外科血管减压手术精选(九篇)
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第1篇：外科血管减压手术范文
三叉神经痛(trigeminal neuralgia ,TN)是一种在三叉神经分布区域出现的反复发作的阵发性剧痛,又称痛性抽搐,为神经性疼痛疾患中最常见者,其治疗仍然是神经外科的难点。尽管1976年Jannetta[1]提出神经血管压迫是原发性三叉神经痛的原因,并发展了显微血管减压术,但由于血管压迫并非系唯一原因,手术方案应以术中具体情况确定。1998-2006年对收治的原发性三叉神经痛53例,采用显微外科技术,根据术中探查有无血管压迫分别采用显微血管减压和感觉根部分切断术,取得了较好的手术效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我科1998-2006年收治住院的原发性三叉神经痛患者,男35例,女18例。年龄37~76岁,平均年龄51.3岁。病程0.8~21年,平均6.3年。均为单侧性,其中Ⅱ、Ⅲ支痛38 例,Ⅲ支痛13 例,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支痛2 例。疼痛均较剧烈且发作频繁,术前均经长期保守治疗。
1.2 影像学检查
所有病人均经头颅CT 或MRI 检查排除继发性三叉神经痛和颅内其它病变。
1.3 手术方式
全麻下取坐位,头部向病变侧转15~30°,或侧卧位病变侧向上Mayfield-Kees 头架固定。取旁中央直切口,在乳突切迹内侧3~5 mm,长约5 cm。骨窗紧贴乳突后缘,直径约3 cm,上达横窦下缘,外侧达乙状窦后缘。骨蜡彻底封死暴露的乳突气房,手术显微镜下“十” 形切开硬膜并悬吊。将棉片放于小脑上外侧,把入路保持在后颅凹上部较高的位置,用显微脑压板将小脑外上角牵向内下,释放脑脊液,使小脑离开岩骨和小脑幕结合部。沿岩上窦下方逐步深入,电凝并剪断岩静脉,暴露三叉神经根颅内段。剪开桥池蛛网膜释放脑脊液,向内侧分离直至神经根入脑桥处,进一步仔细探查有无血管压迫现象(见图1)。对于压迫神经根的动脉,先将钝头神经剥离子插入动脉和神经根之间进行游离,粘连带用显微剪剪开。动脉与神经完全分离后,在两者之间垫以筋膜或肌片并将责任血管包裹悬吊远离神经根后生物胶粘附在小脑幕上;对于无压迫因素者,暴露三叉神经感觉根后,行部分感觉根(后1/3、2/3) 切断,并用双极电凝在低能量条件下烧灼两断端,并切除部分断端(见图2)。
2 结果
2.1 疗效及其评价
将疗效分为治愈(术后疼痛消失且6个月内无复发)、有效(术后疼痛明显减轻,仅用少量或不用止痛药可维持)和无效(术后症状无明显缓解或6个月内复发者)。本组随访6个月~3年,治愈或好转50 例,有效率为94.3%;复发3例,复发率为5.66%。
2.2 术后并发症
本组无手术死亡。行血管减压手术者10例(20.4 %),术后出现面部麻木感、痛觉减退、嘴唇疱疹,均在术后3 d~6个月内恢复。8 例(15.1%) 发生面瘫者均在术后2~3个月内恢复。13例(24.5%)发生眩晕、共济失调、平衡障碍,在术后3~6月内恢复。本组未发现角膜炎、听力下降或复视等并发症。
3 讨论
尽管存在大量支持神经血管压迫理论的证据, 原发性三叉神经痛的病因迄今仍有争论。Jannetta[2,3]通过大量手术发现90%以上的病例存在神经血管压迫现象,且80%~90%的病例显微血管减压术可使疼痛缓解或消失;但国内陈岩等[4]报告有3.3%~5.5%的原发性三叉神经痛病例未发现血管压迫。可见,神经血管压迫是大多数原发性三叉神经痛的病因,但少数非血管压迫引起。因此,三叉神经痛应是血管压迫、局部解剖结构的异常、中老年人脑萎缩三叉神经被相对拉长变细失去弹性或动脉硬化引起缺血、以及三叉神经的内在损害等多因素引起。我们认为存在血管压迫者应首选显微血管减压术,非血管压迫因素引起的原发性三叉神经痛病因目前仍不明确,减压手术效果差,对这类患者应采用感觉根部分切断的方法,以提高1次手术的治疗成功率。三叉神经感觉根切断术曾经是治疗三叉神经痛的经典手术,但随着三叉神经痛是因为三叉神经根桥脑入口处受到压迫及神经脱髓鞘病变而引起的这一认识上的统一,显微血管减压术已逐渐取代了三叉神经感觉根切断术。要提高显微血管减压术的成功率,减少并发症和降低复发率,需强调以下几个方面: (1)充分暴露。让病人取坐位可以提供一个松弛的术野,各解剖结构能保持原来的位置关系。此外,脑脊液及冲洗液不会存留在伤口内,从而减少吸引器使用时导致神经及其他脑内结构和小血管等损伤的潜在风险。切开硬膜后所有的操作均必须在显微镜下完成,此可望最大限度减轻手术创伤以保护好脑干和神经,术后面部感觉、咀嚼功能等多能保持正常;(2)责任血管确定。对神经根压迫的血管大多为1根,但有时可以是多根同时压迫,因此,在显微镜下将覆盖三叉神经的蛛网膜广泛锐性切开以暴露此区域,仔细探查后颅窝的整个三叉神经根(即自三叉神经入脑桥处至出Meckel 囊全段),所有压迫血管均应处理[5]。不能仅仅满足于处理单一血管压迫;(3)分离神经血管压迫时动作应轻柔,在面神经、听神经和岩静脉以及小脑外缘形成的三角区深部寻找三叉神经感觉根,尽量在显露感觉根前保护好岩静脉,就有可能发现压迫神经根的静脉,减少错误的阴性探查结果。处理岩静脉时要防止自根部撕断发生出血,减少术后血肿的发生率。少牵拉或触动神经(特别是面神经、滑车神经),以免引起术后神经功能受损;(4)神经与血管间垫入的筋膜既要安放妥当,又不宜垫入过多,否则前者可因血管搏动引起垫片移位,后者则易造成新的压迫及神经根过度扭曲,两者均可导致手术失败[6]。用生物胶将筋膜及肌片悬吊于小脑幕后,责任血管远离神经根其稳定性可靠,肌片被吸收及复发率均有所下降;(5)处理感觉根时要适当加深麻醉,避免麻醉浅时病人因疼痛而躁动,误伤周围神经血管。同时电凝神经根后或外2/3后,要在电凝处切除约0.5 cm长神经根,能有效避免复发及术后疼痛未完全消除。
总之,我们的研究再次证实了神经血管压迫在原发性三叉神经痛发病过程中的重要作用及微血管减压术对原发性三叉神经痛治疗上的优越性、可靠性,同时掌握一定的显微手术技巧对避免术后并发症及复发起到良好的帮助[7~9]。另对非血管压迫引起的原发性三叉神经痛选用感觉根部分切断术,不仅对解除疼痛效果颇佳,且无传统感觉根切断术所产生的严重并发症。
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第2篇：外科血管减压手术范文
摘 要 三叉神经痛的病因是椎基底动脉及其分支压迫三叉神经根，导致三叉神经感觉根变性所致。药物治疗无效或不能耐受药物不良反应的三叉神经痛患者应尽早接受微创外科治疗；微血管减压术是唯一“治本”的疗法，也是唯一以保护三叉神经功能为目标的微创手术方式，长期疗效最好，手术并发症最少，因此推荐微血管减压术作为三叉神经痛的首选治疗方案。其它微创手术如三叉神经节射频消融术、球囊压迫术、伽玛刀都是毁损性手术，必然造成三叉神经不可逆障碍，严重者导致角膜溃疡、失明，只作为一些体弱患者的治疗选项，或微血管减压术治疗无效、复发患者的补救措施。
关键词 三叉神经痛 微血管减压术 微创手术
Minimally invasive surgery for trigeminal neuralgia
Zheng Xuesheng
Shanghai Jiaotong University Affiliated Xinhua Hospital Neurosurgery（Shanghai Jiaotong University cranial nerve disorders treatment center），200092
Abstract The cause of trigeminal neuralgia is vertebrobasilar artery and its branches trigeminal nerve root，root cause trigeminal sensory degeneration caused.Drug therapy or patients with trigeminal neuralgia can not tolerate the side effects of the drug as soon as possible to receive minimally invasive surgical treatment；microvascular decompression surgery is the only"cure" therapy，minimally invasive surgery is the only way to protect the trigeminal nerve function as the goal，the best long-term efficacy，minimal complications，microvascular decompression is therefore recommended as the preferred treatment for trigeminal neuralgia.Other minimally invasive surgery，such as trigeminal ganglion radiofrequency ablation，balloon compression surgery，Gamma Knife surgery is damaged，will inevitably lead to irreversible trigeminal nerve dysfunction，severe cases can lead to corneal ulcers，blindness，just as some of the frail patients treatment options，or microvascular decompression therapy，patients with recurrent remedies.
