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近年来,随着老年人口比例的迅速上升,如何提高老年护理服务水平成为全球关注热点。而我国老龄化趋势的不断加剧也为我国养老护理工作提出了严峻挑战。据统计,我国现有养老护理人员约有100万,实际需要约为1300万;与此同时,现有养老护理人员普遍存在学历层次偏低,相关专业知识水平较低的特点。笔者培训之余的调查随访发现,多数在职养老护理人员培训愿望强烈,愿意接受分阶段、分层次的养老护理相关知识的培训。现将具体培训需求分析介绍如下:
一、无证人员职业资格培训
参照养老护理员国家职业标准,养老护理员共设四个等级,分别为 :初级(国家职业资格五级) 中级(国家职业资格四级)?高级(国家职业资格三级)?技师(国家职业资格二级) 目前,我国现有养老护理人员中95%以上没有执业证书,普遍缺乏专业护理知识[1]。养老产业人才的职业化、专业化建设严重滞后。要加快我国养老护理服务发展,首先必须加强养老机构在职人员职业资格培训力度,提高持证上岗率。
二、有证人员职业水平培训
目前我国养老机构部分护理人员为持证上岗,但是证书获取方式不一,导致职业水平参差不齐,要想提高养老护理服务质量,确保有证人员高水平、高素质便成为重中之重。综合近年来相关文献报道,养老机构有证在职人员培训需求大致如下:
1.心理护理培训:随着社会的进步,老年人的心理健康问题越来越受到护理工作者的关注。但目前对养老院老人的心理关注、干预机制几乎还处于空白状态,2013年,黑龙江省海伦市联合敬老院纵火案导致11人丧生。事件发生后,天津市社科院教授、老年问题专家郝麦收说,我国在政策上一直非常重视养老院的硬件安全,细致到如楼层高度等要求,此次事件当引起最大的反思还是在“软件”方面,“养老更须养心”,“必须重视掌握老人的心理动态。”鉴于我国当前大多数养老院都没有设置心理干预岗位的现状,加强心理护理,提高养老护理人员心理护理水平便成为大势所趋。
2.急救知识培训:老年人常见的意外救助有:心跳呼吸骤停、噎食、外伤出血等。随着年龄增大,身体机能逐渐衰退,老年人发生意外伤害的可能性不断增大。当老年人因意外受到伤害,存在生命危险时,养老护理员作为现场人员,在专业医务人员到达现场前,若能为老人提供及时有效的基本救助,有助于老年人生命安全的维护。
以心跳呼吸骤停培训为例,因为各种原因,老年人发生心跳呼吸骤停比例远高于普通成人,及时有效的心肺复苏可以使生存率提高2-3倍。据报道,在美国,接受心肺复苏的国民达到5000万人口,即4人中有1人,每年有大约900万人接受心肺复苏操作训练。我国虽然今年来一直在加强相关培训教育力度,但仍显不足。中国的医疗机构中,心跳呼吸骤停患者的康复出院比例普遍低于1%,而在美国个别城市这一比例高达30%以上[2],由此可见我国与发达国家的差异仍然非常显著。
从笔者接触的培训人员来看,目前,养老机构从业人员对急救相关知识相比于医疗机构工作人员有显著不足,有急切的培训需求。而且此类培训不可一劳永逸,应定期审核掌握现状,并及时提供相关信息。
3.老年人常见疾病基础护理知识培训:随着年龄的增高,老年人生理机能逐步衰退,免疫水平低下,存在多种慢性病并存,多种药物同时使用的特点。因此,作为养老护理人员,了解老年人常见疾病的护理知识,有助于用更加科学的护理方式为老年人进行全方位照护。限于当前我国养老护理发展现状,从业人员可能通过短期培训获取了执业证书,但是对于相关疾病及护理知识了解不够全面到位,这就可能为高质量的养老护理服务的实施带来了阻碍。因此,不能忽视对于有证人员的相关培训,尤其是某些常见病,多发病,如:心脑血管病变、癌症、老年性痴呆等疾病的知识必须定期更新强化相关知识。
4.职业道德、法律法规培训:职业道德是从事一定职业的人们在职业活动中应该遵循的,依靠社会舆论、传统习惯和内心信念来维持的行为规范的综合。一个有道德的公民,应提高遵守法律法规的自觉性,养成遵章守法的习惯。对于养老护理员来说,良好的职业道德是个人发展、社会良好风尚形成的基础和保证;而法律法规是养老服务的依据,是自身行为的准则,还是维护服务对象和自己合法权益的有力工具。因此,加强养老护理人员职业道德建设,进行相关法律法规培训有助于养老护理服务质量的提升。当前培训,虽然也设置相关课程,但大多数培训机构或单位都是草草了事或者一笔带过,有些甚至直接掠过不讲,在今后的培训过程中,相关单位应该对此加以重视。
【摘要】目地 降低住院老年患者跌倒的发生率。方法 对医院2008年~2011年发生医院内跌倒的案例进行回顾性分析。结果 75~87岁患者是跌倒的高危人群;发生原因中护士评估能力不足是重要原因。结论 重视老年患者的安全评估,落实患者及家属防跌倒相关知识教育的教育,方跌到依从性增加,降低老年患者跌到发生率,提高住院安全。
【关键词】老年患者;跌倒;护理对策
防范住院患者跌倒级坠床是评价医院医疗护理质量的一个重要指标。跌到是老年人容易发生的意外事件,其危险性随年龄的增大而增加[1]。跌倒的后果直接影响患者的身心健康和生活质量,且可能带来医疗护理纠纷。因此,预防跌倒是老年疾病护理安全管理的重要问题。现就2008年1月~2011年8月我院发生的35例老年病人医院内跌倒事件进行分析,通过各种情况进行分析,探讨减少和避免发生医院内跌倒的应得措施。
1 临床资料
