年，中国共进行了三次全国卫生服务调查。比较三次调查结果，心血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、椎间盘疾病、胆囊疾病的患病率出现上升的流行趋势。尤其是心血管疾病，上升的幅度更加显著，患病率居城乡居民慢性病患病率的首位，严重威胁着人们的健康[1]。全球范围内大约60%的死亡原因是由慢性病引起的，其中心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病及慢性呼吸系统疾病是危害的重中之重，深入开展慢性病防治工作已经刻不容缓[2]。

作为基本医疗保险门诊慢性病专管医生，有责任对这一现状进行深思并探索出解决办法。在医疗体制趋近完善的当今社会，我们要改变“重医轻防”的思想，要将慢性病防治结合的观念融入到各个领域，提高人们对慢性病防治工作的认识，真正提高预防工作在慢性病防治中的重要地位。首先，我们要做好健康宣教，针对高发人群进行高发病知识的宣传，并指导其干预高危因素的发生，降低患病率；其次对已发病的患者，在日常诊疗过程中医务工作者要指导其从生活方式及常规治疗等多方面配合，以提高疾病的治愈率或控制率，提高其生活质量，降低致残率、死亡率；同时，我们更应该加大基本医疗保险的宣传力度，让每一个患者真正感受到医保政策的优越，真正感受到保险保平安，为我们的健康保驾护航，让病人能做到有病及时医治；最后，我们还应该重视潜在人群的患病率，即发病年龄年轻化趋势。遗传因素、工作压力、生活方式等多方因素使得青中年人中不乏慢性病患者，我们更应该重视这一群体，他们是社会、家庭的主力军、中坚力量。有些因素我们人为控制不了，但有些因素是可以通过自身努力去改变并且可以避免的。比如说生活方式，我们现在提倡低碳社会，为了自身健康着想，应该摈除不好的生活习惯，树立健康积极向上的生活态度和生活方式，从根源上切断与这些危害我们健康的不良因素的相关性。重视这一群体的健康体检（半年至一年一次）已经刻不容缓，要真正做到疾病的早发现、早诊断、早治疗（或干预）。

参考文献：

第9篇：常见慢性病管理范文

Abstract： This paper concludes some experience on chronic disease archives management according to the monitoring and evaluation situation of town community chronic disease archives management in Zigong City and discusses the monitoring and evaluation method of chronic disease archive management in order to make a good job of community chronic disease archive monitoring and evaluation.

关键词： 社区；慢性病；档案；管理；督导；评估

Key words： community；chronic disease；archive；management；monitoring；evaluation

中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2013）23-0319-02

0 引言

慢性非传染性疾病，主要指常见的四类病：心脑血管疾病、糖尿病、癌症以及慢性呼吸道疾病。目前中国确诊的慢性病患者已超过2.6亿人，因慢性病导致的死亡占总死亡的85%。慢性病的高发正在快速消耗社会积累的财富，占中国医疗费用的80%，加强慢性病防治已成为我国医疗卫生工作当务之急。社区慢性病防治工作已经开展几年，如何使慢病防治档案在慢性病防治中发挥作用，是现阶段慢性病档案管理的主要任务。目前重点慢性病（高血压和糖尿病）档案管理还不规范，影响了基本公共卫生服务质量与效率。怎样才能做好慢性病防治档案督导评估呢？根据我近几年对慢病档案管理工作的体会，提出以下几点

意见。

1 制定社区慢病档案督导评估方案

根据卫生部《规范居民健康档案管理指导意见》、《国家基本公共卫生服务规范》、《基本公共卫生服务项目绩效考核指导意见》等相关政策文件要求，制定自贡高血压/糖尿病（重点慢性病）管理督导评估方案。

2 随机抽查

2.1 采用系统抽样的方法，对启用了“四川省社区卫生管理信息系统”、建立了计算机管理档案的社区卫生服务机构，在慢性病档案管理列表中随机抽取高血压和糖尿病患者各20名，未建立计算机管理档案的机构，仍然用系统抽样的方法，从纸质档案中随机抽取高血压和糖尿病患者各20名，检查档案管理的质量，重点抽查档案内容记载的真实可靠性、治疗有效性、完整性（是否有年检）。

2.2 随机抽取有电话的患者进行电话访谈，要求完成电话访谈的高血压和糖尿病患者各20名。电话询问病人是否接受了社区医生的一年12次随访（其中面对面访问4次），高血压或糖尿病是否控制，对社区卫生服务是否满意等。通过患者的回答判断慢性病档案随访记录的真实性。

3 针对不同社区存在的问题，加强督导

3.1 因慢病防治队伍不稳定、兼职、难以保证慢病防治档案规范化管理等问题，应严格按照建立社区卫生服务机构人员配置的要求来执行，稳定队伍，解决兼职问题，加强慢病档案的规范化管理。

3.2 加强对慢性病管理医务人员的专业培训，完成知识更新。《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》，对各公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、考核指标等提出了明确要求，将“规范”作为对基层医务人员的培训计划，使其掌握服务技能，规范提供服务，保证服务质量。