Key words Trigeminal Neuralgia；Microvascular decompression；Minimally invasive surgery
原发性三叉神经痛是由于脑血管压迫三叉神经根，导致三叉神经感觉根变性，典型症状表现为三叉神经分布区阵发性剧烈的刀割样、烧灼样、电击样或针刺样疼痛，发作间歇期没有疼痛，有“扳机点”现象，洗脸、刷牙、吃饭可诱发疼痛。典型三叉神经痛经过一段时间后可转变成不典型三叉神经痛，表现为持续性钝痛，扳机点不明显，可伴有面部麻木、感觉迟钝。由于疼痛剧烈，患者的治疗愿望很强烈。
卡马西平、奥卡西平是治疗三叉神经痛的一线药物，对多数患者有效，然而药物不能根治，经过一段时间的治疗，药物疗效逐渐下降；并且卡马西平和奥卡西平的不良反应较大，部分患者不能耐受；此时就应考虑外科手术治疗，而不是尝试其他的二线药物治疗方案。只有在不能进行外科手术的情况下，例如患者的身体太虚弱，才考虑试用二线药物巴氯芬或拉莫三嗪，二线药物的长期疗效和安全性尚不清楚。鉴于三叉神经痛病程越长，手术后越容易复发[1]，因此《美国神经病学学会-欧洲神经病学协会联盟三叉神经痛诊治指南》（AAN-EFNS）指出，三叉神经痛患者一线药物治疗无效或不能耐受时应尽早手术治疗，首选微血管减压术[2]。
微血管减压手术是治疗三叉神经痛的主流方案。Dandy与Jannetta等提出了微血管压迫的理论：原发性三叉神经痛是由于三叉神经感觉根受血管压迫，导致神经根变性所致。压迫部位多在神经根进入桥脑处（REZ），此处存在生理性髓鞘薄弱，神经胶质细胞少，形成长约5～10mm的乏髓鞘区，对血管机械压迫非常敏感，受压的神经纤维产生了脱髓鞘变性。压迫血管最常见的是小脑上动脉，其他责任血管如小脑前下动脉、基底动脉、岩静脉等占15%左右。对于无典型血管压迫的患者，三叉神经根萎缩、局部蛛网膜增厚粘连可能是致病因素。
三叉神经根受压点的主要病理学变化是局灶性的髓鞘缺失，脱髓鞘的轴突紧密接触，少量残存的神经胶质细胞，一般没有炎性细胞浸润。轴索常无明显变化。只有当病变非常严重时，才伴随有轴索变性、缩短和消失[3]。
尽管三叉神经痛发病机制至今仍有争议，但其主要病因（脑血管压迫）和主要病理变化（受压处局灶性脱髓鞘病变）是明确的；而微血管减压手术的原理正是立足于这两项临实，即通过解除血管压迫，使神经根脱髓鞘变性得以修复，因此微血管减压术是唯一“治本”的疗法，也是唯一致力于保护（而不是毁损）神经功能完整性的手术方式，长期疗效最好，手术并发症少，特别是颅神经并发症很少，因此AAN-EFNS指南推荐微血管减压手术作为三叉神经痛首选治疗方案。
目前微血管减压术一般采用枕下乙状窦后入路[4，5]。耳后发际内直切口约6cm，骨窗范围上至横窦、外至乙状窦，下至乳突下缘。切开硬脑膜后缓慢吸除脑脊液，抬起小脑，顺着天幕岩骨角逐步松解蛛网膜，同时逐步深入就能见到三叉神经根；找到压迫三叉神经的责任血管以后，将责任血管从三叉神经上移开，在神经根与责任血管之间垫入膨松的Teflon棉，以保持血管不再与神经接触，手术就获得了成功。在处理岩静脉压迫，基底动脉压迫等复杂情况时，应避免损伤血管，又要避免遗漏隐匿的血管压迫。当前微血管减压术治疗三叉神经痛有两个关键问题值得深入讨论：⑴如何避免严重并发症：手术安全当然是第一位的。微血管减压术应力争避免严重并发症，如小脑脑干出血、梗死，甚至死亡。国内外文献报道微血管减压术治疗三叉神经痛的死亡率是0.22%～2%[6]，对于功能神经外科手术而言，这个死亡率是不能接受的，因此必须设法尽量减少。为了避免岩静脉损伤、小脑牵拉过度、横窦乙状窦损伤导致的出血和梗死；我们强调术中对岩静脉的严格保护，通过充分的蛛网膜松解实现无牵拉显露，加强对助手医师的严格技术培训，防止医源性损伤。强调坚持锐性分离的原则，锐性分离是避免过度牵拉和避免损伤岩静脉的主要措施；通过释放脑脊液和锐性打开正常的解剖间隙来获得有效暴露，整个手术期间不使用脑压板或其他固定牵开器。坚持循序渐进的原则，应该采用缓慢释放脑脊液的方法来获得暴露，禁止盲目暴力牵拉小脑甚至切除部分小脑组织来扩大暴露的方法；坚持保留岩静脉的原则，通常都可以依靠充分松解蛛网膜和开放小脑侧裂来获得操作间隙，即使岩静脉较多的情况下也可以切开岩静脉之间的蛛网膜来增加暴露，最多也只能电凝切断1～2根最细小的岩静脉，而保留岩静脉主干；只要坚持以上操作原则，就可以有效避免小脑脑干出血或梗死。为了避免横窦乙状窦损伤，负责开颅的助手医师应通过严格的技术培训和考核。此外，关于老年患者的手术安全性问题，国内传统观点认为>65岁的老年患者不宜行微血管减压术，然而循证医学研究表明：与年轻患者相比，>65岁老年人行微血管减压术治疗三叉神经痛的疗效更好，复发率更低，而住院时间、手术风险并无增加[7，8]，我们在临床上也开展了很多65～80岁老年患者的微血管减压术，只要充分做好术前准备，评估心肺肝肾功能，同样可以做到安全有效。⑵如何进一步提高远期疗效：对于有经验的神经外科医师，可以做到90%以上的近期治愈率，远期治愈率则76.6%，说明复发率还太高[9]。在当今显微手术普遍开展的前提下，依靠个人提高显微手术操作技巧来提高长期疗效的空间已经有限了，只有引进新技术或改变手术理念才可能大幅提高远期疗效，因此我们提议：①研发神经电生理监测：三叉神经痛手术缺乏可靠的术中电生理监测技术作为客观参考，神经减压是否充分基本靠主观判断。传统的脑干三叉神经诱发电位（BTEP）特异性差，在手术中没有太大参考价值，因此研发新型神经电生理监测技术非常有意义。②全面结合内镜技术：由于岩静脉阻挡、基底动脉阻挡、岩骨突出对三叉神经远端的阻挡、三叉神经本身对其内侧面的阻挡、神经血管粘连等不利因素，显微镜下常有死角，从而增加责任血管遗漏的可能，而神经内镜可以明显减少死角，发现隐匿的责任血管；如果结合显微镜的操作方便和神经内镜的显露优势，应可以减少手术失败；③坚持全程探查的理念：如果坚持对三叉神经根五区全程进行探查和减压，那么就不容易遗漏血管压迫；④早期再手术理念：三叉神经痛术后早期无效往往就意味着血管减压不彻底，延迟缓解的可能性极少，因此我们主张应早期再手术，早期再手术比后期再手术更安全有效，没有粘连问题，术中容易发现被遗漏的隐匿性血管压迫，也不容易导致神经和小脑脑干损伤；反之，后期再手术粘连严重，探查困难，容易损伤岩静脉、颅神经和脑干。通过对手术失败病例的早期再手术，在不明显增加手术风险的前提下，可以明显提高治愈率；⑤避免三叉神经损伤的理念：我们反对通过对三叉神经根进行电凝以升高近期治愈率的做法，因为电凝一定会带来程度不等的面部麻木，这是与微血管减压术保护三叉神经功能的初衷相悖的；如果血管减压不彻底，这些患者迟早会复发，远期疗效并不能提高[10]，反而掩盖了减压不彻底的问题，丧失了早期再手术的机会，到后期再手术时粘连十分严重，往往很难再探查血管遗漏，只能再次对三叉神经根进行电凝处理换来一段无痛期，三叉神经功能越来越差，面部麻木越来越重。