1.1 一般资料:2008年1月~2011年8月期间本院住院老年患者发生跌倒的案例,共35例,其中60~83岁男性16例,女性19例。
1.2 方法:通过查阅文献,回顾性分析病区上报的老年住院患者跌倒案例,了解老年住院病人的跌到安全隐患因素,并采取针对性的预防护理措施。
1.3 临床护理结果: 35例跌倒患者中,环境因素占9例,生理因素占5例,病理因素占4例,药物因素占7例,依从性差占7例,护士因素占3例。
2 跌倒原因分析
2.1 环境因素:是引起老年病人跌倒的重要因素。住院环境不适应,光线过强或过暗,色调太复杂,地面过滑或过湿,地面不平整,室内障碍物过多,卫生间、楼梯缺乏护手等。
2.2 生理因素:老年人由于各器官生理功能退行性变化,听力、视力、感觉迟钝,行动迟缓,骨质疏松等平衡能力下降易至患者跌倒。
2.3 病理因素:我国有83.12%的老年人患有多种慢性疾病,其中以高血压、脑卒中后遗症为多,占总数的61.4%[2]。研究证明,老年人患慢性病越多,跌倒的危险性越大[3]。
2.4 药物因素:药物如、镇静药、催眠药、扩血管药、降压药等可以影响病人神志、精神、视觉、步态平衡、血压等易引起老年病人跌倒[4]。
2.5 老年患者依从性差:依从性是患者遵守医疗建议的程度。老年人常患有多种疾病,如脑动脉供血不足,脑萎缩等,导致认知力和记忆力减退,对宣教过的内容易忘记,导致遵医行为差。
2.6 护士因素:研究显示,护士对患者评估不准确,沪市宣教、措施不到位是发生住院患者跌倒的原因之一[5]。而护理人员的工作能力往往受知识及经验的制约,主要体现为评估不准确,不能给予患者应得的教育和指导。
3 护理
3.1 改善住院环境:病房要建立适应老年病人的生活环境,病房布局合理,安全舒适无障碍,光线缓和,地面应平整防滑,并随时保持干燥。应有床栏,卫生间、过道、楼梯要设扶手,对病人做好入院环境的介绍,以及病情的知识,避免私自外出。
3.2 实施循证护理:使用跌倒危险评估单,对大于65岁新入院、转入及患有高风险疾病的患者启用防跌倒评估单进行评估。评分大或等于3分为高风险患者。对高风险患者实施干预,进行交接班,同时进行患者及家属防跌倒知识宣教,向家属讲解病人的病情,以便积极配合,支持和督促患者提高依从性,对步态不稳、视力障碍者必须有专人陪护,穿合身的衣服和防滑鞋,床头悬挂“防跌倒”警示牌,并在护理记录中体现。
3.3 做好临床用药安全管理:对使用易跌倒药物的患者,护士应及时进行评估,准确识别,落实宣教与管理,告知患者,在临睡前,解两便后准备睡眠时服用药物;将呼叫铃放在患者枕边,便器放于床边,方便患者取用;起床时先静坐几分钟,待完全清醒后再下床;必要时由护士进行生活照护。
3.4 提高护理人员工作能力:进行防跌倒知识培训,护士培训是前瞻性护理质量管理方法。一方面,护理部组织跌倒专题研讨,通过跌倒案例的学习与分享,让护士充分了解跌倒发生的危险因素,对工作起到警示作用。另一方面,各专科根据自身疾病特点进行护士培训,尤其是低年资护士,需通过多方面、多渠道的培训,尽快提高自身工作能力。
4 小结
针对老年患者跌倒的诸多原因。通过评估,防跌倒相关知识教育及安全管理措施的落实,可防止或减少住院患者跌倒的发生,保障患者安全。
参考文献
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目前全世界患有老年痴呆症患者人数为2400万人,我国约占总人数的1/4[ 1]。至今老年痴呆症依然是医学界的一个难题,无法完全治愈,只能通过对老年痴呆症患者进行术后护理或者其他方式的预防措施,我国老年痴呆症患者中友超过九成是由患者家属护理[ 2],患者家属本着亲情护理患者,但由于部分家属缺乏相关知识或者耐心,对病人有时会找成不必要的伤害,所以,居家护理可以在照料患者效果以及病态影响方面发挥作用。 对我院80例中老年痴呆患者进行精神护理以及居家护理,持续时间为2011.09~2012.09,一年内用日常生活评估表对患者进行物质生活和精神生活感知评估,在治疗效果上取得了不错的成绩,现浅析如下。
1 对象和方法
1.1 对象 本组80例患者为2011.09~2012.09在本院住院的患者,所有患者均符合CCMD-3阿尔茨海默病的诊断标准,男性41例,女性39例,年龄最大为95岁,最小为60岁,平均为78.91±10.23岁;病程为2~18年,平均病程为8.79±8.19;将80例患者随机均分为实验组和对照组,对照组为患者家属照料,实验组除家属照料外,定期还会有医护人员跟踪调查以及精神护理和居家护理,两组患者在学历,人均收入,性别,病程均可比(P>0.05)
1. 2 方法
1. 2. 1 建立居家护理以及技术支持小组 该小组由精神科主治医师和主管护师组成,对患者精神护理以及居家护理进行干预。
1 . 2. 2 居家护理人员的培训
1 . 2. 2. 1 确定护理人员 为每一会患者在家属或者保姆的群体里确立1名居家护理人员。
1 . 2. 2. 2 护理人员的培训 由居家护理以及技术支持小组对实验组的40位居家护理人员进行相关知识的培训,培训的大致内容有:一般护理、生活护理、康复护理和安全护理,居家护理的基础知识,老年痴呆症的基本知识[ 5]。除了基础知识外,技术支持小组的成员还应该与护理人员建立畅通的联系,对方有疑问可以及时提出。