3.3 坚决杜绝一味追求建档率现象，减少“死档”。

3.4 坚持标准，严格督导。坚持标准是督导工作的前提。档案的完整性、真实性与连续性，是督导工作的主要内容。随机抽查，对慢病病人进行电话访问，判断病人对社区卫生服务是否满意？是否按国家标准进行了随访？社区慢病防治最薄弱的环节就是随访，不按要求随访则很难保证辖区内所管理的慢性病病人的随访档案的记载，势必造成“动态活档”变为“静态死档”，甚至会出现应付上级督导检查而产生大量虚假随访记录档案。不真实的随访记录无法对病人的全身状况进行评价，甚者会延误治疗。

3.5 建立督导评估制度。建立督导评估制度是促进慢病防治档案规范管理的保证。实行督导制度的实践证明，督导制度的实施与完善可使社区受益，病人受益，社区医护人员受益。每年两次督导评估进行社区公共卫生服务绩效考核，通过查阅资料，随机抽检，电话访谈的方法按考核标准打分评估，得出各社区慢病档案管理工作考评结果。

4 认真履责，做一名合格的慢性病防治档案管理督导员

4.1 督导员的工作是用众人的智慧，集众人的力量以达成一组织的任务和目标。作为负有公共卫生服务指导责任的疾病预防控制中心慢病防治督导工作者，要熟悉业务，熟练和灵活掌握政策，坚持标准，使被督导单位的慢病防治有所改进与提高。

4.2 督导也是表率，在要求慢病管理人员怎么做的同时，自身应具备医学知识，档案知识，协调与管理能力。不断充实自己，不断掌握新标准，新知识，时刻保持学习的心态，了解各地的情况，借鉴他们的优势。

4.3 督导也是讯息传达者：深入基层，“沉下去”做好对社区慢病防治进行现场指导，采用现场培训、集中培训方式，确保社区全科医生及时掌握防治标准，使其明白要做的事情及原因，对照标准开展工作或进行有效弥补。

4.4 善于沟通

4.4.1 与机构负责人沟通 在督导中发现因社区机构人力、物力、时间上的安排不科学，或一味追求建档率期望获得更多财政拨款等因素，则与社区负责人进行沟通，指出必须按国家公共卫生服务规范进行科学配置达到要求的指标。

4.4.2 与全科医生沟通 掌握全科医生的心理变化，针对慢病随访工作“采集难、动态难”努力为他们争取工作开展的必须条件，为他们排忧解难，从而更好的开展慢病防治工作。如因人员更换，医生不熟悉公共卫生服务规范的，督导员应及时进行培训，使其尽快掌握工作方法和工作目标。如果是经办医生个人行为，在安排的时间内不如实下居民住宅区入户随访，而在慢病档案中随意“编造”随访记录，则对医生进行批评，纠正错误的工作态度；对屡教不改的，导致病人失访现象严重的，则应将督导评估结果明确告知社区负责人，将医生的收入与绩效考核挂钩。

4.5 “督”与“导”相结合。督则察，通过督察，及时发现社区慢性病档案管理存在的问题。工作中，我们应淡化“督”的角色，强化“导”的意识，明确指出改进的目标与方向。在督与导的过程中，遵循“到位不越位，建议不决策，指导不领导，参与不指挥”的一般处事原则，营造宽松和谐的督导环境和氛围。积极引导，推进自我完善。

导则疏，善于督导是慢病档案管理督导工作的落脚点。发现不足甚至失误，不是督导的最终目的。督导员应就这些不足或失误，以谦虚、平和的心态，与社区医生进行平等的开诚布公的沟通、交流和切磋，对照慢病防治规范标准商讨克服这些不足或失误的办法和措施。要仔细分析造成慢病档案不规范的原因。热情诚恳地帮助和督促社区卫生服务机构搞好慢病档案的规范化管理是善导的目的所在。甘为人梯，与社区医生交朋友，特别是对新来的医生，更应该具体指出要尽快熟悉和掌握哪些具体的规划与标准，从而更好的进入角色，担当起社区全科医生的职责。应把自己多年积累的经验毫无保留地给予传授。

4.6 书写督导记录，指出问题与不足，明确改进目标。通过对不同辖区社区慢病防治情况和财政投入情况，对不作为或多次督导提出整改意见的责任人或机构，应该纠正其低劣工作表现。对工作中有改进的责任人或机构，要充分予以肯定，并指出下一步工作目标。

4.7 做好信息反馈。督导的职责除收集基层信息，还应及时将督导中发现的问题进行总结分析并及时向上级疾控机构反馈，为制订来年的督导方案提供科学依据，从而使督导方案科学易行。

5 更新观念，与时俱进，做一名合格慢病防治档案督导员

督导员，要不断完善自我，更好地履行慢性病督导的职责和义务，为慢性病防治达到国家新防治标准做出应有贡献。

参考文献：

[1]童庆华.尽职尽责做好教学督导工作.华中师范大学武汉传媒学院网页，2009-11-24.