对于某些体质特别衰弱，或心肺肝肾功能异常，不能耐受微血管减压术的患者，或微血管减压术治疗无效、复发患者，可选择经皮三叉神经节射频消融术、球囊压迫术或伽玛刀治疗，近期疗效70%左右，但复发率高。接受这些毁损性手术的患者几乎全部都有一定程度的面部麻木，严重者导致角膜溃疡、失明，并且也有0.2%左右的死亡率。
参考文献
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第3篇：外科血管减压手术范文
【摘要】 目的探讨小区域备头皮在微血管减压术治疗三叉神经痛和面肌痉挛术中应用的可行性。方法三叉神经痛和面肌痉挛女性病人62例(观察组)，术前备皮仅理去手术区域的头发，术中先用外科贴膜贴于手术区及头发上，然后距切口线周围头发2 mm处剪去贴膜，用20 g/L碘酊擦试和体积分数0.75乙醇脱碘，消毒后再贴一层无菌手术贴膜，然后常规铺手术巾，铺完手术巾后再贴一层有引流袋的手术贴膜;以同期全部剃发备皮的病人106例作为对照。观察两组的切口愈合情况及抗生素应用时间。结果两组切口均无感染。观察组抗生素平均使用7.2 d，对照组抗生素平均使用6.8 d。结论小区域备头皮在微血管减压术治疗三叉神经痛和面肌痉挛术中应用是安全的。
【关键词】 小区域备头皮;减压术，外科;伤口愈合
[ABSTRACT]ObjectiveTo assess the feasibility of preparation of a small-field scalp in microvascular decompression (MD) in the treatment of trigeminal neuralgia (TN) and the facial spasm (FP).MethodsSixty-two female patients with TN or FP undergoing MD received only small-field scalp preparation. At operation， the region of operation and hair were covered by a piece of surgery paste film， the film was snipped at 2 mm away around the incision， the operative field was sterilized with 20 g/L tincture of iodine and 75% alcohol， one more piece of the film was then covered， other preparations were done as routine. After that，another film with drainage pack was sticked. A control group consisted of 106 patients of the same period whose hair were wholly shaved.ResultsNo incision was infected in both groups. Antibiotics were applied for average 7.2 days in observation group， in control group， 6.8 days.
ConclusionA small-field scalp preparation in MD for trigeminal neuralgia and facial spasm is safe.
[KEY WORDS]small field scalp preparation; decompression， surgical; wound healing
国内传统的神经外科手术前，为了减少感染的发生，强调术前备皮要剃除整个头部毛发。这个传统一直延续到今天仍广泛被采用。但在国外，随着显微手术和锁孔手术的开展，术前对头部毛发的准备已不再要求全部剃光，而是针对特定手术部位实行局部备皮，这样既减轻了病人(尤其是女性病人)由于剃光头带来的心理恐惧，又降低了手术后佩戴假发所带来的经济负担[1]。2005年5月—2010年5月，我院应用微血管减压术治疗三叉神经痛和面肌痉挛病人168例，其中62例女性病人应用小区域备头皮，取得了良好的效果。现将结果报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料
观察组病人62例，全部为女性，年龄41～75岁，平均54.3岁;其中三叉神经痛46例，面肌痉挛16例。均行微血管减压术治疗，其中经左侧乙状窦后入路手术40例，经右侧乙状窦后入路手术22例。以同期全部剃光头发的106例三叉神经痛和面肌痉挛病人作为对照组，其中男78例，女28例。
1.2备皮方法
观察组小区域备头皮方法：病人术前1 d下午清洗头发，最好使用脱脂性较好的洗发剂，头发较脏者可使用40 g/L洗必泰溶液漂洗2次并吹干。手术医生用画线笔画出手术切口的范围，在耳后距发际缘3 cm、长以横窦为中心上下各3 cm的范围内用备皮刀将头发剃净。切口两边头发分组梳理数个小辫，使头发齐整以免手术中进入手术野。对照组106例病人术前1 d将头部毛发全部剃掉，用肥皂洗干净即可。
1.3手术时消毒铺巾方法
1.3.1观察组62例病人麻醉后，取健侧卧位，患侧位于上方，若采用头架固定，先将置头钉处用强力碘消毒后安装头架，也可用头托固定头部。调整好头位后，取20 cm×30 cm大小的外科贴膜粘贴在手术切口及头发处，尤其是切口备皮处皮肤粘贴要紧密;再用剪刀距切口线周围头发2 mm处剪去贴膜，仅显露手术切口，宽度约3 cm[2]。然后，取一干净的手术方巾，将切口周围的头发紧紧包裹起来，使用20 g/L碘酊擦拭显露的手术切口以及整个贴膜范围3次，再用体积分数0.75乙醇脱碘。消毒处皮肤晾干后再贴一层30 cm×40 cm无菌手术贴膜，要求粘帖紧密，然后常规铺手术巾，铺完手术巾后再贴一层有引流袋的手术贴膜，以保证手术野洁净。
1.3.2对照组106例病人手术、头部固定同观察组，用20 g/L碘酊擦拭手术切口周围15 cm范围皮肤3次，再用体积分数0.75乙醇脱碘。晾干后贴一层30 cm×40 cm无菌手术贴膜，然后常规铺手术巾，铺完手术巾后再贴一层有引流袋的手术贴膜，以保证手术野洁净。
1.4术后切口处理
两组术野均严密止血、缝合，一般情况下不放置引流管。若放置引流，引流管可从切口引出。切口缝合完毕后再次消毒，用无菌敷帖包扎，并用网帽固定。术后使用抗生素6～8 d。术后7～9 d拆线。