1 . 2. 3 随访 精神护理以及居家护理之后的第3、6、12个月居家护理以及技术支持小组成员随机访问每位患者以及该患者的护理人员,评估患者的生理和心理情况,每次访问在时间上不少于45分钟,期间需要社区医生每个月至少访问患者一次,了解患者的最新情况以及患者和患者家属的需要。
1 . 3 病情评估 精神护理以及居家护理开始之后,第3、6、12个月,分别用用[ 3]( activities of daily living, A DL )以及自行设计的老年痴呆症患者病情评估表对实验组和对照组患者进行测定。
1 . 3. 1 日常生活能力量表 日常生活能力量表有14组测定内容组成,其中包括8项工具性日常生活能力和6项躯体自理能力。等级分为4种:一、根本不会做;二、有些困难;三、需要别人帮忙;四、自己可以做,分别对应4、3、2、1分。评分越高,说明患者独立生活能力越差。总分在17~22分,说明患者有不同程度的功能障碍;总分大于22分,说明患者功能明显障碍,单项评分成绩大于3分得项目超过两项,说明患者能力明显障碍[ 4]。
1.4 统计学处理
采用SPSS13.0统计软件,计量资料以( X±s) 表示,行t检验,计数资料行X2 检验,P
2 结果
精神护理以及居家护理的实验组相对于常规护理的对照组不同时间患者日常生活能力量表得分比较差异有显著性意义( P < 0. 01)见表1和表2。
3、讨论
精神护理以及居家护理相较于传统护理有着相当大的优势,降低了治疗费用,提高了对患者的医疗水平,从各方面都优于传统护理方式[3]。实验组的病人自入院以来,在接受了精神护理以及居家护理后,节约了花在各项检查上所消耗的时间,在基础健康教育上也有一定的提升,提高了在医院的纪律意识和自我护理能力,医生和病人双方更容易沟通交流,结果不但是降低了医疗费用,而且还大大缩短了患者的住院时间,并且提高了病人的满意度[4]。精神护理以及居家护理在患者出院之后让患者心中有底,患者家属懂得如何护理,有了这些明确的指导之后,护理人员就知道了自己所承担的责任和事情,避免了因个人疏忽或者个人能力而带给病人的护理方面的缺陷,保证了出院后对患者的连续性帮助,增加了医护人员与病人之间的联系。
关键词 老年人 中药静脉注射剂 药物反应 认知行为 社区
中图分类号:R161.7 文献标识码:A 文章编号:1006-1533(2013)20-0058-03
本研究通过自制问卷调查,了解老年患者对中药静脉注射制剂相关知识掌握现状及用药的行为特点,为开展老年患者合理使用中药静脉注射剂的健康教育提供依据。
1 对象与方法
1.1 对象
2012年3-11月,采用方便抽样方法选取在我院门诊接受静脉注射的老年患者。纳入标准:①年龄≥60岁;②在门诊接受中药针剂静脉滴注的患者;③自愿接受调查。排除标准:认知功能障碍患者。获得有效问卷220份。
1.2 方法
1.2.1 调查工具
成立课题小组,通过对调查现场的观察及访谈,并在查阅相关文献的基础上自行设计调查问卷表[1-4]。对初步设计的调查问卷进行预调查,对预调查中争议性的条目进行调整,使调查内容更具科学性,避免主观判断。调查问卷的内容包括五部分:第一部分为患者基本信息;第二部分为患者对中药静脉注射剂基本知识的认知;第三部分为患者获取信息的途径及需求;第四部分为患者中药注射剂静脉输注过程中的依从;第五部分为患者使用中药静脉注射剂治疗的主观意向选择。
1.2.2 调查方法
培训调查人员,明确调查表各条目的设计原则及填写方法。患者签署知情同意书。填写前仔细阅读问卷的指导语,独立做出评定。文化程度低、不能理解者,调查人员给予解释,但需避免使用暗示性语言,影响调查结果。问卷当场完成,收回时检查无空项。
1.3 统计方法
数据输入Execl 2003软件,采用例数和百分比作描述性统计。
2 结果
2.1 被调查人群基本特征
220例老年患者中女114例(51.8%),男106例(48.2%);年龄60~70岁63例(28.6%),71~80岁99例(45.0%),80岁以上58例(26.4%);文盲36例(16.4%),小学89例(40.5%),初中56例(25.5%),高中及高职30例(13.6%),大学及以上9例(4.1%)。本次就医疾病:心血管疾病76例(34.5%),脑血管疾病107例(48.6%),呼吸系统疾病21例(9.5%),其他16例(7.3%)。
2.2 中药静脉注射剂基本知识的认知调查
结果显示,老年患者对中药静脉注射剂的名称及作用的认知较好,而对剂量、药物毒性、不良反应的认知及诱发不良反应等认知较差(表1)。
2.3 获取信息的途径及需求
220例被调查者获取中药注射剂相关知识的途径:来源于医护人员的132人(60.0%);家人和病友的66人(30.0%);报刊及网络的20人(9.1%);其他途径的2人(0.9%)。
调查显示,老年患者最希望了解的药物相关知识中,药物功能知识131人(59.5%);不良反应55人(25.0%);输液中注意事项29人(13.2%);其他5人(2.3%)。
2.4 中药注射剂静脉输注过程中依从
自主调节补液速度172人(78.2%);未自行调节48人(21.8%)。自己调节补液速度的原因:希望缩短输液时间的110人(64.0%);认为中药没有副作用,滴速快点没关系38人(22.1%);滴速慢可使药效更持久24人(14.0%)。
2.5 注射剂治疗的主观意向选择
老年患者面对相同作用机制的静脉注射剂时,首选中药类159人(72.3%);首选西药类61人(27.7%)。此次就医行为中,主动要求进行中药静脉注射的109人(49.5%);根据医嘱使用的111人(50.5%)。
3 讨论
3.1 中药注射剂在老年患者使用中的安全性问题
中药作为历史传承的产物、祖国的瑰宝在老年患者心目中处于重要的地位,比起西药类药品更能得到他们的信赖。有学者指出随着年龄的逐渐增长,人们更加偏爱中药类药物,在离退休人群中对其认可度最高[5],与本次调查结果相符。而对使用人群的分析显示,心血管疾病史患者占很大比例,本次调查220例中有183例,占83.1%,而刁红星等[6]调查显示为61.0%,可能与各地区社会保障水平不同有关。
目前临床的中药静脉注射剂虽然克服了口服中药类起效慢的不足,但中药制剂在静脉输入过程中,由于中药静脉注射剂本身的缺陷,如成份不明、纯度不高,含有大分子物质和杂质等,存在一定的安全隐患。而一般患者对中药类药物可能产生的不良反应防范意识较差,对中药静脉注射的输注速度和制剂浓度[7]、配置后放置时间及环境温度对药液的影响[8]等知识比较缺乏,所以中药静脉输注较其他给药途径具有更高的风险。姜慧芳等[9]对2004年至2008年期间中药注射剂不良反应报告分析中显示,出现不良反应的以老年人居多;频率较多的药液品种为鱼腥草注射液、血塞通注射液、刺五加注射剂等;不良反应以皮肤及附件损害最为多见。本次调查显示老年患者对中药静脉注射剂安全方面的意识普遍不足。
3.2 加强输液管理,开展健康教育
老年人信息和知识的获取渠道不畅及理解力逐渐下降,60.0%的调查对象获取相关知识仅依赖于医护人员。有学者指出,目前我国药学工作的重心主要是药品的投入,相对于用药指导服务方面的投入较少[10]。而临床医护人员的精力主要集中在诊疗及护理上,忽略了或较少对患者进行用药指导,应引起高度重视。
本次调查有78.2%的老年患者在输液过程中曾有自主调节补液速度的行为。朱立勤等报告,中药静脉输注速度过快引起的不良事件是普通输注速度下发生不良事件的4倍[11]。因此护理人员在工作中要加强巡视,做好相关医疗知识的宣教,同时在巡视时要多关心患者,适时解决患者因输液带来的不适,规避患者自主调节补液速度导致的风险。
开展中药静脉注射剂使用健康教育。本次调查显示,社区的老年患者文化程度普遍偏低,对于文字类宣传资料较难达到预期效果。张玉蓉[12]认为,老年患者对健康知识的需求更倾向于医护人员的个别指导及医护人员的讲解示范[12]。因此健康教育要结合老年患者的特点,结合老年患者的需求,才能受到老年患者的欢迎,达到健康教育的目的。要纠正老年患者对中药静脉注射的盲目认同及对治疗效果的片面认识,正确引导合理用药行为,规范用药流程,这样才能发挥中药制剂在老年病治疗中的作用,保障老年人的健康。
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1.1建立健康教育培训小组选择有5年及以上工作经验的护士6人组成培训小组,以自荐和他荐方式确定其中1名护士为小组长。小组成员收集AD健康教育知识,制定基础知识内容、操作计划,其内容有简单的疾病知识、实用的专科护理技能和生活基础护理技能,通过整理简化成通俗易懂的学习图册、PPT课件、操作视频用于施教。
1.2确定培训对象培训的对象系能够长期照顾AD患者的子女、配偶或保姆,学习愿望强烈,具有一定的理解能力、模仿能力强、易于接受教育。同时,接受过培训的照护者能向其他照护者进行传教帮带,让每位照护者都能在了解健康教育知识的同时掌握护理技能。
1.3培训
1.3.1实施3R知识教育技能培训3R训练通过回忆往事、推理训练、现实定向和重新激发,能有效改善患者的认知能力,延缓大脑退化的进程。其护理知识技能一般适用于轻、中度AD患者,通过反复强化训练,使患者勤用脑、多动手,能明显改善患者症状,减轻照料者的负担。3R训练内容一:训练日常生活密切相关内容,先叙述后模仿;3R训练内容二:自我认识、逻辑思维、阅读训练,让患者积极回忆往事;3R训练内容三:进行环境记忆的训练,经常提问患者现在所处家庭住址和工作单位,并陪同走路。在患者入院时发放学习图册先让照护者自学,文盲照护者由健康教育小组成员对学习资料进行方言讲解,并在照料患者过程中按图册进行初步讲解学习。当照护者有了初步认识后,每周1次集中在小课堂通过PPT课件、视频资料进行进一步讲解,30~40min/次。
1.3.2实施基础护理技能培训重度AD患者生活不能自理伴长期卧床,活动能力下降、排泄分泌物等刺激、营养不良,以及刷牙、洗簌、大小便等基本功能丧失,极易出现口腔感染、泌尿系感染以及压疮。因此,进行预防压疮护理、坠积性肺炎护理、口腔护理、饮食护理、泌尿系感染等护理知识的培训,教会照护者学会五步翻身法、叩背排痰法、皮肤保护法等常用的护理方法,及时清洁皮肤、口腔及会,以防止坠积性肺炎、泌尿系感染和压疮发生。在医院的技能培训中心先组织观看翻身、叩背、皮肤护理、口腔护理、会阴护理操作视频,视频结束后护士重点对五步翻身法、叩背排痰法及皮肤护理操作进行再次操作演示,最后请照护者参与操作体验,每周集中培训1次,30~60min/次。培训后照护者和护士共同参与患者的护理,护士对其错误护理手法及时纠正指导,反复训练直至照护者正确掌握。