1.5观察指标
观察两组病人术后应用抗生素的时间及切口愈合情况。
2结果
两组病人术后切口均无感染，切口均为甲级愈合。观察组抗生素平均使用7.2 d，对照组抗生素平均使用6.8 d。术后随访4～6周，观察组病人满意率较高，出院后户外活动时间提前。
3讨论
目前认为三叉神经痛和面肌痉挛的发病均与颅底动脉血管压迫脑神经有关，其治疗方法相似，目前最有效的治疗方法是微血管减压术，即用涤纶片将压迫面神经的责任血管与面神经隔离。
经乙状窦后入路手术具有切口小、距离桥小脑角区较近，且不必过分牵拉小脑和脑干即可显露出三叉神经、面听神经及周围的责任血管，是目前最常用的手术入路。在切口的选择上，国内有些医院选择以乳突下缘的横切口为主，我们选择以乳突为中心上下各3 cm发际内3 cm的直切口，这种小切口只需要将切口周围的毛发剃去就不妨碍手术的操作。这种方法在临床上深受女性病人尤其是职业女性病人的青睐。术前切口备皮、术中消毒、术后切口的换药等形成一整套常规，保证了手术切口的一期愈合，避免了切口感染的发生。本文应用此方法治疗三叉神经痛和面肌痉挛62例，术后切口无1例感染，均甲级愈合。
小区域备头皮方法保证安全的重点在于其特有的消毒铺巾方法。采用手术贴膜是保证手术野不被污染的一个重要环节，第一层贴膜的作用是固定头发并保证有头发的头皮与手术野的头皮隔离，在贴这一层膜时，一定要与术野皮肤贴紧，然后再剪去切口两侧约2 cm范围的贴膜[2-3]，剪贴膜时要保证贴膜边缘与头发有约3 mm的距离，以保证消毒后的手术野与有头发的区域相互隔离。术野的消毒应该先用20 g/L碘酊擦拭3次后，再用体积分数0.75乙醇脱碘，而不使用25 g/L碘附消毒，其目的在于乙醇脱碘后术野皮肤容易干燥，有利于第2层贴膜与术野皮肤的粘贴。要保证贴膜与头皮粘贴紧密。然后按照常规方法铺无菌巾后再贴第3层带引流袋的手术贴膜，以保证手术野洁净。
术中切皮上头皮夹时，一定要将无菌贴膜与皮肤切口一同夹紧，避免无菌贴膜与皮肤切口分离，导致头发进入切口而污染术野。术后常规使用抗生素4～9 d。本文结果显示，小区域备头皮在微血管减压术治疗三叉神经痛和面肌痉挛手术中的应用是安全的。小区域备头皮方法的应用得到了多数女性病人的认可，术前既减轻了病人的心理压力，术后切口拆线后，头发完全覆盖手术切口，基本能恢复术前的外貌。对出院病人随访显示，职业女性能更快地恢复正常的生活和工作，能尽快融入社会生活中。该方法可在临床上推广应用。
参考文献
\[1\]MICHAEL A， SHEINBER G， DONALD A. Ross， cranial procedures without hair removal\[J\]. Neurosurgery， 1999，44:1263-1266.
第4篇：外科血管减压手术范文
1 一般资料
本组病例39例，男27例，女12例。年龄46～82岁，平均58.3岁。发病时间4～25小时，所以病例均有不同程度意识障碍、病灶对侧肢体瘫痪、对侧病理征阳性，脑疝（单侧）者14例，GCS评分5～8分者23例，9～12分者16例。CT示出血位于基底节区域，血肿量约30～80ml。
2 手术方法
根据基底节区血肿位置的高低选择颞前和额后入路。如果血肿位置偏低，则选择颞前入路，其具体步骤为：切口从患侧耳屏上端前1cm开始，向上走行，长度约5～6cm, 为了扩大切口牵开的范围，切口也可再弧形向后延伸2～3cm, 这也为必要时术中再扩大切口和骨窗做好准备。切开肌肉，牵开切口，暴露出颞骨，暴露范围要使开骨窗约4×4cm，若不够大，则按上述延长切口。骨窗成形后，可暂不悬吊硬膜，“×”形剪开硬膜，此时，一般可见到位于骨窗前部的侧裂血管，在侧裂后方的颞叶皮层选择无血管或较少血管的区域，电凝并进入脑内。血肿一般在该入路的后上方，探查到血肿后，小心吸除，彻底止血，有条件的医院，最好在显微镜下操作，因该术野通常较深、较窄，普通照明光线弱，血管多。此时，脑组织一般为塌陷状态，表明脑压低，无严重水肿，查无活动性出血后，悬吊并缝合，硬膜外置引流管一枚，缝合肌肉、头皮。本组病例有31例采用颞前入路。
如果血肿位置偏高，则选择额后入路，其具体步骤为：切口取病灶侧侧脑室穿刺点切口，即发际内2～3cm，中线旁开2～3cm, 前后方向直切口，长约5～6cm, 牵开切口，开骨窗大小约4×4cm2，以下操作同颞前入路，如需扩大骨窗，则切口向顶后及颞后下延伸，形成皮瓣，翻开，咬骨。本组病例有8例采用额后入路。
术后常规治疗。
3 结果
术后1～3天病情恶化及不见好转者予复查头CT，发现5例有血肿，4例第二次行血肿清除、去大骨瓣减压，术后恢复尚好，1例拒绝手术，要求出院。
病情好转者，20天～1个月时查CT，显示无血肿。
住院天数为26天～3个月，术前症状有不同程度好转。出院36例患者，出院时GOS评分，4分者10例，3分者21例，2分者8例。
死亡3例，1例女性82岁，术前浅昏迷，单侧脑疝，术后第二天，意识略有好转，呼唤及疼痛刺激可睁眼，术后3天意识障碍加深，家属拒绝复查头CT，术后7天死亡，死亡原因考虑为二次出血，或梗塞，或多脏器衰竭。1例男性，出院前日，突发呼吸困难，血氧下降，继而呼吸停止，抢救无效死亡，考虑为急性肺栓塞。还有1例患者，术中怀疑有血管畸形或海绵状血管瘤，因结构不清，术中只清除血肿，计划术后病情稍平稳后，再行CTA检查，但该患者术后第3天病情恶化，复查头CT示再出血，家属放弃治疗，视为死亡。我们考虑此次出血是畸形血管或血管瘤的再破裂出血造成的。
4讨论
高血压脑出血是神经外科常见疾病，传统的手术方法主要是骨瓣开颅血肿清除加去骨瓣减压术，但其创伤大、并发症多、病程长、费用高等缺点越来越突出。近些年来，神经外科提倡微创手术，钻孔引流术开展普遍，曾是流行的治疗高血压脑出血的术式，有一定的优点，如损伤小、费用低等，但它的缺点也逐渐暴露出来，如不能立刻清除血肿解除脑压迫，不能直视下确切止血，易穿破血管造成再出血等[1]。故目前，有些神经外科医师主张小骨窗血肿清除术，韩晓涛[2]及翟广[3]等均做了基底节区高血压脑出血的小骨窗微创手术与钻孔引流术的对比研究，两种术式治疗效果有显著性差异,小骨窗微创手术预后生活质量好于钻孔引流术。
我们认为在高血压脑出血患者中，一般基底节区出血量在30ml以上，加之有意识障碍，无特殊禁忌证者，均可先采用经颞前和额后入路小骨窗开颅清除血肿，视术中脑压高低再决定是否扩大骨窗。
我们选择颞前和额上入路，因为颞叶前部和额叶上部基本上为功能哑区，从该处进入血肿腔，相比较从颞中回入路，可以减少对内囊区的破坏，给患者肢体功能的恢复，创造条件。
术前如果没有脑疝，患者状态较平稳，最好行脑血管CT造影（CTA），以排除脑血管性病变（动脉瘤、血管畸形、海绵状血管瘤及其他病变），进一步指导手术操作。