1.3.3安全防护知识培训防止患者走失、摔倒、误服、误吸、自杀。老年人骨质疏松,行动缓慢,反应迟钝,极易摔倒,AD患者因记忆力及定向力障碍,在外出时容易迷路走失,外出时最好有专人陪护;对有可能走失的患者,可在其衣内放入有患者的姓名、地址、联系人电话号码等卡片,以便走失后及时发现取得联系;喂食的时候要尽量慢,喂食汤类食物时安置患者半卧位或座位,防止误吸;有毒类物品要隐藏保管,药类物品分次包好,看患者吃下防止误食;防止患者自杀,AD患者自杀原因有两类,一是病态表现,出现抑郁、幻觉、幻想、发生自伤行为,二是丧失自理能力,不愿给家人增加负担,对于这类患者,照护者要了解患者心态,加强照护管理,防止独居和独立行动以防不测。该内容通过PPT课程讲解,与3R知识教育技能培训一同进行。
1.3.4道德知识培训AD患者给家庭带来沉重负担,病程长、疗效差使照护者难免出现厌恶心理,加强思想道德教育,对患者不离不弃,给予患者心理支持安慰。该内容通过PPT课程讲解,与3R知识教育技能培训一同进行。
1.3.5电话随访出院后电话随访3个月,开始每周1次,1个月后改为每月1次,每次通话10~15min,了解患者健康状况和照护者照护技能实施情况及依从性,解答疑问并继续进行相关知识指导,如饮食指导、患者便秘等问题。
1.4评价方法
1.4.1相关知识和照护技能的考核由健康教育小组人员对照护者培训后的知识和照护技能进行考核,检查其健康教育内容的掌握情况,考核时间选择在出院前3d,如考核效果差的照护者进行再培训,同时在出院当天再进行考核,其中对文盲照护者用方言进行讲解,由护士提问填写答案。相关知识理论考核内容主要为疾病基本知识、安全理念和注意事项,考核以客观选择题方式实行,成绩70分为合格。基础护理技能考核内容为五步翻身法、叩背排痰法及皮肤护理操作,成绩60分为合格。两项考核平均成绩75分为良好,85分为优秀。
1.4.2患者生活能力及压疮情况健康教育小组人员对每例患者入院时、出院时以及1年后各个不同时期的日常生活活动能力(ActivitiesofDailyLiving,ADL)[5]进行测评,应用Barthel量表评分[6]并记录,根据得分结果分为轻度依赖61~99分、中度依赖41~60分、重度依赖≤40分,同时对并发症(压疮)进行检测并记录。
1.5统计学方法采用描述性分析。
2结果
2.1照护者相关知识和照护技能考核情况本组60名照护者出院前一次性通过考核成绩良好有42人,18名不合格照护者予重新培训最终合格。
2.2不同时间段患者生活能力及发生压疮情况见表1。入院时4例压疮患者出院时均治愈;通过在院实施照护者健康教育培训,患者出院后1年电话随访及回院复查结果,因脑溢血死亡1例,发生难免性压疮1例。
3讨论
1资料与方法
1.1一般资料
选取2011年7月至2013年8月长垣县中医院收治的60例肺心病患者,均符合1977年修订的慢性肺源性心脏病诊断标准,排除精神、认知异常及意识障碍者以及有严重躯体疾病者。将患者随机分为对照组和观察组,各30例。对照组中男17例,女13例;平均年龄为(58.53±10.05)岁;病程3~5a者5例,6~10a者13例,>10a者12例;初中以上文化程度11例。观察组中男16例,女14例;平均年龄为(57.48±12.14)岁;病程3~5a者4例,6~10a者13例,>10a者13例;初中及以上文化程度11例。两组性别、年龄以及自我护理能力等方面比较,差异有统计学意义(P>0.05)。
1.2护理方法
对照组采用常规护理,观察组则在此基础上采用系统的自我护理教育,具体方法如下。
1.2.1自我护理教育针对肺心病患者自我护理方面存在的问题,制定教育方案,其主要内容有自我饮食管理、自我护理技能培训以及疾病相关知识普及和自我日常行为管理等。
1.2.2教育方法挑出具有3a以上护理经验的护士进行专业培训,使其掌握肺心病的相关护理技能,理解所制定的护理教育方案并付诸实施;向患者及家属介绍进行自我护理教育的意义,取得他们的认可和配合;在结束自我护理教育后,进行自我护理能力及水平的评估工作。自我护理教育主要有集中授课、个体教育等多种形式。其中集中授课内容主要包括疾病相关知识的讲解、自我护理技术的操作示范、病情检测及用药等知识的普及等,个体教育则包括对患者日常饮食、情绪以及认知等的解决方法等。
1.2.3教育时间自我护理教育时间为4个月,共实施教育8次,其中6次在住院期间实施,另外2次为患者出院后的电话指导和家访。
1.3效果评价
1.3.1自我护理能力测定量表(ESCA)这一测量工具是Keamey和Fleischer根据Orem的自我护理理论设计的,包括4个维度和43个条目,采取5分制评分,患者的分数越高,则表示其自我护理能力越强,该量表可实现对干预前后两组患者自护理能力的有效比较,具有很好的信度和效度。
1.3.2肺心病相关知识问卷根据长垣县中医院肺心病相关专家修改和制定的调查问卷,其中包括肺心病的成因、症状、护理等方面的知识,共100分。
1.4统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件进行数据处理,定量资料以均数±标准差(x珋±s)表示,独立样本采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
自我护理教育后,观察组自我生活能力及疾病知识掌握情况评分均较对照组高(P<0.05),差异有统计学意义。
3讨论
2、分析影响社会养老机构中老年人需要满足的相关因素。
3、了解成都市硬件设施较好的养老院供需基本情况。
研究意义:
1、为政府进一步规范和完善社会养老机构的服务提供依据
联合国在 1928年通过并在全世界实施的“1982年维也纳老龄问题国际行动计划”指出:为年长者提供健康照顾,在此基础上寻求社会养老机构和家庭之间的适当平衡,国家和社会为弥补21世纪家庭养老的不足,提供更为合理、有效的养老方式和养老条件,并在政策和制度上提供有利的保障[1]。在老年人健康照顾方面,我国政府主导作用不明显,主要表现在推广社会养老意识方面的力度不够[3]。因此,通过对养老院老年人需求的调查研究,为政府对老年公寓开发商的政策、法律、方向做引导,以及对于老年公寓的服务质量做相应的规定和监督提供相应依据,同时也可以促进政府加强社会养老的推广和宣传,使家庭养老和社会养老稳固发展。
2、为社会养老机构改进和提高服务质量进而满足老年人的需求提供依据
我国的社会养老机构发展较晚,对从业人员的要求缺乏行业标准,普遍雇佣的是一些文化素质偏低的临时工或是一些下岗女工。这些服务人员并未经过专业培训,只是完成喂饭、送水等生活服务,无法考虑和满足老年人的心理、社会等方面的需求。为了进一步提高养老院服务质量,推动养老事业的发展,有必要进行本研究,为养老机构改进和提高服务质量提供依据。
3、为提高到养老院进行社会实践及志愿服务的大学生的服务质量提供依据及指导
如今,大学生的社会实践越来越多,而且从以前的校园周边实践发展到深入各福利单位,特别是到养老院进行志愿活动。虽然如此,但是这些年大学生在养老院的志愿活动效果却并不理想,老人们的一些需求也未得到很好的满足。出现这种现象的原因在于他们不知道老人们的具体需要,实践活动也成了自己的一厢情愿。为此,我们希望通过此项目的开展能够为大学生到养老院提供高质量服务给予一些相关知识的方向性指导。
国家卫生计生委颁布了《全国护理事业发展规划(2016-2020年)第四主要任务中提出推动中医护理发展:中医医疗机构和综合医院、专科医院的中医科要积极开展辨证施护和中医特色专科护理,创新中医护理模式,提升中医护理水平。[1]依据国家中医药管理局“发挥中医护理特色优势,提高护理效果,规范中医护理行为”的精神,我院从2015年1月份起临床科室根据多发病及常见病种收治情况,确定每个科室3个优势病种中医护理方案并组织实施,在连续三年的实施过程中根据评价分析总结,对优势病种进行变更,优化了6个科室共8个优势病种中医护理方案。在实施过程中逐步发现一些缺陷和问题,
1 实施中医护理方案存在的问题
1.1 各科室定的三个优势病种不完全是科室前三位多发病种 目前依据本院病案室2016-2017年各科室诊疗前十位的疾病名称的统计数据分析:各科室定的三个优势病种并不完全符合各科室的前三位多发病种;缺乏专科优势病种纳入依据。
1.2 中医护理方案中有些中医护理措施不太符合实际情况 大部分中医护理方案中都提出患者的饮食指导,辨证施食,目前我院的营养食堂未能提供特色的中医辨证膳食,具有中医特色的饮食调护局限在健康指导层面,无法真正实施。[2]
1.3 护理方案中个别中医护理技术的依从性不强如膝滑膜炎中医护理方案色技术有一项中药泡洗,因为水温容易引起争议,注意事项中专门提到药液温度以37-40℃为宜,泡洗时间不宜过长,以20-30分钟为宜,以防烫伤。[3]但是该病种老年患者居多,患者误以为水温越高,泡洗时间越长越舒服,疗效更好,而从护理安全角度考虑,为避免患者发生烫伤,应严格按照水温标准进行调节,导致患者满意度和依从性受到影响。
1.4 医保报销政策对开展中医护理技术有很明显的制约三级中医医院评审标准实施细则(2018年版)中6.4.1全院开展中医护理技术不低于10项,且应用人次逐年上升,6.4.2科室开展中医护理技术不少于4项。但是在实际应用中最现实的约束是社保报销,一个患者只能报销4项中医操作技术项目,且有种类、次数限制,临床医师出于医疗费用构成比例的考虑,会刻意减少中医护理操作的医嘱,医保报销政策对开展中医护理技术有很明显的制约。
1.5 人力资源相应紧张三级中医骨伤医院评审标准实施细则(2018年版)中6.2.1病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1,中医护理操作需要较多时间和人力来执行,人力资源相应紧张,不利于病房开展中医护理操作,甚至容易艾灸烫伤等导致不良事件。
1.6 中医基础理论知识和临床实践经验有差距细则中6.2.2对护士做了相关要求。目前临床中医药院校毕业或中医护理专业毕业的护士比例不足30%,大都是系统接受中医药知识与技能培训的护士,中医基础理论知识和临床实践经验较全日制学历教育的中医护理专业护士还有一定差距,加之中医理论博大精深,需要时间去学习领悟,中医基础相对薄弱的护士在具体实践中会导致在辨证施护、健康指导时产生同质化,不是“因人施护”而是“因症施护”不注重患者个体特异性问题;不利于在中医护理方案的实施过程中对患者实行正确的个性化健康指导,特别是情志调护方面可能会缺乏针对性。
1.7 中医护理方案效果评价表不适应评价的发展需求;中医护理方案效果评价缺乏客观统一标准中医护理方案效果评价表中的主要辨证施护方法栏,中医护理技术栏,不适应评价的发展需求,需及时优化。中医护理方案效果评价缺乏客观统一标准,对不同疾病的护理效果评价是以主观判断为主,用“好、较好、一般、差”来进行评价,没有量化工具,缺乏客观评价依据。[4]每一位责任护士在具体评价中,是否诱导、干扰患者的评价,又或者每位护士在实施操作中的力度,手法、时间、温度等的差异对患者的评价有干扰,容易产生误差。