我们曾有一例患者，术前认为是高血压性脑出血，术前未进行CTA检查，术中怀疑有动脉瘤存在，在探查过程中，动脉瘤破裂出血，虽最终夹闭止血，但出血量很大，患者预后也很差。
还有一例患者，术中怀疑有血管畸形或海绵状血管瘤，因结构不清，术中只清除血肿，计划术后病情稍平稳后，再行CTA检查，但该患者术后第3天病情恶化，复查头CT示再出血，家属放弃治疗，我们考虑此次出血是畸形血管或血管瘤的再破裂出血造成的。
术中清除血肿后，要明确判断脑压高低，脑组织不塌陷或有肿胀的趋势，提示有脑水肿、脑压高，此时的小骨窗不利于减压，则要“U”形延长切口，翻开皮瓣，扩大骨窗、去骨瓣减压。我们有6例患者，术中出现上述情况，改为扩大骨窗减压术，术后效果良好。有条件的医院最好在显微镜下操作，利于止血，利于保护血管，利于发现其他病变，以及减少创伤。
术后严密观察意识状况、瞳孔、生命指征，及时发现再出血。24小时之内的再次血肿形成往往是术中止血不彻底或未止住血的原因，而1天之后的再出血则往往提示有非高血压性的血管病变，所以条件允许的话，术前要查CTA，术后尽早查CTA，以便及时处理。
我们建议术后入重症监护病房（ICU）, 继续应用镇静剂，以及呼吸机，维持低血压状态24小时，以防止撤除后患者躁动、血压突升造成二次出血。24小时后，术区渗血点止血应较牢固，再减少镇静药的用量。本组病例有28例术后入ICU, 2~7天后转入普通病房，无再出血，预后良好。
对于术前有脑疝的患者，原来主张清除血肿后都进行去大骨瓣减压，我们在手术中发现很多患者，尤其是发病时间短的（数小时内），及时清除血肿后，硬膜下都留有较宽腔隙，提示脑压都很低，如果再去除大骨瓣，难免有些可惜，故我们对于脑疝患者，同样先按照小骨窗方案进行，如果清除血肿后发现脑压确实高，再扩大切口，扩大骨窗。本组病例中，术前有14例脑疝（单侧）患者，采用小骨窗开颅，术中清血肿后脑压低，预后均较好。
对于二次出血的患者，其脑水肿一般要比一次出血严重，故二次出血者，我们都进行去骨瓣减压。本组病例二次出血开颅4例，第二次进行的是清血肿后去大骨瓣减压。
参考文献
[1]王忠诚主编.神经外科学[M].第2版.武汉:湖北科学技术出版社,2004，867-873.
第5篇：外科血管减压手术范文
[关键词] 重度脑出血; 高血压; 显微手术; 超早期
本院自2004年12月至2008年12月对29例重度脑出血患者进行显微外科手术治疗,所有患者血肿量均在80 ml以上,采用了全麻开颅去大骨瓣减压血肿清除的方法进行治疗,取得了满意的效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者共29例,男17例,女12例;年龄39~78岁,平均59.2岁;出血部位:基底节区26例,其中11例破入脑室系统;皮质下出血3例,血肿量80~140 ml,平均103.5 ml,诊断均由CT扫描确诊定位,按出血临床病情分级均在Ⅲ级以上,即意识在浅昏迷以上.
1.2 手术时间及方法 29例均在发病7 h以内手术, 手术切口根据血肿部位而定,骨窗范围10 cm×10 cm左右,先在硬脑膜距血肿最近处切开一小口,脑针穿刺抽出血肿液态部分,减低颅内压后,然后放射状剪开硬脑膜,在显微镜下在皮质无血管区切开直径2~3 cm直达血肿腔,对血肿由浅而深进行清除,吸引器吸引负压力不能太大,从血肿中心开始,操作要轻柔,有些血凝块比较坚硬难以吸出,这时要反复冲水,使周围血凝块松动而容易吸出,最后缩小时不要勉强吸出,以免引出新鲜出血,随着术野的深入,有时会深达8 cm左右,这时可以用脑棉保护切口后,用多功能脑显微手术显露器辅助显露能获得满意的效果。在处理血肿壁及血肿底部残余血膜时不要强行摘除或电凝,轻微渗血用明胶海绵压迫,较大渗血可在显微镜下将血管吸起,在不接触脑组织表面的情况下进行“悬空电凝止血”,并及时冲水冷却.血肿残腔留置14号硅胶引流管后, 取颞肌筋膜或人工硬脑膜,扩大修补硬脑膜,以达到充分外减压,后皮下留置引流管,双层缝合头皮关颅,整个手术时间1.5~3 h,平均2 h,术后24 h~3 d复查头颅CT,中线结构移位回复,无新鲜出血。
2 结果
3例出血量大于130 ml患者术后12 h内死亡,瞳孔恢复者22例,29例患者手术后1个月功能恢复: Ⅰ～Ⅱ级4例,Ⅲ～Ⅳ级17例,Ⅴ级2例,死亡6例术后功能恢复通常采用ADL(日常生活能力)分级法[1]:Ⅰ级即完全恢复正常生活,Ⅱ级部分恢复或可独立生活,Ⅲ级需人照顾,拄拐可行走,Ⅳ级卧床,但保持意识,Ⅴ级植物生存状态],死亡6例(20.7%),其中术后12 h内死亡3例,2次脑出血、脑水肿、脑疝死亡2例,并发症死亡1例。
3 讨论
3.1 高血压脑出血是中老年常见病、多发病,占所有卒中的21%～48%,随着人口老龄化其发病率还将逐年增加,死亡率和致残率居各类卒中首发位[2],发患者1个月内死亡高达30%～50%,存活者中超过30%有神经功能缺失[3],血肿量超过80 ml以上病死率更高,绝大多数高血压性脑出血发生在基底节区,约占脑出血的70%(本组占78.4%),脑叶、脑干及小脑齿状核区约30%[4]。壳核出血常侵入内囊和破入脑室,血流充满脑室系统和蛛网膜下腔;丘脑出血常破入第三脑室或侧脑室,此外可损伤内囊;脑桥或小脑出血则可直接破入蛛网膜下腔或第四脑室,一次性出血通常在30 min内停止,致命性出血可直接导致死亡。高血压脑出血的治疗目的是抢救患者生命,减少残疾,提高生存质量。轻型脑出血经内科保守治疗可取得较好的疗效,重度脑出血患者出血量大,来势凶猛,颅内压进行性增高,短期内脑疝形成,外科手术是挽救患者生命的惟一方法。
3.2 手术的目的是为了清除血肿,降低颅内压,减少脑的二次损伤[5],使受压的神经元有恢复的可能,防止和减轻出血后的一系列继发性病理变化,打破威胁生命的恶性循环[6]。本组病例均在7 h内进行手术治疗,其中13例患者经CT确诊后在急诊室行术前准备后直接送手术室。由于这些患者都是血肿量多、起病急的高血压患者,加上颅内压升高造成血压恶性升高,本组患者术前血压多在200/100 mm Hg以上,并且通过脱水、利尿、降压药物治疗效果甚微,只有及时进行手术减压才能得以控制。由于引进少创、微创、无创的现代高效的显微手术理念,术中始终保护正常或尚未坏死的脑组织,对患者的预后也起到了关键性的作用。
3.3 有不少学者认为血肿清除加去骨瓣减压手术患者死亡率低于单纯行血肿清除者[7]。对于血肿量大于80 ml者,未达到双侧瞳孔散大固定,发病时间在7 h以内,在家属同意的情况下,可适当放宽手术指征。行去大骨瓣减压微创手术清除血肿,有时可收到意想不到的疗效。综上所述,在重度高血压脑出血患者中选择性地开展显微手术下去大骨瓣减压血肿清除有助于降低死亡率,其确切疗效有待于多中心、大样本研究进一步证实。
参考文献
[1] 王忠诚.神经外科学.湖北科学技术出版社,1998:687689.
[2] 段国升,朱诚.手术学全集.神经外科卷.人民军医出版社,1997:303.
[3] 赵继宗,周定标,周良辅,等.2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究.中华医学杂志,2005,91(32):22382242.
[4] 王维治.神经病学.人民卫生出版社,2001:142148.
[5] Cohen ZR,Ram Z,Knoller N,et al.Management and outcome of nontraumatic cerebellar haemorrhage.Cerebrovasc Dis,2002,14(34):207213.
第6篇：外科血管减压手术范文
【关键词】舌咽神经痛; 显微神经外科手术
舌咽神经痛是一种出现于舌咽神经区域，即舌咽神经或迷走神经咽支和耳支区域的阵发性剧痛。在临床上出现舌咽神经痛的病例不多, 疼痛性质与三叉神经痛很相似，但发病率比三叉面神经痛低的多。疼痛位于舌根、咽部、扁桃体区和外耳道深部及下颔后部，常常以耳根部阵发性剧痛为主要表现。一些常见的动作，如谈话、吞咽、呵欠以及咳嗽等动作均可引起疼痛［1］。
目前已经查明诱发舌咽神经痛的根本原因是桥脑小脑角部位舌神经根部受到责任血管的压力造成的。近年来疗效最好的治疗舌咽神经痛的外科方法是显微神经外科手术［2］。本研究对我院自2000年12月至2010年12月期间神经外科收治的19例舌咽神经痛患者实施显微神经外科手术治疗，分析和探讨其临床效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院自2000年12月至2010年1月期间我院神经外科收治的19例舌神经痛患者, 其中男12例, 女7例。年龄在31~68岁之间, 平均(56±10)岁。病程为3个月至9年, 平均病程(6±3)年。疼痛同时发生在舌根部、外耳道和咽侧壁患者15例, 发生在舌根部和咽侧壁患者2例, 发生在在咽侧壁, 舌根者1例，发生在外耳道者1例。10例患者疼痛板击点处于咽侧壁, 8例患者处于舌根部, 1例在外耳道处。17例患者进行可卡因棉片帖敷试验表现为阳性。所有患者均有吞咽引发的疼痛症状, 所有患者术前均作头部的CT或MRI诊断并确诊为舌咽神经痛。
1.2 手术方法
本组患者共19例, 均为全身麻醉, 气管内插管, 耳后做4 cm横向切口, 颅骨开骨窗的直径在2.5 cm左右，要求乙状窦边缘显露出来。骨窗的前缘接近乙状窦，其下缘靠近颅底，其上缘位于横窦下1~1.5 cm处。硬膜切开为“X”形,在手术显微镜辅助下操作, 放出脑脊液使颅内压降低, 释放足够空间, 方便手术操作。小脑坍塌后, 对舌咽神经和迷走神经根部进行检查。检查副神经、迷走神经以及舌下神经, 观察有无责任血管压迫、压迫程度和状况、有无囊肿发生、有无增厚粘附的局部蛛网膜等压迫牵拉神经的问题。术中检查未见有责任血管压迫患者9例, 切断迷走神经根上部1~2根丝及舌咽神经根；压迫责任血管患者6例, 分离被压迫责任血管的蛛网膜粘连, 让其远离脑干, 以松解血管袢, 放置合适的减压棉垫于脑干与责任血管间, 以防其复位, 避免棉垫接触或压迫神经；无法判断脑干区责任血管压迫与否患者4例，减压后切断舌咽神经根及迷走神经根上部1~2根丝。彻底止血和冲洗, 并缝合硬膜, 常规方式进行关颅。
1.3 疗效评价
术后对19例患者进行随访, 内容包括对疼痛有无复发、复发程度及时间、颅神经功能障碍、程度和时间、是否存在吞咽障碍或声嘶等症状, 并采用Taha标准评定疗效［2］。
2 结果
19例患者术后疼痛感全部消失, 治愈率达到100%; 其中行单纯R术式患者9例，术后疼痛立即消失5例，3 d后消失4例；6例患者行单纯的MVD术式, 术后疼痛均消失; 4例患者行R+MVD复合术式, 术后疼痛立即消失。疗效评估根据Taha标准进行, 19例患者中，优为17 例, 良为2例。术后对全部19例病例进行随访, 随访时间1~8 年不等, 平均为5.5 年, 此期间的治愈率达到94.7% (18/19)。
3 讨论
目前, 关于舌咽神经痛的发病因素和发病机制尚不完全清楚, 一般认为主要原因是由于血管的压迫［3，4］。通常舌咽神经与其邻近的血管都是伴行的关系, 这种伴行造成它们会发生接触, 但舌咽神经与三叉神经一样，其位置一般不固定, 或者说是处在一种浮游状态, 因此舌咽神经与其邻近的血管之间并不会产生压迫。但是当出现先天血管迂回、炎症促发局部蛛网膜粘连增厚、动脉硬化的压迫等让神经根固定时, 将导致舌咽神经与血管之间的接触升级为互相压迫，进而患者出现舌咽神经痛的症状［5］。Taha等人认为治疗舌咽神经痛首选方法应以R术式为主, 辅以MVD术式, 因为对于责任血管压迫迷走神经下部根丝患者来说, 如果切断根丝会出现吞咽障碍及声带麻痹症状［2］; 而Kondo对16 例行MVD术的患者进行为期5年的随访观察, 结果发现疼痛缓解率为100%，并且无复发，因此首选方法应该是MVD术式［6］。本研究对19例患者的不同病症分别采用了单纯R、单纯MVD以及MVD +R三种术式, 均取得了理想的治疗效果。
参考文献
［1］ 王子敬, 曲建波, 徐平, 等.颅神经血管压迫综合征微血管减压术治疗探讨.中国临床神经外科杂志, 2007, 12 (8):460-462.
［2］ Taha J M, Tew J J. Long-term results of surgical treatment of idiopathic neuralgias of the glossopharyngeal and vagal nerves. J Neurosurg, 1995, 36:926-930.
［3］ 张黎, 于炎冰, 马延山, 等.显微神经外科手术治疗舌咽神经痛的术式选择和随诊观察. 中华神经外科杂志, 2006, 12(22):745-747.
［4］ 修波, 刘宗惠, 黄红云.脊髓栓系综合征的显微外科手术治疗.中华神经外科杂志, 1999, 15 (5):314-315.