2 解决思路及改进措施
2.1 协调门诊严格遵循各科室优势病种优先收治的原则;优化中医护理方案
协调门诊严格遵循各科室优势病种优先收治的原则;医院质量控制与安全管理委?T会要求科室结合实际制定至少三个优势病种及其中医护理方案,以一年为一个周期优化。
2.2 医院层面协调营养食堂外派营养师培训中医膳食相关知识,弥补饮食指导应用缺陷。能根据临床医护人员的指导提供具有特色的中医辨证膳食。
2.3 耐心做好沟通协调,提高患者依从性针对老年患者做好健康指导,执行中医特色技术前耐心做好沟通协调,操作中注重患者体验,操作后及时进行护理效果评价,提高患者依从性。
2.4 寻求医保政策的支持由医院医保科依据国家中医药管局相关支撑文件向社保局寻求医保政策的支持,申请增加中医医院中医护理操作报销项目和次数,让患者切实得到实惠,提高患者依从性和满意度。
2.5 及时调配病房护理人员医院根据各科室护理工作量进行评估,增加机动库人员数量,根据工作量及时调配各科室病房护理人员。
2.6 加强培训、体现持续质量改进加强护士中医基础理论、中医护理方案相关知识、何氏骨科相关知识和临床实践的培训,考核。提高护理人员辨证施护能力和开展何氏骨科护理健康指导的针对性,提升优质护理服务内涵,提升患者体验和满意度。应用医院中医护理管理质量评价标准、中医特色护理质量评价考核标准、中医护理方案实施评价标准进行考核评价,体现持续质量改进。
2.7 依据发展的需求优化护理效果评价表相关条目,对护理效果进行量化打分根据患者疾病主要症状、主要辨证施护方法,中医护理技术,护理效果这个框架,依据发展的需求适当增减整改护理效果评价表相关条目;调整完善护理效果评价客观依据,进行量化打分,依据得分来判断护理效果。
我国传统的养老方式是家庭养老,但随着社会经济和工业化的发展,再加上我国计划生育政策的实施,家庭规模趋于缩小,以及子女价值观念和生活方式与老年人存在着差异,高龄老人多数伴有失能,子女难以照顾老年人,诸多因素使得家庭养老受到了很大的冲击。
一、当前存在的主要问题
当前社会养老遇到了资金、场地、人才等难题。目前养老护理员护理水平参差不齐,大多数缺乏专业训练,未建立与执行职业准入制,不能满足日益发展的养老事业的需求,不能让家庭放心、老人省心、养老机构安心。大学生具有良好的文化素质,沟通能力强,形像气质好,精力充沛,将大学生培养成养老护理员队伍,一方面为解决养老护理员队伍短缺提出了方案,同时有助于解决当前大学生的就业问题。
(一)从业人员学历偏低
制约养老服务开展的主要因素是未经专业培训,服务质量不高。当前我国养老护理员多来自城市下岗职工和农村进城务工人员,文化水平普遍较低。有研究者在2008年对杭州市17家老城区养老机构护理人员情况调查显示:护理人员学历:294名护理人员中有22人为护理中专学历,272人为非护理专业,其中15人为大专学历,从事管理工作,257人为中学及以下学历(81.7 %接受过老年护理方面的培训);街道敬老院及民办敬老院护理人员中没有护理学历。正是由于护理员的文化水平低,使得他们学习起来比较困难,也增加了培训的难度。在护理员队伍中有临床医学、护理或社会工作等相关专业大专院校培训经历的护理员寥寥无几,只经过民政部门组织的岗位技能培训的也不多,大多数是未经过正规培训的农民工。2008 年民政部王振耀司长曾讲到:养老护理服务人员规模、专业知识和技能水平远远不能满足实际需要,已成为制约养老服务业发展的瓶颈。《我国城市居家养老服务研究》显示,现阶段城市居家养老服务需求的总体满足率只有15.9%,其中聊天解闷服务满足率仅3.16%。全国的数据显示有32 万的为老服务人员中具有职业资格证的只有2 万人,比例为6%左右。在此背景下,如何保障服务人员的数量和质量,成为影响我国社区居家养老服务长期开展的关键。
(二)缺乏专业培训
一方面,由于受传统观念影响,不少养老机构护理人员认为只要能吃苦就能做好养老护理工作,对培训不够重视。另一方面,受当前养老机构护理人员文化水平低等限制,培训起来难度大,较难达到预期效果。目前,专业培训机构也较少,大多数培训都以短期的观摩或个别帮传教式的指导,不能解决整个队伍整体业务水平的提高问题。大多数养老机构没有配备专业护理、康复保健、老年心理护理、法律咨询、社会工作等方面的专业人员,不能满足老年人的多样化需求,无法实现养老机构的专业化服务功能。现有养护人员普遍存在服务技能和专业知识差的问题,只具备一般的服务技能和护理知识,缺乏医学、心理学知识,无法对老人,特别是半自理、不自理老人进行有效的专业护理。养老护理员的人力来源大多是周围农村或进城的农民工。
(三)社会需求与现实服务水平矛盾突出
一方面,随着老龄化的到来,老年人口所占比例逐渐增高,同时80年代又施行了计划生育,导致独生子女家庭比例也不断增大,由于社会、经济等多方面原因导致需要社会机构养老的老年人越来越多。随着生活水平的不断提高,老年人对养老服务的质量提出了更高的要求,而目前养老护理人员以非专业人员为主,服务水平、态度等方面很难符合高要求,很难提供令人满意的高质量养老服务。
(四)数量缺口较大