第7篇：外科血管减压手术范文
到医院看病，挂什么科是很有讲究的。比如胸痛，还伴有其他一些不适，应该看心血管科，还是消化科，或是呼吸科?・……面对类似的选择题，想必即使是有点医学常识的人也拿不准，更别说一般患者。中南大学湘雅医院门诊部主任向选东把各种症状简单进行了梳理，患者前来看病时，可根据症状“对症挂号”。
头痛头昏――神经内科、心内科，伴视力障碍――神经外科
胸闷胸痛――心内科，伴呼吸受限――呼吸内科
呼吸困难――呼吸内科、心内科
咳嗽咳痰咯血――呼吸内科
腹部疼痛：喜欢按着腹部――消化内科，拒绝按压腹部――普外科
腰腹痛伴小便异常――泌尿外科
腹痛伴腹泻――感染科
呕吐：伴全腹痛――普外科，伴呕血黑便――消化内科
便血：鲜红色――普外科，暗红或黑色――消化内科
关节痛：多发性――风湿免疫科，单发性――骨科
腰腿痛――脊柱外科
小便异常：血尿――泌尿外科、肾脏内科，尿频尿急尿痛――肾脏内科，尿少伴浮肿――肾脏内科，尿少伴腰痛――泌尿外科
发热：伴咳嗽、咳痰、胸痛――呼吸内科，伴腹泻、腹胀、腹痛――感染科，伴头痛、恶心、神志改变――神经内科，伴关节疼痛――风湿免疫科
浮肿：脸肿为主，伴尿少――肾脏内科，腹胀为主，伴黄疸――消化内科，下肢肿为主，伴气促――心内科，伴怕冷、嗜睡、脱发――内分泌科
体重减轻：伴多尿、多饮、多食――内分泌科，伴怕热、多汗、急躁――内分泌科，伴厌食、腹部不适、大便异常――消化内科
贫血症状：伴腹部不适、黑便――消化内科，伴黄疸；浓茶样尿――血液内科，伴发热、全身出血征象――血液内科
相关链接
心内科：各种心脏病、高血压、心律失常、心力衰竭
呼吸内科：呼吸道感染、慢性肺或支气管炎症、肺或支气管出血、胸膜炎、肺部肿瘤
消化内科：消化性溃疡、胃炎、结肠炎、消化道出血、肝硬化
肾脏内科：肾炎、肾功能不全、泌尿系统感染
神经内科：脑血管病(眩晕／中风)、癫痫、神经系统感染、肌无力
内分泌科：糖尿病、肥胖、甲亢／甲低、骨质疏松
血液内科：各种血液系统疾病，如贫血、白血病等
风湿免疫科：多关节炎、红斑狼疮、多动脉炎、硬皮病等
普外科：胆道疾病、肝脏占位、胰腺疾病、肠梗阻、胃肠肿瘤，甲状腺疾病、疝气、血管疾病(深静脉血栓等)软组织感染
心胸外科：先心病、食道癌、肺部占位
泌尿外科：泌尿系结石肿瘤
骨科、脊柱外科：骨、关节疾病，脊柱疾病
神经外科：颅脑外伤、神经系统肿瘤（武海亮）
妥善处理老年胆石
近年来老年胆石症急诊率日益增加，并发胆囊坏死穿孔、中毒休克死亡率也日益增高。处理老年胆石症急诊一定要慎重。成功的治疗关键要解决3个问题：
1.要及时控制和纠正毒素吸收所致的微循环障碍，首选药物有山莨菪碱和地塞米松。前者能保护能量代谢，改善微循环灌注，促进氧自由基的清除，改善和保护主要脏器功能，纠正休克。地塞米松是氧自由基的拮抗剂，能结合内毒素，又能降温、抗毒、抗炎及改善毛细血管通透性。
第8篇：外科血管减压手术范文
【关键词】肾囊肿后腹腔镜肾囊肿去顶减压术疗效
文章编号：1004-7484（2013）-01-0118-02
肾囊肿是临床上常见病，多发病，可发生于任何年龄，多数患者无明显症状，当囊肿增大至4cm以上时，多会发生腰痛、血尿、高血压以及泌尿系梗阻等症状。可采取手术治疗，传统治疗方法疗效虽可靠，但手术创伤大，容易复发，患者康复慢等缺点[1]。随着微创技术在临床的应用，后腹腔镜下囊肿去顶减压术已经成为治疗肾囊肿的首选术式。我院2009年1月――2011年6月对收治的37例肾囊肿患者采用经后腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗，获得了疗效较好，现总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组病例选自我院2009年1月――2011年6月收治的37例肾囊肿患者，其中男性20例，女性17例，年龄25-70岁，平均50.2±2.3岁。右肾囊肿20例，左肾囊肿14例，双肾囊肿3例。其中单发性肾囊肿32例，多发性肾囊肿5例。囊肿位于下极16例，中极8例，肾上极12例，肾盂旁1例。并糖尿病者4例，高血压6例、并肝囊肿者2例。正常体检发现者15例，因腰部不适、腰痛、发热等症状检查22例。全部患者先行静脉肾盂造影检查，双肾及输尿管超声检查以及双肾CT，以明确囊肿的数目、大小、位置及与肾盂的关系，同时证实囊肿与肾盂系统不相通，并无绝对手术禁忌证。
1.2治疗方法全麻插管后，健侧卧位，患侧向上90°，于健侧腰部垫一软枕，同时稍升高腰桥，放低头部及下肢，使肋弓、切口、髂骨尽可能在同一水平，常规消毒铺巾。12肋下1cm腋后线水平横行切开皮肤2cm，用血管钳分离皮下组织及肌层，手指伸入扩张推开腹膜，插入自制水囊，缓慢注水约500-1000ml，保留3-5min，扩张出一个操作空间，取出气囊扩张器。腋中线髂嵴上方1.5cm做长约1cm横切口，手指引导下置入10mmTrocar，放入观察镜。在腋前线肋缘下做0.5cm及腋后线切口均置入5mmTrocar及10mmTrocar，并固定；充入二氧化碳气体使压力维持在1.33-2.00kPa之间，维持后腹膜腔空间；根据术前CT定位，逐层打开肾周组织，紧贴肾脏及囊肿表面，分离并充分暴露肾囊肿，提起并在距离肾实质5mm切除囊壁，吸尽囊液，腔内填入游离的肾周脂肪，Hem-o-lok夹或钛夹固定，囊肿旁放置引流管一枚，排除腹腔气体，结束手术。
2结果
本组37例患者中手术成功36例，1例因暴露囊肿困难中转开放手术，术中出血35-60ml，手术时间45-125min，平均75min，无严重并发症发生。住院时间3-7d，病理报告均为良性，随访6-48个月超声检查未见囊肿复发。
3讨论
肾脏囊性疾病按原因分为先天性，遗传性，获得性等，其中单纯肾囊肿最常见。当肾囊肿很小时，临床无症状，不需要特殊处理，定期随访。当囊肿长大且直径大于4cm，并发感染、出血或压迫肾盂、肾盏引起高血压，以及合并肿瘤恶变时要早期手术治疗。
近年来，随着腹腔镜技术在泌尿外科广泛应用，腹腔镜下肾囊肿去顶减压术具有手术时间短、术中出血少、创伤小、术后患者恢复快等优点，已经成为临床大夫治疗肾囊肿的首选手术方式[2]。由于泌尿系统器官绝大部分位于腹膜后间隙，而腹膜后间隙多有腹膜、筋膜及脂肪等构成，无明确的解剖标志，要建立腹膜后间隙并找出肾脏较困难，所以腹腔镜下肾囊肿去顶减压术成功的关键是建立腹膜后间隙才能进行腹腔镜手术[3-4]，同时成功的游离出肾脏。临床多采用经腹膜后间隙入路进行腹腔镜手术恰当。而且腹膜后路手术对腹腔脏器干扰较小，污染机会更少，避免了术后腹腔感染粘连及降低术中胃肠道反应[5]。经后腹腔镜手术成功的一个关键是术前诊断及适应证的选择，术前除常规做B超等检查外，还应做IVP及CT等检查，以进一步明确外，还需排除肾盏积水、肾盏憩室及囊性肾癌等病例，同时还可帮助确定囊肿的具置、与集合系统的关系等。
后腹腔镜下肾囊肿去顶术要注意几点：①严格掌握手术适应证；②手术禁忌症：当囊肿直径小于4cm，无症状而且肾功能无损害者；因严重的肺部疾患难以承受手术者；肾囊肿感染或粘连较重者；急性腹膜炎症状者；凝血功能障碍者等不予手术；③术前综合影像学检查资料确定肾囊肿的位置、大小、数目及与周围血管、肾集合系统之间的关系；④建立手术操作空间；⑤依据肾下极及腰大肌等标志易于寻找暴露囊肿最后剪去囊肿囊壁，腔内填入肾周脂肪，Hem-o-lok夹或钛夹固定，确保囊肿不复发[6]。
总之腹腔镜下肾囊肿去顶术损伤小，出血少、手术彻底，术后疼痛轻、恢复快且疗效可靠，因此，腹腔镜肾囊肿去顶术是肾囊肿治疗首选方式。
参考文献
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第9篇：外科血管减压手术范文
【关键词】 微血管减压术； 原发性三叉神经痛； 临床疗效
Efficacy Analysis of Micro Vascular Decompression in the Treatment of Trigeminal Neuralgia/WANG Xiong，ZHANG Yu-ding.//Medical Innovation of China，2014，11（28）：010-012
【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical efficacy of micro vascular decompression treatment of primary trigeminal neuralgia.Method：48 patients with trigeminal neuralgia in our hospital from January 2010 to January 2013 were selected， and they were randomly divided into two groups， 23 patients were treated with micro vascular compression treatment as the experimental group， and 25 patients used radiofrequency treatment as the control group. The therapeutic effects， the occurrence of complications， pain relief， recurrence rate， mortality of the two groups were observed and compared.Result：The patients in the total efficiency of the experimental group was higher than the control group， there was significant difference （P
【Key words】 Micro vascular decompression； Trigeminal neuralgia； Clinical efficacy
First-author’s address：Gucheng People's Hospital，Gucheng 441700，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.28.004
三叉神经痛是临床常见的面部疼痛性疾病，临床表现为三叉神经分布区域内阵发性，电击样剧烈疼痛[1]。三叉神经痛的致病原因包括原发性、继发性，临床原发性三叉神经痛较为常见。研究表明原发性三叉神经痛的发病同三叉神经的脑干区域内血管压迫密切相关，通过解除血管压迫，可以明显缓解疼痛，达到治疗的效果[2]。治疗方案主要包括药物治疗、外科甘油注射术、射频热凝术、球囊压迫术及微血管减压术等，其中微血管减压术治疗原发性三叉神经痛具有治疗效果明显，安全性高，保留神经功能的特点，是目前临床治疗原发性三叉神经痛的首选治疗方案[3]。本文通过对2010年1月-2013年1月在本院治疗的48例原发性三叉神经痛患者进行分组治疗，讨论微血管减压术治疗原发性三叉神经痛临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年1月-2013年1月在本院治疗的48例原发性三叉神经痛患者，按随机数字表法将患者分为试验组23例和对照组25例。其中试验组男13例，女10例，年龄42～68岁，平均（59.76±3.83）岁，病程1～9年，平均（4.57±0.93）年，按患病部位划分：左侧11例，右侧12例；对照组男11例，女14例，年龄44～69岁，平均（60.25±3.47）岁，病程1～10年，平均（4.93±1.15）年，按患病部位划分：左侧13例，右侧12例。所有患者进行CT和X线检查确诊均确诊为原发性三叉神经痛，同时排除严重肝肾损害、心肺功能不全等疾病。参与调查的患者均自愿参与，并签署知情同意书。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 试验组患者给予微血管减压术，患者全身麻醉通过枕下乙状窦入口，暴露三叉神经出脑桥，注意在手术过程中避免损害面听神经，使用尼龙垫将血管和三叉神经分离。对照组患者给予射频热凝术治疗，穿刺点位于口角1.5 cm处，穿刺的路线和角度运用CT扫描结果确定，电刺激后，在70 ℃、100 s条件下毁损。
1.3 观察指标 观察比较两组患者的治疗效果、并发症发生情况、疼痛缓解时间、复发率及死亡率。
1.4 疗效判定标准 （1）治愈：患者临床症状及体征消失，疼痛缓解为100%；（2）显效：患者临床症状及体征明显改善，通过缓解高于90%，需要偶尔服药；（3）有效：患者临床症状及体征有所好转，疼痛稍有缓解，服药量降低半数以上；（4）无效：患者临床症状及体征未见缓解甚至有患者出现加重的情况[4]。总显效=治愈+显效。
1.5 统计学处理 利用SPSS 15.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P
2 结果
2.1 两组治疗效果的比较 试验组的总显效率高于对照组，差异有统计学意义（P
2.2 两组疼痛缓解时间的比较 试验组疼痛缓解情况明显优于对照组患者，差异有统计学意义（P
表2 两组疼痛缓解情况的比较
组别 半个月 1个月 3个月
试验组（n=23） 15（65.21） 18（78.26） 22（95.65）
对照组（n=25） 10（40.00） 13（52.00） 16（64.00）
2.3 两组并发症发生情况的比较 两组的不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
表3 两组并发症发生情况的比较 例（%）
组别 消化道症状 听力下降 面目麻木 不良反应发生率
试验组（n=23） 2（8.69） 3（13.04） 2（8.69） 7（30.42）
对照组（n=25） 3（12.00） 1（4.00） 4（16.00） 8（32.00）
2.4 两组复发率和死亡率的比较 两组复发率和死亡率的比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。
3 讨论
原发性三叉神经痛的临床表现为三叉神经区域反复性剧烈疼痛，临床特征为突发性、剧烈性、无明显征兆，少数患者伴有口角歪斜，其中50岁以上患者为高发人群[5]。原发性三叉神经痛是指患者具有明显的临床症状，但经检查未出现器质性和功能性的病变。目前，原发性三叉神经痛的发病机制尚未完全明确，研究显示，三叉神经脑桥处的微血管受到压迫是导致原发性三叉神经痛的主要病因[6-8]。因神经受到长期压迫，引起神经纤维脱髓鞘病变，相邻的神经纤维出现短路，导致微小的刺激可以传入中枢，传出神经冲动可以转变为传入冲动，反复刺激作用于痛觉神经引起剧烈疼痛。原发性三叉神经痛的早期治疗以药物为主，但由于药物治疗易出现头晕、血小板降低、过敏等不良反应，影响治疗效果[9]。射频热凝术可以通过控制温度有选择性的破坏痛觉纤维，射频热凝术具有安全性较高，治疗费用较低等优点，但由于射频热凝术易造成患者永久性神经功能障碍，影响治疗效果[10]。微血管减压术的理论基础为，三叉神经缺乏包裹而产生损害，血管受到压迫刺激后，出现剧烈疼痛，微血管减压术通过垫开物将血管同三叉神经分开，使神经不再受到压迫，发挥治疗效果，目前为临床治疗三叉神经痛的首选方法[11]。研究显示，微血管减压术对首次手术症状未见缓解的患者，再次实行手术以人有效，该手术适应证为：（1）三叉神经痛；（2）颅神经可见责任血管；（3）患者无器质性病变。微血管减压术可以保留神经功能，避免产生永久性神经功能障碍，但手术费用相对较高，手术操作的要求较高。目前聚四氯乙烯是微血管减压术常用的填充物，其大小应适中，过大则易因其弯曲而产生新压迫点，过小易滑脱，使手术失败，易反复发作，术后应唱过止血，使用抗生素治疗，及时观察不良反应并采取治疗措施[12-13]。微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的并发症包括，听力障碍、面部麻木、颅内感染、脑干出血等[14]。患者出现面瘫可能手术中血管痉挛有关，患者出现面瘫及时给予扩张血管药，可明显缓解患者临床症状。术中由于小脑牵拉导致患者出现听力障碍。脑脊液耳漏同磨开气房相关，术中口漏多是因硬脑膜缝合不严导致。术中应严格执行无菌操作，降低对神经牵拉，仔细止血，保证皮肤缝合良好，降低并发症发生率。
本研究显示，试验组患者给予微血管加压术，对照组患者给予射频热凝术，试验组的总显效率高于对照组，差异有统计学意义（P
综上所述，微血管减压术可以安全有效的治疗原发性三叉神经痛，微血管减压术具有疗效显著，保护三叉神经功能的功效，减轻患者痛苦，改善患者生活质量，临床值得推广应用。
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