我国有家庭养老的传统美德。但随着计划生育的实施和20世纪末人口老龄化的急剧转变,传统的集中型大家庭向分散型核心家庭或小家庭转化,甚至出现老人单身家庭,人口金字塔倒置,严重削弱了传统家庭的家庭养护功能,迫切需要发展机构老年护理。目前养老护理专业人员缺口非常大,出现用工短缺的养老机构越来越多,有些养老机构在无法招聘到符合要求的专业护理人员情况下,不得不临时招聘农民工顶替。这样一方面人员流动性大,另一方面也很难保证服务质量。
二、面临的主要挑战
(一)护理工作责任和压力重大
随着我国经济的迅速发展,医疗水平的显著提高,人民物质生活水平的改善,人口平均寿命有较大幅度的提高。养老机构的高龄老人所占比例呈现上升趋势,高龄老人行动不便,给护理工作增加了难度,另一方面,生活水平不断提高,人们对养老服务质量提出了更高要求,已不再仅限于简单的保障基本生活,还需要能提供一定的医疗、娱乐等服务。
(二)社会地位不高
社会上存在着养老护理员工作不需要什么文化,只需要农村妇女就能从事。养老护理员低待遇已是不争的事实。就全国而言,养老护理员月工资低的仅有800~1000元,高的也仅有千余元,除少数经济较发达的城市外,绝大多数城市没有为护理员购买社会保险。护理员大多是临时工,执行城市最低工资标准,工资水平普遍偏低,一旦找到收入更高的工作就跳槽,变换工作很频繁。低待遇的主要原因是养老机构收费较低、运营成本较高,在缺少政府补贴的情况下,养老机构只能通过精简员工、降低待遇来维持。其次,在政府监管不利的情况下,不排除少数经营者有克扣员工工资待遇的行为。
目前收入水平较低,工作也不能得到社会很好的认可。工作队伍还不够专业化,另外受传统观念、收入水平、社会定位等多方面的影响,养老护理员的工作社会认知程度不高,社会地位偏低。
(三)缺乏相应激励政策
传统观念一直把老人看成是:衰弱、无价值、贫困的社会边缘人群,是社会和家庭的沉重负担。这种负面、消极的老年歧视观念也严重影响着医疗护理服务业,表现为:治疗护理环境较差、资金投入不足、设备简陋、医护人员素质低;老年人受歧视、被忽视,得不到公正的待遇和应有的尊重,更谈不上优先权和高质量的医疗护理。
三、机制建立原则
(一)以激励为导向的原则
养老服务虽说是朝阳产业,但属于微利行业。不管是公办还是民营养老机构,都存在成本核算,有报道称,许多的社区托老所因经费缺乏停止运营。目前一些养老院、托老所能维持运营,主要是劳动力成本低。但是随着新劳动法的全面实施,劳动力成本必然上升,而养老服务的收费标准是根据当地居民的收入状况来确定的,要保证一般老年人能住得起养老院,同时要能留得住养老服务从业人员为老人服务,建立稳定的专业化养老护理员队伍,所有的这一切,在养老机构自身努力的情况下,政府的作用是不可或缺的,在各个政府扶持的方法方案中,加大对养老事业的财力支持是对养老事业最大的支持。制定大学生加入养老护理队伍的相应激励制度,鼓励受过专业训练的相关专业学生加入养老护理队伍。为大学生护理员参加各种社会保险,消除正式工与临时工的差别,使大学生养老护理员有保障、归属感、成就感,以吸引更多有知识、有文化的年轻人从事养老服务行业。
(二)重培训
对在校大学生引入专业护理、康复保健、老年心理护理、法律咨询、社会工作等相关课程教学,并在课程教学基础上进行专业训练,实行养老护理员持证上岗制度,分批组织学生学习老年服务知识和技能。鼓励学生获得职业资格证书,开展经常性的职业培训,按照《养老护理员国家职业标准》的要求加强相关专业学生的职业道德教育和岗位技能培训,不断提高他们的政治业务素质和服务水平、服务技能。
(三)可操作原则
一方面要考虑当前大学生的从业意向培养,加大宣传力度,让学生了解养老护理工作的社会意义,掌握养老护理员的职业前景。另一方面,摸清当前已有课程特点,并在此基础上设置相关培训课程,精心安排培训内容,合理组织培训形式。对相关工作进行预算,从政府、相关机构、高校等多方面努力获取经济上的支持,保证培训工作的正常进行,努力提高培训质量。
四、机制的建立
(一)深入研究需求
一方面,要深入研究养老服务机构对养老护理人员的年龄、专业、能力、性格等方面的要求。同时,要调研进入养老服务机构或期待进入养老服务机构老人期望的护理人员特点,并认真分析其内在原因。对当前护理相关专业学生进行深入剖析,找出现状与养老服务机构、养老服务机构内老人需要之间的差异,并寻求解决办法。
(二)科学设定培训体系
当前护理员对护理行为规范、心理知识、一般护理知识、营养与饮食、老年病护理、沟通技巧等知识掌握不深,不能全方位应对各种老年人的生活护理,提升整体护理质量无从谈起。基于需求的基础上制定理论与实践相结合,护理常识、心理学、沟通技巧、基础医学等相关知识为一体的科学培训知识体系,建立讲课、观摩、实习、总结、交流等多种培训形式的培训体系。定期组织养老护理技能比赛,激发大学生提高护理技能、技巧的热情,促进大学生养老护理员队伍建设和养老服务质量的全面提升。
(三)建立相应制度
为了激励大学生加入养老护理机构,需要建立就业奖励、从业人员规范、养老护理员资格认证、养老护理人员社会保障制度等配套制度,从制度上清除障碍,使大学生进入养老护理队伍切实可行。
(四)加强高校与养老院、社区的交流与合作
高校主要负责相关专业大学生的招生及日常教学管理,负责养老护理知识与技能的培训。社区为大学生养老护理员提供见习与实习机会,并积极向学生及高校反馈,建立培训联系。养老院为大学生养老护理员提供专职或兼职机会,为高校提出培训建议,建立日常交流沟通机制。
(五)建立绩效监督诊断、反馈机制